Amenorea centrálneho pôvodu (pôvodu) sa môže prejaviť rôznymi spôsobmi v závislosti od toho, ktoré mozgové štruktúry a ako vážne sú postihnuté. Táto skupina amenorey zahŕňa všetky jej typy spôsobené poruchami vo fungovaní centrálneho nervového systému.
Čo je amenorea centrálneho pôvodu
Tento typ amenorey sa tiež nazýva hypotalamus-hypofýza, to znamená, že vzniká z akejkoľvek patológie v hypotalame alebo hypofýze. Ako viete, neurohormonálny systém ženy pozostáva z nasledujúcich štruktúr, ktoré sa navzájom ovplyvňujú: mozgová kôra - hypotalamus - hypofýza - vaječníky - maternica. Zlyhanie na ktorejkoľvek z týchto úrovní môže spôsobiť amenoreu. Porucha na úrovni mozgovej kôry - hypotalamu - hypofýzy spôsobuje amenoreu centrálneho pôvodu.
Všetky typy amenorey centrálneho pôvodu možno rozdeliť do dvoch veľkých skupín - funkčné a organické. K funkčným zmenám dochádza bez viditeľnej zmeny štruktúry mozgu. Zmeny sa však vyskytujú na biochemickej úrovni pod vplyvom rôznych faktorov: hladovanie, duševná trauma, rôzne choroby (akútne infekcie, časté exacerbácie chronických ochorení), intoxikácia atď.
Organické typy amenorey centrálneho pôvodu zahŕňajú tie, ktoré sú spôsobené chorobami a nádormi v hypotalame a hypofýze. Súčasne sa v mozgovom tkanive vyskytujú štrukturálne poruchy, ktoré vedú k objaveniu sa množstva symptómov vrátane amenorey.
Funkčná amenorea centrálneho pôvodu
So stresom, intoxikáciou, hladovaním a akýmkoľvek iným spoločné dopady na mozgovej kôre dochádza k funkčným zmenám aj v podkôrových štruktúrach – hypotalame a hypofýze. Všetko to začína tým, že na príkaz mozgovej kôry sa zvyšuje produkcia endogénnych opioidov – látok, ktorých hlavnou úlohou je zahladzovať nepríjemné následky expozície mozgu.
Tým sa spustí skutočná reťazová reakcia: vplyvom opioidov sa zníži množstvo neurotransmiteru dopamínu a sekrécia hormónov hypotalamu, ktoré regulujú sekréciu hormónov hypofýzy. Ide najmä o produkciu gonadotropín-rislingového hormónu hypotalamu, ktorý reguluje množstvo a cyklickosť sekrécie gonadotropných hormónov hypofýzy – folikuly stimulujúcich (FSH – hormón 1. pol. menštruačný cyklus) a luteinizačný (LH – hormón druhej polovice menštruačného cyklu).
A keďže vplyvom FSH a LH vajíčko najskôr dozrieva a potom opúšťa vaječník (ovulácia), ako aj vylučovanie ženských pohlavných hormónov, ktoré pripravujú maternicu na tehotenstvo, menštruačný cyklus je narušený. 
. Sliznica maternice nerastie, nezačne vylučovať a potom nie je odmietnutá - neexistujú žiadne obdobia.
Funkčná amenorea centrálneho pôvodu spravidla zmizne po odstránení príčiny ochorenia. No pri jej dlhom priebehu v hormonálnom systéme (zvyčajne vo vaječníkoch) môže dôjsť k nezvratným zmenám. Preto by sa každá amenorea mala liečiť včas.
Organická amenorea centrálneho pôvodu
Organická amenorea centrálneho pôvodu je spôsobená chorobami a nádormi hypotalamo-hypofyzárneho systému. V tomto prípade je najčastejšie postihnutá hypofýza. A keďže hypofýza pomocou svojich hormónov reguluje funkciu všetkých ostatných žliaz s vnútornou sekréciou, v závislosti od miesta ložiska a jeho stupňa sa môžu objaviť určité príznaky ochorenia, medzi ktoré patrí aj amenorea. Najčastejšími syndrómami sú Shien, Itsenko-Cushing a gigantizmus.
Pri Sheehanovom syndróme dochádza k zmenám v tkanive hypofýzy na pozadí výrazného krvácania počas pôrodu, umelých potratov alebo spontánnych potratov. V dôsledku nedostatočného zásobovania krvou (ischémia) môže dôjsť k nekróze (odumretiu tkaniva) v tkanive hypofýzy. Trombus môže viesť k rovnakým porušeniam cievy v oblasti hypofýzy. Práve to spôsobuje rôzne príznaky ochorenia, ktoré sa prejavujú v rôznej miere v závislosti od veľkosti a lokalizácie lézie hypofýzy. Môžu byť ovplyvnené štruktúry zodpovedné za kontrolu pohlavných žliaz, štítnej žľazy a nadobličiek. Preto sa amenorea môže vyskytnúť v prítomnosti iných symptómov, ako je napríklad nedostatočná činnosť štítnej žľazy. 
(slabosť, znížená výkonnosť, nízky krvný tlak). Môže dôjsť k úplnému zničeniu všetkých funkcií hypofýzy, čo má za následok pretrvávajúcu amenoreu, zmenšenie objemu pohlavných orgánov a mliečnych žliaz, plešatosť, poruchy pamäti, slabosť, letargiu a stratu hmotnosti.
Pri niektorých organických léziách hypotalamu sa zvyšuje sekrécia hypotalamu hormónov, ktoré regulujú tvorbu hormónov zodpovedných za funkciu nadobličiek hypofýzou. To spôsobuje nadmernú produkciu glukokortikoidov a mužských pohlavných hormónov. V dôsledku toho sa objavuje amenorea, zmeny mužského typu (vrátane zvýšeného rastu vlasov), neprimeraná obezita s ukladaním podkožného tuku v oblasti tváre, krku a hornej časti tela.
Amenorea centrálneho pôvodu zahŕňa dysfunkcie mozgovej kôry a subkortikálnych štruktúr (hypotalamo-hypofyzárna amenorea). Porušenie hypotalamo-hypofyzárneho systému môže byť funkčné, organické a môže byť výsledkom vrodenej patológie.
Amenorea centrálneho pôvodu je častejšie funkčná a spravidla sa vyskytuje v dôsledku vystavenia nepriaznivým faktorom. vonkajšie prostredie. Mechanizmy poruchy sa realizujú prostredníctvom neurosekrečných štruktúr mozgu, ktoré regulujú tonickú a cyklickú sekréciu gonadotropínov. Pod vplyvom stresu dochádza k nadmernému uvoľňovaniu endogénnych opioidov, ktoré znižujú tvorbu dopamínu, ako aj k poklesu tvorby a uvoľňovania GnRH, čo môže viesť k amenoree. Pri menších porušeniach sa zvyšuje počet anovulačných cyklov a objavuje sa nedostatočnosť luteálnej fázy.
Najčastejšie vzniku centrálnych foriem amenorey predchádza psychická trauma, neuroinfekcia, intoxikácia, stres, komplikované tehotenstvo a pôrod. Amenorea sa pozoruje u každého 3. pacienta so schizofréniou a maniodepresívnou psychózou, najmä počas exacerbácie. Dôležitý je psychický stres a infekčné choroby prenesené v detstve. Fyzické preťaženie spojené s výrazným emočným a vôľovým stresom môže spôsobiť amenoreu s mentálnymi, astenoneurotickými, astenodepresívnymi alebo astenohypochondrickými poruchami. Menštruácia sa náhle zastaví. Spolu s amenoreou sa pozoruje podráždenosť, plačlivosť, bolesť hlavy, porucha pamäti, pracovná kapacita a poruchy spánku. Počas vojny v dôsledku núteného hladovania ženy dramaticky schudli, čo viedlo k porušeniu hypotalamo-hypofyzárnej oblasti a k takzvanej vojnovej amenoree. Prispel k tomu aj psycho-emocionálny stres.
K rozvoju vedú funkčné poruchy hypotalamo-hypofyzárneho systému anorexia nervosa, Itsenko-Cushingova choroba, gigantizmus, funkčná hyperprolaktinémia. Príčiny funkčných porúch hypotalamo-hypofyzárneho systému:
Chronický psychogénny stres;
Chronické infekcie (častá tonzilitída) a najmä neuroinfekcie;
Užívanie liekov, ktoré vyčerpávajú zásoby dopamínu v centrálnom nervovom systéme (rezerpín, opioidy, inhibítory monoaminooxidázy) a ovplyvňujú sekréciu a metabolizmus dopamínu (haloperidol, metoklopramid).
Anatomické poruchy hypotalamo-hypofyzárnych štruktúr, čo vedie k Sheehanov syndróm a hyperprolaktinémia, sú nasledujúce:
Hormonálne aktívne nádory hypofýzy: prolaktinóm, zmiešané adenómy hypofýzy vylučujúce prolaktín a ACTH;
Poškodenie stopky hypofýzy v dôsledku traumy alebo chirurgického zákroku, vystavenie žiareniu;
Nekróza tkaniva hypofýzy, trombóza ciev hypofýzy.
Vrodená patológia hypotalamo-hypofyzárneho systému môže viesť k adiposogenitálna dystrofia.
Bez ohľadu na príčiny poškodenia hypotalamo-hypofyzárnej oblasti dochádza k porušeniu produkcie hypotalamu GnRH, čo vedie k zmene sekrécie FSH, LH, ACTH, STH, TSH a prolaktínu. V tomto prípade môže byť narušená cyklickosť ich sekrécie. Pri zmene hormónotvornej funkcie hypofýzy vznikajú rôzne syndrómy. Zníženie sekrécie FSH a LH vedie k narušeniu vývoja folikulov a následne k nedostatočnej produkcii estrogénov vaječníkmi. Sekundárny hypoestrogenizmus je spravidla sprevádzaný hyperandrogenizmom, ktorý zase prispieva k vzniku virilného syndrómu, mierne výrazného pri poruchách hypotalamu a hypofýzy.
Keďže hypofýza je zodpovedná aj za metabolické procesy, keď je postihnutá oblasť hypotalamus-hypofýza, pacienti sa vyznačujú charakteristickým vzhľadom: obezita, tvár v tvare mesiaca, mastná zástera, strie na bruchu a stehnách, avšak nadmerná chudosť s miernymi sekundárnymi sexuálnymi charakteristikami je tiež možné. Obezita a prudký úbytok hmotnosti v dôsledku porúch hypotalamo-hypofyzárnej oblasti zhoršujú prejavy hormonálnej dysfunkcie.
k amenoree anorexia nervosa vedie k prudkému zníženiu sekrécie gonadotropínov. Toto sa často pozoruje s naliehavou túžbou schudnúť a rýchlym poklesom telesnej hmotnosti o 15% alebo viac. Táto patológia je bežná u dospievajúcich dievčat, ktoré sa vyčerpávajú stravou a fyzickou aktivitou, a môže byť začiatkom duševnej choroby. Absencia menštruácie je jedným z prvých príznakov nástupu ochorenia, ktoré vedie dievčatá ku gynekológovi. Pri vyšetrení dochádza k prudkému poklesu podkožného tukového tkaniva v type ženského tela. Sekundárne pohlavné znaky sa vyvíjajú normálne. Gynekologické vyšetrenie odhaľuje strednú hypopláziu vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov. Pokračujúce chudnutie môže viesť k bradykardii, hypotenzii a hypotermii. V budúcnosti sa objavuje podráždenosť, agresivita, kachexia s úplnou stratou chuti do jedla a averziou k jedlu. Hypoestrogénny stav spolu s nedostatkom výživy predisponuje pacientov k osteoporóze.
Syndróm (choroba) Itsenko-Cushing charakterizované zvýšenou produkciou kortikoliberínu hypotalamom. To spôsobuje aktiváciu adrenokortikotropnej funkcie prednej hypofýzy v dôsledku hyperplázie bazofilných buniek a v dôsledku toho hypertrofiu a hyperfunkciu nadobličiek, nadmernú produkciu glukokortikosteroidov a androgénov. Dôsledkom takýchto hormonálnych porúch je hyperkortizolizmus, ktorý vedie k hypokaliemickej acidóze, zvýšeným procesom glukoneogenézy, zvýšeniu hladiny cukru v krvi a v dôsledku toho k steroidnému diabetu. Choroba sa pozoruje v akomkoľvek veku. U detí je Itsenko-Cushingova choroba sprevádzaná virilizáciou rôznej závažnosti, u dospelých sa na začiatku ochorenia pozoruje amenorea, neskôr sa objavia príznaky virilizácie. Charakterizovaná neúmernou obezitou s ukladaním podkožného tukového tkaniva na tvári, krku, hornej časti tela. U pacientov je tvár okrúhla, cyanoticky červená.
Koža je suchá, atrofická, s mramorovým vzorom a miestami pigmentácie a akné. Karmínovo-červené pruhy naťahovania na hrudi, bruchu, stehnách.
Gigantizmus sa stáva aj dôsledkom hyperplázie eozinofilných buniek hypofýzy so zvýšenou produkciou somatotropných a laktogénnych hormónov. Pri hyperprodukcii rastového hormónu je rast nadmerne vysoký, relatívne proporcionálny alebo neproporcionálny. Nadmerný nárast výšky je zvyčajne zaznamenaný v predpubertálnom a pubertálnom období počas niekoľkých rokov. V priebehu času sa môže vyvinúť akromegaloidné zväčšenie rysov tváre. Od samého začiatku ochorenia sa zaznamenáva hypogonadizmus, primárna amenorea alebo skoré zastavenie menštruácie.
Komu Sheehanov syndróm viesť k štrukturálnym zmenám v hypofýze v dôsledku masívneho popôrodného alebo postabortívneho krvácania. Súčasne sa zisťujú nekrotické zmeny a intravaskulárna trombóza v hypofýze. K fyziologickému zníženiu uvoľňovania ACTH v popôrodnom období prispieva aj ischémia hypofýzy. Intravaskulárna trombóza tiež vedie k zmenám v pečeni, obličkách a mozgových štruktúrach. Závažnosť klinických prejavov Sheehanovho syndrómu závisí od veľkosti a lokalizácie lézie hypofýzy, a teda od nedostatočnosti jej gonadotropných, tyreotropných a adrenokortikotropných funkcií. Ochorenie je často sprevádzané klinickým obrazom hypofunkcie štítnej žľazy alebo vegetovaskulárnej dystónie hypotonického typu (bolesť hlavy, únava, triaška). Pokles hormonálnej funkcie vaječníkov sa prejavuje oligomenoreou, anovulačná neplodnosť. Symptomatológia celkovej hypofunkcie hypofýzy je spôsobená výraznou nedostatočnosťou gonadotropných, tyreotropných a adrenokortikotropných funkcií: pretrvávajúca amenorea, hypotrofia pohlavných orgánov a mliečnych žliaz, plešatosť, strata pamäti, slabosť, adynamia, strata hmotnosti.
Pri odbere anamnézy sa objasňuje súvislosť medzi vznikom ochorenia a komplikovaným pôrodom či potratom. Diagnózu môžete objasniť znížením krvných hladín gonadotropínov, TSH, ACTH, ako aj estradiolu, kortizolu, T3 a T4.
Hyperprolaktinémia. Výskyt amenorey hypotalamo-hypofyzárneho pôvodu je často sprevádzaný nadmernou sekréciou prolaktínu - hyperprolaktinémiou. Prolaktín je jediný hormón prednej hypofýzy, ktorého sekrécia je neustále potláčaná hypotalamom a prudko stúpa po uvoľnení hypofýzy spod kontroly hypotalamu. Fyziologická hyperprolaktinémia sa pozoruje počas tehotenstva a laktácie, u prakticky zdravých žien počas spánku, po fyzickej námahe a tiež počas stresu. Hyperprolaktinémia je možná v dôsledku poškodenia vnútromaternicových receptorov s častou kyretážou sliznice tela maternice, manuálnym vyšetrením stien maternice po pôrode.
Etiológia a patogenéza. Príčinou hyperprolaktinémie môžu byť anatomické aj funkčné poruchy v systéme hypotalamus-hypofýza. Okrem toho produkciu prolaktínu ovplyvňujú:
Estrogény, perorálne kontraceptíva obsahujúce estrogén;
Lieky, ktoré ovplyvňujú sekréciu a metabolizmus dopamínu (haloperidol, metoklopramid, sulpirid);
Lieky, ktoré vyčerpávajú zásoby dopamínu v centrálnom nervovom systéme (rezerpín, opioidy, inhibítory monoaminooxidázy);
Stimulanty serotonergného systému (halucinogény, amfetamíny);
Hypotyreóza.
Patogenéza hyperprolaktinémie je porušením tonickej dopaminergnej inhibičnej kontroly sekrécie prolaktínu spôsobenej dysfunkciou hypotalamu. Z endogénnych látok inhibujúcich prolaktín je najdôležitejší dopamín. Zníženie jeho obsahu v hypotalame vedie k zníženiu hladiny prolaktínového inhibičného faktora a zvýšeniu množstva cirkulujúceho prolaktínu. Nepretržitá stimulácia sekrécie prolaktínu vedie k hyperplázii prolaktotrofov a potom sa môže vytvoriť mikro- a makroadenóm hypofýzy.
U 30-40% žien s hyperprolaktinémiou je zvýšená hladina adrenálnych androgénov, DHEA a DHEA-S. Hyperandrogenizmus pri hyperprolaktinémii sa vysvetľuje bežnou hypotalamickou reguláciou prolaktínu a sekrečných funkcií hypofýzy ACTH. Okrem toho sa v retikulárnej zóne kôry nadobličiek našli prolaktínové receptory.
Mechanizmus reprodukčnej dysfunkcie na pozadí hyperprolaktinémie je nasledujúci. V hypotalame sa pod vplyvom prolaktínu znižuje syntéza a uvoľňovanie GnRH, a teda aj LH a FSH. Vo vaječníkoch prolaktín inhibuje syntézu steroidov závislú od gonadotropínu, znižuje citlivosť vaječníkov na exogénne gonadotropíny.
Klinické príznaky. Hyperprolaktinémia sa prejavuje menštruačnými poruchami ako hypo-, oligo-, opso- a amenorea, ako aj neplodnosťou.
U žien s hyperprolaktinémiou sa často pozoruje galaktorea, ktorá nie vždy koreluje s hladinou prolaktínu. Takže galaktorea je možná aj na svojej normálnej úrovni, ktorá je spojená s precitlivenosťou prolaktínových receptorov v mliečnej žľaze.
Rozlišuje sa takzvaná asymptomatická hyperprolaktinémia, pri ktorej je zvýšená hladina biologicky aktívneho prolaktínu. Asi 50 % žien s hyperprolaktinémiou uvádza bolesti hlavy a závraty, prechodné zvýšenie krvného tlaku.
Diagnostika hyperprolaktinémia zahŕňa štúdium všeobecnej a gynekologickej anamnézy, podrobné všeobecné terapeutické vyšetrenie. Stav si zaslúži osobitnú pozornosť. endokrinný systém, hlavne štítna žľaza a kôra nadobličiek.
Zvýšenie hladiny prolaktínu v periférnej krvnej plazme je jedným z potvrdení hyperprolaktinémie. Dôležitý je aj pomer obsahu gonadotropných a pohlavných hormónov. Pre diferenciálnu diagnostiku hyperprolaktinémie a najmä jej prechodnej formy je potrebné opakovane stanoviť prolaktín v čase. Najviac informatívne funkčné testy s agonistom dopamínu - bromokriptínom (Parlodel ♠) a antagonistom dopamínu - metoklopramidom (Cerukal ♠). Funkčná hyperprolaktinémia nie je sprevádzaná
zmeny v tureckom sedle na röntgenovom snímku, s CT a MRI v prípade zvýšenia hladiny prolaktínu na 2000 mIU / l.
Aby sa vylúčili anatomické zmeny v hypofýze, vykoná sa röntgenové vyšetrenie lebky s cieľom identifikovať zmeny v oblasti tureckého sedla. Pri makroadenóme hypofýzy je veľkosť tureckého sedla zväčšená, jeho dno je 2-3-obrysové, existujú známky sklerózy tureckého sedla. Hladina prolaktínu v makroadenóme presahuje 5000 mIU / l. Pri makroadenóme hypofýzy sa zaznamenáva amenorea a galaktorea. Diagnóza mikroadenómu hypofýzy je možná pomocou CT alebo MRI. Hladina prolaktínu v mikroadenóme sa pohybuje od 2500 do 10 000 mIU / l.
Liečba hyperprolaktinémia sa vykonáva s prihliadnutím na jej formu. Agonisty dopamínu sa široko používajú na liečbu funkčnej hyperprolaktinémie. Liečba začína vymenovaním 1/2 tablety bromokriptínu denne s jedlom, potom sa dávka zvyšuje každé dva dni o 1/2 tablety, čím sa dosiahne až 3-4 tablety denne pod kontrolou hladín prolaktínu v krvi a bazálnej teploty. . Pri obnovení ovulačných menštruačných cyklov sa dávka zníži na 1 tabletu denne; takáto liečba sa vykonáva 6-8 mesiacov. Plodnosť je obnovená v 75-90% prípadov. V prípade nedostatočnosti 2. fázy cyklu môžete od 5. do 9. dňa menštruačného cyklu dodatočne predpísať klomifén, ktorý stimuluje ovuláciu. K drogám najnovšej generácie v liečbe hyperprolaktinémie sú chinagolid (norprolac ♠) a kabergolín (dostinex ♠) (1 mg týždenne počas 3-4 týždňov). Ide o dlhodobo pôsobiace lieky s minimálnymi vedľajšími účinkami.
Pri mikroadenóme hypofýzy sa terapia vykonáva aj bromokriptínom alebo jeho analógmi. Pri dlhodobej liečbe sa vyvinú dystrofické zmeny v nádore; klesá, až kým úplne nezmizne. Tehotenstvo počas liečby u pacientok s mikroadenómom hypofýzy prebieha bezpečne. Počas tehotenstva je povinný dohľad neurológa a oftalmológa.
Makroadenóm hypofýzy je indikáciou na chirurgickú liečbu vykonávanú neurochirurgom, prípadne na radiačnú terapiu.
Adiposogenitálna dystrofia je dôsledkom vrodenej patológie hypotalamo-hypofyzárnej oblasti. Ochorenie je sprevádzané progresívnou obezitou v dôsledku porušenia centrálnej regulácie sýtosti v dôsledku poškodenia paraventrikulárnych jadier hypotalamu. Zníženie gonadotropnej funkcie hypofýzy spôsobuje nedostatočný rozvoj reprodukčného systému (hypogonadizmus). Infekčné procesy v oblasti hypofýzy a adenóm hypofýzy s hyperpláziou eozinofilných buniek hypofýzy môžu viesť k hyperprodukcii rastového hormónu a nadmerne vysokému rastu (pomerne proporcionálnemu alebo neúmernému gigantizmu).
Ovariálna amenorea
Ovariálne formy amenorey sú spôsobené funkčnými, organickými zmenami a vrodenou patológiou vaječníkov. Väčšina spoločná príčina funkčné a morfologické poruchy na
ovariálna úroveň regulácie menštruačného cyklu je syndróm polycystických vaječníkov(PCOS). Zaznamenáva sa zníženie alebo vyčerpanie hormonálnej funkcie vaječníkov syndróm rezistentných vaječníkov(SRY) a syndróm zlyhania vaječníkov(SIA). Organické zmeny vo vaječníkoch, sprevádzané menštruačnou dysfunkciou, sú spôsobené hormonálne aktívne nádory vaječníkov(Pozri „Nádory vaječníkov“).
PCOS - patológia štruktúry a funkcie vaječníkov s veľmi rôznorodým klinickým obrazom, ktorého najstálejšou zložkou je anovulácia. PCOS pozostáva z významných morfologických zmien vo vaječníkoch. Jedná sa o hladkú a hustú proteínovú škrupinu, výrastky spojivové tkanivo, zvýšenie počtu cysticky zmenených folikulov pri absencii dominantného folikulu. Polycystické vaječníky sú zväčšené (>9 cm 3 ) následkom proliferácie spojivového tkaniva, albuginea je perleťovo biela. Po rozrezaní sa kortikálna vrstva podobá plástu, pretože folikuly majú rôzny priemer.
PCOS sprevádza chronická anovulácia, neplodnosť, často metabolické poruchy, znížená glukózová tolerancia, ako aj hyperandrogenizmus a následne virilizácia. Nadmerne vysoká produkcia androgénov prispieva k rastu intersticiálneho tkaniva
s PCOS.
Podľa výsledkov mnohých hormonálnych a klinických štúdií sa rozlišujú primárne (Stein-Leventhalov syndróm, opísaný v roku 1935) a sekundárne polycystické vaječníky, ktoré sa vyvíjajú s adrenálnym hyperandrogenizmom, hyperprolaktinémiou, neurovýmennými endokrinnými syndrómami.
Najpohodlnejšie na použitie v klinickej praxi navrhol M.L. Krymská klasifikácia vrátane troch foriem:
Typickou formou, sprevádzanou prevažne ovariálnym hyperandrogenizmom, sú primárne polycystické vaječníky;
Kombinovaná alebo zmiešaná forma s ovariálnym aj suprarenálnym hyperandrogenizmom;
Centrálna forma s hyperandrogenizmom a ťažkou dysfunkciou centrálnych oddelení reprodukčný systém s prevahou sekundárnych polycystických vaječníkov.
Etiológia a patogenéza. Etiológia a patogenéza závisia od formy PCOS. V 60. rokoch 20. storočia patogenéza typický tvar PCOS (Stein-Leventhalov syndróm) sa spája s geneticky podmieneným nedostatkom ovariálnych enzýmov, ktoré blokujú premenu androgénov na estrogény. Neskôr sa však ukázalo, že aktivita granulóznych buniek závisí od FSH. Porušenie procesu aromatizácie androgénov na estrogény vedie k akumulácii testosterónu (aktívneho androgénu) a zníženiu hladiny estrogénu vo vaječníkoch. V dôsledku toho je cyklická sekrécia gonadotropínov narušená mechanizmom spätnej väzby, čo následne vedie k hyperplázii buniek strómy a theca vaječníkov, nadmernej alebo zvýšenej produkcii androgénov. Androgény sa čiastočne premieňajú na estrón a časť estrónu sa mení na estradiol. To však nestačí
výskyt predovulačných a luteálnych vrcholov. Menštruačný cyklus sa stáva monofázickým.
V patogenéze zmiešané (forma PCOS môže byť spustené primárnou dysfunkciou kôry nadobličiek alebo prechodným nadbytkom androgénov nadobličiek počas obdobia adrenarche. V periférnych tkanivách sa androgény čiastočne premieňajú na estrogény. Po dosiahnutí kritickej telesnej hmotnosti sa zvyšuje periférna premena androgénov v tukovom tkanive. Toto je sprevádzané zvýšením syntézy LH v hypofýze a porušením pomeru LH / FSH, čo vedie k hyperplázii buniek theca a ovariálnej strómy. Tieto štruktúry syntetizujú androgény v nadbytku. Hyperandrogenizmus inhibuje dozrievanie folikulov, vedie k anovulácii a ďalej potláča sekréciu FSH. Tak sa začarovaný kruh uzatvára.
Účasť mozgových štruktúr na vývoji centrálna forma PCOS je potvrdené chronologickým vzťahom medzi nástupom ochorenia a stresovým stavom (nástup sexuálnej aktivity, duševná trauma pôrod, potrat). Dysfunkcia CNS môže vyplynúť z akútnej resp chronická infekcia alebo intoxikácie. Súčasne sa zvyšuje syntéza a uvoľňovanie endogénnych opioidov, čo narúša dopaminergnú reguláciu sekrécie GnRH, vedie k zvýšeniu bazálnej hladiny sekrécie LH, relatívnemu zníženiu produkcie FSH a zhoršeniu folikulogenézy. Zvýšenie uvoľňovania LH pri PCOS je spôsobené primárnym porušením syntézy GnRH a chronickou anovuláciou; tieto účinky sa vzájomne zosilňujú.
Súčasné chápanie patogenézy PCOS okrem porúch hypotalamo-hypofyzárneho komplexu, vaječníkov a nadobličiek zahŕňa metabolické poruchy a autoparakrinné faktory regulujúce steroidogenézu vo vaječníkoch. Metabolické poruchy sú spojené so systémom inzulín-glukóza, pretože inzulín sa podieľa na produkcii ovariálnych androgénov. Obezita nehrá rozhodujúcu úlohu v patogenéze PCOS, avšak v dôsledku hyperinzulinémie a inzulínovej rezistencie dochádza k exacerbácii existujúcich endokrinných porúch. U pacientov s obezitou a inzulínovou rezistenciou stimuluje chronická hyperinzulinémia tvorbu inzulínu podobného rastového faktora-1 (IGF-1). Ten prostredníctvom špecifických receptorov zvyšuje tvorbu androgénov v bunkách a intersticiálnom tkanive vaječníkov. Okrem toho je inzulín schopný inhibovať tvorbu globulínov viažucich pohlavné hormóny v pečeni, v dôsledku čoho sa v krvi zvyšuje voľná biologicky aktívna frakcia testosterónu.
Podľa existujúcej hypotézy je stimulačný účinok inzulínu na syntézu androgénov vo vaječníku spôsobený genetickou predispozíciou.
PCOS sa vyvíja u žien s normálnou telesnou hmotnosťou. V ich krvi je zvýšená hladina rastového hormónu, ktorý spôsobuje tvorbu IPFR-1 v granulózových bunkách a podporuje tvorbu ovariálnych androgénov. Ukázalo sa, že štúdium biosyntézy hormónov v granulóznych bunkách polycystických vaječníkov
Ukázalo sa, že luteinizované bunky strácajú schopnosť syntetizovať progesterón. Toto je jeden z možných mechanizmov anovulácie u pacientok.
Klinické príznaky. Klinické prejavy PCOS sú veľmi rozdielne, ale hlavnými pri všetkých formách PCOS sú hypo-, opso-, oligo- a amenorea. Porušenie folikulogenézy vedie k rozvoju anovulačnej primárnej a sekundárnej neplodnosti.
V typickej forme PCOS sa menštruačné nepravidelnosti začínajú menarché. V zmiešanej forme PCOS je neskorá menarché kombinovaná s porušením menštruačného cyklu v budúcnosti typom sekundárnej amenorey. V reprodukčnom veku sa pozoruje chronická anovulácia a neplodnosť, častejšie primárna. Pri centrálnej forme PCOS je menarché normálna, ale menštruačný cyklus je nestabilný. Následne to vedie k hypo-, opso-, oligo- alebo amenoree. Poruchy reprodukčnej funkcie sú krátkodobým potratom a sekundárnou neplodnosťou. Okrem menštruačnej dysfunkcie je zaznamenaná dysfunkcia hypotalamo-hypofyzárneho systému. Nástup ochorenia môže byť spojený so stresom, adenovírusovou infekciou, poranením mozgu.
hlavný dôvod Keď pacienti v mladom veku idú k lekárovi, dochádza k nadmernému rastu vlasov, ktorého frekvencia pri PCOS je podľa rôznych autorov od 50 do 100%. Hirzutizmus pri typickom PCOS sa postupne rozvíja od obdobia menarché. Na hornej pere, brade, pozdĺž bielej línie brucha je nadmerný rast vlasov. Výrazný hirsutizmus a hypertrichóza nie sú typické pre túto formu PCOS, ale so zmiešanou formou sa hirsutizmus pozoruje u všetkých pacientov. Miesta nadmerného ochlpenia - vnútorné a vonkajšie stehná, biela línia brucha, horná pera, holene. Rast vlasov začína pri alebo pred menarché. Pri centrálnej forme PCOS je hirzutizmus zistený u 90% pacientov, vyskytuje sa 3-5 rokov po menštruačnej dysfunkcii, už na pozadí obezity, a je výraznejší v reprodukčnom veku. U týchto pacientov možno pozorovať dystrofické zmeny: strie na hrudi, bruchu, stehnách, lámavé nechty a vlasy.
Klinický obraz PCOS je do značnej miery určený bežnými metabolickými poruchami, ako je dyslipidémia, metabolizmus uhľohydrátov, zvýšené riziko vzniku hyperplastických procesov pohlavných orgánov. Tieto poruchy môžu spôsobiť skorý rozvoj aterosklerotických cievnych zmien, hypertenzie, koronárne ochorenie srdiečka. U 50 % pacientov s typickou formou PCOS sa od dospievania pozoruje zvýšená telesná hmotnosť s rovnomernou distribúciou podkožného tukového tkaniva. Obezita je pri zmiešanom PCOS zriedkavá. V centrálnej forme je hlavnou sťažnosťou nadváha. Obezita dosahuje II-III stupeň; tukové tkanivo je lokalizované najmä na ramennom pletenci, podbrušku a stehnách.
Diagnostika PCOS by sa malo začať dôkladnou anamnézou a fyzickým vyšetrením. Tvorba PCOS začína pubertou
obdobie a je sprevádzané porušením tvorby menštruačnej funkcie. Primárne polycystické vaječníky spôsobujú nepravidelná menštruácia od puberty, čo ich odlišuje od sekundárnych polycystických vaječníkov.
Klinickým kritériom pre diagnózu PCOS je hirsutizmus (u 69 % pacientov), ktorý sa objavuje súčasne s nástupom puberty. Závažnosť ostatných klinických prejavov hyperandrogenizmu je odlišná. S progresiou príznakov virilizácie (hypertrofia klitorisu, defeminizácia postavy, zníženie zafarbenia hlasu) je potrebné vylúčiť hormonálne aktívne nádory vaječníkov a nadobličiek; to je zvyčajne atypické pre PCOS.
Medzi hlavné metódy diagnostiky PCOS patrí echografia panvových orgánov, štúdium hormónov krvnej plazmy, laparoskopia s biopsiou a histologické vyšetrenie ovariálneho tkaniva.
Obojstranné zväčšenie vaječníkov je patognomické pre PCOS, často s hypoplastickou maternicou, ktorá je jasne definovaná echografiou. Echoskopický obraz vaječníkov pri transvaginálnom ultrazvuku (obr. 9.1) ukazuje zväčšenie objemu vaječníkov o viac ako 9 cm 3 (priemerne 16-20 cm 3), hyperplastickú strómu, viac ako 10 atretických folikulov umiestnených pozdĺž periféria pod zhrubnutou kapsulou.
Hormonálne kritériá pre diagnózu PCOS zahŕňajú pomer LH/FSH vyšší ako 2,5-3. V posledných rokoch sa však ukázalo, že normálna hladina gonadotropných hormónov nevylučuje diagnózu PCOS. Hladina DHEA a DHEA-S je teda normálna v typickej forme a zvýšená v prítomnosti zložky nadobličiek (zmiešaná forma PCOS). Pri centrálnej forme PCOS je pomer LH/FSH rovnaký ako pri typickom PCOS, ale vhodná anamnéza a klinické symptómy umožňujú overenie diagnózy.
Ryža. 9.1. Syndróm polycystických vaječníkov. ultrazvuk
Povinnou fázou vyšetrenia pacientov s PCOS je diagnostika metabolických porúch: hyperinzulinémia a inzulínová rezistencia. BMI nad 25 kg/m 2 a dyslipidémia naznačujú hyperinzulinémiu a inzulínovú rezistenciu.
Typický laparoskopický obraz vaječníkov pri PCOS: zväčšená veľkosť (až 5-6 cm na dĺžku a 4 cm na šírku), vyhladené, zhrubnuté, perleťovo belavé puzdro. Absencia priesvitných malých folikulárnych cýst a ovulačných stigiem poukazuje na výraznú hrúbku ovariálneho puzdra, čo niekedy sťažuje biopsiu (obr. 9.2).
Liečba. Poradie terapeutických opatrení u pacientov s PCOS závisí od ťažkostí, klinických prejavov a veku pacienta. Keďže hlavným dôvodom vyhľadania lekárskej pomoci u pacientok v reprodukčnom veku je neplodnosť, cieľom liečby je súčasne obnovenie menštruačných a reprodukčných funkcií, prevencia hyperplastických procesov v cieľových orgánoch a úprava prevládajúceho komplexu symptómov. Na tento účel sa používajú konzervatívne a chirurgické metódy liečby.
Pri obezite je prvým štádiom liečby (bez ohľadu na formu ochorenia) normalizácia telesnej hmotnosti. Liečebný pôst je však kontraindikovaný; Najväčší terapeutický účinok je daný kombináciou diétnej terapie s fyzioterapeutickými opatreniami - masáž, fyzioterapeutické cvičenia, akupunktúra. Chudnutie vedie k normalizácii endokrinného krvného profilu, zníženiu hladiny inzulínu a androgénov a obnoveniu pravidelnej menštruácie. Pri PCOS centrálneho pôvodu je patogeneticky opodstatnené použitie liekov upravujúcich metabolizmus neurotransmiterov (fenytoín - difenín *), beklamid - chlórakón *. Je možné predpísať orlistat, ktorý selektívne inhibuje metabolizmus lipidov, alebo subitramín, ktorý blokuje centrum saturácie.
Ďalšou fázou liečby je stimulácia ovulácie. Stimulácia začína použitím klomifénu, ktorý má antiestrogénny účinok blokovaním estradiolových receptorov. Po vysadení lieku sa gonadotropná funkcia vráti do normálu. Klomifén priamo nestimuluje
Ryža. 9.2. Biopsia vaječníka. Laparoskopia
vaječníkov, ale spôsobuje ovuláciu v dôsledku krátkodobej normalizácie hypotalamo-hypofyzárno-ovariálneho systému. Liečivo je predpísané 100 mg od 5. do 10. dňa menštruačného cyklu. Liečba klomifénom obnovuje ovuláciu u 48-80% pacientok, tehotenstvo sa vyskytuje u 20-46%. Pri rezistencii na klomifén je možné stimuláciu ovulácie uskutočniť gonadotropnými liekmi (pergonal ♠, humegon ♠) podľa individuálnych schém. Stimulácia ovulácie, najmä pri zvýšených hladinách inzulínu a obezite, však zvyšuje riziko hyperstimulačného syndrómu alebo môže viesť k necitlivosti vaječníkov.
Liečba žien, ktoré neplánujú tehotenstvo, je zameraná na obnovenie menštruačného cyklu, liečbu hirsutizmu a prevenciu dlhodobých účinkov PCOS, ktoré zhoršujú kvalitu života. Na tento účel sa používajú kombinované perorálne kontraceptíva (COC), ktoré znižujú hladinu androgénov, normalizujú menštruačný cyklus a pomáhajú predchádzať hyperplastickým procesom endometria. U pacientov s PCOS a poruchou metabolizmu tukov je vhodné kombinovať COC s medikamentóznou liečbou inzulínovej rezistencie. Kombinácia COC s antiandrogénmi potencuje zníženie sekrécie androgénov. Antiandrogény blokujú androgénne receptory v cieľovom tkanive a potláčajú gonadotropnú sekréciu. Použitie liekov s antiandrogénnymi vlastnosťami (Diana-35 *) výrazne rozšírilo terapeutické možnosti PCOS. Antiandrogénny účinok Diane-35 ♠ možno zvýšiť dodatočným podávaním cyproterónu (Androkur ♠) v dávke 25-50 mg od 5. do 15. dňa menštruačného cyklu. Trvanie liečby - od 6 mesiacov do 2 rokov alebo viac.
Spironolaktón (veroshpiron ♠) má antiandrogénny účinok, blokuje periférne receptory a syntézu androgénov v nadobličkách a vaječníkoch. Jeho dlhodobé užívanie v dávke 100 mg/deň znižuje hirsutizmus. Avšak medikamentózna liečba hirzutizmus nie je vždy účinný.
Chirurgická liečba PCOS sa často vykonáva pomocou endoskopického prístupu. Chirurgia normalizuje gonadotropnú sekréciu znížením objemu tkanív polycystických vaječníkov vylučujúcich androgény. V dôsledku toho klesá hladina extragonadálnych estrogénov, čo zvyšuje citlivosť hypofýzy na GnRH. Komu chirurgické metódy Korekcia PCOS zahŕňa klinovú resekciu, termokauterizáciu (obr. 9.3), termovaporizáciu a dekapsuláciu polycystických ovárií. Chirurgická liečba je najúčinnejšia pri typickej forme PCOS.
Neúčinnosť klinovitej resekcie vaječníkov u niektorých pacientov naznačuje kombinovaný adrenálno-ovariálny hyperandrogenizmus.
Frekvencia rozvoja endometriálnych hyperplastických procesov a riziko rakoviny endometria u pacientok s PCOS, najmä v typických a centrálnych formách, určujú aktívnu taktiku manažmentu (prevádzanie hysteroskopie so samostatným diagnostická kyretáž) aj v prípade absencie sťažností. Včasná diagnostika a liečba takýchto pacientov sú opatrenia na prevenciu rakoviny endometria.
Ryža. 9.3. Vaječník po kauterizácii. Laparoskopia
Syndróm odolných vaječníkov. Zriedkavo môže byť zlyhanie vaječníkov spôsobené syndrómom rezistentných vaječníkov (ROS; Savageov syndróm). U žien mladších ako 35 rokov je zaznamenaná amenorea, neplodnosť, mikro- a makroskopicky nezmenené vaječníky s vysokou hladinou gonadotropínov. Sekundárne pohlavné znaky sa vyvíjajú normálne. Príčiny SOS neboli skúmané; predpokladá sa autoimunitná povaha tejto patológie. Je známe, že hypergonadotropná amenorea sa môže kombinovať s autoimunitnými ochoreniami: Hashimotova choroba, myasthenia gravis, alopécia, trombocytopenická purpura, autoimunitné hemolytická anémia. Ovariálna rezistencia na vysoké hladiny gonadotropínov môže byť spôsobená abnormálnou molekulou FSH alebo nedostatkom biologickej aktivity hormónu. Veľká rola priradené intraovariálnym faktorom podieľajúcim sa na regulácii funkcie vaječníkov. Je dokázaný vplyv iatrogénnych faktorov – rádioterapia, cytotoxické lieky, imunosupresíva, chirurgické zákroky na vaječníkoch. Vývoj rezistentných vaječníkov môže byť uľahčený poškodením ovariálneho tkaniva pri tuberkulóze, mumpse a sarkoidóze.
Klinické príznaky a diagnostika. Väčšina pacientov spája nástup ochorenia so stresom, ťažkým vírusové infekcie. Prvá menštruácia sa spravidla vyskytuje včas a po 5 až 10 rokoch sa vyvinie amenorea, ale 84% pacientov má následne epizodickú menštruáciu. Tehotenstvo a pôrod sa pozorujú u 5% pacientov. Pacienti s EDS majú správnu postavu, uspokojivú výživu a dobre vyvinuté sekundárne sexuálne vlastnosti. Pravidelne pociťujú návaly tepla do hlavy. Pri vyšetrení podľa testov funkčnej diagnostiky odhaľujú známky ovariálnej hypofunkcie: stenčenie slizníc vulvy a vagíny, slabo pozitívny „žiacky“ fenomén, nízke CPI (od 0 do 25 %).
Pri gynekologickom vyšetrení, echografii, laparoskopii sa maternica a vaječníky trochu zmenšujú. Väčšina autorov sa domnieva, že diagnózu EOC možno stanoviť až po laparoskopii a biopsii vaječníkov, po ktorej nasleduje histologické vyšetrenie, pri ktorom
tvoria sa primordiálne a preantrálne folikuly. Pri laparoskopii sú vo vaječníkoch viditeľné priesvitné folikuly.
Hormonálne štúdie naznačujú vysokú hladinu FSH a LH v krvnej plazme. Hladina prolaktínu je normálna.
Hormonálne testy majú veľkú diagnostickú hodnotu. Zníženie hladiny FSH zavedením estrogénov a zvýšenie hladiny FSH a LH v reakcii na podávanie luliberínu naznačujú zachovanie mechanizmu spätnej väzby medzi hypotalamo-hypofyzárnym systémom a pohlavnými steroidmi.
Liečba. Liečba SOC predstavuje veľké výzvy. Pri liečbe gonadotropínov dostali protichodné údaje. Niektorí autori zaznamenali nárast folikulov a menštruačného výtoku na pozadí zavedenia FSH a LH, iní - iba rast folikulov (prázdne folikuly) bez zvýšenia hladiny estrogénu v krvi.
Vymenovanie estrogénov je založené na blokáde endogénnych gonadotropínov a následnom odrazovom efekte (reflexný efekt). Okrem toho estrogény zvyšujú počet gonadotropných receptorov vo vaječníkoch a tým pravdepodobne zvyšujú odpoveď folikulov na endogénne gonadotropíny. Obnovenie generatívnej funkcie je možné len pomocou technológií asistovanej reprodukcie (IVF darcovského vajíčka).
1 FGBOU DPO „Rus lekárska akadémiaďalšie odborné vzdelávanie“ Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva; GBUZ „Detská mestská klinická nemocnica. ZA. Bashlyaeva" DZ Moskvy
2 FGBOU DPO RMANPO Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva, Rusko
3 Asociácia pediatrov, Moskva, Rusko
Pre citáciu: Zaplatnikov, Zakharova I.N., Ovsyannikova E.M. Antipyretické lieky v praxi pediatra: taktika voľby a racionálna liečba horúčky u detí // BC. 2000. Číslo 13. S. 576
Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie
Horúčka je zvýšenie telesnej teploty v dôsledku nešpecifickej ochrannej a adaptačnej reakcie tela, ktorá sa vyznačuje reštrukturalizáciou termoregulačných procesov a vyskytuje sa v reakcii na vystavenie patogénnym stimulom.
Zvýšenie telesnej teploty u detí je jedným z najčastejších dôvodov hľadania zdravotná starostlivosť v pediatrickej praxi. Súčasne môže byť horúčka prejavom nielen infekčných a (alebo) zápalových procesov, ale aj dôsledkom porušení termoregulácie neinfekčnej povahy. V 80. – 90. rokoch sa na stránkach pediatrických vedeckých a praktických periodík a monografických publikácií rozprúdila diskusia o potrebe zefektívniť používanie rôznych pojmov charakterizujúcich zvýšenie telesnej teploty. Preto sa navrhlo nazývať horúčkou iba tie prípady zvýšenia telesnej teploty, ktoré sú založené na infekčných a zápalových procesoch, a ostatné prípady by sa mali považovať za hypertermické reakcie. Tieto návrhy však nezískali širokú podporu a v súčasnosti je v praxi zvykom rozlišovať horúčku infekčno-zápalovej a neinfekčnej genézy.
Horúčka infekčného a zápalového pôvodu Horúčka infekčno-zápalovej genézy je najbežnejšia a vyvíja sa nepriamo prostredníctvom interleukínu-1 a prostaglandínov E v reakcii na expozíciu mikrobiálnym pyrogénom (bakteriálne exo- a endotoxíny, vírusy atď.) a neinfekčnej genéze (imunitné komplexy, produkty rozpadu tkaniva , atď.).
Zásadné rozdiely v mechanizmoch rozvoja horúčky a normálnej termogenézy sa dlho predpokladali, ale vyjasnili sa až po fundamentálnych vedeckých prácach C. Liebermeistera (1870), S.P. Botkin (1884), A.A. Lichačev a P.P. Avrorov (1902), ktorý presvedčivo ukázal, že horúčka je založená na zvláštnych zmenách aktivity nervových centier regulácia prenosu tepla. Tieto zmeny sú zamerané na prepnutie teplotnej homeostázy na vyššiu vysoký stupeň súčasným zvýšením produkcie tepla a obmedzením prenosu tepla. Podrobné dekódovanie patogenézy horúčky bolo možné až po silnom prielomu v imunológii a biochémii.
Zistilo sa, že fagocytárne krvinky (neutrofily, monocyty) a tkanivové makrofágy sú integrálnou súčasťou patogenézy horúčky. Zmeny v homeostáze tela počas infekčnej invázie alebo neinfekčné zápalový proces vedie k aktivácii fagocytózy a zvýšenej syntéze fagocytmi biologicky aktívnej látky, čo vedie k zvýšeniu telesnej teploty - leukocytového pyrogénu. Leukocytový pyrogén je skupina proteínov, medzi ktorými boli izolované 2 aktívne polypeptidy. Posledne menované sa na návrh J. Oppenheima (1979) v súčasnosti označujú ako interleukín-1 (IL-1). IL-1 je považovaný za jeden z kľúčových mediátorov v patogenéze horúčky a iných procesov akútnej fázy zápalu. IL-1 stimuluje sekréciu prostaglandínov, amyloidov A a P, C-reaktívny proteín haptoglobín, 1-antitrypsín a ceruloplazmín. Pôsobením IL-1 sa iniciuje produkcia interleukínu-2 T-lymfocytmi a zvyšuje sa expresia bunkových receptorov. Okrem toho dochádza k zvýšeniu proliferácie B-lymfocytov, stimulácii sekrécie protilátok a expresii membránového Ig receptora. AT normálnych podmienkach IL-1 neprechádza hematoencefalickou bariérou. Keď je však imunitná homeostáza narušená (infekčný alebo neinfekčný zápal), IL-1 dosiahne preoptickú oblasť predného hypotalamu a interaguje s neurónovými receptormi centra termoregulácie. Aktiváciou cyklooxygenázy (COX), syntézou prostaglandínov, zvýšením intracelulárnej hladiny cyklického adenozínmonofosfátu (cAMP), sa reštrukturalizuje činnosť centier výroby tepla a prenosu tepla so zvýšením tvorby tepelnej energie a zníženie prenosu tepla. Zvýšená produkcia tepla sa dosahuje zlepšením metabolických procesov a kontraktilnou termogenézou. Súčasne dochádza k vazokonstrikcii podkožného tkaniva, rýchlosť periférie cievny prietok krvi, čo vedie k zníženiu prenosu tepla. Nastavuje sa nová, vyššia úroveň teplotnej homeostázy, ktorá spôsobuje zvýšenie telesnej teploty.
Nezápalová horúčka Horúčka nezápalového pôvodu môže byť spojená s neurohumorálnymi poruchami, reflexnými účinkami, vegetatívnou a mediátorovou nerovnováhou. V tomto prípade sa rozlišuje nezápalová horúčka:
. centrálna genéza (vývojové poruchy a získané lézie centrálneho nervového systému);
. psychogénne (neuróza, duševné poruchy, emočný stres, vystavenie hypnóze atď.);
. reflexná genéza (syndróm bolesti pri urolitiáze, cholelitiáze, podráždení pobrušnice atď.);
. endokrinná genéza (hypertyreóza, feochromocytóm);
. liečivá genéza (enterálne alebo parenterálne podávanie liečiv ako kofeín, efedrín, metylénová modrá, hyperosmolárne roztoky, antibiotiká, difenín, sulfónamidy).
Každý z týchto typov horúčky má špecifické vlastnosti patogenéza a klinický obraz. Často je hlavným článkom patogenézy zníženie prenosu tepla bez zvýšenia produkcie tepla. Títo pacienti majú spravidla dobrú toleranciu k hypertermii, absenciu významných rozdielov medzi rektálnou a axilárnou teplotou. Okrem toho nedochádza k správnemu zvýšeniu srdcovej frekvencie súbežne so zvýšením teploty. Treba zdôrazniť, že centrálnu horúčku nezastavia antipyretiká. Antibakteriálna a protizápalová terapia tiež nefunguje. Teplotná reakcia centrálnej genézy sa môže spontánne normalizovať ako kompenzácia narušených funkcií centrálneho nervového systému a rastu dieťaťa. Vegetatívne poruchy, sprevádzané horúčkou, sú najčastejšie u detí predškolského a školského veku najmä v období puberty. V tomto prípade teplota často stúpa počas obdobia bdelosti, fyzickej aktivity a emočného stresu. Obdobia nárastu teploty sú sezónne (častejšie na jeseň av zime) a môžu trvať niekoľko týždňov až niekoľko rokov. Spravidla sa po puberte teplota u väčšiny dospievajúcich vráti do normálu. Pri horúčke vegetatívneho pôvodu sa nepoužívajú antipyretiká. Používajú sa sedatívne lieky, dobrý účinok sa získa z fyzioterapeutických cvičení, masáže, akupunktúry, hypnoterapie, autogénneho tréningu.
So zvýšením telesnej teploty v dôsledku zvýšenej tvorby hormónov (tyroxín, katecholamíny), predávkovania liekmi sa tiež nevyžaduje vymenovanie antipyretiká. Teplota sa zvyčajne normalizuje na pozadí liečby základnej choroby.
Účinok horúčky na telo Horúčka infekčného pôvodu je najbežnejšia a vyvíja sa v reakcii na vystavenie pyrogénom vírusovej alebo bakteriálnej povahy. Teraz sa všeobecne uznáva, že horúčka v infekčné choroby je ochranná reakcia vytvorená v procese evolúcie. Zvýšením telesnej teploty sa aktivujú metabolické procesy, funkcie nervového, endokrinného a imunitného systému (zvyšuje sa tvorba protilátok a interferónu, stimuluje sa fagocytárna aktivita neutrofilov), zvyšuje sa antitoxická funkcia pečene a prietok krvi obličkami. zvyšuje. Väčšina patogénnych vírusov stráca svoje virulentné vlastnosti pri 39 °C. V tomto ohľade pôvodne zdravé deti s dobrou reaktivitou a primeranou reakciou na infekčný proces, keď teplota stúpne na 39 ° C, nevyžadujú vymenovanie antipyretiká. Avšak horúčka, ako každá nešpecifická ochranná a adaptačná reakcia, s vyčerpaním kompenzačné mechanizmy alebo v hyperergickom variante môže byť príčinou vývinu patologických stavov. Zároveň je nevyhnutné zaťažené premorbidné pozadie. Takže u detí s vážnymi ochoreniami obehových a dýchacích orgánov môže horúčka viesť k dekompenzácii týchto ochorení. U detí s patológiou CNS (perinatálna encefalopatia s konvulzívnymi ekvivalentmi, syndróm hematolikvorových porúch, epilepsia atď.) môže horúčka vyvolať rozvoj záchvatu kŕčov. Pri horúčke je rovnako dôležitý vek dieťaťa. Čím je dieťa mladšie, tým je preňho rýchle a výrazné zvýšenie teploty pre vysoké riziko progresívnych metabolických porúch, mozgového edému s transmineralizáciou a zhoršených životných funkcií nebezpečnejšie.
Hypertermický syndróm Samostatne sa rozlišuje hypertermický syndróm - patologický variant horúčky, pri ktorom dochádza k rýchlemu a neadekvátnemu zvýšeniu telesnej teploty, sprevádzanému poruchou mikrocirkulácie, metabolickými poruchami a postupne sa zvyšujúcou dysfunkciou životne dôležitých orgánov a systémov. Rozvoj horúčky na pozadí akútnych mikrocirkulačných a metabolických porúch, ktoré sú základom toxikózy (spazmus s následnou dilatáciou kapilár, arteriovenózny skrat, upchatie krvných doštičiek a erytrocytov, zvyšujúca sa metabolická acidóza, hypoxia a hyperkapnia, transmineralizácia atď.) vedie k zhoršeniu patologického stavu. proces . Dochádza k dekompenzácii termoregulácie s prudkým zvýšením produkcie tepla, neadekvátne zníženým prenosom tepla a nedostatočným účinkom antipyretických liekov.
Liečba horúčky Bežné terapeutické opatrenia pre febrilné reakcie u detí zahŕňajú:
Pre prípad pokoja na lôžku necítiť sa dobre dieťa a horúčka nad 38-38,5 °C;
Bohaté pitie na zabezpečenie zvýšeného prenosu tepla v dôsledku hojné potenie(kompót, sladený čaj, šípkový vývar);
Kŕmenie podľa chuti do jedla (nenúťte dieťa jesť!). V tomto prípade sa odporúčajú prevažne sacharidové jedlá. Príjem čerstvého mlieka by mal byť obmedzený kvôli možnej hypolaktázii vo vrchole horúčkovitého stavu;
Recepcia kyselina askorbová(veková norma sa môže zvýšiť o 1,5-2 krát);
Kontrola pravidelného vyprázdňovania (čistenie klystíru vodou pri izbovej teplote).
Pri horúčke „ružového typu“ je potrebné na zvýšenie prenosu tepla dieťaťa vyzliecť a potrieť ho vodou pri izbovej teplote. Nemá zmysel utierať dieťa vodkou alebo ľadovou vodou, pretože prudké zníženie telesnej teploty vedie k vazospazmu a zníženiu prenosu tepla.
Horúčka v rozmedzí 38-38,5 ° C v neprítomnosti toxikózy nevyžaduje liekovú antipyretickú liečbu. U ohrozených detí sú však možné rôzne komplikácie na pozadí menej významného zvýšenia teploty, čo určuje potrebu použitia antipyretiká u nich. AT riziková skupina pre komplikácie pri horúčkovitých reakciách by mali byť zahrnuté deti:
Vo veku do 2 mesiacov života v prítomnosti telesnej teploty nad 38 ° C;
OD febrilné kŕče v histórii;
S chorobami centrálneho nervového systému;
S chronickou patológiou obehového systému;
S dedičnými metabolickými chorobami.
Podľa odporúčaní odborníkov WHO by sa antipyretická terapia pre pôvodne zdravé deti mala vykonávať pri telesnej teplote najmenej 39-39,5 ° C. Ak má však dieťa horúčku, bez ohľadu na závažnosť hypertermie, dochádza k zhoršeniu stavu, zimnici, myalgii, zhoršenému zdraviu, bledosti koža a iných prejavov toxikózy („bledá verzia horúčky“), má sa okamžite predpísať antipyretická liečba.
Deti s rizikom vzniku komplikácií v dôsledku horúčky vyžadujú vymenovanie antipyretiká lieky aj pri subfebrilnej teplote (tab. 1).
V prípadoch, keď klinické a anamnestické údaje poukazujú na potrebu antipyretickej liečby, je vhodné riadiť sa odporúčaniami špecialistov WHO pri predpisovaní účinných a bezpečných liekov (liekov voľby). Liekmi voľby pri horúčke u detí sú paracetamol a ibuprofén. Zároveň sa predpokladá, že ibuprofén sa môže použiť ako počiatočná liečba v prípadoch, keď je vymenovanie paracetamolu kontraindikované alebo neúčinné (FDA, 1992). Domáci pediatri však stále často používajú ako počiatočnú antipyretiku kyselinu acetylsalicylovú a analgín, ktoré sú pre závažné vedľajšie účinky v mnohých krajinách buď zakázané u detí mladších ako 12 rokov, alebo sú dokonca vylúčené z národných liekopisov.
Zaznamenali sme výraznejší a predĺžený antipyretický účinok ibuprofénu v porovnaní s porovnateľnými dávkami paracetamolu. Dlhšie zachovanie antipyretického účinku ibuprofénu je spojené s jeho protizápalovým účinkom, ktorý potencuje antipyretickú aktivitu. Predpokladá sa, že to zvyšuje a predlžuje antipyretický a analgetický účinok ibuprofénu v porovnaní s paracetamolom, ktorý má menej významnú protizápalovú aktivitu. Ukázalo sa, že pri krátkodobom užívaní ibuprofénu je riziko vzniku nežiaduce účinky rovnako nízke ako paracetamol, ktorý je považovaný za najmenej toxický spomedzi všetkých antipyretických analgetík.
Osobitne treba poznamenať, že užívanie antipyretických liekov bez seriózneho hľadania príčin horúčky je neprijateľné. Zvyšuje sa tým riziko diagnostických chýb (vynechanie príznakov závažných infekčných a zápalových ochorení ako zápal pľúc, meningitída, pyelonefritída, apendicitída atď.). V prípadoch, keď dieťa dostáva antibiotickú terapiu, je tiež neprijateľný pravidelný príjem antipyretiká, pretože. môže prispieť k neodôvodnenému odkladu rozhodnutia o potrebe výmeny antibiotika. Pretože jedným z prvých a objektívnych kritérií účinnosti antimikrobiálnych látok je zníženie telesnej teploty.
Pri zistení "bledej horúčky" je vhodné kombinovať príjem antipyretických liekov s vazodilatanciami (papaverín, dibazol, papazol). V tomto prípade sú štandardné jednorazové dávky antipyretických liekov (ibuprofén - 5-10 mg / kg, paracetamol - 10-15 mg / kg). Z vazodilatancií sa častejšie používa papaverín v jednorazovej dávke 5-20 mg v závislosti od veku. Len v prípadoch, keď nie je možné perorálne alebo rektálne podanie antipyretík prvej línie (paracetamol, ibuprofén), je indikované parenterálne podanie analgínu (metamizolu).
Pri pretrvávajúcej horúčke sprevádzanej porušením stavu a príznakmi toxikózy, ako aj s hypertermickým syndrómom sa odporúča parenterálne podávanie kombinácie antipyretiká, vazodilatancií a antihistaminík (alebo neuroleptík) vo vekových dávkach. Pri intramuskulárnom podaní je prijateľná kombinácia týchto liečiv v jednej injekčnej striekačke. Deti s hypertermickým syndrómom, ako aj s nezvládnuteľnou „bledou horúčkou“ po núdzová starostlivosť musí byť hospitalizovaný.
Zavedenie formulárového systému používania liekov do zdravotníckej praxe je zamerané na štandardizáciu a zefektívnenie výberu a predpisovania farmakologických prípravkov. Prísne a prísne vykonávanie odporúčaní navrhnutých Federálnym receptom na používanie liekov umožní nielen vyhnúť sa lekárske chyby ale aj na optimalizáciu farmakoterapie najčastejších patologických stavov vrátane horúčky. Základné princípy racionálnosti terapeutická taktika na horúčku u detí, na základe dokumentov WHO a Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie sú zhrnuté a uvedené nižšie.
Vymenovanie antipyretických liekov je teda indikované iba v prípadoch infekčno-zápalovej horúčky, keď má hypertermická reakcia nepriaznivý vplyv na stav dieťaťa alebo ohrozuje rozvoj závažných komplikácií. Užívanie antipyretických liekov pri „nezápalových horúčkach“ treba uznať ako nerozumné a neprijateľné.
Referencie nájdete na http://www.site
Literatúra:
1. Tsybulkin E.B. Horúčka // Ohrozujúce stavy u detí. - Petrohrad: Špeciálna literatúra, 1994. - S. 153 - 157.
2. Tatočenko V.K. Stratégia používania antipyretických liekov u detí// Medical Market. - 1998. - č. 2 (29). - S. 10 - 12.
3. Lourin M.I. Horúčka u detí. - M.: Medicína. - 1985.
4. Cheburkin A.V. Klinický význam teplotnej odozvy u detí. - M., 1992. - 28 s.
5. Bryazgunov I.P., Sterligov L.A. Horúčka neznámeho pôvodu u detí v ranom a vyššom veku // Pediatria.-1981.-№8.-s.534
6. Korovina N.A., Zaplatnikov A.L., Zakharova I.N. Horúčka u detí: racionálny výber antipyretických liekov. - M., 2000 - 66 s.
7. Atkins E. Patogenéza horúčky // Physiol. Rev. - 1960. - 40. - R. 520 - 646.
8. Oppenheim J., Stadler B., Sitaganian P. a kol. Vlastnosti interleukínu-1// Fed. Proc. - 1982. - č. 2. - R. 257 - 262.
9. Saper C.B., Breder C.D. Endogénne pyrogény v CNS: úloha pri febrilných odpovediach// Prog. Brain Res. - 1992. - 93. - S. 419 - 428.
10. Dinarello C.A. Interleukín-1// Rev. Infikovať. Dis. - 1984. - 6. - S. 51 - 95.
11. Predák J.C. Pyrogenéza // Nextbook of Immunopharmacology. - Blackwel Scientific Publications, 1989. - S. 199 - 206.
12. Andrushchuk A.A. Horúčkové stavy, hypertermický syndróm// Patologické syndrómy v pediatrii. - K .: Zdravie, 1977. - S.57 - 66.
13. Papayan A.V., Tsybulkin E.K. Akútna toxikóza na začiatku detstva. - L .: Medicína, 1984. - 232.
14. Cheburkin A.V. Patogenetická terapia a prevencia akútnej infekčnej toxikózy u detí. - M., 1997. - 48 s.
15. Marková I.V., Kaliničeva V.I. Pediatrická farmakológia: Sprievodca pre vás. - L.: Medicína, 1987. - 496 s.
16. Liečba horúčky u malých detí s akútnou respiračnou infekciou v rozvojových krajinách/ WHO/ ARI/ 93,90, WHO Ženeva, 1993.
17. Federálne smernice pre lekárov o používaní liekov (formulárny systém): Vydanie 1. GEOTAR MEDICINE, 2000. - 975 s.
Ibuprofén -
Nurofen (obchodný názov)
(Boots Healthcare International)
| Základné princípy racionálnej terapeutickej taktiky pri horúčke u detí 1. U detí by sa mali používať iba bezpečné antipyretické lieky. 2. Liekmi voľby pri horúčke u detí sú paracetamol a ibuprofén. 3. Vymenovanie analgínu je možné iba v prípade neznášanlivosti liekov podľa výberu alebo v prípade potreby parenterálneho podávania antipyretika. 4. Vymenovanie antipyretík na subfebrilnú horúčku je indikované len pre rizikové deti. 5. Vymenovanie antipyretických liekov u zdravých detí s priaznivým variantom teplotnej reakcie je indikované pri horúčke > 39 °C. 6. S "bledou" horúčkou, vymenovanie kombinácie analgetikum-antipyretikum + vazodilatátor(podľa indikácií - antihistaminiká). 7. Kurzové použitie antipyretických analgetík na antipyretické účely je neprijateľné. 8. Vymenovanie antipyretických liekov na "nezápalové horúčky" (centrálne, neurohumorálne, reflexné, metabolické, liekové atď.) Je kontraindikované. |
Amenorea je porucha menštruačnej funkcie, pri ktorej ženy vo fertilnom veku (roky) nemajú menštruáciu šesť a viac mesiacov. Amenorea spravidla nie je nezávislou chorobou, ale je príznakom genetických, biochemických, fyziologických, psycho-emocionálnych porúch v tele.
WHO klasifikácia Skupina I - hypotalamo-hypofyzárna insuficiencia ( nízky level gonadotropíny a estrogény, hladina prolaktínu nie je zvýšená, nádor v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti nie je zistený) Skupina II - hypotalamo-hypofyzárna dysfunkcia (normálne hladiny gonadotropínov, prolaktínu a estrogénov). LH:FSH ˃ 2,5 Skupina III - zlyhanie vaječníkov (vysoké hladiny gonadotropínov, estrogény sa nezistia) Skupina IV - vrodené alebo získané poruchy genitálneho traktu (negatívny estrogénový test) Skupina V - hypserprolaktinémia v prítomnosti nádoru v hypotalame -oblasť hypofýzy skupina VI - hypserprolaktinémia bez lézií hypotalamo-hypofyzárnej oblasti skupina VII - amenorea s nádorom hypotalamo-hypofyzárnej oblasti (nízke hladiny gonadotropínov, estrogénov, v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti)
Hypogonadotropná amenorea Hypogonadotropná amenorea sa vyvíja sekundárne a patrí k jednej z najzávažnejších foriem amenorey a pozoruje sa pri nasledujúcich stavoch: - akútny a chronický psycho-emocionálny stres, ako aj nadmerná fyzická námaha, keď dochádza k zvýšenému uvoľňovaniu β- endorfíny a neurotransmitery triedy endogénnych peptidov, čo vedie k zníženiu tvorby dopamínu a zníženiu sekrécie gonadoliberínov a gonadotropínov; - Zrušenie hormonálnych perorálnych kontraceptív; - liečba derivátmi fenotiazínu, rezerpínom a ganglioblokátormi, ktoré narúšajú rovnováhu dopamínu a norepinefrínu v hypotalame; - anorexia nervosa, ktorá vedie ku kachexii a inhibícii funkcií hypotalamu;
Kallmanov syndróm, keď sa vyvinú nezvratné defekty v syntéze gonadotropínov; - Sheehanov syndróm (poporodný hypopituitarizmus), ktorý je charakterizovaný ischémiou a nekrózou hypofýzy, ktorý sa vyvinul v dôsledku veľkej straty krvi alebo septického ochorenia a je sprevádzaný nedostatočnou gonadotropnou funkciou; - acidofilný adenóm adenohypofýzy, potláčajúci gonadotropnú funkciu hypofýzy nadmernou sekréciou rastového hormónu; - bazofilný adenóm adenohypofýzy, ktorý produkuje nadmerné množstvo ACTH a oxykortikosteroidov, pričom sekrécia gonadotropínov je na nízkej úrovni; - chromofóbny adenóm hypofýzy, ktorý ničí steny tureckého sedla a stláča okolité tkanivá; - znížená hyperfunkcia štítnej žľazy alebo nadobličiek.
"Psychogénna" amenorea "Psychogénna" amenorea je tiež charakterizovaná celkovou slabosťou, únavou, bolesťou hlavy, potením, poruchou pamäti, slzavosťou, podráždenosťou alebo apatiou, stratou hmotnosti; Mentálna anorexia Mentálna anorexia je sprevádzaná nechutenstvom, kachexia, hypotermia, arteriálna hypotenzia, bradykardia, akrocyanóza, suchá koža, celková slabosť, atónia žalúdka, zápcha, pričom nie je narušená psychika pacientov, fyzická aktivita je zachovaná; Chiariho-Frommelov syndróm Chiariho-Frommelov syndróm, ktorý sa vyskytuje počas liečby derivátmi fenotiazínu, rezerpínom a blokátormi ganglií, je charakterizovaný pridaním galaktorey, možno ho kombinovať s obezitou, mentálne poruchy;
Kallmanov syndróm, Sheehenov syndróm, acidofilné, bazofilné, chromofóbne adenómy adenohypofýzy Kallmannov syndróm (Kallmann) - vrodená forma hypogonadotropná amenorea, ktorej príčinou je porušenie impulznej sekrécie gonadoliberínu v hypotalame. Sheehenov syndróm sa prejavuje agalakciou, stratou ochlpenia a podpazušie, slabosť, závraty, mdloby, arteriálna hypotenzia, myxedém, strata hmotnosti, suchosť, bledosť a strata turgoru kože, porucha pamäti, apatia, hypotermia, bradykardia, slabosť, anorexia, nevoľnosť, vracanie, zápcha, znížené libido, anémia, lámavosť nechtov. Acidofilný adenóm adenohypofýzy vedie ku gigantizmu alebo akromegálii (zväčšenie výšky, neúmerné zväčšenie kostí tváre a končatín), únave, maskulinizačným javom, bolestiam hlavy, zníženej mentálna schopnosť, zhoršené videnie, zhrubnutie hlasu, zhrubnutie a zhrubnutie kože, tvorba jej záhybov na lebke. Bazofilný adenóm adenohypofýzy spôsobuje rozvoj Itsenko-Cushingovej choroby, ktorá sa prejavuje obezitou, bolesťami hlavy, podráždenosťou, zníženým libido, zhoršenou pamäťou a spánkom, smädom, polyúriou, často hirsutizmom, bledosťou a suchou pokožkou, mesiačikovitou tvárou, červeným akné, arteriálna hypsertónia, hyperpigmentácia kože. Chromofóbny adenóm hypofýzy je sprevádzaný obezitou, poruchou zraku atď. Hypotyreóza je charakterizovaná galaktoreou a hypsercholesterolémiou.
Normogonadotropná amenorea Normogonadotropná amenorea môže byť primárna aj sekundárna, je príznakom vrodených a získaných anomálií maternice a pohlavného ústrojenstva, ako aj ochorení sprevádzaných hypseandrogenizmom, pričom vaječníky vylučujú normálne množstvo estrogénov a progesterónu a spätnú väzbu od hypofýza poskytuje normálnu hladinu gonadotropínov. Vedú k tomu vrodené anomálie maternice a pohlavného traktu: - vrodená malformácia vo forme aplázie maternice a vagíny (Rokitansky-Kuster-Hauserov syndróm, Rokitansky-Kuster-Houser) vzniká v dôsledku regresie Müllerových vývodov; - vrodená malformácia vo forme splynutia (atrézie) panenskej blany a priečnej priehradky vagíny v dôsledku patologického priebehu prenatálneho obdobia a charakterizovaná absenciou prirodzeného odtoku krvi počas menštruačnej straty krvi.
A získané: - Ashermanov syndróm (Asherman), ktorý vzniká úplnou alebo čiastočnou obliteráciou maternice s vnútromaternicovou synechiou, spôsobený traumou endo- a myometria v dôsledku nadmernej kyretáže maternice počas potratu alebo po pôrode, komplikovaný endometritídou, ako ako aj cryodestruction alebo zavedenie roztoku do dutiny maternice jódu; - tuberkulózna endometritída spôsobujúca výrazné jazvovité zmeny v endometriu s tvorbou synechií a obliteráciou dutiny maternice; - nádory nadobličiek (adenóm alebo karcinóm), syntetizujúce veľké množstvo androgénov s nadbytkom kortizolu alebo bez neho; - vrodená adrenálna hypserplázia - adrenogenitálny syndróm (AGS) sa vyvíja v dôsledku nedostatočnosti 21-hydroxylázy a 11-hydroxylázy v syntéze kortizolu, v dôsledku čoho sa zvyšuje produkcia ACTH, vyvíja sa hypserandrogenizmus; - sklerocystické vaječníky (Stein-Leventhalov syndróm, Stein-Leventhal), spôsobené vrodenou alebo získanou nedostatočnosťou enzýmových systémov 19-hydroxylázy a 3-aldehyderogenázy, ktoré zabezpečujú premenu androgénov na estrogény počas syntézy estrogénov. Vaječník vylučuje nadmerné množstvo androgénnych steroidov (androstendión a iné androgény), ktoré bránia dozrievaniu folikulov a podporujú anovuláciu, je narušené cyklické uvoľňovanie gonadotropínov hypofýzou a neustála stimulácia ovariálnych gonadotropínov vedie k cystickej atrézii folikulov, hypserplázia buniek theca a ovariálnej strómy (miesta sekrécie androgénov), dystrofické procesy v granulómových bunkách, zhrubnutie proteínovej membrány.
Klinika Rokitansky-Küster-Hauserov syndróm je charakterizovaný amenoreou v lete na pozadí normálneho somatického vývoja a výraznými sekundárnymi sexuálnymi charakteristikami, absenciou alebo skrátením (do 2 cm) vagíny, absenciou alebo prítomnosťou maternice vo forme plochého povrazca s normálnou veľkosťou vaječníkov. Infekcia panenskej blany alebo priečneho septa vagíny sa zisťuje s nástupom puberty, keď na pozadí normálneho fyzického a sexuálneho vývoja bolesť v podbrušku, časté močenie, ťažkosti s močením a defekácia v dôsledku nedostatku prirodzený odtok menštruačnej krvi s tvorbou hematokolposu, hematometrov a hematosalpinxu. Ashermanov syndróm a tuberkulózne lézie maternice sa prejavujú amenoreou a neplodnosťou pri absencii zjavných patologické zmeny. Nádory nadobličiek sa prejavujú rýchlo sa rozvíjajúcim a výrazným vírusovým syndrómom (hirzutizmus, obezita, arteriálna hypsertónia, osteoporóza (OP), strie na koži, zníženie hlasu, zmenšenie prsných žliaz a pod.). Vrodená hypserplázia nadobličiek sa zvyčajne prejavuje pseudohermafroditizmom, zrýchleným fyzickým a sexuálnym vývojom podľa mužského typu, zrýchleným kostným vekom, virilizáciou pohlavných orgánov a hyperpigmentáciou kože. Stein-Leventhalov syndróm je klinicky charakterizovaný amenoreou, neplodnosťou, hirsutizmom, zväčšením vaječníkov, mastnou pokožkou, akné a niekedy obezitou.
Hypergonadotropná amenorea Vyskytuje sa predovšetkým, zahŕňa gonadálne, chromozomálne a genetické defekty, ktoré narúšajú mechanizmus hormonálnej spätnej väzby, sú nevyhnutné na potlačenie sekrécie gonadotropínov. 1. Chromozomálne abnormality: - gonadálna dysgenéza (Shereshevsky-Turnerov syndróm) je spôsobená chromozomálnymi abnormalitami. Karyotyp je 45XO alebo mozaika. 2. Choroby nesprevádzané chromozomálnymi abnormalitami: - Syndróm rezistentných ovárií sa vysvetľuje defektom membránových receptorov pre gonadotropíny. karyotyp - 46XX; - syndróm testikulárnej feminizácie sa vyvíja v dôsledku defektu cytosolických testosterónových receptorov, a teda rezistencie cieľových tkanív na androgény. Karyotyp - 46XY.
Klinika Shereshevsky-Turnerov syndróm: anomálie vo vývoji vaječníkov (malé vlákna), hypoplázia pohlavných orgánov, absencia mliečnych žliaz, nízky vzrast, klenuté podnebie, krátky krk, prítomnosť pterygoidných záhybov na krku, nízke umiestnenie ušné ušnice, súdkovitý hrudník, defekty vo vývoji srdca – cievneho, kostného, močového a iného systému. Syndróm odolných ovárií sa prejavuje zastavením menštruácie a neplodnosťou pred 35. rokom života. Syndróm testikulárnej feminizácie (Morrisov syndróm, Morris) sa zisťuje počas puberty; dieťa vyzerá ako dievča s výraznými mliečnymi žľazami, ale na ohanbí a v podpazuší nie sú žiadne ochlpenie. Vonkajšie pohlavné orgány sú ženské, stydké pysky sú nedostatočne vyvinuté, pošva je nedostatočne vyvinutá a končí vo forme slepého vaku, semenníky môžu byť umiestnené v inguinálnom kanáli alebo veľkých pyskov ohanbia. Namiesto maternice a vajíčkovodov sú hypoplastické mužské kanáliky.
Vyšetrenie pacientok s amenoreou A. Anamnéza I. Sťažnosti. II. Anamnéza (všeobecná, gynekologická, genealogická). III. Všeobecné vyšetrenie s dôrazom na tieto typobiologické znaky: výška, telesná hmotnosť, povaha ukladania tukového tkaniva pri obezite, telesný typ, prítomnosť alebo neprítomnosť somatických anomálií a stigiem, stav mliečnych žliaz, stav pokožky a jej príloh.
Liečebná skupina I - hypotalamo-hypofyzárna insuficiencia (nízka hladina gonadotropínov a estrogénov, hladina prolaktínu nie je zvýšená, nádor v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti nie je zistený) Na reguláciu menštruačného cyklu: cyklická hormonálna terapia - Cyclo-Proginova, Femoston 2 /10, Klimonorm Pri plánovaní tehotenstva je indikovaná stimulácia ovulácie gonadotropínmi
Liečebná skupina II - hypotalamo-hypofyzárna dysfunkcia (normálne hladiny gonadotropínov, prolaktínu a estrogénu). LH:FSH ˃ 2,5 Na reguláciu menštruačného cyklu gestagény: duphaston, norkolut, utrozhestan F, puregon, menogon, humegon)
Liečebná skupina III - zlyhanie vaječníkov (vysoké hladiny gonadotropínov, estrogény nie sú zistené). Na reguláciu menštruačného cyklu - cyklická hormonálna terapia: Femoston 2/10, Cyclo-Proginova, Klimonorm Pri plánovaní tehotenstva: - darovanie vajíčka s následným presunom do dutiny maternice
Pod predčasná puberta (PPS) rozumejú objaveniu sa sekundárnych sexuálnych charakteristík (SST) do 7 rokov a menštruácie do 10 rokov. Existujú izosexuálne (WFP zodpovedajú pohlaviu dieťaťa) a heterosexuálne (WFP sú opačné k pohlaviu dieťaťa) formy PPS. Bez ohľadu na genézu ochorenia stále existujú úplné a neúplné formy PPS. Úplná sa prejavuje vývojom dráhy a menštruácie, neúplná – prítomnosť aspoň jednej z dráh pri absencii menštruácie.
Predčasná puberta ženský vzor (izosexuálny typ sexuálneho vývoja). Cieľom liečby je eliminovať mozgové poruchy, ktoré vznikli v dôsledku patologických procesov prevažne organického alebo funkčného charakteru so súčasnou inhibíciou PPS. Zásady manažmentu a terapeutických opatrení pri poruchách sexuálneho vývoja závisia od formy ochorenia a od úrovne hormonálnej regulácie, na ktorej sa táto alebo tá lézia realizuje.
Centrálna genéza choroby
Veľký význam pri prevencii PPS tohto typu má boj proti intranatálnej a prenatálnej patológii (, pôrodná asfyxia, pôrodná trauma). Pôsobí priamo poškodzujúco a vytvára priaznivé pozadie pre pôsobenie toxických, infekčných faktorov v novorodeneckom období a v ranom detstve. Všetky aktivity by mali byť zamerané na liečbu diencefalickej patológie: dehydratačná terapia, vitamíny, AFT. Ak sa zistí hamartóm (počítačová tomografia), vykoná sa konzervatívna hormonálna liečba. Pri izolovanom prechodnom thelarche (zväčšení mliečnych žliaz) vo veku 2 až 4 rokov je použitie akéhokoľvek typu terapie u tohto kontingentu dievčat nepraktické. zobrazené dispenzárne pozorovanie detský gynekológ pred pubertou (do 4 rokov 1-krát za šesť mesiacov, po 4 rokoch - 1-krát ročne), prevencia vírusové ochorenia, ochorenia dýchacích ciest, abstinencia od očkovania (okrem detskej obrny) až do úplného vymiznutia prejavov PPS.
Pacientky s izolovanou ranou thelarche by mali byť pod dohľadom detského gynekológa (raz za šesť mesiacov) až do konca puberty. Pri pravej PPS pacientky nemajú menštruačnú dysfunkciu, plodnosť sa vyskytuje v ranom veku, termíny zodpovedajú fyziologickým parametrom (t.j. zvyšuje sa generatívne obdobie). Po dosiahnutí reprodukčného veku títo pacienti trpia nízkym vzrastom (výška 130-150 cm).
Farmakoterapia
Farmakoterapia
Substitučná liečba kortizolom je liečba voľby. Zároveň sa kompenzuje adrenálna insuficiencia a potláča sa nadmerná sekrécia androgénov. Liečba sa vykonáva nepretržite, po celý život. Na začiatku liečby je potrebný dexametazónový test (veľké dávky lieku), po ktorom nasleduje individuálny výber terapeutickej dávky dexametazónu alebo prednizolónu. Do úvahy sa berie hladina moču 17-KS, kostný vek dieťaťa, stupeň do začiatku liečby. Dávka sa považuje za primeranú, keď hladina 17-KS v dennom moči zostáva v normálnom rozmedzí. Dávka sa zvyšuje s vekom a pri sprievodných infekčných ochoreniach. Dlhodobé užívanie prednizolónu inhibuje virilizáciu, zastavuje rýchly rast a vývoj a u dievčat dochádza k feminizácii. Vo forme VDKN so stratou soli je terapia prednizolónom doplnená zavedením chloridu sodného a DOKS dovnútra.
Chirurgia
Vykonáva sa súčasne s liečbou glukokortikoidmi vo forme plastickej chirurgie vonkajších genitálií (amputácia hypertrofovaného podnebia - do 3-5 rokov; disekcia urogenitálneho sínusu - 10-12 rokov).