非経口栄養法。非経口栄養とは何ですか。末梢静脈による非経口栄養

人工栄養これは今日、病院における患者の基本的な治療法の 1 つです。それが使用されない医療分野は事実上ありません。最も関連性があるのは、外科、消化器病、腫瘍、腎臓病、および高齢者の患者に対する人工栄養（または人工栄養サポート）の使用です。

栄養サポート- 複雑な医療措置栄養療法（経腸栄養および非経口栄養）の方法を使用して、体の栄養状態の違反を特定し、修正することを目的としています。通常の食事摂取以外の方法で体に食物物質（栄養素）を提供するプロセスです。

「医師が患者に食事を提供できないということは、彼を餓死させる決断とみなされるべきである。ほとんどの場合、言い訳を見つけるのが難しい決定だった」とアルビッド・ヴレトリンドは書いた。

タイムリーかつ適切な栄養サポートは、患者の感染性合併症の発生率と死亡率を大幅に減少させ、患者の生活の質を改善し、リハビリテーションを加速することができます。

人工栄養サポートは、患者の栄養ニーズのすべて（またはほとんど）が人工的に提供される場合、または経腸および非経口ルートによる栄養素の導入が従来の（経口）栄養に追加される場合には部分的に提供される場合に完全なものとなり得る。

人工栄養サポートの適応は多岐にわたります。一般に、これらは患者の必要な栄養素を自然に供給できない病気と言えます。これらは通常病気です消化管患者が十分に食事を摂ることができなくなります。また、重度の代謝亢進や異化、栄養素の大量損失など、代謝の問題を抱える患者には人工栄養が必要になる場合もあります。

「7日間または7％の体重減少」というルールは広く知られています。 7日以上自然に食事を摂ることができない場合、または患者の体重が推奨体重の7％を超えて減少した場合には、人工栄養を行う必要があることを意味します。

栄養サポートの有効性の評価には、次の指標が含まれます。栄養状態パラメーターの動態。窒素バランスの状態。基礎疾患の経過手術の傷; 患者の状態の一般的な動態、臓器機能不全の重症度および経過。

人工栄養補給には、経腸 (チューブ) 栄養と非経口 (血管内) 栄養の 2 つの主な形式があります。

断食中の人間の代謝の特徴
一次反応外部からの栄養素の供給が途絶えると、生物はグリコーゲンとグリコーゲン貯蔵所をエネルギー源として利用します（グリコーゲン分解）。ただし、体内のグリコーゲンの貯蔵量は通常少なく、最初の 2 ～ 3 日で枯渇します。将来的には、体の構造タンパク質 (糖新生) が最も簡単で入手しやすいエネルギー源になります。糖新生中、グルコース依存性組織はケトン体、フィードバック反応により基礎代謝が低下し、エネルギー源として脂質貯蔵の酸化が始まります。徐々に、体はタンパク質を節約する機能モードに切り替わり、脂肪貯蔵が完全に使い果たされた場合にのみ糖新生が再開されます。したがって、断食の最初の数日間でタンパク質の損失が1日あたり10〜12 gである場合、4週間目では、顕著な外部ストレスがない場合はわずか3〜4 gです。

重症患者では、顕著な異化作用を持つカテコールアミンやグルカゴンなどのストレスホルモンが強力に放出されます。同時に、成長ホルモンやインスリンなどの同化ホルモンの産生や応答がブロックされます。重篤な状態ではよくあることですが、タンパク質を破壊し、新しい組織を構築して傷を治すための基質を体に提供することを目的とした適応反応が制御不能になり、純粋に破壊的なものになります。カテコラミン血症により、エネルギー源として脂肪を使用する身体の移行が遅くなります。この場合（重度の発熱、多発性外傷、火傷を伴う）、1日あたり最大300 gの構造タンパク質が燃焼する可能性があります。この状態は自己共食いと呼ばれます。エネルギーコストは 50 ～ 150% 増加します。しばらくの間、体はアミノ酸とエネルギーの必要量を維持できますが、タンパク質の貯蔵量には限界があり、構造タンパク質の 3 ～ 4 kg の損失は不可逆的であると考えられています。

飢餓に対する生理学的適応と終末状態における適応反応の基本的な違いは、前者の場合はエネルギー需要の適応的な減少が認められ、後者の場合はエネルギー消費が大幅に増加することです。したがって、攻撃後の状態では、タンパク質の枯渇は最終的に死につながり、体内の総窒素の 30% 以上が失われると死に至るため、マイナスの窒素バランスは避けるべきです。
- 絶食時および危篤状態の胃腸管
  身体の危機的な状態では、胃腸管の適切な灌流と酸素供給が損なわれる状態がしばしば発生します。これにより、腸上皮細胞が損傷し、バリア機能が損なわれます。違反は次の場合に加重されます。長い間粘膜細胞は大部分の栄養を糜粥から直接受け取るため、消化管の内腔には栄養素がありません（飢餓時）。
  
  消化管に損傷を与える重要な要因は、血液循環の集中です。血液循環の集中化に伴い、腸および実質器官の灌流が低下します。重篤な状態では、全身の血行動態を維持するために副腎作動薬を頻繁に使用するため、この問題はさらに悪化します。時間の観点から見ると、腸管の正常な灌流の回復は、重要な臓器の正常な灌流の回復よりも遅れています。重要な臓器。腸内腔に糜粥が存在しないと、抗酸化物質とその前駆体の腸細胞への供給が損なわれ、再灌流傷害が悪化します。肝臓は、自己調節機構により、血流量の減少による影響をいくらか軽減しますが、それでも灌流量は減少します。
  
  飢餓時には、微生物の移動、つまり微生物が胃腸管の内腔から粘膜関門を通って血液またはリンパ流に侵入することが起こります。転座には主に大腸菌、腸球菌、カンジダ属細菌が関与している。微生物の転座は常に一定量存在します。粘膜下層に侵入した細菌はマクロファージによって捕捉され、全身リンパ節に輸送されます。それらが血流に入ると、肝臓のクッパー細胞によって捕捉され、破壊されます。安定したバランスは、腸内微生物叢の制御されない増殖とその正常な組成の変化（すなわち、細菌異常症の発症に伴う）、粘膜透過性の障害、および局所的な腸管免疫の障害によって乱されます。重症患者では微生物の転座が起こることが証明されている。危険因子（火傷や重度の外傷、広範囲の抗生物質の全身投与、膵炎、出血性ショック、再灌流傷害、固形食品の排除など）の存在により悪化し、重症患者における感染性病変の原因となることが多い。米国では、入院患者の 10% が院内感染を発症します。これは200万人、58万人が死亡し、治療費は約45億ドルに相当する。
  
  腸のバリア機能の違反は、粘膜萎縮や透過性の障害として表され、重症患者ではかなり早い段階で発症し、絶食4日目にはすでに発現しています。多くの研究は、粘膜萎縮を防ぐための早期経腸栄養（入院から最初の 6 時間）の有益な効果を示しています。
  
  経腸栄養がないと、腸粘膜の萎縮だけでなく、いわゆる腸関連リンパ組織（GALT）の萎縮も起こります。これらは、パイエル板、腸間膜リンパ節、上皮および基底膜リンパ球です。腸を通して栄養を正常に保つことは、生体全体の免疫力を正常な状態に保つことにつながります。

栄養サポートの原則
人工栄養学説の創始者の一人であるアルビッド・ヴレトリンド（A. レットリンド）は、栄養サポートの原則を次のように定式化しました。
- 適時性。
  栄養障害が発症する前であっても、人工栄養はできるだけ早く開始する必要があります。悪液質は治療するよりも予防する方がはるかに簡単であるため、タンパク質とエネルギーの栄養失調の発症を待つことは不可能です。
- 最適性。
  栄養状態が安定するまでは人工栄養を行う必要があります。
- 適切性。
  栄養は体のエネルギー需要をカバーし、栄養成分のバランスが取れており、患者のニーズを満たす必要があります。

経腸栄養

経腸栄養（EN）は、栄養を経口または胃（腸）チューブを通して投与する栄養療法の一種です。

経腸栄養は人工栄養の一種であるため、自然な経路では行われません。経腸栄養の場合、栄養混合物を導入するための特別な装置だけでなく、何らかのアクセスが必要です。

著者の中には、経腸栄養法のみをバイパスする方法に言及している人もいます。口腔。その他には、通常の食事以外の混合物による経口栄養も含まれます。この場合、主に 2 つの選択肢があります。経管栄養 - 経腸混合物をチューブまたはストーマに導入する方法、および「啜る」（一口ずつ摂取する、一口栄養） - 経腸栄養用の特別な混合物を少量ずつ（通常は口から摂取する）経口摂取する方法です。チューブ）。

経腸栄養の利点
経腸栄養法には、非経口栄養法に比べていくつかの利点があります。
- 経腸栄養はより生理的です。
- 経腸栄養の方が経済的です。
- 経腸栄養は実際には生命を脅かす合併症を引き起こさず、厳格な無菌条件を遵守する必要もありません。
- 経腸栄養により、体に必要な基質をより広範囲に供給することができます。
- 経腸栄養は、胃腸管における萎縮過程の進行を防ぎます。

経腸栄養の適応
EN の適応症は、胃腸管が機能している患者が通常の経口方法でタンパク質とエネルギーの必要量を満たすことが不可能なほぼすべての状況です。

世界的な傾向は、非経口栄養よりもコストがはるかに低く、効率が高いという理由だけで、可能な場合はすべて経腸栄養を使用することです。

経腸栄養の適応は、A. Wretlind、A. Shenkin (1980) によって初めて明確に定式化されました。
- 経腸栄養は、患者が食べ物を食べることができない場合（意識の低下、嚥下障害など）に適応されます。
- 経腸栄養は、患者が食事をとるべきではない場合（急性膵炎、胃腸出血など）に適応されます。
- 経腸栄養は、患者が食べ物を食べたくない場合（神経性食欲不振、感染症など）に適応されます。
- 経腸栄養は、通常の栄養が必要に応じて不十分な場合（怪我、火傷、異化）に適応されます。
「経腸栄養の組織に関する指示...」によると、ロシア連邦保健省は、経腸栄養の使用について次の疾患学的適応症を区別しています。
- 自然な経口経路を通じて適切な栄養素を摂取することが不可能な場合のタンパク質エネルギー栄養失調。
- 新生物、特に頭、首、胃に局在。
- 中枢神経系の障害：昏睡、脳血管発作、またはパーキンソン病。その結果、栄養状態の障害が発症します。
- 腫瘍性疾患における放射線療法と化学療法。
- 消化管の病気：クローン病、吸収不良症候群、短腸症候群、慢性膵炎、潰瘍性大腸炎、肝疾患、胆道.
- 術前および術後初期の栄養。
- 怪我、火傷、急性中毒.
- 術後の合併症（消化管の瘻孔、敗血症、吻合部の縫合不全）。
- 感染症。
- 精神障害：神経性食欲不振、重度のうつ病。
- 急性および慢性の放射線障害。

経腸栄養の禁忌
経腸栄養は、集中的に研究され、ますます多様化する患者グループに使用されている技術です。胃腸管の手術後の患者、ショック状態から回復した直後の患者、さらには膵炎の患者においても、強制的な絶食に関する固定観念が崩れています。その結果、経腸栄養の絶対的禁忌については統一見解がありません。

経腸栄養に対する絶対的禁忌:
- 臨床的に明らかなショック。
- 腸虚血。
- 完全な腸閉塞（イレウス）。
- 患者またはその保護者が経腸栄養の実施を拒否した場合。
- 継続的な胃腸出血。
経腸栄養に対する相対的禁忌:
- 部分的な腸閉塞。
- 制御不能な重度の下痢。
- 1日あたり500mlを超える排出量を伴う外部腸瘻。
- 急性膵炎と膵嚢胞。ただし、この問題についてはコンセンサスはありませんが、プローブの遠位位置にある急性膵炎患者であっても、要素食を使用することで経腸栄養が可能であるという指摘もあります。
- 相対的禁忌は、腸内に大量の食物（糞便）塊が残留していること（実際には、腸不全麻痺）でもあります。

経腸栄養に関する一般的な推奨事項
- 経腸栄養はできるだけ早く与える必要があります。禁忌がない場合は、経鼻胃管を介して栄養を与えます。
- 経腸栄養は 30 ml/時間の速度で開始する必要があります。
- 残留量を 3 ml/kg として決定する必要があります。
- プローブの内容物を4時間ごとに吸引する必要があり、残留量が3 ml /時間を超えない場合は、計算された値（25〜35 kcal / kg /日）に達するまで供給速度を徐々に増加させます。
- 残留量が3 ml / kgを超える場合は、運動促進薬による治療を処方する必要があります。
- 24 ～ 48 時間経っても残留量が多いために依然として患者に十分な栄養を与えることができない場合は、プローブを体内に挿入する必要があります。回腸ブラインド法（内視鏡またはX線制御下）。
- 経腸栄養を提供する看護師は、それが適切に行えなければ、患者に適切なケアをまったく提供できないことを意味することを教えられるべきです。

経腸栄養をいつ開始するか

文献には「早期」非経口栄養の利点について言及されています。複数の外傷を負った患者では、状態が安定した直後、つまり入院から最初の6時間以内に経腸栄養を開始したというデータが示されています。対照群と比較して、入院後 24 時間後に栄養補給を開始した場合、腸壁の透過性の違反はそれほど顕著ではなく、多臓器障害もそれほど顕著ではありませんでした。

多くの蘇生センターでは、次の戦術が採用されています。経腸栄養はできるだけ早く開始する必要があります。これは、患者のエネルギー消費を直ちに補充するためだけでなく、腸の変化を防ぐためでもあります。比較的少量の食物を導入する経腸栄養。

早期経腸栄養の理論的実証。

経腸栄養なし次のような結果につながります。
粘膜萎縮。	動物実験でも証明されています。
過剰な植民地化小腸.	実験では経腸栄養法がこれを防ぎます。
細菌とエンドトキシンの門脈循環への移動。	火傷、外傷、重篤な状態では、人々は粘膜の透過性を侵害します。

経腸栄養療法
食事の選択は、患者の状態、基礎的および付随する病状、および可能性によって決定されます。医療機関。 EN の方法、量、速度の選択は患者ごとに個別に決定されます。

経腸栄養法には次のような方法があります。
- 一定の速度で餌を与えます。
  胃管を通した栄養は、40〜60 ml / hの速度の等張混合物から始まります。十分に許容できる場合は、希望の速度に達するまで、8 ～ 12 時間ごとに授乳速度を 25 ml/h ずつ増加できます。空腸瘻チューブを通して栄養を与える場合、特に直後の粉ミルク注入の初期速度は 20 ～ 30 ml/h である必要があります。術後期間.
  
  吐き気、嘔吐、けいれん、下痢がある場合は、投与量を減らすか、溶液の濃度を減らす必要があります。同時に、供給速度と栄養混合物の濃度を同時に変更することは避けるべきです。
- 周期的な食べ物。
  継続的な点滴導入徐々に10〜12時間の夜の期間に「絞って」ください。患者にとってこのような栄養補給は、胃瘻を通して行うことができ、便利です。
- 定期食またはセッション食。
  4〜6時間の栄養セッションは、下痢、吸収不良症候群、胃腸管の手術の病歴がない場合にのみ行われます。
- ボーラス栄養。
  通常の食事を模倣しているため、胃腸管のより自然な機能が提供されます。それは経胃アクセスでのみ実行されます。 1日3～5回、30分間、240ml以下の量で点滴または注射器で投与します。初回ボーラス量は 100 ml を超えてはなりません。耐性が良好であれば、注入量は毎日 50 ml ずつ増加します。大量摂取は下痢を引き起こす可能性が高くなります。
- 通常、患者が数日間食事を摂っていない場合は、断続的に混合物を点滴するよりも継続的に混合物を点滴する方が望ましいです。 24時間継続栄養は、消化吸収機能の維持に疑問がある場合に最適です。

経腸栄養混合物
経腸栄養のための混合物の選択は、患者の疾患と全身状態、患者の消化管障害の有無、経腸栄養の必要なレジメンなど、多くの要因によって異なります。
- 経腸混合物の一般要件。
  - 経腸混合物は十分なエネルギー密度 (少なくとも 1 kcal/ml) を持っていなければなりません。
  - 経腸混合物には乳糖とグルテンが含まれていてはなりません。
  - 経腸混合物の浸透圧は低くなければなりません (300 ～ 340 mosm/l 以下)。
  - 経腸混合物は粘度が低い必要があります。
  - 経腸混合物は、腸の運動性を過剰に刺激してはなりません。
  - 経腸混合物には、栄養素混合物の組成および製造業者に関する十分なデータ、および栄養素（タンパク質）の遺伝子組み換えの存在の兆候が含まれている必要があります。
完全な EP の混合物には、生成するのに十分な自由水が含まれていません。毎日の必要量液体中の患者。 1 日の水分必要量は通常、1 kcal あたり 1 ml と推定されます。エネルギー値 1 kcal/ml のほとんどの混合物には、必要な水の約 75% が含まれています。したがって、水分制限の適応がない場合、患者が追加で摂取する水の量は総食事量の約 25% である必要があります。

現在、以下から調製される混合物は、天然物またはこんな人におすすめベビーフードそれらの不均衡と成人患者のニーズへの不十分さが原因です。

経腸栄養の合併症
合併症の予防は、経腸栄養の規則を厳守することです。

経腸栄養の合併症の発生率が高いことは、経腸栄養の主な制限要因の 1 つです。幅広い用途重篤な患者では。合併症の存在により、経腸栄養が頻繁に中止されます。経腸栄養の合併症がこのように高頻度に発生することには、非常に客観的な理由があります。
- 経腸栄養は、胃腸管を含む体のすべての臓器やシステムに損傷を負った重篤なカテゴリーの患者に対して行われます。
- 経腸栄養は、さまざまな理由ですでに自然栄養に不耐症になっている患者にのみ必要です。
- 経腸栄養は自然の栄養ではなく、特別に調製された人工の混合物です。
- 経腸栄養の合併症の分類
  経腸栄養の合併症には次の種類があります。
  - 感染性合併症（誤嚥性肺炎、副鼻腔炎、中耳炎、胃腸瘻の傷口の感染）。
  - 胃腸合併症（下痢、便秘、膨満感、逆流）。
  - 代謝性合併症（高血糖、代謝性アルカローシス、低カリウム血症、低リン酸血症）。
  この分類には、経腸栄養法に関連する合併症、つまり栄養チューブやチューブの自己抜去、移動、閉塞などは含まれません。さらに、逆流などの消化器合併症が、誤嚥性肺炎などの感染性合併症と同時に発生する場合もあります。最も頻繁で重要なものから始めます。
  
  文献にはさまざまな合併症の頻度が示されています。データが広範囲に分散しているのは、統一されたデータが存在しないという事実によって説明されます。診断基準特定の合併症を判断するためのものであり、合併症を管理するための単一のプロトコルはありません。
  - 残留量が多い - 25% -39%。
  - 便秘 - 15.7%。長期の経腸栄養では、便秘の頻度が最大 59% 増加する可能性があります。
  - 下痢 - 14.7% -21% (2 ～ 68%)。
  - 膨満感 - 13.2% -18.6%。
  - 嘔吐 - 12.2% -17.8%。
  - 逆流 - 5.5%。
  - 誤嚥性肺炎 - 2%。さまざまな著者によると、誤嚥性肺炎の頻度は 1 ～ 70 パーセントであるとされています。

経腸栄養における無菌性について
非経口栄養に対する経腸栄養の利点の 1 つは、必ずしも無菌である必要がないことです。しかし、一方では、経腸栄養混合物は微生物の繁殖にとって理想的な環境であり、他方では、集中治療室では細菌の攻撃のためのあらゆる条件が揃っていることを忘れてはなりません。危険なのは、栄養混合物からの微生物による患者の感染の可能性と、結果として生じるエンドトキシンによる中毒の両方です。経腸栄養は常に中咽頭の殺菌バリアを迂回して行われ、原則として経腸混合物は処理されないことを考慮する必要があります。胃液、顕著な殺菌特性を持っています。抗菌療法、免疫抑制、付随する感染症合併症などは、感染症の発症に関連するその他の要因と呼ばれます。

細菌汚染を防ぐための通常の推奨事項は、次のとおりです。現地で調製された粉ミルクの使用量は 500 ml 以下です。また、8 時間以内に使用してください (工場での滅菌溶液の場合は 24 時間)。実際には、プローブ、バッグ、スポイトの交換頻度について、実験的に実証された推奨事項は文献にありません。スポイトとバッグの場合、これを少なくとも 24 時間に 1 回行うのが合理的と思われます。

非経口栄養
非経口栄養（PN）は特別な種類の栄養です。補充療法、エネルギー、プラスチックコストを補充し、代謝プロセスの正常レベルを維持するために栄養素が体内に導入され、胃腸管をバイパスして体の内部環境に直接（原則として血管床に）入ります。

非経口栄養の本質は、タンパク質、炭水化物、脂肪、水電解質、ビタミン代謝、酸塩基バランスの調節に関与する、通常の生活に必要なすべての基質を体に提供することです。
- 静脈栄養の分類
  - 完全な（完全な）非経口栄養。
    完全な（完全な）非経口栄養は、体が毎日必要とするプラスチックとエネルギー基質の全量を提供し、必要な代謝プロセスのレベルを維持します。
  - 不完全な（部分的な）非経口栄養。
    不完全（部分）非経口栄養は補助的であり、経腸経路によって摂取または吸収されない成分の欠乏を選択的に補充することを目的としています。不完全非経口栄養は、経管栄養または経口栄養と組み合わせて使用される場合、補助栄養とみなされます。
  - 混合人工栄養。
    混合人工栄養は、経腸栄養と非経口栄養のどちらが優位でもない場合にそれらを組み合わせたものです。
- 中心静脈栄養の主な仕事
  - 水-電解質および酸-塩基バランスの回復と維持。
  - 体にエネルギーとプラスチック基質を提供します。
  - 必要なすべてのビタミン、マクロ要素および微量要素を体に提供します。
- 非経口栄養の概念
  PP の 2 つの主要な概念が開発されました。
  1. 「アメリカの概念」 - S. Dudrick (1966) による高カロリー摂取システム - は、電解質と窒素源を含む炭水化物の溶液を別々に導入することを意味します。
  2. A. Wretlind (1957) によって作成された「ヨーロッパの概念」は、プラスチック、炭水化物、脂肪基質の個別の導入を意味します。その後のバージョンは「スリー・イン・ワン」コンセプト (Solasson C, Joyeux H.; 1974) です。必要なコンポーネント栄養成分（アミノ酸、単糖類、脂肪乳剤、電解質、ビタミン）は、無菌条件下で単一の容器内で投与前に混合されます。
    近年、多くの国でオールインワン非経口栄養法が導入されており、3 リットルの容器を使用して、1 つのビニール袋ですべての成分を混合します。「スリーインワン」ソリューションを混合することができない場合は、プラスチックとエネルギー基質の注入を並行して実行する必要があります（できれば V 字型アダプターを介して）。
    
    近年、アミノ酸と脂肪乳剤の既製混合物が製造されています。この方法の利点は、栄養素を含む容器の操作を最小限に抑え、感染を軽減し、低血糖および高浸透圧非ケトン性昏睡のリスクを軽減することです。欠点：脂肪粒子の付着と患者にとって危険な大きな小球の形成、カテーテル閉塞の問題は解決されていない、この混合物がどのくらいの期間安全に冷蔵できるかは不明です。
- 非経口栄養の基本原則
  - 適時に非経口栄養を開始します。
  - 非経口栄養の最適なタイミング（正常な栄養状態が回復するまで）。
  - 栄養素の導入量と吸収の程度に関する静脈栄養の適切さ（バランス）。
- 非経口栄養のルール
  - 栄養素は、細胞の代謝ニーズに適した形で投与される必要があります。つまり、腸関門を通過した後の血流への栄養素の摂取と同様の形で投与される必要があります。したがって、アミノ酸の形のタンパク質、脂肪 - 脂肪乳濁液、炭水化物 - 単糖類。
  - 栄養基質の適切な導入速度を厳守することが必要です。
  - プラスチックとエネルギー基板を同時に導入する必要があります。必須栄養素をすべて活用してください。
  - 高浸透圧溶液（特に 900 mosmol/l を超えるもの）の注入は、以下の環境でのみ実行してください。中心静脈.
  - PN 輸液セットは 24 時間ごとに交換されます。
  - 完全な PP を実行する場合、混合物の組成にグルコース濃縮物を含めることは必須です。
  - 安定した患者の水分必要量は、1 ml/kcal または 30 ml/体重 kg です。病的な状態では、水の必要性が増加します。
- 非経口栄養の適応
  非経口栄養を実施する場合、外因性手段による栄養素の供給が停止または制限されている状況では、最も重要な適応メカニズムが機能すること、つまり、移動性蓄えられた炭水化物、脂肪の消費が機能することを考慮することが重要です。タンパク質がアミノ酸に集中的に分解され、その後炭水化物に変換されます。このような代謝活動は、最初は生命活動を確保するために便宜的に設計されたものですが、その後、すべての生命プロセスの過程に非常に悪影響を及ぼします。したがって、身体自体の組織の崩壊ではなく、外因性の栄養素の供給によって身体のニーズを賄うことをお勧めします。
  
  非経口栄養の使用に関する主な客観的基準は、明らかなマイナスの窒素バランスであり、これは経腸経路では修正できません。集中治療患者における窒素の 1 日あたりの平均損失は 15 ～ 32 g の範囲であり、これは組織タンパク質の 94 ～ 200 g、または筋肉組織の 375 ～ 800 g の損失に相当します。
  
  PP の主な適応症は、いくつかのグループに分類できます。
  - 安定した患者では少なくとも7日間、経口または経腸の食物摂取が不可能、または栄養失調の患者ではそれより短期間（このグループの適応症は通常、胃腸管の疾患に関連しています）。
  - 経腸栄養だけでは栄養欠乏症に対処できない場合の重度の代謝亢進またはタンパク質の大幅な損失（熱傷が典型的な例です）。
  - 腸の消化を一時的に除外する「腸休息モード」の必要性（たとえば、潰瘍性大腸炎).
  - 完全非経口栄養の適応症
    完全非経口栄養は、異化作用の増加や同化作用の阻害、窒素バランスのマイナスを伴う、自然またはチューブを介して食物を摂取することが不可能な場合にすべて適応されます。
    - 消化および吸収障害を伴う胃腸管の機能的または器質的な損傷の場合、消化管の疾患で完全または部分的な飢餓の症状がある患者の術前期間。
    - 腹部臓器に対する大規模な手術またはその複雑な経過（吻合不全、瘻孔、腹膜炎、敗血症）後の術後期間。
    - 外傷後の期間（重度の火傷、複数の損傷）。
    - タンパク質の分解の増加またはその合成の違反（高体温、肝臓、腎臓の機能不全など）。
    - 蘇生患者。患者が長期間にわたって意識を回復しない場合、または胃腸管の活動が急激に障害された場合（CNS病変、破傷風、急性中毒、昏睡など）。
    - で感染症（コレラ、赤痢）。
    - 拒食症、嘔吐、食物の拒否の場合の神経精神疾患。
- 非経口栄養の禁忌
  - PPの絶対禁忌
    - ショック、血液量減少、電解質障害の期間。
    - 適切な経腸および経口栄養の可能性。
    - 非経口栄養の成分に対するアレルギー反応。
    - 患者（またはその保護者）の拒否。
    - PN が疾患の予後を改善しない症例。
    リストされた状況の中には、患者の複雑な集中治療の過程で PP 要素を使用できるものもあります。
  - 非経口栄養のための特定の薬物の使用に対する禁忌
    非経口栄養のための特定の薬物の使用に対する禁忌は、以下によって決定されます。病理学的変化基礎疾患および付随疾患により体内に発生するもの。
    - 肝不全または腎不全では、アミノ酸混合物および脂肪乳剤は禁忌です。
    - 高脂血症、リポイドネフローゼ、外傷後脂肪塞栓症の兆候を伴う、急性梗塞心筋、脳浮腫、糖尿病、蘇生後の期間の最初の5〜6日間、および血液の凝固特性に違反している場合、脂肪乳剤は禁忌です。
    - アレルギー疾患のある方は注意が必要です。
- 非経口栄養の提供
  - 輸液技術
    非経口栄養の主な方法は、エネルギー、プラスチック基材、およびその他の成分を血管床、末梢静脈、および血管床に導入することです。中心静脈に。再開通した臍静脈へ。シャントを通して。動脈内。
    
    非経口栄養を行う場合、輸液ポンプ、電子ドロップレギュレーターが使用されます。注入は24時間以内に一定の速度で実行する必要がありますが、毎分30〜40滴を超えてはなりません。この投与速度では、窒素含有物質による酵素系の過負荷は発生しません。
  - アクセス
    次のアクセスオプションが現在使用されています。
    - 末梢静脈を通して（カニューレまたはカテーテルを使用）、通常、最長 1 日間の非経口栄養を開始する場合、または追加の PN を伴う場合に使用されます。
    - 一時的な中心カテーテルを使用して中心静脈を介して。中心静脈の中で、鎖骨下静脈が優先される。内頸静脈と大腿静脈はあまり使用されません。
    - 留置中心カテーテルを使用して中心静脈を介して。
    - 代替の血管アクセスおよび血管外アクセス (腹膜腔など) を介して。
- 非経口栄養療法
  - 栄養培地を24時間体制で導入。
  - 長時間の点滴（18～20時間以内）。
  - サイクルモード（8～12時間の注入）。
- 静脈栄養の準備
  - 非経口栄養製品の基本要件
    非経口栄養の原則に基づき、非経口栄養製品はいくつかの基本要件を満たさなければなりません。
    - 栄養効果があること、つまり、その組成中に体に必要なすべての物質が十分な量で適切な割合で含まれていること。
    - 多くの症状は脱水症状を伴うため、体に水分を補給してください。
    - 使用される薬剤が解毒効果および刺激効果を有することが非常に望ましい。
    - 使用される手段の交換および耐衝撃効果が望ましい。
    - 使用される手段が無害であることを確認する必要があります。
    - 重要な要素は使いやすさです。
  - 静脈栄養製品の特徴
    非経口栄養用の栄養液を適切に使用するには、その特性のいくつかを評価する必要があります。
    - 非経口栄養のための溶液の浸透圧。
    - ソリューションのエネルギー価値。
    - 最大注入の制限 - 注入のペースまたは速度。
    - 非経口栄養を計画する場合、エネルギー基質、ミネラル、ビタミンの必要量は、1 日の必要量とエネルギー消費レベルに基づいて計算されます。
  - 非経口栄養の成分
    非経口栄養の主成分は、通常、エネルギー供与体（炭水化物溶液 - 単糖類、アルコールおよび脂肪乳剤）とプラスチック材料供与体（アミノ酸溶液）の 2 つのグループに分けられます。非経口栄養のための手段は、次のコンポーネントで構成されます。
    - 炭水化物とアルコールは非経口栄養における主なエネルギー源です。
    - ソルビトール (20%) とキシリトールは、グルコースおよび脂肪エマルションとともに追加のエネルギー源として使用されます。
    - 脂肪は最も効率的なエネルギー基質です。それらは脂肪乳剤の形で投与されます。
    - タンパク質 - 組織、血液、プロテオホルモンの合成、酵素の構築にとって最も重要な成分です。
    - 単純な塩溶液と複雑な塩溶液は、水と電解質および酸と塩基のバランスを正常化するために導入されます。
    - ビタミン、微量元素、同化ホルモンも非経口栄養複合体に含まれています。
  もっと：薬理グループ- 非経口栄養のための資金。
- 非経口栄養が必要な場合の患者の状態の評価
  非経口栄養を行うときは、患者の個々の特性、病気の性質、代謝、体のエネルギー需要を考慮する必要があります。
  - 栄養の評価と非経口栄養の適切性の管理。
    目的は、栄養失調の種類と程度、および栄養サポートの必要性を判断することです。
    
    近年の栄養状態は、身体の発達と健康の指標と考えられる栄養状態または栄養学的状態の定義に基づいて評価されています。栄養機能不全は、既往歴、身体測定、臨床検査および臨床および機能パラメータに基づいて確立されます。
    - 身体計測指標は最もアクセスしやすいもので、体重、肩囲、皮膚脂肪のひだの厚さの測定、BMI の計算などが含まれます。
    - 臨床検査。
      血清アルブミン。 35 g/l 以下に減少すると、合併症の数は 4 倍、死亡率は 6 倍増加します。
      
      血清トランスフェリン。その減少は内臓タンパク質の枯渇を示します（標準は2 g / l以上）。
      
      尿中のクレアチニン、尿素、3-メチルヒスチジン (3-MG) の排泄。尿中に排泄されるクレアチニンと 3-MG の減少は、筋タンパク質の欠乏を示します。 3-MG / クレアチニン比は、同化または異化に向かう代謝プロセスの方向性と、タンパク質欠乏症の是正における非経口栄養の有効性を反映します（4.2 μM 3-MG の尿中排泄は、1 g の筋肉タンパク質の分解に相当します）。
      
      血中および尿中のグルコース濃度の制御：尿中に糖が出現し、血糖濃度が 2 g / l を超えて増加した場合は、インスリンの投与量を増やす必要はなく、投与するグルコースの量を減らす必要があります。。
    - 臨床的および機能的指標: 組織膨圧の低下、亀裂の存在、浮腫など。
- 非経口栄養のモニタリング
  完全PN中の恒常性パラメータをモニタリングするためのパラメータは、1981年にアムステルダムで決定されました。
  
  代謝の状態、感染性合併症の有無、栄養効率についてモニタリングが行われます。体温、脈拍数などの指標、動脈圧患者の呼吸数は毎日測定されます。不安定な患者における主要な検査パラメータの決定は、主に1日1〜3回行われ、術前および術後期間の栄養補給は週に1〜3回、延長されたPNは週に1回行われます。
  
  特に重要なのは、タンパク質（尿素窒素、血清アルブミン、プロトロンビン時間）、炭水化物（
  代替 - 非経口栄養は、経腸栄養を行うことが不可能な場合（大量の分泌物を伴う腸瘻、短腸症候群または吸収不良、腸閉塞など）にのみ使用されます。
  
  非経口栄養は経腸栄養よりも数倍高価です。それを実行する場合、無菌性と成分の導入速度を厳守する必要があり、これには特定の技術的困難が伴います。非経口栄養は十分な数の合併症を引き起こします。非経口栄養が自分自身の免疫力を低下させる可能性があるという兆候があります。
  
  いずれにせよ、完全非経口栄養中に、腸の萎縮、つまり不活動による萎縮が発生します。粘膜の萎縮は潰瘍形成につながり、分泌腺の萎縮はその後の酵素欠乏の発生につながり、胆汁うっ滞が発生し、腸内細菌叢の制御されない増殖と組成の変化が起こり、腸に関連するリンパ組織の萎縮が起こります。
  
  経腸栄養はより生理的です。滅菌の必要はありません。経腸栄養混合物には、必要なすべての成分が含まれています。経腸栄養の必要性の計算とその実施方法は、非経口栄養の場合よりもはるかに簡単です。経腸栄養は正常な胃腸管を維持します生理的状態重症患者に起こる合併症の多くを予防します。経腸栄養は腸内の血液循環の改善につながり、腸の手術後の吻合部の正常な治癒を促進します。したがって、可能な限り、栄養サポートの選択は経腸栄養に頼るべきです。

非経口栄養法は、静脈系に栄養素を直接投与することです。混合物は、腕の末梢静脈と中心静脈（鎖骨下、内頸静脈、または大静脈）の両方に投与できます。混合物を末梢静脈に投与するか中心静脈に投与するかは、必要なカロリー量と非経口栄養の期間によって異なります。炭水化物とアミノ酸の高カロリー濃縮溶液は高張性であり、血管の直径が小さく血流速度が比較的遅いため、血管壁の炎症や血栓静脈炎を引き起こす可能性があるため、末梢静脈から投与することはできません。太い静脈では、高張液は急速に希釈されます。高速血流が改善され、炎症や血栓症のリスクが軽減されます。両方のタイプの非経口栄養を経腸栄養と組み合わせることができます。

適応症

非経口栄養は、重度の消化吸収障害のある患者に適応されます。

中心静脈による完全静脈栄養法

導入

非経口栄養 - 煩雑な手続き、確立されたプロトコールに従って、経験豊富な医療チーム（蘇生士、療法士、栄養士、薬剤師、看護師）のみが実施する必要があります。

中心静脈カテーテルの挿入

短期間の非経口栄養の場合、カテーテルは鎖骨下静脈または内頸静脈に挿入されます。挿入は、経験豊富な臨床医が標準プロトコールに従って実行する必要があります。

長期非経口栄養（1 か月以上）の場合は、Hickman、Groshong、Broviak のソフトカテーテルが使用されます。これらは、ねじ込み式プラグを備え、ダクロンカフで皮下に固定された、トンネル状のシリコン製 1 チャンネルまたは 2 チャンネルのカテーテルです。それらは、X線透視検査の管理下で経験豊富な医師によって設置される必要があります。

中心静脈カテーテル挿入の機械的合併症

以下の合併症に備えて、適切に対処してください。

気胸。
血胸、水胸、乳び胸。
心タンポナーデを伴う心膜液貯留。
動脈の偶発的な穿刺。
腕神経叢損傷。
カテーテルの破片による塞栓症。
空気塞栓症。
静脈血栓症または血栓静脈炎。

カテーテルのケア

非経口栄養では、感染性合併症のリスクが高まります。素因には、栄養失調、免疫不全、グルココルチコイド治療または化学療法、同時感染、広域抗生物質、および次のような症状が含まれます。異物(カテーテル) 血管系。感染症は、皮膚微生物叢がカテーテルに侵入したり、栄養混合物やプローブが汚染されたり、他の感染巣から血流に細菌が侵入したりすることによって発生する可能性があります。ほとんどの場合、カテーテルの感染は、気管切開や腹部の傷などの表面病巣からの病原体によって引き起こされます。

カテーテルの設置および手入れの際には、無菌規則を注意深く遵守する必要があります。

エネルギー需要

人工給餌計画は通常、エネルギー需要の評価に基づいて計算されます。重度の外傷や敗血症を患っている患者では、基礎代謝率が増加しているため、これらの要件がはるかに高くなることが想定されていました。しかし、エネルギーコストを直接測定しても、そのような患者の代謝レベルの有意な増加は明らかになりませんでした。同時に、食物の過剰なカロリー含有量は、肝腫大や肝臓の機能に違反した脂肪浸潤などの合併症を引き起こす可能性があります。脂質生成中の二酸化炭素の過剰生成によって引き起こされる呼吸不全。耐糖能障害による高血糖と浸透圧利尿。

患者のエネルギー必要量は、年齢、性別、身長、異化の程度など、多くの要因によって異なります。基礎代謝率は、二酸化炭素の生成と酸素の摂取レベルを測定する間接熱量測定を使用して決定されます。間接熱量測定が不可能な場合は、Harris-Benedict 式を使用して基礎代謝率を計算できます。
ハリス・ベネディクト方程式を使用すると、基礎代謝率をかなり正確に推定できますが、身長と体重が小さい場合、またはエネルギー消費量が低い場合、結果は通常やや過大評価されます（B - 体重（kg）、P - 身長（cm））。男性。基礎代謝 = 66 + (13.7 x B) + (5 x P) - (6.8 x x 年齢)。女性。基礎代謝 = 655 + (9.6 x B) + (1.8 x P) - - (4.7 x 年齢)。
ほとんどの研究によると、敗血症、外傷、または人工呼吸器を必要とする重症患者の基礎代謝率は 12 ～ 40% 増加する必要があります。非経口栄養の場合、入ってくる栄養素の吸収に必要なエネルギーを考慮して、この値をさらに 15% 増やす必要があります。
したがって、敗血症や損傷のない患者のエネルギー必要量を計算する場合、基礎代謝率は 15% 増加する必要があります。患者が人工呼吸器を使用している場合。基礎代謝率は 20 ～ 25% 増加する必要があり、患者の基礎代謝が敗血症または損傷により増加する場合は 30 ～ 40% 増加する必要があります。

タンパク質と窒素の必要性

健康な人は、1kgあたり0.8g/日のタンパク質が必要です。理想的な体重。病気になると、タンパク質の必要性が最大2.5 g / kgに増加する可能性があります。病気中のタンパク質損失を補うため、または同化作用を高めるために、タンパク質摂取量は通常 1.2 ～ 1.5 g/kg に増加します。

非タンパク質カロリーとタンパク質窒素レベルの比率を使用して、タンパク質必要量を推定することもできます。次の比率がよく使用されます：タンパク質窒素1 gあたり250〜300 kcal、および疾患では、同化作用を高めるために窒素1 gあたり100〜150 kcal。同時に、食品のカロリー量は、タンパク質が組織の維持と回復に使用できるのに十分であるべきであると想定されます。言い換えれば、1 gのタンパク質窒素を吸収するには100〜150 kcalが必要です。

非経口栄養におけるアミノ酸は、エネルギー源としてではなく、主に同化プロセスの構築材料として機能します。例外は、火傷や敗血症症候群の患者で、脂肪やブドウ糖をうまく吸収できないため、アミノ酸を使用する必要があります。建設材料そしてエネルギー源として。敗血症や外傷などの異化作用が増加した分枝鎖アミノ酸（ロイシン、イソロイシン、バリン）の濃度が増加したアミノ酸溶液は、よりよく吸収されます。いくつかの研究によると、このような溶液を使用すると、窒素バランスがより早く改善され、リンパ球数がより早く正常に戻り、その頻度も減少しました。アレルギー反応遅いタイプ。分岐鎖アミノ酸のプラスの効果は異化作用の増加によって現れるため、すべての場合に連続して使用するべきではありません。

栄養源

7 つの食品成分（炭水化物、脂肪、タンパク質、電解質、ビタミン、微量元素、水）すべてを毎日バランスよく摂取することが必要であり、医師はこれを毎日管理する必要があります。二酸化炭素生成の増加により呼吸係数が 1 を超える値に増加することに加えて、脂肪の合成にはエネルギーが必要となるため、酸素消費量も増加します。したがって、いつ呼吸器疾患入場料多数のブドウ糖は過剰な代謝負荷となり、二酸化炭素の滞留を引き起こす可能性があります。同量のグルコースのみを使用するのではなく、グルコースと脂肪を使用すると、肺機能に障害のある患者の呼吸過負荷のリスクが軽減されます。敗血症では、インスリン抵抗性によりグルコースの利用が障害されるため、エネルギー源としては脂肪が好ましく、炭水化物は基礎代謝量の半分以下に抑える必要があります。

添加剤

非経口栄養用の元の溶液には、電解質、微量元素、ビタミンが含まれていません。電解質は、水と電解質の乱れを避けるために、患者の個々のニーズを考慮して混合物に追加されます。

電解質

ナトリウム- 細胞外液の主要な陽イオンであるため、その濃度を維持し、観察された損失を補充するのに十分な量を供給する必要があります。必要量ナトリウムは、細胞外液の量と血清中のナトリウム濃度を考慮して決定されます。低ナトリウム血症では、水分制限がある場合はナトリウム摂取量を増やす必要があります（例、ミルクで75～120 mEq/L）。高ナトリウム血症または細胞外液量の増加では、ナトリウムの量を減らす必要があります（例、30 mmol）。 /L)。ナトリウムは、塩化物、リン酸塩、酢酸塩、または重炭酸塩として投与されます。

塩化- 主要な細胞外アニオンは、ナトリウム塩とカリウム塩の形で導入されます。過剰な塩化物は高塩素血症性代謝性アシドーシスを引き起こす可能性があります。

アセテート体内では重炭酸塩に変わります。アシドーシスの発症を防ぐために、非経口栄養剤に 1 日あたり 50 ～ 120 meq の量で含まれています。

カリウム主要な細胞内のカチオンです。同化作用が活性化すると、カリウムの必要性が増加します。非経口栄養では、低カリウム血症がよく観察されます。カリウムは、非経口栄養による高血糖による浸透圧利尿中に失われます。非経口栄養中の血漿中のインスリン濃度の増加は、Na + 、K + -ATPase の活性化を引き起こし、細胞外液から細胞内への K イオンの移動を引き起こします。 β-アゴニスト、昇圧剤、変力薬の使用も Na + 、K + -ATPase の活性を増加させ、重度の低カリウム血症を引き起こす可能性があります。

マグネシウム欠乏症アルコール依存症、吸収不良症候群、栄養失調、副甲状腺疾患、またアミノグリコシド摂取中の尿中マグネシウム排泄の増加などで観察されることがあります。非経口栄養で供給されるマグネシウムは、新しい筋肉組織の合成に使用され、骨に蓄えられます。マグネシウムは尿中に排泄されるため、栄養素混合物中のマグネシウムの量を計算するときは、腎臓の状態に特別な注意を払う必要があります。中程度の低マグネシウム血症（1.2～1.3 meq / l）の場合、マグネシウムの量は2.5～5 meq（非経口栄養1リットルあたり50％硫酸マグネシウム溶液1～2 ml）である必要があります。マグネシウムが著しく不足している場合は、マグネシウムを追加で注入する必要があります。

リン酸塩核酸、リンタンパク質、脂質の一部であり、赤血球における高エネルギー化合物と 2,3-DPG の合成、および骨代謝の維持に必要です。疲労困憊深刻な病気また、絶食後の再摂取は低リン血症と体内のリン酸貯蔵量の全般的な減少を伴う可能性があります。敗血症や外傷における異化作用の増加は、筋肉の分解と細胞内リン酸塩貯蔵の枯渇につながります。カリウムの場合のように、グルコースの投与により細胞外空間から細胞内へのリン酸塩の移動が起こるため、非経口栄養は低リン酸血症を悪化させる可能性があります。

リン酸塩は毎日非経口栄養混合物に含める必要があります。敗血症および外傷に対する初回用量は 15 ～ 30 mmol/日である必要があります。リン酸塩は、血清中のカリウム濃度に応じてナトリウム塩またはカリウム塩の形で投与されます。

カルシウム、マグネシウムと同様に、毎日混合物に含める必要があります。異化作用の増加（敗血症や外傷など）には、カルシウム排泄の増加が伴う場合があります。骨からカルシウムが動員されると、体内のカルシウムの総量が減少します。カルシウム欠乏症はビタミン D 欠乏症でも起こりますが、マグネシウムは PTH の分泌と作用に必須であるため、低マグネシウム血症は低カルシウム血症を引き起こす可能性があります。血清カルシウムの約 50 ～ 60% はアルブミンに関連しているため、低アルブミン血症では血漿カルシウムレベルが低下する可能性があります。低アルブミン血症における血清カルシウムレベルを適切に評価するには、次の式を使用できます。

血清カルシウム + (4.0 - 血清アルブミン、g%) x 0.8 = = 補正されたカルシウムレベル。矯正後にカルシウムレベルが低すぎる場合、カルシウムはグルコン酸塩またはグルコヘプタン酸塩の形で非経口混合物1リットルあたり5ミリ当量の用量で処方されます。

バッファー。正に帯電した硫黄含有アミノ酸の酸化には、水素イオンの形成が伴います。血清重炭酸塩レベルまたは総二酸化炭素結合能が 20 meq/l を下回る場合、酢酸ナトリウムが 25 ～ 30 meq/l の用量で配合に追加されます。酢酸塩は肝臓で重炭酸塩に分解されます。肝機能障害がある場合、代謝性アシドーシスを補正するために重炭酸ナトリウム（25-50 meq / l）が使用されます。

ビタミン

非経口栄養処方には、毎日の水溶性形態のビタミン A、D、E、ビタミン C、ビタミン B (ビタミン B12 を含む)、ビオチンおよび葉酸を、推奨される 1 日の必要量を超える用量で含める必要があります。ビタミンKは、週に1回、10〜25 mgの用量で個別に筋肉内投与されます（抗凝固薬を受けている患者を除く）。透析を受けている患者の場合、葉酸（1 mg/100 ml）は透析中に洗い流されるため、混合物に追加されます。

微量元素

クロム、マンガン、銅、セレン、亜鉛も毎日の食事（3～5ml）に含める必要があります。一部の著者は、現在未知の補因子を患者に提供するために、3〜4週間ごとに1回分の新鮮凍結血漿を投与することを提案しています。

ヘパリン

栄養混合物 1 リットルあたり 1000 単位の用量のヘパリンが静脈とカテーテルの開存性を改善することが示されています。

卵白

重度のタンパク質欠乏症（血清アルブミン）< 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.

インスリン

結晶形態の短時間作用型インスリンは、通常、持続性の高血糖または血糖の場合にのみ処方に追加されます。通常の状況では必要ありません。

静脈栄養の開始、変更、中止

患者の耐糖能と個人のニーズを考慮して、栄養補給は徐々に開始する必要があります。初日には混合物1,000 ml、2日目には2000 ml、3日目には3000 ml以上が注入されます。
非経口栄養を徐々に中止し、48 時間以内に注入混合物の量を減らすことをお勧めしますが、投与速度を 50 ml/h に減らし、30 ～ 60 分後に混合物の投与を完全に中止することもできます。まれに、低血糖症が発生する可能性があります。
栄養混合物は通常、同じ速度で連続的に投与されます。何らかの理由で投与量を減らした場合は、血糖や浸透圧利尿を引き起こす可能性があるため、投与量を増やしすぎないでください。典型的には、投与速度は１０〜２０％増加する。

非経口栄養療法を受けている患者のモニタリング

注入量と排泄量の推定
最初の体重と身長の測定。毎日同時に患者の体重を量ります。
主な生理学的パラメータの測定は4時間ごとに行われ、38℃を超える温度の場合は医師に通知する必要があります。
実験室での研究。クレアチニンおよび尿素窒素の最初の毎日の排泄量、血液生化学パラメータ、血清電解質、トランスフェリン、トリグリセリドレベルを測定し、また、一般的な分析血液の白血球数式と血小板数の測定。非経口栄養の開始後、電解質濃縮物と血清リンは、それらの 1 日の必要量に相当するレベルに達するまで 1 日 2 回測定する必要があります。 4〜6時間ごとに、血漿グルコースレベルが測定され、カルシウム、マグネシウム、血清クレアチニンおよびBUNのレベルが1日1回測定されます。非経口栄養を背景に安定化した後、電解質、クレアチニン、BUNのレベルを隔日、カルシウムとマグネシウムのレベルを週に2回測定できます。肝臓の脂肪変性の可能性を早期に検出するために、週に 1 回、ALT、AST、AP の活性とビリルビンのレベルが測定されます。非経口栄養の質を評価するには、毎週次のことを決定します。総数リンパ球、血清アルブミン、トランスフェリンのレベル。最良の基準非経口栄養が患者のニーズを満たしているという事実は、尿素とクレアチニンの毎日の排泄レベルによって決定される窒素バランスの指標となります。追加の毎日の脂肪投与では、患者の体に脂肪が過剰にかかるのを避けるために、血清トリグリセリドのレベルを 1 日 1 回、数日間測定する必要があります。一定の非経口栄養計画により、中性脂肪レベルを週に 1 回測定できます。

非経口栄養の合併症

高血糖。高血糖および糖尿のリスクは、顕性または潜在性の糖尿病、肝疾患、急性または慢性膵炎の患者では増加します。これらの患者は、脱水症や高浸透圧性昏睡を発症する可能性があります。非経口栄養の初期段階で混合物をゆっくりと導入し、血清グルコースレベルを頻繁に測定することで、この合併症のリスクを軽減できます。

低血糖症。非経口栄養の急速な中止により発生する可能性があります。 /を10％ブドウ糖溶液に導入します。

低カリウム血症と高カリウム血症、低カルシウム血症と高カルシウム血症、低マグネシウム血症と高マグネシウム血症。低リン血症と高リン血症。十分な量の電解質を導入し、その血清濃度を定期的に測定することで、これらの合併症を防ぐことができます。

高窒素血症。窒素含有量が高い混合物では、BUN が若干増加する可能性があります。脱水症や腎前性急性腎不全を避けることが重要です。

急性チアミン欠乏症非経口栄養液にビタミンが含まれていない場合、アルコール依存症、敗血症、または外傷によって発生する可能性があります。急性チアミン欠乏症は、重炭酸塩の導入によって改善されない重度の乳酸アシドーシス、高い心拍出量を伴う心不全、混乱および混乱によって現れます。動脈性低血圧。乳酸アシドーシスを排除するには、チアミンの導入のみが可能です。

脂肪乳剤の副作用。遅れる副作用脂肪乳剤は、特に用量が 2.5 g / kg / 日を超える場合、肺に脂肪が蓄積して脂肪の拡散能力が低下し、肝臓に脂肪が蓄積して胆汁形成障害が生じます。 1 日当たり 4 g/kg を超える量の脂肪を摂取すると、出血（「脂肪過負荷」症候群）を引き起こす可能性があります。注入される脂肪の量が減少すると、血小板減少症、血小板凝集障害、出血がなくなります。

高炭水化物処方は発症を引き起こす可能性があります 肝臓の脂肪変性。このような混合物に含まれるグルコースは肝細胞で脂肪に変換され、肝実質に沈着します。肝臓の脂肪変性は、胆汁うっ滞性黄疸、アルカリホスファターゼ活性の増加、および血清ビリルビンレベルを伴います。主に脂肪の混合物、または炭水化物と脂肪の混合物がこれらの合併症を引き起こすことはほとんどありません。

結石性および非結石性胆嚢炎長期間非経口栄養を受けている患者の約 45% で発症します。それらの発達は、胆道の運動性の障害、胆汁の停滞、胆汁パテおよび結石の形成によって促進されます。これらの合併症は、血芽球症の患者でより一般的です。

タウリン欠乏症。タウリンは非経口栄養混合物には含まれていません。必須アミノ酸には属しませんが、長期にわたる非経口栄養により、小児および成人のレベルが低下する可能性があります。タウリン欠乏症は網膜機能障害を引き起こします。これを避けるために、タウリンが栄養混合物に添加されます。

カルニチン欠乏症。カルニチンの必要性は怪我により増加します。骨格筋および心筋における脂肪酸の酸化に不可欠です。カルニチン欠乏症は、高ビリルビン血症、全身性筋力低下、反応性低血糖を引き起こします。赤血球および血清中のカルニチンのレベルを監視する必要があります。

ビオチン欠乏症長期にわたる非経口栄養によって発症する可能性があります。脱毛、そう痒性皮膚炎、ワックス状の皮膚、眠気、うつ病、貧血が特徴的です。

セレン欠乏症びまん性限局性心筋壊死と伝導障害を伴う拡張型心筋症を引き起こします。セレン欠乏症は、胃腸管からの体液の損失によって悪化します。

呼吸器合併症。タンパク質・エネルギーの栄養失調は、呼吸筋の衰弱を引き起こす可能性があります。栄養不足を補った後は人工呼吸器を停止する方が良いでしょう。アミノ酸溶液は高炭酸ガス血症に対する感受性を高める可能性があります。高グルコース処方は呼吸商と二酸化炭素生成を増加させます。脂肪はブドウ糖よりも呼吸商が低いため、食事中の脂肪の割合を増やすと、二酸化炭素の生成を減らすことができます。

タンパク質とエネルギーの不均衡。ほとんどのフォーミュラでは、非タンパク質カロリーとタンパク質窒素の比率は 80 ～ 200 kcal/g 窒素または 13 ～ 32 kcal/g タンパク質です。十分な炭水化物と脂肪が導入されていない場合、体はエネルギー源としてアミノ酸を使用し始めます。アミノ酸の分解により BUN が着実に増加しますが、この値はクレアチニンのレベルと一致しません。火傷、異化作用の顕著な増加、または腎不全で観察されるタンパク質とエネルギーの不均衡。これを解消するには、非タンパク質カロリーとタンパク質窒素の割合を増やす必要があり、そのためにはアミノ酸の導入量を減らすか、非タンパク質エネルギー源の摂取量を増やす必要があります。

カテーテル感染症。敗血症は、非経口栄養を受けている患者の 5% 未満で発生します。これは最も一般的には、カテーテル、包帯、または溶液の汚染によって引き起こされます。他の感染巣が見つからない限り、発熱と白血球増加症のすべてのケースでカテーテル感染を除外する必要があります。血液、尿、痰、傷の内容物が培養されます。温度が上昇するたびに、混合栄養素の容器と投与システムが変更され、播種に与えられます。カテーテルから採取した血液培養も行う必要があります。培養結果が陽性の場合、カテーテルは除去され、その先端は培養のために送られます。血流をきれいにするために、24 ～ 48 時間以内に新しいカテーテルが取り付けられます。抗菌薬同定された病原体に対して活性を示します。

末梢静脈による非経口栄養

適応症。末梢静脈からの静脈栄養は以下のような場合に用いられます。

中心静脈による非経口栄養が不可能な場合。
短期間の人工栄養が必要な場合（たとえば、一部の患者の手術前後）。
患者が自分で食事をするが、量が不十分な場合。

末梢静脈による静脈栄養の利点

カテーテルを末梢静脈に留置するほうが、中心静脈に留置するよりも安全です。
注入部位での感染の可能性を制御することが容易になります。
カテーテルのケアが簡単になります。
高浸透圧ブドウ糖溶液の使用に伴う合併症はありません。

末梢静脈による静脈栄養のデメリット

高浸透圧溶液は血管壁の炎症や血栓静脈炎を引き起こすため、使用しないでください。
所望のカロリー数を提供するために必要な溶液の量は多すぎる可能性があり、投与される混合物の総カロリー量が制限されることがある。
注入された混合物のカロリー量は、同化プロセスの長期的なサポートには十分ではない可能性があります。

導入モード。アミノ酸および炭水化物の溶液は、脂肪乳剤と同時に投与することができる。このために、Y字型アダプターが使用されます。ほとんどのクリニックでは、脂肪、炭水化物、タンパク質の既製混合物を使用しているため、Y ピースの使用は不要です。末梢静脈から非経口栄養を摂取している患者のモニタリングは、中心カテーテルを使用する場合と同じ方法で実行されますが、同様の注意深いケアとすべての職員のよく調整された作業が必要です。

引用について:コタエフA.Yu。非経口栄養の原則 // BC。 2003年第28号。 S. 1604

I.M.にちなんで名付けられたMMA セチェノフ

P栄養は多くの病気や外傷の治療において重要な要素です。

人工栄養（経腸または非経口）は、7 ～ 10 日間食事をとらない患者や、自給自足では正常な栄養状態を維持するのに十分でない場合に適応されます。

非経口栄養は、自然な栄養が不可能または不十分な場合に使用されます。

非経口栄養の目的は、プラスチック材料、エネルギー資源、電解質、微量元素、ビタミンを体に提供することです。

非経口栄養の必要性は、外傷や疾患における代謝の異化方向と関連している内臓、重度の感染過程および術後の期間。異化反応の重症度は、病変または疾患の重症度に直接比例します。

何らかの損傷があると、血行力学的障害や呼吸障害が発生し、低酸素症、水分と電解質のバランスの低下、酸塩基状態、止血、血液レオロジーを引き起こす可能性があります。同時に、ストレス時には、下垂体、副腎皮質、甲状腺を通じて主な代謝が刺激され、エネルギー消費が増加し、炭水化物とタンパク質の分解が増加します。

絶食中のグリコーゲンの形でのグルコースの貯蔵（筋肉および肝臓内）はすぐに（12～14時間後）枯渇し、その後、それ自体のタンパク質がアミノ酸に分解され、肝臓でグルコースに変換されます。このプロセス (糖新生) は不経済であり (100 g のタンパク質から 56 g のグルコースが生成されます)、急速なタンパク質の損失につながります。

タンパク質の大幅な損失は、修復プロセスや免疫力に悪影響を及ぼし、合併症を発症する条件を生み出します。手術患者の栄養失調は、術後合併症 6 倍、致死性 - 11 倍 (G.P. Buzby と J.L. Mullen、1980)。

栄養状態の評価

栄養状態を評価するために多くの方法が提案されています。それらの一部を表 1 に示します。

栄養を評価するには、既往歴（食欲不振、吐き気、嘔吐、体重減少）と患者の検査（筋萎縮、皮下脂肪層の減少、低タンパク血症浮腫、脚気の症状およびその他の栄養欠乏）が重要です。

最適な栄養サポート方法の選択

患者に対する人工栄養サポートは、非経口栄養および/または経腸栄養の形で提供できます。

静脈内注入（通常は中心静脈が使用される）のみで栄養素の提供が行われ、末梢静脈（割り当てられた静脈）を介して追加の非経口栄養が行われる完全非経口栄養を割り当てます。短期経腸栄養の補助として）。

栄養サポートのための合理的な選択アルゴリズムを図 1 に示します。

非経口栄養の適応

非経口栄養の適応は、条件付きで 3 つのグループに組み合わせることができます。維持療法。栄養サポートは提供されますが、病気の原因には影響しません。研究中の適応症（J.E. Fischer、1997）。

一次治療:

証明された効率 ()

腸瘻。
腎不全（急性尿細管壊死）。
短腸症候群 (小腸の広範な切除後は、完全非経口栄養が与えられ、その後、切除に対する腸の適応を促進するために少量の経腸栄養が続きます。結腸の左半分と吻合した小腸をわずか 50 cm 維持しながら、非経口栄養を長期間、場合によっては生涯にわたって使用しますが、一部の患者では 1 ～ 2 年後に腸上皮が急激に肥大します。が起こり、非経口栄養を放棄せざるを得なくなる（M.S. Levin、1995）。) ;
火傷。
肝不全（肝硬変における急性代償不全）。

有効性は証明されていない (ランダム化前向き研究を実施しました。)

クローン病 (小腸の病変を伴うクローン病では、完全非経口栄養によりほとんどの患者が寛解につながります。腸穿孔がない場合、寛解率は 80% (長期を含む - 60%) です。瘻孔が閉鎖する確率は 30 ～ 40% で、通常、効果は安定しています。潰瘍性大腸炎や結腸性クローン病では、完全非経口栄養は従来の食事摂取よりも利点がありません。) ;
神経性無食欲症。

支持療法:

証明された効率 (ランダム化前向き研究を実施しました。)

急性放射線性腸炎。
急性中毒化学療法を伴う。
腸閉塞;
外科的介入前の栄養状態の回復。
大規模な外科的介入。

有効性は証明されていない (ランダム化前向き研究を実施しました。)

心臓手術の前;
長期にわたる呼吸サポート。

研究中の適応症:

腫瘍性疾患;
敗血症。

非経口栄養の使用に絶対的な禁忌はありません。

非経口栄養の適応を特定した後、エネルギーコストを適切に補正するために必要な成分を計算し、タンパク質、脂肪、炭水化物、ビタミン、微量元素、水の必要性の判断に基づいて輸液に最適なソリューションを選択する必要があります。

エネルギー必要量の計算

エネルギーコストは、病気や怪我の重症度と性質によって異なります (表 2)。

エネルギーコストをより正確に計算するには、メイン取引所が使用されます。

基礎代謝は、身体的および精神的な完全な休息、快適な気温、および 12 ～ 14 時間の絶食の条件における最小エネルギー必要量を表します。

メイン取引所の価値は以下を使用して決定されます。 ハリス・ベネディクト方程式 (ハリス・ベネディクト):

男性用: OO \u003d 66 + (13.7xW) + (5xR) - (6.8xB)

女性用: OO \u003d 655 + (9.6xW) + (1.8xR) - (4.7xB)

BM = 基礎代謝量 (kcal)、BW = 体重 (kg)、P = 身長 (cm)、B = 年齢 (歳)。

通常、真のエネルギー消費量 (IRE) は基礎代謝を上回り、次の式で推定されます。

IRE \u003d OOxAxTxP、 どこ

あ - 活動係数:

T - 温度係数 (体温):

P - ダメージ係数:

平均して、タンパク質は放出されるエネルギーの15〜17％、炭水化物 - 50〜55％、脂肪 - 30〜35％を占めます（代謝と食事の特定の条件に応じて）。

タンパク質必要量の計算

タンパク質代謝の指標として、窒素バランス（タンパク質とともに体内に入る窒素量とさまざまな方法で失われる窒素量の差）が使用されます（表3）。

毎日の尿中の尿素含有量 (尿素グラム x 0.58) による窒素損失の測定も使用されます。

窒素の損失はタンパク質の損失に相当し、体重の減少につながります（窒素 1 g = 6.25、タンパク質 = 筋肉量 25 g）。

プロテインを導入する主な目的は、体内のプロテインの摂取と消費のバランスを維持することです。同時に、タンパク質以外のカロリーが十分に供給されないと、タンパク質の酸化が促進されます。したがって、非タンパク質カロリーと窒素の間の次の比率を観察する必要があります：非タンパク質カロリー/窒素の数（グラム単位）\u003d 100-200 kcal / g。

非経口食中の窒素成分は、タンパク質加水分解物や合成により得られるアミノ酸混合物で代表される。非経口栄養に非分割タンパク質製剤（血漿、タンパク質、アルブミン）を使用することは、外因性タンパク質の半減期が長すぎるため効果がありません。

非経口栄養に使用されるタンパク質加水分解物は、動物または植物由来の異種タンパク質の加水分解切断によって得られるアミノ酸および単純なペプチドの溶液です。タンパク質加水分解物は、ペプチドの高分子画分が存在するため、体内での利用が（アミノ酸混合物と比較して）劣ります。より正当化されるのは、特定の臓器タンパク質が合成されるアミノ酸混合物の使用です。

非経口栄養用のアミノ酸混合物は、次の要件を満たさなければなりません: 適切かつバランスの取れた量の必須アミノ酸と非必須アミノ酸が含まれていること。生物学的に適切であること、つまり体がアミノ酸を独自のタンパク質に変換できるようにするため。血管床に入った後に副作用を引き起こすことはありません。

タンパク質加水分解物およびアミノ酸混合物の導入に対する禁忌:

1.肝臓と腎臓の機能障害 - 肝臓と腎臓の機能不全（特殊なアミノ酸混合物が使用されます）。

2. あらゆる形態の脱水症状。

3. 衝撃条件。

低酸素血症を伴う症状、４．

急性血行力学的障害、５．

6. 血栓塞栓性合併症。

7.重度の心不全。

炭水化物の計算

炭水化物は患者の体にとって最も利用しやすいエネルギー源です。エネルギー値は 4 kcal/g です。

非経口栄養には、ブドウ糖、果糖、ソルビトール、グリセロールが使用されます。組織のブドウ糖の一日の最小必要量は約 180 g です。

インスリンを添加した 30% グルコース溶液 (グルコース乾物 3 ～ 4 g あたり 1 IU のインスリン) を導入するのが最適です。高齢の患者では、手術後最初の 2 日間はグルコース濃度を 10 ～ 20% に下げることが推奨されます。

ブドウ糖の導入は糖新生を減少させるため、ブドウ糖はエネルギーキャリアとしてだけでなく、タンパク質の節約効果を得るために非経口栄養の組成に含まれています。

しかし、グルコースの過剰投与は浸透圧利尿を引き起こし、水分、電解質の喪失、高浸透圧性昏睡の発症を引き起こす可能性があります。グルコースの過剰摂取は、体がグルコースからトリグリセリドを合成する脂肪新生の増加につながります。このプロセスは主に肝臓と脂肪組織で発生し、非常に大量の CO2 生成を伴い、1 回換気量が急激に増加し、それに応じて呼吸数も増加します。さらに、肝細胞が生成したトリグリセリドの血中への排泄に対処できない場合、肝臓への脂肪浸潤が発生する可能性があります。したがって、成人のブドウ糖の摂取量は、1日あたり体重1kgあたり6gを超えてはなりません。

脂肪の計算

脂肪は最も有益なエネルギー源です (エネルギー値は 9.3 kcal/g)。

脂肪は 1 日のカロリー摂取量の 30 ～ 35% を占め、そのほとんどはトリグリセリド (グリセロールと脂肪酸からなるエステル) です。それらはエネルギー源であるだけでなく、プロスタグランジンの前駆体である必須脂肪酸、リノール酸およびα-リノレン酸の供給源でもあります。リノール酸は細胞膜の構築に関与しています。

最適な脂肪摂取量は、臨床背景 1日あたり体重1kgあたり1〜2gです。

非経口栄養における脂肪の必要性は、脂肪乳剤によって供給されます。

分離された形態での脂肪乳剤の導入は非現実的である（ケトアシドーシスが発生する）。そのため、ブドウ糖溶液と脂肪乳剤をカロリー比50：50（通常は70：30、多発外傷の場合は60：60）で同時に投与する。 40）が使用されます。

我が国で使用されている薬剤の中で、イントラリピッドとリポファンジンが最も広く使用されています。イントラリピッドの利点は、20% 濃度では血漿と等張であり、末梢静脈にも投与できることです。

脂肪乳剤の導入に対する禁忌は、基本的にタンパク質溶液の導入の場合と同じです。障害のある患者に脂肪乳剤を投与することは不適切である脂肪代謝、糖尿病、血栓塞栓症、急性心筋梗塞、妊娠。

水の計算

非経口栄養中の水の必要性は、損失量（尿、便、嘔吐物、呼吸、排水管からの排出、瘻孔からの排出など）と組織の水和に基づいて計算されます。臨床的には、これは尿の量とその相対密度、皮膚の弾力性、舌の水分量、喉の渇きの有無、体重の変化によって評価されます。

通常、水の必要量は利尿作用を 1000 ml 上回ります。この場合、内因性の水の生成は考慮されません。タンパク質、電解質、血糖の損失により、体の外因性の水の必要性が大幅に増加します。

非経口栄養の場合、成人の場合、体重1kgあたり30〜40mlの水を注射することが推奨されます。投与されるキロカロリーのデジタル値は、輸液量のデジタル値 (ミリリットル) に対応すると考えられています。

電解質の計算

電解質は、完全非経口栄養の必須成分です。カリウム、マグネシウム、リンは、体内の最適な窒素保持と組織形成に不可欠です。ナトリウムと塩素 - 浸透圧と酸塩基バランスを維持するため。カルシウム - 骨の脱灰を防ぎます（表 4）。

身体の電解質の必要性を補うために、次の注入媒体が使用されます：等張塩化ナトリウム溶液、平衡電解質溶液（ラクトソール、アセソール、トリゾールなど）、0.3％塩化カリウム溶液、塩化物溶液、グルコン酸塩および乳酸カルシウム溶液、乳酸塩、硫酸マグネシウム。

ビタミンと微量元素の計算

非経口栄養の実施には、ビタミン複合体と微量元素の使用が含まれます。 1 日の必要量を満たすのに十分な量のビタミンと微量元素を非経口栄養の主液に追加する必要があります (表 5 および 6)。食事でのビタミンの使用は、アミノ酸が完全に供給されていれば正当化されます。そうでない場合、ビタミンは吸収されず、主に尿中に排泄されます。高カルシウム血症やその他の毒性作用のリスクがあるため、脂溶性ビタミン (A、D) を過剰に投与しないでください。

非経口栄養の場合、ビタミンと微量元素の特別な混合物が使用されます。

近年では、アミノ酸、ミネラル成分、ブドウ糖を配合した製剤も製造されています。

非経口栄養の有効性の条件

非経口栄養の成分は好気性条件下でのみ完全に吸収されるため、非経口栄養の前に患者の状態を安定させ、低酸素状態を解消する必要があります。したがって、大規模な手術、外傷、火傷、末期状態および血液循環の集中によるショック後の最初の数時間は、ブドウ糖溶液のみを使用できます。

薬物の投与速度は、薬物の最適な同化速度に対応する必要があります (表 7)。

非経口栄養の毎日のカロリー量を計算する際には、タンパク質の寄与を考慮すべきではありません。そうしないと、エネルギー不足によりアミノ酸の燃焼が起こり、合成プロセスが完全に実行されなくなります。

非経口栄養の導入は、インスリンを含むブドウ糖溶液（ブドウ糖乾物4〜5 gあたり1単位）から開始する必要があります。 200〜300mlのブドウ糖溶液を注入した後、アミノ酸製剤またはタンパク質加水分解物を接続します。続いて、アミノ酸混合物またはタンパク質加水分解物が、グルコース、電解質およびビタミンとともに投与されます。アミノ酸、タンパク質加水分解物、および 30% グルコースは、1 分あたり 40 滴以下の速度で投与する必要があります。脂肪乳剤は、アミノ酸溶液および加水分解物と一緒に注ぐことができます。電解質は脂肪粒子の肥大化に寄与し、脂肪塞栓症のリスクを高めるため、電解質と同時に投与することはお勧めできません。最初の脂肪乳剤の導入速度は、1 分あたり 10 滴を超えてはなりません。反応がない場合は、速度を毎分 20 ～ 30 滴まで上げることができます。脂肪乳剤 500 ml ごとに、5000 単位のヘパリンが注入されます。

非経口栄養のタイムリーな修正のために、臨床的および実験方法栄養効率の評価。

特定の条件における人工栄養の特徴

腎不全

腎不全患者の場合、投与される液体の量、窒素および電解質の量が特に重要です。急性腎不全の場合、透析治療を行わない場合は、濃縮液（ブドウ糖70％、脂肪乳剤20％、アミノ酸液10％）を用いて非経口栄養を行い、体液量を減らして十分なエネルギーを供給します。栄養素混合物では、窒素含有量が減少し（タンパク質の1日の必要量を計算するとき、標準の0.7 g / kgから進みます）、カリウム、カルシウム、マグネシウム、リンの含有量も減少します。

透析治療を背景に、タンパク質の量は1.0〜1.5 g / kg /日まで増加する可能性があります。

肝不全

で肝不全あらゆる種類の代謝が影響を受けますが、まず第一にタンパク質です。尿素の合成に違反すると、アンモニアやその他の有毒な窒素化合物が血液中に蓄積します。人工栄養は、身体が必要とするタンパク質やその他の栄養素を提供する必要がありますが、脳症の出現や悪化を伴うものであってはなりません。

窒素含有量を減らした完全非経口栄養を適用します。 タンパク質の1日の必要量を計算するとき、体重1 kgあたり0.7 gの標準から計算されます。さらに、腹水の場合は、栄養混合物の量を制限し、ナトリウム含有量を減らします。

肝不全におけるタンパク質代謝障害は、アミノ酸の不均衡（芳香族酸であるフェニルアラニンおよびチロシンの濃度の増加、ならびに分岐アミノ酸であるイソロイシン、ロイシンおよびバリンの濃度の減少）を引き起こす（J.E. Fischer et al.、1976））。これらの障害は脳症を引き起こし、タンパク質制限と合わせて、そのような患者における高異化の主な原因となります。

肝機能の低下と門脈血液短絡により、血漿中のバランスの取れたアミノ酸組成が乱れます（特に中枢モノアミン神経伝達物質の前駆体であるアミノ酸）。これは、CNS 内の神経伝達物質のレベルの低下を伴い、次のような症状の 1 つです。脳症の原因。

アミノ酸の不均衡の修正は、芳香族アミノ酸の割合を減らし、分岐アミノ酸を増やした適合アミノ酸混合物を導入することによって達成されます。これらのアミノ酸溶液にはすべての必須アミノ酸が含まれているため、広い範囲非必須アミノ酸であるため、肝不全の非経口栄養にも使用できます。

肝不全における非経口栄養は、以下の用量で推奨されます：適応アミノ酸 - 1日あたり体重1 kgあたり最大1.5 g、ブドウ糖 - 1日あたり体重1 kgあたり6 gまで、脂肪 - 1.5 g/kgまで1日あたりの体重。

心臓および呼吸不全。

心不全では、ナトリウム摂取量が制限され、栄養混合物の量が減少します。呼吸不全の患者には、低グルコース含有量の栄養混合物が処方され、高いコンテンツ脂肪。エネルギー源を炭水化物から脂肪に置き換えることで、CO 2 生成と高炭酸ガス血症のリスクを減らすことができます。脂肪は炭水化物よりも呼吸商が低くなります (それぞれ 0.7 と 1.0)。高炭酸ガス血症の患者は、エネルギーの 40% を脂肪乳剤の形で摂取する必要があります。

非経口栄養の合併症

他のタイプと同様に、非経口栄養の場合点滴療法、アレルギー反応や輸血後の反応が起こる可能性があります。

さらに、非経口栄養療法にはさらにいくつかの種類の合併症があります。

1. 技術的 (5%):
- 空気塞栓症;
- 動脈の損傷;
- 腕神経叢の損傷。
- 動静脈瘻。
- 心臓の穿孔;
- カテーテル塞栓症;
- カテーテルの変位;
- 気胸;
- 鎖骨下静脈血栓症;
- 胸管の損傷;
- 静脈の損傷。
2. 感染性 (5%):
- 静脈穿刺部位の感染。
- 「トンネル」感染。
- カテーテル関連敗血症。
3. 代謝性 (5%):
- 高窒素血症;
- 過剰な水分摂取;
- 高血糖;
- 高塩素血症性代謝性アシドーシス;
- 高カルシウム血症;
- 高カリウム血症;
- 高マグネシウム血症;
- 高浸透圧昏睡;
- 高リン血症;
- ビタミンA過剰症;
- ビタミンD過剰症;
- 低血糖症;
- 低カルシウム血症;
- 低マグネシウム血症;
- 低ナトリウム血症;
- 低リン血症。
4. 肝機能障害。
5. 胆石症。
6. 骨組織の代謝障害。
7. 微量栄養素欠乏。
8. 呼吸不全。

完全非経口栄養（TPN）の通常の適応症は、小腸または大腸の重大な機能不全、その閉塞、またはその上にある胃腸管の閉塞です。このような不利な状況は少なくとも 7 日間は続くと想定されています。

特別な適応

不屈の嘔吐- で厳しいコース急性膵炎、妊娠前半の中毒症、化学療法。

ひどい下痢または吸収低下症候群（便量が500mlを超える）。これは、腸の重度の急性炎症、移植片対宿主病、重篤なスプルーまたはスプルー様の状態、短腸症候群（腸管が 50 ～ 60 cm 未満残っている）、BW の喪失を伴う放射線性腸炎で観察されます。

食道の粘膜の重度の炎症 / 粘膜炎 / 食道炎- 化学療法、移植片対宿主病。

イレウス ( 麻痺性イレウス) - 重度の外傷や腹部の大手術の場合、空腸瘻孔からの栄養を含む経腸栄養が少なくとも 7 日間使用できない場合。

小腸または大腸の閉塞- 悪性腫瘍、癒着疾患、感染症、偽閉塞を伴う。

術前期間- 重度の栄養失調の場合のみ。その他の場合外科的介入延期すべきではありません。

手術中の非経口栄養は比較的禁忌です。このような栄養サポートの有効性は証明されていません。さらに、手術中に失われた体液を迅速に補充する必要があり、その結果、栄養混合物の注入速度が意図せず増加してしまう可能性があります。後者の状況は、重度の代謝障害および/または電解質障害の形で深刻な結果を引き起こす可能性があります。

完全非経口栄養は、以下の場合には適応されません。 1) 胃腸管の状態が栄養混合物の適切な吸収を提供する場合。 2) 非経口栄養の予想期間は 7 日を超えないと予想される。 3）術前の栄養状態に軽度の違反がある。 4) 患者またはその公的保護者が断固として拒否した場合。 5) 非経口栄養によって疾患の予後が改善されない場合。さらに、栄養サポートの有効性は、7 日後ではなく、最初の 24 時間以内に評価する必要があります。

中心静脈栄養法 (CPP)

ほとんどの非経口栄養液は浸透圧が高くなります (900 モスモル/kg 以上)。静脈炎を避けるために、注入は血流速度の速い太い静脈で行われます。カテーテルの先端は上大静脈または下大静脈に配置する必要があります。

感染のリスクを軽減するため、非経口栄養用の中心静脈カテーテルは他の目的（薬物療法、採血など）には使用しないでください。

末梢静脈栄養法

栄養ニーズの主要部分が経腸経路で満たされる場合、短期間の治療（7～10日以内）にのみ使用されます。軽度のタンパク質欠乏症に適応されます。これにより、タンパク質の節約効果が得られます。

高張液の導入は必然的に血栓静脈炎の発症につながります。したがって、グルコース濃度は 10% を超えてはならず、重量オスモル濃度は 900 モスモル/kg を超えてはなりません。

血栓性静脈炎を予防するには、1 リットルの液体に 10 mg のヒドロコルチゾンと 1000 IU のヘパリンを追加する必要があります。このような状況でのヘパリン誘発性血小板減少症はまれであることが確立されています。

静脈炎を避けるために、非経口栄養液と静脈内薬物（アシクロビル、アミノグリコシド、アムホテリシン、エリスロマイシン、バンコマイシン、大量のペニシリン、フェニトイン、カリウム製剤）を同じ静脈に注射することは禁止されています。

透析中の非経口栄養法

透析内非経口栄養（IPN）は以下の患者にのみ使用されます。慢性血液透析自然栄養の食事が不十分であり、経腸栄養または中心静脈栄養を行うことが不可能である。 1987 年 7 月以来、DPP は厳格な適応がある場合にのみ使用されてきました。非経口栄養に対する 1 つ以上の診断適応に加えて、次の要因が病歴に反映される必要があります：不十分な食事、乾燥重量の 10% 以上の減少、脂肪と筋肉の消耗、血中の血清アルブミンの減少。

透析中の非経口栄養は、適度な注入速度と継続的なモニタリングにより安全です。通常の注入量は 1 リットルで、7 kcal/kg (炭水化物のため)、1.6 g/kg の脂肪乳剤、および 0.22 g/kg のアミノ酸が含まれます。重度の高血糖を避けるために、最初の注入速度は 150 ml/h を超えてはなりません。非経口栄養の割合は徐々に増加し、4 時間の血液透析中に全量が投与されます。脂肪含有量を増やすことによって高血糖を回避できますが、トリグリセリドの過剰も望ましくありません。非必須アミノ酸と必須アミノ酸の混合物に対する必須アミノ酸の溶液の利点は証明されていません。血糖コントロールは、DPP の間だけでなく、DPP 完了後 30 分後、60 分後にも定期的に行われます。これにより、高血糖よりも生命を脅かす可能性がある反応性低血糖を検出できます。患者には少し甘いものを飲むことをお勧めしますオレンジジュース点滴終了後 20 ～ 30 分後に砂糖入りの飲み物を飲むこともあります。

禁忌

非経口栄養は、不安定な血行動態（血液量減少、心原性ショックまたは敗血症性ショック）、重度の肺水腫または体液過負荷、無尿（透析なし）、重度の代謝障害および電解質障害のある患者には禁忌です。 PP の過水和の場合は、濃縮溶液を使用する必要があります。

今日、重症患者の安全性の問題は、集中治療と麻酔学のすべての分野で主要な位置を占めています。なぜなら、集中治療法の効果が不十分ではなく、むしろ安全性が不十分な場合が多いため、結果を達成するための医療従事者のあらゆる努力が無駄になるからです。。

もちろん、集中治療に不可欠な要素としての栄養も、さまざまな要因を通じて害を引き起こす可能性があります。これは、非経口経路の栄養投与に特に当てはまります。

間違いなく、安全の観点から、口から飲んだり食べたりすることは人間の生理機能に固有のものであるため、可能であれば液体、電解質、多量栄養素と微量栄養素の導入を実行する必要があります。当然。

腸絨毛の構造をサポートします。
刷子縁酵素、エンドペプチド、免疫グロブリン A、胆汁酸の分泌を刺激します。
腸上皮の関節の完全性を維持します。
腸上皮の透過性を低下させます。
細菌の転座を防ぎます。

腸の飢餓;
感染性合併症の頻度の増加。
代謝性合併症。
免疫学的合併症;
臓器の機能不全。

完全静脈栄養法 (TPN) の明らかな問題には、高血糖 (症例の最大 50%)、高トリグリセリド血症 (症例の 25 ～ 50%)、TPN では 2.8 倍の頻度で発生する敗血症が含まれます。

ロシアも参加する欧州静脈経腸栄養学会（ESPEN）の最新の勧告によると、「集中治療室にいる患者の飢餓や栄養失調は死亡率を上昇させる（カテゴリーC）ため、静脈栄養を開始してもよい」としている。 24 時間経腸栄養を開始できない患者（カテゴリー B）、および十分な経口栄養または経腸栄養を受けることができない栄養失調患者（カテゴリー C）。」

21世紀初頭。ここ数年、非経口栄養による死亡の話題が文献で議論されてきました。著者らは、胃腸粘膜の萎縮、細菌の過剰増殖、細菌の転座、腸リンパ組織の萎縮、気道分泌物中の免疫グロブリンAレベルの低下、免疫力の低下、さらに脂肪肝や肝不全などの問題が非経口栄養に起因すると考えている。

しかし、一般に非経口栄養の危険性は非常に誇張されており、その理由は次のとおりです。動物で得られた実験データとは対照的に、ヒトの非経口栄養が、たとえ危険な状態であっても、胃腸粘膜、腸リンパ組織の萎縮、細菌の異常増殖、およびそれらの転座を引き起こすという説得力のある証拠はありません。さらに、以前に観察された負の影響完全非経口栄養は、高カロリー含量と過剰なグルコース、および非経口栄養技術の不完全さの結果である可能性があります。

非経口と経腸の投与経路の比較、そしてさらにその反対は誤りであることに留意すべきである。このことは、非経口栄養療法を受けている10万人以上の患者（小児と新生児を含む）を対象としたヨーロッパ最大の疫学研究で見事に実証された。 ) 2005 年から 2007 年の期間の 1,100 万件を超える症例履歴のサンプルから抽出されました。非経口栄養を受けている患者は、あらゆる点で経腸栄養を受けている患者よりも死亡する可能性が高いことが判明しました。非経口栄養療法を受けている患者の疾患学的特徴にも注意を払う必要があります。

結論 1. 非経口栄養と経腸栄養を比較することはできません。

また、非経口栄養の危険性について語るときに、主にブドウ糖、つまり古い世代の非経口栄養薬によってカロリーを供給する高カロリー摂取戦略を用いた研究に言及するのは、間違っているように思えます。

そこで、2006 年に、現代の「免疫」経腸栄養の効果を現代の非経口栄養と比較するランダム化対照試験 (n=326) が実施されました。得られた結果によると、死亡率はグループ間で差がなく、ICUでの治療期間と感染症の発生率は「免疫」経腸栄養を受けた患者グループの方が少なかった（それぞれ17.6日対21.6日、5対13％）。）。

結論 2. 非経口栄養の危険性について言えば、栄養素と非経口栄養技術が進歩していることを覚えておく必要があります。

非経口栄養による合併症の数が減少した理由の中で、以下の点に注目する必要があります。

改善された溶液公式。
オールインワンシステムの適用。
血糖コントロール戦略を適用し、グルコースの使用を制限する。
バスキュラーアクセスケアの改善。

非経口栄養の安全性について議論するときは、次の問題を強調する必要があります。

カロリーの安全性: どのくらいのカロリーが安全ですか?
組成物の安全性: 何を与えても安全ですか?
容量の安全性: ミルクのどの容量がカロリー量と組成に対応するか?
浸透圧と代謝の安全性: 安全な投与速度はどれくらいですか?
バイアルとオールインワンシステムではどちらが安全ですか?
非経口栄養の溶液の適合性と安定性の問題: 栄養素を安全に混合するにはどうすればよいですか?
最適な血糖レベルはどれくらいですか?非経口栄養に溶液を使用する場合はインスリンを投与する必要がありますか?
感染の安全性: 非経口栄養剤を使用する際に感染性合併症の数を減らすにはどうすればよいですか?

提起されたすべての疑問を点ごとに検討する前に、非経口栄養の合併症の例の 1 つである肝ジストロフィー (非経口栄養関連肝疾患、PNALD) に目を向けたいと思います。その理由としては次のようなものがあります。

高カロリー栄養（カロリーの安全性）。
過剰な炭水化物（組成物の安全性）。
脂肪の欠如（組成物の安全性）。
アミノ酸の不均衡 (過剰なメチオニン) (組成物の安全性);
過剰なフィトステロール（組成物の安全性）。
非経口栄養中の胆汁酸循環の違反。

カロリーの安全性: 等カロリーか低カロリーか?

高カロリー栄養の危険な使用の最も明白な例の 1 つは、いわゆる再摂食症候群 (「再摂食症候群」) です。これは、活動性の発症と過剰な経腸栄養を伴う強制収容所の解放囚人で報告されています。この症候群は、主に重度の多臓器不全の発症を特徴としています。心血管不全ショックの発症を伴う、急性呼吸不全、アシドーシス、横紋筋融解症、脳浮腫、神経障害、筋ジストロフィー、血小板減少症など。

したがって、カロリーの安全性の基本原則は次のようになります。低く始めてゆっくりと、つまり、不完全に計算されたカロリー摂取量から始めて、2〜3日以内に計算されたカロリー摂取量まで徐々に増やす必要があります。

現在までに、高カロリー栄養による害は確実に確立されています。例えば、J.P.バレットらは、高カロリー栄養を摂取していた熱傷の結果死亡した37人の小児の解剖データを研究し、80％の症例で肝臓への脂肪浸潤と肝臓の質量の2倍の増加が見出された。通常よりも敗血症の発生率が増加する（R<0,001).

S. Dissanaikeらによる研究では、高カロリー非経口栄養は血流感染症の頻度の大幅な増加につながり、カロリーが多いほど合併症の割合が高くなることが判明しました。同時に、標準カロリー含有量 (25 kcal/kg 未満) を確保しながら、血流感染の頻度は低くなります (10% 未満)。

カロリーの安全性に関するいくつかの問題については、まだ合意が得られていません。つまり、代謝ニーズを毎日監視し、それに応じたカロリー摂取量を提供する必要があるのか、それとも計算式で十分なのでしょうか。需要の 100% (計算または測定) を提供する必要があるのか、それとももう少し少量の餌を与えるだけで十分なのでしょうか。それより少ない場合はどのくらい (50、60、80%) を与えるのですか。

逆説的ですが、完全非経口栄養は、カロリーの安全性の観点から最も受け入れられるようです。自然な栄養法、経腸栄養、およびさまざまな組み合わせ（非経口栄養との組み合わせを含む）と比較して、「摂食不足」と「摂食過剰」の頻度が低くなります。」を使用する場合は最小限です。

患者が経口栄養を摂取した場合に最大の「摂食不足」が観察され（最大80％の患者が主要代謝の80％未満しか摂取していなかった）、最大の「摂食過剰」は経口栄養と経腸栄養の組み合わせで観察された（上患者の 70% が主要代謝の 110% 以上を受け取りました）。

「摂食不足」だけでなく「摂食過剰」も患者にとって危険であるため、カロリー管理がない場合は厳密なカロリー管理を行うことをお勧めします - 20〜30 kcal / kg /日（肥満の場合 - 理想的な体の計算）体重）、等カロリーのレジメンを確保するために、多くの場合、非経口栄養、または非経口栄養と経腸栄養の組み合わせが必要になります。

ボリュームセキュリティ

いくつかのよく設計された研究は、ショックの治療およびその後の治療数日間における輸液療法の量の選択が予後に大きく影響することを実証しています。ショックの治療における注入不足と翌日の過剰な水分は最悪の結果をもたらします。

非経口栄養の量の安全性の観点から、留意すべき点がいくつかあります。

点滴療法の制限的な戦略により、非経口栄養の量を減らす必要があります。
注入量が限られている場合には、オールインワンシステムが推奨されます。
市販のオールインワンシステムは、容量が異なり、1 つの容量に含まれるカロリーと栄養素の比率も異なります。

浸透圧の安全性

2009 年の ESPEN 勧告によれば、体に栄養素を供給するように設計された高浸透圧非経口栄養液の投与には、中心静脈アクセス (カテゴリー C) の設置が必要です。低浸透圧の薬剤（<850 мосмоль/л) растворов, предназначенных для проведения парентерального питания с целью частичного удовлетворения нутритивных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (категория С).

最終浸透圧が850mosmol / lを超える溶液の混合物は、12〜24時間以内に中心静脈に注入する必要があります。

処方の安全性: グルコースおよび血糖コントロール

ブドウ糖は必須の主要栄養素であり、ブドウ糖がなければ十分な栄養を摂取することはできません。それにもかかわらず、高血糖は重篤な患者にしばしば発生し、当然ながら非経口投与で観察されることが多く、多くの悪影響によって特徴付けられており、そのほとんどは糖尿病患者において研究されている：創傷治癒障害、吻合、阻害高血糖における代謝障害において重要な血小板凝集、血小板減少症、免疫グロブリンの糖化、食作用の低下、タンパク質の異化作用および糖新生の影響を調べます。

高血糖による主な代謝への影響は、最終的には合併症や有害な転帰を引き起こすことに留意する必要があります。これらの影響には、タンパク質の異化、分解された筋肉のアミノ酸からの肝臓での糖新生の増加、インスリン抵抗性、および筋肉同化作用としてのインスリンの効果の低下が含まれます。

高血糖が体全体に及ぼす悪影響、そして何よりもタンパク質合成に及ぼす悪影響に関連して、非経口栄養液を安全に使用するために次のことに留意する必要があります。

非経口栄養を行う場合、血糖濃度を監視する必要があります。
正常血糖を維持するには、インスリン点滴を使用する必要があります。
グルコースの量は4〜5 g / kg /日を超えてはならず、投与速度は0.5 g / kg / hを超えてはなりません。
市販のオールインワンシステムでは、グルコースの量が異なります (利用率、高血糖、脂肪新生、タンパク質異化のリスクが異なります)。

成分の安全性: アミノ酸とタンパク質

2009 年の ESPEN ガイドラインによると、「患者に非経口栄養の適応がある場合、バランスの取れたアミノ酸溶液を、理想体重 1 kg あたり 1 日あたり 1.3 ～ 1.5 g の量のアミノ酸を提供する割合で投与する必要があります。適切な量のエネルギー基質の投与との組み合わせ（クラスB）」。

アミノ酸溶液のバランスは、すべての必須アミノ酸を含む 19 個のアミノ酸が存在することを意味し、必須/非必須の比率は約 1、必須/総窒素の比率は約 3、ロイシン/イソロイシンの比率はそれよりも高くなります。 1.6よりも; グルタミン酸の存在も重要です。

グルタミン酸（グルタミン酸）を含むバランスの取れたアミノ酸溶液を使用すると、条件付き必須アミノ酸であるグルタミンの血漿濃度を高め、タンパク質の異化を減らすことができます。

2009年のESPENガイドラインによれば、「ICU患者が非経口栄養の適応となっている場合、アミノ酸溶液には、患者が1日当たり0.2～0.4g/kgのグルタミンを摂取できる量のL-グルタミンが含まれるべきである」。 L-グルタミンは難溶性アミノ酸でアミノ酸溶液中で沈殿するため、グルタミン酸を含むバランスアミノ酸溶液を使用するか、アミノ酸溶液にグルタミンジペプチドを添加することが可能です。

さらに、上で述べたように、正常血糖、正の窒素バランス、および十分な量の必須栄養素を確保することによっても、外因性グルタミンの必要性を排除することができます。

処方の安全性: 脂肪乳剤

重症患者の非経口栄養は、脂肪乳剤を使用せずには不可能です。これにはいくつかの理由があります。

まず、脂肪乳剤は必須脂肪酸とリン脂質の唯一の供給源であり、これらは細胞膜、メディエーターおよびホルモンの前駆体の構築材料として機能します。

第二に、高エネルギー基質であるため、過剰なグルコースを回避し、血糖の進行を防ぎ、呼吸商（RQ）を低下させます。

第三に、いくつかの種類の脂肪酸 (オメガ 3) には、多くの「治癒」特性があると考えられています。

ただし、重症患者（特に敗血症）では、次の代謝特徴に注意を払う必要があります。待機的手術後の患者と比較して脂質酸化が増加しており、グルコース酸化が優勢です。

これらすべては、2009 年の ESPEN ガイドラインに反映されています。「脂質は、エネルギー源として、また重症患者（カテゴリー B）の必須脂肪酸の供給源として、非経口栄養に不可欠な部分であるべきである。」

30年以上の経験を持つ医師は、脂肪乳剤の非経口使用に伴う副作用（発熱性反応、脂肪塞栓症、呼吸窮迫症候群）を覚えているため、このクラスの薬の処方を拒否することがよくあります。

これに関して、医療環境では、脂肪乳剤の危険性についての多くの神話、つまり脂肪過負荷、熱産生、ケトアシドーシスについての神話が存在します。過剰なリノール酸によって発生する可能性のある脂肪過負荷は、綿実油をベースにした最初の脂肪エマルジョンで観察されましたが、これらの 2 番目 (MCT / LCT) および 3 番目 (LCT / MCT / オメガ 3) 脂肪エマルジョンを使用すると問題はありませんでした。。

投与速度の違反または脂肪酸の代謝の違反（炭水化物欠乏、低酸素症、ショック）が発生した場合、投与速度が速度を超えた場合、すべての世代のエマルションの導入で発熱反応が発生する可能性があります。体内での利用について。脂肪乳剤を安全に導入するためのすべての規則が守られていれば、これらの問題や他の多くの問題は発生しないことに注意してください。

一部の医師は、ケトアシドーシスは中鎖トリグリセリド（MCT）の使用によって起こると信じていますが、早産児を含むすべての年齢層におけるMCTエマルションの使用による酸塩基状態の研究では、酸塩基の変化は発見されていません。状態。脂肪乳剤を使用した場合の血中ケトン体の増加は、脂肪乳剤の代謝の自然な段階です。

脂肪乳剤を安全に投与するには、血管床からの利用率を超えてはならない最大投与量と最大投与速度を覚えておく必要があります。

2009 年の ESPEN ガイドラインによると、「静脈内脂肪エマルジョン (MCT、LCT、またはエマルジョンの混合物) は、12 ～ 24 時間かけて 0.7 ～ 1.5 g/kg の用量で投与できます。」つまり、エマルジョンの投与速度は、 100 ml/h を超えないでください。脂肪乳剤を安全に使用するための 2 番目の重要な側面は、非経口栄養の他の成分と混合したときの溶液の安定性です。

また、長鎖トリグリセリド (LCT) (大豆油ベース) のみを含む第一世代の脂肪エマルジョンには、血流からの利用が遅い、単核食細胞への過剰な負荷、細網内皮系の過負荷、急性呼吸窮迫症候群の患者における肺循環の過負荷は、肺循環内の圧力の上昇と酸素化指数の低下を引き起こし、肝損傷はトランスアミナーゼ、ビリルビンの増加、および炎症促進効果を引き起こします。オメガ6脂肪酸の優位性による細胞膜の機能不全。これらの欠点にもかかわらず、LCT の主な役割は体に必須脂肪酸を提供することです。

LCTと比較して、中鎖トリグリセリド（MCT）（ココナッツオイルなどの供給源）は100倍高い水溶性を持ち、脂質過酸化プロセスに対してより耐性があり、細胞に入るのにカルニチンや輸送タンパク質を必要としないため、2倍早く消費されます血流から摂取するため、脂質過負荷を引き起こさず、細網内皮系の機能を破壊せず、単核系に追加の負荷を生じさせず、肺内皮に損傷を与えず、タンパク質を節約する効果があります。

MST の主な役割はエネルギー基質です。 MCT エマルジョンはあらゆる利点があるにもかかわらず、必須脂肪酸の供給源であるため、MCT エマルジョンを単独で投与することは不可能です。

2009 年の ESPEN ガイドラインでは次のように述べられています。「MCT/LCT 脂肪乳剤は、LCT、オリーブ油、魚油製剤（カテゴリー B）とともに重症患者に推奨されます。純粋なLCTエマルジョン（カテゴリーC）と比較して、MCT/LCT脂肪エマルジョンの方が臨床忍容性が優れているという証拠があります。」

ドイツ栄養医学会 (DGEM) の推奨事項では、第 2 世代 (MCT/LCT) および第 3 世代 (MCT/LCT/魚油 + オリーブ油) のエマルションがより優先されています。 /LCT が推奨されます。重度の敗血症または敗血症性ショックの患者では、非タンパク質カロリーの 30 ～ 50% を、LCT と MCT、LCT とオリーブ油、MCT とオリーブ油と魚油の混合物である脂肪乳剤を使用して脂質から供給する必要があります。」

オメガ-3 脂肪酸にはさまざまな有益な効果がありますが、オメガ-3 単独（LCT、LCT/MCT、または LCT/オリーブオイルなし）は安全ではないことに注意してください。オメガ 3 脂肪酸はリポタンパク質リパーゼによる加水分解が不十分であり、そのため危険な影響を与える可能性があります。循環系に蓄積します。

さらに、オメガ-3 と LCT エマルジョンの組み合わせも、オメガ-3 酸によって大豆油からの脂肪酸エマルジョンの放出が阻害され、血管床にエマルジョンが蓄積する可能性があるため安全ではありません。オメガ-3 脂肪酸と MCT の組み合わせは、リポタンパク質の加水分解を正常化し、脂肪酸の利用率を高め、脂肪過負荷の発症を防ぎます。

そのため、第 3 世代の脂肪酸には必ず 3 つの成分が含まれます。必須脂肪酸の供給源としての LCT、LCT と組み合わせることでリポタンパク質の加水分解を改善する急速に代謝されるエネルギー基質としての MCT、そして免疫調節効果のあるオメガ 3 脂肪酸です。

脂肪乳剤の混合安全性：安定性の問題

脂肪乳剤の使用および非経口栄養の他の成分との組み合わせの使用の安全性に関する基本的な点の 1 つは、脂肪乳剤の安定性です。

世界で最も厳格な薬局方の 1 つであるアメリカ薬局方 (USP) によれば、非経口投与用の溶液中の脂肪球の平均サイズは 0.5 ミクロン (肺毛細血管の直径の 1/10) を超えてはならず、その割合は大きな小球の割合は 5 ミクロン (PFAT 5) (赤血球の直径と肺毛細血管の直径に匹敵します!) を超えてはならず、0.05% を超えてはなりません。

「不安定な」脂質、つまりエマルジョン構造の違反や脂肪球の凝集を伴う脂質の使用は、肺毛細血管の閉塞、肺内皮の損傷、肺への重度の白血球浸潤を引き起こすことが知られています。急性肺損傷の発症を伴う肺組織。

脂肪乳剤の不安定化に影響を与える要因がいくつかあります。まず、エマルジョンの不安定化は、注入システム (スポイト) の取り付け中に元のパッケージの完全性が損なわれたときに始まり、時間の経過とともに進行します。

同時に、不安定な脂肪エマルジョンの現像時間は、エマルジョンの定性的組成に依存します。そのため、大豆油をベースにしたエマルジョン（第一世代 - LCT エマルジョン）、または大豆油とベニバナ油の組み合わせは 12 時間後に不安定になり、1 日後には大きな小球の割合が 1% に達し、これは許容値の 20 倍になります。また、MCT と大豆油、またはオリーブ油と大豆油を組み合わせたエマルジョンは、注入開始後 30 時間経っても安定しています。

第二に、ガラスバイアル中の脂肪乳剤とオールインワンのビニール袋中の脂肪乳剤の安定性は根本的に異なる可能性があります。そこで、D.F. Driscoll らの研究では、ガラスバイアルに入った主張されているすべてのエマルジョン (Intralipid 10%、ClinOleic 20%、Structolipid 20%、Lipoplus 20%、Lipofundin MCT/LCT 10%、Lipofundin MCT/LCT 20%) は安定でした (PFAT 5 は 0.05% 未満)。ビニール袋内の脂肪乳剤、またはオールインワンシステムで乳剤を混合するときの脂肪乳剤の安定性は、脂肪乳剤が大豆油ベースの場合は許容値を超えましたが、MCT/LCT (ココナッツ油と大豆油) の組み合わせを含む場合は正常のままでした。。

第三に、バイアル内の脂肪乳剤の安定性は、他の非経口栄養成分と混合したときに安定であることを意味するものではありません。これは、オールインワンシステムでの混合と、非経口栄養のフラスコ法を使用する場合の注入中の混合の両方に当てはまります。

非経口栄養剤の最終混合物の安定性に影響を与える主な要因は次のとおりです。

二価カチオン（カルシウム、マグネシウム）;
溶存酸素。
明け;
微量元素。

非経口栄養を安全に使用するには、オールインワンシステムでは次の混合順序に従う必要があります。

まず、電解質（必要に応じて水溶性ビタミンや微量元素）をアミノ酸溶液に加えます。
次にブドウ糖を加えます。
次に、脂肪乳剤を加えます（必要に応じて、脂溶性ビタミンを加えます。別々に投与する方が安全です）。

第 2 世代、第 3 世代の脂肪乳剤を使用し、溶液の混合ルールを守る場合は、「ボトル方式」よりも「オールインワン」方式の方が安全です。

非経口栄養による重篤な合併症には血流感染症が含まれます。オールインワンシステムにより、血流感染症の発症リスクが軽減されます。そこで、P. Wischmeyer らは、 182 の病院の 31,129 人の患者を対象に、オールインワンシステムの使用と非経口栄養の「ボトル法」の使用を比較しました。「ボトル法」による血流感染の発生率は、「オールイン」の使用より 8.1% 高かったです。「systems.one」 (35.1 対 43.2%、p<0,001).

ランダム化比較試験によると、非経口栄養を受けている患者の最大 80% は、オールインワンシステムを使用して標準的な非経口栄養を提供できますが、個別のモジュール方式による代謝指向の栄養を必要とする患者はわずか 20% です。

結論

非経口栄養の安全性の問題は、非経口栄養のための特定の解決策の使用や特殊な薬剤栄養素の使用よりも、ある程度広範囲に考慮される必要があります。

この問題では、カロリー量、非経口栄養の定性的および量的組成、代謝、保存、混合、および感染の安全性への影響を取り上げる必要があります。

最新のオールインワンシステムの使用は、非経口栄養剤および感染予防薬の保管、混合、投与の規則に従っており、患者にとって安全です。

B. R. ゲルファント、A. I. ヤロシェツキー、O. A. マモントヴァ、O. V. イグナテンコ、I. ユ. ラプシナ、T. F. グリネンコ

非経口栄養法。 非経口栄養とは何ですか。 末梢静脈による非経口栄養

適応症