Auskultácia srdca je najcennejšou metódou vyšetrenia srdca.
Pri práci srdca dochádza k zvukovým javom, ktoré sa nazývajú srdcové tóny. Analýza týchto tónov počas počúvania alebo grafického záznamu (fonokardiografia) dáva
pochopenie funkčného stavu srdca ako celku, práce chlopňového aparátu, činnosti myokardu.
Úlohy auskultácie srdca sú:
1) určenie srdcových zvukov a ich charakteristiky: a) sila;
b) pevnosť; c) timbre; d) rytmus; e) frekvencia;
2) určenie počtu srdcových kontrakcií (podľa frekvencie tónov);
3) určenie prítomnosti alebo neprítomnosti hluku s popisom ich hlavných vlastností.
Pri vykonávaní auskultácie srdca sa dodržiavajú nasledujúce pravidlá.
1. Poloha lekára je oproti alebo napravo od pacienta, čo umožňuje voľne počúvať všetky potrebné auskultačné body.
2. Poloha pacienta: a) vertikálna; b) horizontálne, ležiace na chrbte; c) na ľavej, niekedy na pravej strane.
3. Používajú sa určité techniky auskultácie srdca:
a) počúvanie po dávkovanej fyzickej aktivite, ak to stav pacienta dovoľuje; b) počúvanie v rôznych fázach dýchania, ako aj pri zadržaní dychu po maxime
nádych alebo výdych.
Tieto opatrenia a techniky sa používajú na vytvorenie podmienok pre zosilnenie hluku a ich diferenciálnu diagnostiku, o ktorej bude reč nižšie.
Miesta počúvania (auskultačné body) srdca
Zvukové javy, ktoré sa vyskytujú v tlčúcom srdci, sú z veľkej časti spôsobené prácou chlopňového aparátu srdca. Všetky ventilové otvory srdca sú umiestnené na jeho základni a ich výbežky na prednej hrudnej stene sú umiestnené vo veľmi tesnej vzdialenosti od seba.
Tým sa eliminuje možnosť izolovaného počúvania zvukových javov.
Anatomická projekcia chlopní:
mitrálna chlopňa - vľavo na úrovni pripevnenia tretieho rebra k hrudnej kosti; aortálna chlopňa - v strednej línii na úrovni tretej rebrovej chrupavky; pľúcna chlopňa - vľavo v II medzirebrovom priestore na okraji hrudnej kosti; trikuspidálna chlopňa - za hrudnou kosťou, v strede línie spájajúcej miesta uchytenia chrupavky III rebra vľavo a V rebra vpravo.
Kvôli blízkemu umiestneniu výstupkov chlopní, aby sa odlíšil pôvod zvukov, boli zvolené najvzdialenejšie body, v ktorých sa najlepšie uskutočňujú zvukové javy z príslušných chlopní, nazývané klasické body auskultácie srdca.
1. bod – počúvanie mitrálnej chlopne- v oblasti srdcového vrcholu.
2. bod - auskultácia aortálnej chlopne - II medzirebrový priestor vpravo pri okraji hrudnej kosti. Táto zóna je odstránená zo skutočnej projekcie, ale tu sa aorta najviac približuje k hrudníku a zvukové javy sú zosilnené prietokom krvi.
3. bod - počúvanie chlopne pľúcnej tepny - II medzirebrový priestor vľavo na okraji hrudnej kosti, zhoduje sa s anatomickou projekciou.
4. bod - počúvanie trikuspidálnej chlopne - dolná tretina hrudnej kosti na báze xiphoidného výbežku. Táto oblasť prilieha k hrudnej stene pravej komory.
5. bod alebo Botkin-Erbov bod, - auskultácia aortálnej chlopne - v mieste pripojenia chrupaviek III-IV rebier k ľavému okraju hrudnej kosti.
Poradie počúvania srdca
Počas auskultácie sa pozoruje určitá sekvencia v dôsledku frekvencie poškodenia chlopní pri získaných srdcových chybách. Začnite zhora (1
bod), potom počúvajte srdcovú základňu - 2. a 3. auskultačný bod (chlopne aorty a pulmonálnej artérie), potom 4. bod - trikuspidálnu chlopňu a 5. prídavný bod (aortálna chlopňa).
Potom počúvajte celú oblasť srdca a posuňte stetoskop na krátku vzdialenosť. Pomocou tejto techniky je možné sledovať zmeny v sile tónu alebo hluku a vykonávať ich diferenciálnu diagnostiku.
Mechanizmus tvorby srdcových zvukov
Pri auskultácii srdca sa určujú 2 povinné (povinné) tóny. Tóny sú pravidelné, rýchlo klesajúce vibrácie, ktoré sú počuť ako skrat
zvuk. U detí a niektorých mladých ľudí (v priemere do 30 rokov) je počuť tretí (voliteľný) tón.
Pre lepšie pochopenie pôvodu srdcových zvukov je dôležité zvážiť fázovú štruktúru srdcového cyklu alebo chronokardiogram.
Prvý srdcový zvuk sa vyskytuje počas komorovej systoly a nazýva sa systolický, druhý srdcový zvuk sa vyskytuje na začiatku komorovej diastoly a nazýva sa diastolický.
Prvý tón na FCG je zaznamenaný na úrovni vlny S synchrónneho EKG. Pri tvorbe prvého tónu sa rozlišujú 3 zložky:
1. zložka je nízkofrekvenčná a nízka amplitúda (2-3 kmity na FCG v počiatočnom segmente tónu I), vzniká v počiatočnej perióde systoly, konkrétne vo fáze Ys záťažovej periódy.
Ide o svalovú zložku, ktorá je spojená s napätím svalov komôr, pokrytých kontraktilným procesom.
Jeho úlohu, ktorú v roku 1873 ukázal prof. A.A. Ostroumov, pri tvorbe prvého tónu je nevýznamný; 2. komponent - ventil. Tvorí sa aj vo fáze Ys obdobia napätia, ale už na jeho konci, keď stúpa vnútrokomorový tlak a uzatvára sa mitrálna a trikuspidálna chlopňa. Ich výkyvy po uzavretí
a sú ventilovou zložkou I tónu. Na PCG je tento komponent označený ako hlavný alebo centrálny segment a predstavuje vysokú amplitúdu a relatívne vysokú frekvenciu
výkyvy;
3. zložka sa môže nazývať chlopňovo-vaskulárna alebo cievna. Tvorí sa v počiatočnej fáze PI, a to v protosfygmickom intervale, keď sa otvárajú chlopne aorty a pľúcnice (zložka chlopne), a vo fáze maximálneho vypudenia krvi, keď sú steny aorty a pľúcnice oscilovať z krvi vypudenej do nich (cievna zložka). Na FCG je zaznamenaná 3. zložka prvého tónu vo forme nízkofrekvenčných a nízkoamplitúdových oscilácií.
Vo fáze Ys a in sa teda vytvorí 1 tón počiatočné obdobie exil.
Niektoré príručky popisujú predsieňovú 4. zložku prvého tónu, ktorá sa zhoduje s predsieňovou systolou, teda diastolou komôr. V skutočnosti táto zložka
niekedy registrujte na FCG vo forme 1-2 nízkofrekvenčných oscilácií s nízkou amplitúdou. V súčasnosti sa tieto výkyvy pripisujú nezávislému IV tónu, o ktorom sa bude diskutovať nižšie.
Celková dĺžka trvania prvého tónu je 0,08-0,12 s.
Druhý tón (diastolický) na FCG sa zaznamenáva na konci vlny T synchrónneho EKG.
Je to odraz zvukových javov vyskytujúcich sa v diastole komôr, alebo skôr v jej počiatočnej časti. Diastola pozostáva z 2 období - relaxácie a plnenia, je pripojený II tón
s obdobím oddychu.
Rozdiely tónu I od II:
I tón je nižší a dlhší ako II tón,
Po dlhej pauze zaznie II tón,
I tón sa zhoduje s apikálnym impulzom a pulzom na krčnej tepne.
Prvý tón na vrchole a na báze xiphoidného výbežku je počuť silnejšie ako druhý tón, pretože chlopňová zložka sa podieľa na tvorbe prvého tónu v dôsledku
uzáver mitrálnej a trikuspidálnej chlopne pri FI R. Zvukové fenomény spojené s uzáverom semilunárnych chlopní v diastole sú výrazne
horšie.Zároveň v medzirebrovom priestore II je lepšie počuť tón II, pretože tu sú lepšie vedené zvukové javy z polmesačných chlopní ako z mitrálnej a trikuspidálnej.
Oslabenie tónu II
Oslabenie tónu II na aorte je spôsobené nasledujúcimi dôvodmi:
a) nedostatočnosť aortálnej chlopne; b) zúženie ústia aorty; c) znížiť krvný tlak(vaskulárna nedostatočnosť,
strata krvi a pod.).
V prvom prípade je oslabenie II tónu spôsobené nedostatočným kolísaním ventilov pri zatváraní a oslabenie ide paralelne so stupňom nedostatočnosti. Zúženie aortálneho otvoru
Vystrekovanie krvi do systoly sa znižuje, preto sa znižuje tlak v aorte v diastole ( diastolický tlak v aorte).
To má za následok menšiu uzatváraciu silu aortálnej chlopne v počiatočnom období diastoly. Podobný mechanizmus na oslabenie druhého tónu funguje aj pri výraznom poklese krvného tlaku. Oslabenie II tónu cez pľúcna tepna spôsobené nedostatočnosťou chlopní pľúcnej artérie a/alebo zúžením ústia pľúcnej artérie.
Vo všeobecnosti je oslabenie II tonusu na báze srdca spôsobené nasledujúcimi faktormi: 1) netesný uzáver semilunárneho
ventily, čo vedie k zníženiu ich výkyvov; 2) zníženie rýchlosti privretia semilunárnych chlopní v dôsledku zníženia krvného tlaku alebo splynutia semilunárnych chlopní
ventily pri chlopňové stenózyústami hlavné plavidlá.
Posilnenie II tónu
Sila tónov nad aortou a pľúcnou tepnou je rovnaká. V patológii je možné zvýšenie (zvýraznenie) II tónu na aorte alebo na pľúcnej tepne.
Zdôraznenie tónu II na aorte môže byť spôsobené: a) zvýšeným tlakom v veľký kruh obeh ( arteriálnej hypertenzieťažká fyzická námaha), keď sa polmesačné ventily zatvoria s väčšou silou ako normálne; b) skleróza aortálnych chlopní; c) ťažká skleróza vzostupnej aorty a zhrubnutie jej steny pri syfilitickej mezaortitíde.
V posledných dvoch prípadoch tón II získa kovový odtieň a môže sa vytvoriť bez zvýšenia tlaku v systémovom obehu. Pri veľmi vysokom krvnom tlaku môže tón II získať aj kovový odtieň.
Zdôraznenie tónu II na pľúcnej tepne naznačuje zvýšenie tlaku v pľúcnom obehu. V malom kruhu sú 2 typy hypertenzie - postkapilárna a prekapilárna.
lar.
Patologická bifurkácia tónu I nastáva s úplnou blokádou jednej z nôh zväzku His - v dôsledku oneskorenia kontrakcie zodpovedajúcej komory.
Bifurkácia tónu II nie je nezvyčajná. Jeho mechanizmus je spojený s nesimultánnym uzáverom semilunárnych chlopní aorty a pľúcnice, ktorý je výsledkom predĺženia alebo skrátenia systoly jednej z komôr.
Fyziologická bifurkácia tónu II je u zdravých mladých ľudí celkom bežná. Je nestály a je spojený s dychom. Jeho bezprostrednou príčinou je zvýšenie prietoku krvi do pravého srdca počas nádychu s predĺžením doby vypudzovania, čo vedie k oneskoreniu uzáveru pľúcnej chlopne s odštiepením pľúcnej zložky druhého tónu.
Patologická bifurkácia tónu II nastáva v dôsledku skrátenia alebo predĺženia systoly jednej z komôr a je určená:
a) s mitrálnou stenózou (v dôsledku obštrukcie odtoku z ľavej predsiene do ľavej komory sa jej plnenie znižuje, systola sa skracuje a chlopňa aorty sa uzatvára skôr ako chlopňa pulmonálnej artérie. Okrem toho v dôsledku postkapilárnej pľúcna hypertenzia systola pravej komory končí neskôr ako ľavá);
b) pri stenóze aortálneho ústia (v dôsledku predĺženia systoly sa aortálne chlopne neskôr uzavrú);
c) s arteriálnou hypertenziou (predĺženie systoly ľavej komory);
d) s prekapilárnou pľúcnou hypertenziou - emfyzém, trombóza a pľúcna embólia - dochádza k oneskoreniu uzatvárania pľúcnej chlopne v dôsledku predĺženia systoly pravej komory.
Najčastejšou z týchto príčin bifurkácie II tónu v pľúcnej tepne je mitrálna stenóza s hypertrofiou pravej komory a hypertenziou pľúcneho obehu.
Trinomiálne rytmy srdcovej aktivity
Trojročné rytmy sú charakterizované objavením sa nezávislého dodatočného srdcového zvuku.
Existujú 3 formy trojčlenných rytmov: rytmus s mitrálnou stenózou („rytmus prepelíc“); trojročný rytmus so „systolickým kliknutím“ - systolický cval; cvalový rytmus.
Trojdobý rytmus pri mitrálnej stenóze je spôsobený objavením sa dodatočného mitrálneho tonusu na začiatku komorovej diastoly v dôsledku anatomických zmien mitrálnej chlopne. Tento tón sa objaví na FCG 0,07-0,13 s po druhom tóne. Jeho vzhľad je spôsobený sklerózou mitrálnych chlopní, ktoré po otvorení vyčnievajú do dutiny komory.
Vo fáze rýchleho plnenia vykonávajú ventily pod tlakom prietoku krvi oscilačné pohyby, ktoré sú vnímané ako dodatočný zvuk vo forme krátkeho kliknutia. Tento tón sa nazýva tón otvárania mitrálnej chlopne alebo mitrálne kliknutie a je počuť na vrchole srdca, najlepšie v polohe na ľavej strane.
„Rytmus prepelíc“ pozostáva z tónu tlieskania I; II tón; dodatočný tón otvárania mitrálnej chlopne.
Trojdobý rytmus so systolickým kliknutím.
Ďalší tón vo forme systolického kliknutia sa nachádza v druhej polovici systoly, bližšie k druhému tónu. Má 3 hlavné príčiny: a) prolaps mitrálnej chlopne - stav, keď v dôsledku poškodenia papilárnych svalov, predĺženia šľachových filamentov, cíp mitrálnej chlopne pri systole vyčnieva do dutiny ľavej predsiene s tvorbou tzv. dodatočný zvučný tón - takzvané systolické kliknutie; b) skleróza aortálnej chlopne a vzostupnej aorty - výskyt systolického kliknutia je spojený s otvorením sklerotickej aortálnej chlopne a dopadom krvi na zhutnenú stenu aorty; c) intraperikardiálne príčiny.
Cvalový rytmus je počuť pri ťažké lézie myokardu so znížením jeho kontraktility (infarkt myokardu, myokarditída, kardioskleróza, arteriálna hypertenzia, kardiomyopatia atď.). V.P. Obrazcov nazval cvalový rytmus „výkrik srdca o pomoc“.
Cvalový rytmus je dobre počuteľný pri srdcovej frekvencii do 100 úderov za 1 min a horšie pri ťažkej tachykardii (nad 120 úderov za 1 min), ako aj pri srdcovej frekvencii menšej ako 70 úderov za 1 min.
Ďalším tónom v cvalovom rytme sú zosilnené (patologické) III alebo IV tóny, III tón sa tvorí vo fáze rýchleho plnenia a IV tón - vo fáze predsieňovej systoly.
Rozlišujú sa nasledujúce typy cvalového rytmu.
Diastolický cvalový rytmus.
Predtým sa to nazývalo proto-diastolický rytmus. V súvislosti so štúdiom fázovej štruktúry srdcového cyklu bol špecifikovaný mechanizmus a čas jeho vzniku.
Keďže tón III sa objavuje v období rýchleho plnenia, keď je protodiastola už ukončená, je správnejšie nazývať tento rytmus diastolický alebo mezodiastolický cvalový rytmus.
Výskyt ďalšieho tónu III je spojený s oslabením tonusu myokardu ľavej komory, ku ktorému dochádza pri jej výraznej myogénnej dilatácii. Dochádza k rýchlemu naťahovaniu stien komôr krvou, čo spôsobuje ich kolísanie a prejavuje sa dodatočným zvukovým javom; III tón sa objaví 0,12-0,2 s po tóne II.
Presystolický cvalový rytmus sa objavuje v čase predsieňovej systoly pod podmienkou: a) hypertrofie ľavej predsiene, najmä na pozadí predĺženia atrioventrikulárneho vedenia;
b) strata tonusu komorového myokardu. V týchto prípadoch dochádza k patologickému zvýšeniu IV (predsieňového) srdcového zvuku, čo je tiež uľahčené zvýšenými výkyvmi stien ľavej komory, ktoré stratili svoj tón, keď je naplnená počas systoly predsiení. V opačnom prípade sa presystolický cval nazýva atriálny.
Sumárny cval vzniká ako výsledok vrstvenia prídavného tónu diastolického cvalu (III tón) na prídavný tón presystolického cvalu (IV tón), ktorý sa pozoruje pri tachykardii.
Na rozdiel od „prepeličieho rytmu“, ktorý sa vyznačuje zosilneným – tlieskacím I tónom, s cvalovým rytmom, býva I tón zvyčajne oslabený.
Jednou z hlavných metód používaných v každodennej lekárskej praxi je auskultácia srdca. Metóda vám umožňuje počúvať zvuky, ktoré sa tvoria pri kontrakcii myokardu, pomocou špeciálneho zariadenia - stetoskopu alebo fonendoskopu.
S jeho pomocou sú pacienti vyšetrovaní na zistenie chorôb srdca a krvných ciev. Zmeny v auskultačnom obraze môžu mať podozrenie na nasledujúce ochorenia:
- malformácie (vrodené/získané);
- myokarditída;
- perikarditída;
- anémia;
- dilatácia alebo hypertrofia komôr;
- ischémia (angína pectoris, srdcový infarkt).
Fonendoskop registruje zvukové impulzy počas kontrakcií myokardu, ktoré sa nazývajú srdcové zvuky. Opis ich sily, dynamiky, trvania, stupňa zvuku, miesta vzniku je dôležitý aspekt, keďže každá choroba má špecifický obraz. To pomáha lekárovi podozrievať z choroby a poslať pacienta do špecializovanej nemocnice.
Body za počúvanie srdcových chlopní
V zhone nemôžete vypočuť srdce. Začína sa po rozhovore s pacientom, vyšetrení, štúdiu jeho sťažností a histórie ochorenia. Ak sa objavia príznaky poškodenia myokardu (bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, hrudník, akrocyanóza, prsty vo forme "paličiek") vykonávajú dôkladné vyšetrenie srdcovej oblasti. Poklepaním na hrudník sa určí hranice srdca. Palpačné vyšetrenie vám umožňuje zistiť prítomnosť alebo neprítomnosť chvenia hrudníka alebo srdcového hrbolčeka.
Auskultačné body počas auskultácie srdca sa zhodujú s anatomickou projekciou chlopní na hrudníku. Existuje určitý algoritmus, ako počúvať srdce. Má nasledovné poradie:
- chlopňa ľavej predsiene (1);
- aortálna chlopňa (2);
- pľúcna chlopňa (3);
- pravá atrioventrikulárna chlopňa (4);
- prídavný bod pre aortálnu chlopňu (5).
Existuje 5 ďalších auskultačných bodov. Počúvanie v ich projekciách sa považuje za vhodné pri určovaní patologických srdcových zvukov.
Auskultácia mitrálnej chlopne sa vykonáva v oblasti vrcholového tepu, ktorý je prehmataný skôr. Normálne sa nachádza v 5. medzirebrovom priestore smerom von od línie bradavky o 1,5 centimetra. Zvuky srdcovej chlopne medzi ľavou komorou a aortou sú počuť v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti a pľúcna chlopňa je v rovnakej projekcii, ale vľavo. Štúdium trikuspidálnej chlopne sa uskutočňuje v oblasti xiphoidného výbežku hrudnej kosti. Dodatočný bod Botkin-Erb vám umožní plne oceniť zvuk aortálnej chlopne. Na jeho počúvanie sa do tretieho medzirebrového priestoru od ľavého okraja hrudnej kosti umiestni fonendoskop.
Študenti liečebných ústavov študujú metódu auskultácie srdca za normálnych a patologických stavov počas cyklu terapie. Na začiatok sa výcvik vykonáva na figuríne a potom priamo na pacientoch.
Techniky, ktoré vám pomôžu správne vykonať prieskum
Počúvanie zvukov srdca si vyžaduje dodržiavanie určitých pravidiel. Ak je všeobecná pohoda človeka uspokojivá, v čase vyšetrenia stojí. Aby sa znížila pravdepodobnosť chýbajúcej patológie, pacient je požiadaný, aby zadržal dych po hlbokom nádychu (na 4-5 sekúnd). Počas vyšetrenia je potrebné dodržiavať ticho. V prípade ťažkej závažnosti ochorenia sa auskultácia vykonáva v sede alebo v ľahu na ľavej strane.
Nie vždy je možné počuť ozvy srdca. Preto lekári používajú nasledujúce techniky:
- V prítomnosti bohatej línie vlasov - pokryte krémom alebo vodou, v zriedkavých prípadoch sa ohoľte.
- So zvýšenou vrstvou podkožného tuku - silnejší tlak na hrudník hlavy fonendoskopu v miestach počúvania srdcových chlopní.
- Pri podozrení na mitrálnu stenózu počúvajte tóny v polohe na boku stetoskopom (prístroj bez membrány).
- Ak máte podozrenie na prítomnosť patológie aortálnej chlopne - počúvanie pacienta pri výdychu v stoji s predkloneným trupom.
S pochybným auskultačným obrazom, testom s fyzická aktivita. V tomto prípade je pacient požiadaný, aby chodil dve minúty alebo si 5-krát sadol. Potom pokračujte v počúvaní tónov. Zvýšený prietok krvi v dôsledku zvýšenej záťaže myokardu sa odráža na zvuku srdca.
Interpretácia výsledkov
Auskultácia odhalí normálne alebo abnormálne srdcové ozvy a šelesty. Ich prítomnosť si vyžaduje ďalšie vyšetrenie pomocou štandardných laboratórnych a inštrumentálne metódyštúdie (fonokardiogram, EKG, Echo-KG).
Pre človeka je výskyt dvoch hlavných tónov (1, 2) počas auskultácie fyziologický. Existujú aj ďalšie srdcové ozvy (3, 4), ktoré možno počuť pri patológii alebo za určitých podmienok.
V prítomnosti patologického zvuku terapeut posiela pacienta kardiológovi. Študuje ich lokalizáciu, hlasitosť, zafarbenie, hluk, dynamiku a trvanie.
Prvý tón sa vyskytuje počas komorovej kontrakcie a pozostáva zo štyroch zložiek:
- chlopňové - pohyb cípov atrioventrikulárnych chlopní (mitrálne, trikuspidálne);
- svalová - kontrakcia stien komôr;
- cievne - oscilačné pohyby stien pľúcneho kmeňa a aorty;
- predsieňová - predsieňová kontrakcia.
Najlepšie je počuť na vrchole srdca. Jeho trvanie je o niečo dlhšie ako druhé. Ak sa vyskytnú ťažkosti s jeho definíciou, potom je potrebné cítiť pulz na krčných tepnách - 1 tón sa s ním zhoduje.
Charakteristika druhého tónu sa uskutočňuje v spodnej časti srdca. Tvoria ho 2 zložky - cievna (vibrácia stien hlavných ciev) a chlopňová (pohyb cípov chlopní aorty a kmeňa pľúcnice) v momente relaxácie srdcového svalu. V porovnaní s prvým tónom má vysoký timbre.
Rýchle naplnenie komôr krvou otriasa ich stenami a vytvára zvukový efekt zavolal tretí tón.
Často je to počuť v mladom veku. Štvrtý tón sa určuje na konci relaxačnej fázy srdca a začiatku predsieňovej kontrakcie v dôsledku rýchleho plnenia komorových dutín krvou.
Ľudia za určitých podmienok menia vlastnosti tónov (zosilňovanie, bifurkácia, zoslabovanie, štiepenie). Dôvodom zosilnenia tónov môže byť nekardiálna patológia:
- choroby dýchací systém so zmenou veľkosti pľúc;
- choroby štítna žľaza(hypertyreóza);
- plynová bublina veľká veľkosť v žalúdku;
- hustota ľudskej kostry (deti a starší ľudia).
Zvýšenie práce srdca počas cvičenia alebo zvýšenie telesnej teploty spôsobuje zvýšenie zvuku v dôsledku kompenzačného srdcového tepu. Oslabenie tónov naznačuje extrakardiálnu patológiu s veľkou tukovou vrstvou, zvýšenie vzdušnosti pľúcneho tkaniva a prítomnosť exsudatívnej pleurisy.
Zmeny srdcových tónov v patológii
Zmena zvuku prvého tónu sa môže vyskytnúť pri nasledujúcich chorobách:
- Posilnenie - stenóza oboch atrioventrikulárnych chlopní, tachykardia.
- Oslabenie - hypertrofia ľavej komory, nedostatočné srdce, myokarditída, kardioskleróza, insuficiencia atrioventrikulárnej chlopne.
- Bifurkácia - porušenie vedenia (blokáda), sklerotická zmena v stenách aorty.
Nasledujúca patológia spôsobuje zmenu zvuku druhého tónu:
- Posilnenie vpravo v druhom medzirebrovom priestore - hypertenzia, ateroskleróza ciev.
- Posilnenie vľavo v druhom medzirebrovom priestore - poškodenie pľúc (pneumoskleróza, emfyzém, zápal pľúc), defekty ľavej artioventrikulárnej chlopne.
- Bifurkácia - stenóza ľavej atrioventrikulárnej chlopne.
- Slabosť v pľúcnej tepne - defekty pľúcnej chlopne.
- Slabosť na aorte - anomálie aortálnej chlopne.
Je dosť ťažké rozlíšiť medzi bifurkáciou / rozdelením hlavných srdcových zvukov s výskytom ďalších. Pri poškodení myokardu môže dôjsť k „cvalovému rytmu“. Vyznačuje sa pridaním tretieho tónu k hlavným. Jeho vzhľad je spôsobený napínaním stien komôr, prichádzajúcim objemom krvi z predsiení a oslabením myokardu. Rytmus je možné počuť priamo uchom pacienta ležiaceho na ľavej strane.
„Rytmus prepelice“ je patologický zvuk srdca vrátane tlieskania 1 tónu, 2 a ďalších tónov. Rytmus má veľkú oblasť počúvania, vedie sa od hornej časti srdca až po základňu a podpazušie.
Princípy auskultácie srdca u detí
Body auskultácie srdcových chlopní u detí a postup ich vedenia sa nelíšia od dospelých. Dôležitý je však vek pacienta. Deti sa vyznačujú tým nasledujúce funkcie auskultačný obrázok:
- Prítomnosť akcentu 2 tónov nad pľúcnou tepnou vo veku základnej školy;
- Prítomnosť 3, 4 tónov.
- Definícia "mačacie purr" vo veku 12-15 rokov.
- Zmena hraníc srdca (v centilových tabuľkách nájdete normy pre každý vek a pohlavie).
U novorodencov naznačuje definícia šelestov a abnormálnych srdcových zvukov vrodené chyby rozvoj. Ich včasná detekcia a poskytovanie starostlivosti zvyšuje prognózu prežitia takýchto pacientov. Patológia srdca sa určuje aj v období prenatálny vývoj plod ultrazvukom.
Výhody a nevýhody metódy
Od čias Hippokrata sa perkusie, auskultácia a palpácia považujú za hlavné metódy vyšetrenia pacientov. Vďaka nim možno predpokladať prítomnosť akejkoľvek patológie srdca. Výhodou auskultácie je jej jednoduchosť a vysoká špecifickosť.
Ale iba na základe počutého obrazu nie je možné urobiť presný záver o diagnóze. Hlavnou nevýhodou metódy je subjektívne hodnotenie tónový lekár. V tomto prípade nemôžete počúvať, čo lekár počul. V medicíne sa objavili digitálne fonendoskopy, ktoré dokážu zaznamenávať zvukové signály dobrá kvalita. Ich cena je však veľmi vysoká, čo neumožňuje ich uvedenie do praxe.
Úvod……………………………………………………………………………….strana 3
1. Zdôvodnenie auskultácie………………………………………………..strana 4
2. Základné dychové zvuky …………………………………………………. strana 8
3. Nepriaznivé dychové zvuky……………………………………………… str.15
Záver………………………………………………………………………...s.19
Referencie………………………………………………………..strana 20
Úvod
Auskultácia (auscultare - počúvať, počúvať) je metóda výskumu využívajúca vnímanie zvukov prirodzene sa vyskytujúcich v tele, ktoré sú vnímané priamo alebo nepriamo - pomocou niektorých pevné telo- kontakt nášho ucha s povrchom tela.
Používa sa počúvanie zvukov, ktoré sa odohrávajú v našom tele diagnostický účel a v staroveku. Takže v spisoch Hippokrata sú zmienky o trecom hluku pohrudnice, špliechaní v pohrudničnej dutine, vlhkých šelestoch v pľúcach. Na začiatku nášho letopočtu samozrejme vedeli počúvať ozvy srdca. Ale potom, tisíc a pol roka, počúvanie nehralo rolu pri skúmaní pacientov.
Počúvanie sa stáva diagnostickou metódou až vďaka francúzskemu vedcovi Renému Laennecovi (1781-1826), ktorý bol talentovaným klinikom, patológom a pedagógom na lekárskej fakulte v Paríži. V roku 1819 publikoval prácu s názvom: „O priemernej auskultácii alebo rozpoznávaní chorôb pľúc a srdca, založenej hlavne na tejto novej metóde výskumu“, v ktorej položil základ modernej auskultácii a rozvinul ju natoľko, že zákl. princípy zostali rovnaké. Laenne dala meno takmer všetkým auskultačným javom: vezikulárne a bronchiálne dýchanie, suchý a vlhký chrapot, krepitus, zvuky.
V Rusku je vývoj metódy auskultácie spojený s menami P.A.Charukovsky a M.Ya.Mudrov. Talentovaný ruský profesor Grigorij Ivanovič Sokolskij, ktorého meno sa spája s doktrínou reumatizmu (Buyo-Sokolského choroba), vo svojich prácach „O štúdiu chorôb sluchom a stetoskopom“ a „Náuka o chorobách hrudníka“ podrobne opísal auskultačné javy pri srdcových chybách a ochoreniach dýchacích ciest.
1. Zdôvodnenie auskultácie
Auskultácia (počúvanie) je výskumná a diagnostická metóda založená na analýze zvukových javov (tóny, rytmus, zvuky, ich postupnosť a trvanie), ktoré sprevádzajú prácu. vnútorné orgány(auskultácia srdca, pľúc, orgánov brušná dutina).
auskultačné príznaky akustický výkonďalej rozdelené na nízko-, stredno- a vysokofrekvenčné s frekvenčným rozsahom od 20 do 180 Hz, od 180 do 710 Hz a od 710 do 1400 Hz. Vysokofrekvenčné auskultačné znaky vo väčšine prípadov zahŕňajú diastolický šelest aortálnej insuficiencie, bronchiálne dýchanie, zvučné, jemne bublajúce vlhké chrapoty a krepitus v pľúcach. Nízkofrekvenčné sú zvyčajne tlmené srdcové ozvy, III prídavné srdcové ozvy (napríklad s cvalovým rytmom), často aj kliknutie chlopňového otvoru pri mitrálnej stenóze. Väčšina ostatných auskultačných znakov je definovaná ako stredná frekvencia.
Auskultácia pľúc je veľmi cenná a informatívna metódaštúdie dýchacieho systému a poskytuje jasnú predstavu o stave a morfológii pleurálna dutina, propria pľúc (alveoly) a bronchiálny strom.
Existujú dve hlavné metódy auskultácie: metóda priamej alebo priamej auskultácie, pri ktorej sa počúvanie vykonáva priamo s uchom priloženým k telu pacienta. Táto metóda je stále rozšírená vo Francúzsku, v domovine Laenneca, zakladateľa priemernej auskultácie. Francúzski lekári spravidla používajú priamu auskultáciu cez tenkú obrúsku.
Metóda priemernej, nepriamej alebo inštrumentálnej auskultácie sa vykonáva pomocou stetoskopu alebo fonendoskopu. Každý z týchto typov auskultácie má svoje výhody a nevýhody. Výhody priamej auskultácie sú teda: veľká plocha vnímania, prirodzený charakter počutých zvukov, no zároveň je ťažká lokalizácia zvukov, najmä pri počúvaní srdca, nemožnosť jej použitia v niektorých častiach. tela, napríklad v nadkľúčových a axilárnych jamkách, jeho nehygienický charakter u niektorých pacientov a nebezpečenstvo v infekčné choroby. Pri priemernej auskultácii je možné lokalizovať zvuky kdekoľvek v tele a v akejkoľvek polohe pacienta, čo je dôležité najmä u ťažko chorých pacientov, ako aj hygiena metódy.
Pri auskultácii pevným fonendoskopom spolu s prenosom vĺn pozdĺž vzduchového stĺpca je dôležitý prenos vibrácií pozdĺž pevnej časti fonendoskopu na spánkovú kosť vyšetrujúceho. Jednoduchý stetoskop, vyrobený z dreva, plastu alebo kovu, pozostáva z trubice s lievikom, ktorá je pripevnená k telu pacienta, a konkávnej platničky na druhom konci, ktorá sa priloží na ucho vyšetrujúceho.
Široko používané sú binaurálne stetoskopy, ktoré pozostávajú z lievika a dvoch gumených hadičiek, ktorých konce sa vkladajú do uší. Binaurálna metóda je výhodnejšia najmä pri auskultácii detí a ťažko chorých pacientov.
Stetoskop je uzavretý systém, v ktorom je vzduch hlavným vodičom zvuku: pri komunikácii s vonkajším vzduchom alebo pri zatvorenej trubici je auskultácia nemožná. Koža, na ktorú je fonendoskop priložený, pôsobí ako membrána, ktorej akustické vlastnosti sa menia v závislosti od tlaku: so zvyšujúcim sa tlakom sa lepšie prenášajú vysokofrekvenčné zvuky, pri silnom tlaku sa brzdia vibrácie podložných tkanív. Široký lievik lepšie vedie nízkofrekvenčné zvuky.
Okrem toho sa používajú fonendoskopy, ktoré majú na rozdiel od stetoskopov membrány na lieviku alebo kapsule.
Počas auskultácie je potrebné dbať na nasledovné: všeobecné pravidlá .
Miestnosť, kde sa počúva, by mala byť tichá a teplá, pretože zášklby fibrilárnych svalov pochádzajúce z chladu spôsobujú ďalšie zvuky.
Hrudník subjektu by mal byť odhalený, pretože šuchot oblečenia a spodnej bielizne môže tiež vytvárať ďalšie zvuky.
Zvonček stetoskopu alebo fonendoskopu by mal byť teplý; nemal by byť silne pritlačený na telo pacienta, pretože to môže spôsobiť bolesť a tiež zabrániť kolísaniu hrudníka v oblasti auskultácie a tým zmeniť charakter vnímaných zvukov.
Stetoskop musíte opraviť tak, aby nevznikali žiadne ďalšie zvuky.
Počas počúvania by ste sa nemali dotýkať trubíc fonendoskopu, pretože to vytvára ďalšie zvuky.
Olivy rúrok by mali byť vložené do uší tak, aby nespôsobovali nepríjemné pocity.
Ak má pacient silne vyvinutú vlasovú líniu, oblasti kože, kde sa počúvanie vykonáva, musia byť navlhčené teplá voda. To umožňuje vylúčiť výskyt ďalších zvukov.
Pri auskultácii pľúc sa stetoskop dôsledne aplikuje kolmo a dosť tesne na prísne symetrické body pravej a ľavej polovice hrudníka. V tomto prípade sa porovnávajú údaje o počúvaní v symetrických bodoch. Auskultácia pľúc je teda v podstate porovnávacia, pľúca treba počúvať pokojným hlbokým dýchaním cez nos. Niekedy sa počúvanie vykonáva po kašľaní a dýchaní ústami.
Počúvanie začína spredu a zhora od supraklavikulárnych jamiek. Potom sa stetoskop spustí nadol a do strán a počúva sa predná plocha hrudníka. Ďalej počúvajte pozdĺž prednej axilárnej línie. V tomto prípade by mal byť pacient požiadaný, aby zdvihol ruky. Potom počúvajú zadná plocha hrudník nad lopatkami, v medzilopatkovom priestore (s rukami prekríženými na hrudi) a pod lopatkami. Auskultácia je ukončená počúvaním v axilárnych oblastiach (pozdĺž strednej a zadnej axilárnej línie).
2. Základné dychové zvuky.
O zdravý človek Cez hrudník sa ozývajú dva typy dychových zvukov – vezikulárne dýchanie a bronchiálne dýchanie. Tieto dychové zvuky sa nazývajú základné.
Vezikulárne dýchanie. Vyššie pľúcne polia Normálne je počuť takzvané vezikulárne dýchanie. Je to jemný zvuk fúkania, pripomínajúci písmeno „F“, ktorý je počuť počas celej fázy nádychu a iba v prvej tretine fázy výdychu. Vezikulárne dýchanie sa tvorí v dôsledku kolísania elastických prvkov alveol a bronchiolov (bez stopy) počas ich postupného plnenia vzduchom vo fáze inhalácie. K expanzii alveol dochádza počas celej inspiračnej fázy a súhrnu Vysoké číslo výsledné zvuky vydávajú dlhý jemný fúkací zvuk s frekvenciou 180-130 Hz. Vo výdychovej fáze rýchlo klesá tlak v alveolách a ich tonus a hluk dychu je počuť len na začiatku výdychu (v prvej 1/3). Keďže vezikulárne dýchanie pochádza z alveol, inak sa nazýva alveolárne dýchanie.
Vezikulárne dýchanie je najzreteľnejšie vyjadrené na prednom povrchu hrudníka, najmä v podkľúčových oblastiach. Druhé najintenzívnejšie miesto zaujímajú podlopatkové oblasti, dolné bočné oblasti pľúc (dolná polovica podpazušia), spodné okraje pľúc. Existuje určitý rozdiel v dýchaní rôznych polovíc hrudníka a v jeho sile. Výdych cez pravý vrchol je oveľa dlhší ako cez ľavý. Niekedy sa nad ním ozýva dýchanie, čo je kríženec prieduškového a vezikulárneho dýchania, takzvané bronchovezikulárne resp. zmiešané dýchanie. Sila vezikulárneho dýchania závisí od sily dýchacích pohybov, od hrúbky steny hrudníka a od konštitúcie.
Auskultácia je metóda na vyšetrenie vnútorných orgánov založená na počúvaní zvukových javov spojených s ich činnosťou.
Existujú 2 typy auskultácie: priama (priloženie ucha na hrudník) a nepriama (pomocou fonendoskopu a stetoskopu).
Auskultačné prístroje
Stetoskopy: pevné (z dreva, ocele, plastu) a flexibilné (binaurálne), zvyčajne pozostávajú z plastového lievika a 2 gumených alebo gumených trubíc s olivami na koncoch, ktoré
vložené do uší.
Fonendoskop. Na rozdiel od flexibilných stetoskopov má na konci lievika membránu, ktorá zosilňuje vibrácie z povrchu tela.
Stetofonendoskop. Má 2 zásuvky: stetoskop a fonendoskopiu (s membránou).
Pravidlá auskultácie
1. V miestnosti, kde sa študuje, by malo byť ticho a teplo, pretože fibrilácia svalov v chlade skresľuje
zvuk.
2. Hrudník pacienta by mal byť odhalený, pretože pohyby oblečenia spôsobujú dodatočný hluk.
3. Objímka stetoskopu by mala byť teplá (najmä ak je kovová). Mal by tesne priliehať k pokožke, pretože je otvorený
systém vedie k skresleniu zvuku. Nevyvíjajte nadmerný tlak na zvonček - zabráni sa tak vibráciám
tkaniva v oblasti počúvania.
4. Stetofonendoskop upevnite rukami tak, aby nevyvolával ďalšie zvuky; ruky sa dotýkajú zvončeka a pritláčajú ho k pokožke. Rúry sa počas počúvania nedotýkajú,
aby nevznikal ďalší hluk.
5. Pri vysoko vyvinutej vlasovej línii je potrebné ju navlhčiť na miestach, kde sa vykonáva počúvanie.
Je vhodné počúvať rovnaký nástroj, pretože to prispieva k presnejšiemu vnímaniu a
hodnotenie zvukov.
Úlohy auskultácie pľúc: určenie hlavných dýchacích zvukov, vedľajších dýchacích zvukov, štúdium bronchiálnych
chophonia.
Sekvencia auskultácie pľúc
1. Auskultácia vrcholov.
2. Auskultácia prednej plochy hrudníka.
3. Auskultácia bočných plôch.
4. Auskultácia povrchu chrbta.
Najprv venujte pozornosť hlavným (hlavným) respiračným zvukom. Tie obsahujú:
vezikulárne (alveolárne) dýchanie;
bronchiálne (laryngotracheálne) dýchanie;
zmiešané dýchanie.
Vezikulárne dýchanie sa normálne auskultuje nad pľúcami.
Bronchiálne dýchanie je normálne počuť iba nad priedušnicou, jej rozdvojením a hrtanom, vpredu - v oblasti rukoväte hrudnej kosti, vzadu - na úrovni VII. krčný stavec a II-IV hrudné stavce. V opačnom prípade jeho vzhľad naznačuje prítomnosť patológie v pľúcach.
Ak existuje patologické procesy v pľúcach sú počuť aj vedľajšie dýchacie zvuky. Patria sem sipot, krepitus, trenie pleury.
Hlavné zvuky dychu
Vezikulárne dýchanie
Vyskytuje sa v dôsledku kolísania stien alveol, keď sú narovnávané v čase vstupu vzduchu do nich. Keďže sa alveoly nenarovnávajú naraz, ale postupne, vytvára sa dlhý, jemný fúkací zvuk, ktorý sa postupne zosilňuje a zaberá celú fázu nádychu. V momente vdýchnutia pripomína zvuk „F“. Počas vezikulárneho dýchania je počuť výdych
len v jeho prvej tretine, keďže napätie stien alveol rýchlo klesá.
Vezikulárne dýchanie má teda 2 hlavné znaky.
1. Auskultácia počas celého nádychu a prvej tretiny nádychu, t.j. nádych prevažuje nad výdychom.
2. Je mäkký, fúka, pripomína zvuk „Ф“, vyslovený na inšpiráciu.
Vezikulárne dýchanie sa môže meniť: 1) za fyziologických podmienok, 2) v patologických stavov. Tieto zmeny môžu
byť kvantitatívne (posilnenie, oslabenie) a kvalitatívne (tvrdé, sakádové).
Fyziologické oslabenie vezikulárneho dýchania je určené:
1) cez hornú časť pľúc; 2) nad spodnými okrajmi pľúc, kde je hmota pľúcne tkanivo menej; 3) so zhrubnutím hrudnej steny v dôsledku nadmerného rozvoja svalov alebo nadmerného ukladania
podkožného tukového tkaniva pri hyperstenike.
Na rozdiel od patologického oslabenia sa pri fyziologickom oslabení pozoruje symetria oslabenia dýchania.
Patologické oslabenie vezikulárneho dýchania môže byť jednotné (s emfyzémom) a lokálne. Pri emfyzéme v dôsledku deštrukcie interalveolárnych prepážok,
počet normálne fungujúcich alveol, tón ich stien klesá. V dôsledku toho je sila ich expanzie počas inšpirácie znížená.
Bronchiálne dýchanie
Bronchiálne dýchanie sa výrazne líši od vezikulárneho dýchania a má nasledujúce vlastnosti.
1. Vzniká pri prechode vzduchu cez hlasivkovú štrbinu. Hlasivková štrbina pri výdychu sa preto v tomto zužuje
fázy je bronchiálne dýchanie výraznejšie, teda silnejšie pri výdychu.
2. Pri bronchiálnom dýchaní je výdych dlhší ako nádych.
3. Bronchiálne dýchanie je možné napodobniť tak, že s otvorenými ústami vydáte zvuk „X“.
4. Normálne nie je prenášaný pľúcami a nie je auskultovaný v ich projekcii, pretože početné alveoly sú
akési „tlmiče“ tohto zvuku. Prieduškové dýchanie, ktoré vzniká v oblasti glottis, sa šíri cez priedušnicu
a priedušiek, ale potom tlmené v alveolách.
Bronchiálne dýchanie je normálne počuť len nad hrtanom, priedušnicou a jej rozdvojením, t.j. vpredu v oblasti rukoväte hrudnej kosti, vzadu na úrovni VIJ krčného stavca a ďalej
Záver auskultácie pľúc v anamnéze
Auskultácia:
Po celom povrchu oboch pľúc je dýchanie ťažké, v spodné časti Vľavo je počuť malé bublanie. Bronchofónia je oslabená na oboch stranách. Egofónia je oslabená na oboch stranách.
Prednáška č. 4
1. Vezikulárne dýchanie, mechanizmus vzniku, klinická charakteristika.
2. Kvantitatívne zmeny vezikulárneho dýchania za normálnych a patologických stavov, diagnostická hodnota
3. Kvalitatívne zmeny vezikulárneho dýchania v patológii, diagnostická hodnota.
4. Laryngo-tracheálne dýchanie, mechanizmus tvorby, klinická charakteristika.
5. Bronchiálne dýchanie: príčiny a mechanizmus vzniku, varianty, klinická charakteristika.
6. Suché chrást: príčiny a mechanizmus vzniku, typy, klinická charakteristika.
7. Vlhké chrasty: príčiny a mechanizmus vzniku, typy, klinická charakteristika.
8. Krepitácia: príčiny, mechanizmus vzniku, typy, klinická charakteristika. Rozdiely od pískania a hluku pri pleurálnom trení.
9. Pleurálny trecí hluk: príčiny a mechanizmus vzniku, klinické charakteristiky, rozdiely od krepitácie.
Auskultácia (v preklade z latinčiny - počúvanie) je fyzikálna výskumná metóda založená na počúvaní zvukových javov, ktoré sa vyskytujú pri bežnej prevádzke alebo patologických pohyboch vnútorných orgánov.
Podľa techniky sa rozlišujú tieto typy auskultácie:
Priama (okamžitá) auskultácia sa vykonáva priložením ucha lekára na povrch ľudského tela. Výhody: nízke srdcové ozvy sú lepšie počuteľné, tiché bronchiálne dýchanie; zvuky nie sú skreslené. Nevýhody: táto metóda je neprijateľná pre auskultáciu v supraklavikulárnych jamkách a podpazušie v dôsledku uvoľneného tlaku ušnica na povrch tela a nehygienické.
Nepriama (sprostredkovaná) auskultácia sa vykonáva pomocou nástrojov - stetoskop alebo fonendoskop. Výhody: tento spôsob je hygienickejší, zvuky sú vnímané jasnejšie. Nevýhody: zvuky sú skreslené kvôli prítomnosti membrány a trubíc v nástroji.
Auskultácia pľúc je normálna.
Pri auskultácii pľúc sa pozornosť venuje predovšetkým hlavným respiračným zvukom, potom ďalším alebo vedľajším respiračným zvukom.
Je lepšie počúvať hlavné dýchacie zvuky, keď pacient dýcha nosom so zatvorenými ústami, a bočné - pri hlbokom dýchaní cez otvorené ústa.
Normálne je hlavným dýchacím hlukom vezikulárne dýchanie.
Vezikulárne dýchanie je normálny dýchací zvuk, ktorý je počuť cez celý povrch pľúc. V mieste vzniku je vezikulárne dýchanie alveolárne. Mechanizmus výskytu vezikulárneho dýchania je spôsobený kolísaním napnutých elastických stien alveol počas inhalácie a na začiatku výdychu. V prvej tretine výdychu sú steny alveol ešte napäté, takže ich vibrácie sú počuteľné, v posledných dvoch tretinách výdychu dochádza ku kolapsu alveol potichu.
Príznaky vezikulárneho dýchania:
Auskultácia po celom povrchu pľúc
Mäkký, jemný, nepretržitý zvuk fúkania, pripomínajúci zvuk „F“
Pomer nádychu a výdychu 3:1
Laryngotracheálne dýchanie je dýchací hluk, ktorý sa vyskytuje v hrtane a priedušnici pri prechode vzduchu cez hlasivkovú štrbinu.
Mechanizmus výskytu laryngotracheálneho dýchania je spojený s tvorbou turbulentného prúdenia, keď vzduch prechádza cez úzku glottis do širokého priestoru hrtana.
Príznaky laryngotracheálneho dýchania:
Ozýva sa nad hrtanom a priedušnicou: vpredu od štítnej chrupavky po prechod rukoväte do tela hrudnej kosti, vzadu od 7. krčného stavca po 3.-4.hrudník.
Hrubý hlasitý zvuk ako zvuk „X-X“.
Pomer nádychu a výdychu je 1:2, to znamená, že laryngotracheálne dýchanie je počuť počas celého nádychu a celého výdychu. Navyše pri výdychu je objem laryngotracheálneho dýchania o niečo väčší ako pri nádychu. Je to spôsobené tým, že pri výdychu je hlasivková štrbina užšia ako pri nádychu, čo zvyšuje turbulenciu vzduchu, vďaka čomu sú počas výdychu počuteľnejšie.
Auskultácia pľúc v patológii.
Zmeny vezikulárneho dýchania:
1. Kvantitatívne (posilnenie, oslabenie)
2. kvalitatívne (tvrdé, sakádové, s predĺženým výdychom)
Kvantitatívne zmeny vo vezikulárnom dýchaní zahŕňajú posilnenie a oslabenie. Pri kvantitatívnych zmenách vezikulárneho dýchania sa mení iba hlasitosť hluku, ale kvalitatívne charakteristiky vezikulárneho dýchania zostávajú: jemné fúkanie s pomerom nádychu a výdychu 3:1.
Objem vezikulárneho dýchania závisí od:
1. Hrúbka hrudnej steny, stav pohrudnice a pleurálnej dutiny.
2. Priechodnosť dýchacieho traktu, objem a rýchlosť vzduchu vstupujúceho do alveol;
3. Elasticita pľúcneho tkaniva;
4. Počet súčasne sa otvárajúcich alveol.
Oslabenie vezikulárneho dýchania sa zvyčajne pozoruje pri:
Zhrubnutie hrudnej steny v dôsledku nadmerného rozvoja svalového alebo tukového tkaniva
Vo sne, keď sa rýchlosť vzduchu vstupujúceho do alveol znižuje.
Fyziologické oslabenie vezikulárneho dýchania je v symetrických oblastiach vždy rovnaké.
Oslabenie vezikulárneho dýchania v patológii nastáva, keď:
1. porušenie dýchacích ciest, napr. lobárneho bronchu s rozvojom neúplnej obštrukčnej atelektázy (bronchiálny tumor, cudzie telo, kompresia bronchu zvonku). Oslabenie dýchania bude v oblasti vetranej týmto bronchom.
2. Znížená elasticita pľúcneho tkaniva pri emfyzéme, pneumoskleróze, prvom a treťom štádiu lobárneho zápalu pľúc, pľúcnom edéme.
3. Zníženie počtu fungujúcich alveolov pri fokálnej pneumónii, fokálnej tuberkulóze, fokálnej pneumoskleróze, dutinách v pľúcnom tkanive, ktoré nekomunikujú s bronchom (absces, cysta).
4. Zhrubnutie pohrudnice (suchá pohrudnica, zrasty pohrudnice), hromadenie tekutiny alebo vzduchu v pohrudničnej dutine (pneumotorax, hydrotorax alebo exsudatívna zápal pohrudnice)
Mimopľúcne príčiny oslabenia vezikulárneho dýchania:
Dysfunkcia dýchacích svalov (myasthenia gravis, myopatia, paralýza svalov bránice, diafragmitída)
Obmedzenie hĺbky dýchania v prípade bolesti: trauma hrudníka, myozitída, zlomenina rebier, interkostálna neuralgia
Vysoké postavenie bránice s obezitou, plynatosťou, ascitom, veľkou brušnou cystou
Pozoruje sa fyziologické zlepšenie vezikulárneho dýchania
U osôb s tenkou hrudnou stenou, slabým vývojom svalov a podkožného tuku, hlavne u astenikov
Pri ťažkej fyzickej práci.
Fyziologické zvýšenie vezikulárneho dýchania je na oboch stranách rovnaké.
Zvýšenie vezikulárneho dýchania v patológii má častejšie zástupný (kompenzačný) charakter, zisťuje sa na zdravej strane, keď na druhej strane pľúca nedostatočne fungujú (rozsiahly zápal pľúc, pneumocirhóza, obštrukčná atelektáza, pneumotorax, exsudatívna zápal pohrudnice). Lokálne (obmedzené) zvýšenie vezikulárneho dýchania je často zaznamenané v blízkosti ohnísk zhutnenia pľúcneho tkaniva, čo je kompenzačný jav.
Mimopľúcne príčiny:
S hlbokým dýchaním v dôsledku patológie centrálneho nervového systému, podráždenia dýchacieho centra pri ketoacildóze, uremickej kóme.
Medzi kvalitatívne zmeny vezikulárneho dýchania patrí tvrdé, vakovité a vezikulárne dýchanie s predĺženým výdychom.
Tvrdé dýchanie je špeciálne vezikulárne dýchanie, pri ktorom sa mení zafarbenie (bez mäkkosti) a pomer nádychu a výdychu je narušený v smere 1:1. Častejšie sa auskultuje nad oboma polovicami hrudníka, ale dá sa určiť aj v obmedzenej oblasti.
Znamenia:
hrubé, nerovnomerné
nádych = výdych
Miestom ťažkého dýchania sú priedušky. Príčiny výskytu sú spojené s nerovnomerným zúžením priesvitu priedušiek: zápalový alebo nezápalový edém sliznice, nahromadenie viskózneho hlienu alebo rast spojivové tkanivo v prieduškách pri chronický zápal. Mechanizmom výskytu je tvorba turbulentných prúdov vzduchu pri prechode cez nerovnomerne zúžené priedušky, čo dáva vezikulárnemu dýchaniu také vlastnosti, ako je drsnosť, nerovnosť, drsnosť. V tomto prípade sa trvanie nádychu a výdychu rovná.
Prudké dýchanie je typickým auskultačným znakom akútnej a chronická bronchitída, nezápalový edém steny priedušiek pri ľavom srdcovom zlyhaní.
Variantom kvalitatívnej zmeny vezikulárneho dýchania je dýchanie s predĺženým výdychom.
Diagnostická hodnota: nastáva, keď sú alveoly pri výdychu dlho napäté a vibrácie ich stien sú počuť dlhšie ako normálne. K tomu dochádza, keď je ťažké vyprázdniť alveoly zo vzduchu v dôsledku zúženia koncových priedušiek, čo sa pozoruje, keď:
bronchiolitída
bronchospazmus
Pri emfyzéme sa môže vyskytnúť aj vezikulárne dýchanie s predĺženým výdychom. Výdych je pasívny proces, ktorý sa vykonáva v dôsledku elastického spätného rázu pľúc. Pri emfyzéme sa dĺžka výdychu predlžuje v dôsledku zníženia elasticity pľúcneho tkaniva.
Auskultačné - bez ohľadu na trvanie inšpirácie sa výdych rovná alebo je dokonca dlhší.
Tretím typom kvalitatívnej zmeny vezikulárneho dýchania je sakadické alebo prerušované dýchanie. Zároveň je pomer nádychu a výdychu 3:1, no nádych je prerušovaný, zdá sa, že pozostáva z niekoľkých samostatných krátkych nádychov a výdychov.
Pri ochoreniach dýchacích svalov, prejavujúcich sa kŕčovitými kontrakciami, môže dôjsť k sakádovému dýchaniu celým povrchom pľúc. To sa prejavuje nervovým chvením u vzrušujúcich subjektov, chvením, plačom, rozprávaním u detí.
Počúvanie sakadického dýchania v obmedzenej oblasti hrudníka je častejšie príznakom fokálnej pneumónie (fokálna pneumónia, fokálna tuberkulóza).
Bronchiálne dýchanie je laryngotracheálne dýchanie vykonávané pozdĺž priedušiek na perifériu k hrudnej stene. Za normálnych okolností nie je zvuk bronchiálneho dýchania na povrchu hrudníka počuteľný, pretože je po prvé tlmený zvukom vezikulárneho dýchania a po druhé vzduch obsiahnutý v alveolách zabraňuje prenosu tohto zvuku na povrch hrudníka. hruď.
Podmienky na počúvanie bronchiálneho dýchania sú:
1. nedostatok vzduchu v pľúcnom tkanive
2. absencia vezikulárneho dýchania
Tieto podmienky zodpovedajú nasledujúcim dôvodom:
úplná kompresná atelektáza.
Počas týchto procesov sú pľúca bez vzduchu, respektíve nedochádza k vezikulárnemu dýchaniu.
3. objavenie sa patologických vzduchová dutina v pľúcach, ktoré komunikujú s bronchom. Takáto dutina sa nazýva rezonančná.
V prítomnosti rezonujúcej dutiny sú možné nasledujúce varianty bronchiálneho dýchania: amforické a kovové dýchanie.
Amforické dýchanie (amfora – džbán) – nízke prieduškové dýchanie, nastáva vtedy, keď je tam dutina o veľkosti 5 – 6 cm so zhutnenými stenami, ktorá úzkou štrbinou komunikuje s bronchom. Tento zvuk sa dá ľahko napodobniť fúkaním cez hrdlo prázdnej karafy alebo fľaše. Perkusné amforické dýchanie zodpovedá zvuku prasknutého hrnca.
Kovové dýchanie má vyšší zafarbenie zvuku. Vyskytuje sa pri otvorenom pneumotoraxe, keď pleurálna dutina komunikuje cez otvor vo viscerálnej pleure s dosť veľkým bronchom. Kovový dych je vždy kombinovaný s kovovým tympanitom.
Stenotické dýchanie je variantom bronchiálneho dýchania, ktoré je počuť nad oblasťami zúženia hrtana, priedušnice a veľkých priedušiek.
Príčiny: nádor, edém, cudzie teleso hrtana, priedušnice a veľkých priedušiek.
U detí s tenšou hrudnou stenou a dobrou elasticitou alveolov sa zaznamenáva detské (z lat. puer - chlapec) dýchanie. Ide o zmenu vezikulárneho dýchania vo forme zvýšenia a objavenia sa prieduškového odtieňa, pretože priedušky u detí sú širšie a hrúbka pľúcneho tkaniva je menšia ako u dospelých.
Ďalšie dychové zvuky, príčiny,
mechanizmus ich vzniku, diagnostická hodnota.
Ďalšie dýchacie zvuky sa tvoria v prieduškách, patologických dutinách, v alveolách a pleurálnej dutine. Normálne ich nie je počuť. Medzi ďalšie zvuky dýchania patria:
Crepitus
Hluk trenia pohrudnice
Sipot sú dodatočné dýchacie zvuky, ktoré sa tvoria v prieduškách alebo v patologických dutinách. Sipot sa delí na suché a mokré.
Suchý sipot.
Mechanizmus tvorby je spojený s nerovnomerným zúžením priesvitu priedušiek a výskytom turbulentných prúdov vzduchu. Nerovnomerné zúženie môže byť spôsobené zápalovým a nezápalovým edémom bronchiálnej sliznice, výskytom viskózneho sekrétu v lúmene priedušiek, rastom spojivového tkaniva alebo nádoru v stene bronchu a bronchospazmom.
Suchý sipot sa zvyčajne delí na:
Vysoké - výšky, pískanie
Nízke – basy, bzučanie, bzučanie
Vysoké pískavé šelesty – tvoria sa v malých prieduškách.
Spazmus alebo opuch malých priedušiek a bronchiolov bronchiálna astma a bronchiolitída.
Suché pískanie je lepšie počuť pri výdychu, pretože lúmen priedušiek pri výdychu je zúžený ako pri nádychu. V polohe na chrbte sa ich počet zvyšuje - v dôsledku zvýšenia tonusu vagusu a zvýšeného bronchospazmu. Po kašľaní sa prakticky nemenia. Auskultácia po celom povrchu pľúc, často počuteľná na diaľku
Nízke pískavé šelesty - vznikajú v prieduškách stredného, veľkého kalibru a dokonca aj v priedušnici v dôsledku nahromadenia lepkavého, viskózneho tajomstva v ich lúmene, ktoré priľnutím na steny priedušiek zužuje ich lúmen. Nerovnomerné zúženie priesvitu priedušiek môže byť spôsobené aj zápalovým a nezápalovým edémom steny priedušiek, proliferáciou spojivového tkaniva alebo nádormi v stene priedušiek. Pri prechode vzduchu cez nerovnomerne zúžené priedušky sa objavuje turbulentné prúdenie a vznikajú zvuky, ktoré pripomínajú bzučanie alebo bzučanie. Hudobné sú rôzne suché sipoty, ktoré vznikajú pri prechode prúdu vzduchu, najmä pri inšpirácii, cez prepojky v podobe struny tvorenej viskóznym sekrétom.
Nízke suché chrčanie je lepšie počuť pri nádychu, keďže rýchlosť prúdenia vzduchu je počas nádychu väčšia, po kašľaní sa môžu trochu zmeniť v dôsledku pohybu viskózneho spúta pozdĺž bronchiálneho stromu.
Diagnostická hodnota nízkych suchých chrapotov: akútna a chronická bronchitída s poškodením priedušiek stredného a veľkého kalibru.
Mokré sipot.
Miestom ich výskytu sú priedušky akéhokoľvek kalibru a patologické dutiny obsahujúce tekuté tajomstvo (exsudát, edematózna tekutina, krv alebo tekutý hnis). Vzduch prechádzajúci tajomstvom vytvára bubliny, ktoré praskajú na povrchu kvapaliny a vytvárajú druh zvukového javu nazývaného vlhké šumenie. Veľkosť bublín závisí od priemeru priedušky alebo dutiny, kde vznikli, preto existujú:
Jemná bublina
stredné bublanie
Veľké bublajúce mokré rašeliny.
Nad veľkými patologickými dutinami s tekutým obsahom je počuť veľké bublajúce vlhké chrčanie (tuberkulózna dutina, pľúcny absces). Vo veľkých prieduškách alebo malých patologických dutinách (bronchitída, stafylokoková pneumónia) sa tvoria stredne bublajúce vlhké chrapoty. V malých prieduškách a priedušniciach sa tvoria malé bublajúce vlhké chrasty s nahromadením tekutého sekrétu v nich (bronchiolitída, pneumónia, pľúcny edém).
Mokré chrasty sa delia na:
Neznelé (nesúhláskové)
zvučný (súhláska)
Vo forme tlmeného zvuku je počuť nepočuteľné vlhké rachoty. Vyskytujú sa v prieduškách za predpokladu, že je zachovaná vzdušnosť pľúcneho tkaniva, ktorá sťažuje vedenie zvuku na povrch hrudnej steny.
Diagnostická hodnota nepočuteľných vlhkých šelestov:
Akútna alebo exacerbácia chronickej bronchitídy,
Zlyhanie ľavej komory s pľúcnym edémom
Ozývajúce sa mokré chrapoty počuť jasnejšie, hlasnejšie, akoby pri uchu. Vznikajú vtedy, keď je okolo priedušky bezvzduchové, zhutnené pľúcne tkanivo, čo vytvára podmienky pre maj sa dobre pískanie na povrchu hrudníka.
Diagnostická hodnota sonorózneho vlhkého chrapotu:
2. štádium krupóznej pneumónie,
infiltratívna tuberkulóza,
Rezonančná dutina v pľúcach, teda dutina, ktorá komunikuje s bronchom (absces pľúc, tuberkulózna dutina, rozkladný nádor).
Vlhké chrčanie je počuť v oboch fázach dýchania, pričom pri nádychu je ich počet a zvučnosť väčšia ako pri výdychu, čo je spôsobené rýchlosťou prúdenia vzduchu – pri nádychu je väčšie. Vlhké chrasty sa vyznačujú značnou nekonzistentnosťou, po nútenom dýchaní môžu po niekoľkých hlbokých nádychoch zmiznúť alebo sa zmeniť či znovu objaviť.
Crepitus.
Miestom tvorby krepitu sú alveoly. Mechanizmus tvorby je spojený s prítomnosťou malého množstva tekutého sekrétu v dutine alveol, čo spôsobuje zlepenie stien alveol pri výdychu. Pri vdýchnutí, pôsobením prúdu vzduchu, sa alveoly oddeľujú, čo vytvára krepitus.
Auskultačný crepitus je tiché, sotva postrehnuteľné praskanie, ktoré sa podobá zvuku získanému trením chumáča vlasov medzi prstami pri samom uchu.
Crepitus môže byť zvučný aj tichý.
Zvukový krepitus je počuť, keď je pľúcne tkanivo zhutnené, čo prispieva k lepšiemu vedeniu zvuku. Diagnostická hodnota sonorózneho krepitu:
1 a 3 štádia krupóznej pneumónie,
infiltratívny pľúcna tuberkulóza,
Infarkt-pneumónia.
Tichý krepitus nastáva, keď preťaženie v pľúcach s ľavostranným srdcovým zlyhaním, keď nedochádza k zhutneniu pľúcneho tkaniva. V tomto prípade je počuť krepitus v zadných-dolných častiach pľúc, zatiaľ čo sonorózny krepitus pri pneumónii je počuť iba nad miestom zápalu.
Crepitus možno počuť u pacientov s exsudatívnou pleurézou v zóne kompresnej atelektázy (Garlandov trojuholník), ako aj pri neúplnej obštrukčnej atelektáze.
Často je crepitus ťažké odlíšiť od vlhkých, jemne bublajúcich šeliem.
Krepitus je počuť iba vo výške nádychu (pískanie pri nádychu a výdychu), po kašľaní sa krepitus nemení a nezmizne.
Hluk trenia pohrudnice.
nastane, keď:
Vzhľad nezrovnalostí, drsnosť na povrchu pleurálnych listov.
Zmiznutie tekutiny v pleurálnych dutinách.
Diagnostická hodnota hluku pleurálneho trenia:
suchá pleuristika, s exsudatívnou pleurézou môže byť na samom začiatku ochorenia (keď sa objaví výpotok, hluk zmizne a znova sa objaví pri resorpcii),
tuberkulóza pohrudnice
Urémia pri akútnom zlyhaní obličiek a chronickom zlyhaní obličiek, keď sa na pleure ukladajú kryštály močoviny.
Dehydratácia (výdatné vracanie, hnačka, strata krvi).
Trecí hluk pohrudnice môže pripomínať šušťanie lístia, šum hodvábu, ale môže byť aj veľmi hrubý, hlasný, pripomínajúci vŕzganie snehu, vŕzganie koženého opasku. Najčastejšie sa auskultuje v dolných laterálnych častiach hrudníka, axilárnych oblastiach, teda v miestach najväčšej pohyblivosti pľúc a najčastejšej lokalizácie zápalové procesy pleura.
O odlišná diagnóza hluk pri pleurálnom trení a iné vedľajšie dýchacie zvuky, je potrebné zvážiť nasledovné:
Pleurálne trenie je počuť v oboch fázach dýchania (na rozdiel od krepitu);
Hluk trenia pleury po kašli sa nemení a nezmizne (na rozdiel od sipotu);
Zvyšuje sa tlakom s fonendoskopom, keď je trup pacienta naklonený na postihnutú stranu v dôsledku konvergencie pleury;
Hluk pleurálneho trenia je počuť v obmedzenej oblasti „tesne pod uchom“
Pleurálne trenie je často sprevádzané bolestivé pocity v zóne lokalizácie;
Ak chcete rozlíšiť hluk z pleurálneho trenia od sipotu a krepitu, môžete použiť techniku „imaginárneho dýchania“: pacient je požiadaný, aby pri výdychu pevne zavrel ústa a stlačil si nos prstami, potom urobil niekoľko dýchacích pohybov so žalúdkom - striedajte výčnelok a zatiahnutie brucha so súčasným počúvaním lekára prídavnej zóny hluk dýchania; hluk po pleurálnom trení za týchto podmienok bude počuť v dôsledku pohybu bránice a trenia pohrudnice, zatiaľ čo krepitus, vlhké a suché chrastenie nebude počuť v dôsledku nedostatočného vetrania.