Zatiahnutie vyhovujúcich miest hrudníka. Teplota, dýchavičnosť, hlučné dýchanie - to je krupica alebo epiglotitída. Kreslenie vyhovujúcich miest hrudníka

Len málo rodičov je pripravených na narodenie svojho dieťaťa. v predstihu. Najčastejšie sa narodenie predčasne narodeného dieťaťa stáva ťažkou skúškou pre celú rodinu. Všetci totiž čakajú na narodenie bacuľatého batoľaťa s ružovými lícami, s návratom z pôrodnice maximálne o 5 dní a vo všeobecnosti si do budúcnosti spriadajú optimistické plány. Obrovské množstvo informácií pre budúcich a mladých rodičov vrátane internetu, televízie, printových médií je venované normálnemu tehotenstvu, pôrodu bez komplikácií, starostlivosti o zdravého novorodenca. Keď sa niečo začne kaziť, rodičia sa ocitnú v informačnom vzduchoprázdne, čo niekedy vyhrocuje už aj tak ťažkú situáciu.

Prvýkrát v Rusku bol vytvorený zdroj, ktorý sa úplne venuje problému predčasného pôrodu a nedonosenosti. Tento zdroj vytvorili rodičia pre rodičov, ktorí čakajú alebo už predčasne porodili dieťa. Nedostatok informácií máme z vlastnej skúsenosti, v období udržiavania tehotenstva, dojčenia bábätka v pôrodnici resp. perinatálne centrum. cítil akútny nedostatok prostriedky na špecializovanú starostlivosť, tak potrebnú na úplné fyzické a duševné dozrievanie dieťaťa mimo maternice. Je za ním viac ako mesiac strávený v inkubátore, potom v postieľke v nekonečnom očakávaní, strachu a nádeji na uzdravenie. Ako bábätko rástlo, bolo potrebných viac a viac informácií o starostlivosti, vývoji, výchove predčasne narodeného dieťaťa, ktoré by boli prispôsobené našej situácii a ktoré sa len veľmi ťažko hľadajú. Takáto skúsenosť nám dáva dôvod domnievať sa, že informácie zverejnené na našej stránke pomôžu mladým mamičkám a oteckom lepšie sa pripraviť na narodenie ich najdrahšieho bábätka, čo znamená, že prežiť toto ťažké životné obdobie bude jednoduchšie a pokojnejšie. Vedomosti a skúsenosti vás urobia sebavedomejším a pomôžu vám sústrediť sa na to najdôležitejšie – zdravie a vývoj vášho bábätka.

Ako materiály na vytvorenie stránky sme použili lekársku a pedagogickú literatúru, referenčné knihy, praktické návody, názory odborníkov z oblasti pôrodníctva, gynekológie a neonatológie, detskej psychológie a pedagogiky, materiály zo zahraničných zdrojov, ale aj neoceniteľné skúsenosti rodičov, ktorých sme vďaka našim deťom spoznali a stali sa z nich blízkymi priateľmi.

Upozorňujeme na skutočnosť, že tu prezentované materiály nie sú „receptom“ pre vás a vaše dieťa, ale majú vám len pomôcť vyrovnať sa so situáciou, rozptýliť pochybnosti a zorientovať sa vo svojom konaní. zmienku o akomkoľvek lieky, vybavenie, značky, inštitúcie atď. nie je reklamou a nemožno ju použiť bez súhlasu odborníkov.

Dúfame, že vám budeme užitoční už od narodenia bábätka a budeme rásť s vami. Ak máte akékoľvek otázky, priania alebo návrhy, Táto e-mailová adresa je chránená pred spamovacími robotmi, ak ju chcete vidieť, musíte mať povolený JavaScript.

S pozdravom

Syndróm respiračnej tiesne (RDS) je ochorenie prevažne predčasne narodených detí spôsobené nezrelosťou pľúc a nedostatkom surfaktantu. Ak vaše dieťa náhle prestane dýchať alebo má ťažkosti s nádychom a výdychom, ihneď zavolajte. ambulancia a začať s umelým dýchaním.

Vývoj syndrómu respiračnej tiesne

U novorodencov s respiračnou tiesňou prejavy respiračného zlyhania progredujú niekoľko hodín po narodení. Cyanóza sa objavuje pri dýchaní vzduchu v miestnosti, tachypnoe sa postupne zvyšuje s opuchom krídel nosa a stiahnutím poddajných miest hrudník. Dieťa sa stáva letargickým, zaujíma pozíciu „žaby“. Stonavý dych a charakteristický „grcajúci“ výdych sú výsledkom pokusov dieťaťa vytvoriť zvýšený tlak v dýchacích cestách a udržať pľúca v narovnanom stave. Auskultácia pľúc odhalila oslabené dýchanie a krepitatívne sipoty. Často sa vyskytuje spánkové apnoe.

Srdcová frekvencia je zvyčajne zvýšená, ale pri ťažkej hypoxii sa môže vyskytnúť bradykardia. Hranice srdca u dojčiat sú zvyčajne rozšírené, možno počuť srdcové šelesty. Porušenie periférnej mikrocirkulácie sa prejavuje bledosťou a znížením teploty kože.

Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka ukazuje charakteristickú triádu znakov: difúzne zníženie priehľadnosti pľúcnych polí, retikulogranulárna retikulácia a prítomnosť jasných pásov v oblasti pľúcneho koreňa (vzdušný bronchogram). V závažných prípadoch je zaznamenané úplné stmavnutie pľúcnych polí, hranice srdca nie sú rozlíšené.

U novorodencov, u ktorých je diagnostikovaný syndróm respiračnej tiesne, je potrebné určiť zloženie plynov v krvi. Okrem toho by sa počas oxygenoterapie mala nepretržite vykonávať pulzná oxymetria a monitorovanie dýchacích plynov.

Stanovenie hemoglobínu a hematokritu, koncentrácie glukózy a elektrolytov objasní objem a zloženie infúzna terapia.

Echokardiografická štúdia umožní vylúčiť hrubé vrodené srdcové chyby, stanoviť prítomnosť, závažnosť a smer krvného bypassu a predpísať adekvátnu liečbu.

Doteraz najviac zostáva syndróm respiračnej tiesne spoločná príčina novorodeneckej úmrtnosti. Vyvíja sa asi u 20 % predčasne narodených detí a u novorodencov narodených pred 28. týždňom tehotenstva dosahuje toto číslo 80 %.

Liečba syndrómu respiračnej tiesne

Dieťa so syndrómom tiesne na liečbu by sa malo umiestniť do otvoreného resuscitačného systému alebo inkubátora, aby normálna teplota telo. Pre predčasne narodené deti je tiež vhodné nosiť vlnenú čiapku a ponožky. Pri dojčení novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1500 g je vhodné použiť termoplastovú clonu alebo plastovú prikrývku, ktorá znižuje nepostrehnuteľné straty tekutín.

Urgentná starostlivosť

Respiračná terapia je základom liečby u novorodencov s respiračnými ťažkosťami.

O mierne formy syndrómu respiračnej tiesne(Silverman skóre 2-3 body) oxygenoterapiu možno vykonávať pomocou kyslíkového stanu. Ak dieťa zostane cyanotické a hypoxemické (PaO2

Spontánne dýchanie s pozitívnym tlakom v dýchacích cestách (PAP) je indikované pri stredne ťažké formy syndrómu respiračnej tiesne(Skóre na Silvermanovej stupnici 4-5 bodov). Včasné použitie DAA, najmä v prvých 4 hodinách života, môže znížiť závažnosť poruchy dýchania následne.

Kontraindikácie použitia metódy sú: telesná hmotnosť bábätka nižšia ako 1250 g, hyperkapnia (PaCO2 > 60 mm Hg), hypovolémia a šok.

Technika PPD u novorodencov, ktorí sú v respiračnej tiesni, sa vykonáva cez nosové kanyly alebo nazofaryngeálnu trubicu. Vykonávanie PPD začína tlakom 3-4 cm vody. čl. a koncentrácia kyslíka 50-60%. Zvlhčovanie a ohrievanie dýchacej zmesi je povinné, teplota sa udržiava v rozmedzí 32,0-34,5 ° C, vlhkosť 70-80%. Pri pokračujúcej hypoxémii sa tlak postupne zvyšuje na +6 cm vodného stĺpca a koncentrácia kyslíka je až 80 %. Ak má dieťa aj potom hypoxémiu alebo hyperkapniu (PaCO2 > 60 mm Hg) a zvyšuje sa acidóza, je potrebné prejsť na mechanickú ventiláciu.

Pri priaznivom účinku PPD majú v prvom rade tendenciu uniknúť vysokým koncentráciám kyslíka a postupne znižovať FiO2 na netoxickú úroveň (40 %). Potom tiež pomaly (o 1-2 cm vodného stĺpca) pod kontrolou krvných plynov znižujú tlak v dýchacích cestách. Keď je možné zvýšiť tlak na +2 cm vody. technika je zastavená. Neodporúča sa znižovať tlak na atmosférický, pretože to vedie k zvýšeniu práce pri dýchaní. Okysličovanie pokračuje pod stanom, pričom koncentrácia kyslíka je o 5-10% vyššia ako pri PPD.

IVL je metódou voľby ťažké formy syndrómu respiračnej tiesne, ako aj pri liečbe veľmi predčasne narodených detí a novorodencov s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou. Pri rozhodovaní o prechode na mechanickú ventiláciu sú najdôležitejšie klinické kritériá:

prudko zvýšená dýchacia práca vo forme tachypnoe viac ako 70 za minútu, výrazná retrakcia vyhovujúcich miest hrudníka a epigastrickej oblasti alebo dýchanie typu „swing“,
opakujúce sa spánkové apnoe s bradykardiou,
kombinácia respiračného zlyhania s hypovolemickým alebo kardiogénnym šokom.

Ďalšími kritériami môžu byť ukazovatele KOS a zloženie plynu arteriálnej krvi: Pa02 60 mmHg, pH

Východiskové parametre ventilácie pri syndróme sú: dychová frekvencia 40-60 za 1 min., koncentrácia kyslíka 50-60 %, pomer nádychu a výdychu 1:2, pozitívny koncový výdychový tlak +3-+4 cm vody. Vrcholový inspiračný tlak je určený primeranou exkurziou hrudníka a je zvyčajne 20-25 cm vodného stĺpca. Synchronizácia dýchania dieťaťa s dýchacou tiesňou s obsluhou prístroja a korekcia ventilačných parametrov podľa údajov o plynnom zložení krvi sa vykonáva podľa všeobecné pravidlá. Pri priaznivom priebehu ochorenia je trvanie mechanickej ventilácie 3-4 dni.

Zastavenie hardvérového dýchania a extubácia sa vykonáva, ak počas ventilácie v režime IMV s frekvenciou hardvérových vdychov 6-10 dychov za 1 min. do 12 hodín a koncentrácia kyslíka u dieťaťa je nižšia ako 40 %. normálny výkon zloženie krvných plynov, rýchlosť spontánneho dýchania je najmenej 30 a nie viac ako 60 dychov za minútu a nie sú žiadne známky srdcovej dekompenzácie. Po extubácii sa okysličenie udržiava pomocou nazálneho DCP alebo kyslíkového stanu.

Substitučná terapia exogénnymi povrchovo aktívnymi látkami

Jeden z najviac účinných metód liečba novorodencov, u ktorých je respiračná tieseň závažná, je substitučná liečba syndrómu exogénnymi surfaktantmi. Použitie týchto liekov je indikované u detí s klinicky a rádiograficky potvrdenou diagnózou syndrómu respiračnej tiesne, ktoré sú na mechanickej ventilácii endotracheálnou trubicou. Obsah fosfolipidov a množstvo podávaných najbežnejších exogénnych povrchovo aktívnych látok sú uvedené v tabuľke.

Tabuľka. Obsah fosfolipidov v exogénnych povrchovo aktívnych látkach

Aby sa zabránilo prechodnému narušeniu výmeny plynov počas podávania liekov, stav dojčaťa sa musí monitorovať monitorovaním. Opätovné zavedenie povrchovo aktívnych látok v rovnakej dávke sa vykonáva po 12 hodinách, ak dieťa stále potrebuje mechanickú ventiláciu.

Početné štúdie ukázali, že ak sa syndróm respiračnej tiesne lieči použitím exogénnych povrchovo aktívnych látok, výrazne to zvýši prežitie pacientov, zníži invaliditu a skráti trvanie liečby.

Je potrebné zdôrazniť, že novorodenci s ťažkými formami respiračného syndrómu potrebujú okrem podpory dýchania aj infúznu, antibakteriálnu, imunokorektívnu, symptomatickú liečbu, parenterálnej výživy atď. Všetky tieto komplexné metódy liečby je možné vykonávať iba vtedy, ak existuje dobrá laboratórna a diagnostická služba. Preto by sa liečba takýchto novorodencov mala vykonávať iba v neonatologických a detských nemocniciach 3. stupňa.

respiračný syncyciálny vírus

najviac nebezpečná komplikácia je zástava dýchania. Môže sa vyskytnúť v prípade silného zápalového procesu v pľúcach, pľúcnom edéme alebo v dôsledku toho, že pľúca dieťaťa tvrdo pracujú už niekoľko hodín alebo dní.

Z pľúc sa infekcia môže šíriť do celého tela: dostať sa do krvi, moču, kostrový systém a dokonca aj v mieche a mozgu. Infekcia v pľúcach môže viesť k abscesu (nahromadenie tekutiny v dutine) alebo empyému (nahromadenie hnisu v dutine).

Novorodenci s diagnózou respiračnej tiesne sú vystavení riziku infekcie dýchacích ciest počas prvého roku života. V súčasnosti väčšina detí s týmto syndrómom začína užívať liek Pali-visumab (iný názov pre Synagis) už od narodenia. Tieto lieky sa podávajú dieťaťu, aby sa zabránilo rozvoju respiračného syncyciálneho vírusu.

Predčasne narodené deti potrebujú tieto lieky najviac, pretože sú náchylnejšie ako iné na možnosť vzniku respiračného syncyciálneho vírusu. U detí s vrodenými poruchami dýchania je pravdepodobnejšie, že sa v budúcnosti vyvinie astma.

Patogenéza syndrómu respiračnej tiesne

Možné dôvody ťažké dýchanie u novorodenca:

Ak je príčinou ťažkého dýchania opuch dýchacích ciest, potom na zmiernenie stavu môžete urobiť nasledovné: podržte ho 10 minút nad parou a potom 10 minút na chladnom vzduchu (zatiaľ čo dieťa teplo obliekate), potom znova vráťte dieťa do pary. Takýto postup má spravidla pozitívny vplyv na kvalitu dýchania novorodencov. Tento postup je možné vykonať iba pri stabilnom dýchaní. Ak má dieťa výrazné ťažkosti s dýchaním, musí sa to ukázať lekárovi a vyššie popísaný postup možno použiť až po konzultácii s lekárom.
Ak v dýchacích cestách dieťaťa uviazne cudzí predmet alebo kúsok jedla, môžete ho poklepať po chrbte. Ako správne klopať na chrbát sa vyučuje v kurzoch o umelom dýchaní. Dospelý položí dieťa na ruku tvárou nadol a narovná predlaktie. Potom musí dospelý zasadiť päť úderov do chrbta dieťaťa. Potom sa dieťa zdvihne a skontroluje, či sa v jeho ústach neobjavil cudzí predmet, ktorý uviazol v dýchacích cestách. Ak sa cudzí predmet neobjaví, postup sa opakuje znova.

Etiopatogenéza

Najčastejšie sa tento syndróm pozoruje u veľmi predčasne narodených detí s gestačným vekom menej ako 34 týždňov, detí narodených matkám s diabetes mellitus a inými endokrinopatiami, s viacpočetným tehotenstvom, izoserologickou inkompatibilitou krvi matky a plodu, s krvácaním k abrupcii placenty a placenta previa. Predisponujúce faktory sú: mužské pohlavie dieťaťa, pôrod cisárskym rezom, ako aj ťažká pre- a intranatálna asfyxia sprevádzaná poklesom Apgar skóre o menej ako 5 bodov.

Hlavným faktorom, v dôsledku ktorého sa vyvíja respiračná tieseň, je nedostatočná produkcia povrchovo aktívnej látky. Povrchovo aktívna látka sa začína syntetizovať alveolárnymi epitelovými bunkami od 25. do 26. týždňa tehotenstva, avšak syntéza metyltransferázy sa zjavne zastaví krátko po narodení a účinnejší systém fosfocholíntransferázy u predčasne narodených detí (pred 32. až 36. týždňom) ešte nebol známy. tvorené. Tiež to treba mať na pamäti vysoká rýchlosť obnova fosfolipidov u novorodencov, ktorá je 10-12 krát vyššia ako u dospelého a ešte viac sa zrýchľuje pri hypoxii, hyperoxii, acidóze a teplotných poruchách.

Nedostatočná syntéza a rýchla inaktivácia povrchovo aktívnej látky vedie k syndrómu, pretože úzke dýchacie cesty a alveoly kolabujú pri každom výdychu. Tomu napomáha príliš vysoká poddajnosť hrudníka a nízka poddajnosť pľúc. Práca dýchania sa prudko zvyšuje, ale keď je dieťa vyčerpané, kolaps alveol a atelektáza pľúc postupujú. Znížený dychový objem a kompenzačné zvýšené dýchanie sú hlavnými príčinami hypoventilácie a nedostatočnej oxygenácie. Rozvíja sa hypoxémia, hyperkapnia a acidóza. Zníženie prietoku krvi pľúcnou kapilárou spôsobuje ischémiu pneumocytov a endotelu cievneho riečiska, čo vedie k ešte väčšiemu poklesu syntézy surfaktantu, čo spôsobuje opuch intersticiálneho tkaniva, lymfostázu a ďalšiu transudáciu plazmatických proteínov do lumen. alveoly. Pri farbení histologických preparátov obraz eozinofilných " hyalínové membrány“, ktorá je základom pre stanovenie patoanatomickej diagnózy.

U novorodencov, u ktorých sa vždy pozoruje respiračná tieseň a závažné hemodynamické poruchy. V podmienkach hypoxémie a acidózy dochádza k prechodnej dysfunkcii myokardu (TDM) a znižuje sa jeho kontraktilita. U predčasne narodených a nezrelých detí je pravdepodobnejší rozvoj TDM ľavej komory, keďže už v prvých hodinách života je v podmienkach prudko zvýšeného pre- a afterloadu. Progresia zlyhania ľavej komory vedie k rozvoju pľúcneho edému a v najvážnejších prípadoch k pľúcnemu krvácaniu. Vysoký krvný tlak v systéme pľúcna tepna môže udržiavať fetálny obeh s pravo-ľavým skratom cez otvorený ductus arteriosus a foramen ovale.

U veľmi predčasne narodených novorodencov sa extrapulmonálny skrat vyskytuje častejšie zľava doprava, zatiaľ čo maximálny posun krvi je zaznamenaný na úrovni arteriálneho kanála. Ľavo-pravý skrat okrem preťaženia myokardu spôsobuje fenomén „diastolického ukradnutia“ systémového prietoku krvi. Znižuje sa mezenterický, renálny a cerebrálny prietok krvi, zvyšuje sa riziko ischemického poškodenia mozgu a rozvoja periventrikulárnych krvácaní.

Aké testy a vyšetrenia je potrebné urobiť?

Pri respiračnej tiesni musia pľúca pracovať oveľa viac, aby novorodencovi dodali kyslík. Hladinu kyslíka v krvi môžete určiť pomocou krvného testu alebo oxyhemostra.

Štruktúru pľúc možno vidieť pomocou röntgenového žiarenia. Na röntgen môžete preskúmať štruktúru pľúc, určiť, či má dieťa pľúcny edém, či sú naplnené tekutinou, či sú v nich cudzie predmety, či má dieťa pneumotorax.

Aby sa zistilo, či je príčinou ťažkého dýchania infekcia alebo nie, je potrebné urobiť všeobecný a bakteriologický krvný test. Pozitívny bakteriologický krvný test odhalí baktérie, ktoré vyvolali zápalový proces v dýchacích cestách či pľúcach.

Vyskytuje sa u 6,7 % novorodencov.

Respiračná tieseň je charakterizovaná niekoľkými hlavnými klinickými znakmi:

cyanóza;
tachypnoe;
zatiahnutie poddajných miest hrudníka;
hlučný výdych;
opuch krídel nosa.

Na posúdenie závažnosti respiračnej tiesne sa niekedy používa stupnica Silverman a Anderson, ktorá hodnotí synchronizáciu pohybov hrudníka a brušnej steny, retrakcia medzirebrových priestorov, retrakcia xiphoidného výbežku hrudnej kosti, výdychové „grcanie“, opuch krídel nosa.

Širokú škálu príčin respiračnej tiesne v novorodeneckom období predstavujú získané choroby, nezrelosť, genetické mutácie, chromozomálne abnormality a pôrodné poranenia.

Dýchacia tieseň po narodení sa vyskytuje u 30 % predčasne narodených detí, 21 % po pôrode a len u 4 % donosených detí.

ICHS sa vyskytuje u 0,5 – 0,8 % živonarodených detí. Frekvencia je vyššia u mŕtvo narodených detí (3-4%), spontánnych potratov (10-25%) a predčasne narodených detí (asi 2%), s výnimkou PDA.

Epidemiológia: Primárny (idiopatický) RDS sa vyskytuje:

Približne 60 % predčasne narodených detí< 30 недель гестации.
Približne 50-80% predčasne narodených detí< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
Takmer nikdy u predčasne narodených detí po 35. týždni tehotenstva.

Príčiny syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Nedostatok povrchovo aktívnej látky.
Primárne (I RDS): idiopatické RDS nedonosených.
Sekundárne (ARDS): Spotreba povrchovo aktívnej látky (ARDS). Možné dôvody:
- perinatálna asfyxia, hypovolemický šok, acidóza
- Infekcie ako sepsa, zápal pľúc (napr. streptokoky skupiny B).
- Syndróm aspirácie mekónia (MSA).
- Pneumotorax, pľúcne krvácanie, pľúcny edém, atelektáza.

Patogenéza: ochorenie z nedostatku surfaktantu morfologicky a funkčne nezrelých pľúc. Nedostatok povrchovo aktívnej látky vedie k alveolárnemu kolapsu a tým k zníženiu poddajnosti a funkčnej reziduálnej pľúcnej kapacity (FRC).

Rizikové faktory pre syndróm respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Zvýšené riziko pri predčasnom pôrode, u chlapcov, familiárna predispozícia, primárny cisársky rez, asfyxia, chorioamnionitída, vodnateľnosť, diabetes matky.

Znížené riziko vnútromaternicového "stresu", predčasného prasknutia amniotický vakžiadna chorioamnionitída, hypertenzia matky, užívanie drog, nízka pôrodná hmotnosť, užívanie kortikosteroidov, tokolýza, lieky na štítnu žľazu.

Symptómy a príznaky syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Nástup - ihneď po pôrode alebo (sekundárne) hodiny neskôr:

Respiračné zlyhanie s retrakciami (medzirebrový priestor, hypochondrium, jugulárne zóny, xiphoidný proces).
Dýchavičnosť, tachypnoe > 60/min, stonanie pri výdychu, stiahnutie krídel nosa.
Hypoxémia. hyperkapnia, zvýšená potreba kyslíka.

Ak chcete zistiť príčinu respiračnej tiesne u novorodenca, musíte sa pozrieť na:

Bledosť kože. Príčiny: anémia, krvácanie, hypoxia, pôrodná asfyxia, metabolická acidóza, hypoglykémia, sepsa, šok, adrenálna insuficiencia. Bledosť kože u detí s nízkym srdcovým výdajom je výsledkom prechodu krvi z povrchu do životne dôležitých orgánov.
arteriálna hypotenzia. Príčiny: hypovolemický šok (krvácanie, dehydratácia), sepsa, intrauterinná infekcia, dysfunkcia kardiovaskulárneho systému(ICHS, myokarditída, ischémia myokardu), syndrómy úniku vzduchu (SUV), výpotok v pleurálnej dutine, hypoglykémia, adrenálna insuficiencia.
Záchvaty. Príčiny: HIE, cerebrálny edém, intrakraniálne krvácanie, anomálie CNS, meningitída, hypokalciémia, hypoglykémia, benígne familiárne kŕče, hypo- a hypernatriémia, vrodené metabolické poruchy, abstinenčný syndróm, v zriedkavých prípadoch závislosť od pyridoxínu.
Tachykardia. Príčiny: arytmia, hypertermia, bolesť, hypertyreóza, predpisovanie katecholamínov, šok, sepsa, zlyhanie srdca. V podstate akýkoľvek stres.
Srdcový šelest. Je potrebné určiť šelest, ktorý pretrváva po 24 až 48 hodinách alebo v prítomnosti iných symptómov srdcovej patológie.
Letargia (stupor). Príčiny: infekcia, HIE, hypoglykémia, hypoxémia, sedácia / anestézia / analgézia, vrodené metabolické poruchy, vrodená patológia centrálneho nervového systému.
Syndróm excitácie CNS. Príčiny: bolesť, patológia CNS, abstinenčný syndróm, vrodený glaukóm, infekcie. V zásade akýkoľvek pocit nepohodlia. Hyperaktivita u predčasne narodených novorodencov môže byť príznakom hypoxie, pneumotoraxu, hypoglykémie, hypokalcémie, neonatálnej tyreotoxikózy, bronchospazmu.
Hypertermia. Dôvody: vysoká teplota životné prostredie, dehydratácia, infekcie, patológia CNS.
Podchladenie. Príčiny: infekcia, šok, sepsa, patológia CNS.
Apnoe. Príčiny: nedonosenie, infekcie, HIE, intrakraniálne krvácanie, metabolické poruchy, liekmi vyvolaný útlm CNS.
Žltačka v prvých 24 hodinách života. Príčiny: hemolýza, sepsa, vnútromaternicové infekcie.
Zvracanie v prvých 24 hodinách života. Dôvody: obštrukcia gastrointestinálny trakt(GIT), vysoký intrakraniálny tlak(ICP), sepsa, stenóza pyloru, alergia na mlieko, stresové vredy, dvanástnikový vred, adrenálna insuficiencia. Zvracanie tmavej krvi je zvyčajne príznakom vážna choroba, v uspokojivom stave, možno predpokladať, že materská krv bola prehltnutá.
Nadúvanie. Príčiny: obštrukcia alebo perforácia gastrointestinálneho traktu, enteritída, intraabdominálne nádory, nekrotizujúca enterokolitída(NEC), sepsa, peritonitída, ascites, hypokaliémia.
Svalová hypotenzia. Príčiny: nezrelosť, sepsa, HIE, metabolické poruchy, abstinenčný syndróm.
Sclerema. Dôvody: hypotermia, sepsa, šok.
Stridor. Je príznakom obštrukcie dýchacích ciest a môže byť troch typov: inspiračný, exspiračný a dvojfázový. Najčastejšou príčinou inspiračného stridoru je laryngomalácia, exspiračný stridor – tracheo- alebo bronchomalácia, bifázický – paralýza hlasiviek a stenóza subglotického priestoru.

Cyanóza

Prítomnosť cyanózy poukazuje na vysokú koncentráciu nenasýteného hemoglobínu v dôsledku zhoršenia pomeru ventilácie a perfúzie, pravo-ľavého skratu, hypoventilácie alebo narušenej difúzie kyslíka (štrukturálna nezrelosť pľúc a pod.) na úrovni alveoly. Predpokladá sa, že cyanóza kože sa objaví pri nasýtení SaO2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Akrocyanóza zdravého novorodenca v prvých 48 hodinách života nie je príznakom ochorenia, ale vykazuje vazomotorickú nestabilitu, krvný kal (najmä pri určitej hypotermii) a nevyžaduje vyšetrenie a liečbu dieťaťa. Meranie a monitorovanie saturácie kyslíkom na pôrodnej sále je užitočné na detekciu hypoxémie pred nástupom klinicky zjavnej cyanózy.

Pri výrazných anatomických zmenách môže byť kardiopulmonálna tieseň spôsobená koarktáciou aorty, hypopláziou pravého srdca, Fallotovou tetralógiou a veľkými defektmi septa. Keďže cyanóza je jedným z hlavných príznakov ICHS, odporúča sa, aby všetci novorodenci pred prepustením z pôrodnice podstúpili skríning pulznej oxymetrie.

Tachypnoe

Tachypnoe u novorodencov je definovaná ako frekvencia dýchania vyššia ako 60 za minútu. Tachypnoe môže byť príznakom širokého spektra ochorení, pľúcnej aj nepľúcnej etiológie. Hlavnými príčinami, ktoré vedú k tachypnoe, sú: hypoxémia, hyperkapnia, acidóza alebo snaha znížiť prácu dýchania pri reštriktívnych ochoreniach pľúc (pri obštrukčných ochoreniach je „prospešný“ opačný vzorec – zriedkavé a hlboké dýchanie). Pri vysokej dychovej frekvencii sa skracuje doba výdychu, zvyšuje sa zvyškový objem v pľúcach a zvyšuje sa okysličenie. Zvyšuje sa aj MOB, čo znižuje PaCO 2 a zvyšuje pH ako kompenzačnú odpoveď na respiračnú a/alebo metabolickú acidózu, hypoxémiu. Najčastejšími respiračnými problémami vedúcimi k tachypnoe sú RDS a TTN, ale v zásade to platí pre akékoľvek pľúcne ochorenie s nízkou poddajnosťou; nepľúcne ochorenia - PLH, ICHS, neonatálne infekcie, metabolické poruchy, patológia CNS a pod. Niektorí novorodenci s tachypnoe môžu byť zdraví ("šťastné tachypnoické deti"). U zdravých detí môžu počas spánku nastať obdobia tachypnoe.

U detí s léziami pľúcneho parenchýmu je tachypnoe zvyčajne sprevádzaná cyanózou pri dýchaní vzduchu a porušením „mechaniky“ dýchania, pri absencii parenchýmu pľúcneho ochorenia majú novorodenci často iba tachypnoe a cyanózu (napríklad s vrodeným srdcom choroba).

Zatiahnutie poddajných miest hrudníka

Zatiahnutie poddajných miest hrudníka je častým príznakom pľúcnych ochorení. Čím je pľúcna poddajnosť nižšia, tým je tento príznak výraznejší. Zníženie retrakcií v dynamike, ceteris paribus, naznačuje zvýšenie pľúcnej poddajnosti. Existujú dva typy ponorov. Pri obštrukcii horných dýchacích ciest je charakteristická retrakcia suprasternálnej jamky, v supraklavikulárnych oblastiach, v submandibulárnej oblasti. Pri ochoreniach so zníženou poddajnosťou pľúc sa pozoruje retrakcia medzirebrových priestorov a retrakcia hrudnej kosti.

Hlučný výdych

Predĺženie výdychu slúži na zvýšenie FOB pľúc, stabilizáciu alveolárneho objemu a zlepšenie okysličovania. Čiastočne uzavretá hlasivková štrbina vytvára charakteristický zvuk. V závislosti od závažnosti stavu sa môže hlučný výdych vyskytovať prerušovane alebo môže byť konštantný a hlasný. Endotracheálna intubácia bez CPAP/PEEP eliminuje efekt uzavretej glottis a môže viesť k poklesu FRC a poklesu PaO 2 . Ekvivalent tohto mechanizmu by sa PEEP/CPAP mal udržiavať na 2-3 cm H2O. Hlučný výdych je bežnejší pri pľúcnych príčinách tiesne a zvyčajne sa u detí so srdcovým ochorením nevyskytuje, kým sa stav nezhorší.

Rozširovanie nosa

Fyziologickým základom symptómu je zníženie aerodynamického odporu.

Komplikácie syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Patent ductus arteriosus, PFC syndróm = perzistujúci pľúcna hypertenzia novorodencov.
Nekrotizujúca enterokolitída.
Intrakraniálne krvácanie, periventrikulárna leukomalácia.
Bez liečby - bradykardia, zástava srdca a dýchania.

Diagnóza syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Prieskum

V počiatočnom štádiu treba predpokladať najčastejšie príčiny ťažkostí (nezrelosť pľúc a vrodené infekcie), po ich vylúčení zvážiť zriedkavejšie príčiny (ICHS, chirurgické ochorenia a pod.).

História matky. Nasledujúce informácie vám pomôžu stanoviť diagnózu:

gestačný vek;
Vek;
chronické choroby;
nekompatibilita krvných skupín;
infekčné choroby;
ultrazvukové údaje (ultrazvuk) plodu;
horúčka;
polyhydramnión / oligohydramnión;
preeklampsia/eklampsia;
užívanie liekov/drogy;
cukrovka;
viacpočetné tehotenstvo;
užívanie prenatálnych glukokortikoidov (AGC);
ako skončilo predchádzajúce tehotenstvo a pôrod?

Priebeh pôrodu:

trvanie;
bezvodá medzera;
krvácajúca;
C-rez;
srdcová frekvencia (HR) plodu;
prezentácia záveru;
povaha plodovej vody;
analgézia/anestézia pri pôrode;
matkina horúčka.

Novorodenec:

posúdiť stupeň nedonosenosti a zrelosti podľa gestačného veku;
posúdiť úroveň spontánnej aktivity;
farba pleti;
cyanóza (periférna alebo centrálna);
svalový tonus, symetria;
charakteristiky veľkého fontanelu;
merať telesnú teplotu v podpazuší;
BH (normálne hodnoty - 30-60 za minútu), vzor dýchania;
Srdcová frekvencia v pokoji (normálne ukazovatele pre donosené deti sú 90 - 160 za minútu, pre predčasne narodené deti - 140 - 170 za minútu);
veľkosť a symetria exkurzií hrudníka;
pri dezinfekcii priedušnice zhodnoťte množstvo a kvalitu tajomstva;
vložte sondu do žalúdka a vyhodnoťte jej obsah;
auskultácia pľúc: prítomnosť a povaha sipotov, ich symetria. Sipot sa môže objaviť hneď po narodení v dôsledku neúplnej absorpcie fetálnej pľúcnej tekutiny;
auskultácia srdca: srdcový šelest;
príznak „bielej škvrny“:
krvný tlak (TK): pri podozrení na ICHS treba zmerať TK na všetkých 4 končatinách. Normálne krvný tlak v dolných končatinách mierne prevyšuje krvný tlak v horných;
posúdiť pulzáciu periférnych artérií;
merať pulzný tlak;
palpácia a auskultácia brucha.

Acidobázický stav

Acidobázický stav (ABS) sa odporúča každému novorodencovi, ktorý potrebuje kyslík viac ako 20-30 minút po pôrode. Bezpodmienečným štandardom je stanovenie CBS v arteriálnej krvi. Katetrizácia pupočníkovej artérie zostáva populárnou technikou u novorodencov: technika zavedenia je relatívne jednoduchá, katéter sa ľahko fixuje, pri správnom monitorovaní je málo komplikácií a je možné aj invazívne stanovenie TK.

Respiračná tieseň môže, ale nemusí byť sprevádzaná respiračným zlyhaním (RD). DN možno definovať ako narušenie schopnosti dýchacieho systému udržiavať primeranú homeostázu kyslíka a oxidu uhličitého.

Rentgén hrude

Je nevyhnutnou súčasťou vyšetrenia všetkých pacientov s respiračnou tiesňou.

Mali by ste venovať pozornosť:

umiestnenie žalúdka, pečene, srdca;
veľkosť a tvar srdca;
pľúcny vaskulárny vzor;
transparentnosť pľúcnych polí;
úroveň membrány;
symetria hemidiafragmy;
SUV, výpotok v pleurálnej dutine;
umiestnenie endotracheálnej trubice (ETT), centrálne katétre, drény;
zlomeniny rebier, kľúčnych kostí.

Hyperoxický test

Hyperoxický test môže pomôcť pri odlíšení srdcovej príčiny cyanózy od pľúcnej. Na jej vedenie je potrebné stanoviť arteriálne krvné plyny v pupočnej a pravej radiálnej artérii alebo vykonať transkutánne monitorovanie kyslíka v oblasti pravej podkľúčovej jamky a na bruchu alebo hrudníku. Pulzná oxymetria je podstatne menej užitočná. Arteriálny kyslík a oxid uhličitý sa stanovujú pri dýchaní vzduchu a po 10-15 minútach dýchania so 100% kyslíkom, aby sa alveolárny vzduch úplne nahradil kyslíkom. Predpokladá sa, že pri CHD „modrého“ typu nedôjde k výraznému zvýšeniu okysličenia, pri PLH bez silného pravostranného skratu sa zvýši a pri pľúcnych ochoreniach sa výrazne zvýši.

Ak je hodnota PaO 2 v preduktálnej artérii (pravá radiálna artéria) 10-15 mm Hg. viac ako v postduktálnej (umbilikálnej artérii) to naznačuje pravo-ľavý skrat cez AN. Významný rozdiel v PaO 2 môže byť pri PLH alebo obštrukcii ľavého srdca pri AP bypasse. Reakciu na dýchanie 100% kyslíka treba interpretovať vo vzťahu k celku klinický obraz, najmä o stupni pľúcnej patológie na röntgenovom snímku.

Na rozlíšenie medzi ťažkou PLH a modrou CHD sa niekedy vykonáva hyperventilačný test na zvýšenie pH nad 7,5. IVL začína s frekvenciou asi 100 dychov za minútu počas 5-10 minút. Pri vysokom pH sa znižuje tlak v pľúcnej tepne, zvyšuje sa prietok krvi v pľúcach a okysličenie v PLH a takmer sa nezvyšuje pri CHD „modrého“ typu. Oba testy (hyperoxický a hyperventilačný) majú skôr nízku senzitivitu a špecificitu.

Klinický krvný test

Je potrebné venovať pozornosť zmenám:

Anémia.
neutropénia. Leukopénia/leukocytóza.
trombocytopénia.
Pomer nezrelých foriem neutrofilov a ich celkový počet.
Polycytémia. Môže spôsobiť cyanózu, dýchacie ťažkosti, hypoglykémiu, neurologické poruchy, kardiomegáliu, srdcové zlyhanie, PLH. Diagnóza by mala byť potvrdená centrálnym venóznym hematokritom.

C-reaktívny proteín, prokalcitonín

Hladina C-reaktívneho proteínu (CRP) zvyčajne stúpa počas prvých 4-9 hodín od začiatku infekcie alebo poranenia, jeho koncentrácia sa môže zvýšiť v nasledujúcich 2-3 dňoch a zostáva zvýšená, pokiaľ zápalová reakcia pretrváva . Horná hranica normálnych hodnôt u novorodencov je väčšinou výskumníkov považovaná za 10 mg / l. Koncentrácia CRP sa nezvýši u každého, ale len u 50 – 90 % novorodencov so včasnými systémovými bakteriálnymi infekciami. Avšak iné stavy - asfyxia, RDS, horúčka matky, chorioamnionitída, predĺžená bezvodá perióda, intraventrikulárne krvácanie (IVH), aspirácia mekónia, NEC, nekróza tkaniva, očkovanie, operácia, intrakraniálne krvácanie, resuscitácia stláčaním hrudníka - môžu spôsobiť podobné zmeny.

Koncentrácia prokalcitonínu sa môže zvýšiť v priebehu niekoľkých hodín po tom, ako sa infekcia stane systémovou, bez ohľadu na gestačný vek. Citlivosť metódy ako markera včasných infekcií je u zdravých novorodencov po narodení znížená dynamikou tohto ukazovateľa. U nich sa koncentrácia prokalcitonínu zvýši na maximum do konca prvého - začiatku druhého dňa života a potom sa do konca druhého dňa života zníži na menej ako 2 ng / ml. Podobný vzorec bol zistený aj u predčasne narodených novorodencov, hladina prokalcitonínu klesá na normálne hodnoty až po 4 dňoch. života.

Kultivácia krvi a cerebrospinálnej tekutiny

Pri podozrení na sepsu alebo meningitídu je potrebné vykonať kultiváciu krvi a mozgovomiechového moku (CSF), najlepšie pred podaním antibiotík.

Koncentrácia glukózy a elektrolytov (Na, K, Ca, Md) v krvnom sére

Je potrebné stanoviť hladiny glukózy a elektrolytov (Na, K, Ca, Mg) v krvnom sére.

Elektrokardiografia

echokardiografia

Echokardiografia (EchoCG) je štandardné vyšetrenie pri podozrení na vrodenú srdcovú chorobu a pľúcnu hypertenziu. Dôležitou podmienkou na získanie cenných informácií bude štúdia lekára, ktorý má skúsenosti s vykonávaním ultrazvuku srdca u novorodencov.

Liečba syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Pre dieťa v mimoriadne vážnom stave by sa samozrejme mali dodržiavať základné pravidlá resuscitácie:

A - zabezpečiť priechodnosť dýchacieho traktu;
B - poskytnúť dýchanie;
C - cirkulovať.

Je potrebné rýchlo rozpoznať príčiny respiračnej tiesne a predpísať vhodnú liečbu. Mal by:

Vykonajte nepretržité monitorovanie krvného tlaku, srdcovej frekvencie, frekvencie dýchania, teploty, nepretržité alebo pravidelné monitorovanie kyslíka a oxidu uhličitého.
Stanovte úroveň podpory dýchania (oxygenoterapia, CPAP, mechanická ventilácia). Hypoxémia je oveľa nebezpečnejšia ako hyperkapnia a vyžaduje okamžitú korekciu.
V závislosti od závažnosti DN sa odporúča:
- Spontánne dýchanie s doplnkovým kyslíkom (kyslíkový stan, kanyly, maska) sa zvyčajne používa pri nezávažnej DN, bez apnoe, s takmer normálnym pH a PaCO 2, ale nízkou oxygenáciou (SaO 2 pri dýchaní vzduchu menej ako 85-90%). Ak sa počas oxygenoterapie udržiava nízka oxygenácia, s FiO 2 > 0,4-0,5, pacient sa prenesie na CPAP cez nosové katétre (nCPAP).
- nCPAP – používa sa pri stredne ťažkej DN, bez ťažkých alebo častých epizód apnoe, s pH a PaCO 2 pod normou, ale v rozumných medziach. Stav: stabilná hemodynamika.
- Povrchovo aktívna látka?
Minimálny počet manipulácií.
Zaveďte naso- alebo orogastrickú sondu.
Zabezpečte axilárnu teplotu 36,5-36,8 °C. Podchladenie môže spôsobiť vazokonstrikciu periférne cievy a metabolická acidóza.
Ak nie je možné absorbovať enterálnu výživu, podajte si intravenózne tekutinu. Udržiavanie normoglykémie.
V prípade nízkeho srdcového výdaja, arteriálna hypotenzia, treba zvážiť zvyšujúcu sa acidózu, slabú periférnu perfúziu, nízky výdaj moču intravenózne podanie roztoku NaCl počas 20-30 minút. Možno zavedenie dopamínu, dobutamínu, adrenalínu, glukokortikosteroidov (GCS).
Pri kongestívnom srdcovom zlyhaní: zníženie predpätia, inotropné látky, digoxín, diuretiká.
Pri podozrení na bakteriálnu infekciu treba podať antibiotiká.
Ak echokardiografia nie je možná a existuje podozrenie na ICHS závislú od ductus, prostaglandín E 1 sa má podávať s počiatočnou rýchlosťou infúzie 0,025 – 0,01 µg/kg/min a titrovať na najnižšiu pracovnú dávku. Prostaglandín E 1 udržiava otvorenú AP a zvyšuje pľúcny alebo systémový prietok krvi v závislosti od tlakového rozdielu v aorte a pľúcnej tepne. Príčinou neúčinnosti prostaglandínu E 1 môže byť nesprávna diagnóza, vysoký gestačný vek novorodenca a absencia AP. Pri niektorých srdcových chybách nemusí dôjsť k žiadnemu účinku alebo dokonca k zhoršeniu stavu.
Po počiatočnej stabilizácii je potrebné identifikovať a liečiť príčinu respiračných ťažkostí.

Surfaktantová terapia

Indikácie:

Fi02 > 0,4 a/alebo
PIP > 20 cm H20 (predčasné< 1500 г >15 cm H20) a/alebo
PEEP > 4 a/alebo
Ti > 0,4 s.
Predčasne< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktický prístup:

Pri podávaní povrchovo aktívnej látky by mali byť vždy prítomní 2 osoby.
Je dobré dieťa dezinfikovať a čo najviac stabilizovať (BP). Hlavu držte rovno.
Nainštalujte snímače pO 2 / pCO 2 preventívne, aby ste zabezpečili stabilné meranie.
Ak je to možné, pripevnite senzor SpO 2 k pravej rukoväti (predbežne).
Bolusová injekcia povrchovo aktívnej látky cez sterilnú žalúdočnú sondu skrátenú na dĺžku endotracheálnej trubice alebo ďalší vývod trubice na približne 1 minútu.
Dávkovanie: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Účinky použitia povrchovo aktívnej látky:

Zvýšenie dychového objemu a FRC:

PaCO 2 pokles
Zvýšenie paO2.

Činnosť po injekcii: Zvýšte PIP o 2 cm H 2 O. Teraz začína napätá (a nebezpečná) fáza. Dieťa treba veľmi pozorne sledovať aspoň jednu hodinu. Rýchla a nepretržitá optimalizácia nastavenia respirátora.

Priority:

Znížte PIP so zvyšujúcim sa dychovým objemom v dôsledku lepšej poddajnosti.
Ak sa SpO 2 zvýši, znížte FiO 2 .
Potom znížte PEEP.
Nakoniec znížte Ti.
Často sa ventilácia dramaticky zlepší, aby sa opäť zhoršila o 1-2 hodiny neskôr.
Sanitácia endotracheálnej trubice bez preplachovania je povolená! Má zmysel používať TrachCare, pretože počas sanitácie sa zachovávajú PEEP a MAP.
Opakovaná dávka: 2. dávka (vypočítaná ako prvá) sa môže podať o 8-12 hodín neskôr, ak sa ventilačné parametre opäť zhoršia.

Pozornosť: 3. alebo ani 4. dávka vo väčšine prípadov neprináša ďalší úspech, prípadne dokonca zhoršuje ventiláciu v dôsledku obštrukcie dýchacích ciest veľkým množstvom povrchovo aktívnej látky (zvyčajne viac škody ako úžitku).

Pozornosť: Príliš pomalé znižovanie PIP a PEEP zvyšuje riziko barotraumy!

Zlyhanie odpovede na liečbu povrchovo aktívnymi látkami môže naznačovať:

ARDS (inhibícia povrchovo aktívnych proteínov plazmatickými proteínmi).
Závažné infekcie (napr. spôsobené streptokokmi skupiny B).
Aspirácia mekónia alebo pľúcna hypoplázia.
Hypoxia, ischémia alebo acidóza.
Hypotermia, periférna hypotenzia. D Pozor: Vedľajšie účinky“.
Klesajúci BP.
Zvýšené riziko IVH a PVL.
Zvýšené riziko pľúcneho krvácania.
Diskutované: zvýšený výskyt PDA.

Prevencia syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Profylaktická intratracheálna povrchovo aktívna terapia používaná u novorodencov.

Vyvolanie dozrievania pľúc podaním betametazónu tehotnej žene v posledných 48 hodinách pred pôrodom predčasného tehotenstva do konca 32. týždňa (prípadne do konca 34. týždňa tehotenstva).

Prevencia neonatálnej infekcie peripartálnou antibiotickou profylaxiou u tehotných žien s podozrením na chorionamnionitídu.

Optimálna korekcia diabetes mellitus u tehotnej ženy.

Veľmi jemná antikoncepcia.

Opatrná, ale vytrvalá resuscitácia predčasne narodených a donosených detí.

Prognóza syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Veľmi variabilné, v závislosti od počiatočných podmienok.

Riziko napríklad pneumotoraxu, BPD, retinopatie, sekundárnej infekcie počas mechanickej ventilácie.

Výsledky dlhodobých štúdií:

Žiadny účinok aplikácie povrchovo aktívnej látky; na frekvenciu retinopatie nedonosených, NEC, BPD alebo PDA.
Priaznivý vplyv podávania surfaktánu-1 na rozvoj pneumotoraxu, intersticiálneho emfyzému a mortality.
Skrátenie trvania ventilácie (na endotracheálnej trubici, CPAP) a zníženie úmrtnosti.

Veľmi často je u detí parainfluenza komplikovaná krupiou (stenóza, zúženie hrtana v dôsledku zápalu), najmä v dôsledku opuchu subligamentózneho priestoru. Stenóza hrtana sa objavuje v prvých hodinách ochorenia, náhle, často v noci, a trvá niekoľko hodín.

Kritériá závažnosti stenózy hrtana

I. stupňa - inspiračná dýchavičnosť(ťažkosti s vdychovaním) a stiahnutie jugulárnej jamky pri fyzickej námahe, so vzrušením dieťaťa. Frekvencia dýchacích pohybov zodpovedá vekovej norme. Nedochádza k zlyhaniu dýchania.

II stupeň - dieťa je nepokojné, vzrušené. Určuje sa hlučné dýchanie počuté na diaľku. Inspiračná dyspnoe je prítomná v pokoji (aj počas spánku) a zvyšuje sa s fyzická aktivita. Charakteristická je retrakcia poddajných miest hrudníka: retrakcia jugulárnej jamky, nadkľúčových a podkľúčových jamiek, medzirebrové priestory, menej často epigastrická oblasť. Zaznamenáva sa bledosť a dokonca cyanóza nasolabiálneho trojuholníka, vlhkosť a mierne mramorovanie kože. Dýchacia frekvencia je vyššia veková norma, tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia). Vyvíja sa respiračné zlyhanie prvého stupňa.

III stupeň - dýchavičnosť sa stáva zmiešanou(ťažkosti s nádychom a výdychom). Dochádza k maximálnemu stiahnutiu vyhovujúcich miest hrudníka.

Pri dýchaní sa zúčastňujú pomocné svaly: opuch krídel nosa, napätie svalov krku, účasť na dýchaní medzirebrových svalov. Koža sa stáva mramorovou. Srdcové zvuky sú tlmené, je zaznamenaný prolaps pulzná vlna pri nádychu. Vyvíja sa respiračné zlyhanie druhého stupňa.

IV stupeň - asfyxické štádium. Vyjadrená úzkosť pacienta je nahradená adynamiou. Dieťa rýchlo stráca vedomie. Hlučné dýchanie zmizne. Koža bledý, so sivastým odtieňom. Dýchanie je plytké, časté, mizne stiahnutie vyhovujúcich miest hrudníka. Tachykardia je nahradená bradykardiou. Srdcové zvuky sú tlmené, pulz je slabý. Vyvíja sa respiračné zlyhanie tretieho stupňa. Smrť pochádza z asfyxie. Vzhľad stenózy v 1.-2. deň ochorenia je typický pre čisto vírusová infekcia, na 3-4 deň - pre vírusové- bakteriálna infekcia.

Medzi časté komplikácie parainfluenzy patrí aj vírusovo-bakteriálna pneumónia, ktorá sa vyznačuje zmenou klinického obrazu ochorenia. Zápalový proces nadobudne akútne horúčkovitý charakter s výrazným zvýšením teploty, zimnicou, silnými bolesťami hlavy až prejavmi meningizmu, bolesťou na hrudníku, zvýšeným kašľom so spútom (až krvou), cyanózou pier a zistením jemných jemných bublavých chrapotov až pleurálneho trenia hluk počas auskultácie. Ďalšími komplikáciami parainfluenzy môžu byť zápaly stredného ucha a lézie vedľajších nosových dutín. Ťažké formy ochorenia sú zriedkavé a sú spôsobené zápalom pľúc. Vírus parainfluenzy sa zhoršuje chronické choroby.

URL

I. ZNAKY PATOGENÉZY

Syndróm respiračnej tiesne je najčastejším patologickým stavom u novorodencov v ranom novorodeneckom období. Jeho výskyt je vyšší, čím je gestačný vek nižší a tým častejšie patologických stavov spojené s patológiou dýchacieho, obehového a centrálneho nervového systému. Ochorenie je polyetiologické.

Patogenéza ARDS je založená na nedostatku alebo nezrelosti povrchovo aktívnej látky, čo vedie k difúznej atelektáze. To zase prispieva k zníženiu pľúcnej poddajnosti, zvýšeniu práce pri dýchaní, zvýšeniu pľúcnej hypertenzie, čo vedie k hypoxii, ktorá zvyšuje pľúcnu hypertenziu, čo vedie k zníženiu syntézy surfaktantov, t.j. vzniká začarovaný kruh.

Nedostatok povrchovo aktívnej látky a nezrelosť sú prítomné u plodu v gestačnom veku menej ako 35 týždňov. Chronická vnútromaternicová hypoxia tento proces zosilňuje a predlžuje. Predčasne narodené deti (najmä veľmi predčasne narodené deti) tvoria prvý variant priebehu RDSN. Aj keď prejdú pôrodným procesom bez odchýlok, môžu v budúcnosti kliniku RDS rozširovať, pretože ich pneumocyty II. typu syntetizujú nezrelý surfaktant a sú veľmi citlivé na akúkoľvek hypoxiu.

Ďalším, oveľa bežnejším variantom RDS, charakteristickým pre novorodencov, je znížená schopnosť pneumocytov „lavínovito“ syntetizovať surfaktant hneď po narodení. Etiotropné sú tu faktory, ktoré narúšajú fyziologický priebeh pôrodu. Pri normálnom pôrode cez prirodzené pôrodné cesty dochádza k dávkovanej stimulácii sympatiko-nadobličkového systému. Narovnanie pľúc účinným prvým nádychom pomáha znižovať tlak v pľúcnom obehu, zlepšuje perfúziu pneumocytov a posilňuje ich syntetické funkcie. Akákoľvek odchýlka od normálneho priebehu pôrodu, dokonca aj plánovaný operačný pôrod, môže spôsobiť proces nedostatočnej syntézy surfaktantu s následným rozvojom RDS.

Najčastejšou príčinou tohto variantu RDS je akútna neonatálna asfyxia. RDS sprevádza túto patológiu, pravdepodobne vo všetkých prípadoch. RDS sa vyskytuje aj pri aspiračných syndrómoch, ťažkých pôrodná trauma, diafragmatická herniačasto pri pôrode cisárskym rezom.

Tretí variant vývoja RDS, charakteristický pre novorodencov, je kombináciou predchádzajúcich typov RDS, ktorá sa u predčasne narodených detí vyskytuje pomerne často.

O syndróme akútnej respiračnej tiesne (ARDS) možno uvažovať v prípadoch, keď dieťa prešlo priebehom pôrodu bez odchýlok a následne si vytvorilo obraz akejkoľvek choroby, ktorá prispela k rozvoju hypoxie akejkoľvek genézy, centralizácie krvného obehu, endotoxikóza.

Treba mať tiež na pamäti, že obdobie akútnej adaptácie u predčasne narodených alebo chorých novorodencov sa zvyšuje. Predpokladá sa, že obdobie maximálneho rizika prejavov respiračných porúch u takýchto detí je: u detí narodených od zdravých matiek - 24 hodín au chorých matiek trvá v priemere do konca 2 dní. Pri pretrvávajúcej vysokej pľúcnej hypertenzii u novorodencov dlhodobo pretrvávajú fatálne skraty, ktoré prispievajú k rozvoju akútneho srdcového zlyhania a pľúcnej hypertenzie, ktoré sú dôležitou zložkou pri vzniku RDS u novorodencov.

V prvom variante vývoja RDS je teda východiskom nedostatok a nezrelosť surfaktantu, v druhom zostávajúca vysoká pľúcna hypertenzia a ňou spôsobený neuskutočnený proces syntézy surfaktantu. V tretej možnosti („zmiešané“) sa tieto dva body kombinujú. Variant tvorby ARDS je spôsobený vývojom "šokových" pľúc.

Všetky tieto varianty RDS sú v ranom novorodeneckom období zhoršené obmedzenými možnosťami hemodynamiky novorodenca.

To prispieva k existencii pojmu „syndróm kardiorespiračnej tiesne“ (CRDS).

Pre efektívnejšie a racionálna terapia kritických stavov u novorodencov je potrebné rozlišovať medzi možnosťami vzniku RDS.

V súčasnosti je hlavnou metódou intenzívnej starostlivosti o RDSN podpora dýchania. Mechanickú ventiláciu pri tejto patológii treba najčastejšie začať s „tvrdými“ parametrami, pri ktorých je okrem nebezpečenstva barotraumy výrazne inhibovaná aj hemodynamika. Aby sme sa vyhli „tvrdým“ parametrom mechanickej ventilácie s vysokým priemerným tlakom v dýchacích cestách, je potrebné začať mechanickú ventiláciu preventívne, bez čakania na rozvoj intersticiálneho pľúcneho edému a ťažkej hypoxie, teda stavov, kedy sa rozvinie ARDS.

V prípade očakávaného rozvoja RDS bezprostredne po pôrode je potrebné buď „simulovať“ efektívny „prvý nádych“, alebo predĺžiť efektívne dýchanie (u predčasne narodených detí) substitučnou terapiou surfaktantom. V týchto prípadoch IVL nebude také „tvrdé“ a dlhé. U mnohých detí bude možné po krátkodobej mechanickej ventilácii vykonávať SDPPV cez binazálne kanyly, kým pneumocyty „nedostanú“ dostatočné množstvo zrelého surfaktantu.

Preventívne spustenie mechanickej ventilácie s odstránením hypoxie bez použitia „tvrdej“ mechanickej ventilácie umožní efektívnejšie nasadenie liekov znižujúcich tlak v pľúcnom obehu.

Pri tejto možnosti spustenia mechanickej ventilácie sa vytvárajú podmienky na skoršie uzavretie fetálnych skratov, čo pomôže zlepšiť centrálnu a intrapulmonálnu hemodynamiku.

II. DIAGNOSTIKA.

ALE. Klinické príznaky

Symptómy respiračného zlyhania, tachypnoe, roztiahnutie hrudníka, vzplanutie alae, ťažkosti s výdychom a cyanóza.
Iné príznaky, napr. hypotenzia, oligúria, svalová hypotenzia, teplotná nestabilita, črevná paréza, periférny edém.
Predčasnosť pri hodnotení gestačného veku.

Počas prvých hodín života je dieťa každú hodinu klinicky hodnotené pomocou modifikovanej Downesovej škály, na základe čoho sa robí záver o prítomnosti a dynamike priebehu RDS a potrebnom množstve respiračnej starostlivosti.

Hodnotenie závažnosti RDS (upravená Downesova stupnica)

Body Frekvencia Cyanóza dýchania za 1 min.	stiahnutie	výdychové grcanie	Povaha dýchania pri auskultácii
0 < 60 нет при 21%	Nie	Nie	detinský
1 60-80 prítomný, zmizne pri 40 % O2	mierny	počúva- stetoskop	zmenené oslabený
2 > 80 zmizne alebo apnoe pri	významný	počul vzdialenosť	úboho držané

Skóre 2-3 body zodpovedá RDS mierny stupeň

Skóre 4-6 bodov zodpovedá stredne silnému RDS

Skóre viac ako 6 bodov zodpovedá ťažkému RDS

B. RÁDIOGRAF HRUDNÍKA. Charakteristické nodulárne alebo okrúhle opacity a vzduchové bronchogramy svedčia o difúznej atelektáze.

B. LABORATÓRNE ZNAČKY.

Pomer lecitín/sphiringomyelín v plodovej vode menej ako 2,0 a negatívne výsledky trepacích testov pri štúdiu plodovej vody a žalúdočného aspirátu. U novorodencov matiek s diabetes mellitus sa RDS môže vyvinúť pri L/S vyššom ako 2,0.
Neprítomnosť fosfatyldiglycerolu v plodovej vode.

Okrem toho, keď sa objavia prvé príznaky RDS, mali by sa vyšetriť hladiny Hb / Ht, glukózy a leukocytov, ak je to možné, CBS a krvných plynov.

III. PRÍBEH CHOROBY.

A. RESPIRAČNÁ NEDOSTATOČNOSŤ, ktorá sa zvyšuje v priebehu 24-48 hodín a potom sa stabilizuje.

B. ROZLÍŠENIE často predchádza zvýšenie miery diurézy medzi 60. a 90. hodinou života.

IV. PREVENCIA

V prípade predčasného pôrodu v období 28-34 týždňov sa treba pokúsiť inhibovať pôrodnú aktivitu beta-mimetikami, antispazmodikami alebo síranom horečnatým, po ktorých by sa mala liečba glukokortikoidmi vykonať podľa jednej z nasledujúcich schém:

- betametazón 12 mg / m - po 12 hodinách - dvakrát;
- dexametazón 5 mg / m - každých 12 hodín - 4 injekcie;
- hydrokortizón 500 mg / m - každých 6 hodín - 4 injekcie. Účinok nastáva po 24 hodinách a trvá 7 dní.

Pri predĺženej gravidite sa má podávať beta- alebo dexametazón 12 mg intramuskulárne týždenne. Kontraindikáciou pre použitie glukokortikoidov je prítomnosť vírusovej alebo bakteriálnej infekcie u tehotnej ženy, ako aj peptického vredu.

Pri používaní glukokortikoidov je potrebné sledovať hladinu cukru v krvi.

Pri plánovanom pôrode cisárskym rezom, ak sú prítomné podmienky, by sa mal pôrod začať amniotómiou vykonanou 5-6 hodín pred operáciou, aby sa stimuloval sympaticko-adrenálny systém plodu, ktorý stimuluje jeho povrchovo aktívny systém. V kritickom stave matky a plodu sa amniotómia nevykonáva!

Prevenciu uľahčuje starostlivá extrakcia hlavičky plodu počas cisársky rez a u veľmi predčasne narodených detí extrakcia hlavičky plodu v močovom mechúre plodu.

V. LIEČBA.

Cieľom terapie RDS je podporovať novorodenca až do vymiznutia ochorenia. Spotrebu kyslíka a tvorbu oxidu uhličitého je možné znížiť udržiavaním optimálnych teplotných podmienok. Keďže v tomto období môže byť poškodená funkcia obličiek a zvyšujú sa respiračné straty, je dôležité starostlivo udržiavať rovnováhu tekutín a elektrolytov.

A. Udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest

Položte novorodenca s mierne vystretou hlavičkou. Otočte dieťa. Tým sa zlepšuje drenáž tracheobronchiálneho stromu.
Odsávanie z priedušnice je potrebné na dezinfekciu tracheobronchiálneho stromu od hustého spúta, ktorý sa objavuje v exsudatívnej fáze, ktorá začína približne v 48. hodine života.

B. Kyslíková terapia.

Zohriata, zvlhčená a okysličená zmes sa podáva novorodencovi v stane alebo cez endotracheálnu trubicu.
Okysličenie by sa malo udržiavať medzi 50 a 80 mmHg a saturácia medzi 85%-95%.

B. Cievny prístup

1. Venózny pupočníkový katéter s koncom nad membránou môže byť užitočný na zabezpečenie venózneho prístupu a meranie centrálneho venózneho tlaku.

D. Korekcia hypovolémie a anémie

Monitorujte centrálny hematokrit a krvný tlak od narodenia.
Počas akútna fáza udržiavať hematokrit v rozmedzí 45-50 % pomocou transfúzií. Vo fáze rozlíšenia stačí udržať hematokrit vyšší ako 35 %.

D. Acidóza

metabolická acidóza(BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
Deficity báz menej ako -8 mEq/l zvyčajne vyžadujú korekciu na udržanie pH vyššieho ako 7,25.
Ak pH v dôsledku respiračnej acidózy klesne pod 7,25, potom je indikovaná umelá alebo asistovaná ventilácia.

E. Kŕmenie

Ak je hemodynamika novorodenca stabilná a podarí sa vám zastaviť respiračné zlyhanie, kŕmenie by sa malo začať v 48-72 hodinách života.
Vyhnite sa kŕmeniu z bradaviek, ak dyspnoe presiahne 70 dychov za minútu vysoké riziko aspirácie.
Ak nie je možné začať s enterálnou výživou, zvážte parenterálnu výživu.
Vitamín A parenterálne v dávke 2000 IU každý druhý deň, kým sa nezačne enterálna výživa, znižuje výskyt chronickej obštrukcie pľúc.

G. Röntgen hrudníka

Na diagnostiku a posúdenie priebehu ochorenia.
Na potvrdenie umiestnenia endotracheálnej trubice, pleurálnej drenáže a pupočníkového katétra.
Na diagnostiku komplikácií, ako je pneumotorax, pneumoperikard a nekrotizujúca enterokolitída.

Z. Vzrušenie

Odchýlky PaO2 a PaCO2 môžu a spôsobujú excitáciu. S takýmito deťmi by sa malo zaobchádzať veľmi opatrne a dotýkať sa ich len na indikáciu.
Ak novorodenec nie je synchronizovaný s ventilátorom, môže byť potrebná sedácia alebo svalová relaxácia, aby sa zosynchronizovalo s prístrojom a zabránilo sa komplikáciám.

I. Infekcia

U väčšiny novorodencov s respiračným zlyhaním treba vylúčiť sepsu a pneumóniu, preto treba zvážiť empirickú antibiotickú terapiu širokospektrálnymi baktericídnymi antibiotikami až do ticha kultivácií.
Infekcia hemolytickým streptokokom skupiny B môže klinicky a rádiologicky pripomínať RDS.

K. Liečba akútneho respiračného zlyhania

Rozhodnutie použiť techniky na podporu dýchania by malo byť odôvodnené v anamnéze.
U novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1500 g môže použitie techník CPAP viesť k zbytočnému výdaju energie.
Najprv je potrebné pokúsiť sa upraviť parametre ventilácie, aby sa FiO2 znížilo na 0,6-0,8. Zvyčajne to vyžaduje udržiavanie priemerného tlaku v rozsahu 12-14 cmH2O.

a. Keď PaO2 presiahne 100 mm Hg, alebo ak nie sú žiadne známky hypoxie, FiO2 by sa mal postupne znižovať najviac o 5 % na 60 % – 65 %.
b. Účinok zníženia parametrov ventilácie sa hodnotí po 15-20 minútach analýzou krvných plynov alebo pulzným oxymetrom.
v. Pri nízkych koncentráciách kyslíka (menej ako 40 %) stačí zníženie FiO2 o 2 až 3 %.

5. V akútnej fáze RDS možno pozorovať zadržiavanie oxidu uhličitého.

a. Udržiavajte pCO2 pod 60 mmHg zmenou rýchlosti ventilácie alebo maximálneho tlaku.
b. Ak vaše pokusy zastaviť hyperkapniu vedú k zhoršeniu okysličovania, poraďte sa so skúsenejšími kolegami.

K. Príčiny zhoršenia stavu pacienta

Ruptúra alveol a rozvoj intersticiálneho emfyzému, pneumotoraxu alebo pneumoperikardu.
Porušenie tesnosti dýchacieho okruhu.

a. Skontrolujte miesta pripojenia zariadenia k zdroju kyslíka a stlačeného vzduchu.
b. Vylúčte obštrukciu endotracheálnej trubice, extubáciu alebo posun trubice do pravého hlavného bronchu.
v. Ak sa zistí obštrukcia endotracheálnej trubice alebo samoextubácia, odstráňte starú endotracheálnu trubicu a dýchajte dieťa pomocou vrecka a masky. Opätovnú intubáciu je najlepšie vykonať po stabilizácii stavu pacienta.

3. Pri veľmi závažnom RDS sa môže vyskytnúť posun krvi sprava doľava cez ductus arteriosus.

4. Keď sa zlepší funkcia vonkajšieho dýchania, odpor ciev malého kruhu môže prudko klesnúť, čo spôsobí posun cez ductus arteriosus zľava doprava.

5. Oveľa menej často je zhoršenie stavu novorodencov dôsledkom intrakraniálneho krvácania, septického šoku, hypoglykémie, jadrovej žltačky, prechodnej hyperamonémie alebo vrodených metabolických chýb.

Výberová škála pre niektoré parametre IVL u novorodencov s RDS

Telesná hmotnosť, g		< 1500	> 1500
	PEEP, pozri H2O	PIP, pozri H2O	PIP, pozri H2O

Poznámka: Tento diagram je len orientačný. Parametre mechanickej ventilácie je možné meniť na základe kliniky ochorenia, krvných plynov a CBS a údajov pulznej oxymetrie.

Kritériá pre aplikáciu opatrení respiračnej terapie

	FiO2 potrebný na udržanie pO2 > 50 mmHg
<24 часов	0,65	Neinvazívne metódy (O2 terapia, ADAP) Tracheálna intubácia (IVL, IVL)
> 24 hodín	0,80	Neinvazívne metódy Tracheálna intubácia

M. Surfaktantová terapia

a. V súčasnosti sa testujú ľudské, syntetické a živočíšne povrchovo aktívne látky. V Rusku pre klinická aplikácia povrchovo aktívna látka "EKZOSURF NEONATAL" od Glaxo Wellcome je povolená.
b. Predpisuje sa profylakticky na pôrodnej sále alebo neskôr, v priebehu 2 až 24 hodín. Profylaktické použitie povrchovo aktívnej látky je indikované u: predčasne narodených novorodencov s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1350 g s vysokým rizikom vzniku RDS; novorodenec s hmotnosťou nad 1350 g s potvrdeným objektívne metódy nezrelosť pľúc. OD terapeutický účel surfaktant sa používa u novorodencov s klinicky a rádiograficky potvrdeným RDS, ktorí sú na mechanickej ventilácii cez endotracheálnu trubicu.
v. Zavedené do dýchacieho traktu vo forme suspenzie vo fyziologickom roztoku. OD preventívny účel"Exosurf" sa podáva 1 až 3 krát, s terapeutickým - 2 krát. Jedna dávka "Exosurf" vo všetkých prípadoch je 5 ml / kg. a podáva sa ako bolus v dvoch polovičných dávkach počas 5 až 30 minút, v závislosti od odpovede dieťaťa. Bezpečnejšie je vstrekovať mikroprúd roztoku rýchlosťou 15-16 ml/h. Druhá dávka Exosurfu sa podáva 12 hodín po úvodnej dávke.
d) Znižuje závažnosť RDS, ale potreba mechanickej ventilácie pretrváva a výskyt chronických pľúcnych ochorení neklesá.

VI. TAKTICKÉ AKTIVITY

Na čele tímu špecialistov na liečbu RDS stojí neonatológ. vyškolený v oblasti resuscitácie a intenzívnej starostlivosti alebo kvalifikovaný resuscitátor.

Od LU s URNP 1 - 3 je povinná prihláška do RCCN a osobná konzultácia 1. deň. Rehospitalizácia do špecializovaného centra resuscitačnej a intenzívnej starostlivosti o novorodencov po stabilizácii stavu pacienta po 24-48 hodinách RKBN.