Ultrazvuk: zmenšenie veľkosti obličky v dôsledku parenchýmu. Riziko vzniku chronickej pyelonefritídy je vysoké.
I stupeň rehabilitácie (nemocnica)
V prítomnosti recidívy pyelonefritídy - liečba pyelonefritídy.
Detekcia refluxnej nefropatie s akýmkoľvek stupňom vezikoureterálneho refluxu je indikáciou na chirurgickú korekciu refluxu (spolu s urológom).
Konzervatívna liečba refluxnej nefropatie: S progresiou refluxnej nefropatie a objavením sa proteinúrie a/alebo hypertenzie sú predpísané antiproteinurické a hypotenzívne účely ACE inhibítory, blokátory AG II receptorov.
Korekcia mitochondriálneho deficitu Klinické príznaky ktoré: zaostávanie vo fyzickom vývoji, znížená tolerancia k fyzickému a psychickému stresu, prítomnosť príznakov nediferencovanej dysplázie spojivového tkaniva, časté prechladnutia, svalová hypotenzia, krátkozrakosť, oftalmoplégia, zhoršená alergická anamnéza, veľký počet sprievodných somatických ochorení. V prítomnosti týchto klinických stavov sa odporúča analyzovať stav mitochondrií ( histologické vyšetrenie svalové vlákna, skríning: cytochemická analýza).
Lieky odporúčané na korekciu mitochondriálneho deficitu (4 týždne perorálne):
kyselina jantárová 25 mg/deň;
pyridoxín 2 mg/kg/deň, tiamín 50 mg/deň, vitamín B15 100 mg/deň;
kudesan 30-300 mg/deň;
levokarnitín 30 mg / kg / deň (20% Elcar, 1 ml - 200 mg, Carniton, 500 mg tablety, roztok);
kyselina lipoová 50-100 mg / deň. Fytoterapia.
II etapa rehabilitácie (poliklinika). Pokračovanie v antirelaps, nefroprotektívna liečba, korekcia mitochondriálneho deficitu. Terapia sprievodnej patológie. Ak je to potrebné, včasné odporúčanie na hospitalizáciu.
III etapa rehabilitácie (liečebná liečba): ak dôjde k čiastočnej klinickej a laboratórnej remisii s menšími porušeniami urodynamiky - miestne sanatóriá; v štádiu kompletnej klinickej a laboratórnej remisie bez narušenia urodynamiky možno odporučiť miestne sanatóriá a sanatóriá v balneologických strediskách (Zheleznovodsk, Krainka, Essentuki, Kislovodsk, Pyatigorsk, Truskavec, Leningrad a Moskovská oblasť). Používa sa klimatoterapia, balneoterapia, fyzioterapia, liečebná telesná kultúra.
Dispenzárne pozorovanie: u nefrológa pred prestupom do siete pre dospelých. Vyšetrenie u nefrológa 1x za 6 mesiacov, OAM 1x za mesiac a pri interkurentných ochoreniach, OAK 1x za 3 mesiace a pri interkurentných ochoreniach, BAC so stanovením kreatinínu, výpočet glomerulárnej filtrácie 1x za 6 mesiacov, rozbor mitochondrií enzýmová aktivita 1-krát za rok, cystografia po kúre, potom 1-krát za 1-3 roky, ultrazvuk a dopplerografia obličiek 1-krát za 6 mesiacov, rádioizotopový výskum 1x ročne, cystoskopia, urografia, angiografia - podľa indikácií.
Jedným zo závažných stavov, ktoré sa vyvíjajú na pozadí vezikoureterálneho refluxu, je refluxná nefropatia.
Refluxná nefropatia u detí je ochorenie, ktoré sa vyskytuje na pozadí vezikoureterálneho refluxu, charakterizovaného tvorbou fokálnej alebo generalizovanej sklerózy v renálnom parenchýme.
Podľa ICD-10 patrí tento stav do skupiny tubulo-intersticiálnej nefritídy spojenej s refluxom. V súčasnosti treba predpokladať, že vznik fibróznych, dysplastických a zápalových lézií obličkového parenchýmu u detí s vezikoureterálnym refluxom nie je komplikáciou, ale osobitným prejavom tohto stavu.
Príčiny refluxnej nefropatie u detí
V súčasnosti existujú štyri možné mechanizmy rozvoja fokálnej nefrosklerózy: kolaptoidná lézia parenchýmu (ischémia); autoimunitné poškodenie tkaniva obličiek; humorálna teória refluxnej nefropatie; imunitné poškodenie obličiek.
Naďalej sa diskutuje o úlohe infekcie močového systému (UTI) pri vzniku refluxnej nefropatie. Diagnóza refluxnej nefropatie, pred vznikom infekcie močových ciest, však poukazuje na možnosť vzniku refluxnej nefropatie pod vplyvom sterilného vezikoureterálneho refluxu aj v prenatálnom a novorodeneckom období. Hlavným dôvodom predpokladu vedúcej úlohy infekčného procesu pri tvorbe sklerózy obličkového tkaniva je, že dôvodom nefrurologického vyšetrenia pacientov je často infekcia močových ciest a záchvat pyelonefritídy.
Príznaky refluxnej nefropatie u detí
Klinické prejavy refluxnej nefropatie závisia od infekcie refluxu. Pri sterilnom vezikoureterálnom refluxe je tvorba nefrosklerózy asymptomatická alebo sprevádzaná znakmi charakteristickými pre vezikoureterálny reflux. Proteinúria a leukocytúria sa objavujú iba pri výraznom porušení štruktúry obličkového tkaniva.
Pri infikovanom vezikoureterálnom refluxe sa pozorujú príznaky infekcie močového systému: intoxikácia, bolestivý syndróm, močového syndrómu(leikocytúria, stredne závažná proteinúria).
Diagnóza refluxnej nefropatie u detí
Na ultrazvukovom obraze obličiek v prítomnosti refluxnej nefropatie dochádza k zmenšeniu veľkosti obličiek, oneskoreniu v ich dynamike rastu, nerovnomerným tuberóznym kontúram, slabo diferencovanému parenchýmu nerovnomerne vyjadrenému s hyperechoickými oblasťami a expanzii signálu panvovej echa.
Pri vykonávaní dopplerografie obličiek je možné pozorovať zníženie prietoku krvi na pozadí poklesu indexu odporu.
Podľa ultrazvukových a dopplerovských štúdií sa rozlišujú tri skupiny detí. Do prvej skupiny patria deti s ultrazvukovými príznakmi Rn. oneskorenie vo veľkosti obličiek, zníženie prietoku krvi obličkami, zníženie alebo zvýšenie indexu cievnej rezistencie. V druhej - deti s „malými obličkami“, keď na pozadí oneskorenia vo veľkosti obličiek nedôjde k zmene renálnej hemodynamiky (je možné, že v týchto prípadoch sa vezikoureterálny reflux vyvinie do hypoplastickej obličky ). V treťom - deti v štádiu "prerefluxnej nefropatie", keď sa na pozadí mierneho oneskorenia veľkosti obličiek pozoruje zmena odporu obličkových ciev.
Refluxná nefropatia je časté ochorenie obličiek u detí. Patológia spôsobuje poruchy vo fungovaní mnohých vnútorné orgányčo môže viesť k vážnym komplikáciám.
Čo by mali rodičia vedieť o refluxe obličiek a jeho liečbe?
Refluxná nefropatia je tubulointersticiálna nefritída, ktorá sa vyvíja v dôsledku pretrvávajúceho refluxu. močového mechúra a močovodov. Charakteristickým znakom ochorenia sú hrubé jazvy, ktoré sa objavujú na obličkovom tkanive.
Nie všetky typy refluxu v močovom trakte však vedú k rozvoju nefropatie. Niekedy sú tieto choroby diagnostikované absolútne zdravých ľudí ktorí vypili príliš veľa tekutín a dlho nevyprázdňovali močový mechúr. Okrem toho rôzne obličkové patológie často vedú k refluxnej nefropatii:
- urolitiáza;
- nefroptóza;
- obštrukčná uropatia;
- pyelonefritída.
V tomto prípade sa jazvy na obličkovom tkanive často tvoria len roky po nástupe ochorenia, no sú chvíle, kedy sa vôbec nezobrazia.
U žien a detí prevládajú patológie, ako je ureterálny reflux a refluxná nefropatia. Pri narodení je choroba diagnostikovaná u dievčat a chlapcov rovnako často, ale medzi dospelými sú ženy náchylnejšie na ureterálny reflux.
Hlavnými faktormi pre vznik patológie sú:
- zdvojnásobenie panvy a močovodov;
- tvorba zadných chlopní močovej trubice;
- dysplázia obličkového tkaniva.
Keďže jazvy tkaniva obličiek sa objavujú z rôznych dôvodov, je ťažké určiť primárne ochorenie.
Na vznik refluxnej nefropatie majú vplyv aj vrodené poruchy nervovosvalového aparátu, ktorý reguluje urodynamiku. Dôkazom tohto tvrdenia je prítomnosť veziko-perineálnej inkoordinácie súčasne s nestabilitou močového mechúra a častými pridruženými neurologickými problémami.
Ďalší možný dôvod rozvoj renálneho refluxu je vrodená patológia spojivového tkaniva, ktorá je spojená s bežnou kombináciou refluxu močového mechúra a močovodov s prolapsom mitrálnej chlopne a nefroptóza.
Charakteristické príznaky
Renálny reflux je ťažko samodiagnostikovateľný, pretože jeho príznaky u detí možno zameniť za prejavy akútnej pyelonefritídy. Ak je dieťa súčasne choré s cystitídou alebo inými ochoreniami genitourinárneho systému, je dosť ťažké identifikovať reflux aj pre skúseného odborníka. To si bude vyžadovať komplexnú diagnostiku pomocou rôznych metód.
Príznaky refluxnej nefropatie sa u detí zvyčajne vyskytujú naraz, čo by malo samo o sebe upozorniť dospelých. úzkostné symptómy pre rodičov sú:
- vysoká telesná teplota;
- bolestivé močenie;
- dlhotrvajúca a silná zimnica;
- žiadny zápal v nazofarynxe;
- koncentrácia symptómov v boku;
- krátke kŕče v dolnej časti chrbta.
Refluxná nefropatia môže byť zamenená s bežné nachladnutie, keďže hlavnými príznakmi patológie sú horúčka, zimnica. Na potvrdenie diagnózy je potrebné vyšetriť sliznice nosohltanu dieťaťa, v prípade renálneho refluxu nebudú žiadne stopy zápalového procesu.
Najťažšie je diagnostikovať refluxnú nefropatiu u najmenších detí, ktoré nevedia presne popísať, kde sa bolesť koncentruje. V takýchto situáciách zostáva len skúmať moč a sledovať toaletu dieťaťa, pretože v prípade choroby sa objem moču výrazne zvyšuje.
Pomerne zriedkavo sa vykonáva krvný test na zistenie refluxnej nefropatie. U pacientov s patológiou, zvýšený obsah leukocyty.
Možné komplikácie
Existujú 2 formy refluxnej nefropatie: jednostranná a obojstranná. Oba typy zvyšujú riziko vzniku chronického ochorenia zlyhanie obličiek. Počas obdobia exacerbácií u detí sa funkcie tkanív postihnutého orgánu znižujú, objavujú sa jazvy. V ohniskách excitácie choroby sa tvorí atrofia. Keďže sa moč začína vracať späť do obličiek, je narušená práca mnohých vnútorných orgánov, čo vedie k množstvu komplikácií vrátane:
- exacerbácia infekčných chorôb;
- tvorba obličkových kameňov;
- chronické a nezvratné zlyhanie obličiek;
- skleróza.
Terapeutické opatrenia
Na liečbu refluxnej nefropatie u detí sa používa konzervatívna taktika a chirurgia. Aké metódy si vybrať, rozhodne lekár, ktorý sa riadi diagnostickými údajmi a charakteristikami priebehu ochorenia v konkrétnom prípade.
Konzervatívna liečba je založená na kontrole infekcie močových ciest a arteriálnej hypertenzie. Na to sú pacientom predpísané antibiotiká, ktoré sa musia užívať pred pubertou alebo až do odstránenia renálneho refluxu, ak k tomu dôjde skôr. Deti pravidelne merajú krvný tlak, aby ho v prípade odchýlok od normy včas upravili. V opačnom prípade sa môže vyvinúť hypertenzia. Z hardvérových metód liečby sa používa elektrická stimulácia močového mechúra.
Chirurgická liečba refluxnej nefropatie je kontroverzná, pretože existuje len málo dôkazov o jej účinnosti. Operácie sa zvyčajne vykonávajú v prípade neznášanlivosti preventívnych opatrení, ako aj v prítomnosti relapsov pyelonefritídy, ktoré nie sú eliminované antibiotikami. Cieľ chirurgická intervencia– vytvorenie predĺženého intramurálneho tunela pre močovod.
Refluxná nefropatia je nebezpečné ochorenie, pri ktorom dochádza k poruchám fungovania rôznych vnútorných orgánov. V dôsledku toho sa môže vyvinúť zlyhanie obličiek. Komplikáciám sa však vo väčšine prípadov dá vyhnúť, pretože túto patológiu odhalené v detstve.
MODERNÉ PRÍSTUPY K DIAGNOSTIKE A LIEČBE REFLUXNEJ NEFROPATIE U DETÍ
N.Z. Zokirov, Z.F. Zokirová, L.A. Tumanová, T.M. Popkovej
Oddelenie pediatrie FGOU IPK FMBA Ruska, Oddelenie detských chorôb č. 3 RSMU, NTsZD RAMS, Detská klinická nemocnica FGUZ č. 38-CEP FMBA Ruska, Moskva.
Zhrnutie. Prednáška pre praktických pediatrov a detských urológov predstavuje definíciu, etiopatogenézu, ako aj moderné prístupy k diagnostike a liečbe refluxnej nefropatie u detí. Kľúčové slová: refluxná nefropatia, deti, diagnostika, liečba
Úvod. V posledných rokoch sa vďaka modernému rozvoju medicínskych technológií vo veľkej miere zavádza preventívna a preventívna nefrológia, ktorá je založená na rozpoznaní rizika chronických ochorení obličiek, iných orgánov močového systému a chronického zlyhania obličiek. K úlohám modernej nefrológie patrí aj vývoj metód včasného záchytu patológií močového ústrojenstva využívaním nových vysoko informatívnych skríningových diagnostických metód, sledovanie zdravotného stavu detí s vysokým rizikom vzniku nefropatie, lekárske vyšetrenie a rehabilitácia funkčných abnormalít. hodnotenie rizika a prevencia komplikácií pri medikamentóznej a substitučnej terapii podľa programu dialyzačných transplantácií. Zároveň nedostatok jednotných protokolov a prístupov k diagnostike a liečbe detí s patológiou močového systému znižuje kvalitu starostlivosti. zdravotná starostlivosť túto skupinu pacientov. Hospitalizácia detí sa teda neprimerane často vykonáva, trvanie pobytu v nemocnici prekračuje optimálny čas, röntgenové, rádioizotopové a ultrazvukové štúdie sa vykonávajú bez náležitých indikácií, pri výbere liečebného režimu je etiopatogenéza ochorenia neberie sa do úvahy, polyfarmácia a pod.
Popri mikrobiálne-zápalových ochoreniach obličiek je jedným z naliehavých problémov v detskej nefrológii a urológii aj naďalej problém refluxnej nefropatie a vezikoureterálneho refluxu (VUR). Záujem o tieto nozologické formy je spojený po prvé s vysokým výskytom VUR u detí a po druhé s možnosťou ťažké komplikácie, až po chronické zlyhanie obličiek ako dôsledok rozvoja cikatrického sklerotického procesu v parenchýme refluxovanej obličky, ktorý sa označuje ako refluxná nefropatia. Toto všetko presvedčivo ilustruje nasledujúca štatistika: Infekcia močových ciest (UTI) je jednou z najčastejších časté ochorenia detstva, PMR
je diagnostikovaná u 30-60% detí s UTI a refluxná nefropatia (RN) - u 30-60% detí s VUR a je zase jednou z hlavných príčin arteriálnej hypertenzie a chronického zlyhania obličiek u detí.
V posledných rokoch bola dôležitá úloha v progresii nefrosklerózy pri ROP spolu s malformáciami obličiek a infekciou močového systému priradená intrarenálnemu refluxu a intermitentnému VUR. účinnú liečbu VUR a refluxná nefropatia u detí ešte zďaleka nie je vyriešená a percento neuspokojivých výsledkov je stále vysoké. To vysvetľuje dôležitosť problému a potrebu nájsť účinný vplyv na nasledujúcu patologickú sekvenciu: vezikoureterálny reflux ^ pyelonefritída ^ poškodenie refluxovanej obličky ^ následky tohto poškodenia.
Podľa mnohých výskumníkov je relevantnosť problému ROP u detí nasledovná.
Pri súčasnej úrovni vedomostí vo väčšine prípadov nie je možné predpovedať priebeh pyelonefritídy s následným zjazvením obličkového parenchýmu pred aj po chirurgickom odstránení refluxu;
K dnešnému dňu zostáva veľa aspektov problému MRT a ROP kontroverzných. Najväčšou diskusiou je problematika poškodenia refluxnej obličky pri VUR a racionálna taktika liečby detí s týmto ochorením, ako aj prognostické kritériá nefrosklerózy;
Skrytá povaha prebiehajúceho patologického procesu v obličkách neumožňuje lekárovi včas predpísať adekvátnu terapiu a postupne prerušovaný VUR prispieva k postupnej strate funkcie obličiek;
V niektorých prípadoch bežné metódy diagnostiky ochorení obličiek (urografia, cystografia, ultrazvuk) nie sú špecifické na detekciu intermitentného VUR, čo značne komplikuje diagnostiku a prevenciu nefrosklerózy.
Všetko uvedené poukazuje po prvé na potrebu jeho čo najskoršej eliminácie a po druhé na potrebu hľadania pokročilejších metód liečby VUR a refluxnej nefropatie u detí.
Terminológia. Vezikoureterálny reflux (VUR) je retrográdny tok moču z močového mechúra do močovodov. Intermitentný vezikoureterálny reflux (IPUR) - reflux, nepreukázaný Röntgenové metódy, ale s klinickým obrazom charakteristickým pre reflux: opakujúce sa exacerbácie pyelonefritídy, leukocytúria.
Intrarenálny reflux (VR) je retrográdny tok moču z kavitárneho systému do renálneho parenchýmu so zvýšením intrapelvického tlaku.
Refluxná nefropatia (RN) je fokálna alebo difúzna skleróza renálneho parenchýmu, ktorej hlavnou príčinou je vezikoureterálny reflux.
Nefroskleróza je proliferácia spojivového tkaniva v obličkách, čo vedie k ich zhutneniu, reštrukturalizácii a deformácii (zvrásneniu). Extrémny prejav nefrosklerózy sa nazýva nefrocyrhóza (scvrknuté obličky).
Etiopatogenéza. Refluxná nefropatia (RN) je podľa moderných koncepcií ochorenie charakterizované tvorbou ložísk sklerózy obličkového parenchýmu v dôsledku „sterilného“ alebo infikovaného vezikoureterálneho (VUR) a intrarenálneho refluxu (VR) s postupnou progresiou do fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy a s možným vyústením do chronického zlyhania obličiek. Rôzne pohľady na povahu (príčinu a patogenézu) VUR, na jeho úlohu pri vzniku refluxnej nefropatie sa realizujú v rôznych prístupoch k voľbe metód liečby refluxu, a teda aj možnosti jeho negatívnych dôsledkov. V posledných rokoch sú indikácie na chirurgickú liečbu VUR vysoký stupeň reflux (IV-V) a kontinuálne recidivujúci priebeh pyelonefritídy. VUR 2. a 3. stupňa sa už mnoho rokov liečia konzervatívne, založené najmä na dlhodobej profylaxii uroseptikami. Avšak dlhodobé výsledky, ako konzervatívne, tak aj chirurgická liečba VUR indikuje prítomnosť multivariačného vývoja obličiek s vekom u týchto detí. V niektorých prípadoch vykonaná antirefluxná operácia s pozitívnym výsledkom nie vždy zaručuje zastavenie alebo výskyt nefrosklerózy. Výskum S.N. Zorkina a kol. (2008) preukázali závislosť nefrosklerózy od stupňa VUR. Autori odhalili prítomnosť nefrosklerózy v 100% prípadov so stupňom IV-V, v 70% - so stupňom III a v 24,4% prípadov - s I-II stupeň gravitácia.
Štúdia závislosti dĺžky trvania ochorenia v kombinácii s trvaním mikrobiálneho zápalového procesu od štrukturálnych a funkčných zmien v obličkách naznačuje, že príznaky zjazvenia obličkového parenchýmu, spomalenie rastu obličiek a zníženie jeho funkcia sa určuje po roku - v 39,9% prípadov, po 3 rokoch - v 91,6% prípadov a v 97,2% prípadov s trvaním ochorenia 5 rokov a viac. U detí s VUR do 3 rokov sa nefroskleróza vyskytuje v 94,6% prípadov, od 4 do 7 rokov - v 75%, v 52,9% prípadov - u detí od 8 do 15 rokov. Je to spôsobené tým, že u malých detí závisí výskyt bipolárnej sklerózy od anatomických znakov obličkových papíl.
V literatúre sa mnoho rokov diskutuje o otázke úlohy infekcie pri renálnom zjazvení pri ROP u detí. Rozvoj modernej imunológie a mikrobiológie dokázal, že v procese sklerózy obličkového parenchýmu je rozhodujúca reaktivita organizmu pacienta a virulencia mikroorganizmov. V súčasnosti sa v patogenéze refluxnej nefropatie u detí diskutuje o niekoľkých faktoroch: ektopia močovodu v embryonálnom rudimente obličky alebo vnútromaternicové zmeny v obličkovom tkanive, ktoré prispievajú k rozvoju dysplázie; poškodenie obličkového tkaniva v dôsledku účinku „vodného kladiva“ a spustenie imunitného mechanizmu poškodenia pri sterilnom refluxe; poškodenie obličiek v dôsledku VUR alebo intermitentné VUR v dôsledku infekcie močových ciest; intrarenálny reflux (VR) infikovaného moču s následným poškodením obličkového parenchýmu.
Ako už bolo spomenuté, jeden z dôležité faktoryĎalšou progresiou nefrosklerózy pri ROP spolu s malformáciami obličiek a infekciou močového systému je intrarenálny reflux, ktorý si vyžaduje včasné odhalenie a adekvátnu renoprotektívnu terapiu, aby sa zachovala funkcia obličiek a znížilo sa riziko rozvoja chronického zlyhania obličiek. Manifestácia intrarenálneho refluxu u pacientov s ROP je mnohými autormi spájaná so štrukturálnymi znakmi papilárneho aparátu obličiek. Predpokladá sa, že komplexné papily, tvorené spojením 2-3 pyramíd, ktoré prúdia do veľkého širokého Belliniho kanálika, kde sú najčastejšie lokalizované na póloch obličiek. Zároveň pod vplyvom zvýšeného intrapelvického tlaku vytvárajú konkávny povrch, pod vplyvom ktorého strácajú schopnosť brániť intrarenálnemu refluxu. Intrarenálny reflux sa zvyčajne vyskytuje v komplexných (zložených) papilách na póloch obličiek, kde sú často pozorované rozšírené refluxujúce papilárne otvory (etmoidné pole), na rozdiel od štrbinovitých nerefluxujúcich duktálnych otvorov charakteristických pre jednoduché papily. Naopak, jednoduché papily, lokalizované pozdĺž centrálnej časti panvy, v dôsledku kužeľovitého tvaru
forma a štrbinovité Belliniho kanáliky, sú prekážkou retrográdneho toku moču.
Predpokladá sa, že VUR môže viesť k zavedeniu mikroorganizmov do všetkých častí obličiek postihnutých intrarenálnym refluxom, čo vedie k lokálnym ložiskám akútnych bakteriálna infekcia v obličkách, po ktorom nasleduje zjazvenie postihnutých obličkových pyramíd. V tomto segmente obličiek patologický proces postupuje smerom k fibróznemu zmršťovaniu, zatiaľ čo zvyšok obličky rastie normálne alebo dokonca hypertrofuje, čím sa hĺbka jazvy zväčšuje paralelne s vekom dieťaťa. Existujú však dôkazy, že u niektorých pacientov (väčšinou mužov) s jazvami typickými pre refluxnú nefropatiu predchádzajúca anamnéza neumožňuje myslieť na infekciu močových ciest. Experiment ukázal, že intrarenálny reflux môže spôsobiť fokálne jazvy aj bez sprievodnej infekcie moču v dôsledku zvýšeného intrarenálneho tlaku – ide o takzvaný „sterilný“ reflux. Predpokladá sa, že reflux môže byť vrodený a kombinovaný s malformáciami močového systému.
Na experimentálnych modeloch bolo možné vysledovať 6 typov intrarenálneho refluxu:
1. pyelotubulárny reflux - retrográdny tok moču z panvy do zberných ciest s ich následným prasknutím a vznikom intersticiálnej fibrózy;
2. pyelointersticiálny reflux - ruptúra obličkového tubulu, sprevádzaná krvácaním do obličkovej panvičky, interstícia s tvorbou segmentálnej sklerózy;
3. pyelosubkapsulárny reflux - jeden z variantov pyelo-intersticiálneho refluxu, ktorý je charakterizovaný prasknutím bazálnej membrány tubulov iba v rámci kortikálnej substancie. To prispieva k tvorbe malých klinovitých subkapsulárnych jaziev. Zvyčajne existujú oblasti nezmeneného parenchýmu obličiek;
4. pyeloparavazálny reflux - ruptúra fornic-sov s natiahnutím obličkovej panvičky pozdĺž susedných intrarenálnych ciev (arterioly a venuly) s tvorbou paravazálnej nefrosklerózy s prvkami deštrukcie obličkového tkaniva. Typická sklerotizácia susedných oblastí renálneho parenchýmu. Často spojené s pyelointersticiálnym refluxom;
5. pyelovenózny reflux - ruptúra obličkovej panvičky, fornixy s postihnutím susedných ciev v patologickom procese, skleróza oblastí susediacich s fornixami, trombóza susedných žíl;
6. pyelosinus reflux - ruptúra fornixov s následným krvácaním do pobrušnice, krvácaním do tukového puzdra, retroperitoneálnym väzom.
Výskum, ktorý uskutočnila N.A. Lopatkina a kol. (2004) umožnili sformulovať novú koncepciu
Intermitentný VUR (IPMR), ktorý označuje prechodný patologický stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku nedostatočnej funkcie vezikoureterálneho segmentu rôzneho pôvodu, ktorú nemožno určiť konvenčnými röntgenovými štúdiami a často vedie k častému zhoršeniu chronickej pyelonefritídy a rozvoju ROP so sekundárnym vráskaním obličiek.
Rozvoj fokálnej nefrosklerózy pri ROP je založený na zápalovej reakcii v reakcii na zavedenie bakteriálneho agens do renálneho parenchýmu. Infekcia má navyše rozhodujúci vplyv na vznik a vznik nefrosklerózy. V roku 1975 S. Hodson a spoluautori pri pokusoch na zvieratách ukázali, že v podmienkach sterilného refluxu parenchým obličiek mierne trpí hydrodynamickými poruchami, zatiaľ čo prienik infikovaného moču do obličiek spôsobuje akútny zápal intersticiálneho tkaniva s jeho následnou sklerotickou zmenou. Štúdie nefroblastov uskutočnené A.L. Cheskis a kol. (1988), u 59 % detí s VUR bola potvrdená existencia pyelonefritídy a u 15 % pacientov - s výsledkom vrások. V 10% prípadov sa pyelonefritída vyvíja na pozadí nezrelého obličkového tkaniva u malých detí a dysplázie obličkového parenchýmu. Závažnosť VUR a závažnosť morfologických zmien v obličkách priamo súvisia. Renálne jazvy, charakteristické pre refluxnú nefropatiu, sú oblasti výrazného prehĺbenia kortikálnej vrstvy ležiace na rozšírenom kyjovitom kalichu. Môže byť ovplyvnená jedna alebo obe obličky. Zjazvenie často postihuje horné a dolné póly (fokálna refluxná nefropatia), ale môže zahŕňať aj laterálne kalichy alebo celú obličku (generalizovaná refluxná nefropatia). Každá jazva zvyčajne obsahuje jednu alebo viac vláknitých obličkových pyramíd. V neovplyvnenom tkanive obličiek sa pozoruje kompenzačná hypertrofia, ktorá zvyšuje drsnosť obrysu obličiek.
PC. Yatsyk a kol. (1988) ukázali, že infekcia zohráva významnú úlohu v inhibícii motorickej aktivity horných močových ciest pri VUR. Najčastejšie (VUR 1-11 stupňov) sa vyskytuje hypotenzia dolného cystoidu močovodu a pri VUR stupeň W-M v tejto oblasti sa objavuje aperistaltická zóna. A.V. Papayan a I.V. Anichkova (1997) rozlišujú 4 mechanizmy vzniku fokálnej nefrosklerózy: ischémia, imunitné, autoimunitné a humorálne poškodenie renálneho parenchýmu pri ROP. Kolaptoidná lézia parenchýmu (ischémia) je spôsobená vazokonstrikciou. Objavuje sa v akútnej fáze zápalu, je spravidla obmedzený na oblasť infiltrácie. Predpokladá sa, že poškodenie obličkového parenchýmu je založené na účinku zápalových mediátorov (ako je tromboxán A2 a
leukotriény), ktoré majú výrazný vazokonstrikčný účinok. Alternatívou k vyššie uvedenému názoru je predpoklad priameho účinku renínu na aferentnú arteriolu. Údaje z pitvy v ROP však naznačujú morfologický obraz akútnej arteritídy iba v kombinácii s glomerulárnymi léziami.
Imunitné poškodenie renálneho parenchýmu pri ROP je spojené s tvorbou protilátok proti Tamm-Horefallovmu glykoproteínu, ktorý je markerom intrarenálneho refluxu. Pri pokusoch na králikoch intravenózne podanie glykoproteínu je sprevádzaný rozvojom intersticiálnej nefritídy. Získané údaje umožnili naznačiť možný škodlivý účinok protilátok v genéze vzniku ROP. Autoimunitné poškodenie obličkového tkaniva je spôsobené autoprotilátkami, ktorých úloha pri vzniku fokálnej nefrosklerózy nie je dostatočne študovaná. Predpokladá sa, že základom autoimunitného poškodenia je schopnosť bakteriálnych endotoxínov meniť antigénne zloženie obličkového tkaniva, možno afinita O-antigénu Escherichia coli k antigénnemu zloženiu obličkového tkaniva. A napokon, ďalší možný mechanizmus ROP je spôsobený tým, že pri intrarenálnom refluxe dochádza k infiltrácii obličkového tkaniva mononukleárnymi bunkami a zároveň sa znižuje počet glomerulárnych makrofágov. Mononukleárny infiltrát predstavujú makrofágy, lymfocyty, často za účasti eozinofilov. Súčasne majú lymfocyty výrazný cytotoxický účinok, ktorý prispieva k rozvoju tubulo-intersticiálnych lézií.
Progresia ROP vedie k výraznému zvrásneniu obličkového parenchýmu. Claesson a kol. (1981) vyšetrovali deti s jednostrannou nefrosklerózou v dôsledku VUR a UTI počas 15 rokov. Bol vyvinutý systém na odhad dĺžky a hrúbky obličkového parenchýmu. Počas obdobia pozorovania sa to uskutočnilo trikrát. Zistilo sa, že parenchýmová zóna v kontralaterálnej obličke bola vždy širšia ako v poškodenej. Údaje získané Wiltonom a kol. (1980) uvádzajú, že kompenzačná hypertrofia kontralaterálnej obličky je úmerná množstvu poškodeného tkaniva v postihnutom orgáne. Existuje vzťah medzi rastom obličiek: v puberte dochádza k výraznému rastu orgánu na strane lézie, spomaleniu vývoja kontralaterálnej obličky. Pri obojstrannom poškodení nedochádza ku kompenzačnej hypertrofii.
Klasifikácia. V súčasnosti sa na hodnotenie závažnosti ROP používa klasifikácia J.M. Smellie (1981), na základe výsledkov vylučovacej urografie a nefroscintigrafie:
Stupeň - stredná skleróza, nie viac ako 2 ohniská nefrosklerózy;
V stupni - výrazná nefroskleróza (viac ako 2 ohniská), ale so zachovaním oblastí normálne fungujúceho parenchýmu;
Stupeň C - charakterizovaný difúznym zriedením obličkového parenchýmu, dilatáciou brušného systému, zmenšením veľkosti obličky;
D stupeň - štádium hypoplastickej alebo dysplastickej obličky, charakterizované absenciou alebo závažným obmedzením funkcie postihnutej obličky.
2. Rádionuklidová renoscintigrafia:
Typ 1 - prítomnosť nie viac ako 2 ložísk nefrosklerózy
typ 2 - viac ako 2 ložiská nefrosklerózy s
ukladanie oblastí nezmeneného parenchýmu;
Typ 3 - Typ s umývacím tlakom. (zovšeobecnené od-
zmeny v parenchýme obličiek, zníženie veľkosti obličiek);
4 typ - konečná fáza vrások obličiek s
uloženie menej ako 10 % funkčného parenchýmu.
klinický obraz. Väčšina výskumníkov, ktorí sa dotýkajú problému ROP, verí, že neexistujú žiadne patognomické klinické príznaky choroby. Najčastejšie sa ROP vyskytuje pod rúškom infekcie močových ciest (UTI), s príznakmi neurogénnej dysfunkcie močového mechúra (NDDM), epizódami asymptomatickej leukocytúrie a bakteriúrie, sklonom k hypoizostenúrii, arteriálnej hypertenzii s charakteristickým zvýšením diastolického tlaku, polyúriou perzistujúca proteinúria, ktorá pri nesprávnej diagnóze a nesprávnej liečbe vedie k progresii procesu k rozvoju refluxnej nefropatie, ktorá vyvrcholí zjazvením obličkového tkaniva. Podľa Rusnaka F.I. a kol. (2006) u detí s ROP s intrarenálnym refluxom sú klinické príznaky výraznejšie a prejavujú sa ako arteriálna hypertenzia, proteinúria a zhoršená funkcia obličiek, čo poukazuje na výrazný stupeň sklerózy obličkového tkaniva. Niekedy môže byť arteriálna hypertenzia u detí starších ako 10 rokov a najmä v pubertálnom období, vyskytujúca sa pod maskou syndrómu autonómnej dystónie (SVD), prejavom refluxnej nefropatie.
V novorodeneckom období dominujú symptómy intoxikácie charakterizované hypo- alebo hypertermiou, vracaním, častou regurgitáciou, podráždenosťou, kŕčmi, podváhou, hnačkou, nerovnováhou elektrolytov, metabolickou acidózou.
U detí starších ako 1 rok sa frekvencia a závažnosť symptomatickej infekcie (bolesť a dysurické syndrómy) zvyšuje s poklesom prejavov intoxikácie. Klinický obraz u detí
rané, predškolské a školského veku charakterizované periodickým zvýšením telesnej teploty, zvyčajne sprevádzané bolesťou hlavy, závratmi, stratou chuti do jedla, letargiou, bledou pokožkou. Bolesť je zvyčajne lokalizovaná v bedrovej a hypochondriálnej oblasti alebo pozdĺž močovodov. Spolu s syndróm bolesti môžu sa vyskytnúť príznaky dyzúrie (zvýšené, bolestivé, dvojfázové močenie, nutkanie na močenie, enuréza).
PH zapnuté počiatočná fáza vývoj nemá charakteristiku klinický obraz. Hľadajte príznaky VUR, infekcie močových ciest alebo neurogénnej dysfunkcie močového mechúra. V prípade „sterilného“ refluxu môže byť jedným z prvých príznakov renálna hypertenzia s charakteristickým zvýšením diastolického krvného tlaku (viac ako 90 mm Hg).
ROP priťahuje čoraz väčšiu pozornosť ako príčina arteriálnej hypertenzie u detí. Podľa S.S. Paunova, rozvoj arteriálnej hypertenzie s ROP v detstve je zaznamenaný v 10-30% prípadov a je často malígny. Frekvencia arteriálnej hypertenzie je o niečo vyššia u pacientov s ROP (Kincaid-Smith, 1984): u 45-49 % pacientov, z toho 10 % prípadov je diagnostikovaných do 10 rokov od dátumu diagnózy ROP. Všeobecne sa uznáva, že 4 roky po vzniku vazorenálnej hypertenzie pri ROP, počiatočné znaky HPN.
K faktorom prispievajúcim k tvorbe nových ložísk a zvýšeniu stupňa nefrosklerózy patrí aj dlhotrvajúci VUR, často recidivujúci priebeh UTI, NDMT a dysplázia obličkového tkaniva. Výskyt proteinúrie sa považuje za jeden z skoré príznaky rýchlo progresívny priebeh ROP, vo väčšine prípadov predchádzajúci rozvoju syndrómu arteriálnej hypertenzie a CRF.
Diagnostika. Diagnóza ROP v detskom veku je založená na nasledujúcich parametroch: 1) odber anamnézy a objektívne vyšetrenie, hľadanie malých anomálií vývoja; 2) laboratórne metódy vyšetrenia (všeobecné testy moču a krvi, urocytogram, Zimnitského test, testy moču podľa Nechiporenka, Kakovského-Addisa, bakteriologické vyšetrenie, stanovenie denného vylučovania bielkovín a solí močom); 3) biochemické štúdie (hladina zvyškového dusíka, močoviny, kreatinínu v krvi, Reberg-Tareevov test, funkčné testy pečeň, zloženie krvných elektrolytov, proteinogram, koagulogram, aktivita AST, ALT, alkalická fosfatáza, alfa-amyláza a diastáza moču); 4) ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk obličiek, močových ciest a močového mechúra, cystografia žalúdka (pre diagnostiku IPMR); 5) röntgenové vyšetrenie (obyčajná rádiografia, vylučovacia urografia a jej modifikácie,
mikačná cystografia, multispirálna počítačová tomografia obličiek atď.); 6) rádioizotopová štúdia s použitím rádioizotopových tubulotropných liekov (Tc-99 (DMSA) - dynamická a statická nefroscintigrafia); 7) funkčné metódyštúdie (rytmus spontánneho močenia a uroflowmetria – komplexnejšie urodynamické štúdie sme nerobili pre ich nízky informačný obsah a zároveň vysokú invazívnosť a traumatizáciu); 8) ďalšie štúdie (denné monitorovanie krvného tlaku - ABPM, EKG); 9) inštrumentálne vyšetrenie: cystoskopia (stav sliznice močového mechúra, ústia močovodu, ich tvar, umiestnenie a dĺžka intramurálneho močovodu); 10) morfologická a histologická štúdia materiálu z intraoperačnej biopsie.
Liečba infekcie močových ciest zahŕňa tieto základné pozície:
Okamžité predpisovanie antibakteriálnych liekov;
Orientácia na citlivosť mikroorganizmov;
Včasná detekcia a korekcia urodynamických porúch;
Dlhodobá antimikrobiálna profylaxia VUR a rekurentných UTI;
Kontrola funkčnej schopnosti čreva;
Zníženie dávky lieku v závislosti od klírensu kreatinínu.
Indikácie pre hospitalizáciu detí s infekciou močových ciest:
1. deti v ranom veku (do 2 rokov);
2. prítomnosť príznakov intoxikácie;
3. chýbajúca možnosť orálnej rehydratácie;
4. prítomnosť bakteriémie a sepsy.
U detí so symptomatickou infekciou močových ciest sa má okamžite začať antibiotická liečba. U novorodencov a detí so septikémiou sa antibiotikum podáva parenterálne, u väčšiny detí sa používa perorálna liečba. Výber lieku by mal byť zameraný na citlivosť mikroorganizmu na antibiotikum. V praxi je však často ťažké identifikovať typ baktérie v počiatočných štádiách ochorenia a ešte viac určiť jej citlivosť na rôzne skupiny antibiotík. V tejto súvislosti sa v súčasnosti všeobecne uznáva, že po odbere moču na sterilitu na začiatku infekcie močových ciest sa uvažuje o empirickom predpisovaní liekov. široký rozsah akcie. Liekmi voľby sú "chránené" penicilíny (amoxicilín + kyselina klavulanová), cefalosporíny 2 - 3
generácie. Antibiotiká sa predpisujú perorálne, ale v prípadoch závažnej infekcie MVP je opodstatnené parenterálne podanie lieku v prvých 3 dňoch od začiatku liečby (tab. 1, 2).
V mnohých kontrolovaných štúdiách sa nepreukázalo, že by dlhšie parenterálne podávanie antibiotika malo významný prínos. V prácach Hobermana (1999), D. Benadora (2001), E. Levtchenka (2001) sa porovnávala účinnosť dlhodobej parenterálnej (14 dní), kombinovanej parenterálnej a perorálnej (10 a 3-5 dní, v uvedenom poradí) a perorálne (14 dní) užívanie cefalosporínových antibiotík u detí s akút
pyelonefritída. Štúdie nepreukázali signifikantný rozdiel v rýchlosti eliminácie klinických príznakov UTI, v počte opakovaných relapsov infekcie a incidencii cikatrických zmien v renálnom parenchýme 3-6 mesiacov po liečbe rôznymi schémami, neboli zistené žiadne signifikantné rozdiely .
V prípade citlivosti na antimikrobiálny liek moč sa stáva sterilným po 24, maximálne 48 hodinách od začiatku liečby. Ďalšie príznaky zápalu môžu pretrvávať dlhšie – horúčka do 2-3 dní, leukocytúria do 3-4 dní, zvýšenie ESR môže pretrvávať do 2-3 týždňov.
Tabuľka 1. Antibakteriálne lieky na perorálne použitie u detí s UTI
Liek Denná dávka (perorálna) Frekvencia podávania
Amoxicilín 30-40 mg/kg/deň 3-krát denne
Amoxicilín_+ kyselina klavulonová 20-30 mg/kg/deň 3-krát denne
Cefixím 8 mg/kg/deň dvakrát denne
Cefuroxím 250-500 mg/deň dvakrát denne
Ceftibuten 9 mg/kg/deň raz denne
Cefalexín 25-50 mg/kg/deň 4-krát denne
Cefaclor 25 mg/kg/deň 3-krát denne
Kotrimoxazol 10 mg/kg/deň (ako sulfametoxazol) 3-krát denne
Furagin 3 - 5 mg / kg / deň 3 - 4 krát denne
Tabuľka 2 Antibakteriálne lieky na parenterálne použitie u detí s UTI
Ceftriaxón 8 mg/kg/deň jedenkrát denne
Cefotaxím 150 mg/kg/deň 4-krát denne
Cefazolin 50 mg/kg/deň 3-krát denne
Gentamicín 2-5 mg/kg/deň 2-krát denne
Amoxicilín + kyselina klavulonová 30 mg/kg/deň 3-krát denne
Poznámka. Malo by sa pamätať na to, že s poklesom endogénneho klírensu kreatinínu o menej ako 50 ml / min. dávka lieku sa zníži na polovicu.
Ak počas liečby pretrváva bakteriúria, treba myslieť buď na rezistenciu patogénu, alebo na anomáliu močového traktu. V takýchto prípadoch sa používajú rezervné lieky (cefalosporíny 3-4 generácie, aminoglykozidy, fluorochinolóny).
Antibakteriálna terapia počas 10-14 dní zvyčajne eliminuje infekciu bez ohľadu na jej lokalizáciu. U detí s cystitídou je cieľom liečby aj zastavenie dyzúrie, ktorá u väčšiny ľudí vymizne do 1-2 dní, preto zvyčajne postačí užívanie antibiotika 5-7 dní.
Pri recidíve infekcie močových ciest je rovnako ako v prvej epizóde indikovaná antibiotická liečba.
s rovnakým trvaním kurzu. Rozvoj opakovaných recidív infekcie močových ciest, najmä v prítomnosti štrukturálnych abnormalít močových ciest, vedie k objaveniu sa a progresívnemu nárastu ložísk nefrosklerózy a vrások obličiek. Faktory prispievajúce k rozvoju rekurentných infekcií močových ciest zahŕňajú: VUR; obštrukčná uropatia; neurogénna dysfunkcia močového mechúra; 3 alebo viac opakujúcich sa UTI za rok; opakovaná katetrizácia močového mechúra; dysmotilita hrubého čreva; transplantácia obličky.
V tomto ohľade, v prítomnosti vyššie uvedených faktorov, dlhodobý
antibakteriálna profylaxia, aby sa zabránilo rozvoju kontrakcie obličiek. Najrizikovejšou skupinou sú deti s VUR a najmä s refluxom sprevádzaným dilatáciou horných močových ciest. Relatívnou indikáciou na prevenciu sú aj opakované záchvaty cystitídy. Trvanie prevencie
Tabuľka 3. Lieky používané dlhodobo
vybrané individuálne. U pacientov s vysokým rizikom progresie sa má profylaxia podávať počas niekoľkých rokov. Lieky, ktoré majú minimálne riziko selektívnej rezistencie a sú účinné v prevencii recidívy infekcie močových ciest, sú uvedené v tabuľke 3.
úplná antimikrobiálna profylaxia
Liek Denná dávka Frekvencia podávania
Furagin 1-2 mg/kg raz v noci
Kotrimoxazol 2 mg/kg (ako sulfametoxazol) Raz v noci
Amoxicilín + kyselina klavulanová 10 mg/kg jedenkrát v noci
Uvedené profylaktické dávky sa užívajú jedenkrát pred spaním. Ak sa v populácii rozšírila rezistencia na liek, potom je jeho použitie na profylaxiu nevhodné. Pre prevenciu recidívy UTI je dôležité kontrolovať pravidelné uvoľňovanie čriev a močového mechúra. V prípade recidívy infekcie močových ciest, ako v prvej epizóde, je indikovaná antibiotická liečba s následným profylaktickým priebehom.
Zásady liečby VUR a refluxnej nefropatie. Detekcia VUR akéhokoľvek stupňa (bez pridania UTI) u detí mladších ako 1 rok je indikáciou na vymenovanie dlhodobej profylaktickej liečby (tabuľka 3). Pri pripájaní UTI je potrebné vziať do úvahy citlivosť mikroflóry moču na antibakteriálne lieky a vykonávať antibakteriálnu terapiu až do úplnej dezinfekcie moču (najmenej 14 dní). Po sanitácii moču, vzhľadom na vysoké riziko vzniku refluxnej nefropatie, je vhodné viesť dlhodobú preventívnu liečbu. S progresiou refluxnej nefropatie a objavením sa proteinúrie a / alebo arteriálnej hypertenzie sa na antiproteinurické a hypotenzívne účely predpisujú inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín.
Predpoveď. Prevažná väčšina prípadov akútnej infekcie močových ciest končí uzdravením. Vrásky sa vyskytujú u 10-20% pacientov, ktorí mali pyelonefritídu, najmä s recidivujúcou infekciou a prítomnosťou vezikoureterálneho refluxu. Keď je VUR zistený v ranom veku (do 2 rokov), cikatrické zmeny v obličkách po 5 rokoch sa zistia v 24% prípadov, u starších detí - v 13% prípadov. Aktívnejšia diagnostika a liečba v ranom veku teda znižuje riziko progresie do štádia chronického zlyhania obličiek. Arteriálna hypertenzia sa vyvinie u 10 % detí s refluxnou nefropatiou. Pri obojstrannom sklerotickom poškodení obličiek sa u 15 – 20 % detí vyvinula arteriálna hypertenzia do 10 rokov.
Ďalšie riadenie. Po epizóde infekcie močových ciest (akútna pyelonefritída, akútna cystitída) je potrebné dieťa sledovať 3 roky, s recidivujúcou infekciou močových ciest - počas celého obdobia ochorenia. V prvých 3 mesiacoch pozorovania pri akútnej pyelonefritíde a po exacerbácii chronickej pyelonefritídy všeobecná analýza moč sa vykonáva 1 krát za 10 dní, do 1 roka sa testy moču vykonávajú mesačne, potom - 1 krát za 3 mesiace. Kultúra moču sa uskutočňuje s výskytom leukocytúrie viac ako 10 v p / sp a / alebo s nemotivovaným zvýšením teploty bez katarálnych javov. Vzorka moču podľa Zimnitského, stanovenie endogénneho klírensu kreatinínu sa vykonáva 1-krát ročne. Ultrazvukové vyšetrenie obličiek a močového mechúra sa vykonáva 1-krát ročne. Opakované inštrumentálne (cystografia, rádioizotopová nefroscintigrafia) vyšetrenie je indikované 1-krát za 1-2 roky s. chronická pyelonefritída s častými exacerbáciami a zisteným VUR.
Záver. Klinické prejavy ROP u detí sú charakterizované polymorfizmom. Často choroba nadobúda progresívny charakter s tendenciou k zmršťovaniu obličiek a rozvoju chronického zlyhania obličiek. Okrem povinnej účasti infekcie sa na vzniku a progresii ROP u detí podieľa množstvo nepriaznivých a predisponujúcich faktorov. Je potrebné poznamenať, že stupeň poškodenia obličiek je priamo závislý od závažnosti refluxu, trvania jeho expozície, veku pacienta a aktivity priebehu pyelonefritídy. Vzhľadom na to, že na vyšetrení a diagnostike, ako aj na liečebnom procese sa zúčastňujú lekári rôznych odborností (pediatrickí urológovia, neonatológovia, pediatri, nefrológovia, rádiológovia, fyzioterapeuti atď.), je potrebné dôsledne dodržiavať kontinuitu medzi špecialistami. Adekvátny prístup k diagnostike a liečbe refluxnej nefropatie u detí do značnej miery zabraňuje vzniku a progresii nefrosklerózy a chronického zlyhania obličiek.
Literatúra:
1. Adamenko O.V., Khalepa E.A., Kotova L.Yu. Ultrazvukové monitorovanie v prenatálnej diagnostike anomálií močového systému a definovanie taktiky manažmentu detí.Pediatria. - 2008. - č. 3. - S. 1317.
2. Anichkova I.V. Charakteristiky priebehu vezikoureterálneho refluxu a refluxnej nefropatie v detstve. Abstraktné diss. cand. med. vedy. - Petrohrad, 1997. - 18. r.
3. Višnevskij E.L. Hyperaktívny močový mechúr u detí / Aktuálne otázky diagnostiky a liečby urologických ochorení u dospelých a detí. Ťumen, 2005, s. 324.
4. Vozianov A.F., Maidannik V.G., Bidnyi V.G., Bagdasarova I.V. Základy detskej nefrológie. - Kyjev, 2002. - S. 22-100.
5. Višnevskij E.L. Hyperaktívny močový mechúr u detí / Aktuálne problémy v diagnostike a liečbe urologických ochorení u dospelých a detí. - Tyumen, 2005. - S. 324.
6. Zemčenkov A.Yu., Tomilina N.A. "K/DOQI" sa zaoberá pôvodom chronického zlyhania obličiek // Nefrológia a dialýza. - 2004. - č. 6 (3). - S. 204-220.
7. Zorkin S.N. Mechanizmy vzniku štrukturálnych a funkčných zmien v obličkách pri vezikoureterálnom refluxe u detí: Abstrakt práce. dis... dr. med. vedy. - M., 1996. - 40 s.
8. Zorkin S.N. Nový prístup k voľbe taktiky na liečbu VUR u detí / Russian Pediatric Journal. - 2000. - č. 5. - S. 38-39.
9. Zykova L.S., Tukhvatullina E.M., Motyzhenkova O.V., Lyubimova O.K. Vlastnosti pyelonefritídy u dojčiat // Ros. pediater. časopis -2003. - Č. 2. - S. 8.
10. Ignatova M.S., Veltishchev Yu.E. Pediatrická nefrológia. - L.: Medicína, 1989. - 432 s.
11. Ignatová M.S., Kon'ková N.E., Kurbanová Kh.I. Klinické prejavy progresie dedičnej nefritídy v detstve a možnosť renoprotektívneho účinku inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín // Ross. West. perová posteľ a pediatria. - 2007. - č. 1. - S. 36-41.
12. Ignatová M.S., Korovina N.A. Diagnostika a liečba nefropatie u detí / príručka pre lekárov // M., 2007. - 332 s.
13. Ignatova M.S., Veltishchev Yu.E. Pediatrická nefrológia: Sprievodca pre lekárov. - L., 1982. - 528 s.
14. Kirillov VI Imunokorektívna terapia infekcií močových ciest u detí //V knihe. "Nefrológia" Ed. PANI. Ignatová. - M., 2003. - T. 3. - S. 171-179.
15. N. A. Korovina, I. N. Zakharova, E. B. Mumladze a A. L. Zaplatnikov, Russ. Racionálna voľba antimikrobiálnej liečby infekcií močových ciest u detí // V knihe. "Nefrológia" Ed. PANI. Ignatová. - M.,
2003. - T. 3. - S. 119-170.
16. Kokolina V.F., Rumyantseva A.G. Praktický sprievodca detskými chorobami. Nefrológia detstva. - M., 2005. - T. 6. - S. 234, 240, 252.
17. Leonova L.V., Cheskis A.L. Charakteristiky poškodenia obličiek pri vezikoureterálnom refluxe u detí // Pediatria. - 1988. - č. 5. - S. 25-29.
18. Lopatkin I.A., Pugachev A.G. Pediatrická urológia: Sprievodca. - M.: Medicína, 1986. - 494 s.
19. Lopatkin I.A., Pugachev A.G., Moskaleva N.G. Intermitentný vezikoureterálny reflux u detí. - M.: Medicína, 2004. - 136 s.
20. Lopatkin N.A., Pugachev A.G. Vezikoureterálny reflux. - M., 1990. - S. 5, 119.
21. Malkoch A.V., Kovalenko A.A. Pyelonefritída // V knihe. "Nefrológia detstva" Ed. V.A. Tabolina a ďalší - M., 2005. - T. 6. - S. 250-282.
22. Naumová V.I., Sentsová T.B. Úloha fimbriálnych adhezínov a produkcia niektorých enzýmov E.CoH pri rozvoji pyelonefritídy u detí // Vopr. zdravie matky a dieťaťa. - 1991 - č. 9. - S. 54-59.
23. Pavlov A.Yu., Maslov S.A. Vezikoureterálny reflux u detí: taktika liečby // Ošetrujúci lekár. - 2006. - č. 7. - S. 12.
24. Papayan A.V., Savenkova N.D. Klinická detská nefrológia: príručka pre lekárov. - Petrohrad, 1997. - S. 450-501.
25. Paunová S.S. Refluxná nefropatia u detí // Pediatria. - 1991. - č.4. - S. 101-103.
26. Pyelonefritída // V knihe. "Nefrológia" Ed. I. E. Tareeva. - M.: Medicína, 2000. - S. 383-399.
27. Rusňák F.I., Zokirov N.Z., Tumanová L.A. Široková V.I. Charakteristiky priebehu refluxnej nefropatie u detí // Zborník z V. kongresu o detskej nefrológii. - Voronež, 2006. - S. 234.
28. Rusňák F.I., Zokirov N.Z. Vezikoureterálny reflux u detí // V knihe. Prednášky o pediatrii. - M., 2006. - S. 78.
29. Savchenko N.E., Yushko E.I., Aptseshko A.D. atď. Etiopatogenetická štruktúra zápalové ochorenia močového systému u detí podľa detského urologického oddelenia 4. mestskej klinickej nemocnice v Minsku // V Konf. Bel. doc. urológovia (BAU) "Infekcia v urológii", 4 každý rok. biela-pol. symp. urológov, 2.školský-seminár Evr. doc. urológovia (EAU) v Bielorusku: Zborník referátov. správa - Minsk, 2001. - S. 120-122.
30. Tareeva I.E. Nefrológia. - M., 2000. - 688 s.
31. Tebloeva L.T., Kirillov V.I. Diagnostika infekcií močových ciest u detí // Zborník z I. kongresu " Moderné metódy diagnostika a liečba nefrurologických ochorení u detí. - M., 1998. - S. 57-60.
32. Chronické zlyhanie obličiek u detí / Ed. PANI. Ignatová (ZSSR) a P. Grossman (NDR). - M., 1986. - 224 s.
33. Shulutko B.I. Patológia obličiek: klinická a morfologická štúdia. - M., 1983. - 296 s.
34. Tsygin A.N., Komarova O.V., Sergeeva T.V. a spoluautorov. Metodický list „Organizácia lekárskej starostlivosti o deti s infekciou močových ciest“. - M., 2007. - S. 7.
35. Enert A.B., Ermolaeva Yu.A. Účinnosť konzervatívnej a chirurgickej liečby vezikoureterálneho refluxu u detí // Zborník z medzinárodnej 64. vedeckej študentskej konferencie pomenovanej po. N.I. Pirogov. - Tomsk, 2005.
36. Erman M.V. Nefrológia detstva v diagramoch a tabuľkách. - Petrohrad, 1997. - S. 216-253.
37. Agarwal R. Oxidačný stres a klinické výsledky // Pediatr. Nephrol. - 2008. - Zv. 23. - S. 1195-1199.
38. Campbell M. Klinická detská urológia. - 1951. - 164 rubľov.
39. Capozza N., Lais A., Matarazzo E. a kol. Liečba veziko-ureterického refluxu: nový algoritmus založený na rodičovskej preferencii // BJU international. -2003. - Vol. 92. - R. 285-288.
40. Kobylinska-Babiej J., Dyduch A. Wady ukladu moczowego wdzieci z poradni dzieciecych w Lubinie // Wiad. Lek. - 2003. - Zv. 56, č. 1-2.- S. 10 - 13.
41. Lama G., Russo M., De Rosa E. a kol. Primárny vezikoureterický reflux a poškodenie obličiek v prvom roku života // Pediatr. Nephrol. - 2000. - Vol.15, č. 3/4. - S. 205-210.
42. Leroy S., Chalumeau M., Ulinski T. a kol. Pôsobivé poškodenie obličiek po akútnej pyelonefritíde
dieťa // Pediatr. Nephrol. - 2010. - Zv. 16.
43. Matouschek E. Liečba vezikoureterálneho refluxu transuretrálnou teflónovou injekciou // Urol. - 1981. -Zv. 20. - S. 263-264.
44. Nademi Z., Clark J., Richards C.G. a kol. Príčiny horúčky u detí navštevujúcich nemocnicu v severnom Anglicku // J. Infect. - 2001. - Zv. 43, č. 4. - S. 221-225.
45 Oh M.M., Cheon J., Kang S.H. a kol. Prediktívne faktory akútnej renálnej kortikálnej scintigrafickej lézie a konečnej tvorby jaziev u detí s prvou febrilnou infekciou močových ciest // Urol. - 2010. - Zv. 183(3). - S. 1146-1150.
46. Puri P., O "Donnell B. Korekcia experimentálne vyvolaného vezikoureterického refluxu u prasiatka intravezikálnou injekciou teflónu // Br. Med. J. -1984. - Vol. 289. - S. 5-7.
47. Raz R. Infekcie močových ciest u detí - súčasnosť a budúcnosť // Harefuah. - 2003 .- Vol. 142, č. 4.- S. 269 - 271.
48. Refluxná nefropatia je stav, pri ktorom sú obličky poškodené spätným tokom moču do obličiek / Brenner B.M. vyd. // Brenner: Brenner and Rector's the Kidney. 8. vydanie - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2007.
49. Vachvanichsanong P. Infekcia močových ciest: jeden pretrvávajúci účinok detských ochorení obličiek - prehľad literatúry // J. Nephrol. - 2007. - Zv. 20 ods. -P. 21-28.
MODERNÉ PRÍSTUPY K DIAGNOSTIKE A LIEČBE REFLUXU - NEFROPATIA U DETÍ
N.Z. Zokirov, Z.F. Zokirová, L.A. Tumanová, T.M. Popkovej
Federálna medicínskobiologická agentúra Inštitút pre pokročilé štúdie, Katedra pediatrie; Ruská štátna lekárska univerzita, Katedra pediatrie №3; Výskumné centrum pre zdravie detí, Ruská akadémia lekárskych vied, Detská klinická nemocnica №38 Centrum ekologickej pediatrie Federálnej med^obiologickej agentúry, Moskva, Rusko
abstraktné. V prednáške pre praktických pediatrov a detských urológov sú uvedené definície, etiopatogenéza, ako aj moderné prístupy k diagnostike a liečbe refluxnej nefropatie u detí.
Vzťahuje sa na skupinu ICD-10 chronickej neobštrukčnej pyelonefritídy spojenej s refluxom (N11.0).
Refluxná nefropatia je fokálny zápal obličkového tkaniva spôsobený refluxom. Je možná kombinácia vezikoureterálneho refluxu a zjazvenia obličkového tkaniva. Uvažujú sa o dvoch variantoch vezikoureterálneho refluxu. Primárne: Reflux je spôsobený vrodenou poruchou vezikoureterálneho spojenia. Sekundárny - reflux v dôsledku anatomickej alebo funkčnej obštrukcie všetkých úrovní močového traktu. Intravenózny reflux je retrográdny tok moču z panvy do zberných kanálikov (Belliniho trubice). Termín "refluxná nefropatia" odráža renálne zjazvenie (výsledok fokálneho zápalu) spôsobené pyelorenálnym refluxom.
Epidemiológia. ROP je hlavnou príčinou CHZO u detí a dospievajúcich a 5–15 prípadov CHZO u dospelých do 50 rokov (82)., so širokým prístupom k použitiu hemodialýzy) sú pacienti s ROP. Rekurentný priebeh vezikoureterálnej reflux je plný rozvoja ROP u detí aj dospelých.
Poprední nefrológovia uznávajú existenciu ROP u dospelých s frekvenciou 13 až 42 a dokonca 94 u starších ľudí. Hlavným rizikovým faktorom primárneho vezikoureterálneho refluxu sú vrodené anomálie močového traktu. Jednou z týchto anomálií je vrodená atónia a dilatácia močovodu.
Etiológia. Zvažujú sa tieto možnosti: výskyt refluxu na pozadí vrodeného nedostatočného rozvoja obličiek bez zjavnej infekcie močových ciest; to isté s infekciou; výskyt refluxu v dôsledku geneticky podmienených defektov v štruktúre močového traktu (napr. defekty v ústí močovodu atď.).
Patogenéza. Rozvoj ROP je výsledkom kombinácie refluxnej a močovej infekcie vedúcej k rozvoju fokálnych obličkových jaziev. Deti s recidivujúcou infekciou močových ciest majú tendenciu rozvíjať zápalové lézie močového traktu. Vezikoureterálny a intrarenálny reflux sprevádzaný veľkou inokuláciou bronchiálna astma al telieska v interstíciu parenchýmu obličiek, môže spôsobiť jeho fok bronchiálna astma, bakteriálna poraziť.
Vrodený vezikoureterálny reflux je hlavná, hlavná perinatálna patológia spojená s rozvojom ROP. Normálna funkcia močového systému závisí od stavu slizničnej vrstvy močovodu a od funkcie močového zvierača. U detí s refluxom dochádza k progresívnej insuficiencii svalov axilárnej vrstvy močovodu, v dôsledku čoho je narušená funkcia otvoru močovodu pri vstupe do močového mechúra. Detekcia vezikoureterálneho reftoxu v 12,3 prípadoch u súrodencov poukazuje na nepochybnú úlohu genetického faktora pri vzniku tohto defektu.
ROP má jeden dôležitý patogenetický znak. V podmienkach refluxu môže infekcia obličkového tkaniva spôsobiť značné poškodenie vrátane zjazvenia. Súčasne po chirurgickej korekcii refluxu sa proces môže zastaviť, relapsy bronchiálna astma nemusí byť zápal. Inými slovami, ROP nemá mechanizmus samoprogresie, ktorý je vlastný väčšine chronických zápalových ochorení. Po 5. roku života sa reflux zvykne zahojiť sám. Infekcia močových ciest pri absencii refluxu zvyčajne nevedie k poškodeniu obličiek.
Klinické prejavy ROP závisia od prítomnosti infekcie v obsahu refluxu. Odtiaľ sú možné možnosti: recidivujúca infekcia močových ciest a / alebo stredne závažná proteinúria, hematúria. Hypertenzia sa zvyčajne vyskytuje v neskorých štádiách ochorenia, na začiatku - u 11-20 pacientov. Je možné zistiť deštruktívne zmeny v pyelocaliceálnych štruktúrach.
Celý klinický stav je vhodné rozdeliť na refluxy a ROP. Zvýšenie tlaku v panvovom systéme a tvorba refluxu sa zjavne vyskytujú oveľa častejšie, ako sa zisťujú zmeny v obličkách. Je potrebné počítať s možnosťou viac či menej predĺženého latentného priebehu nefropatie.
ROP má tendenciu k samoliečeniu, najmä u detí. Komplikovaný priebeh sa vyskytuje u dospelých a hlavne pri obojstrannom ťažkom ROP. Pri ťažkých bilaterálnych léziách je možný pokles rýchlosti glomerulárnej filtrácie pod 5-10 ml / min, proteinúria je v takýchto prípadoch variabilná a môže sa meniť s progresiou ochorenia, najmä keď končí progresívnou PI.
Možno, že vývoj jednostranného zvrásnenia obličiek, bez ohľadu na jeden - alebo obojstranný proces. Proteinúria u takýchto pacientov je spojená s tvorbou glomerulosklerózy alebo hyalinózy. Morfologické vyšetrenie takýchto pacientov odhaľuje obraz prevládajúca lézia distálny nefrón alebo sekundárna progresívna intimálna hyperplázia aferentných arteriol.
Rozvoj hypertenzie nie je pre toto ochorenie typický, avšak pri ťažkej bilaterálnej ROP na pozadí zníženia funkcie obličiek je možná hypertenzia a u niektorých pacientov dokonca vo forme PAH, komplikovanej poruchami zraku, ako aj zástava srdca. Je významné, že hladina renínu u veľkej väčšiny pacientov zostáva v normálnom rozmedzí.
U 1/3 pacientov s progresívnou ROP je možný výsledok CRF. Akútna bronchitída sa tvorí v 2-3 dekáde života. V takýchto prípadoch je ROP komplikovaný vrstvením infekcie. Možno vznik zlyhania obličiek as predĺženým sterilným ROP.
Diagnostika. Na prítomnosť refluxu je možné predpokladať na základe množstva anamnestických a klinických údajov: reflux v rodinnej anamnéze, prítomnosť príznakov neurogénneho močového mechúra, enuréza, horúčka, recidivujúca infekcia močových ciest atď. Existujúce predpoklady musia byť potvrdené podľa údajov inštrumentálne metódy diagnostika. U detí
Nešpecifické príznaky ako horúčka, triaška a neurčité bolesti brucha sú bežnejšie ako u dospelých, hoci sú možné aj bezbolestné varianty. Takéto klasické symptómy ako dyzúria a lokálny perirenálny zápal sa nevyskytujú viac ako u 15 z týchto pacientov.
Je potrebné poznamenať, že prítomnosť vezikoureterálneho (panvového) refluxu a príznaky ROP ako takého nie sú to isté. Prvý by mal byť potvrdený zistením skutočnosti spätného toku moču alebo kontrastnej látky z močového mechúra do horných močových ciest a / alebo ich prechodnou obštrukciou, druhý prítomnosťou špecifických príznakov zjazvenia obličkového tkaniva.
ultrazvuk močový systém nie je Je Absolútne presná metóda diagnostiky vezikoureterálneho refluxu. Neinvazívnosť, komparatívna jednoduchosť a dostupnosť zároveň umožňujú odporučiť ju ako skríningovú metódu, ako aj metódu „prvej línie“, pomocou ktorej možno predpokladať a dokonca potvrdiť prítomnosť refluxu,