مشکلات بیمار با شلیک گلوله به شکم. ارائه کمک های اولیه برای زخم گلوله. اصطلاحات و طبقه بندی ترومای شکمی رزمی

480 روبل. | 150 UAH | 7.5 دلار "، MOUSEOFF، FGCOLOR، "#FFFFCC"،BGCOLOR، "#393939");" onMouseOut="return nd();"> پایان نامه - 480 RUR، تحویل 10 دقیقه، شبانه روزی، هفت روز هفته و تعطیلات

آورکین اولگ اولگوویچ. تشخیص و تاکتیک درمان جراحیزخم های گلوله شکم در مرحله مراقبت های تخصصی: پایان نامه ... کاندیدای علوم پزشکی: 14.00.27 / Averkin Oleg Olegovich; [محل حفاظت: موسسه آموزشی دولتی آموزش عالی آموزش حرفه ای"دانشگاه دولتی پزشکی و دندانپزشکی مسکو"] - مسکو، 2004. - 148 ص: بیمار.

معرفی

فصل 1. ایده های مدرن در مورد تشخیص و درمان جراحی زخم های گلوله شکم و عوارض آن (بررسی ادبیات) 9 ص.

فصل 2. مشخصات کلی مواد و روش تحقیق 37 صفحه.

فصل 3. تشخیص زخم های گلوله به شکم 52 ص.

فصل 4. تاکتیک های جراحی برای درمان زخم های گلوله شکم 76 ص.

فصل 5. تحلیل و بررسی عوارض بعد از عملزخم های گلوله. 111 ص.

نتیجه گیری 125 ص.

مراجع 138 صفحه.

معرفی کار

جراحات ناشی از گلوله در ناحیه شکم از شدیدترین آنهاست

خسارت زمان جنگ و صلح آنها با خاص مشخص می شوند

شدت، اغلب با خونریزی، عفونت شکم همراه است

حفره و ایجاد حالت شوک. ترکیبی از آسیب های اندام

حفره شکمی با آسیب به اندام های سینه مجاور

سلول های فضای خلفی صفاقی و لگن به طور قابل توجهی دوره را تشدید می کنند

روند زخم (Alisov P.G.، Eryukhin I.A.، 1998، Gumanenko E.K.، 1999،

Revskoy A.K.، Lyufing A.A.، Voinovsky E.A. 2000).

بهبود سلاح گرم مدرن، تغییرات

خواص بالستیک پرتابه های زخمی، افزایش فراوانی درگیری های محلی

و حملات تروریستی منجر به افزایش تعداد و شدت آنها شد

مبارزه با آسیب شکمی

فراوانی زخم های نافذ گلوله در ناحیه شکم بود

دوره جنگ جهانی دوم - 5.0٪، در طول عملیات جنگی در ویتنام - 18.0٪، در طول

جنگ در افغانستان - 7.1٪.

در چچن، در طول اولین حمله نظامی، جراحات گلوله وجود داشت

شکم 2.3٪، در شرکت نظامی دوم 4.8٪ (Bryusov P. G.,

شکننده V.I.، 1996، Efimenko N.A.، Gumanenko E.K.، Samokhvalov I.M.،

Trusov A. A. 2002).

این آمار بیانگر نیاز به تشخیص دقیق ترومای شکمی رزمی به منظور تعیین تاکتیک، دامنه، مداخله جراحی و همچنین پیش بینی عوارض احتمالی است. روش های تشخیص تشعشع اجازه می دهد تا این مسائل به سرعت و قابل اعتماد حل شود (Ermolov A. S.، Abakumov M. M.، 1996).

با این حال، حتی در مرحله ارائه مراقبت های پزشکی تخصصی (SMC)، رادیوگرافی پلی پوزیشن، فیستولوگرافی، آنژیوگرافی، سونوگرافی، توموگرافی کامپیوتری اسپیرال اغلب انجام می شود.

استفاده می‌شوند، از یکدیگر جدا شده‌اند، یا عموماً بی ادعا هستند.

فقدان یک رویکرد یکپارچه و یکپارچه مشخص برای تشخیص در مرحله ارائه تخصصی مراقبت های جراحیاغلب منجر به انتخاب اشتباه تاکتیک های درمانی و عوارض می شود.

به گفته بسیاری از نویسندگان، بر اساس مشاهدات خود، آنها به این نتیجه رسیدند که بهبود الگوریتم تشخیصی رادیولوژی بالینی برای زخم های گلولهشکم روش های موجود تشخیص پرتو و همچنین ظهور روش های جدید رادیولوژیکی با دقت بالا به بهبود کیفیت درمان کمک می کند.

در این راستا، نیاز به بهبود الگوریتم تشخیص پرتوهای پیچیده برای ترومای شکمی جنگی وجود دارد که تاکتیک‌های جراحی را بهینه می‌کند، اثربخشی درمان را افزایش می‌دهد و تعداد مرگ و میر و عوارض پس از عمل را کاهش می‌دهد.

هدف از مطالعه.

بهینه سازی تشخیص و تاکتیک های درمان جراحی در شرایط درگیری محلی در مرحله مراقبت های پزشکی تخصصی.

اهداف پژوهش؛

بررسی دامنه و نتیجه درمان جراحی زخم های گلوله شکم در شرایط درگیری موضعی.

ایجاد یک الگوریتم برای تشخیص رادیولوژیک برای ضربه شلیک گلوله به شکم.

بر اساس نتایج تشخیص و درمان، تاکتیک‌هایی را برای ارائه مراقبت‌های جراحی برای آسیب‌های ناشی از گلوله به اندام‌های شکمی ایجاد و توجیه کنید.

IV. برای تعیین حجم بهینه درمان جراحی بسته به اندام آسیب دیده با در نظر گرفتن نتایج فوری و طولانی مدت درمان.

مفاد اصلی ارائه شده برای دفاع:

1. استفاده از روش های نوین تحقیق ابزاری
(CT، ویدئو لاپاراسکوپی) برای زخم های گلوله شکم، بر اساس
الگوریتم پیشنهادی یک تشخیص بسیار آموزنده است
تکنیک.

2. هنگام انجام عملیات رزمی محلی، از صحنه استفاده کنید
مراقبت های پزشکی واجد شرایط (QMC) توصیه نمی شود. صحنه
مراقبت های پزشکی تخصصی باید تا حد امکان انجام شود
نزدیک به میدان جنگ مداخلات جراحی برای همه
مجروح با شلیک گلوله به شکم باید در مرحله انجام شود
کمک تخصصی این امکان را برای دقت بسیار بالا فراهم می کند
مطالعات تشخیصی، تشخیص دقیق و به موقع
حجم مطلوب مداخلات جراحی را انجام دهید.

3. موفقیت درمان جراحی ضربه گلوله به شکم بستگی دارد
از جانب تشخیص آموزندهو جراحی زودهنگام

تازگی علمی تحقیق:

تجزیه و تحلیل محتوای اطلاعات، حساسیت و ویژگی انواع اصلی تشخیص تشعشع انجام شد. نتایج بسته به تاکتیک ها و مداخلات جراحی برای زخم های گلوله مدرن شکم در مراحل مختلف تخلیه در یک درگیری محلی مورد مطالعه قرار گرفت.

الگوریتم تشخیصی زخم های گلوله اندام های شکمی در مرحله مراقبت های پزشکی تخصصی بهبود یافته است.

بر اساس مدرن روش های تشعشعتشخیص، تاکتیک های بهینه برای درمان جراحی ترومای تیراندازی به شکم ایجاد شده است.

مصلحت انتقال سریع ترین مجروحین به مرحله مراقبت های پزشکی تخصصی محرز شده است.

ارزش عملی کار:

این کار یک آسیب جنگی به شکم دریافت شده در محلی را مورد مطالعه قرار داد

تعارض، تشخیص و درمان جراحی در مراحل

تخلیه پزشکی

نیاز به کاهش مراحل درمان جراحی نشان داده شده است.

کمک و تشخیص قبل و بعد از عمل

با توجه به یک الگوریتم تشخیصی بهبود یافته

توالی استفاده از روش های تابش روشن و گسترش یافته است

تشخیص در مجروحان با شلیک گلوله به شکم.

بسته به آسیب به اندام های مختلف شکم

تاکتیک های بهینه درمان جراحی پیشنهاد شده است.

اجرای نتایج تحقیق:

نتایج کار و مفاد اصلی پایان نامه در فعالیت های عملی بخش های جراحی و تشخیصی بیمارستان بالینی اصلی وزارت امور داخلی فدراسیون روسیه، بیمارستان اصلی بالینی نظامی نیروهای داخلی استفاده می شود. وزارت امور داخلی فدراسیون روسیه، بیمارستان اصلی بالینی نظامی به نام. N.N. بوردنکو، بیمارستان بالینی شهر شماره 50 و شماره 81، و همچنین در روند آموزشی گروه بیماری های جراحی و آنژیولوژی بالینی و گروه تشخیص پرتو و پرتو درمانیموسسه آموزشی دولتی آموزش عالی حرفه ای "MGMSU" وزارت بهداشت فدراسیون روسیه.

تایید کار:

نتایج اصلی کار پایان نامه در کنفرانس علمی اختصاص داده شده به 60 سالگرد بیمارستان بالینی دولتی وزارت امور داخلی فدراسیون روسیه (مسکو، 2002)، کنگره اروپای رادیولوژیست ها (وین، 2003)، گزارش شد. و کنفرانس جراحان منطقه شمال غربی (Petrozavodsk، 2003).

ایده های مدرن در مورد تشخیص و درمان جراحی زخم های گلوله شکم و عوارض آن (بررسی ادبیات)

در جنگ های محلی مدرن، فراوانی زخم های گلوله به شکم در ساختار تلفات جنگی از 3.5 تا 20٪ متغیر است. تقریباً نیمی از تلفات به طور مرگبار زخمی می شوند و در میدان نبرد تا حد مرگ خونریزی می کنند.

در حال حاضر، خواص بالستیک پرتابه های زخمی در حال بهبود است که منجر به افزایش شدت جراحات می شود. جراحات گلوله در ناحیه شکم و لگن در حال حاضر شدیدترین آسیب در جنگ و زمان صلح است. در دوره خصومت ها در جمهوری افغانستان، در جریان درگیری های مسلحانه در اوستیای شمالی، اکثریت را تشکیل می دادند. در طول مبارزات چچنی 1994-1996. در دوره های مختلف عملیات رزمی، میزان جراحات گلوله از 6.2 تا 48.1 درصد متغیر بود.

فراوانی آسیب به اندام های شکمی فردی با زخم های نافذ گلوله متفاوت است. آسیب کبدی شایع ترین است (26-38٪). در رتبه دوم صدمات وارده به روده کوچک (26٪)، سوم - به معده (19٪) و روده بزرگ (16٪) است. تروما به روده بزرگ 2-3 برابر کمتر از روده کوچک به دلیل ویژگی های محل آناتومیک رخ می دهد و نیمه چپ آن مستعدترین آسیب است. با شلیک گلوله به شکم، معده کمتر از روده آسیب می بیند. این واقعیت با رابطه نزدیک معده با اندام های پارانشیمی و توخالی همسایه توضیح داده می شود. آسیب به مزانتر روده 9٪، طحال - 7٪، کلیه ها و دیافراگم - 5٪، پانکراس و دوازدهه - 2.5-3.5٪. آسیب به سایر اندام ها به دلیل زخم های نافذ حتی کمتر دیده می شود. مرگ و میر بالا (33٪) از زخم های گلوله شکم برای صدمات با آسیب به ورید اجوف تحتانی و مجاری صفراوی خارج کبدی معمول بود.

57 درصد از مجروحان معده به دو یا چند عضو آسیب دیده اند. صدمات به اندام های توخالی شکم همراه با آسیب به: مزانتر (26.6٪)، کبد (17.2٪)، دیافراگم (5.1٪)، طحال (4.8٪)، پانکراس (4.5٪)، عروق بزرگ (4.5٪) است. ، سینه (2.6٪)، استخوان های لگن (1.4٪)، جمجمه (1.3٪).

زخم های شکمی همراه با زخم ها قفسه سینهدر 37.1٪ موارد، با اندام - 35.7٪، با لگن - 20.3٪. عوارض بعد از عمل در 7/82 درصد از مجروحان رخ می دهد.

از بین تمام زخم های گلوله، لازم است زخم های قفسه سینه (TAR) را به طور جداگانه تشخیص دهیم. این آسیب ها 10-12 درصد را شامل می شود. مهمترین و مشخصه ترین ویژگی TAR تعدد صدمات است و در بیش از 1/3 آنها بدون احتساب دیافراگم به دو، سه یا چند عضو حفره های سینه و شکم آسیب وارد می شود. با این نوع آسیب، کبد اغلب آسیب می بیند (31.0٪). به خصوص با صدمات سمت راست، آسیب کبدی به 95٪ می رسد. سایر اندام های حفره شکمی و فضای خلفی صفاقی تحت تأثیر قرار می گیرند: کلیه ها (10.8٪). طحال (18.1-22.4%)، معده (19.8%)، روده (16.6-10.7%)، پانکراس (6.1%)

هنگام ارائه کمک به افراد مجروح در معده نقش مهمزمان سپری شده از لحظه آسیب تا شروع درمان جراحی را پخش می کند. این عامل یکی از عوامل تعیین کننده در انتخاب تاکتیک و دامنه درمان جراحی ارائه شده است. در این رابطه رابطه مستقیم وجود دارد: هر چه سرعت تخلیه بیشتر و کیفیت مراقبت های پزشکی بالاتر باشد، مرگ و میر کمتر می شود. بر اساس داده های ادبیات، در طول عملیات های رزمی گسترده، تعدادی از مجروحان تنها 8 ساعت پس از مجروح شدن به بیمارستان تحویل داده شدند. در این دوره، پریتونیت و شوک سپتیک اغلب ایجاد می شود. در نتیجه برخی جراحان زخم های ناشی از گلوله به شکم را که بیش از 6 ساعت از آن گذشته بود، پریتونیت گلوله تلقی کردند.

کاهش زمان از لحظه آسیب و تحویل به مرحله کمک های واجد شرایط، از یک سو، نتایج درمان تعدادی از قربانیان را بهبود می بخشد، از سوی دیگر، مرگ و میر را افزایش می دهد. در طول جنگ جهانی دوم، 16.9 درصد از مجروحان در عرض سه ساعت پس از جراحت تحویل داده شدند. در مراحل اولیه کمک رسانی به مجروحین در افغانستان، قربانیان پس از 8 تا 12 ساعت به مرحله مراقبت های تخصصی رسیدند. در شرایط جنگ محلی مدرن، با استفاده گسترده از هوانوردی، زمان تحویل مجروحان به مرحله مراقبت های واجد شرایط و تخصصی به میزان قابل توجهی کاهش یافته است. در درگیری های محلی در قفقاز شمالی در سال های 1994-1996، قربانیان به طور متوسط ​​پس از 0.4±2.5 ساعت به موسسات پزشکی منتقل شدند. در ارتش کشورهای خارجی استانداردهایی برای ارائه مراقبت های پزشکی وجود دارد. اولین کمک های پزشکیمعلوم می شود که در محدوده 30 دقیقه تا 1 ساعت و واجد شرایط - در عرض 4-5 ساعت است.

مشخصات کلی مواد و روش تحقیق

هنگام توصیف قربانیان با زخم های گلوله در اندام های شکمی، معیارهای صلاحیت زیر مشخص شد: سن، زمان تحویل به مرحله مراقبت های پزشکی واجد شرایط (QMC)، حجم مراقبت های پزشکی ارائه شده در مرحله پیش بیمارستانی، نوع و مسیر جراحت. پرتابه، تعداد نواحی آناتومیک آسیب دیده، شدت وضعیت.

همه مجروحان مردی بین 18 تا 45 سال بودند. اغلب آسیب اعضای داخلیشکم در گروه سنی 20 تا 29 سال (44.5%) رخ داده است. جراحات ناشی از گلوله به ناحیه شکم در میان کارمندان درجه دار وزارت امور داخله و پرسنل نظامی وزارت دفاع غالب بود.

زمان تحویل مجروحان به مرحله مراقبت پزشکی واجد شرایط از 15 دقیقه تا 8 ساعت متغیر بود (جدول 2).

در اکثر موارد، قربانیان (46.4%) 2 ساعت پس از مجروح شدن به مرحله مراقبت های پزشکی واجد شرایط رسیدند. مجروحان از میدان جنگ به اورژانس بیمارستان منتقل شدند و تحت مراقبت های پزشکی واجد شرایط قرار گرفتند. 32 نفر با آمبولانس هوایی ارتش و 78 نفر با وسایل نقلیه موتوری تخلیه شدند. استفاده از هوانوردی به کاهش زمان تحویل مجروحان به بیمارستان به 1 ساعت کمک کرد.

گلوله مجروح در بیشتر موارد یک گلوله بود. در طول مسیر، زخم های گلوله به شرح زیر توزیع شد: از طریق زخم - 33، کور - 24، مماس - 2. زخم های نافذ گلوله شکم در 108 مجروح، غیر نافذ در دو نفر شناسایی شد.

در گروه مورد بررسی از مجروحان، زخم های گلوله ترکیبی (68.2٪) غالب بود. ترکیب زخم‌های گلوله به شکم در ترکیب با آسیب‌های سایر نواحی آناتومیکی متفاوت بود (جدول 5). بنابراین، قربانیان با صدمات به سه ناحیه آناتومیک یا بیشتر (29.3٪) غالب بودند. در بین این دسته از مجروحان، انواع جراحات زیر بیشتر بود: معده + سینه + اندام - شش زخمی، معده + سر + سینه + اندام - چهار زخمی، زخم سینه شکم + اندام - هشت زخمی.

در زخم های نافذ گلوله شکم، روده بزرگ (52.7%)، روده کوچک (39.1%)، کبد (44.7%) و طحال (33.8%) بیشتر از سایر اندام ها آسیب دیدند.

شدت وضعیت مجروحان تا حد زیادی با حجم از دست دادن خون مشخص شد. حجم از دست دادن خون پس از پذیرش در مرحله CMP بر اساس تغییرات در پارامترهای همودینامیک (شاخص شوک)، با ارزیابی پارامترهای غلظت خون (هماتوکریت، هموگلوبین) و بر اساس حجم خون در گردش ارزیابی شد. در همان زمان، رابطه ای بین ماهیت آسیب و از دست دادن خون مشاهده شد. برای ارزیابی عینی شدت وضعیت مجروحان، ما از مقیاس VPH-P(SP) توسعه یافته در بخش جراحی میدانی نظامی آکادمی پزشکی نظامی استفاده کردیم (E.K. Gumanenko و همکاران 1996). هنگام استفاده از این مقیاس، یک ارزیابی امتیازی از 12 مشخصه مهم و به راحتی قابل شناسایی انجام می شود. نمرات شدت با در نظر گرفتن احتمال مرگ و عوارض محاسبه می شود. مقیاس VPH-P (SP) در سهولت استفاده با مقیاس های دیگر (CRAMS، TRISS، ARASN P) متفاوت است، بر تجزیه و تحلیل ترومای جنگی، علائم بالینی که برای تعیین آنها به تجهیزات اضافی نیاز ندارند، متمرکز است و دارای یک درجه بالایی از قابلیت اطمینان

با استفاده از مقیاس VPH - ShchSP)، داده های زیر را در مرحله KMP، در حالت به دست آوردیم. درجه متوسطحال 35 مجروح وخیم (از 14 تا 21 امتیاز)، 57 مجروح وخیم (از 21 تا 31 امتیاز) و 18 مجروح در وضعیت فوق العاده وخیم با احتمال فوت در آینده نزدیک (از 32 تا 45 امتیاز). ).

در مرحله ILC هیچ مجروحی وخیم (بیش از 45 امتیاز) وجود نداشت؛ ظاهراً این مجروحان فوت کرده و به مرحله بعدی تخلیه منتقل نشدند. در مرحله جراحی تخصصی

تشخیص زخم های گلوله به شکم

مجروحان در اکثر موارد 1-2 ساعت پس از آسیب (7/83%) به مرحله مراقبت پزشکی واجد شرایط (QMC) تحویل داده شدند. تشخيص جراحات گلوله به شكم بر اساس معاينه باليني و ابزاري مجروحان بود كه هدف آن اول از همه شناسايي آسيب هايي بود كه تحت مداخله جراحي اورژانسي قرار داشتند. ابتدا ماهیت (نفوذ یا غیر نافذ) و شدت آسیب مشخص شد.

وجود زخم دیواره شکمهمیشه این امکان را به وجود نمی آورد که ماهیت نافذ یا غیر نافذ آسیب مشخص شود، به خصوص با هماتوم های گسترده، دوره های پرپیچ و خم یا بیش از حد طولانی کانال زخم. ظاهرزخم های ناشی از زخم های گلوله شکم همیشه امکان تعیین شدت واقعی زخم و ماهیت آسیب های داخل شکمی را فراهم نمی کند. با این حال، بر اساس محل زخم ها و جهت (برآمدگی) کانال زخم (برای زخم های نافذ)، آسیب به یک عضو خاص تقریباً قضاوت شد (شکل 1).

در موارد صدمات شدید ترکیبی شکمی با صدمات به سر، ستون فقرات، قفسه سینه، مشکلاتی به وجود آمد که علائم "شکم حاد" وجود نداشت، و آسیب به سایر نواحی آناتومیکی با سندرم درد شدیدتر همراه بود و در طول خارجی مشخص شد. معاینه.

معمولاً برای تشخیص زخم نافذ شکمی، بررسی موضعی زخم انجام می‌شود و علائم عمومی و موضعی آسیب موجود در فرد زخمی ارزیابی می‌شود که هر دو بسته به نوع آسیب در نظر گرفته می‌شوند. زمانی که از زمان دریافت جراحت گذشته بود.

در 14 نفر (7/12%) از مجروحان، علائم مطلق زخم های نافذ شکمی وجود داشت. اینها زخم‌هایی با زخم‌های شکاف گسترده در دیواره شکم، افتادگی امنتوم بزرگتر و حلقه‌های روده به داخل زخم یا ظاهر شدن محتویات روده و صفرا در زخم بودند. با زخم های نافذ گلوله ترکیبی شکم، با آسیب به اندام های سیستم ادراری، نشت ادرار از زخم مشاهده شد.

بسته به ماهیت آسیب، صدمات ناشی از شلیک گلوله، همراه با خونریزی داخلی بالینی (54 مجروح)، یا تصویری از آسیب به یک عضو توخالی (56 مجروح) مشخص شد.

آسیب به کبد، طحال، عروق مزانتریک، کلیه ها با علائم از دست دادن خون حاد آشکار شد: رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی، کاهش تدریجی فشار خونافزایش ضربان قلب و تنفس، کدر شدن صدای کوبه ای در نواحی شیب دار شکم، تنش در دیواره شکم، ضعیف شدن یا عدم وجود صداهای پریستالیس روده. علائم مشخصه آسیب نافذ شکمی، همراه با خونریزی داخلی و شوک، به شرح زیر بود: بدتر شدن کیفیت نبض، افزایش فشار خون، رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی، عدم پاسخ به درمان انفوزیون و تزریق فشرده. ظهور این علائم ناشی از تغییرات پاتولوژیک رخ داده در بدن است که منجر به اختلال در مکانیسم های جبران می شود. در سه مجروح، علائمی که حاکی از وجود خونریزی در حفره شکمی باشد، مشخص نبود.

آسیب به اندام های توخالی با تظاهرات بالینی مشخصه پریتونیت همراه بود: درد شکم، زبان خشک، تشنگی، ویژگی های نوک تیز صورت، نبض سریع، نوع سینهتنفس، درد گسترده و تیز که با لمس شکم، تنش در عضلات دیواره شکم، علائم مثبت تحریک صفاقی و عدم وجود صداهای پریستالتیک مشخص می شود.

در 22 مجروح با زخم قفسه سینه، تصویر بالینی آسیب به اندام های شکمی غالب بود. 20 مجروح با علائم آسیب به اندام های پارانشیمی و توخالی و 14 نفر از آنها علائم خونریزی داخلی داشتند. دو مجروح با علائم غالب آسیب به هر دو حفره (سینه و شکم) وجود داشت. این مجروحان علائم دیسترس تنفسی، پریتونیت گلوله، از دست دادن خون گسترده و شوک را نشان دادند.

مستقر تظاهرات بالینیشدت وضعیت مجروح و پیش آگهی برای درمان بیشتر. در مرحله CMP، 18 نفر (3/16%) در وضعیت فوق العاده وخیم، 57 نفر (8/51%) در وضعیت وخیم و 35 نفر (9/31%) در وضعیت متوسط ​​قرار داشتند.

با توجه به کمبود اطلاعات در روش های تحقیقات فیزیکی، آزمایشگاهی و روش های ابزاریپژوهش. این روش های تحقیقاتی امکان تشخیص دقیق تر و انتخاب تاکتیک های درمانی مناسب را فراهم می کند.

برای زخم های گلوله شکم، در مرحله ارائه مراقبت های پزشکی واجد شرایط، ساده و آموزنده تحقیقات آزمایشگاهیمانند آزمایشات کلینیکی خون و ادرار. این مطالعات از لحظه پذیرش و در یک دوره 3-2 روزه یا بیشتر بسته به شرایط بیمار انجام شد. در آزمایشات خون پس از 6-8 ساعت، افزایش تعداد لکوسیت های بالای 9.0x10/9/l با تغییر باند بیش از 5% در 72 (65.5%) از مجروحان مشاهده شد. چه چیزی شروع توسعه غیر اختصاصی را نشان داد فرآیند التهابیناشی از جراحت گلوله در تجزیه و تحلیل 54 (49.1%) مجروح، سطح هموگلوبین (زیر 130 گرم در لیتر) و تعداد گلبول های قرمز (زیر 4.5x10/12/L.) کمتر از حد نرمال بود. تغییرات در پارامترهای خون قرمز تصویر بالینی خونریزی داخلی در حال انجام یا موجود را تایید کرد.

یک آزمایش کلی بالینی ادرار به ما اجازه داد تا مشخص کنیم که آیا آسیبی به دستگاه ادراری وارد شده است یا خیر. با جراحات گلوله در سیستم ادراری، 8 نفر از 11 قربانی علائم هماچوری مایکو و شدید داشتند.

تاکتیک های جراحی برای درمان زخم های گلوله شکم

دسته بندی مجروحان در مراحل مراقبت های پزشکی و فوریت های پزشکی بر اساس موارد زیر انجام شد: - نتایج بررسی، معاینه عمومی و معاینه خارجی - آشنایی با همراهان. اسناد پزشکی- نتایج از مطالعات تشخیصیترتیب مراقبت های پزشکی به شدت، ماهیت آسیب و درجه ثبات همودینامیک بستگی دارد. هنگام ترياژ بيماران مجروح با جراحات گلوله به شكم، اولويت درمان جراحي به قربانياني با پيش آگهي درماني مطلوب داده شد.

با توجه به انواع تظاهرات بالینی زخم های گلوله به شکم، مجروحان به شرح زیر توزیع شدند:

1. زخمی با علائم خونریزی در حفره شکمی یا داخل حفره پلور (با زخم های قفسه سینه) یا با علائم از دست دادن خون شدید حاد - 54 (49.1٪) نفر.

2. مجروح با جراحات اندام های شکمی، با نشانه های تلفظ شدهشوک، اما بدون علائم خونریزی مداوم - 3 نفر (2.7٪).

3. زخمی با صدمات به اندام های شکمی، اما بدون علائم شوک و خونریزی مداوم، با علائم صفاقی مثبت - 28 (25.5٪) زخمی شده اند.

4. زخمی با جراحات به اندام های شکمی، اما بدون نشانه های شوک و خونریزی مداوم، با علائم بیان نشده آسیب به اندام های شکمی - 23 (20.9٪) زخمی شده اند.

5. زخمی بدون علائم زخم نافذ - 2 (1.8%) زخمی.

تاکتیک های درمانی و تشخیصی برای مجروحان هر گروه ویژگی های خاص خود را داشت که با توجه به فوریت مداخله جراحی و وضعیت مجروح تعیین می شد.

مجروحان گروه اول ابتدا به اتاق عمل اعزام شدند. مداخله جراحی نیز یک اقدام ضد شوک بود؛ این مداخله در زمینه درمان فشرده انفوزیون-ترانسفوزیون انجام شد. همه 54 بیمار زخمی با علائم خونریزی در نوبت اول تحت لاپاراتومی متوسط ​​بالا قرار گرفتند، منبع خونریزی از بین رفت و میزان بیشتر درمان جراحی به اندام آسیب دیده بستگی داشت.

قربانیان گروه دوم (سه نفر) به بخش بیهوشی و مراقبت‌های ویژه فرستاده شدند و اقدامات ضد شوک و انفوزیون-ترانسفوزیون درمانی فشرده به مدت 1.5-2 ساعت انجام شد. وقتی وضعیت بهبود یافت، فشار خون تثبیت شد و به بالای 80 میلی‌متر جیوه رسید، آنها تحت درمان قرار گرفتند لاپاراسکوپی تشخیصی، شدت آسیب را مشخص کرد، سپس جراحی شکم را انجام داد. این دسته از مجروحان در نوبت 1 از بخش بیهوشی و احیا در اتاق عمل بستری شدند.

مجروحانی که از ناحیه شکم بدون علائم خونریزی داخل شکمی و بدون علائم شدید شوک، اما با علائم صفاقی مثبت بودند، قبل از عمل به مدت یک ساعت تحت درمان انفوزیون-ترانسفوزیون قرار گرفتند و پس از آن تحت عمل جراحی قرار گرفتند. آنها همچنین در نوبت یکم سعی کردند این مجروحان را به اتاق عمل بفرستند.

در مجروحانی که در ناحیه شکم دچار علائم آسیب به اندام های داخلی نبودند، لاپاروسنتز یا لاپاروسکوپی تشخیصی طبق اندیکاسیون ها انجام شد تا ماهیت آسیب مشخص شود. در صورت مشاهده آسیب به اندام های شکم، مجروح در مرحله 1 یا 2 بسته به حجم کاری اتاق عمل به اتاق عمل اعزام می شد.

غیر نافذ بودن زخم در 2 مجروح مشخص شد. این مجروحان پس از آمادگی قبل از عمل، تحت مراقبت اولیه قرار گرفتند درمان جراحیزخم های گلوله شکم در مرحله 2.

جراحی اولیه شرط اصلی برای نتیجه مطلوب بود. در عین حال، برای 26 (23.6%) زخمی معده، به دلیل شدت بیماری، لاپاراتومی یک آزمایش جدی بود و نیاز به آمادگی کافی قبل از عمل داشت. استثنا 54 نفر (1/49%) مجروح با خونریزی مداوم داخل شکمی و خارجی بودند که درمان انفوزیون-ترانسفوزیون را همراه با جراحی دریافت کردند. مدت زمان، حجم و محتوا به درجه اختلال هموستاز، اثربخشی درمان و وضعیت عمومی مجروح بستگی دارد. با این حال، مدت زمان آماده سازی بیش از 1.5 ساعت نیست. اگر در طول این مدت شاخص های هموستاز تمایلی به بهبود نداشتند، این یک علامت پیش آگهی ضعیف در نظر گرفته می شد و خطر مداخله جراحی افزایش می یافت.

کمک های اولیه

کمک های اولیه پزشکی در میدان نبرد (در محل ضایعه): جستجوی سریع مجروح، گذاشتن یک باند اسپتیک بزرگ بر روی زخم شکمی (به خصوص اگر حلقه های روده یا امنتوم از زخم بیرون بیفتد). هر رزمنده ای باید بداند که احیای احشا که از زخم افتاده غیرممکن است. به مجروح مسکن داده می شود. در صورت آسیب های ترکیبی (زخم)، مراقبت های پزشکی مناسب ارائه می شود. به عنوان مثال، با آسیب ترکیبی به شکم و آسیب به یک اندام، بی حرکتی حمل و نقل و غیره انجام می شود. تخلیه از میدان نبرد - با برانکارد، با از دست دادن خون شدید - با سر به پایین.

کمک های اولیه

کمک های اولیه (PHA) تا حدودی گسترده تر از اقدامات کمک های اولیه است. بانداژ قبلی را اصلاح کنید. بانداژ اعمال شده روی LSB باید گسترده باشد - تمام دیواره شکم را بپوشاند و بی حرکت کند. مسکن ها و داروهای قلبی تجویز می شوند، گرم می شوند و حمل و نقل آرام به MPP روی برانکارد ارائه می شود.

کمک های اولیه

کمک های پزشکی اولیه (MAA). اقدامات فوری اصلی با هدف اطمینان از تخلیه مجروحان به مرحله بعدی تخلیه در در اسرع وقت. در طی تریاژ پزشکی، مجروحان معده به 3 گروه تقسیم می شوند:

گروه I- مجروح با شدت متوسط. پانسمان ها اصلاح می شوند یا موارد جدید اعمال می شود، آنتی بیوتیک ها، سم کزاز و مورفین هیدروکلراید تجویز می شوند. احشای از دست رفته را نمی توان به عقب برگرداند. با استفاده از موچین استریل، پدهای گاز استریل را با دقت بین حلقه های روده و پوست قرار دهید و کمپرس گاز بزرگی را روی آنها قرار دهید تا باعث خنک شدن حلقه های روده در حین انتقال نشود. کمپرس ها با یک باند پهن ثابت می شوند. در هوای سرد، مجروحان را با پتو و پدهای گرمایشی می پوشانند. خنک کننده شوک را تشدید می کند. این مجروحان ابتدا با آمبولانس (ترجیحاً از طریق هوا) در حالت خوابیده با زانوهای خمیده تخلیه می شوند و زیر آن باید بالشتکی از پتو، روپوش یا روبالشی پر از نی قرار داده شود.

گروه دوم- حال مجروحان وخیم است. برای آماده شدن برای تخلیه، اقدامات ضد شوک انجام می شود: بلوک های پرینفریک یا واگوسمپاتیک، تجویز داخل وریدی پلی گلوسین و مسکن ها، داروهای تنفسی و قلبی و غیره. اگر وضعیت بهبود یابد، آنها فوراً با آمبولانس به مرحله مراقبت های جراحی واجد شرایط تخلیه می شوند. پرسنل MPP باید بدانند که اگر از ناحیه شکم زخمی شده اید، نمی توانید از نوشیدن و خوردن دست بکشید.

گروه III- مجروحان در وضعیت پایانی برای مراقبت و درمان علامتی در MPP باقی می مانند.

مراقبت های پزشکی واجد شرایط

مراقبت های پزشکی واجد شرایط (QMedB). در بیمارستان منطقه ای پزشکی، که در آن مراقبت های جراحی واجد شرایط ارائه می شود، تمام مجروحان در ناحیه شکم طبق اندیکاسیون ها تحت عمل جراحی قرار می گیرند. تریاژ پزشکی نقش مهمی دارد. این دوره زمانی از لحظه آسیب نیست، بلکه وضعیت عمومی مصدوم و تصویر بالینی است که باید اندیکاسیون های جراحی را مشخص کند.

اصل: هر چه مدت قبل از عمل جراحي مجروح با زخم نافذ شكمي كوتاهتر باشد، شانس موفقيت مطلوب بيشتر است، بدون اينكه صحت اصل ديگري را مستثني كنيم: هر چه وضعيت زخمي شديدتر باشد، خطر جراحي بيشتر است. خود آسیب این تناقضات با انجام یک تریاژ پزشکی کامل از مجروحان شکم برطرف می شود. موارد زیر را برجسته کنید گروه ها:

گروه I- افراد مجروح با علائم خونریزی شدید داخل شکمی یا داخل پلورال (زخم های توراکولومبار) بلافاصله به اتاق عمل فرستاده می شوند.

گروه دوم- افراد مجروح بدون علائم واضح خونریزی داخلی، اما در حالت شوک درجه 2-3، به یک چادر ضد شوک فرستاده می شوند که در آن درمان ضد شوک به مدت 1-2 ساعت انجام می شود. در روند درمان شوک، دو دسته در بین افراد موقتاً غیرقابل عمل تشخیص داده می شوند: الف) زخمی ها، که در آنها می توان با افزایش فشار خون به 10.7-12 کیلو پاسکال (80-) به بازیابی پایدار مهمترین عملکردهای حیاتی دست یافت. 90 میلی متر جیوه). این مجروحان به اتاق عمل منتقل می شوند. ب) زخمی بدون علائم واضح خونریزی داخلی، که نیاز به درمان فوری جراحی دارد، که در آنها امکان بازگرداندن عملکردهای مختل شده بدن وجود نداشت و فشار خون زیر 9.3 کیلو پاسکال (70 میلی متر جیوه) باقی می ماند. آنها غیر قابل عمل در نظر گرفته می شوند و برای درمان محافظه کارانه به بخش بیمارستان بخش مراقبت های پزشکی فرستاده می شوند.

ІІІ گروه- مجروحان دیر تحویل که وضعیت آنها رضایت بخش است و پریتونیت محدود است - برای مشاهده و درمان محافظه کارانه به بیمارستان اعزام می شوند.

IVگروه- مجروحان در وضعیت پایانی برای درمان محافظه کارانه به بخش بیمارستان فرستاده می شوند.

Vگروه– زخمی با زخم های غیر نافذ شکمی (بدون آسیب به اندام های داخلی). تاکتیک ها در رابطه با این دسته از مجروحان تا حد زیادی به موقعیت پزشکی و تاکتیکی که OMedB در آن فعالیت می کند بستگی دارد. همانطور که اشاره شد، هر گونه آسیب به دیواره شکم در MPP و در OMedB باید به عنوان نافذ بالقوه در نظر گرفته شود. بنابراین، اصولاً OMedB، در صورت اجازه شرایط (جریان کوچک مجروح)، هر مجروح در اتاق عمل باید زخم دیواره شکم را بررسی کند تا ماهیت زخم (نافذ یا غیر نافذ) به صورت چشمی تأیید شود. نافذ). در صورت وجود زخم نافذ، جراح موظف است پس از اتمام درمان جراحی اولیه زخم دیواره شکم، لاپاراتومی میانی وسط و معاینه کامل اعضای شکم را انجام دهد.

در شرایط نامساعد پزشکی و تاکتیکی، پس از نشان دادن کمک های پزشکی (آنتی بیوتیک، مسکن)، مجروحان باید فوراً به مرکز نگهداری نظامی منتقل شوند.

عمل جراحی

درمان جراحي زخم هاي گلوله شكم بر اساس اصول كاملاً ثابت زير است:

مداخله جراحی که حداکثر 8-12 ساعت از لحظه آسیب انجام می شود می تواند مجروح را با زخم نافذ شکمی و آسیب به اندام های داخلی نجات دهد.

نتایج درمان جراحی خواهد بود هر چه بهتر، هر چه دوره کوتاهتر باشد ، مثلاً 1-1.5 درجه سانتیگراد ، یعنی قبل از ایجاد پریتونیت ، که هنگام تخلیه مجروحان از میدان جنگ یا از فرودگاه با حمل و نقل هوایی (بالگرد) امکان پذیر است.

در MPP، بازداشت مجروح با خونریزی مداوم داخل شکمی برای تزریق خون عملی نیست، بنابراین انجام اقدامات احیا، از جمله انتقال خون، در حالی که انتقال مجروح از طریق حمل و نقل هوایی یا زمینی بسیار مطلوب و ضروری است.

موسسات پزشکی که در آنها مراقبت های جراحی به مجروحان با زخم های نافذ شکمی ارائه می شود (OMedB، SVPKhG) باید با کارکنان کافی از جراحان مجرب و با تجربه در جراحی شکم پر شوند.

عملیات برای زخم های نافذ شکم باید با تسکین کامل درد و درمان مناسب انتقال خون ارائه شود. بی حسی داخل تراشه با استفاده از شل کننده های عضلانی و استفاده از محلول نووکائین برای مسدود کردن نواحی رفلکسوژنیک در حین جراحی ترجیح داده می شود.

برش لاپاراتومی باید دسترسی به تمام قسمت های حفره شکم را فراهم کند، روش جراحی باید ساده برای انجام و در نتیجه نهایی قابل اعتماد باشد.

جراحی روی اندام های شکمی باید کوتاه مدت باشد. برای انجام این کار، جراح باید به سرعت و به خوبی حفره شکم را طی کند و بر تکنیک جراحی اندام های شکمی تسلط کافی داشته باشد.

پس از عمل، مجروحان معده به مدت 7-8 روز غیرقابل حمل می مانند.

استراحت، مراقبت و مراقبت های ویژه باید در جایی که لاپاراتومی روی یک مجروح در ناحیه شکم انجام می شود، ارائه شود.

از نظر فنی، عملیات برای نفوذ زخم های شکمی دارای ویژگی های خاصی است. اول از همه، اقدامات جراح باید در جهت شناسایی منبع خونریزی باشد. معمولاً با آسیب (آسیب) به کبد، طحال، مزانتر، روده کوچک و بزرگ و کمتر به پانکراس همراه است. اگر در فرآیند جستجوی یک رگ آسیب دیده، یک حلقه زخمی روده کشف شد، باید آن را در یک پارچه مرطوب پیچیده، با نخ ضخیم از طریق مزانتر بخیه زد، حلقه را باید از زخم به شکم بیرون آورد. دیوار و بازرسی باید ادامه یابد. منبع خونریزی در درجه اول می تواند اندام های پارانشیمی (کبد و طحال) باشد. روش توقف خونریزی بستگی به ماهیت آسیب دارد. در صورت ایجاد ترک و مجاری زخم باریک کبد، می توان ناحیه آسیب دیده را با یک رشته امنتوم روی ساقه بست پلاستیکی انجام داد. با استفاده از موچین، رشته ای از امنتوم را مانند تامپون به داخل زخم یا ترک وارد می کنند و امنتوم را با بخیه های نازک کتگوت یا ابریشم به لبه های زخم کبد ثابت می کنند. همین امر در مورد زخم های کوچک طحال و کلیه نیز صدق می کند. برای زخم‌های وسیع‌تر، پارگی‌های کبد، رگ‌های بزرگ و مجاری صفراوی باید بسته شوند، نواحی غیرقابل زنده برداشته شوند، بخیه‌های U شکل باید با کتگوت ضخیم زده شود و قبل از بستن آن‌ها به زخم کبد، یک امنتوم استفاده شود. باید روی پا قرار گیرد. هنگامی که قطب کلیه پاره می شود، زخم باید به میزان اندکی بریده شود و با بخیه های کتگوت بخیه شود و از یک رشته امنتوم روی ساقه به عنوان ماده پلاستیکی استفاده شود. در صورت تخریب گسترده کلیه و طحال، برداشتن عضو ضروری است.

یکی دیگر از منابع خونریزی رگ های مزانتر، معده، امنتوم و ... است که با توجه به آنها دوپینگ می شوند. قوانین عمومی. در هر صورت باید به وضعیت بافت خلف صفاقی توجه کنید. گاهی اوقات هماتوم خلفی صفاقی از طریق نقص در صفاق جداری به داخل حفره شکمی تخلیه می شود. خونی که در حفره شکمی ریخته شده است باید با دقت برداشته شود، زیرا لخته های باقی مانده می توانند پایه ای برای ایجاد عفونت چرکی باشند.

پس از قطع خونریزی، جراح باید بازبینی را آغاز کند دستگاه گوارش، به منظور پی بردن به تمامی خسارات ناشی از اصابت گلوله و تصمیم گیری نهایی در مورد ماهیت عملیات. معاینه با اولین حلقه آسیب دیده روده شروع می شود، از آنجا به معده بالا می رود و سپس به راست روده می رود. حلقه روده بازرسی شده باید در حفره شکمی فرو برود، سپس حلقه دیگری برای بررسی برداشته شود. پس از معاینه کامل دستگاه گوارش، جراح در مورد ماهیت مداخله جراحی تصمیم می گیرد: بخیه زدن سوراخ های کوچک در معده یا روده، برداشتن ناحیه آسیب دیده و بازیابی لوله روده، برداشتن روده کوچک آسیب دیده. و آناستوموز «انتها به انتها» یا «کنار به پهلو»» و در صورت آسیب به روده بزرگ – بیرون آوردن انتهای آن، مانند مقعدی غیرطبیعی دولوله ای به دیواره قدامی شکم ثابت می شود. اگر این کار را نمی توان انجام داد، تنها انتهای بخش پروگزیمال روده بزرگ بر روی دیواره قدامی شکم قرار می گیرد و انتهای بخش دیستال با یک نخ سه ردیفه ابریشم دوخته می شود. در موارد ذکر شده (آسیب های رکتوم)، آنها به تحمیل مقعد غیرطبیعی روی می کنند. کولون سیگموئید. هر یک از روش ها نشانه های خاص خود را دارد. برای دهانه های کوچک و پراکنده در روده، آنها را فقط پس از برش اقتصادی لبه های دهانه ورودی و خروجی بخیه می زنند. رزکسیون در صورت بزرگ شدن دهانه زخم و پارگی کامل آن، در موارد جدا شدن روده از مزانتر و آسیب به عروق اصلی مزانتر و در صورت وجود چندین سوراخ با فاصله نزدیک در روده انجام می شود. برداشتن روده یک عمل تروماتیک است، بنابراین طبق نشانه های دقیق انجام می شود. به منظور مبارزه با افزایش مسمومیت، پارزی روده و پریتونیت، رفع فشار روده انجام می شود (ترانس بینی از طریق آپاندیکوسکوستومی، سکوستومی - روده کوچک؛ ترانس بینی و ترانس مقعدی (مقعد غیرطبیعی) - روده کوچک و بزرگ). در همان زمان، حفره شکمی به طور گسترده ای به گفته پتروف تخلیه می شود. از بین بردن فیستول مدفوع در SVPKhG انجام می شود. موضوع تخلیه حفره شکمی به صورت جداگانه تصمیم گیری می شود. پس از لاپاراتومی، زخم دیواره قدامی شکم به دقت در لایه ها بخیه می شود، زیرا در بیمارانی که در دوره پس از عمل در ناحیه شکم زخمی شده اند، اغلب واگرایی زخم شکم و رخداد روده وجود دارد. برای جلوگیری از چروک شدن بافت زیر جلدی و بلغم دیواره قدامی شکم، زخم پوست معمولاً بخیه نمی شود.

شایع ترین عوارض در دوره بعد از عمل در مجروحان شکم پریتونیت و ذات الریه است، بنابراین پیشگیری و درمان آنها در اولویت قرار دارد.

مراقبت های پزشکی تخصصی

مراقبت های پزشکی تخصصی در GBF در بیمارستان های تخصصی برای مجروحان قفسه سینه، شکم و لگن ارائه می شود. در اینجا، معاینه کامل بالینی و اشعه ایکس و درمان مجروحان انجام می شود، به عنوان یک قاعده، کسانی که قبلاً برای زخم های گلوله به شکم در مرحله قبلی تخلیه پزشکی عمل شده اند. درمان شامل اعمال مکرر پریتونیت و درمان محافظه‌کارانه بعدی، باز کردن آبسه‌های شکمی، درمان جراحی فیستول‌های روده و سایر عملیات‌های بازسازی در دستگاه گوارش است.

پیش آگهی زخم های گلوله به شکم در زمان ما دشوار است. به گفته H. Mondor (1939)، مرگ و میر پس از عمل در مجروحان معده 58٪ است. در طول حوادث دریاچه خسان، میزان مرگ و میر در بین کسانی که تحت عمل جراحی قرار گرفتند 55٪ بود (M. N. Akhutin, 1942). در طول جنگ بزرگ میهنی، میزان مرگ و میر پس از جراحی شکم 60 درصد بود. در جنگ های محلی مربوطه، زخم های قفسه سینه 50٪ مرگ و میر ایجاد می کنند، زخم های شکمی جدا شده - 29٪ (K. M. Lisitsyn، 1984). در صورت آسیب های پرتوهای ترکیبی، درمان جراحی زخم های گلوله شکم در مرحله مراقبت های پزشکی واجد شرایط شروع می شود و لزوماً با درمان ترکیب می شود. بیماری تشعشع. عملیات باید یک مرحله ای و رادیکال باشد، زیرا با ایجاد بیماری تشعشع، خطر عوارض عفونی به شدت افزایش می یابد. در دوره پس از عمل، درمان گسترده ضد باکتری، تزریق خون و جایگزین های پلاسما، تجویز ویتامین ها و غیره نشان داده شده است. در صورت آسیب های رزمی ترکیبی به شکم، مدت بستری شدن در بیمارستان باید افزایش یابد.

چکیده پایان نامهدر پزشکی با موضوع زخم های گلوله شکم. ویژگی ها، تشخیص و درمان در مراحل تخلیه پزشکی در شرایط مدرن

به عنوان نسخه خطی

شلیک گلوله به شکم. ویژگی ها، تشخیص و درمان در مراحل تخلیه پزشکی در مدرن

شرایط

سن پترزبورگ 2015

این کار در مؤسسه آموزشی نظامی بودجه ایالت فدرال آموزش عالی حرفه ای انجام شد. پزشکی نظامیآکادمی به نام S.M. Kirov »وزارت دفاع فدراسیون روسیه

مشاور علمی:

دکترای علوم پزشکی پروفسور ساموخوالوف ایگور مارکلوویچ

مخالفان رسمی:

افیمنکو نیکولای آلکسیویچ - عضو مسئول آکادمی علوم روسیه، دکترای علوم پزشکی، پروفسور، موسسه آموزش پیشرفته پزشکان موسسه خزانه داری فدرال، آموزشی و علمی پزشکی مرکز بالینیآنها P.V. Mandryk، وزارت دفاع فدراسیون روسیه، بخش جراحی آموزش پیشرفته، رئیس بخش؛

Singaevsky Andrey Borisovich - دکترای علوم پزشکی، موسسه آموزشی بودجه دولتی آموزش عالی حرفه ای "ایالت شمال غربی دانشگاه پزشکیآنها I.I. Mechnikov وزارت بهداشت روسیه، گروه جراحی دانشکده به نام. I.I.Grekova، استاد بخش؛

Ergashev Oleg Nikolaevich - دکترای علوم پزشکی، استاد، موسسه آموزشی بودجه دولتی آموزش عالی حرفه ای "اولین دانشگاه دولتی پزشکی سن پترزبورگ به نام. آکادمی I.P. Pavlov از وزارت بهداشت روسیه، بخش جراحی بیمارستان شماره 2 به نام. آکادمی F.G. Uglova، استاد بخش

سازمان رهبری:

موسسه بودجه ایالتی سن پترزبورگ موسسه تحقیقاتی پزشکی اورژانس به نام I.I. Dzhanelidze

دفاع در تاریخ 21 مهر 1394 ساعت 14:00 در جلسه شورای دفاع از مقطع دکتری و دکتری برگزار می شود. پایان نامه های کارشناسی ارشد D 215.002.10 بر اساس موسسه آموزشی بودجه ای دولت فدرال آموزش عالی حرفه ای "آکادمی پزشکی نظامی به نام S.M. Kirov" وزارت دفاع فدراسیون روسیه (194044، سنت پترزبورگ، خیابان آکادمیک لبدف، شماره. 6). پایان نامه را می توان در کتابخانه بنیادی و در وب سایت vmeda.org یافت. موسسه آموزشی بودجه ایالتی فدرال آموزش عالی حرفه ای "آکادمی پزشکی نظامی به نام S.M. Kirov"

دبیر علمی شورای پایان نامه، دکترای علوم پزشکی، پروفسور سازونوف A.B.

شرح کلی کار

ارتباط تحقیق. جراحات ناشی از گلوله در ناحیه شکم برای چندین دهه به عنوان یک مشکل اساسی در جراحی میدانی نظامی باقی مانده است. در جنگ، نسبت زخم های شکمی در ساختار کلیصدمات نسبتاً کوچک هستند (4-7%) (Zuev V.K. و همکاران، 1999؛ Zhianu K. و همکاران، 2013؛ Hardaway R.M.، 1978؛ Jackson D.S.، و همکاران، 1983؛ Rhee P.، و همکاران. ، 2013؛ Rich N.M.، 1968؛ Schoenfeld A.J.، و همکاران، 2011). با این حال، وابستگی نزدیک نتایج زخم‌های شکمی به زمان شروع و کیفیت درمان جراحی، مشکلات سازمانی بزرگی را ایجاد می‌کند، مانند زمان صلح و زمان جنگ، به‌ویژه با جذب گسترده مجروحان. تا به امروز، با زخم های شکمی، مرگ و میر بالا پس از عمل (12-31٪) و بروز بالای عوارض (54-81٪) باقی مانده است (Bisenkov J1.H.، Zubarev P.N.، 1997؛ Kuritsyn A.N.، Revskoy A. K. ، 2007؛ موری S.K. و همکاران، 2011).

تجربه جنگ‌های محلی نشان داده است که سلاح‌های متعارف، با پیشرفت خود، آسیب‌هایی با شدت خاصی ایجاد می‌کنند. بر این اساس، رویکردهای جدیدی برای درمان مورد نیاز است. این به طور کامل در مورد شدیدترین دسته ترومای جنگی - جراحات گلوله به شکم - صدق می کند (Zubarev P.N., Andenko S.A., 1990; Efimenko N.A. et al., 2000, Samokhvalov I.M., 2012; Morris D.S.J.9, Sugrue; و همکاران، 2013؛ اسمیت I.M.، و همکاران، 2014). ویژگی های خاص زخم های گلوله باعث شدت نسبتاً بیشتر می شود اختلالات عملکردی، بروز عوارض بیشتر و در نتیجه میزان مرگ و میر بیشتر است.

به عنوان یک قاعده، بخش قابل توجهی از پرسنل نظامی که از ناحیه معده مجروح می شوند توسط کمیسیون های پزشکی نظامی به عنوان نامناسب یا تا حدی مناسب برای خدمت بیشتر در نیروهای مسلح شناخته می شوند. پیامدهای نامطلوب ناشی از اختلال در عملکردهای حیاتی است اندام های مهمو سیستم در کسانی که در معده زخمی شده اند. پیش آگهی تا حد زیادی توسط کلینیک دوره اولیه پس از عمل تعیین می شود، که تا حد زیادی به ماهیت آسیب و وضعیت اولیه بدن قربانی در زمان آسیب بستگی دارد (Bulavin V.V. et al., 2013; Polushin Yu.S. ، Shirokov D.M.، 1992؛ قهرمان H.R.، و همکاران، 2010).

حضور یک فرد در شرایط نامساعد اقلیمی و جغرافیایی مشخصه افغانستان (منطقه بیابانی کوهستانی با آب و هوای گرم) منجر به تغییرات عملکردی و تطبیقی ​​بسیار قابل توجهی در بدن شده و شدت روند زخم را تشدید می کند (Aleksanin S.S., 1990; Novitsky A.A., 1992). ). با این حال، تا به امروز، انحراف از عملکرد طبیعی اندام‌ها و سیستم‌های حیاتی در بیمارانی که در اوایل دوره پس از عمل در ناحیه شکم زخمی شده‌اند، به خوبی شناخته نشده است.

موضوعات طراحی شده برای درجه. اهمیت و اهمیت کاربردی این مطالعه به دلیل نیاز به تعمیم است

و تجزیه و تحلیل علمی سازمان ارائه مراقبت های جراحی به مجروحان شکم در افغانستان و قفقاز شمالی در مقایسه با داده های تجربه بزرگ جنگ میهنیو سایر درگیری های نظامی

مداخلات جراحی برای زخم های شکمی هنوز به طور کامل از نظر کفایت بسته به حجم و ماهیت آسیب به اندام های داخلی ارزیابی نشده است. هیچ درک روشنی از ارتباط احتمالی بین ماهیت مداخلات جراحی و ویژگی‌های عوارض بعد از عمل وجود ندارد. هیچ تحلیلی از اثربخشی استفاده از روش های مدرن درمان مجروحان در دوره پس از عمل انجام نشده است. عوامل پیش بینی کننده برای دوره و نتیجه دوره پس از عمل که در مرحله ارائه مراقبت های پزشکی واجد شرایط در دسترس جراح است، مشخص نشده است.

هدف از مطالعه. بر اساس مطالعه تجربه ارائه مراقبت های جراحی به مجروحان شکم در طول جنگ در افغانستان و چچن، و مطالعه عمیق تغییرات پاتوفیزیولوژیکی در بدن مجروحان، توصیه هایی برای بهبود ارائه مراقبت های پزشکی ارائه می کند. به مجروحان با شلیک گلوله به ناحیه شکم.

اهداف پژوهش:

1. بررسی فراوانی و ماهیت صدمات رزمی وارد شده به شکم در درگیری های نظامی هنگام استفاده وسایل مدرنشکست رزمی

2. تعیین ویژگی های سازماندهی معالجه مرحله ای مجروحان شکم در طول جنگ در افغانستان در مقایسه با تجربه جراحی درگیری های نظامی در قفقاز شمالی.

3. بررسی نتایج تشخیص زخم های نافذ شکم و آسیب های اندام های داخلی در زخم های غیر نافذ شکم بر اساس داده های بالینی و آزمایشگاهی و استفاده از روش های تهاجمی (لاپاروسنتز، لاپاراتومی تشخیصی).

4. بررسی فراوانی و ماهیت صدمات به اندام های داخلی در ترومای شکمی رزمی مدرن، و همچنین روش هایی برای از بین بردن آسیب در مراحل تخلیه پزشکی.

5. بررسی اختلالات هموستاز در مجروحان معده در طول جنگ در افغانستان در پویایی یک بیماری تروماتیک.

6. فراوانی، ماهیت و علل عوارض بعد از عمل جراحات گلوله شکم و روش های اصلاح آنها را تجزیه و تحلیل کنید.

7. روش هایی را برای ارزیابی عینی شدت آسیب به اندام های داخلی و پیش بینی نتایج درمان برای زخم های گلوله شکم ایجاد کنید.

تازگی علمی یک مطالعه جامع و چند وجهی از آسیب های رزمی مدرن به شکم دریافت شده در هنگام استفاده از ابزارهای جدید تخریب جنگی بر روی مواد قابل توجهی انجام شد (2687 مجروح در کل دوره جنگ در افغانستان و 1294 مجروح در چچن).

مشخص شده است که تمام جراحات ناشی از گلوله به شکم از نظر مقیاس و تعداد صدمات وارده به اندام های شکمی آسیب شدید است.

حفره ها معلوم شد که جراحات گلوله شدیدتر از ترکش است.

نتایج درمان مجروحان در مراحل تخلیه پزشکی با استفاده از دستاوردهای جراحی بالینی مدرن مورد بررسی قرار گرفت. مشخص شده است که تشخیص صدمات به اندام های شکمی در مراحل تخلیه پزشکی مشکلات خاصی را در زخم های شکمی غیر نافذ و آسیب های انفجاری مین ایجاد می کند. نقش لاپاروسنتز و سایر روش‌های تشخیص عینی آسیب‌های رزمی به شکم مورد مطالعه قرار گرفته و نشانه‌هایی ایجاد شده است.

روش‌هایی برای ارزیابی شدت آسیب به اندام‌های شکمی و مقیاسی برای پیش‌بینی روند بیماری تروماتیک در مجروحان شکم پیشنهاد شده‌اند.

مطالعه دقیق اختلالات هموستاز در افراد مجروح در ناحیه شکم انجام شد که امکان مطالعه پاتوژنز ایجاد عوارض را فراهم می کند. ساختار و زمان ایجاد عوارض پس از عمل در بیماران مجروح در ناحیه شکم و ویژگی های دوره آنها مورد مطالعه قرار گرفت.

اهمیت نظری کار:

فراوانی، ساختار و ویژگی‌های زخم‌های گلوله به شکم در افغانستان و عملیات‌های ضد تروریستی در قفقاز شمالی مورد مطالعه قرار گرفت.

ماهیت و ویژگی های ارائه مراقبت های جراحی به مجروحان شکم در مراحل تخلیه پزشکی، به ویژه موارد مرتبط با تخلیه هوایی، مشخص می شود.

ویژگی های اقدامات تشخیصی در معاینه این دسته از مجروحان شناسایی شده است؛ مشخص شده است که تشخیص آسیب به اندام های داخلی در زخم های غیر نافذ شکمی و ترومای انفجاری مین مشکلات خاصی را ایجاد می کند.

مشخص شده است که سیر منفی روند زخم به دلیل ماهیت چندگانه و ترکیبی زخم است.

تعدد آشکار شده و شدت ماهیت صدمات به اندام های داخلی، انواع مداخلات جراحی را تعیین می کند.

عوامل مؤثر بر ماهیت دوره پس از عمل در مجروحین، ماهیت عوارض و پیامدهای بعد از عمل شناسایی شد.

"هنجار محلی" پارامترهای فیزیولوژیکی و آزمایشگاهی مورد مطالعه قرار گرفته است که مبنایی برای تعیین شاخص های مشابه در مجروحان است.

تغییرات پاتوفیزیولوژیک در بدن مجروح در پویایی دوره یک بیماری تروماتیک مورد مطالعه قرار گرفت.

ساختار و زمان عوارض بعد از عمل مشخص شد.

اقدامات اصلی درمان پس از عمل مورد مطالعه قرار گرفت، نشانه ها، محتوا و ویژگی های درمان طولانی مدت داخل آئورت مشخص شد.

راه های اصلی برای بهبود نتایج درمان برای قربانیان با زخم های شکمی در مراحل تخلیه پزشکی مشخص شده است.

اهمیت عملی کار:

ارزیابی فراوانی، ساختار و ماهیت زخم های گلوله به شکم در درگیری های محلی مدرن و تجزیه و تحلیل فراوانی توسعه، ساختار عوارض و علل مرگ و میر در این گروه از مجروحان انجام شده است.

مشخص شده است که شدت وضعیت مجروحان معده، وجود صدمات متعدد و ترکیبی در بسیاری از آنها اهمیت را افزایش می دهد. روش های عینیتشخیص در مراحل تخلیه پزشکی؛

نشان داده شده است که در صورت جذب گسترده مجروحان، لازم است گروهی از مجروحان شکم را از آنها جدا کرد که نیاز به تاکتیک های انتظار و دید دارند.

مشخص شده است که هنگام محاسبه امکان ارائه مراقبت های جراحی واجد شرایط به مجروحان در جنگ های مدرن، مدت زمان لاپاراتومی باید تقریباً 3 ساعت تخمین زده شود.

مشخص شده است که به دلیل بدتر شدن آسیب های داخل شکمی در ترومای شکمی رزمی مدرن، نسبت مجروحانی که به مداخلات جراحی پیچیده نیاز دارند افزایش می یابد، که باید هنگام آموزش جراحان به منطقه رزمی در نظر گرفته شود.

اندیکاسیون هایی برای استفاده زودهنگام از درمان منطقه ای آئورت طولانی مدت فرموله شده است. مشخص شده است که توصیه می شود آن را حداکثر تا سه روز اول پس از آسیب، با مدت زمان حداکثر 4-5 روز، با وارد کردن حداکثر 50٪ حجم تزریق به آئورت، شروع کنید.

مشخص شد که در طول مشاهده پویا در دوره بلافاصله پس از عمل بیماران زخمی در شکم، شاخص های زیر برای پیش آگهی و تشخیص زودهنگام عوارض اهمیت ویژه ای دارند: سطح اوره و کراتینین، محتوای میوگلوبین، فعالیت تستوسترون و محتوای پلی پپتیدهای مولکولی متوسط

مقررات ارائه شده برای دفاع.

1. زخم های گلوله به شکم 4-7 درصد از ساختار ترومای جراحی رزمی را تشکیل می دهد. زخم‌های نافذ شکمی که با استفاده از سلاح‌های مدرن دریافت می‌شوند، به دلیل میزان آسیب به اندام‌های داخلی و ماهیت ترکیبی آنها، آسیب‌های شدید محسوب می‌شوند.

2. با توجه به شدت صدمات داخل شکمی، پیچیدگی مداخلات جراحیبا ترومای جنگی به شکم به طور قابل توجهی افزایش می یابد، که نیاز به آموزش جراحان میدان نظامی را افزایش می دهد.

3. شدت آسیب به اندام های داخلی در هنگام آسیب های رزمی به شکم و اختلالات متابولیکی عمیق در بدن مجروحان باعث افزایش فراوانی عوارض بعد از عمل می شود.

4. استفاده از یک مدل پیش آگهی از نتیجه زخم های شکمی و نمره گذاری از شدت آسیب به اندام های داخلی در هنگام پذیرش انبوه مجروحان به ما امکان می دهد تا تریاژ و توسعه تاکتیک های جراحی را بهبود بخشیم.

5. بهینه سازی ارائه مراقبت های جراحی به مجروحان شکم با در نظر گرفتن شرایط درگیری نظامی، زمان تخلیه،

پتانسیل واحدهای پزشکی و موسسات پزشکی برای ارائه مراقبت های جراحی، امکان ارتقاء گروه های تقویتی پزشکی.

روش شناسی و روش تحقیق. ساختار و سازماندهی کار با هدف آن تعیین شد که حل مشکل بهبود نتایج درمانی برای مجروحان دارای زخم گلوله با مطالعه ویژگی‌های این زخم‌ها، جمع‌بندی تجربیات درمان و ایجاد سیستمی از اقدامات برای بهبود وضعیت ارائه شده بود. مراقبت های جراحی در مراحل تخلیه پزشکی.

هدف این مطالعه سیستم کمک رسانی به مجروحان شکم در مراحل تخلیه پزشکی در افغانستان و قفقاز شمالی است. موضوع مطالعه مجروح شدن با شلیک گلوله به ناحیه شکم است. این کار از رویکردهای سیستماتیک و علمی استفاده می کند که شامل در نظر گرفتن جنبه های بالینی، آزمایشگاهی، ابزاری، ساختاری، مورفولوژیکی و جراحی مشکل در ارتباط با شناسایی مفاد اصلی و اساسی (مبانی)، فرمول بندی و راه حل مکمل است. مشکلات تحقیق با استفاده از دستگاه علمی در اجرای آن. برای برقراری روابط علت و معلولی از ابزارها و روش های تحقیق رسمی-منطقی، علمی عمومی و اختصاصی (آماری، بیوشیمیایی، ایمونولوژیک، ساختاری-مورفولوژیکی و بالینی) استفاده شد.

میزان پایایی نتایج تحقیق. در جریان مطالعه، مجموعه ای از روش ها و روش های مدرن و بدیع برای جمع آوری و پردازش اطلاعات اولیه، تشکیل نمونه های معرف و انتخاب اشیاء مشاهده استفاده شد. قابلیت اطمینان اظهارات علمی، نتیجه‌گیری و توصیه‌های عملی با رویکرد ساختاری-سیستمی، گستردگی و تنوع مطالب مورد تجزیه و تحلیل در یک دوره طولانی و استفاده از روش‌های مناسب پردازش داده‌های ریاضی و آماری تضمین می‌شود. بر اساس حجم نسبتاً زیادی از مطالب واقعی، مسائل مربوط به درمان زخم های گلوله شکم از موقعیت های آماری، ساختاری-مورفولوژیکی، بیماری زایی و جراحی مورد توجه قرار گرفت که امکان اثبات، توسعه و اجرای روش های درمانی اساسی در پویایی را فراهم کرد. از ایجاد بیماری تروماتیک در این دسته از مجروحان.

تست و اجرای نتایج کار. مواد تحقیقاتی در کنفرانس علمی سالگرد اتحادیه که به 180 سالگرد تولد N.I. Pirogov و 150 سالگرد آغاز فعالیت علمی و علمی وی اختصاص داده شده بود مورد بحث قرار گرفت. فعالیت آموزشیدر آکادمی پزشکی-جراحی روسیه (لنینگراد، 1991)، در کنفرانس "مشکلات فعلی آسیب های متعدد و ترکیبی" (سن پترزبورگ، 1992)، کنفرانس علمی و عملی تمام ارتش "مشکلات فعلی ارائه مراقبت های پزشکی به مجروحان سبک، کمی بیمار و به راحتی مجروح، درمان آنها و توانبخشی پزشکی"(سنت پترزبورگ، 1993)، کنفرانس علمی "مشکلات فعلی تشخیص بالینی" (سنت پترزبورگ، 1993)، در کنفرانس علمی و عملی سالگرد سی و دومین بیمارستان مرکزی نیروی دریایی "مشکلات پزشکی بالینی و دریایی" (مسکو، 1993)، در

سی و پنجمین کنگره بین المللی (واشنگتن، ایالات متحده آمریکا، 2004) و سی و ششمین (سن پترزبورگ، 2005) پزشکی نظامی، در کنگره بین المللی بالستیک زخم و مواد منفجره (پرتوریا، آفریقای جنوبی، 2006)، کنفرانس علمی تمام روسیه با مشارکت بین المللی "جراحی میدانی نظامی مدرن و جراحی جراحات"، اختصاص داده شده به 80 سالگرد دپارتمان جراحی میدانی نظامی. به نام S.M. کیروف (سن پترزبورگ، 2011)، کنفرانس علمی همه روسی "مراقبت های پزشکی اورژانس" - 2013 (سن پترزبورگ، 2013)، کنفرانس علمی همه روسیه با مشارکت بین المللی "مراقبت های پزشکی اورژانس" - 2014 (سن پترزبورگ، 2014) ).

نتایج تحقیق معرفی و در کارهای علمی، آموزشی و پزشکی در بخش‌های حوزه نظامی، جراحی نیروی دریایی، جراحی شماره 2 برای آموزش پیشرفته پزشکان (با دوره جراحی اورژانس) دانشکده پزشکی افسری، در موسسه تحقیقاتی طب اورژانس سنت پترزبورگ به نام I. AND. Dzhanelidze، در بیمارستان بالینی نظامی منطقه 442 به نام. ز.پ. سولوویوف، و همچنین در عمل پزشکی بیمارستان مرکزی ارتش 40 (کابل) و گردان پزشکی (بگرام) در طول جنگ در افغانستان، در بیمارستان های نظامی 236 و 1458 منطقه نظامی قفقاز شمالی، 66 MSN استفاده شد. در جریان عملیات ضد تروریستی در چچن.

از مطالب تحقیق به صورت مکتوب استفاده شد: بخش‌هایی از کتاب درسی جراحی میدانی نظامی (2008)، راهنمای ملی جراحی میدانی نظامی (2009)، کتابچه راهنمای "جراحی میدانی نظامی جنگ‌های محلی و درگیری‌های مسلحانه" (2011)، کتابچه راهنمای " زخم های ناشی از سلاح های جنبشی غیر کشنده" (2013)، "دستورالعمل های جراحی میدانی نظامی وزارت دفاع فدراسیون روسیه (2013)، "تجربه پشتیبانی پزشکیسربازان در درگیری مسلحانه داخلی در قلمرو منطقه قفقاز شمالی فدراسیون روسیه در 1994-1996. و 1999-2002، جلد 2 "سازمان مراقبت های جراحی" (2015).

از مواد پایان نامه برای انجام کار تحقیقاتی در مورد موضوعات تحقیق VMA.02.05.01.1011/0206 کد "تروما-1" "مطالعه اثرات مخرب، ویژگی های تشخیص و درمان جراحی برای آسیب های ناشی از سلاح های جنبشی غیر کشنده" استفاده شد. ; کار تحقیقی در موضوع شماره 35-89-v5. "پاتوژنز اختلالات همودینامیک هنگام اصابت پرتابه های با سرعت بالا"؛ کار تحقیقی در موضوع شماره 16-91-p1. "بیماری تروماتیک در مجروحان"؛ کار تحقیقی در مورد موضوع شماره 22-93-p5.. ” زخم های گلوله شکم، ویژگی های دوره و درمان، پیش بینی نتایج.”

سازماندهی و انجام تحقیقات پایان نامه توسط کمیته اخلاق در موسسه آموزشی بودجه فدرال آموزش عالی حرفه ای "آکادمی پزشکی نظامی به نام S.M. Kirov" وزارت دفاع فدراسیون روسیه (پروتکل شماره 156 دسامبر) تصویب شد. 23، 2014)

مشارکت شخصی نویسنده در مطالعه. نویسنده شخصاً هدف و اهداف را تعریف کرد، روش شناسی و مراحل یک مطالعه علمی جامع را برای حل مشکل بهبود نتایج درمان برای مجروحان معده توسعه داد. جمع آوری، سیستم سازی، ساخت منطقی کار و تجزیه و تحلیل نتایج به دست آمده با پردازش ریاضی و آماری بعدی آنها انجام شد، اصول علمی، نتیجه گیری و توصیه های عملی تدوین شد. نگارنده پایان نامه مستقیماً درگیر درمان جراحی مجروحان شکم در افغانستان و قفقاز شمالی بوده و برنامه ریزی، سازماندهی و اجرا را انجام داده است. تحقیق علمیدر شرایط میدانی نظامی، او شخصاً تاریخچه پزشکی مجروحان را تهیه کرد، یک پایگاه داده ایجاد کرد و نتایج به دست آمده را به صورت آماری پردازش کرد.

محدوده و ساختار کار. پایان نامه در 389 صفحه تایپی ارائه شده است و شامل یک مقدمه، 8 فصل، یک نتیجه گیری، نتیجه گیری و توصیه های کاربردی است. در این کار از 293 منبع داخلی و 287 منبع خارجی استفاده شده است. پایان نامه شامل 83 شکل و 74 جدول می باشد.

مواد و روش های تحقیق. برای تعیین ویژگی‌های زخم‌های گلوله به شکم در یک جنگ محلی، تجزیه و تحلیل عمیق 3136 مورد از 2687 زخمی در ناحیه شکم در افغانستان انجام شد. پروتکل مداخلات جراحی با توجه به مطالب مندرج در مجلات عملیاتی موسسات پزشکی ارتش 40 و همچنین پروتکل های کالبد شکافی پاتولوژیک، صورتجلسات جلسات کمیسیون های پزشکی نظامی، لیست مجروحانی که در پادگان تحت مداوا و توانبخشی بودند مورد بررسی قرار گرفت. و بیمارستان های منطقه (از بایگانی موزه پزشکی نظامی وزارت دفاع روسیه).

تجزیه و تحلیل ارائه مراقبت های جراحی برای زخم های ناشی از گلوله شکم در درگیری های مسلحانه در قفقاز شمالی بر اساس نتایج مطالعه 575 سابقه موردی از مجروحان شکم در اولین (1994-1996) انجام شد - و 719 مورد در درگیری های مسلحانه دوم (1999-2002) در قلمرو جمهوری چچن و جمهوری داغستان.

تاریخچه مورد با استفاده از کارت ویژه با کدگذاری اطلاعات عمومی (جمعیت، سن، موسسه پزشکی، مدت درمان، نتیجه، نظر متخصص، شرایط آسیب، ماهیت پرتابه زخمی، ویژگی‌های سوراخ ورودی و خروجی)، آسیب‌ها مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. به اندام های داخلی شکم و سایر نواحی آناتومیکی، کمک های اولیه درمان، زمان زایمان و مدت زمان جراحی، مداخله جراحی، عوارض، عملیات مکرر، علائم و شدت بیماری، درمان بعد از عمل.

آرایه ای برای تجزیه و تحلیل آماری ماهیت زخم های رزمی شکم شامل 1855 مجروح با زخم های نافذ شکم (1404) و با زخم های سینه ای شکمی (451) بود (جدول 1). سن مجروحان بین 18 تا 51 سال بود. در اکثریت قریب به اتفاق موارد (92%) این افراد جوان 25-18 ساله بودند.

میز 1.

ویژگی های شلیک گلوله به شکم در افغانستان

ماهیت آسیب مشاهدات

Abs.h. ٪ از ترکیب مرده (%)

زخم های نافذ شکم 1404 52.8 28.4

زخم های سینه شکم 451 16.8 40.7

زخم های غیر نافذ شکمی 655 24.4 1.1

آسیب انفجار مین با آسیب به اندام های شکمی 97 3.6 40.2

زخم های لگن با آسیب به راست روده 68 2.5 33.8

آسیب های لگن همراه با آسیب مثانه 12 0,4 8,3

TOTAL 2687 100.0 24.2

هنگام مقایسه داده‌های ما با ارقام گزارش‌های سالانه خدمات پزشکی ارتش 40، بیان شد که این تجزیه و تحلیل شامل شرح حال پزشکی 89.6 درصد از مجروحان با زخم‌های نافذ شکمی و 96 درصد با زخم‌های سینه‌ای شکمی برای تمام سال‌های سال است. جنگ در افغانستان در نتیجه، اطلاعات آماری ارائه شده به طور کامل مشکلات سازماندهی و کمک رسانی به مجروحان معده را منعکس می کند. بر اساس گزارش های ارتش چهلم، نسبت صدمات شکمی در میان سایر جراحات جنگی از 3.5٪ (1982) تا 7.8٪ (1980) با میانگین سالانه 5.8٪ متغیر است.

در بیشتر موارد، زخم ناشی از گلوله (60.2٪) و خیلی کمتر توسط ترکش (39.8٪) ایجاد شده است. زخم های نافذ جدا شده شکمی تنها در 28.5 درصد موارد مشاهده شد. ماهیت چندگانه آسیب (دو یا چند گلوله یا ترکش که یک ناحیه آناتومیک را تحت تأثیر قرار می دهد) در 2.4٪ موارد و ماهیت ترکیبی (آسیب در دو یا چند ناحیه) - در 39.3٪ مشاهده شد.

اساس کار، مطالعات گذشته نگر بالینی و آماری توده مجروح در معده (2687 مجروح بر اساس مواد جنگ در افغانستان) و مقایسه ای بود. مطالعه گذشته نگرنتایج درمان مرحله‌ای مجروحان شکم (مجموعه 2687 مجروح در افغانستان و آرایه 1294 زخمی در قفقاز شمالی) - جدول 2.

جدول 2.

آرایه های مجروح تحقیقات انجام شده است

2687 زخمی از ناحیه شکم در افغانستان مشخصات بالینی و آماری جراحات شکمی رزمی

2687 مجروح از ناحیه شکم در افغانستان بررسی ماهیت مراقبت و درمان پزشکی در مراحل تخلیه پزشکی، بررسی عوارض بعد از عمل

1294 مجروح در شکم در قفقاز شمالی تجزیه و تحلیل مقایسه ای سازمان مراقبت های جراحی

88 مجروح از ناحیه شکم در افغانستان (کنترل - 98 تن از پرسنل نظامی سالم که یک سال در افغانستان خدمت کرده اند) بررسی عمیق تأثیر شلیک گلوله به شکم بر میزان و ماهیت تغییرات سیستم های عملکردیآه پیکر مجروح

1855 زخمی از ناحیه شکم در افغانستان توسعه روشی برای ارزیابی عینی شدت آسیب به اندام های شکمی

1855 زخمی از ناحیه شکم در افغانستان ایجاد مقیاسی برای پیش بینی سیر بیماری تروماتیک با شلیک گلوله به شکم

علاوه بر این، برای بررسی تأثیر یک گلوله به شکم بر میزان و ماهیت تغییرات در سیستم های عملکردی بدن مجروحان، بررسی عمیق پارامترهای هموستاز در 88 زخمی شکم در افغانستان انجام شد. . از نظر ماهیت آسیب، فراوانی و ماهیت آسیب به اندام های شکمی، وجود صدمات مرتبط، شدت وضعیت، فراوانی شوک و دوره پس از عمل، با گروهی از آن ها مطابقت دارد. زخمی در شکم، از سوابق پزشکی تجزیه و تحلیل شد.

با در نظر گرفتن ویژگی های اقلیمی و جغرافیایی افغانستان: دمای بالای تابستان و تغییرات دما در کوه ها در طول روز، افزایش تابش خورشید، رطوبت کم، کاهش فشار اتمسفردر شرایط میان کوه و در نتیجه کاهش فشار جزئی اکسیژن در هوا و همچنین ویژگی‌ها فعالیت حرفه ایپرسنل نظامی مستقر در یک زیستگاه غیرمعمول برای آنها (روانی-عاطفی بیش از حد و تمرین فیزیکیبرای تعیین «هنجار محلی»، 98 تن از پرسنل نظامی سالم که به مدت یک سال در افغانستان خدمت کرده بودند، قبلاً مورد بررسی قرار گرفتند.

در مجروحان، بررسی پارامترهای بالینی و آزمایشگاهی بر اساس یک طرح واحد در دینامیک در روزهای اول، سوم، پنجم، هفتم، دهم و پانزدهم پس از جراحی انجام شد.

نظرات. معاینه فیزیکی انجام شد و آزمایشات بالینی خون و ادرار انجام شد. حجم خون در گردش و اجزای آن با استفاده از روش هماتوکریت پلاسما با رقت آبی ایوانز بررسی شد. مطالعه شاخص های همودینامیک مرکزی: ضربان قلب، حجم ضربه، شاخص سکته مغزی، حجم دقیقه گردش خون، شاخص قلبی، ضریب ذخیره با استفاده از روش رئوگرافی انتگرال بدن مطابق با M.I. Tishchenko انجام شد. وضعیت تون شریانی سیستمیک برای ارزیابی درجه تمرکز گردش خون با ضریب تونیسیته انتگرال تعیین شد. وضعیت سیستم تنفسی بر اساس بررسی مستقیم گازهای خون شریانی و وریدی با استفاده از میکرومتد آستروپ ارزیابی شد. در همان زمان، برای ارزیابی وضعیت عملکرد تنفسی ریه ها، میزان تنفس، شاخص شدت تنفس و ضریب تغییرات تنفسی در حجم ضربه مورد مطالعه قرار گرفت. برای مشخص کردن تعادل آب، حجم مایع خارج سلولی و شاخص تعادل تعیین شد. اشباع هموگلوبین خون شریانی و وریدی با اکسیژن با استفاده از هموکسی متر OSM-2 (رادیومتر) مورد بررسی قرار گرفت. وضعیت متابولیک با شاخص های وضعیت اسید-باز خون، محتوای اسیدهای پیروویک و لاکتیک در سرم خون ارزیابی شد. وضعیت سیستم "پراکسیداسیون لیپیدی - آنتی اکسیدان"؛ محتوای آنزیم ها، منعکس کننده وضعیت عملکردی اندام ها، سیستم ها و ارگانیسم به عنوان یک کل است. محتوای پتاسیم، سدیم، کلر، پروتئین کل، اوره، کراتینین، بیلی روبین، یون های گلوکز در سرم خون: فعالیت آلانین آمینوترانسفراز، آسپارتات آمینوترانسفراز، آلکالین فسفاتاز بر روی یک آنالایزر Technicon تعیین شد. سطح یون‌های پتاسیم و سدیم در گلبول‌های قرمز و ادرار با استفاده از فتومتری شعله، سطوح اوره و کراتینین در ادرار و محتوای کل لیپیدها - با استفاده از کیت‌های Lachema مورد بررسی قرار گرفت. هنگام ارزیابی وضعیت ایمنی بدن زخمی، تعداد مطلق و نسبی لنفوسیت ها و زیرجمعیت های آنها، واکنش مهار مهاجرت لنفوسیت ها، محتوای ایمونوگلوبولین ها و سطح کمپلکس های ایمنی در گردش در سرم خون مورد مطالعه قرار گرفت. با استفاده از روش رادیو ایمنی با استفاده از کیت های سورین و رادیوپرپارات، سطوح هورمون های آدرنوکورتیکوتروپیک و سوماتوتروپیک، کورتیزول، آلدوسترون، هورمون آنتی دیورتیک، رنین، تستوسترون، انسولین، گلوکاگون، کلسی تونین، تری یدوتیرونین، تیروکسین تعیین شد.

علاوه بر این، بر روی یک نمونه 1855 مجروح در ناحیه شکم در افغانستان، روشی برای ارزیابی عینی شدت آسیب به اندام های شکمی ایجاد شد و یک تجزیه و تحلیل ریاضی با ایجاد مقیاسی برای پیش بینی روند بیماری تروماتیک انجام شد. با شلیک گلوله به ناحیه شکم

پردازش آماری در آزمایشگاه تحقیقاتی-2 آکادمی پزشکی نظامی با کمک فنی Ermakova G.Yu انجام شد. و کولیکووا V.D. با استفاده از بسته برنامه BMDP برای برنامه های ID، 2D، 3D، 7M، 2R. تجزيه و تحليل الگوهاي آماري در تمامي موارد با استفاده از آزمون t استيودنت و آزمون F فيشر انجام شد. تفاوت

قابل اعتماد در p< 0,05. Данные в таблицах приведены в виде М ± шх, где М - среднее значение показателя, шх - ошибка среднего значения.

نتایج تحقیقات شخصی

ویژگی های کلیننکن و تشخیص ترومای شکمی رزمی. زخم‌های جنگی مدرن شکم در اکثر موارد (87.1%) با علائم شدید همراه است که اغلب با شوک (82.2%) همراه است و دارای محل مشخصی از دهانه‌های زخم است (74.5%). تشخیص زخم های نافذ شکم در وجود علائم مطلق - افتادگی اندام های داخلی (10.8٪) - رشته های امنتوم بزرگ (6.9٪)، حلقه های روده کوچک (3.9٪)، روده بزرگ (1.3٪) مشکل ایجاد نمی کند. جگر (1.0%)، در برخی موارد طحال، معده و همچنین هنگامی که محتویات معده و روده، صفرا و ادرار نشت می کند. نشت محتویات شکمی به داخل زخم به ندرت تشخیص داده شد: محتویات روده - در 24 مورد، محتویات معده - در 4 مورد، ادرار - در 4 مورد و صفرا - در 2 مورد (در مجموع 3.3٪). جریان خون از زخم در 63.3 درصد از مجروحان تشخیص داده شد.

مشکلات تشخیصی اغلب با زخم های غیر نافذ شکمی ایجاد می شود (24.4٪ از تعداد کلزخمی در شکم، در 9.2٪ - با آسیب به اندام های داخل شکمی، محل سوراخ های ورودی در قفسه سینه و لگن (30.2٪)، با آسیب به راست روده و مثانه (8.2٪)، آسیب ناشی از انفجار مین. (3.6 درصد). در برخی موارد، خطاهای تشخیصی به دلیل معاینه ناکافی مجروحان است (9/2%).

رادیوگرافی ساده حفره شکم در 5/42 درصد از مجروحان انجام شد و امکان لوکالیزاسیون وجود داشت. اجسام خارجی(گلوله، ترکش)، شکستگی دنده ها، استخوان لگن را تشخیص دهید.

یک روش مهم در تشخیص آسیب اندام های شکمی لاپاروسنتز بود. نشانه آن عدم وجود یک واضح بود تصویر بالینیزمانی که دهانه های ورودی هم در شکم و هم در نواحی مجاور قرار دارند. بطور قابل توجهی بیشتر اوقات (ص<0,05) лапароцентез использовался при сочетанных ранениях. Так, если при проникающих ранениях живота его выполняли у 11,5% раненых, то при торакоабдоминапьных ранениях - у 25,7%. При лапароцентезе у раненых с проникающими ранениями живота в 70,9% из общего числа случаев его использования получена кровь, еще в 16,2% - окрашенная кровью жидкость, в 3,9% - кишечное содержимое. В 7,2% использовано продленное наблюдение с оставлением трубки в брюшной полости. Чувствительность лапароцентеза при огнестрельных ранениях живота, определяемая долей пострадавших, у которых достоверно установлен положительный результат, составила 92,3%. Специфичность метода, зависящая от достоверности данных об отсутствии признака повреждения у пациентов, у которых он действительно отсутствовал, была на уровне 96,0%. Диагностическая точность, определяемая отношением истинных результатов

به همه شاخص ها، یعنی فراوانی تشخیص صحیح نتایج آزمایش مثبت و منفی در همه قربانیان روی هم 93.5٪ بود. بنابراین لاپاروسنتز یک روش تشخیصی موثر برای نفوذ زخم های شکمی بوده است.

در 9 مجروح در مرحله مراقبت های پزشکی تخصصی در افغانستان، لاپاراسکوپی با آندوسکوپ سفت و سخت برای اهداف تشخیصی انجام شد که اثربخشی آن با توجه به هنر آن سال ها معادل لاپاروسنتز بود. در درگیری دوم چچن، در مرحله مراقبت تخصصی، لاپاراسکوپی با استفاده از کیت CST-EC بر روی 46 مجروح با زخم های نافذ شکمی انجام شد (Boyarintsev V.V.، 2004، Sukhopara Yu.N.، 2001).

در طول دوره درگیری های نظامی در افغانستان در قفقاز شمالی، اولتراسوند و توموگرافی کامپیوتری برای تشخیص زخم های شکمی در موسسات پزشکی پیشرفته استفاده نمی شد. با این حال، بر اساس داده‌های ما، می‌توان فرض کرد که غربالگری تشخیص اولتراسوند (به‌ویژه در نسخه مدرن مطالعه مختصر RABT) حداقل در همه موارد لاپاروسنتز مورد استفاده برای زخم‌های نافذ شکم (11.5٪) نشان داده شده است.

اکثر مجروحان با زخم های نافذ شکمی در حالت شوک بستری شدند و همودینامیک پایدار تنها در 17.8 درصد موارد بود. با توجه به اینکه معاینه سی تی تنها در شرایط پایدار مجروح انجام می شود، امکان استفاده از آن در بیش از یک پنجم مجروحان دارای زخم های نافذ شکمی وجود ندارد.

سازمان ارائه، زمان بندی و محتوای مراقبت های پزشکی برای زخم های شکمی. شرایط جنگ های محلی هم ماهیت زخم های گلوله به شکم و هم ویژگی های ارائه مراقبت های پزشکی و تخلیه این مجروحان را تعیین می کرد.

در افغانستان، کمک‌های اولیه به مجروحان معده در اکثر موارد ظرف 10 تا 15 دقیقه به صورت کمک‌های متقابل یا توسط مربی بهداشت، پیراپزشک و اغلب پزشک ارائه می‌شد. به طور خاص، پانسمان آسپتیک تقریباً برای همه مجروحان اعمال شد. پرومدول از لوله سرنگ در صورت وجود علائم زخم نافذ در شکم (69.4٪) تجویز شد. برخی از مجروحان که در حالت شوک بودند، تزریق وریدی جایگزین خون را آغاز کردند (18.8%). 9/3 درصد از مجروحان در مرحله پیش از بیمارستان آنتی بیوتیک دریافت کردند. کمک های اولیه به مجروحان شکم در درگیری ها در قفقاز شمالی از نظر دامنه مشابه با افغانستان بود.

ویژگی های مقایسه ای کمک های اولیه پزشکی در افغانستان و چچن در جدول 3 ارائه شده است. قابل توجه بهبود در ارائه مراقبت های پیش بیمارستانی به مجروحان در چچن از طریق اقدامات مهمی مانند انفوزیون درمانی و پیشگیری از آنتی بیوتیک است.<0,05).

وسیله اصلی تحویل مجروحان در ناحیه شکم به مرحله ارائه مراقبت های جراحی یک هلیکوپتر بود که امکان کاهش قابل توجه زمان زایمان را فراهم کرد - بیش از 90٪ از آنها به مرحله ارائه مراقبت های پزشکی رسیدند.

کمک در عرض سه ساعت پس از آسیب. در طول جنگ بزرگ میهنی، تنها 16.9٪ از مجروحان از ناحیه معده به طور همزمان در گردان های پزشکی بستری شدند (Banaitis S.I., 1949).

جدول 3.

ماهیت کمک های پزشکی اولیه برای مجروحان معده در درگیری های نظامی (%)

رویدادهای افغانستان (1979-1989) چچن (1994-1996) چچن (1999-2002)

پانسمان آسپتیک 100.0 98.0 99.0

تزریق درمانی 18.8 23.5 51.6

تجویز آنتی بیوتیک 3.9 51.9 74.1

تسکین درد 100.0 100.0 100.0

یک شاخص به همان اندازه مهم که بر نتیجه آسیب شکمی تأثیر می گذارد، زمان سپری شده از لحظه آسیب تا شروع جراحی است. توزیع مجروحان بسته به زمان شروع عملیات در جدول 4 ارائه شده است.

جدول 4.

بازه زمانی از لحظه آسیب تا شروع عمل جراحی برای مجروحین شکم.

زمان از لحظه جراحت تا شروع عملیات (1) افغانستان چچن (1994-1996) چچن (1999-2002)

تعداد مجروحان (%) از آنها فوت شده (%) تعداد مجروحان (%) از آنها فوت شده (%) تعداد مجروحان (%) از آنها فوت شده (%)

جی< 3 час 41,6 35,4 41,9 13,6 47,2 20,4

3 <1:<6 час 36,6 31,8 32,3 15,7 30,3 9,1

6 < г< 12 час 12,2 25,1 13,5 13,6 14,2 19,4

12<г<24 час 6,7 30,2 7,1 16,7 5,5 0

1 > 24 ساعت 2.9 30.4 5.2 11.8 2.8 0

مجموع 100.0 32.4 100.0 13.0 100.0 17.1

در طی 6 ساعت، در تمام درگیری های مورد مطالعه، تقریبا 80 درصد از مجروحان شکم مورد عمل قرار گرفتند. علاوه بر این، مرگ و میر پس از عمل در میان مجروحان در چچن 2 تا 3 برابر کمتر از افغانستان بود.<0,05).

لازم به توضیح است که در مرحله ارائه مراقبت های جراحی واجد شرایط (MSC)، روسای بخش های بیمارستان های پادگان و ساکنان ارشد بیمارستان های منطقه و در بیمارستان های رده اول مراقبت های تخصصی جراحی - گروه های تقویتی از ارتش کار می کردند. آکادمی پزشکی و بیمارستان های نظامی مرکزی.

یک شاخص مهم که منعکس کننده شدت آسیب و صلاحیت جراحان و متخصصین بیهوشی-احیاکننده است، مدت مداخله جراحی است. به طور متوسط، 0.1 ± 3.4 ساعت بود که از 10 دقیقه برای کسانی که روی میز مرده بودند، زمانی که فقط زمان باز کردن حفره شکم داشتند، تا 15 ساعت برای زخم های ترکیبی شدید متغیر بود.

توزیع مجروحان در ناحیه شکم بر اساس دفعات مراحل تخلیه پزشکی در جدول ارائه شده است. 5.

جدول 5.

سازماندهی ارائه مراقبت های جراحی به مجروحان شکم در درگیری های نظامی (درصد پذیرش در مراحل تخلیه پزشکی)

مرحله تخلیه افغانستان چچن (1994-1996) چچن (1999-2002)

مراقبت های جراحی واجد شرایط 72.6 83.2 56.2

رده اول مراقبت های تخصصی جراحی 27.4 16.8 43.8

رده دوم مراقبت های تخصصی جراحی 88.3 76.9 68.9

رده سوم مراقبت های تخصصی جراحی 5.8 23.7 19.5

در تمام درگیری های نظامی تجزیه و تحلیل شده، بیش از نیمی از مجروحان در ناحیه شکم تحت مراقبت های جراحی واجد شرایط قرار گرفتند، که نشان دهنده تمایل به لاپاراتومی زودهنگام برای توقف خونریزی داخل شکمی و جلوگیری از پریتونیت است.

در افغانستان، مراقبت‌های تخصصی ویژه برای مجروحان از ناحیه شکم در شفاخانه ارتش کابل، شفاخانه نظامی بالینی ناحیه 340 (64.9 درصد مجروحان از ناحیه شکم از این شفاخانه عبور کرده‌اند) و همچنین در تمام نظامیان بالینی ولسوالی و مرکزی ارائه شده است. بیمارستان ها تخلیه به مرحله کمک های پزشکی تخصصی

سوپ کلم توسط هواپیماهای An-26 "Spasatel"، Il-18 و Tu-154 "Sanitar"، Il-76 "Scalpel" انجام شد.

مؤسسه پزشکی مرحله اول مراقبت های پزشکی تخصصی که مجروحان معده را در اولین درگیری در چچن پذیرفت: 236 VG (65.98٪)، 696 MOSN (33.72٪) و بیمارستان جمهوری (0.30٪) ; در درگیری دوم: 1458 VG (55.26٪)، 236 VG (37.47٪)، VG Buinaksk) (6.47٪) و بیمارستان جمهوری (0.8٪). 80.38 درصد از مجروحان از ناحیه معده در درگیری اول و 80.53 درصد در درگیری دوم. در مؤسسات پزشکی رده سوم مراقبت های پزشکی تخصصی (آکادمی پزشکی نظامی، بیمارستان های نظامی مرکزی)، 23.68 درصد مجروحان از ناحیه معده در درگیری اول و 19.05 درصد در درگیری دوم به درمان ادامه دادند.

ویژگی های کلی ترومای شکمی رزمی در درگیری های نظامی مدرن تخلیه زودهنگام مجروح از ناحیه شکم منجر به تحویل مجروح با جراحات شدید در اندام های شکمی شد و تقریباً در 60 درصد موارد بیش از یک عضو آسیب دیده بود.

در افغانستان، با زخم های نافذ شکم، صدمات به اندام های توخالی (63.4%) و پس از آن صدمات همزمان به اندام های توخالی و پارانشیمی (24.9%)، صدمات به اندام های پارانشیمی (11.7%) غالب بود. در گروه زخم های قفسه سینه شکم، توالی معکوس شد: صدمات به اندام های پارانشیمی غالب بود (46.7٪)، به دنبال آن آسیب های همزمان به اندام های توخالی و پارانشیمی (42.9٪)، آسیب به اندام های توخالی - 9.2٪.

در هر دو درگیری در چچن، توزیع صدمات به اندام های داخلی به دلیل زخم های نافذ شکم یکسان بود: صدمات به اندام های توخالی نیز غالب بود (45.9٪ و 50٪)، و به دنبال آن آسیب های همزمان به اندام های توخالی و پارانشیمی (19.6٪ و 30.1٪، آسیب به اندام های پارانشیمی (19.1٪ و 24.0٪).

علاوه بر این، تنها یک سوم از مجروحان با اصابت گلوله به شکم (33.1%) و در 44.3٪ موارد با اصابت ترکش به شکم، به یک عضو داخلی آسیب وارد شده بودند؛ اکثر مجروحان از ناحیه شکم در درگیری‌های نظامی مدرن آسیب به 2 یا چند اندام داخلی (جدول 6).

زخم‌های گلوله‌ای در ناحیه شکم نسبت به زخم‌های ترکش آسیب شدیدتری به اندام‌های داخلی وارد می‌کنند و همچنین آسیب‌های بیشتری به آن‌ها وارد می‌کنند که باعث ایجاد وضعیت وخیم‌تر این گونه مجروحان می‌شود، استفاده از روش‌های جراحی در مقیاس وسیع را ضروری می‌کند و منجر به آسیب بیشتر می‌شود. ایجاد مکرر عوارض شدید عفونی و در نتیجه افزایش میزان مرگ و میر. در یک تجزیه و تحلیل مقایسه ای از ماهیت اثر مخرب گلوله های کالیبر 5.45 میلی متر و 7.62 میلی متر، ما نتوانستیم اثر مخرب غالب هیچ یک از این پرتابه های زخمی را شناسایی کنیم.

توزیع ترکیبی از زخم های شکمی با آسیب به سایر نواحی آناتومیک در جدول ارائه شده است. 7.

جدول 6.

فراوانی صدمات اندام داخلی ناشی از اصابت گلوله و ترکش شکم در افغانستان (%)

فرکانس کمیت در فرکانس در

زخم های گلوله آسیب دیده زخم های ترکش

اندام ها (n=1128) (n=726)

مجموع 100.0 100.0

جدول 7.

فراوانی صدمات ترکیبی به نواحی مختلف تشریحی (و میزان مرگ و میر) در زخم های نافذ شکم در افغانستان

میزان آسیب ناحیه تشریحی (%) مرگ و میر (%)

سر، از جمله صدمات به جمجمه و مغز 8.6 32.5

چشم 2.9 26.4

اندام های گوش و حلق و بینی 0.8 53.3.

ناحیه فک و صورت 7.2 27.8

قفسه سینه، از جمله زخم های قفسه سینه شکم 37.1 35.5

ستون فقرات، از جمله آنهایی که آسیب دیده اند نخاع 9,2 39,4

لگن، از جمله آسیب به استخوان های لگن 20.3 37.8

اندام ها، از جمله با جداسازی یک بخش اندام با آسیب به رگ اصلی 35.7 31.1

بیشتر اوقات، هنگامی که شکم زخمی می شد، قفسه سینه، سپس اندام ها و لگن به طور همزمان آسیب می دید. صدمات به دو ناحیه در 40.7٪ موارد، سه - در 20.8٪، چهار - در 8.8٪، پنج یا بیشتر - در 1.2٪ موارد رخ داده است.

مرگ و میر در صدمات ترکیبی، زمانی که شدت آسیب به اندام های شکمی (محاسبه شده با استفاده از مقیاس هدف تصفیه شده - به زیر مراجعه کنید) از شدت آسیب به اندام ها در سایر مناطق بیشتر شد، 28.8٪ بود. هنگامی که شدت جراحات معادل بود، میزان مرگ و میر 58.7٪ بود. در مواردی که شدت آسیب بیشتر از مناطق دیگر بود، میزان مرگ و میر حتی بالاتر بود - 76.9٪. میزان کلی مرگ و میر برای زخم های نافذ جدا شده شکمی 24.8٪ بود، برای زخم های ترکیبی - 33.8٪ (p.<0,05).

تشخیص پریتونیت حین عمل در 42.3٪ از مجروحان ایجاد شد، و برای زخم های نافذ شکمی این تشخیص در 47.6٪، و برای زخم های سینه ای شکم - در 25.7٪ ایجاد شد. وجود پریتونیت در زمان اولین عمل بالاترین میزان مرگ و میر را در این گروه از پیش تعیین کرد - 28.5٪ (در غیاب - 14.7٪).<0,05), так и более тяжелое послеоперационное течение. О тяжести поступивших раненых говорит и то, что 11,8% из них умерли на операционном столе и в первые сутки после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

ماهیت ترومای رزمی مدرن به اندام های شکمی، ویژگی های تاکتیک های جراحی و درمان. با توجه به فراوانی و ماهیت مشابه آسیب به اندام های داخلی در زخم های شکمی در طول جنگ افغانستان و عملیات ضد تروریستی در قفقاز شمالی، تجزیه و تحلیل صدمات به اندام های داخلی و مداخلات جراحی بر روی آنها عمدتا بر اساس مواد بالینی به دست آمده در افغانستان به طور کامل مطالعه شده است (جدول 8).

جدول 8.

فراوانی آسیب به اندام های شکمی در درگیری های نظامی (%)

ارگان افغانستان چچن (1994-1996) چچن (1999-2002)

معده 17.6 13.0 12.3

اثنی عشر 4.3 3.6 2.5

روده کوچک 46.0 49.2 41.5

کولون 47.3 45.8 48.0

رکتوم 7.9 9.6 7.9

کبد 31.5 24.9 26.9

طحال 12.9 15.6 10.7

پانکراس 7.4 3.4 8.6

کلیه ها 13.3 13.4 16.8

مثانه 4.2 6.5 6.0

حالب 4.1 1.7 1.0

عروق خونی بزرگ 11.1 18.8 12.0

آسیب به روده کوچک (41-49%) و روده بزرگ (47-48%)، کبد (25-32%)، معده (12-18%)، کلیه (13-17%) و طحال (11-17%). شایع تر بودند. در 11-19٪ موارد زخم های رزمی شکم، آسیب به عروق خونی بزرگ مشاهده شد.

ماهیت آسیب های رزمی مدرن به اندام های شکمی و ویژگی های عملیات مورد استفاده در مراحل تخلیه پزشکی به طور دقیق مورد مطالعه قرار گرفت.

عمل اصلی (81.4%) برای زخم معده، بخیه زدن زخم ها با بخیه دو ردیفه است. در صورت آسیب زیاد، باید گاسترکتومی (1.8٪) انجام شود، اما اثربخشی این عمل در شرایط میدانی نظامی کم است (میزان مرگ و میر - 100٪). هنگام بخیه زدن زخم های معده، توجه اصلی باید به توقف دقیق خونریزی از رگ های دیواره معده شود، زیرا در صورت نقض این شرایط، خونریزی ثانویه معده در مجروح ایجاد می شود (14.6٪). هنگام بازبینی معده، لازم است دیواره خلفی آن بررسی شود، زیرا 52.2٪ از زخم های معده از بین می روند. پس از جراحی، رفع فشار معده با پروب حداقل به مدت 3-5 روز لازم است.

در صورت مشکوک شدن آسیب به دوازدهه، تجدید نظر در قسمت خلفی صفاقی آن پس از موبیلیزاسیون طبق کوچر نشان داده می شود. اغلب زخم های اثنی عشر پس از برداشتن با یک بخیه دو ردیفه با زهکشی اجباری دستگاه گوارش با یک پروب بینی گوارشی بخیه می شدند، با این حال، در 1/5 موارد بخیه زدن زخم های روده در دوره پس از عمل، شکست بخیه تشخیص داده شد. شناسایی یک دلیل روشن برای این امر (درمان جراحی ناکافی، زهکشی ضعیف و غیره) در یک تحلیل گذشته نگر دشوار است. در صورت باریک شدن شدید روده بخیه شده، باید گاستروآنتروناستوموز انجام شود. آسیب گسترده به دوازدهه و اندام های اطراف با مرگ و میر بالا (77.8٪) همراه است.

برای زخم های منفرد روده کوچک که بیش از نیمی از محیط روده اندازه گیری نمی شود، پس از برش لبه های زخم با بخیه دو ردیفه بخیه می شوند. در صورت مشاهده زخم های متعدد در ناحیه محدودی از روده، شکستگی و له شدن کامل آن، جدا شدن از مزانتر، شک در زنده بودن آن پس از بستن عروق مزانتریک، برداشتن قسمتی از روده کوچک انجام شد. در 55 درصد مجروحان انجام شد). باید در نظر داشت که مجروحان برداشتن اندام را به خوبی تحمل نمی کنند و میزان مرگ و میر پس از برداشتن روده کوچک با حجم مداخله رابطه مستقیم دارد (با برداشتن قسمتی از روده کوچک تا 100 سانتی متر، 29.8). درصد مجروحان فوت کردند، 100 - 150 سانتی متر - 37.5٪، بیش از 150 سانتی متر - 55.6٪. اگرچه شکست آناستوموزهای روده کوچک تا حدودی بیشتر پس از آناستوموز از نوع "انتها به انتها" (10.3٪) تشخیص داده شد. "سمت به پهلو" (6.1%)، این تفاوت ها معنی دار نبود (p>0.05).

در صورت صدمات وارده به روده بزرگ، انتخاب تاکتیک های جراحی نه تنها با توجه به ماهیت آسیب دیواره، بلکه توسط تعدادی از عوامل دیگر، یعنی: شدت کلی آسیب (وجود صدمات به دیواره) تعیین شد. سایر اندام های شکمی و صدمات مرتبط با آن)، میزان از دست دادن خون، زمان انجام عمل و وجود

پریتونیت چیست؟ تحت هیچ شرایطی نباید از آناستوموزهای اولیه کولون استفاده کرد (تلاش برای انجام آنها در 4/66 درصد با شکست و 4/71 درصد مرگ و میر همراه بود). اندیکاسیون های عمل بخیه زدن زخم کولون محدود است (اندازه لکه زخم، فقدان آسیب های دیگر و از دست دادن خون، مراحل اولیه مداخله در صورت عدم وجود علائم پریتونیت) و نتایج (7.1٪ از شکست و 31.0). درصد مرگ و میرها) نسبت به مواردی که با عمل ایمن تر به دست می آیند پایین تر هستند - خارج صفاقی زخم های روده بخیه شده (2.6٪ از شکست بخیه ها و 31.7٪ از مرگ ها). برای آسیب های گسترده به کولون، بسته به محل آنها، همی کولکتومی سمت راست یا (برای آسیب های نیمه چپ روده) یک عمل جراحی نوع هارتمن انجام می شود. پس از این مداخلات، مرگ و میر به 50-60٪ رسید، اما این در درجه اول به دلیل آسیب آناتومیک گسترده به اندام ها و از دست دادن خون بود. در شرایط بسیار وخیم مجروح با صدمات متعدد و ترکیبی و در شرایط پریتونیت زخم، برداشتن قسمت آسیب دیده روده تا دیواره شکم به عنوان ملایم ترین مداخله انجام شد.

در صورت تشخیص آسیب رکتوم، مقعد غیرطبیعی روی کولون سیگموئید قرار داده می شود، بافت اطراف رکتوم تخلیه می شود، زخم رکتوم شسته می شود و در صورت امکان بخیه می شود. نتایج این عملیات در افغانستان به شرح زیر است: 63.8 درصد عوارض عفونی و 43.0 درصد مرگ و میر.

در صورت آسیب های کبدی، بافت له شده کبد (5 درصد) و سپس بخیه زدن زخم (5/84 درصد) برداشته شد. هنگام بخیه زدن زخم های کبدی، امنتوم ساقه دار، رباط گرد کبد و داروهای هموستاتیک برای تامپون زدن آنها به منظور هموستاز استفاده می شد. در صورت تخریب وسیع کبد، زهکشی مجاری صفراوی خارج کبدی و همچنین فضای فوق کبدی و زیر کبدی (76.9%) انجام شد. میزان مرگ و میر برای آسیب های کبدی 36.8٪ بود.

در صورت آسیب به طحال، عمل اصلی اسپلنکتومی (87.5%) باقی می ماند و تنها با آسیب جزئی به کپسول آن بخیه نشان داده می شود (6.3%). در تمام این موارد، تخلیه فضای ساب فرنیک چپ ضروری است.

تاکتیک‌های زخم‌کردن لوزالمعده مبتنی بر وجود یا عدم وجود آسیب به مجاری آن است، اما در بیشتر موارد (81.6٪) به وارد کردن آنزیم‌های ضد پروتئولیتیک در زیر کپسول غده، حذف مناطق غیرقابل زنده آن می‌شود. دم غده) و تخلیه بورس امنتال.

هنگامی که کلیه ها آسیب می بینند، عمل اصلی نفرکتومی باقی می ماند (72.3%)، زیرا اغلب آنها از بین می روند، اما بخیه زدن زخم های سطحی کلیه نیز امکان پذیر است (14.2%) و همچنین برداشتن قطب آن (3.3%). .

در صورت آسیب به مثانه، زخم بخیه می‌شد و به دنبال آن کاتتریزاسیون طولانی مدت، سیستوستومی انجام می‌شد و در صورت آسیب به قسمت خارج صفاقی آن، درناژ فضای پاراوزیکال انجام می‌شد.

مداخله اصلی جراحی برای آسیب عروق بزرگ شکمی بستن (54%) بود، اما در صورت امکان ترمیم آنها (28.2%) انجام شد. در هر چهارمین مجروح (24.5%)، مرگ ناشی از از دست دادن خون روی میز عمل اجازه انجام جراحی عروقی را نمی داد. در 2/7 درصد موارد، خونریزی با تامپوناد زخمی محکم متوقف شد. میزان کلی مرگ و میر برای صدمات وارده به عروق شکمی 58.7% بود؛ 28.6% در روز اول پس از جراحی جان خود را از دست دادند. میزان عوارض آسیب عروق بزرگ 91.7 درصد بود.

زخم‌های شکمی 24.4 درصد از زخم‌های نافذ شکمی را تشکیل می‌دهند که میزان مرگ و میر برای آنها 40.7 درصد بوده است. در مورد زخم قفسه سینه، در اکثریت قریب به اتفاق موارد (90.2%) آنها خود را به تخلیه حفره پلور در سمت آسیب با استفاده از دو لوله محدود کردند. اندیکاسیون توراکوتومی (8/9%) خونریزی مداوم داخل پلور، پنوموتوراکس دریچه ای، غیرقابل درمان بود. درمان محافظه کارانهو آسیب به اندام های مدیاستن. در 8/5 درصد از آسیب های قفسه سینه شکمی که مشکوک به آسیب به قلب و عروق بزرگ قفسه سینه بود، مداخله جراحی با توراکوتومی شروع شد. در 94.2% موارد، ابتدا لاپاراتومی انجام شد. تنها در 7/2 درصد موارد توراکولاپاروتومی انجام شد که به دلیل ترومای بیشتر نسبت به روش های جداگانه مزیتی ندارد. در 2.2 درصد از مجروحان توراکوتومی با هدف بخیه زدن زخم در سطح خلفی دیافراگم کبد انجام شد که با روش لاپاراتومی امکان بخیه وجود نداشت. بخیه زدن زخم ریه در 7/8 درصد، رزکسیون حاشیه ای در 4/4 درصد، لوبکتومی در 4/0 درصد و پنومونکتومی در 1/1 درصد انجام شد. زخم قلب سه مجروح بخیه شد. خون تخلیه شده از حفره پلور در 2/40 درصد از مجروحان در حجم 100 تا 7500 میلی لیتر به طور متوسط ​​70+1200 میلی لیتر مجدد تزریق شد.

ویژگی های آسیب های ناشی از انفجار مین به شکم. خسارت مهمات انفجاری در افغانستان 11.1٪ (298 مجروح)، در چچن (1994-1996) - 22.7٪ (129 زخمی) و در چچن (1999-2002) - 24.2٪ (173 زخمی) بود. با زخم های نافذ شکمی، زخم های انفجاری مین 6.7٪، با زخم های غیر نافذ - 0.8٪ را تشکیل می دهند. آسیب انفجار در 3.6 درصد از مجروحان شکم در افغانستان و 2.2 درصد و 3.7 درصد در درگیری های چچن رخ داده است.

تاکتیک های تشخیص و درمان زخم های انفجاری مین (تماس مستقیم با مهمات انفجاری) با نفوذ قطعات به حفره شکمی با تشخیص و درمان سایر زخم های نافذ شکمی تفاوتی نداشت. نکته اصلی این است که زخم های انفجاری مین در شکم همیشه با آسیب به سایر نواحی بدن از جمله جدا شدن بخش های اندام در نیمی از مجروحان همراه بود. مرگ و میر ناشی از زخم های شکمی انفجاری مین 29.3٪ (9.9٪ از کل مرگ ها با زخم های نافذ شکم) بود.

از نظر تشخیصی بسیار دشوارتر، مجروحان با ترومای انفجاری (مین انفجاری) همراه با آسیب به اندام های شکمی بودند. آنها را از مجروحان با زخم های انفجاری مین متمایز می کند

عدم آسیب مکرر به پوست ناحیه شکم وجود دارد. به طور معمول، ترومای انفجاری مین به اندام های شکمی در هنگام انفجار تجهیزات بدون نفوذ به دیوار زرهی، به دلیل تأثیر محافظتی انرژی انفجار با آسیب به مجروح بر روی آن یا داخل آن مشاهده شد.

با توجه به پیچیدگی و ماهیت کم مطالعه پاتولوژی، سوابق پزشکی 97 مجروح با ترومای شکمی انفجاری مین مورد تجزیه و تحلیل ویژه قرار گرفت که 3.6 درصد از مجروحان شکم را شامل می شود. در 4/78 درصد صدمات چندگانه و در 7/89 درصد به صورت ترکیبی بودند. آسیب به یک ناحیه تشریحی در 10.3% مشاهده شد. دو - 26.8٪; سه - 39.8٪; چهار - 17.5٪؛ پنج - 6.2٪. توزیع این ترکیبات در جدول 9 ارائه شده است.

جدول 9

توزیع آسیب به نواحی آناتومیک در ترومای شکمی انفجاری مین (%)

ناحیه تشریحی فراوانی آسیب

سر 55.7

ستون فقرات 9.3

اندام 58.8

بریدگی یک قطعه اندام در 8.2 درصد از مجروحان رخ داده است. در اکثر مجروحان، شدت صدمات داخل شکمی بر شدت آسیب در سایر نواحی تشریحی غلبه داشت، اما در 16.5 درصد موارد معادل شدت آسیب به سایر نواحی و در 3.1 درصد، شدت آسیب بود. آسیب به نواحی دیگر از شدت آسیب وارده به شکم بیشتر بود.

در 32 درصد موارد، تشخیص بدون شک آسیب به اندام‌های شکمی ایجاد شد، بنابراین در 68 درصد موارد از لاپاروسنتز برای تشخیص استفاده شد، از جمله در 7 درصد با مشاهده طولانی‌مدت: در این مورد، خون یا مایع آغشته به خون به دست آمد. 98.5 درصد موارد

در حین لاپاراتومی، آسیب به اندام های داخلی در 10.4 درصد موارد تشخیص داده نشد، اما هماتوم های پیش صفاقی و پارگی در مزانترهای روده کوچک و بزرگ تشخیص داده شد. آسیب به یک عضو در 46.9٪، دو - در 22.9٪، سه - در 11.5٪، چهار - در 7.3٪، هفت - در 1٪ یافت شد. اندام های پارانشیمی بیشتر از اندام های توخالی (34 درصد) آسیب دیده اند (79.4%)، زیرا اندام های پارانشیمی اینرسی بیشتری دارند. اغلب (54.2٪) با آسیب انفجار مین به شکم، طحال به عنوان آسیب پذیرترین عضو آسیب دیده بود. تخریب کامل آن در بیش از نیمی از موارد، آسیب تنها به کپسول طحال در 7.7 درصد از مجروحان مشاهده شد. آسیب کبدی در 37.5٪ از مجروحان تشخیص داده شد، در حالی که لوب راست، که بزرگتر بود، چهار برابر بیشتر از سمت چپ آسیب دید. در یک مورد، آسیب گسترده کبدی همراه بود

پارگی پورتال و ورید اجوف تحتانی (نتیجه کشنده). آسیب کبدی انفجاری مین با پارگی های خطی سطحی مشخص شد و تنها 14.3 درصد از قربانیان دارای ترک های عمیق در پارانشیم کبدی بودند. آسیب کلیه در 11.5 درصد از مجروحان مشاهده شد و کلیه راست دو برابر بیشتر از سمت چپ آسیب دیده بود. تخریب کلیه در 20 درصد موارد آسیب کلیه ثبت شد. پانکراس در 10.3 درصد از مجروحان آسیب دیده بود و دم آن بیشتر آسیب دیده بود. روده کوچک در 20.6 درصد مجروحان آسیب دیده است. کبودی دیواره آن و آسیب به غشای سروزی 80٪، پارگی های نافذ - 20٪ بود. آسیب به روده بزرگ در 19.6 درصد از مجروحان مشاهده شد. در 80% اینها کبودی دیواره روده و پارگی غشای سروزی آن و پارگی کامل دیواره آن 20% بوده است. نیمی از ضایعات در ناحیه سکوم و کولون عرضی قرار داشتند. رکتوم در 3.1 درصد از مجروحان آسیب دیده بود. مثانه در 2.1 درصد موارد آسیب دیده است. آسیب به عروق خونی بزرگ شکمی در 1/3 درصد مشاهده شد (یک مورد پارگی ورید اجوف تحتانی، پارگی ورید باب و پارگی ورید ایلیاک چپ وجود داشت). هماتوم و پارگی مزانتر روده در 2/38 درصد از مجروحان ثبت شد و در تمام موارد ترومای انفجار مین به شکم، پارگی صفاق جداری مشاهده شد.

پریتونیت در 14.4 درصد از مجروحان ایجاد شد. در 9/84 درصد از مجروحان سير بعد از عمل پيچيده مشاهده شد. میزان مرگ و میر برای ترومای شکمی انفجاری مین 40.2٪ بود.

ویژگی های مبارزه با زخم های غیر نافذ شکمی. زخم های غیر نافذ 24.4 درصد از کل زخم های شکمی در افغانستان، 21.6 درصد در چچن (1994-1996) و 25.0 درصد در چچن (1999-2002) را تشکیل می دهند، یعنی عملاً در همان سطح باقی مانده اند.

در 17.3 درصد از مجروحان با زخم های غیر نافذ شکمی، در مواقعی که مشکوک به آسیب به اندام های شکمی بودند، از لاپاروسنتز استفاده شد که 58.4 درصد از آنها تحت نظر طولانی مدت بودند. بر اساس علائم بالینی و نتایج لاپاروسنتز، لاپاراتومی در 10.0 درصد از بیماران با زخم های غیر نافذ شکمی انجام شد. در طی عمل جراحی، 9.2٪ از مجموع مجروحان با زخم های غیر نافذ شکمی آسیب به اندام های داخلی داشتند: کبد - 1.7٪، طحال - 2.0٪، کلیه ها - 2.4٪، پانکراس - 0.2٪، روده کوچک - 1.7. ٪، روده بزرگ - 3.4٪، از جمله رکتوم - 0.3٪، مثانه 0.2٪. آسیب به یک اندام شکمی در 75٪ از قربانیان، دو - در 20٪، سه - در 5٪ مشاهده شد. برای آسیب به اندام های پارانشیمی حفره شکمی، معمول ترین هماتوم ساب کپسول، پارگی، و ترک بود. برای اندام های توخالی - کبودی، هماتوم ساب سروز، پارگی صفاق احشایی. همچنین پارگی کامل دیواره روده و معده وجود داشت. در مواردی که در حین لاپاراتومی صدمه ای به اندام های داخلی حفره شکمی وجود نداشت (8/0%)، خونریزی هایی به صورت هماتوم های پیش صفاقی و خلفی صفاقی رخ می داد که باعث علائم صفاقی می شد.

ویژگی های اختلالات هموستاز در زخم های رزمی شکم. زخم گلوله به شکم محرکی برای ایجاد تغییرات پاتوفیزیولوژیک در تمام سیستم های حمایت از زندگی بدن بود. مطالعه پارامترهای سیستم گردش خون علیرغم درمان فشرده انفوزیون-ترانسفوزیون، تغییرات طولانی مدت در حجم خون و به ویژه جزء کروی آن را نشان داد که مستقیماً متناسب با شدت آسیب است. جهت این تغییرات کاملاً با ماهیت دوره پس از عمل مطابقت داشت. محتوای گلبول های قرمز، سطح هموگلوبین و هماتوکریت با دوره پس از عمل در ارتباط بود. بسته به شدت دوره بعد از عمل، شوک و شاخص های قلبی و ضربان قلب در کل دوره مشاهده تغییر کرد. در همان زمان، یک مطالعه الکتروکاردیوگرافی اختلالاتی را در فرآیندهای رپلاریزاسیون در میوکارد و ایسکمی بطن چپ نشان داد.

تغییرات در سیستم گردش خون با تغییراتی در سیستم تنفسی همراه بود: تاکی پنه و افزایش ضریب تغییرات تنفسی در حجم سکته مغزی مشاهده شد. این اختلالات، به نوبه خود، ترکیب گاز خون را تحت تاثیر قرار داد: کاهش در اختلاف اکسیژن شریانی وریدی و اشباع هموگلوبین با اکسیژن ثبت شد.

فعال شدن پراکسیداسیون لیپیدی و کاهش همزمان فعالیت سیستم دفاعی آنتی اکسیدانی آشکار شد. همراه با فعال شدن سیستم پراکسیداسیون لیپیدی، افزایش سطح اسیدهای چرب آزاد که دارای اثر مخرب غشایی بارز هستند، مشاهده شد. بسته به شدت دوره پس از عمل، محتوای آسپارتات و آلانین آمینوترانسفرازها در سرم خون افزایش یافت. فعال شدن سیستم kallikrein-kinin با افزایش جزئی در محتوای مهارکننده‌های پروتئولیز مشاهده شد. دوره پس از عمل در مجروحان شکم با فعال شدن بخش های مرکزی و محیطی سیستم هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال همراه بود. سطح کورتیزول در روز اول به طور قابل توجهی افزایش یافت و افزایش سطح ACTH طولانی‌تر بود. سطح هورمون سوماتوتروپیک در طول دوره مشاهده به طور قابل توجهی افزایش یافت. در همان زمان، کاهش قابل توجهی در محتوای هورمون های تیروئید (T3، T4) و همچنین تستوسترون، به ویژه در گروهی با نتیجه نامطلوب مشاهده شد. نوسانات در سطوح انسولین و گلوکاگون و همچنین سطح گلوکز تنظیم شده توسط این هورمون ها مشاهده شد. از دست دادن خون، همودیلوشن، افزایش فرآیندهای کاتابولیک در بدن و همچنین کاهش فرآیندهای مصنوعی باعث هیپوپروتئینمی، به ویژه به دلیل کاهش آلبومین و پری آلبومین شد. یکی از ویژگی‌های بارز هیپوپروتئینمی در مجروحان این بود که مداوم و اصلاح آن دشوار بود که به نوبه خود بر ماهیت بهبود زخم و روند دوره پس از عمل تأثیر گذاشت. تایید کاتابولیسم پروتئین افزایش غلظت اوره و کراتینین در سرم خون و همچنین دفع آنها از طریق ادرار بود. کاتابولیسم پروتئین همراه بود

این به دلیل افزایش قابل توجه، بسته به دوره پس از عمل، در محتوای پلی پپتیدهای مولکولی متوسط ​​است. اختلال در پایداری غشاهای سلولی، کاهش فشار انکوتیک ناشی از کمبود آلبومین و ویژگی‌های واکنش سیستم عصبی-هومورال منجر به تغییرات اولیه و جدی در متابولیسم آب-الکترولیت شد. در پس زمینه هیپوکسی بافتی و اختلالات متابولیک، تجمع اسمزی وجود داشت. مواد فعالو تغییرات در تنظیم غدد درون ریز منجر به توزیع مجدد مایع در فضاهای بدن و اختلال حتی بیشتر در فرآیندهای متابولیک شد. کاهش ایمنی سلولی در مراحل اولیه پس از آسیب ایجاد شده است.

به طور کلی، تغییرات پاتوفیزیولوژیک شناسایی شده در مجروحین در یک موقعیت رزمی با واکنش های مشابه همراه با یک بیماری تروماتیک در قربانیان مطابقت دارد. آسیب مکانیکیزمان صلح صرف نظر از گزینه دوره بالینیاین تغییرات در تمام مجروحان معده مشاهده می شود و می تواند به عنوان یک بیماری آسیب زا در مجروحان در نظر گرفته شود که تحت تأثیر سندرم «استرس اکولوژیکی-حرفه ای» است. ویژگی های مورفولوژیکیذاتی زخم گلوله بنابراین، رویکردهای درمان چنین مجروحی به طور کلی باید با رویکردهای توسعه یافته در درمان بیماری های تروماتیک در زمان صلح، با در نظر گرفتن بازه زمانی طولانی تر برای شروع سازگاری طولانی مدت در مجروح، مطابقت داشته باشد.

عوارض بعد از عمل و ویژگی های مراقبت های ویژه زخم های رزمی شکم. جنگ در افغانستان با تعداد زیادی از عوارض پس از عمل (82.7٪) مشخص شد. در نتیجه در چچن اقدامات انجام شده، فراوانی عوارض به طور قابل توجهی کاهش یافت (در درگیری اول - 48.6٪، در دوم - 43.8٪)، اما همچنین تفاوت قابل توجهی با داده های جنگ بزرگ میهنی نداشت (59.5٪ طبق A.I. Ermolenko، 1948). فراوانی عوارض با میزان از دست دادن خون و تعداد اندام های آسیب دیده و همچنین شدت آسیب به اندام های شکمی ارتباط دارد.

یک مطالعه عمیق در مورد ماهیت و شدت عوارض در بیماران زخمی شکم در افغانستان انجام شد. عوارض در 77.0٪ از کسانی که زنده مانده بودند و در 98.8٪ از کسانی که فوت کردند از مجموع مجروحان شکم ایجاد شد. با توجه به ماهیت خود، عوارض را می توان با درجه خاصی از قرارداد به دو گروه تقسیم کرد:

عوارض عمومی سیستم های عملکردی بدن (در 7/68 درصد از مجروحان) ناشی از خود آسیب و پیامدهای آن (کم خونی، ایسکمی میوکارد، پنومونی، حاد) نارسایی کلیهنارسایی حاد کبد)؛

عوارض مرتبط مستقیم با آسیب شکمی و مداخله جراحی انجام شده (48.3%): چرک زخم های بعد از عملبلغم دیواره شکم و فضای خلفی صفاقی، آبسه شکمی، پریتونیت پیشرونده، حاد انسداد روده، شکست زخم های بخیه شده اندام های توخالی و آناستوموزها و غیره.

در نتیجه از دست دادن خون حاد، کم خونی پس از خونریزی در 52.3 درصد از مجروحان یافت شد که به طور معمول، به ویژه در زخم های انفجاری، پایدار بود و علی رغم درمان با انتقال خون، اصلاح آن دشوار بود. وضعیت کم خونی و هیپوکسی ناشی از آن منجر به درجات مختلفی از تغییرات متابولیک و سپس ایسکمیک در میوکارد در 49.8 درصد از مجروحان شد. نارسایی حاد کلیه در 7.7 درصد از مجروحان مشاهده شد. بیشتر اوقات با آسیب های کلیوی (18.8٪) ایجاد می شود، به ویژه اگر تزریق مجدد خون در این شرایط انجام شود: از 1.0 لیتر تا 2.5 لیتر - در 26.3٪ و بیش از 2.5 لیتر - در 36.4٪. نارسایی حاد کبد در 4.7٪ موارد دوره پس از عمل را پیچیده کرد و با آسیب های کبدی تا حدودی بیشتر (6.6٪) ایجاد شد. کوفتگی ریه یا آسیب مستقیم به بافت ریه در جراحات قفسه سینه شکم، تهویه مکانیکی طولانی مدت، احتقان در ریه ها در اثر قرار گرفتن در وضعیت اجباری در 1/33 درصد موارد منجر به ذات الریه شده و با زخم های نافذ شکمی تشخیص داده شد. 29.3٪ از مجروحان، و با زخم های سینه شکم - در 44.9٪. خونریزی گوارشیدر 5.3 درصد از مجروحان مشاهده شد. انسداد حاد روده در 5/7 درصد از مجروحان تشخيص داده شد، در 1/1 درصد موارد ديناميك و در 4/6 درصد مكانيكي بود.

شکست زخم های بخیه شده معده در 1.5٪ موارد، زخم های روده کوچک - در 1.7٪، آناستوموزهای روده کوچک - در 1.9٪، زخم های روده بزرگ - در 0.9٪، آناستوموزهای روده بزرگ - در 0.5٪، کولوستومی - در 2.5٪، خارج صفاقی تشخیص داده شد. روده بزرگ - در 1.1٪. رخداد روده در 6.4 درصد از مجروحان ایجاد شد. فیستول دستگاه گوارش در 5 درصد مجروحان رخ داده است. در 16.0% فیستول معده، در 52.0% - روده کوچک و 31.0٪ - کولون بود. در 29.4 درصد از مجروحان، خفگی زخم‌های بعد از عمل مشاهده شد. اغلب آنها در زخم های راست روده (48.4٪)، کولون (38.2٪) و روده کوچک (36.5٪) ایجاد می شوند، که با ماهیت میکرو فلور وارد زخم توضیح داده می شود. بلغم دیواره شکم در 7/3 درصد از مجروحان مشاهده شد. بلغم فضای خلفی صفاقی در 4.3٪ از مجروحان یافت شد؛ اغلب آنها با آسیب های حالب (18.2٪)، راست روده (16.1٪) و روده بزرگ (8.1٪) تشخیص داده شدند. پریتونیت پیشرونده در دوره پس از عمل در 18.6٪ از مجروحان رخ داد، و در مجروحان زنده مانده در 6.5٪ موارد، در متوفیان بعدی - در 43.3٪ ایجاد شد. آبسه داخل شکمی در 9 درصد مجروحان تشخیص داده شد که تعداد آنها از یک تا هشت متغیر بود. آبسه های متعدد در 55.1 درصد موارد رخ داده است.

یکی از ویژگی‌هایی که در تشخیص عوارض بعد از عمل مشکلات بیشتری ایجاد می‌کرد، وجود همزمان بیماری‌های عفونی (زمینه‌ای) همزمان در 4.5 درصد از مجروحان شکم در افغانستان بود: در 2.6 درصد - هپاتیت عفونی 0.8 درصد تب حصبه، 0.8 درصد مالاریا، 0.2 درصد اسهال خونی و آمیبیاز دارند.

فراوانی بالای عوارض داخل شکمی باعث شد که در 7/14 درصد از زخم های شکمی رلاپاروتومی بهداشتی انجام شود.

موافق با داده های G.A. کوستیوک (1998). در بازماندگان در 8.7٪ موارد (یک بار - در 6.7٪، دو بار - در 1.4٪، و سه بار یا بیشتر - در 0.6٪)، در افراد متوفی - در 27.9٪ موارد (یک بار - در 19.1٪، دو بار) انجام شد. - در 6.4٪ و سه برابر یا بیشتر - در 1٪.

درمان فشرده از لحظه تحویل مجروح به مرحله ارائه مراقبت های واجد شرایط یا تخصصی آغاز شد (جدول 10).

جدول 10.

فراوانی استفاده از روش های مراقبت های ویژه برای مجروحان شکم در درگیری نظامی (%).

روش درمان افغانستان چچن 1994-1996 چچن 1999-2002

بیهوشی اپیدورال 41.2 12.6 13.3

درمان داخل آئورت 11.8 7.8 3.5

هموسورپشن 10.7 3.9 -

HBO 17.4 19.7 4.8

خون UV 2.1 13.9 6.2

پلاسمافرز، همودیالیز - 5.5 3.6

در 18 درصد از مجروحان در افغانستان، انفوزیون درمانی حتی قبل از پذیرش در مرحله مراقبت های پزشکی واجد شرایط شروع شده است. برای بازماندگان 52 ± 967 میلی لیتر و مرگ و میر - 1005 + 57 بود، یعنی تقریباً یکسان بودند. تزریق درمانیدر طول جراحی میانگین 83+4059 میلی لیتر بود (جدول 11).

حجم انفوزیون تراپی در روز اول بعد از جراحی از 200 میلی لیتر تا 10 لیتر، به طور متوسط ​​39+2740 میلی لیتر متغیر بود. در روزهای بعد این حجم به تدریج کاهش یافت. در طی 10 روز درمان فشرده، حجم کل محلول ها و خون تزریق شده در گروه با دوره پیچیده دوره بعد از عمل 43.7 + 5.8 لیتر، با خون و اریتروماس - 7.21 + 1.32 لیتر، پلاسمای خشک و بومی، محلول های آلبومین و پروتئین - 4.28±0.64 لیتر، کلوئیدهای مصنوعی - 6.64 + 0.64 لیتر، کریستالوئیدها - 11.15 + 1.64 لیتر، آماده سازی برای تغذیه تزریقی - 13.6 + 1.37 لیتر و محلول سودا 2٪ - 0.78±0.19 لیتر. در گروه مجروحان با دوره بدون عارضه دوره پس از عمل، حجم محلول های تزریق شده 1.8 برابر کمتر و در گروه متوفیان 1.3 برابر بیشتر بود.

پس از عمل، تهویه مکانیکی در 33.5 درصد از مجروحان شکم (در 25.3 درصد از مجروحان زنده ماندن و در 54.6 درصد از کسانی که فوت کردند) ادامه یافت، در حالی که با طول مدت تهویه مکانیکی تا 12 ساعت، 42.8 درصد بود. از مجروحان، از 12 تا 24 ساعت - 78.5٪، و بیش از 24 ساعت - 80.7٪ فوت کردند.

به همه مجروحان آنتی بیوتیک داده شد، از جمله عضلانی - 86.5٪ از مجروحان، داخل وریدی - 76.5٪، داخل صفاقی - 65.3٪، خوراکی - 31.5٪، داخل آئورت - 11.8٪، اندولنفاتیک - 0.3٪.

جدول 11

حجم و ترکیب انفوزیون های تجویز شده در حین جراحی

دستگاه های تزریقی بازماندگان فوت شده

M+t tt-tah p M+t tt-tah p

خون خودکار (تزریق مجدد)، l 0.06±0.91 0.10-6.80 152 1.81+0.09 0.10- 12.5 136

خون اهداکننده، L 1.17±0.03 0.20 - 6.00 645 2.04+0.06 0.25 - 7.20 441

توده گلبول قرمز، L 0.28+0.02 0.25 - 0.30 3 1.37±0.72 0.60 - 2.80 3

آلبومین، محلول 10٪، L 0.17 + 0.01 0.05-0.75 139 0.23 ± 0.01 0.05 - 0.60 110

پلاسمای خشک، L 0.71±0.04 0.10 - 8.00 227 0.95±0.05 0.15-5.09 215

پروتئین، L 0.37+0.02 0.20-1.50 98 0.47±0.03 0.20 - 1.50 89

محلول های کلوئیدی، L 0.02±0.77 0.15-4.65 800 1.23±0.04 0.10-6.00 434

محلول های نمکی، L 0.83+0.02 0.10-5.20 775 1.14±0.03 0.10-9.30 392

5% محلول گلوکز, l 0.66+0.01 0.20 - 2.60 674 0.92±0.05 0.25 - 9.04 323

محلول 20% گلوکز، L 0.47+0.03 0.20 - 2.00 66 0.58+0.01 0.10-3.20 66

محلول های اسید آمینه، L 0.51±0.03 0.20 - 1.00 18 0.53±0.05 0.40-1.10 14

محلول های هیدرولیز، L 0.56±0.08 0.40 - 0.90 8 0.42±0.02 0.40 - 0.45 3

2% محلول سدیمبی کربنات، L 0.28+0.01 0.06 - 0.80 189 0.42+0.02 0.10-2.09 220

لاواژ حین عمل حفره شکمی به منظور نظافت آن در 80 درصد از مجروحان انجام شد و پرفیوژن صفاقی بعد از عمل نیز در 63.6 درصد به بهداشت حفره شکمی ادامه داد.

درمان منطقه ای داخل آئورت طولانی مدت با استفاده از روش های فرکشنال و قطره ای در 11.8 درصد از بیماران مجروح (130 مشاهده) در زمان های مختلف استفاده شد: بلافاصله پس از جراحی و با ایجاد عوارض داخل شکمی. برای تجزیه و تحلیل مقایسه ای اثربخشی روش، گروهی از مجروحان را انتخاب کردیم که درمان داخل آئورت دریافت نکرده بودند (جدول 12).

جدول 12

ویژگی های مقایسه ای استفاده از درمان داخل آئورت در بیماران زخمی در ناحیه شکم

تعداد اندام های آسیب دیده شکم<3 >3

استفاده از درمان داخل آئورت بله خیر بله خیر

تعداد مشاهدات در گروه 80 105 50 68

شدت آسیب (مقیاس VPH-P)، امتیاز 8.8±2.6 6.6±3.9 16.0±4.2 17.1±4.7

آسیب کولون، (%) 68.6 35.2 82.0 64.7

فراوانی پریتونیت، (%) 56.9 35.2 62.0 52.9

تعداد رلاپاراتومی، (%) 40.7 11.4 56.0 23.5

فراوانی عیوب، (%) 20.9 5.7 24.0 17.6

مرگ و میر، (%) 39.5 21.0 64.0 67.6

درمان داخل آئورت در دسته‌های شدیدتر مجروحان، اغلب به دلیل عوارض بعد از عمل که ایجاد شده بود، استفاده شد. مشخص شده است که سودمندترین آن شروع آن در روزهای 1-3 بعد از جراحی است؛ با تأثیر کمتر، روش در موارد بیشتری تأثیر می گذارد. تاریخ های دیرهنگامدر حال حاضر در مورد عوارض بعد از عمل توسعه یافته است. به نظر می رسد مدت زمان مطلوب درمان داخل آئورت 4-5 روز باشد.

نتایج درمان مجروحان شکم. نتایج فوری درمان مجروحان از ناحیه شکم در افغانستان و چچن در جدول 13 ارائه شده است.

7.1 درصد از سربازان و گروهبانان مجروح و 31.5 درصد از افسران و افسران ضمانت نامه پس از نفوذ زخم های شکمی به خدمت بازگشتند. میانگین دوره درمان 74.1+1.7 روز بود.

کاهش قابل توجه و تقریباً دو برابری مرگ و میر در میان مجروحان از ناحیه شکم در چچن در مقایسه با جنگ در افغانستان وجود دارد. این نتیجه کار انجام شده بر اساس تجزیه و تحلیل تجربیات جراحی افغانستان بود. در طول جنگ بزرگ میهنی، میزان مرگ و میر برای زخم های نافذ شکم 70٪ (در مرحله پایانی جنگ - 34٪) بود (Banaitis S.I.، 1949).

در 41.4 درصد از مرگ‌ها، علت مرگ از دست دادن خون شدید حاد بوده است. به این ترتیب، 38.2 درصد از متوفیان در روز اول، 44.3 درصد آنها بر روی میز عمل، قاعدتاً به دلیل شدت استثنایی زخم ها و از دست دادن خون غیرقابل برگشت جان خود را از دست دادند. پریتونیت پیشرونده که منجر به نارسایی چند عضوی می‌شود، باعث مرگ 2/40 درصد از مجروحان شد. در میان

سایر علل مرگ - ترومبوآمبولی شریان ریویدکورتیکاسیون پس از هیپوکسیک، خستگی شدید پس از قطع کامل نخاع، عفونت بی هوازی، آمبولی چربی، خونریزی گوارشی.

جدول 13.

نتایج فوری درمان مجروحان شکم (%)

نتیجه درمان افغانستان چچن (1994-1996) چچن (1999-2002)

تعطیلات، سرنوشت بیشتر ناشناخته 10.4 31.2 25.9

مناسب برای سرویس 6.0 12.8 19.3

نامناسب برای خدمت در زمان صلح 34.8 19.1 12.3

نامناسب برای حذف از ثبت نام نظامی 17.4 16.7 15.1

به یک موسسه پزشکی دیگر منتقل شد. - 6.5 8.8

غیرنظامیان - 0.7 1.5

درگذشت 31.4 13.0 16.1

مجموع 100.0 100.0 1000

دستورالعمل هایی برای بهبود نتایج درمان ترومای شکمی رزمی. بر اساس اصول بنیادی دکترین پزشکی نظامی مدرن و تحلیل سازماندهی مراقبت از مجروحان شکمی در شرایط درگیری های نظامی دهه های اخیر، هنگام ارائه مراقبت از مجروحین باید از مقررات زیر راهنمایی شود. مبارزه با آسیب شکمی

1. لازم است تا حد امکان تعداد مراحل تخلیه پزشکی که مجروح از ناحیه شکم طی می کند کاهش یابد. این به شما امکان می دهد زمان از لحظه آسیب تا لاپاراتومی را به شدت کاهش دهید. در این مورد، حمل و نقل هوایی (بالگردها) باید به طور گسترده برای تخلیه اولویت مجروحان معده از میدان جنگ (محل آسیب) به طور مستقیم به مرحله مراقبت های پزشکی واجد شرایط یا تخصصی استفاده شود.

2. در صورت امکان، مجروحان شکم باید مستقیماً به مرحله ارائه مراقبت های پزشکی تخصصی منتقل شوند. در افغانستان، 92.1 درصد از مجروحان شکم به جراح منتقل شدند (عمدتاً به مرحله مراقبت های جراحی واجد شرایط - در 72.7٪ موارد) در عرض سه ساعت از لحظه آسیب. در قفقاز شمالی، در شرایط یک شانه تخلیه کوچکتر، بخش قابل توجهی از مجروحان در معده - 44.4٪ و 48٪ (به ترتیب 1 و 2 درگیری) مستقیماً از میدان جنگ به بیمارستان های نظامی پیشرفته چند رشته ای منتقل شدند. با این حال، متوسط

در همان زمان، زمان تخلیه کمی افزایش یافت: 81.3٪ از مجروحان ظرف سه ساعت از لحظه آسیب تحویل داده شدند. با توجه به اینکه میزان مرگ و میر در میان مجروحان شکم در قفقاز شمالی به نصف کاهش یافته است، ضریب زمان کمتر از اهمیت عامل مداخله اولیه در شرایط مساعدتر (جراحان متخصص با آموزش، تجهیزات و تجهیزات پزشکی بهتر عمل می کنند). ؛ سطح مراقبت های بیهوشی و احیا نیز بسیار بالاتر است).

3. سازماندهی بهینه ارائه مراقبت های جراحی به مجروحان شکم در درگیری نظامی یک وظیفه مدیریتی چند عاملی است که پارامترهای آن شرایط درگیری و زمان احتمالی تخلیه مجروحان، قابلیت های موسسات پزشکی است. ارائه مراقبت های جراحی (صلاحیت جراحان و متخصصین بیهوشی- احیاگر، لوازم پزشکی، حجم کاری جداول اتاق عمل و بخش های مراقبت های ویژه و غیره). بهترین گزینه برای تصمیم گیری، انتقال زودهنگام مجروحان از ناحیه شکم به بیمارستان های چند رشته ای پیشرفته است. هنگام سازماندهی توزیع جریان های تخلیه، لازم است آنها را به گونه ای تنظیم کنید که بیش از دو یا سه مجروح در معده در یک زمان در یک موسسه پزشکی پذیرش نشوند. این امر امکان کمک به موقع به تعداد بیشتری از این مجروحین را فراهم می کند. در صورتی که تخلیه مجروحان معده دائماً به تأخیر می افتد و شرایط کمک رسانی در واحدهای پیشرفته پزشکی قابل قبول است، راه حل مناسب، پیشبرد گروه های تقویتی پزشکی به بخش پزشکی (omedo, omedb) است.

4. یک مشکل دشوار سازماندهی مراقبت های جراحی برای مجروحان شکم (و همچنین سایر مجروحان شدید) در طول عملیات های رزمی متحرک است. تلاش‌ها برای استقرار گروه‌های تقویتی در واحدهای پزشکی پیشرفته (MOFN) که دائماً مستقر می‌شوند در قفقاز شمالی برای ارائه کمک‌های تخصصی در آنجا ناموفق بود. در چنین شرایطی، استفاده از تاکتیک های درمان جراحی چند مرحله ای با توجه به نشانه های پزشکی و تاکتیکی بهینه است.

5. سازماندهی ارائه مراقبت های جراحی به مجروحان در ناحیه شکم و سایر مجروحان شدید، خواسته های ویژه ای را بر بیمارستان های نظامی پیشرفته چند رشته ای (سطح 3) مرحله رده بندی ارائه مراقبت های پزشکی تخصصی از نظر پرسنلی (حضور گروه های تقویتی از بیمارستان های مرکزی)، تجهیزات (شبیه به مراکز تروما در زمان صلح)، امکان تحویل سریع مجروحان و تخلیه بیشتر آنها (یک فرودگاه در نزدیکی و وجود فرودگاهی که هواپیماهای ترابری نظامی را در نزدیکی خود دریافت می کند). استفاده از حمل و نقل آمبولانس هوایی برای تخلیه مجروحان معده از منطقه درگیری نظامی به عقب کشور این امکان را فراهم می کند که دوره ناتوانی موقت آنها در حمل و نقل را کاهش داده و بار موسسات پزشکی را کاهش دهد. منطقه عملیاتی با مجروحان شدید (که در شرایط ورود دسته جمعی مداوم مجروحان بسیار مهم است).

6. هنگام ارائه مراقبت های جراحی به مجروحان شکم، مانور با استفاده از نیروها و وسایل خدمات پزشکی با پیش بینی نتیجه، شناسایی گروهی از مجروحان نیازمند انجام می شود.

درمان علامتی و ارزیابی عینی از شدت آسیب به اندام های داخلی.

به منظور ساده‌سازی دسته‌بندی چنین گروهی از مجروحان پیچیده و خاص مانند زخم‌های نافذ شکمی، بر اساس استفاده از روش آنالیز تشخیص خطی، مشکل پیش‌بینی نتیجه هنگام پذیرش مجروح حل شد. 1855 مورد زخم شکمی با میزان مرگ و میر 31.4 درصد به عنوان نمونه آموزشی مورد استفاده قرار گرفت. بر اساس سوابق پزشکی، 178 شاخص انتخاب شد که تعیین آنها با پذیرش مجروح امکان پذیر است. هنگام انتخاب شاخص ها، اولویت به آنهایی داده شد که مقادیر فردی داشتند که میزان مرگ و میر یا عوارض آنها بیش از 50٪ باشد. حل مسئله موقعیتی به صورت معادله ای به دست آمد که حاصل جمع جبری حاصلضرب متغیرها و ضرایب است. پس از آن، معادله به شکل جدول پیش آگهی (جدول 14) تبدیل شد.

جدول 14.

ارزش متغیرها برای تقسیم بیماران زخمی شکمی به گروه‌هایی با پیامدهای مطلوب و نامطلوب

نام نشانگر نقاط ارزش شاخص

فشار خون سیستولیک 0-50 0

ضربان نبض 70 -80 17

رخداد اندام های داخلی شماره 8

آسیب ترکیبی مغز یا نخاع شماره 17

برای شناسایی گروهی از بازماندگان در 95٪، مقدار آستانه 39٪ و 99٪ - 35 است. در عین حال، متوفیان به ترتیب در 27.7٪ و 18.9٪ شناسایی می شوند که اجازه می دهد تا آستانه اول برای استفاده توصیه شود. در صورت پذیرش انبوه مجروحان به مرحله مراقبت های جراحی واجد شرایط، و دوم - با تعداد محدودی مجروح. بر اساس داده های جدول، در غیاب آسیب نخاعی و افتادگی اندام های داخلی، بیماران زخمی با فشار خون سیستولیک بالای 50 میلی متر جیوه امیدوار کننده هستند. و ضربان نبض تا 120 ضربه در دقیقه است، اما در صورت وجود آسیب های ترکیبی یا افتادگی اندام های داخلی، این مقادیر تغییر می کند.

مقیاس امتیازدهی موجود برای شدت آسیب در صورت جراحات گلوله VPH-P (OR) (Gumanenko E.K.، 1992) دارای اشکال قابل توجهی برای اندام های شکمی است - به طور متوسط ​​شدت آسیب به اندام ها را بدون توجه به ویژگی ها منعکس می کند. و ماهیت آسیب آنها با استفاده از روش ایجاد این مقیاس بر اساس تاریخچه مورد 1855، ما به علاوه محاسباتی را در نقاطی انجام دادیم تا مقیاس دقیقی از صدمات به اندام های شکمی ایجاد کنیم (جدول 15). معلوم شد که در تعدادی از موارد نمرات با مقیاس "شکم" VPH-P (OR) متفاوت است.

شدت کل آسیب به اندام های شکمی در گروه مورد مطالعه مجروحان بین 0 تا 48 امتیاز و میانگین 17/0+ 69/9 امتیاز متغیر بود. مطالعه ای در مورد وابستگی میزان مرگ و میر، و همچنین بروز عوارض مختلف پس از عمل، بر شدت آسیب به اندام های شکمی بر اساس مقیاس اصلاح شده VPH-P (OR) "Belly" انجام شد. یک رابطه مستقیم متناسب پیدا شد (ص<0,05). Установлена также прямая коррелятивная связь уточненной шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот» со шкалой Е.Мооге и соавт., 1989, 1990, 1992 (г=0,82) (р<0,005).

بنابراین، در حین لاپاراتومی در بیمارانی که در ناحیه شکم زخمی شده اند، شدت آسیب به اندام های شکمی باید به طور تقریبی بر اساس یک مقیاس تصفیه شده برای ارزیابی شدت صدمات به اندام های داخلی ارزیابی شود. با نمره بالاتر از 10، احتمال ایجاد عوارض پس از عمل به شدت افزایش می یابد (از 33.3٪ به 66.7٪)، که نشانه های استفاده از لاپاراتومی کوتاه شده را گسترش می دهد.

علاوه بر این، عوامل پیش آگهی آموزنده شامل حجم و ماهیت محتویات حفره شکمی، تعداد اندام های آسیب دیده، وجود پریتونیت، مدت زمان جراحی و شدت صدمات مرتبط است. "ارگان بحرانی"، یعنی اندامی که آسیب آن به طور قابل توجهی بروز عوارض را افزایش می دهد، روده بزرگ است. هنگام انتخاب تاکتیک های جراحی - مداخله کامل یا لاپاراتومی کوتاه، باید عوامل پیش آگهی شناسایی شده را در نظر گرفت.

رویکردهای توصیف شده برای عینیت بخشیدن به تاکتیک های جراحی، که بر اساس تجزیه و تحلیل تجربه جنگ افغانستان فرموله شده است، توسط نویسنده هنگام کار در گروه ها برای تقویت مرحله ارائه مراقبت های جراحی واجد شرایط در قفقاز شمالی آزمایش شد.

مقیاس شدت آسیب اندام شکمی تصفیه شده 1

جدول 15.

طحال

پانکراس

دوازدهه

[برای جراحت گلوله

ماهیت و محل آسیب

لبه، مماس، سطح

عمق، بیش از 3 سانتی متر

خرد کردن

دروازه، ویرانی

سطحی

دروازه، ویرانی

پارانشیم

کوفتگی دیوار، زخم غیر نافذ

زخم کور

از طریق زخم

کوفتگی دیوار، زخم غیر نافذ زخم کور

شدت در نقاط

از طریق زخم

روده کوچک

کوفتگی دیواره، هماتوم ساب سروز، زخم غیر نافذ. زخم کور، از طریق زخم، مجرد. زخم های متعدد در یک منطقه محدود

زخم های متعدد در فاصله قابل توجهی از یکدیگر

شکستن کامل، له شدن روده کوچک. جدا شدن روده کوچک از مزانتری_

کولون

کوفتگی دیواره، هماتوم ساب سروز

زخم غیر نافذ

زخم کور، از طریق زخم

شکستن کامل کولون

خرد کردن

رکتوم

بخش داخل صفاقی

بخش خارج صفاقی

مثانه

بخش داخل صفاقی

بخش خارج صفاقی

(توجه: هنگام محاسبه امتیاز فقط شدیدترین آسیب به اندام شکمی در نظر گرفته می شود، یعنی آسیب شدیدتر آسیب کمتری را جذب می کند).

1. جراحات ناشی از گلوله شکم همچنان یک مشکل اساسی در جراحی میدانی نظامی است. بر اساس تجربه جنگ در افغانستان، با فراوانی 5.8 درصد در ساختار کلی تلفات بهداشتی جراحی، زخم های شکمی با فراوانی شوک (82.2 درصد) و عوارض بعد از عمل (82.7 درصد) مشخص می شود. فراوانی زخم های شکمی در قفقاز شمالی در درگیری اول 4.5 درصد و در درگیری مسلحانه دوم 4.9 درصد بود.

2. زخم های رزمی مدرن شکم با آسیب مکرر همزمان به چندین اندام داخل شکمی (57.0٪) و شدت قابل توجه آسیب آنها (متوسط ​​مقدار 9.7 امتیاز در مقیاس تجدید نظر شده VPH-OR)، غلبه زخم ها در ترکیب مشخص می شود. در بومی سازی (71.2%). شدیدترین صدمات جنگی به شکم با ترومای انفجاری مین (14.6 امتیاز، 89.7٪ از جراحات ترکیبی، مرگ و میر - 40.2٪) رخ داده است.

3. استفاده گسترده از وسایل هوانوردی برای تخلیه مجروحان از میدان نبرد باعث شده تا زمان لازم برای شروع درمان جراحی به میزان قابل توجهی کاهش یابد. در افغانستان، 92.2 درصد از مجروحان از ناحیه شکم در سه ساعت اول از لحظه جراحت بستری شدند (27.3 درصد مستقیماً به مرحله مراقبت های تخصصی رفتند). در قفقاز شمالی، 81.3٪ از مجروحان در سه ساعت اول، از جمله 44.4٪ و 48.0٪ (به ترتیب در درگیری های 1 و 2) - بلافاصله در بیمارستان های نظامی چند رشته ای پیشرفته بستری شدند.

4. تشخیص زخم های رزمی شکم در افغانستان تنها در 12.1 درصد موارد بر اساس علائم مطلق نافذ بودن زخم بوده است. برای اکثر مجروحان، تشخیص بر اساس معیارهای نسبی ایجاد شد: پریتونیت (87.1٪)، از دست دادن خون و شوک (82.2٪)، وجود زخم در دیواره شکم (74.5٪) و تعدادی از شاخص های دیگر. در 15% موارد زخم های نافذ شکمی، برای روشن شدن تشخیص از لاپاروسنتز استفاده شد (دقت تشخیصی روش 93.5%). در قفقاز شمالی، در بیمارستان های نظامی رده اول، استفاده از لاپاراسکوپی آغاز شد که چشم انداز قابل توجهی برای ارائه مراقبت های تخصصی برای زخم های نافذ شکمی دارد.

5. با زخم های غیر نافذ رزمی شکم به میزان 24.4 درصد برای روشن شدن تشخیص، انجام لاپاراتومی در هر دهم این گروه ضروری بود، زیرا حذف آسیب های داخل شکمی با روش های دیگر غیرممکن بود. در عین حال تنها در نیمی از موارد (2/56%) صدمات وارده به اندام های شکمی در حین لاپاراتومی کشف شد. مجروحان باقی مانده دارای خونریزی در زیر صفاق جداری، پارگی صفاق احشایی و هماتوم های مزانتر روده کوچک و کولون بودند.

6. زخم های گلوله ای شکم (50-61 درصد در ساختار کلی) هم از نظر شدت آسیب اندام و هم از نظر فراوانی و شدت عوارض بعد از عمل شدیدتر از زخم های ترکشی است. با توجه به ماهیت کانال زخم، زخم های نافذ گلوله شکم در 68٪ موارد، کور - در 32٪ بود. زخم ترکش در 96% کور بود

4٪ - از طریق. با زخم های نافذ گلوله شکم، روده کوچک (56.4٪) و روده بزرگ (52.7٪) بیشتر آسیب دیدند؛ با زخم های سینه ای شکم، کبد (60.7٪) و طحال (33.4٪) آسیب دیدند.

7. سازماندهی ارائه مراقبت های جراحی به مجروحان در ناحیه شکم باید با در نظر گرفتن شرایط پزشکی و تاکتیکی، زمان تخلیه مجروحان، قابلیت های واحدهای پزشکی و موسسات پزشکی برای ارائه مراقبت های جراحی انجام شود. جراحان و متخصصین بیهوشی- احیاگر، لوازم پزشکی، بارگیری میزهای عمل و بخش های مراقبت ویژه و غیره). هنگام درمان زخم های شکمی در مراحل تخلیه، باید از ساده ترین و مطمئن ترین تکنیک های جراحی استفاده شود. گسترش دامنه جراحی با افزایش خطر عوارض و پیش آگهی ضعیف همراه است. لازم است تاکتیک های جراحی مطابق با وضعیت عمومی مجروح و ماهیت آسیب فردی باشد؛ در صورت نیاز، حجم مداخله را کاهش دهید (مرحله اول درمان جراحی چند مرحله ای).

8. با زخم های گلوله به شکم، مجموعه پیچیده ای از فرآیندهای پاتوفیزیولوژیک در بدن مجروح ایجاد می شود که ناشی از زخم و از دست دادن خون حاد است. در مجروحان با دوره بدون عارضه بیماری تروماتیک، میانگین حجم از دست دادن خون 763 میلی لیتر، در مجروحان با دوره پیچیده - 1202 میلی لیتر، در متوفی - 1918 میلی لیتر بود. در صورت یک دوره نامطلوب، اختلالات گردش خون قابل توجهی از روز اول مشاهده شد که با کاهش شدیدتر در سکته مغزی و شاخص های قلبی نسبت به بیماران زخمی بهبود یافته بعدی و ایجاد هیپوکسی بافت ثانویه مشخص می شود. تغییرات در سیستم تنفسی با تاکی پنه، افزایش ضریب تغییرات تنفسی در حجم ضربه، کاهش اختلاف اکسیژن شریانی وریدی و اشباع اکسیژن هموگلوبین مشخص شد.

9. زخم های گلوله به شکم با فعال شدن قسمت های مرکزی و محیطی سیستم هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال همراه بود. سطح کورتیزول در روز اول به طور قابل توجهی افزایش یافت، افزایش محتوای هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک ماندگارتر بود. سطح هورمون سوماتوتروپیک در طول دوره مشاهده به طور قابل توجهی افزایش یافت. کاهش قابل توجهی در سطح هورمون های تیروئید و تستوسترون وجود داشت.

10. بروز بالای عوارض بعد از عمل در مجروحان شکم (7/82%) به دلیل شدت جراحات رزمی مدرن و همچنین به دلیل انجام عملیات حتی بر روی بیمارانی است که به شدت مجروح شده اند. شایع ترین عوارض عبارت بودند از: پریتونیت پیشرونده (18.6%)، خونریزی گوارشی (14.6%)، آبسه داخل شکمی (9%)، انسداد حاد روده (7.5%). رلاپاروتومی برای عوارض مختلف بعد از عمل در 14.7 درصد از مجروحان انجام شد (میزان مرگ و میر - 59٪).

11. مدل های پیش آگهی توسعه یافته برای نتیجه زخم های شکمی و نمره گذاری دقیق از شدت صدمات به اندام های داخلی هستند.

یک مبنای سازنده برای تریاژ پزشکی و تاکتیک های درمانی متمایز در مراحل تخلیه پزشکی هستند.

12. به لطف اجرای گسترده نتایج مطالعه تجربیات جراحی جنگ افغانستان و بهبود آموزش جراحان، میزان مرگ و میر ناشی از زخم های نافذ شکم از 31.4 درصد (جنگ در افغانستان) به 13.0 درصد در جنگ اول و 16.1 کاهش یافت. ٪ - در درگیری دوم در قفقاز شمالی.

1. شدت وضعیت مجروحان شکم، وجود صدمات متعدد و ترکیبی در بسیاری از آنها، اهمیت روش های تشخیص عینی را در مراحل تخلیه پزشکی افزایش می دهد.

نشانه گسترش پیشرونده زخم، وجود علائم نسبی مشکوک با ماهیت نافذ در یک زخم شکمی است. نشانه لاپاروسنتز در ترومای رزمی مدرن شکم وجود علائم نسبی مشکوک آسیب به اندام های داخل شکمی در موارد زیر است: زخم های متعدد دیواره شکم. محلی سازی زخم های گلوله در مناطق مجاور (سینه، لگن). زخم های غیر نافذ شکمی؛ آسیب انفجار مین با جراحات بسته شکمی. در مرحله ارائه مراقبت های تخصصی به مجروحان در شرایط پایدار، ممکن است به جای لاپاروسنتز از لاپاراسکوپی استفاده شود.

2. در صورت هجوم گسترده مجروحان، می توان گروهی از مجروحان شکمی را که نیاز به تاکتیک های انتظار و دید (با میزان مرگ و میر 95 درصد) دارند، بر اساس ترکیبی از موارد زیر از آنها جدا کرد. شاخص‌ها: وجود رخداد اندام‌های داخلی و آسیب مرتبط با مغز یا نخاع، نبض بیش از 120 ضربه در دقیقه، فشار خون سیستولیک زیر 50 میلی‌متر جیوه. هنر به آنها درمان علامتی داده می شود و زمانی که پارامترهای همودینامیک تثبیت شوند، درمان جراحی انجام می شود.

3. هنگام محاسبه امکانات ارائه مراقبت های جراحی واجد شرایط به مجروحان در جنگ های مدرن، مدت زمان لاپاراتومی باید تقریباً 3 ساعت تخمین زده شود.

4. در طول لاپاراتومی، شدت آسیب به هر اندام شکمی باید به طور تقریبی با توجه به مقیاس به روز شده برای ارزیابی شدت آسیب به اندام های داخلی ارزیابی شود. با نمره بالاتر از 10، احتمال ایجاد عوارض پس از عمل به شدت افزایش می یابد، که نشانه های استفاده از لاپاراتومی های مختصر را گسترش می دهد.

5. در درمان پیچیده مجروحان شکم، به ویژه با آسیب به کولون، و همچنین در صورت وجود پریتونیت گلوله، استفاده زودهنگام از درمان منطقه ای آئورت طولانی مدت اندیکاسیون دارد. توصیه می شود آن را حداکثر تا سه روز اول پس از آسیب شروع کنید، تا 4-5 روز طول بکشد و تا 50٪ از حجم تزریق را به آئورت وارد کنید.

6. در طی مشاهده پویا در دوره بلافاصله پس از عمل بیماران زخمی در ناحیه شکم، مقادیر شاخص های زیر برای پیش بینی عوارض اهمیت ویژه ای دارند: سطح اوره و

کراتینین، محتوای میوگلوبین، فعالیت تستوسترون، محتوای لیپیدهای با وزن مولکولی متوسط.

7. با توجه به تخلیه زودهنگام و بدتر شدن صدمات داخل شکمی در ترومای شکمی رزمی مدرن، نسبت مجروحانی که نیاز به مداخلات پیچیده جراحی دارند افزایش می یابد که باید در هنگام آموزش جراحان اعزامی به منطقه رزم مورد توجه قرار گیرد.

1. Alisov، P.G. روش درمان منطقه ای داخل آئورت در بیماران مبتلا به پریتونیت / V.N. بارانچوک، N.V. رخلیادا، پ.جی. Alisov، A. Shtrapov // چکیده. هشتم علمی. conf. دانشمندان جوان VmedA به نام. کیروف - L., 1984. - P. 23-24.

2. علیسف، پی.جی. استفاده از جذب لنفاوی و درمان داخل آئورت در درمان پیچیده پریتونیت / N.V. روخلیادا، V.N. بارانچوک، پی.جی. علیسف، A.A. اشتراپوف، A.A. مالاخوف // "پریتونیت حاد": مواد علمی. conf. - L.، 1984. - ص 32-33.

4-Alisov، P.G. محدودیت های نوسانات فیزیولوژیکی در شاخص های هموستاز "هنجار محلی" در شرایط میان کوه / V.A. پوپوف، ک.م. کریلوف، A.A. بلیایف، پی.جی. آلیسوف، I.P. نیکولایوا، N.H. زیبینا. - تاشکند: خدمات پزشکی TurkVO، 1986. - 5 ثانیه

5. علیسف، پی.جی. ویژگی های ایمونومیکروبیولوژیکی زخم های گلوله در طول درمان با آنتی سپتیک های جدید / K.M. کریلوف، پی.جی. آلیسف، V.D. بادیکوف، وی.آی. وندیکتوف، وی. آی. کوماروف، I.P. مینولین و همکاران // "آسیب انفجاری مین، عفونت زخم": چکیده گزارش ها. علمی conf. -کابل، 1987.-س. 87-90.

6. علیسف، پی.جی. اختلالات متابولیک و اصول اصلاح آنها در پریتونیت با منشاء تیراندازی / I.P. مینولین، ام. عثمان، وی. پوپوف، A.A. بلیایف، پی.جی. آلیسف، وی. کوماروف و همکاران // "آسیب انفجاری مین، عفونت زخم": چکیده گزارش ها. علمی conf. - کابل، 1987.-ص. 52-56.

7. علیسف، پی.جی. مسائل فعلی در تشخیص و درمان ترومای جراحی جنگی / P.G. آلیسف، V.D. بدیکوف، A.A. بلایف، یو.آی. پیت نین، V.A. پوپوف: روش، راهنما. - L.: VMedA، 1987. - 32 ص.

8. علیسف، پی.جی. مسائل فعلی در تشخیص و درمان ترومای جراحی جنگی / V.A. پوپوف، پی.جی. علیسف. - L.: VMedA, 1987. - 33 p.

9. علیسف، پی.جی. پروتکل کارآزمایی بالینی برای داروی "کاتاپول" / V.A. پوپوف، ک.م. کریلوف، پی.جی. آلیسف، V.A. آندریف - L.: VMedA، 1989. -2 ص.

یو.آلیسوف، پی.جی. روش تشخیص زیرعملی شب تاب برای زنده ماندن اندام های توخالی دستگاه گوارش / A.I. خشن

پنچوک، O.B. شوکین، پی.جی. آلیسوف، N.E. شچگولووا، I.A. بارسکی، جی.وی. پاپایان // تجزیه و تحلیل لومینسنت در زیست شناسی و پزشکی. - ریگا، 1368. - ص 44-49.

P. Alisov، P.G. پاتوژنز اختلالات همودینامیک در هنگام آسیب دیدن توسط پرتابه های با سرعت بالا / V.A. پوپوف، آی.پی. نیکولایوا، A.A. بلیایف، پی.جی. علیسف // گزارش موضوع شماره 35-89-v5. - L.: VMedA، 1989. -31 ص.

12. علیسف، پی.جی. استفاده از کاتاپول در عمل جراحی / K.M. کریلوف، پی.جی. آلیسف، V.D. بدیکوف، آی.اس. کوچتکووا، M.V. سولوفسکی // "پلیمرهای مصنوعی برای اهداف پزشکی": چکیده. گزارش هشتم همه اتحادیه علمی سمپوزیوم - کیف، 1989. - ص 65-66.

13. علیسف، پی.جی. درمان زخم های گلوله بافت های نرم / V.A. پوپوف، وی. وروبیوف، پی.جی. علیسف و همکاران // وستن. عمل جراحی. - 1990. - T. 45، شماره 3. - ص 49-53.

14. علیسف، پی.جی. درمان جراحات گلوله / V.A. پوپوف P.G. علیسف و همکاران // VMedA. مجموعه مقالات فرهنگستان. T. 229. - L.، 1990. - P. 102-202.

15. علیسف، پی.جی. تغییرات فراساختاری در سلول‌های خون محیطی در قربانیان با زخم گلوله / P.G. آلیسوف، N.P. بورکووا // "زخم گلوله و عفونت زخم": مواد اتحادیه. علمی conf. - L.: VMedA، 1991.-S. 11-12.

16. علیسف، پی.جی. تخلیه روده کوچک برای زخم های شکمی / A.A. کوریگین، M.D. خانویچ، پی.جی. علیسف و همکاران // "زخم گلوله و عفونت زخم": مواد اتحادیه. علمی conf. - L.: VMedA, 1991. - P. 139-140.

17. علیسف، پی.جی. روش تشخیص حین عمل زنده ماندن اندام های توخالی دستگاه گوارش در صورت آسیب تیراندازی / D.M. سوروویکین، ک.ک. لژنف، پی.جی. آلیسوف، یو.جی. دورونین // "زخم گلوله و عفونت زخم": مواد اتحادیه. علمی Conf.-L.: VMedA, 1991.-P. 151-152.

18. علیسف، پی.جی. بیماری تروماتیک در مجروحان / P.G. آلیسوف، N.P. بورکووا، جی.یو. ارماکووا و دیگران // گزارش موضوع شماره 16-91-p1. - L.: VMedA، 1991.-S. 110-153.

19. علیسف، پی.جی. اصابت گلوله به ناحیه شکم / پ.ن. زوبارف، پی.جی. علیسف // گزارش موضوع شماره 16-91-p1. - L.: VMedA، 1991.-S. 410-431.

20. علیسف، پی.جی. ویژگی های شلیک گلوله به شکم / P.G. علیسف // "تجربه پزشکی شوروی در افغانستان": چکیده. گزارش علمی Conf. - M.، 1992.-P. 7-8.

21. علیسف، پی.جی. اصلاح روده برای زخم های گلوله ترکیبی و ایزوله و آسیب های شکمی بسته / M.D. خانویچ، پی.جی. علیسف، M.A. واسیلیف // "مشکلات فعلی آسیب های متعدد و ترکیبی": چکیده. گزارش علمی conf. - سن پترزبورگ، 1992. - ص 63-64.

23. علیسف، پی.جی. ارزش تشخیصی تعیین میزان مسمومیت در مجروحان با سطح مولکول های جرم متوسط ​​(MCM) و ادرار /

H.H. زیبینا، پی.جی. علیسف // "مشکلات فعلی تشخیص بالینی": شنبه. خلاصه علمی conf. - سن پترزبورگ، 1993. - ص 35-36.

24. علیسف، پی.جی. شاخص های تنظیم عصبی-هومورال در مجروحان / H.H. زیبینا، پی.جی. علیسف // "مشکلات پزشکی بالینی و دریایی": چکیده. گزارش سالگرد علمی-عملی conf. 32 TsVMG - M.: انتشارات نظامی، 1993. - ص 90-91.

25. علیسف، پی.جی. در مورد سازماندهی مراقبت های پزشکی برای زخم های غیر نافذ شکمی / پ.ک. کوتنکو، پی.جی. آلیسف، جی.یو. ارماکووا // "فناوری های پزشکی مدرن در بهبود پشتیبانی پزشکی و تخلیه نیروها": چکیده. گزارش و ارتباطات - سن پترزبورگ، 1993.-S. 5-6.

26. علیسف، پی.جی. زخم های گلوله شکم، ویژگی های دوره و درمان، پیش بینی نتایج // P.G. Alisov، G.Yu. ارماکووا // گزارش موضوع شماره 22-93-p5. - سنت پترزبورگ: VMedA، 1993. - 128 ص.

27. علیسف، پی.جی. ویژگی ها و ویژگی های درمان زخم های غیر نافذ شکمی / P.G. علیسف، پ.ک. کوتنکو، جی.یو. ارماکووا // پزشکی نظامی. مجله - 1993. -№7. - ص 28-29.

28. علیسف، پی.جی. جراحات انفجاری اندام های شکمی / I.D. کوساچف، پی.جی. علیسف // VMedA. مجموعه مقالات فرهنگستان. T.236. - سن پترزبورگ، 1994. - ص 120-128.

29. علیسف، پی.جی. ویژگی های شلیک گلوله به ناحیه شکم در افغانستان / E.A. نچایف، G.N. Tsybulyak، P.G. علیسف // VMedA. مجموعه مقالات فرهنگستان. T.239.-SPb., 1994.-S. 124-131.

30. علیسف، پی.جی. ویژگی های تشخیص و درمان زخم های گلوله رکتوم / I.P. مینولین، پی.جی. آلیسف، اس.آی. Kondratenko // "جراحی نیروی دریایی: مشکلات توسعه": شنبه. مطالب علمی و عملی Conf.-SPb., 1994.-P. 16

31. علیسف، پی.جی. درمان داخل آئورت برای زخم های گلوله شکم و پریتونیت / P.G. علیسف // "مسائل فعلی در درمان خونریزی گوارشی و پریتونیت": شنبه. علمی tr. - سنت پترزبورگ: BMA 1995.-S. 8-9.

32. علیسف، پی.جی. اصابت گلوله به ناحیه شکم / گ.ن. Tsybulyak، P.G. علیسف // اخبار، جراحی. - 1995. - T. 154، شماره 4-6. - ص 48 - 53.

33. علیسف، پی.جی. عوارض چرکی - سپتیک در زخم های گلوله شکم / P.G. علیسف // "مشکلات فعلی عفونت های چرکی-عفونی": مواد علمی و عملی شهر. conf. - سن پترزبورگ، 1996. - ص 7.

34. علیسف، پی.جی. زخم رزمی عروق شکم و لگن / I.M. ساموخوالوف، پی.جی. علیسف / / "زخم ها و جراحات ترکیبی": چکیده. گزارش علمی همه روسی conf. - سن پترزبورگ: RANS-VMedA، 1996. - P. 106-107.

35. علیسف، پی.جی. تأثیر پریتونیت بر روند دوره پس از عمل در موارد آسیب به کولون / S.D. شیانوف، G.N. Tsybulyak، P.G. علیسف // "زخم ها و جراحات ترکیبی": چکیده. گزارش علمی همه روسی conf. - سن پترزبورگ: RANS-VMedA، 1996. - ص 58-59.

36. علیسف، پی.جی. راه های بهبود نتایج درمان زخم های گلوله شکم / G.A. کوستیوک، پی.جی. آلیسف // "زخم ها و تروماهای ترکیبی"

ما": تز. گزارش همه روسی علمی conf. - سن پترزبورگ: RAEN-VMedA، 1996. - P. 127-128.

37. علیسف، پی.جی. فراساختار سلول های خونی در مجروحان با گلوله و زخم های انفجاری مین / N.P. بورکووا، پی.جی. علیسف // "زخم ها و جراحات ترکیبی": چکیده. گزارش همه روسی علمی conf. - سن پترزبورگ: RANS-VMedA، 1996. - ص 31-32.

38. علیسف، پی.جی. تجربه در درمان زخم های گلوله شکم / پ.گ. علیسف // "عوارض در جراحی اورژانس و تروماتولوژی": شنبه. علمی tr.-SPb، 1998.-S. 129-135.

39. علیسف، پی.جی. تاکتیک های جراحی برای زخم های گلوله و انفجاری شکم در شرایط جنگ محلی مدرن / I.A. اریوکین، پی.جی. علیسف // مواد کنگره دوم انجمن جراحان به نام N.I. پیروگوف - سنت پترزبورگ: VMedA، 1998. - P. 213-214.

40. علیسف، پی.جی. جراحات ناشی از تیراندازی و انفجار به شکم. سوالات مکانیزاسیون، تشخیص و تاکتیک های درمانی بر اساس تجربه ارائه مراقبت های جراحی به مجروحان در طول جنگ افغانستان (1980 - 1989) / H.A. اریوکین، پی.جی. Alisov 11 Vestn. عمل جراحی. - 1998. -T. 157، شماره 5.-S. 53-61.

41. علیسف، پی.جی. تشخیص زخم های گلوله نافذ شکم / I.A. Eryukhin، P.G. Alisov // "مسائل فعلی جراحی اضطراری (پریتونیت، آسیب های شکمی)": مجموعه. علمی tr. - م.، 1378. - ص 141-142.

42. علیسف، پی.جی. درمان جراحي جراحات عروق بزرگ شكم / I.M. ساموخوالوف، A.A. زاوراژنوف، پی.جی. آلیسوف، آر.آی. سارانیوک، A.A. Pronchenko // "مسائل فعلی جراحی اضطراری (پریتونیت، آسیب های شکمی)": شنبه. علمی tr. - م.، 1999. - ص 162-163.

43. علیسف، پی.جی. تاکتیک های جراحی "کنترل آسیب" در درمان زخم ها و تروماهای شدید رزمی / A.G. کوشچف، A.A. زاوراژنوف، پی.جی. علیسف، A.B. سمنوف // پزشکی نظامی. مجله - 2001. - X" 10. - ص 27-31.

44. علیسف، پی.جی. سازمان کمک به مجروحان معده در درگیری های محلی / P.G. آلیسف // "مشکلات فعلی ترومای شدید مدرن": چکیده. همه روسی علمی conf. - سن پترزبورگ، 2001. - ص 11-12.

45. علیسف، پی.جی. زخم رزمی عروق شکم و لگن / I.M. ساموخوالوف، A.A. زاوراژنوف، پی.جی. علیسف، A.A. پرونچنکو، A.N. پتروف // "مشکلات فعلی حفاظت و امنیت": چکیده. گزارش چهارم علمی-عملی conf. - سن پترزبورگ: NPO SM، 2001. - صص 87-88.

46. ​​آلیسوف، پی.جی. محل انجام عملیات دو مرحله ای در معالجه اصابت گلوله به ناحیه شکم / ع.غ. کوشچف، A.A. زاوراژنوف، پی.جی. علیسف، A.B. سمنوف // "مشکلات فعلی حفاظت و امنیت": چکیده. گزارش چهارم علمی-عملی conf. - سنت پترزبورگ: NPO SM، 2001. - P. 112.

47. علیسف، پی.جی. سازمان مراقبت های پزشکی برای مجروحان معده / S.N. تاتارین، پی.جی. علیسف // "مشکلات فعلی حفاظت و امنیت": چکیده. گزارش چهارم علمی-عملی conf. - سنت پترزبورگ: NPO SM، 2001.-S. 87-88.

48. علیسف، پی.جی. سازمان کمک در یک گروه پزشکی خاص / S.N. تاتارین، پی.جی. آلیسف، اس.پی. کوشچف، V.R. یاکیمچوک // "مشکلات فعلی حفاظت و امنیت": چکیده. گزارش چهارم علمی-عملی conf. - سنت پترزبورگ: NPO SM، 2001. - P. 88.

49. آلیسوف، پی.جی. ویژگی های ساختار زخم های گلوله بسته به ماهیت درگیری مسلحانه / L.B. اوزرتکوفسکی، اس.م. لوگاتکین، پی.جی. آلیسف، دی.و. تولین، E.P. سمنووا // "مشکلات فعلی ترومای شدید مدرن": چکیده. همه روسی علمی conf. - سن پترزبورگ، 2001 - از 89.

50. علیسف، پی.جی. آمار - در مورد تلفات رزمی / A.N. ارماکوف، پی.جی. آلیسوف، ام.و. Tyurin //حفاظت و امنیت.-2001.-شماره 1،- ص 24-25.

51. علیسف، پی.جی. زخم های غیر نافذ شکم در جنگ های محلی / P.G. علیسف // "دستاوردها و مشکلات میدان نظامی مدرن و جراحی بالینی": مواد عمل علمی و عملی قفقاز شمالی. conf. - روستوف روی دان، 2002. - ص 3.

52. علیسف، پی.جی. شوک تروماتیک و بیماری تروماتیک در مجروحان / I.A. اریوکین، پی.جی. آلیسوف، N.P. بورکووا، ک.د. ژوگولف // تجربه حمایت پزشکی از سربازان در افغانستان 1979-1989. T.2. - م.، 2002. -س. 132-167.

53. علیسف، پی.جی. کمک جراحی و درمان آسیب های شکمی در مراحل تخلیه پزشکی / پ.ن. زوبارف، I.A. اریوخین، ک.م. لیسیسین، پی.جی. علیسف // تجربه حمایت پزشکی از سربازان در افغانستان 1979-1989. T.Z. - M„ 2003. - P. 212-244.

54. آلیسوف، پی.جی. پریتونیت با زخم های گلوله شکم / P.G. آلیسف، A.V. سمنوف // "مسائل فعلی پاتوژنز، تشخیص و درمان پریتونیت": چکیده. گزارش همه روسی علمی conf. - سن پترزبورگ، 2003. - ص 6-7.

55. علیسف، پی.جی. سازمان مراقبت های پزشکی در عملیات ضد تروریستی در قفقاز شمالی / A.D. اولونوف، V.A. ایوانتسوف، اس.ن. تاتارین، پی.جی. علیسف // "مشکلات فعلی حفاظت و امنیت": چکیده. گزارش ششم علمی-عملی conf. - سنت پترزبورگ: NPO SM، 2003. -S. 180.

56. علیسف، پ.گ. ارائه مراقبت های پیش بیمارستانی به مجروحان معده // "مشکلات فعلی حفاظت و ایمنی": Proc. گزارش ششم علمی-عملی conf. - سنت پترزبورگ: NPO SM، 2003. - P. 181.

57. علیسف، پی.جی. ویژگی های روش شناختی انجام آزمایش های انفجاری / P.G. آلیسف، ام.و. تیورین // "مشکلات پزشکی بیولوژیکی و فنی در حین عملیات رزمی، نجات و ضد تروریستی": چکیده. گزارش علمی-عملی conf. آرمور -2003. - سن پترزبورگ، 2003. - ص 16.

58. Alisov, P. G. ویژگی های بالینی و تشخیصی ترومای شکمی رزمی / S.F. باگننکو، پی.جی. Alisov // مراقبت های پزشکی اورژانسی. - 2005. - ت. 6، شماره 4. - ص 69-74.

59. علیسف، پی.جی. پیش بینی اصابت گلوله به ناحیه شکم / س.ف. باگننکو، پی.جی. Alisov // مراقبت های پزشکی اورژانسی. - 2005. - T. 6، شماره 1. - T. 57-62.

60. علیسف، پی.جی. درمان طولانی مدت آئورت منطقه ای در درمان زخم های شکمی / P.G. علیسف // آمب. فن آوری های جراحی و جایگزینی بیمارستان - 2007. - شماره 4 (28). - ص 12-13.

61. علیسف، پی.جی. تغییرات در پارامترهای فردی هموستاز در افراد مجروح در معده / P.G. علیسف // "جراحی مدرن نظامی و جراحی جراحات": مواد همه روسی. علمی conf. - سن پترزبورگ، 2011. - ص 50-51.

62. آلیسف، پی.جی. برخی از موضوعات تاکتیک های کمک رسانی به مجروحان معده در مراحل تخلیه پزشکی / P.G. علیسف // "جراحی مدرن نظامی و جراحی جراحات": مواد همه روسی. علمی Conf.-SPb، 2011.-P. 51-52.

63. علیسف، پی.جی. ویژگی های ارائه مراقبت های تخصصی جراحی به مجروحان در عملیات ضد تروریسم و ​​حفظ صلح در قفقاز شمالی / I.M. ساموخوالوف، V.I. بادالوف، A.V. گونچاروف، پی.جی. علیسف و همکاران // پزشکی نظامی. مجله - 2012. - شماره 7. - ص 9-10.

64. علیسف، پی.جی. عوارض عفونی در قربانیان پلی تروما / I.M. ساموخوالوف، A.A. رود، ع.ن. پتروف، پی.جی. علیسف و همکاران // بهداشت، بوم شناسی پزشکی، علم. - 2012. - شماره 1-2 (47-48). - ص 11.

65. علیسف، پی.جی. کاربرد تاکتیک های درمان جراحی چند مرحله ای مجروحان در مراحل تخلیه پزشکی / I.M. ساموخوالوف، V.A. مانوکوفسکی، V.I. بادالوف، پی.جی. علیسف و همکاران // بهداشت، بوم شناسی پزشکی، علم. - 2012. - شماره 1-2 (47-48). - ص 100-101.

66. علیسف، پی.جی. استفاده از عامل هموستاتیک موضعی "Celox" در مدل تجربی آسیب کبدی مرحله IV. / آنها ساموخوالوف، ک.پ. گولوفکو، V.A. Reva، A.V. ژابین، پی.جی. علیسف و همکاران // پزشکی نظامی. مجله - 2013. - شماره 11. - ص 24-29.

67. علیسف، پی.جی. آسیب شکمی با سلاح جنبشی غیر کشنده / I.M. ساموخوالوف، A.V. گونچاروف، V.V. سووروف، پی.جی. آلیسف، وی.یو. مارکویچ // جراحت توسط سلاح های جنبشی غیر کشنده. - سن پترزبورگ: ELBI-SPb، 2013. - صص 191-208.

68. Alisov، P. عوارض عفونت جراحات شکمی / P. Alisov // چکیده علمی 35 کنگره جهانی پزشکی نظامی. - ایالت واشنگتن. ایالات متحده آمریکا، 2004.-P. 100.

69. علیسف، پی.جی. کمک به زخم های شکمی / S.N. تاتارین، پی.جی. علیسف // چکیده علمی 36 کنگره جهانی پزشکی نظامی. - SPb، 2005.-P. 120.

70. Alisov، P. ترومای انفجاری شکم // کنگره بین المللی انفجار و ترومای بالستیک 2006. - پرتوریا، 2006. - 6 ص.

71. علیسف، پی.جی. تجربه اتحاد جماهیر شوروی در افغانستان 1980 - 1989: جراحت انفجار شکمی که در اثر انفجار مین تولید شده است / P.G. Alisov //" انفجار و جراحات مربوط به انفجار. اثرات انفجار و انفجار از عملیات نظامی و اقدامات تروریستی. - آمستردام: الزویر، 2008. - ص 337-352.

تقسیم عفونت زخم به عمومی و محلی به صورت مشروط تعیین می شود، زیرا هر عفونت هم محلی و هم عمومی است (N. N. Petrov). تصور توسعه موضعی عفونت زخم بدون تأثیر آن بر وضعیت عمومی بدن یا برعکس، بدون اینکه بدن به طور کلی نسبت به روند محلی بی تفاوت باشد غیرممکن است. به نوبه خود، یک عفونت عمومی با برخی تغییرات موضعی، اغلب متعدد، در قسمت های مختلف بدن، از جمله در اندام های داخلی ظاهر می شود.

با این حال، این تفسیر نیاز به جداسازی عفونت زخم عمومی را در فصل جداگانه جراحی رد نمی کند، زیرا این امر توسط ملاحظات عملی که ماهیت اقدامات درمانی و پیش آگهی را تعیین می کند دیکته می شود.

هنگام در نظر گرفتن توزیع عوارض عمومی، توجه به غلبه قابل توجه عفونت های بی هوازی و پوسیدگی بر سایر انواع عفونت های عمومی زخم جلب می شود.

عفونت عمومی زخم

عفونت بی هوازی

توسعه عفونت بی هوازی با زخم های گلوله و اغلب با زخم های ترکش مشاهده شد. زخم‌های کور در این زمینه خطرناک‌تر از زخم‌های از راه بود. در اکثریت قریب به اتفاق موارد عوارض ناشی از عفونت بی‌هوازی، زخم‌ها گسترده، پارگی و له شده بودند و با تخریب گسترده به عمق عضلات نفوذ می‌کردند. هرچه تخریب بافت عضلانی گسترده تر باشد، شرایط برای ایجاد عفونت بی هوازی مساعدتر است. سوءتغذیه بافت‌های آسیب‌دیده منجر به مرگ آنها شد، در نتیجه آنها مکان مناسبی برای رشد میکروب‌ها، عمدتاً بی‌هوازی بودند. فقدان جریان خون مناسب به بافت های اطراف کانال زخم یا حفره زخم، آنها را از توانایی نشان دادن نیروهای ایمونوبیولوژیکی محافظتی محروم می کند. علاوه بر این، شرایط بی هوازی ایجاد شده در بافت ها برای ایجاد و گسترش عفونت بی هوازی بسیار مساعد بود. در طول دوره گسترش ادم، باز شدن وسیع زخم همیشه نتایج مطلوب را به همراه نداشت. ایده اهمیت هوادهی زخم و بافت های اطراف اغراق آمیز بود. تهویه داخلی، یعنی شریان‌سازی بافت‌ها، تضمین گردش خون طبیعی در آنها، در مبارزه با عفونت بی‌هوازی مهم‌تر بود. این همان چیزی است که تلاش جراحان در طول جنگ بزرگ میهنی به دنبال آن بود.

عارضه عفونت بی هوازی با تغییر سریع در وضعیت عمومی فرد مجروح مشخص شد. در عرض چند ساعت، وضعیت مجروح از رضایت بخش، ظاهراً به هیچ وجه تهدید کننده به وخیم تبدیل شد: اجزای صورت تیز شد، پوست رنگ زرد کم رنگی به خود گرفت، خشک شد و دانه های عرق روی صورت ظاهر شد. تغییر در ضربان قلب از تغییر دمای بدن که معمولاً به طور ناگهانی افزایش می‌یابد، پیشی می‌گیرد. ماهیت نبض به شدت تغییر کرد: در ابتدا تنش، سپس نرم، پر شدن ناهموار و سریع شد. اغلب بدتر شدن وضعیت با حالت تهوع و استفراغ همراه بود. بیمار شروع به احساس درد در ناحیه زخم کرد و سپس به زودی در تمام اندام احساس درد کرد. به‌اصطلاح ترکیدن درد در مجروح به‌عنوان نتیجه یک بانداژ محکم در نظر گرفته شد. این شکایات از جانب مجروحان در مورد بانداژ اغلب قبل از شروع علائم عمومی ظاهر می شد و بنابراین اهمیت زیادی به آنها داده می شد.

توسعه پدیده های محلی معمولاً به سرعت رخ می دهد. تورم ناحیه زخمی به طور غیرقابل کنترلی هم به مرکز و هم به سمت اطراف زخم گسترش می یابد. در تعدادی از موارد، گسترش سریع تورم تا گردن، شامل، در عرض 24 ساعت با منبع عفونت در یک سوم فوقانی ران کشف شد.

عفونت بی هوازی به ویژه در مورد زخم‌های گلوله در بافت‌های نرم ناحیه گلوتئال، مفصل ران و یک سوم فوقانی ران شدید بود.

عفونت بی هوازی در بین مجروحان بر اساس ناحیه بدن به شرح زیر توزیع شد: قفسه سینه - 9.0٪، اندام فوقانی - 18.0٪، اندام تحتانی - 67.0٪ موارد.

در اثر منفی ادم بافت نرم بر گردش خون، غلاف های آپونورتیک یا فاسیال که گروه های عضلانی در آنها محصور شده اند، نقش بسیار مهمی دارند. به دلیل خاصیت ارتجاعی کمی، در هنگام افزایش فشار بین بافتی، کشش جبرانی ندارند، در نتیجه پدیده های ایسکمیک به سرعت در بافت های محصور در این موارد رخ می دهد. به همین دلیل است که تشریح پوست و بافت، حتی در طول قابل توجهی، گردش خون را در بافت‌های عمیق‌تر بسیار بهبود بخشیده است. مشخص شد که تشریح غلاف های فاسیال در طول قابل توجهی به موازات چندین پل ضروری است تا تضعیف فشار بین بافتی موثر باشد. اگر این تمرین به موقع انجام می شد، بسیار مفید بود.

دوره کمون عفونت بی هوازی در زخم های گلوله بافت نرم از چند ساعت تا 30 روز متغیر بود. با این حال، بیشتر عفونت بی هوازی در مجروحان در طول 5 روز اول (77.2٪) تشخیص داده شد. این داده ها مربوط به زمان تشخیص عفونت بی هوازی در میان مجروحان مبتلا به این عارضه است. دوره کمون کوتاه نشان دهنده معرفی یک عفونت بسیار بدخیم بود. اغلب در چنین مواردی، فرد مجروح از قبل با تظاهرات بالینی آشکار عفونت بی هوازی از بخش اورژانس یا به CPPG خط اول تحویل داده می شود و درمان جراحی اولیه شخصیت و معنای کاملاً متفاوتی به دست می آورد - به جراحی معمول تبدیل می شود. درمان عفونت بی هوازی

به عنوان مثال، در اینجا عصاره ای کوتاه از تاریخچه پزشکی آورده شده است:

ت در 30 آبان 1343 ساعت 17:30 بر اثر اصابت ترکش مین مجروح شد.
تشخیص. زخم تکه تکه شدن بافت نرم و ناحیه مفصل ران راست و یاگودینای راست. پارگی های گسترده و زخم های له شده.
در 11/21 ساعت 17:50 وارد IMI شد. کولا که به KhG1PG خط اول تخلیه شد، در 22/2 ساعت 3.00 یعنی 9 ساعت و 30 دقیقه پس از جراحت وارد شد و وضعیت عمومی بسیار وخیم مرد مجروح ذکر شد: درجه حرارت 39.8; رنگ پریدگی شدید پوست، ویژگی های صورت نوک تیز، زبان خشک؛ صدای قلب کسل کننده است، نبض ضعیف است، تا 120 ضربه در دقیقه.
پدیده های موضعی: سوراخ ورودی به ابعاد 5×6 سانتی متر در ناحیه مفصل ران راست، سوراخ خروجی روی باسن سمت راست به ابعاد 15 در 25 سانتی متر، لبه های آن برعکس شده، بافت به رنگ خاکستری کثیف است. نواحی تورم و زخم تیز، لکه های آبی-بنفش روی پوست. ترشحات کمی و کثیف از زخم ها وجود دارد. پالناسیون کرپیتوس زیر جلدی را نشان می دهد.
تشخیص. عفونت بی هوازی
درمان جراحی به ایجاد برش های بزرگ (لامنا) روی باسن و یک سوم فوقانی ران کاهش یافت. پانسمان با محلول کلرامین. محصولات قلبی زیر پوست حال مجروح به تدریج و به سرعت رو به وخامت رفت و در ساعت 5:00 صبح - 2 ساعت پس از بستری در بیمارستان و 11:30 صبح پس از مجروح شدن - فوت کرد.

در طول جنگ بزرگ میهنی، مشخص شد که عفونت بی هوازی عمدتاً در مواردی ایجاد می شود که درمان جراحی زخم ها نابهنگام یا به اندازه کافی کامل انجام نشده است. موارد استثناء در وضعیت کلی موارد ایجاد رعد و برق و گسترش عفونت بود.

درمان عفونت بی هوازی در بیماران زخمی بافت نرم معمول و پیچیده بود. توجه ویژه ای به درمان جراحی شد که بلافاصله پس از تشخیص عفونت بی هوازی انجام شد. به طور معمول، برش های طولانی پوست، بافت زیر جلدی، فاسیا و ماهیچه ها استفاده می شد که به صورت طولی به محور اندام قرار داشتند. از قطع عضو به ندرت استفاده می شد.

معمولاً همراه با درمان جراحی، از کل زرادخانه اقداماتی که درمان پیچیده عفونت بی هوازی را تشکیل می داد، استفاده می شد: سروتراپی به شکل تزریق عضلانی و داخل وریدی دوزهای زیاد (50000 واحد دو بار در روز) سرم ضد گانگرنوس، تزریق مکرر دوزهای کوچک Krivi (150-200 میلی لیتر در روز)، تجویز مقادیر زیادی مایعات از راه خوراکی، عضلانی و داخل وریدی (قطره ای)، دادن سولفونامیدها، داروهای قلبی و غیره. بانداژ با محلول کلرامین 2٪، پماد Vishnevsky و محلول ها و پمادهای ضد عفونی دیگر معمولا استفاده می شد.

عفونت پوترید

عارضه عفونت گندیده در بیماران زخمی بافت نرم به ندرت مشاهده شد. در شکل خالص خود در موارد متعددی مورد توجه قرار گرفت که بسیار دشوار بود و به پایان نامطلوب رسید.

در تعدادی از مجروحان عفونت گندیده همراه با عفونت بی هوازی مشاهده شد. معمولاً در این موارد تشخیص عفونت بی هوازی داده می شد.

در تشخیص عفونت گندیده، کشت خون باکتریولوژیک بسیار مهم است. اگر مشکوک به عفونت پوسیدگی باشد، کشت در شرایط بی هوازی لازم است. تصویر بالینی بیماری و یافته های باکتریولوژیک مثبت با هم به عنوان پایه ای برای تشخیص عمل می کنند. علائم بالینی عبارتند از: بدتر شدن شدید حال عمومی و وضعیت مجروح، افزایش دما، رنگ پریدگی پوست یا رنگ زرد مایل به خاکستری، زبان خشک، تیز شدن چهره، نبض ناپایدار، اختلال در سیستم گوارشی و تنفسی. . در همان زمان، زخم رنگ پریده شد، گرانول ها بی جان بودند، ترشحات از زخم اندک، آرام، معمولا با بوی نامطبوع مشخص بود.

کزاز به عنوان عارضه صدمات بافت نرم نسبتاً نادر بود (07/0 درصد موارد). ایمن سازی فعال علیه کزاز که در ارتش شوروی سازماندهی شده بود و تجویز اجباری سرم ضد کزاز برای هر مجروح در اینجا نقش داشت. در نتیجه، تعداد موارد کزاز از سال به سال جنگ کاهش یافت.

اشاره شد که دوز پیشگیرانه 1500 AU کافی نیست. تجویز مکرر این دوز از سرم 5-7 روز پس از اولین تجویز، همانطور که توصیه می شود، همیشه در شرایط نظامی امکان پذیر نبود. بنابراین، از سال دوم جنگ، حداقل دوز پروفیلاکتیک 3000 AE تعیین شد. هیچ موردی از کزاز با زخم گلوله در بافت نرم در 5 روز اول پس از آسیب مشاهده نشد. دوره کمون 3-4 هفته پس از آسیب رسید. هنگامی که بافت های نرم آسیب می دیدند، کزاز به صورت تحت حاد یا به صورت مزمن رخ می داد.

درمان معمول بود: در صورت لزوم، دبریدمان جراحی انجام شد، دوزهای زیادی از سرم ضد کزاز 6٪، اندام تحتانی - 57.1٪ تجویز شد. اریسیپلا اغلب با زخم‌های گرانوله‌ای سست بافت نرم رخ می‌دهد و با افزایش ناگهانی دما، گاهی اوقات با لرز و بدتر شدن وضعیت عمومی زخمی همراه بود. قرمزی طرح دار مشخصی در اطراف زخم یا نخ ظاهر شد. در تعدادی از موارد، اریسیپل با ظهور زخم های محدود در ناحیه زخم و گاهی اوقات در غدد لنفاوی منطقه همراه بود. یک اثر درمانی عالی با استفاده از استرپتوسید سفید در دوزهای 6.0-8.0 روزانه به مدت 3-4 روز به دست آمد.
نتایج مشابهی هنگام استفاده از دوزهای اریتمال تابش کوارتز به دست آمد. ترکیبی از این تکنیک های درمانی به سرعت روند را از بین برد و از عوارض شدید مشاهده شده با اریسیپلا در جنگ های قبلی (فلبیت صعودی، بلغم همولیتیک و غیره) جلوگیری کرد.

زمان بروز عوارض و نتایج بالینی آنها

بنابراین بیش از یک چهارم موارد عفونت بی هوازی در دو روز اول شناسایی شد.

سپسیس در 1/35 درصد از کل موارد این عارضه طی 2 تا 5 روز پس از آسیب تشخیص داده شد. تقریباً 3/4 موارد سپسیس در دو هفته اول پس از آسیب نسبتاً زودرس بود.

اریسیپلا در اکثر کسانی که این عارضه را داشتند (3.1%) در یک تاریخ نسبتاً دیر تشخیص داده شد. البته این عارضه در 5 روز اول پس از آسیب (17% موارد) نیز مشاهده شد.

عوارض عمومی اغلب در 5 روز اول پس از آسیب (61.2%) و در طول دو هفته اول 78.8% از کل موارد را تشکیل می دادند. بدین ترتیب تعداد غالب مجروحان با عوارض عمومی در ارتش و عمدتاً در منطقه ارتش مداوا شدند.

زمان شروع عوارض شایع و یا طول دوره کمون برخی از آنها (کزاز، عفونت بی هوازی، سپسیس) بدون شک در پیش آگهی بیماری تأثیر داشته است.

عواقب عوارض عمومی ناشی از شلیک گلوله در بافت نرم: 6/77 درصد از مجروحان بهبود یافتند که 8/54 درصد عملکردهای خود را به طور کامل ترمیم کردند و 8/22 درصد از دست دادن نسبی یا اختلال در برخی عملکردها.

پیامدهای کشنده زمانی مشاهده شد که عوارض زودرس رخ داد (دوره کمون کوتاه). چنین پیامدهایی در میان بیماران مجروح که عوارض عمومی بعداً پس از آسیب ایجاد شده بودند، مشاهده نشد.

هیچ عارضه عمومی با زخم گلوله در بافت نرم سر، گردن، مچ دست و دست، مچ پا و پا مشاهده نشد.

کزاز در آسیب بافت نرم اندام تحتانی رخ داد. موارد عفونت بی هوازی نیز در زخم های گلوله بافت های نرم اندام تحتانی غالب بود، همانطور که در زخم های اندام تحتانی که با شکستگی استخوان، آسیب به رگ های خونی و اعصاب عارضه شده بود. در اندام فوقانی بیشتر با آسیب به مفصل آرنج و ساعد مشاهده شد. در زخم های بافت نرم شکم، عفونت بی هوازی به هیچ وجه مشاهده نشد. عفونت پوسیدگی همراه با آسیب به اندام تحتانی - ناحیه مفصل ران و ران است. سپسیس اغلب همراه آسیب اندام تحتانی، عمدتاً مفصل ران و ران بود. اریسیپلا زمانی که زخم ها در اندام تحتانی موضعی می شد تقریباً 2 برابر بیشتر از اندام های فوقانی روند روند زخم را پیچیده می کرد.

سه چهارم کل عوارض ناشی از جراحات گلوله در بافت نرم اندام تحتانی بود. یک چهارم در میان مجروحان با سایر محل های زخم، عمدتاً اندام فوقانی توزیع شد.

در میان تمام عوارض مشاهده شده با صدمات متعدد بافت نرم، بیش از نیمی از آنها کزاز و سپسیس بودند. عفونت بی هوازی در تعداد کمی از موارد تنها با زخم های ترکیبی مشاهده شد.

محتوای مقاله

فراوانی زخم های گلوله به شکم در ساختار کلی زخم ها در طول جنگ بزرگ میهنی بین 1.9 تا 5٪ بود. در درگیری های محلی مدرن، تعداد زخم های شکمی به 10% افزایش یافته است (M. Ganzoni, 1975) و به گفته D. Renault (1984)، تعداد زخم های شکمی از 20% فراتر می رود.

طبقه بندی زخم های شکمی

بسته به نوع سلاح، زخم ها به زخم های گلوله، تکه تکه شدن و سلاح سرد تقسیم می شوند. در جنگ جهانی اول، زخم های ترکش به شکم 60٪، زخم های گلوله - 39٪، زخم های ناشی از چاقو - 1٪ بود.
در طول جنگ جهانی دوم، 60.8 درصد ترکش به شکم و 39.2 درصد زخم گلوله وارد شد. در طول عملیات نظامی در الجزایر (A. Delvoix, 1959)، در 90 درصد مجروحان زخم صفر و در 10 درصد زخم های تکه تکه مشاهده شد.
بر اساس ماهیت آسیب به بافت ها و اندام های شکم، آسیب ها به دو دسته تقسیم می شوند:
I. زخم های غیر نافذ:
الف) با آسیب به بافت های دیواره شکم،
ب) با آسیب خارج صفاقی به پانکراس، روده، کلیه ها، حالب، مثانه.
II. زخم های نافذ شکم:
الف) بدون آسیب به اندام های شکمی،
ب) با آسیب به اندام های توخالی،
ج) با آسیب به اندام های پارانشیمی،
د) با آسیب به اندام های توخالی و پارانشیمی،
ه) قفسه سینه و شکم توراسیک،
و) همراه با آسیب به کلیه ها، حالب، مثانه،
ز) همراه با آسیب به ستون فقرات و نخاع.
زخم های غیر نافذ شکمیبدون آسیب خارج صفاقی به اندام ها (لوزالمعده و غیره) در اصل به عنوان آسیب های جزئی طبقه بندی می شوند. ماهیت آنها به اندازه و شکل پرتابه زخمی و همچنین به سرعت و جهت پرواز آن بستگی دارد. با یک مسیر پروازی عمود بر سطح شکم، گلوله ها یا قطعات انتهایی آن می توانند بدون آسیب رساندن به صفاق در دیواره شکم گیر کنند. زخم های مورب و مماس به دیواره شکم می تواند توسط پرتابه هایی با انرژی جنبشی بالا ایجاد شود. در این حالت، با وجود حرکت خارج صفاقی گلوله یا قطعه، ممکن است کبودی های شدید روده کوچک یا بزرگ و به دنبال آن نکروز بخشی از دیواره آنها و پریتونیت سوراخ شده وجود داشته باشد.
به طور کلی، با زخم های گلوله فقط در دیواره شکم، تصویر بالینی آسان تر است، اما ممکن است علائم شوک و علائم زخم نافذ شکم مشاهده شود. در شرایط یک مرکز فوریت های پزشکی و همچنین بخش اورژانس یک بیمارستان پزشکی یا یک بیمارستان، قابلیت اطمینان تشخیص زخم جدا شده دیواره شکم کاهش می یابد، بنابراین هر زخمی باید نافذ بالقوه در نظر گرفته شود. تاکتیک‌های درمانی در MPP به انتقال فوری مجروح به بیمارستان اورژانس خلاصه می‌شود؛ در اتاق عمل، بازرسی زخم برای تعیین ماهیت واقعی آن انجام می‌شود.
در طول جنگ بزرگ میهنی، زخم های نافذ شکم 3 برابر بیشتر از زخم های غیر نافذ بود. به گفته نویسندگان آمریکایی، در ویتنام، زخم های نافذ شکم در 98.2٪ موارد رخ داده است. صدماتی که در آن گلوله یا ترکش به اندام داخلی آسیب نرساند بسیار نادر است. در طول جنگ بزرگ میهنی، در 83.8٪ از بیماران مجروح که بر روی حفره شکم عمل کردند، آسیب به یک یا چند اندام توخالی به طور همزمان یافت شد. در بین اندام های پارانشیمی در 80 درصد موارد به کبد و در 20 درصد به طحال آسیب دیده بود.
در درگیری های محلی مدرن دهه 60-80، با زخم های نافذ شکمی، آسیب اندام های توخالی در 61.5٪، اندام های پارانشیمی در 11.2٪، آسیب های ترکیبی اندام های توخالی و پارانشیمی در حدود 27.3٪ مشاهده شد (T.A. Michopoulos, 1986). در عین حال، در 49.4 درصد از زخم های نافذ شکم، سوراخ ورودی نه بر روی دیواره شکم، بلکه در سایر نواحی بدن قرار داشت.
در طول جنگ بزرگ میهنی، شوک در بیش از 70٪ از مجروحان در معده مشاهده شد. در حین عمل از شکم 80 درصد مجروحان 500 تا 1000 میلی لیتر خون یافت شد.

کلینیک زخم شکم

تصویر بالینی و علائم زخم های نافذ گلوله شکم با ترکیبی از سه فرآیند پاتولوژیک تعیین می شود: شوک، خونریزی و سوراخ شدن اندام توخالی (روده، معده، مثانه). در اولین ساعات، کلینیک از دست دادن خون و شوک غالب است. پس از 5-6 ساعت از لحظه آسیب، پریتونیت ایجاد می شود. تقریباً 12.7٪ از مجروحان دارای علائم مطلق زخم های نافذ شکم هستند: افتادگی احشاء از زخم (امنتوم، حلقه های روده) یا نشت مایعات از کانال زخم مربوط به محتویات اندام های شکمی (صفرا، محتویات روده). در چنین مواردی، تشخیص زخم نافذ شکم در اولین معاینه مشخص می شود. در صورت عدم وجود این علائم، تشخیص دقیق زخم های نافذ شکم در MPP به دلیل وضعیت وخیم مجروح، ناشی از تاخیر در خروج از میدان جنگ، شرایط نامساعد جوی (گرما یا سرما در زمستان) دشوار است. و همچنین مدت و ماهیت آسیب زا حمل و نقل.
ویژگی های سیر بالینی آسیب های اندام های مختلف

آسیب های اندام های پارانشیمی

آسیب اندام های پارانشیمی با خونریزی داخلی شدید و تجمع خون در حفره شکمی مشخص می شود. برای زخم‌های نافذ شکمی، تشخیص با محلی‌سازی دهانه‌های ورودی و خروجی کمک می‌کند. با اتصال ذهنی آنها، می توانید تقریباً تصور کنید که کدام اندام یا اندام تحت تأثیر قرار گرفته است. در صورت زخم های کور کبد یا طحال، سوراخ ورودی معمولاً یا در هیپوکندری مربوطه یا بیشتر اوقات در ناحیه دنده های پایینی قرار می گیرد. شدت علامت (از جمله از دست دادن خون) به اندازه تخریب ناشی از پرتابه زخمی بستگی دارد. با جراحات گلوله به شکم، کبد بیشترین آسیب را از اندام پارانشیمی دارد. در این مورد، شوک ایجاد می شود؛ علاوه بر خون، صفرا به حفره شکمی ریخته می شود که منجر به ایجاد پریتونیت صفراوی بسیار خطرناک می شود. از نظر بالینی، آسیب های طحال با علائم خونریزی داخل شکمی و شوک تروماتیک آشکار می شود.
صدمات به پانکراس نادر است - از 1.5 تا 3٪. همزمان با پانکراس، عروق و وریدهای بزرگ مجاور اغلب آسیب می بینند: سلیاک، شریان مزانتریک فوقانی و غیره. خطر ابتلا به نکروز پانکراس به دلیل ترومبوز عروقی و تأثیر آنزیم های پانکراس بر غده آسیب دیده وجود دارد. بنابراین، در کلینیک زخم های پانکراس در دوره های مختلف یا علائم از دست دادن خون و شوک و یا علائم نکروز حاد پانکراس و پریتونیت غالب است.

آسیب های اندام های توخالی

آسیب های معده، روده های کوچک و بزرگ با ایجاد یک یا چند سوراخ (در صورت وجود زخم های متعدد) با اندازه ها و اشکال مختلف در دیواره این اندام ها همراه است. خون و محتویات دستگاه گوارش وارد حفره شکمی شده و مخلوط می شوند. از دست دادن خون، شوک تروماتیک، نشت زیاد محتویات روده، خواص پلاستیک صفاق را سرکوب می کند - پریتونیت عمومی قبل از اینکه تعیین حدود (محفظه) بخش آسیب دیده روده زمان ایجاد کند، رخ می دهد. هنگام بازبینی روده بزرگ، لازم است به خاطر داشته باشید که ورودی روده می تواند روی سطح پوشیده شده با صفاق قرار گیرد، و خروجی - در مناطقی که توسط صفاق پوشانده نشده است، به عنوان مثال، خلفی. خروجی های بدون توجه در روده بزرگ منجر به ایجاد خلط مدفوع در بافت خلفی صفاقی می شود.
بنابراین، با شلیک گلوله در اندام های توخالی در مجروح، در ساعات اول علائم شوک تروماتیک غالب می شود و بعد از 4-5 ساعت کلینیک پریتونیت غالب می شود: درد شکمی، استفراغ، افزایش ضربان قلب، تنش در عضلات دیواره شکم، درد شکم هنگام لمس، احتباس گاز، نفخ، قطع پریستالسیس، علامت شچتکین بلومبرگ و غیره.

آسیب به کلیه ها و حالب

صدمات وارده به کلیه ها و حالب ها اغلب با صدمات وارده به سایر اندام های شکمی همراه است و به همین دلیل بسیار شدید است. در بافت پرینفریک و خلف صفاقی، خون مخلوط با ادرار به سرعت تجمع می یابد و هماتوم تشکیل می دهد و باعث افزایش قسمت های خلفی جانبی شکم می شود. انفیلتراسیون ادراری هماتوم ها با ایجاد پارانفریت و اوروسپسیس همراه است. هماچوری با صدمات کلیوی ثابت است.
از نظر بالینی، صدمات وارده به حالب در روز اول به هیچ وجه خود را نشان نمی دهد، بعداً علائم نفوذ و عفونت ادراری ظاهر می شود.
شوک، خونریزی و پریتونیت نه تنها تصویر بالینی دوره اولیه زخم های گلوله شکم را تشکیل می دهند، بلکه نقش مهمی در پیامدهای این زخم های شدید دوران جنگ دارند.

مراقبت های پزشکی برای زخم های گلوله به شکم

کمک های اولیه

کمک های اولیه پزشکی در میدان نبرد (در محل ضایعه): جستجوی سریع مجروح، گذاشتن یک باند اسپتیک بزرگ بر روی زخم شکمی (به خصوص اگر حلقه های روده یا امنتوم از زخم بیرون بیفتد). هر رزمنده ای باید بداند که احیای احشا که از زخم افتاده غیرممکن است. به مجروح مسکن داده می شود. در صورت آسیب های ترکیبی (زخم)، مراقبت های پزشکی مناسب ارائه می شود. به عنوان مثال، با آسیب ترکیبی به شکم و آسیب به اندام، بیحرکتی حمل و نقل و غیره انجام می شود. تخلیه از میدان نبرد - با برانکارد، در صورت از دست دادن خون زیاد - با انتهای سر پایین.

کمک های اولیه

کمک های اولیه (PHA) تا حدودی گسترده تر از اقدامات کمک های اولیه است. بانداژ قبلی را اصلاح کنید. بانداژ اعمال شده روی LSB باید گسترده باشد - تمام دیواره شکم را بپوشاند و بی حرکت کند. مسکن ها و داروهای قلبی تجویز می شوند، گرم می شوند و حمل و نقل آرام به MPP روی برانکارد ارائه می شود.

کمک های اولیه

کمک های پزشکی اولیه (MAA). اقدامات فوری اصلی با هدف اطمینان از تخلیه هر چه سریعتر مجروحان به مرحله بعدی تخلیه است. در طی تریاژ پزشکی، مجروحان معده به 3 گروه تقسیم می شوند:
گروه I- مجروح با شدت متوسط. پانسمان ها اصلاح می شوند یا پانسمان های جدید اعمال می شوند و آنتی بیوتیک ها، سم کزاز و مورفین هیدروکلراید تجویز می شوند. احشای از دست رفته را نمی توان به عقب برگرداند. با استفاده از موچین استریل، پدهای گاز استریل را با دقت بین حلقه‌های روده و پوست قرار دهید و روی آن‌ها را با کمپرس گاز خشک بزرگ بپوشانید تا باعث سرد شدن حلقه‌های روده در حین انتقال نشود. کمپرس ها با یک باند پهن ثابت می شوند. در هوای سرد، مجروحان را با پتو و بطری های آب گرم می پوشانند. خنک کننده شوک را تشدید می کند. این مجروحان ابتدا با آمبولانس (ترجیحاً از طریق هوا) در حالت خوابیده با زانوهای خمیده تخلیه می شوند و زیر آن باید بالشتکی از پتو، روپوش یا روبالشی پر از نی قرار داده شود.
گروه دوم- حال مجروحان وخیم است. برای آماده شدن برای تخلیه، اقدامات ضد شوک انجام می شود: بلوک های پرینفریک یا واگوسمپاتیک، تجویز داخل وریدی پلی گلوسین و مسکن ها، داروهای تنفسی و قلبی و غیره. در صورت بهبود وضعیت، آنها فوراً با آمبولانس به مرحله مراقبت های جراحی واجد شرایط تخلیه می شوند. . پرسنل MPP باید بدانند که اگر از ناحیه شکم زخمی شده اید، نه می توانید بنوشید و نه غذا بخورید.
گروه III- مجروحان در وضعیت نهایی برای مراقبت و درمان علامتی در MPP باقی می مانند.

مراقبت های پزشکی واجد شرایط

مراقبت های پزشکی واجد شرایط (QMedB). در بیمارستان منطقه ای پزشکی، که در آن مراقبت های جراحی واجد شرایط ارائه می شود، تمام مجروحان در ناحیه شکم طبق اندیکاسیون ها تحت عمل جراحی قرار می گیرند. تریاژ پزشکی نقش مهمی دارد. این دوره زمانی از لحظه آسیب نیست، بلکه وضعیت عمومی مصدوم و تصویر بالینی است که باید اندیکاسیون های جراحی را مشخص کند.
اصل: هر چه مدت قبل از عمل جراحي مجروح با زخم نافذ شكمي كوتاهتر باشد، شانس موفقيت مطلوب بيشتر است، درستي اصل ديگري را رد نمي كند: هر چه وضعيت مجروح شديدتر باشد، خطر ابتلا به بيماري بيشتر است. خود آسیب جراحی این تناقضات با انجام تریاژ پزشکی کامل مجروحان در ناحیه شکم برطرف می شود. گروه های زیر متمایز می شوند:
گروه I- مجروحان با علائم خونریزی شدید داخل شکمی یا داخل پلورال (برای زخم‌های سینه‌ای شکمی) بلافاصله به اتاق عمل فرستاده می‌شوند.
گروه دوم- افراد مجروح بدون علائم واضح خونریزی داخلی، اما در حالت شوک درجه II-III، به یک چادر ضد شوک فرستاده می شوند، جایی که درمان ضد شوک به مدت 1-2 ساعت انجام می شود. در روند درمان شوک، دو دسته از قربانیان در میان افراد غیرقابل عمل موقت متمایز می شوند: الف) مجروحان، که در آنها می توان با افزایش فشار خون به 10.7-12 کیلو پاسکال، به بازیابی پایدار مهمترین عملکردهای حیاتی دست یافت. 80-90 میلی متر جیوه). این مجروحان به اتاق عمل منتقل می شوند. ب) زخمی بدون علائم واضح خونریزی داخلی که نیاز به درمان فوری جراحی دارند، که در آنها امکان بازگرداندن عملکردهای مختل شده بدن وجود نداشت و فشار خون زیر 9.3 کیلو پاسکال (70 میلی متر جیوه) باقی می ماند. آنها غیر قابل عمل در نظر گرفته می شوند و برای درمان محافظه کارانه به بخش بیمارستان بخش فوریت های پزشکی فرستاده می شوند.
گروه III- مجروحان دیر تحویل که وضعیت آنها رضایت بخش است و پریتونیت محدود است - برای مشاهده و درمان محافظه کارانه به بیمارستان اعزام می شوند.
گروه IV- مجروحان در وضعیت پایانی برای درمان محافظه کارانه به بخش بیمارستان فرستاده می شوند.
گروه V- زخمی با زخم های غیر نافذ شکمی (بدون آسیب به اندام های داخلی). تاکتیک ها در رابطه با این دسته از مجروحان تا حد زیادی به موقعیت پزشکی و تاکتیکی که OMedB در آن فعالیت می کند بستگی دارد. همانطور که اشاره شد، هر گونه آسیب به دیواره شکم در MPP و در OMedB باید به عنوان نافذ بالقوه در نظر گرفته شود. بنابراین، اصولاً در OMedB، در صورت اجازه شرایط (جریان اندک مجروح)، هر مجروح در اتاق عمل باید تحت بازرسی زخم دیواره شکم قرار گیرد تا ماهیت زخم (نفوذ یا نافذ یا نافذ یا نافذ) مورد بررسی قرار گیرد. غیر نافذ). در صورت وجود زخم نافذ، جراح موظف است پس از اتمام درمان جراحی اولیه زخم دیواره شکم، لاپاراتومی میانی وسط و معاینه کامل اعضای شکم را انجام دهد.
در شرایط نامساعد پزشکی و تاکتیکی، پس از نشان دادن کمک های پزشکی (آنتی بیوتیک، مسکن)، مجروحان باید فوراً به مرکز نگهداری نظامی منتقل شوند.
اصول درمان جراحی زخم های نافذ گلوله شکم

عمل جراحی

درمان جراحي زخم هاي گلوله شكم بر اساس اصول كاملاً ثابت زير است:
1) مداخله جراحی انجام شده حداکثر 8-12 ساعت از لحظه آسیب می تواند یک زخمی را با زخم نافذ شکمی و آسیب به اندام های داخلی نجات دهد.
2) نتایج درمان جراحی بهتر خواهد بود هرچه این مدت کوتاهتر باشد، مثلاً 1-1.5 ساعت، یعنی قبل از ایجاد پریتونیت، که در هنگام تخلیه مجروحان از میدان جنگ یا از یک فرودگاه با حمل و نقل هوایی (بالگرد) امکان پذیر است. ;
3) بازداشت مجروح با خونریزی مداوم داخل شکمی در MPP برای انتقال خون غیرعملی است، بنابراین انجام اقدامات احیا از جمله انتقال خون در حین انتقال مجروح با حمل و نقل هوایی یا زمینی بسیار مطلوب و ضروری است.
4) مؤسسات پزشکی که در آنها مراقبت های جراحی به مجروحان با زخم های نافذ شکمی ارائه می شود (OMedB، SVPKhG) باید دارای کارکنان کافی از جراحان مجرب با تجربه در جراحی شکم باشند.
5) عمل جراحی برای زخم های نافذ شکم باید با تسکین کامل درد و تزریق خون کافی ارائه شود. بی حسی داخل تراشه با استفاده از شل کننده های عضلانی و استفاده از محلول نووکائین برای مسدود کردن نواحی رفلکسوژنیک در حین جراحی ترجیح داده می شود.
6) برش لاپاراتومی باید دسترسی به تمام قسمت های حفره شکم را فراهم کند، روش جراحی باید ساده برای انجام و در نتیجه نهایی قابل اعتماد باشد.
7) عمل بر روی اندام های شکمی باید کوتاه مدت باشد. برای انجام این کار، جراح باید به سرعت و به خوبی حفره شکم را طی کند و بر تکنیک جراحی اندام های شکمی تسلط کافی داشته باشد.
8) پس از عمل جراحی، مجروحان معده به مدت 7-8 روز غیرقابل حمل می شوند. 9) در مواردی که لاپاراتومی بر روی مجروح شکم انجام می شود، استراحت، مراقبت و مراقبت های ویژه باید انجام شود.
از نظر فنی، عملیات برای نفوذ زخم های شکمی دارای ویژگی های خاصی است. اول از همه، اقدامات جراح باید در جهت شناسایی منبع خونریزی باشد. معمولاً با آسیب (آسیب) به کبد، طحال، مزانتر، روده کوچک و بزرگ و کمتر به پانکراس همراه است. اگر در فرآیند جستجوی یک رگ آسیب دیده، یک حلقه زخمی روده کشف شد، باید آن را در یک پارچه مرطوب پیچیده، با نخ ضخیم از طریق مزانتر بخیه زد، حلقه را باید از زخم به شکم بیرون آورد. دیوار و بازرسی باید ادامه یابد. منبع خونریزی در درجه اول می تواند اندام های پارانشیمی (کبد و طحال) باشد. روش توقف خونریزی بستگی به ماهیت آسیب دارد. در صورت ایجاد ترک و مجاری زخم باریک کبد، می‌توان ناحیه آسیب‌دیده را با یک رشته امنتوم بر روی ساقه بست پلاستیکی انجام داد. با استفاده از موچین، رشته ای از امنتوم را مانند تامپون به داخل زخم یا ترک وارد می کنند و امنتوم را با بخیه های نازک کتگوت یا ابریشم به لبه های زخم کبد ثابت می کنند. همین امر در مورد زخم های کوچک طحال و کلیه نیز صدق می کند. برای زخم‌های وسیع‌تر، پارگی‌های کبد، رگ‌های بزرگ و مجاری صفراوی باید بسته شوند، نواحی غیرقابل زنده برداشته شوند، بخیه‌های U شکل باید با کتگوت ضخیم زده شود و قبل از بستن آن‌ها به زخم کبد، یک امنتوم استفاده شود. باید روی پا قرار گیرد. هنگامی که قطب کلیه پاره می شود، زخم باید به میزان اندکی بریده شود و با بخیه های کتگوت بخیه شود و از یک رشته امنتوم روی ساقه به عنوان ماده پلاستیکی استفاده شود. در صورت تخریب گسترده کلیه و طحال، برداشتن عضو ضروری است.
یکی دیگر از منابع خونریزی رگ های مزانتر، معده، امنتوم و ... است که طبق قوانین کلی بسته می شوند. در هر صورت باید به وضعیت بافت خلف صفاقی توجه کنید. گاهی اوقات هماتوم خلفی صفاقی از طریق نقص در صفاق جداری به داخل حفره شکمی تخلیه می شود. خونی که در حفره شکمی ریخته شده است باید با دقت برداشته شود، زیرا لخته های باقی مانده می توانند پایه ای برای ایجاد عفونت چرکی باشند.
پس از قطع خونریزی، جراح باید شروع به بررسی دستگاه گوارش کند تا تمام آسیب های ناشی از شلیک گلوله را دریابد و در مورد ماهیت عمل تصمیم نهایی بگیرد. معاینه با اولین حلقه آسیب دیده روده شروع می شود، از آنجا به معده بالا می رود و سپس به راست روده می رود. حلقه روده بازرسی شده باید در حفره شکمی فرو برود، سپس حلقه دیگری برای بررسی برداشته شود.
پس از معاینه کامل دستگاه گوارش، جراح در مورد ماهیت مداخله جراحی تصمیم می گیرد: بخیه زدن سوراخ های کوچک در معده یا روده، برداشتن ناحیه آسیب دیده و بازیابی لوله روده، برداشتن روده کوچک آسیب دیده. و آناستوموز «انتها به انتها» یا «کنار به پهلو»» و در صورت آسیب به روده بزرگ - انتهای آن را بیرون آورده، مانند مقعدی غیرطبیعی دولوله ای به دیواره قدامی شکم ثابت می کند. اگر نمی توان این کار را انجام داد، تنها انتهای بخش پروگزیمال روده بزرگ به دیواره قدامی شکم آورده می شود و انتهای بخش دیستال با یک نخ ابریشمی سه ردیفه بخیه می شود. در موارد ذکر شده (آسیب های راست روده)، آنها به تحمیل مقعد غیرطبیعی روی کولون سیگموئید متوسل می شوند.
هر یک از روش ها نشانه های خاص خود را دارد. برای دهانه های کوچک و پراکنده در روده، آنها را فقط پس از برش اقتصادی لبه های دهانه ورودی و خروجی بخیه می زنند. رزکسیون در صورت بزرگ شدن دهانه زخم و پارگی کامل آن، در موارد جدا شدن روده از مزانتر و آسیب به عروق اصلی مزانتر و در صورت وجود چندین سوراخ با فاصله نزدیک در روده انجام می شود. برداشتن روده یک عمل تروماتیک است، بنابراین طبق نشانه های دقیق انجام می شود. به منظور مبارزه با افزایش مسمومیت، پارزی روده و پریتونیت، رفع فشار روده انجام می شود (ترانس بینی از طریق آپاندیکوسکوستومی، سکوستومی - روده کوچک؛ ترانس بینی و ترانس مقعدی (مقعد غیرطبیعی) - روده کوچک و بزرگ). در همان زمان، حفره شکمی به طور گسترده ای به گفته پتروف تخلیه می شود. از بین بردن فیستول مدفوع در SVPKhG انجام می شود. موضوع تخلیه حفره شکمی به صورت جداگانه تصمیم گیری می شود.
پس از لاپاراتومی، زخم دیواره قدامی شکم به دقت در لایه ها بخیه می شود، زیرا در زخم های شکم در دوره پس از عمل اغلب واگرایی زخم شکم و رخداد روده وجود دارد. برای جلوگیری از چروک شدن بافت زیر جلدی و بلغم دیواره قدامی شکم، زخم پوست معمولاً بخیه نمی شود.
شایع ترین عوارض در دوره بعد از عمل در مجروحان شکم پریتونیت و ذات الریه است، بنابراین پیشگیری و درمان آنها در اولویت قرار دارد.

مراقبت های پزشکی تخصصی

مراقبت های پزشکی تخصصی در GBF در بیمارستان های تخصصی برای مجروحان قفسه سینه، شکم و لگن ارائه می شود. در اینجا، معاینه کامل بالینی و رادیولوژیکی و درمان مجروحان انجام می شود، به عنوان یک قاعده، کسانی که قبلاً برای زخم های گلوله به شکم در مرحله قبلی تخلیه پزشکی عمل شده اند. درمان شامل اعمال مکرر پریتونیت و درمان محافظه‌کارانه بعدی، باز کردن آبسه‌های شکمی، درمان جراحی فیستول‌های روده و سایر عملیات‌های بازسازی در دستگاه گوارش است.
پیش آگهی زخم های گلوله به شکم در زمان ما دشوار است. به گفته N. Mondor (1939)، مرگ و میر پس از عمل در مجروحان شکم 58٪ است. در طول حوادث دریاچه خسان، میزان مرگ و میر در بین کسانی که تحت عمل جراحی قرار گرفتند 55٪ بود (M. N. Akhutin, 1942). در طول جنگ بزرگ میهنی، میزان مرگ و میر پس از جراحی شکم 60 درصد بود. در جنگ های محلی مدرن، زخم های قفسه سینه 50٪ مرگ و میر ایجاد می کنند، زخم های شکمی جدا شده - 29٪ (K. M. Lisitsyn، 1984).
در صورت آسیب های پرتوهای ترکیبی، درمان جراحی زخم های گلوله شکم در مرحله مراقبت های پزشکی واجد شرایط آغاز می شود و لزوماً با درمان بیماری تشعشع ترکیب می شود. عملیات باید یک مرحله ای و رادیکال باشد، زیرا با ایجاد بیماری تشعشع، خطر عوارض عفونی به شدت افزایش می یابد. در دوره بعد از عمل، درمان انبوه ضد باکتری، تزریق خون و جایگزین های پلاسما، تجویز ویتامین ها و غیره اندیکاسیون دارد.در صورت آسیب های رزمی ترکیبی به شکم، مدت بستری شدن در بیمارستان باید افزایش یابد.