angina pectoris ktorý je charakterizovaný pokojovou bolesťou s prechodným vzostupom v segmente ST (podľa Hodnoty EKG), nazývaný variant. Tento typ anginy pectoris je spôsobený prechodným spazmom koronárnych artérií, takže sa zvyčajne vyskytuje bez ohľadu na fyzickú aktivitu. Variantnú angínu opísal Prinzmetal v roku 1959.
Prevalencia nie je známa, ale zdá sa, že ochorenie je zriedkavé.
Patogenéza
Tón koronárnych ciev závisí od rovnováhy vazodilatačných a vazokonstrikčných faktorov. Zvýšenie aktivity vazokonstrikčných činidiel prispieva k rozvoju spazmu koronárnych artérií. Ťažký spazmus spôsobuje ischémiu, ktorá je charakterizovaná vzostupom segmentu ST na EKG.
Klinický obraz variantnej anginy pectoris.
Variantná angína je charakterizovaná objavením sa typických bolestí za hrudnou kosťou, častejšie v noci alebo v skorých ranných hodinách, trvanie záchvatu môže byť viac ako 15 minút. Vo výške bolesti sa môžu vyskytnúť komorové arytmie alebo AV blokáda. Užívanie nitroglycerínu vo väčšine prípadov zastaví záchvaty variantnej anginy pectoris. Variantná angína sa môže vyskytnúť pri stabilnej námahovej angíne u 50 % pacientov. Často zaznamenaný jeho vzhľad u pacientov s akútne obdobie infarkt myokardu.
Charakteristickým znakom variantnej angíny je migréna, ktorá sa vyskytuje u 25 % pacientov. U 25 % pacientov sa variantná angína kombinuje s Raynaudovým fenoménom. Synkopa v dôsledku ventrikulárnych arytmií alebo AV blokády môže byť diagnostikou variantnej angíny. Ochorenie môže prebiehať vo vlnách - po niekoľkých záchvatoch je možná dlhá prestávka a potom obnovenie záchvatov variantnej anginy pectoris.
Diagnostika.
Ak je možné zaznamenať EKG počas záchvatu bolesti, potom sa zaznamená zvýšenie segmentu ST (zvyčajne vo viacerých zvodoch), ktoré sa po bankovaní vráti na izoláciu syndróm bolesti. 24-hodinové monitorovanie EKG dokáže odhaliť aj epizódy elevácie ST segmentu. EKG počas testu s fyzická aktivita provokuje angínu pectoris s eleváciou ST segmentu u 30 % pacientov v aktívna fáza choroba.
Na diagnostiku variantnej angíny pectoris sa niekedy používa chladový test (ruku položte do polovice predlaktia na 3-5 minút do vody s teplotou 4 stupne Celzia; test sa považuje za pozitívny, ak sa na EKG objavia ischemické zmeny počas ponoru alebo v priebehu nasledujúcich 10 minút).
V niektorých prípadoch sa vaskulárna MRI vykonáva počas náporový test, údaje umožňujú odhaliť anomálie v rýchlosti koronárny prietok krvi v prednej interventrikulárnej vetve ľavej koronárnej artérie. Dnes sa MRI robí na mnohých klinikách, ktoré sú vybavené modernými diagnostickými prístrojmi.
Liečba variantnej anginy pectoris.
Nitroglycerín sa používa na zmiernenie záchvatu variantnej anginy pectoris. Pri exacerbácii ochorenia (častejší výskyt záchvatov) je možné použiť predĺžené nitráty. Môžu sa odporučiť aj blokátory kalciových kanálov. Bol zaznamenaný pozitívny účinok použitia alfa-blokátorov, amiodarónu, guanetidínu, klonidínu pri variantnej angíne. Betablokátory môžu predĺžiť záchvat variantnej angíny, preto nie sú u tejto kategórie pacientov indikované. Ukázalo sa, že pacienti s variantnou anginou pectoris, ako aj pri iných formách koronárnej choroby srdca, používajú kyselinu acetylsalicylovú na prevenciu infarktu myokardu.
Ak sa pomocou koronárnej angiografie zistí výrazné ateroskrotické zúženie tepien, odporúča sa vykonať bypassová operácia alebo balónová dilatácia. Existujú však dôkazy, že miera operačnej mortality a pooperačného infarktu myokardu u pacientov s variantnou angínou je vyššia ako u pacientov bez variantnej angíny.
Predpoveď.
Pomerne často dochádza k spontánnemu vymiznutiu záchvatov, ktoré niekedy trvá aj roky. U mnohých pacientov sa v priebehu 3 mesiacov vyvinie infarkt myokardu. Závažnosť aterosklerózy koronárnych artérií do značnej miery ovplyvňuje prognózu pacientov s variantnou angínou pectoris.
K liečbe srdcových patológií by sa malo pristupovať veľmi zodpovedne, pretože sú nebezpečné pre ľudský život. Napríklad existuje taká rozmanitosť anginy pectoris, ako je Prinzmetalova angína, ktorá môže viesť k infarktu a neočakávaná smrť. Tomuto stavu sa dá predísť, ak sa naň pripraví len jeden možné následky.
Špecifiká patológie
U väčšiny pacientov sa proximálne zúženie zistí aspoň v jednej veľkej koronárnej artérii. Typicky sa kŕč nevyskytuje ďalej ako jeden centimeter od miesta exacerbácie a často je sprevádzaný komorovou arytmiou.
Symptómy
Charakteristickým príznakom variantnej angíny pectoris sú záchvaty bolesti. Najčastejšie sa vyskytujú ráno a v noci, môžu sa objaviť aj bez vážneho dôvodu. Takáto bolesť pochádza z oblasti srdca, vyznačuje sa rezavým a tlakovým charakterom a je tiež schopná vyžarovať do iných častí tela. Samotný útok možno opísať jeho zoznamom charakteristické znaky:
- tachykardia;
- hojné potenie;
- hypotenzia;
- mdloby;
- bolesť hlavy;
- bledosť kože.
V niektorých prípadoch môžu byť symptómy variantnej anginy pectoris nasledovné - poruchy rytmu srdcového svalu, ventrikulárna fibrilácia a atrioventrikulárna blokáda.
Najčastejšie záchvaty netrvajú dlhšie ako pätnásť minút. Veľmi zriedkavo môže bolesť trvať až tridsať minút, je veľmi ťažké ju tolerovať. Na pozadí útoku sa môže vyvinúť aj infarkt myokardu, a preto by ste pri dlhodobej liečbe mali okamžite zavolať sanitku.
Aké znaky nie sú typické pre variantnú angínu? Skutočnosť, že fyzická aktivita je zle tolerovaná, je extrémne zriedkavá.
Diagnostika
Skôr ako všetci začnú diagnostické postupyšpecialista zozbiera anamnézu života a rodiny. Potom sa vykoná auskultácia, pri ktorej sú počuť zvuky a fyzikálne vyšetrenie. Tieto manipulácie sú potrebné na implementáciu odlišná diagnóza variantná angína, ako aj stanovenie počiatočnej diagnózy.
Potom sa pacientovi podá:
- krvné a močové testy na zistenie komorbidít;
- biochemická analýza krv na posúdenie koncentrácie bielkovín, cholesterolu a ďalších prvkov, ktoré pomáhajú určiť príčinu ochorenia;
- EKG, ktorý určuje hlavný indikátor variantnej angíny - vzostup ST-segmentu;
- Holterovo monitorovanie EKG, ktoré zisťuje prechodnú ischémiu;
- provokatívny test sprevádzaný hyperventiláciou na vyvolanie angiospazmu;
- chlad a ischemické testy;
- koronárna angiografia, ktorá odhalí stenózu asi u polovice pacientov;
- bicyklovej ergometrie, ktorá zisťuje mieru tolerancie pacienta k pohybovej aktivite.
Okrem toho môže byť pacientovi predpísané MRI, ak existuje lokalite vhodný moderný nástroj.
Liečba
Terapia Prinzmetalovej variantnej anginy pectoris sa optimálne vykonáva v nemocnici, pretože to umožňuje kontrolovať zmeny v chorobe. Liečba je založená na kombinácii liečebných a terapeutických metód. Veľmi zriedkavo vyžaduje pacient chirurgický zákrok.
Terapeutická metóda
Základom liečebnej metódy variantnej angíny je absolútna revízia všetkých životných princípov človeka. Pacient sa musí vzdať svojho zlé návyky prestať piť alkohol a fajčiť. Okrem toho je veľmi dôležité upraviť stravu:
- obmedziť príjem živočíšnych tukov (v celkovom množstve kalórií - až 30%);
- obmedziť príjem soli;
- znížiť používanie korenín a korenín;
- piť multivitamíny;
- venovať osobitnú pozornosť zelenine a bielkovinovým produktom.
Pacient spolu s týmito tipmi potrebuje urobiť cvičebnú terapiu, ktorá zahŕňa kardio cvičenia.
Lekárska metóda
Vo forme dlhého medikamentózna liečba variantná angína, pacientom sa predpisuje:
Ako dlhé medikamentózna terapia pacientom sú predpísané: alfa-blokátory; antagonisty vápnika; dusičnany.
Na zastavenie záchvatov anginy pectoris musí pacient užívať nitroglycerín pod jazyk, ako aj nifedipín.
Chirurgická intervencia
Operácia je indikovaná iba v prípade silného zúženia tepny a v prípadoch, keď sa v oblasti srdca objaví angína pectoris. Používajú sa nasledujúce manipulácie:
- angioplastika, pri ktorej sa expanzia cievy uskutočňuje pomocou balónika a je v tomto stave upevnená kovovou markízou;
- bypass koronárnej artérie, čo znamená prišitie jednej alebo druhej cievy pacienta ku koronárnej artérii, aby krv obchádzala užšie miesto.
Veľmi zriedkavo môže choroba postihnúť srdce tak, že už nemôže samostatne fungovať. V tomto prípade je zobrazený zásah chirurga.
Preventívne opatrenia
Preventívne opatrenia pri variantnej angíne sú redukované na niekoľko všeobecné odporúčania:
- strava so zníženým obsahom soli a živočíšneho tuku, zvýšená - obilniny a zelenina;
- vylúčenie tabaku a alkoholu;
- dodržiavanie zásad pomeru odpočinku a práce;
- osem hodín zdravý spánok;
- vyhýbanie sa stresovým situáciám.
Okrem toho sa ľuďom, ktorí sú ohrození, odporúča pravidelne cvičiť. Raz za šesť mesiacov musí každý ísť ku kardiológovi, aby vyšetril pacienta na profylaxiu.
Komplikácie
Najčastejšou komplikáciou tejto formy anginy pectoris je infarkt myokardu, v dôsledku ktorého odumrie množstvo buniek srdcového svalu. Okrem toho, ak neexistuje žiadna kompetentná liečba, choroba môže viesť k:
- ťažká tachykardia;
- arytmie;
- najviac nebezpečná komplikácia patológia - náhla smrť srdca, ktorá môže byť reverzibilná s včasnou kvalifikovanou pomocou.
Predpoveď
Je ťažké predpovedať priebeh anginy pectoris, pretože stav je určený vplyvom rôznych faktorov: vek pacienta, sila záchvatov atď.
Pri miernom poškodení srdca je pravdepodobnosť úmrtia veľmi nízka: približne 0,5 % ročne.
Ak je poškodenie srdca vážne, smrť nastáva v 25% prípadov.
Prinzmetalova angína (variantná, vazospastická alebo spontánna angína) je zriedkavý typ angíny, ktorý sa vyskytuje v pokoji v dôsledku spazmu koronárnych tepien. Intenzívna bolesť v oblasti srdca, ktorá sa pri tomto type anginy pectoris vyskytuje v noci alebo ráno, je tlačí, páli alebo zviera a je sprevádzaná pocitom ťažoby, poruchou srdcového rytmu, hojné potenie hypotenzia, dýchavičnosť a v niektorých prípadoch mdloby. Často sa objavuje strach zo smrti.
| ICD-10 | I20.1 |
|---|---|
| ICD-9 | 413.1 |
| ChorobyDB | 13727 |
| Medline Plus | 000159 |
| eMedicine | med/447 |
| MeSH | D000788 |
Zanechajte žiadosť a my vám do niekoľkých minút vyberieme dôveryhodného lekára a pomôžeme vám dohodnúť si s ním stretnutie. Alebo si sami vyberte lekára kliknutím na tlačidlo „Nájsť lekára“.
Všeobecné informácie
Variantná angína bola prvýkrát opísaná v roku 1959 M. Printsmetalom a kolegami (John Robert Kennamer a ďalší). M. Prinzmetal predložil hypotézu o lokálnom zvýšení tonusu koronárnej artérie v oblasti aterosklerotického plátu, v dôsledku čoho dochádza k pokojovej angíne, a načrtol liečebné postupy s použitím vazodilatancií ( vazodilatanciá).
Prinzmetalova angína sa často vyskytuje u ľudí v relatívne mladom veku (30 až 50 rokov), zatiaľ čo iné formy ochorenia sú zvyčajne bežné u ľudí staršej vekovej skupiny (10-20% prípadov vo veku 65-74 rokov).
Pozoruje sa častejšie u mužov (70-90%) ako u žien.
Prevalencia ochorenia je 2-3% z celkovej populácie Európy a USA a v Japonsku je výskyt ochorenia o niečo vyšší (9% všetkých prípadov anginy pectoris).
Vasospastická angína môže byť pozorovaná v kombinácii s námahovou angínou (pozorovaná v 50-75% prípadov).
Dôvody rozvoja
Prinzmetalova angína vzniká v dôsledku prudkého prechodného spazmu jednej z koronárnych artérií. Kritická alebo úplná obštrukcia (upchatie) tepny, ktorá sa vyvinie pod vplyvom spazmu, spôsobuje zníženie prietoku krvi do myokardu a vedie k záchvatu anginy pectoris.
Možno:
- prítomnosť fixovanej stenózy (zúženia) proximálnej koronárnej artérie, vyjadrená v rôznej miere, v dôsledku prítomnosti aterosklerotického plátu zužujúceho lúmen;
- absencia závažnej stenózy veľkých koronárnych artérií (podľa CAG), pretože kŕče sa vyskytujú na úrovni malých intramurálnych koronárne cievy, zmeny, ktoré sa v CAG ťažko detegujú.
Vasospazmus sa zvyčajne vyvíja v proximálnej časti koronárnej cievy (v mieste aterosklerotických zmien), ale môže tiež difúzne postihnúť všetky vetvy tepny v oblasti morfologicky nezmenených oblastí.
Hlavnou príčinou Prinzmetalovej angíny je ateroskleróza, ktorá môže vyvolať angínu pectoris aj počiatočná fáza jeho vývoja.
Okrem toho dôvody rozvoja tejto formy anginy pectoris zahŕňajú:
- fajčenie (podľa štatistík významnú časť pacientov tvoria silní fajčiari);
- užívanie kokaínu;
- hypomagneziémia;
- rezistencia na inzulín;
- arteriálna hypertenzia;
- cholecystitída;
- nedostatok vitamínu E;
- peptický vred;
- iné choroby sprevádzané nevyváženou prácou vegetatívneho nervový systém a sklon k vazospazmu;
- emočný stres;
- celková hypotermia;
- hyperventilácia, ktorá spôsobuje respiračnú alkalózu (alkalická reakcia krvi v dôsledku zníženia koncentrácie oxidu uhličitého).
Keďže Prinzmetalova angína je spôsobená vazospazmom, príčinou záchvatu môže byť aj:
- zvýšená aktivita parasympatického a sympatického nervového systému;
- užívanie histamínu, sumatriptánu, tromboxánu, ergotamínu a serotonínu.
Často neexistujú žiadne zjavné príčiny variantnej angíny.
Patogenéza
Patogenetický mechanizmus variantnej anginy pectoris je založený na spazme koronárnej artérie. Dôležitým článkom vo vývoji choroby sú tiež:
- Erózia endotelu lemujúceho vnútorný povrch ciev (jedna vrstva dlaždicových buniek). Poškodenie endotelu ovplyvňuje rozvoj aterosklerózy.
- Fibromuskulárna dysplázia. Kvôli tejto nezápalovej lézii cievna stena(v dôsledku genetickej mutácie) sa bunky hladkého svalstva strednej membrány arteriálnych ciev premieňajú na fibroblasty, na hranici s vonkajšou membránou ciev sa hromadia zväzky elastických vlákien a vznikajú typické „konstrikcie“. V dôsledku toho sa lúmen cievy zužuje a elastická vnútorná membrána je fragmentovaná alebo stenčená.
- Zvýšená koncentrácia buniek v adventícii (vonkajšia výstelka krvných ciev).
Prinzmetalova angína sa vyskytuje s dočasným zvýšením tónu veľkých koronárnych ciev. Tonus koronárnych ciev ovplyvňujú vazodilatačné (vazodilatačné) a vazokonstrikčné faktory.
Vazodilatačným faktorom je oxid dusnatý, ktorý je produkovaný endotelom. V dôsledku aterosklerózy a hypercholesterolémie je znížená (alebo viac degradovaná) tvorba oxidu dusnatého a znížená funkcia endotelovej vazodilatácie. To spôsobuje zvýšenie aktivity vazokonstrikčných faktorov a vyvoláva rozvoj kŕčov.
Negatívne pôsobí tak nedostatok oxidu dusnatého (NO), ako aj nadbytok endotelínu (vazokonstrikčný peptid endotelového pôvodu).
Môže byť tiež pozorovaná mutácia v géne endoteliálnej NO syntázy.
Ťažký spazmus vyvoláva transmurálnu ischémiu, ktorá je charakterizovaná dyskinézou steny ľavej komory a na EKG sa zistí elevácia ST segmentu. Príčinou vzniknutej ischémie nie je zvýšená potreba kyslíka myokardom, ale výrazné prechodné zníženie jeho dodávky.
Symptómy
Prinzmetalova angína pectoris klinické prejavy odlišná od bežnejšej námahovej angíny. Záchvat bolesti, ktorý sa zvyčajne vyskytuje počas nočného spánku alebo skoro ráno, nie je sprevádzaný prítomnosťou zjavných provokujúcich faktorov (nedochádza k zvýšeniu krvného tlaku a srdcovej frekvencie, ktoré spôsobujú zvýšenú potrebu kyslíka v myokarde).
Variantná angína sa vyznačuje:
- Pocit intenzívnej bolesti za hrudnou kosťou, ktorá často vyžaruje do oblasti ramena, lopatky, príp ľavá ruka. Záchvat trvá od 5-10 do 20-30 minút a má cyklický charakter (opakuje sa približne v rovnakom čase).
- v počiatočnom štádiu záchvatu, ktorý prechádza do tachykardie s reflexnou aktiváciou sympatiko-nadobličkového systému spôsobenou bolesťou, prebudením alebo užívaním nitroglycerínu.
So znížením kontraktility ľavej komory sa objavuje dýchavičnosť, pocit slabosti, potenie, závraty.
Možná prítomnosť:
- výrazné vegetatívne poruchy;
- prechodné intraventrikulárne a atrioventrikulárne blokády;
- časté ventrikulárne extrasystoly vysokých stupňov;
- paroxyzmálna tachykardia (náhle začínajúce a končiace záchvaty, ktoré sa líšia frekvenciou asi 140-240 úderov za minútu a správnym rytmom);
- ventrikulárna fibrilácia (rozptýlené a nekoordinované kontrakcie). svalové vlákna srdcový sval).
V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť AV blokáda II alebo III stupňa, zastavenie sínusového uzla a sprevádzané synkopou.
Bolesť nie je vždy eliminovaná použitím nitroglycerínu.
Prinzmetalova angína ako chronický variant koronárne ochorenie srdce môže mať 2 klinické varianty:
- v prítomnosti spazmov koronárnych artérií sa spontánne vyskytujú nočné záchvaty, tolerancia záťaže je znížená, ale nie je angina pectoris;
- v prítomnosti fixovanej stenózy koronárnych artérií sa záchvaty variantnej anginy pectoris v noci kombinujú s námahovou anginou pectoris so zvýšenou potrebou kyslíka myokardu počas dňa.
V mladom veku s variantnou angínou je fyzická aktivita tolerovaná celkom dobre.
Diagnostika
Diagnóza Prinzmetalovej angíny je založená na:
- Anamnéza a analýza sťažností pacientov.
- Údaje EKG. Štúdia sa uskutočňuje v čase záchvatu, pretože ťažká transmurálna ischémia myokardu je charakterizovaná vzostupom nad izoláciu segmentu RS-T (v dôsledku prechodnej dynamickej oklúzie koronárnych artérií). V niektorých prípadoch segment ST klesne pod izolínu - je to spôsobené prítomnosťou subendokardiálnej ischémie, ku ktorej dochádza, keď nie je úplne zablokovaná veľká koronárna artéria alebo keď sú spazmované malé intramurálne koronárne cievy. Po uvoľnení záchvatu sa segment RS-T vráti do izoelektrickej línie.
- Dlhodobé údaje z Holterovho monitorovania EKG, ktoré umožňujú odhaliť náhly posun segmentu RS-T v počiatočnom štádiu záchvatu a jeho rýchle vymiznutie na konci záchvatu. Holterovo monitorovanie EKG vám umožňuje opraviť neprítomnosť zvýšenia srdcovej frekvencie v čase záchvatu (srdcová frekvencia sa zvýši najviac o 5 úderov za minútu), čo umožňuje rozlíšiť variant angíny pectoris od anginy pectoris, ako aj vymiznutie záchvatu so zvyšujúcou sa srdcovou frekvenciou v dôsledku reflexnej reakcie na bolesť.
- Dátová koronárna angiografia, ktorá umožňuje identifikovať stenózu tepien.
- Údaje funkčných záťažových testov, ktoré u väčšiny pacientov dávajú negatívne výsledky(útok môže v niektorých prípadoch nastať na vrchole fyzickej aktivity). Tolerancia cvičenia kolíše v dôsledku meniaceho sa tonusu koronárnej artérie.
- Údaje z funkčného testu. Zvyčajne sa vykonáva hyperventilačný test a chladový test, pri ktorých sa ruka pacienta umiestni na 3-5 minút (teplota vody je + 4 ° C). Pri vazospastickej angíne sa ischemické zmeny v segmente RS-T pozorujú u 15-20% pacientov.
Prinzmetalova angína u pacientov bez stenózy podľa koronárnej angiografie je najúčinnejšie detekovaná ergometrínovým testom, ale keďže tento test je plný závažných komplikácií, používa sa iba v špecializovaných výskumných inštitúciách.
Liečba
Liečba Prinzmetalovej angíny zahŕňa:
- Zmiernenie bolestivého syndrómu a odstránenie spazmu, ktorý spôsobuje tento syndróm, pomocou liekov obsahujúcich dusičnany (nitroglycerín). Na prevenciu záchvatov sa používajú lieky s predĺženým účinkom s obsahom dusičnanov (sustak, nitrong atď.), Ktoré sa užívajú večer.
- Užívanie vazodilatačných liekov, ktoré odstraňujú spazmus koronárnych artérií a zlepšujú prietok krvi. Používajú sa blokátory kalciových kanálov verapamil, nifedipín alebo diltiazem, spazmolytiká alebo selektívne betablokátory (pretože pri vazospastickej angíne môžu betablokátory vyvolať prudké zhoršenie stavov sa odporúča používať zvonkohry s vazodilatačnými vlastnosťami).
- Prijatie antikoagulancií a protidoštičkových látok, ktoré zabraňujú aglutinácii krvných buniek (heparín, klopidogrel atď.).
Tiež, aby sa zabránilo tvorbe aterosklerotické plaky tuky živočíšneho pôvodu sú vylúčené zo stravy a je predpísaná obohatená výživa.
Chirurgická liečba sa zvyčajne nepoužíva, pretože chirurgická intervencia môže spôsobiť život ohrozujúce ventrikulárne arytmie a infarkt myokardu.
Predpoveď
Možné komplikácie variantnej angíny závisia od stupňa koronárnej obštrukcie, trvania, frekvencie a závažnosti záchvatov. Neprítomnosť obštrukčnej choroby koronárnych artérií výrazne znižuje riziko náhlej smrti (0,5 % všetkých prípadov za rok). Dlhodobé, často sa opakujúce ťažké záchvaty zvyšujú riziko úmrtia na 20 – 25 %.
Prevencia
Prinzmetalova angína sa považuje za variant progresívneho srdcového zlyhania, takže pacienti musia byť registrovaní v dispenzári. Pacienti sa tiež musia vzdať fajčenia a alkoholu, zaradiť do denného režimu večerné prechádzky a normalizovať spánok (mal by trvať aspoň 8 hodín), normalizovať činnosť autonómneho nervového systému a sledovať hladinu lipidov v krvi.
Liqmed pripomína: čím skôr vyhľadáte pomoc od špecialistu, tým väčšiu šancu máte na udržanie zdravia a zníženie rizika komplikácií.
Našli ste chybu? Vyberte ho a kliknite Ctrl+Enterverzia pre tlač
Z ponúknutých možností vyberte tú, ktorá je podľa vás správna.
1. Ktorá z nasledujúcich možností nie je typická pre funkčnú angínu pectoris I. triedy:
a) depresia segmentu ST počas testu VEM;
b) výskyt bolesti pri zdvíhaní do 1. poschodia;
c) žiadne zmeny EKG v pokoji;
d) ožarovanie bolesti v ľavom ramene;
e) naliehavý charakter bolesti.
2. Aké zmeny EKG spoľahlivo indikujú koronárnu nedostatočnosť počas testu VEM:
a) reverzia negatívnej T vlny;
b) predĺženie intervalu PQ;
c) depresia ST segmentu viac ako 2 mm;
d) objavenie sa predsieňového extrasystolu;
e) prechodná blokáda pravej nohy zväzku His.
3. Aké znaky nie sú typické pre variant anginy pectoris:
a) prechodný vzostup ST segmentu na EKG;
b) keď sa koronarografia v 10 % prípadov zistí málo zmenené alebo nepostihnuté koronárne artérie;
c) záchvaty sa vyskytujú častejšie v noci;
d) antagonisty vápnika sú najúčinnejšie;
4. 57-ročná pacientka sa sťažuje, že v priebehu roka 1-2x do mesiaca v ranných hodinách dochádza k bolestiam na hrudníku kompresívneho charakteru, siahajúcim pod ľavú lopatku, ktoré do pol hodiny po užití nitroglycerínu vymiznú. S Holterovým monitorovaním: v čase záchvatu je ST elevácia vo zvodoch V2-V5 8 mm. Nasledujúci deň - ST na izolíne. Akú patológiu má pacient:
a) stabilná angína IV funkčnej triedy;
b) infarkt myokardu;
c) ischemická dystrofia myokardu;
d) variantná angína;
e) progresívna angína.
5. Ktorý z nasledujúcich variantov anginy pectoris je indikáciou na hospitalizáciu:
a) Prinzmetalova angína;
b) prvýkrát sa objavila angina pectoris;
c) rýchlo progresívna angina pectoris;
d) častá angína pri námahe a odpočinku;
e) všetky vyššie uvedené.
6. V prípade akútneho záchvatu bolesti v epigastrickej oblasti a za hrudnou kosťou u mužov stredného veku by sa malo vyšetrenie začať:
a) sondovanie žalúdka;
b) fluoroskopia gastrointestinálneho traktu;
d) gastroduodenoskopia;
e) testy moču na uropepsín.
7. Nasledujúce tvrdenia týkajúce sa bezbolestnej ischémie myokardu sú správne, okrem:
a) najčastejšie sa zistí u osôb so stanovenou diagnózou ischemickej choroby srdca;
b) princípy liečby sú rovnaké ako pri typickej angíne pectoris;
c) prognóza je rovnaká ako pri bolestivej forme ischemickej choroby srdca;
d) základom diagnózy sú zmeny na EKG;
e) dôležité je sledovanie EKG.
8. U 46-ročného pacienta sa v noci začali objavovať ataky retrosternálnej bolesti, počas ktorých bol na EKG zaznamenaný prechodný vzostup ST segmentu. Pravdepodobná diagnóza:
a) Prinzmetalova angína;
b) opakovaný infarkt myokardu;
c) rozvoj postinfarktovej aneuryzmy;
d) záchvaty nesúvisia so základným ochorením;
e) tromboembolizmus vetiev pulmonálnej artérie.
9. U pacienta s akútny infarkt myokardu (1. deň) sa vyvinul záchvat búšenia srdca, sprevádzaný prudkou slabosťou, pádom krvný tlak. Na EKG: vlna P nie je definovaná, QRS je rozšírená (> 0,12 s) a deformovaná, počet komorových kontrakcií je 150 za minútu. Vaša diagnóza:
a) paroxyzmus fibrilácie predsiení;
b) ventrikulárna paroxyzmálna tachykardia;
c) flutter predsiení;
d) sínusová tachykardia;
e) supraventrikulárna paroxyzmálna tachykardia.
10. Na kliniku bol privezený 48-ročný pacient pre akútny transmurálny infarkt myokardu prednej priehradky. Objavila sa dýchavičnosť, tachypnoe, zníženie krvného tlaku na 100/70 mm Hg. Art., tachykardia až 120 za minútu. AT spodné časti pľúca sa objavili vlhké chrasty. V 3.-4. medzirebrovom priestore pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti intenzívna systolický šelest s cvalovým rytmom. Sýtosť kyslíka v pravej komore je zvýšená. Najpravdepodobnejšia diagnóza:
a) prasknutie vonkajšej steny komory;
b) pľúcna embólia;
c) prasknutie medzikomorovej priehradky;
d) tromboendokarditída;
e) epistenokardiálna perikarditída.
11. V ktorých zvodoch EKG je zistený posterolaterálny infarkt:
a) AVL, V5-V6;
b) 2, 3 štandard, AVF;
d) 2, 3 štandard, AVF, V5-V6;
12. U 52-ročného pacienta s akútnym predným infarktom myokardu sa vyvinul astmatický záchvat. Pri vyšetrení: difúzna cyanóza, v pľúcach veľké množstvo mokré raje rôznych veľkostí. Srdcová frekvencia - 100 úderov / min. TK - 120/100 mm Hg. čl. Aká je najpravdepodobnejšia komplikácia:
a) kardiogénny šok;
b) pľúcna embólia;
c) pľúcny edém;
d) prasknutie medzikomorovej priehradky;
e) nič z vyššie uvedeného.
13. Ktoré znamienko nezodpovedá diagnóze: hypertonické ochorenie 1 st. u 35-ročného pacienta:
a) žiadne zmeny na očnom pozadí;
b) glomerulárnej filtrácie 80 ml/min;
c) vlna R vo V5-V6 je 32 mm;
d) rýchla normalizácia krvného tlaku;
e) úroveň kyselina močová= 7 mg% (0,40 mmol/l).
14. Pri akom ochorení sa pozoruje arteriálna hypertenzia paroxyzmálneho typu:
a) aldosteróm;
b) nodulárna periarteritída;
c) feochromocytóm;
d) Itsenko-Cushingov syndróm;
e) akromegália.
15. Aký je dôvod arteriálnej hypertenzie u pacienta s nasledujúcim klinické príznaky: náhly nástup bolesti hlavy na pozadí prudkého zvýšenia krvného tlaku sprevádzaného nevoľnosťou, tachykardiou, bledosťou koža, po záchvate - polyúria:
a) Connov syndróm;
b) Itsenko-Cushingov syndróm;
c) klimakterický syndróm;
d) feochromocytóm;
e) tyreotoxikóza.
16. Úplná AV blokáda je charakterizovaná všetkými znakmi okrem jedného:
a) pulzová frekvencia - 36 za minútu;
b) správny rytmus;
c) zvýšená srdcová frekvencia počas cvičenia;
d) zvýšenie systolického krvného tlaku;
e) zmena intenzity srdcových zvukov.
17. U 42-ročného pacienta s mitrálnou srdcovou chorobou sa po bolesti hrdla rozvinuli časté predsieňové extrasystoly, ktoré pacient pociťoval ako nepríjemné „šoky“ na hrudníku. Čo ohrozuje toto porušenie rytmu:
c) výskyt paroxyzmálnej tachykardie;
d) objavenie sa koronárnej nedostatočnosti;
e) rozvoj ventrikulárnej fibrilácie.
18. Príčinou fibrilácie predsiení môžu byť všetky nasledujúce ochorenia okrem:
a) neurocirkulačná asténia;
b) reumatizmus;
d) tyreotoxikóza;
e) dilatačná kardiomyopatia.
19. Detekcia EKG predĺženia PQ, ktorá sa rovná 0,28 s, naznačuje, že pacient má:
a) blokáda sinoatriálneho vedenia;
b) blokáda atrioventrikulárneho vedenia 1. stupňa;
c) blokáda atrioventrikulárneho vedenia 2. stupňa;
d) blokáda atrioventrikulárneho vedenia 3. stupňa;
e) syndróm predčasnej excitácie komôr.
20. 52-ročný pacient sa sťažuje na krátkodobé bolesti v oblasti srdca. Chorý 2 týždne. po ARI. Na EKG - pokles v segmente ST o 1,5 mm a negatívna vlna T. ESR - 45 mm / h. Predpokladaná diagnóza:
a) klimakterická kardiomyopatia;
d) myokarditída;
e) perikarditída.
21. Systolický šelest na srdcovej báze bol zaznamenaný už od detstva u 22-ročného muža. TK - 150/100 mm Hg. čl. rádiografiu hrudník: zväčšenie ľavej komory, nerovnomerné, zubaté dolné okraje 5-7 rebier na oboch stranách. Znížená pulzácia v nohách. Diagnóza:
a) stenóza ústia aorty;
b) defekt predsieňového septa;
c) koarktácia aorty;
22. 18-ročný pacient bol odoslaný na vyšetrenie vojenským registračným a zaraďovacím úradom. Normálne vyvinuté. Nad spodinou srdca sa určí hrubý systolický šelest s epicentrom v 2. medzirebrovom priestore pri pravom okraji hrudnej kosti, realizovaný na krčných tepien. Druhý tón nad aortou je oslabený. Pulz - 64 za minútu, rytmický. PEKLO brachiálna artéria- 95/75 mm Hg. Art., na femorálnej artérii krvný tlak - 110/90 mm Hg. čl. Vaša diagnóza:
a) stenóza ústia aorty;
b) kombinované ochorenie srdca;
c) koarktácia aorty;
d) defekt komorového septa;
e) otvorený ductus arteriosus.
23. 19-ročný pacient bol odoslaný na vyšetrenie s predpokladanou diagnózou mitrálnej choroby srdca. Vyšetrenie odhalilo systolický šelest na srdcovom hrote. Ktorá metóda vyšetrenia je najinformatívnejšia na potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy srdcového ochorenia:
b) echokardiografia;
c) RTG hrudníka;
d) krvný test na titre antistreptokokových protilátok;
e) žiadna z uvedených metód.
24. U 42-ročného pacienta s mitrálnou srdcovou chorobou sa po angíne objavili predsieňové extrasystoly. Čo ohrozuje toto porušenie rytmu:
a) rozvoj zlyhania krvného obehu;
b) objavenie sa fibrilácie predsiení;
c) objavenie sa koronárnej nedostatočnosti;
d) všetky vyššie uvedené;
e) nič z vyššie uvedeného.
25. Ktorý parameter ako prvý reaguje na funkčnú menejcennosť ľavej komory:
a) periférna vaskulárna rezistencia;
b) úroveň "zaseknutia" tlaku v pľúcnej tepne;
v) rádiologické príznaky stagnácia;
d) všetky vyššie uvedené.
26. Ktoré z nasledujúcich morských plodov obsahuje veľké množstvo cholesterolu:
a) krevety
b) makrela;
c) pstruh;
Odpovede
1 - b. 2 - c. 3 - d. 4 - d. 5 - d. 6 - c. 7 - a. 8 - a. 9 - b. 10 - c. 11 - d. 12 - c. 13 - c. 14 - c. 15 - d. 16 - c. 17 - b. 18 - a. 19 - b. 20 - d. 21 - c. 22 - a. 23 - b. 24 - b. 25 - b. 26 - a.
ÚLOHY
Úloha č.1
Muž 56 rokov. Už 2 roky máva dýchavičnosť, búšenie srdca a bolesti hlavy. K lekárom však nechodil, zachoval si práceneschopnosť. Počas posledných 3 týždňov bolo zaznamenané zhoršenie zdravia: dýchavičnosť sa výrazne zvýšila, začala rušiť v pokoji, čo nútilo pacienta spať s vysoko zdvihnutou hlavou.
Objektívne: akrocyanóza, bledá pokožka. Srdcové zvuky sú tlmené, arytmické, prízvuk II tón na aorte. Oslabené dýchanie v pľúcach, jednotlivé vlhké chrasty v dolných častiach. Srdcová frekvencia 130-150 tepov/min, deficit pulzu 20, TK 210/130 mm Hg. čl. S=D. Pečeň nie je zväčšená. Neexistujú žiadne periférne edémy.
EKG: Tachysystolická forma fibrilácie predsiení. Príznaky LVH.
Fundus oka: hypertenzná neuroretinopatia.
Krvný test: cholesterol - 8,2 mmol / l, triglyceridy - 2,86 mmol / l (inak - bez funkcií).
Analýza moču: žiadne funkcie.
Scintigrafia obličiek: pravá oblička je bez rysov. Ľavý je výrazne zmenšený, akumulácia a vylučovanie lieku sa prudko spomalí.
EchoCG: aorta je zapečatená. LA = 4,9 cm, CDR = 6,7 cm, CSR = 5,2 cm, TMZhP = 1,7 cm, TCL = 1,1 cm.
Otázky:
1. Čo dodatočný výskum by sa malo vykonať na objasnenie diagnózy?
2. Formulujte najpravdepodobnejšiu diagnózu.
Úloha č. 2
Pacient má 28 rokov. Od raného detstva podľa matky počúvali hluk v srdci. Diagnóza však nebola špecifikovaná. Za posledné 3 roky si pravidelne začali všímať epizódy závratov, búšenia srdca, „stmavnutia“ v očiach a lisovacie bolesti za hrudnou kosťou počas cvičenia, prechádzanie v pokoji.
Objektívne: srdcová frekvencia 80 bpm, krvný tlak 120/80 mm Hg. čl. Pri auskultácii srdca je počuť systolický šelest s maximom v Botkinovom bode. Zvyšok orgánov - bez funkcií.
EKG: sínusový rytmus, 80 bpm. Jediný predsieňový extrasystol. Známky LVH povahy nadmerného napätia.
Echokardiografia: LA=4,4 cm, EDR=4,4 cm, ESR=2,8 cm, TMZhP=2,2 cm, TSA=1,1 cm Stanovuje sa systolická výchylka predného cípu mitrálnej chlopne a systolická oklúzia pravého koronárneho cípu aortálnej chlopne. S D-EchoCG - vysokorýchlostný turbulentný prúd vo výtokovom trakte ľavej komory.
Otázky:
1. Formulujte podrobnú diagnózu pacienta.
2. Aké ďalšie štúdie by sa mali vykonať na objasnenie znakov priebehu ochorenia?
Odpovede
Úloha č.1
1. Abdominálna aortografia, stanovenie plazmatickej renínovej aktivity.
2. Diagnóza: stenózna ateroskleróza ľavej renálnej artérie. vazorenálna hypertenzia ( malígny priebeh). Hypertonické srdce. Fibrilácia predsiení(tachysystolická forma). NC IIB čl. (III FC podľa NYHA). Hyperlipidémia typu IIB.
Úloha č. 2
1. Hypertrofická kardiomyopatia s obštrukciou výtokového traktu ľavej komory. Relatívna koronárna nedostatočnosť. Predsieňový extrasystol.
2. Záťažový test, monitorovanie EKG, stanovenie krvných lipidov. S tendenciou zvyšovať krvný tlak - štúdium fundusu a monitorovanie krvného tlaku na vylúčenie arteriálnej hypertenzie a hypertenzného srdca.
Variantná angína je typ anginy pectoris, pri ktorej sa bolesť vyskytuje v pokoji, s prechodným vzostupom v segmente 5G. To sa vysvetľuje prechodným spazmom koronárnych artérií. Výskumník Prinzmetal opísal túto angínu pectoris v roku 1959, preto jej druhé meno je po mene tohto výskumníka. Neexistujú žiadne údaje o prevalencii ochorenia.
Patogenéza
Hlavným patogenetickým mechanizmom je spazmus koronárnej artérie. V endoteli sa tvoria erózie, vzniká fibromuskulárna dysplázia, zvyšuje sa počet buniek v adventícii. Tón koronárnych ciev závisí od rovnováhy vazodilatačných a vazokonstrikčných faktorov. Medzi vazodilatačné faktory sa nazýva oxid dusnatý. Pri ateroskleróze produkcia tohto faktora endotelom pravdepodobne klesá, alebo sa aktívne rozpadá. V dôsledku tohto procesu sa zvyšuje aktivita vazokonstrikčných činidiel a vzniká spazmus koronárnych artérií. Dôležitá úloha hrá nedostatok NO a nadmerné množstvo endotelínu.
Silný spazmus vedie k transmurálnej ischémii, ktorá je charakterizovaná dyskinézou steny ľavej komory. Môžete to opraviť pomocou EchoEKG. Príčinou ischémie je výrazné prechodné zníženie dodávky kyslíka. Nasledujúce faktory vedú k spazmu koronárnej artérie:
- užívanie kokaínu
- fajčenie
- hypomagneziémia
- užívanie sumatriptanu alebo
- nedostatok vitamínu E
- zostať v chlade
- hyperventilácia
Symptómy a diagnostika
Symptómom variantnej angíny pectoris je typická anginózna bolesť na hrudníku. Objavuje sa najčastejšie v noci alebo skoro ráno, záchvat trvá 15 minút a viac. Na vrchole bolesti sa môžu objaviť komorové arytmie alebo AV blokáda. Útok môžete zastaviť podaním nitroglycerínu pod jazyk, ale nie vo všetkých prípadoch.
Variantná angína sa môže vyskytnúť pri stabilnej námahovej angíne u 50 % pacientov. U pacientov sa môže objaviť v akútnom období infarktu myokardu, po aortokoronárnom bypasse a perkutánnej transluminálnej koronárnej angioplastike. Jedným z príznakov variantnej angíny je aj migréna, pozoruje sa u štvrtiny pacientov.
Taktiež u ¼ pacientov sa vyskytuje kombinácia variantnej anginy pectoris s Raynaudovým fenoménom. S uvažovanou chorobou sa môže paralelne vyvinúť aj aspirínová astma. Medzi diagnostické znaky variantná angína vyžaruje synkopu, ku ktorej dochádza v dôsledku komorových arytmií alebo AV blokády. Priebeh ochorenia môže byť zvlnený, s dlhými obdobiami remisie.
EKG. Ak sa počas záchvatu bolesti zaznamená EKG, bude viditeľný vzostup segmentu 5T a jeho návrat na izoláciu po úľave od bolestivého syndrómu. EKG tiež ukazuje inverziu G vlny, pseudonormalizáciu G vlny a depresiu 5T segmentu.
Denné monitorovanie EKG. Táto metóda pomáha identifikovať epizódy elevácie segmentu 5G.
EKG počas záťažového testu. Vyvoláva angínu pectoris so vzostupom segmentu 5T u 30 % pacientov v aktívnej fáze ochorenia.
provokatívne testy. Tieto typy sa používajú na diagnostiku variantnej anginy pectoris:
- test s hyperventiláciou;
- chladný;
- farmakologické testy s dopamínom, acetylcholínom.
Chladový test umožňuje odhaliť angínový záchvat len u 10 pacientov zo 100. Podstatou metódy je ponorenie ruky do vody s teplotou +4 °C do polovice predlaktia. Trvanie ponoru je od 3 do 5 minút. Test sa považuje za pozitívny, ak sa počas ponoru alebo počas nasledujúcich 10 minút po ňom objavia na EKG ischemické zmeny.
koronárnej angiografii. Umožňuje identifikovať prechodný lokálny spazmus koronárnej artérie, ktorý sa zvyčajne nachádza v mieste aterosklerotickej lézie (aj bez ohľadu na jej závažnosť).
Liečba
Na zastavenie záchvatu variantnej anginy pectoris, ako je uvedené vyššie, použite nitroglycerín (kvapky pod jazyk). Ak sú záchvaty častejšie, čo naznačuje exacerbáciu ochorenia, lekár môže predpísať nitráty s predĺženým uvoľňovaním. Účinné: podávajte pacientovi 2-4 krát denne v dávke 10 až 40 mg. Retardované formy by sa mali užívať 1-2 krát denne do 40-120 mg.
Na liečbu sa často používajú aj pomalé blokátory vápnikových kanálov - predĺžené prípravky nifedipínu (dávka je 10-30 mg denne), verapamil (480 mg denne), diltiazem (360 mg denne). Lekári tiež ponúkajú kombináciu nifedipínu a nifedipínu a verapamilu. Dlhodobo pôsobiace nitráty sa môžu používať spolu s dvoma pomalými blokátormi vápnikových kanálov.
Pozitívny účinok je daný použitím α-blokátorov pri variantnej angíne pectoris. Nemôžete použiť β-blokátory, pretože tieto lieky môžu len predĺžiť útok. Na prevenciu atakov variantnej anginy pectoris sa používajú blokátory pomalých vápnikových kanálov. Liečba má pokračovať 3 až 6 mesiacov. Počas tohto obdobia existuje možnosť komplikácií. Lieky tejto skupiny lekári rušia postupne. Liečba čisto β-blokátormi by sa nemala používať. Môžu sa kombinovať s pomalými blokátormi vápnikových kanálov v prítomnosti stabilnej námahovej angíny pectoris. Ukázalo sa, že pacienti s variantnou anginou pectoris, ako aj pri iných formách ochorenia koronárnych artérií, používajú kyselinu acetylsalicylovú na prevenciu infarktu myokardu.
Chirurgia
Keď sa pomocou koronárnej angiografie zistí výrazné aterosklerotické zúženie tepien, odporúča sa koronárny bypass alebo balóniková dilatácia. Podľa niektorých autorov je však miera operačnej mortality a pooperačného infarktu myokardu u pacientov s variantnou angínou pectoris vyššia ako u pacientov bez variantnej angíny.
Predpoveď
U pacientov sa záchvaty môžu zastaviť bez akejkoľvek liečby, čo je lekárska literatúra názov pre spontánnu remisiu. U niektorých pacientov sa objaví do 3 mesiacov. Prognóza je silne ovplyvnená rozsahom, v akom je exprimovaná ateroskleróza koronárnych artérií.
Nepriaznivou prognózou je prítomnosť rizikových faktorov ischemickej choroby srdca, stenózy koronárnej artérie (zistenej pomocou koronárnej angiografie), recidivujúcich refraktérnych spazmov.