تدمي الصدر هو حالة مرضية ناجمة عن وجود الدم في التجويف الجنبي. يمكن أن يكون مصدر الدم أوعية جدار الصدر أو الرئتين أو القلب أو حمة الرئة أو الأوعية الكبيرة. على الرغم من أن بعض الأطباء يزعمون أن نسبة الهيماتوكريت أقل من 50% يمكنها أن تميز تدمي الصدر عن الجنب النزفي بنجاح، إلا أن معظم الممارسين لا يتفقون مع هذا البيان. عادة ما ينتج تدمي الصدر عن صدمة حادة أو مخترقة. وفي كثير من الأحيان، يمكن أن يصبح من مضاعفات المرض أو يتطور تلقائيًا.
أسباب تطور تدمي الصدر والتسبب في المرض
إن التجويف الجنبي، الذي يقع بين الصفائح الجدارية والحشوية من غشاء الجنب، هو في الواقع مجرد مساحة محتملة. يمكن أن يحدث النزيف في هذا الفضاء نتيجة لصدمة خارج الجنبة أو داخل الجنبة.
- الصدمة خارج الجنبة
اضطراب الصدمة صدرإصابة الغشاء الجنبي الجداري يمكن أن تسبب نزيفًا في التجويف الجنبي. المصادر الأكثر احتمالاً للنزيف الكبير أو المستمر من جدار الصدر هي الشرايين الوربية والشرايين الثديية الداخلية. العمليات المرضية النادرة داخل جدار الصدر، مثل الأعران العظمية، يمكن أن تسبب عمليات مماثلة في الحالات غير المؤلمة.
- الصدمة داخل الجنبة
يمكن أن تؤدي الصدمة الحادة أو المخترقة التي تتضمن أي بنية داخل الصدر تقريبًا إلى تدمي الصدر. يمكن أن يحدث تدمي الصدر الضخم أو النزف النزفي بسبب الصدمة والأضرار التي لحقت بالهياكل الشريانية أو الوريدية الرئيسية الموجودة في الصدر أو القادمة من القلب نفسه. وتشمل هذه الأوعية الشريان الأورطي وفروعه العضدية الرأسية، وهي الفروع الرئيسية الشرايين الرئوية، الوريد الأجوف العلوي، الأوردة العضدية الرأسية، الوريد الأجوف السفلي، الوريد الأزيجوي والأوردة الرئوية الرئيسية.
تلف القلبيمكن أن يسبب تدمي الصدر في الحالات التي يكون فيها هناك اتصال بين التامور والتجويف الجنبي. الأضرار التي لحقت الحمة الرئوية محفوفة أيضًا بتطور تدمي الصدر، لكن هذه الظاهرة عادة ما تتطور تلقائيًا، لأن الضغط في الأوعية الرئويةفي كثير من الأحيان أقل. غالبًا ما ترتبط صدمة الحمة الرئوية باسترواح الصدر وتنتج عن نزيف محدود.
تدمي الصدر بسبب النقيلي مرض خبيث يتطور من غرسات الورم التي يمثلها أحفاد السطح الجنبي للصدر.
الأمراض الأبهر الصدريوفروعها الرئيسية،مثل تمدد الأوعية الدموية أو التشريح المتكون حديثًا، يمثل نسبة كبيرة من تشوهات الأوعية الدموية المحددة التي يمكن أن تسبب تدمي الصدر. تمدد الأوعية الدموية في الشرايين الأخرى داخل الصدر، مثل الشريان الثديي الداخلي، وقد تم وصفها بأنها أسباب محتملةتدمي الصدر، إن وجد
مجموعة متنوعة من تشوهات الرئة الخلقية غير العادية، بما في ذلك توسع الشعريات داخل وخارج الفصوص، وتوسع الشعريات الوراثي والتشوهات الشريانية الوريدية الخلقية، يمكن أن يؤدي إلى تدمي الصدر.
يمكن أن يحدث تدمي الصدر نتيجة لعملية مرضية في تجويف البطن, إذا كان الدم من الآفة يمكن أن يمر عبر غشاء إحدى فتحات الحجاب الحاجز ذات الطبيعة الخلقية أو المكتسبة.
على مستوى الأنسجة، يمكن أن يحدث نزيف في التجويف الجنبي مع أي انتهاك تقريبًا لأنسجة جدار الصدر والجنب أو الهياكل داخل الصدر. تحدث الاستجابة الفسيولوجية لتطور تدمي الصدر في مجالين رئيسيين: ديناميكا الدم والتنفس. يتم تحديد درجة الاستجابة الديناميكية الدموية من خلال كمية ومعدل فقدان الدم.
تختلف التغيرات الديناميكية الدموية اعتمادًا على كمية النزيف ومعدل فقدان الدم.
- فقدان الدم ما يصل إلى 750 مل(عند 70 كجم عند البشر) لا ينبغي أن يسبب تغييرًا كبيرًا في ديناميكا الدم.
- خسارة 750-1500 ملفي نفس الوضع سوف يسبب الأعراض المبكرةصدمة - عدم انتظام دقات القلب، عدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط النبض.
- تحدث علامات الصدمة الشديدة مع أعراض ضعف التروية مع فقدان حجم الدم بنسبة تصل إلى 30٪ أو أكثر من 1500-2000 ملحيث أن التجويف الجنبي للإنسان يمكن أن يستوعب ما يصل إلى 4 لترات من الدم أو أكثر. لذلك، يمكن أن يحدث النزيف بدون الأعراض الخارجيةفقدان الدم.
التأثير الحجمي للتراكم الكبير للدم في التجويف الجنبي يمكن أن يعيق حركة الجهاز التنفسي الطبيعية. في حالة الإصابة، قد يحدث ضعف في التهوية والأكسجين، خاصة إذا كانت مرتبطة بإصابات في الصدر.
تتسبب كميات كبيرة من الدم في التجويف الجنبي في إصابة المريض بضيق في التنفس وقد تؤدي إلى تأكيد سريري لتسرع التنفس. يختلف حجم الدم المطلوب لتطور هذه الأعراض اعتمادًا على عدد من العوامل، بما في ذلك الأعضاء المصابة، وشدة الإصابة، والاحتياطي الرئوي والقلب الأساسي.
ضيق التنفسهو عرض شائع في حالات تدمي الصدر، ويتطور بطريقة خبيثة، مثل المرض الثانوي للنقائل. فقدان الدم في مثل هذه الحالات ليس حادًا جدًا، وغالبًا ما يكون ضيق التنفس هو السائد بين شكاوى المريض.
يخضع الدم الذي يدخل التجويف الجنبي لحركات الحجاب الحاجز والرئتين وغيرها من الهياكل داخل الصدر. وينتج عن هذا درجة معينة من إزالة رجفان الدم بحيث لا يتجلط بالكامل. في غضون ساعات قليلة بعد توقف النزيف، يبدأ تحلل (انحلال) الجلطات الموجودة في المنطقة الجنبية.
يؤدي تحلل خلايا الدم الحمراء إلى زيادة ملحوظة في تركيز البروتين في السائل الجنبي وزيادة الضغط الاسموزي في التجويف الجنبي. هذا بالضبط ضغط دم مرتفعينتج تدرجًا أسموزيًا بين التجويف الجنبي والأنسجة المحيطة به، مما يعزز تسرب السوائل إلى التجويف. وبالتالي، يمكن أن يتطور تدمي الصدر البسيط وغير المصحوب بأعراض إلى حالة نزفية معقدة إلى حد ما. الانصباب الجنبي.
حالتان مرضيتان مرتبطتان بالمراحل اللاحقة من تدمي الصدر:
- الدبيلة.
- ليفي الصدر.
نتائج الدبيلة الناتجة عن التلوث الجرثومي هي في أغلب الأحيان سمة من سمات تدمي الصدر غير الموزع. إذا تم تفويت هذه الحقيقة وتركها دون علاج، فقد يؤدي الوضع إلى تجرثم الدم والصدمة الإنتانية.
يتطور الصدر الليفي عندما تغطي رواسب الفيبرين الطبقات الجدارية والحشوية من غشاء الجنب. تعمل هذه العملية على تثبيت الرئتين في موضع واحد، مما يمنعهما من التوسع بشكل كامل. يعد الانخماص المستمر في مناطق الرئتين وانخفاض الوظيفة الرئوية من النتائج المميزة لهذه العملية.
إلى حد بعيد السبب الأكثر شيوعا لتدمي الصدر هو الصدمة. تعد الصدمات المخترقة للرئتين أو القلب أو الأوعية الدموية الكبرى أو جدار الصدر من الأسباب الأكثر وضوحًا لتدمي الصدر. يمكن أن تكون عرضية أو مقصودة أو علاجية المنشأ (علاجية) في الأصل. على وجه الخصوص، يتم الاستشهاد بالقسطرة الوريدية المركزية وتصريف أنبوب الصدر كأمثلة على الأسباب العلاجية الأولية.
أسباب تدمي الصدر غير المؤلم أو العفوي
- الأورام (الابتدائية أو النقيلية).
- التغيرات المرضية في الدم، بما في ذلك مضاعفات مضادات التخثر.
- الانسداد الرئوي مع احتشاء.
- التصاقات الجنبي بعد استرواح الصدر العفوي.
- انتفاخ الرئة الفقاعي.
- الالتهابات النخرية.
- مرض الدرن.
- الناسور الشرياني الوريدي الرئوي.
- توسع الشعريات النزفي الوراثي.
- غير الرئوية داخل الصدر أمراض الأوعية الدمويةعلى سبيل المثال، تلف الشريان الأورطي الصدري أو تمدد الأوعية الدموية في الشريان الصدري الداخلي.
- عزل داخل الفصوص وخارج الفصوص.
- أمراض أعضاء البطن، على سبيل المثال، كيس البنكرياس، كيس الطحال، تمدد الأوعية الدموية الشريانية أو تدمي الصفاق.
- الحيض.
تتضمن بعض حالات تدمي الصدر اضطرابات ذات صلة مثل مرض النزف عند الأطفال حديثي الولادة، ومرض هينوخ شونلاين، والثلاسيميا بيتا. العيوب الخلقيةيؤدي تطور الكيس الغداني الكيسي في بعض الأحيان إلى تدمي الصدر. لوحظت حالات تدمي الصدر العفوي الضخم في مرض فون ريكلينغهاوزن. من الممكن حدوث نزيف داخلي عفوي من الشريان الصدري عند الأطفال المصابين بمتلازمة إهلرز-دانلوس من النوع الرابع.
التصنيف والأعراض الرئيسية للنزيف في التجويف الجنبي
تعمل بعض ميزات تدمي الصدر كأساس لتصنيفه. اعتمادًا على مسببات المرض ، هناك:
- صدمة (مع جروح مخترقة أو إصابة مغلقة في الصدر) ؛
- المرضية (نتيجة للأمراض المختلفة) ؛
- علاجي المنشأ (مضاعفات العمليات، والثقوب الجنبية، والقسطرة الوريدية المركزية، وما إلى ذلك).
اعتمادًا على حجم الدم الذي يدخل التجويف الجنبي:
- صغير (يصل إلى 500 مل) - يشغل الدم الجيوب الجنبية فقط؛
- متوسط (من 500 إلى 1000 مل) - يصل الدم إلى زاوية لوح الكتف؛
- كبير أو إجمالي (أكثر من 1000 مل) - يحتل الدم التجويف الجنبي بالكامل تقريبًا.
حسب نوعية النزيف:
- مع توقف النزيف في التجويف الجنبي.
- مع استمرار النزيف داخل الجنبة.
اعتمادا على الانتهاء من العملية:
- مدمى الصدر المتخثر
- مدمى الصدر المصاب.
حسب منطقة النزيف:
- قمي (قمي) ؛
- الفصوص البينية.
- فوق الحجاب الحاجز.
- شبه ضلعي.
- شبه المنصف.
هناك ألم في الصدر وضيق في التنفس الأعراض العامةمدمى الصدر. الصورة السريريةوتختلف النتائج الجسدية المرتبطة باضطراب الصدمة بشكل كبير اعتمادًا على عدة عوامل.
- كمية ومعدل النزيف.
- وجود وشدة مرض الرئة الأساسي.
- طبيعة ومدى الإصابات المصاحبة وآلياتها.
عادة ما يسبق تدمي الصدر مع الاحتشاء الرئوي النتائج السريرية المرتبطة بالانسداد الرئوي. تدمي الصدر في الدورة الشهرية هو مشكلة غير محددة ترتبط ببطانة الرحم الصدرية. يكون النزيف في الصدر دورياً، ويتزامن مع الدورة الشهرية للمريضة.
مع الهدف الفحص الطبيتسرع النفس هو سمة مشتركة.يمكن ملاحظة الأنفاس الضحلة. وتشمل النتائج انخفاضًا في أصوات التنفس المماثل وأصوات الارتطام الباهتة.
إذا لوحظ فقدان دم جهازي كبير، فقد يكون هناك انخفاض ضغط الدم وعدم انتظام دقات القلب. فشل الجهاز التنفسي يعكس كيف فشل رئوي، والصدمة النزفية. يمكن أن يعاني الأطفال من تدمي الصدر المؤلم بدون كسور العظامصدر.
نادرًا ما يكون تدمي الصدر هو النتيجة الوحيدة لصدمة الصدر الحادة. إصابات الصدر والرئة موجودة دائمًا تقريبًا.
تعد الإصابات العظمية البسيطة، التي تتكون من كسر واحد أو أكثر في الأضلاع، هي النتائج الأكثر شيوعًا لصدمة الصدر. قد يرتبط تدمي الصدر البسيط بكسور في الأضلاع الفردية ولكن غالبًا لا يتم اكتشافه أثناء الفحص البدني وحتى بعد الأشعة السينية على الصدر. ونادرا ما تتطلب مثل هذه الإصابات الطفيفة العلاج.
تعتبر إصابات جدار الصدر المعقدة هي تلك التي يوجد فيها أربعة كسور متتالية أو أكثر في ضلع واحد. ترتبط هذه الأنواع من الإصابات بدرجة كبيرة من الضرر بجدار الصدر، وغالبًا ما تتسبب في دخول كميات كبيرة من الدم إلى التجويف الجنبي. عادة ما يتم العثور على الكدمة الرئوية واسترواح الصدر بالتوازي.
يمكن أن تؤدي الإصابات الناتجة عن تمزق الأوعية الوربية أو الشريان الثديي الداخلي إلى تدمي صدر كبير وتسوية خطيرة في الدورة الدموية. هذه الأوعية هي المصدر الأكثر شيوعًا للنزيف المستمر في تجاويف الصدر والجنب بعد الإصابة.
قد يحدث تدمي الصدر المتأخر في فترة ما بعد صدمة الصدر الحادة. في مثل هذه الحالات، يُظهر التقييم الأولي، بما في ذلك الأشعة السينية للصدر، كسور الأضلاع نتيجة لذلك، دون أن تكون مصاحبة للأمراض داخل الصدر. ومع ذلك، في غضون ساعات قليلة إلى عدة أيام، يظهر تدمي الصدر وأعراضه على أي حال. ويعتقد أن الآلية هي إما تمزق ورم دموي في الصدر في التجويف الجنبي أو إزاحة الحواف الحادة لضلع مكسور مع تدمير لاحق للأوعية الوربية أثناء حركات التنفس أو السعال.
عادة ما ترتبط العواقب الرئيسية لتدمي الصدر بأضرار في الهياكل الوعائية. اضطراب أو تمزق الهياكل الشريانية أو الوريدية الرئيسية تجويف الصدرقد يؤدي إلى نزيف حاد أو نزيف.
المظاهر الديناميكية الدموية المرتبطة بتدمي الصدر الضخم تشبه تلك المرتبطة بالصدمة النزفية. قد تختلف الأعراض من درجة خفيفةإلى عميق، حسب كمية وسرعة النزيف في التجويف الصدري، وكذلك طبيعة وشدة الإصابات المصاحبة.
نظرًا لأن الكميات الكبيرة من الدم ستضغط على الرئة المماثل، فإن المظاهر التنفسية المرتبطة بها ستشمل سرعة التنفس وفي بعض الحالات نقص الأكسجة.
تنوع الاضطرابات الجسدية، قد يسمح بالتعايش مع تدمي الصدر وصدمة الصدر الحادة. قد يبدو هذا مختلفًا.
- كدمات.
- ألم.
- عدم الاستقرار أو فرقعة عند ملامسة كسور الأضلاع.
- تشوه جدار الصدر.
- الحركات المتناقضة لجدار الصدر.
تشخيص تدمي الصدر
التصوير الشعاعي العمودي للصدر هو خط الأساس المثالي دراسة تشخيصيةعند تقييم تدمي الصدر. قد تكون هناك حاجة في بعض الأحيان إلى اختبارات تصوير إضافية، مثل الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب (CT)، لتحديد وقياس كمية الدم التي تم تشخيصها بشكل سيئ على الأشعة السينية.
في بعض حالات تدمي الصدر غير المؤلم، خاصة نتيجة للزرعات الجنبية النقيلية، قد يظهر على المرضى علامات ذات الجنب ذات مسببات غير معروفة، وقد لا يتم تحديد تدمي الصدر حتى يتم تشخيص المرض الأولي.
بشكل عام، يمكن استخدام العديد من التقنيات والإجراءات لتشخيص تدمي الصدر.
- مؤشر الهيماتوكريت السائل الجنبي
لا حاجة أبدًا لقياس هيماتوكريت السائل الجنبي في مريض يعاني من تدمي الصدر، ولكنه قد يكون مفيدًا لتحليل انصباب الدم من أسباب غير مؤلمة. في مثل هذه الحالات، يشير الانصباب الجنبي مع اختلاف الهيماتوكريت أكبر من 50٪ من الهيماتوكريت المنتشر إلى تدمي الصدر.
- الأشعة السينية الصدر
قد تكون الأشعة السينية العمودية الروتينية للصدر كافية لإجراء التشخيص. تُظهر الصورة تثلمًا عند الزاوية الضلعية الحجابية أو الانفصال عند السطح البيني للهواء والسائل. إذا لم يكن من الممكن وضع المريض في وضع مستقيم، فقد تكشف الصورة الشعاعية على الاستلقاء عن انسداد قمي للسائل المحيط بالقطبين العلويين للرئتين. قد تشير الكثافة الجانبية خارج الرئة إلى وجود سائل في التجويف الجنبي.
- تخطيط الصدى بالموجات فوق الصوتية
يستخدم في بعض مراكز الصدمات في التقييم الأولي لتدمي الصدر. حتى مع استخدام الأشعة السينية للصدر والأشعة المقطعية الحلزونية، قد لا يتم اكتشاف بعض الإصابات. على وجه الخصوص، قد يعاني المرضى الذين يعانون من صدمة نافذة في الصدر من إصابة قلبية شديدة وانصباب تأموري، والذي قد يكون من الصعب اكتشافه سريريًا.
- الاشعة المقطعية
التصوير المقطعي للصدر له دور في التقييم الحالة المرضيةخاصة إذا كانت نتائج التصوير الشعاعي غامضة أو غير كافية.
طرق العلاج والتشخيص والمضاعفات المحتملة
في حالة الاشتباه بوجود نزيف داخل الجنبة، يجب إجراء أشعة سينية على الصدر أولاً، ويفضل أن يكون المريض في وضع مستقيم. بمجرد تأكيد التشخيص، يجب إجراء عدد من العمليات الجراحية الطارئة، لأن الدم في التجويف الجنبي يمكن أن يسبب صدمة نزفية و توقف التنفس. يجب إخلاء الدم بشكل فعال لمنع حدوث مضاعفات مثل التليف الصدري والدبيلة.
يتم إجراء عملية جراحية مفتوحة على التجويف الجنبي على الفور
- إذا كان حجم الدم المستنزف من التجويف الجنبي أكثر من 1000 مل من الدم.
- استمرار النزيف من الصدر بمعدل 150-200 مل/ساعة لمدة 2-4 ساعات.
- عادة ما يكون نقل الدم ضروريًا.
تتطلب المضاعفات المتأخرة لتدمي الصدر، بما في ذلك الخثار المتبقي وضغط الرئتين، تنضيرًا جراحيًا إضافيًا.
في مزيد من العلاج، يمكن استخدام عدد من الطرق
- بضع الصدرإنه الإجراء المفضل للاستكشاف الجراحي للصدر عند تطور تدمي الصدر الضخم أو حدوث نزيف مستمر. أثناء الاستكشاف الجراحي، يتم التحكم في مصدر النزيف.
- انحلال الفيبرين داخل الجنبة في شكل وضع عوامل حال للفبرين يعمل على إخلاء الآثار المتبقية من تدمي الصدر في الحالات التي يكون فيها التصريف الأولي للتجويف الجنبي غير كاف.
ما يمكن أن يكون من مضاعفات تدمي الصدر؟
- الوذمة الرئوية بعد إخلاء الدم من التجويف الجنبي
وهو من المضاعفات النادرة. نقص حجم الدم قد يكون عاملا مصاحبا في تطور المشكلة.
- الدبيلة
قد يتطور إذا أصيبت جلطة الدم بالعدوى الثانوية. قد يحدث هذا نتيجة لإصابات الرئة المصاحبة أو من مصادر خارجية مثل اختراق الأجسام التي تسببت في الإصابة الأولية.
- فيبروثوراكس وضغط الرئتين
قد يتطور إذا حدث ترسب الفيبرين في الدم المتجلط. وهذا يمكن أن يؤدي إلى انخماص مستمر وانخفاض وظيفة الرئة. قد يكون إجراء التقشير ضروريًا للسماح بتوسع الرئة وتقليل خطر الإصابة بالدبيلة.
يعد النزف داخل التجويف الجنبي أحد الأنواع الشائعة من مضاعفات التجويف الجنبي المغلق أو ضرر مفتوحصدر. في أغلب الأحيان، يحدث تدمي الصدر بسبب تمزق الأوعية الدموية في جدار الصدر أو الرئة. يمكن أن يصل حجم النزف إلى لترين أو أكثر.
مع تدمي الصدر الواسع النطاق، غالبا ما يتم تسجيل انتهاك لسلامة الشرايين الوربية، في كثير من الأحيان - الشريان الأورطي أو غيرها من الأوعية الكبيرة في الصدر. تعتبر هذه الحالة خطيرة، ويرجع ذلك أساسًا إلى الضغط التدريجي للرئة وتطور فشل الجهاز التنفسي، فضلاً عن فقدان الدم بشكل كبير.
كود التصنيف الدولي للأمراض 10
- أمراض J00-J99 الجهاز التنفسي;
- J90-J94 أمراض الجنبي الأخرى؛
- J94 آفات الجنبي الأخرى.
- J94.2 تدمي الصدر.
- S27.1 تدمي الصدر الناتج عن الصدمة.
كود التصنيف الدولي للأمراض-10
J94.2 تدمي الصدر
أسباب تدمي الصدر
ينقسم تدمي الصدر من الناحية المسببة إلى الأنواع التالية:
- صدمة (يحدث نتيجة لإصابات مخترقة أو بعد إصابة مغلقة في الصدر) ؛
- مرضية (تتطور نتيجة لمختلف الأمراض الداخلية) ؛
- علاجي المنشأ (يظهر نتيجة لعملية جراحية، ثقب الجنبي، إدخال قسطرة في الأوعية الوريدية المركزية، وما إلى ذلك).
يمكنك تسليط الضوء على قائمة كاملة من الأمراض والحالات التي يمكن أن تسبب في معظم الحالات تسرب الدم إلى التجويف الجنبي. فيما بينها:
- جروح في الصدر (طلق ناري أو سكين)؛
- إصابات الصدر.
- كسر في الضلع
- كسور الضغط
- أم الدم الأبهرية؛
- شكل رئوي من مرض السل.
- أورام الرئة، غشاء الجنب، أعضاء المنصف أو الصدري;
- خراج الرئة
- ضعف تخثر الدم (اعتلال التخثر، أهبة النزفية)؛
- عواقب الجراحة الرئوية.
- بزل الصدر.
- تصريف التجويف الجنبي.
- وضع قسطرة على الأوعية الوريدية المركزية.
أعراض تدمي الصدر
قد لا يكون تدمي الصدر البسيط مصحوبًا بأي شكاوى معينة لدى المرضى. أثناء الإيقاع، يلاحظ تقصير الصوت على خط داموازو. عند الاستماع يحدث ضعف في حركات الجهاز التنفسي في الأجزاء السفلية الخلفية من الرئة.
مع تدمي الصدر الشديد، هناك علامات على نزيف داخلي حاد:
- جلد شاحب؛
- ظهور التعرق البارد.
- راحة القلب.
- خفض الرتبة ضغط الدم.
تزداد أعراض الفشل التنفسي الحاد تدريجياً. أثناء فحص القرع، يلاحظ وجود صوت باهت في المنطقة الوسطى والسفلية من الرئة. عند الاستماع يكون هناك توقف ملحوظ أو ضعف مفاجئ أصوات التنفس. يشكو المرضى من الشعور بثقل في الصدر ونقص الهواء وعدم القدرة على التنفس بشكل كامل.
تدمي الصدر عند الأطفال
في مرحلة الطفولة، تكون الإصابات بالأوعية ذات العيار الكبير نادرة للغاية، نظرًا لأن الإصابات المخترقة عند الأطفال أمر غير شائع. لكن حالة تدمي الصدر عند الطفل يمكن أن تظهر أيضًا نتيجة لكسر في الأضلاع مع انتهاك لسلامة الشرايين الوربية.
أظهرت النمذجة التجريبية لتدمي الصدر أن النزيف الهائل في التجويف الجنبي يؤدي إلى انخفاض في ضغط الدم. في هذا الصدد، يجب على الآباء أن يكونوا حريصين بشكل خاص على عدم تفويت الأعراض المهمة وتقديم المساعدة في الوقت المناسب لطفلهم. العلامات الأولى للنزيف الداخلي قد تشمل: صعوبة في التنفس، تغير اللون شاحب أو أزرق جلد- أصوات صفير عند الاستنشاق. ماذا يمكن أن يفعل الأحباء في هذه الحالة؟ ضع البرد على منطقة الصدر واتصل بالإسعاف على الفور.
عند مساعدة الأطفال نقطة مهمةهو التوفير السريع للوصول الوريدي، لأن الضخ السريع للدم من التجويف الجنبي غالبا ما يؤدي إلى انخفاض في حجم الدم المنتشر وحتى السكتة القلبية.
إذا تعرض الطفل لإصابة في الصدر، في نفس الوقت الذي بدأ فيه الضغط في الانخفاض، ولا توجد أعراض نزيف واضح، فيجب الاشتباه في تدمي الصدر واتخاذ إجراءات الإنعاش المناسبة.
تصنيف
لدى Hemothorax العديد من خيارات التصنيف. على سبيل المثال، يتم تقسيم الدرجات تبعاً لشدة النزيف في التجويف الجنبي:
- درجة منخفضة من النزيف (أو تدمي صدري صغير) - كمية فقدان الدم لا تصل إلى 0.5 لتر، ويلاحظ تراكم الدم في الجيوب الأنفية.
- متوسط \u200b\u200bدرجة النزيف - فقدان الدم يصل إلى لتر ونصف، يتم تحديد مستوى الدم تحت الضلع الرابع؛
- الدرجة الإجمالية الفرعية - يمكن أن يصل فقدان الدم إلى 2 لتر، ويمكن تحديد مستوى الدم إلى الحد السفلي من الضلع الثاني؛
- الدرجة الإجمالية للنزيف - كمية الدم المفقودة أكثر من 2 لتر؛ تظهر الأشعة السينية سوادًا كليًا للتجويف في الجانب المصاب.
ومن المعروف أيضًا تصنيف المرض حسب مساره.
- كرة لولبية – لوحظ بعد العمليات الجراحيةعندما يخضع المريض لعلاج التخثر. ونتيجة لهذا العلاج، تزداد قدرة المريض على تخثر الدم، ولهذا السبب يتخثر الدم الذي يدخل التجويف الجنبي.
- عفوي - لوحظ نادرا للغاية. يتميز بنزيف عفوي غير متوقع في التجويف الجنبي. لم يتم بعد تحديد أسباب هذا المرض.
- استرواح الصدر هو مرض مشترك عندما لا يتراكم الدم فحسب، بل يتراكم الهواء أيضًا في التجويف الجنبي. تحدث هذه الحالة غالبًا عند تمزق الرئة أو عند ذوبان بؤرة السل.
- صدمة - يتطور نتيجة لأي إصابة، بعد اختراق الإصابات أو الصدمة المغلقة في الصدر. غالبا ما لوحظ مع كسور الأضلاع.
- الجانب الأيسر هو نزيف في التجويف الجنبي من الفص الأيسر للرئة.
- الجانب الأيمن - هذا هو تدفق الدم إلى التجويف الجنبي من الجانب الرئة اليمنى. بالمناسبة، يؤدي إلى تدمي الصدر من جانب واحد على كلا الجانبين الفشل الحادوظيفة الجهاز التنفسي، مما يشكل تهديدا مباشرا لحياة المريض.
- ثنائي - يشير إلى تلف الرئتين اليمنى واليسرى. هذه الحالة غير مواتية للغاية، وتعتبر قاتلة تماما في غضون دقيقة أو دقيقتين بعد ظهورها.
وفقا لتعقيد الحالة، يتم تمييز تدمي الصدر غير المصاب والمصاب، والذي يتم تحديده من خلال وجود العدوى في التجويف الجنبي.
أيضًا، من الناحية الديناميكية، ينقسم المرض إلى نوعين: الدورة المتزايدة والمسار المستقر لتدمي الصدر.
التشخيص
يمكن أن تكون الاختبارات التشخيصية المستخدمة للاشتباه في استرواح الصدر إما مختبرية أو مفيدة. الأكثر شيوعا هي ما يلي:
- فحص الأشعة السينية.
- تقنية الموجات فوق الصوتية لمسح التجويف الجنبي.
- تقنيات التصوير بالرنين المغناطيسي والكمبيوتر؛
- فحص القصبات مع خزعة متزامنة.
- علم الخلايا البلغم.
- إجراء بزل الصدر باستخدام عينات بيتروف أو ريفيلويس-جريجوار.
يمكن استخدام البزل الجنبي كإجراء تشخيصي وعلاجي. ثقب الصدر المدمى هو ثقب في جدار الصدر والغشاء الذي يغطي الرئتين. يعد هذا أحد أبسط التدخلات وأكثرها سهولة، وهو يساعد في كثير من المواقف على إنقاذ حياة الضحية.
أثناء التصوير الشعاعي، يمكن اكتشاف أعراض شكل منفصل من الأمراض - في معظم الحالات، يكون هذا نموذجيًا للمرضى الذين يعانون من تغيرات لاصقة في التجويف الجنبي. يتم تعريف تدمي الصدر المعزول على أنه سواد محدود ذو بنية موحدة في المنطقة الوسطى والسفلية من الرئة.
الإجراء الأكثر إفادة هو بزل الصدر، والذي يتضمن أخذ محتويات من التجويف الجنبي. يتم إجراء هذا الاختبار لتحديد ما إذا كان هناك نزيف مستمر أو أعراض العدوى الجنبية. في نفس الوقت يتم إجراء اختبار لتدمي الصدر:
- يساعد اختبار بتروف على اكتشاف تدهور شفافية الدم المأخوذ، مما قد يشير إلى وجود عدوى؛
- يتيح لك اختبار Rivilois-Gregoire تحديد علامات تخثر الدم المسحوب.
ومع ذلك، فإن التقنية الأكثر إفادة هي تنظير الصدر، والذي يتم إجراؤه فقط في حالة وجود مؤشرات خطيرة. هذا إجراء بالمنظار يسمح لك برؤية السطح الداخلي للتجويف الجنبي.
إسعافات أولية
يجب أن تتكون الإسعافات الأولية لتدمي الصدر مما يلي:
- استدعاء اللواء " الرعاية في حالات الطوارئ»;
- إعطاء الضحية مكانة رفيعةمع اللوح الأمامي المرتفع
- تطبيق البرد على المنطقة المصابة من الصدر.
إذا أمكن، يمكنك إعطاء محلول 50٪ من أنجينجين بكمية 2 مل في العضل، وكذلك أدوية القلب والأوعية الدموية (كورديامين أو سلفوكامفوكايين 2 مل تحت الجلد).
تتكون الإسعافات الأولية عند وصول الأطباء من العلاج بالأكسجين وتخفيف الآلام. من الممكن تنفيذ تدابير مضادة للصدمة:
- تطبيق ضمادة ضيقة.
- مبهم متعاطف الحصار نوفوكائين;
- إعطاء محلول الجلوكوز عن طريق الوريد (40٪) ، حمض الاسكوربيك (5%);
- الحقن العضليالهيدروكورتيزون بكميات تصل إلى 50 ملغ.
- إعطاء 10% كلوريد كالسيوم عن طريق الوريد.
لأعراض نقص حجم الدم، يتم إعطاء ريوبوليجلوسين بشكل عاجل بكمية 400 مل عن طريق الوريد. إذا تأخر تسليم المريض إلى المستشفى، يتم إجراء ثقب الجنبي في الفضاء الوربي السابع على طول الحدود الكتفية ويتم استنشاق الدم المتسرب.
علاج تدمي الصدر
يمكن أن يتم علاج الضحية من قبل متخصصين في مجالات مختلفة - الجراحين، وأخصائيي إعادة التأهيل، وأخصائيي أمراض الرئة، وما إلى ذلك.
تعتمد فعالية الإجراءات العلاجية بشكل مباشر على التعرف على الأمراض في الوقت المناسب وتوفير الرعاية الطارئة بكفاءة. بالطبع، يجب أن يبدأ العلاج في أقرب وقت ممكن، لأنه بالإضافة إلى تطور فشل الجهاز التنفسي، قد تحدث عدوى الدم المسكوب، والذي يعتبر عاملا غير موات للغاية.
معاملة متحفظةيوصف استخدام الأدوية المضادة للميكروبات والمضادة للالتهابات فقط في حالة درجة منخفضة من تدمي الصدر، في حالة عدم وجود خلل كبير في أعضاء وأنظمة المريض. يتم العلاج حصريًا تحت إشراف أخصائي مع الصور الشعاعية للتحكم المستمر. الفترة الأكثر قبولا، كافية لارتشاف الدم المسكوب، تعتبر من 14 يوما إلى شهر. من أجل تسريع عملية الارتشاف، أوصي بأن يخضع المرضى لحقن الإنزيمات المحللة للبروتين (على سبيل المثال، كيموتريبسين 2.5 ملغ في العضل يوميًا لمدة 15 يومًا)، بالإضافة إلى العلاج المباشر للتجويف الجنبي باستخدام سوائل يوروكيناز وستربتوكيناز.
يجب نقل المرضى الذين يعانون من درجات أخرى من تدمي الصدر على وجه السرعة إلى منشأة طبية، حيث سيخضعون للثقب الجنبي. يتم تنفيذ هذا التلاعب في منطقة الفضاء الوربي السادس والسابع مع مراعاة جميع مبادئ العقامة. يتم امتصاص الدم المسكوب، ويتم حقن محاليل الأدوية المضادة للميكروبات في المقابل.
إذا لم يؤد البزل الجنبي إلى تخفيف حالة الضحية، تتم الإشارة إلى تنظير الصدر في حالات الطوارئ أو بضع الصدر.
بضع الصدر لعلاج تدمي الصدر هو شق جراحي في تجويف الدبيلة. يمكن أن تكون هذه العملية بسيطة (مع شق في الفضاء الوربي) أو استئصالية (مع إزالة جزء من الضلع). يتم إجراء بضع الصدر البسيط في الفضاء الوربي السابع أو الثامن على مستوى الخط الإبطي الخلفي. يتم إجراء الصرف الصحي في حالة تدمي الصدر بعد استئصال منطقة ساحلية صغيرة (حوالي ثلاثة سنتيمترات)، عن طريق قطع ثقب خاص في غشاء الجنب وفقًا لقطر الصرف الذي يتم تركيبه.
يتم إدخال أنبوب تصريف ضخم بما فيه الكفاية بعناية في التجويف، ويتم إنزال الجزء السفلي منه (النهاية الحرة) في وعاء به سائل. يتم ذلك لإنشاء نظام سيفون مغلق يضمن تدفق الدم أو السوائل الأخرى. في مرحلة الطفولة المبكرة، يمكن إجراء بضع الصدر دون تصريف.
التشخيص والوقاية
وتشمل التدابير الوقائية تجنب إصابات الصدر، فضلا عن الاستشارة الإلزامية للضحايا الذين يعانون من إصابات في الصدر والبطن من قبل جراحي الرئة. من الضروري مراقبة الإرقاء أثناء التدخلات الجراحية في منطقة الرئتين والأعضاء المنصفية، وكذلك إجراء الإجراءات الغازية بكفاءة ودقة.
يعتمد تشخيص تدمي الصدر على مدى خطورة الضرر الذي يلحق بالصدر والأعضاء المجاورة، وكذلك على مقدار فقدان الدم ومدى كفاية تدابير الرعاية الطارئة. بالإضافة إلى ذلك، قد تعتمد فعالية العلاج على طبيعة الإصابة (نزيف أحادي أو ثنائي). يتم تحديد تشخيص أكثر تفاؤلاً للدرجات المنخفضة والمتوسطة من الأمراض. يزيد الشكل الملتوي من خطر الإصابة بالدبيلة الجنبية. إن عواقب تدمي الصدر، المصحوبة بنزيف طويل أو كبير في نفس الوقت، هي الأكثر تشاؤما، بما في ذلك وفاة المريض.
إذا تم تقديم العلاج في الوقت المناسب وبطريقة مختصة، فإن التشخيص المستقبلي غالبًا ما يكون مناسبًا. خلال فترة إعادة التأهيل، ينصح المرضى ببدء دروس السباحة وسباق المشي وأداء تمارين خاصة. تمارين التنفسلمنع تكون التصاقات في غشاء الجنب، والتي يمكن أن تؤثر بشكل كبير على وظيفة القبة الحجابية. من الضروري أن نفهم أن تدمي الصدر هو حالة خطيرة للغاية، ويمكن أن تكون فترة الشفاء طويلة جدًا.
من المهم أن تعرف!
تحدث الأعراض الحادة بعد 4-6 ساعات من ملامسة المستضد المسبب. هناك زيادة قصيرة المدى في درجة حرارة الجسم إلى مستويات عالية، وقشعريرة، وضعف، وتوعك، وألم في الأطراف. السعال ذو طابع انتيابى مع صعوبة فصل البلغم، وضيق مختلط في التنفس أثناء الراحة ويشتد مع النشاط البدني.
تدمي الصدر هو تراكم الدم في التجويف الجنبي (من اليونانية القديمة αíμα - "دم" و θώραξ - "الثدي").
عادة، يقتصر التجويف الجنبي على طبقتين من غشاء الجنب: الطبقة الجدارية، التي تبطن الجزء الداخلي من جدار تجويف الصدر وبنية المنصف، والطبقة الحشوية، التي تغطي الرئتين. يحتوي التجويف الجنبي على عدة ملليلترات من السائل المصلي، مما يضمن انزلاق غشاء الجنب بسلاسة وبدون احتكاك أثناء حركات الجهاز التنفسي للرئتين.
في مختلف الحالات المرضية والإصابات، يتم سكب الدم في التجويف الجنبي - من عشرات المليلتر إلى عدة لترات (في الحالات الشديدة بشكل خاص). في هذه الحالة يتحدثون عن تكوين تدمي الصدر.
تم العثور على أوصاف هذه الحالة المرضية في فجر تطور الجراحة (القرنين الخامس عشر والسادس عشر)، ومع ذلك، فإن التوصيات الأولى الموثقة لعلاج تدمي الصدر، والتي صاغها إن. آي. بيروجوف، ظهرت فقط في نهاية القرن التاسع عشر.
الأسباب
في أغلب الأحيان، يكون تدمي الصدر مؤلمًا بطبيعته: يتراكم الدم في التجويف الجنبي في 60٪ من حالات إصابات الصدر المخترقة وفي 8٪ من حالات الإصابات غير المخترقة.
الأسباب الرئيسية لتدمي الصدر:
- جروح بالسكين والطلقات النارية؛
- جروح كدمات حادة تؤدي إلى تمزق الأوعية الدموية(بما في ذلك الوربي) ؛
- كسور الأضلاع مع تلف أنسجة الرئة.
- السل الرئوي.
- تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري.
- العمليات الخبيثة في الرئتين، غشاء الجنب، الأعضاء المنصفية (نمو الأورام في الأوعية الدموية)؛
- خراج الرئة;
- مضاعفات بعد تدخل جراحيعلى أعضاء المنصف والرئتين.
- بزل الصدر.
- أمراض نظام التخثر.
- إجراء قسطرة الأوردة المركزية بشكل غير صحيح.
- تصريف التجويف الجنبي.
إذا دخل الهواء إلى التجويف الجنبي بالتوازي مع النزيف، يتطور استرواح الصدر.
بعد سكب الدم في التجويف الجنبي، تحت تأثير عوامل الإرقاء، يحدث تخثره. بعد ذلك، نتيجة لتنشيط مكون الفيبرين في نظام التخثر والتأثير الميكانيكي الناجم عن حركات الجهاز التنفسي للرئتين، فإن الدم المتخثر "يتكشف"، على الرغم من أن هذه العملية لا تحدث في بعض الأحيان.
الدم الذي يدخل إلى التجويف الجنبي يضغط على الرئة في الجانب المصاب، مما يسبب خللاً في الجهاز التنفسي. في حالة تطور تدمي الصدر، فإن الأعضاء المنصفية (القلب، الأبهر الكبير، الوريدي، اللمفاوي و جذوع الأعصاب، القصبة الهوائية، القصبات الهوائية، وما إلى ذلك) في الاتجاه الصحي، تتطور اضطرابات الدورة الدموية الحادة، ويزداد فشل الجهاز التنفسي بسبب تورط الرئة الثانية في العملية المرضية.
نماذج
اعتمادا على المعيار المحدد، يتم تصنيف تدمي الصدر وفقا لعدة معايير.
وفقا للعامل السببي يحدث:
- مؤلمة.
- المرضية (الناتجة عن المرض الأساسي) ؛
- علاجي المنشأ (الناجم عن التلاعب العلاجي أو التشخيصي).
حسب وجود المضاعفات:
- مُصاب؛
- غير مصاب؛
- متخثر (إذا لم يحدث "تكشف" عكسي للدم المسكوب).
وفقا لحجم النزيف داخل الجنبة:
- صغير (حجم فقدان الدم - ما يصل إلى 500 مل، تراكم الدم في الجيوب الأنفية)؛
- متوسط (الحجم - ما يصل إلى 1 لتر، يصل مستوى الدم إلى الحافة السفلية للضلع الرابع)؛
- المجموع الفرعي (حجم فقدان الدم - ما يصل إلى 2 لتر، ومستوى الدم - إلى الحافة السفلية للضلع الثاني)؛
- الإجمالي (فقد الدم - أكثر من 2 لتر، يتم تحديد السواد الكلي للتجويف الجنبي على الجانب المصاب بواسطة الأشعة السينية).
في أغلب الأحيان، يكون تدمي الصدر مؤلمًا بطبيعته: يتراكم الدم في التجويف الجنبي في 60٪ من حالات إصابات الصدر المخترقة وفي 8٪ من حالات الإصابات غير المخترقة.
اعتمادا على ديناميات العملية المرضية:
- تزايد؛
- غير متزايد (مستقر).
إذا تراكم الدم في التجويف الجنبي في منطقة معزولة داخل الالتصاقات بين الجنبي، فإن ذلك يشير إلى تدمي صدر محدود.
اعتمادًا على الموقع، يمكن أن يكون تدمي الصدر المحدود من الأنواع التالية:
- قمي.
- الفصوص البينية.
- شبه ضلعي.
- فوق الحجاب الحاجز.
- شبه المنصف.
إذا دخل الهواء إلى التجويف الجنبي بالتوازي مع النزيف، يتطور استرواح الصدر.
علامات
في حالة تدمي الصدر البسيط، يكون المريض نشطًا جدًا، وقد يشعر بالرضا أو يشكو من ضيق طفيف في التنفس، والشعور بعدم الراحة في الجهاز التنفسي، والسعال.
مع تدمي الصدر المتوسط، تكون الصورة السريرية أكثر وضوحا: حالة من الشدة المعتدلة، وضيق شديد في التنفس، يتفاقم بسبب النشاط البدني، واحتقان في الصدر، وسعال شديد.
تدمي الصدر الكلي والفرعي له مظاهر متشابهة، تختلف في شدتها:
- حالة شديدة وخطيرة للغاية في بعض الأحيان، والتي يتم تحديدها من خلال مزيج من فشل الجهاز التنفسي واضطرابات الدورة الدموية بسبب ليس فقط ضغط الأوعية الكبيرة في المنصف، ولكن أيضًا فقدان الدم بشكل كبير؛
- تلطيخ مزرق للجلد والأغشية المخاطية المرئية.
- ضيق شديد في التنفس مع مجهود بدني طفيف، وتغير في وضع الجسم، أثناء الراحة.
- نبض خيطي متكرر
- انخفاض ضغط الدم الشديد.
- ألم صدر؛
- السعال المؤلم المزعج.
- الوضع القسري مع اللوح الأمامي المرتفع، حيث أن الاختناق يتطور في وضعية الاستلقاء.
التشخيص
التدابير التشخيصية الأساسية:
- الفحص الموضوعي للمريض (لوجود جرح أو إصابة أو تحديد نمط قرع وتسمع مميز) ؛
- فحص الأشعة السينية.
- الرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي (إذا لزم الأمر)؛
- ثقب التجويف الجنبي متبوعًا بفحص البزل بحثًا عن العدوى (اختبار بتروف) ؛
- إجراء اختبار روفيلوا-جريجوار ( تشخيص متباينمستمر أو توقف النزيف).
علاج
يشمل علاج تدمي الصدر التدابير التالية:
- علاج جرح الصدر وخياطته (في حالة الإصابة البسيطة وفي حالة الإصابة اعضاء داخليةفي حالة الإصابة الجسيمة، يتم إجراء بضع الصدر)؛
- تصريف التجويف الجنبي لإزالة الدم.
- تجديد حجم الدم المتداول (في حالة فقدان الدم بشكل كبير)؛
- العلاج المضاد للبكتيريا (في حالة الإصابة بتدمي الصدر) ؛
- العلاج المضاد للصدمات (إذا لزم الأمر).
أول توصيات موثقة لعلاج تدمي الصدر، والتي صاغها N. I. Pirogov، ظهرت فقط في نهاية القرن التاسع عشر.
العواقب والمضاعفات
مضاعفات تدمي الصدر خطيرة للغاية:
- صدمة نقص حجم الدم.
- قصور القلب الحاد.
- فشل الجهاز التنفسي الحاد؛
- الإنتان.
- موت.
- وهو نزيف في التجويف الجنبي، وتراكم الدم بين طبقاته، مما يؤدي إلى ضغط الرئة ونزوح الأعضاء المنصفية في الاتجاه المعاكس. مع تدمي الصدر، هناك ألم في الصدر، وصعوبة في التنفس، وتظهر العلامات فقدان الدم الحاد(دوخة، شحوب الجلد، عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم، عرق بارد لزج، إغماء). يعتمد تشخيص تدمي الصدر على النتائج الجسدية، ونتائج التنظير الفلوري والأشعة السينية للصدر، والأشعة المقطعية، والبزل الجنبي التشخيصي. يشمل علاج الهيموثراكس علاجًا مرقئًا ومضادًا للبكتيريا وعلاج الأعراض. شفط الدم المتراكم (ثقب، تصريف التجويف الجنبي)، إذا لزم الأمر، إزالة تنظير الصدر المفتوح أو الفيديو للتجلط، ووقف النزيف المستمر.
التصنيف الدولي للأمراض-10
J94.2
معلومات عامة
يعد تدمي الصدر ثاني أكثر المضاعفات شيوعًا (بعد استرواح الصدر) لصدمة الصدر ويحدث في 25٪ من المرضى الذين يعانون من صدمة صدرية. في كثير من الأحيان في الممارسة السريريةويلاحظ علم الأمراض المشترك - الصدر الدموي. يكمن خطر تدمي الصدر في زيادة فشل الجهاز التنفسي الناجم عن ضغط الرئة وتطور الصدمة النزفية بسبب النزيف الداخلي الحاد. في طب الرئة وجراحة الصدر، يعتبر الهيموتراكس طارئتتطلب الطوارئ المساعدة المتخصصة.
أسباب تدمي الصدر
هناك ثلاث مجموعات من الأسباب التي تؤدي في أغلب الأحيان إلى تطور تدمي الصدر: الصدمة والمرضية وعلاجي المنشأ.
- تحت أسباب مؤلمةفهم الجروح المخترقة أو الإصابات المغلقة في الصدر. تشمل الصدمات الصدرية المصحوبة بتطور تدمي الصدر حوادث الطرق والطلقات النارية و طعناتالصدر، كسور الأضلاع، السقوط من ارتفاع، وما إلى ذلك. مع مثل هذه الإصابات، الأضرار التي لحقت بأعضاء التجويف الصدري (القلب والرئتين والحجاب الحاجز)، وأعضاء البطن (إصابات الكبد والطحال)، والأوعية الوربية، والشريان الصدري الداخلي، وغالبًا ما تحدث فروع داخل الصدر للشريان الأورطي يتدفق الدم منه إلى التجويف الجنبي.
- تشمل الأسباب المرضية لتدمي الصدر امراض عديدة: سرطان الرئة أو الجنبي، تمدد الأوعية الدموية الأبهري، السل الرئوي، خراج الرئة، أورام المنصف وجدار الصدر، أهبة النزفية، اعتلالات التخثر، الخ.
- العوامل علاجية المنشأ التي تؤدي إلى تطور تدمي الصدر هي مضاعفات العمليات على الرئتين والجنب، وبزل الصدر، وتصريف التجويف الجنبي، وقسطرة الأوردة المركزية.
طريقة تطور المرض
يؤدي تراكم الدم في التجويف الجنبي إلى ضغط الرئة على الجانب المصاب وإزاحة الأعضاء المنصفية في الاتجاه المعاكس. ويصاحب ذلك انخفاض في سطح الجهاز التنفسي للرئة وحدوث اضطرابات في الجهاز التنفسي والدورة الدموية. لذلك، مع الهيموثراكس، غالبا ما تتطور الصورة السريرية للصدمة النزفية والقلبية الرئوية مع فشل الجهاز التنفسي الحاد وفشل القلب.
في غضون الساعات القليلة التالية بعد دخول الدم إلى التجويف الجنبي، يتطور التهاب الجنبة العقيم - التهاب الدم الجنبي الناجم عن تفاعل الطبقات الجنبية. مع تدمي الصدر، يحدث تورم وتسلل معتدل لخلايا الدم البيضاء في غشاء الجنب، ويحدث تورم وتقشر الخلايا الظهارية المتوسطة. في الفترة الأولية، لا يختلف الدم المسكوب في التجويف الجنبي عمليا في تكوينه عن الدم المحيطي. وفي وقت لاحق، هناك انخفاض في الهيموجلوبين وانخفاض في مؤشر كريات الدم الحمراء والكريات البيض.
بمجرد دخوله إلى التجويف الجنبي، يتخثر الدم أولاً. ومع ذلك، سرعان ما تبدأ عملية انحلال الفيبرين، ويخفف الدم مرة أخرى. يتم تسهيل ذلك من خلال العوامل المضادة للتخثر الموجودة في الدم نفسه والسائل الجنبي، بالإضافة إلى إزالة الرجفان الميكانيكي للدم بسبب رحلة الجهاز التنفسي للصدر. مع استنفاد آليات منع تخثر الدم، يحدث تخثر الدم ويتشكل تدمي الصدر. في حالة العدوى الميكروبية المرتبطة بتدمي الصدر، يمكن أن تحدث الدبيلة الجنبية بسرعة كبيرة.
تصنيف
وفقا للمسببات، يتم تمييز تدمي الصدر المؤلم والمرضي وعلاجي المنشأ. مع الأخذ بعين الاعتبار حجم النزيف داخل الجنبة، يمكن أن يكون تدمي الصدر:
- صغير- حجم فقدان الدم يصل إلى 500 مل، وتراكم الدم في الجيوب الأنفية.
- متوسط- حجم يصل إلى 1.5 لتر، ومستوى الدم إلى الحافة السفلية للضلع الرابع؛
- المجموع الفرعي- حجم فقدان الدم يصل إلى 2 لتر، ومستوى الدم إلى الحافة السفلية للضلع الثاني؛
- المجموع- حجم فقدان الدم يتجاوز 2 لتر، ويتميز شعاعيا بسواد كامل للتجويف الجنبي على الجانب المصاب.
تعتمد كمية الدم المتدفقة في التجويف الجنبي على موقع الجرح ودرجة تدمير الأوعية الدموية. وهكذا، عندما تتضرر الأجزاء الطرفية من الرئة، يحدث في معظم الحالات تدمي صدر صغير أو متوسط؛ عندما يصاب جذر الرئة، عادة ما تتضرر الأوعية الرئيسية، والتي تكون مصحوبة بنزيف حاد وتطور تدمي الصدر الكلي والكلي.
بالإضافة إلى ذلك، يتم أيضًا عزل تدمي الصدر المحدود (عادةً ما يكون صغير الحجم)، حيث يتراكم الدم المسكوب بين الالتصاقات الجنبية في منطقة معزولة من التجويف الجنبي. اعتمادًا على الموقع، يمكن أن يكون تدمي الصدر المحدود قميًا، أو بين الفصوص، أو شبه ضلعي، أو فوق الحجاب الحاجز، أو شبه المنصف.
في حالة استمرار النزيف داخل الجنبة، نتحدث عن تدمي صدر متزايد، في حالة توقف النزيف - تدمي صدر غير متزايد (مستقر). تشمل الأنواع المعقدة مدمى الصدر المتخثر والمصاب (تقيح الصدر). عندما يدخل الهواء والدم إلى التجويف الجنبي في نفس الوقت، فإنهما يتحدثان عن استدمي الصدر.
أعراض تدمي الصدر
تعتمد الأعراض السريرية لتدمي الصدر على درجة النزيف والضغط أنسجة الرئةوتشريد أعضاء المنصف. لتدمي الصدر الصغير الاعراض المتلازمةالحد الأدنى من التعبير أو الغياب. الشكاوى الرئيسية هي ألم في الصدر، يتفاقم بسبب السعال، وضيق معتدل في التنفس.
لتدمي الصدر المعتدل أو حجم كبيرتتطور اضطرابات الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية بدرجات متفاوتة. صفة مميزة ألم حادفي الصدر، وينتشر إلى الكتف والظهر عند التنفس والسعال. الضعف العام، تسرع النفس، انخفاض ضغط الدم. وحتى مع النشاط البدني البسيط، تزداد الأعراض. عادة ما يتخذ المريض وضعية الجلوس القسري أو شبه الجلوس.
في حالة تدمي الصدر الشديد، تظهر عيادة النزيف داخل الجنبة في المقدمة: الضعف والدوخة، والعرق اللزج البارد، وعدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم، وشحوب الجلد مع صبغة مزرقة، وميض البقع أمام العينين، والإغماء.
عادة ما يكون تدمي الصدر المرتبط بكسور الأضلاع مصحوبًا بانتفاخ تحت الجلد وأورام دموية في الأنسجة الرخوة وتشوه وحركية مرضية وتفرقع شظايا الضلع. عندما يحدث تدمي الصدر مع تمزق الحمة الرئوية، قد يحدث نفث الدم.
في 3-12٪ من الحالات، يتم تشكيل تدمي الصدر المتخثر، حيث جلطات الدموطبقات الفيبرين والمراسي، مما يحد من وظيفة الجهاز التنفسي للرئة، مما يتسبب في تطور العمليات المتصلبة في أنسجة الرئة. تتميز الصورة السريرية لتدمي الصدر المتخثر بثقل وألم في الصدر وضيق في التنفس. مع تدمي الصدر المصاب (الدبيبة الجنبية) تظهر علامات الالتهاب الشديد والتسمم في المقدمة: الحمى والقشعريرة والخمول وما إلى ذلك.
التشخيص
لإجراء التشخيص، يتم توضيح تفاصيل تاريخ المرض، ويتم إجراء الفحوصات البدنية والمخبرية. في حالة تدمي الصدر، يتأخر الجانب المصاب من الصدر عند التنفس، ويصبح صوت القرع أعلى من مستوى السائل، ويضعف التنفس و الهزات الصوتية. يكشف التنظير الفلوري والتصوير الشعاعي البسيط للرئتين عن انهيار الرئة، ووجود مستوى أفقي من السوائل أو الجلطات في التجويف الجنبي، وتعويم (إزاحة) ظل المنصف إلى الجانب الصحي.
مع الغرض التشخيصييتم إجراء ثقب التجويف الجنبي: الحصول على الدم يشير بشكل موثوق إلى تدمي الصدر. للتمييز بين تدمي الصدر المعقم والمصاب، يتم إجراء اختبارات بيتروف وإيفندييف لتقييم شفافية ورواسب الرشفة. من أجل الحكم على وقف أو استمرار النزيف داخل الجنبة، يتم إجراء اختبار روفيلوا-غريغوار: تخثر الدم الذي تم الحصول عليه في أنبوب اختبار أو حقنة يشير إلى استمرار النزيف، وغياب التخثر يشير إلى توقف النزيف. يتم إرسال عينات من النقاط إلى المختبر لتحديد الهيموجلوبين والفحص البكتريولوجي.
بالنسبة لتدمي الصدر العادي والمتخثر يلجأون إليه تحديد المختبرخضاب الدم، عدد خلايا الدم الحمراء، الصفائح الدموية، دراسة التخثر. قد تشمل التشخيصات الآلية الإضافية لتدمي الصدر الموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي، والتصوير الشعاعي للأضلاع، والأشعة المقطعية للصدر، وتنظير الصدر التشخيصي.
علاج تدمي الصدر
يتم إدخال المرضى الذين يعانون من تدمي الصدر إلى أقسام جراحية متخصصة ويكونون تحت إشراف جراح الصدر. مع الغرض العلاجيمن أجل شفط/تفريغ الدم، يتم تصريف التجويف الجنبي عن طريق إدخال المضادات الحيوية والمطهرات في المصرف (لمنع العدوى والصرف الصحي)، والإنزيمات المحللة للبروتين (لإذابة الجلطات). يشمل العلاج المحافظ لتدمي الصدر علاجًا مرقئًا ومضادًا للصفيحات وأعراضًا وتصحيحًا مناعيًا وعلاج نقل الدم والعلاج بالمضادات الحيوية العامة والعلاج بالأكسجين.
يمكن القضاء على تدمي الصدر الصغير في معظم الحالات بشكل متحفظ. يشار إلى العلاج الجراحي لتدمي الصدر في حالة استمرار النزيف داخل الجنبة. مع تدمي الصدر المتخثر الذي يمنع توسع الرئة. الضرر الحيوي أجهزة مهمة.
في حالة إصابة الأوعية الكبيرة أو أعضاء التجويف الصدري، يتم إجراء بضع الصدر في حالات الطوارئ، وربط الوعاء، وخياطة جرح الرئة أو التامور، وإزالة الدم المسكوب في التجويف الجنبي. يعد تدمي الصدر المتخثر مؤشرًا لإجراء تنظير الصدر بالفيديو الروتيني أو بضع الصدر المفتوح لإزالة جلطات الدم وتطهير التجويف الجنبي. عندما يتقيح الصدر المدمى، يتم العلاج وفقا لقواعد الإدارة ذات الجنب قيحي.
التشخيص والوقاية
يتم تحديد نجاح علاج تدمي الصدر حسب طبيعة الإصابة أو المرض، وشدة فقدان الدم وتوقيته. الرعاية الجراحية. التشخيص هو الأكثر ملاءمة لتدمي الصدر الصغيرة والمتوسطة الحجم غير المصابة. يزيد تدمي الصدر المتخثر من احتمالية الإصابة بالدبيلة الجنبية. استمرار النزيف داخل الجنبة أو فقدان الدم الكبير في وقت واحد يمكن أن يؤدي إلى وفاة المريض.
يمكن أن تكون نتيجة تدمي الصدر هي تكوين التصاقات جنبية ضخمة تحد من حركة قبة الحجاب الحاجز. لذلك، خلال فترة إعادة التأهيل، ينصح المرضى الذين عانوا من تدمي الصدر بممارسة السباحة و تمارين التنفس. تتكون الوقاية من تدمي الصدر من منع الإصابة، والتشاور الإلزامي للمرضى الذين يعانون من إصابات الصدر والبطن مع الجراح، والسيطرة على الإرقاء أثناء العمليات على الرئتين والمنصف، والأداء الدقيق للتلاعبات الغازية.
تدمي الصدر- تراكم الدم في التجويف الجنبي. إنه نتيجة للنزيف من أوعية الرئتين أو الفروع داخل الصدر للأوعية الكبيرة (الشريان الأورطي أو الوريد الأجوف) أو جدار الصدر أو المنصف أو القلب أو الحجاب الحاجز. في أغلب الأحيان، يحدث تدمي الصدر بعد إصابة في الصدر أو كمضاعفات للعلاج.أعراض تدمي الصدر:
يصاحب التمزق الجذري والعميق للرئة نزيف حاد، في حين أن الضرر السطحي يكون ضئيلًا. مدمى صدر صغير يصل إلى 200 مل. في معظم الحالات لا يتم التعرف عليه سريريا. تتلخص الأعراض في ألم في منطقة الإصابة وبعض القيود على حركات التنفس. وفي وقت لاحق، عادة ما يتم حلها مع تشكيل التصاقات الجنبي. مع تدمي الصدر المتوسط، هناك سعال، وضيق في التنفس، وألم في الصدر، وشحوب، وتأخر في التنفس في الصدر على الجانب المصاب، وضعف في التنفس وبهتان صوت الإيقاع. التشخيص الإشعاعييكشف عن سواد على مستوى زاوية لوح الكتف، وأحياناً على المستوى الأفقي. في الحالات الشديدة، تظهر أعراض النزيف الجنبي الضخم في المقدمة: الضعف، وشحوب الجلد والأغشية المخاطية، وعدم انتظام دقات القلب، وضيق التنفس، والسقوط. ضغط الدم. هناك قلق، ألم في الصدر، زرقة في الجلد، انتفاخ في المساحات الوربية، سعال، وأحيانا مع الدم، صعوبة في التنفس، بلادة صوت القرع، تأخر ملحوظ في عملية تنفس الصدر، يتم تحديد صوت باهت عن طريق الإيقاع، والتنفس غير مسموع. تعتمد درجة فقر الدم على كمية فقدان الدم. يتم فحص الضحايا المصابين بجروح في الصدر، حتى بدون وجود علامات موضوعية لجرح مخترق، في وضعية الجلوس ويجب إدخالهم إلى المستشفى.
أسباب تدمي الصدر:
- صدمة (مع جروح مخترقة أو إصابة مغلقة في الصدر) ؛
- المرضية (نتيجة للأمراض المختلفة) ؛
- علاجي المنشأ (مضاعفات العمليات، والثقوب الجنبية، والقسطرة الوريدية المركزية، وما إلى ذلك)
علاج تدمي الصدر:
يجب إرسال الضحايا المصابين بتدمي الصدر على الفور إلى المستشفى لإجراء ثقب الجنبي.
يتم إجراء ثقب التجويف الجنبي في حالة تدمي الصدر في الفضاء الوربي 6-7 بين الخطوط الإبطية الوسطى والخلفية (في وضعية الجلوس) أو أقرب إلى الخط الإبطي الخلفي (في وضعية الاستلقاء) مع الالتزام الصارم بقواعد العقيم. تتم إزالة الدم من التجويف الجنبي بالكامل ويتم إعطاء المضادات الحيوية مدى واسعأجراءات. إمكانيات كبيرة الحديثة متعددة التخصصات المؤسسات الطبيةالتحديد المسبق لاستخدام البرامج التشخيصية والتكتيكية الواضحة. يعتمد حل اختيار التكتيكات على الشروط المحددة لتقديم المساعدة المؤهلة. العلاج العام: علاج مرقئ، مجزأ، مناعي، علاج الأعراض، العلاج بالمضادات الحيوية العامة والمحلية للوقاية من العدوى وعلاجها، إدارة الأدوية الحالة للفبرين للوقاية والعلاج من تدمي الصدر المتخثر.
مؤشرات العلاج الجراحي هي النزيف المستمر، والتراكم المتكرر للدم بعد الشفط، وإطلاق الدم عن طريق التصريف بحجم يزيد عن 500 مل في 2-3 ساعات، وتدمي الصدر الكبير المتخثر، مما يمنع توسع الرئة، وتلف الأعضاء الحيوية. من الأفضل البدء بالتدخلات التنظيرية الصدرية المدعومة بالفيديو كوسيلة آمنة لتشخيص وعلاج الصدمات الصدرية. مؤشرات لتنظير الصدر: إصابة الرئة معقدة بسبب الدم واسترواح الصدر، والاشتباه في إصابة التامور والقلب وأوعية جدار الصدر، وكذلك جروح الصدر والبطن. بالنسبة للتوطين المنخفض لجروح الصدر على اليسار، يوصى بالاستخدام الإلزامي لتنظير الصدر لتحديد حالة الحجاب الحاجز.
مؤشرات بضع الصدر هي: إصابة القلب، أو إصابة القلب المشتبه بها سفينة كبيرةتلف القصبات الهوائية الكبيرة أو المريء، نزيف مستمر داخل الجنبة، استرواح الصدر التوتري الذي لا يمكن التخلص منه عن طريق الثقب والتصريف، إصابة الصدر القناة اللمفاوية, الهيئات الأجنبيةالتجويف الجنبي. يتم تشخيص تدمي الصدر المتخثر بفضل العيادة (ضيق التنفس والألم والحمى) وصورة الأشعة السينية النموذجية (وجود سواد متجانس ومكثف على الجانب المصاب من الأجزاء السفلية المجال الرئويأو سواد غير متجانس مع مستويات السوائل). إن بضع الصدر وإزالة تدمي الصدر المتخثر، الذي يتم إجراؤه في الأيام الخمسة الأولى، يمنع تطور الدبيلة الجنبية ويساهم في استعادة القدرات الوظيفية للرئتين بشكل مناسب.