☰

فشل معوي حاد. القصور الحركي في الأمعاء. علاج الانسداد المعوي الحاد

زموشكو ميخائيل نيكولايفيتش جراح ، من الفئة 2 ، مقيم في القسم الأول في TMT ، كالينكوفيتشي ، بيلاروسيا.

أرسل التعليقات والملاحظات والاقتراحات إلى:[بريد إلكتروني محمي] الموقع الشخصي:http : //mishazmushko.at.tut.by

الانسداد المعوي الحاد (AIO) هو متلازمة تتميز بانتهاك مرور محتويات الأمعاء في الاتجاه من المعدة إلى المستقيم. انسداد معوي يعقد الدورة امراض عديدة. الانسداد المعوي الحاد (AIO) هو فئة متلازمة تجمع بين المسار المعقد لأمراض مسببات مختلفة و العمليات المرضية، والتي تشكل الركيزة المورفولوجية لـ OKN.

العوامل المؤهبة للحادة انسداد معوي :

1. العوامل الخلقية:

ملامح التشريح (إطالة أقسام الأمعاء (تضخم القولون ، dolichosigma)). التشوهات التنموية (دوران الأمعاء غير الكامل ، داء العُقد (مرض هيرشسبرونغ)).

2. العوامل المكتسبة:

عملية التصاق في تجويف البطن. أورام الأمعاء وتجويف البطن. الأجسام الغريبة من الأمعاء. داء الديدان الطفيلية. تحص صفراوي. فتق جدار البطن. نظام غذائي غير متوازن وغير منتظم.

إنتاج عوامل الانسداد المعوي الحاد:

    زيادة حادة في الضغط داخل البطن.

تمثل OKN 3.8٪ من جميع أمراض البطن الطارئة. أكثر من 60 عامًا ، 53٪ من AIOs ناتجة عن سرطان القولون. تواتر حدوث OKN حسب مستوى العائق:

الأمعاء الدقيقة 60-70٪

القولون 30-40٪

تواتر حدوث AIO عن طريق المسببات:

انسداد الامعاء الدقيقة الحاد: - مادة لاصقة بنسبة 63٪

الخنق في 28٪

نشأة الانسداد غير الورمي في 7٪

أخرى في 2٪

في انسداد القولون الحاد: - انسداد الورم بنسبة 93٪

انفتال القولون في 4٪

أخرى في 3٪

تصنيف الانسداد المعوي الحاد:

حسب الطبيعة الشكلية:

1. الانسداد الديناميكي: أ) التشنج. ب) مشلول.

2. الانسداد الميكانيكي: أ) الخنق (الالتواء ، العقدة ، التعدي ؛ ب) الانسداد (شكل داخل الأمعاء ، شكل خارج الأمعاء) ؛ ج) مختلطة (غزو ، انسداد لاصق).

ب- حسب مستوى العائق:

1. انسداد الأمعاء الدقيقة: أ) مرتفع. ينفخ.

2. انسداد القولون.

هناك ثلاث مراحل في الدورة السريرية لـ AIO.(O.S. Kochnev 1984) :

    مرحلة "الصرخة الدائمية". هناك انتهاك حاد لمجرى الأمعاء ، أي مرحلة المظاهر المحلية - لمدة 2-12 ساعة (حتى 14 ساعة). في هذه الفترة ، يكون العرض السائد هو الألم والأعراض الموضعية في البطن.

    مرحلة التسمم (الوسيطة ، مرحلة الرفاه الظاهر) ، هناك انتهاك لدوران الدم المعوي داخل الفص الجداري - يستمر من 12 إلى 36 ساعة. خلال هذه الفترة ، يفقد الألم صفة التشنج ، ويصبح ثابتًا وأقل شدة. انتفاخ البطن ، وغالبًا ما يكون غير متماثل. يضعف التمعج المعوي ، وتكون الظواهر الصوتية أقل وضوحًا ، و "ضوضاء السقوط" تسمع. الاحتفاظ الكامل بالبراز والغازات. هناك علامات الجفاف.

    مرحلة التهاب الصفاق (المرحلة النهائية المتأخرة) - تحدث بعد 36 ساعة من ظهور المرض. تتميز هذه الفترة باضطرابات وظيفية شديدة في ديناميكا الدم. البطن منتفخ بشكل كبير ، التمعج غير مسموع. يتطور التهاب الصفاق.

مراحل مسار AIO مشروطة ولها اختلافات خاصة بها لكل شكل من أشكال AIO (مع الخنق CI ، تبدأ المرحلتان 1 و 2 في وقت واحد تقريبًا.

تصنيف التسمم الداخلي الحاد في CI:

 المرحلة الصفرية. تدخل المواد السامة الذاتية (ETS) إلى النسيج الخلالي وتنتقل من البؤرة المرضية. سريريا ، في هذه المرحلة ، لا يظهر التسمم الداخلي نفسه.

 مرحلة تراكم نواتج التأثير الأولي. من خلال تدفق الدم واللمف ، ينتشر ETS في البيئات الداخلية. في هذه المرحلة ، يمكن الكشف عن زيادة في تركيز ETS في السوائل البيولوجية.

 مرحلة التعويض الأنظمة التنظيميةوالعدوان الذاتي. تتميز هذه المرحلة بالتوتر والنضوب اللاحق لوظيفة الحواجز النسيجية ، وبداية التنشيط المفرط لنظام الإرقاء ، ونظام كاليكرين-كينين ، وعمليات بيروكسيد الدهون.

 مرحلة انحراف التمثيل الغذائي وفشل الاستتباب. تصبح هذه المرحلة أساسًا لتطور متلازمة فشل الأعضاء المتعددة (أو متلازمة تضاعف فشل الأعضاء).

 مرحلة تفكك الكائن الحي ككل. هذه هي المرحلة النهائية لتدمير الوصلات بين الأنظمة وموت الكائن الحي.

أسباب الانسداد المعوي الحاد الديناميكي:

1. العوامل العصبية:

أ. الآليات المركزية: إصابات الدماغ الرضحية. السكتة الدماغية الإقفارية. تبولن الدم. الحماض الكيتوني. علوص هستيري. الانسداد الديناميكي في الصدمات النفسية. إصابات العمود الفقري.

آليات الانعكاس: التهاب الصفاق. التهاب البنكرياس الحاد. إصابات وعمليات البطن. إصابات في الصدر ، عظام كبيرة ، إصابات مشتركة. التهاب الجنبة. احتشاء حادعضلة القلب. الأورام والإصابات والجروح في الفضاء خلف الصفاق. تحص الكلى والمغص الكلوي. غزو ​​الدودة. الطعام الخشن (انسداد الطعام المشلول) ، البازهرات النباتية ، حصوات البراز.

2. العوامل الخلطية والأيضية: تسمم داخلي من أصول مختلفة ، بما في ذلك الأمراض الجراحية الحادة. نقص بوتاسيوم الدم ، نتيجة القيء الذي لا يقهر من أصول مختلفة. نقص بروتينات الدم بسبب المرض الجراحي الحاد ، وفقدان الجرح ، والمتلازمة الكلوية ، وما إلى ذلك.

3. التسمم الخارجي: التسمم بأملاح المعادن الثقيلة. تسمم الطعام. الالتهابات المعوية (حمى التيفود).

4. اضطرابات عسر الدورة الدموية:

A. على المستوى السفن الرئيسية: تجلط وانصمام الأوعية المساريقية. التهاب الأوعية الدموية في الأوعية المساريقية. ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

ب. على مستوى دوران الأوعية الدقيقة: حاد الأمراض الالتهابيةأعضاء البطن.

عيادة.

مربع الأعراض في CI.

· وجع بطن. الآلام انتيابية وتشنجات في الطبيعة. يعاني المرضى من عرق بارد وشحوب في الجلد (أثناء الخنق). المرضى الذين يعانون من الرعب يتوقعون الهجمات القادمة. يمكن أن يهدأ الألم: على سبيل المثال ، كان هناك انفتال ، ثم استقامة الأمعاء ، مما أدى إلى اختفاء الألم ، ولكن اختفاء الألم هو علامة خبيثة للغاية ، لأنه مع الخنق يحدث نخر في الأمعاء ، والذي يؤدي إلى موت النهايات العصبية وبالتالي يختفي الألم.

· القيء. متعدد ، أولاً بمحتويات المعدة ، ثم بمحتويات 12 قرش. (لاحظ أن قيء الصفراء يأتي من 12 قطعة) ، ثم يظهر القيء برائحة كريهة. يكون اللسان الذي يحتوي على CI جافًا.

الانتفاخ وعدم التناسق البطني

· يعتبر احتباس البراز والغازات من الأعراض الجسيمة التي تدل على وجود ضمور في الدم.

يمكن سماع ضوضاء معوية ، حتى من مسافة بعيدة ، يمكن رؤية التمعج المتزايد. يمكنك أن تشعر بالحلقة المنتفخة من الأمعاء - أعراض فال. من الضروري فحص المرضى في المستقيم: أمبولة المستقيم فارغة - أحد أعراض Grekov أو أحد أعراض مستشفى Obukhov.

التنظير البانورامي لأعضاء البطن: هذه دراسة غير متباينة - ظهور أكواب Cloiber.

تشخيص متباين:

يحتوي AIO على عدد من الميزات التي يتم ملاحظتها في الأمراض الأخرى ، والتي تتطلب التشخيص التفريقي بين AIO والأمراض التي لها علامات سريرية مماثلة.

التهابات الزائدة الدودية الحادة. السمات المشتركةألم في البطن ، احتباس البراز ، قيء. لكن الألم في الزائدة الدودية يبدأ تدريجياً ولا يصل إلى هذه القوة كما هو الحال مع الانسداد. مع التهاب الزائدة الدودية ، تكون الآلام موضعية ، ومع الانسداد ، تكون التشنجات بطبيعتها أكثر حدة. يُعد التمعج المتزايد والظواهر الصوتية التي تُسمع في تجويف البطن من سمات انسداد الأمعاء ، وليس التهاب الزائدة الدودية. في التهاب الزائدة الدودية الحاد ، لا توجد علامات إشعاعية مميزة للانسداد.

قرحة مثقوبة في المعدة والاثني عشر. اعراض شائعةظهور مفاجئ ، ألم شديد في البطن ، احتباس البراز. ومع ذلك ، مع القرحة المثقوبة ، يتخذ المريض وضعية قسرية ، ومع انسداد الأمعاء ، يكون المريض مضطربًا ، وغالبًا ما يغير وضعه. القيء ليس سمة من سمات القرحة المثقوبة ، ولكن غالبًا ما يتم ملاحظته مع انسداد معوي. مع القرحة المثقوبة ، يكون جدار البطن متوترًا ومؤلماً ولا يشارك في عملية التنفس ، بينما مع OKN تكون المعدة متورمة ولينة وغير مؤلمة. مع القرحة المثقوبة ، منذ بداية المرض ، لا يوجد تمعج ، ولا تسمع "ضوضاء الرش". إشعاعيًا ، مع وجود قرحة مثقوبة ، يتم تحديد الغاز الحر في التجويف البطني ، ومع أكواب OKN - Kloiber ، والأروقة ، وأعراض القرع.

التهاب المرارة الحاد. يكون الألم في التهاب المرارة الحاد دائمًا ، موضعيًا في المراق الأيمن ، ينتشر إلى لوح الكتف الأيمن. مع OKN ، يكون الألم شبيهًا بالتشنج وغير موضعي. يتميز التهاب المرارة الحاد بارتفاع الحرارة الذي لا يحدث مع انسداد الأمعاء. زيادة التمعج ، والظواهر الصوتية ، والعلامات الإشعاعية للانسداد غائبة في التهاب المرارة الحاد.

التهاب البنكرياس الحاد. الأعراض الشائعة هي الظهور المفاجئ ألم حادحالة عامة شديدة قيء متكرروالانتفاخ واحتباس البراز. ولكن مع التهاب البنكرياس ، تكون الآلام موضعية في الجزء العلوي من البطن ، فهي عبارة عن حزام وليست متقلصة. ذُكر أعراض إيجابيةمايو روبسون. علامات زيادة التمعج ، المميزة للانسداد المعوي الميكانيكي ، غائبة في التهاب البنكرياس الحاد. يتميز التهاب البنكرياس الحاد بخلل في البول. إشعاعيًا ، مع التهاب البنكرياس ، لوحظ مكانة عالية للقبة اليسرى للحجاب الحاجز ، مع وجود عوائق - أكواب Kloiber ، والأروقة ، والتخطيط العرضي.

مع احتشاء الأمعاء ، كما هو الحال مع AIO ، هناك قوي ألم مفاجئفي البطن ، قيء ، حالة عامة شديدة ، بطن ناعم. ومع ذلك ، فإن الألم في احتشاء الأمعاء ثابت ، والتمعج غائب تمامًا ، وانتفاخ البطن صغير ، ولا يوجد عدم تناسق في البطن ، ويتم تحديد "الصمت الميت" أثناء التسمع. مع انسداد الأمعاء الميكانيكي ، يسود التمعج العنيف ، وتسمع مجموعة كبيرة من الظواهر الصوتية ، والانتفاخ أكثر أهمية ، وغالبًا ما يكون غير متماثل. يتميز الاحتشاء المعوي بوجود مرض جنيني ، الرجفان الأذيني ، ارتفاع عدد الكريات البيضاء (20-30 × 10 9 / لتر) وهو مرضي.

للمغص الكلوي و OKN أعراض متشابهة - ألم واضح في البطن ، والانتفاخ ، واحتباس البراز والغازات ، وسلوك المريض المضطرب. لكن الألم في المغص الكلوي ينتشر إلى منطقة أسفل الظهر والأعضاء التناسلية ، وهناك ظواهر عسر الهضم مع تغيرات مميزة في البول ، وهي أعراض إيجابية لـ Pasternatsky. على تصوير شعاعي عاديقد تكون الحصوات مرئية في الكلى أو الحالب.

مع الالتهاب الرئوي ، قد تظهر آلام في البطن وانتفاخ ، مما يعطي سببًا للتفكير في انسداد الأمعاء. ومع ذلك ، يتميز الالتهاب الرئوي بالحمى الشديدة ، والتنفس السريع ، واحمرار الوجنتين ، والفحص البدني يكشف عن خشخشة متقطعة ، وفرك الاحتكاك الجنبي ، وتنفس الشعب الهوائية ، وبليد صوت الرئة. يمكن أن يكشف الفحص بالأشعة السينية عن بؤرة بؤرية رئوية.

مع احتشاء عضلة القلب ، قد يكون هناك آلام حادة في الجزء العلوي من البطن ، والانتفاخ ، والتقيؤ في بعض الأحيان ، والضعف ، وانخفاض ضغط الدم ، وعدم انتظام دقات القلب ، أي علامات تشبه انسداد الأمعاء الخانق. ومع ذلك ، مع احتشاء عضلة القلب ، لا يوجد عدم تناسق في البطن ، وزيادة التمعج ، وأعراض فال ، سكلياروف ، شيمان ، سباسوكوكوتسكي ويلمز ، ولا توجد علامات إشعاعية لانسداد الأمعاء. تساعد دراسة تخطيط كهربية القلب في توضيح تشخيص احتشاء عضلة القلب.

نطاق الفحص للانسداد المعوي الحاد:

إلزامي لسيتو: تحليل البول ، التحليل العامالدم ، جلوكوز الدم ، فصيلة الدم وانتماء العامل الريصي ، في المستقيم (تناقص نغمة العضلة العاصرة وأمبولة فارغة ؛ احتمالية وجود حصوات براز (كسبب للانسداد) ومخاط مع الدم أثناء الانغلاف ، انسداد الورم ، المساريق OKN) ، تخطيط كهربية القلب ، تصوير بالأشعة أعضاء البطن في الوضع الرأسي.

حسب المؤشرات: البروتين الكليوالبليروبين واليوريا والكرياتينين والأيونات. الموجات فوق الصوتية ، الأشعة السينية للصدر ، مرور الباريوم عبر الأمعاء (يتم إجراؤها لاستبعاد CI) ، التنظير السيني ، التصوير السطحي ، تنظير القولون ، استشارة المعالج.

الخوارزمية التشخيصية لـ OKN:

أ.جمع سوابق.

ب.الفحص الموضوعي للمريض:

1. الفحص العام: الحالة العصبية النفسية. Ps وضغط الدم (بطء القلب - الخنق في أغلب الأحيان). فحص الجلد والأغشية المخاطية. إلخ.

2. الفحص الموضوعي للبطن:

أ) Ad oculus: انتفاخ في البطن ، وعدم تناسق محتمل ، والمشاركة في التنفس.

ب) فحص حلقات الفتق.

ج) الجس السطحي للبطن: الكشف عن توتر وقائي موضعي أو واسع الانتشار لعضلات جدار البطن الأمامي.

د) الإيقاع: الكشف عن التهاب الطبلة والبلادة.

ه) تسمع البطن الأولي: تقييم النشاط الحركي غير المبرر للأمعاء: الظل المعدني أو الغرغرة ، في المرحلة المتأخرة - صوت هبوط ، ضعف التمعج ، الاستماع إلى أصوات القلب.

و) الجس العميق: تحديد علم الأمراض لتشكيل تجويف البطن ، جس الأعضاء الداخلية ، تحديد الألم الموضعي.

ز) التسمع المتكرر: تقييم مظهر أو شدة ضوضاء الأمعاء ، وتحديد أعراض سكلياروف (ضوضاء الرش).

ح) لتحديد وجود أو عدم وجود الأعراض المميزة لـ OKN (انظر أدناه).

في.البحث الآلي:

فحوصات الأشعة السينية (انظر أدناه).

RRS. تنظير القولون (تشخيصي وعلاجي).

تنظير الري.

تنظير البطن (تشخيصي وعلاجي).

تشخيص الكمبيوتر (التصوير المقطعي المحوسب ، التصوير بالرنين المغناطيسي ، البرامج).

ج.البحوث المخبرية.

الفحص بالأشعة السينيةهي الطريقة الخاصة الرئيسية لتشخيص OKN. في هذه الحالة ، يتم الكشف عن العلامات التالية:

    وعاء Kloiber عبارة عن مستوى أفقي من السائل يعلوه ضوء على شكل قبة ، يشبه وعاء مقلوبًا رأسًا على عقب. مع انسداد الخنق ، يمكن أن تظهر بعد ساعة واحدة ، ومع انسداد معرق - بعد 3-5 ساعات من لحظة المرض. يختلف عدد الأوعية ، ففي بعض الأحيان يمكن وضعها فوق بعضها البعض في شكل سلم متدرج.

    الأروقة المعوية. يتم الحصول عليها عندما تنتفخ الأمعاء الدقيقة بالغازات ، بينما تظهر المستويات الأفقية للسائل في الركبتين السفلية للأروقة.

    تظهر أعراض القرع (خط عرضي في شكل زنبرك ممتد) مع انسداد معوي شديد ويترافق مع تمدد الصائم ، الذي يحتوي على طيات مخاطية دائرية عالية. دراسة التباين الجهاز الهضمييستخدم للصعوبات في تشخيص انسداد الأمعاء. يعطى المريض لشرب 50 مل من معلق الباريوم ويتم إجراء دراسة ديناميكية لمرور الباريوم. تأخيره لمدة تصل إلى 4-6 ساعات أو أكثر يعطي أسبابًا للاشتباه في حدوث انتهاك للوظيفة الحركية للأمعاء.

تشخيص الانسداد المعوي الحاد بالأشعة السينية. بالفعل بعد 6 ساعات من ظهور المرض ، هناك علامات إشعاعية لانسداد الأمعاء. التهاب رئوي الأمعاء الدقيقةهو العرض الأولي ، وعادة ما يتم احتواء الغاز في القولون فقط. بعد ذلك ، يتم تحديد مستويات السوائل في الأمعاء ("أكواب كلويبر"). تشير مستويات السوائل الموضعية فقط في المراق الأيسر إلى انسداد شديد. يجب التمييز بين مستويات الأمعاء الدقيقة والكبيرة. في المستويات المعوية الدقيقة ، تسود الأبعاد الرأسية على الأبعاد الأفقية ، وتكون الطيات الهلالية للغشاء المخاطي مرئية ؛ في الأمعاء الغليظة ، تسود الأبعاد الأفقية للمستوى على الأبعاد الرأسية ، ويتم تحديد الإحباط. دراسات تباين الأشعة السينية مع إعطاء الباريوم من خلال الفم مع انسداد معوي غير عملية ، وهذا يساهم في انسداد كامل للجزء الضيق من الأمعاء. يساهم تناول عوامل التباين القابلة للذوبان في الماء في الانسداد في عزل السوائل (جميع العوامل المشعة نشطة تناضحيًا) ، ولا يمكن استخدامها إلا إذا تم إعطاؤها من خلال مسبار أنفي معوي مع الشفط بعد الدراسة. وسيلة فعالة لتشخيص انسداد القولون وسببه في معظم الحالات هو حقنة شرجية الباريوم. تنظير القولون لانسداد القولون غير مرغوب فيه لأنه يؤدي إلى دخول الهواء إلى الحلقة الأمامية للأمعاء وقد يساهم في تطور انثقابها.

الأوعية العالية والضيقة في الأمعاء الغليظة والمنخفضة والواسعة - في الأمعاء الدقيقة ؛ لا يتغير الموقف - مع OKN الديناميكي ، المتغير - ميكانيكيًا. دراسة التباينأجريت في الحالات المشكوك فيها ، مع دورة تحت الحاد. بطئ مرور الباريوم في الأعور لأكثر من 6 ساعاتعلى خلفية الأدوية التي تحفز التمعج - دليل على الانسداد (عادة ، يدخل الباريوم في الأعور بعد 4-6 ساعات دون تحفيز).

شهادةلإجراء بحث حول استخدام التباين في انسداد الأمعاء:

لتأكيد استبعاد انسداد معوي.

في الحالات المشكوك فيها ، مع وجود انسداد معوي مشتبه به لغرض التشخيص التفريقي والعلاج المعقد.

OKN لاصق في المرضى الذين خضعوا لتدخلات جراحية بشكل متكرر ، مع تخفيف هذا الأخير.

أي شكل من أشكال انسداد الأمعاء الدقيقة (باستثناء الخنق) ، عندما يكون نتيجة للتدابير المحافظة النشطة على المراحل الأولىيمكن رؤية عملية التحسن. في هذه الحالة ، هناك حاجة إلى تأكيد موضوعي لشرعية التكتيكات المحافظة. أساس إنهاء سلسلة Rg-grams هو تثبيت تدفق التباين إلى الأمعاء الغليظة.

تشخيص انسداد ما بعد الجراحة في وقت مبكر في المرضى الذين يخضعون لاستئصال المعدة. يؤدي عدم وجود العضلة العاصرة البوابية إلى تدفق غير معوق للتباين إلى الأمعاء الدقيقة. في هذه الحالة ، فإن اكتشاف ظاهرة توقف التباين في حلقة المخرج بمثابة مؤشر على شق البطن المبكر.

لا ينبغي أن ننسى أنه عندما لا يدخل عامل التباين إلى الأمعاء الغليظة أو يتم الاحتفاظ به في المعدة ، ويخلق الجراح ، الذي ركز على التحكم في تقدم كتلة التباين ، وهم نشاط التشخيص النشط ، مما يبرره في أعينهم الخمول العلاجي. في هذا الصدد ، مع الاعتراف في الحالات المشكوك فيها بالقيمة التشخيصية المعروفة لدراسات الأشعة المشعة ، من الضروري تحديد الشروط التي تسمح باستخدامها بوضوح. يمكن صياغة هذه الشروط على النحو التالي:

1. لا يمكن استخدام دراسة تباين الأشعة السينية لتشخيص AIO إلا مع الاقتناع الكامل (استنادًا إلى البيانات السريرية ونتائج مسح التصوير الشعاعي للبطن) في حالة عدم وجود شكل خانق للانسداد ، مما يهدد بفقدان سريع للانسداد. جدوى حلقة الأمعاء المختنق.

2. يجب الجمع بين المراقبة الديناميكية لتقدم كتلة التباين مع الملاحظة السريرية ، والتي يتم خلالها تسجيل التغييرات في البيانات الفيزيائية المحلية والتغيرات في الحالة العامة للمريض. في حالة تفاقم علامات الانسداد الموضعية أو ظهور علامات التسمم الداخلي ، يجب مناقشة مسألة المساعدة الجراحية الطارئة بغض النظر عن بيانات الأشعة السينية التي تميز تقدم التباين عبر الأمعاء.

3. إذا تم اتخاذ قرار بمراقبة المريض ديناميكيًا مع التحكم في مرور كتلة التباين عبر الأمعاء ، فيجب دمج هذه المراقبة مع الإجراءات العلاجية التي تهدف إلى القضاء على المكون الديناميكي للانسداد. تتكون هذه الأنشطة بشكل رئيسي من استخدام مضادات الكولين ، ومضادات الكولينستراز والعوامل الحاصرة للعقدة ، بالإضافة إلى التوصيل (حول الكلى ، والعجز العجزي) أو فوق الجافية.

يتم توسيع إمكانيات دراسات تباين الأشعة السينية لتشخيص OKN بشكل كبير عند استخدام هذه التقنية علم الأمعاء. يتم إجراء الدراسة باستخدام مسبار صلب بدرجة كافية ، والذي ، بعد إفراغ المعدة ، يتم إجراؤه خلف العضلة العاصرة البوابية في الاثني عشر. من خلال المسبار ، إن أمكن ، قم بإزالة المحتويات تمامًا من الصائم القريب ، ثم تحت ضغط 200-250 ملم من الماء. فن. يتم حقن 500-2000 مل من 20 ٪ معلق باريوم محضر في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. في غضون 20-90 دقيقة ، يتم إجراء مراقبة ديناميكية بالأشعة السينية. في حالة تراكم السوائل والغازات مرة أخرى في الأمعاء الدقيقة أثناء الدراسة ، تتم إزالة المحتويات من خلال المسبار ، وبعد ذلك يتم إعادة إدخال معلق التباين.

الطريقة لها عدد من المزايا. أولاً ، لا يؤدي تخفيف الضغط عن الأجزاء القريبة من الأمعاء ، الذي توفره هذه التقنية ، إلى تحسين ظروف الدراسة فحسب ، بل يُعد أيضًا إجراءً علاجيًا مهمًا لـ AIO ، لأنه يساعد على إعادة تدفق الدم إلى جدار الأمعاء. ثانيًا ، كتلة التباين ، التي يتم إدخالها أسفل العضلة العاصرة البوابية ، لديها الفرصة للتحرك بشكل أسرع إلى مستوى العائق الميكانيكي (إن وجد) حتى في حالات الشلل الجزئي الأولي. في حالة عدم وجود عائق ميكانيكي ، يكون وقت مرور الباريوم إلى الأمعاء الغليظة عادة 40-60 دقيقة.

تكتيكات علاج الانسداد المعوي الحاد.

حاليًا ، تم اعتماد تكتيك فعال لعلاج الانسداد المعوي الحاد.

يتم تشغيل جميع المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بـ AIO بعد التحضير قبل الجراحة (والذي يجب ألا يستمر أكثر من 3 ساعات) ، وفي حالة ضبط الخنق ، يتم تغذية المريض بعد الحد الأدنى من حجم الفحص على الفور إلى غرفة العمليات ، حيث يتم تحضير التحضير قبل الجراحة الخروج من قبل طبيب التخدير مع الجراح (لمدة لا تزيد عن ساعتين بعد الدخول).

طارئ(أي يتم إجراؤها في غضون ساعتين من لحظة الدخول) تتم الإشارة إلى العملية لـ OKN في الحالات التالية:

1. مع انسداد مع علامات التهاب الصفاق.

2. مع انسداد مع علامات سريرية للتسمم والجفاف (أي في المرحلة الثانية من مسار OKN) ؛

3. في الحالات التي يكون فيها ، بناءً على الصورة السريرية ، انطباع بوجود شكل خنق لـ OKN.

يجب أن يبدأ جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ AIO فورًا من غرفة الطوارئ في تنفيذ مجموعة من التدابير العلاجية والتشخيصية في غضون 3 ساعات (في حالة الاشتباه في الاختناق ، لا تزيد عن ساعتين) ، وإذا تم تأكيد AIO أو عدم استبعاده خلال هذا الوقت ، هو مبين تماما العلاج الجراحي. وسيكون مجمع إجراءات التشخيص والعلاج التي يتم إجراؤها عبارة عن تحضير قبل الجراحة. يتم إعطاء الباريوم لجميع المرضى المستبعدين من AIO للتحكم في المرور عبر الأمعاء.

من الأفضل إجراء عملية جراحية على مرض لاصق بدلاً من تفويت مادة لاصقة OKN.

مجمع من إجراءات التشخيص والعلاج والتحضير قبل الجراحةيشمل:

    تأثير على النبات الجهاز العصبي- حصار نوفوكائين ثنائي الكلى

    تخفيف ضغط الجهاز الهضمي عن طريق شفط المحتويات من خلال أنبوب أنفي معدي وحقنة شرجية سيفون.

    تصحيح اضطرابات الماء والكهارل ، إزالة السموم ، العلاج بمضادات التشنج ، علاج القصور المعوي.

يتم تعزيز استعادة وظيفة الأمعاء عن طريق تخفيف الضغط على الجهاز الهضمي ، حيث أن انتفاخ الأمعاء يستلزم انتهاكًا للدوران الشعري ، ولاحقًا في الدورة الدموية الوريدية والشريانية في جدار الأمعاء وتدهور تدريجي في وظيفة الأمعاء.

للتعويض عن اضطرابات الماء والكهارل ، يتم استخدام محلول Ringer-Locke ، والذي لا يحتوي فقط على أيونات الصوديوم والكلور ، ولكن أيضًا على جميع الكاتيونات الضرورية. للتعويض عن فقد البوتاسيوم ، يتم تضمين محاليل البوتاسيوم في تركيبة وسائط التسريب جنبًا إلى جنب مع محاليل الجلوكوز مع الأنسولين. في حالة وجود الحماض الأيضي ، يتم وصف محلول بيكربونات الصوديوم. مع OKN ، يحدث نقص في حجم الدورة الدموية ، ويرجع ذلك أساسًا إلى فقدان جزء البلازما من الدم ، لذلك من الضروري إعطاء محاليل الألبومين والبروتين والبلازما والأحماض الأمينية. يجب أن نتذكر أن إدخال المحاليل البلورية فقط في حالة الانسداد يساهم فقط في عزل السوائل ، فمن الضروري إدارة حلول استبدال البلازما ، مستحضرات البروتين بالاشتراك مع البلورات. لتحسين دوران الأوعية الدقيقة ، يوصف ريوبوليجلوسين مع كومبامين وترينتال. معيار الحجم المناسب لوسائل التسريب المحقون هو تطبيع حجم الدم المنتشر والهيماتوكريت والضغط الوريدي المركزي وزيادة إدرار البول. يجب أن يكون إنتاج البول كل ساعة على الأقل 40 مل / ساعة.

إن إفراز كمية وفيرة من الغازات والبراز ووقف الألم وتحسين حالة المريض بعد الإجراءات التحفظية تشير إلى حل (استبعاد) انسداد الأمعاء. إذا لم يؤد العلاج التحفظي إلى مفعول في غضون 3 ساعات ، فيجب إجراء عملية جراحية للمريض. إن استخدام العقاقير التي تحفز التمعج ، في الحالات المشكوك فيها ، يقلل من وقت التشخيص ، وبتأثير إيجابي ، يتم استبعاد AIO.

بروتوكولات التكتيكات الجراحية في الانسداد المعوي الحاد

1. يتم إجراء العملية الجراحية في AIO دائمًا تحت التخدير بواسطة 2-3 فرق طبية.

2. في مرحلة فتح البطن ، والمراجعة ، وتحديد الركيزة المرضية للانسداد وتحديد خطة العملية ، من الضروري المشاركة في عملية الجراح الأكثر خبرة في الخدمة ، كقاعدة عامة ، الجراح المسؤول المناوب.

3. في أي موضع للانسداد ، يكون الوصول هو شق البطن المتوسط ​​، إذا لزم الأمر ، مع استئصال الندبات والتشريح الدقيق للالتصاقات عند مدخل تجويف البطن.

4. توفر عمليات OKN حلاً متسقًا للمهام التالية:

تحديد سبب ومستوى الانسداد ؛

قبل التلاعب بالأمعاء ، من الضروري إجراء حصار novocaine للمساريق (إذا لم يكن هناك علم أمراض الأورام) ؛

القضاء على الركيزة المورفولوجية لـ OKN ؛

تحديد قابلية الأمعاء للحياة في منطقة العائق وتحديد مؤشرات استئصالها ؛

تحديد حدود استئصال الأمعاء المتغيرة وتنفيذها ؛

تحديد مؤشرات لتصريف الأنبوب المعوي واختيار طريقة الصرف ؛

الصرف الصحي وتصريف تجويف البطن في وجود التهاب الصفاق.

5. الكشف عن منطقة الانسداد بعد فتح البطن مباشرة لا يعفي من الحاجة إلى مراجعة منهجية لحالة الأمعاء الدقيقة طوال طولها ، وكذلك الأمعاء الغليظة. يسبق التنقيحات تسلل إجباري لجذر المساريق بمحلول مخدر موضعي. في حالة التدفق الشديد للحلقات المعوية بالمحتويات ، يتم فك ضغط الأمعاء باستخدام مسبار معدي صائم قبل المراجعة.

6. إزالة العائق هو العنصر الرئيسي والأصعب في التدخل. يتم إجراؤه بأقل قدر من الصدمة مع تعريف واضح لمؤشرات محددة لاستخدام طرق مختلفة: تشريح التصاقات متعددة ؛ استئصال الأمعاء المتغيرة. القضاء على الالتواء ، الانغلاف ، العقيدات أو استئصال هذه التكوينات دون معالجة مسبقة على الأمعاء المتغيرة.

7. عند تحديد مؤشرات استئصال الأمعاء ، يتم استخدام العلامات البصرية (اللون ، وتورم الجدار ، ونزيف حاد ، وتمعج ، ونبض وتعبئة الدم في الأوعية الجدارية) ، وكذلك ديناميات هذه العلامات بعد الإدخال من محلول دافئ من مخدر موضعي في مساريق الأمعاء.

قابلية القناة الهضميةتم تقييمها سريريًا على أساس الأعراض التالية (أهمها نبض الشرايين المساريقية وحالة التمعج):

لون القناة الهضمية(يشير تلطيخ جدار الأمعاء المزرق أو الأرجواني الداكن أو الأسود إلى تغييرات إقفارية عميقة ، وكقاعدة عامة ، لا رجعة فيها في الأمعاء).

حالة الغشاء المصلي للأمعاء(عادة ، يكون الصفاق الذي يغطي الأمعاء رقيقًا ولامعًا ؛ مع نخر الأمعاء ، يصبح متورمًا ، باهتًا ، باهتًا).

حالة التمعج(الأمعاء الإقفارية لا تنقبض ؛ الجس والقرع لا يطلقان موجة تمعجية).

نبض الشرايين المساريقية، المميز في القاعدة ، غائب في تجلط الأوعية الدموية الذي يتطور مع الخنق لفترات طويلة.

إذا كانت هناك شكوك حول جدوى الأمعاء إلى حد كبير ، فيجوز تأجيل قرار الاستئصال باستخدام عملية شق البطن المبرمج بعد 12 ساعة أو تنظير البطن. عادة ما يكون مؤشر استئصال الأمعاء في AIO هو نخرها.

8. عند اتخاذ قرار بشأن حدود الاستئصال ، ينبغي للمرء استخدام البروتوكولات التي تم تطويرها على أساس الخبرة السريرية: الانحراف عن الحدود المرئية لانتهاك تدفق الدم إلى جدار الأمعاء باتجاه القسم الأمامي بمقدار 35-40 سم ، ونحو قسم التدفق بمقدار 20-25 سم ، الاستثناء هو الاستئصال بالقرب من رباط Treitz أو الزاوية اللفائفية ، حيث يُسمح لهذه المتطلبات بأن تكون محدودة بخصائص بصرية مواتية للأمعاء في منطقة التقاطع المقترح. في هذه الحالة ، يتم استخدام مؤشرات التحكم بالضرورة: النزيف من أوعية الجدار عند عبوره وحالة الغشاء المخاطي. ربما ، أيضًا ، استخدام | إضاءة أو غير ذلك طرق موضوعيةتقييمات إمدادات الدم.

9. إذا كانت هناك مؤشرات ، قم بتصريف الأمعاء الدقيقة. انظر المؤشرات أدناه.

10. مع انسداد ورم القولون والمستقيم وعدم وجود علامات عدم القدرة على العمل بمرحلة واحدة أو عمليات على مرحلتينحسب مرحلة الورم وشدة مظاهر انسداد القولون.

إذا كان سبب الانسداد هو ورم سرطاني ، فيمكن اتخاذ خيارات تكتيكية مختلفة.

أ- مع ورم الكفيف ، القولون الصاعد ، الزاوية الكبدية:

· بدون علامات التهاب الصفاق ، يشار إلى استئصال نصفي القولون من الجانب الأيمن. · مع التهاب الصفاق والحالة الشديدة للمريض - فغر اللفائفي والمرحاض وتصريف تجويف البطن. في حالة الورم غير القابل للجراحة وغياب التهاب الصفاق - فغر اللفائفي

ب- ورم زاوية الطحال والقولون النازل:

· بدون علامات التهاب الصفاق ، يتم إجراء استئصال نصفي القولون من الجانب الأيسر ، ويتم إجراء فغر القولون. في حالة التهاب الصفاق واضطرابات الدورة الدموية الشديدة ، يشار إلى فغر المستعرض. · إذا كان الورم غير صالح للعمل - مفاغرة مجازة ، مع التهاب الصفاق - فغر المستعرض. مع وجود ورم القولون السيني- استئصال جزء من الأمعاء مع وجود ورم مع فرض مفاغرة أولية أو عملية هارتمان ، أو فرض فغر القولون مزدوج الماسورة. يكون تشكيل فغر القولون مزدوج الماسورة مبررًا إذا كان من المستحيل استئصال الأمعاء على خلفية OKI اللا تعويضية.

11. القضاء على خنق انسداد الأمعاء. عند الغرز ، الانقلاب - تخلص من العقدة ، الانقلاب ؛ مع نخر - استئصال الأمعاء. مع التهاب الصفاق - فغرة الأمعاء. 12. في حالة الغزو ، نزع المخيلة ، يتم إجراء Hagen-Thorne meso sigmoplication ، في حالة النخر - الاستئصال ، في حالة التهاب الصفاق - فغر اللفائفي. إذا كان الانغلاف ناتجًا عن رتج ميكل - استئصال الأمعاء جنبًا إلى جنب مع الرتج والانغلاف. 13. في الانسداد المعوي اللاصق ، يشار إلى تقاطع الالتصاقات وإزالة "الماسورة المزدوجة". من أجل الوقاية من مرض اللاصق ، يتم غسل تجويف البطن بمحلول الفيبرين. 14. يتم الانتهاء من جميع العمليات على القولون مع انحلال العضلة العاصرة الخارجية للشرج. 15. يتطلب وجود التهاب الصفاق المنتشر تعقيمًا إضافيًا وتصريفًا لتجويف البطن وفقًا لمبادئ علاج التهاب الصفاق الحاد.

تخفيف ضغط الجهاز الهضمي.

تعلق أهمية كبيرة في مكافحة التسمم على إزالة محتويات الأمعاء السامة التي تتراكم في قسم المقربة والحلقات المعوية. تفريغ الأجزاء المقربة من الأمعاءيوفر تخفيف الضغط على الأمعاء ، والقضاء أثناء العملية على المواد السامة من تجويفها (تأثير إزالة السموم) ويحسن ظروف التلاعب - الاستئصال ، وخياطة الأمعاء ، وفرض مفاغرة. يظهر متى تنتفخ الأمعاء بشكل كبير مع السوائل والغاز. يفضل إخلاء محتويات الحلقة الواردة قبل فتح اللومن. أفضل خيار لمثل هذا الضغط هو التصريف الأنفي المعوي من الأمعاء الدقيقة وفقًا لـ Vangenshtin. يمر مسبار طويل عبر الأنف إلى الأمعاء الدقيقة ، ويقوم بتصريفه في جميع الأنحاء. بعد إزالة محتويات الأمعاء ، يمكن ترك المسبار لفك الضغط لفترة طويلة. في حالة عدم وجود مسبار طويل ، يمكن إزالة محتويات الأمعاء من خلال إدخال مسبار في المعدة أو الأمعاء الغليظة ، أو يمكن التعبير عنها في الأمعاء المراد استئصالها. في بعض الأحيان يكون من المستحيل فك ضغط الأمعاء دون فتح تجويفها. في هذه الحالات ، يتم إجراء بضع الأمعاء وتفريغ محتويات الأمعاء باستخدام شفط كهربائي. مع هذا التلاعب ، من الضروري تحديد فتحة بضع الأمعاء بعناية من تجويف البطن لمنع الإصابة بها.

الأهداف الرئيسية لفك الضغط الممتد هي:

إزالة المحتويات السامة من تجويف الأمعاء.

إجراء علاج إزالة السموم داخل الأمعاء.

التأثير على الغشاء المخاطي للأمعاء لاستعادة حاجزها وقدرتها على البقاء الوظيفي ؛ التغذية المعوية المبكرة للمريض.

مؤشرات للتنبيب الأمعاء الدقيقة (IA Eryukhin ، VP Petrov) :

    حالة بارتيك من الأمعاء الدقيقة.

    استئصال الأمعاء أو خياطة ثقب في جدارها في حالة شلل جزئي أو التهاب الصفاق المنتشر.

    إعادة فتح البطن للعلوص اللاصق أو الشللي المبكر.

    معاد تدخل جراحيحول انسداد معوي لاصق. (Pakhomova GV 1987)

    عند تطبيق مفاغرة القولون الأولية باستخدام OKN. (VS Kochurin 1974، LA Ender 1988، VN Nikolsky 1992)

    انتشر التهاب الصفاق في 2 أو 3 ملاعق كبيرة.

    وجود ورم دموي خلف الصفاق واسع النطاق أو فلغمون في الفضاء خلف الصفاق بالاشتراك مع التهاب الصفاق.

القواعد العامة لتصريف الأمعاء الدقيقة :

يتم الصرف باستخدام معلمات الدورة الدموية المستقرة. قبل تنفيذه ، من الضروري تعميق التخدير وإدخال 100-150 مل من 0.25 ٪ نوفوكايين في جذر مساريق الأمعاء الدقيقة.

من الضروري السعي لتنبيب الأمعاء الدقيقة بأكملها ؛ يُنصح بتقدم المسبار بسبب الضغط على محوره ، وليس عن طريق سحبه يدويًا على طول تجويف الأمعاء ؛ لتقليل صدمة التلاعب حتى نهاية التنبيب ، لا تفرغ الأمعاء الدقيقة من المحتويات السائلة والغازات.

بعد الانتهاء من الصرف ، يتم وضع الأمعاء الدقيقة في تجويف البطن على شكل 5-8 حلقات أفقية ، ويتم تغطيتها بثرب أكبر من الأعلى ؛ ليس من الضروري إصلاح حلقات الأمعاء فيما بينها بمساعدة الغرز ، لأن وضع الأمعاء على أنبوب فغر الأمعاء بالترتيب المشار إليه يمنع موقعها الشرير.

لمنع تكون قرح الفراش في جدار الأمعاء ، يتم تصريف تجويف البطن بأقل عدد ممكن من المصارف ، والتي ، إن أمكن ، يجب ألا تتلامس مع الأمعاء المنبوبة.

موجود5 الأنواع الرئيسية لتصريف الأمعاء الدقيقة.

    تصريف عبر الأنف من الأمعاء الدقيقة في جميع أنحاء. غالبًا ما يشار إلى هذه الطريقة باسم وانجينستين (فانجينستين)أو تي ميلر و دبليو أبوت، على الرغم من وجود دليل على أن رواد التنبيب الأنفي للأمعاء باستخدام مسبار أبوت ميلر (1934) أثناء العملية كانوا جا سميث(1956) و جي سي ثورنر(1958). طريقة تخفيف الضغط هذه هي الأفضل بسبب الحد الأدنى من التدخل الجراحي. يتم تمرير المسبار إلى الأمعاء الدقيقة أثناء الجراحة ويستخدم في كل من الضغط المطول وأثناء العملية على الأمعاء الدقيقة. عيب الطريقة هو انتهاك التنفس الأنفي ، مما قد يؤدي إلى تدهور حالة المرضى الأمراض المزمنةالرئتين أو إثارة تطور الالتهاب الرئوي.

    الطريقة المقترحة جي إم فيريس و جي كي سميثفي عام 1956 ووصفها بالتفصيل في الأدب الروسي يو إم ديدير(1962) ، تنبيب الأمعاء الدقيقة من خلال فغر المعدة ، يخلو من هذا العيب ويشار إليه في المرضى الذين يستحيل عليهم تمرير مسبار عبر الأنف لسبب ما أو ضعف التنفس الأنفي بسبب المسبار يزيد من خطر مضاعفات الرئة بعد الجراحة.

    تصريف الأمعاء الدقيقة من خلال فغر معوي ، على سبيل المثال ، الطريقة معرف Zhitnyuk، والتي كانت تستخدم على نطاق واسع في الجراحة الطارئة قبل ظهور الأنابيب المتاحة تجاريًا للتنبيب الأنفي المعدي. وهو ينطوي على تصريف رجعي للأمعاء الدقيقة من خلال فغر اللفائفي المعلق. (هناك طريقة لتصريف ما قبل الدرجة من خلال فغر الصائم جي دبليو بيكر(1959) ، تصريف منفصل للأمعاء الدقيقة القريبة والبعيدة من خلال فغر معوي معلق على طول أبيض(1949) وتعديلاتها العديدة). يبدو أن هذه الأساليب هي الأقل تفضيلاً بسبب المضاعفات المحتملة من فغر الأمعاء ، وخطر تكوين ناسور الأمعاء الدقيقة في موقع فغر الأمعاء ، وما إلى ذلك.

    تصريف رجعي للأمعاء الدقيقة من خلال فغر دقيق ( جي شييد، 1965) عندما يكون التنبيب المضاد للتلف غير ممكن. ربما يكون العيب الوحيد لهذه الطريقة هو صعوبة تمرير المسبار عبر صمام Baugin وخلل الصمام اللفائفي. Cecostoma بعد إزالة المسبار ، كقاعدة عامة ، يشفي من تلقاء نفسه. البديل من الطريقة السابقة هو المقترح إ.س.مغالوبليشفيلي(1959) طريقة لتصريف الامعاء الدقيقة عن طريق الزائدة الدودية.

    يتم استخدام الصرف عبر المستقيم للأمعاء الدقيقة بشكل حصري تقريبًا جراحة الأطفالعلى الرغم من وصف الاستخدام الناجح لهذه الطريقة في البالغين.

تم اقتراح العديد من الطرق المشتركة لتصريف الأمعاء الدقيقة ، بما في ذلك العناصر المغلقة (غير المرتبطة بفتح تجويف المعدة أو الأمعاء) والطرق المفتوحة.

لغرض إزالة الضغط وإزالة السموم ، يتم تثبيت المسبار في تجويف الأمعاء لمدة 3-6 أيام ، والإشارة إلى إزالة المسبار هي استعادة التمعج وعدم وجود تصريف احتقاني على طول المسبار (إذا حدث ذلك في اليوم الأول) ، ثم يمكن إزالة المسبار في اليوم الأول). لغرض الإطار ، يتم تثبيت المسبار لمدة 6-8 أيام (ليس أكثر من 14 يومًا).

يمكن أن يؤدي العثور على المسبار في تجويف الأمعاء إلى عدد من المضاعفات.هذا هو في المقام الأول تقرحات وانثقاب جدار الأمعاء والنزيف. مع التصريف الأنفي المعوي ، يمكن حدوث مضاعفات رئوية (التهاب القصبات الهوائية القيحي والالتهاب الرئوي). من الممكن تقيح الجروح في منطقة الفغرة. في بعض الأحيان ، يؤدي التشوه العقدي للمسبار في تجويف الأمعاء إلى استحالة إزالته ويتطلب التدخل الجراحي. من أعضاء الأنف والأذن والحنجرة (نزيف في الأنف ، نخر أجنحة الأنف ، التهاب الأنف ، التهاب الجيوب الأنفية ، التهاب الجيوب الأنفية ، تقرحات التقرح ، التهاب الحنجرة ، تضخم الحنجرة). من أجل تجنب المضاعفات التي تحدث عند إزالة المسبار ، يُقترح مسبار قابل للذوبان مصنوع من البروتين الصناعي ، والذي يتم امتصاصه في اليوم الرابع بعد الجراحة ( يونغ وآخرون., 1988).

سيتم تحقيق تخفيف ضغط القولون في انسداد القولون فغر القولون. في بعض الحالات ، يمكن تصريف القولون عبر المستقيم باستخدام أنبوب القولون.

موانع التصريف الأنفي المعوي:

    مرض عضوي في الجهاز الهضمي العلوي.

    دوالي المريء.

    تضيق المريء.

    قصور الجهاز التنفسي 2-3 ش. أمراض القلب الحادة.

    عندما يكون من المستحيل تقنيًا أو مؤلمًا للغاية إجراء التصريف الأنفي المعوي بسبب الصعوبات التقنية (التصاقات في تجويف البطن العلوي ، وضعف سالكية الممرات الأنفية و التقسيمات العلياالجهاز الهضمي ، وما إلى ذلك).

يشمل العلاج بعد الجراحة لـ AIO التوجيهات الإلزامية التالية:

تعويض BCC ، تصحيح تكوين المنحل بالكهرباء والبروتين في الدم ؛

علاج التسمم الداخلي ، بما في ذلك العلاج الإلزامي بالمضادات الحيوية ؛

استعادة وظائف الأمعاء الحركية والإفرازية والامتصاصية ، أي علاج القصور المعوي.

الأدب:

    Norenberg-Charkviani A. E. "انسداد معوي حاد" ، M. ، 1969 ؛

    Savelyev V. S. "مبادئ توجيهية للجراحة الطارئة لأعضاء البطن" ، M. ، 1986 ؛

    سكريبنيشينكو دي. "جراحة البطن الطارئة" ، كييف ، "الصحة" ، 1974 ؛

    هيغلين ر. « تشخيص متباينالأمراض الباطنية ، M. ، 1991.

    إريوهين ، بتروف ، خانيفيتش "انسداد معوي"

    أبراموف إيه يو ، لاريشيف أ.ب. ، فولكوف أ.ف. وآخرون. مكان إزالة ضغط التنبيب في العلاج الجراحي لانسداد الأمعاء الدقيقة اللاصقة. تقرير التاسع جميع الروسية. مؤتمر الجراحين. - فولجوجراد ، 2000.-S.137.

    نتائج علاج انسداد الامعاء الحاد // تيز. تقرير التاسع جميع الروسية. مؤتمر الجراحين ، فولغوغراد ، 2000 ، ص 211.

    Aliev S.A ، Ashrafov A.A التكتيكات الجراحية لانسداد الورم الانسدادي في القولون في المرضى الذين يعانون من مخاطر تشغيلية متزايدة / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-No.1-S.46-49.

    قرار وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 17 أبريل 1998 رقم 125 "بشأن المعايير (البروتوكولات) لتشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي".

    دليل عملي لطلاب السنة الرابعة بكلية الطب وكلية الطب الرياضي. أ. سيدوف ، دي إيه سميرانوف ، إس إم بودياكوف "انسداد معوي حاد".

الانسداد المعوي الحاد هو انتهاك لحركة الطعام عبر الجهاز الهضمي. هذا المرضيمكن أن يكون ناتجًا عن أسباب ميكانيكية أو ديناميكية أو وظيفية. وبالتالي ، فإن الانسداد المعوي ينقسم إلى ميكانيكي وديناميكي.

أسباب الانسداد المعوي الحاد

إلى الرئيسي ميكانيكيتشمل العوامل التي تسبب انسداد الأمعاء ما يلي:

  • التعدي على فتق.
  • تشكيل الالتصاقات بعد جراحة البطن وتداخلها مع التجويف. انغلاف جدار الأمعاء (تراجع جزء من الأمعاء إلى جزء آخر ، مما يسد تجويفها).
  • وجود ورم في عضو قريب أو سرطان القولون.
  • الإيماء والانفتال في الأمعاء.
  • انسداد تجويف الأمعاء بسبب حصى البراز أو المرارة ، أجسام غريبةأو كرة من الديدان.

متحركقد يتطور انسداد الأمعاء مباشرة بعد ذلك عملية جراحيةعلى التجويف البطني ، في حالة التسمم (على سبيل المثال ، الرصاص) أو التهاب الصفاق (التهاب الصفاق).

يمكن تسهيل تطور الانسداد المعوي من خلال الأمراض الالتهابية لأعضاء البطن ، والعمليات السابقة في هذه المنطقة ، والصدمات البطنية (المفتوحة والمغلقة) ، والقولون السيني الطويل بشكل غير طبيعي ، ومرض الرتج في الأمعاء الغليظة ، وفتق الجدار الأمامي للبطن. تجويف.

أعراض الفشل المعوي الحاد

يتطور الانسداد المعوي الحاد تدريجياً. عادة ، يسبق المرض أعراض ضعف معوي: انتفاخ دوري ، قرقرة ، ألم في البطن ؛ تناوب الإسهال مع الإمساك.

أعراض هذا المرضمتنوعة وتعتمد بشكل أساسي على درجة الانسداد المعوي. قد يكون الانسداد في القولون العلوي أو السفلي أو الأمعاء الدقيقة.

تشمل الأعراض الرئيسية للانسداد المعوي الحاد: الألم ، وزيادة التمعج ، والإمساك ، والتقيؤ ، والتوتر ، والانتفاخ ، والصدمة.

منذ بداية المرض ، يظهر الألم. عادة ما يكون موضعيًا حول السرة أو في المنطقة الشرسوفية (أسفل المعدة) ، وغالبًا ما يحدث في أسفل البطن. الألم من طبيعة التشنجات.

يعتبر القيء من أكثر الأعراض المستمرة لهذا المرض. كلما ارتفع انسداد الأمعاء ، زاد القيء. مع انسداد القولون ، قد يكون القيء غائبًا ، ولكن سيكون هناك غثيان بالتأكيد.

من الأعراض المتأخرة (12-24 ساعة بعد ظهور المرض) عدم وجود البراز.

مع تطور الفشل المعوي الحاد ، يمكن سماع زيادة حركية الأمعاء عن بعد: الهادر ، الرش ، الغضب في المعدة.

علاج الفشل المعوي الحاد

يظهر على جميع المرضى ، بغض النظر عن سبب المرض ، الراحة والجوع.

من أجل تفريغ المعدة والتوقف عن التقيؤ ، يتم تمرير أنبوب أنفي معدي إلى المعدة عبر الأنف. ثم اقضي الوريد الأدويةومحاليل مضادة للقىء ومسكنات ومضادة للتشنج.

عندما يتم التعدي على الفتق ، يتم إجراء تدخل جراحي طارئ. في حالات أخرى ، إذا كانت غير فعالة معاملة متحفظةتظهر العملية أيضًا.

أ (K55) - احتشاء نزفي للأمعاء الدقيقة بسبب ضعف الدورة الدموية الشريانية و / أو الوريدية. يتم تمثيل التغييرات العيانية بتركيز أحمر غامق أو أسود أحمر محدد بشكل واضح يقع بشكل دائري (الشكل 4.59). يتم زيادة سماكة جدار الأمعاء في منطقة الاحتشاء ، والاتساق الكثيف ، ولم يتم تحديد الهيكل الداخلي للجدار. الغشاء المخاطي متورم بشكل حاد ، أحمر داكن اللون. عادة ما يتسع تجويف الحلقة المحتجزة ويحتوي على كمية كبيرة من السائل النزفي. عند فتح أوعية المساريق ، وفقًا لمنطقة الاحتشاء النزفي ، يمكن ملاحظة الجلطات الانسدادة. بسرعة كبيرة بعد تطور الاحتشاء النزفي ، يتم تغطية الغشاء المصلي بإفرازات ليفية مع تطور التهاب الصفاق البؤري ثم المنتشر.

في المواد المقطعية الإجمالية ، يحدث بتردد حوالي 0.4 ٪. غالبًا ما يتم ملاحظته عند الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و 60 عامًا.

من وجهة نظر سريرية وتشريحية ، يمكن تمييز عدة أشكال قصور الأوعية الدمويةأمعاء.

يحدث قصور الشرايين الحاد مع انسداد انسداد الفروع الحشوية للشريان الأورطي البطني في المرضى الذين يعانون من مرض الصمام التاجي ، وخاصة على خلفية عدم انتظام ضربات القلب ؛ أو مع تجلط الأوعية الحشوية المتورطة في مرض تصلب الشرايين. 4.58. الأمعاء في حالة صدمة (تمزق الشريان الأورطي Imuna مع سدادة من عملية جديلة ؛ أو آفات غير انسداد في الأمعاء في

تامور)

(الشكل 4.58). وفقًا لأهميتها السريرية ، وشدتها ودورها في تكوين الثمار التغيرات المرضيةفي الأمعاء المصابة بالصدمة تكون أقل شأنا من تلك الموجودة في الكلى والقلب والدماغ والرئتين. ومع ذلك ، فإن مظاهر الصدمة غير المحددة هي قرح سطحية متعددة (قرحة كوشينغ) ومتلازمة نزفية.

قصور القلب المزمن (خاصة فيما يتعلق بالاستخدام المتزامن لمدرات البول kaliyuric بالاشتراك مع الديجيتال) ؛ أو في مرضى الصدمة.

عند الأطفال ، نادرًا ما يحدث هذا النوع من احتشاء الأمعاء ، وعادةً ما يصاحب ذلك انتهاكات مختلفة الهيكل التشريحيوتطور الأمعاء ، كما هو الحال في رتق (الشكل.

4.60).

أرز. 4.61. التهاب الصفاق المنتشر الليفي صديدي

أرز. 4.60 القصور الشرياني الحاد في الأمعاء مع رتق جزئي

أرز. 4.59. احتشاء الأمعاء النزفي (التهاب الشغاف الجرثومي)

ضغط الدم الشريانييقع أثناء الانسداد ، و الدم غير المؤكسجيملأ الدورة الدموية الفارغة ، ويعطي النوبات القلبية مسحة نزفية واضحة.

غالبًا ما يحدث القصور الشرياني المزمن مع تصلب الشرايين الضيق لفروع الشريان الأورطي البطني مع تضيق سائد في منطقة أفواه الشرايين المساريقية. تؤدي هذه العملية غالبًا إلى الإصابة بالتهاب الأمعاء والقولون الإقفاري أكثر من الإصابة باحتشاءات نزفية موضعية.

غالبًا ما يؤدي الخثار الوريدي أيضًا إلى احتشاء نزفي في الأمعاء. يمكن هنا تمييز العديد من الآليات: الخثار البابي النازل في تليف الكبد كمظهر من مظاهر ارتفاع ضغط الدم البابي ، والتخثر الصاعد في الحالات الغازية الالتهابات المعويةوتجلط الدم العفوي. يتم احتلال مكان منفصل من قبل تجلط الدم غير الانسداد في كثرة الحمر الحقيقية.

يمكن أن تؤدي أشكال مختلفة من الانسداد المعوي (الفتق ، الانفتال ، مرض الالتصاق) أيضًا إلى ضعف تدفق الدم المحلي وتطور نوبة قلبية ، ولكن يجب أخذها في الاعتبار من حيث الملتحمة الأنفية وفقًا لتوصيات ICD.

انسداد معوي مع احتشاء نزفي ، مصحوبًا بتورط جزء كبير من الأمعاء ، قد يكون أكثر تعقيدًا بسبب العلوص الشللي الثانوي. يجب التمييز بين الأشكال المشللة الأولية والثانوية من انسداد الأمعاء على أساس شدة الآفة النزفية ، والتي تكون أكثر وضوحًا في الأشكال الثانوية.

المزيد عن هذا الموضوع عدم كفاية الأوعية الدموية:

  1. الموضوع 19 الحمل والطفل في أمراض القلب والأوعية الدموية ، فقر الدم ، أمراض الكلى ، السكري ، التهاب الكبد الفيروسي ، السل


من المشاكل في علاج المرضى بعد الجراحة على أعضاء البطن هي الوقاية من اضطرابات وظيفة الإخلاء الحركي للمعدة والأمعاء واستعادتها. يساعد الإخلاء في الوقت المناسب للمنتجات الأيضية والمواد السامة ومخلفات الطعام غير المهضومة وما إلى ذلك في الحفاظ على ثبات البيئة الداخلية ، ويمنع تطور التسمم الداخلي ومضاعفات الإنتان. لسوء الحظ ، فإن التأخير في مرور غازات البطن والبراز لعدة أيام هو "القاعدة" المعترف بها خلال فترة ما بعد الجراحة.

أسباب تطور القصور المعوي في وقت مبكر فترة ما بعد الجراحةيمكن ان يكون:
- التدخل الجراحي العالي ؛
- نقص التروية ونقص الأكسجة في جدران المعدة والأمعاء لفترات طويلة.
- تطوير منعكس منعكس للأمعاء ، والذي يتحقق من خلال الجهاز العصبي اللاإرادي ، في ظل ظروف منطقة انعكاسية قوية تستمر لفترة طويلة بعد العملية ؛
- التأثير السلبيعلى حركة بعض الأدوية (المسكنات المخدرة) ، والوسطاء ، والهرمونات ، سواء المحلية أو العامة ، والكهارل (نقص بوتاسيوم الدم) ، والسموم الداخلية ، وغيرها من المواد النشطة بيولوجيا.

إن رأي العديد من الجراحين وأخصائيي الإنعاش أن التحفيز المعوي المبكر هو بطلان في المرضى بعد إجراء عمليات جراحية على المعدة والأمعاء ليس له أساس وهو اعتقاد خاطئ عميق. انتهاكات دوران الأوعية الدقيقة وتوحيد الأمعاء وهي سبب فشل الأمعاء على خلفية التهاب الأمعاء. بالإضافة إلى تطور تقرحات الإجهاد والإزاحة ، يؤدي هذا أيضًا إلى فشل تفاغر - نقص تروية ، وذمي و "متدحرج" - الأمعاء المنتفخة غير قادرة على الشفاء! من السخف ربط التمعج بفشل المفاغرة - نادرًا ما يتجاوز اتساع الموجات التمعجية 0.5 سم ، ولكن في أذهان بعض الأطباء ، فإن هذه السعة تكسر المفاغرة ، أي 10-20 سم على الأقل. بحاجة إلى معرفة آليات الفيزيولوجيا المرضيةوتخيل بشكل واقعي أنه في حالة عدم وجود التمعج - مرور المحتويات ، يبدأ الركود - تمتلئ الأمعاء بسائل متعفن ومكون للغازات ، مما يؤدي إلى تضخم الأمعاء ومفاغرة "المسيل للدموع". هذا هو السبب في ضرورة التحفيز المبكر. وظيفة المحركالأمعاء - من الساعات الأولى بعد العملية.

الأساليب الحديثة للوقاية والعلاج من فشل الأمعاء التالي للجراحة:
1. حصار مناطق الانعكاس ، النبضات المسبب للألم. طريقة الاختيار هي التسكين فوق الجافية (الحصار). يوقف الحصار فوق الجافية المطول بشكل كامل تدفق النبضات المرضية من منطقة العملية التي يتم إجراؤها ، ويوقف التأثير السلبي تعصيب متعاطفولا يؤثر على الانقسام السمبتاوي للجهاز العصبي اللاإرادي.
2. إن استخدام المسكنات غير المخدرة مع مضادات التشنج (No-shpy (drotaverine hydrochloride) أو papaverine) يهدف إلى القضاء على حالة التوتر العالية للعضلات الملساء للأنبوب المعوي. لقد ثبت أن إعطاء محلول 2٪ من No-shpa 2.0 مل كل 6 ساعات في غضون يومين بعد الجراحة يؤدي إلى إزالة تشنج القولون ، والتعافي السريع من التمعج ، والذي يمكن أن يكون بديلاً للحظر فوق الجافية.
3. ميتوكلوبراميد (سيروكال ، راجلان) يريح بشكل رئيسي الأجزاء البعيدة من المعدة ، ويعزز إفراغها عن طريق الحصار المركزي لمستقبلات الدوبامين. أدخل 2 مل من محلول 0.5٪ كل 8 ساعات في اليومين الأولين لاستعادة التفريغ من المعدة.
4. الإعطاء بالحقن لأدوية مضادات الكولينستراز (prozerin ، neostigmine) أو مقلدات الكولين (aceclidin ، ubretide ، kalimine) بجرعات صغيرة في اليومين الأولين من أجل استعادة حركة الأمعاء الدقيقة. سيؤدي إدخال جرعات كبيرة من محاكيات الكولين إلى زيادة في التمعج للأمعاء الدقيقة فقط وزيادة في نغمة / تشنج الأمعاء الغليظة ، إلى استنفاد احتياطيات الطاقة في الجهاز الهضمي وتطور شلل جزئي في الأمعاء .
5. تدابير العلاج والوقاية من نقص الأكسجة: تطبيع الوظيفة التنفس الخارجي، القضاء على نقص التروية ، فقر الدم - حتى التهوية الميكانيكية لفترات طويلة ، العلاج الضغطي.
6. تصحيح استقلاب الماء بالكهرباء (الحفاظ على البوتاسيوم في البلازما عند الحد الأعلى الطبيعي). مع مراعاة احتباس الماء وتراكمه في منطقة التدخل الجراحي ، الحجم اليومي العلاج بالتسريبفي ال 48 ساعة الأولى ، لا يتم وصف أكثر من 40 مل / كجم من وزن المريض. من الضروري التحكم الواضح في توازن الماء ، مع مراعاة جميع الخسائر - يجب الحفاظ عليه عند مستوى صفر.
7. تصحيح نقص بروتين الدم بالألبومين. الاستخدام الروتيني للغرويات الاصطناعية هو بطلان بسبب فهي قادرة على التراكم في النسيج الخلالي والحفاظ على الوذمة المعوية.
8. الصرف الدائم للجزء العلوي و التقسيمات الدنياشخص سخيف.
9. التغذية المعوية أو الأنبوبية المبكرة. عندما يكون المسبار في المعدة أو الأمعاء الدقيقة ، يمكن بدء إدخال المحاليل متساوية التوتر بعد 6-8-12 ساعة من العمليات المخطط لها (عادةً ما تتزامن استعادة وظيفة الشفط في الأمعاء الدقيقة مع ظهور ضوضاء تمعجية).
10. طريقة فعالةالوقاية من شلل جزئي في الأمعاء بعد الجراحة هي امتصاص معوي. الامتزاز المعوي (ES) هو طريقة تعتمد على الارتباط والإفراز من الجهاز الهضمي باستخدام علاجي أو الغرض الوقائيالمواد الداخلية والخارجية ، الهياكل والخلايا فوق الجزيئية.

قصور الأمعاء هو عدم القدرة على توفير التغذية الكافية وتوازن الماء بالكهرباء بدون علاج مساعد. تحدث هذه الحالة نتيجة فقدان جزء من الأمعاء العاملة ، بحيث يكون مستوى الامتصاص العناصر الغذائيةيصبح الماء والكهارل غير كافيين.

تم وصف التغيرات الفيزيولوجية المرضية لأول مرة في التجربة التي أجراها سين في عام 1888 ، بواسطة فلينت في عام 1912 وهاموند في عام 1935. معظم حالات الفشل المعوي عابرة دون أن تكون ذات أهمية علم الأمراض المعويوعادة ما يتم علاجه في المستشفيات العامة بالمنطقة. هذه الحالات عادة ما تكون قصيرة الأجل (أقل من 3 أسابيع) ، لا تتطلب علاج صعبوغالبًا ما تحدث بشكل ثانوي لشلل جزئي في الأمعاء بعد الجراحة. ومع ذلك ، في بعض الأحيان يحدث فقدان لجزء من الأمعاء العاملة ، مما يؤدي إلى فشل معوي طويل الأمد يستمر من عدة أشهر إلى عدة سنوات ، ويحتاج بعض المرضى إلى مدى الحياة. التغذية الوريدية. يحتاج هؤلاء المرضى إلى علاج معقد. هذه عملية طويلة ومكلفة في مالياومن حيث الجهود الطبية. يمكن تحسين الرعاية الطبية لهؤلاء المرضى من خلال إشراك وحدات متعددة التخصصات تركز على علاج القصور المعوي. يجب أن يكون لهذه الأقسام متخصصون في الدعم الغذائي لمساعدة المرضى على توفير الرعاية المناسبة في المنزل.

الوبائيات

لا يُعرف بالضبط عدد الأشخاص الذين يعانون من قصور في الأمعاء ، ولكن إحصاء أولئك الذين يحتاجون إلى التغذية الوريدية في المنزل يوضح أن هؤلاء المرضى يبلغون حوالي 2 لكل 1،000،000. ومع ذلك ، تظهر الدراسات الأوروبية الحديثة ، التي تضم أولئك الذين يحتاجون إلى التغذية الوريدية في المنزل ، نسبة حدوث أعلى - 3 أشخاص لكل 1،000،000 ، وفي معظم الدراسات - 4 أشخاص لكل 1،000،000. من الواضح أن كلا الرقمين يقللان من التكرار الحقيقي للفشل المعوي بدرجات متفاوتة ، نظرًا لأن 50-70٪ من المرضى كانوا في البداية يتناولون التغذية الوريدية الكاملة لاحقًا تمر منه (خاصة الأطفال) ، وفي بعض المرضى في عملية العلاج لا تنشأ الحاجة إلى التغذية الوريدية الكاملة.

ما يقرب من نصف المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية في المنزل مؤهلون لعمليات زرع الأمعاء الدقيقة. في سويسرا وفنلندا ، يحتاج ما يقدر بـ 0.5-1.5 شخص لكل 1،000،000 إلى زراعة أمعاء كل عام.يدعم مستشفى سانت مارك 85 مريضًا من بين حوالي 300 في جميع أنحاء البلاد يحتاجون إلى التغذية الوريدية في المنزل.

مسببات فشل الأمعاء

يسرد المربع 17-1 الأسباب الكامنة وراء الفشل المعوي المزمن. بالنسبة للأطفال والبالغين ، هذه الأسباب مختلفة.

بلوك 17-1. أسباب فشل الأمعاء

الكبار

  • تجلط الأوعية المساريقية
  • انفتال الأمعاء الدقيقة
  • إصابة
  • الورم الخبيث في المساريق
  • انسداد زائف
  • التهاب الأمعاء الإشعاعي
  • متلازمة الأمعاء القصيرة

انخفاض قدرة الأمعاء على الامتصاص

يمكن أن تؤدي الأمراض الالتهابية التي تصيب الأمعاء الدقيقة ، التي تؤدي إلى فقدان وظائف الخلايا المعوية ، إلى انخفاض في قدرة الأمعاء الدقيقة على الامتصاص. أسباب هذا المرض هي الذرب ، تصلب الجلد ، اعتلال الأمعاء البطني والتهاب الأمعاء الإشعاعي.

انخفاض القدرة الوظيفية

يمكن أن تؤدي عسر حركة الأمعاء الدقيقة إلى انخفاض في وظيفتها. يمكن أن تحدث هذه الحالة بشكل حاد ، كما هو الحال في شلل جزئي في الأمعاء بعد الجراحة ، أو تكون مزمنة ، كما هو الحال في الانسداد الكاذب ، أو الاعتلال العضلي الحشوي ، أو الاعتلال العصبي اللاإرادي (الخضري).

لم يتم ذكر أساليب العلاج المفصلة لتقليل قدرة الامتصاص ونقص النشاط الوظيفي للأمعاء هنا ، ومع ذلك ، فإن مبادئ الدعم الغذائي لهذه الحالات هي نفسها تمامًا.

ثلاث مراحل من فشل الأمعاء

بناءً على العلامات التالية ، هناك ثلاث مراحل من الفشل المعوي.

المرحلة الأولى: مرحلة فرط الإفراز

يمكن أن تستمر هذه المرحلة من شهر إلى شهرين وتتميز بغزارة البراز السائل و / أو زيادة حجم الإفرازات من الناسور أو الفغرة ، مما يؤدي إلى فقدان السوائل والكهارل. تساهم زيادة إفراز المعدة أيضًا في زيادة حجم الإفرازات ، وتؤدي هذه العوامل مجتمعة إلى الإرهاق. يعتمد العلاج على تعويض فقد الماء والكهارل. لإدخال العناصر الغذائية ، كقاعدة عامة ، يتطلب التغذية الوريدية الكاملة.

المرحلة الثانية: مرحلة التكيف

تستمر هذه المرحلة من 3 إلى 12 شهرًا. خلال هذا الوقت ، يحدث التكيف المعوي. تعتمد درجة التعويض على عمر المريض ، وعلم الأمراض الذي تسبب في فشل الأمعاء ، وعلى مستوى وطول المنطقة المقطوعة. من خلال التحكم في توازن الماء والكهارل ، يتم إضافة التغذية المعوية تدريجياً إلى المريض ، ويحتاج المريض إلى تركيبات مختلفة من التغذية المعوية والعلاج بالتسريب والتغذية بالحقن.

المرحلة الثالثة: مرحلة الاستقرار

قد يستغرق تكيف القناة الهضمية 1-2 سنوات للوصول إلى أقصى حد لها ، ويمكن أن تختلف المدة وخيارات الدعم الغذائي خلال هذا الوقت بشكل كبير. الهدف الرئيسي من العلاج هو تزويد المريض بنمط حياة أقرب ما يكون إلى الطبيعي قدر الإمكان ، مما يسمح بالحفاظ على حالة مستقرة في المنزل.

الفسيولوجيا المرضية للفشل المعوي

لتوفير الدعم الغذائي والسوائل للمرضى الذين يعانون من فشل الأمعاء ، من الضروري فهم الفيزيولوجيا المرضية لعمل الأمعاء الدقيقة.

الماء والكهارل

كل يوم في الاثنا عشرييدخل حوالي 6 لترات من السوائل من المعدة والبنكرياس والقنوات الصفراوية. بالإضافة إلى ذلك ، تفرز الأمعاء الدقيقة نفسها حوالي لتر يوميًا. من هذا الحجم ، يتم امتصاص حوالي 6 لترات بالقرب من الصمام اللفائفي و 800 مل أخرى في القولون ، أي فقط حوالي 200 مل من الماء تبقى في البراز. يعتمد امتصاص الصوديوم في الأمعاء الدقيقة على آلية الامتصاص النشطة للجلوكوز وبعض الأحماض الأمينية. يحدث امتصاص الماء بشكل سلبي على طول تدرج تركيز الصوديوم. الصائم نافذ للماء بحرية ، بحيث تظل المحتويات الموجودة في تجويفه متساوية التوتر. يحدث إطلاق الصوديوم في تجويف الأمعاء عند تركيزه المنخفض في التجويف ، لكن امتصاص الصوديوم ، وبالتالي الماء ، يحدث فقط عندما يتجاوز تركيزه 100 مليمول / لتر.

عادة ، يتم امتصاص الصوديوم في الدقاق والقولون. أثناء استئصال الدقاق والقولون ، يؤدي نقص قدرة الشفط إلى تخفيف محتويات تجويف الأمعاء وفقدان الصوديوم بتركيز حوالي 100 مليمول / لتر. مع ارتفاع نسبة النواسير أو فغر الصائم ، يحدث فقدان للسوائل ، يصل أحيانًا إلى 3-4 لترات ، ويصل فقدان الصوديوم إلى 300-400 مليمول يوميًا. مع زيادة تناول السوائل مع محتوى منخفضيتم إطلاق المزيد من الصوديوم في تجويف الصائم ، مع أخذ الماء بشكل سلبي بعد ذلك ، والذي يصاحبه زيادة في فقدان الصوديوم والماء. كما يؤدي تناول الطعام إلى زيادة فقدان الصوديوم والماء. وعلى العكس من ذلك ، يؤدي تناول السوائل بكميات كبيرة من الصوديوم (> 90 مليمول / لتر) وتناول الجلوكوز إلى امتصاص الصوديوم والماء في الأمعاء الدقيقة. التركيز المقبول للصوديوم في السائل المبتلع محدود بسبب خصائص الذوق.

يتمتع القولون بقدرة امتصاص كبيرة ، تصل إلى 6-7 لترات من الماء ، وأكثر من 700 ملي مول صوديوم و 40 ملي مول بوتاسيوم يوميًا ، حتى ضد التدرج الكهروكيميائي المفرط. يقلل تكوين مفاغرة الجزء المتبقي من الأمعاء الدقيقة مع القولون بشكل كبير من فقدان الصوديوم والماء.

عادةً ما يظل امتصاص البوتاسيوم مناسبًا إذا كان طول الجزء المتبقي من الأمعاء الدقيقة لا يقل عن 60 سم ، وإلا فإن إعطاء 60-100 ملي مول من البوتاسيوم في الوريد يوميًا مطلوبًا. عادة ما يتم امتصاص المغنيسيوم في الصائم البعيدة وفي الدقاق. يؤدي استئصال هذه المنطقة إلى فقدان واضح للمغنيسيوم ونقصه. يساهم نقص المغنيسيوم في تطور نقص الكالسيوم ، لأن نقص مغنسيوم الدم يعطل إفراز هرمون الغدة الجار درقية.

العناصر الغذائية

الكربوهيدرات والبروتينات والفيتامينات القابلة للذوبان في الماء

يتم امتصاص معظم الكربوهيدرات والبروتينات والفيتامينات القابلة للذوبان في الماء خلال أول 200 سم من الصائم. يعتمد امتصاص النيتروجين قليلاً على تقليل سطح الشفط ؛ عند وصف نظام غذائي ببتيد ، لم يتم العثور على مزايا مقارنة بنظام غذائي بروتيني. النقص نادر في مرضى متلازمة الأمعاء القصيرة. الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء، على الرغم من الإبلاغ عن نقص الثيامين.

الدهون والأملاح الصفراوية والفيتامينات التي تذوب في الدهون

يتم امتصاص الدهون والفيتامينات التي تذوب في الدهون (أ ، هـ ، ك) في جميع أنحاء الأمعاء الدقيقة. وبالتالي ، فإن الخسارة الامعاء الغليظةيؤدي إلى سوء الامتصاص. يتم أيضًا إعادة امتصاص أملاح الصفراء في الدقاق ويساهم نقصها في تقليل امتصاص الدهون. ومع ذلك ، فإن إضافة أملاح الأحماض الدهنية ، مثل الكوليسترامين ، إلى الطعام لا يؤدي إلى التحسن وقد يؤدي إلى تفاقم الإسهال الدهني بسبب الارتباط بالدهون الغذائية ونقص الفيتامينات التي تذوب في الدهون.

بالنظر إلى الطبيعة متعددة العوامل لأمراض التمثيل الغذائي أنسجة العظام، غالبًا ما يتم وصف العلاج الوقائي بفيتامين ب 2 والكالسيوم تجريبياً. تم الإبلاغ عن نقص فيتامين (أ) و (هـ) ، ولكن في معظم الحالات يكفي أن تكون على دراية بما هو مرئي و المظاهر العصبيةالنقص ومراقبة بشكل دوري لتركيز هذه الفيتامينات في مصل الدم. إذا كان المريض يحتاج إلى تغذية كاملة بالحقن ، فإن العلاج ببدائل فيتامين K مطلوب في جميع الأوقات.لأن معظم المرضى يخضعون لاستئصال الدقاق النهائي ، فإنهم يحتاجون أيضًا إلى علاج بديل بفيتامين ب 12. عادة ما يكون الحفاظ على التركيزات المرغوبة من المغذيات الدقيقة أمرًا صعبًا ، ومحتواها في المرضى الذين يتناولون التغذية الوريدية الكلية على المدى الطويل يكون عادةً ضمن النطاق الطبيعي.

لا يؤدي استئصال الأمعاء إلى انخفاض القدرة على الامتصاص فحسب ، بل يؤدي أيضًا إلى الانتقال السريع للكتل الغذائية. يؤدي انخفاض وقت الامتصاص أيضًا إلى تفاقم نقص المغذيات.

إنعاش

كما ذكرنا سابقًا ، يحدث الفشل المعوي عادةً لدى المرضى نتيجة لكارثة مفاجئة في تجويف البطن ، وطبيعة هذا المرض تجعل المرضى يعانون من حالة شديدة من نقص السوائل والكهارل. بضوء ما ذكر أهمية عظيمةيحتوي على سوائل وكهارل عاجلة نظرية الاستبدال. كقاعدة عامة ، تتم هذه المرحلة فور دخول المريض إلى المستشفى ، قبل الإحالة إلى أخصائي في مركز الفشل المعوي.

النقاط الرئيسية

  • يمر المرضى الذين يعانون من قصور معوي بثلاث مراحل: مرحلة فرط الإفراز تتميز بالإسهال / إفرازات وفيرة من الفغرة واضطرابات السوائل والكهارل ؛ مرحلة التكيف ، حيث تتكيف الأمعاء مع الظروف الجديدة ؛ ومرحلة الاستقرار ، والغرض منها تحقيق نمط حياة عادي قدر الإمكان ، مما يتطلب الحفاظ على حالة مستقرة للمريض خارج المستشفى.
  • فهم واضح فسيولوجيا طبيعيةيعتبر عمل الأمعاء ، مع مراعاة حركة السوائل والمغذيات والكهارل ، أمرًا حيويًا لفهم الفيزيولوجيا المرضية للفشل المعوي.
  • يمكن تلخيص مبادئ علاج الفشل المعوي على النحو التالي: الإنعاش والشفاء (التعويض) وإعادة الإعمار وإعادة التأهيل.
  • يمكن صياغة المكونات الرئيسية لاستعادة حالة المريض من خلال الاختصار SNAPP (الإنتان والتغذية والتشريح وحماية الجلد والجراحة المخططة) ، مما يعني مكافحة الإنتان والتغذية وإنشاء المتطلبات التشريحية اللازمة للشفاء والجلد الحماية والعلاج الجراحي المخطط.
  • المبدأ الأساسي في علاج مرضى الفشل المعوي هو نهج متعدد التخصصات ، بما في ذلك مشاركة خدمات أمراض الجهاز الهضمي والجراحة والممرضات المدربين. إذا لزم الأمر ، ينبغي النظر في إحالة المريض إلى مركز متخصص لقصور الأمعاء.


تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: جراح