مشاكل المريض المصاب بطلق ناري في البطن. تقديم الإسعافات الأولية في حالة الإصابة بطلق ناري. مصطلحات وتصنيف إصابات البطن القتالية

480 فرك. | 150 غريفنا | $7.5 "، MOUSEOFF، FGCOLOR، "#FFFFCC"،BGCOLOR، "#393939")؛" onMouseOut = "return nd ()؛"> الأطروحة - 480 RUR، التسليم 10 دقائقعلى مدار الساعة طوال أيام الأسبوع وأيام العطل

أفركين أوليغ أوليغوفيتش. التشخيص والتكتيكات العلاج الجراحيجروح طلقات نارية في البطن في مرحلة الرعاية المتخصصة: أطروحة... مرشح العلوم الطبية: 27.00.14 / أفيركين أوليغ أوليغوفيتش؛ [مكان الحماية: المؤسسة التعليمية الحكومية للتعليم العالي التعليم المهني"جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان"]. - موسكو، 2004. - 148 ص: مريض.

مقدمة

الفصل الأول. أفكار حديثة حول التشخيص والعلاج الجراحي لجروح الطلقات النارية في البطن ومضاعفاتها (مراجعة الأدبيات) 9 ص.

الفصل الثاني: الخصائص العامة للمادة وطرق البحث 37 صفحة.

الفصل 3. تشخيص الجروح الناجمة عن طلق ناري في البطن 52 ص.

الفصل الرابع. التكتيكات الجراحية لعلاج جروح الطلقات النارية في البطن 76 ص.

الفصل 5. تحليل مضاعفات ما بعد الجراحةأصابة بندقيه. 111 ص.

الاستنتاج 125 ص.

المراجع 138 صفحة.

مقدمة للعمل

وتعتبر الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن من بين أكثر الإصابات خطورة

أضرار الحرب ووقت السلم. فهي تتميز خاصة

شدة، وغالبا ما تكون مصحوبة بنزيف، وعدوى في البطن

تجويف وتطور حالة الصدمة. مزيج من إصابات الأعضاء

تجويف البطن مع تلف الأعضاء الصدرية المجاورة

خلايا الفضاء خلف الصفاق والحوض تؤدي إلى تفاقم الدورة بشكل كبير

عملية الجرح (Alisov P.G.، Eryukhin I.A.، 1998، Gumanenko E.K.، 1999،

ريفسكوي إيه كيه، ليوفينغ إيه إيه، فوينوفسكي إي إيه. 2000).

تحسين الأسلحة النارية الحديثة والتغييرات

الخصائص الباليستية للمقذوفات المؤلمة، وزيادة وتيرة الصراعات المحلية

وأدت الهجمات الإرهابية إلى زيادة عددها وشدتها

مكافحة إصابة البطن.

وترددت وتيرة إطلاق النار في جروح في البطن

فترة الحرب العالمية الثانية - 5.0% خلال العمليات القتالية في فيتنام - 18.0% خلال

الحرب في أفغانستان - 7.1%.

وفي الشيشان، خلال الحملة العسكرية الأولى، كانت هناك إصابات ناجمة عن طلقات نارية

البطن يمثل 2.3٪، في الشركة العسكرية الثانية 4.8٪ (Bryusov P. G.،

هش في آي، 1996، إفيمينكو إن إيه، غومانينكو إي كيه، ساموخفالوف آي إم،

تروسوف أ.أ. 2002).

تشير هذه الإحصائيات إلى الحاجة إلى تشخيص دقيق لصدمات البطن القتالية من أجل تحديد التكتيكات والنطاق والتدخل الجراحي وكذلك التنبؤ بالمضاعفات المحتملة. تسمح طرق التشخيص الإشعاعي بحل هذه المشكلات بسرعة وبشكل موثوق (Ermolov A. S.، Abakumov M. M.، 1996).

ومع ذلك، حتى في مرحلة تقديم الرعاية الطبية المتخصصة (SMC)، غالبًا ما يتم إجراء التصوير الشعاعي للمتعددات، وتصوير الناسور، وتصوير الأوعية، والتصوير بالموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي الحلزوني

يتم استخدامها أو معزولة عن بعضها البعض أو لم يطالب بها أحد بشكل عام.

عدم وجود نهج متكامل وموحد وواضح للتشخيص في مرحلة تقديم الخدمات المتخصصة الرعاية الجراحيةغالبًا ما يؤدي إلى الاختيار الخاطئ لتكتيكات العلاج والمضاعفات.

وفقًا للعديد من المؤلفين، بناءً على ملاحظاتهم الخاصة، توصلوا إلى استنتاج مفاده أنه من الضروري تحسين خوارزمية التشخيص الإشعاعي السريري لـ أصابة بندقيهبطن. تساعد الأساليب الحالية للتشخيص الإشعاعي، فضلاً عن ظهور طرق إشعاعية جديدة عالية الدقة، على تحسين جودة العلاج.

وفي هذا الصدد، هناك حاجة إلى تحسين خوارزمية التشخيص الإشعاعي المعقد لمكافحة إصابات البطن، مما سيؤدي إلى تحسين التكتيكات الجراحية وزيادة فعالية العلاج وتقليل عدد الوفيات ومضاعفات ما بعد الجراحة.

الغرض من الدراسة.

تحسين التشخيص وتكتيكات العلاج الجراحي في ظروف الصراع المحلي في مرحلة الرعاية الطبية المتخصصة.

أهداف البحث؛

دراسة نطاق ونتائج العلاج الجراحي لجروح طلقات الرصاص في البطن في ظروف الصراع المحلي.

تطوير خوارزمية للتشخيص الإشعاعي لصدمات الطلقات النارية في البطن.

بناءً على نتائج التشخيص والعلاج، يتم تطوير وتبرير تكتيكات تقديم الرعاية الجراحية لإصابات أعضاء البطن الناجمة عن طلقات نارية.

رابعا. تحديد الحجم الأمثل للعلاج الجراحي اعتمادًا على العضو المتضرر، مع الأخذ بعين الاعتبار النتائج الفورية والطويلة المدى للعلاج.

الأحكام الرئيسية المقدمة للدفاع:

1. استخدام أساليب البحث الحديثة
(تصوير مقطعي، تنظير البطن بالفيديو) لجروح طلقات نارية في البطن، بناءً على
من الخوارزمية المقترحة هو تشخيص مفيد للغاية
تقنية.

2. عند القيام بعمليات قتالية محلية، استخدم المسرح
لا يُنصح بالحصول على رعاية طبية مؤهلة (QMC). منصة
يجب أن تكون الرعاية الطبية المتخصصة قدر الإمكان
بالقرب من ساحة المعركة. التدخلات الجراحية للجميع
وينبغي إجراء جرحى مصابين بطلقات نارية في البطن على المسرح
المساعدة المتخصصة. هذا سيسمح بدقة عالية
الدراسات التشخيصية، إجراء تشخيص دقيق وفي الوقت المناسب
أداء الحجم الأمثل للتدخلات الجراحية.

3. يعتمد نجاح العلاج الجراحي لصدمة الطلق الناري في البطن
من التشخيص بالمعلوماتوالجراحة المبكرة.

الجدة العلمية للبحث:

تم إجراء تحليل لمحتوى المعلومات وحساسية وخصوصية الأنواع الرئيسية للتشخيص الإشعاعي. تمت دراسة النتائج بالاعتماد على التكتيكات والتدخلات الجراحية لجروح الطلقات النارية الحديثة في البطن في مراحل مختلفة من الإخلاء في الصراع المحلي.

تم تحسين الخوارزمية التشخيصية للجروح الناتجة عن طلقات نارية في أعضاء البطن في مرحلة الرعاية الطبية المتخصصة.

على أساس حديث طرق الإشعاعالتشخيص، تم تطوير التكتيكات المثلى للعلاج الجراحي لصدمات الطلقات النارية في البطن.

وقد تم التأكد من ضرورة إخلاء الجرحى في أسرع وقت ممكن إلى مرحلة الرعاية الطبية المتخصصة.

القيمة العملية للعمل:

درس العمل إصابة قتالية في البطن تلقاها أحد السكان المحليين

الصراع والتشخيص والعلاج الجراحي على مراحل

الإخلاء الطبي.

وقد تم إثبات الحاجة إلى تقليل مراحل العلاج الجراحي.

المساعدة والتشخيص قبل الجراحة وبعد العملية الجراحية

وفقا لخوارزمية تشخيصية محسنة.

تم توضيح وتوسيع تسلسل تطبيق طرق الإشعاع

تشخيص إصابة جريح بطلق ناري في البطن.

اعتمادا على الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن المختلفة

وقد تم اقتراح أساليب العلاج الجراحي الأمثل.

تنفيذ نتائج البحث:

يتم استخدام نتائج العمل والأحكام الرئيسية للأطروحة في الأنشطة العملية للأقسام الجراحية والتشخيصية في المستشفى السريري الرئيسي التابع لوزارة الشؤون الداخلية في الاتحاد الروسي، والمستشفى السريري العسكري الرئيسي للقوات الداخلية في روسيا. وزارة الشؤون الداخلية في الاتحاد الروسي، المستشفى السريري العسكري الرئيسي الذي يحمل اسمه. ن.ن. بوردينكو، مستشفى المدينة السريري رقم 50 ورقم 81، وكذلك في العملية التعليمية لقسم الأمراض الجراحية والأوعية الدموية السريرية وقسم التشخيص الإشعاعي و علاج إشعاعيالمؤسسة التعليمية الحكومية للتعليم المهني العالي "MGMSU" التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي.

الموافقة على العمل:

تم الإبلاغ عن النتائج الرئيسية لأعمال الأطروحة في المؤتمر العلمي المخصص للذكرى الستين للمستشفى السريري الحكومي التابع لوزارة الشؤون الداخلية في الاتحاد الروسي (موسكو، 2002)، والمؤتمر الأوروبي لأخصائيي الأشعة (فيينا، 2003)، ومؤتمر الجراحين في المنطقة الشمالية الغربية (بتروزافودسك، 2003). ).

أفكار حديثة حول التشخيص والعلاج الجراحي لجروح طلقات البطن ومضاعفاتها (مراجعة الأدبيات)

في الحروب المحلية الحديثة، يتراوح تواتر الإصابة بطلقات نارية في البطن في هيكل الخسائر القتالية من 3.5 إلى 20٪. ما يقرب من نصف الضحايا أصيبوا بجروح قاتلة ونزفوا حتى الموت في ساحة المعركة.

ويجري حالياً تحسين الخواص الباليستية للمقذوفات المسببة للجروح، مما يؤدي إلى زيادة خطورة الإصابات. ولا تزال الجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن والحوض هي أشد الإصابات خطورة في الحرب وفي زمن السلم. وخلال فترة الأعمال العدائية في جمهورية أفغانستان، وأثناء النزاع المسلح في أوسيتيا الشمالية، كانوا يشكلون الأغلبية. خلال الحملة الشيشانية 1994-1996. وخلال فترات مختلفة من العمليات القتالية، تراوحت نسبة الإصابة بالرصاص من 6.2 إلى 48.1%.

يختلف تواتر الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن الفردية من خلال جروح ناجمة عن طلقات نارية. تلف الكبد هو الأكثر شيوعًا (26-38٪). في المرتبة الثانية إصابات الأمعاء الدقيقة (26٪)، والثالثة - المعدة (19٪) والقولون (16٪). تحدث إصابة الأمعاء الغليظة بمعدل 2-3 مرات أقل من إصابة الأمعاء الدقيقة بسبب خصوصيات الموقع التشريحي، والنصف الأيسر هو الأكثر عرضة للإصابة. عند الإصابة بطلقات نارية في البطن، فإن تلف المعدة أقل تكرارًا من الأمعاء. يتم تفسير هذه الحقيقة من خلال العلاقة الوثيقة للمعدة مع الأعضاء المبطنة والمجوفة المجاورة. يمثل تلف المساريق المعوية 9٪ والطحال - 7٪ والكليتين والحجاب الحاجز - 5٪ والبنكرياس والاثني عشر - 2.5-3.5٪. تعتبر إصابة الأعضاء الأخرى بسبب الجروح المخترقة أقل شيوعًا. كان معدل الوفيات المرتفع (33٪) من جروح الطلقات النارية في البطن نموذجيًا للإصابات التي تلحق الضرر بالوريد الأجوف السفلي والقنوات الصفراوية خارج الكبد.

57% من المصابين في المعدة لديهم ضرر في عضوين أو أكثر. يتم الجمع بين إصابات الأعضاء المجوفة في البطن وإصابات: المساريق (26.6٪)، الكبد (17.2٪)، الحجاب الحاجز (5.1٪)، الطحال (4.8٪)، البنكرياس (4.5٪)، الأوعية الكبيرة (4.5٪). الصدر (2.6%)، عظام الحوض (1.4%)، الجمجمة (1.3%).

جروح البطن مجتمعة مع الجروح صدرفي 37.1% من الحالات، بالأطراف - 35.7%، بالحوض - 20.3%. تحدث المضاعفات في فترة ما بعد الجراحة لدى 82.7% من المرضى المصابين.

من بين جميع الجروح الناجمة عن طلقات نارية، من الضروري التمييز بين الجروح الصدرية والبطنية (TAR) بشكل منفصل. وتمثل هذه الإصابات 10-12%. السمة الأكثر أهمية ومميزة لـ TAR هي تعدد الإصابات وفي أكثر من ثلثها هناك إصابة في عضوين أو ثلاثة أو أكثر من أعضاء التجاويف الصدرية والبطنية ، باستثناء الحجاب الحاجز. مع هذا النوع من الإصابة، غالبًا ما يتضرر الكبد (31.0%). خاصة مع إصابات الجانب الأيمن يصل تلف الكبد إلى 95٪. تتأثر الأعضاء الأخرى في تجويف البطن والفضاء خلف الصفاق: الكلى (10.8٪)؛ الطحال (18.1-22.4%)، المعدة (19.8%)، الأمعاء (16.6-10.7%)، البنكرياس (6.1%)

عند تقديم المساعدة للمصابين في المعدة دور مهميلعب الوقت المنقضي من لحظة الإصابة إلى بدء العلاج الجراحي. يعد هذا العامل أحد العوامل الحاسمة في اختيار تكتيكات ونطاق العلاج الجراحي المقدم. وفي هذا الصدد، هناك علاقة مباشرة: كلما زادت سرعة الإخلاء وارتفعت جودة الرعاية الطبية، قل عدد الوفيات. ووفقا لبيانات الأدبيات، خلال العمليات القتالية واسعة النطاق، تم تسليم بعض الجرحى إلى المستشفى بعد 8 ساعات فقط من إصابتهم. خلال هذه الفترة، غالبًا ما يتطور التهاب الصفاق والصدمة الإنتانية. ونتيجة لذلك، اعتبر بعض الجراحين الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن، والتي مر عليها أكثر من 6 ساعات، التهاب الصفاق الناجم عن طلق ناري.

إن تقليل الوقت من لحظة الإصابة والولادة إلى مرحلة المساعدة المؤهلة، من ناحية، يحسن نتائج علاج عدد من الضحايا، من ناحية أخرى، فإنه يزيد من معدل الوفيات. خلال الحرب العالمية الثانية، تم تسليم 16.9% من الجرحى خلال ثلاث ساعات من الإصابة. وفي المراحل الأولية لتقديم المساعدة للجرحى في أفغانستان، وصل الضحايا إلى مرحلة الرعاية المتخصصة بعد 8-12 ساعة. في ظروف الحرب المحلية الحديثة، مع الاستخدام الواسع النطاق للطيران، تم تقليل الوقت الذي يستغرقه تسليم الجرحى إلى مرحلة الرعاية المؤهلة والمتخصصة بشكل كبير. وفي الصراعات المحلية في شمال القوقاز في الفترة 1994-1996، تم نقل الضحايا إلى المؤسسات الطبية في المتوسط ​​بعد 2.5 ± 0.4 ساعة. في جيوش الدول الأجنبية هناك معايير لتقديم الرعاية الطبية. أولاً المساعدة الطبيةتبين أنه في حدود 30 دقيقة إلى ساعة واحدة، ومؤهل - في غضون 4-5 ساعات.

الخصائص العامة للمادة وطرق البحث

عند وصف الضحايا المصابين بجروح ناجمة عن طلقات نارية في أعضاء البطن، تم تحديد معايير التأهيل التالية: العمر، ووقت الولادة إلى مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة (QMC)، وحجم الرعاية الطبية المقدمة في مرحلة ما قبل المستشفى، ونوع الجرح ومساره. المقذوف، عدد المناطق التشريحية المتضررة، شدة الحالة.

وجميع الجرحى من الذكور، وتتراوح أعمارهم بين 18 و45 عاماً. في أغلب الأحيان الضرر اعضاء داخليةوظهرت حالات البطن في الفئة العمرية من 20 إلى 29 سنة (44.5%). وكانت الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن هي السائدة بين الموظفين العاديين في وزارة الداخلية والعسكريين في وزارة الدفاع.

وتراوحت مدة تسليم الجرحى إلى الرعاية الطبية المؤهلة من 15 دقيقة إلى 8 ساعات (الجدول 2).

وفي معظم الحالات، وصل الضحايا (46.4%) إلى مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة بعد ساعتين من إصابتهم. وتم نقل الجرحى من ساحة المعركة إلى قسم الطوارئ بالمستشفى حيث تلقوا رعاية طبية مؤهلة. وتم إجلاء 32 شخصًا بواسطة الإسعاف الجوي للجيش و78 شخصًا بواسطة وسائل النقل الآلية. وساهم استخدام الطيران في تقليل الوقت الذي يستغرقه وصول الجرحى إلى المستشفى إلى ساعة واحدة.

وكانت القذيفة المصابة في معظم الحالات رصاصة. على طول المسار، توزعت إصابات الرصاص على النحو التالي: من خلال الجروح - 33، أعمى - 24، عرضية - 2. تم التعرف على جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن لدى 108 جرحى، وغير مخترقة في اثنين.

وفي مجموعة الجرحى الذين تم فحصهم، هيمنت الجروح الناجمة عن طلقات نارية مجتمعة (68.2%). كان مزيج جروح الطلقات النارية في البطن مع إصابات المناطق التشريحية الأخرى متنوعًا (الجدول 5). وهكذا، فإن الضحايا الذين يعانون من إصابات في ثلاث مناطق تشريحية أو أكثر هم الغالبون (29.3٪). ومن بين هذه الفئة من الجرحى، كانت أنواع الإصابات التالية أكثر شيوعًا: جرح المعدة + الصدر + الأطراف - ستة جرحى، المعدة + الرأس + الصدر + الأطراف - أربعة جرحى، الجرح الصدري البطني + الأطراف - ثمانية جرحى.

في حالة اختراق طلقات نارية للبطن، فإن القولون (52.7%) والأمعاء الدقيقة (39.1%) والكبد (44.7%) والطحال (33.8%) كانوا أكثر عرضة للإصابة بالأعضاء الأخرى.

تم تحديد شدة حالة الجرحى إلى حد كبير من خلال حجم فقدان الدم. تم تقييم حجم فقدان الدم عند القبول في مرحلة CMP بناءً على التغيرات في معلمات الدورة الدموية (مؤشر الصدمة)، من خلال تقييم معلمات تركيز الدم (الهيماتوكريت، الهيموجلوبين) وحجم الدم المنتشر. وفي الوقت نفسه، لوحظت علاقة بين طبيعة الإصابة وفقدان الدم. لتقييم مدى خطورة حالة الجرحى بشكل موضوعي، استخدمنا مقياس VPH-P(SP) الذي تم تطويره في قسم الجراحة الميدانية العسكرية بالأكاديمية الطبية العسكرية (E.K. Gumanenko et al. 1996). عند استخدام هذا المقياس، يتم إجراء تقييم نقطي للخصائص الـ 12 الأكثر أهمية والتي يمكن التعرف عليها بسهولة. يتم حساب درجات الخطورة مع الأخذ في الاعتبار احتمالية الوفاة والمضاعفات. يختلف مقياس VPH-P(SP) عن المقاييس الأخرى (CRAMS، TRISS، ARASN P) في سهولة استخدامه، ويركز على تحليل الصدمات القتالية، والعلامات السريرية التي لا تتطلب معدات إضافية لتحديدها، وله درجة عالية من الموثوقية.

باستخدام مقياس VPH - ShchSP)، حصلنا على البيانات التالية، في مرحلة KMP، في الولاية درجة متوسطة 35 جريحاً في حالة خطيرة (من 14 إلى 21 نقطة)، و57 جريحاً في حالة خطيرة (من 21 إلى 31 نقطة)، و18 جريحاً في حالة خطيرة للغاية مع احتمال الوفاة في المستقبل القريب (من 32 إلى 45 نقطة) ).

ولم يكن هناك جرحى في حالة حرجة (أكثر من 45 نقطة) في مرحلة الإخلاء الدولي، ويبدو أن هؤلاء الجرحى ماتوا ولم يتم نقلهم إلى مرحلة الإخلاء التالية. في المرحلة الجراحية المتخصصة

تشخيص الجروح الناجمة عن طلق ناري في البطن

تم تسليم الجرحى إلى مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة (QMC)، في معظم الحالات، بعد 1-2 ساعة من الإصابة (83.7٪). استند تشخيص الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن إلى الفحص السريري والفعال للجرحى، وكان الغرض منه تحديد الإصابات التي كانت تخضع للتدخل الجراحي الطارئ في المقام الأول. بادئ ذي بدء، تم تحديد طبيعة الإصابة (مخترقة أو غير مخترقة) وشدتها.

وجود جرح جدار البطنلم يكن من الممكن دائمًا تحديد طبيعة الضرر المخترقة أو غير المخترقة ، خاصة مع وجود أورام دموية واسعة النطاق أو مسارات ملتوية أو طويلة جدًا لقناة الجرح. مظهرلم تكن الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن تجعل من الممكن دائمًا تحديد مدى خطورة الجرح وطبيعة الإصابات داخل البطن. ومع ذلك، بناءً على موقع الجروح واتجاه (إسقاط) قناة الجرح (للجروح المخترقة)، تم الحكم بشكل تقريبي على الأضرار التي لحقت بعضو معين (الشكل 1).

في حالات إصابات البطن الحادة مجتمعة مع إصابات في الرأس والعمود الفقري والصدر، ظهرت صعوبات عند غياب أعراض "البطن الحاد"، وكانت إصابات المناطق التشريحية الأخرى مصحوبة بمتلازمة ألم أكثر شدة وتم تحديدها أثناء العلاج الخارجي. فحص.

عادة، من أجل تشخيص وجود جرح نافذ في البطن، يتم إجراء فحص لموضع الجرح، وتقييم العلامات العامة والمحلية للإصابة الموجودة لدى الشخص الجريح، وكلاهما يؤخذ في الاعتبار اعتمادًا على الحالة. الوقت الذي مضى منذ تلقي الإصابة.

كانت العلامات المطلقة لجروح البطن المخترقة موجودة في 14 (12.7٪) من المرضى المصابين. كانت هذه الجروح ذات جروح واسعة في جدار البطن، أو هبوط الثرب الأكبر والحلقات المعوية في الجرح، أو ظهور محتويات الأمعاء والصفراء في الجرح. مع اختراق طلقات نارية في البطن، مع تلف أعضاء الجهاز البولي، لوحظ تسرب البول من الجرح.

واعتمادًا على طبيعة الإصابة، تم التمييز بين الإصابات الناجمة عن طلقات نارية، مصحوبة بنزيف داخلي سريري (54 جريحًا)، أو صورة لأضرار في أحد الأعضاء المجوفة (56 جريحًا).

تتجلى الأضرار التي لحقت بالكبد والطحال والأوعية المساريقية والكلى من خلال أعراض فقدان الدم الحاد: شحوب الجلد والأغشية المخاطية، وانخفاض تدريجي ضغط الدم، زيادة معدل ضربات القلب والتنفس، بلادة صوت القرع في المناطق المنحدرة من البطن، التوتر في جدار البطن، ضعف أو غياب أصوات التمعج المعوي. الأعراض المميزة لإصابة البطن المخترقة، المصحوبة بنزيف داخلي وصدمة، هي كما يلي: تدهور جودة النبض، زيادة انخفاض ضغط الدم، شحوب الجلد والأغشية المخاطية، عدم الاستجابة للتسريب المكثف وعلاج نقل الدم. ويعود ظهور هذه العلامات إلى التغيرات المرضية التي تحدث في الجسم، مما أدى إلى تعطيل آليات التعويض. ولم تظهر الأعراض التي تشير إلى وجود نزيف في تجويف البطن لدى ثلاثة جرحى.

كان تلف الأعضاء المجوفة مصحوبًا بمظاهر سريرية مميزة لالتهاب الصفاق: آلام في البطن، وجفاف اللسان، والعطش، وملامح الوجه المدببة، والنبض السريع، نوع الثديالتنفس، وألم منتشر وحاد يتم تحديده عن طريق ملامسة البطن، وتوتر في عضلات جدار البطن، وأعراض إيجابية للتهيج البريتوني، وغياب الضوضاء التمعجية.

في 22 جريحًا مصابًا بجروح في الصدر والبطن، كانت الصورة السريرية لإصابات أعضاء البطن هي السائدة. وكان هناك 20 جريحاً ظهرت عليهم علامات تلف في الأعضاء المتنيّة والمجوفة، و14 منهم ظهرت عليهم أعراض نزيف داخلي. وكان هناك جريحان تظهر عليهما أعراض الأضرار السائدة في التجويفين (الصدر والبطن). وأظهرت على هؤلاء الجرحى علامات ضيق التنفس، والتهاب الصفاق الناجم عن طلقات نارية، وفقدان كميات كبيرة من الدم، والصدمة.

قائم على الاعراض المتلازمةتقييم مدى خطورة حالة الجرحى والتشخيص مزيد من العلاج. في مرحلة CMP، كان 18 (16.3%) شخصًا في حالة خطيرة للغاية، و57 (51.8%) في حالة خطيرة، و35 (31.9%) في حالة متوسطة.

نظرا لنقص المعلومات في طرق البحث الفيزيائي والمختبري و طرق مفيدةبحث. أتاحت طرق البحث هذه إجراء تشخيص أكثر دقة واختيار أساليب العلاج المناسبة.

بالنسبة للجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن، في مرحلة تقديم الرعاية الطبية المؤهلة، فهي بسيطة وغنية بالمعلومات البحوث المختبرية، مثل اختبارات الدم والبول السريرية العامة. تم إجراء هذه الدراسات منذ لحظة القبول وعلى مدى 2-3 أيام أو أكثر حسب حالة المريض. في اختبارات الدم، بعد 6-8 ساعات، كانت هناك زيادة في عدد الكريات البيض فوق 9.0x10/9/ لتر مع تحول النطاق لأكثر من 5٪ في 72 (65.5٪) من الجرحى. ما يدل على بداية تطور غير محدد العملية الالتهابيةناجمة عن إصابته بطلق ناري. في التحليلات التي أجريت على 54 جريحًا (49.1%)، كان مستوى الهيموجلوبين (أقل من 130 جم/لتر) وعدد خلايا الدم الحمراء (أقل من 4.5×10/12/لتر) أقل من المعدل الطبيعي. أكدت التغييرات في معايير الدم الحمراء الصورة السريرية للنزيف الداخلي المستمر أو الموجود.

سمح لنا اختبار البول السريري العام بتحديد ما إذا كان هناك ضرر في المسالك البولية. مع وجود جروح ناجمة عن طلقات نارية في الجهاز البولي، ظهرت على ثمانية من الضحايا الـ 11 علامات بيلة دموية فطرية وجسيمة.

الأساليب الجراحية لعلاج جروح الطلقات النارية في البطن

تم فرز الجرحى في مراحل الرعاية الطبية والطبية الطارئة على أساس: - نتائج المسح والفحص العام والفحص الخارجي - الإلمام بالمرافقة الوثائق الطبية- نتائج الدراسات التشخيصيةيعتمد ترتيب الرعاية الطبية على شدة الإصابة وطبيعة الإصابة ودرجة استقرار الدورة الدموية. عند فرز المرضى المصابين بطلقات نارية في البطن، أعطيت الأولوية للعلاج الجراحي للضحايا الذين لديهم توقعات علاجية مواتية.

وبحسب تنوع المظاهر السريرية للإصابة بطلقات نارية في البطن، فقد توزع الجرحى على النحو التالي:

1. أصيبوا بعلامات نزيف في تجويف البطن أو في التجويف الجنبي (بجروح صدرية في البطن) أو بعلامات فقدان دم حاد حاد - 54 (49.1٪) شخصًا.

2. أصيب بجروح في أعضاء البطن علامات واضحةصدمة ولكن بدون علامات نزيف مستمر - 3 (2.7٪) أشخاص.

3. جرحى بجروح في أعضاء البطن ولكن بدون علامات صدمة ونزيف مستمر مع أعراض صفاقية إيجابية - 28 (25.5%) جريحاً.

4. أصيبوا بجروح في أعضاء البطن، ولكن بدون علامات صدمة ونزيف مستمر، مع أعراض غير معلنة لأضرار في أعضاء البطن - 23 (20.9٪) جريحًا.

5. الجرحى دون آثار جروح نافذة – 2 (1.8%) جرحى.

وكانت التكتيكات العلاجية والتشخيصية للجرحى من كل مجموعة لها خصائصها الخاصة، والتي تحددها مدى إلحاح التدخل الجراحي وحالة الجرحى.

تم إرسال جرحى المجموعة الأولى إلى غرفة العمليات أولاً. كان التدخل الجراحي أيضًا إجراءً مضادًا للصدمة، وتم إجراؤه على خلفية العلاج المكثف بنقل الدم بالتسريب. خضع جميع المرضى الجرحى الـ 54 الذين ظهرت عليهم علامات النزيف إلى عملية فتح البطن العلوي المتوسط ​​في المنعطف الأول، وتم القضاء على مصدر النزيف، واعتمد المدى الإضافي للعلاج الجراحي على العضو التالف.

تم إرسال ضحايا المجموعة الثانية (ثلاثة أشخاص) إلى وحدة التخدير والعناية المركزة، حيث تم تنفيذ تدابير مضادة للصدمة وعلاج مكثف بالتسريب ونقل الدم لمدة 1.5-2 ساعة. وعندما تحسنت الحالة استقر ضغط الدم وارتفع فوق 80 ملم زئبقي، خضعوا تنظير البطن التشخيصي، وتحديد مدى خطورة الإصابة، ثم إجراء عملية جراحية في البطن. تم إدخال هذه الفئة من الجرحى من قسم التخدير والإنعاش إلى غرفة العمليات في الدور الأول.

أولئك الذين أصيبوا في البطن بدون علامات نزيف داخل البطن وبدون أعراض صدمة حادة، ولكن مع أعراض صفاقية إيجابية، تلقوا علاجًا بالتسريب ونقل الدم قبل الجراحة لمدة ساعة، وبعد ذلك خضعوا لعملية جراحية. كما حاولوا إرسال هؤلاء الجرحى إلى غرفة العمليات في المنعطف الأول.

بالنسبة للمصابين في البطن الذين يعانون من أعراض غير معلنة لأضرار في الأعضاء الداخلية، تم إجراء بزل البطن أو تنظير البطن التشخيصي حسب المؤشرات من أجل توضيح طبيعة الإصابة. إذا تم اكتشاف تلف في أعضاء البطن، يتم إرسال الشخص المصاب إلى غرفة العمليات في المرحلة الأولى أو الثانية، حسب حجم العمل في غرفة العمليات.

وتبينت طبيعة الجرح غير النافذة لدى جريحين. هؤلاء الجرحى، بعد التحضير قبل الجراحة، خضعوا للعلاج الأولي العلاج الجراحيجروح ناجمة عن طلق ناري في البطن في المرحلة الثانية.

كانت الجراحة المبكرة هي الشرط الرئيسي للحصول على نتيجة إيجابية. في الوقت نفسه، بالنسبة لـ 26 (23.6%) جريحًا في المعدة، نظرًا لخطورة الحالة، كان فتح البطن اختبارًا خطيرًا ويتطلب تحضيرًا مناسبًا قبل الجراحة. كان الاستثناء هو 54 (49.1٪) مصابين بنزيف مستمر داخل البطن وخارجي، والذين تلقوا علاج نقل الدم بالتسريب بالتزامن مع الجراحة. تعتمد المدة والحجم والمحتوى على درجة ضعف الإرقاء وفعالية العلاج والحالة العامة للجرحى. ومع ذلك، فإن مدة التحضير لم تتجاوز 1.5 ساعة. إذا لم تميل مؤشرات التوازن خلال هذا الوقت إلى التحسن، فقد اعتبر ذلك علامة إنذار سيئة وزاد خطر التدخل الجراحي.

إسعافات أولية

الإسعافات الأولية في ساحة المعركة (في مصدر الآفة): البحث السريع عن الجرحى، وتطبيق ضمادة معقمة كبيرة على جرح البطن (خاصة إذا سقطت الحلقات المعوية أو الثرب من الجرح). يجب أن يعلم كل مقاتل أنه من المستحيل إعادة ضبط الأحشاء التي سقطت من الجرح. يُعطى الشخص الجريح المسكنات. في حالة الإصابات (الجروح) مجتمعة، يتم توفير الرعاية الطبية المناسبة. على سبيل المثال، مع إصابة مشتركة في البطن وتلف أحد الأطراف، يتم إجراء عملية تجميد النقل، وما إلى ذلك. الإخلاء من ساحة المعركة - على نقالة، مع فقدان كمية كبيرة من الدم - ونهاية الرأس للأسفل.

إسعافات أولية

الإسعافات الأولية (PHA) أوسع إلى حد ما من تدابير الإسعافات الأولية. قم بتصحيح الضمادة المطبقة مسبقًا. يجب أن تكون الضمادة المطبقة على LSB واسعة - تغطي جدار البطن بالكامل، مما يمنع الحركة. يتم إعطاء المسكنات وأدوية القلب، ويتم توفير التدفئة والنقل اللطيف إلى MPP على نقالة.

إسعافات أولية

الإسعافات الطبية الأولية (MAA). وتهدف التدابير العاجلة الرئيسية إلى ضمان إجلاء الجرحى إلى المرحلة التالية من الإخلاء في أسرع وقت ممكن. أثناء الفرز الطبي، يتم تقسيم المصابين في المعدة إلى ثلاث مجموعات:

المجموعة الأولى– أصيب بحالة متوسطة الخطورة. يتم تصحيح الضمادات أو وضع ضمادات جديدة، ويتم إعطاء المضادات الحيوية وذوفان الكزاز وهيدروكلوريد المورفين. لا يمكن استعادة الأحشاء المفقودة. باستخدام ملاقط معقمة، ضع بعناية قطع شاش معقمة بين الحلقات المعوية والجلد وقم بوضع كمادات شاش كبيرة فوقها حتى لا تتسبب في تبريد الحلقات المعوية أثناء النقل. يتم تثبيت الكمادات بضمادة واسعة. وفي الطقس البارد، تتم تغطية الجرحى بالبطانيات ومنصات التدفئة؛ التبريد يؤدي إلى تفاقم الصدمة. يتم إجلاء هؤلاء الجرحى أولاً بواسطة سيارة إسعاف (ويفضل أن يكون ذلك عن طريق الجو)، في وضعية الاستلقاء مع ثني الركبتين، حيث يجب وضع وسادة مصنوعة من بطانية أو معطف أو كيس وسادة محشو بالقش.

المجموعة الثانية- الجرحى في حالة خطيرة. للتحضير للإخلاء، يتم تنفيذ تدابير مضادة للصدمة: الحصار المحيطي أو المبهم الودي، والإدارة عن طريق الوريد للبوليجلوسين ومسكنات الألم، ومسكنات الجهاز التنفسي والقلب، وما إلى ذلك. إذا تحسنت الحالة، يتم إجلاؤهم بشكل عاجل بواسطة سيارة إسعاف إلى مرحلة الرعاية الجراحية المؤهلة. يجب أن يعرف موظفو MPP أنه إذا أصبت في البطن، فلن تتمكن من التوقف عن الشرب والأكل.

المجموعة الثالثة– يبقى الجرحى في حالة مميتة في MPP للحصول على الرعاية وعلاج الأعراض.

رعاية طبية مؤهلة

الرعاية الطبية المؤهلة (QMedB). في المستشفى الطبي الإقليمي، حيث يتم توفير الرعاية الجراحية المؤهلة، يتم إجراء عمليات جراحية لجميع المصابين في البطن وفقًا للمؤشرات. يلعب الفرز الطبي دورًا حاسمًا. ليست الفترة الزمنية من لحظة الإصابة، ولكن الحالة العامة للشخص المصاب والصورة السريرية هي التي يجب أن تحدد مؤشرات الجراحة.

المبدأ: كلما كانت الفترة التي تسبق الجراحة أقصر على الشخص المصاب بجرح نافذ في البطن، زادت فرصة النجاح الإيجابي، دون استبعاد صحة مبدأ آخر: كلما زادت خطورة حالة الجرحى، زاد خطر الجراحة. الإصابة نفسها. يتم حل هذه التناقضات من خلال إجراء فرز طبي شامل للمصابين في البطن تسليط الضوء على ما يلي مجموعات:

المجموعة الأولى– يتم إرسال الجرحى الذين يعانون من أعراض النزيف المستمر داخل البطن أو داخل الجنبة (مع جروح صدرية قطنية) على الفور إلى غرفة العمليات.

المجموعة الثانية– يتم إرسال الجرحى الذين ليس لديهم علامات واضحة على نزيف داخلي، ولكنهم في حالة صدمة من الدرجة الثانية أو الثالثة، إلى خيمة مضادة للصدمات، حيث يتم تنفيذ العلاج المضاد للصدمة لمدة 1-2 ساعات. في عملية علاج الصدمة، يتم تمييز فئتين بين غير الصالحين للعمل مؤقتًا: أ) الجرحى، حيث كان من الممكن تحقيق استعادة مستقرة لأهم الوظائف الحيوية مع ارتفاع ضغط الدم إلى 10.7-12 كيلو باسكال (80- 90 ملم زئبق). يتم نقل هؤلاء الضحايا إلى غرفة العمليات. ب) الجرحى دون وجود علامات واضحة على نزيف داخلي، ويتطلبون علاجًا جراحيًا عاجلاً، ولم يكن من الممكن استعادة وظائف الجسم الضعيفة، ويظل ضغط الدم أقل من 9.3 كيلو باسكال (70 ملم زئبق). يتم اعتبارهم غير صالحين للعمل ويتم إرسالهم للعلاج المحافظ إلى قسم المستشفى التابع لقسم الرعاية الطبية.

ІІІ مجموعة– جرحى الولادة المتأخرة، وحالتهم مرضية، والتهاب الصفاق يميل إلى أن يكون محدوداً – يتم إرسالهم إلى المستشفى للمراقبة والعلاج المحافظ.

رابعامجموعة– جرحى في حالة مميتة، يتم تحويلهم إلى قسم المستشفى لتلقي العلاج التحفظي.

الخامسمجموعة– جرحى بجروح غير نافذة في البطن (دون الإضرار بالأعضاء الداخلية). تعتمد التكتيكات المتعلقة بهذه الفئة من الجرحى إلى حد كبير على الوضع الطبي والتكتيكي الذي يعمل فيه مكتب OMedB. كما ذكرنا سابقًا، ينبغي اعتبار أي إصابة في جدار البطن في MPP وفي OMedB بمثابة اختراق محتمل. لذلك، من حيث المبدأ، OMedB، إذا سمحت الظروف (تدفق قليل من الجرحى)، يجب أن يتم فحص كل جريح في غرفة العمليات لجرح جدار البطن من أجل التحقق بصريًا من طبيعة الجرح (مخترق أو غير مخترق). اختراق). في حالة وجود جرح نافذ، يلتزم الجراح، بعد الانتهاء من العلاج الجراحي الأولي لجرح جدار البطن، بإجراء عملية فتح البطن المتوسطة وإجراء فحص شامل لأعضاء البطن.

في حالة طبية وتكتيكية غير مواتية، بعد الإشارة إلى المساعدة الطبية (المضادات الحيوية، مسكنات الألم)، يجب إجلاء الجرحى بشكل عاجل إلى منشأة التخزين العسكرية.

جراحة

يعتمد العلاج الجراحي لجروح الطلقات النارية في البطن على المبادئ الراسخة التالية:

التدخل الجراحي الذي يتم إجراؤه في موعد لا يتجاوز 8-12 ساعة من لحظة الإصابة يمكن أن ينقذ الشخص المصاب بجرح مخترق في البطن وتلف في الأعضاء الداخلية ؛

نتائج العلاج الجراحي ستكون كل ما هو أفضل، كلما كانت الفترة أقصر، على سبيل المثال، 1-1.5 ج، أي قبل تطور التهاب الصفاق، وهو أمر ممكن عند إجلاء الجرحى من ساحة المعركة أو من المطار عن طريق النقل الجوي (المروحية)؛

في MPP، ليس من العملي احتجاز شخص جريح يعاني من نزيف مستمر داخل البطن لعلاج نقل الدم، وبالتالي، فإن تنفيذ تدابير الإنعاش، بما في ذلك علاج نقل الدم، بينما يكون نقل الجريح عن طريق النقل الجوي أو البري أمرًا مرغوبًا وضروريًا للغاية؛

يجب أن تكون المؤسسات الطبية التي تقدم الرعاية الجراحية للجرحى الذين يعانون من جروح نافذة في البطن (OMedB، SVPKhG) مزودة بعدد كاف من الجراحين المؤهلين تأهيلاً عاليًا وذوي الخبرة في جراحة البطن؛

يجب أن يتم توفير عمليات اختراق جروح البطن مع تخفيف الألم بشكل مثالي وعلاج نقل الدم المناسب. يفضل التخدير الرغامي باستخدام مرخيات العضلات واستخدام محلول نوفوكائين لمنع المناطق الانعكاسية أثناء الجراحة.

يجب أن يوفر شق البطن إمكانية الوصول إلى جميع أجزاء تجويف البطن، ويجب أن تكون التقنية الجراحية سهلة الأداء وموثوقة في النتيجة النهائية؛

يجب أن تكون العمليات الجراحية لأعضاء البطن قصيرة المدة. للقيام بذلك، يجب على الجراح أن يتنقل بسرعة وبشكل جيد في تجويف البطن وأن يتقن تقنية الجراحة على أعضاء البطن بشكل جيد.

بعد العملية، سيبقى الجرحى في المعدة غير قابلين للنقل لمدة 7-8 أيام؛

يجب توفير الراحة والرعاية والعناية المركزة عند إجراء عملية فتح البطن على الشخص المصاب في البطن.

من الناحية الفنية، فإن عمليات اختراق جروح البطن لها بعض الخصائص المميزة. بادئ ذي بدء، يجب أن تهدف تصرفات الجراح إلى تحديد مصدر النزيف. عادة ما يكون مصحوبًا بأضرار (إصابات) في الكبد والطحال والمساريقا والأمعاء الدقيقة والكبيرة، وبشكل أقل شيوعًا في البنكرياس. إذا تم اكتشاف حلقة مصابة من الأمعاء أثناء البحث عن وعاء تالف، فيجب لفها بقطعة قماش مبللة، وخياطتها بخيط سميك عبر المساريق، ويجب إخراج الحلقة من الجرح إلى البطن الجدار والتفتيش يجب أن يستمر. يمكن أن يكون مصدر النزيف في المقام الأول أعضاء متنية (الكبد والطحال). تعتمد طريقة إيقاف النزيف على طبيعة الإصابة. في حالة الشقوق وقنوات الجرح الضيقة في الكبد، يمكن إجراء إغلاق بلاستيكي للمنطقة المتضررة بخيط من الثرب على السويقة. باستخدام الملقط، يتم إدخال خيط من الثرب في الجرح أو الشق، مثل السدادة القطنية، ويتم تثبيت الثرب على حواف جرح الكبد باستخدام خيوط رقيقة أو خيوط حريرية. الأمر نفسه ينطبق على الجروح الصغيرة في الطحال والكلى. بالنسبة للجروح الأكثر اتساعًا، يجب ربط تمزقات الكبد والأوعية الكبيرة الفردية والقنوات الصفراوية، ويجب إزالة المناطق غير القابلة للحياة، ويجب استخدام الغرز على شكل حرف U باستخدام خيوط سميكة، وقبل ربطها في جرح الكبد، يتم وضع الثرب يجب أن توضع على الساق. عندما يتمزق عمود الكلية، يجب استئصال الجرح بشكل مقتصد وخياطته بغرز الخيوط، باستخدام خيط من الثرب على السويقة كمادة بلاستيكية. في حالة التدمير الشامل للكلية والطحال، فمن الضروري إزالة الجهاز.

مصدر آخر للنزيف هو أوعية المساريق والمعدة والثرب وغيرها. وهي مخدرة حسب قواعد عامة. في أي حال، يجب الانتباه إلى حالة الأنسجة خلف الصفاق. في بعض الأحيان، يصب ورم دموي خلف الصفاق في تجويف البطن من خلال خلل في الصفاق الجداري. يجب إزالة الدم المتسرب إلى تجويف البطن بعناية، لأن الجلطات المتبقية يمكن أن تكون الأساس لتطوير عدوى قيحية.

بعد توقف النزيف، يجب أن يبدأ الجراح بالمراجعة الجهاز الهضميوذلك لمعرفة كافة الأضرار الناجمة عن الإصابة بالرصاص واتخاذ القرار النهائي بشأن طبيعة العملية. يبدأ الفحص بأول حلقة تالفة من الأمعاء، ومن هناك تصعد إلى المعدة، ومن ثم إلى المستقيم. يجب غمر الحلقة المعوية التي تم فحصها في تجويف البطن، ثم تتم إزالة حلقة أخرى للفحص. بعد إجراء فحص شامل للجهاز الهضمي، يقرر الجراح طبيعة التدخل الجراحي: خياطة ثقوب صغيرة في المعدة أو الأمعاء، واستئصال المنطقة المصابة واستعادة سالكية الأنبوب المعوي، واستئصال الأمعاء الدقيقة المصابة والمفاغرة "من طرف إلى طرف" أو "من جانب إلى جانب"، وفي حالة تلف القولون - إخراج أطرافه إلى الخارج، وتثبيته على جدار البطن الأمامي مثل فتحة الشرج غير الطبيعية ذات الماسورة المزدوجة. إذا لم يكن من الممكن تحقيق ذلك، فسيتم وضع نهاية الجزء القريب من القولون فقط على جدار البطن الأمامي، ويتم خياطة نهاية الجزء البعيد مع خياطة من ثلاثة صفوف من الحرير. وفي الحالات المشار إليها (إصابات المستقيم) يلجأون إلى فرض فتحة شرج غير طبيعية القولون السيني. كل طريقة لها مؤشراتها الخاصة. بالنسبة للفتحات الصغيرة والمتناثرة في الأمعاء، لا يتم خياطتها إلا بعد الاستئصال الاقتصادي لحواف فتحات المدخل والمخرج. يتم إجراء الاستئصال في حالة فتحات الجرح الكبيرة وتمزقه الكامل، وفي حالات انفصال الأمعاء عن المساريق وإصابة الأوعية الرئيسية للمساريق، وفي وجود عدة ثقوب متقاربة في الأمعاء. تعتبر عملية استئصال الأمعاء عملية مؤلمة، لذا يتم إجراؤها وفقًا لمؤشرات صارمة. من أجل مكافحة التسمم المتزايد، شلل جزئي الأمعاء والتهاب الصفاق، يتم تنفيذ تخفيف الضغط المعوي (عبر الأنف من خلال فغر الزائدة الدودية، فغر الأعور - الأمعاء الدقيقة؛ عبر الأنف وعبر الشرج (الشرج غير الطبيعي) - الأمعاء الدقيقة والكبيرة). في الوقت نفسه، يتم استنزاف تجويف البطن على نطاق واسع، وفقا لبيتروف. يتم التخلص من الناسور البرازي في SVPKhG. يتم حل مسألة تصريف تجويف البطن بشكل فردي. بعد فتح البطن، يتم خياطة جرح جدار البطن الأمامي بعناية في طبقات، لأنه في المرضى الذين أصيبوا في البطن في فترة ما بعد الجراحة، غالبا ما يكون هناك اختلاف في جرح البطن والحدث المعوي. لتجنب تقيح الأنسجة تحت الجلد والبلغم في جدار البطن الأمامي، عادة لا يتم خياطة جرح الجلد.

المضاعفات الأكثر شيوعا في فترة ما بعد الجراحة لدى المصابين في البطن هي التهاب الصفاق والالتهاب الرئوي، لذلك يتم إعطاء الأولوية للوقاية والعلاج منها.

رعاية طبية متخصصة

يتم توفير الرعاية الطبية المتخصصة في GBF في المستشفيات المتخصصة لجرحى الصدر والبطن والحوض. يتم هنا إجراء فحص وعلاج سريري وأشعة سينية كاملة للجرحى، كقاعدة عامة، أولئك الذين خضعوا بالفعل لعملية جراحية بسبب جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن في المرحلة السابقة من الإخلاء الطبي. يشمل العلاج إجراء عمليات متكررة لالتهاب الصفاق والعلاج المحافظ اللاحق، وفتح خراجات البطن، والعلاج الجراحي للنواسير المعوية وغيرها من العمليات الترميمية على الجهاز الهضمي.

لا يزال تشخيص الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن صعبًا في عصرنا. وفقا ل H. Mondor (1939)، فإن معدل الوفيات بعد العملية الجراحية بين المصابين في المعدة هو 58٪. خلال الأحداث التي وقعت في بحيرة خاسان، كان معدل الوفيات بين الذين أجريت لهم العمليات الجراحية 55٪ (M. N. Akhutin، 1942). خلال الحرب الوطنية العظمى، بلغ معدل الوفيات بعد جراحة البطن 60٪. في الحروب المحلية المقابلة، تعطي جروح الصدر والبطن معدل وفيات بنسبة 50٪، وجروح البطن المعزولة - 29٪ (K. M. Lisitsyn، 1984). في حالة الإصابات الإشعاعية المركبة، يبدأ العلاج الجراحي لجروح البطن الناجمة عن طلقات نارية في مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة ويقترن بالضرورة بالعلاج مرض الإشعاع. يجب أن تكون العمليات ذات مرحلة واحدة وجذرية، لأنه مع تطور مرض الإشعاع، يزداد خطر حدوث مضاعفات معدية بشكل حاد. في فترة ما بعد الجراحة، تتم الإشارة إلى العلاج المضاد للبكتيريا على نطاق واسع، ونقل الدم وبدائل البلازما، وإعطاء الفيتامينات، وما إلى ذلك. في حالة الإصابات القتالية المشتركة في البطن، ينبغي زيادة مدة العلاج في المستشفى.

ملخص الأطروحةفي الطب حول موضوع جروح طلقات نارية في البطن. المميزات والتشخيص والعلاج في مراحل الإخلاء الطبي في الظروف الحديثة

كمخطوطة

جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن. المميزات والتشخيص والعلاج في مراحل الإخلاء الطبي في العصر الحديث

شروط

سانت بطرسبرغ 2015

تم تنفيذ العمل في المؤسسة التعليمية العسكرية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم المهني العالي " الطبية العسكريةأكاديمية تحمل اسم إس إم كيروف » وزارة الدفاع في الاتحاد الروسي

المستشار العلمي:

دكتوراه في العلوم الطبية البروفيسور ساموخفالوف إيجور ماركيلوفيتش

المعارضون الرسميون:

إيفيمينكو نيكولاي ألكسيفيتش - عضو مراسل في الأكاديمية الروسية للعلوم، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ في معهد التدريب المتقدم للأطباء في مؤسسة الخزانة الفيدرالية الطبية والتعليمية والعلمية المركز السريريهم. بي في ماندريك، وزارة الدفاع في الاتحاد الروسي، قسم جراحة التدريب المتقدم، رئيس القسم؛

سينغايفسكي أندريه بوريسوفيتش - دكتوراه في العلوم الطبية، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي "الولاية الشمالية الغربية" الجامعة الطبيةهم. I.I. Mechnikov وزارة الصحة في روسيا"، قسم جراحة الكلية الذي سمي على اسمه. I.I.Grekova، أستاذ القسم؛

إرجاشيف أوليغ نيكولاييفيتش - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي "جامعة سانت بطرسبرغ الطبية الحكومية الأولى التي سميت باسمها. أكاد. آي بي بافلوف من وزارة الصحة الروسية"، قسم جراحة المستشفيات رقم 2 الذي سمي على اسمه. أكاد. إف جي أوجلوفا، أستاذ القسم

المنظمة الرائدة:

مؤسسة الموازنة الحكومية معهد سانت بطرسبرغ لأبحاث طب الطوارئ الذي يحمل اسم I.I.Dzhanelidze

سيتم الدفاع يوم 12 أكتوبر 2015 على الساعة 14:00 في اجتماع لمجلس الدفاع عن الدكتوراه و رسائل الماجستير D 215.002.10 على أساس المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم المهني العالي "الأكاديمية الطبية العسكرية التي تحمل اسم إس إم كيروف" التابعة لوزارة الدفاع في الاتحاد الروسي (194044، سانت بطرسبرغ، شارع الأكاديمي ليبيديف، رقم 215.002.10). 6). يمكن العثور على الأطروحة في المكتبة الأساسية وعلى الموقع الإلكتروني vmeda.org. المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم المهني العالي "الأكاديمية الطبية العسكرية التي تحمل اسم إس إم كيروف"

السكرتير العلمي لمجلس الأطروحة دكتور في العلوم الطبية البروفيسور سازونوف أ.ب.

وصف عام للعمل

أهمية البحث. ظلت الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن مشكلة ملحة في الجراحة الميدانية العسكرية لعدة عقود. في الحرب نسبة جروح البطن في الهيكل العامالإصابات صغيرة نسبيًا (4-7٪) (Zuev V.K. et al.، 1999؛ Zhianu K. et al.، 2013؛ Hardaway R.M.، 1978؛ Jackson D.S.، et al.، 1983؛ Rhee P.، et al. . ، 2013؛ ريتش إن إم، 1968؛ شوينفيلد إيه جيه، وآخرون، 2011). ومع ذلك، فإن الاعتماد الوثيق لنتائج جروح البطن على توقيت البدء ونوعية العلاج الجراحي يخلق صعوبات تنظيمية كبيرة، والأمر نفسه بالنسبة لوقت السلم والحرب، خاصة مع وجود أعداد كبيرة من الجرحى. حتى يومنا هذا، مع جروح البطن، لا يزال هناك ارتفاع في معدل الوفيات بعد العملية الجراحية (12-31٪) وارتفاع معدل حدوث المضاعفات (54-81٪) (Bisenkov J1.H.، Zubarev P.N.، 1997؛ Kuritsyn A.N.، Revskoy A. K. ، 2007؛ موراي إس كيه، وآخرون، 2011).

لقد أظهرت تجربة الحروب المحلية أن الأسلحة التقليدية، مع تحسنها، تسبب إصابات شديدة الخطورة. وبناء على ذلك، هناك حاجة إلى أساليب جديدة للعلاج. ينطبق هذا تمامًا على الفئة الأكثر خطورة من الصدمات القتالية - الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن (Zubarev P.N., Andenko S.A., 1990; Efimenko N.A. et al., 2000, Samokhvalov I.M., 2012; Morris D.S., Sugrue W.J. , 1991; Sharrock A.E., وآخرون، 2013؛ سميث آي إم، وآخرون، 2014). تسبب السمات المحددة لجروح الطلقات النارية خطورة أكبر نسبيًا الاضطرابات الوظيفية، تطور أكثر تواترا للمضاعفات، ونتيجة لذلك، ارتفاع معدل الوفيات.

كقاعدة عامة، يتم التعرف على جزء كبير من الأفراد العسكريين المصابين في المعدة من قبل اللجان الطبية العسكرية على أنهم غير لائقين أو مؤهلين جزئيًا لمزيد من الخدمة في القوات المسلحة. تنتج النتائج السلبية عن خلل في الوظائف الحيوية أجهزة مهمةوالأنظمة في المصابين في المعدة. يتم تحديد التشخيص إلى حد كبير من خلال عيادة فترة ما بعد الجراحة المبكرة، والتي تعتمد إلى حد كبير على طبيعة الإصابة والحالة الأولية لجسم الضحية وقت الإصابة (Bulavin V.V. et al., 2013; Polushin Yu.S. ، شيروكوف دي إم، 1992؛ بطل الموارد البشرية، وآخرون، 2010).

أدى وجود الشخص في ظروف مناخية وجغرافية غير مواتية مميزة لأفغانستان (التضاريس الصحراوية الجبلية ذات المناخ الحار) إلى تغييرات وظيفية وتكيفية كبيرة جدًا في الجسم، مما أدى إلى تفاقم شدة عملية الجرح (Aleksanin S.S, 1990; Novitsky A.A., 1992). ). ومع ذلك، حتى الآن، لا تزال الانحرافات عن الأداء الطبيعي للأعضاء والأنظمة الحيوية لدى المرضى المصابين في البطن في فترة ما بعد الجراحة المبكرة غير مفهومة بشكل جيد.

موضوعات الدرجة المصممة ™. ترجع أهمية هذه الدراسة وأهميتها العملية إلى الحاجة إلى التعميم

والتحليل العلمي لمنظمة تقديم الرعاية الجراحية لجرحى البطن في أفغانستان وشمال القوقاز مقارنة ببيانات تجربة العظماء الحرب الوطنيةوغيرها من الصراعات العسكرية.

لم يتم بعد تقييم التدخلات الجراحية لجروح البطن بشكل كامل من حيث مدى كفايتها اعتمادًا على حجم وطبيعة الضرر الذي يلحق بالأعضاء الداخلية. لا يوجد فهم واضح للصلة المحتملة بين طبيعة التدخلات الجراحية وخصائص مضاعفات ما بعد الجراحة التي تنشأ. لم يتم إجراء أي تحليل لفعالية استخدام الطرق الحديثة لعلاج الجرحى في فترة ما بعد الجراحة. لم يتم تحديد العوامل التنبؤية لمسار ونتائج فترة ما بعد الجراحة المتاحة للجراح في مرحلة تقديم الرعاية الطبية المؤهلة.

الغرض من الدراسة. بناءً على دراسة تجربة تقديم الرعاية الجراحية لجرحى البطن أثناء الحرب في أفغانستان والشيشان، ودراسة متعمقة للتغيرات الفيزيولوجية المرضية في جسم الجرحى، وضع توصيات لتحسين تقديم الرعاية الطبية للمصابين بطلقات نارية في البطن.

أهداف البحث:

1. دراسة تواتر وطبيعة الإصابات القتالية في البطن التي تحدث في النزاعات العسكرية عند الاستخدام الوسائل الحديثةهزيمة قتالية.

2. تحديد ملامح تنظيم العلاج المرحلي لجرحى البطن أثناء الحرب في أفغانستان مقارنة بالتجربة الجراحية للصراعات العسكرية في شمال القوقاز.

3. التحقيق في نتائج تشخيص جروح البطن المخترقة وإصابات الأعضاء الداخلية في جروح البطن غير المخترقة بناءً على البيانات السريرية والمخبرية واستخدام الطرق الغازية (بزل البطن، فتح البطن التشخيصي).

4. دراسة تواتر وطبيعة إصابات الأعضاء الداخلية في صدمات البطن القتالية الحديثة وكذلك طرق القضاء على الضرر في مراحل الإخلاء الطبي.

5. دراسة اضطرابات التوازن لدى جرحى المعدة أثناء الحرب في أفغانستان في ديناميكيات الأمراض المؤلمة.

6. تحليل تكرار وطبيعة وأسباب مضاعفات ما بعد الجراحة لجروح طلقات نارية في البطن وطرق تصحيحها.

7. تطوير طرق للتقييم الموضوعي لشدة الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية والتنبؤ بنتائج علاج جروح البطن الناتجة عن طلقات نارية.

الجدة العلمية. تم إجراء دراسة شاملة ومتعددة الأوجه للإصابات القتالية الحديثة في البطن التي تم الحصول عليها عند استخدام وسائل جديدة للتدمير القتالي على مواد كبيرة (2687 جريحًا خلال فترة الحرب بأكملها في أفغانستان و 1294 جريحًا في الشيشان).

ثبت أن جميع الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن هي إصابات خطيرة من حيث حجم وعدد الإصابات في أعضاء البطن

التجاويف. وتبين أن جروح الرصاص أشد خطورة من جروح الشظايا.

تمت دراسة نتائج علاج الجرحى في مراحل الإخلاء الطبي باستخدام منجزات الجراحة السريرية الحديثة. وقد ثبت أن تشخيص إصابات أعضاء البطن في مراحل الإخلاء الطبي يمثل صعوبات خاصة في حالات الجروح غير النافذة في البطن والإصابات الناجمة عن انفجار الألغام. تمت دراسة دور بزل البطن وطرق التشخيص الأخرى الموضوعية للإصابات القتالية في البطن وتم تطوير المؤشرات.

يتم اقتراح طرق لتقييم شدة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن ومقياس للتنبؤ بمسار المرض المؤلم لدى المصابين في البطن.

تم إجراء دراسة مفصلة لاضطرابات التوازن لدى المصابين في البطن، مما يجعل من الممكن دراسة التسبب في تطور المضاعفات. تمت دراسة هيكل وتوقيت تطور مضاعفات ما بعد الجراحة لدى المرضى المصابين في البطن، وملامح مسارها.

الأهمية النظرية للعمل:

تمت دراسة تواتر وبنية وخصائص الجروح الناجمة عن أعيرة نارية في البطن في أفغانستان وعمليات مكافحة الإرهاب في شمال القوقاز؛

يتم تحديد طبيعة وملامح تقديم الرعاية الجراحية لمصابي البطن في مراحل الإخلاء الطبي، وخاصة تلك المرتبطة بالإخلاء الطبي الجوي؛

تم تحديد خصوصيات التدابير التشخيصية أثناء فحص هذه الفئة من الجرحى، وقد ثبت أن تشخيص الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية في جروح البطن غير المخترقة والصدمات الناجمة عن انفجار الألغام يمثل صعوبات خاصة؛

لقد ثبت أن المسار السلبي لعملية الجرح يرجع إلى طبيعة الجرح المتعددة والمجمعة؛

إن تعدد وشدة طبيعة إصابات الأعضاء الداخلية يحددان تنوع التدخلات الجراحية.

تم تحديد العوامل المؤثرة على طبيعة فترة ما بعد الجراحة لدى الجرحى، وطبيعة مضاعفات ما بعد الجراحة ونتائجها؛

تمت دراسة "المعيار المحلي" للمعايير الفسيولوجية والمخبرية، وهو الأساس لتحديد نفس المؤشرات لدى الجرحى؛

تمت دراسة التغيرات الفيزيولوجية المرضية في جسم الجرحى في ديناميكيات مسار المرض المؤلم.

تم تحديد هيكل وتوقيت مضاعفات ما بعد الجراحة.

تمت دراسة التدابير الرئيسية للعلاج بعد العملية الجراحية، وتم تحديد مؤشرات ومحتوى وميزات العلاج طويل الأمد داخل الأبهر؛

تم تحديد الطرق الرئيسية لتحسين نتائج العلاج للضحايا المصابين بجروح في البطن في مراحل الإخلاء الطبي؛

الأهمية العملية للعمل:

يتم إجراء تقييم لتكرار وبنية وطبيعة الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن في النزاعات المحلية الحديثة، ويتم إجراء تحليل لتكرار التطور وبنية المضاعفات وأسباب الوفيات في هذه المجموعة من الجرحى؛

وقد ثبت أن خطورة حالة المصابين في البطن، ووجود إصابات متعددة ومجمعة في الكثير منهم يزيد من أهمية الأساليب الموضوعيةالتشخيص في مراحل الإخلاء الطبي؛

وقد تبين أنه عندما يكون هناك عدد كبير من الجرحى، فمن الضروري عزل مجموعة من المصابين في البطن عنهم، وهو ما يتطلب تكتيكات الانتظار والترقب؛

وقد تقرر أنه عند حساب إمكانيات تقديم الرعاية الجراحية المؤهلة لجرحى الحرب الحديثة، ينبغي تقدير مدة فتح البطن بحوالي 3 ساعات؛

لقد ثبت أنه بسبب تفاقم الإصابات داخل البطن في إصابات البطن القتالية الحديثة، تزداد نسبة الجرحى الذين يحتاجون إلى تدخلات جراحية معقدة، وهو ما يجب أخذه في الاعتبار عند تدريب الجراحين الذين يتم إرسالهم إلى منطقة القتال؛

تمت صياغة مؤشرات للاستخدام المبكر للعلاج الإقليمي للأبهر على المدى الطويل. لقد ثبت أنه من المستحسن البدء به في موعد لا يتجاوز الأيام الثلاثة الأولى بعد الإصابة، لمدة تصل إلى 4-5 أيام، مع إدخال ما يصل إلى 50٪ من حجم التسريب في الشريان الأورطي؛

تم الكشف عن أنه أثناء المراقبة الديناميكية في فترة ما بعد الجراحة مباشرة للمرضى المصابين في البطن، فإن المؤشرات التالية لها أهمية خاصة للتشخيص والكشف المبكر عن المضاعفات: مستويات اليوريا والكرياتينين ومحتوى الميوجلوبين ونشاط التستوستيرون ومحتوى الببتيدات الجزيئية المتوسطة.

الأحكام المقدمة للدفاع.

1. تشكل الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن ما بين 4-7% من بنية الصدمات الجراحية القتالية. تعتبر الجروح المخترقة للبطن التي يتم الحصول عليها باستخدام الأسلحة الحديثة إصابات خطيرة بسبب مدى الضرر الذي يلحق بالأعضاء الداخلية وطبيعتها المشتركة.

2. بسبب شدة الإصابات داخل البطن وتعقيدها التدخلات الجراحيةمع زيادة الصدمات القتالية في البطن بشكل كبير، مما يزيد من متطلبات تدريب الجراحين الميدانيين العسكريين.

3. تؤدي شدة الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية أثناء الإصابات القتالية في البطن واضطرابات التمثيل الغذائي العميقة في جسم الجرحى إلى زيادة وتيرة مضاعفات ما بعد الجراحة.

4. إن استخدام النموذج النذير لنتائج جروح البطن وتسجيل شدة الضرر الذي يلحق بالأعضاء الداخلية أثناء الإدخال الجماعي للجرحى يسمح لنا بتحسين الفرز وتطوير التكتيكات الجراحية.

5. يتم تحسين تقديم الرعاية الجراحية للجرحى في البطن مع مراعاة ظروف النزاع العسكري وتوقيت الإخلاء،

إمكانات الوحدات الطبية والمؤسسات الطبية لتقديم الرعاية الجراحية، وإمكانية تعزيز مجموعات التعزيز الطبي.

المنهجية وطرق البحث. تم تحديد هيكل وتنظيم العمل من خلال هدفه الذي كان حل مشكلة تحسين نتائج العلاج للجرحى المصابين بطلقات نارية من خلال دراسة خصائص هذه الجروح وتلخيص تجربة العلاج ووضع نظام تدابير لتحسين الخدمة الرعاية الجراحية في مراحل الإخلاء الطبي.

الهدف من الدراسة هو نظام تقديم المساعدة لجرحى البطن خلال مراحل الإخلاء الطبي في أفغانستان وشمال القوقاز. موضوع الدراسة مصاب بطلق ناري في البطن. يستخدم العمل مناهج منهجية وعلمية تتضمن مراعاة الجوانب السريرية والمختبرية والأدواتية والهيكلية والمورفولوجية والجراحية للمشكلة في علاقتها بتحديد الأحكام الرئيسية والأساسية (الأساسيات)، وصياغة وحل الحلول التكميلية. مشكلات البحث باستخدام الأجهزة العلمية في تنفيذها. لإنشاء علاقات السبب والنتيجة، تم استخدام أدوات وأساليب البحث الرسمية المنطقية والعلمية العامة والخاصة (الإحصائية والكيميائية الحيوية والمناعية والهيكلية المورفولوجية والسريرية).

درجة موثوقية نتائج البحث. تم خلال الدراسة استخدام مجموعة من الأساليب والأساليب الحديثة والمبتكرة لجمع ومعالجة المعلومات الأولية وتشكيل عينات تمثيلية واختيار كائنات المراقبة. يتم ضمان موثوقية البيانات العلمية والاستنتاجات والتوصيات العملية من خلال نهج النظام الهيكلي واتساع وتنوع المواد التي تم تحليلها على مدى فترة طويلة واستخدام الأساليب المناسبة لمعالجة البيانات الرياضية والإحصائية. بناءً على كمية كبيرة إلى حد ما من المواد الواقعية، تم النظر في قضايا علاج جروح الطلقات النارية في البطن من المواقف الإحصائية والهيكلية والمورفولوجية والأمراضية والجراحية، مما جعل من الممكن إثبات وتطوير وتنفيذ طرق العلاج الأساسية في الديناميكيات لتطور المرض المؤلم لدى هذه الفئة من الجرحى.

اختبار وتنفيذ نتائج العمل. تمت مناقشة المواد البحثية في المؤتمر العلمي لذكرى عموم الاتحاد المخصص للذكرى الـ 180 لميلاد إن آي بيروجوف والذكرى الـ 150 لبداية مسيرته العلمية والعلمية. النشاط التربويفي الأكاديمية الطبية الجراحية في روسيا (لينينغراد، 1991)، في مؤتمر "المشاكل الحالية للإصابات المتعددة والمجمعة" (سانت بطرسبرغ، 1992)، المؤتمر العلمي والعملي لعموم الجيش "المشاكل الحالية في توفير الرعاية الطبية للمرضى" الجرحى الطفيفة والمصابين بأمراض طفيفة وإصابات سهلة، وعلاجهم و إعادة التأهيل الطبي"(سانت بطرسبرغ، 1993)، المؤتمر العلمي "المشاكل الحالية للتشخيص السريري" (سانت بطرسبرغ، 1993)، في الذكرى السنوية للمؤتمر العلمي والعملي للمستشفى البحري المركزي الثاني والثلاثين "مشاكل الطب السريري والبحري" (موسكو، 1993)، بتاريخ

المؤتمران الدوليان الخامس والثلاثون (واشنطن، الولايات المتحدة الأمريكية، 2004) والسادس والثلاثون (سانت بطرسبورغ، 2005) حول الطب العسكري، في المؤتمر الدولي للجروح والمقذوفات المتفجرة (بريتوريا، جنوب أفريقيا، 2006)، المؤتمر العلمي لعموم روسيا بمشاركة دولية "الجراحة الميدانية العسكرية الحديثة وجراحة الإصابات"، المخصص للذكرى الثمانين لقسم الجراحة الميدانية العسكرية سميت على اسم S.M. كيروف (سانت بطرسبرغ، 2011)، المؤتمر العلمي لعموم روسيا "الرعاية الطبية الطارئة" - 2013 (سانت بطرسبورغ، 2013)، المؤتمر العلمي لعموم روسيا بمشاركة دولية "الرعاية الطبية الطارئة" - 2014 (سانت بطرسبرغ، 2014) ).

تم تقديم نتائج البحث واستخدامها في العمل العلمي والتربوي والطبي في أقسام المجال العسكري، الجراحة البحرية، الجراحة رقم 2 للتدريب المتقدم للأطباء (مع دورة جراحة الطوارئ) بالأكاديمية الطبية العسكرية، في معهد أبحاث سانت بطرسبرغ لطب الطوارئ الذي يحمل اسم I. AND. Dzhanelidze، في المستشفى السريري العسكري للمنطقة 442 الذي سمي باسمه. ز.ب. Solovyov، وتم استخدامها أيضًا في الممارسة الطبية للمستشفى المركزي للجيش الأربعين (كابول) والكتيبة الطبية (باغرام) أثناء الحرب في أفغانستان، في المستشفيات العسكرية رقم 236 و1458 في منطقة شمال القوقاز العسكرية، 66 وزارة الأمن الوطني خلال عمليات مكافحة الإرهاب في الشيشان.

تم استخدام مواد البحث في الكتابة: أقسام من الكتاب المدرسي حول الجراحة الميدانية العسكرية (2008)، الدليل الوطني للجراحة الميدانية العسكرية (2009)، دليل “الجراحة الميدانية العسكرية في الحروب المحلية والنزاعات المسلحة” (2011)، دليل “ الجروح الناجمة عن الأسلحة الحركية غير الفتاكة" (2013)، "تعليمات الجراحة الميدانية العسكرية لوزارة الدفاع في الاتحاد الروسي (2013)،" الخبرة الدعم الطبيالقوات في النزاع المسلح الداخلي على أراضي منطقة شمال القوقاز في الاتحاد الروسي في 1994-1996. و1999-2002"، المجلد الثاني "تنظيم الرعاية الجراحية" (2015).

تم استخدام مواد الأطروحة لإجراء أعمال بحثية حول موضوعات البحث VMA.02.05.01.1011/0206 الكود "الصدمة-1" "دراسة الآثار الضارة وملامح التشخيص والعلاج الجراحي للإصابات الناجمة عن الأسلحة الحركية غير الفتاكة" ; عمل بحث حول الموضوع رقم 35-89-v5. "التسبب في اضطرابات الدورة الدموية عند الإصابة بمقذوفات عالية السرعة"؛ عمل بحث حول الموضوع رقم 16-91-ص1. "مرض مؤلم لدى الجرحى" ؛ عمل بحثي حول الموضوع رقم 22-93-ص5.. "جروح طلقات نارية في البطن، ملامح الدورة والعلاج، التنبؤ بالنتائج".

تمت الموافقة على تنظيم وإجراء بحث الأطروحة من قبل لجنة الأخلاقيات في المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم المهني العالي "الأكاديمية الطبية العسكرية التي تحمل اسم إس إم كيروف" التابعة لوزارة الدفاع في الاتحاد الروسي (البروتوكول رقم 156 الصادر في ديسمبر 23, 2014)

المشاركة الشخصية للمؤلف في الدراسة. لقد حدد المؤلف بنفسه الهدف والغايات، ووضع منهجية ومراحل دراسة علمية شاملة لحل مشكلة تحسين نتائج العلاج لمصابي المعدة. تم إجراء التجميع والتنظيم والبناء المنطقي للعمل وتحليل النتائج التي تم الحصول عليها من خلال معالجتها الرياضية والإحصائية اللاحقة، وتم صياغة المبادئ العلمية والاستنتاجات والتوصيات العملية. شارك مؤلف الأطروحة بشكل مباشر في العلاج الجراحي لجرحى البطن في أفغانستان وشمال القوقاز وقام بالتخطيط والتنظيم والتنفيذ بحث علميوفي الظروف الميدانية العسكرية، قام شخصيًا بتطوير التاريخ الطبي للجرحى، وإنشاء قاعدة بيانات ومعالجة النتائج التي تم الحصول عليها إحصائيًا.

نطاق وهيكل العمل. تقع الرسالة في 389 صفحة مطبوعة وتتكون من مقدمة و8 فصول وخاتمة واستنتاجات وتوصيات عملية. استخدم العمل 293 مصدرًا محليًا و287 مصدرًا أجنبيًا. تحتوي الأطروحة على 83 شكلاً و74 جدولاً.

المواد وطرق البحث. لتحديد خصائص الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن في الحرب المحلية، تم إجراء تحليل متعمق لـ 3136 حالة تاريخية لـ 2687 جريحًا في البطن في أفغانستان. تمت دراسة بروتوكولات التدخلات الجراحية وفقًا للإدخالات الموجودة في سجلات تشغيل المؤسسات الطبية التابعة للجيش الأربعين، بالإضافة إلى بروتوكولات التشريح المرضي، ومحاضر اجتماعات اللجان الطبية العسكرية، وقوائم الجرحى الذين كانوا يخضعون للعلاج وإعادة التأهيل في الحامية. ومستشفيات المناطق (من أرشيف المتحف الطبي العسكري التابع لوزارة الدفاع الروسية).

تم إجراء تحليل لتوفير الرعاية الجراحية لجروح البطن الناجمة عن طلقات نارية في النزاعات المسلحة في شمال القوقاز بناءً على نتائج دراسة 575 حالة تاريخية لجرحى البطن في الفترة الأولى (1994-1996) - و719 حالة تاريخية في الصراعات المسلحة الثانية (1999-2002) على أراضي جمهورية الشيشان وجمهورية داغستان.

تم تحليل تاريخ الحالات باستخدام بطاقة خاصة مع ترميز البيانات العامة (السكان، العمر، المؤسسة الطبية، مدة العلاج، النتيجة، رأي الخبراء، ظروف الإصابة، طبيعة المقذوف المصاب، خصائص فتحات الدخول والخروج)، الإصابات للأعضاء الداخلية للبطن والمناطق التشريحية الأخرى، العلاج، الإسعافات الأولية، مواعيد الولادة ومدة الجراحة، التدخل الجراحي، المضاعفات، العمليات المتكررة، أعراض وشدة الحالة، علاج ما بعد الجراحة.

شملت مجموعة التحليل الإحصائي لطبيعة الجروح القتالية في البطن 1855 جريحًا بجروح نافذة في البطن (1404) وبجروح صدرية في البطن (451) (الجدول 1). وتراوحت أعمار الجرحى بين 18 إلى 51 عاما. وفي الغالبية العظمى من الحالات (92%) كان هؤلاء من الشباب الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و25 عامًا.

الجدول 1.

خصائص الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن في أفغانستان

طبيعة ملاحظات الإصابة

أبس.ح. النسبة المئوية للمزيج المتوفى (%)

الجروح النافذة في البطن 1404 52.8 28.4

جروح الصدر والبطن 451 16.8 40.7

جروح البطن غير النافذة 655 24.4 1.1

إصابة بانفجار ألغام مع تلف أعضاء البطن 97 3.6 40.2

جروح الحوض مع تلف المستقيم 68 2.5 33.8

إصابات الحوض مع الأضرار مثانة 12 0,4 8,3

المجموع 2687 100.0 24.2

عند مقارنة بياناتنا مع الأرقام الواردة في التقارير السنوية للخدمة الطبية للجيش الأربعين، ذكر أن التحليل شمل التاريخ الطبي لـ 89.6% من الجرحى بجروح نافذة في البطن و96% بجروح في الصدر والبطن لجميع سنوات الحرب. الحرب في أفغانستان. وبالتالي فإن المعلومات الإحصائية المقدمة تعكس بشكل كامل مشاكل تنظيم وتقديم المساعدة للجرحى في المعدة. وفقًا لتقارير الجيش الأربعين، تتراوح نسبة إصابات البطن بين الجروح القتالية الأخرى من 3.5% (1982) إلى 7.8% (1980)، بمتوسط ​​سنوي 5.8%.

في معظم الحالات، كان سبب الإصابة بالرصاص (60.2%)، وفي أغلب الأحيان بسبب الشظايا (39.8%). وقد لوحظت جروح معزولة نافذة في البطن فقط في 28.5٪ من الحالات. ولوحظت الطبيعة المتعددة للإصابة (رصاصتان أو شظايا أو أكثر تؤثر على منطقة تشريحية واحدة) في 2.4% من الحالات، والطبيعة المشتركة (إصابة في منطقتين أو أكثر) - في 39.3%.

كان أساس العمل هو الدراسات السريرية والإحصائية بأثر رجعي لكتلة من الجرحى في المعدة (2687 جريحًا وفقًا لمواد من الحرب في أفغانستان) والمقارنة دراسة مرجعيةنتائج العلاج المرحلي لجرحى البطن (مجموعة 2687 جريحًا في أفغانستان ومجموعة 1294 جريحًا في شمال القوقاز) - الجدول 2.

الجدول 2.

مصفوفات من البحوث الجرحى التي أجريت

2687 جريحاً في البطن في أفغانستان الخصائص السريرية والإحصائية لجروح البطن القتالية

2687 جريحاً في البطن بأفغانستان دراسة طبيعة الرعاية الطبية والعلاج خلال مراحل الإخلاء الطبي دراسة مضاعفات ما بعد الجراحة

1294 جريحًا في البطن في شمال القوقاز تحليل مقارن لتنظيم الرعاية الجراحية

88 جريحاً في البطن في أفغانستان (السيطرة – 98 عسكرياً أصحاء خدموا سنة في أفغانستان) دراسة معمقة لتأثير جرح طلق ناري في البطن على درجة وطبيعة التغيرات في الأنظمة الوظيفيةآه جثة الجرحى

1855 جريحًا في البطن في أفغانستان تطوير طريقة للتقييم الموضوعي لشدة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن

1855 جريحًا في البطن في أفغانستان إنشاء مقياس للتنبؤ بمسار الأمراض المؤلمة الناجمة عن جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن

بالإضافة إلى ذلك، ولدراسة تأثير جرح طلق ناري في البطن على درجة وطبيعة التغيرات في الأجهزة الوظيفية للجسم المصاب، تم إجراء فحص متعمق لمعايير التوازن لدى 88 جريحًا في البطن في أفغانستان. حسب طبيعة الإصابة، وتكرار وطبيعة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن، ووجود إصابات مصاحبة، وشدة الحالة، وتكرار الصدمة، ومسار فترة ما بعد الجراحة، فقد توافقوا مع مجموعة هؤلاء أصيب في البطن، وتم تحليله من التاريخ الطبي.

مع الأخذ بعين الاعتبار الخصائص المناخية والجغرافية لأفغانستان: ارتفاع درجات الحرارة في الصيف وتغير درجات الحرارة في الجبال نهارا، زيادة الإشعاع الشمسي، انخفاض الرطوبة، انخفاض الضغط الجويفي ظروف وسط الجبال، وبالتالي انخفاض الضغط الجزئي للأكسجين في الهواء، بالإضافة إلى الميزات النشاط المهنيالأفراد العسكريون الموجودون في موطن غير عادي بالنسبة لهم (الحالة النفسية والعاطفية المفرطة و تمرين جسدي)، لتحديد "المعيار المحلي"، تم فحص 98 من الأفراد العسكريين الأصحاء الذين خدموا في أفغانستان لمدة عام واحد.

في حالة الجرحى، تم إجراء دراسة المعلمات السريرية والمخبرية وفقًا لمخطط واحد في الديناميكيات في الأيام الأول والثالث والخامس والسابع والعاشر والخامس عشر بعد الجراحة.

الآراء. تم إجراء الفحص البدني، وإجراء اختبارات الدم والبول السريرية. تمت دراسة حجم الدم المنتشر ومكوناته باستخدام طريقة الهيماتوكريت في البلازما مع التخفيف الأزرق لإيفانز. تم إجراء دراسة مؤشرات ديناميكا الدم المركزية: معدل ضربات القلب، حجم السكتة الدماغية، مؤشر السكتة الدماغية، الحجم الدقيق للدورة الدموية، مؤشر القلب، معامل الاحتياطي باستخدام طريقة التصوير المتكامل للجسم وفقًا لـ M. I. Tishchenko. تم تحديد حالة النغمة الشريانية الجهازية لتقييم درجة مركزية الدورة الدموية من خلال معامل النغمة المتكاملة. تم تقييم حالة الجهاز التنفسي بناءً على الفحص المباشر لغازات الدم الشرياني والوريدي باستخدام طريقة أستروب الدقيقة. في الوقت نفسه، لتقييم حالة وظيفة الجهاز التنفسي للرئتين، تمت دراسة معدل التنفس ومؤشر شدة التنفس ومعامل التغيرات التنفسية في حجم السكتة الدماغية. لتوصيف توازن الماء، تم تحديد حجم السائل خارج الخلية ومؤشر التوازن. تمت دراسة تشبع الهيموجلوبين في الدم الشرياني والوريدي بالأكسجين باستخدام مقياس التأكسج OSM-2 (مقياس الإشعاع). تم تقييم الحالة الأيضية من خلال مؤشرات الحالة الحمضية القاعدية للدم ومحتوى أحماض البيروفيك واللاكتيك في مصل الدم. حالة نظام "بيروكسيد الدهون - مضادات الأكسدة"؛ محتوى الإنزيمات، مما يعكس الحالة الوظيفية للأعضاء والأنظمة الفردية والكائن الحي ككل. محتوى البوتاسيوم، الصوديوم، الكلور، البروتين الكلي، اليوريا، الكرياتينين، البيليروبين، أيونات الجلوكوز في مصل الدم: تم تحديد نشاط ألانين أمينوترانسفيراز، أسبارتات أمينوترانسفيراز، الفوسفاتيز القلوي على محلل تكنيكون. تمت دراسة مستوى أيونات البوتاسيوم والصوديوم في كريات الدم الحمراء والبول باستخدام قياس ضوء اللهب، ومستويات اليوريا والكرياتينين في البول، ومحتوى الدهون الكلية - باستخدام مجموعة Lachema. عند تقييم الحالة المناعية للجسم الجريح، تمت دراسة الأعداد المطلقة والنسبية للخلايا الليمفاوية ومجموعاتها الفرعية، وتفاعل تثبيط هجرة الخلايا الليمفاوية، ومحتوى الغلوبولين المناعي ومستوى المجمعات المناعية المنتشرة في مصل الدم. باستخدام طريقة المناعة الإشعاعية باستخدام مجموعات من Sorin وRadiopreparat، تم تحديد مستويات الهرمونات الموجهة لقشر الكظر والهرمونات الجسدية، الكورتيزول، الألدوستيرون، الهرمون المضاد لإدرار البول، الرينين، التستوستيرون، الأنسولين، الجلوكاجون، الكالسيتونين، ثلاثي يودوثيرونين، هرمون الغدة الدرقية.

بالإضافة إلى ذلك، على عينة مكونة من 1855 جريحًا في البطن في أفغانستان، تم تطوير طريقة للتقييم الموضوعي لشدة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن وتم إجراء تحليل رياضي مع إنشاء مقياس للتنبؤ بمسار المرض المؤلم مع طلقات نارية في البطن

تم إجراء المعالجة الإحصائية في مختبر الأبحاث 2 التابع للأكاديمية الطبية العسكرية بمساعدة فنية من Ermakova G.Yu. وكوليكوفا ف.د. باستخدام حزمة تطبيق BMDP لبرامج ID و2D و3D و7M و2R. تم إجراء تحليل الأنماط الإحصائية في جميع الحالات باستخدام اختبار الطالب واختبار F فيشر. اختلافات

تعتبر موثوقة في ص< 0,05. Данные в таблицах приведены в виде М ± шх, где М - среднее значение показателя, шх - ошибка среднего значения.

نتائج البحوث الخاصة

ملامح كليننكن وتشخيص صدمات البطن القتالية. تترافق جروح الطلقات القتالية الحديثة في البطن في معظم الحالات (87.1%) مع أعراض حادة، وغالبًا ما تكون مصحوبة بصدمة (82.2%)، ولها موقع مميز لفتحات الجرح (74.5%). لا يسبب تشخيص الجروح المخترقة في البطن صعوبات في وجود علامات مطلقة - هبوط الأعضاء الداخلية (10.8%) - خيوط الثرب الأكبر (6.9%)، حلقات الأمعاء الدقيقة (3.9%)، الأمعاء الغليظة (1.3%) )، الكبد (1.0%)، وفي بعض الأحيان الطحال، والمعدة، وكذلك عند تسرب محتويات المعدة والأمعاء، والصفراء، والبول. تم اكتشاف تسرب محتويات البطن إلى الجرح بشكل غير متكرر: محتويات الأمعاء - في 24 حالة، محتويات المعدة - في 4 حالات، البول - في 4 حالات والصفراء - في 2 (إجمالي 3.3٪). تم الكشف عن تدفق الدم من الجرح في 63.3% من الجرحى.

غالبًا ما تنشأ صعوبات التشخيص مع جروح البطن غير المخترقة (24.4٪ الرقم الإجماليإصابة في البطن، في 9.2% - مع تلف الأعضاء داخل البطن)، وموقع فتحات الدخول في الصدر والحوض (30.2%)، مع تلف في المستقيم والمثانة (8.2%)، إصابة بانفجار لغم (3.6%). وفي بعض الحالات ترجع الأخطاء التشخيصية إلى عدم كفاية فحص الجرحى (2.9%).

تم إجراء تصوير شعاعي عادي لتجويف البطن لدى 42.5% من الجرحى، وكان من الممكن تحديد موضعه الهيئات الأجنبية(الرصاص والشظايا) وتشخيص كسور الأضلاع وعظام الحوض.

كانت إحدى الطرق المهمة في تشخيص إصابات أعضاء البطن هي بزل البطن. والدليل على ذلك عدم وجود واضح الصورة السريريةعند تحديد فتحات المدخل سواء في البطن أو المناطق المجاورة. بشكل ملحوظ في كثير من الأحيان (ص<0,05) лапароцентез использовался при сочетанных ранениях. Так, если при проникающих ранениях живота его выполняли у 11,5% раненых, то при торакоабдоминапьных ранениях - у 25,7%. При лапароцентезе у раненых с проникающими ранениями живота в 70,9% из общего числа случаев его использования получена кровь, еще в 16,2% - окрашенная кровью жидкость, в 3,9% - кишечное содержимое. В 7,2% использовано продленное наблюдение с оставлением трубки в брюшной полости. Чувствительность лапароцентеза при огнестрельных ранениях живота, определяемая долей пострадавших, у которых достоверно установлен положительный результат, составила 92,3%. Специфичность метода, зависящая от достоверности данных об отсутствии признака повреждения у пациентов, у которых он действительно отсутствовал, была на уровне 96,0%. Диагностическая точность, определяемая отношением истинных результатов

لجميع المؤشرات، أي أن معدل تكرار الكشف الصحيح عن نتائج الاختبارات الإيجابية والسلبية لدى جميع الضحايا مجتمعين بلغ 93.5%. وهكذا، كان بزل البطن وسيلة تشخيصية فعالة لاختراق جروح البطن.

بالنسبة لـ 9 جرحى، في مرحلة الرعاية الطبية المتخصصة في أفغانستان، تم إجراء تنظير البطن باستخدام منظار داخلي صلب لأغراض التشخيص، وكانت فعاليته، وفقًا لأحدث التطورات في تلك السنوات، تعادل بزل البطن. في الصراع الشيشاني الثاني، في مرحلة الرعاية المتخصصة، تم إجراء تنظير البطن باستخدام مجموعة CST-EC على 46 جريحًا مصابًا بجروح نافذة في البطن (Boyarintsev V.V.، 2004، Sukhopara Yu.N.، 2001).

خلال فترة الصراعات العسكرية في أفغانستان في شمال القوقاز، لم يتم استخدام الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب لتشخيص جروح البطن في المؤسسات الطبية المتقدمة. ومع ذلك، بناءً على بياناتنا، يمكننا أن نفترض أن فحص التشخيص بالموجات فوق الصوتية (خاصة في النسخة الحديثة من دراسة RABT المختصرة) يشار إليه على الأقل في جميع حالات بزل البطن المستخدم لاختراق جروح البطن (11.5٪).

تم إدخال معظم الجرحى الذين يعانون من جروح نافذة في البطن وهم في حالة صدمة، وكانت ديناميكا الدم مستقرة في 17.8٪ فقط من الحالات. وبالنظر إلى أن الفحص المقطعي يتم إجراؤه فقط في حالة الجرحى المستقرة، فإن إمكانية استخدامه متاحة لما لا يزيد عن خمس الجرحى الذين يعانون من جروح نافذة في البطن.

تنظيم تقديم وتوقيت ومحتوى الرعاية الطبية لجروح البطن. حددت ظروف الحروب المحلية طبيعة الإصابات الناجمة عن طلقات نارية في البطن وخصائص تقديم الرعاية الطبية وإجلاء هؤلاء الجرحى.

في أفغانستان، تم تقديم الإسعافات الأولية للجرحى في المعدة في معظم الحالات في غضون 10 إلى 15 دقيقة في شكل مساعدة متبادلة أو بواسطة مدرب صحي، ومسعف، وفي كثير من الأحيان طبيب. وعلى وجه الخصوص، تم تطبيق ضمادة معقمة على جميع الجرحى تقريبًا. تم إعطاء البروميدول من أنبوب حقنة إذا كانت هناك علامات على وجود جرح نافذ في البطن (69.4٪). بعض الجرحى الذين كانوا في حالة صدمة بدأوا بحقن بدائل الدم عن طريق الوريد (18.8%). 3.9% من مجموع الجرحى تلقوا مضادات حيوية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. كانت الإسعافات الأولية للجرحى في المعدة أثناء النزاعات في شمال القوقاز هي نفسها في نطاقها كما هي الحال في أفغانستان.

يعرض الجدول 3 الخصائص المقارنة للإسعافات الطبية الأولية في أفغانستان والشيشان. ومن الجدير بالذكر التحسن في توفير الرعاية قبل دخول المستشفى للجرحى في الشيشان من خلال تدابير مهمة مثل العلاج بالتسريب والعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية (r).<0,05).

وكانت الوسيلة الرئيسية لإيصال الجرحى في البطن إلى مرحلة تقديم الرعاية الجراحية هي المروحية، مما جعل من الممكن تقليل أوقات الولادة بشكل كبير - حيث وصل أكثر من 90٪ منهم إلى مرحلة تقديم الرعاية الطبية.

المساعدة خلال ثلاث ساعات بعد الإصابة. خلال الحرب الوطنية العظمى، تم قبول 16.9٪ فقط من المصابين في المعدة في الكتائب الطبية في نفس الوقت (Banaitis S.I.، 1949).

الجدول 3.

طبيعة الإسعافات الأولية لجرحى البطن في النزاعات العسكرية (%)

أفغانستان (1979-1989) الشيشان (1994-1996) الشيشان (1999-2002)

الضمادات المعقمة 100.0 98.0 99.0

العلاج بالتسريب 18.8 23.5 51.6

إعطاء المضادات الحيوية 3.9 51.9 74.1

تخفيف الآلام 100.0 100.0 100.0

من المؤشرات التي لا تقل أهمية والتي تؤثر على نتيجة إصابة البطن هو الوقت المنقضي من لحظة الإصابة إلى بداية الجراحة. ويبين الجدول 4 توزيع الجرحى حسب توقيت بدء العملية.

الجدول 4.

الفترة الزمنية من لحظة الإصابة إلى بدء العملية الجراحية للمصابين في البطن.

الزمن من لحظة الإصابة إلى بدء العملية (1) أفغانستان الشيشان (1994-1996) الشيشان (1999-2002)

عدد الجرحى (%) الذين توفوا (%) عدد الجرحى (%) الذين توفوا (%) عدد الجرحى (%) الذين توفوا (%)

ز< 3 час 41,6 35,4 41,9 13,6 47,2 20,4

3 <1:<6 час 36,6 31,8 32,3 15,7 30,3 9,1

6 < г< 12 час 12,2 25,1 13,5 13,6 14,2 19,4

12<г<24 час 6,7 30,2 7,1 16,7 5,5 0

1>24 ساعة 2.9 30.4 5.2 11.8 2.8 0

المجموع 100.0 32.4 100.0 13.0 100.0 17.1

وفي غضون 6 ساعات، في جميع الصراعات التي تمت دراستها، تم إجراء عمليات جراحية لنحو 80% من المصابين في البطن. علاوة على ذلك، كان معدل الوفيات بعد العملية الجراحية بين الجرحى في الشيشان أقل بمقدار 2-3 مرات منه في أفغانستان (ص<0,05).

يجب توضيح أنه في مرحلة تقديم الرعاية الجراحية المؤهلة (MSC)، عمل رؤساء أقسام مستشفيات الحامية وكبار المقيمين في مستشفيات المنطقة، وفي مستشفيات الصف الأول من الرعاية الجراحية المتخصصة - مجموعات التعزيز من الجيش الأكاديمية الطبية والمستشفيات العسكرية المركزية.

من المؤشرات الهامة التي تعكس شدة الإصابة ومؤهلات الجراحين وأطباء التخدير والإنعاش هي مدة التدخل الجراحي. في المتوسط، كانت 3.4 ± 0.1 ساعة، وتتراوح من 10 دقائق لأولئك الذين ماتوا على الطاولة، عندما كان لديهم الوقت فقط لفتح تجويف البطن، إلى 15 ساعة للجروح المركبة الشديدة.

ويبين الجدول توزيع جرحى البطن حسب تكرار مراحل الإخلاء الطبي. 5.

الجدول 5.

تنظيم تقديم الرعاية الجراحية لجرحى البطن في النزاعات العسكرية (نسبة الدخول إلى مراحل الإخلاء الطبي)

مرحلة الإخلاء أفغانستان الشيشان (1994-1996) الشيشان (1999-2002)

الرعاية الجراحية المؤهلة 72.6 83.2 56.2

المستوى الأول من الرعاية الجراحية المتخصصة 27.4 16.8 43.8

المستوى الثاني من الرعاية الجراحية المتخصصة 88.3 76.9 68.9

المستوى الثالث للرعاية الجراحية المتخصصة 5.8 23.7 19.5

في جميع الصراعات العسكرية التي تم تحليلها، تلقى أكثر من نصف المصابين في البطن رعاية جراحية مؤهلة، مما يعكس الرغبة في إجراء عملية فتح البطن مبكرًا لوقف النزيف داخل البطن ومنع التهاب الصفاق.

في أفغانستان، تم توفير رعاية متخصصة مرتبة للجرحى في البطن في مستشفى الجيش في كابول، والمستشفى العسكري السريري رقم 340 في المنطقة (64.9% من المصابين في البطن مروا عبر هذا المستشفى)، وكذلك في جميع المناطق والمراكز العسكرية السريرية المركزية. المستشفيات. الإخلاء إلى مرحلة المساعدة الطبية المتخصصة

تم تنفيذ حساء الملفوف بواسطة طائرات An-26 "Spasatel" و Il-18 و Tu-154 "Sanitar" وطائرات Il-76 "Scalpel".

المؤسسة الطبية من المرحلة الأولى من الرعاية الطبية المتخصصة، التي استقبلت جرحى البطن في الصراع الأول في الشيشان، هي: 236 VG (65.98%)، 696 MOSN (33.72%) والمستشفى الجمهوري (0.30%). ; وفي الصراع الثاني: 1458 في جي (55.26%)، 236 في جي (37.47%)، في جي بويناكسك) (6.47%)، والمستشفى الجمهوري (0.8%). 80.38% من المصابين في البطن في الصراع الأول و80.53% في الصراع الثاني. وفي المؤسسات الطبية من المستوى الثالث للرعاية الطبية المتخصصة (الأكاديمية الطبية العسكرية، المستشفيات العسكرية المركزية)، استمر 23.68% من المصابين في المعدة في الصراع الأول و19.05% في الصراع الثاني في تلقي العلاج.

الملامح العامة لصدمات البطن القتالية في الصراعات العسكرية الحديثة. أدى الإخلاء المبكر للجرحى في البطن إلى ولادة جرحى مصابين بجروح خطيرة في أعضاء البطن، وفي حوالي 60% من الحالات تضرر أكثر من عضو واحد.

في أفغانستان، كانت إصابات الأعضاء المجوفة هي السائدة في حالات الجروح النافذة في البطن (63.4%)، تليها الإصابات المتزامنة للأعضاء المجوفة والمتنية (24.9%)، وإصابات الأعضاء المتني (11.7%). في مجموعة الجروح الصدرية البطنية، تم عكس التسلسل: كانت إصابات الأعضاء المتني هي السائدة (46.7٪)، تليها الإصابات المتزامنة للأعضاء المجوفة والمتنية (42.9٪)، وإصابات الأعضاء المجوفة - 9.2٪.

في كلا الصراعين في الشيشان، كان توزيع إصابات الأعضاء الداخلية بسبب الجروح النافذة في البطن متطابقًا: كانت إصابات الأعضاء المجوفة هي السائدة أيضًا (45.9% و50%)، تليها الإصابات المتزامنة للأعضاء المجوفة والمتنية (19.6% و50%). 30.1%) تلف الأعضاء المتني (19.1% و 24.0%).

علاوة على ذلك، فإن ثلث المصابين فقط بأعيرة نارية في البطن (33.1%)، وفي 44.3% من المصابين بشظايا في البطن، أصيبوا بأضرار في عضو داخلي واحد؛ وأغلبية المصابين في البطن في النزاعات العسكرية الحديثة كانوا مصابين بأضرار في البطن. تلف في عضوين داخليين أو أكثر (الجدول 6).

تتسبب جروح الرصاص في البطن في أضرار جسيمة للأعضاء الداخلية مقارنة بجروح الشظايا، كما أنها تلحق الضرر بها بكميات أكبر، مما يسبب حالة أكثر خطورة لهؤلاء الجرحى، مما يستلزم استخدام إجراءات جراحية واسعة النطاق، ويؤدي إلى المزيد من التطور المتكرر للمضاعفات المعدية الشديدة، ونتيجة لذلك، إلى ارتفاع معدل الوفيات. وفي تحليل مقارن لطبيعة التأثير الضار للرصاص من عيار 5.45 ملم و7.62 ملم، لم نتمكن من تحديد التأثير الضار السائد لأي من هذه المقذوفات المسببة للجروح.

يتم عرض توزيع مجموعات من جروح البطن مع إصابات في مناطق تشريحية أخرى في الجدول. 7.

الجدول 6.

معدل إصابات الأعضاء الداخلية نتيجة جروح الرصاص وشظايا البطن في أفغانستان (%)

تردد الكمية عند التردد عند

جروح ناجمة عن جروح ناجمة عن شظايا

الأعضاء (ن = 1128) (ن = 726)

المجموع 100.0 100.0

الجدول 7.

تواتر الإصابات المشتركة في مختلف المناطق التشريحية (ونسبة الوفيات) في اختراق جروح البطن في أفغانستان

المنطقة التشريحية معدل الإصابات (%) الوفيات (%)

الرأس بما في ذلك إصابات الجمجمة والدماغ 8.6 32.5

عيون 2.9 26.4

أجهزة الأنف والأذن والحنجرة 0.8 53.3.

منطقة الوجه والفكين 7.2 27.8

الصدر بما في ذلك الجروح الصدرية والبطن 37.1 35.5

العمود الفقري، بما في ذلك المصابين بأضرار الحبل الشوكي 9,2 39,4

الحوض، بما في ذلك الأضرار التي لحقت بعظام الحوض 20.3 37.8

الأطراف، بما في ذلك مع فصل جزء من الأطراف مع تلف الوعاء الرئيسي 35.7 31.1

في أغلب الأحيان، عندما أصيب البطن، أصيب الصدر في وقت واحد، ثم الأطراف والحوض. حدثت إصابات في منطقتين في 40.7٪ من الحالات، وثلاثة - في 20.8٪، وأربعة - في 8.8٪، وخمسة أو أكثر - في 1.2٪ من الحالات.

بلغت نسبة الوفيات في الإصابات المجمعة، عندما تجاوزت شدة الضرر الذي لحق بأعضاء البطن (المحسوبة باستخدام مقياس موضوعي منقح - انظر أدناه) شدة الضرر الذي لحق بالأعضاء في مناطق أخرى، 28.8%. وعندما كانت شدة الإصابات متكافئة، كان معدل الوفيات 58.7%. وفي الحالات التي تجاوزت فيها شدة الضرر المناطق الأخرى، كان معدل الوفيات أعلى - 76.9٪. كان معدل الوفيات الإجمالي للجروح المعزولة المخترقة في البطن 24.8%، وللجروح مجتمعة - 33.8% (ع).<0,05).

تم تشخيص التهاب الصفاق أثناء العملية لدى 42.3% من الجرحى، وبالنسبة للجروح المخترقة في البطن تم تحديد هذا التشخيص لدى 47.6%، وبالنسبة للجروح الصدرية البطنية - بنسبة 25.7%. إن وجود التهاب الصفاق في وقت العملية الأولى يحدد مسبقًا أعلى معدل وفيات في هذه المجموعة - 28.5٪ (في غياب - 14.7٪) (ص<0,05), так и более тяжелое послеоперационное течение. О тяжести поступивших раненых говорит и то, что 11,8% из них умерли на операционном столе и в первые сутки после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

طبيعة الصدمات القتالية الحديثة لأعضاء البطن وخصائص التكتيكات الجراحية والعلاج. بالنظر إلى تكرار وطبيعة الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية في جروح البطن أثناء الحرب في أفغانستان وعمليات مكافحة الإرهاب في شمال القوقاز، سيتم إجراء تحليل إصابات الأعضاء الداخلية والتدخلات الجراحية عليها بشكل أساسي على أساس تمت دراسة المواد السريرية بشكل أكثر دقة والتي تم الحصول عليها في أفغانستان (الجدول 8).

الجدول 8.

تكرار الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن في النزاعات العسكرية (٪)

الأرغن أفغانستان الشيشان (1994-1996) الشيشان (1999-2002)

المعدة 17.6 13.0 12.3

الاثني عشر 4.3 3.6 2.5

الأمعاء الدقيقة 46.0 49.2 41.5

القولون 47.3 45.8 48.0

المستقيم 7.9 9.6 7.9

الكبد 31.5 24.9 26.9

الطحال 12.9 15.6 10.7

البنكرياس 7.4 3.4 8.6

الكلى 13.3 13.4 16.8

المثانة 4.2 6.5 6.0

الحالب 4.1 1.7 1.0

الأوعية الدموية الكبيرة 11.1 18.8 12.0

إصابات في الأمعاء الدقيقة (41-49%) والأمعاء الغليظة (47-48%) والكبد (25-32%) والمعدة (12-18%) والكلى (13-17%) والطحال (11-17). كانت أكثر شيوعا.٪). في 11-19٪ من حالات الجروح القتالية في البطن، لوحظ تلف الأوعية الدموية الكبيرة.

تمت دراسة طبيعة الإصابات القتالية الحديثة لأعضاء البطن وملامح العمليات المستخدمة في مراحل الإخلاء الطبي بالتفصيل.

العملية الرئيسية (81.4٪) لجروح المعدة هي خياطة الجروح بخياطة صفين. في حالة حدوث أضرار واسعة النطاق، كان لا بد من إجراء عملية استئصال المعدة (1.8٪)، ولكن فعالية هذه العملية في الظروف الميدانية العسكرية منخفضة (معدل الوفيات - 100٪). عند خياطة جروح المعدة، يجب إيلاء الاهتمام الرئيسي لوقف النزيف بعناية من أوعية جدار المعدة، لأنه إذا تم انتهاك هذه الحالة، فقد تطور نزيف معدي ثانوي عند الجرحى (14.6٪). عند مراجعة المعدة لا بد من فحص جدارها الخلفي، حيث أن 52.2% من جروح المعدة تمر عبرها. بعد الجراحة، يلزم تخفيف ضغط المعدة باستخدام مسبار لمدة 3-5 أيام على الأقل.

في حالة الاشتباه في إصابة الاثني عشر، تتم الإشارة إلى مراجعة الجزء خلف الصفاق بعد التعبئة وفقًا لكوشر. في أغلب الأحيان، تم خياطة جروح الاثني عشر بعد الاستئصال بخياطة صف مزدوج مع تصريف إلزامي للجهاز الهضمي باستخدام مسبار أنفي معدي معوي، ومع ذلك، في 1/5 من حالات خياطة الجروح المعوية في فترة ما بعد الجراحة، تم اكتشاف فشل الخياطة. من الصعب تحديد سبب لا لبس فيه لهذا (عدم كفاية العلاج الجراحي، وسوء الصرف، وما إلى ذلك) في تحليل بأثر رجعي. في حالة التضييق الواضح للأمعاء المُخيطة، يجب إجراء مفاغرة معدية معوية. يترافق الضرر الواسع النطاق في الاثني عشر والأعضاء المحيطة به مع ارتفاع معدل الوفيات (77.8٪).

بالنسبة للجروح المفردة في الأمعاء الدقيقة التي لا يزيد حجمها عن نصف محيط الأمعاء، يتم خياطتها بخياطة صفين بعد استئصال حواف الجرح. في حالة اكتشاف جروح متعددة في منطقة محدودة من الأمعاء، فواصلها وسحقها بالكامل، وانفصالها عن المساريق، والشك في قابليتها للحياة بعد ربط الأوعية المساريقية، تم إجراء استئصال جزء من الأمعاء الدقيقة ( أجريت في 55٪ من الجرحى). يجب أن يؤخذ في الاعتبار) أن الجرحى لا يتحملون استئصال الأعضاء جيدًا وأن معدل الوفيات بعد استئصال الأمعاء الدقيقة يتناسب طرديًا مع حجم التدخل (مع استئصال جزء من الأمعاء الدقيقة يصل إلى 100 سم، 29.8 % من الجرحى ماتوا، 100 - 150 سم - 37.5٪، أكثر من 150 سم - 55.6٪).على الرغم من أنه تم اكتشاف فشل مفاغرات الأمعاء الدقيقة في كثير من الأحيان بعد مفاغرة من النوع "من طرف إلى طرف" (10.3٪) من "جنبًا إلى جنب" (6.1%)، لم تكن هذه الاختلافات ذات دلالة إحصائية (P>0.05).

في حالة إصابات القولون، يتم تحديد اختيار التكتيكات الجراحية ليس فقط من خلال طبيعة الأضرار التي لحقت بالجدار، ولكن أيضًا من خلال عدد من العوامل الأخرى، وهي: الخطورة الإجمالية للإصابة (وجود إصابات في القولون). أعضاء البطن الأخرى والإصابات المرتبطة بها)، ودرجة فقدان الدم، وتوقيت العملية ووجود

ما هو التهاب الصفاق؟ تحت أي ظرف من الظروف، لا ينبغي استخدام مفاغرة القولون الأولية (محاولات تنفيذها كانت مصحوبة بالفشل في 66.4٪ ومعدل الوفيات 71.4٪). مؤشرات عملية خياطة جروح القولون محدودة (حجم بقعة الجرح، عدم وجود إصابات أخرى وفقدان الدم، المراحل المبكرة من التدخل في حالة عدم وجود علامات التهاب الصفاق)، والنتائج (7.1٪ فشل و 31.0٪) النسبة المئوية للوفيات) أقل شأنا من تلك التي يتم الحصول عليها من خلال عملية أكثر أمانا - خارج الصفاق للجروح المعوية المُخيطة (2.6٪ من حالات فشل الخياطة و 31.7٪ من الوفيات). بالنسبة للإصابات الواسعة في القولون، اعتمادًا على موقعها، يتم إجراء عملية استئصال النصف الأيمن من القولون أو (في حالة إصابات النصف الأيسر من الأمعاء) يتم إجراء عملية من نوع هارتمان. بعد هذه التدخلات، وصل معدل الوفيات إلى 50-60٪، ولكن هذا يرجع في المقام الأول إلى الأضرار التشريحية الهائلة للأعضاء وفقدان الدم. في الحالات الخطيرة للغاية للجرحى الذين يعانون من إصابات متعددة ومجمعة وفي حالات التهاب الصفاق الناتج عن الجروح، تم إجراء إزالة الجزء التالف من الأمعاء إلى جدار البطن باعتباره التدخل الأكثر لطفًا.

إذا تم اكتشاف إصابة في المستقيم، يتم وضع فتحة شرج غير طبيعية على القولون السيني، وتم تجفيف الأنسجة المحيطة بالمستقيم، وغسل جرح المستقيم، وخياطته إن أمكن. وكانت نتائج هذه العمليات في أفغانستان كما يلي: 63.8% مضاعفات معدية و43.0% وفيات.

في حالة إصابات الكبد، تتم إزالة أنسجة الكبد المسحوقة (5٪)، تليها خياطة الجرح (84.5٪). عند خياطة جروح الكبد، تم استخدام الثرب المعنق، والرباط المستدير للكبد، والأدوية المرقئية لدكها لغرض الإرقاء. في حالة تدمير الكبد واسعة النطاق، تم إجراء تصريف القنوات الصفراوية خارج الكبد، فضلا عن الفضاء فوق وتحت الكبد (76.9٪). وبلغ معدل الوفيات لإصابات الكبد 36.8%.

في حالة إصابة الطحال، تظل العملية الرئيسية هي استئصال الطحال (87.5٪)، وفقط في حالة حدوث ضرر بسيط في المحفظة تتم الإشارة إلى الخياطة (6.3٪). في كل هذه الحالات، من الضروري تصريف المساحة تحت الحجاب الأيسر.

تعتمد تكتيكات إصابة البنكرياس على وجود أو عدم وجود تلف في قنواته، ولكن في معظم الحالات (81.6٪) يتلخص الأمر في إدخال إنزيمات مضادة للبروتين تحت كبسولة الغدة، وإزالة مناطقها غير القابلة للحياة ( ذيل الغدة) وتصريف الجراب الثربي.

عند إصابة الكلى، تظل العملية الرئيسية هي استئصال الكلية (72.3٪)، حيث يتم تدميرها في أغلب الأحيان، ولكن من الممكن أيضًا خياطة الجروح السطحية للكلية (14.2٪)، وكذلك استئصال قطبها (3.3٪). .

في حالة إصابة المثانة، يتم خياطة الجرح، تليها قسطرة طويلة الأمد، ويتم تطبيق فغر المثانة، وفي حالة تلف الجزء خارج الصفاق، يتم إجراء تصريف الفضاء المجاور للبراز.

كان التدخل الجراحي الرئيسي لإصابات الأوعية البطنية الكبيرة هو الربط (54%)، ولكن تم إجراء ترميمها كلما أمكن ذلك (28.2%). في كل رابع جريح (24.5%)، لم تسمح الوفاة بسبب فقدان الدم على طاولة العمليات بإجراء جراحة الأوعية الدموية. في 7.2% من الحالات، توقف النزيف عن طريق دك الجروح الضيقة. كان معدل الوفيات الإجمالي بسبب إصابات الأوعية الدموية في البطن 58.7%، وتوفي 28.6% في اليوم الأول بعد الجراحة. وبلغ معدل المضاعفات لإصابات السفن الكبيرة 91.7%.

شكلت الجروح الصدرية والبطنية 24.4% من مجمل الجروح النافذة في البطن، وبلغ معدل الوفيات فيها 40.7%. وفيما يتعلق بجروح الصدر، ففي الغالبية العظمى من الحالات (90.2%) اقتصرت على تصريف التجويف الجنبي من جهة الإصابة باستخدام أنبوبين. كانت مؤشرات بضع الصدر (9.8٪) هي النزيف داخل الجنبة المستمر، استرواح الصدر الصمامي، المستعصية على الحل معاملة متحفظةوإصابة أعضاء المنصف. في 5.8٪ من حالات إصابات الصدر والبطن، عندما كان هناك اشتباه في إصابة القلب والأوعية الكبيرة في الصدر، بدأ التدخل الجراحي ببضع الصدر. وفي الـ 94.2% المتبقية من الحالات، تم إجراء عملية فتح البطن أولاً. فقط في 2.7% من الحالات تم إجراء شق الصدري البطني، والذي ليس له أي مزايا مقارنة بالطرق المنفصلة بسبب الصدمة الأكبر. في 2.2% من الجرحى، تم إجراء بضع الصدر بهدف خياطة الجرح على السطح الخلفي للحجاب الحاجز للكبد، والذي لا يمكن خياطةه من خلال نهج فتح البطن. تم إجراء خياطة جرح الرئة في 8.7% من الجرحى، والاستئصال الهامشي في 4.4%، واستئصال الفص في 0.4%، واستئصال الرئة في 1.1%. وتمت خياطة جروح القلب لدى ثلاثة جرحى. تم إعادة حقن الدم الذي تم إخلاؤه من التجويف الجنبي في 40.2% من الجرحى بحجم يتراوح بين 100 إلى 7500 مل، في المتوسط ​​1200+70 مل.

ملامح إصابات انفجار الألغام في البطن. بلغت الأضرار الناجمة عن الذخائر المتفجرة في أفغانستان 11.1٪ (298 جريحًا)، وفي الشيشان (1994-1996) - 22.7٪ (129 جريحًا)، وفي الشيشان (1999-2002) - 24.2٪ (173 جريحًا). أما بالنسبة للجروح المخترقة في البطن، فقد بلغت نسبة الجروح الناجمة عن انفجار الألغام 6.7%، والجروح غير المخترقة 0.8%. ووقعت إصابات الانفجار في 3.6% من المصابين في البطن في أفغانستان و2.2% و3.7% على التوالي في الصراعات الشيشانية.

لم تختلف أساليب تشخيص وعلاج الجروح الناجمة عن انفجار الألغام (الاتصال المباشر بالذخيرة المتفجرة) مع اختراق الشظايا في تجويف البطن عن تشخيص وعلاج جروح البطن الأخرى المخترقة. الشيء الرئيسي هو أن الجروح الناجمة عن الألغام في البطن كانت مصحوبة دائمًا بأضرار في مناطق أخرى من الجسم، بما في ذلك انفصال أجزاء الأطراف في نصف الجرحى. بلغت نسبة الوفيات الناجمة عن جروح البطن الناجمة عن انفجار الألغام 29.3% (9.9% من إجمالي الوفيات الناجمة عن جروح نافذة في البطن).

كان الأمر الأكثر صعوبة من حيث التشخيص هو إصابة الجرحى بصدمات متفجرة (متفجرة لغم) مصحوبة بأضرار في أعضاء البطن. ويميزهم عن الجرحى المصابين بانفجار الألغام

هناك نقص متكرر في تلف جلد منطقة البطن. عادة، لوحظت إصابات الألغام المتفجرة لأعضاء البطن أثناء انفجارات المعدات دون اختراق الجدار المدرع، وذلك بسبب التأثير المحمي لطاقة الانفجار مع تلف الجرحى عليه أو بداخله.

وبالنظر إلى تعقيد الحالة المرضية وطبيعتها غير المدروسة، فقد تم تحليل التاريخ الطبي لـ 97 جريحاً مصاباً بصدمات في البطن نتيجة انفجار ألغام بشكل خاص، وهو ما يمثل 3.6% من جميع المصابين في البطن. وفي 78.4% كانت الإصابات متعددة، وفي 89.7% كانت مجتمعة. ولوحظ حدوث ضرر لمنطقة تشريحية واحدة في 10.3%؛ اثنان - 26.8%؛ ثلاثة - 39.8%؛ أربعة - 17.5%؛ خمسة - 6.2٪. ويرد توزيع هذه المجموعات في الجدول 9.

الجدول 9

توزيع الأضرار التي لحقت بالمناطق التشريحية في صدمات البطن الناجمة عن انفجار الألغام (%)

المنطقة التشريحية. تكرار الإصابة

الرأس 55.7

العمود الفقري 9.3

الأطراف 58.8

وحدث قطع في أحد الأطراف لدى 8.2% من الجرحى. في غالبية الجرحى، تغلبت شدة الإصابات داخل البطن على شدة الضرر في المناطق التشريحية الأخرى، ولكن في 16.5% من الحالات كانت مكافئة لشدة الضرر في مناطق أخرى، وفي 3.1% كانت شدة الضرر. الأضرار التي لحقت بمناطق أخرى تجاوزت خطورة الأضرار التي لحقت بالبطن.

تم تحديد تشخيص لا شك فيه لإصابات أعضاء البطن في 32٪ من الحالات، لذلك تم استخدام بزل البطن للتشخيص في 68٪ من الحالات، بما في ذلك 7٪ مع المراقبة المطولة: في هذه الحالة، تم الحصول على الدم أو السائل الملطخ بالدم في 98.5% من الحالات.

أثناء فتح البطن، لم يتم الكشف عن تلف الأعضاء الداخلية في 10.4٪ من الحالات، ومع ذلك، تم تحديد الأورام الدموية قبل الصفاق والتمزقات في مساريق الأمعاء الدقيقة والغليظة. تم العثور على تلف في عضو واحد بنسبة 46.9٪، واثنين - بنسبة 22.9٪، وثلاثة - بنسبة 11.5٪، وأربعة - بنسبة 7.3٪، وسبعة - بنسبة 1٪. تعرضت الأعضاء المتني للتلف في كثير من الأحيان (79.4%) مقارنة بالأعضاء المجوفة (34%)، وذلك بسبب الأعضاء المتني لديها قدر أكبر من الجمود. في أغلب الأحيان (54.2%) نتيجة لإصابة في البطن بانفجار لغم، تضرر الطحال باعتباره العضو الأكثر ضعفاً. تم العثور على تدميرها الكامل في أكثر من نصف الحالات، وتم العثور على تلف في كبسولة الطحال فقط في 7.7٪ من الجرحى. تم الكشف عن تلف الكبد في 37.5٪ من الجرحى، في حين أن الفص الأيمن، كونه أكثر ضخامة، تضرر أربع مرات أكثر من اليسار. وفي إحدى الحالات، تم الجمع بين تلف الكبد الواسع النطاق

تمزق البوابة والوريد الأجوف السفلي (نتيجة مميتة). تميزت إصابات الكبد الناجمة عن انفجار الألغام بوجود تمزقات خطية سطحية، ووجد أن 14.3% فقط من الضحايا لديهم شقوق عميقة في النسيج الكبدي. تم العثور على تلف الكلى لدى 11.5٪ من الجرحى، وتضررت الكلية اليمنى مرتين أكثر من اليسرى. تم تسجيل تدمير الكلى في 20% من حالات تلف الكلى. أصيب البنكرياس بأضرار في 10.3٪ من الجرحى، وتضرر ذيله في أغلب الأحيان. وتضررت الأمعاء الدقيقة لدى 20.6% من الجرحى. بلغت نسبة كدمات جداره وتلف الغشاء المصلي 80٪ والتمزقات المخترقة 20٪. وتم العثور على أضرار في القولون لدى 19.6% من الجرحى. وفي 80% كانت هذه كدمات في جدار الأمعاء وتمزق في غشاءها المصلي، وبلغت التمزقات الكاملة في جدارها 20%. وتقع نصف جميع الآفات في منطقة الأعور والقولون المستعرض. وتضرر المستقيم لدى 3.1% من الجرحى. تتضرر المثانة في 2.1% من الحالات. تم اكتشاف تلف الأوعية الدموية الكبيرة في البطن بنسبة 3.1٪ (كانت هناك حالة واحدة من تمزق الوريد الأجوف السفلي، وتمزق الوريد البابي، وتمزق الوريد الحرقفي الأيسر). تم تسجيل أورام دموية وتمزق المساريقي المعوي في 38.2٪ من الجرحى، وفي جميع حالات إصابة البطن بانفجار الألغام، تم العثور على تمزق في الصفاق الجداري.

تطور التهاب الصفاق لدى 14.4% من الجرحى. ولوحظت دورة ما بعد الجراحة المعقدة في 84.9٪ من الجرحى. وبلغ معدل الوفيات بسبب صدمات البطن الناجمة عن انفجار الألغام 40.2%.

ملامح مكافحة جروح البطن غير المخترقة. وشكلت الجروح غير المخترقة 24.4% من مجمل جروح البطن في أفغانستان، و21.6% في الشيشان (1994-1996) و25.0% في الشيشان (1999-2002)، أي أنها ظلت عمليا على نفس المستوى.

في 17.3% من الجرحى الذين يعانون من جروح غير نافذة في البطن، تم استخدام بزل البطن عند الاشتباه في حدوث تلف في أعضاء البطن، منهم 58.4% كانوا تحت المراقبة لفترة طويلة. استنادا إلى الأعراض السريرية ونتائج بزل البطن، تم إجراء عملية فتح البطن في 10.0٪ من المرضى الذين يعانون من جروح في البطن غير نافذة. أثناء الجراحة، تبين أن 9.2% من إجمالي عدد الجرحى الذين يعانون من جروح غير نافذة في البطن لديهم أضرار في الأعضاء الداخلية: الكبد - 1.7%، الطحال - 2.0%، الكلى - 2.4%، البنكرياس - 0.2%، الأمعاء الدقيقة - 1.7 % القولون - 3.4%، بما في ذلك المستقيم - 0.3%، المثانة 0.2%. ولوحظ تلف أحد أعضاء البطن في 75٪ من الضحايا، واثنين - في 20٪، وثلاثة - في 5٪. بالنسبة لإصابات الأعضاء المتنيّة في تجويف البطن، كانت الأكثر شيوعًا هي الأورام الدموية تحت المحفظة والتمزقات والشقوق؛ للأعضاء المجوفة - الكدمات والأورام الدموية العميقة وتمزق الصفاق الحشوي. كما حدثت تمزقات كاملة في جدران الأمعاء والمعدة. في الحالات التي لم تحدث فيها إصابات في الأعضاء الداخلية لتجويف البطن أثناء فتح البطن (0.8٪)، حدث نزيف على شكل أورام دموية أمام الصفاق وخلف الصفاق، مما تسبب في ظهور أعراض الصفاق.

خصائص اضطرابات التوازن في الجروح القتالية في البطن. كان الجرح الناتج عن طلق ناري في البطن بمثابة حافز لتطور التغيرات الفيزيولوجية المرضية في جميع أنظمة دعم الحياة في الجسم. كشفت دراسة مؤشرات الجهاز الدوري عن تغيرات طويلة الأمد في حجم الدم، وخاصة مكوناته الكروية، بما يتناسب بشكل مباشر مع شدة الإصابة، على الرغم من العلاج المكثف بنقل الدم. يتوافق اتجاه هذه التغييرات تمامًا مع طبيعة فترة ما بعد الجراحة. وارتبط محتوى كريات الدم الحمراء ومستوى الهيموجلوبين والهيماتوكريت مع مسار فترة ما بعد الجراحة. اعتمادا على شدة فترة ما بعد الجراحة، تغيرت مؤشرات الصدمة والقلب ومعدل ضربات القلب طوال فترة المراقبة بأكملها. وفي الوقت نفسه، كشفت دراسة تخطيط كهربية القلب عن اضطرابات في عمليات إعادة الاستقطاب في عضلة القلب ونقص تروية البطين الأيسر.

كانت التحولات في الدورة الدموية مصحوبة بتغييرات في الجهاز التنفسي: وقد لوحظت سرعة التنفس وزيادة في معامل التغيرات التنفسية في حجم السكتة الدماغية. أثرت هذه الاضطرابات بدورها على تكوين غازات الدم: تم تسجيل انخفاض في اختلاف الأكسجين الشرياني الوريدي وتشبع الهيموجلوبين بالأكسجين.

تم الكشف عن تنشيط واضح لبيروكسيد الدهون وانخفاض متزامن في نشاط نظام الدفاع المضاد للأكسدة. جنبا إلى جنب مع تنشيط نظام بيروكسيد الدهون، لوحظت زيادة في مستوى الأحماض الدهنية الحرة، والتي لها تأثير واضح مدمر للغشاء. اعتمادًا على شدة فترة ما بعد الجراحة، زاد محتوى ناقلات أمين الأسبارتات والألانين في مصل الدم. ولوحظ تنشيط نظام كاليكريين كينين مع زيادة طفيفة في محتوى مثبطات التحلل البروتيني. كانت فترة ما بعد الجراحة لدى المصابين في البطن مصحوبة بتنشيط الأجزاء المركزية والمحيطية من نظام الغدة النخامية والكظرية. ارتفعت مستويات الكورتيزول بشكل ملحوظ في اليوم الأول، وكانت الزيادة في مستويات ACTH أطول أمدا. تم زيادة مستوى الهرمون الجسدي بشكل ملحوظ طوال فترة المراقبة. في الوقت نفسه، لوحظ انخفاض واضح في محتوى هرمونات الغدة الدرقية (T3، T4)، وكذلك هرمون التستوستيرون، خاصة في المجموعة ذات النتيجة غير المواتية. ولوحظت تقلبات في مستويات الأنسولين والجلوكاجون، وكذلك مستوى الجلوكوز الذي تنظمه هذه الهرمونات. فقدان الدم، وتخفيف الدم، وزيادة عمليات تقويضي في الجسم، فضلا عن انخفاض في العمليات الاصطناعية تسبب نقص بروتينات الدم، وخاصة بسبب انخفاض في الزلال والزلال. من السمات المميزة لنقص بروتينات الدم لدى الجرحى أنه كان مستمرًا ويصعب تصحيحه، مما أثر بدوره على طبيعة التئام الجروح ومسار فترة ما بعد الجراحة. كان تأكيد تقويض البروتين هو زيادة تركيز اليوريا والكرياتينين في مصل الدم، وكذلك إفرازهما في البول. وكان تقويض البروتين مصحوبا

ويرجع ذلك إلى الزيادة الكبيرة، اعتمادا على مسار فترة ما بعد الجراحة، في محتوى الببتيدات الجزيئية المتوسطة. أدى ضعف استقرار أغشية الخلايا، وانخفاض الضغط الجرمي الناجم عن نقص الألبومين، وخصائص تفاعل الجهاز العصبي الهرموني إلى تحولات مبكرة وخطيرة في استقلاب الماء والكهارل. على خلفية نقص الأكسجة في الأنسجة واضطرابات التمثيل الغذائي، كان هناك تراكم تناضحي المواد الفعالةوالتغيرات في تنظيم الغدد الصماء أدت إلى إعادة توزيع السوائل في مساحات الجسم وتعطيل أكبر لعمليات التمثيل الغذائي. تم إثبات انخفاض المناعة الخلوية في المراحل المبكرة بعد الإصابة.

بشكل عام، تتوافق التغيرات الفيزيولوجية المرضية التي تم تحديدها لدى الجرحى في حالة القتال مع ردود فعل مماثلة مصاحبة لمرض مؤلم لدى الضحايا الذين يعانون من إصابة ميكانيكيةزمن السلم. بغض النظر عن الخيار بالطبع السريريةوتلاحظ هذه التغيرات لدى جميع جرحى البطن ويمكن اعتبارها مرضا مؤلما لدى الجرحى يتأثر بمتلازمة "الضغط البيئي المهني" و السمات المورفولوجيةالكامنة في جرح طلق ناري. لذلك، يجب أن تتوافق أساليب علاج هؤلاء الجرحى بشكل عام مع الأساليب التي تم تطويرها في علاج الأمراض المؤلمة في وقت السلم، مع مراعاة الإطار الزمني الأطول لبداية التكيف طويل المدى لدى الجرحى.

مضاعفات ما بعد الجراحة وملامح العناية المركزة للجروح القتالية في البطن. اتسمت الحرب في أفغانستان بعدد كبير من مضاعفات ما بعد الجراحة (82.7٪). وفي الشيشان نتيجة لذلك التدابير المتخذة، انخفض تواتر المضاعفات بشكل ملحوظ (في الصراع الأول - 48.6٪، في الثانية - 43.8٪)، لكنه أيضًا لم يختلف بشكل كبير عن بيانات الحرب الوطنية العظمى (59.5٪ وفقًا لـ A.I. Ermolenko، 1948). يرتبط تكرار المضاعفات بكمية فقدان الدم وعدد الأعضاء المتضررة، وكذلك شدة الضرر الذي يصيب أعضاء البطن.

تم إجراء دراسة متعمقة لطبيعة وشدة المضاعفات بين مرضى جرحى البطن في أفغانستان. تطورت المضاعفات لدى 77.0% ممن نجوا وفي 98.8% ممن ماتوا من إجمالي عدد المصابين في البطن. بحكم طبيعتها، يمكن تقسيم المضاعفات، بدرجة معينة من الاتفاقية، إلى مجموعتين:

مضاعفات عامة من أجهزة الجسم الوظيفية (في 68.7% من الجرحى)، ناجمة عن الإصابة نفسها وعواقبها (فقر الدم، نقص تروية عضلة القلب، الالتهاب الرئوي، الحاد) الفشل الكلوي، فشل الكبد الحاد)؛

المضاعفات المرتبطة مباشرة بإصابة البطن والتدخل الجراحي الذي تم إجراؤه (48.3%): التقوية جروح ما بعد الجراحة، بلغم جدار البطن والفضاء خلف الصفاق، خراجات البطن، التهاب الصفاق التقدمي، الحاد انسداد معوي، فشل خياطة الجروح في الأعضاء المجوفة والمفاغرة ، إلخ.

نتيجة لفقد الدم الحاد، تم العثور على فقر الدم التالي للنزيف في 52.3٪ من الجرحى، والذي كان كقاعدة عامة، مستمرا، خاصة في جروح الانفجارات، وكان من الصعب تصحيحه، على الرغم من العلاج بنقل الدم. أدت حالة فقر الدم ونقص الأكسجة الناتج عنها إلى درجات متفاوتة من التغيرات الأيضية ثم الإقفارية في عضلة القلب لدى 49.8% من جميع الجرحى. ولوحظ الفشل الكلوي الحاد لدى 7.7% من الجرحى. في كثير من الأحيان تطورت مع إصابات الكلى (18.8٪)، خاصة إذا تم إجراء عمليات إعادة ضخ الدم في هذه الحالة: من 1.0 لتر إلى 2.5 لتر - في 26.3٪، وأكثر من 2.5 لتر - في 36.4٪. يؤدي فشل الكبد الحاد إلى تعقيد مسار فترة ما بعد الجراحة في 4.7٪ من الحالات، ومع إصابات الكبد يتطور إلى حد ما في كثير من الأحيان (6.6٪). كدمات الرئتين أو الضرر المباشر لأنسجة الرئة أثناء الجروح الصدرية البطنية، والتهوية الميكانيكية لفترات طويلة، واحتقان الرئتين نتيجة التواجد في وضع قسري أدى إلى الالتهاب الرئوي في 33.1٪ من الحالات، ومع وجود جروح نافذة في البطن تم تشخيصه في 29.3% من الجرحى، وجروح في الصدر والبطن 44.9%. نزيف الجهاز الهضميتم اكتشافه في 5.3% من الجرحى. تم تشخيص انسداد معوي حاد في 7.5% من الجرحى، وكان ديناميكياً في 1.1% من الحالات، وميكانيكياً في 6.4%.

تم الكشف عن فشل خياطة المعدة في 1.5٪ من الحالات، والجروح المعوية الصغيرة - في 1.7٪، مفاغرة الأمعاء الدقيقة - في 1.9٪، جروح القولون - في 0.9٪، مفاغرة القولون - في 0.5٪، فغر القولون - في 2.5٪، خارج الصفاق القولون - بنسبة 1.1٪. حدث حدث معوي عند 6.4% من الجرحى. وحدث ناسور الجهاز الهضمي لدى 5% من الجرحى. في 16.0% كانت هذه ناسور معدي، في 52.0% - معوية دقيقة و 31.0% - القولون. تم الكشف عن تقيح الجروح بعد العملية الجراحية في 29.4٪ من الجرحى. في كثير من الأحيان تطورت في جروح المستقيم (48.4٪) والقولون (38.2٪) والأمعاء الدقيقة (36.5٪)، وهو ما يفسره طبيعة البكتيريا التي تدخل الجرح. تم اكتشاف فلغمون جدار البطن عند 3.7% من الجرحى. تم العثور على فلغمون من الفضاء خلف الصفاق في 4.3٪ من الجرحى، وفي كثير من الأحيان تم تشخيص إصابتهم بإصابات الحالب (18.2٪)، والمستقيم (16.1٪) والقولون (8.1٪). حدث التهاب الصفاق التقدمي في فترة ما بعد الجراحة في 18.6٪ من الجرحى، وفي الجرحى الباقين على قيد الحياة تطور في 6.5٪ من الحالات، في المتوفين لاحقًا - في 43.3٪. تم تشخيص خراجات داخل البطن لدى 9٪ من الجرحى، وتراوح عددهم من واحد إلى ثمانية. حدثت خراجات متعددة في 55.1% من الحالات.

كانت الميزة التي خلقت صعوبات إضافية في تشخيص مضاعفات ما بعد الجراحة هي التواجد المتزامن للأمراض المعدية (الخلفية) المصاحبة في 4.5٪ من الجرحى في البطن في أفغانستان: في 2.6٪ - التهاب الكبد المعديو0.8% مصابون بحمى التيفوئيد، و0.8% مصابون بالملاريا، و0.2% مصابون بالدوسنتاريا وداء الأميبات.

أدى ارتفاع وتيرة المضاعفات داخل البطن إلى حقيقة أنه في 14.7٪ من حالات جروح البطن، تم إجراء عملية فتح البطن الصحية، والتي

يتفق مع بيانات G.A. كوستيوك (1998). في الناجين تم إجراؤه في 8.7٪ من الحالات (مرة واحدة - في 6.7٪، مرتين - في 1.4٪، وثلاث مرات أو أكثر - في 0.6٪)، في المتوفى - في 27.9٪ من الحالات (مرة واحدة - في 19.1٪، مرتين - بنسبة 6.4٪ وثلاث مرات أو أكثر - بنسبة 1٪.

يبدأ العلاج المكثف منذ لحظة تسليم الجرحى إلى مرحلة تقديم الرعاية المؤهلة أو المتخصصة (الجدول 10).

الجدول 10.

مدى تكرار استخدام وسائل العناية المركزة لدى جرحى البطن في _ النزاعات العسكرية (%)__

طريقة العلاج أفغانستان الشيشان 1994-1996 الشيشان 1999-2002

التخدير فوق الجافية 41.2 12.6 13.3

العلاج داخل الأبهر 11.8 7.8 3.5

امتصاص الدم 10.7 3.9 -

اتش بي او 17.4 19.7 4.8

الدم بالأشعة فوق البنفسجية 2.1 13.9 6.2

فصادة البلازما وغسيل الكلى - 5.5 3.6

في 18..% من الجرحى في أفغانستان، بدأ العلاج بالتسريب حتى قبل دخولهم مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة، وتراوح حجم الحقن في الجرحى من 250 إلى 4000 مل (982 + 42 مل)، متوسط ​​القيم ​​للناجين كانوا 967 ± 52 مل والوفيات - 1005+57، أي أنهم كانوا متطابقين تقريبًا. العلاج بالتسريبأثناء الجراحة كان المتوسط ​​4059+83 مل (الجدول 11).

يتراوح حجم العلاج بالتسريب في اليوم الأول بعد الجراحة من 200 مل إلى 10 لتر، في المتوسط ​​2740+39 مل؛ في الأيام التالية انخفض هذا الحجم تدريجياً. خلال 10 أيام من العلاج المكثف، كان الحجم الإجمالي للمحاليل المنقولة والدم في المجموعة ذات المسار المعقد لفترة ما بعد الجراحة 43.7 + 5.8 لتر، مع الدم وكتلة الدم الحمراء - 7.21 + 1.32 لتر، والبلازما الجافة والأصلية، ومحاليل الألبومين و البروتين - 4.28±0.64 لتر، الغرويات الاصطناعية - 6.64+0.64 لتر، البلورات - 11.15+1.64 لتر، مستحضرات للتغذية بالحقن - 13.6+1.37 لتر ومحلول صودا 2٪ -0.78±0.19 لتر. في مجموعة الجرحى الذين يعانون من مسار غير معقد في فترة ما بعد الجراحة، كان حجم المحاليل المنقولة أقل بمقدار 1.8 مرة، وفي مجموعة المتوفى كان أكبر بـ 1.3 مرة.

بعد العملية استمرت التهوية الميكانيكية في 33.5% من مجمل المصابين في البطن (في 25.3% ممن نجوا وفي 54.6% ممن ماتوا)، بينما مع مدة التهوية الميكانيكية تصل إلى 12 ساعة، لدى 42.8% من بين الجرحى الذين توفوا خلال 12 إلى 24 ساعة 78.5%، وعلى مدى 24 ساعة 80.7%.

تم إعطاء المضادات الحيوية لجميع الجرحى، بما في ذلك العضل - 86.5٪ من الجرحى، عن طريق الوريد - 76.5٪، داخل الصفاق - 65.3٪، عن طريق الفم - 31.5٪، داخل الأبهر - 11.8٪، داخل اللمف - 0.3٪ .

الجدول 11

حجم وتكوين الحقن التي تدار أثناء الجراحة

أجهزة التسريب الناجين المتوفين

م+ت ت-تاه ع م+ت ت-تاه ع

الدم التلقائي (إعادة التسريب) ، لتر 0.91 ± 0.06 0.10-6.80 152 1.81 + 0.09 0.10- 12.5 136

دم المتبرع ، لتر 1.17 ± 0.03 0.20 - 6.00 645 2.04 + 0.06 0.25 - 7.20 441

كتلة كريات الدم الحمراء، ل 0.28+0.02 0.25 - 0.30 3 1.37±0.72 0.60 - 2.80 3

الألبومين، محلول 10%، ل 0.17+0.01 0.05-0.75 139 0.23 ±0.01 0.05 - 0.60 110

البلازما الجافة، لتر 0.71±0.04 0.10 - 8.00 227 0.95±0.05 0.15-5.09 215

البروتين، لتر 0.37+0.02 0.20-1.50 98 0.47±0.03 0.20 - 1.50 89

المحاليل الغروية، ل 0.77 ± 0.02 0.15-4.65 800 1.23 ± 0.04 0.10-6.00 434

المحاليل الملحية، ل 0.83+0.02 0.10-5.20 775 1.14±0.03 0.10-9.30 392

5% محلول الجلوكوز، ل 0.66+0.01 0.20 - 2.60 674 0.92±0.05 0.25 - 9.04 323

محلول جلوكوز 20%، ل 0.47+0.03 0.20 - 2.00 66 0.58+0.01 0.10-3.20 66

محاليل الأحماض الأمينية، لتر 0.51±0.03 0.20 - 1.00 18 0.53±0.05 0.40-1.10 14

محاليل الهيدروليزات، l 0.56±0.08 0.40 - 0.90 8 0.42±0.02 0.40 - 0.45 3

2% محلول الصوديومبيكربونات، ل 0.28+0.01 0.06 - 0.80 189 0.42+0.02 0.10-2.09 220

تم إجراء غسل لتجويف البطن أثناء العملية الجراحية بغرض تطهيره في 80% من الجرحى، واستمر التروية الصفاقية بعد العملية الجراحية في تطهير تجويف البطن في 63.6%.

تم استخدام العلاج الإقليمي طويل الأمد داخل الأبهر باستخدام الطرق الجزئية والتنقيط في 11.8% من المرضى الجرحى (130 ملاحظة) في أوقات مختلفة: مباشرة بعد الجراحة ومع تطور المضاعفات داخل البطن. ولإجراء تحليل مقارن لفعالية الطريقة، قمنا باختيار مجموعة من الجرحى الذين لم يتلقوا العلاج داخل الأبهر (الجدول 12).

الجدول 12

الخصائص المقارنة لاستخدام العلاج داخل الأبهر في المرضى المصابين في البطن

عدد أعضاء البطن المتضررة<3 >3

استخدام العلاج داخل الأبهر نعم لا نعم لا

عدد الملاحظات في المجموعة 80 105 50 68

شدة الضرر (مقياس VPH-P)، النقاط 8.8±2.6 6.6±3.9 16.0±4.2 17.1±4.7

تلف القولون (%) 68.6 35.2 82.0 64.7

تكرار التهاب الصفاق (%) 56.9 35.2 62.0 52.9

عدد عمليات فتح البطن (%) 40.7 11.4 56.0 23.5

تكرار العيوب (%) 20.9 5.7 24.0 17.6

الوفيات (%) 39.5 21.0 64.0 67.6

تم استخدام العلاج داخل الأبهر في الفئات الأكثر خطورة من الجرحى، وغالبًا ما يكون ذلك بسبب مضاعفات ما بعد الجراحة التي تطورت. لقد ثبت أن الأكثر فائدة هو البدء بها في الأيام 1-3 بعد الجراحة، وبتأثير أقل يكون تأثير الطريقة أكثر. مواعيد متأخرةبالفعل فيما يتعلق بمضاعفات ما بعد الجراحة المتقدمة. يبدو أن المدة المثلى للعلاج داخل الأبهر هي 4-5 أيام.

نتائج علاج المصابين في البطن. ويعرض الجدول 13 النتائج المباشرة لعلاج جرحى البطن في أفغانستان والشيشان.

7.1% من الجنود والرقباء الجرحى و31.5% من الضباط وضباط الصف عادوا إلى الخدمة بعد إصابتهم بجروح في البطن. وكان متوسط ​​فترة العلاج 74.1 + 1.7 يوما.

هناك انخفاض كبير، يكاد يكون مضاعفًا، في معدل الوفيات بين المصابين في المعدة في الشيشان مقارنة بالحرب في أفغانستان. وكان هذا نتيجة العمل المنجز بناءً على تحليل الخبرة الجراحية الأفغانية. خلال الحرب الوطنية العظمى، كان معدل الوفيات بسبب جروح البطن المخترقة 70٪ (في المرحلة الأخيرة من الحرب - 34٪) (Banaitis S.I.، 1949).

وفي 41.4% من الوفيات، كان سبب الوفاة هو فقدان الدم بشكل حاد. وهكذا توفي 38.2% من المتوفين في اليوم الأول، 44.3% منهم على طاولة العمليات، كقاعدة عامة، بسبب خطورة الجروح الاستثنائية وفقدان الدم الذي لا رجعة فيه. تسبب التهاب الصفاق التقدمي، الذي يؤدي إلى فشل أعضاء متعددة، في وفاة 40.2% من الجرحى. ضمن

الأسباب الأخرى للوفاة - الجلطات الدموية الشريان الرئوي، التقشير بعد التأكسج، الإرهاق الشديد بعد انقطاع كامل للحبل الشوكي، العدوى اللاهوائية، الانسداد الدهني، نزيف الجهاز الهضمي.

الجدول 13.

النتائج الفورية لعلاج جرحى البطن (%)

نتائج العلاج أفغانستان الشيشان (1994-1996) الشيشان (1999-2002)

إجازة، مصير آخر غير معروف 10.4 31.2 25.9

يصلح للخدمة 6.0 12.8 19.3

غير صالح للخدمة في زمن السلم 34.8 19.1 12.3

غير صالح للاستبعاد من التسجيل العسكري 17.4 16.7 15.1

تم نقله إلى مؤسسة طبية أخرى. - 6.5 8.8

المدنيون - 0.7 1.5

توفي 31.4 13.0 16.1

المجموع 100.0 100.0 1000

اتجاهات لتحسين نتائج علاج صدمات البطن القتالية. واستنادًا إلى المبادئ الأساسية للعقيدة الطبية العسكرية الحديثة وتحليل تنظيم رعاية المصابين في البطن في سياق النزاعات العسكرية في العقود الأخيرة، ينبغي الاسترشاد بالأحكام التالية عند تقديم الرعاية للجرحى مكافحة إصابة البطن.

1. يجب التقليل قدر الإمكان من عدد مراحل الإخلاء الطبي التي يمر بها الشخص المصاب في البطن. يتيح لك ذلك تقليل الوقت بشكل كبير من لحظة الإصابة إلى فتح البطن. في هذه الحالة، يجب استخدام النقل الجوي (المروحيات) على نطاق واسع لإعطاء الأولوية لإخلاء الجرحى في المعدة من ساحة المعركة (مكان الإصابة) مباشرة إلى مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة أو المتخصصة.

2. إذا أمكن، يجب نقل المصابين في البطن مباشرة إلى مرحلة تقديم الرعاية الطبية المتخصصة. في أفغانستان، تم نقل 92.1% من المصابين في البطن إلى الجراح (بشكل أساسي إلى مرحلة الرعاية الجراحية المؤهلة - في 72.7% من الحالات) خلال ثلاث ساعات من لحظة الإصابة. في شمال القوقاز، في ظروف كتف الإخلاء الأصغر، تم تسليم جزء كبير من الجرحى في المعدة - 44.4٪ و 48٪ (الصراع الأول والثاني، على التوالي) من ساحة المعركة مباشرة إلى المستشفيات العسكرية المتقدمة متعددة التخصصات. ومع ذلك، متوسط

وفي الوقت نفسه، زاد وقت الإخلاء قليلاً: وتم تسليم 81.3% من الجرحى خلال ثلاث ساعات من لحظة الإصابة. وبالنظر إلى أن معدل الوفيات بين الجرحى في البطن في شمال القوقاز قد انخفض بمقدار النصف، فإن عامل الوقت أدنى من أهمية عامل التدخل الأولي في ظروف أكثر ملاءمة (يعمل الجراحون المتخصصون ذوو التدريب الأفضل والمعدات والإمدادات الطبية) ؛ كما أن مستوى رعاية التخدير والإنعاش أعلى بكثير).

3. إن التنظيم الأمثل لتقديم الرعاية الجراحية للجرحى في البطن في صراع عسكري هو مهمة إدارية متعددة العوامل، ومن معالمها ظروف الصراع والتوقيت المحتمل لإخلاء الجرحى، وقدرات المؤسسات الطبية لتوفير الرعاية الجراحية (تأهيل الجراحين وأطباء التخدير والإنعاش، والإمدادات الطبية، وعبء العمل على طاولات غرف العمليات ووحدات العناية المركزة، وما إلى ذلك). إن أفضل خيار لاتخاذ القرار هو الإخلاء المبكر للجرحى في البطن إلى مستشفيات متقدمة متعددة التخصصات. عند تنظيم توزيع تدفقات الإخلاء، من الضروري تنظيمها بطريقة لا يتم قبول أكثر من اثنين أو ثلاثة جرحى في المعدة في مؤسسة طبية واحدة في وقت واحد. وهذا سيجعل من الممكن تقديم المساعدة في الوقت المناسب لعدد أكبر من هؤلاء الجرحى. إذا كان إخلاء جرحى البطن يتأخر باستمرار، وكانت شروط تقديم المساعدة في الوحدات الطبية المتقدمة مقبولة، فإن الحل الصحيح هو تقدم مجموعات التعزيز الطبي إلى القسم الطبي (أوميدو، أوميدب).

4. المشكلة الصعبة هي تنظيم الرعاية الجراحية للجرحى في البطن (وكذلك المصابين بجروح خطيرة) أثناء العمليات القتالية المتنقلة. محاولات نشر مجموعات تعزيزية للوحدات الطبية المتقدمة المعاد نشرها باستمرار في شمال القوقاز لتقديم المساعدة المتخصصة هناك باءت بالفشل. في مثل هذه الحالات، من الأفضل استخدام أساليب العلاج الجراحي متعدد المراحل وفقًا للمؤشرات الطبية والتكتيكية.

5. تنظيم تقديم الرعاية الجراحية للجرحى في البطن وغيرهم من المصابين بجروح خطيرة يفرض متطلبات خاصة على المستشفيات العسكرية المتقدمة متعددة التخصصات (المستوى الثالث) من المرحلة المتدرجة لتقديم الرعاية الطبية المتخصصة من حيث الموظفين (وجود مجموعات تعزيز من المستشفيات المركزية) والمعدات (على غرار مراكز علاج الصدمات في زمن السلم) وإمكانية التسليم السريع للجرحى وإجلائهم (مهبط طائرات الهليكوبتر قريب ووجود مطار يستقبل طائرات النقل العسكرية القريبة). إن استخدام النقل بالإسعاف الجوي لإجلاء الجرحى في البطن من منطقة النزاع العسكري إلى الجزء الخلفي من البلاد يجعل من الممكن تقليل فترة عدم إمكانية نقلهم مؤقتًا وتقليل العبء على المؤسسات الطبية في منطقة العمليات بشكل خطير الجرحى (وهو أمر مهم للغاية في ظروف الوصول الجماعي المستمر للجرحى).

6. عند تقديم الرعاية الجراحية للجرحى في البطن، يمكن إجراء المناورة باستخدام قوى ووسائل الخدمة الطبية من خلال التنبؤ بالنتيجة، وتحديد مجموعة من الجرحى المحتاجين إلى المساعدة.

علاج الأعراض والتقييم الموضوعي لشدة الأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية.

من أجل تبسيط فرز هذه المجموعة المعقدة والمحددة من الجرحى مثل الجروح النافذة في البطن، بناءً على استخدام طريقة التحليل التمييزي الخطي، تم حل مشكلة التنبؤ بالنتيجة عند قبول الجرحى. تم استخدام 1855 حالة جروح في البطن بمعدل وفيات 31.4% كعينة تدريب. واستنادا إلى التاريخ الطبي، تم اختيار 178 مؤشرا، يمكن تحديدها عند قبول الجرحى. عند اختيار المؤشرات، تم إعطاء الأفضلية لتلك ذات القيم الفردية التي يتجاوز معدل الوفيات أو المضاعفات فيها 50٪. تم الحصول على حل المشكلة الظرفية على شكل معادلة وهي عبارة عن مجموع جبري لحاصل ضرب المتغيرات والمعاملات. وبعد ذلك، تم تحويل المعادلة إلى شكل جدول تشخيصي (الجدول 14).

الجدول 14.

قيم المتغيرات لتقسيم مرضى جرحى البطن إلى مجموعات ذات نتائج إيجابية وسلبية

اسم المؤشر قيمة المؤشر النقاط

ضغط الدم الانقباضي 0-50 0

معدل النبض 70 -80 17

حدث الأعضاء الداخلية رقم 8

إصابة مشتركة للدماغ أو الحبل الشوكي رقم 17

لتحديد مجموعة من الناجين بنسبة 95%، تكون قيمة العتبة 39، و99% - 35. وفي الوقت نفسه، يتم تحديد المتوفين بنسبة 27.7% و18.9% على التوالي، مما يسمح بالتوصية باستخدام العتبة الأولى. في حالة الإدخال الجماعي للجرحى إلى مرحلة الرعاية الجراحية المؤهلة، والثانية - مع عدد محدود من الجرحى. بناءً على البيانات الواردة في الجدول، في حالة عدم وجود إصابة في النخاع الشوكي وهبوط الأعضاء الداخلية، فإن المرضى المصابين الذين تزيد قيمة ضغط الدم الانقباضي عن 50 ملم زئبق لديهم نتائج واعدة. ومعدل نبض يصل إلى 120 نبضة في الدقيقة، لكن في ظل وجود إصابات مجتمعة أو هبوط في الأعضاء الداخلية تتغير هذه القيم.

مقياس التسجيل الحالي لشدة الضرر في حالة الإصابة بطلقات نارية VPH-P (OR) (Gumanenko E.K.، 1992) له عيب كبير بالنسبة لأعضاء البطن - فهو يعكس شدة الضرر الذي يلحق بالأعضاء في المتوسط، بغض النظر عن الخصائص وطبيعة أضرارها. باستخدام منهجية إنشاء هذا المقياس استنادًا إلى تاريخ الحالات البالغ 1855، قمنا أيضًا بإجراء حسابات بالنقاط لإنشاء مقياس منقح لإصابات أعضاء البطن (الجدول 15). اتضح أنه في عدد من الحالات كانت الدرجات مختلفة عن مقياس "البطن" VPH-P (OR).

تراوحت الشدة الإجمالية للأضرار التي لحقت بأعضاء البطن في مجموعة الدراسة من الجرحى من 0 إلى 48 نقطة وبلغ متوسطها 9.69 +0.17 نقطة. أجريت دراسة حول اعتماد معدل الوفيات، وكذلك حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة المختلفة، على شدة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن وفقًا لمقياس "البطن" VPH-P (OR) المعدل. تم العثور على علاقة تناسب طردي (ص<0,05). Установлена также прямая коррелятивная связь уточненной шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот» со шкалой Е.Мооге и соавт., 1989, 1990, 1992 (г=0,82) (р<0,005).

لذلك، أثناء عملية فتح البطن لدى المرضى المصابين في البطن، ينبغي تقييم شدة الأضرار التي لحقت بأعضاء البطن بشكل تقريبي وفقًا لمقياس منقح لتقييم شدة إصابات الأعضاء الداخلية. مع درجة أعلى من 10، يزداد احتمال حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة بشكل حاد (من 33.3٪ إلى 66.7٪)، مما يوسع مؤشرات استخدام عمليات فتح البطن المختصرة.

بالإضافة إلى ذلك، فإن العوامل النذير الإعلامية هي حجم وطبيعة محتويات تجويف البطن، وعدد الأعضاء المتضررة، ووجود التهاب الصفاق، ومدة الجراحة، وشدة الإصابات المرتبطة بها. "العضو الحرج"، أي العضو الذي تؤدي إصابته إلى زيادة كبيرة في حدوث المضاعفات، هو القولون. يجب أن تؤخذ العوامل النذير المحددة في الاعتبار عند اختيار التكتيكات الجراحية - التدخل الكامل أو فتح البطن المختصر.

تم اختبار الأساليب الموصوفة لتشييء التكتيكات الجراحية، والتي تم صياغتها على أساس تحليل تجربة الحرب الأفغانية، من قبل المؤلف أثناء العمل في مجموعات لتعزيز مرحلة توفير الرعاية الجراحية المؤهلة في شمال القوقاز.

مقياس خطورة إصابة أعضاء البطن المكررة 1

الجدول 15.

طحال

البنكرياس

الاثنا عشري

[للإصابة بطلق ناري

طبيعة وموقع الضرر

الحافة، الظل، السطح

عميق، أكثر من 3 سم

معجب

البوابة، الدمار

سطحي

البوابة، الدمار

الحمة

كدمة في الجدار، جرح غير مخترق

جرح أعمى

من خلال الجرح

كدمة في الجدار، جرح غير مخترق، جرح أعمى

الشدة في النقاط

من خلال الجرح

الأمعاء الدقيقة

كدمة في الجدار، ورم دموي غزير، جرح غير مخترق. جرح أعمى، من خلال الجرح، واحد. جروح متعددة في منطقة محدودة

جروح متعددة على مسافة كبيرة من بعضها البعض

كسر كامل، وسحق الأمعاء الدقيقة. فصل الأمعاء الدقيقة عن المساريق_

القولون

كدمة الجدار، ورم دموي غزير

جرح غير نافذ

جرح أعمى، من خلال الجرح

استراحة كاملة للقولون

معجب

المستقيم

القسم داخل الصفاق

قسم خارج الصفاق

مثانة

القسم داخل الصفاق

قسم خارج الصفاق

(ملاحظة: يؤخذ في الاعتبار فقط الضرر الأشد الذي يصيب عضو البطن عند حساب النقاط، أي أن الضرر الأكثر شدة يمتص الضرر الأقل خطورة).

1. تظل جروح الطلقات النارية في البطن مشكلة ملحة في الجراحة الميدانية العسكرية. وفقا لتجربة الحرب في أفغانستان، مع تكرار 5.8٪ في الهيكل العام للخسائر الصحية الجراحية، تتميز جروح البطن بارتفاع وتيرة الصدمة (82.2٪) ومضاعفات ما بعد الجراحة (82.7٪). وبلغت نسبة تكرار إصابات البطن في شمال القوقاز 4.5% في النزاع المسلح الأول و4.9% في النزاع المسلح الثاني.

2. تتميز الجروح القتالية الحديثة في البطن بالضرر المتزامن المتكرر للعديد من الأعضاء داخل البطن (57.0٪) وشدة أضرارها الكبيرة (متوسط ​​​​قيمة 9.7 نقطة على مقياس VPH-OR المنقح)، وهيمنة الجروح مجتمعة في التوطين (71.2%) . حدثت أخطر إصابات القتال في البطن نتيجة لصدمات انفجار لغم (14.6 نقطة، 89.7% من إجمالي الإصابات، معدل الوفيات - 40.2%).

3. أدى الاستخدام الواسع النطاق لوسائل الطيران لإجلاء الجرحى من ساحة المعركة إلى تقليل الوقت اللازم لبدء العلاج الجراحي بشكل كبير. وفي أفغانستان، تم إدخال 92.2% من المصابين في البطن خلال الساعات الثلاث الأولى من لحظة الإصابة (27.3% ذهبوا مباشرة إلى مرحلة الرعاية المتخصصة). في شمال القوقاز، تم إدخال 81.3% من الجرحى خلال الساعات الثلاث الأولى، بما في ذلك 44.4% و48.0% (في الصراعين الأول والثاني على التوالي) - على الفور إلى المستشفيات العسكرية المتقدمة متعددة التخصصات.

4. استند تشخيص الجروح القتالية في البطن في أفغانستان في 12.1٪ فقط من الحالات إلى العلامات المطلقة لطبيعة الجرح المخترقة. بالنسبة لغالبية الجرحى، تم التشخيص بناءً على معايير نسبية: التهاب الصفاق (87.1%)، فقدان الدم والصدمة (82.2%)، وجود جروح على جدار البطن (74.5%) وعدد من المؤشرات الأخرى. في 15% من حالات الجروح النافذة في البطن، تم استخدام بزل البطن لتوضيح التشخيص (دقة التشخيص للطريقة هي 93.5%). في شمال القوقاز، بدأ استخدام تنظير البطن في المستشفيات العسكرية من الدرجة الأولى، والذي لديه احتمالات كبيرة لتوفير رعاية متخصصة لاختراق جروح البطن.

5. مع وجود جروح قتالية غير نافذة في البطن تبلغ 24.4٪، لتوضيح التشخيص، كان من الضروري إجراء عملية فتح البطن في كل عُشر هذه المجموعة، لأنه كان من المستحيل استبعاد الإصابات داخل البطن بوسائل أخرى. وفي الوقت نفسه، تم اكتشاف إصابات في أعضاء البطن أثناء فتح البطن فقط في نصف الحالات (56.2%). وتبين أن بقية الجرحى يعانون من نزيف تحت الصفاق الجداري، وتمزق الصفاق الحشوي، وأورام دموية في مساريقي الأمعاء الدقيقة والقولون.

6. تعتبر جروح الرصاص في البطن (50-61% في البنية العامة) أكثر خطورة من جروح الشظايا، سواء من حيث شدة تلف الأعضاء أو من حيث تكرار وشدة مضاعفات ما بعد الجراحة. وبحسب طبيعة قناة الجرح فإن جروح الرصاص المخترقة للبطن كانت في 68% من الحالات، والمكفوفة في 32%. وكانت جروح الشظايا عمياء بنسبة 96%

4٪ - من خلال. مع جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن، كانت الأمعاء الدقيقة (56.4%) والأمعاء الغليظة (52.7%) متضررة في أغلب الأحيان؛ ومع الجروح الصدرية البطنية، تضرر الكبد (60.7%) والطحال (33.4%).

7. يجب أن يتم تنظيم تقديم الرعاية الجراحية للجرحى في البطن مع مراعاة الظروف الطبية والتكتيكية وتوقيت إخلاء الجرحى وقدرات الوحدات الطبية والمؤسسات الطبية على تقديم الرعاية الجراحية (مؤهلات الأطباء). الجراحين وأطباء التخدير والإنعاش والإمدادات الطبية وتحميل طاولات العمليات ووحدات العناية المركزة وما إلى ذلك). عند علاج جروح البطن خلال مراحل الإخلاء، يجب استخدام أبسط التقنيات الجراحية وأكثرها موثوقية. يرتبط توسيع نطاق الجراحة بزيادة خطر حدوث مضاعفات وسوء التشخيص. من الضروري تخصيص التكتيكات الجراحية بما يتوافق مع الحالة العامة للجرحى وطبيعة الإصابة، وإذا لزم الأمر، تقليل حجم التدخل (المرحلة الأولى من العلاج الجراحي متعدد المراحل).

8. مع وجود جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن، تتطور مجموعة معقدة من العمليات الفيزيولوجية المرضية في جسم الجرحى الناجمة عن الجرح وفقدان الدم الحاد. في الجرحى الذين يعانون من مسار غير معقد من المرض الصادم، كان متوسط ​​حجم فقدان الدم 763 مل، في مسار معقد - 1202 مل، في المتوفى - 1918 مل. في حالة المسار غير المواتي، لوحظت اضطرابات كبيرة في الدورة الدموية منذ اليوم الأول، وتتميز بانخفاض أكثر وضوحًا في السكتة الدماغية ومؤشرات القلب مقارنة بالمرضى الجرحى الذين تم شفاؤهم لاحقًا، وتطور نقص الأكسجة في الأنسجة الثانوية. تميزت التغيرات في الجهاز التنفسي بتسرع التنفس، وزيادة في معامل التغيرات التنفسية في حجم السكتة الدماغية، وانخفاض في اختلاف الأكسجين الشرياني الوريدي وتشبع الهيموجلوبين بالأكسجين.

9. كانت الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن مصحوبة بتنشيط الأجزاء المركزية والمحيطية من الجهاز تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية. ارتفع مستوى الكورتيزول بشكل ملحوظ في اليوم الأول، وكانت الزيادة في محتوى الهرمون الموجه لقشر الكظر تدوم لفترة أطول. تم زيادة مستوى الهرمون الجسدي بشكل ملحوظ طوال فترة المراقبة. كان هناك انخفاض ملحوظ في مستويات هرمونات الغدة الدرقية وهرمون التستوستيرون.

10. يرجع ارتفاع معدل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة لدى المصابين في البطن (82.7٪) إلى شدة الإصابات القتالية الحديثة، وكذلك بسبب العمليات التي يتم إجراؤها حتى على الأشخاص المصابين بجروح خطيرة للغاية. وكانت المضاعفات الأكثر شيوعاً هي: التهاب الصفاق التدريجي (18.6%)، نزيف الجهاز الهضمي (14.6%)، خراجات داخل البطن (9%)، انسداد معوي حاد (7.5%). تم إجراء عمليات شق البطن لمختلف مضاعفات ما بعد الجراحة في 14.7% من الجرحى (معدل الوفيات - 59%).

11. تم تطوير نماذج تشخيصية لنتائج جروح البطن وتسجيل دقيق لشدة إصابات الأعضاء الداخلية.

هي أساس بناء للفرز الطبي وأساليب العلاج المختلفة في مراحل الإخلاء الطبي.

12. بفضل التنفيذ الواسع النطاق لنتائج دراسة الخبرة الجراحية للحرب الأفغانية وتحسين تدريب الجراحين، انخفض معدل الوفيات بسبب جروح البطن المخترقة من 31.4% (الحرب في أفغانستان) إلى 13.0% في الصراع الأول و16.1%. ٪ - في الصراع الثاني في شمال القوقاز.

1. إن خطورة حالة المصابين في البطن، ووجود إصابات متعددة ومجمعة في الكثير منهم، يزيد من أهمية طرق التشخيص الموضوعي في مراحل الإخلاء الطبي.

من المؤشرات على التوسع التدريجي للجرح وجود علامات نسبية مشكوك فيها ذات طبيعة مخترقة في جرح واحد في البطن. إن مؤشر بزل البطن في الصدمات القتالية الحديثة للبطن هو وجود علامات نسبية مشكوك فيها لتلف الأعضاء داخل البطن في الحالات التالية: جروح متعددة في جدار البطن؛ توطين الجروح الناجمة عن طلقات نارية في المناطق المجاورة (الصدر والحوض)؛ جروح البطن غير المخترقة. إصابة في انفجار لغم مع إصابات في البطن مغلقة. في مرحلة تقديم الرعاية المتخصصة للجرحى الذين تكون حالتهم مستقرة، يمكن استخدام تنظير البطن بدلاً من بزل البطن.

2. في حالة تدفق أعداد كبيرة من الجرحى، من الممكن عزل مجموعة من المصابين في البطن الذين يحتاجون إلى تكتيكات الانتظار والترقب (بنسبة وفيات 95%) بناءً على مزيج مما يلي: المؤشرات: وجود خلل في الأعضاء الداخلية وما يرتبط بها من إصابة في الدماغ أو الحبل الشوكي، والنبض أكثر من 120 نبضة / دقيقة، وضغط الدم الانقباضي أقل من 50 ملم زئبق. فن. يتم إعطاؤهم علاج الأعراض، ويتم إجراء العلاج الجراحي عندما تستقر مؤشرات الدورة الدموية.

3. عند حساب إمكانيات تقديم الرعاية الجراحية المؤهلة لجرحى الحرب الحديثة، ينبغي تقدير مدة فتح البطن بحوالي 3 ساعات.

4. أثناء عملية فتح البطن، ينبغي تقييم شدة الضرر الذي يلحق بكل عضو في البطن بشكل تقريبي وفقًا للمقياس المحدث لتقييم شدة الضرر الذي يلحق بالأعضاء الداخلية. مع درجة أعلى من 10، يزداد احتمال حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة بشكل حاد، مما يوسع مؤشرات استخدام البطن المختصرة.

5. في العلاج المعقد للجرحى في البطن، خاصة مع تلف القولون، وكذلك في حالة وجود التهاب الصفاق الناجم عن طلق ناري، يشار إلى الاستخدام المبكر للعلاج الإقليمي الأبهر على المدى الطويل. من المستحسن أن تبدأ في موعد لا يتجاوز الأيام الثلاثة الأولى بعد الإصابة، وتستمر لمدة تصل إلى 4-5 أيام وإدخال ما يصل إلى 50٪ من حجم التسريب في الشريان الأورطي.

6. أثناء المراقبة الديناميكية في فترة ما بعد الجراحة مباشرة للمرضى المصابين في البطن، تكون قيم المؤشرات التالية ذات أهمية خاصة للتنبؤ بالمضاعفات: مستويات اليوريا و

الكرياتينين، محتوى الميوجلوبين، نشاط التستوستيرون، محتوى الدهون ذات الوزن الجزيئي المتوسط.

7. بسبب الإخلاء المبكر وتفاقم الإصابات داخل البطن في إصابات البطن القتالية الحديثة، تزداد نسبة الجرحى الذين يحتاجون إلى تدخلات جراحية معقدة، وهو ما يجب أخذه في الاعتبار عند تدريب الجراحين المرسلين إلى منطقة القتال.

1. أليسوف، ب.ج. طريقة العلاج الإقليمي داخل الأبهر في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق / V.N. بارانشوك، ن.ف. روخيلادا ، ص. أليسوف، أ. شترابوف // الملخصات. الثامن العلمي. أسيوط. العلماء الشباب من VmedA سميت باسم. كيروف. - ل.، 1984. - ص 23-24.

2. أليسوف، ب.ج. استخدام الامتصاص اللمفاوي والعلاج داخل الأبهر في العلاج المعقد لالتهاب الصفاق / N.V. روخيلادا ، ف.ن. بارانشوك، ب.ج. أليسوف، أ.أ. شترابوف، أ.أ. مالاخوف // "التهاب الصفاق الحاد": مواد علمية. أسيوط. - ل.، 1984. - ص32-33.

4-أليسوف، ب.ج. حدود التقلبات الفسيولوجية في مؤشرات التوازن "المعيار المحلي" في ظروف الجبال الوسطى / V.A. بوبوف، ك.م. كريلوف، أ.أ. بيلييف ، ص. أليسوف ، آي بي. نيكولايفا، ن.ه. زيبينا. - طشقند: الخدمة الطبية في TurkVO، 1986. - 5 ثواني.

5. أليسوف، ب.ج. الخصائص المناعية الميكروبيولوجية لجروح الطلقات النارية أثناء العلاج بالمطهرات الجديدة / ك.م. كريلوف ، ب.ج. أليسوف، ف.د. باديكوف، ف. فينيديكتوف، ف. كوماروف، آي.بي. مينولين وآخرون // "الإصابة بانفجار الألغام وعدوى الجرح": ملخصات التقارير. علمي أسيوط. -كابول، 1987.-س. 87-90.

6. أليسوف، ب.ج. الاضطرابات الأيضية ومبادئ تصحيحها في التهاب الصفاق من أصل طلق ناري / I.P. مينولين، م. عثمان، ف.أ. بوبوف، أ.أ. بيلييف ، ص. أليسوف ، ف. كوماروف وآخرون // "الإصابة بانفجار الألغام وعدوى الجرح": ملخصات التقارير. علمي أسيوط. - كابول، 1987.-ص. 52-56.

7. أليسوف، ب.ج. القضايا الحالية في تشخيص وعلاج الصدمات الجراحية القتالية / ب. أليسوف، ف.د. باديكوف، أ.أ. بيلييف، يو. بيت نين، ف.أ. بوبوف: الطريقة اليدوية. - ل.: فيميدا، 1987. - 32 ص.

8. أليسوف، ب.ج. القضايا الحالية في تشخيص وعلاج الصدمات الجراحية القتالية / V.A. بوبوف ، ب. أليسوف. - ل.: فيميدا، 1987. - 33 ص.

9. أليسوف، ب.ج. بروتوكول التجارب السريرية لعقار "كاتابول" / V.A. بوبوف، ك.م. كريلوف ، ب.ج. أليسوف، ف. أندريف. - ل.: فيميدا، 1989. -2 ص.

يو أليسوف، ب. طريقة التشخيص الجراحي الإنارة لصلاحية الأعضاء المجوفة في الجهاز الهضمي / A.I. كرو-

بينتشوك، أو.بي. شوكين، ب.ج. أليسوف، ن. شيجوليفا ، أ. بارسكي، ج.ف. بابايان // تحليل الانارة في علم الأحياء والطب. - ريغا، 1989. - ص 44-49.

ب. أليسوف، ب.ج. التسبب في اضطرابات الدورة الدموية عند تلفها بمقذوفات عالية السرعة / V.A. بوبوف ، آي بي. نيكولاييفا ، أ.أ. بيلييف ، ص. أليسوف // تقرير عن الموضوع رقم 35-89-v5. - ل.: فيميدا، 1989. -31 ص.

12. أليسوف، ب.ج. استخدام الكاتابول في الممارسة الجراحية / ك.م. كريلوف ، ب.ج. أليسوف، ف.د. باديكوف، إ.س. كوتشيتكوفا، م.ف. سولوفسكي // "البوليمرات الاصطناعية للأغراض الطبية": الملخص. تقرير الثامن عموم الاتحاد علمي ندوة – كييف، 1989. – ص 65-66.

13. أليسوف، ب.ج. علاج الجروح الناجمة عن طلقات نارية في الأنسجة الرخوة / V.A. بوبوف، ف. فوروبيوف ، ب.ج. أليسوف وآخرون // فيستن. جراحة. - 1990. - ت 45 رقم 3. - ص49-53.

14. أليسوف، ب.ج. علاج الجروح الناجمة عن طلقات نارية / ف.أ. بوبوف. ص. أليسوف وآخرون // VMedA. وقائع الأكاديمية. ت 229. - ل.، 1990. - ص 102-202.

15. أليسوف، ب.ج. التغيرات البنية التحتية في خلايا الدم المحيطية لدى الضحايا المصابين بطلقات نارية / P.G. أليسوف ، ن.ب. بوركوفا // "الجرح الناتج عن طلق ناري وعدوى الجرح": مواد عموم الاتحاد. علمي أسيوط. - ل.: فيميدا، 1991.-س. 11-12.

16. أليسوف، ب.ج. تصريف الأمعاء الدقيقة لجروح البطن / أ.أ. كوريجين، (دكتور في الطب) خانيفيتش ، ب.ج. أليسوف وآخرون // "الجرح الناتج عن طلق ناري وعدوى الجرح": مواد عموم الاتحاد. علمي أسيوط. - ل.: فيميدا، 1991. - ص 139-140.

17. أليسوف، ب.ج. طريقة التشخيص أثناء العملية الجراحية لصلاحية الأعضاء المجوفة في الجهاز الهضمي في حالة الإصابة بطلقات نارية / د.م. سوروفيكين، ك. ليجنيف، ب. أليسوف، يو.جي. دورونين // "الجرح الناتج عن طلق ناري وعدوى الجرح": مواد عموم الاتحاد. علمي مؤتمر-L.: VMedA، 1991.-P. 151-152.

18. أليسوف، ب.ج. المرض المؤلم لدى الجرحى / ب.ج. أليسوف ، ن.ب. بوركوفا، ج. إرماكوفا وآخرون // تقرير عن الموضوع رقم 16-91-ص1. - ل.: فيميدا، 1991.-س. 110-153.

19. أليسوف، ب.ج. جروح ناجمة عن طلق ناري في البطن / ب.ن. زوباريف ، ب. أليسوف // تقرير عن الموضوع رقم 16-91-ص1. - ل.: فيميدا، 1991.-س. 410-431.

20. أليسوف، ب.ج. ملامح جروح طلق ناري في البطن / ب.ج. أليسوف // "تجربة الطب السوفييتي في أفغانستان": الملخص. تقرير علمي مؤتمر - م.، 1992.-ص. 7-8.

21. أليسوف، ب.ج. تصحيح الامعاء لجروح الطلقات النارية مجتمعة ومعزولة واصابات البطن المغلقة / د. خانيفيتش ، ب.ج. أليسوف، م.أ. فاسيلييف // "المشاكل الحالية للإصابات المتعددة والمجمعة": الملخص. تقرير علمي أسيوط. - سانت بطرسبرغ، 1992. - ص 63-64.

23. أليسوف، ب.ج. القيمة التشخيصية لتحديد درجة التسمم لدى الجرحى بمستوى متوسط ​​كتلة الجزيئات (MCM) والبول/

ح ح. زيبينا، ب.ج. أليسوف // "المشاكل الحالية للتشخيص السريري": السبت. خلاصة علمي أسيوط. - سانت بطرسبرغ، 1993. - ص 35-36.

24. أليسوف، ب.ج. مؤشرات التنظيم العصبي الهرموني لدى الجرحى / ح.ح. زيبينا، ب.ج. أليسوف // "مشاكل الطب السريري والبحري": ملخصات. تقرير الذكرى العلمية والعملية أسيوط. 32 TsVMG - م: دار النشر العسكرية، 1993. - ص 90-91.

25. أليسوف، ب.ج. حول مسألة تنظيم الرعاية الطبية لجروح البطن غير النافذة / ب.ك. كوتينكو ، ب. أليسوف ، جي يو. إرماكوفا // "التقنيات الطبية الحديثة في تحسين الدعم الطبي والإجلاء للقوات": الملخص. تقرير والاتصالات - سانت بطرسبرغ، 1993.-س. 5-6.

26. أليسوف، ب.ج. جروح طلقات نارية في البطن، ملامح الدورة والعلاج، التنبؤ بالنتائج // P.G. Alisov، G.Yu. إرماكوفا // تقرير عن الموضوع رقم 22-93-ص5. - سانت بطرسبرغ: VMedA، 1993. - 128 ص.

27. أليسوف، ب.ج. خصائص وملامح علاج جروح البطن غير النافذة / P.G. أليسوف ، ب.ك. كوتينكو، جي يو. إرماكوفا // الطبية العسكرية. مجلة. - 1993. -№7. - ص 28-29.

28. أليسوف، ب.ج. إصابات متفجرة لأعضاء البطن / I.D. كوساتشيف ، ب. أليسوف // VMedA. وقائع الأكاديمية. T.236. - سانت بطرسبرغ، 1994. - ص 120-128.

29. أليسوف، ب.ج. ملامح جروح طلقات نارية في البطن في أفغانستان / إ.أ. نيشيف، ج.ن. تسيبولياك ، ص. أليسوف // VMedA. وقائع الأكاديمية. T.239.-SPb.، 1994.-S. 124-131.

30. أليسوف، ب.ج. ملامح تشخيص وعلاج جروح المستقيم / I.P. مينولين، ب.ج. أليسوف، إس. كوندراتينكو // "الجراحة البحرية: مشاكل التطوير": السبت. المواد العلمية والعملية مؤتمر-SPb.، 1994.-P. 16

31. أليسوف، ب.ج. العلاج داخل الأبهر لجروح طلقات الرصاص في البطن والتهاب الصفاق / P.G. Alisov // "القضايا الحالية في علاج نزيف الجهاز الهضمي والتهاب الصفاق": السبت. علمي آر. - سانت بطرسبرغ: BMA 1995.-S. 8-9.

32. أليسوف، ب.ج. جروح ناجمة عن طلق ناري في البطن / ج.ن. تسيبولياك ، ص. أليسوف // الأخبار والجراحة. - 1995. - ت 154 رقم 4-6. - ص48 - 53.

33. أليسوف، ب.ج. مضاعفات قيحية إنتانية في جروح طلقات نارية في البطن / ب.ج. أليسوف // "المشاكل الحالية للعدوى القيحية الإنتانية": مواد المدينة علمية وعملية. أسيوط. - سانت بطرسبرغ، 1996. - ص 7.

34. أليسوف، ب.ج. مكافحة الجروح في الأوعية الدموية في البطن والحوض / آي.م. ساموخفالوف ، ب. أليسوف // "الجروح والإصابات مجتمعة": الملخص. تقرير علمية روسية بالكامل أسيوط. - سانت بطرسبرغ: RANS-VMedA، 1996. - ص 106-107.

35. أليسوف، ب.ج. تأثير التهاب الصفاق على مسار فترة ما بعد الجراحة في حالات تلف القولون / S.D. شيانوف، ج.ن. تسيبولياك ، ص. أليسوف // "الجروح والإصابات مجتمعة": الملخص. تقرير علمية روسية بالكامل أسيوط. - سانت بطرسبورغ: RANS-VMedA، 1996. - ص 58-59.

36. أليسوف، ب.ج. طرق تحسين نتائج علاج جروح البطن الناتجة عن طلقات نارية / ج.أ. كوستيوك ، ص. أليسوف // "الجروح والصدمات مجتمعة"

نحن": تيز. تقرير جميع الروسية علمي أسيوط. - سانت بطرسبرغ: RAEN-VMedA، 1996. - ص 127-128.

37. أليسوف، ب.ج. البنية التحتية لخلايا الدم لدى الجرحى المصابين بطلقات نارية وانفجار ألغام / ن.ب. بوركوفا، ب.ج. أليسوف // "الجروح والإصابات مجتمعة": الملخص. تقرير جميع الروسية علمي أسيوط. - سانت بطرسبرغ: RANS-VMedA، 1996. - ص 31-32.

38. أليسوف، ب.ج. خبرة في علاج جروح البطن الناجمة عن طلقات نارية / ب.ج. أليسوف // "المضاعفات في جراحة الطوارئ والرضوح": السبت. علمي tr.-SPb، 1998.-S. 129-135.

39. أليسوف، ب.ج. التكتيكات الجراحية للطلقات النارية والجروح المتفجرة في البطن في ظروف الحرب المحلية الحديثة / أ.أ. إريوخين، ب.ج. أليسوف // مواد المؤتمر الثاني لجمعية الجراحين التي تحمل اسم ن. بيروجوف. - سانت بطرسبرغ: VMedA، 1998. - ص 213-214.

40. أليسوف، ب.ج. طلقات نارية وإصابات في البطن. أسئلة التولد الميكانيكي والتشخيص وتكتيكات العلاج بناءً على تجربة تقديم الرعاية الجراحية للجرحى أثناء الحرب في أفغانستان (1980 - 1989) / H.A. إريوخين، ب.ج. أليسوف 11 فيستن. جراحة. - 1998. -ت. 157، رقم 5.-س. 53-61.

41. أليسوف، ب.ج. تشخيص اختراق جروح الطلقات النارية في البطن / I. A. Eryukhin، P. G. Alisov // "القضايا الحالية لجراحة الطوارئ (التهاب الصفاق وإصابات البطن)": المجموعة. علمي آر. - م.، 1999. - ص141-142.

42. أليسوف، ب.ج. العلاج الجراحي لإصابات الأوعية الكبيرة في البطن / آي.م. ساموخفالوف، أ.أ. زافرازنوف ، ب. أليسوف، ر. سارانيوك، أ.أ. Pronchenko // "القضايا الحالية لجراحة الطوارئ (التهاب الصفاق وإصابات البطن)": السبت. علمي آر. - م.، 1999. - ص162-163.

43. أليسوف، ب.ج. التكتيكات الجراحية "السيطرة على الأضرار" في علاج الجروح والصدمات القتالية الشديدة / أ.ج. كوشيف ، أ.أ. زافرازنوف ، ب. أليسوف، أ.ب. سيمينوف // الطبية العسكرية. مجلة. - 2001. - العاشر" 10. - ص27-31.

44. أليسوف، ب.ج. تنظيم مساعدة جرحى البطن في النزاعات المحلية / ب.ج. أليسوف // "المشاكل الحالية للصدمات الشديدة الحديثة": الملخص. جميع الروسية علمي أسيوط. - سانت بطرسبرغ، 2001. - ص 11-12.

45. أليسوف، ب.ج. مكافحة الجروح في الأوعية الدموية في البطن والحوض / آي.م. ساموخفالوف، أ.أ. زافرازنوف ، ب. أليسوف، أ.أ. برونشينكو، أ.ن. بيتروف // "المشاكل الحالية للحماية والأمن": الملخصات. تقرير الرابع العلمي العملي أسيوط. - سانت بطرسبرغ: NPO SM، 2001. - الصفحات من 87 إلى 88.

46. ​​أليسوف، ب.ج. مكان إجراء العمليات على مرحلتين في علاج جروح طلقات الرصاص في البطن / أ.ج. كوشيف ، أ.أ. زافرازنوف ، ب. أليسوف، أ.ب. سيمينوف // "المشاكل الحالية للحماية والأمن": الملخص. تقرير الرابع العلمي العملي أسيوط. - سانت بطرسبرغ: NPO SM، 2001. - ص 112.

47. أليسوف، ب.ج. تنظيم الرعاية الطبية لجرحى المعدة / س.ن. تاتارين ، ص. أليسوف // "المشاكل الحالية للحماية والأمن": الملخص. تقرير الرابع العلمي العملي أسيوط. - سانت بطرسبرغ: NPO SM، 2001.-S. 87-88.

48. أليسوف، ب.ج. تنظيم المساعدة في مفرزة طبية ذات أغراض خاصة / S.N. تاتارين ، ص. أليسوف، س. كوشيف ، ف.ر. Yakimchuk // "المشاكل الحالية للحماية والأمن": الملخصات. تقرير الرابع العلمي العملي أسيوط. - سانت بطرسبرغ: NPO SM، 2001. - ص 88.

49. أليسوف، ب.ج. ملامح بنية جروح الطلقات النارية حسب طبيعة النزاع المسلح / ل.ب. أوزيريتسكوفسكي، إس إم. لوجاتكين، ب.ج. أليسوف، د. تولين، إي.بي. سيمينوفا // "المشاكل الحالية للصدمات الشديدة الحديثة": الملخص. جميع الروسية علمي أسيوط. - سانت بطرسبرغ 2001 - من 89.

50. أليسوف، ب.ج. إحصائيات - حول الخسائر القتالية / أ.ن. إرماكوف، ب. أليسوف، م.ف. تيورين // الحماية والأمن.-2001.-رقم 1,- ص24-25.

51. أليسوف، ب.ج. جروح البطن غير النافذة في الحروب المحلية / ب.ج. أليسوف // "إنجازات ومشاكل المجال العسكري الحديث والجراحة السريرية": مواد الممارسة العلمية والعملية في شمال القوقاز. أسيوط. - روستوف على نهر الدون، 2002. - ص 3.

52. أليسوف، ب.ج. الصدمة المؤلمة والأمراض المؤلمة لدى الجرحى / أ.أ. إريوخين، ب.ج. أليسوف ، ن.ب. بوركوفا، د. جوجوليف // تجربة الدعم الطبي للقوات في أفغانستان 1979-1989. T.2. - م.، 2002. -س. 132-167.

53. أليسوف، ب.ج. المساعدة الجراحية وعلاج إصابات البطن في مراحل الإخلاء الطبي / ب.ن. زوباريف، أ. إريوخين، ك.م. ليسيتسين ، ص. أليسوف // تجربة الدعم الطبي للقوات في أفغانستان 1979-1989. ت.ز. - م" 2003. - ص212-244.

54. أليسوف، ب.ج. التهاب الصفاق مع جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن / ب.ج. أليسوف، أ.ف. سيمينوف // "القضايا الحالية المتعلقة بإمراض وتشخيص وعلاج التهاب الصفاق": الملخص. تقرير جميع الروسية علمي أسيوط. - سانت بطرسبرغ، 2003. - ص 6-7.

55. أليسوف، ب.ج. تنظيم الرعاية الطبية خلال عملية مكافحة الإرهاب في شمال القوقاز / أ.د. أولونوف، ف. إيفانتسوف ، إس.إن. تاتارين ، ص. أليسوف // "المشاكل الحالية للحماية والأمن": الملخص. تقرير السادس العلمي العملي أسيوط. - سانت بطرسبرغ: NPO SM، 2003.-S. 180.

56. أليسوف، ب.ج. توفير الرعاية قبل دخول المستشفى لجرحى المعدة // "المشاكل الحالية للحماية والسلامة": Proc. تقرير السادس العلمي العملي أسيوط. - سانت بطرسبرغ: NPO SM، 2003. - ص 181.

57. أليسوف، ب.ج. السمات المنهجية لإجراء الاختبارات المتفجرة / P.G. أليسوف، م.ف. Tyurin // "المشاكل الطبية والبيولوجية والفنية أثناء عمليات القتال والإنقاذ ومكافحة الإرهاب": الملخص. تقرير علمية وعملية أسيوط. درع -2003. - سانت بطرسبرغ، 2003. - ص 16.

58. Alisov، P. G. السمات السريرية والتشخيصية لصدمات البطن القتالية / S.F. باجنينكو ، ب.ج. أليسوف // الرعاية الطبية الطارئة. - 2005. - ط 6، رقم 4. - ص 69-74.

59. أليسوف، ب.ج. التنبؤ بالجروح الناجمة عن طلق ناري في البطن / س.ف. باجنينكو ، ب.ج. أليسوف // الرعاية الطبية الطارئة. - 2005. - ت 6، رقم 1. - ت 57-62.

60. أليسوف، ب.ج. العلاج الأبهر الإقليمي طويل الأمد في علاج جروح البطن / P.G. أليسوف // السفير. تقنيات الجراحة واستبدال المستشفيات. - 2007. - العدد 4 (28). - ص 12-13.

61. أليسوف، ب.ج. التغيرات في المعلمات الفردية للتوازن لدى المصابين في المعدة / P.G. أليسوف // "الجراحة الميدانية العسكرية الحديثة وجراحة الإصابات": مواد عموم روسيا. علمي أسيوط. - سانت بطرسبرغ، 2011. - ص 50-51.

62. أليسوف، ب.ج. بعض قضايا تكتيكات تقديم المساعدة لجرحى البطن في مراحل الإخلاء الطبي / ص. أليسوف // "الجراحة الميدانية العسكرية الحديثة وجراحة الإصابات": مواد عموم روسيا. علمي مؤتمر-SPb، 2011.-P. 51-52.

63. أليسوف، ب.ج. ملامح تقديم الرعاية الجراحية المتخصصة للجرحى أثناء عمليات مكافحة الإرهاب وحفظ السلام في شمال القوقاز / آي إم. ساموخفالوف ، ف. با-دالوف، أ.ف. جونشاروف ، ب. أليسوف وآخرون // الطبية العسكرية. مجلة. - 2012. - العدد 7. - ص 9-10.

64. أليسوف، ب.ج. المضاعفات المعدية لدى ضحايا الصدمات المتعددة / I.M. ساموخفالوف، أ.أ. رود، أ.ن. بيتروف ، ب.ج. أليسوف وآخرون // الصحة والبيئة الطبية والعلوم. - 2012. - العدد 1-2 (47-48). - ص11.

65. أليسوف، ب.ج. تطبيق تكتيكات العلاج الجراحي متعدد المراحل للجرحى في مراحل الإخلاء الطبي / إ.م. ساموخفالوف، ف. مانوكوفسكي، ف. بادالوف، ب. أليسوف وآخرون // الصحة والبيئة الطبية والعلوم. - 2012. - العدد 1-2 (47-48). - ص100-101.

66. أليسوف، ب.ج. تطبيق عامل مرقئ موضعي "Celox" على نموذج تجريبي لتلف الكبد في المرحلة الرابعة. / هم. ساموخفالوف، ك. جولوفكو، ف. ريفا، أ.ف. جابين ، ب.ج. أليسوف وآخرون // الطبية العسكرية. مجلة. - 2013. - العدد 11. - ص24-29.

67. أليسوف، ب.ج. إصابة البطن بالأسلحة الحركية غير القاتلة / آي.م. ساموخفالوف، أ.ف. جونشاروف، ف. سوفوروف، ب. أليسوف ، ف.يو. ماركيفيتش // الإصابة بأسلحة حركية غير فتاكة. - سانت بطرسبرغ: ELBI-SPb، 2013. - ص 191-208.

68. أليسوف، ب. مضاعفات عدوى إصابات البطن / ب. أليسوف // الملخصات العلمية 35 مؤتمر عالمي في الطب العسكري. - واشنطن العاصمة. الولايات المتحدة الأمريكية، 2004.-ص. 100.

69. أليسوف، ب.ج. تقديم المساعدة لجروح البطن / S.N. تاتارين ، ص. أليسوف // الملخصات العلمية للمؤتمر العالمي السادس والثلاثين للطب العسكري. - إس بي بي، 2005.-ص. 120.

70. أليسوف، ب. صدمة انفجار البطن // المؤتمر الدولي للانفجارات والصدمات الباليستية 2006. - بريتوريا، 2006. - 6 ص.

71. أليسوف، ب.ج. التجربة السوفييتية في أفغانستان 1980-1989: إصابة في البطن ناتجة عن انفجار لغم / ب.ج. أليسوف //" الانفجارات والإصابات المرتبطة بالانفجار. آثار الانفجارات والانفجارات الناجمة عن العمليات العسكرية والأعمال الإرهابية. - أمستردام: إلسفير، 2008. - ص 337-352.

يتم تحديد تقسيم عدوى الجرح إلى عامة ومحلية بشكل مشروط، لأن أي عدوى تكون محلية وعامة (N. N. Petrov). من المستحيل تخيل التطور الموضعي لعدوى الجرح دون أن يؤثر ذلك على الحالة العامة للجسم أو، على العكس من ذلك، دون أن يظل الجسم ككل غير مبال بالعملية المحلية. وفي المقابل، تتجلى العدوى العامة من خلال بعض التغييرات المحلية، وغالبًا ما تكون متعددة، في أجزاء مختلفة من الجسم، بما في ذلك الأعضاء الداخلية.

ومع ذلك، فإن هذا التفسير لا يستبعد الحاجة إلى فصل عدوى الجرح العامة في فصل منفصل عن الجراحة، لأن ذلك تمليه الاعتبارات العملية التي تحدد طبيعة تدابير العلاج والتشخيص.

عند النظر في توزيع المضاعفات العامة، يتم لفت الانتباه إلى الغلبة الكبيرة للعدوى اللاهوائية والمتعفنة على الأنواع الأخرى من التهابات الجروح العامة.

عدوى الجروح العامة

العدوى اللاهوائية

وقد لوحظ تطور العدوى اللاهوائية في الجروح الناجمة عن الرصاص وفي كثير من الأحيان في الجروح الناجمة عن الشظايا. وكانت الجروح العمياء في هذا الصدد أكثر خطورة من الجروح. في الغالبية العظمى من حالات المضاعفات الناجمة عن العدوى اللاهوائية، كانت الجروح واسعة النطاق وممزقة ومسحقة، وتخترق العضلات بعمق مع تدمير واسع النطاق. كلما كان تدمير الأنسجة العضلية أكثر اتساعًا، كلما كانت الظروف مواتية لتطور العدوى اللاهوائية. أدى سوء تغذية الأنسجة التالفة إلى وفاتها، ونتيجة لذلك تحولت إلى أرض خصبة لتكاثر الميكروبات، وخاصة اللاهوائية. إن عدم تدفق الدم المناسب إلى الأنسجة المحيطة بقناة الجرح أو تجويف الجرح يحرمها من القدرة على إظهار القوى المناعية الوقائية. بالإضافة إلى ذلك، كانت الظروف اللاهوائية التي نشأت في الأنسجة مواتية جدًا لتطور وانتشار العدوى اللاهوائية. خلال فترة انتشار الوذمة، فإن فتح الجرح على نطاق واسع لا يعطي دائما النتائج المرجوة. وتبين أن فكرة أهمية تهوية الجرح والأنسجة المحيطة به مبالغ فيها. كانت التهوية الداخلية، أي شريان الأنسجة، وضمان الدورة الدموية الطبيعية فيها، أكثر أهمية في مكافحة العدوى اللاهوائية. وهذا ما كانت تهدف إليه جهود الجراحين خلال الحرب الوطنية العظمى.

تميزت مضاعفات العدوى اللاهوائية بالتغير السريع في الحالة العامة للشخص المصاب. وفي غضون ساعات قليلة، تحولت حالة الرجل الجريح من مرضية، لا تبدو مهددة بأي شكل من الأشكال، إلى خطيرة: شحذت ملامح الوجه، واكتسب الجلد لونًا أصفر شاحبًا، وأصبح جافًا، وظهرت حبات العرق على الوجه. وكان التغير في معدل ضربات القلب يفوق التغير في درجة حرارة الجسم، والتي عادة ما ترتفع فجأة. تغيرت طبيعة النبض بشكل حاد: في البداية أصبح متوتراً، ثم ناعماً، وغير متساوٍ في الامتلاء وسريعاً. في كثير من الأحيان كان تدهور الحالة مصحوبا بالغثيان والقيء. بدأ المريض يعاني من الألم في منطقة الجرح، ثم قريبا في جميع أنحاء الطرف بأكمله. واعتبر ما يسمى بألم الانفجار لدى الجرحى نتيجة لضمادة مشددة. هذه الشكاوى من الجرحى حول الضمادة غالبا ما ظهرت قبل ظهور الأعراض العامة، وبالتالي أعطيت أهمية كبيرة.

عادة ما يحدث تطور الظواهر المحلية بسرعة؛ ينتشر تورم المنطقة المصابة بشكل لا يمكن السيطرة عليه إلى مركز الجرح ومحيطه. وفي عدد من الحالات، تم اكتشاف انتشار سريع للتورم حتى الرقبة، ضمناً، خلال 24 ساعة مع وجود مصدر العدوى في الثلث العلوي من الفخذ.

وكانت العدوى اللاهوائية شديدة بشكل خاص في حالة الجروح الناجمة عن طلقات نارية في الأنسجة الرخوة في منطقة الألوية ومفصل الورك والثلث العلوي من الفخذ.

وتوزعت العدوى اللاهوائية بين الجرحى حسب منطقة الجسم على النحو التالي: الصدر - 9.0%، الطرف العلوي - 18.0%، الطرف السفلي - 67.0% من الحالات.

في التأثير السلبي لوذمة الأنسجة الرخوة على الدورة الدموية، تلعب الأغماد السفاقية أو اللفافية التي تكون فيها مجموعات العضلات دورًا مهمًا للغاية. كونها مرنة قليلاً، ليس لديها تمدد تعويضي عند زيادة الضغط الخلالي، ونتيجة لذلك تحدث الظواهر الإقفارية بسرعة في الأنسجة المغلقة في هذه الحالات. ولهذا السبب فإن تشريح الجلد والأنسجة، حتى لو كان طولها كبيرًا، يؤدي دائمًا إلى تحسين الدورة الدموية في الأنسجة العميقة. اتضح أنه من الضروري تشريح الأغماد اللفافية على طول كبير، بالتوازي في عدة جسور، بحيث يكون إضعاف الضغط الخلالي فعالا. إذا تم تنفيذ هذا التمرين في الوقت المناسب، فقد اتضح أنه مفيد للغاية.

تراوحت فترة حضانة العدوى اللاهوائية في الجروح الناجمة عن طلقات نارية في الأنسجة الرخوة من عدة ساعات إلى 30 يومًا. ومع ذلك، تم اكتشاف العدوى اللاهوائية في الغالب لدى الجرحى خلال الأيام الخمسة الأولى (77.2%). تتوافق هذه البيانات مع توقيت اكتشاف العدوى اللاهوائية بين جميع الجرحى الذين يعانون من هذه المضاعفات. تشير فترة الحضانة القصيرة إلى ظهور عدوى شديدة الضراوة. في كثير من الأحيان، في مثل هذه الحالات، تم تسليم الجريح من قسم الطوارئ أو إلى الخط الأول من CPPG بالفعل مع المظاهر السريرية الواضحة للعدوى اللاهوائية، واكتسب العلاج الجراحي الأولي طابعًا ومعنى مختلفين تمامًا - فقد تحول إلى العلاج الجراحي المعتاد علاج العدوى اللاهوائية.

كمثال توضيحي، إليك مقتطف مختصر من التاريخ الطبي:

أصيب "ت" بشظية لغم في 21 تشرين الثاني (نوفمبر) 1944 الساعة 17:30.
تشخبص. جرح شظوي في الأنسجة الرخوة ومنطقة مفصل الورك الأيمن وياغودينا الأيمن. جروح وجروح واسعة النطاق.
تم الدخول إلى IMI بتاريخ 21/11 الساعة 17:50. تم إجلاؤه إلى KhG1PG من الخط الأول، ووصل الكولا في 22/II الساعة 3.00، أي بعد 9 ساعات و30 دقيقة من الإصابة، ولوحظت الحالة العامة الخطيرة للغاية للرجل الجريح: درجة الحرارة 39.8؛ شحوب حاد في الجلد وملامح وجه مدببة وجفاف اللسان. أصوات القلب باهتة والنبض ضعيف يصل إلى 120 نبضة في الدقيقة.
الظواهر الموضعية: فتحة مدخل قياس 5 × 6 سم في منطقة مفصل الورك الأيمن، فتحة خروج في الردف الأيمن قياس 15 × 25 سم، حوافها مقلوبة، الأنسجة رمادية اللون متسخة. تورم حاد ومناطق جرحية، وبقع زرقاء أرجوانية على الجلد. هناك إفرازات هزيلة وقذرة من الجروح. يكشف الجس عن فرقعة تحت الجلد.
تشخبص. العدوى اللاهوائية.
تم اختصار العلاج الجراحي إلى عمل شقوق كبيرة (لامناس) في الأرداف والثلث العلوي من الفخذ. خلع الملابس بمحلول الكلورامين. منتجات القلب تحت الجلد. تدهورت حالة الرجل الجريح بشكل تدريجي وسريع، وفي الساعة 5:00 صباحًا - بعد ساعتين من دخوله المستشفى، وفي الساعة 11:30 صباحًا بعد إصابته - توفي.

خلال الحرب الوطنية العظمى، وجد أن العدوى اللاهوائية تتطور بشكل رئيسي في الحالات التي يتم فيها العلاج الجراحي للجروح في غير أوانه أو بشكل غير كافٍ. وكانت الاستثناءات من الوضع العام هي حالات تطور البرق وانتشار العدوى.

كان علاج العدوى اللاهوائية لدى مرضى جرحى الأنسجة الرخوة روتينيًا ومعقدًا. تم إيلاء اهتمام خاص للعلاج الجراحي، الذي تم إجراؤه مباشرة بعد تشخيص العدوى اللاهوائية. عادة، يتم استخدام شقوق طويلة في الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة والعضلات، وتقع طوليًا على محور الطرف. ونادرا ما تستخدم عمليات البتر.

جنبا إلى جنب مع العلاج الجراحي، تم استخدام ترسانة كاملة من التدابير التي تشكل العلاج المعقد للعدوى اللاهوائية عادة: العلاج المصلي في شكل الحقن العضلي والوريدي بجرعات كبيرة (50000 وحدة مرتين في اليوم) من المصل المضاد للغنغرينا، عمليات نقل الدم المتكررة جرعات صغيرة من كريفي (150-200 مل يوميًا)، وإعطاء كميات كبيرة من السوائل عن طريق الفم، أو في العضل أو الوريد (بالتنقيط)، وإعطاء السلفوناميدات، وأدوية القلب، وما إلى ذلك. ضمادة بمحلول كلورامين 2٪، ومرهم فيشنفسكي و عادة ما يتم تطبيق المحاليل والمراهم المطهرة الأخرى.

عدوى فاسدة

ونادرا ما لوحظت مضاعفات العدوى المتعفنة في المرضى المصابين بجراح الأنسجة الرخوة. وقد لوحظ في شكله النقي في عدة حالات كانت صعبة للغاية وانتهت بشكل غير موات.

في عدد من الجرحى، لوحظت عدوى متعفنة مع العدوى اللاهوائية. عادة في هذه الحالات يتم تشخيص العدوى اللاهوائية.

في تشخيص العدوى المتعفنة، تعتبر زراعة الدم البكتريولوجية أمرًا بالغ الأهمية. في حالة الاشتباه في وجود عدوى متعفنة، تكون هناك حاجة إلى مزارع تحت ظروف اللاهوائيات. تعمل الصورة السريرية للمرض والنتائج البكتريولوجية الإيجابية معًا كأساس لإجراء التشخيص. تشمل الأعراض السريرية: تدهور حاد في الصحة العامة وحالة الجرحى، وزيادة درجة الحرارة، وشحوب الجلد أو تلوينه باللون الأصفر الرمادي، وجفاف اللسان، وملامح الوجه الحادة، والنبض المتقلب، واضطراب الجهاز الهضمي والجهاز التنفسي. . في الوقت نفسه، أصبح الجرح شاحبًا، وكانت الحبيبات هامدة، وكان الإفراز من الجرح ضئيلًا، ودمويًا، وعادةً ما يكون ذو رائحة كريهة مميزة.

كان الكزاز من مضاعفات إصابات الأنسجة الرخوة نادرًا نسبيًا (0.07٪ من الحالات). لعب التحصين النشط ضد الكزاز الذي نظمه الجيش السوفيتي والإدارة الإلزامية للمصل المضاد للكزاز لكل جريح دورًا هنا. ونتيجة لذلك، انخفض عدد حالات الكزاز من سنة إلى أخرى خلال الحرب.

وقد لوحظ أن الجرعة الوقائية البالغة 1500 وحدة فلكية غير كافية. إن تكرار تناول هذه الجرعة من المصل بعد 5-7 أيام من تناول الدواء الأول، على النحو الموصى به، لم يكن ممكنًا دائمًا في ظل الظروف العسكرية. ولذلك، ابتداء من السنة الثانية للحرب، تم تحديد جرعة وقائية دنيا قدرها 3000AE. لم تكن هناك حالات الكزاز مع جروح ناجمة عن طلقات نارية في الأنسجة الرخوة في الأيام الخمسة الأولى بعد الإصابة. تصل فترة الحضانة إلى 3-4 أسابيع بعد الإصابة. عند إصابة الأنسجة الرخوة، يحدث الكزاز بشكل حاد أو مزمن.

كان العلاج عاديًا: إذا لزم الأمر، تم إجراء التنضير الجراحي، وتم إعطاء جرعات كبيرة من المصل المضاد للكزاز بنسبة 6٪، والطرف السفلي - 57.1٪. غالبًا ما تحدث الحمرة مع جروح حبيبية بطيئة من الأنسجة الرخوة وكانت مصحوبة بارتفاع مفاجئ في درجة الحرارة، وأحيانًا مع قشعريرة وتدهور في الحالة العامة للجرحى. ظهور احمرار منقوش مميز حول الجرح أو الخيط. في عدد من الحالات، كانت الحمرة مصحوبة بظهور تقرحات محدودة في منطقة الجرح وأحيانًا في العقد الليمفاوية الإقليمية. تم تحقيق تأثير علاجي ممتاز باستخدام الستربتوسيد الأبيض بجرعات 6.0-8.0 يوميًا لمدة 3-4 أيام.
تم تحقيق نتائج مماثلة عند استخدام جرعات حمامية من تشعيع الكوارتز. أدى الجمع بين هذه التقنيات العلاجية إلى القضاء على العملية بسرعة ومنع حدوث مضاعفات خطيرة لوحظت مع الحمرة في الحروب السابقة (التهاب الوريد الصاعد، والبلغم الانحلالي، وما إلى ذلك).

توقيت المضاعفات ونتائجها السريرية

وهكذا تم اكتشاف أكثر من ربع جميع حالات العدوى اللاهوائية في اليومين الأولين.

تم تشخيص الإنتان خلال 2 إلى 5 أيام بعد الإصابة في 35.1% من جميع حالات هذه المضاعفات. ما يقرب من 3/4 حالات الإنتان كانت مبكرة نسبيًا في الأسبوعين الأولين بعد الإصابة.

تم اكتشاف الحمرة في غالبية أولئك الذين أصيبوا بهذه المضاعفات (3.1٪) في وقت متأخر نسبيًا. ومع ذلك، لوحظت هذه المضاعفات أيضًا في الأيام الخمسة الأولى بعد الإصابة (17% من الحالات).

حدثت المضاعفات العامة غالبًا في الأيام الخمسة الأولى بعد الإصابة (61.2%) وخلال الأسبوعين الأولين شكلت 78.8% من جميع الحالات. وهكذا، تم علاج العدد الأكبر من الجرحى الذين يعانون من مضاعفات عامة في الجيش وخاصة في منطقة الجيش.

ولا شك أن توقيت ظهور المضاعفات الشائعة أو مدة فترة حضانة بعضها (الكزاز، العدوى اللاهوائية، الإنتان) كان له تأثير على تشخيص المرض.

نتائج المضاعفات العامة الناجمة عن جروح ناجمة عن طلقات نارية في الأنسجة الرخوة: تعافى 77.6% من الجرحى، منهم 54.8% استعادوا وظائفهم بالكامل و22.8% أصيبوا بفقدان جزئي أو خلل في وظائف معينة.

ولوحظت نتائج مميتة عندما حدثت المضاعفات في وقت مبكر (فترة حضانة قصيرة)؛ وقد لوحظت نتائج ضئيلة أو معدومة من هذا القبيل بين المرضى الجرحى الذين ظهرت لديهم مضاعفات عامة في وقت لاحق بعد الإصابة.

ولم تلاحظ أي مضاعفات عامة في حالة الجروح الناجمة عن طلقات نارية في الأنسجة الرخوة في الرأس والرقبة والمعصم واليد والكاحل والقدم.

حدث الكزاز في إصابات الأنسجة الرخوة في الأطراف السفلية. كما سادت حالات العدوى اللاهوائية في الجروح الناجمة عن طلقات نارية في الأنسجة الرخوة في الأطراف السفلية، كما كان الحال في جروح الأطراف السفلية المعقدة بسبب كسور العظام، وتلف الأوعية الدموية والأعصاب؛ في الأطراف العلوية لوحظ في كثير من الأحيان إصابات في مفصل الكوع والساعد. في جروح الأنسجة الرخوة في البطن، لم يتم ملاحظة العدوى اللاهوائية على الإطلاق. ورافقت العدوى المتعفنة إصابات في الأطراف السفلية - منطقة مفصل الورك والفخذ. كان الإنتان في أغلب الأحيان مصاحبًا لإصابات الأطراف السفلية، وخاصة مفصل الورك والفخذ. الحمرة أدت إلى تعقيد مسار عملية الجرح مرتين تقريبًا عندما كانت الجروح موضعية في الأطراف السفلية مقارنة بالأطراف العلوية.

حدثت ثلاثة أرباع إجمالي المضاعفات بسبب جروح ناجمة عن طلقات نارية في الأنسجة الرخوة في الأطراف السفلية. وتوزع ربعها على الجرحى مع توطين جروح أخرى، خاصة في الطرف العلوي.

من بين جميع المضاعفات التي لوحظت مع إصابات الأنسجة الرخوة المتعددة، كان أكثر من نصفها الكزاز والإنتان. وقد لوحظت العدوى اللاهوائية في عدد قليل من الحالات فقط مع الجروح مجتمعة.

محتوى المقال

تراوحت نسبة الإصابة بطلقات نارية في البطن في الهيكل العام للجروح خلال الحرب الوطنية العظمى من 1.9 إلى 5٪. في النزاعات المحلية الحديثة، ارتفع عدد جروح البطن إلى 10٪ (M. Ganzoni، 1975)، ووفقا ل D. Renault (1984)، فإن عدد جروح البطن يتجاوز 20٪.

تصنيف جروح البطن

وبحسب نوع السلاح تنقسم الجروح إلى جروح ناجمة عن الرصاص والشظايا وجروح الأسلحة الباردة. في الحرب العالمية الأولى، بلغت نسبة إصابات الشظايا في البطن 60%، والجروح الناتجة عن الرصاص 39%، والجروح الناجمة عن السكاكين 1%.
خلال الحرب العالمية الثانية، كانت هناك 60.8% من إصابات الشظايا في البطن، و39.2% من إصابات الرصاص. خلال العمليات العسكرية في الجزائر (A. Delvoix، 1959)، لوحظ عدم وجود إصابات في 90٪ من الجرحى، وجروح الشظايا في 10٪.
بناءً على طبيعة الأضرار التي لحقت بأنسجة وأعضاء البطن، تنقسم الإصابات إلى:
أولاً: الجروح غير النافذة:
أ) مع تلف أنسجة جدار البطن،
ب) مع تلف خارج الصفاق للبنكرياس والأمعاء والكلى والحالب والمثانة.
ثانيا. اختراق جروح البطن:
أ) دون الإضرار بأعضاء البطن،
ب) مع تلف الأعضاء المجوفة ،
ج) مع الأضرار التي لحقت أعضاء متني،
د) مع تلف الأعضاء المجوفة والمتنية ،
ه) الصدري البطني والبطني الصدري،
و) بالاشتراك مع إصابة الكلى والحالب والمثانة،
ز) مصحوبًا بإصابة في العمود الفقري والحبل الشوكي.
جروح البطن غير النافذةدون ضرر خارج الصفاق للأعضاء (البنكرياس، وما إلى ذلك)، من حيث المبدأ، تصنف على أنها إصابات طفيفة. تعتمد طبيعتها على حجم وشكل القذيفة المصابة، وكذلك على سرعة واتجاه طيرانها. عندما يكون مسار الطيران عموديًا على سطح البطن، يمكن للرصاص أو الشظايا الموجودة في النهاية أن تتعثر في جدار البطن دون الإضرار بالصفاق. يمكن أن تحدث الجروح المائلة والعرضية لجدار البطن بسبب مقذوفات ذات طاقة حركية عالية. في هذه الحالة، على الرغم من انتقال الرصاصة أو الشظية خارج الصفاق، قد تكون هناك كدمات شديدة في الأمعاء الدقيقة أو الغليظة، يتبعها نخر جزء من جدارها والتهاب الصفاق المثقوب.
بشكل عام، مع جروح ناجمة عن طلقات نارية في جدار البطن فقط، تكون الصورة السريرية أسهل، ولكن يمكن ملاحظة أعراض الصدمة وأعراض جرح نافذ في البطن. في ظروف منشأة طبية الطوارئ، وكذلك قسم الطوارئ في المستشفى الطبي أو المستشفى، يتم تقليل موثوقية تشخيص الجرح المعزول لجدار البطن، لذلك ينبغي اعتبار أي جرح يحتمل أن يخترق. تتلخص التكتيكات العلاجية في MPP في الإخلاء العاجل للجرحى إلى مستشفى الطوارئ، وفي غرفة العمليات يتم فحص الجرح لتحديد طبيعته الحقيقية.
خلال الحرب الوطنية العظمى، كانت الجروح المخترقة في البطن أكثر شيوعًا بثلاث مرات من الجروح غير المخترقة. وفقًا للمؤلفين الأمريكيين، في فيتنام، حدثت جروح نافذة في البطن في 98.2٪ من الحالات. إن الإصابات التي لا تؤدي فيها الرصاصة أو الشظايا إلى إتلاف أحد الأعضاء الداخلية نادرة للغاية. خلال الحرب الوطنية العظمى، في 83.8٪ من المرضى الجرحى الذين أجروا عمليات جراحية على تجويف البطن، تم اكتشاف تلف في واحد أو أكثر من الأعضاء المجوفة في وقت واحد. من بين الأعضاء المتني، في 80٪ من الحالات كان هناك تلف في الكبد، وفي 20٪ في الطحال.
في الصراعات المحلية الحديثة في الستينيات والثمانينيات من القرن الماضي، مع وجود جروح مخترقة في البطن، لوحظت إصابات في الأعضاء المجوفة بنسبة 61.5٪، والأعضاء المتني بنسبة 11.2٪، والإصابات المجمعة للأعضاء المجوفة والمتنية في حوالي 27.3٪ (T. A. Michopoulos، 1986). في الوقت نفسه، في 49.4٪ من الجروح المخترقة في البطن، لم يكن ثقب المدخل موجودًا على جدار البطن، ولكن في مناطق أخرى من الجسم.
خلال الحرب الوطنية العظمى، لوحظت الصدمة في أكثر من 70٪ من المصابين في المعدة. خلال العملية تم العثور على ما بين 500 إلى 1000 مل من الدم في بطن 80% من الجرحى.

عيادة جرح البطن

يتم تحديد الصورة السريرية وأعراض اختراق جروح الطلقات النارية في البطن من خلال مجموعة من ثلاث عمليات مرضية: الصدمة والنزيف وانثقاب العضو المجوف (الأمعاء والمعدة والمثانة). في الساعات الأولى، تهيمن عيادة فقدان الدم والصدمة. بعد 5-6 ساعات من لحظة الإصابة، يتطور التهاب الصفاق. ما يقرب من 12.7٪ من الجرحى لديهم أعراض مطلقة لجروح نافذة في البطن: هبوط الأحشاء من الجرح (الثرب، الحلقات المعوية) أو تسرب السوائل من قناة الجرح بما يتوافق مع محتويات أعضاء البطن (الصفراء، محتويات الأمعاء). في مثل هذه الحالات، يتم تشخيص وجود جرح نافذ في البطن أثناء الفحص الأول. في غياب هذه الأعراض، يصعب التشخيص الدقيق للجروح النافذة في البطن في MPP بسبب الحالة الخطيرة للجرحى الناجمة عن التأخير في الإزالة من ساحة المعركة، والظروف الجوية غير المواتية (الحرارة أو البرودة في الشتاء)، فضلا عن مدة النقل وطبيعته المؤلمة.
ملامح المسار السريري لإصابات الأعضاء المختلفة

إصابات الأعضاء المتني

تتميز إصابات الأعضاء المتني بنزيف داخلي غزير وتراكم الدم في تجويف البطن. بالنسبة لجروح البطن المخترقة، يتم المساعدة في التشخيص من خلال تحديد موقع فتحات الدخول والخروج. من خلال ربطها عقليًا، يمكنك أن تتخيل تقريبًا العضو أو الأعضاء المصابة. في حالة الجروح العمياء في الكبد أو الطحال، عادة ما يتم تحديد فتحة المدخل إما في المراق المقابل، أو في كثير من الأحيان، في منطقة الأضلاع السفلية. تعتمد شدة الأعراض (بما في ذلك فقدان الدم) على حجم الدمار الذي تسببه القذيفة المصابة. مع وجود جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن، يكون الكبد هو العضو المتني الأكثر تعرضًا للتلف. في هذه الحالة، تتطور الصدمة، بالإضافة إلى الدم، يتم سكب الصفراء في تجويف البطن، مما يؤدي إلى تطوير التهاب الصفاق الصفراوي الخطير للغاية. سريريًا، تتجلى إصابات الطحال في أعراض النزيف داخل البطن والصدمة المؤلمة.
إصابات البنكرياس نادرة - من 1.5 إلى 3٪. بالتزامن مع البنكرياس، غالبًا ما تتضرر الشرايين والأوردة الكبيرة القريبة: الاضطرابات الهضمية، والشريان المساريقي العلوي، وما إلى ذلك. هناك خطر كبير للإصابة بنخر البنكرياس بسبب تجلط الأوعية الدموية وتأثير إنزيمات البنكرياس على الغدة المتضررة. وهكذا، في عيادة جروح البنكرياس في فترات مختلفة تسود أعراض فقدان الدم والصدمة أو أعراض نخر البنكرياس الحاد والتهاب الصفاق.

إصابات الأعضاء المجوفة

تترافق إصابات المعدة والأمعاء الدقيقة والغليظة مع تكوين ثقب واحد أو أكثر (في حالة الجروح المتعددة) بأحجام وأشكال مختلفة في جدار هذه الأعضاء. يدخل الدم ومحتويات الجهاز الهضمي إلى تجويف البطن ويختلطان. يؤدي فقدان الدم والصدمة المؤلمة والتسرب الكبير لمحتويات الأمعاء إلى تثبيط الخواص البلاستيكية للصفاق - يحدث التهاب الصفاق المعمم قبل أن يتطور تحديد (تطويق) الجزء التالف من الأمعاء. عند مراجعة الأمعاء الغليظة، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار أن المدخل في الأمعاء يمكن أن يكون موجودا على السطح المغطى بالبريتوني، والمخرج - في المناطق التي لا يغطيها الصفاق، أي خلف الصفاق. تؤدي المنافذ غير الملحوظة في القولون إلى تطور البلغمون البرازي في الأنسجة خلف الصفاق.
وهكذا، في حالة الإصابة بطلقات نارية في الأعضاء المجوفة لدى الجرحى، تهيمن أعراض الصدمة المؤلمة في الساعات الأولى، وبعد 4-5 ساعات تسود عيادة التهاب الصفاق: آلام في البطن، وقيء، وزيادة معدل ضربات القلب، وتوتر في عضلات البطن. جدار البطن، آلام في البطن عند الجس، احتباس الغاز، انتفاخ البطن، توقف التمعج، أعراض شيتكين بلومبرج، إلخ.

إصابات في الكلى والحالب

غالبًا ما تقترن إصابات الكلى والحالب بإصابات في أعضاء البطن الأخرى، وبالتالي تكون شديدة بشكل خاص. في الأنسجة المحيطة بالخلية وخلف الصفاق، يتراكم الدم الممزوج بالبول بسرعة، مما يشكل أورامًا دموية ويسبب زيادة في الأجزاء الخلفية الوحشية من البطن. ويصاحب التسلل البولي للأورام الدموية تطور التهاب نظيرات الكلية والانتان البولي. بيلة دموية ثابتة مع إصابات الكلى.
سريريًا، لا تظهر إصابات الحالب بأي شكل من الأشكال في اليوم الأول، وفي وقت لاحق تظهر أعراض ارتشاح البول والعدوى.
لا تشكل الصدمة والنزيف والتهاب الصفاق الصورة السريرية للفترة المبكرة من جروح الطلقات النارية في البطن فحسب، بل تلعب أيضًا دورًا حاسمًا في نتائج هذه الجروح الشديدة في زمن الحرب.

الرعاية الطبية لجروح طلقات نارية في البطن

إسعافات أولية

الإسعافات الأولية في ساحة المعركة (في مصدر الآفة): البحث السريع عن الجرحى، وتطبيق ضمادة معقمة كبيرة على جرح البطن (خاصة إذا سقطت الحلقات المعوية أو الثرب من الجرح). يجب أن يعلم كل مقاتل أنه من المستحيل إعادة ضبط الأحشاء التي سقطت من الجرح. يُعطى الشخص الجريح المسكنات. في حالة الإصابات (الجروح) مجتمعة، يتم توفير الرعاية الطبية المناسبة. على سبيل المثال، مع إصابة مشتركة في البطن والأضرار التي لحقت بأحد الأطراف، يتم إجراء تجميد النقل، إلخ. الإخلاء من ساحة المعركة - على نقالة، في حالة فقدان الدم الكبير - مع خفض نهاية الرأس.

إسعافات أولية

الإسعافات الأولية (PHA) أوسع إلى حد ما من تدابير الإسعافات الأولية. قم بتصحيح الضمادة المطبقة مسبقًا. يجب أن تكون الضمادة المطبقة على LSB واسعة - تغطي جدار البطن بالكامل، مما يمنع الحركة. يتم إعطاء المسكنات وأدوية القلب، ويتم توفير التدفئة والنقل اللطيف إلى MPP على نقالة.

إسعافات أولية

الإسعافات الطبية الأولية (MAA). وتهدف الإجراءات العاجلة الرئيسية إلى ضمان إجلاء الجرحى إلى مرحلة الإخلاء التالية في أسرع وقت ممكن. أثناء الفرز الطبي، يتم تقسيم المصابين في المعدة إلى ثلاث مجموعات:
المجموعة الأولى- أصيب بحالة متوسطة الخطورة. يتم تصحيح الضمادات أو وضع ضمادات جديدة، ويتم إعطاء المضادات الحيوية وذوفان الكزاز وهيدروكلوريد المورفين. لا يمكن استعادة الأحشاء المفقودة. باستخدام ملاقط معقمة، ضع بعناية وسادات شاش معقمة بين الحلقات المعوية والجلد وقم بتغطيتها بكمادات شاش جافة كبيرة في الأعلى حتى لا تتسبب في تبريد الحلقات المعوية أثناء النقل. يتم تثبيت الكمادات بضمادة واسعة. وفي الطقس البارد، تتم تغطية الجرحى بالبطانيات وزجاجات الماء الساخن؛ التبريد يؤدي إلى تفاقم الصدمة. يتم إجلاء هؤلاء الجرحى أولاً بواسطة سيارة إسعاف (ويفضل أن يكون ذلك عن طريق الجو)، في وضعية الاستلقاء مع ثني الركبتين، حيث يجب وضع وسادة مصنوعة من بطانية أو معطف أو كيس وسادة محشو بالقش.
المجموعة الثانية- الجرحى في حالة خطيرة. للتحضير للإخلاء، يتم تنفيذ تدابير مضادة للصدمة: الحصار المحيطي أو المبهم الودي، وإعطاء البوليجلوسين ومسكنات الألم عن طريق الوريد، ومسكنات الجهاز التنفسي والقلب، وما إلى ذلك. إذا تحسنت الحالة، يتم إجلاؤهم بشكل عاجل بواسطة سيارة إسعاف إلى مرحلة الرعاية الجراحية المؤهلة . يجب أن يعرف موظفو MPP أنه إذا أصيبت في البطن، فلا يمكنك الشرب أو الأكل.
المجموعة الثالثة- يظل الجرحى في حالة مميتة في MPP لتلقي الرعاية وعلاج الأعراض.

رعاية طبية مؤهلة

الرعاية الطبية المؤهلة (QMedB). في المستشفى الطبي الإقليمي، حيث يتم توفير الرعاية الجراحية المؤهلة، يتم إجراء عمليات جراحية لجميع المصابين في البطن وفقًا للمؤشرات. يلعب الفرز الطبي دورًا حاسمًا. ليست الفترة الزمنية من لحظة الإصابة، ولكن الحالة العامة للشخص المصاب والصورة السريرية هي التي يجب أن تحدد مؤشرات الجراحة.
المبدأ: كلما قصرت الفترة التي تسبق الجراحة على شخص جريح مصاب بجرح نافذ في البطن، زادت فرصة النجاح، ولا ينفي صحة مبدأ آخر: كلما كانت حالة الجرحى شديدة، كلما زاد خطر الإصابة. الإصابة الجراحية نفسها. يتم حل هذه التناقضات من خلال إجراء فرز طبي شامل للمصابين في البطن تتميز المجموعات التالية:
المجموعة الأولى- يتم إرسال الجرحى الذين يعانون من أعراض النزيف الهائل المستمر داخل البطن أو داخل الجنبة (للجروح الصدرية البطنية) على الفور إلى غرفة العمليات.
المجموعة الثانية- يتم إرسال الجرحى الذين ليس لديهم علامات واضحة على نزيف داخلي، ولكن في حالة صدمة من الدرجة الثانية إلى الثالثة، إلى خيمة مضادة للصدمات، حيث يتم إجراء العلاج المضاد للصدمة لمدة 1-2 ساعات. في عملية علاج الصدمة، يتم تمييز فئتين من الضحايا بين غير الصالحين للعمل مؤقتًا: أ) الجرحى الذين كان من الممكن تحقيق استعادة مستقرة لأهم الوظائف الحيوية مع ارتفاع ضغط الدم إلى 10.7-12 كيلو باسكال ( 80-90 ملم زئبق). يتم نقل هؤلاء الضحايا إلى غرفة العمليات. ب) الجرحى دون وجود علامات واضحة على نزيف داخلي يحتاجون إلى علاج جراحي عاجل، ولم يكن من الممكن استعادة وظائف الجسم الضعيفة، ويظل ضغط الدم أقل من 9.3 كيلو باسكال (70 ملم زئبق). ويعتبرون غير صالحين للعمل ويتم إرسالهم للعلاج المحافظ إلى قسم المستشفى التابع لقسم طب الطوارئ.
المجموعة الثالثة- جرحى الولادة المتأخرة، وحالتهم مرضية، والتهاب الصفاق يميل إلى أن يكون محدودا - يتم إرسالهم إلى المستشفى للمراقبة والعلاج المحافظ.
المجموعة الرابعة- جرحى في حالة مستعصية، يتم تحويلهم إلى قسم المستشفى لتلقي العلاج التحفظي.
المجموعة الخامسة- جرحى بجروح غير نافذة في البطن (دون تلف الأعضاء الداخلية). تعتمد التكتيكات المتعلقة بهذه الفئة من الجرحى إلى حد كبير على الوضع الطبي والتكتيكي الذي يعمل فيه مكتب OMedB. كما ذكرنا سابقًا، ينبغي اعتبار أي إصابة في جدار البطن في MPP وفي OMedB بمثابة اختراق محتمل. لذلك، من حيث المبدأ، في OMedB، إذا سمحت الظروف (تدفق قليل من الجرحى)، يجب أن يخضع كل جريح في غرفة العمليات لفحص جرح جدار البطن من أجل التحقق بصريًا من طبيعة الجرح (اختراق أو غير اختراق). في حالة وجود جرح نافذ، يلتزم الجراح، بعد الانتهاء من العلاج الجراحي الأولي لجرح جدار البطن، بإجراء عملية فتح البطن المتوسطة وإجراء فحص شامل لأعضاء البطن.
في حالة طبية وتكتيكية غير مواتية، بعد الإشارة إلى المساعدة الطبية (المضادات الحيوية، مسكنات الألم)، يجب إجلاء الجرحى بشكل عاجل إلى منشأة التخزين العسكرية.
مبادئ العلاج الجراحي للجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن

جراحة

يعتمد العلاج الجراحي لجروح الطلقات النارية في البطن على المبادئ الراسخة التالية:
1) التدخل الجراحي، الذي يتم إجراؤه في موعد لا يتجاوز 8-12 ساعة من لحظة الإصابة، يمكن أن ينقذ الشخص المصاب بجرح مخترق في البطن وتلف في الأعضاء الداخلية؛
2) ستكون نتائج العلاج الجراحي أفضل كلما كانت هذه الفترة أقصر، على سبيل المثال، 1-1.5 ساعة، أي قبل تطور التهاب الصفاق، وهو أمر ممكن عند إجلاء الجرحى من ساحة المعركة أو من المطار عن طريق النقل الجوي (المروحية) ;
3) من غير العملي احتجاز شخص جريح يعاني من نزيف مستمر داخل البطن في MPP لعلاج نقل الدم، وبالتالي، فإن تنفيذ تدابير الإنعاش، بما في ذلك علاج نقل الدم، أثناء نقل الجريح عن طريق النقل الجوي أو البري أمر مرغوب فيه وضروري للغاية؛
4) يجب أن تكون المؤسسات الطبية التي يتم فيها تقديم الرعاية الجراحية للجرحى المصابين بجروح نافذة في البطن (OMedB، SVPKhG) مزودة بعدد كاف من الجراحين المؤهلين تأهيلاً عاليًا وذوي الخبرة في جراحة البطن؛
5) يجب أن يتم توفير عمليات اختراق جروح البطن مع تخفيف الألم بشكل مثالي وعلاج نقل الدم المناسب. يفضل التخدير الرغامي باستخدام مرخيات العضلات واستخدام محلول نوفوكائين لمنع المناطق الانعكاسية أثناء الجراحة.
6) يجب أن يوفر شق البطن إمكانية الوصول إلى جميع أجزاء تجويف البطن، ويجب أن تكون التقنية الجراحية سهلة الأداء وموثوقة في النتيجة النهائية؛
7) يجب أن تكون العمليات على أعضاء البطن قصيرة المدة. للقيام بذلك، يجب على الجراح أن يتنقل بسرعة وبشكل جيد في تجويف البطن وأن يتقن تقنية الجراحة على أعضاء البطن بشكل جيد.
8) بعد الجراحة، يصبح الجرحى في المعدة غير قابلين للنقل لمدة 7-8 أيام؛ 9) يجب توفير الراحة والرعاية والعناية المركزة عند إجراء عملية فتح البطن للشخص المصاب في البطن.
من الناحية الفنية، فإن عمليات اختراق جروح البطن لها بعض الخصائص المميزة. بادئ ذي بدء، يجب أن تهدف تصرفات الجراح إلى تحديد مصدر النزيف. عادة ما يكون مصحوبًا بأضرار (إصابات) في الكبد والطحال والمساريقا والأمعاء الدقيقة والكبيرة، وبشكل أقل شيوعًا في البنكرياس. إذا تم اكتشاف حلقة مصابة من الأمعاء أثناء البحث عن وعاء تالف، فيجب لفها بقطعة قماش مبللة، وخياطتها بخيط سميك عبر المساريق، ويجب إخراج الحلقة من الجرح إلى البطن الجدار والتفتيش يجب أن يستمر. يمكن أن يكون مصدر النزيف في المقام الأول أعضاء متنية (الكبد والطحال). تعتمد طريقة إيقاف النزيف على طبيعة الإصابة. في حالة الشقوق وقنوات الجرح الضيقة في الكبد، من الممكن إجراء إغلاق بلاستيكي للمنطقة المتضررة باستخدام شريط من الثرب على السويقة. باستخدام الملقط، يتم إدخال خيط من الثرب في الجرح أو الشق، مثل السدادة القطنية، ويتم تثبيت الثرب على حواف جرح الكبد باستخدام خيوط رقيقة أو خيوط حريرية. الأمر نفسه ينطبق على الجروح الصغيرة في الطحال والكلى. بالنسبة للجروح الأكثر اتساعًا، يجب ربط تمزقات الكبد والأوعية الكبيرة الفردية والقنوات الصفراوية، ويجب إزالة المناطق غير القابلة للحياة، ويجب استخدام الغرز على شكل حرف U باستخدام خيوط سميكة، وقبل ربطها في جرح الكبد، يتم وضع الثرب يجب أن توضع على الساق. عندما يتمزق عمود الكلية، يجب استئصال الجرح بشكل مقتصد وخياطته بغرز الخيوط، باستخدام خيط من الثرب على السويقة كمادة بلاستيكية. في حالة التدمير الشامل للكلية والطحال، فمن الضروري إزالة الجهاز.
مصدر آخر للنزيف هو أوعية المساريقا والمعدة والثرب وغيرها. ويتم ربطها حسب القواعد العامة. في أي حال، يجب الانتباه إلى حالة الأنسجة خلف الصفاق. في بعض الأحيان، يصب ورم دموي خلف الصفاق في تجويف البطن من خلال خلل في الصفاق الجداري. يجب إزالة الدم المتسرب إلى تجويف البطن بعناية، لأن الجلطات المتبقية يمكن أن تكون الأساس لتطوير عدوى قيحية.
وبعد توقف النزيف يجب أن يبدأ الجراح بفحص القناة الهضمية لمعرفة كافة الأضرار الناجمة عن الإصابة بالرصاص واتخاذ القرار النهائي بشأن طبيعة العملية. يبدأ الفحص بأول حلقة تالفة من الأمعاء، ومن هناك تصعد إلى المعدة، ومن ثم إلى المستقيم. يجب غمر الحلقة المعوية التي تم فحصها في تجويف البطن، ثم تتم إزالة حلقة أخرى للفحص.
بعد إجراء فحص شامل للجهاز الهضمي، يقرر الجراح طبيعة التدخل الجراحي: خياطة ثقوب صغيرة في المعدة أو الأمعاء، واستئصال المنطقة المصابة واستعادة سالكية الأنبوب المعوي، واستئصال الأمعاء الدقيقة المصابة والمفاغرة "من طرف إلى طرف" أو "من جانب إلى جانب" "، وفي حالة تلف الأمعاء الغليظة - إخراج أطرافها إلى الخارج وتثبيتها على جدار البطن الأمامي مثل فتحة الشرج غير الطبيعية ذات الماسورة المزدوجة. إذا لم يكن من الممكن القيام بذلك، فسيتم إحضار نهاية الجزء القريب من القولون فقط إلى جدار البطن الأمامي، ويتم خياطة نهاية الجزء البعيد بخياطة حريرية من ثلاثة صفوف. وفي الحالات المشار إليها (إصابات المستقيم) يلجأون إلى فرض فتحة شرج غير طبيعية على القولون السيني.
كل طريقة لها مؤشراتها الخاصة. بالنسبة للفتحات الصغيرة والمتناثرة في الأمعاء، لا يتم خياطتها إلا بعد الاستئصال الاقتصادي لحواف فتحات المدخل والمخرج. يتم إجراء الاستئصال في حالة فتحات الجرح الكبيرة وتمزقه الكامل، وفي حالات انفصال الأمعاء عن المساريق وإصابة الأوعية الرئيسية للمساريق، وفي وجود عدة ثقوب متقاربة في الأمعاء. تعتبر عملية استئصال الأمعاء عملية مؤلمة، لذا يتم إجراؤها وفقًا لمؤشرات صارمة. من أجل مكافحة التسمم المتزايد، شلل جزئي الأمعاء والتهاب الصفاق، يتم تنفيذ تخفيف الضغط المعوي (عبر الأنف من خلال فغر الزائدة الدودية، فغر الأعور - الأمعاء الدقيقة؛ عبر الأنف وعبر الشرج (الشرج غير الطبيعي) - الأمعاء الدقيقة والكبيرة). في الوقت نفسه، يتم استنزاف تجويف البطن على نطاق واسع، وفقا لبيتروف. يتم التخلص من الناسور البرازي في SVPKhG. يتم حل مسألة تصريف تجويف البطن بشكل فردي.
بعد فتح البطن، يتم خياطة جرح جدار البطن الأمامي بعناية في طبقات، لأنه عند المصابين في البطن في فترة ما بعد الجراحة غالبًا ما يكون هناك انحراف في جرح البطن وإحداث الأمعاء. لتجنب تقيح الأنسجة تحت الجلد والبلغم في جدار البطن الأمامي، عادة لا يتم خياطة جرح الجلد.
المضاعفات الأكثر شيوعا في فترة ما بعد الجراحة لدى المصابين في البطن هي التهاب الصفاق والالتهاب الرئوي، لذلك يتم إعطاء الأولوية للوقاية والعلاج منها.

رعاية طبية متخصصة

يتم توفير الرعاية الطبية المتخصصة في GBF في المستشفيات المتخصصة لجرحى الصدر والبطن والحوض. يتم هنا إجراء فحص وعلاج سريري وإشعاعي كامل للجرحى، كقاعدة عامة، أولئك الذين خضعوا بالفعل لعملية جراحية بسبب جروح ناجمة عن طلقات نارية في البطن في المرحلة السابقة من الإخلاء الطبي. يشمل العلاج إجراء عمليات متكررة لالتهاب الصفاق والعلاج المحافظ اللاحق، وفتح خراجات البطن، والعلاج الجراحي للنواسير المعوية وغيرها من العمليات الترميمية على الجهاز الهضمي.
لا يزال تشخيص الجروح الناجمة عن طلقات نارية في البطن صعبًا في عصرنا. وفقا ل N. Mondor (1939)، فإن معدل الوفيات بعد العملية الجراحية بين الجرحى في البطن هو 58٪. خلال الأحداث التي وقعت في بحيرة خاسان، كان معدل الوفيات بين الذين أجريت لهم العمليات الجراحية 55٪ (M. N. Akhutin، 1942). خلال الحرب الوطنية العظمى، بلغ معدل الوفيات بعد جراحة البطن 60٪. في الحروب المحلية الحديثة، تعطي جروح الصدر البطن 50٪ وفيات، وجروح البطن المعزولة - 29٪ (K. M. Lisitsyn، 1984).
في حالة الإصابات الإشعاعية المركبة، يبدأ العلاج الجراحي لجروح البطن الناتجة عن طلقات نارية في مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة ويقترن بالضرورة بعلاج مرض الإشعاع. يجب أن تكون العمليات ذات مرحلة واحدة وجذرية، لأنه مع تطور مرض الإشعاع، يزداد خطر حدوث مضاعفات معدية بشكل حاد. في فترة ما بعد الجراحة، يشار إلى العلاج المضاد للبكتيريا على نطاق واسع، ونقل الدم وبدائل البلازما، وإعطاء الفيتامينات، وما إلى ذلك، وفي حالة الإصابات القتالية المشتركة في البطن، يجب تمديد مدة العلاج في المستشفى.