5013 0
Penetran göğüs yaraları ile perikard ve kalp hasarı oldukça yaygın bir olgudur. W. S. Shoemaker ve J. Carey (1970) göğüs yaralanması olan 800 kurbandan 80'ini kalp yaralanması nedeniyle ameliyat etti. BD Komarov ve ark. (1972) Araştırma Enstitüsü'nün cerrahi kliniklerinde 16 yıl boyunca ameliyat edilen 170 hasta hakkında rapor. Penetran göğüs yarası olan kişilerin% 12'sini oluşturan N. V. Sklifosovsky.
Kalp ve perikard hasarı olan 108 hastanın tedavisinde deneyime sahibiz - %11 toplam sayısı delici göğüs yarası olan hastalar. E. Derra'nın (1955) genelleştirilmiş verilerine göre, kalp yaralandığında, vakaların% 70-95'inde plevrada,% 17-42'sinde akciğerlerde,% 5-10'unda diyaframda hasar vardır; karaciğer, mide, bağırsaklar, dalak, böbrekler yaralanmaları, omurilik toplamın %5'ini oluşturur.
108 hastamızın 39'unda sol ventrikül, 27'sinde sağ, 16'sında sağ atriyum ve 9'unda sol ventrikül yaralanması vardı. 17 hastada izole perikardiyal yaralanma gözlendi.
Klinik tablo ve cerrahi taktiklerin özellikleri, yaranın lokalizasyonu, boyutu ve derinliği ile ilişkilidir.
Pratik açıdan, W. Schmitt ve I. Garten (1961) tarafından önerilen sınıflandırma uygundur. Yazarlar izole, delici olmayan kalp yaralarını, koroner damar yaralanmalarını (izole ve miyokard yaralanmalı), delici kalp yaralanmalarını, iç yapı hasarlarını (kapaklar, septa), çoklu kalp yaralarını ve kalbe iğne yaralarını ayırt etmektedir. L. A. Brewer ve R. C. Carter (1968), küçük (1 cm boyutunda) ve büyük (1 cm'den fazla) kalp yaralarını birbirinden ayırır. Bu yazarlara göre birincisi hayati tehlike oluşturmaz ve kalp kesesinden kanın aspirasyonu ile tedavi edilebilir; 1 cm'den büyük yaralara şiddetli kan kaybı eşlik eder ve acil dikiş atılması gerekir.
HS Anishin ve ark. (1973) 48 olgunun 39'unda kalp yaralanması tanısını ameliyat öncesi koyabilmişlerdir. en güvenilir Teşhis özellikleri kalbin çıkıntısında yaranın yerini, kalp donukluğunun sınırlarının genişlemesini, tonların sağırlığını, nefes darlığını, hemotoraksı ve bazen göğüs duvarı yarasından fışkıran kanamayı, kan basıncını düşürmeyi düşünürler. Boğulma hissi, solgunluk ve siyanoz da değerli teşhis göstergeleriydi. Küçük yaralarda genellikle gelişir klinik tablo kalp tamponadı, büyük yaralar- Yoğun iç kanama.
Aşağıdaki durumlar kalbi yaralama düşüncesine yol açmalıdır:
I. Yaranın yeri. I. I. Grekov bile, kalbe olası yaralanma alanı aşağıdaki sınırlarda tanımlandı - yukarıdan - II kaburga, aşağıdan - sol hipokondrium ve epigastrik bölge, solda - orta aksiller çizgi ve sağda - parasternal çizgi. Bizim gözlemlerimizde yaralar genellikle aynı sınırlar içindeydi (Şek. 24).
Pirinç. 24. Kalp yaraları için girişlerin yeri.
Tabii ki, girişlerin atipik bir yerleşiminin olduğu durumlar vardır: epigastrik bölgede, sırtta vb. göğüs.
2. Genel durum. Yara, kalbin olası yaralanma bölgesinde yer aldığında, hastanın durumuna çok dikkat edilmelidir. Şaşkın bir görünüme, soğuk terle kaplı solgun bir yüze, dalgın, dalgın veya donuk bir görünüme sahipse - tetikte olun! Bayılma veya yarı bilinçli bir durum daha da fazla uyarmalıdır. BD Komarov ve arkadaşlarına göre. (1972), kalp yaralanması ile kliniğe teslim edilen mağdurların% 48'inde ciddi bir durum, 18'inde terminal - ve kabul edilenlerin% 17'si bir durumdaydı. klinik ölüm.
3. Kanama. Kalp yaralanmalarında kanama daha çok intraplevraldir ve 2-2,5 litre veya daha fazlasına ulaşır. Dış yaradan kan genellikle sürekli olarak ince bir akıntı halinde akar veya delik kanlı köpükle kaplanır. Sadece bazen dış kanama o kadar şiddetlidir ki, kendi içinde bir kalp yaralanması düşüncesine neden olur.
29 yaşındaki hasta B. göğsünden bıçaklandı. 30 dakika sonra girdi ameliyat bölümü. Kısa bir süre bilincini kaybetti. Eliyle sıkıştırmaya çalıştığı yaradan kan fışkırıyor. İlk müdahaleyi yapan doktor, yoğun dış kanamayı durdurmak için yaraya gazlı bez soktu.
Hasta soluk, dudaklar siyanotiktir. Nabız dakikada 110, yumuşak, BP 95/40 mm Hg. Sanat. Yara dördüncü interkostal aralıkta, sol parasternal çizgiden 3 cm uzaklıkta yer almaktadır. Kalbin sağ sınırı normal, solu perküsyon sırasında çıkan kutu sesi nedeniyle belirgin değil.
Hasta ameliyatı kabul etmedi. İkna etmeye yenik düşmeden ameliyat masasından kalktı. Solgunluk arttı, yüz büyük ter damlalarıyla kaplandı, boyun damarlarında belirgin bir nabız atışı oldu, nabız aritmik hale geldi. Hasta boğulmaya başladı ve nefesini düzene sokmaya çalışırken tamponu yaradan çıkarmaya çalıştı ama sonunda zayıfladı ve ameliyat masasına yatırıldı.
Soldan dördüncü interkostal aralıktan torakotomi yapıldı. Plevral boşluk 2400 ml kan içerir. Perikard gerilir, gerilir. Kesilen yaradan kan dışarı atılır. Perikard disseke edilir, boşluğunda yaklaşık 400 ml kan vardır, kalbi esas olarak tabanda saran büyük bir düz pıhtı. Kalp kasılmaları yavaştır. 1,5 cm uzunluğundaki bir yara sağ ventrikül boşluğuna giriyor. Dört tekli ipek sütür uygulandı. Karıncık doldu, kalbin kasılmaları güçlendi. Perikard nadir dikişlerle dikilir. 2 litre kan reinfüze edildi. İyileşme izledi.
4. Kardiyak tamponad. Perikardiyal boşlukta kanın hızla birikmesi ile öncelikle sağ atriyum ve ince duvarlı vena kava sıkıştırılır. normal basınç sistol fazında sağ atriyumda 31-33 mm su bulunur. Sanat. 27 ila 81 mm su dalgalanmaları ile. Sanat. RN Cooley ve diğerleri. (1955) köpekler üzerinde yapılan deneylerde, 27 mm su basıncında bir izotonik sodyum klorür solüsyonunun intraperikardiyal kurulumu ile bulundu. Sanat. kalp pompalama işlevini kaybeder ve dolaşım durur.
Klinik gözlemler, kalp kesesinde hızlı bir kan birikmesi ile 200 ml'nin bile ölümcül bir etkiye sahip olabileceğini, tamponad gelişmeden perikardiyal boşluğun yavaş doldurulmasıyla 400-500 ml kan birikebileceğini göstermektedir.
Akut kardiyak tamponad, aşağıdakileri içeren Beck triadı ile kendini gösterir: keskin düşüş bazen paradoksal bir nabız ile arteriyel basınç; CVP'de hızlı ve önemli artış; kalp tonlarında keskin bir zayıflama ve floroskopi sırasında kalbin gölgesinde nabız atmasının olmaması. Radyografilerde kalbin gölgesi genişler ve yamuk veya top şeklini alır.
Hastalar genellikle anjinal kalp ağrısından şikayet eder, yüz soluk siyanotik veya soluk gri bir renk alır, solunum hızlanır, kısa solunum şokları ile sığlaşır, nabız küçük, sık, bazen inspirasyonla kaybolur (paradoksal nabız), boyunda konjestif damarlar görülebilir. Hemopnömotoraks yokluğunda, kalbin sınırlarının genişlemesini sağlamak için perküsyon kolaydır; apeks vuruşu genellikle tanımlanmamıştır.
Hemoperikardiyumun varlığı EKG dalgalarının voltajında bir azalmaya yol açar.
Enfarktüs benzeri semptomlar ventrikül hasarını gösterir EKG değişiklikleri- QRST kompleksinin monofazik doğası, ardından izoline S-T aralığında bir azalma ve negatif bir T dalgasının görünümü; daha az sıklıkla, intraventriküler iletimin ihlal edildiğini gösteren derin bir Q dalgası, tırtıklar ve QRS kompleksinin genişlemesi not edilir.
EKG'ye göre, bazı durumlarda hasarın lokalizasyonunu yargılamak mümkündür. Ayrıca, sırasında yapılan EKG cerrahi müdahale ve ameliyat sonrası dönemin dinamiklerinde, yaralı kalbin anatomik ve fonksiyonel değişiklikleri hakkında fikir verir.
Yoksullaşma atardamar sistemi kan, doğrudan ölüm nedeni olabilen beyin, karaciğer, böbrek iskemisine neden olur.
Kardiyak tamponad her zaman boşluklarından birinin delici bir yarası veya kalbe nüfuz etmesi ile ilişkili değildir. Kanamanın kaynağı, kalp tabanındaki damarlar, koroner ve hatta küçük kas dalları olabilir. Yüzeysel kas tabakalarının yaralanması veya perikardın izole bir şekilde hasar görmesi durumunda, tamponad paterni daha yavaş gelişir.
Kalbin kendi damarlarının yaralanması, kalp kasının ciddi şekilde yetersiz beslenmesini gerektirdiği için ciddi bir tehlikedir. Ek olarak, bu oldukça hassas reseptör bölgelerindeki travma nedeniyle, kalp durmasına varan kalp rahatsızlıkları mümkündür.
sınıflandırma:
1) Sadece perikardı yaralayın
2) Kalp yarası:
A) delici olmayan B) delici - LV, RV, LA, RA (koroner arterlerde hasar ile birlikte, çoklu)
klinik:
şok, akut kan kaybı, kardiyak tamponad (perikardiyumda 200 ml'den fazla)
Akut kardiyak tamponad belirtileri:
cilt ve mukoza zarlarında siyanoz, boyundaki yüzeysel damarların genişlemesi, şiddetli nefes darlığı, sık sık nabız atışı, inspirasyon anında dolumu daha da düşer, kan basıncında azalma.
yüzünden akut anemi beyinde bayılma, bilinç bulanıklığı nadir değildir. Bazen motor heyecanı vardır.
Fiziksel olarak:
kalbin sınırlarının genişlemesi, kardiyak ve apikal atımların kaybolması, boğuk kalp tonları Rg: kalbin gölgesinin genişlemesi, (üçgen veya küresel şekil), kalp nabzının keskin bir şekilde zayıflaması.
EKG: ana dişlerin voltajında azalma, miyokardiyal iskemi belirtileri.
Teşhis:
Boğuk kalp sesleri, kalbin sınırlarının genişlemesi, şah damarlarının şişmesi, kan basıncının düşmesi, nabız artışı, zayıf nabız, dış yara var İlk yardım: antişok tedavisi, anestezi, hastaneye acil teslimat. Kabul edilemez kendini silme travmatik öğe.
Tedavi:
Erişim seçimi, dış yaranın lokalizasyonuna bağlıdır.
Çoğu zaman - VI-V m\f'de sol taraflı anterolateral torakotomi Dış yara sternuma yakın olduğunda, uzunlamasına sternotomi Yara açıklığını parmakla kapatarak kanamayı geçici olarak durdurur Perikardiyal boşluk kan ve pıhtılardan arındırılır. Yara açıklığının nihai olarak kapatılması, yaranın emilmeyen dikiş malzemesinden düğümlü veya U şeklinde sütürlerle dikilmesiyle gerçekleştirilir. Kalp sütür - yara küçükse, p-şekilli dikişler (kalın bağ, ipek, naylon, epi- ve miyokardiyumu endokardın altına dikeriz), yara büyükse, o zaman ilk önce merkezde düzenli bir bağ vardır , her iki tarafında 2 p şeklinde dikiş bulunan kas dokusundan veya sentetik şeritlerden yapılmış pedler kullanın Operasyon, diğer BT yerlerinde hasar bırakmamak için kalbin kapsamlı bir muayenesi ile tamamlanır: kan kaybının yenilenmesi , bozulmuş homeostazın düzeltilmesi. Kalp durması durumunda kalp masajı yapılır, adrenalin intrakardiyak olarak enjekte edilir, ventriküler fibrilasyonda defibrilasyon yapılır. Tüm faaliyetler, dikişin akciğerlerinin sürekli yapay havalandırması ile gerçekleştirilir.
Kardiyak kontüzyon tedavisi genellikle akut koroner yetmezlik veya miyokard enfarktüsü için yoğun bakıma benzer. Kaldırmayı içerir ağrı sendromu ve kardiyak glikozitlerin uygulanması, antihistaminikler iyileştiren ilaçlar koroner dolaşım ve miyokard metabolizmasının normalleştirilmesi. Endikasyonlara göre, antiaritmik ve idrar söktürücü ilaçlar reçete edilir. gerekli infüzyon tedavisi merkezi venöz basıncın kontrolü altında ve mümkünse - femoral arterdeki bir kateter yoluyla aort içi gerçekleştirilir. Hipotansiyona eğilimli kardiyak kontüzyon durumunda, acil ameliyatlar dışında mümkünse geniş torakotomiler, endike ise kardiyak aktivite stabilize olana kadar ertelenmelidir.
delici yaralar göğüs perikard ve kalp travmasının eşlik ettiği ciddi bir cerrahi problem olmaya devam etmektedir. Penetran kalp yaralanması yüksek mortalite ile birlikte ekipler ve bölümler için ciddi bir klinik problemdir. acil Bakım Düşük bir sıklığa sahip olmasına ve American College of Surgeons (ACS) Ulusal Travma Veri Bankasına göre tüm delici yaralanma vakalarının yaklaşık %0,16'sını oluşturmasına rağmen. Penetran göğüs yaralanmalarında kalp yaralanmaları %6,4 sıklıkta görülmektedir. Göğüs en sık yaralanan bölgelerden biridir. Tarihsel olarak, kalp yaralanması ölümcül ve tedavi edilemez olarak kabul edildi. Şimdi bile, hastaların yaklaşık %90'ı hastaneye giderken veya yattıktan kısa bir süre sonra ölüyor. Bu nedenle, bugün mağdurlara yapılan yardımın etkinliğinin sonuçları hakkında güvenilir istatistikler yoktur. Veriler çok çelişkili. Hayatta kalma oranı %3-84'tür ve büyük ölçüde hemodinamik bozukluklara, başvuru anındaki genel duruma, kullanılan silahın tipine, alınan yaralanmaların özelliklerine, cerrahi müdahalenin hacmine ve karmaşıklığına bağlıdır. Travmanın özellikleri büyük ölçüde bölgenin sosyo-ekonomik gelişimine bağlıdır. Bu nedenle, gelişmiş ülkelerde kapalı göğüs yaralanması daha sık görülür ve bu durumlarda mağdurların% 30'unda kalp hasarı oluşur. Aynı zamanda ölüm oranı% 2'yi geçmez ve kalp yaralanmasının eşlik ettiği göğüs delici bir yara sonrası şok halinde acil servise başvuran hastalarda ölüm oranı% 35'tir. Ateşli silah ve bıçak yaralanmalarının oranı 2:1 olup, bu da büyük ölçüde bölgenin yerel ve sosyo-ekonomik özelliklerine bağlıdır.
Güney Amerika ülkeleri geleneksel olarak yüksek derece doğuran şiddet yüksek seviye ev içi ve diğer yaralanmalar. Göğüs boşluğu ve kalp yaralanması mağdurlarına bakım sağlama konusunda 10 yılı aşkın deneyim, bu ciddi hasta kategorisi için bakımın organizasyonu ve iyileştirilmesi için iyi bir örnek olabilir. Bogota, Kolombiya'da Dr. Andreas Isaza-Restreppo (Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia) tarafından yapılan analizin sonuçları Haziran 2017'de World Journal of Emergency Surgery'de yayınlandı. Yazar, uluslararası gerekliliklere daha iyi uyum sağlamak için aşağıdaki tabloda gösterilen Amerikan Travma Cerrahisi Derneği (ASST) torasik yaralanma sınıflandırmasını kullanmıştır.
Masa. ASST sınıflandırmasına göre kalp ve perikard travması
| Sınıf | hasarın doğası |
|---|---|
| ben | Elektrokardiyografide (EKG) küçük değişikliklerle birlikte künt kalp yaralanması (segmentte spesifik olmayan değişiklikler) ST veya çatal T; sinüs taşikardisi sık ventriküler veya atriyal ekstrasistollerle). Kardiyak yaralanma, tamponad veya kardiyak anevrizma olmaksızın perikardiyal yaralanma ile birlikte künt veya delici göğüs yarası |
| III | Aritmiler/blokaj ile künt kalp yaralanması (His demetinin sağ veya sol dalı boyunca iletim ihlali, His demetinin ön sol dalının blokajı veya tam atriyoventriküler blok); EKG'de iskemik değişiklikler (segment depresyonu ST veya diş inversiyonu T) kalp yetmezliği olmadan. Tamponat gelişmeden perikardiyal yaralanma, sol ventrikül miyokardının boşluğuna girmeden yüzeysel yaralanması |
| III | Sürekli (≥5 atım/dakika) veya sık ventriküler ekstrasistollerle birlikte künt kardiyak yaralanma. Kapak yetmezliği ile ilişkili ventriküler septal yırtılma ile birlikte künt veya delici kalp yaralanması pulmoner arter papiller kasların disfonksiyonu veya triküspit yetmezliği veya kalp yetmezliği gelişmeden koroner arterin distal veya oklüzyonu. Fıtıklaşmış bir perikard ile sonuçlanan perikardın künt travması. Kalp yetmezliği gelişimi ile kalbe künt travma. Perikardiyal tamponad ile penetran yaralanma olmaksızın penetran kardiyak yaralanma |
| IV | İnterventriküler septumun yırtılmasıyla birlikte künt veya delici kalp yaralanması, pulmoner kapak yetmezliği gelişimi, triküspit kapak yetmezliği gelişimi veya koroner arterlerin distal yatağının tıkanması ile papiller kas disfonksiyonu ve kalp yetmezliği semptomları. Aort veya mitral kapak yetmezliği gelişimi ile kalbe künt veya delici travma. Sağ ventrikül, sağ veya sol atriyuma hasar veren künt veya delici kalp yaralanması |
| v | Koroner arterin proksimal tıkanıklığı gelişimi ile kalbe künt veya delici travma. Sol ventriküle künt veya delici travma, perforasyonuna neden olur. Sağ ventrikül, sağ veya sol atriyumda çoklu hasar kaybı<50% их массы (объема) |
| VI | Kardiyak rüptür ile doğrudan yaralanma: >%50 yıkıma (kayıp) neden olan delici yaralanma kas kütlesi kalbin odaları |
Mağdurların ortalama yaşı 27,8±9,1 idi, çoğunluğu (n=231 (%96,2)) erkekti. Genel mortalite %14.6 (n=35) idi. Delici ateşli silah dışı yaralanmalar 223 (%93) vakadan sorumluydu, ölüm oranı - %11,7. Ateşli silahla yaralanan 17 vaka arasında ölüm oranı %41,2 idi. 150 (%62,3) vakada teşhis amacı gerçekleştirilen perikardiyosentez (perikardiyal ponksiyon): 11'de ateşli silah yaraları ve 139'da - delici yaralarla.
Hemodinamik bozukluklar değişen dereceler ifade gücü. Kurbanların yarısından azı - %44'ünde (n=106) akut hemodinamik bozukluk belirtisi yoktu, %34'ünde (n=82) ve %18'inde (n=44) sınırda veya agonal durumdaydı ve 2 şok semptomu vardı -3 derece. Kurbanların %3'ü (n=8) klinik ölüm durumunda teslim edilmiştir. Kurbanların %67'sinde (n=161) kardiyak tamponad saptandı ve hem ateşli silah yaralanmalarında hem de diğer yaralanmalarda yaklaşık olarak eşit oranda görüldü. Yaralanma ve yaralanma arasındaki ortalama aralık cerrahi müdahale 60 dakikaydı. Vakaların %73,6'sında bu süre 120 dakikanın altındaydı ve nihai sonucu önemli ölçüde etkiledi.
OIS-AAST sistemine dayalı olarak, tedavi sonuçlarının bir analizi yapıldı. Hastaların %33'ünde (n=79) sınıf II lezyon saptandı ve mortalite %2,5; %13,3'te (n=32) - sınıf III ve ölümcüllük %12,5; Kurbanların %29,2'si (n=70) sınıf IV yaralanmalarla ve %20'si ölümle dünyaya geldi; %24,5'i (n=59) sınıf V idi ve ölüm oranı %25,4'tü (n=59'dan 15'i). Sağ ventrikül ve sağ atriyum yaralanması sol ventrikül ve atriyumdan daha sıktı - vakaların sırasıyla %53 ve %32, %10 ve %5'i. Hemodinamisi normal olan 106 hastanın 71'inde (%67) klas II, 15'inde (%14) klas IV ve 13'ünde (%12,5) klas V kardiyak yaralanma vardı. Kurbanların %45'inde (n=108) sadece miyokardiyal hasar vardı.
Yazarların vurguladığı gibi, yaralanma en sık kalbin ventriküllerinde meydana geldi - 204 (% 85), sağ ventrikülde daha sık hasar. Silahın türü ve hemodinamik bozuklukların büyüklüğü ile hasarın boyutu, öldürücülük üzerinde özel bir etkiye sahiptir. Böylece, ateşli silah dışı ve normal hemodinamili penetran yaralanmalarda mortalite %1 (99'da n=1), ateşli silah yaralanmaları grubunda ise %28,6 (2/7) idi. Bununla birlikte, titiz bir analizden sonra, yazarlar, ölümcüllükteki farklılıkların, silahın türünden ve yenilginin boyutundan çok zaman faktöründen kaynaklandığı sonucuna vardılar. Ateşli silah yaralanmalarındaki yüksek ölüm oranlarının bir başka olası açıklaması, diğer yaralanmaların - torakoabdominal (%52,9), göğüs ve organları (%18) ve organlarının yüksek olasılığıdır. karın boşluğu(bir%). Çözülmemiş kardiyak tamponad da erken mortalite gelişimi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir ve neredeyse 2 kat arttırmaktadır.
Bu nedenle, yazarlar %62.3 oranında perikardiyal pencere oluşturmak için sıklıkla tanısal torakotomiye başvurdular. Bu bağlamda, yazarlara göre medyan sternotomi kalbin tüm odalarına en iyi erişimi sağlar. Cerrahi yaklaşımın seçimi cerrahın deneyimine, beklenen yaralanmalara ve ilişkili yaralanmalara ve yara kanalının olası yörüngesine bağlı olsa da. Sonuç olarak, yazarlar bulgularına rağmen güzel sonuçlar tedavi - genel sağkalım yaklaşık %85'tir, delici göğüs yaralanmaları ile birlikte kalp hasarını basit bir problem olarak kabul etmek imkansızdır. Kalbe verilen hasar, hemodinamik bozuklukların anlaşılmasının yanı sıra, cerrahın ve tüm ekibin net ve iyi koordine edilmiş bir çalışmasını gerektirir. Zaman faktörünün nihai sonuç üzerinde büyük etkisi vardır. Ne yazık ki, çoğu yol boyunca veya yaralanma yerinde ölüyor, yardımsız kalıyor.
- kalbin ventrikülleri en sık hasar görürken, sağ taraf 2 kat daha sık hasar görür;
- elimine edilmemiş kardiyak tamponad, kalbin penetran yaralarında mortaliteyi neredeyse 2 kat artırır;
- median sternotomi ve perikardiyal pencere en uygun yaklaşımdır cerrahi tedavi tamponad ile.
- Isaza-Restrepo A., Bolivar-Sáenz D.J., Tarazona-Lara M., Tovar J.R.(2017) Penetran kardiyak travma: Kolombiya, Bogota'daki bir hastaneden 240 vakanın analizi. Dünya J. Emerg. Cerrahi, 12(12): 26.
Alexander Osadchiy
Kalp yaralanmalarının tanı ve tedavisinin tarihi, garip bir şekilde, yüzyıllar öncesine dayanmaktadır. Kalbi yaralamanın ölümcül sonuçlarının ilk sözü İlyada'nın 13. kitabında (MÖ 950) yer almaktadır. MS 1. yüzyılda ünlü Celsius şöyle yazdı: "Kalp delinirse şiddetli kanama olur, nabız yavaş yavaş kaybolur, yaralı kişinin rengi solgunlaşır, kendisi üşür. Kötü kokulu bir ter, sanki nemlendirilmiş gibi tüm vücuda yayılır." çiy ile uzuvlar soğur ve ardından ölüm hızla başlar.
Galen'in gözlemi etkileyicidir: "Kalbin ventriküllerinden biri delindiğinde, gladyatörler kan kaybından hemen oracıkta ölürler, özellikle sol ventrikül hasar görürse hızlı bir şekilde ölürler. Kılıç, kalbin boşluğuna girmezse. kalp, ancak kalp kasında durur, sonra yaralıların bir kısmı bütün gün hayatta kalır ve ayrıca yaraya rağmen ertesi gece, ancak sonra iltihaptan ölürler.
19. yüzyılın sonunda, kalp yaralanmalarında hayatta kalma oranı yaklaşık %10 iken, otorite
Özel cerrahlar (özellikle T. Billroth), sağlam bir üne sahip olmayan deneyimsiz cerrahların kalp yaralanmalarının cerrahi tedavisi ile uğraşmaya çalıştıklarını savundu. Viktorya sömürge dönemi mezunu olan S. Paget, 1896'da yayınlanan "Meme Cerrahisi" monografisinde kategorik olarak "Meme cerrahisine gelince, şimdi zirvede" dedi. Ve ayrıca: "Kalp cerrahisi muhtemelen doğanın koyduğu sınırlara ulaştı. Hiçbir yeni yöntem, hiçbir yeni yöntem, kalp yaralarına eşlik eden doğal zorlukların üstesinden gelemez."
Bununla birlikte, bu zamana kadar, hayvan deneylerinde kalp yaralarının dikilmesi konusunda belirli bir olumlu deneyim zaten birikmişti [Filippov N., 1896; Blok, 1892]. İlk kez 5 Eylül'de Oslo'da Cappelen tarafından kalpteki bıçak yarasına dikiş atıldı.
1895, ancak yaralı adam sonra öldü
Perikarditten 2 gün. Mart 1896'da
Roma'daki Farina yaraya dikiş attı
sağ ventrikül, ancak 6 gün sonra
neny zatürreden öldü.
1896 L.Rehn, kim şeytan çıkarır
26. Kongrede hastayı yargıladı
Alman cerrahlar Berlin'de. 1897'de Rus cerrah A.G. Podrez, dünyada ilk kez kalpten kurşun yarasını başarıyla dikti. 1902'de LL Hill, Amerika Birleşik Devletleri'nde 13 yaşındaki bir çocuğun kalbine bıçak yarasını başarıyla diken ilk kişi oldu (bir mutfak masasının üzerinde iki gaz lambasının ışığında). Bununla birlikte, deneyim birikimi ile acil cerrahinin bu bölümünün romantik rengi kaybolmaya başladı ve daha 1926'da K. Vesk, bugüne kadar önemini kaybetmeyen klasik monografisinde şunları yazdı: "Başarılı dikiş kalp yarası özel bir cerrahi başarı değildir."
Şu anda kalp yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları da dahil olmak üzere tüm delici göğüs yaralanmalarının %5 ila 7'sini oluşturuyor - %0,5-1'den fazla değil.
Nadir durumlarda, sternum veya kaburga kırığı ile kalp yaralanması elde edilebilir [Abakumov M.M. ve diğ., 1986]. İyatrojenik hasar, merkezi damarların, kalp boşluklarının kateterizasyonu sırasında ve ayrıca koroner arterlerin endovasküler dilatasyonu sırasında meydana gelir.
Kalp ile birlikte perikard da hasar görür. Ateşli silah yaralanmalarında perikardiyumda izole hasar (teğet yaralar) oldukça nadirdir ve bu tür vakalarda miyokardın kontüzyon lezyonları eşlik eder.
Kalp ve perikarddaki bıçak yaralarında perikardın izole hasarı %10-20'dir. Kendi başlarına perikardiyal yaralanmalar yaşamı tehdit etmez, ancak kopmuş perikardiyal damarlardan kaynaklanan kanamalar kardiyak tamponata yol açabilir. Ek olarak, perikardda izole bir yaralanmanın teşhisi ancak ameliyat sırasında dikkatli görsel kontrolden sonra konulabilir. bu nedenle, içinde klinik uygulama kalp ve perikard yaraları birlikte değerlendirilir.
Kural olarak, kalp ve perikard yaralanmalarına, göğüs boşluğunun diğer organlarının yaralanması ve göğüs ve karın kombine yaralanmaları olan kurbanlarda - karın boşluğunun organlarında hasar eşlik eder. Bu durum, mağdurların durumunu ağırlaştırmakta, kalp yaralanmalarının ameliyat öncesi teşhisini zorlaştırmakta, ameliyatın hacmini ve süresini artırmakta ve dolayısıyla ölüm oranını önemli ölçüde etkilemektedir. Ayrıca akut kalp tamponadının süresi, kan kaybının derecesi, koroner arterler ve kalp içi yapılardaki hasar gibi faktörler de ölüm oranını etkiler. Bu konudaki literatür verileri çelişkilidir: Bazı yazarlar için kalp yaralanmalarından ölüm oranı% 10-15'i geçmezken, diğerleri için% 30-40'a ulaşır. %. En yetkili yazarlara göre, hastane öncesi aşamada, hastane aşamasında (ameliyat öncesi, ameliyat sırasında ve ameliyat sırasında) mortalite %40'a ulaşmaktadır. ameliyat sonrası dönem) - %20-25. En yüksek ölüm ateşli silah yaralanmalarında görülmektedir.
Kalbin yaraları, kalbin boşluğuna giren ve girmeyen olarak ikiye ayrılır. Nüfuz eden, sırayla, kör ve açıktır. Ayrıca, büyük önem yaralanmaların kalbin odalarına göre lokalizasyonu vardır: sol ventrikül (% 45-50), sağ ventrikül (% 36-45), sol atriyum (% 10-20) ve sağ atriyumda (6-) yaralanmalar vardır. %12).
Vakaların %4-5'inde birden fazla kalp yarası meydana gelir, bu durumda yara sayısı 10'u veya daha fazlasını geçebilir. Bu gibi durumlarda, koroner damarlara ve intrakardiyak yapılara - bölmeler, kapakçıklar, kılcal kaslar ve tendon akorları - zarar verme olasılığı keskin bir şekilde artar. Bu tür hasar tüm kalp yaralanmalarının %1-2'sinde görülür.
Teşhis. Aşağıdaki semptom üçlüsü, kalp yaralanmasının karakteristik belirtileri olarak kabul edilir:
Kalbin izdüşümünde yaranın lokalizasyonu;
Akut kan kaybı belirtileri;
Akut kalp tamponadı belirtileri.
Yara epigastrik bölgede lokalize olduğunda ve darbe aşağıdan yukarıya doğru yönlendirildiğinde, karın boşluğuna nüfuz eden yara kanalı, diyagramın tendon merkezinden kalp gömleğinin boşluğuna gider ve tepesine ulaşır. kalp.
Bu tür yaralanmaların birçok yazar tarafından gözlemlenmesine rağmen [Lobachev SV., 1985; Bulinin V.I. ve diğ., 1989; Nifantiev O.E. ve diğerleri, 1989], ayrıntılı olarak incelenmiş ve M.M. Yara kanalının ekstraplevral (ve bazen ekstraperitoneal) seyrine son derece zayıf semptomlar eşlik eder ve kardiyak tamponadın net bir klinik tablosu yoksa, tanı sadece karın yarasının birincil cerrahi tedavisi sırasında konur. Cerrahi
Böyle bir yaralanma için hangi taktiklerin tedavi bölümünde tartışılacak olan kendine has özellikleri vardır.
Yara lokalizasyonu. Yara aşağıdaki sınırlardan medial olarak yerleştirildiğinde: yukarıda - II kaburga seviyesi, aşağıda - epigastrik bölge, solda - ön aksiller çizgi ve sağda - parasternal çizgi - her zaman gerçek bir tehlike vardır. kalbi yaralamak
Akut kanama Akut kan kaybının belirtileri, tam anlamıyla, sadece kalbe değil, büyük damarlara da zarar veren herhangi bir penetran göğüs yaralanması için patognomoniktir. Bu nedenle, "intraplevral kanama belirtileri olmamasına rağmen ilerleyici bir hemodinamik bozukluktan" bahsetmek daha doğrudur [Kutushev F.Kh. ve diğ., 1989].
Kardiyak tamponad. Akut kardiyak tamponad, tüm kardiyak yaralanmaların %53-70'inde görülür. Tamponadın derecesi, kalp yarasının boyutu, kalpten kalp gömleğinin boşluğuna kanama hızı ve perikardiyal yaranın boyutu ile belirlenir. Perikardın küçük bıçak yaraları hızla bir kan pıhtısı ile kapanır.
Pirinç. 11.1. Kalp yaralanması: Tamponad nedeniyle kalbin gölgesinin küresel konfigürasyonu, floroskopide kalbin nabzı yok.
veya bitişik yağ ve kardiyak tamponad hızla ortaya çıkar. Kalp gömleğinin boşluğunda 100-150 ml'den fazla kan birikmesi kalbin sıkışmasına, miyokard kontraktilitesinde azalmaya yol açar. Sol ventrikül doluşu ve atım hacmi hızla düşüyor, derin sistemik hipotansiyon var. Miyokardiyal iskemi, koroner arterlerin sıkışması ile şiddetlenir. Çoğu durumda 300-500 ml varlığında kalp durması meydana gelir. Yaklaşan patofizyolojik değişiklikler Şema 11.1'de gösterilmektedir. Kan,
kalbin boşluklarından yaranın içinden dökülen, hızla pıhtılaşır ve kalp gömleğinin boşluğunda cerrah, kural olarak yoğun kan pıhtıları tespit eder. Kan plevral boşluğa veya dışarı serbestçe aktığı için, perikardın geniş bir yarasının tamponad oluşumunu önlediği unutulmamalıdır.
Kardiyak tamponadın klasik klinik tablosu K. Beck (1926) tarafından tanımlanmıştır: kalp seslerinin sağırlığı, düşük atardamar basıncı küçük, sık bir nabızla (ve küçük bir nabız basıncı), juguler damarların şişmesi ile yüksek venöz basıncın yanı sıra.
İlginçtir ki, kalp yaralanmalarında genellikle N.I. Pirogov tarafından tanımlanan bir semptom vardır - yaralanmadan hemen sonra kısa süreli bir bayılma ve sürekli bir korku hissi.
Hastanın durumu stabil ise, kalp yaralanması teşhisi şu şekilde doğrulanabilir: röntgen muayenesi. Böyle bir yaralanmanın karakteristik radyolojik belirtileri, kalbin gölgesinin küresel konfigürasyonu ve floroskopi sırasında kalbin konturu boyunca görünür kasılmaların olmamasıdır (Şekil 11.1). Vakaların %12-15'inde pnömoperikardiyum görülür (Şekil 11.2).
Ancak, şu anda en doğru ve hızlı yöntem non-invaziv tanı ekokardiyografi yöntemidir. Aynı zamanda 2-3 dakika içinde perikard tabakalarının ayrışması (4 mm'den fazla), kalp gömleğinin boşluğunda sıvı varlığı ve eko-negatif oluşumlar (kan pıhtıları) (Şekil 11.3) ), miyokardiyal yara alanındaki akinezi bölgeleri ve ayrıca miyokardiyal kontraktilitede azalma.
Elektrokardiyografi esas olarak koroner arterlerin hasar görmesi durumunda bilgilendiricidir. Ayrıca ekokardiyografiden daha uzun sürer. elektrokardiyografi dinamikleri değerlendirmek için çok daha önemlidir.
Pirinç. 11.3. Kalp yaralanması için ultrasonografi: hemopericardium.
ameliyat sonrası dönemde (özellikle koroner arterlerde hasar olduğunda), ameliyat öncesi teşhis için değil.
AT son yıllar bazı cerrahlar kalp yaralanmasını teşhis etmek için torakoskopi gibi invaziv bir yöntem kullanmaya başladılar. Aslında, bu yöntemin endikasyonları oldukça nadiren ortaya çıkar, örneğin, ekokardiyografi sırasında bir kalp yaralanmasını teşhis etmenin imkansız olduğu klinik olarak belirsiz vakalarda, bir yandan dinamik olarak izleme ve incelemeye devam etmenin tehlikeli olduğu ve Öte yandan, klasik bir torakotomi yapmak tehlikelidir (örneğin, dekompanse diabetes mellituslu hastalarda).
Çoğu durumda, torakoskopinin uygulanabilirliği sorunludur: kararsız hemodinami ile, stabil hemodinamik ile acil torakotomi gereklidir.
başta ekokardiyografi olmak üzere non-invaziv tanı yöntemleri ile tanı netleştirilebilir.
Ameliyat. Net bir klinik tablo ve mağdurun ciddi bir durumu, ek muayene yöntemleri olmaksızın acil cerrahi için mutlak bir endikasyondur. Bu tür hastalar acil servise uğramadan ambulans ekipleri tarafından direkt olarak ameliyathaneye ulaştırılmaktadır. Kalp yaralanması olan hastalarda hastane öncesi aşamada, resüsitasyonun yararının endotrakeal entübasyonla sınırlandırılması ve (eğer endike ise) defibrilasyonla desteklenmesi gerektiği belirlenmiştir. Hastaneye hızlı ulaşım ve acil operasyon zararına olay yerindeki bakımın genişletilmesi, ölüm oranlarında keskin bir artışa yol açar.
Bu gibi durumlarda görev yapan cerrah ve anestezist ekibinin birkaç dakika içinde operasyona başlayabilmesi için ameliyathanede olması gerekmektedir. Burada zamanın gerçekten belirleyici bir rol oynadığı gerçeğini göz önünde bulundurarak, ambulans servisi telsiz veya telefonla hastanenin nöbetçi servisini, olası bir kalp yaralanması ile kurbanın yakında kabul edilmesi konusunda uyarır.
Çoğu zaman, böyle bir hastanın nakli sırasında bile, hastanede ve ameliyat masasında devam eden resüsitasyon önlemlerinin alınması gerekli hale gelir. Bununla birlikte, bu önlemler, en etkili resüsitasyon yardımı olan mümkün olan en erken operasyon olan kalp yaralanmaları için yardım sağlama konusundaki en önemli prensibi ihlal etmemelidir.
Son derece şiddetli - preagonal ve agonal durum ana
hasta sırtüstü pozisyondayken beşinci interkostal aralıkta anterolateral torakotominin hemen gerçekleştirilmesi için yenilik. Bu gibi durumlarda operasyon, anestezi uygulamasıyla aynı anda gerçekleştirilir. kateterizasyon merkezi damar Ameliyat sırasında santral venöz basıncın izlenmesi önemli olduğundan zorunludur. Operasyon, kalp gömleğinin boşluğunun hızlı bir şekilde açılıp boşaltılmasından, gerekirse geçici hemostazdan - kardiyak aktivitenin restorasyonundan ve son olarak kalp yarasının dikilmesinden oluşur. Operasyonun daha fazla hacmi, diğer organlarda hasarın varlığına bağlıdır.
Solda bir göğüs duvarı yarasının yerini belirlerken, sağda bir göğüs duvarı yarasının yerini belirlerken, soldaki beşinci interkostal boşlukta bir anterolateral torakotomi yapmak gerekir, sağ taraflı torakotomi. Yaralının birden fazla göğüs duvarı yarası varsa ve yaralanmaya hangi yaranın neden olduğu net değilse
Pirinç. 11.4. Abdominotorasik yaralanmada kalp yarasının dikilmesinde transdiyafragmatik yaklaşım ve teknik.
a - üçgen bağı geçerek karaciğerin sol lobunun mobilizasyonu; b - tutucuları seyreltirken dikiş tutucular ve tendon merkezinin uzunlamasına diseksiyonu; c - kalbin tepesindeki yara görülebilir; d - tendon merkezinin yarasının dikilmesi; e - kısmi uzunlamasına sternotomi.
kalp, sol taraflı bir torakotomi ile başlamalıdır, çünkü soldaki hasar en yaygın olanıdır. Gerekirse, sternum kesişimi ile enine erişime geçerler. Kalbe aşağıdan yukarıya hasar veren karın-göğüs yaralanmalarında, lateral torakotomi yapılmadan kalpteki yaranın diyafragmatik-perikardiyal yaklaşımla dikilmesi daha uygundur. Bu tür hastalarda karın boşluğuna penetran bir yara için üst medyan laparotomi yapılır ve diyaframın tendon merkezinde bir yara bulunur. Kalp torbasının boşluğunda biriken kan, tendon merkezi boyunca karanlık bir nokta olarak parlar ve tendon merkezi karın boşluğuna doğru çıkıntı yapar. Diyaframın yarasından kan sarsıntılı bir şekilde akar. Böyle bir durumda, tipik bir anterolateral torakotomiye geçmek tehlikelidir, çünkü zaman kaybı kurbanın ölümüyle doludur. Hızlı seferberlik gerekiyor sol lobüçgen bağı geçerek karaciğer (Şekil 11.4, a). Karın aynası ile karaciğerin sol lobunu aşağı ve sağa doğru ittikten sonra diyaframın tüm tendon merkezi genişçe açılır. Diyafram yarasının kenarları boyunca dikişler uygulanır ve tendon merkezi uzunlamasına kesilerek kulplar açılır (Şekil 11.4, b). Kalp gömleğinin boşluğundan kan boşaltılır ve kalbin tepe noktasındaki (sağ veya sol ventrikül) yara açıkça görünür hale gelir. Bu erişimden bir kalp yarasının dikilmesi zor değildir (Şekil 11.4, c).
Kanamayı durdurduktan sonra kalp gömleğinin boşluğu yıkanır ve içindeki drenaj bırakılır. karın duvarı xiphoid işleminin yanında. Tendon merkezinin yarası dikilir (Şekil 11.4, d). Gerekirse, bu erişim kısmi uzunlamasına sternotomi ile kolayca genişletilebilir (Şekil 11.4e).
Amerikalı cerrahlar arasında çok popüler olan tam boylamasına sternotomiye gelince, bu erişimin gerçekten kalp ve perikarda elektif müdahaleler için ideal olduğu kabul edilmelidir. Bununla birlikte, ameliyat başlamadan önceki yaralarda cerrah, mediastenin diğer organlarında ve plevral boşlukta, diyaframda (özellikle ateşli silah yaralanmalarında) yaralanma olmadığından asla emin olamaz, bu nedenle erişim olarak uzunlamasına bir sternotomi seçer. kalbe, torakotomiye geçmek zorunda kalacağı için kendisini zor bir duruma sokar. Yukarıdakilerle bağlantılı olarak, standart anterolateral torakotomi bu tür kurbanlar için evrensel bir yaklaşımdır.
Plevral boşluğu açtıktan sonra, gergin perikard, duvarından kan sızarak açıkça görülebilir. Cerrah ve yardımcılarının, anestezi uzmanı da dahil olmak üzere görevdeki tüm ekibin diğer manipülasyonları net bir şekilde koordine edilmelidir. Cerrah perikardiyuma iki iplik tutucu yerleştirir, onu frenik sinire paralel ve anterior olarak genişçe açar (Şekil 11.5, a). Tutucuların yardımıyla bir asistan, perikardiyal yarayı genişletir ve atımlı kan akışının yönlendirdiği cerrah, sol elin II parmağıyla hemen kalpteki küçük bir yarayı tıkar (Şekil 11.5, b) veya eğer yara boyutu 1 cm'yi aşıyor, I parmağıyla avuç içi kalp duvarının arkasına getiriliyor (Şek. 11.5, c). Asistan eş zamanlı olarak perikardiyal boşluğu sıvı kan ve demetlerden kurtarır. sıvı kan koruyucu içeren steril bir kaba aspire edildi ve tekrar infüze edildi. Kalp yaralanmalarında ren kanı füzyonu, hastanın kendi kanının damar yatağına dönüşünü sağladığı, uyumluluk testi gerektirmediği, biyolojik olduğu için son derece önemlidir.
Pirinç. 11.5. Kalp yarasının dikilmesinin ana aşamaları.
a - perikardın frenik sinire paralel ve anterior olarak açılması; b - kalbin yarasını II sol elin parmağıyla tıkamak; c - avuç içi kalbin arka duvarının altına getirilir; d - Geçici hemostaz için Beck manevrası.
viral enfeksiyon (hepatit, AIDS) riski taşımaz ve donör kan ürünlerinin transfüzyonunu büyük ölçüde azaltabilir.
Teknik zorluklar ortaya çıkarsa (dikiş patlaması), geçici hemostaz için Beck tekniği kullanılır (Şekil 11.5, d): iki de-
kesişmesi ve gerilimi kanamanın durmasına neden olan komşular. Daha kapsamlı yaralarda, geçici hemostaz sağlamak için bir Foley kateter kullanılabilir. Kalp odasına bir kateter yerleştirmek ve balonu hafifçe gererek şişirmek kanamayı geçici olarak durdurabilir.
Pirinç. 11.6. Sol ventrikülün yırtılmış bir yarasına dikilirken vena kavanın geçici olarak klemplenmesi.
Son olarak, geçici hemostazın aşırı bir ölçüsü olarak vena kava klempleme kullanılabilir (Şekil 11.6), ancak bu teknik, transvers sternotomi ve bazı durumlarda biplevral erişim yoluyla erişimin genişletilmesini gerektirir. Bu teknik, rahat bir ortamda, tercihen atravmatik bir iğne üzerinde, yalnızca emilemeyen dikiş malzemesi kullanırken, kalp yarasına kesintili veya U-şeklinde dikişler atılmasına izin verir. Unutulmamalıdır ki ince iplikler sarkık bir duvarı dikerken, özellikle atriyal bölgede kolayca kesilirler, bu nedenle daha kalın iplikler kullanmak ve altlarına perikarddan şeritler şeklinde kesilmiş yamalar koymak daha iyidir (Şekil 11.7). Kalbin kulak kepçesinin yaralanması durumunda, dikiş atmak yerine, üzerine pencereli bir Luer klemp yerleştirdikten sonra kulağı basitçe tabandan sarmak daha uygundur.
Koroner dalların yarasına tehlikeli yakınlık ile miyokard enfarktüsünün gelişmesini önlemek için
arterler, koroner arter baypası ile dikey kesintili sütürler uygulanmalıdır (Şekil 11.8).
Miyokardiyuma giren yabancı cisimler rahatsızlığa neden olmazsa nabız veya çok sayıda, küçük ve çıkarılması zor ise dokunulmaz.
Yabancı vücutlar, kalp odalarında serbestçe yatan, mümkün olduğunca erken, ancak kardiyopulmoner baypas örtüsü altında gecikmeli olarak çıkarılmalıdır.
Kalp gömleğinin boşluğunun dikkatli bir şekilde sanitasyonu ve uygun şekilde boşaltılması, postoperatif seyir için küçük bir öneme sahip değildir. Bu yapılmazsa, kaçınılmaz olarak postoperatif perikardit gelişir, bu da yatarak tedavi süresinin uzamasına ve bazı durumlarda hastanın çalışma yeteneğinin azalmasına neden olur. Kalp gömleğinin boşluğu, ılık bir izotonik sodyum klorür çözeltisi ile iyice yıkanır, perikardın arka duvarında yaklaşık 2-2,5 cm çapında bir bölüm kesilerek serbest plevral boşluğa açılan sözde bir pencere oluşturulur. ve kalbin çıkmasını ve perikardın geniş bir yarasında "ihlal edilmesini" önlemek için perikardın ön duvarına nadir kesintili dikişler uygulanır.
Plevral boşluğun boşaltılması ve torakotomi yarasının dikilmesi ile operasyon tamamlanır.
Konservatif tedavi. Tarihte bir kalp yaralanmasından sonra kendiliğinden iyileşme ile ilgili ilk yayın, asılmış bir soyguncunun otopsisi sırasında atriyum ve perikardda yara izleri keşfeden ve lokalizasyonda göğüs duvarındaki bir yara izine denk gelen Cabriolanus'a (XVII yüzyıl) aittir. uzun süredir devam eden bir bıçak yarası.
Bu tür gözlemlere, kulakçıkta noktasal bir yaralanmanın hafif kanamaya yol açtığı ve bir süre sonra durduğu günümüzde de rastlanmaktadır.
kaybolur ve tanınmaz halde kalır. Diğer tanınmayan yaralanma vakalarında, kalp gömleğinin boşluğunda yavaş yavaş kan birikmesi kalp yetmezliğinin kademeli olarak gelişmesine neden olurken, eksüdatif bileşenli hemo-perikardiyum 3 litre veya daha fazlasına ulaşabilir.
Perikardiyal boşluğa uzun süreli ve yoğun olmayan kanamayı gözlemleme deneyimine dayanarak, Amerikalı cerrahlar, A. Blalock'tan (1943) başlayarak, kalbin bıçak yaraları için sözde konservatif cerrahi yöntemini - subksifoid ponksiyonu teşvik eder ve yaygın olarak kullanır. kalp gömleğinin boşluğunun "kontrollü kan tahliyesi ile". Bazı yazarlar kendilerini tek bir ponksiyonla sınırlarlar ve tekrarlanan (gün boyunca) kan birikimi ile açık bir cerrahi tedavi yönteminin endikasyonlarını belirtirler, diğerleri ise dikkatli pıhtılaşma önleyici tedavinin arka planına karşı perikardiyal boşluğun kalıcı drenajının destekçileridir.
Arasında Rus cerrahlar kalp yaralanmalarının tedavisine yönelik bu yaklaşımlar, aşağıdaki nedenlerden dolayı geniş bir destek bulmamıştır.
İlk olarak, teşhis edilen bir kalp yaralanması durumunda nihai hemostazı reddetme taktikleri hastanın hayatı için tehlikelidir ve radikal tedavi olasılığı olmadığında yalnızca istemsiz olarak kullanılmalıdır.
İkincisi, kalp gömleğinin boşluğunun boşaltılması yöntemi kendi başına güvenli değildir ve yaygın uygulamada kullanılması çok sayıda ciddi komplikasyona yol açacaktır.
Üçüncüsü, yöntem yeterince etkili değildir, çünkü çoğu durumda kalp gömleğinin boşluğunda delinme veya drenaj yoluyla tahliye edilemeyen yoğun kan pıhtıları oluşur. Kalp gömleğinin boşluğunda pıhtılaşmış kan bırakmak fibrinöz adezyon gelişimine yol açar
Pirinç. 11.7. Kalbin gevşek duvarının perikard şeritlerinden pedlerle dikilmesi.
temiz perikardit, yani mağdurun engelliliğine.
J.K. Trinkle (1979) tarafından önerilen perikardın subksifoid fenestrasyonu (Şekil 11.9), ksifoid işlem bölgesindeki yumuşak dokuların diseksiyonundan, rezeksiyonundan, perikarda ulaşmasından, tutucuların uygulanmasından, kan pıhtılarının açılıp boşaltılmasından oluşur. açık yol. Bu işlem altında gerçekleştirilebilir lokal anestezi ve
Pirinç. 11.8. Koroner arterin hemen yakınında yaraya dikey bir dikişin yerleştirilmesi.
Kalp ve perikardiyal yaralanmalar barış zamanında hastaneye delici göğüs yarası ile yatan hastalarda vakaların %10,8-16,1'inde meydana gelir. Vakaların yarısından fazlasında, bu tür yaralanmalara şiddetli şok ve ölümcül bir durum eşlik eder. Kalpten yaralananların yaklaşık 2/3'ü ölüyor hastane öncesi aşama.
Tarih referansı. Kalp yaralarının cerrahi olarak tedavi edilebileceğinin farkına 19. yüzyılın sonlarında yaklaşıldı. O zamana kadar tıbba söz konusu zararın ölümcül olduğu fikri hakimdi. Bununla birlikte, bazıları hala hastaları kurtarmak için girişimlerde bulundu. Böylece, 1649'da Riolanus, kalp yaralanmasının perikardiyal keseden kan aspirasyonu ile tedavi edilebileceğine dikkat çekti. 1829'da Larrey, Marks'ın (1893) yardımıyla ilk kez yaralı bir kalbi dekomprese etti ve tamponlamadan sonra kalp yarası olan bir hastanın iyileşmesini sağladı. Kalbin ilk dikilmesi Norveç'te Cappelen (1895), İtalya'da Fariner (1896), Rusya'da V. Shakhovsky (1903), Beyaz Rusya'da E. Korchits (1927) tarafından yapılmıştır.
patogenez. Perikardiyal yaralanmalar, bir hemodolaşım bozuklukları kompleksinin ortaya çıkması ile karakterize edilir. Gelişimleri, kalbin aktivitesinde bir zorlukla birlikte perikardiyal boşluğa kan akışına dayanır. Aynı zamanda koroner damarların sıkışması meydana gelir ve kalp kasının beslenmesi keskin bir şekilde bozulur. Ek olarak, kalp yaralanmalarında dolaşım bozuklukları, devam eden kanama, plevral boşluklarda hava ve kan birikmesi, mediastinal yer değiştirme, damar demetinin bükülmesi vb. travmatik ve kardiyojenik şok.
Hemoperikardiyumun hacmi, perikardiyal yaranın uzunluğuna ve kalp yarasının lokalizasyonuna bağlıdır. Perikarddaki 1,5 cm'den büyük kusurlarda, kalp ve bitişik damarlarda nispeten yüksek basınç(aort, pulmoner arter), kan, kalp gömleğinin boşluğunda oyalanmaz, ancak hemotoraks oluşumu ile öncelikle plevral boşluğa olmak üzere çevredeki boşluklara dökülür. Küçük perikard yaralanmalarında (1-1.5 cm'ye kadar), perikardiyal boşlukta kan birikerek vakaların% 30-50'sinde kardiyak tamponad sendromunun gelişmesine neden olur. Oluşumu, perikardiyal boşluğun küçük bir hacmi ile ilişkilidir. sağlıklı bireyler 20 - 50 ml seröz sıvı ve çok nadiren 80 - 100 ml. Kalp kesesinde aniden 150 ml'den fazla kan birikmesi intraperikardiyal basıncın artmasına ve kalbin sıkışmasına neden olur. Buna atriyal basınçta bir artış, pulmoner arter ile sol atriyum arasındaki basınç gradyanında bir düşüş eşlik eder. Kalp aktivitesi durur. Perikardiyal boşlukta hızlı kan birikimi olan kişilerde, tamponaddan ölüm, yaralanma anından itibaren 1 ila 2 saat içinde gerçekleşir.
Patolojik anatomi. Kalp ve perikard yaraları bıçakla, bıçakla keserek ve ateşli silahla yaralanabilir. Bıçak yaraları, kural olarak, darbenin soldan sağa daha sık bir yönü ile ilişkili olan kalbin sol kısımlarında hasar eşlik eder. Diğer yaralanma türlerinde, ön göğüs ile doğrudan temasları nedeniyle sağ ventrikül ve atriyum yaralanmaları baskındır. Hastaların yaklaşık% 3'ünde aynı zamanda interatriyal septum, kalp kapakçıkları da eş zamanlı olarak zedelenir. Sol koroner arterden 5 kat daha sık olmak üzere, iletim sisteminde, koroner arterlerde hasar vakaları vardır. Ateşli silah yaralanmalarında kalpte daha büyük yıkım görülür. Kalp yaralanması vakalarının %70-90'ında boşluk yırtılmaları, kalp içi yapıların hasar görmesi, sol akciğerin üst veya alt lobunda, diyaframda ve büyük damarlarda hasara eşlik eder.
Kalp ve perikard yaralarının sınıflandırılması
Perikardın izole yaralanmaları ve kalp hasarı ile birlikte perikardın yaralanmaları ayırt edilir. İkincisi, izole edilmiş ve birleştirilmiş olarak ayrılmıştır.
Kalbin izole yaraları ayrılır:
I. Delici olmayan:
1: a) bekar;
b) çoklu.
2: a) hemoperikardiyum ile;
b) hemotoraks ile;
c) hemopnömotoraks ile;
3: koroner damarlarda hasar ile;
4: dış ve iç kanama ile.
II. delici:
bir; Bir tek;
b) çoklu;
2: a) aracılığıyla;
b) kör;
3: a) hemoperikardiyum ile;
b) hemotoraks ile;
c) hemopnömotoraks ile;
d) mediastinal hematom ile;
4: a) dış kanama ile;
b) iç kanama ile;
5: a) koroner damarlarda hasar ile;
b) kalbin duvarlarında hasar ile;
c) iletken sistemde hasar varsa;
d) valf aparatında hasar olması durumunda.
Kalbin kombine yaralanmaları ayrılır:
1) nüfuz eden;
2) nüfuz etmeyen;
3) hasarla birlikte:
a) diğer göğüs organları (akciğerler, bronşlar, trakea, büyük damarlar, yemek borusu, diyafram);
b) abdominal organlar (parankimal organlar, içi boş organlar, büyük damarlar);
c) diğer lokalizasyon organları (kafatası kemikleri, beyin, kemikler ve eklemler, damarlar).
Kalp ve perikard yaralanmalarının belirtileri
Bir kalp yaralanmasının belirtileri çeşitlidir. Durumu ağır olan yaralılar hastanelere kaldırılıyor. Aynı zamanda, yaranın silinmiş, asemptomatik seyri vakaları da vardır. Hastalar kalp bölgesinde halsizlik, baş dönmesi, nefes darlığından şikayet ederler. Heyecanlanırlar, hızla güç kaybederler. Şiddetli şokta herhangi bir şikayet olmayabilir ve kombine yaralanma durumunda, genellikle komşu organlarda hasar belirtileri hakimdir. Şiddetli kardiyak tamponadı olan hastalar hava eksikliği hissini bildirirler. Koroner arterlerde hasar ve çoklu yaralar, kalpte belirgin ağrı ile karakterizedir.
Kalp yaralanmalarının üç klinik varyantı (formu) vardır: ağırlıklı olarak kardiyojenik, hipovolemik şok ve bunların kombinasyonları. Bu tür şokların tezahürleri pratik olarak diğer hastalıklardakilerden farklı değildir.
Kalp ve perikard yaralarının teşhisi. Kalp yaralanmalarında teşhis problemlerini çözerken, zaman faktörü, teşhis önlemleri kompleksinin öncelikle en güvenilir semptomları belirlemeyi amaçlaması gerektiği unutulmamalıdır. Şok olgusu ile birlikte yoğun bakım unsurlarına paralel olarak ameliyathanede tanısal önlemler alınmaktadır. Kalbin yaralanması hakkında tanıklık edin:
Göğüsteki yara kanalının girişinin yeri esas olarak kalp bölgesinde veya prekordiyal bölgededir. I. I. Grekov'a göre, kalbe olası yaralanma alanı yukarıdan 2. kaburga, aşağıdan sol hipokondriyum ve epigastrik bölge, solda orta aksiller ve sağda parasternal ile sınırlıdır. çizgiler.
Venöz hipertansiyon belirtileri: yüz ve boyunda siyanoz, boyun damarlarında şişme (CVD 140 mm su sütunu veya daha fazla). Bununla birlikte, kan kaybının baskın olduğu hastalarda ve eşlik eden ciddi travmada, CVP genellikle azalır. Dinamikte CVP'deki bir artış, kardiyak tamponadın bir işaretidir.
Nefes darlığı (1 dakikada 25-30'dan fazla nefes),
Kalp tonlarının sağırlığı veya yokluğu. İnterventriküler septum hasar görmüşse, sternumun sol kenarı boyunca IV interkostal boşlukta bir merkez üssü ile sistolik bir üfürüm belirlenir. Mitral ve triküspit kapaklar hasar görürse sternumun alt üçte birinde, Botkin noktasında ve apekste sistolik bir üfürüm duyulabilir (daha önce kalp hastalığı geçirmiş kişilerde kalp hasarı olasılığının farkında olun).
Kalp donukluğunun perküsyon sınırlarının genişlemesi.
taşikardi. hastalarda terminal durumu ve şiddetli kardiyak tamponad durumunda, bradikardi not edilir, paradoksal nabız - azalma nabız dalgası nefes üzerinde.
Düşük sistolik ve diyastolik ve düşük nabız basıncı ile arteriyel hipotansiyon. Kardiyak tamponadlı hastalarda hemoperikardiyum başlangıcındaki kan basıncı orta derecede düşebilir, ancak bir süre sabit kalır. Hemoperikardiyum fenomeninde bir artış olması durumunda, kan basıncı keskin bir şekilde düşer. Ekstraperikardiyal kanama ile kan basıncı giderek düşer.
Hemoperikardiyumun eşlik ettiği kalp yaralanmalarında EKG, ventriküler komplekslerde düşük bir voltaj gösterir. Şiddetli kan kaybı olan kişilerde, ağırlıklı olarak diffüz nitelikte miyokardiyal hipoksi belirtileri vardır. Büyük koroner arterler ve ventriküllerdeki hasara EKG değişiklikleri eşlik eder. akut dönem miyokardiyal enfarktüs. Kalbin iletim sistemi, septa ve kapakçıklarında yaralanması olan kişilerde, ritim ve iletim bozuklukları (dürtü iletiminin blokajı, ritim ayrışması vb.), kalp bölümlerinin aşırı yüklenme belirtileri not edilir. Bununla birlikte, perikard ve kalp yaralanmalarında EKG, yaranın lokalizasyonunu doğru bir şekilde belirlemeye izin vermez. Bu, bıçak yaralarının kendi içlerinde miyokardda önemli değişikliklere neden olmamasıyla açıklanmaktadır.
Göğüs organlarının röntgen muayenesi, kalp yaralanmalarının güvenilir ve olası semptomlarını ortaya çıkarır. Kalp hasarının önemli semptomları şunları içerir: sınırlarının belirgin şekilde genişlemesi; yayların kalbin sağ ve sol konturları boyunca yer değiştirmesi; kalbin konturlarının nabzının zayıflaması (hemoperikardiyum belirtisi).
Hemoperikardiyumdaki ekokardiyografi, kalp duvarları ile perikard arasındaki yankı sinyallerinde bir boşluk olduğunu ortaya koymaktadır. Hemoperikardiyumun kesin boyutları ultrasonografi ile belirlenir.
Temelli Kapsamlı sınav kalp yaralanması olan hastalar Beck üçlüsünü ayırt eder - kan basıncında keskin bir düşüş, CVP'de hızlı ve önemli bir artış, floroskopi sırasında kalp nabzının olmaması.
Kalp ve perikard yaralarının tedavisi
Kalp ve perikard yaralanma şüphesi, cerrahi için mutlak bir endikasyondur. Operasyona hazırlık, en gerekli teşhis, laboratuvar ve enstrümantal manipülasyonları, tansiyon pnömotoraks durumunda preural boşlukları, merkezi damarların kateterizasyonunu içerir.
Bir erişim seçerken, yara kanalının girişinin lokalizasyonu ve yaklaşık yönü dikkate alınır. En yaygın anterolateral torakotomidir. Yara yerleşmişse alt bölümler göğüs, 5. interkostal boşlukta sol taraflı anterolateral torakotomi yapılması tavsiye edilir ve üst bölümler- IV interkostal boşlukta. Yara kanalından yaranın genişletilmesi veya plevral boşlukların açılması önerilmez. Yaralandığında ana gemiler- çıkan aort, pulmoner arter gövdesi - sternum kesişimi ile bilateral torakotomi yapılır. Bazı cerrahlar kalp yaralanmaları için uzunlamasına medyan sternotomi uygular.
Göğüs açıldıktan sonra, perikard frenik sinirin önünde uzunlamasına disseke edilir. Perikardiyal boşluktan açıldığı anda, çok sayıda kan ve pıhtılar. Kalp yarasından kan akar. Kalbin sol kısımlarına nüfuz eden yaralar için, kırmızı kan akışı karakteristiktir. Ventriküllerden kanama bazen pulsatildir. Kanamayı geçici olarak durdurmak için kalpteki yara parmakla kapatılır. Kalp duvarındaki defekt emilmeyen dikiş materyali ile dikilir.
Ventriküler yaralar çoğunlukla sentetik pedler üzerinde konvansiyonel kesintili veya U-şekilli dikişlerle dikilir. Miyokardiyumun tüm kalınlığı boyunca, yaranın kenarlarından 0,5 - 0,8 cm geri çekilerek delikler yapılır.
Yara koroner damarların yakınında olduğunda, altına getirilerek U şeklinde dikişler kullanılır. damar demetleri. Ventriküler duvar yaraları büyük bedenler yaranın kenarlarını bir araya getiren geniş U-şekilli sütürlerin ilk yerleştirilmesiyle dikilir. İnce duvarlı atriyum yaraları, sentetik pedler üzerinde kesikli U şeklinde dikişler, atravmatik bir iğne, pedler üzerinde çanta ipi dikişleri ve kulakçık duvarının bir klemp ile yandan sıkılmasından sonra sürekli bir dikişle dikilir. Çıkan aortun 1 cm'den kısa yaraları, aortun adventisyasına iki kese ipi uygulanarak dikilir. İç kese ipi yaranın kenarından 8-12 mm'den daha yakın değildir; Perikard nadir dikişlerle dikilir.
Ameliyat sırasında ani kalp durması veya fibrilasyon olması durumunda direkt kalp atışı yapılır, 0.1 ml adrenalin intrakardiyak olarak enjekte edilir ve defibrilasyon yapılır.
Postoperatif dönemde, karmaşık tedavi uygulanır ve gerekirse kalp yaralanması sonucu ortaya çıkan patolojinin topikal teşhisi yapılır.
Hastane öncesi aşamada şiddetli kalp tamponadı olan ve hastanede aşırı derecede şiddetli veya atonal bir durumu olan hastalarda, acil torakotomi yapılması imkansızsa, bilinen noktalardan perikardiyal ponksiyon endikedir. Kontrol altında bir perikardın delinmesi veya bir EKG yapılması uygundur. Bu durumda, EKG'de ekstrasistollerin ortaya çıkması veya ritim bozukluğu, miyokard ile teması gösterir ve ventriküler komplekslerin voltajındaki bir artış, kardiyak dekompresyonun etkinliğini gösterir. İçeriğin perikardiyal boşluktan aspirasyonundan sonra kan basıncında artış, CVP'de azalma ve taşikardide azalma gözlenir. Bir sonraki işlem gerçekleştirilir.
Yaralanmadan 12-24 saat sonra başvuran ve stabil hemodinamik parametrelere sahip aşırı derecede ciddi komorbiditeleri olan hastalarda, kanın alınmasıyla birlikte perikardiyal ponksiyon son tedavi olabilir.
Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah