النزيف في فترات متتالية ومبكرة بعد الولادة. نزيف واهن ونقص في فترة ما بعد الولادة المبكرة. العلامات والأعراض السريرية

قد يكون النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة ناتجًا عن نقص أو ونى الرحم (في أغلب الأحيان) ؛ احتباس أجزاء من المشيمة في الرحم (انظر أعلاه) ؛ تمزق الرحم؛ نقص فيبرينوجين الدم.

الأعراض بالطبع

مع انخفاض ضغط الدم ، يكون الرحم مترهلًا ، ويقلل بشكل ضعيف تحت تأثير التدليك الخارجي ، ويتم تحديده بشكل سيئ من خلال جدار البطن الأمامي ، ويقع مرتفعًا نسبيًا (أسفل السرة). يُفرز الدم من الجهاز التناسلي إما في مجرى مائي (مع وجود جلطات أو بدونها) ، أو يتدفق في أجزاء منفصلة. تتدهور حالة المرأة أثناء المخاض بشكل تدريجي مع زيادة كمية الدم المفقودة. تتزايد ظاهرة الانهيار وفقر الدم الحاد التالي للنزف. إذا لم يتم اتخاذ الإجراءات في الوقت المناسب ، فقد تموت المرأة.

يمكن الجمع بين نزيف نقص الفيبرينوجين (تجلط الدم) مع انخفاض ضغط الدم في الرحم أو يحدث بشكل مستقل. تفرز من الجهاز التناسلي دم سائلبدون جلطات. لتشخيص نقص فيبرينوجين الدم بجانب سرير المريض ، يجب إجراء اختبار على وجه السرعة مع انحلال جلطة دموية. لهذا الغرض ، يتم أخذ 2 مل من الدم من امرأة سليمة في المخاض من الوريد إلى أنبوب الاختبار ؛ يتخثر الدم في 2-3 دقائق. تؤخذ نفس الكمية من الدم من وريد المريض إلى أنبوب اختبار آخر (الدم لا يتخثر). ثم يتم شرب هذا الدم تدريجيًا في أنبوب الاختبار الأول ، حيث تذوب الجلطة.

علاج النزيف في فترة النفاس المبكرة

بادئ ذي بدء ، يجب التأكد من أن المشيمة سليمة. إذا كان معيبًا ، فمن الضروري إجراء فحص يدوي للرحم. ثم ينفذون مجموعة من الإجراءات التي تهدف إلى مكافحة انخفاض ضغط الرحم: التفريغ مثانةالقسطرة؛ في / في إدخال وسائل تصغير الرحم ؛ التدليك الخارجي للرحم. الجليد في أسفل البطن. إذا لم يتوقف النزيف ، فإنهم يلجأون إلى تدابير تهدف إلى تقليل تدفق الدم إلى الرحم (ضغط الإصبع على الشريان الأورطي ، وتطبيق المشابك على المعلمات ، وما إلى ذلك). إذا استمر النزيف ، فيمكن ، كإجراء وسيط ، إجراء ربط الأوعية الرئيسية للرحم. إذا كانت جميع التدابير المذكورة أعلاه غير فعالة ، فانتقل إلى عملية البتر فوق المهبلي للرحم أو استئصاله ، وهو أمر محدد تمامًا لانتهاك نظام تخثر الدم (لطرق علاج النزيف بسبب انتهاك نظام تخثر الدم ، انظر الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة بشكل طبيعي).

منع النزيف

الوقاية من النزيف في أعقابه وفي وقت مبكر فترات النفاسيتطلب تخصيص مجموعات "عالية الخطورة" في عيادات ما قبل الولادة ومستشفيات الولادة (الإجهاض المتكرر أو المعقد ، والطفولة ، وتكاثر السوائل ، والحمل المتعدد ، والحمل بعد الأوان). في عيادة ما قبل الولادة ، توصف هؤلاء النساء الحوامل بحمض الأسكوربيك وفيتامين ب 12 ومشتقاته والكواميد والفيكاسول وإجراء فصول العلاج الطبيعي للوقاية النفسية. يجب إدخال هؤلاء النساء إلى المستشفى في مستشفى الولادة قبل أسبوعين من الولادة. في مستشفى الولادة للوقاية من النزيف ، يوصى في نهاية الفترة الثانية ببدء التنقيط الوريدي 1 مل (5 وحدة دولية) من الأوكسيتوسين في 500 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5 ٪. في المرحلة الثالثة من المخاض ، يتم إعطاء 1 مل من ميتيبرجمترين عن طريق الوريد

النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة

يسمى النزيف من الجهاز التناسلي في أول 4 ساعات بعد الولادة بالنزيف في فترة النفاس المبكرة.

الأسباب

الأسباب الرئيسية للنزيف هي:

تأخر في تجويف الرحم أجزاء من مكان الطفل.

اتوني وانخفاض ضغط الدم في الرحم.

إصابة الأنسجة الرخوة في قناة الولادة.

انتهاك نظام التخثر (تجلط الدم).

انخفاض ضغط الرحم- هذه حالة ينخفض فيها بشكل حاد لهجة وانقباض الرحم. تحت تأثير التدابير والوسائل التي تحفز النشاط الانقباضي للرحم ، تنقبض عضلة الرحم ، على الرغم من أن قوة رد الفعل الانقباضي في كثير من الأحيان لا تتوافق مع قوة التأثير.

الرحم ونى- هذه حالة لا يكون فيها لمنشطات الرحم أي تأثير عليها. الجهاز العصبي العضلي للرحم في حالة شلل. إن تضخم الرحم أمر نادر الحدوث ، ولكنه يسبب نزيفًا حادًا.

المسببات

تتنوع مسببات النزيف الناقص التوتر والنزيف الوهمي:

نضوب قوى الجسم المركزية الجهاز العصبينتيجة المخاض المطول والمؤلم ، الضعف المستمر في المخاض ، العمل السريع والسريع ، استخدام الأوكسيتوسين.

تسمم الحمل الشديد (اعتلال الكلية ، تسمم الحمل) ، ارتفاع ضغط الدم.

النقص التشريحي للرحم: التخلف والتشوهات في الرحم ، الأورام الليفية الرحمية ، الندبات على الرحم بعد العمليات ، الأمراض الالتهابية السابقة أو الإجهاض ، مما أدى إلى استبدال جزء كبير من النسيج العضلي للرحم بالنسيج الضام.

الدونية الوظيفية للرحم: التمدد المفرط للرحم بسبب كثرة السائل الأمنيوسي ، الحمل المتعدد ، الأجنة الكبيرة.

المشيمة المنزاحة والغرز المنخفض.

يمكن أن يحدث النزيف منخفض التوتر والنزيف الوهمي بسبب مجموعة من الأسباب المذكورة أعلاه. ثم يمكن أن يأخذ النزيف طابعًا أكثر رعبًا. بالنظر إلى أنه من الصعب على الفور التمييز بين النزيف منخفض التوتر والنزيف الوهمي ، فمن المستحسن استخدام مصطلح واحد - نزيف منخفض التوتر ، والتحدث عن ونى الرحم عندما تكون جميع التدابير المتخذة غير فعالة.

عيادة

يتم التعبير عن عيادة النزيف ناقص التوتر من خلال الأعراض الرئيسية - نزيف حاد من الرحم بعد الولادةومن هنا ظهور أعراض أخرى مرتبطة باضطرابات الدورة الدموية وفقر الدم الحاد. تظهر صورة صدمة نزفية.

تعتمد حالة النفاس على شدة النزيف ومدته الحالة العامةنحيف. يجب ألا يتجاوز فقدان الدم الفسيولوجي أثناء الولادة 0.5٪ من وزن جسم المرأة (ولكن ليس أكثر من 450 مل). إذا استنفدت قوى جسم النفاس ، تقل تفاعلات الجسم ، ثم حتى زيادة طفيفة القاعدة الفسيولوجيةيمكن أن يسبب فقدان الدم صورة سريرية شديدة لدى أولئك الذين يعانون بالفعل من انخفاض BCC (فقر الدم ، تسمم الحمل ، الأمراض من نظام القلب والأوعية الدموية، بدانة).

شدة الصورة السريرية تعتمد على شدة النزيف. لذلك ، مع فقد الدم بشكل كبير (1000 مل أو أكثر) ، لفترة طويلة ، تكون أعراض فقر الدم الحاد أقل وضوحًا ، وتتأقلم المرأة مع هذه الحالة بشكل أفضل من فقدان الدم السريع بنفس الكمية أو حتى بكمية أقل ، عندما يمكن أن يتطور الانهيار بشكل أسرع ويحدث الموت.

التشخيص

يتم تحديد تشخيص انخفاض ضغط الدم على أساس أعراض النزيف من الرحم والبيانات الموضوعية عن حالة الرحم: عند الجس ، يكون الرحم كبيرًا ، ومرتاحًا ، وأحيانًا يتم تحديده بشكل سيئ من خلال جدار البطن الأمامي ، مع التدليك الخارجي قد يتقلص إلى حد ما ، ثم يرتاح مرة أخرى ، ويستأنف النزيف.

تشخيص متباين يتم إجراء نزيف منخفض التوتر مع إصابات رضحية في قناة الولادة. على عكس النزيف ناقص التوتر في الصدمة قناة الولادةالرحم كثيف ومضيق بشكل جيد. فحص عنق الرحم والمهبل بمساعدة المرايا والفحص اليدوي لجدران تجويف الرحم يؤكد تشخيص تمزق الأنسجة الرخوة في قناة الولادة والنزيف منها.

علاج

علاج النزيف ناقص التوتر معقد. يبدأ دون تأخير ، وفي الوقت نفسه ، يتم اتخاذ تدابير لوقف النزيف وتجديد فقدان الدم. يجب أن تبدأ التلاعبات العلاجية بأخرى محافظة ، إذا كانت غير فعالة ، فانتقل على الفور إلى الأساليب الجراحية ، حتى الاستئصال وإزالة الرحم. يجب إجراء جميع التلاعبات والتدابير لوقف النزيف بترتيب محدد بدقة دون انقطاع وأن تهدف إلى زيادة نغمة وانقباض الرحم. هم كالتالي:

تفريغ المثانة بالقسطرة.

التدليك الخارجي للرحم: من خلال جدار البطن الأمامي ، يتم تغطية قاع الرحم براحة اليد اليد اليمنىوتنتج حركات تدليك دائرية دون استخدام القوة. يصبح الرحم كثيفًا ، جلطات الدمالمتراكم في الرحم ويمنع انقباضه ، يتم إزالته عن طريق الضغط اللطيف على أسفل الرحم ويستمر التدليك حتى يقل الرحم تمامًا ويتوقف النزيف. في الوقت نفسه ، يتم إعطاء الأدوية التي تقلل الرحم (1 مل من الأوكسيتوسين عن طريق الوريد ببطء). إذا لم يتقلص الرحم بعد التدليك أو ينقبض ، ثم استرخى مرة أخرى ، فانتقل إلى مزيد من الإجراءات.

الفحص اليدوي لتجويف الرحم وتدليك الرحم على القبضة. بعد معالجة الأعضاء التناسلية الخارجية للنفاس وأيدي الجراح ، تحت التخدير العام ، مع إدخال اليد في تجويف الرحم، فحص جدرانه لاستبعاد الصدمات وبقايا المشيمة المحتجزة ، وإزالة جلطات الدم ، وخاصة الجدارية ، ومنع تقلص الرحم. إذا لم ينقبض الرحم بشكل كافٍ ، يتم تدليكه بقبضة اليد: القبضة ملامسة لأسفل السطح الداخلي للرحم ، باليد الأخرى ، من خلال جدار البطن الأمامي ، برفق تدليك خفيفرَحِم. مع زيادة النغمة ، يغطي الرحم الذراع بإحكام ، ويتوقف النزيف. يتم إخراج اليد من الرحم. باستخدام القوة ، فإن تدليك الرحم غير مقبول ، لأنه يمكن أن يسبب نزيفًا متعددًا في عضلة الرحم. بالتزامن مع تدليك الرحم على القبضة ، يتم حقن العوامل التي تقلل الرحم (الأوكسيتوسين والبروستاجلاندين). لتعزيز تأثير وقف النزيف ، يمكنك وضع خياطة وفقًا لـ V.A. Lositskaya (على الشفة الخلفية لعنق الرحم ، يتم خياطة القناة السميكة من خلال جميع الطبقات) ، قم بإدخال مسحة مبللة بالأثير (مهيج بارد) في الجزء الخلفي من المهبل ، وإدخال الثلج في المستقيم ، ومثانة ثلجية على اسفل البطن.

تحامل الأوعية الرحميةوفقًا لـ Baksheev و Genkel-Tikanadze و Kvantiliani ، وما إلى ذلك ، بموجب قرار من الجلسة الكاملة لمجلس الرابطة الروسية لأطباء التوليد وأمراض النساء ، ينبغي النظر في ذلك غير مقبولبسبب كفاءتها المنخفضة. لنفس السبب لا تنطبقفي الوقت الحاضر و انسداد ضيق للرحم. تم استخدام العلاج بالتبريد أيضًا: تم إدخال طرف مبرد بأكسيد النيتروز في تجويف الرحم. اقترح Z. A. Chiladze تأثير التيار الكهربائي ، وهو تفريغ 2000 فولت (مثل إزالة الرجفان من القلب). لم تكن هاتان الطريقتان الأخيرتان فعالتين بدرجة كافية ، لذا لم يتم تطبيقهما عمليًا على نطاق واسع.

إن عدم وجود تأثير من الفحص اليدوي لتجويف الرحم وتدليك الرحم على القبضة ، والنزيف المستمر يجعل من الممكن تشخيص النزيف الوهمي والمضي قدما في التدخل الجراحي.

بعد الفتح تجويف البطنفرض الأربطة القطنية على أوعية الرحم والمبيض على كلا الجانبين ، انتظر قليلاً. في 50٪ من الحالات ، ينقبض الرحم (يحدث نقص الأكسجة في عضلة الرحم وتتقلص عضلة الرحم بشكل انعكاسي) ويتوقف النزيف ويتم الحفاظ على الرحم. ومع ذلك ، في نصف الحالات لا يحدث هذا ، خاصة إذا كانت هناك علامات على تجلط الدم ، فلا يمكن إيقاف النزيف. في مثل هذه الحالة ، الطريقة الوحيدة لإنقاذ حياة النفاس هي بتر أو استئصال الرحم. يتم تحديد حجم العملية من خلال حالة الارقاء ، مع وجود علامات على تجلط الدم ، يتم استئصال الرحم.

إجراءات لمكافحة فقر الدم. يتم تنفيذ هذه الأنشطة في وقت واحد مع إجراءات لوقف النزيف. من الضروري اتباع القواعد التي تضمن التأثير الإيجابي للعلاج بصرامة:

تبدأ جميع الأنشطة في أقرب وقت ممكن.

يجب أن تكون شاملة.

ضع في الاعتبار الحالة الصحية الأولية للنفاس.

قتال فقر الدم الحادعلى النحو التالي:

نقل الدم.

نقل بدائل الدم.

إدخال العوامل التي تصحح نظام تخثر الدم (بلازما مجمدة طازجة ، الفيبرينوجين ، إلخ).

إدخال أدوية القلب والأدوية الهرمونية - كورجليكون ، كوكاربوكسيلاز ، كورتيكوستيرويد.

تصحيح CBS للدم.

استعادة تكوين الكهارل في الدم.

استعادة دوران الأوعية الدقيقة واضطرابات نضح الأنسجة.

عند تجديد BCC والقضاء على نقص حجم الدم ، من الضروري مراعاة النسبة الكمية للوسائط المشبعة والمعدل الحجمي ومدة نقل الدم.

إذا تم تجديد 70٪ من حجم الدم المفقود خلال أول ساعة إلى ساعتين ، ينبغي للمرء أن يأمل في الحصول على نتيجة إيجابية.

في سياق العلاج ، معايير تأثير العلاج هي اللون جلدودرجة حرارتها ، والنبض ، وضغط الدم ، والضغط الوريدي المركزي (CVP) ، وإدرار البول كل ساعة ، والهيماتوكريت ، والتوازن الحمضي القاعدي في الدم.

فقدان الدم الحرج - 30 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم. فقدان الدم في خط الحدود - 0.5-0.7٪ من وزن الجسم. في هذه الحالات ، يتم تجديد BCC عن طريق إدخال بدائل الدم ذات الوزن الجزيئي العالي بنفس مقدار فقد الدم. فقدان الدم بنسبة تزيد عن 0.8٪ مرضي.

بعد استعادة BCC ووقف النزيف ، يستمر علاج المريض.

علاج الوريد ونقله للأمراض

فقدان الدم

كمية الدم المفقودة (٪ من وزن الجسم)	إجمالي حجم نقل الدم (٪ من فقدان الدم)	بدائل الدم وحجم نقل الدم (٪ من فقدان الدم)
		بدائل الدم: الريوبوليجلوسين ، المحاليل البلورية وتركيباتها
		بدائل الدم هي نفسها ، نقل الدم 50-60
		بدائل الدم هي نفسها ، دعنا نقول بولي جلوسين مع حلول أخرى ، الألبومين ، نقل الدم 70-80
		بدائل الدم هي نفسها ، بالإضافة إلى ذلك - البلازما ، الألبومين ، الفيبرينوجين ، مع انخفاض تركيزه في الدم ، نقل الدم 90-100
		بدائل الدم هي نفسها ، يشار إلى إدخال البلازما ، الألبومين ، الفيبرينوجين ، نقل الدم 110-120. نقل الدم المباشر

النزيف في أمراض الحمل والولادة

في هيكل وفيات الأمهات ، يعتبر النزيف أحد الأماكن الرائدة. كما أن معدل وفيات الجنين في الفترة المحيطة بالولادة أثناء نزيف الولادة يظل مرتفعاً.

الحمل خارج الرحم.

اجهاض عفوى.

الإجهاض المحرض المعقد.

الحمل عن طريق عنق الرحم أو عنق الرحم.

عرض عنق الرحم للمشيمة.

الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة بشكل طبيعي.

عرض الرحم.

تمزق الرحم.

التعلق الكثيف وزيادة المشيمة.

نزيف ونقص ونزيف.

إصابات قناة الولادة اللينة.

انجراف الفقاعة.

ورم الظهارة المشيمية.

نزيف ونقص ونزيف ونقي (3-4٪ من الرقم الإجماليالولادة)

انتهاك نشاط مقلصالرحم في فترة النفاس المبكرة:

حالات أو أمراض الأم (تسمم الحمل ، أمراض القلب والأوعية الدموية ، الكبد ، الكلى ، الجهاز التنفسي ، الجهاز العصبي المركزي ، اضطرابات الغدد الصماء العصبية ، الحادة و الالتهابات المزمنةوإلخ.)

الدونية التشريحية والوظيفية للرحم (تشوهات في مكان المشيمة ، احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم ، انفصال مبكر لأوانه عن المشيمة الموجودة بشكل طبيعي ، تشوهات الرحم ، تراكم المشيمة والتعلق المحكم بها ، الأمراض الالتهابية الرحم ، أورام الرحم الليفية ، الحمل المتعدد ، جنين كبير ، تغيرات مدمرة في المشيمة).

عوامل إضافية (حالات الشذوذ في نشاط المخاض ، مسار العمل المطول أو السريع ، تصريف الماء في غير أوانه ، الإزالة السريعة للجنين أثناء عمليات التوليد ، الجرعات الكبيرة من الأدوية الحركية ، الاستخدام غير المعقول لطرق العزل مع مشيمة غير منفصلة ، إلخ).

فقدان الدم الفسيولوجي أثناء الولادة - ما يصل إلى 0.5٪ من وزن الجسم.

يمكن أن يؤدي فقدان الدم الذي يتجاوز هذه الأحجام إلى حدوث صدمة نزفية (انظر القسم ذي الصلة).

ملامح الصدمة النزفية في ممارسة التوليد:

يتميز HS مع المشيمة المنزاحة بنقص حجم الدم الحاد المرتبط بالخلفية التي يتطور عليها: ارتفاع ضغط الدم ، فقر الدم الناقص الصبغي ، انخفاض في الزيادة الفسيولوجية في BCC بنهاية الحمل. في 25 ٪ من النساء ، يتشكل DIC مع قلة الصفيحات الخفيفة ونقص فيبرينوجين الدم وزيادة نشاط تحلل الفبرين.

التهاب الغدد العرقية المقيِّح بسبب نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة: بعد فترة قصيرة من التعويض غير المستقر ، تظهر بسرعة حالة لا رجعة فيها ، وتتميز باضطرابات الدورة الدموية المستمرة ، توقف التنفسومتلازمة DIC مع نزيف غزير بسبب استهلاك عوامل SC وتنشيط حاد لتحلل الفبرين.

يتطور الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة بشكل طبيعي على خلفية تسمم متأخر طويل الأمد للحوامل ، والذي يتميز بوجود شكل مزمن DIC ونقص حجم الدم والتشنج الوعائي المزمن. غالبًا ما يصاحب التهاب الغدد العرقية المقيّح في هذا المرض انقطاع البول والوذمة الدماغية وفشل الجهاز التنفسي ويحدث على خلفية انخفاض انحلال الفبرين.

4. HSH مع تمزق الرحم: أعراض نقص حجم الدم والقصور مميزة التنفس الخارجي. يتطور DIC-sdm بشكل غير منتظم.

مبادئ علاج النزف و حالات نزفيةفي أمراض الحمل.

تشمل المبادئ الرئيسية للعلاج ما يلي:

تحديد بؤرة النزيف ، أوقف النزيف

استعادة خلايا الدم البيضاء ، والحفاظ على دوران الدم الكلي والدقيق (التحكم في الدم)

تصحيح الحماض الأيضي المصاحب بمحلول بيكربونات الصوديوم

إدارة السكرية

الحفاظ على كمية كافية من البول عند مستوى 50-60 مل / ساعة بمساعدة جرعات صغيرة من اللازكس بعد إدخال كل لتر من السوائل. الوقاية من snd-ma "صدمة الكلى".

نقل المرضى إلى التهوية الميكانيكية في طريقة فرط التنفس المعتدل مع الضغط الإيجابي في نهاية الزفير (الوقاية والعلاج من SID-ma "صدمة الرئة")

استخدام المضادات الحيوية ، بدءًا من السيفالوسبورينات

علاج DIC-syn-ma ، الاضطرابات المصاحبة لـ CBS ، التمثيل الغذائي للبروتين والماء

التخدير ، التخدير العلاجي ، حماية الدماغ (يتم إجراء إيقاف جراحي طارئ للنزيف تحت ظروف التخدير الرغامي المشترك ، يتم إجراء التخدير التعريفي بالتوازي ، ويفضل استخدام كيتالار بالاشتراك مع Seduxen والأتروبين. يتم إجراء الرئتين ، ثم التهوية الاصطناعية بأكسيد النيتروز والأكسجين 2: 1. يتم تنظيم عمق التخدير بالتنقيط Ketalar.

دعم لنشاط القلب

ظروف التعفن

على عكس الجراحة ، حيث توجد طريقة مقبولة بشكل عام لإزالة القيح من التجاويف ، في التوليد ، لا يزال التأثير على التركيز الأساسي غير نشط بشكل كافٍ.

قبل علاج مريض مصاب بالإنتان والعمل على التركيز الأساسي ، يجب توطينه بدقة. يسبب التشخيص التفريقي صعوبة فقط فيما يتعلق بالكلى ، ويتم الكشف عن جميع المواقع الأخرى للبؤرة الأولى دون صعوبة كبيرة. إذا كان هناك تركيز واحد في الرحم ، فيجب العمل به بنشاط. في حالة الكشف عن المشيمة المتبقية أو تراكم الجلطات الدموية ، يشار إلى إزالتها بواسطة مكشطة. في بعض الحالات يمكن الحديث عن استئصال الرحم. يستطب لعلاج التهاب الصفاق بعد الولادة القيصرية ، مع العلاج المحافظ غير الفعال للصدمة السمية المعدية والإنتان مع القصور الكلوي والكبدي والتهاب بطانة الرحم النخري.

مع تركيز واحد في شكل التهاب الضرع ، خراج العجان ، خراج ما بعد الحقن ، يشار إلى التدخل الجراحي مع تفريغ القيح ، واستئصال الأنسجة الميتة. في حالة التهاب الضرع المتكرر الوخيم مع التسمم ، وعدم كفاية فعالية العلاج ، يجب إيقاف الإرضاع عن طريق وصف Parlodel أو الاستخدام المشترك لهرمون الاستروجين مع الأندروجينات. بالتزامن مع التأثير على تركيز واحد ، من الضروري أيضًا بدء العلاج المعقد المضاد للبكتيريا ، والتسريب ونقل الدم ، وإزالة الحساسية ، وتصحيح المناعة ، والأعراض ، والعلاج الهرموني.

يتطلب العلاج المضاد للبكتيريا اهتمامًا خاصًا - من الضروري إجراء مضاد حيوي ، وحتى يتم الحصول على النتائج ، يتم إجراء علاج مضاد حيوي واسع النطاق ، يجب ألا ننسى أن الشكل الأولي في ظروف المستشفى غالبًا ما يتغير نحو غلبة grflora.

يستمر العلاج بـ a / b-kami للإنتان 14-20 يومًا ، وأحيانًا لفترة أطول ، يمكن إيقاف استخدامها بعد 2-3 أيام من تحديد درجة الحرارة العادية.

لزيادة التفاعل الخاص وغير النوعي للجسم من الأيام الأولى من العلاج ، يتم نقل البلازما المضادة للمكورات المناعية المفرطة ، ويتم حقن الجلوبيولين غاما المضاد للمكورات العنقودية في العضل ، ويتم نقل الدم والبلازما حديثًا ، ويوصف أيضًا ليفوميزول.

يتم إجراء العلاج بالتسريب - نقل الدم من أجل الحفاظ على سرطان الخلايا الكلوية ، والقضاء على فقر الدم ونقص بروتين الدم ، وتصحيح CBS وتوازن الماء والكهارل.

يتكون العلاج التصالحي من: رعاية جيدة، تغذية كاملة عالية السعرات الحرارية مع نسبة عالية من الفيتامينات ، استخدام المنشطات ، العلاج بالفيتامينات التكميلي ، التغذية الوريدية.

في المرضى ، كقاعدة عامة ، هناك حاجة لاستخدام الكورتيكوستيرويدات بسبب ظهور تفاعلات الحساسية.

من الضروري أيضًا تضمين مضادات الهيستامين المزيلة للحساسية في العلاج المعقد. يساعد تعيينهم على منع صدمة الحساسية.

يتم عرض تعيين المهدئات ، ولا ينبغي نسيان علاج الأعراض.

النزيف في فترة ما بعد الولادة (في المرحلة الثالثة من المخاض) وفي فترات النفاس المبكرةقد يحدث نتيجة لانتهاك عمليات فصل المشيمة وتخصيص المشيمة ، وانخفاض النشاط الانقباضي لعضل الرحم (نقص وتوتر الرحم) ، وإصابات قناة الولادة المؤلمة ، والاضطرابات في نظام تخثر الدم.

يعتبر فقدان الدم بنسبة تصل إلى 0.5٪ من وزن الجسم مقبولاً من الناحية الفسيولوجية أثناء الولادة. يجب اعتبار حجم فقدان الدم الذي يزيد عن هذا المؤشر مرضيًا ، وفقدان الدم بنسبة 1 ٪ أو أكثر يعتبر هائلًا. فقدان الدم الحرج - 30 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم.

نزيف منخفض التوتربسبب هذه الحالة من الرحم ، حيث يوجد انخفاض كبير في لهجته وانخفاض كبير في الانقباض والاستثارة. مع انخفاض ضغط الرحم ، يتفاعل عضل الرحم بشكل غير كافٍ مع قوة التحفيز للتأثيرات الميكانيكية والفيزيائية والعقاقير. في هذه الحالة ، قد تكون هناك فترات تناوب انخفاض واستعادة نغمة الرحم.

نزيف دمويهو نتيجة لفقدان كامل للنغمة ، ووظيفة الانقباض ، واستثارة الهياكل العصبية العضلية لعضل الرحم ، والتي تكون في حالة من الشلل. في الوقت نفسه ، فإن عضل الرحم غير قادر على توفير الإرقاء الكافي بعد الولادة.

ومع ذلك ، من وجهة نظر سريرية ، الانقسام نزيف ما بعد الولادةيجب اعتباره على مستوى منخفض التوتر ونقص التوتر أمرًا مشروطًا ، نظرًا لأن التكتيكات الطبية لا تعتمد في المقام الأول على نوع النزيف ، ولكن على مقدار فقدان الدم ومعدل النزيف والفعالية معاملة متحفظة، تطوير مدينة دبي للإنترنت.

ما الذي يسبب النزيف في فترات ما بعد الولادة وأوائل النفاس:

على الرغم من أن النزيف منخفض التوتر يحدث دائمًا فجأة ، إلا أنه لا يمكن اعتباره غير متوقع ، حيث يتم تحديد عوامل خطر معينة لتطوير هذه المضاعفات في كل ملاحظة سريرية محددة.

فسيولوجيا الارقاء بعد الولادة

يحدد نوع المشيمة الدموي مسبقًا الحجم الفسيولوجي لفقدان الدم بعد فصل المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض. هذا الحجم من الدم يتوافق مع حجم الفراغ الفاصل ، ولا يتجاوز 0.5٪ من وزن جسم المرأة (300-400 مل من الدم) ولا يؤثر سلبًا على حالة النفاس.

بعد انفصال المشيمة ، يتم فتح موقع تحت المشيمة واسع ومتعدد الأوعية الدموية (150-200 شريان حلزوني) ، مما يخلق خطرًا حقيقيًا لفقد سريع لحجم كبير من الدم. يتم توفير الإرقاء بعد الولادة في الرحم عن طريق تقلص عناصر العضلات الملساء في عضل الرحم وتكوين الجلطة في أوعية موقع المشيمة.

تراجع شديد ألياف عضليةيساهم الرحم بعد فصل المشيمة في فترة ما بعد الولادة في الضغط والتواء والانكماش في سماكة عضلة الشرايين الحلزونية. في الوقت نفسه ، تبدأ عملية تجلط الدم ، والتي يتم تسهيل تطورها عن طريق تنشيط عوامل تخثر الصفائح الدموية والبلازما ، وتأثير عناصر بويضة الجنين على عملية تخثر الدم.

في بداية تكوين الجلطة ، تكون الجلطات الرخوة مرتبطة بشكل غير محكم بالوعاء. يتم تمزيقها بسهولة وغسلها عن طريق تدفق الدم مع تطور انخفاض ضغط الدم في الرحم. يتحقق الإرقاء الموثوق به بعد 2-3 ساعات من تكوين جلطة الفيبرين المرنة الكثيفة ، والمتصلة بقوة بجدار الوعاء الدموي وإغلاق عيوبها ، مما يقلل بشكل كبير من خطر النزيف في حالة انخفاض نغمة الرحم. بعد تكوين مثل هذه الجلطة ، ينخفض خطر النزيف مع انخفاض في نبرة عضل الرحم.

لذلك ، يمكن أن يؤدي الانتهاك المعزول أو المشترك للمكونات المقدمة للإرقاء إلى حدوث نزيف في فترات ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة.

اضطرابات الارقاء بعد الولادة

قد تكون الانتهاكات في نظام تخثر الدم بسبب:

تغييرات ما قبل الحمل في الارقاء.
اضطرابات الإرقاء بسبب مضاعفات الحمل والولادة (موت الجنين قبل الولادة واحتباسه لفترة طويلة في الرحم ، تسمم الحمل ، انفصال المشيمة المبكر).

ترتبط انتهاكات انقباض عضل الرحم ، مما يؤدي إلى نزيف ونقص ونزيف أسباب مختلفةويمكن أن تحدث قبل بدء المخاض وأثناء الولادة.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن تقسيم جميع عوامل الخطر للإصابة بانخفاض ضغط الدم في الرحم بشكل مشروط إلى أربع مجموعات.

عوامل ترجع إلى خصائص الحالة الاجتماعية والبيولوجية للمريض (العمر ، الحالة الاجتماعية والاقتصادية ، المهنة ، الإدمان والعادات).
العوامل التي تسببها الخلفية المرضية للمرأة الحامل.
عوامل ترجع إلى خصوصيات الدورة ومضاعفات هذا الحمل.
العوامل المرتبطة بمسار هذه الولادات ومضاعفاتها.

لذلك ، يمكن اعتبار ما يلي من المتطلبات الأساسية لتقليل نبرة الرحم حتى قبل بدء الولادة:

يعتبر سن 30 عامًا وما فوق أكثر الفئات التي يتعرض لها انخفاض ضغط الدم في الرحم ، خاصة بالنسبة للنساء اللائي لا يولدن.
يتم تسهيل تطور نزيف ما بعد الولادة لدى الطالبات من خلال الإجهاد العقلي الشديد والضغط العاطفي والإجهاد المفرط.
لا يكون للتكافؤ في الولادة تأثير حاسم على تواتر النزيف ناقص التوتر ، حيث لوحظ فقدان الدم المرضي في النساء البكرات في كثير من الأحيان كما هو الحال في النساء متعددات الولادة.
ضعف الجهاز العصبي ، نغمة الأوعية الدموية، توازن الغدد الصماء ، توازن الماء والملح (وذمة عضل الرحم) بسبب أمراض خارج تناسلية مختلفة (وجود أو تفاقم الأمراض الالتهابية؛ علم أمراض القلب والأوعية الدموية ، وأنظمة القصبات الهوائية. أمراض الكلى والكبد والأمراض الغدة الدرقية، داء السكري) ، أمراض النساء ، اعتلال الغدد الصماء ، ضعف التمثيل الغذائي للدهونوإلخ.
التغيرات التصنعية ، الندبية ، الالتهابية في عضل الرحم ، والتي تسببت في استبدال جزء كبير من النسيج العضلي للرحم بالنسيج الضام ، بسبب مضاعفات ما بعد الولادات السابقة والإجهاض ، وعمليات على الرحم (وجود ندبة على الرحم ) ، عملية التهابية مزمنة وحادة ، أورام الرحم (أورام الرحم الليفية).
عدم كفاية الجهاز العصبي العضلي للرحم على خلفية الطفولة ، والشذوذ في تطور الرحم ، ونقص عمل المبايض.
مضاعفات هذا الحمل: التقديم المقعدي للجنين ، FPI ، التهديد بالإجهاض ، التقديم أو انخفاض مكان المشيمة. دائمًا ما تكون الأشكال الشديدة من تسمم الحمل المتأخر مصحوبة بنقص بروتين الدم وزيادة النفاذية جدار الأوعية الدموية، نزيف واسع في الأنسجة والأعضاء الداخلية. وبالتالي ، فإن النزيف الحاد الناقص التوتر المصحوب بمقدمات الارتعاج هو سبب الوفاة في 36٪ من النساء أثناء المخاض.
إجهاد الرحم بسبب الجنين الكبير ، الحمل المتعدد ، تَوَهُّمُ السَّلَى.

الأسباب الأكثر شيوعًا لخلل في عضل الرحم ، التي تنشأ أو تتفاقم أثناء الولادة ، هي التالية.

نضوب الجهاز العصبي العضلي لعضل الرحم بسبب:

نشاط المخاض المفرط (ولادة سريعة وسريعة) ؛
عدم تنسيق النشاط العمالي ؛
مسار الولادة المطول (ضعف نشاط المخاض) ؛
الإدارة غير العقلانية للأدوية المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين).

من المعروف أنه في الجرعات العلاجية ، يتسبب الأوكسيتوسين في تقلصات قصيرة المدى ومتواترة للجسم وقاع الرحم ، ولا يؤثر بشكل كبير على نغمة الجزء السفلي من الرحم ، ويتلف بسرعة بواسطة الأوكسيتوسيناز. في هذا الصدد ، للحفاظ على النشاط الانقباضي للرحم ، يلزم التنقيط الوريدي طويل المدى.

يمكن أن يؤدي استخدام الأوكسيتوسين على المدى الطويل لتحريض المخاض وتحفيز المخاض إلى حصار الجهاز العصبي العضلي للرحم ، مما يؤدي إلى واهته ومقاومته الإضافية للعوامل التي تحفز تقلصات عضل الرحم. يزداد خطر الإصابة بانصمام السائل الأمنيوسي. يكون التأثير المحفز للأوكسيتوسين أقل وضوحًا عند النساء متعددات الولادة والنساء اللائي يبلغن من العمر أكثر من 30 عامًا. في الوقت نفسه ، لوحظ فرط الحساسية للأوكسيتوسين في المرضى الذين يعانون من السكريومع علم أمراض منطقة دنسفاليك.

تسليم المنطوق. إن تواتر النزيف منخفض التوتر بعد الولادة الجراحية أعلى من 3-5 مرات من بعد الولادة المهبلية. في هذه الحالة ، يمكن أن يكون النزيف منخفض التوتر بعد الولادة الجراحية ناتجًا عن أسباب مختلفة:

المضاعفات والأمراض التي تسببت في الولادة الجراحية (المخاض الضعيف ، المشيمة المنزاحة ، تسمم الحمل ، الأمراض الجسدية ، الحوض الضيق سريريًا ، تشوهات المخاض) ؛
عوامل الإجهاد المرتبطة بالعملية ؛
تأثير المسكنات التي تقلل من نبرة عضل الرحم.

وتجدر الإشارة إلى أن الولادة الجراحية لا تزيد فقط من خطر حدوث نزيف ناقص التوتر ، بل تخلق أيضًا متطلبات مسبقة لحدوث الصدمة النزفية.

تلف الجهاز العصبي العضلي لعضل الرحم بسبب الدخول نظام الأوعية الدمويةرحم المواد الخثارية مع عناصر من بويضة الجنين (المشيمة ، الأغشية ، السائل الأمنيوسي) أو منتجات عملية معدية (التهاب المشيمة والسلى). في بعض الحالات ، قد يكون للصورة السريرية الناتجة عن انسداد السائل الأمنيوسي والتهاب المشيمة والسلى ونقص الأكسجة وأمراض أخرى طابع فاشل ومجهض ويتجلى في المقام الأول عن طريق نزيف نقص التوتر.

التطبيق أثناء الولادة الأدويةالتي تقلل من نبرة عضل الرحم (المسكنات والأدوية الخافضة للضغط والمخاض والمهدئات). تجدر الإشارة إلى أنه عند وصف هذه الأدوية وغيرها أثناء الولادة ، كقاعدة عامة ، لا يؤخذ دائمًا في الاعتبار تأثيرها المريح على نغمة عضل الرحم.

في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة ، يمكن أن يكون سبب انخفاض وظيفة عضل الرحم في ظل الظروف الأخرى المذكورة أعلاه هو:

التدبير القاسي والقسري لما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة ؛
ارتباط كثيف أو زيادة في المشيمة ؛
تأخير في تجويف الرحم لأجزاء من المشيمة.

يمكن أن يحدث النزيف منخفض التوتر والنزيف الوهمي بسبب مجموعة من الأسباب المذكورة أعلاه. ثم يأخذ النزيف الطابع الأكثر رعبا.

بالإضافة إلى عوامل الخطر المدرجة لتطوير نزيف منخفض التوتر ، فإن حدوثها يسبقه أيضًا عدد من أوجه القصور في إدارة النساء الحوامل المعرضات للخطر ، كما هو الحال في عيادة ما قبل الولادةوكذلك في مستشفى الولادة.

يجب مراعاة تعقيد المتطلبات الأساسية للولادة لتطور نزيف ناقص التوتر:

عدم تنسيق نشاط العمل (أكثر من 1/4 من الملاحظات) ؛
ضعف نشاط العمل (حتى 1/5 من الملاحظات) ؛
العوامل التي تؤدي إلى الإفراط في تمدد الرحم (جنين كبير ، توسع السائل السلوي ، حالات الحمل المتعددة) - ما يصل إلى ثلث الملاحظات ؛
إصابات شديدة في قناة الولادة (تصل إلى 90٪ من الحالات).

الرأي حول حتمية الموت في نزيف الولادة خاطئ للغاية. في كل حالة ، هناك عدد من الأخطاء التكتيكية التي يمكن الوقاية منها والمرتبطة بعدم كفاية الملاحظة والعلاج غير المناسب في الوقت المناسب وغير الكافي. الأخطاء الرئيسية التي أدت إلى وفاة المرضى بسبب النزيف الخافض للتوتر هي كالتالي:

فحص غير كامل
التقليل من حالة المريض.
العناية المركزة غير الكافية
التجديد المتأخر وغير الكافي لفقدان الدم ؛
ضياع الوقت عند استخدام الأساليب المحافظة غير الفعالة لوقف النزيف (غالبًا بشكل متكرر) ، ونتيجة لذلك - عملية متأخرة - إزالة الرحم ؛
انتهاك لتقنية العملية (عملية طويلة الأمد ، إصابة الأعضاء المجاورة).

التسبب في المرض (ماذا يحدث؟) أثناء النزيف في فترة ما بعد الولادة وفي فترات النفاس المبكرة:

كقاعدة عامة ، يتطور النزيف منخفض التوتر أو الوتري في وجود تغيرات شكلية معينة في الرحم تسبق هذه المضاعفات.

في الفحص النسيجيمستحضرات إزالة الرحم بسبب نزيف منخفض التوتر ، في جميع الحالات تقريبًا توجد علامات لفقر الدم الحاد بعد فقدان الدم بشكل كبير ، والتي تتميز بشحوب وبهتان عضل الرحم ، ووجود فجوة متوسعة بشكل حاد الأوعية الدموية، عدم وجود خلايا الدم فيها أو وجود تراكمات الكريات البيض بسبب إعادة توزيع الدم.

في عدد كبير من المستحضرات (47.7٪) تم الكشف عن نمو مرضي للزغابات المشيمية. في الوقت نفسه ، تم العثور على الزغابات المشيمية المغطاة بظهارة مخلوية وخلايا مفردة من الظهارة المشيمية بين ألياف العضلات. استجابة لإدخال عناصر مشيمية غريبة على الأنسجة العضلية ، يحدث ارتشاح لمفاوي في طبقة النسيج الضام.

نتائج الدراسات المورفولوجية تشير إلى أن في أعداد كبيرةفي الحالات ، يكون انخفاض ضغط الدم في الرحم وظيفيًا وكان من الممكن منع النزيف. ومع ذلك ، نتيجة لإدارة العمل المؤلمة ، وتكرار تحفيز العمل لفترات طويلة

الدخول اليدوي إلى الرحم بعد الولادة ، والتدليك المكثف "للرحم على القبضة" بين ألياف العضلات ، وهناك عدد كبير من كريات الدم الحمراء مع عناصر التشريب النزفية ، والعديد من microtears لجدار الرحم ، مما يقلل من انقباض عضل الرحم.

التهاب المشيمة والسلى أثناء الولادة ، والذي تم العثور عليه في ثلث الملاحظات ، له تأثير غير موات للغاية على انقباض الرحم. من بين طبقات ألياف العضلات الموجودة بشكل غير صحيح في الوذمة النسيج الضامهناك تسلل وفير للخلايا الليمفاوية.

التغيرات المميزة هي أيضًا انتفاخ متوذم في ألياف العضلات وتخفيف ذمي للأنسجة الخلالية. يشير ثبات هذه التغييرات إلى دورها في تدهور انقباض الرحم. غالبًا ما تكون هذه التغييرات نتيجة التوليد و الأمراض النسائيةفي التاريخ ، الأمراض الجسدية ، تسمم الحمل ، مما يؤدي إلى تطور نزيف منخفض التوتر.

وبالتالي ، غالبًا ما تكون الوظيفة الانقباضية السفلية للرحم ناتجة عن الاضطرابات المورفولوجية في عضل الرحم ، والتي نشأت نتيجة العمليات الالتهابية المنقولة والمسار المرضي لهذا الحمل.

وفقط في حالات قليلة ، يتطور نزيف منخفض التوتر بسبب أمراض عضويةالرحم - الأورام الليفية المتعددة ، الانتباذ البطاني الرحمي الواسع.

أعراض النزيف في فترة ما بعد الولادة وأوائل النفاس:

نزيف في أعقاب ذلك

غالبًا ما يبدأ انخفاض ضغط الدم في فترة ما بعد الولادة ، والتي في نفس الوقت لها مسار أطول. في أغلب الأحيان ، في أول 10-15 دقيقة بعد ولادة الجنين ، لا توجد تقلصات شديدة في الرحم. في الفحص الخارجي ، يكون الرحم مترهل. حده العلوي عند مستوى السرة أو أعلى من ذلك بكثير. يجب التأكيد على أن تقلصات الرحم البطيئة والضعيفة مع انخفاض ضغط الدم لا تخلق الظروف المناسبة لتراجع ألياف العضلات والفصل السريع للمشيمة.

يحدث النزيف في هذه الفترة إذا كان هناك انفصال جزئي أو كامل للمشيمة. ومع ذلك ، فهي عادة ليست دائمة. يُفرز الدم في أجزاء صغيرة ، غالبًا مع الجلطات. عندما تنفصل المشيمة ، تتراكم الأجزاء الأولى من الدم في تجويف الرحم وفي المهبل ، وتشكل جلطات لا يتم إطلاقها بسبب ضعف نشاط تقلص الرحم. غالبًا ما يؤدي تراكم الدم في الرحم والمهبل إلى ظهور انطباع خاطئ بعدم وجود نزيف ، ونتيجة لذلك التدابير الطبيةقد تبدأ في وقت متأخر.

في بعض الحالات ، قد يكون النزيف في فترة ما بعد الولادة بسبب احتباس المشيمة المنفصلة بسبب التعدي على جزء منها في قرن الرحم أو تشنج عنق الرحم.

يحدث تشنج عنق الرحم بسبب رد فعل مرضي قسم متعاطفضفيرة العصب الحوضي استجابة لصدمة لقناة الولادة. يؤدي وجود المشيمة في تجويف الرحم مع الاستثارة الطبيعية لجهازها العصبي العضلي إلى زيادة الانقباضات ، وإذا كان هناك عائق أمام إطلاق ما بعد الولادة بسبب تشنج عنق الرحم ، يحدث النزيف. يمكن إزالة تشنج عنق الرحم عن طريق استخدام الأدوية المضادة للتشنج ، تليها إطلاق المشيمة. خلاف ذلك ، يجب إجراء الاستخراج اليدوي للمشيمة مع مراجعة الرحم بعد الولادة تحت التخدير.

غالبًا ما تكون الاضطرابات في إفراز المشيمة ناتجة عن تلاعب غير معقول وجسيم بالرحم أثناء محاولة مبكرة لإطلاق المشيمة أو بعد تناول جرعات كبيرة من الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

النزيف بسبب التصاق غير طبيعي بالمشيمة

الساقط هو طبقة وظيفية من بطانة الرحم تتغير أثناء الحمل ، وتتكون بدورها من القاعدية (الموجودة تحت بويضة الجنين المزروعة) ، والمحفظة (تغطي بويضة الجنين) والجدارية (بقية الساقط الذي يبطن تجويف الرحم) أقسام.

ينقسم Decidua basalis إلى طبقات مدمجة وإسفنجية. تتكون الصفيحة القاعدية للمشيمة من طبقة مدمجة تقع بالقرب من المشيمة والأرومة الغاذية الخلوية للزغابات. الزغابات المنفصلة من المشيمة (الزغابات المرساة) تخترق الطبقة الإسفنجية ، حيث يتم تثبيتها. مع الفصل الفسيولوجي للمشيمة ، يتم فصلها عن جدار الرحم عند مستوى الطبقة الإسفنجية.

غالبًا ما يكون انتهاك فصل المشيمة بسبب ارتباطها الكثيف أو زيادتها ، وفي حالات نادرة أكثر ، النمو والإنبات. تستند هذه الحالات المرضية إلى تغيير واضح في بنية الطبقة الإسفنجية من الساق القاعدية ، أو غيابها الجزئي أو الكامل.

قد تكون التغيرات المرضية في الطبقة الإسفنجية ناتجة عن:

نقل في وقت سابق العمليات الالتهابيةفي الرحم بعد الولادة والإجهاض ، آفات معينة في بطانة الرحم (السل ، السيلان ، إلخ) ؛
تضخم أو ضمور بطانة الرحم بعد التدخلات الجراحية (الولادة القيصرية ، استئصال الورم العضلي المحافظ ، كشط الرحم ، الفصل اليدوي للمشيمة في الولادات السابقة).

من الممكن أيضًا زرع بويضة جنينية في مناطق بها تضخم فسيولوجي لبطانة الرحم (في البرزخ وعنق الرحم). يزداد احتمال الارتباط المرضي للمشيمة مع تشوهات الرحم (الحاجز الرحمي) ، وكذلك في وجود العقد العضلية تحت المخاطية.

غالبًا ما يكون هناك ارتباط كثيف بالمشيمة (المشيمة adhaerens) ، عندما تلتحم الزغابات المشيمية بشدة مع الطبقة الإسفنجية المتخلفة من الناحية المرضية من الساقط القاعدي ، مما يؤدي إلى انتهاك فصل المشيمة.

التمييز بين الارتباط الجزئي الكثيف للمشيمة (المشيمة adhaerens partis) ، عندما يكون للفص الفردي طبيعة مرضية للارتباط. أقل شيوعًا هو الارتباط الكثيف الكامل للمشيمة (المشيمة adhaerens totalis) - على كامل منطقة موقع المشيمة.

تنجم المشيمة الملتصقة (المشيمة الملتصقة) عن الغياب الجزئي أو الكامل للطبقة الإسفنجية من الساقط بسبب العمليات الضمورية في بطانة الرحم. في هذه الحالة ، تكون الزغابات المشيمية مجاورة مباشرة للغشاء العضلي أو تخترق أحيانًا سمكها. هناك تراكم المشيمة الجزئي (المشيمة الملتصقة الجزئية) والزيادة الكاملة (المشيمة الملتصقة الكلية).

أقل شيوعًا هي المضاعفات الهائلة مثل نمو الزغابات (المشيمة الزائدة) ، عندما تخترق الزغابات المشيمية في عضل الرحم وتعطل بنيتها ، وتنبت (المشيمة السميكة) الزغابات في عضل الرحم إلى عمق كبير ، حتى الصفاق الحشوي.

مع هذه المضاعفات ، فإن الصورة السريرية لعملية فصل المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض تعتمد على درجة وطبيعة (كاملة أو جزئية) لانتهاك المشيمة.

مع التعلق الجزئي الكثيف للمشيمة والتراكم الجزئي للمشيمة بسبب انفصالها المجزأ وغير المتكافئ ، يحدث النزيف دائمًا ، والذي يبدأ من لحظة انفصال المناطق المتصلة عادةً بالمشيمة. تعتمد درجة النزيف على انتهاك الوظيفة الانقباضية للرحم في موقع التعلق بالمشيمة ، حيث أن جزءًا من عضل الرحم في إسقاط الأجزاء غير المنفصلة من المشيمة وفي المناطق المحيطة بالرحم لا ينقبض بالقدر المناسب ، كما هو مطلوب لوقف النزيف. تختلف درجة ضعف الانقباض بشكل كبير ، وهو ما يحدد عيادة النزيف.

عادة ما يتم الحفاظ على النشاط الانقباضي للرحم خارج موقع التعلق بالمشيمة عند مستوى كافٍ ، مما يؤدي إلى حدوث نزيف نسبي. منذ وقت طويلقد تكون تافهة. في بعض النساء أثناء الولادة ، يمكن أن ينتشر انتهاك انقباض عضل الرحم إلى الرحم بأكمله ، مما يؤدي إلى نقص أو ونى.

مع التعلق الكثيف الكامل للمشيمة والزيادة الكاملة للمشيمة وغياب فصلها العنيف عن جدار الرحم ، لا يحدث نزيف ، حيث لا يتم انتهاك سلامة الفضاء الفاصل.

لا يمكن إجراء التشخيص التفريقي للأشكال المرضية المختلفة للتعلق المشيمي إلا أثناء الفصل اليدوي. بالإضافة إلى البيانات الظروف المرضيةيجب تمييزها عن الارتباط الطبيعي للمشيمة في الزاوية البوقية للرحم الثنائي والرحم المزدوج.

مع ارتباط كثيف بالمشيمة ، كقاعدة عامة ، من الممكن دائمًا فصل جميع فصوص المشيمة وإزالتها يدويًا وإيقاف النزيف.

في حالة المشيمة الملتصقة ، عند محاولة إنتاج فصلها اليدوي ، يحدث نزيف غزير. يتمزق المشيمة إلى قطع ، ولا يتم فصلها تمامًا عن جدار الرحم ، ويبقى جزء من فص المشيمة على جدار الرحم. التطور السريع للنزيف الوهمي ، الصدمة النزفية ، مدينة دبي للإنترنت. في هذه الحالة ، يمكن فقط استئصال الرحم لوقف النزيف. طريقة مماثلة للخروج من هذا الموقف ممكنة أيضًا مع نمو وإنبات الزغابات في سمك عضل الرحم.

نزيف بسبب احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم

في أحد النماذج ، قد يكون سبب النزف التالي للوضع ، والذي يبدأ ، كقاعدة عامة ، فور إطلاق المشيمة ، هو تأخر أجزائها في تجويف الرحم. قد تكون هذه الفصيصات المشيمية ، وهي أجزاء من الغشاء تمنع تقلص الرحم الطبيعي. غالبًا ما يكون سبب تأخر أجزاء من الولادة هو التراكم الجزئي للمشيمة ، فضلاً عن الإدارة غير السليمة للمرحلة الثالثة من المخاض. من خلال الفحص الشامل للمشيمة بعد الولادة ، في أغلب الأحيان ، وبدون صعوبة كبيرة ، يتم الكشف عن وجود خلل في أنسجة المشيمة والأغشية ووجود أوعية ممزقة تقع على طول حافة المشيمة. إن تحديد مثل هذه العيوب أو حتى الشك في سلامة المشيمة هو مؤشر على الفحص اليدوي العاجل لرحم ما بعد الولادة مع إزالة محتوياته. تجرى هذه العملية حتى في حالة عدم وجود نزيف مع وجود خلل في المشيمة ، حيث سيظهر بالتأكيد لاحقًا.

من غير المقبول إجراء كشط لتجويف الرحم ، فهذه العملية مؤلمة للغاية وتعطل عمليات تكوين الجلطة في أوعية موقع المشيمة.

نزيف واهن ونقص في فترة ما بعد الولادة المبكرة

في معظم الملاحظات في فترة ما بعد الولادة المبكرة ، يبدأ النزيف بنقص التوتر ، وبعد ذلك فقط يتطور ونى الرحم.

أحد المعايير السريرية للتمييز بين النزيف الونيني والنزيف ناقص التوتر هو فعالية التدابير التي تهدف إلى تعزيز النشاط الانقباضي لعضل الرحم ، أو عدم وجود تأثير من استخدامها. ومع ذلك ، فإن مثل هذا المعيار لا يسمح لنا دائمًا بتوضيح درجة انتهاك النشاط الانقباضي للرحم ، لأن عدم فعالية العلاج المحافظ قد يكون بسبب انتهاك جسيمالتخثر الدموي ، والذي يصبح العامل الرئيسي في عدد من الحالات.

غالبًا ما يكون النزف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة نتيجة لانخفاض ضغط الدم المستمر في الرحم الذي لوحظ في المرحلة الثالثة من المخاض.

من الممكن اختيار اثنين الخيارات السريريةانخفاض ضغط الرحم في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

الخيار 1:

كان النزيف منذ البداية غزيرًا ، مصحوبًا بفقدان دم هائل ؛
الرحم مترهل ، ويستجيب ببطء لإدخال الأدوية المقوية لتوتر الرحم والتلاعب الذي يهدف إلى زيادة انقباض الرحم ؛
يتقدم بسرعة نقص حجم الدم.
الصدمة النزفية وتطور مدينة دبي للإنترنت ؛
التغييرات في الحياة أعضاء مهمة puerperas تصبح لا رجعة فيها.

الخيار 2:

فقدان الدم الأولي صغير
يحدث نزيف متكرر (يتم إطلاق الدم في أجزاء من 150-250 مل) ، والتي تتناوب مع نوبات استعادة مؤقتة لهجة الرحم مع توقف أو ضعف النزيف استجابة للعلاج المحافظ ؛
هناك تكيف مؤقت للنفاس مع تطور نقص حجم الدم: يبقى ضغط الدم في الداخل القيم العادية، هناك بعض الشحوب في الجلد وعدم انتظام دقات القلب الخفيف. لذلك ، مع فقدان الدم بكميات كبيرة (1000 مل أو أكثر) لفترة طويلة ، تكون أعراض فقر الدم الحاد أقل وضوحًا ، وتتأقلم المرأة مع هذه الحالة بشكل أفضل من فقدان الدم السريع بنفس الكمية أو حتى بكميات أقل ، عند الانهيار. يمكن أن تتطور بشكل أسرع ويحدث الموت.

يجب التأكيد على أن حالة المريض لا تعتمد فقط على شدة ومدة النزيف ، ولكن أيضًا على الحالة الأولية العامة. إذا تم استنفاد قوى جسم النفاس ، وتم تقليل تفاعل الجسم ، فإن الزيادة الطفيفة في القاعدة الفسيولوجية لفقدان الدم يمكن أن تسبب صورة سريرية شديدة إذا كان هناك بالفعل انخفاض أولي في BCC ( فقر الدم ، تسمم الحمل ، أمراض الجهاز القلبي الوعائي ، ضعف التمثيل الغذائي للدهون).

مع عدم كفاية العلاج في فترة أوليةانخفاض ضغط الرحم ، وانتهاكات نشاطه الانقباضي آخذة في التقدم ، والاستجابة للتدابير العلاجية تضعف. في نفس الوقت ، يزداد حجم وكثافة فقدان الدم. في مرحلة معينة ، يزداد النزيف بشكل كبير ، وتزداد حالة المرأة أثناء المخاض سوءًا ، وتزداد أعراض الصدمة النزفية بسرعة وتنضم متلازمة DIC ، لتصل إلى مرحلة تخثر الدم قريبًا.

تتغير مؤشرات نظام تخثر الدم وفقًا لذلك ، مما يشير إلى الاستهلاك الواضح لعوامل التخثر:

يقلل من عدد الصفائح الدموية ، وتركيز الفيبرينوجين ، ونشاط العامل الثامن ؛
زيادة استهلاك وقت البروثرومبين والثرومبين ؛
يزيد نشاط الفبرين.
تظهر منتجات تحلل الفبرين والفيبرينوجين.

مع انخفاض ضغط الدم الأولي الخفيف والعلاج العقلاني ، يمكن إيقاف النزيف الخافض للتوتر في غضون 20-30 دقيقة.

في حالة انخفاض ضغط الدم الشديد في الرحم والاضطرابات الأولية في نظام تخثر الدم بالاشتراك مع DIC ، تزداد مدة النزيف وفقًا لذلك ويزداد الإنذار سوءًا بسبب التعقيد الكبير للعلاج.

مع الوتى ، يكون الرحم رخوًا ومترهلًا وخطوطه محددة بشكل سيئ. يصل الجزء السفلي من الرحم إلى عملية الخنجري. رئيسي الأعراض السريريةنزيف مستمر وغزير. كلما كبرت مساحة موقع المشيمة ، زاد فقدان الدم أثناء ونى. تتطور الصدمة النزفية بسرعة كبيرة ، ومضاعفاتها (فشل أعضاء متعددة) هي سبب الوفاة.

يكشف الفحص التشريحي المرضي عن فقر الدم الحاد ، والنزيف تحت الشغاف ، ونزيف كبير في منطقة الحوض ، وذمة ، وتضخم وانخماص الرئتين ، وتغيرات ضمورية ونخرية في الكبد والكلى.

يجب إجراء التشخيص التفريقي للنزيف في انخفاض ضغط الدم في الرحم مع الإصابات الرضحية لأنسجة قناة الولادة. في الحالة الأخيرة ، سيلاحظ نزيف (متفاوت الشدة) مع رحم كثيف متقلص بشكل جيد. يتم الكشف عن الأضرار الموجودة في أنسجة قناة الولادة عن طريق الفحص بمساعدة المرايا ويتم التخلص منها بشكل مناسب بالتخدير المناسب.

علاج النزيف في فترات ما بعد الولادة وأوائل النفاس:

متابعة إدارة النزيف

من الضروري الالتزام بتكتيكات التوقع النشطة للحفاظ على فترة ما بعد الولادة.
يجب ألا تتجاوز المدة الفسيولوجية للفترة اللاحقة 20-30 دقيقة. بعد هذا الوقت ، ينخفض احتمال الانفصال التلقائي للمشيمة إلى 2-3٪ ، وتزداد احتمالية حدوث نزيف بشكل كبير.
في وقت ثوران الرأس ، تُحقن المرأة المخاض عن طريق الوريد بـ 1 مل من ميثيل إرجومترين لكل 20 مل من محلول جلوكوز 40٪.
يؤدي تناول ميثيل إرجومترين عن طريق الوريد إلى تقلص الرحم على المدى الطويل (في غضون 2-3 ساعات). في التوليد الحديث ، يعتبر الميثيلرجومترين هو الدواء المفضل للوقاية من العقاقير أثناء الولادة. يجب أن يتزامن وقت تقديمها مع لحظة إفراغ الرحم. الحقن العضلي للميثيلرجومترين لمنع ووقف النزيف لا معنى له بسبب ضياع عامل الوقت ، حيث يبدأ الدواء في الامتصاص فقط بعد 10-20 دقيقة.
قم بإجراء قسطرة المثانة. في هذه الحالة ، غالبًا ما يكون هناك زيادة في تقلص الرحم ، مصحوبة بانفصال المشيمة وإطلاق المشيمة.
يبدأ التنقيط الوريدي بحقن 0.5 مل من ميثيل إرجومترين مع 2.5 وحدة دولية من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول جلوكوز 5٪.
في الوقت نفسه ، بدأ العلاج بالتسريب للتعويض بشكل مناسب عن فقدان الدم المرضي.
تحديد علامات انفصال المشيمة.
عندما تظهر علامات انفصال المشيمة ، يتم عزل المشيمة بإحدى الطرق المعروفة (Abuladze ، Krede-Lazarevich).

من غير المقبول تكرار واستخدام الطرق الخارجية لإفراز المشيمة بشكل متكرر ، لأن هذا يؤدي إلى انتهاك واضح لوظيفة تقلص الرحم وتطور نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة. بالإضافة إلى ذلك ، مع ضعف الجهاز الرباطي للرحم وتغيراته التشريحية الأخرى ، يمكن أن يؤدي الاستخدام القاسي لهذه التقنيات إلى انقلاب الرحم ، المصحوب بصدمة شديدة.

في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة بعد 15-20 دقيقة مع إدخال الأدوية المقوية لتوتر الرحم أو في حالة عدم وجود تأثير لاستخدام الطرق الخارجية لاستخراج المشيمة ، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإزالة ال المشيمة. ظهور النزيف في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة هو مؤشر على هذا الإجراء بغض النظر عن الوقت المنقضي بعد ولادة الجنين.
بعد فصل المشيمة وإزالة المشيمة ، يتم فحص الجدران الداخلية للرحم لاستبعاد الفصيصات الإضافية وبقايا أنسجة وأغشية المشيمة. في نفس الوقت ، يتم إزالة جلطات الدم الجدارية. يؤدي الفصل اليدوي للمشيمة وفصل المشيمة ، حتى بدون فقد دم كبير (متوسط فقدان الدم 400-500 مل) ، إلى انخفاض في BCC بمعدل 15-20٪.
إذا تم الكشف عن علامات الإصابة بالمشيمة الملتصقة ، فيجب إيقاف محاولات فصلها يدويًا على الفور. العلاج الوحيد لهذا المرض هو استئصال الرحم.
إذا لم تتم استعادة نغمة الرحم بعد التلاعب ، يتم إعطاء عوامل مقوية لتوتر الرحم بالإضافة إلى ذلك. بعد انقباض الرحم ، يتم إخراج اليد من تجويف الرحم.
في فترة ما بعد الجراحةمراقبة حالة نغمة الرحم والاستمرار في إدخال الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

علاج النزيف الخافض للتوتر في فترة النفاس المبكرة

العلامة الرئيسية التي تحدد نتيجة الولادة مع النزيف الناقص التوتر التالي للوضع هي حجم الدم المفقود. بين جميع المرضى الذين يعانون من نزيف منخفض التوتر ، يتم توزيع حجم الدم المفقود بشكل رئيسي على النحو التالي. في أغلب الأحيان ، يتراوح من 400 إلى 600 مل (حتى 50 ٪ من الملاحظات) ، وفي كثير من الأحيان - حتى UZ من الملاحظات ، يتراوح فقد الدم من 600 إلى 1500 مل ، وفي 16-17 ٪ من الحالات ، يكون فقدان الدم من 1500 إلى 5000 مل أو أكثر.

يهدف علاج النزيف الخافض للتوتر في المقام الأول إلى استعادة النشاط الانقباضي الكافي لعضل الرحم على خلفية العلاج المناسب بالتسريب ونقل الدم. إذا أمكن ، يجب تحديد سبب النزيف ناقص التوتر.

المهام الرئيسية في مكافحة النزيف ناقص التوتر هي:

أسرع توقف ممكن للنزيف ؛
منع فقدان الدم بشكل كبير.
استعادة عجز BCC ؛
منع انخفاض ضغط الدم عن مستوى حرج.

إذا حدث نزيف ناقص التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة ، فمن الضروري الالتزام بالتسلسل الصارم والتدابير المتخذة لوقف النزيف.

يتكون مخطط مكافحة انخفاض ضغط الدم في الرحم من ثلاث مراحل. وهي مصممة للنزيف المستمر ، وإذا توقف النزيف في مرحلة معينة ، فإن المخطط ينحصر في هذه المرحلة.

المرحلة الأولى.إذا تجاوز فقدان الدم 0.5 ٪ من وزن الجسم (في المتوسط 400-600 مل) ، فانتقل إلى المرحلة الأولى من مكافحة النزيف.

المهام الرئيسية للمرحلة الأولى:

وقف النزيف ، ومنع المزيد من فقدان الدم ؛
توفير العلاج بالتسريب المناسب من حيث الوقت والحجم ؛
لتسجيل فقدان الدم بدقة ؛
عدم السماح بنقص تعويض فقدان الدم لأكثر من 500 مل.

تدابير المرحلة الأولى من مكافحة النزيف ناقص التوتر

تفريغ المثانة بالقسطرة.
جرعات التدليك الخارجي اللطيف للرحم لمدة 20-30 ثانية بعد دقيقة واحدة (أثناء التدليك ، يجب تجنب التلاعب القاسي الذي يؤدي إلى التدفق الهائل لمواد التجلط الدموي إلى مجرى دم الأم). يتم إجراء التدليك الخارجي للرحم على النحو التالي: من خلال جدار البطن الأمامي ، يتم تغطية قاع الرحم براحة اليد اليمنى ويتم إجراء حركات تدليك دائرية دون استخدام القوة. يصبح الرحم كثيفًا ، ويتم إزالة الجلطات الدموية التي تتراكم في الرحم وتمنع تقلصها عن طريق الضغط اللطيف على أسفل الرحم ويستمر التدليك حتى يقل الرحم تمامًا ويتوقف النزيف. إذا لم يتقلص الرحم بعد التدليك أو ينقبض ، ثم استرخى مرة أخرى ، فانتقل إلى مزيد من الإجراءات.
انخفاض حرارة الجسم الموضعي (وضع كيس ثلج لمدة 30-40 دقيقة بفاصل 20 دقيقة).
ثقب / قسطرة السفن الرئيسيةللعلاج بالتسريب - نقل الدم.
حقن بالتنقيط في الوريد 0.5 مل من ميثيل إرغومترين مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول جلوكوز 5-10٪ بمعدل 35-40 نقطة / دقيقة.
تجديد فقدان الدم حسب حجمه ورد فعل الجسم.
في نفس الوقت ، يتم إجراء فحص يدوي لرحم ما بعد الولادة. بعد معالجة الأعضاء التناسلية الخارجية للمرأة النفاسية وأيدي الجراح ، تحت التخدير العام ، مع إدخال يد في تجويف الرحم ، يتم فحص جدرانها لاستبعاد الصدمات وبقايا المشيمة المتأخرة ؛ إزالة جلطات الدم ، وخاصة الجدارية ، ومنع تقلص الرحم ؛ إجراء فحص لسلامة جدران الرحم ؛ يجب استبعاد تشوه الرحم أو ورم الرحم (غالبًا ما تكون العقدة العضلية هي سبب النزيف).

يجب إجراء جميع التلاعبات على الرحم بعناية. التدخلات الخشنة على الرحم (التدليك على القبضة) تعطل بشكل كبير وظيفتها الانقباضية ، وتؤدي إلى ظهور نزيف واسع النطاق في سمك عضل الرحم وتساهم في دخول المواد الخثارية إلى مجرى الدم ، مما يؤثر سلبًا على نظام الإرقاء. من المهم تقييم إمكانات تقلص الرحم.

في دراسة يدوية ، يتم إجراء اختبار بيولوجي

ومع ذلك ، من وجهة نظر سريرية ، يجب اعتبار تقسيم نزيف ما بعد الولادة إلى ناقص التوتر ونزيف ونقي أمرًا مشروطًا ، نظرًا لأن التكتيكات الطبية لا تعتمد في المقام الأول على نوع النزيف ، ولكن على ضخامة فقدان الدم ، ومعدل النزيف ، فعالية العلاج المحافظ ، تطوير مدينة دبي للإنترنت.

ما الذي يسبب النزيف في فترات ما بعد الولادة وأوائل النفاس

فسيولوجيا الارقاء بعد الولادة

يساهم التراجع الشديد للألياف العضلية للرحم بعد انفصال المشيمة في فترة ما بعد الولادة في ضغط وتواء وانكماش الشرايين الحلزونية في العضلات. في الوقت نفسه ، تبدأ عملية تجلط الدم ، والتي يتم تسهيل تطورها عن طريق تنشيط عوامل تخثر الصفائح الدموية والبلازما ، وتأثير عناصر بويضة الجنين على عملية تخثر الدم.

اضطرابات الارقاء بعد الولادة

قد تكون الانتهاكات في نظام تخثر الدم بسبب:

تغييرات ما قبل الحمل في الارقاء.
اضطرابات الإرقاء بسبب مضاعفات الحمل والولادة (موت الجنين قبل الولادة واحتباسه لفترة طويلة في الرحم ، تسمم الحمل ، انفصال المشيمة المبكر).

ترتبط انتهاكات انقباض عضل الرحم ، مما يؤدي إلى نزيف ونقص ونزيف ، بأسباب مختلفة ويمكن أن تحدث قبل بدء المخاض وتحدث أثناء الولادة.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن تقسيم جميع عوامل الخطر للإصابة بانخفاض ضغط الدم في الرحم بشكل مشروط إلى أربع مجموعات.

عوامل ترجع إلى خصائص الحالة الاجتماعية والبيولوجية للمريض (العمر ، الحالة الاجتماعية والاقتصادية ، المهنة ، الإدمان والعادات).
العوامل التي تسببها الخلفية المرضية للمرأة الحامل.
عوامل ترجع إلى خصوصيات الدورة ومضاعفات هذا الحمل.
العوامل المرتبطة بمسار هذه الولادات ومضاعفاتها.

لذلك ، يمكن اعتبار ما يلي من المتطلبات الأساسية لتقليل نبرة الرحم حتى قبل بدء الولادة:

يعتبر سن 30 عامًا وما فوق أكثر الفئات التي يتعرض لها انخفاض ضغط الدم في الرحم ، خاصة بالنسبة للنساء اللائي لا يولدن.
يتم تسهيل تطور نزيف ما بعد الولادة لدى الطالبات من خلال الإجهاد العقلي الشديد والضغط العاطفي والإجهاد المفرط.
لا يكون للتكافؤ في الولادة تأثير حاسم على تواتر النزيف ناقص التوتر ، حيث لوحظ فقدان الدم المرضي في النساء البكرات في كثير من الأحيان كما هو الحال في النساء متعددات الولادة.
انتهاك وظيفة الجهاز العصبي ، ونغمة الأوعية الدموية ، وتوازن الغدد الصماء ، واستتباب الماء والملح (وذمة عضل الرحم) بسبب أمراض مختلفة خارج الجهاز التناسلي (وجود أو تفاقم الأمراض الالتهابية ؛ أمراض القلب والأوعية الدموية والجهاز القصبي الرئوي ؛ أمراض الكلى والكبد ، أمراض الغدة الدرقية ، السكري السكري) ، أمراض النساء ، اعتلال الغدد الصماء ، اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون ، إلخ.
التغيرات التصنعية ، الندبية ، الالتهابية في عضل الرحم ، والتي تسببت في استبدال جزء كبير من النسيج العضلي للرحم بالنسيج الضام ، بسبب مضاعفات ما بعد الولادات السابقة والإجهاض ، وعمليات على الرحم (وجود ندبة على الرحم ) ، عملية التهابية مزمنة وحادة ، أورام الرحم (أورام الرحم الليفية).
عدم كفاية الجهاز العصبي العضلي للرحم على خلفية الطفولة ، والشذوذ في تطور الرحم ، ونقص عمل المبايض.
مضاعفات هذا الحمل: التقديم المقعدي للجنين ، FPI ، التهديد بالإجهاض ، التقديم أو انخفاض مكان المشيمة. دائمًا ما تكون الأشكال الشديدة من تسمم الحمل المتأخرة مصحوبة بنقص بروتين الدم ، وزيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية ، ونزيف واسع النطاق في الأنسجة والأعضاء الداخلية. وبالتالي ، فإن النزيف الحاد الناقص التوتر المصحوب بمقدمات الارتعاج هو سبب الوفاة في 36٪ من النساء أثناء المخاض.
إجهاد الرحم بسبب الجنين الكبير ، الحمل المتعدد ، تَوَهُّمُ السَّلَى.

الأسباب الأكثر شيوعًا لخلل في عضل الرحم ، التي تنشأ أو تتفاقم أثناء الولادة ، هي التالية.

نضوب الجهاز العصبي العضلي لعضل الرحم بسبب:

نشاط المخاض المفرط (ولادة سريعة وسريعة) ؛
عدم تنسيق النشاط العمالي ؛
مسار الولادة المطول (ضعف نشاط المخاض) ؛
الإدارة غير العقلانية للأدوية المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين).

يمكن أن يؤدي استخدام الأوكسيتوسين على المدى الطويل لتحريض المخاض وتحفيز المخاض إلى حصار الجهاز العصبي العضلي للرحم ، مما يؤدي إلى واهته ومقاومته الإضافية للعوامل التي تحفز تقلصات عضل الرحم. يزداد خطر الإصابة بانصمام السائل الأمنيوسي. يكون التأثير المحفز للأوكسيتوسين أقل وضوحًا عند النساء متعددات الولادة والنساء اللائي يبلغن من العمر أكثر من 30 عامًا. في الوقت نفسه ، لوحظ فرط الحساسية للأوكسيتوسين في المرضى الذين يعانون من داء السكري وعلم الأمراض في منطقة صداع الدماغ.

المضاعفات والأمراض التي تسببت في الولادة الجراحية (المخاض الضعيف ، المشيمة المنزاحة ، تسمم الحمل ، الأمراض الجسدية ، الحوض الضيق سريريًا ، تشوهات المخاض) ؛
عوامل الإجهاد المرتبطة بالعملية ؛
تأثير المسكنات التي تقلل من نبرة عضل الرحم.

هزيمة الجهاز العصبي العضلي لعضل الرحم بسبب دخول مواد تخثر الدم إلى نظام الأوعية الدموية في الرحم مع عناصر من بويضة الجنين (المشيمة والأغشية والسائل الأمنيوسي) أو منتجات العملية المعدية (التهاب المشيمة والسلى). في بعض الحالات ، قد يكون للصورة السريرية الناتجة عن انسداد السائل الأمنيوسي والتهاب المشيمة والسلى ونقص الأكسجة وأمراض أخرى طابع فاشل ومجهض ويتجلى في المقام الأول عن طريق نزيف نقص التوتر.

استخدام الأدوية أثناء الولادة التي تقلل من نبرة عضل الرحم (المسكنات والأدوية الخافضة للضغط والمخاض والمهدئات). تجدر الإشارة إلى أنه عند وصف هذه الأدوية وغيرها أثناء الولادة ، كقاعدة عامة ، لا يؤخذ دائمًا في الاعتبار تأثيرها المريح على نغمة عضل الرحم.

التدبير القاسي والقسري لما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة ؛
ارتباط كثيف أو زيادة في المشيمة ؛
تأخير في تجويف الرحم لأجزاء من المشيمة.

بالإضافة إلى عوامل الخطر المدرجة لتطوير نزيف منخفض التوتر ، فإن حدوثها يسبقه أيضًا عدد من أوجه القصور في إدارة النساء الحوامل المعرضات للخطر ، سواء في عيادة ما قبل الولادة أو في مستشفى الولادة.

يجب مراعاة تعقيد المتطلبات الأساسية للولادة لتطور نزيف ناقص التوتر:

عدم تنسيق نشاط العمل (أكثر من 1/4 من الملاحظات) ؛
ضعف نشاط العمل (حتى 1/5 من الملاحظات) ؛
العوامل التي تؤدي إلى الإفراط في تمدد الرحم (جنين كبير ، توسع السائل السلوي ، حالات الحمل المتعددة) - ما يصل إلى ثلث الملاحظات ؛
إصابات شديدة في قناة الولادة (تصل إلى 90٪ من الحالات).

فحص غير كامل
التقليل من حالة المريض.
العناية المركزة غير الكافية
التجديد المتأخر وغير الكافي لفقدان الدم ؛
ضياع الوقت عند استخدام الأساليب المحافظة غير الفعالة لوقف النزيف (غالبًا بشكل متكرر) ، ونتيجة لذلك - عملية متأخرة - إزالة الرحم ؛
انتهاك لتقنية العملية (عملية طويلة الأمد ، إصابة الأعضاء المجاورة).

التسبب في المرض (ماذا يحدث؟) أثناء النزيف في فترة ما بعد الولادة وفي فترات النفاس المبكرة

كقاعدة عامة ، يتطور النزيف منخفض التوتر أو الوتري في وجود تغيرات شكلية معينة في الرحم تسبق هذه المضاعفات.

الفحص النسيجي لمستحضرات الرحم التي تمت إزالتها بسبب النزيف الخفيف التوتر ، في جميع الحالات تقريبًا ، هناك علامات لفقر الدم الحاد بعد فقدان الدم بشكل كبير ، والتي تتميز بشحوب وفتور عضل الرحم ، ووجود الأوعية الدموية المتضخمة بشكل حاد ، وغياب خلايا الدم فيها ، أو وجود تراكمات الكريات البيض بسبب إعادة توزيع الدم.

تشير نتائج الدراسات المورفولوجية إلى أنه في عدد كبير من الحالات ، يكون انخفاض ضغط الدم في الرحم وظيفيًا ، وكان من الممكن منع النزيف. ومع ذلك ، نتيجة لإدارة العمل المؤلمة ، وتكرار تحفيز العمل لفترات طويلة

التهاب المشيمة والسلى أثناء الولادة ، والذي تم العثور عليه في ثلث الملاحظات ، له تأثير غير موات للغاية على انقباض الرحم. من بين الطبقات الموجودة بشكل غير صحيح من ألياف العضلات في النسيج الضام المتورم ، لوحظ وجود تسلل ليمفاوي وفير.

التغيرات المميزة هي أيضًا انتفاخ متوذم في ألياف العضلات وتخفيف ذمي للأنسجة الخلالية. يشير ثبات هذه التغييرات إلى دورها في تدهور انقباض الرحم. غالبًا ما تكون هذه التغييرات نتيجة لتاريخ أمراض التوليد وأمراض النساء ، والأمراض الجسدية ، وتسمم الحمل ، مما يؤدي إلى حدوث نزيف منخفض التوتر.

وفقط في حالات قليلة ، يحدث نزيف منخفض التوتر بسبب أمراض الرحم العضوية - الأورام الليفية المتعددة ، الانتباذ البطاني الرحمي الواسع.

أعراض النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترة النفاس المبكرة

نزيف في أعقاب ذلك

يحدث النزيف في هذه الفترة إذا كان هناك انفصال جزئي أو كامل للمشيمة. ومع ذلك ، فهي عادة ليست دائمة. يُفرز الدم في أجزاء صغيرة ، غالبًا مع الجلطات. عندما تنفصل المشيمة ، تتراكم الأجزاء الأولى من الدم في تجويف الرحم وفي المهبل ، وتشكل جلطات لا يتم إطلاقها بسبب ضعف نشاط تقلص الرحم. هذا التراكم للدم في الرحم والمهبل غالبًا ما يعطي انطباعًا خاطئًا بعدم وجود نزيف ، ونتيجة لذلك يمكن البدء في الإجراءات العلاجية المناسبة في وقت متأخر.

يحدث تشنج عنق الرحم بسبب رد الفعل المرضي للانقسام الودي لضفيرة العصب الحوضي استجابةً لصدمة لقناة الولادة. يؤدي وجود المشيمة في تجويف الرحم مع الاستثارة الطبيعية لجهازها العصبي العضلي إلى زيادة الانقباضات ، وإذا كان هناك عائق أمام إطلاق ما بعد الولادة بسبب تشنج عنق الرحم ، يحدث النزيف. يمكن إزالة تشنج عنق الرحم عن طريق استخدام الأدوية المضادة للتشنج ، تليها إطلاق المشيمة. خلاف ذلك ، يجب إجراء الاستخراج اليدوي للمشيمة مع مراجعة الرحم بعد الولادة تحت التخدير.

النزيف بسبب التصاق غير طبيعي بالمشيمة

قد تكون التغيرات المرضية في الطبقة الإسفنجية ناتجة عن:

العمليات الالتهابية السابقة في الرحم بعد الولادة والإجهاض ، وآفات محددة في بطانة الرحم (السل ، والسيلان ، وما إلى ذلك) ؛
تضخم أو ضمور بطانة الرحم بعد التدخلات الجراحية (الولادة القيصرية ، استئصال الورم العضلي المحافظ ، كشط الرحم ، الفصل اليدوي للمشيمة في الولادات السابقة).

عادة ما يتم الحفاظ على النشاط الانقباضي للرحم خارج موقع التعلق بالمشيمة عند مستوى كافٍ ، ونتيجة لذلك قد يكون النزيف لفترة طويلة نسبيًا غير مهم. في بعض النساء أثناء الولادة ، يمكن أن ينتشر انتهاك انقباض عضل الرحم إلى الرحم بأكمله ، مما يؤدي إلى نقص أو ونى.

لا يمكن إجراء التشخيص التفريقي للأشكال المرضية المختلفة للتعلق المشيمي إلا أثناء الفصل اليدوي. بالإضافة إلى ذلك ، يجب تمييز هذه الحالات المرضية عن الارتباط الطبيعي للمشيمة في الزاوية البوقية للرحم ذي القرنين والرحم المزدوج.

مع ارتباط كثيف بالمشيمة ، كقاعدة عامة ، من الممكن دائمًا فصل جميع فصوص المشيمة وإزالتها يدويًا وإيقاف النزيف.

نزيف بسبب احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم

نزيف واهن ونقص في فترة ما بعد الولادة المبكرة

في معظم الملاحظات في فترة ما بعد الولادة المبكرة ، يبدأ النزيف بنقص التوتر ، وبعد ذلك فقط يتطور ونى الرحم.

أحد المعايير السريرية للتمييز بين النزيف الونيني والنزيف ناقص التوتر هو فعالية التدابير التي تهدف إلى تعزيز النشاط الانقباضي لعضل الرحم ، أو عدم وجود تأثير من استخدامها. ومع ذلك ، فإن مثل هذا المعيار لا يجعل من الممكن دائمًا توضيح درجة انتهاك النشاط الانقباضي للرحم ، لأن عدم فعالية العلاج المحافظ قد يكون بسبب انتهاك خطير لتخثر الدم ، والذي يصبح العامل الرئيسي في عدد من حالات.

من الممكن التمييز بين متغيرين سريريين لانخفاض ضغط الرحم في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

الخيار 1:

كان النزيف منذ البداية غزيرًا ، مصحوبًا بفقدان دم هائل ؛
الرحم مترهل ، ويستجيب ببطء لإدخال الأدوية المقوية لتوتر الرحم والتلاعب الذي يهدف إلى زيادة انقباض الرحم ؛
يتقدم بسرعة نقص حجم الدم.
الصدمة النزفية وتطور مدينة دبي للإنترنت ؛
التغييرات في الأعضاء الحيوية للنفاس تصبح لا رجعة فيها.

الخيار 2:

فقدان الدم الأولي صغير
يحدث نزيف متكرر (يتم إطلاق الدم في أجزاء من 150-250 مل) ، والتي تتناوب مع نوبات استعادة مؤقتة لهجة الرحم مع توقف أو ضعف النزيف استجابة للعلاج المحافظ ؛
هناك تكيف مؤقت للنفاس مع الإصابة بنقص حجم الدم: يبقى ضغط الدم ضمن الحدود الطبيعية ، وهناك بعض الشحوب في الجلد وتسرع طفيف في دقات القلب. لذلك ، مع فقدان الدم بكميات كبيرة (1000 مل أو أكثر) لفترة طويلة ، تكون أعراض فقر الدم الحاد أقل وضوحًا ، وتتأقلم المرأة مع هذه الحالة بشكل أفضل من فقدان الدم السريع بنفس الكمية أو حتى بكميات أقل ، عند الانهيار. يمكن أن تتطور بشكل أسرع ويحدث الموت.

مع عدم كفاية العلاج في الفترة الأولى من انخفاض ضغط الدم ، تتقدم انتهاكات نشاط الانقباض ، وتضعف الاستجابة للتدابير العلاجية. في نفس الوقت ، يزداد حجم وكثافة فقدان الدم. في مرحلة معينة ، يزداد النزيف بشكل كبير ، وتزداد حالة المرأة أثناء المخاض سوءًا ، وتزداد أعراض الصدمة النزفية بسرعة وتنضم متلازمة DIC ، لتصل إلى مرحلة تخثر الدم قريبًا.

تتغير مؤشرات نظام تخثر الدم وفقًا لذلك ، مما يشير إلى الاستهلاك الواضح لعوامل التخثر:

يقلل من عدد الصفائح الدموية ، وتركيز الفيبرينوجين ، ونشاط العامل الثامن ؛
زيادة استهلاك وقت البروثرومبين والثرومبين ؛
يزيد نشاط الفبرين.
تظهر منتجات تحلل الفبرين والفيبرينوجين.

مع انخفاض ضغط الدم الأولي الخفيف والعلاج العقلاني ، يمكن إيقاف النزيف الخافض للتوتر في غضون 20-30 دقيقة.

مع الوتى ، يكون الرحم رخوًا ومترهلًا وخطوطه محددة بشكل سيئ. يصل الجزء السفلي من الرحم إلى عملية الخنجري. يتمثل العرض السريري الرئيسي في النزيف المستمر والغزير. كلما كبرت مساحة موقع المشيمة ، زاد فقدان الدم أثناء ونى. تتطور الصدمة النزفية بسرعة كبيرة ، ومضاعفاتها (فشل أعضاء متعددة) هي سبب الوفاة.

علاج النزف في فترة ما بعد الولادة وأوائل النفاس

متابعة إدارة النزيف

من الضروري الالتزام بتكتيكات التوقع النشطة للحفاظ على فترة ما بعد الولادة.
يجب ألا تتجاوز المدة الفسيولوجية للفترة اللاحقة 20-30 دقيقة. بعد هذا الوقت ، ينخفض احتمال الانفصال التلقائي للمشيمة إلى 2-3٪ ، وتزداد احتمالية حدوث نزيف بشكل كبير.
في وقت ثوران الرأس ، تُحقن المرأة المخاض عن طريق الوريد بـ 1 مل من ميثيل إرجومترين لكل 20 مل من محلول جلوكوز 40٪.
يؤدي تناول ميثيل إرجومترين عن طريق الوريد إلى تقلص الرحم على المدى الطويل (في غضون 2-3 ساعات). في التوليد الحديث ، يعتبر الميثيلرجومترين هو الدواء المفضل للوقاية من العقاقير أثناء الولادة. يجب أن يتزامن وقت تقديمها مع لحظة إفراغ الرحم. الحقن العضلي للميثيلرجومترين لمنع ووقف النزيف لا معنى له بسبب ضياع عامل الوقت ، حيث يبدأ الدواء في الامتصاص فقط بعد 10-20 دقيقة.
قم بإجراء قسطرة المثانة. في هذه الحالة ، غالبًا ما يكون هناك زيادة في تقلص الرحم ، مصحوبة بانفصال المشيمة وإطلاق المشيمة.
يبدأ التنقيط الوريدي بحقن 0.5 مل من ميثيل إرجومترين مع 2.5 وحدة دولية من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول جلوكوز 5٪.
في الوقت نفسه ، بدأ العلاج بالتسريب للتعويض بشكل مناسب عن فقدان الدم المرضي.
تحديد علامات انفصال المشيمة.
عندما تظهر علامات انفصال المشيمة ، يتم عزل المشيمة بإحدى الطرق المعروفة (Abuladze ، Krede-Lazarevich).

في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة بعد 15-20 دقيقة مع إدخال الأدوية المقوية لتوتر الرحم أو في حالة عدم وجود تأثير لاستخدام الطرق الخارجية لاستخراج المشيمة ، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإزالة ال المشيمة. ظهور النزيف في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة هو مؤشر على هذا الإجراء بغض النظر عن الوقت المنقضي بعد ولادة الجنين.
بعد فصل المشيمة وإزالة المشيمة ، يتم فحص الجدران الداخلية للرحم لاستبعاد الفصيصات الإضافية وبقايا أنسجة وأغشية المشيمة. في نفس الوقت ، يتم إزالة جلطات الدم الجدارية. يؤدي الفصل اليدوي للمشيمة وفصل المشيمة ، حتى بدون فقد دم كبير (متوسط فقدان الدم 400-500 مل) ، إلى انخفاض في BCC بمعدل 15-20٪.
إذا تم الكشف عن علامات الإصابة بالمشيمة الملتصقة ، فيجب إيقاف محاولات فصلها يدويًا على الفور. العلاج الوحيد لهذا المرض هو استئصال الرحم.
إذا لم تتم استعادة نغمة الرحم بعد التلاعب ، يتم إعطاء عوامل مقوية لتوتر الرحم بالإضافة إلى ذلك. بعد انقباض الرحم ، يتم إخراج اليد من تجويف الرحم.
في فترة ما بعد الجراحة ، تتم مراقبة حالة نغمة الرحم واستمرار إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

علاج النزيف الخافض للتوتر في فترة النفاس المبكرة

المهام الرئيسية في مكافحة النزيف ناقص التوتر هي:

أسرع توقف ممكن للنزيف ؛
منع فقدان الدم بشكل كبير.
استعادة عجز BCC ؛
منع انخفاض ضغط الدم عن مستوى حرج.

المهام الرئيسية للمرحلة الأولى:

وقف النزيف ، ومنع المزيد من فقدان الدم ؛
توفير العلاج بالتسريب المناسب من حيث الوقت والحجم ؛
لتسجيل فقدان الدم بدقة ؛
عدم السماح بنقص تعويض فقدان الدم لأكثر من 500 مل.

تدابير المرحلة الأولى من مكافحة النزيف ناقص التوتر

تفريغ المثانة بالقسطرة.
جرعات التدليك الخارجي اللطيف للرحم لمدة 20-30 ثانية بعد دقيقة واحدة (أثناء التدليك ، يجب تجنب التلاعب القاسي الذي يؤدي إلى التدفق الهائل لمواد التجلط الدموي إلى مجرى دم الأم). يتم إجراء التدليك الخارجي للرحم على النحو التالي: من خلال جدار البطن الأمامي ، يتم تغطية قاع الرحم براحة اليد اليمنى ويتم إجراء حركات تدليك دائرية دون استخدام القوة. يصبح الرحم كثيفًا ، ويتم إزالة الجلطات الدموية التي تتراكم في الرحم وتمنع تقلصها عن طريق الضغط اللطيف على أسفل الرحم ويستمر التدليك حتى يقل الرحم تمامًا ويتوقف النزيف. إذا لم يتقلص الرحم بعد التدليك أو ينقبض ، ثم استرخى مرة أخرى ، فانتقل إلى مزيد من الإجراءات.
انخفاض حرارة الجسم الموضعي (وضع كيس ثلج لمدة 30-40 دقيقة بفاصل 20 دقيقة).
ثقب / قسطرة الأوعية الرئيسية للعلاج بالتسريب - نقل الدم.
حقن بالتنقيط في الوريد 0.5 مل من ميثيل إرغومترين مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول جلوكوز 5-10٪ بمعدل 35-40 نقطة / دقيقة.
تجديد فقدان الدم حسب حجمه ورد فعل الجسم.
في نفس الوقت ، يتم إجراء فحص يدوي لرحم ما بعد الولادة. بعد معالجة الأعضاء التناسلية الخارجية للمرأة النفاسية وأيدي الجراح ، تحت التخدير العام ، مع إدخال يد في تجويف الرحم ، يتم فحص جدرانها لاستبعاد الصدمات وبقايا المشيمة المتأخرة ؛ إزالة جلطات الدم ، وخاصة الجدارية ، ومنع تقلص الرحم ؛ إجراء فحص لسلامة جدران الرحم ؛ يجب استبعاد تشوه الرحم أو ورم الرحم (غالبًا ما تكون العقدة العضلية هي سبب النزيف).

في دراسة يدوية ، يتم إجراء اختبار بيولوجي للانقباض ، حيث يتم حقن 1 مل من محلول 0.02 ٪ من ميثيل إرجومترين عن طريق الوريد. إذا كان هناك تقلص فعال يشعر به الطبيب بيده ، فإن نتيجة العلاج تعتبر إيجابية.

يتم تقليل فعالية الفحص اليدوي للرحم بعد الولادة بشكل كبير اعتمادًا على الزيادة في مدة فترة انخفاض ضغط الدم وحجم فقدان الدم. لذلك ، يُنصح بإجراء هذه العملية في مرحلة مبكرة من النزيف ناقص التوتر ، فورًا بعد إثبات عدم وجود تأثير استخدام عوامل مقوية لتوتر الرحم.

يتميز الفحص اليدوي للرحم بعد الولادة بميزة أخرى مهمة ، حيث يتيح الكشف في الوقت المناسب عن تمزق الرحم ، والذي يمكن إخفاءه في بعض الحالات عن طريق صورة نزيف ناقص التوتر.

فحص قناة الولادة وخياطة جميع تمزقات عنق الرحم وجدران المهبل والعجان إن وجدت. يتم وضع الدرز المستعرض في القناة الهضمية على الجدار الخلفي لعنق الرحم بالقرب من نظام التشغيل الداخلي.
الحقن الوريدي لمركب فيتامين الطاقة لزيادة نشاط تقلص الرحم: 100-150 مل من محلول جلوكوز 10٪ ، حمض الأسكوربيك 5٪ - 15.0 مل ، جلوكونات الكالسيوم 10٪ - 10.0 مل ، ATP 1٪ - 2.0 مل ، كوكاربوكسيلاز 200 مجم.

لا يجب الاعتماد على فعالية الفحص اليدوي المتكرر وتدليك الرحم إذا لم يتحقق التأثير المطلوب أثناء التطبيق الأول.

لمكافحة النزيف الخافض للتوتر ، فإن طرق العلاج مثل فرض المشابك على معايير ضغط الأوعية الرحمية ، وشد الأجزاء الجانبية من الرحم ، وسك الرحم ، وما إلى ذلك ، غير مناسبة وغير مثبتة بشكل كافٍ. بالإضافة إلى ذلك ، فهي غير مناسبة. تنتمي إلى طرق العلاج المبررة من الناحية المرضية ولا توفر إرقاء موثوقًا به ، حيث يؤدي استخدامها إلى ضياع الوقت والاستخدام المتأخر للطرق الضرورية حقًا لوقف النزيف ، مما يساهم في زيادة فقدان الدم وشدة الصدمة النزفية.

المرحلة الثانية.إذا لم يتوقف النزيف أو عاد مرة أخرى وكان يصل إلى 1-1.8٪ من وزن الجسم (601-1000 مل) ، فعليك أن تنتقل إلى المرحلة الثانية من مكافحة النزيف ناقص التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثانية:

اوقف النزيف؛
منع المزيد من فقدان الدم.
لتجنب نقص التعويض عن فقدان الدم ؛
الحفاظ على نسبة حجم الدم المحقون وبدائل الدم ؛
منع انتقال فقدان الدم المعوض إلى اللا تعويضي ؛
تطبيع الخصائص الانسيابية للدم.

تدابير المرحلة الثانية من مكافحة النزيف ناقص التوتر.

في سمك الرحم من خلال جدار البطن الأمامي 5-6 سم فوق عظم الرحم ، يتم حقن 5 ملغ من البروستين E2 أو البروستينون ، مما يعزز تقلص الرحم الفعال على المدى الطويل.
يتم حقن 5 ملغ من البروستين F2a ، المخفف في 400 مل من محلول بلوري ، عن طريق الوريد. يجب أن نتذكر أن الاستخدام المطول والواسع للعوامل المقوية لتوتر الرحم قد يكون غير فعال مع استمرار النزيف الهائل ، لأن الرحم الناقص الأكسجين ("رحم الصدمة") لا يستجيب للمواد المقوية لتوتر الرحم التي يتم إعطاؤها بسبب استنفاد مستقبلاته. في هذا الصدد ، فإن التدابير الأساسية للنزيف الحاد هي تجديد فقدان الدم ، والقضاء على نقص حجم الدم وتصحيح الإرقاء.
يتم إجراء العلاج بالتسريب - نقل الدم بمعدل النزيف ووفقًا لحالة التفاعلات التعويضية. يتم إعطاء مكونات الدم والأدوية النشطة للأورام التي تحل محل البلازما (البلازما ، الألبومين ، البروتين) ، المحاليل الغروية والبلورية متساوية التوتر لبلازما الدم.

في هذه المرحلة من مكافحة النزيف مع اقتراب فقدان الدم 1000 مل ، يجب أن تنشر غرفة العمليات وتجهز المتبرعين وتكون جاهزًا لعملية شد البطن الطارئة. تتم جميع عمليات التلاعب تحت تأثير التخدير المناسب.

مع استعادة نسخة مخفية الوجهة ، يتم عرضها الوريد 40٪ محلول من الجلوكوز ، الكورجليكون ، البانانجين ، الفيتامينات C ، B1 B6 ، هيدروكلوريد cocarboxylase ، ATP ، وأيضًا مضادات الهيستامين(ديفينهيدرامين ، سوبراستين).

المرحلة الثالثة.إذا لم يتوقف النزيف ، فقد وصل فقدان الدم إلى 1000-1500 مل ويستمر ، وقد ساءت الحالة العامة للنفاس ، والتي تتجلى في عدم انتظام دقات القلب المستمر ، وانخفاض ضغط الدم الشرياني ، فمن الضروري الانتقال إلى الحالة الثالثة المرحلة ، وقف النزيف بعد الولادة ناقص التوتر.

سمة من سمات هذه المرحلة هي الجراحة لوقف النزيف ناقص التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثالثة:

وقف النزيف عن طريق إزالة الرحم حتى يتطور نقص التخثر ؛
منع النقص في التعويض عن فقدان الدم لأكثر من 500 مل مع الحفاظ على نسبة حجم الدم المحقون وبدائل الدم ؛
التعويض في الوقت المناسب لوظيفة الجهاز التنفسي (IVL) والكلى ، مما يسمح باستقرار ديناميكا الدم.

نشاطات المرحلة الثالثة من محاربة النزيف ناقص التوتر:

مع النزيف غير المتوقف ، يتم تنبيب القصبة الهوائية ، وبدء التهوية الميكانيكية ، والبدء في جراحة البطن تحت التخدير الرغامي.

استئصال الرحم (استئصال الرحم مع قناة فالوب) على خلفية مكثفة علاج معقدمع استخدام العلاج المناسب بالتسريب - نقل الدم. يرجع هذا الحجم من الجراحة إلى حقيقة أن سطح جرح عنق الرحم يمكن أن يكون مصدرًا للنزيف داخل البطن.
من أجل ضمان الإرقاء الجراحي في منطقة التدخل الجراحي ، وخاصة على خلفية مدينة دبي للإنترنت ، يتم إجراء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية. ثم ضغط النبضفي أوعية الحوض الصغير ينخفض بنسبة 70٪ ، مما يساهم في انخفاض حاد في تدفق الدم ، ويقلل من النزيف من الأوعية التالفة ويخلق ظروفًا لإصلاح الجلطات الدموية. في ظل هذه الظروف ، يتم إجراء استئصال الرحم في ظل ظروف "جافة" ، مما يقلل من إجمالي كمية الدم المفقودة ويقلل من دخول مواد الثرومبوبلاستين إلى الدورة الدموية الجهازية.
أثناء العملية ، يجب تفريغ تجويف البطن.

في مرضى النزف الذين يعانون من فقدان الدم اللا تعويضي ، يتم إجراء العملية على 3 مراحل.

المرحلة الأولى. شق البطن مع الإرقاء المؤقت عن طريق وضع مشابك على أوعية الرحم الرئيسية (الجزء الصاعد من شريان الرحم ، شريان المبيض ، شريان رباط دائري).

المرحلة الثانية. توقف العمليات ، عندما تتوقف جميع التلاعبات في تجويف البطن لمدة 10-15 دقيقة لاستعادة المعلمات الديناميكية الدموية (زيادة ضغط الدم إلى مستوى آمن).

المرحلة الثالثة. وقف النزيف الجذري - استئصال الرحم بقناتي فالوب.

في هذه المرحلة من الكفاح ضد فقدان الدم ، من الضروري إجراء علاج نشط متعدد المكونات بالتسريب - نقل الدم.

وبالتالي ، فإن المبادئ الرئيسية لمكافحة النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي كما يلي:

تبدأ جميع الأنشطة في أقرب وقت ممكن ؛
تأخذ في الاعتبار الحالة الصحية الأولية للمريض ؛
التقيد الصارم بتسلسل الإجراءات لوقف النزيف ؛
يجب أن تكون جميع التدابير العلاجية الجارية شاملة ؛
استبعاد إعادة استخدام نفس طرق مكافحة النزيف (الإدخال اليدوي المتكرر للرحم ، ومشابك النقل ، وما إلى ذلك) ؛
تطبيق العلاج الحديث المناسب بالتسريب - نقل الدم ؛
استخدام الطريقة الوريدية فقط لإعطاء الأدوية ، لأنه في ظل هذه الظروف ، يتم تقليل الامتصاص في الجسم بشكل حاد ؛
حل مشكلة التدخل الجراحي في الوقت المناسب: يجب إجراء العملية قبل تطور متلازمة النزف الخثاري ، وإلا فإنها لم تعد تنقذ النفاس من الموت في كثير من الأحيان ؛
منع انخفاض ضغط الدم عن مستوى حرج لفترة طويلة ، مما قد يؤدي إلى تغييرات لا رجعة فيها في الأعضاء الحيوية (القشرة الدماغية والكلى والكبد وعضلة القلب).

ربط الشريان الحرقفي الداخلي

في بعض الحالات ، لا يمكن إيقاف النزيف في موضع الجرح أو عملية مرضيةومن ثم هناك حاجة لربط الأوعية الرئيسية التي تغذي هذه المنطقة على مسافة من الجرح. لفهم كيفية إجراء هذا التلاعب ، من الضروري أن نتذكر الميزات التشريحيةهيكل تلك المناطق التي سيتم فيها ربط السفن. بادئ ذي بدء ، ينبغي للمرء أن يركز على ربط الوعاء الرئيسي الذي يمد الأعضاء التناسلية للمرأة بالدم ، وهو الشريان الحرقفي الداخلي. ينقسم الشريان الأورطي البطني على مستوى فقرة ليف إلى قسمين (الأيمن والأيسر) الشرايين الحرقفية المشتركة. يمتد كلا الشريان الحرقفي المشترك من الوسط إلى الخارج وإلى الأسفل على طول الحافة الداخلية للعضلة الرئيسية القطنية. في الجزء الأمامي من المفصل العجزي الحرقفي ، ينقسم الشريان الحرقفي المشترك إلى سفينتين: الشريان الحرقفي الخارجي السميك والشريان الحرقفي الداخلي الأرق. ثم ينتقل الشريان الحرقفي الداخلي عموديًا إلى الوسط على طول الجدار الخلفي الجانبي لتجويف الحوض ، وبعد أن وصل إلى الثقبة الوركية الكبيرة ، ينقسم إلى فرعين أمامي وخلفي. من الفرع الأمامي للشريان الحرقفي الداخلي يغادر: الشريان الفرجي الداخلي ، الشريان الرحمي ، الشريان السري ، الشريان الحويصلي السفلي ، الشريان المستقيم الأوسط ، الشريان الألوي السفلي ، تزويد أعضاء الحوض بالدم. من الفرع الخلفيالشرايين التالية تخرج من الشريان الحرقفي الداخلي: الحرقفي القطني ، الوحشي العجزي ، السدادي ، الألوية العلوية ، التي تزود جدران وعضلات الحوض الصغير بالدم.

غالبًا ما يتم إجراء ربط الشريان الحرقفي الداخلي عندما يتضرر الشريان الرحمي أثناء نزيف منخفض التوتر أو تمزق الرحم أو استئصال الرحم الممتد مع الزوائد. لتحديد موقع مرور الشريان الحرقفي الداخلي ، يتم استخدام الرأس. على بعد حوالي 30 مم من ذلك ، يتم عبور الخط الحدودي عن طريق الشريان الحرقفي الداخلي ، الذي ينزل إلى تجويف الحوض الصغير مع الحالب على طول المفصل العجزي الحرقفي. لربط الشريان الحرقفي الداخلي ، يتم تشريح الصفاق الجداري الخلفي من النتوء إلى الأسفل وإلى الخارج ، ثم يتم فصل الشريان الحرقفي المشترك بشكل صريح باستخدام ملاقط ومسبار محزوز ، وينزل على طوله ، مكان تقسيمه إلى الخارج و تم العثور على الشرايين الحرقفية الداخلية. يمتد فوق هذا المكان من أعلى إلى أسفل ومن الخارج إلى الداخل شريط خفيف من الحالب ، يسهل التعرف عليه بواسطة اللون الوردي، القدرة على الانقباض (التمعج) عند اللمس وإحداث صوت طقطقة مميز عند الانزلاق من الأصابع. يتم سحب الحالب إنسيًا ، ويتم تثبيت الشريان الحرقفي الداخلي من غشاء النسيج الضام ، مرتبطًا بمجرى أو رباط lavsan ، والذي يتم إحضاره تحت الوعاء باستخدام إبرة ديشامب غير حادة.

يجب إدخال إبرة ديشامب بحذر شديد حتى لا تتلف الوريد الحرقفي الداخلي المصاحب بطرفه الذي يمر في هذا المكان على الجانب وتحت الشريان الذي يحمل نفس الاسم. من المستحسن تطبيق الرباط على مسافة 15-20 مم من مكان تقسيم الشريان الحرقفي المشترك إلى فرعين. إنه أكثر أمانًا إذا لم يتم ربط الشريان الحرقفي الداخلي بأكمله ، ولكن فقط فرعه الأمامي ، ولكن عزله وخيطه تحته أصعب بكثير من الناحية الفنية من ربط الجذع الرئيسي. بعد إحضار الرباط تحت الشريان الحرقفي الداخلي ، يتم سحب إبرة ديشامب للخلف وربط الخيط.

بعد ذلك يقوم الطبيب الحاضر بالعملية بفحص نبض الشرايين في الأطراف السفلية. إذا كان هناك نبض ، يتم تثبيت الشريان الحرقفي الداخلي ويمكن ربط عقدة ثانية ؛ في حالة عدم وجود نبض ، يتم ربط الشريان الحرقفي الخارجي ، لذلك يجب فك العقدة الأولى والبحث مرة أخرى عن الشريان الحرقفي الداخلي.

يرجع استمرار النزيف بعد ربط الشريان الحرقفي إلى عمل ثلاثة أزواج من المفاغرة:

بين الشرايين الحرقفية القطنية الممتدة من الجذع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي والشرايين القطنية المتفرعة من الأبهر البطني ؛
بين الشرايين العجزية الجانبية والوسيطة (الأول ينطلق من الجذع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي ، والثاني هو فرع غير مزدوج من الشريان الأورطي البطني) ؛
بين الشريان المستقيم الأوسط ، وهو فرع من الشريان الحرقفي الداخلي ، والشريان المستقيم العلوي ، الذي ينشأ من الشريان المساريقي السفلي.

مع الربط الصحيح للشريان الحرقفي الداخلي ، يعمل أول زوجان من المفاغرة ، مما يوفر إمدادات دم كافية للرحم. الزوج الثالث متصل فقط في حالة الربط المنخفض غير الكافي للشريان الحرقفي الداخلي. تسمح الثنائية الصارمة للمفاغرة بالربط أحادي الجانب للشريان الحرقفي الداخلي في حالة تمزق الرحم وتلف أوعيته من جانب واحد. يعتقد A. T. Bunin و A.L Gorbunov (1990) أنه عندما يتم ربط الشريان الحرقفي الداخلي ، يدخل الدم إلى تجويفه من خلال مفاغرة من الحرقفي القطني والجانبي الشرايين العجزيةحيث ينعكس تدفق الدم. بعد ربط الشريان الحرقفي الداخلي ، تبدأ المفاغرة على الفور في العمل ، لكن الدم الذي يمر عبر الأوعية الصغيرة يفقد خصائصه الريولوجية الشريانية ويقترب من الوريد في خصائصه. في فترة ما بعد الجراحة ، يوفر نظام المفاغرة إمدادات دم كافية للرحم ، وهو ما يكفي للتطور الطبيعي للحمل اللاحق.

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة

العلاج المناسب وفي الوقت المناسب للأمراض الالتهابية والمضاعفات بعد التدخلات الجراحية لأمراض النساء.

التدبير الرشيد للحمل والوقاية وعلاج المضاعفات. عند تسجيل امرأة حامل في عيادة ما قبل الولادة ، من الضروري تحديد مجموعة عالية الخطورة لاحتمال حدوث نزيف.

يجب إجراء فحص كامل باستخدام الأدوات الحديثة (الموجات فوق الصوتية ، قياس دوبلر ، التقييم الوظيفي بالتصوير بالصدى لحالة نظام الجنين ، CTG) و طرق المختبرالبحث ، وكذلك استشارة النساء الحوامل مع المتخصصين ذوي الصلة.

أثناء الحمل ، من الضروري السعي للحفاظ على المسار الفسيولوجي لعملية الحمل.

النساء في خطر النزيف إجراءات إحتياطيهالخامس إعدادات العيادات الخارجيةتتكون في تنظيم نظام عقلاني للراحة والتغذية ، وإجراء إجراءات العافيةتهدف إلى زيادة الاستقرار النفسي والجسدي للجسم. كل هذا يساهم في المسار الإيجابي للحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة. لا ينبغي إهمال طريقة التحضير الفيزيائي النفسي للمرأة للولادة.

طوال فترة الحمل ، يتم إجراء مراقبة دقيقة لطبيعة مسارها ، ويتم تحديد الانتهاكات المحتملة والقضاء عليها في الوقت المناسب.

يجب إدخال جميع الفئات المعرضة للخطر من الحوامل لتطوير نزيف ما بعد الولادة لتنفيذ المرحلة النهائية من التحضير الشامل لما قبل الولادة قبل 2-3 أسابيع من الولادة في المستشفى حيث يتم وضع خطة واضحة لتدبير الولادة وإجراء فحص إضافي مناسب للولادة. يتم إجراء المرأة الحامل.

أثناء الفحص ، يتم تقييم حالة المركب الجنيني. بمساعدة الموجات فوق الصوتية ، يتم دراسة الحالة الوظيفية للجنين وتحديد موقع المشيمة وهيكلها وحجمها. يستحق الاهتمام الجاد عشية الولادة تقييمًا لحالة نظام الإرقاء لدى المريض. يجب أيضًا تحضير مكونات الدم من أجل نقل الدم المحتمل مسبقًا ، باستخدام طرق التأليف الذاتي. في المستشفى ، من الضروري اختيار مجموعة من النساء الحوامل لأداء عملية قيصريةبطريقة مخططة.

لتحضير الجسم للولادة ، ومنع تشوهات المخاض ، ومنع زيادة فقدان الدم مع اقتراب موعد الولادة المتوقع ، من الضروري تحضير الجسم للولادة ، بما في ذلك بمساعدة مستحضرات البروستاغلاندين E2.

إدارة المخاض المؤهلة مع تقييم موثوق لحالة التوليد ، والتنظيم الأمثل لنشاط المخاض ، وتسكين الآلام الكافي ( ألم طويليستنزف القوى الاحتياطية للجسم ويعطل وظيفة تقلص الرحم).

يجب أن تتم جميع الولادات تحت مراقبة القلب.

في عملية الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية ، من الضروري مراقبة:

طبيعة النشاط الانقباضي للرحم ؛
مطابقة حجم الجزء الظاهر من الجنين وحوض الأم ؛
تقدم الجزء الحالي من الجنين وفقًا لطبقات الحوض في مراحل مختلفة من الولادة ؛
حالة الجنين.

في حالة حدوث حالات شاذة في نشاط العمل ، يجب إزالتها في الوقت المناسب ، وإذا لم يكن هناك أي تأثير ، فيجب حل المشكلة لصالح التسليم العملي وفقًا للإشارات ذات الصلة على أساس الطوارئ.

يجب وصف جميع الأدوية المقوية لتوتر الرحم بشكل صارم وفقًا للإشارات. في هذه الحالة ، يجب أن يخضع المريض لإشراف صارم من الأطباء والعاملين في المجال الطبي.

التدبير السليم لفترات ما بعد الولادة والنفاس باستخدام الأدوية المقوية لتوتر الرحم في الوقت المناسب ، بما في ذلك ميثيل إرجومترين وأوكسيتوسين.

في نهاية المرحلة الثانية من المخاض ، يتم إعطاء 1.0 مل من ميثيل إرجومترين عن طريق الوريد.

بعد ولادة الطفل ، تُفرَغ المثانة بقسطرة.

المراقبة الدقيقة للمريض في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

عندما تظهر العلامات الأولى للنزيف ، من الضروري الالتزام الصارم بإجراءات مكافحة النزيف. عامل مهمفي توفير الرعاية الفعالة للنزيف الحاد هو توزيع واضح ومحدد واجبات وظيفيةبين جميع الطاقم الطبي قسم التوليد. يجب أن يكون لدى جميع مؤسسات التوليد مخزون كافٍ من مكونات الدم وبدائل الدم من أجل العلاج المناسب بالتسريب ونقل الدم.

20.02.2019

زار كبير أطباء طب الأطفال المدرسة الثانية والسبعين في سانت بطرسبرغ لدراسة أسباب شعور 11 تلميذًا بالضعف والدوار بعد اختبارهم لمرض السل يوم الاثنين ، 18 فبراير.

18.02.2019

انتشر مرض الحصبة في روسيا خلال الشهر الماضي. هناك زيادة بأكثر من ثلاثة أضعاف مقارنة بفترة عام مضى. في الآونة الأخيرة ، تبين أن نزل موسكو هو بؤرة العدوى ...

مقالات طبية

ما يقرب من 5٪ من الجميع الأورام الخبيثةتشكل الأورام اللحمية. تتميز بالعدوانية الشديدة ، وانتشار الدم السريع والميل إلى الانتكاس بعد العلاج. تتطور بعض الأورام اللحمية لسنوات دون أن تظهر أي شيء ...

لا تحوم الفيروسات في الهواء فحسب ، بل يمكنها أيضًا الوصول إلى الدرابزين والمقاعد والأسطح الأخرى ، مع الحفاظ على نشاطها. لذلك ، عند السفر أو في الأماكن العامةمن المستحسن ليس فقط استبعاد التواصل مع الآخرين ، ولكن أيضًا لتجنب ...

يعود رؤية جيدةوإلى الأبد نقول وداعا للنظارات و العدسات اللاصقةهو حلم كثير من الناس. الآن يمكن تحويلها إلى حقيقة بسرعة وأمان. فرص جديدة تصحيح الليزريتم فتح الرؤية عن طريق تقنية الفيمتو ليزك غير الملامسة تمامًا.

مستحضرات التجميلمصمم للعناية ببشرتنا وشعرنا قد لا يكون في الواقع آمنًا كما نعتقد

النزف في الفترة اللاحقة

أسباب النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض هي:

1) انتهاك فصل وتفريغ المشيمة من الرحم ؛

2) إصابات الأنسجة الرخوة في قناة الولادة ؛

3) الاضطرابات الوراثية والمكتسبة للإرقاء.

تلعب أنواع مختلفة من الارتباط المرضي للمشيمة بجدار الرحم دورًا خاصًا في الاحتفاظ بالمشيمة: (adhaerens المشيمة)كلي أو جزئي (شكل 60) ، زيادة حقيقية (مشيمة ملتصقة)،كلي أو جزئي. التراكم الكامل للمشيمة نادر للغاية.

الارتباط المرضي الأكثر شيوعًا للمشيمة ، ارتباطه الكثيف ، عندما يكون هناك تغير مرضيطبقة إسفنجية من الساقط ، والتي فيها الولادة الفسيولوجيةفصل المشيمة عن جدار الرحم. نتيجة التهابات أو مختلفة

أرز. 60.ارتباط ثابت جزئي بالمشيمة

التغيرات التصنعية ، تولد الطبقة الإسفنجية من جديد ، بسبب أن تمزق الأنسجة فيها في المرحلة الثالثة من المخاض أمر مستحيل ، ولا يتم فصل المشيمة.

في بعض الحالات ، يكون التغيير في الساقط واضحًا ، والطبقة المضغوطة غير مكتملة ، وضمور الطبقات الإسفنجية والقاعدية ، ولا توجد منطقة تنكس ليفي. في ظل هذه الظروف ، تكون الكاثليدونات (واحدة أو أكثر) من المشيمة مجاورة مباشرة للطبقة العضلية للرحم. (مشيمة ملتصقة)أو تخترق سمكها في بعض الأحيان. في هذه الحالة ، نحن نتحدث عن زيادة حقيقية. اعتمادًا على درجة نمو الزغابات في الغشاء العضلي للرحم ، هناك المشيمة الإنكريتيةعندما تنبت طبقة العضلات ، و المشيمة- إنبات الزغابات بكامل سماكة العضلة والطبقة المصلية للرحم. تزداد احتمالية الإصابة بالمشيمة الملتصقة عندما تقع في المنطقة ندبة ما بعد الجراحةأو في الجزء السفلي من الرحم ، وكذلك مع تشوهات الرحم وأورام الرحم.

لا يمكن التعرف على أشكال الارتباط المرضي للمشيمة إلا من خلال الفحص اليدوي للرحم من أجل فصل المشيمة. في حالة وجود ارتباط كثيف بالمشيمة ، من الممكن ، كقاعدة عامة ، إزالة جميع فصوصها يدويًا. مع تراكم المشيمة الحقيقي ، من المستحيل فصل المشيمة عن جدار الرحم دون المساس بسلامة الرحم. في كثير من الأحيان ، يتم تحديد الزيادة الحقيقية للمشيمة أثناء الفحص المرضي والنسيجي للرحم.

قد يكون انتهاك فصل وإفراز المشيمة بسبب ارتباط المشيمة: في الجزء السفلي من الرحم ، في الزاوية أو على الجدران الجانبية للرحم ، على الحاجز ، حيث تكون العضلات أقل اكتمالًا ، ونشاط مقلص كافٍ لا يمكن أن تتطور ، وهو أمر ضروري لفصل المشيمة.

يمكن أن يكون سبب النزيف ليس فقط انتهاكًا لفصل المشيمة ، ولكن أيضًا انتهاكًا لتصريف المشيمة ، والذي يتم ملاحظته أثناء عدم تناسق تقلصات الرحم. في هذه الحالة ، من الممكن الاحتفاظ بالمشيمة المنفصلة بالفعل في الرحم بسبب انتهاكها في إحدى زوايا الرحم أو في الجزء السفلي بسبب تقلصها وتشنجها. غالبًا ما يتخذ الرحم شكل "الساعة الرملية" ، مما يجعل من الصعب عزل المشيمة.

لوحظ هذا المرض مع الإدارة غير السليمة لفترة ما بعد الولادة. التلاعب غير المناسب وغير الضروري ،

مكافحة نوبة الرحم أو السيطرة القاسية على انفصال المشيمة وتدليك الرحم ومحاولات الضغط على المشيمة حسب Krede-Lazarevich في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة والانجذاب إلى الحبل السري والمقدمة الجرعات الكبيرة من الأدوية المقوية لتوتر الرحم يمكن أن تعطل المسار الفسيولوجي للمرحلة الثالثة من المخاض. مع الضغط المبكر للرحم ، يتم ضغط الورم الدموي خلف المشيمة باليد ، مما يساهم عادةً في فصل المشيمة.

الصورة السريرية.في انتهاك لفصل المشيمة وتخصيص المشيمة ، يظهر نزيف من الجهاز التناسلي. يتدفق الدم كما لو كان في هزات ، ويتوقف مؤقتًا ، وأحيانًا يتراكم الدم في المهبل ، ثم يتم إطلاقه في الجلطات ؛ ويزداد النزيف باستخدام طرق خارجية لفصل المشيمة. إن احتباس الدم في الرحم والمهبل يخلق انطباعًا خاطئًا عن عدم وجود نزيف ، ونتيجة لذلك تأخرت الإجراءات الهادفة إلى تحديده ووقفه. عند الفحص الخارجي للرحم ، لا توجد علامات لانفصال المشيمة. تتحدد الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض بدرجة فقدان الدم ويمكن أن تتغير بسرعة. في غياب المساعدة في الوقت المناسب ، تتطور الصدمة النزفية.

يحدث النزيف أحيانًا بسبب إصابة الأنسجة الرخوة في قناة الولادة. غالبًا ما يتم ملاحظتها مع تمزق أو تقسيم أنسجة عنق الرحم ، عندما تدخل إليها فروع أوعية عنق الرحم. يبدأ النزيف في هذه الحالة فور ولادة الطفل ، ويمكن أن يكون جسيمًا ويساهم في حدوث صدمة نزفية وموت المرأة أثناء المخاض ، إذا لم يتم التعرف عليه في الوقت المناسب. دموع في منطقة البظر حيث يوجد شبكة كبيرةغالبًا ما تصاحب الأوعية الوريدية نزيف حاد. ومن المحتمل أيضًا حدوث نزيف من جدران المهبل ، من الأوردة التالفة. نادرًا ما تسبب التمزقات في منطقة العجان أو جدران المهبل نزيفًا حادًا ، ما لم تتضرر الأوعية الكبيرة في الفرع. أ. المهبلأو أ. بودندا.الاستثناء هو تمزق شديد في المهبل يخترق الأقبية.

في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة في غضون 30 دقيقة على خلفية إدخال عوامل الاختزال ، يتم إجراء الفصل اليدوي للمشيمة وإزالة المشيمة تحت التخدير (الشكل 61).

إذا كنت تشك في وجود تراكم حقيقي للمشيمة ، فيجب عليك التوقف عن محاولة فصلها وإجراء بتر أو استئصال أو استئصال موقع الإنبات.

أرز. 61.الفصل اليدوي للمشيمة وفصل المشيمة

يتم فحص جدران الرحم بعناية لتحديد فصيصات إضافية وبقايا أنسجة وأغشية مشيمة. في نفس الوقت يتم إزالة جلطات الدم. بعد إزالة المشيمة ، ينقبض الرحم عادةً ، ويغلق الذراع بإحكام. إذا لم يتم استعادة نغمة الرحم ، يتم إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم بالإضافة إلى ذلك ، يتم إجراء تدليك داخلي للرحم على القبضة.

في حالة الاشتباه في وجود اصطدام مشيمي حقيقي ، فمن الضروري إيقاف فصله وبتر الرحم أو استئصاله. يمكن أن تكون عواقب الاجتهاد المفرط عند محاولة إزالة المشيمة يدويًا نزيفًا حادًا وتمزق الرحم.

التشخيص.المظاهر السريرية الرئيسية: النزيف يحدث مباشرة بعد ولادة الطفل. على الرغم من النزيف ، يكون الرحم كثيفًا ومقبضًا جيدًا ، ويتدفق الدم من الجهاز التناسلي في تيار سائل ذي لون ساطع.

علاج.يجب أن توجه الإجراءات العلاجية بوضوح إلى فصل المشيمة وتخصيصها.

تسلسل إجراءات النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض

1. قسطرة المثانة.

2. ثقب أو قسطرة في الوريد المرفقي.

3. تحديد علامات انفصال المشيمة:

1) مع وجود علامات إيجابية ، يتم عزل المشيمة وفقًا لـ Krede-Lazarevich أو Abuladze ؛

2) في حالة عدم وجود تأثير لاستخدام الطرق الخارجية لتخصيص المشيمة ، فمن الضروري إجراء فصل يدوي للمشيمة وتخصيص المشيمة.

3) في حالة عدم وجود تأثير ، يشار إلى فتح البطن السفلي ، وإدخال عوامل التعاقد الرحمية في عضل الرحم ، وربط الأوعية الرحمية. مع استمرار النزيف على خلفية إدخال عوامل تقلص الرحم ، يشار إلى البلازما واستئصال الرحم بعد ربط الشرايين الحرقفية الداخلية لتصحيح الإرقاء.

4. يتم إيقاف النزيف من تمزق عنق الرحم والبظر والعجان والمهبل عن طريق استعادة سلامة الأنسجة.

نزيف في فترة النفاس المبكرة

أسباب النزيف الذي يبدأ بعد ولادة المشيمة هي تمزق الرحم أو الأنسجة الرخوة لقناة الولادة ، عيوب في الإرقاء ، وكذلك احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم (فصوص المشيمة ، الأغشية) ، والتي يمنع التقلص الطبيعي للرحم ويعزز النزيف. يعتمد التشخيص على فحص شامل للمشيمة بعد الولادة مباشرة لتحديد عيب الأنسجة. إذا كان هناك عيب في أنسجة المشيمة والأغشية وكذلك الأوعية الموجودة على طول حافة المشيمة وتمزقها في مكان انتقالها إلى الأغشية (قد يكون هناك فصيص إضافي منفصل بقي في تجويف الرحم) ، أو إذا كان هناك شك حول سلامة ما بعد الولادة ، فمن الضروري إجراء فحص يدوي للرحم بشكل عاجل وحذف محتوياته.

نزيف منخفض التوتر ونزيف ونزيف.يعد انخفاض ضغط الدم ونى الرحم من الأسباب الشائعة للنزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة. يُفهم انخفاض ضغط الرحم على أنه حالة يحدث فيها انخفاض كبير في نبرة الرحم وانخفاض في الانقباض ؛ تتفاعل عضلات الرحم مع المحفزات المختلفة ، ولكن درجة ردود الفعل غير كافية لقوة التهيج. انخفاض ضغط الرحم حالة قابلة للعكس. مع ونى الرحم ، يفقد عضل الرحم تمامًا لهجته وانقباضه. إن تضخم الرحم نادر للغاية ، لكنه يمكن أن يكون مصدرًا لنزيف حاد. أسباب انخفاض ضغط الدم ونى الرحم: تشوهات الرحم ، الأورام الليفية ، تغيرات العضلات التنكسية ، إجهاد الرحم أثناء الحمل والولادة (الحمل المتعدد ، زيادة السوائل ، جنين كبير) ، المخاض السريع أو المطول مع ضعف نشاط المخاض ، وجود منطقة مشيمة واسعة ، خاصة في

الجزء السفلي ، كبار السن أو الشباب ، قصور الغدد الصم العصبية. يتم الجمع بين الأشكال الحادة من انخفاض ضغط الدم والنزيف الحاد ، كقاعدة عامة ، مع ضعف الإرقاء ، وفقًا لنوع مدينة دبي للإنترنت. قد يكون النزيف الهائل مظهرًا من مظاهر فشل العديد من الأعضاء. في الوقت نفسه ، على خلفية قصور الدورة الدموية الدقيقة ، والتغيرات الدماغية والضمورية ، يحدث نزيف في عضلات الرحم ، والذي يميز تطور متلازمة الرحم الصدمية.

الصورة السريرية.العَرَض الرئيسي لانخفاض ضغط الدم هو النزيف. عند الفحص ، يكون الرحم مترهل وكبير. أثناء التدليك الخارجي للرحم ، يتم إطلاق جلطات الدم منه ، وبعد ذلك يتم استعادة نغمة الرحم ، ولكن بعد ذلك يكون انخفاض ضغط الدم ممكنًا مرة أخرى. مع الوهن ، يكون الرحم ناعمًا وعجينًا ، ولا يتم تحديد معالمه. يصل الجزء السفلي من الرحم إلى عملية الخنجري. هناك نزيف مستمر وغزير. تتطور الصورة السريرية للصدمة النزفية بسرعة.

التشخيصلا يمثل أي صعوبة. في البداية ، يتم إطلاق الدم مع الجلطات ، ثم يفقد قدرته على التجلط. مع ونى ، لا يستجيب الرحم للمنبهات الميكانيكية ، بينما مع انخفاض ضغط الدم ، يتم ملاحظة تقلصات ضعيفة استجابة للمحفزات الميكانيكية.

يتم تنفيذ تدابير وقف النزيف على خلفية العلاج بالتسريب ونقل الدم (الجدول 16) وتشمل ما يلي.

1. تفريغ المثانة.

2. مع فقدان الدم أكثر من 350 مل ، يتم إجراء تدليك خارجي للرحم من خلال جدار البطن الأمامي. في نفس الوقت ، تدار الأدوية المقوية لتوتر الرحم. يتم وضع كيس ثلج في أسفل البطن.

3. مع استمرار النزيف وفقدان الدم لأكثر من 400 مل تحت التخدير ، يتم إجراء فحص يدوي للرحم ، بالإضافة إلى جرعة من التدليك الخارجي والداخلي للرحم على القبضة ، بينما يتم إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم بالبروستاجلاندين عن طريق الوريد. بعد انقباض الرحم ، تتم إزالة الذراع من الرحم.

4. مع استمرار النزيف كان حجمه 1000-1200 مل مشكلة العلاج الجراحيوإزالة الرحم. لا تعتمد على الاستخدام المتكرر للأدوية المقوية لتوتر الرحم والفحص اليدوي وتدليك الرحم ، إذا كانت غير فعالة في المرة الأولى. ضياع الوقت عند تكرار هذه الأساليب

يؤدي هذا إلى زيادة فقدان الدم وتدهور حالة النفاس ، ويصبح النزيف هائلاً ، ويضطرب الإرقاء ، وتتطور صدمة نزفية ، ويصبح تشخيص المريض غير موات.

الجدول 16

بروتوكول العلاج بالتسريب - نقل الدم لنزيف الولادة

في عملية التحضير للعملية ، يتم استخدام عدد من التدابير: الضغط على الشريان الأورطي البطني إلى العمود الفقري من خلال جدار البطن الأمامي ، وتطبيق المشابك وفقًا لباكسيف على عنق الرحم ؛ يتم وضع 3-4 أطواق للإجهاض على الجدران الجانبية ، وينزاح الرحم لأسفل.

إذا تم إجراء العملية بسرعة مع فقد دم لا يتجاوز 1300-1500 مل ، وجعل العلاج المعقد من الممكن استقرار وظائف الحيوية أنظمة مهمة، يمكنك تقييد نفسك ببتر الرحم فوق المهبل. مع استمرار النزيف وتطور DIC ، يشار إلى الصدمة النزفية واستئصال الرحم وتصريف تجويف البطن وربط الشرايين الحرقفية الداخلية. طريقة واعدة لوقف النزيف عن طريق إصمام أوعية الرحم.

منع النزيف في فترة النفاس

1. معالجة الأمراض الالتهابية في الوقت المناسب ، ومكافحة الإجهاض المتكرر.

2. الإدارة السليمة للحمل والوقاية من تسمم الحمل ومضاعفات الحمل.

3. الإدارة السليمة للولادة: التقييم الكفء لحالة الولادة ، التنظيم الأمثل لنشاط العمل. تخدير الولادة وحل مسألة الولادة الجراحية في الوقت المناسب.

4. الإدارة الوقائية للأدوية المقوية لتوتر الرحم من لحظة إدخال الرأس ، والمراقبة الدقيقة في فترة ما بعد الولادة. خاصة في أول ساعتين بعد الولادة.

5. إفراغ المثانة الإجباري بعد ولادة الطفل ، وضع ثلج على أسفل البطن بعد ولادة المشيمة ، وتدليك خارجي دوري للرحم. حساب دقيق للدم المفقود وتقييم الحالة العامة للنفاس.

النزيف في الفترة اللاحقة - هـثم ينزف قبل ولادة المشيمة.

النزيف في فترة النفاس المبكرةالنزيف الذي حدث في أول ساعتين بعد الولادة.

علم الأوبئة:

يتراوح تواتر النزيف في فترات النفاس اللاحقة والمبكرة من 2.5 إلى 8٪.

يتراوح معدل وفيات الأمهات من النزيف في فترات ما بعد الولادة وبعد الولادة المبكرة من 20 إلى 45٪.

كمية الدم المفقود:

فقدان الدم الفسيولوجيأقل من 0.5 - 0.7٪ من وزن الجسم (للمرأة التي تزن 70 كجم - 350-500 مل) ؛

فقدان الدم المرضي 1.1 - 1.5٪ (800-1000 مل) ؛

فقدان كميات هائلة من الدمأكثر من 1.5٪ (أكثر من 1000 مل).

تصنيف فقدان الدم في فترة ما بعد الولادة وفترات النفاس المبكرة (اعتمادًا على BCC)

فسيولوجية- ما يصل إلى 10٪ BCC (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

مرضي-> 10٪ من BCC (> 0.5٪ من وزن الجسم ، أي 500 مل و> ؛

جَسِيم-> 25-30٪ من BCC (> 1٪ من وزن الجسم) ، أي 1000 مل و>.

أسباب النزيف في فترة النفاس المبكرة:

احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم.

انخفاض ضغط الرحم.

اتوني الرحم.

انتهاك نظام تخثر الدم.

تمزق الرحم.

العلامات والأعراض السريرية للنزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة

في انخفاض ضغط الدميتميز نزيف الرحم بالتموجات. يفرز الدم في أجزاء على شكل جلطات. الرحم مترهل ، وتقلصاته نادرة وقصيرة.

في وهنالرحم يفقد تماما لهجته وانقباضه. الرحم مترهل وسوء تحديده من خلال جدار البطن. يتدفق الدم في مجرى واسع أو يتم إطلاقه في جلطات كبيرة. في انتهاك نظام الارقاءتطور تجلط الدم. يتم تدمير جلطات الدم ، والدم سائل.

تشخبص نزيف منخفض التوتر ونزيفوضع على أساس نتائج الفحص البدني والصورة السريرية. يعتمد تشخيص نزيف تجلط الدم على عوامل الإرقاء (عدم وجود الصفائح الدموية ، وجود أجزاء عالية الوزن الجزيئي من منتجات تحلل الفيبرين / الفيبرينوجين).

تكتيكات المساعدة في انخفاض ضغط الدم ونى الرحم

- حشد لواء الواجب بأكمله.

فحص المريض من قبل طبيب النساء والتوليد وطبيب التخدير والإنعاش.

تقييم حالة وظائف الجسم الحيوية والتحكم فيها (ضغط الدم ، النبض ، مؤشر الصدمة ، درجة الحرارة ، معدل التنفس).

تقييم حالة الجنين (سماع الجنين ، الموجات فوق الصوتية ، دوبلر).

نقل المريضة: إلى غرفة الولادة إلى غرفة عمليات صغيرة أو كبيرة حسب خطورة الحالة.

قسطرة من وريد محيطي واحد أو اثنين ، أو الوريد المركزيلتقنية ITT وإدارة مقويات توتر الرحم.

قسطرة المثانة.

الدراسات المعملية: تعداد الدم الكامل ، تحليل البول العام ، بارامترات الدم البيوكيميائية ، تحديد فصيلة الدم وانتماء العامل الريصي ، تحديد مؤشرات الإرقاء - INR ، APTT ، D-dimer ، تحديد وقت التخثر ووقت النزف.

تقييم كمية الدم المفقودة

الطريقة المرئية (خطأ 30٪)

طريقة القياس الوزني (خطأ 20٪)

القياس بوعاء قياس (كوب ، رقعة مع التدرج المطبق)

10. العلاج بالتسريب - نقل الدم والإرقاء الجراحي (يتم إجراؤه في وقت واحد)

صدمة الأسرة.مع تمزق عنق الرحم والعجان - يتم خياطةهم تحت التخدير العام.

النزيف في فترة النفاس المبكرة

الفحص اليدوي لجدران تجويف الرحم والتدليك الخارجي للرحم.

مقويات توتر الرحم: الأوكسيتوسين 5 وحدات عن طريق الوريد ببطء

بالتنقيط الوريدي 500.0 - 0.9٪ كلوريد الصوديوم مع 10 وحدات من الأوكسيتوسين (+ 2.5 وحدة من إنزابروست) يستمر التسريب لمدة 1-3 ساعات

مع استمرار النزيف

التحضير لبضع البطن: ضغط الشريان الأورطي البطني ، ومن الممكن إدخال بالون مرقئ داخل الرحم

فتح البطن:

في حالة عدم وجود انتهاكات للإرقاء وفقدان الدم 1000.0 - 1500.0 بتر فوق مهبلي للرحم بدون زوائد ، وربط الشرايين الحرقفية الداخلية ؛

في حالة انتهاك نظام تخثر الدم وفقدان الدم أكثر من 1500.0 - استئصال الرحم بدون الزوائد مع تصريف تجويف البطن وربط الشرايين الحرقفية الداخلية.

العلاج بالتسريب - نقل الدم

يجب أن يصل ITT إلى 300٪ من الحجم المقدر لفقدان الدم. الغرويات الاصطناعية (HES ، الجيلاتين المعدل ، tetraspan) والبلورات بنسبة 1: 2 ؛

بلعة FFP بحجم 20 مل / كجم من وزن الجسم ، إيه. الوزن بنسبة 3: 1 ، كعامل إضافي لنقل FFP ، يمكن استخدام الراسب القري بمعدل جرعة واحدة لكل 10 كجم من وزن الجسم ؛

يتم إجراء العلاج بالتسريب مع البلورات مع إدرار البول كل ساعة أقل من 30-40 مل / ساعة و CVP أقل من 8-12 سم من عمود الماء (2 لتر) بمعدل 100 مل / دقيقة ، الغرويات (HES 130/04 - 6 ٪ - لا يزيد عن 1.5 لتر) ؛

في انتهاك الارقاء:

إدخال مثبطات انحلال الفبرين (مستحضرات حمض الترانيكساميك 1 جم ، في الثلثين الثاني والثالث من الحمل ، يمكن أيضًا استخدام أبروتينين - من 300000 وحدة ، بعد الولادة مع انحلال الألياف والصدمة - حتى 1000000 - 2000000 بلعة U متبوعة بالتسريب 500000 وحدة. حتى يتوقف النزيف) ؛

إدخال العامل المؤتلف السابع نوفوسيفين (بمعدل 90 ميكروغرام لكل 1 كيلوغرام من وزن الجسم). اعتمادًا على نوع وشدة النزيف أو الجراحة بعد الجرعة الأولية ، قم بإعطاء الدواء 60-120 ميكروغرام لكل 1 كجم من وزن الجسم كل 2-3 ساعات ؛ لتحقيق الارقاء وحتى تتحسن الحالة السريرية ؛

Immunat هو اسم دولي غير مملوك. عامل تخثر الدم الثامن. شكل جرعات. Lyophilizate لمحلول التسريب. طريقة الإعطاء والجرعات: عن طريق الوريد ببطء 20-40 وحدة دولية / ديسيلتر ، كل 12-24 ساعة ، على الأقل يوم واحد ، حتى يتوقف النزيف. للنزيف الذي يهدد الحياة ، 60-100 وحدة دولية / ديسيلتر كل 8-24 ساعة حتى يتوقف الخطر على الحياة.

عند الوصول إلى المؤشرات الطبيعية لإدرار البول و CVP ، يكون معدل التسريب 20-40 مل / دقيقة. تتم المحافظة على ضغط الدم الانقباضي عند مستوى 90 ملم زئبق. (يستخدم gelofusin دون قيود ، فمن الممكن أن تدار perftoran).

معيار استقرار الإرقاء هو مستوى البروثرومبين ، APTT ، مستوى الصفائح الدموية مع اتجاه تصاعدي واضح.

في حالة عدم وجود زيادة في ضغط الدم الكيس. أو استمرار انخفاضه على خلفية تسريب أول 20 مل / كغ (حتى 1500 مل من الغرويات والبلورات) ، ابدأ ضخ الدوبامين حتى 20 ميكروغرام / كغ / ساعة للحفاظ على نظام ضغط الدم. 80-90 مم زئبق ؛

مع انخفاض في عدد الصفائح الدموية إلى 50-100 × 10 9 / لتر ، نقل تركيز السل 4-6 جرعات (في وجود فريق أمراض الدم)

في حالة نقص الفيبرينوجين في الدم الشديد (أقل من 1 جم / لتر) ، يتم نقل 20 مل / كجم على الأقل من FFP.

السيطرة على التخثر وديناميكا الدم. الدوبامين 20 ميكروجرام / كجم / دقيقة كما هو محدد.

في فترة ما بعد الجراحة ، يتم تنفيذ الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري (LMWH) بعد 8 ساعات من التوقف النهائي للنزيف ويتم إعطاؤه كل 12 ساعة تحت الجلد في الـ 24-48 ساعة الأولى.