☰

Odporúčania na čierny kašeľ u detí. Wedge. odporúčania Čierny kašeľ. Typické formy čierneho kašľa

Čierny kašeľ a parapertussis sú akútne infekčné ochorenia, ktorých hlavným klinickým prejavom je kašeľ, ktorý postupne nadobúda kŕčovitý charakter. Pôvodcovia chorôb patria do rovnakého rodu - Bordetella, ktoré zahŕňa Bordetella pertussis(pôvodca čierneho kašľa), B. parapertussis(pôvodca parapertussis) a B. bronchiseptica(pôvodca bronchiálnej septikózy u zvierat).

Čierny kašeľ

Čierny kašeľ je akútne infekčné ochorenie s prenosom vzduchom, klinicky charakterizované záchvatmi kŕčovitého kašľa a dlhotrvajúcim cyklickým priebehom.

Výskyt čierneho kašľa bol v minulosti takmer univerzálny a bol na druhom mieste za osýpkami. Závažné komplikácie, najmä u malých detí, často viedli k smrti alebo rozvoju chronických zápalových procesov v pľúcach, čo je porušenie neuropsychického stavu detí. S nástupom antibiotík a následne rutinnej imunizácie sa výskyt znížil, ťažké formy sa začali pozorovať zriedkavejšie a úmrtnosť prudko klesla. Napriek tomu čierny kašeľ predstavuje pre deti v prvých mesiacoch života vážne nebezpečenstvo.

ETIOLÓGIA

Pôvodca čierneho kašľa (B. čierny kašeľ)- aeróbna gramnegatívna nehybná tyčinka malej veľkosti, majúca puzdro. Bacil čierneho kašľa je vo vonkajšom prostredí nestabilný, pri sušení, pôsobení UV žiarenia a dezinfekčných prostriedkov rýchlo odumiera. Existujú štyri sérologické varianty patogénu, ktoré sa líšia virulenciou. Hlavnými faktormi patogenity sú toxín čierneho kašľa, endotoxín (lipopolysacharid), adenylátcykláza, hemaglutinín, hyaluronidáza, pertaktín, pili aglutinogény atď.

EPIDEMIOLÓGIA

Čierny kašeľ postihuje deti (vrátane prvých mesiacov života) aj dospelých. Charakteristickým znakom čierneho kašľa je vysoká náchylnosť detí naň od narodenia. Výskyt čierneho kašľa zostáva napriek preventívnemu očkovaniu vysoký (10 až 150 na 100 000 detí). Dôvodom je predovšetkým nedostatočná zaočkovanosť detí (bezdôvodné výnimky z očkovania z dôvodu obáv z rozvoja nežiaducich reakcií očkovania nie sú ojedinelé), krátke trvanie postvakcinačnej imunity a určitá frekvencia nediagnostikovaných prípadov čierneho kašľa. u dospelých. Zároveň je známe, že v súčasnosti sú hlavným zdrojom čierneho kašľa u malých detí starší bratia/sestry a dospelí.

Zdrojom nákazy je chorý človek. Nákazlivé obdobie začína od okamihu objavenia sa prvých klinických príznakov ochorenia a trvá 4-5 týždňov. Cesta prenosu patogénu je vzduchom. Infikovaný sekrét dýchacích ciest sa pri kašli dostáva do vzduchu. Nevyhnutnou podmienkou prenosu infekcie je úzky kontakt zdravého človeka s chorým. Index nákazlivosti je 70-80%. Typická sezónnosť jeseň-zima. Frekvencia epidemickej morbidity je 3-4 roky.

Po utrpení čierneho kašľa sa vyvíja pretrvávajúca imunita, opakované prípady ochorenia nie sú pozorované.

PATOGENÉZA

Vstupnými bránami infekcie sú horné dýchacie cesty, kde sa patogén adsorbuje na bunky cylindrického epitelu sliznice. V dôsledku lokálneho zápalového procesu sa objavuje kašeľ, ktorý sa spočiatku nelíši od ARVI, čo zodpovedá prodromálnemu (katarálnemu) obdobiu ochorenia. V dôsledku pôsobenia nešpecifických obranných faktorov časť patogénov odumiera s uvoľňovaním toxínov z nich, ktoré spôsobujú väčšinu klinických prejavov ochorenia. Toxíny uvoľňované čiernym kašľom (najmä tepelne labilný exotoxín) pôsobia na dýchací a cievny systém a spôsobujú bronchospazmus a periférne cievy. Okrem toho toxíny dráždia citlivé nervové zakončenia sliznice dýchacieho traktu, čo vedie k tvorbe determinantu kašľa a záchvatom kŕčovitého kašľa. Funkčné poruchy nervového systému sa zhoršujú v dôsledku hypoxémie pozorovanej pri ťažkých záchvatoch kašľa alebo pri výskyte pľúcnych komplikácií.

KLINICKÝ OBRAZ

Dĺžka inkubačnej doby sa pohybuje od 3 do 15 dní (zvyčajne 10-12 dní). Celkové trvanie ochorenia je 6-8 týždňov. Klinické prejavy závisia od virulencie patogénu, veku dieťaťa a jeho imunitného stavu. Existujú tri klinické obdobia čierneho kašľa: katarálny, spazmodický, obdobie vymiznutia.

katarálne obdobie

Katarálne obdobie trvá 1-2 týždne. Dominantné príznaky z horných dýchacích ciest. U pacienta sa objaví mierna malátnosť, niekedy subfebrilná telesná teplota, mierna nádcha, kašeľ, ktorý sa postupne zintenzívňuje a stáva sa stále pretrvávajúcim.

Kŕčovité obdobie

Kŕčové obdobie trvá 2-4 týždne alebo viac. Záchvaty kašľa sa zintenzívňujú, stávajú sa častejšie a nadobúdajú periodický (v pravidelných intervaloch) a kŕčovitý charakter charakteristický pre čierny kašeľ. Záchvaty čierneho kašľa sa vyskytujú počas dňa aj v noci a sú to opakované série 5-10 silných kašeľových šokov počas jedného výdychu, po ktorých nasleduje intenzívna a náhla inšpirácia sprevádzaná pískavým zvukom (repríza) v dôsledku núteného prechodu vzduchu cez zúžený , kŕčovitá hlasivková štrbina. Záchvaty kašľa nasledujú po sebe, až kým sa pacientovi nevytvorí hrčka hlienu, ktorá naruší dýchacie cesty. Je možné prerušované spánkové apnoe. Medzi typické príznaky patrí zvracanie na konci záchvatu. Kombinácia záchvatov kašľa s vracaním je taká charakteristická, že v takýchto prípadoch treba vždy predpokladať čierny kašeľ, a to aj pri absencii repríz, ktoré niekedy nemusia byť.

Pri záchvatoch kašľa s represáliami tvár dieťaťa sčervenie alebo zmodrie, oči sa „vyvalia“, môžu sa objaviť krvácania na spojovkách a petechie na koži tváre a krku. Jazyk vyčnieva z úst, z jeho trenia o zuby sa na uzdičky vytvorí vred. Žily na krku opuchnú, dochádza k slzeniu a slineniu. V pľúcach je počuť suchý roztrúsený chrapot. Telesná teplota je zvyčajne normálna. Charakteristické zmeny v periférnej krvi sú leukocytóza a lymfocytóza s normálnou alebo zníženou ESR.

V intervaloch medzi záchvatmi kašľa sa deti cítia celkom dobre a nevyvolávajú dojem, že sú vážne choré. Kašeľ môže byť vyvolaný žuvaním, prehĺtaním, kýchaním, fyzickou aktivitou atď. Frekvencia a intenzita záchvatov kašľa sa zvyšuje v priebehu 1-3 týždňov, potom klesá.

Obdobie povolenia

Doba riešenia trvá 1-3 týždne. Frekvencia záchvatov sa znižuje, kašeľ stráca svoj typický charakter a potom zmizne. Niekedy "normálny" kašeľ pretrváva aj niekoľko mesiacov. U niektorých pacientov sa záchvaty kašľa opakujú niekoľko rokov a obnovujú sa počas následného SARS.

KOMPLIKÁCIE

Komplikácie (atelektáza, zápal pľúc) sa pozorujú častejšie u malých detí. Možno vývoj hypoxickej encefalopatie, ktorá sa prejavuje epileptiformnými kŕčmi a stratou vedomia, niekedy po zastavení dýchania. Zriedkavejšie komplikácie - spontánny pneumotorax, emfyzém podkožného tkaniva a mediastinum, pupočná hernia, rektálny prolaps.

KLASIFIKÁCIA

Existujú typické a atypické formy čierneho kašľa. Typická forma je charakterizovaná postupnou zmenou období ochorenia a prítomnosťou kŕčovitého kašľa. V atypickej forme je kašeľ mierny a nedosiahne kŕčovité štádium. Typické tvary v závislosti od závažnosti klinické prejavy rozdelené na ľahké, stredné a ťažké. Závažnosť sa posudzuje podľa frekvencie záchvatov kašľa na vrchole ochorenia a ich závažnosti (počet repríz počas jedného záchvatu). Pri miernych formách je počet záchvatov za deň 10-15, pri miernych formách dosahuje 15-20, pri ťažkých formách - 30-60 alebo viac.

VLASTNOSTI KURZU PERTUSU V RÔZNYCH VEKOVÝCH OBDOBIACH

Čierny kašeľ u detí prvého roku života je charakterizovaný krátkym katarálnym obdobím (do 1 týždňa, niekedy vôbec), stredne ťažkým alebo ťažkým zdĺhavým priebehom, častým rozvojom komplikácií. Choroba môže začať záchvatmi kŕčovitého kašľa. Ten však v tomto veku nesprevádzajú reprízy, ale záchvaty apnoe (krátkodobé zastavenie dýchania) s cyanózou, hypoxiou a možným rozvojom záchvatov. Tieto stavy sú mimoriadne nebezpečné, pri včasnom odhalení a nedostatočne ráznej liečbe môžu viesť k smrti.

U očkovaných detí sa čierny kašeľ vyskytuje v miernej alebo atypickej forme.

U dospelých prebieha ochorenie atypicky vo forme pretrvávajúceho dlhotrvajúceho (niekoľko týždňov) záchvatovitého kašľa, často bez spazmickej zložky.

DIAGNOSTIKA

Diagnóza ochorenia je založená na charakteristickom klinickom obraze v kombinácii s leukocytózou a lymfocytózou periférnej krvi na pozadí normálnych ukazovatele ESR. Na čierny kašeľ treba mať podozrenie, keď sa v detskom kolektíve objavia deti s dlhotrvajúcim kašľom, vrátane záchvatovitého a s represáliami. Diagnóza ochorenia je ťažká katarálne obdobie choroby a s vymazanými formami.

V pochybných prípadoch možno diagnózu čierneho kašľa potvrdiť bakteriologickým vyšetrením (v katarálnom období a najneskôr v 2. týždni kŕčovitého obdobia). Materiál na výskum sa získava metódou „platní proti kašľu“ alebo pomocou tampónu. Kvôli nestabilite patogénu by sa inokulácia materiálu na živné médium mala vykonávať priamo pri lôžku pacienta. Po 10. dni choroby sa bakteriologické vyšetrenie neodporúča (kvôli nemnoženiu mikróbov čierneho kašľa).

Sľubnými metódami expresnej diagnostiky sú RIF, ako aj PCR (detekcia B. pertussis v náteroch z nazofaryngeálneho hlienu). Spätne možno diagnózu potvrdiť sérologickými metódami (RSK, RPHA, ELISA).

ODLIŠNÁ DIAGNÓZA

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s ARVI (infekcia RSV atď.), Mykoplazmová infekcia, cudzie teleso v prieduškách

(Tabuľka 28-1).

Kašeľ podobný čiernemu kašľu môže byť aj s cystickou fibrózou a poškodením tracheobronchiálneho lymfatické uzliny akejkoľvek etiológie.

LIEČBA

Pacienti s čiernym kašľom sa zvyčajne liečia doma. Hospitalizované deti v prvých mesiacoch života a s ťažkými formami ochorenia, ako aj zo sociálnych dôvodov.

Dieťaťu je potrebné poskytnúť hygienickú starostlivosť, vysokokalorickú a obohatenú stravu. Kŕmte deti v malých porciách hneď po skončení záchvatu kašľa. Čerstvý vzduch má dobrý vplyv na priebeh ochorenia, preto je potrebné starostlivo vetrať miestnosť, kde sa pacient nachádza.

Tabuľka 28-1.Diferenciálna diagnostika čierneho kašľa s inými ochoreniami sprevádzanými kašľom

dieťa a neobmedzujte jeho prechádzky. Pokoj na lôžku je predpísaný len s rozvojom závažných komplikácií. Je dôležité správne organizovať voľný čas dieťaťa (čítanie zaujímavých kníh, hier atď.), Keďže je rozptýlené, začína menej často kašľať. V miernych a stredne ťažkých prípadoch sa starším deťom predpisuje komplex vitamínov, antihistaminík (klemastín, loratadín atď.) a antitusík (butamirát, guaifenezín + butamirát, gáfor + olej z ihličia + olej z eukalyptových listov, oxeladin atď.).

Na zníženie frekvencie a závažnosti záchvatov kašľa a/alebo apnoe sa u malých detí odporúča užívať butamirát, fenobarbital, antihistaminiká, oxygenoterapiu, expektoranciá atď., liečiť aj hydrokortizónom alebo prednizolónom a antipertussis Ig.

Antibiotiká sú účinné v prítomnosti patogénu v organizme, t.j. v katarálnej a začiatku kŕčovitého obdobia. V neskorom spazmodickom období sú predpísané všetkým malým deťom a starším deťom - v ťažkých formách alebo pri vývoji komplikácií. Aplikujte erytromycín, azitromycín, roxitromycín, ampicilín, amoxicilín, cefuroxím.

PREVENCIA

Primárnou prevenciou čierneho kašľa je povinné včasné očkovanie. Použite DTP. Pertussis zložku vakcíny predstavujú inaktivované pertussis mikróby. Očkovanie sa vykonáva od 3 mesiacov veku. Počas prvých 48 hodín po podaní DTP vakcíny sú možné lokálne alebo celkové prejavy reakcie na vakcínu. Môžu sa vyskytnúť komplikácie z centrálneho nervového systému (kŕče, dlhý prenikavý plač, zastavenie pohľadu). Tieto komplikácie sú však zaznamenané oveľa menej často ako u pacientov s čiernym kašľom. Súčasne je možné použiť menej reaktogénnu acelulárnu vakcínu na báze purifikovaného pertussis toxínu (Infanrix).

Dôležitým opatrením na zabránenie šírenia čierneho kašľa je včasná detekcia a izolácia pacientov. Pacient je izolovaný doma 25-30 dní od začiatku ochorenia. Deti do 7 rokov, ktoré boli v kontakte s pacientmi s čiernym kašľom, neboli očkované a ktorí predtým nemali čierny kašeľ, musia byť oddelené od zdravých jedincov na 14 dní od izolácie pacienta. V detských skupinách sa vykonáva dvojité bakteriologické vyšetrenie detí a personálu.

PREDPOVEĎ

Prognóza pre deti staršie ako 1 rok je vo všeobecnosti priaznivá. U detí v prvých mesiacoch života s ťažkým priebehom ochorenia môže dôjsť k smrteľnému výsledku (v dôsledku dlhotrvajúceho apnoe v kŕčovom období) a po utrpení čierneho kašľa sa môže vytvoriť chronické bronchopulmonálne ochorenie. Možno zaostávanie dieťaťa v neuropsychickom vývoji.

parapertussis

Parapertussis je akútne infekčné ochorenie podobné klinickým obrazom čiernemu kašľu, prebieha však v ľahšej forme a bez komplikácií.

Etiológia a epidemiológia. Pôvodcom ochorenia je parapertussis (B. parapertussis), produkujúce menej silné ako B. pertussis, toxín. Zdroj infekcie, prenosové cesty a patogenéza ochorenia sú podobné ako pri čiernom kašli. V prvom roku života sa parapertussis pozoruje extrémne zriedkavo, deti vo veku 3-6 rokov sú prevažne choré (vrátane tých, ktoré boli očkované alebo choré na čierny kašeľ). Trvanie nákazlivého obdobia zvyčajne nepresiahne 2 týždne.

klinický obraz. Inkubačná doba trvá 7-15 dní. Hlavným klinickým príznakom je kašeľ

ako je tracheobronchitída alebo mierny čierny kašeľ a trvá 3-5 týždňov. Zdravotný stav pacienta netrpí, zriedkavo sa pozoruje horúčka a záchvaty kašľa s represáliami a vracaním. Niekedy je v periférnej krvi zaznamenaná malá leukocytóza a lymfocytóza.

je akútne infekčné ochorenie dýchacích ciest spôsobené gramnegatívnym patogénom Bordetella pertussis. Ďalší zástupca rodu Bordetella - Bordetella parapertussis spôsobuje parapertussis, ochorenie, ktoré má podobné klinické príznaky, ale je oveľa miernejšie.

Podľa odporúčaní WHO a Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) je čierny kašeľ definovaný ako akútne ochorenie s kašľom, ktorý trvá dlhšie ako 14 dní, v prítomnosti jedného z nasledujúcich stavov - záchvatovitý kašeľ, vracanie po kašli, reprízy.

Etiológia

Bordetella pertussis je malá, aeróbna, gramnegatívna baktéria, ktorá netvorí spóry a kolonizuje výlučne riasinkový epitel dýchacích ciest. Baktéria nemá invazívne vlastnosti, nespôsobuje bakteriémiu. Pôvodca nie je stabilný v prostredí, prenos B. pertussis je krátkodobý a nemá žiadny významný epidemiologický význam.

Epidemiológia

Čierny kašeľ je vysoko nákazlivé ochorenie, pri kontakte s B. pertussis Postihnutých je 99 – 100 % vnímavých jedincov. Patogén sa prenáša vzdušnými kvapôčkami veľký význam má šírenie patogénu malými kvapkami slín a hlienu počas kašľa.

K infekcii spravidla dochádza v dôsledku pomerne dlhého kontaktu s chorým človekom (na rozdiel od osýpok, kde je pri krátkodobom kontakte vysoké riziko nákazy), a preto takmer všetci neimunitní členovia rodiny, ktorí prídu do kontaktom s chorým doma sa nakazí a približne 50 % neimunitných študentov – spolužiakov pacienta.

Zdrojom infekcie je chorá osoba bez ohľadu na závažnosť infekčného procesu (vrátane asymptomatickej formy). Infekcia sa prenáša o blízky kontakt s chorými. Príčinný činiteľ sa uvoľňuje z pacienta nie viac ako 2-2,5 metra, je nestabilný vo vonkajšom prostredí.

Najnebezpečnejší sú pacienti v katarálnom období a v 1. týždni kŕčovitý kašeľ - v 90 - 100% vylučujú B. pertussis. V druhom týždni infekčnosť pacientov klesá, patogén sa podarí izolovať len u 60 – 70 % pacientov. Po 4 týždňoch od začiatku ochorenia nie sú pacienti nebezpeční pre ostatných.
Na patogén sú náchylní novorodenci a deti v prvých mesiacoch života.

Prekonané ochorenie a profylaktické očkovanie podľa aktuálnych údajov nezabezpečuje celoživotnú imunitu.

Patogenéza

B. pertussis produkuje niekoľko toxínov, z ktorých hlavným je pertussis toxín (PT), najvirulentnejší vírusový proteín. Tento toxín zvyšuje citlivosť tkanív na histamín, vedie k dysfunkcii lymfocytov, stimuluje sekréciu inzulínu.

Po upevnení B. pertussis na riasinkovom epiteli dýchacích ciest (v dôsledku adenylátcyklázy a RT) dochádza k poškodeniu epitelových buniek. Je narušená drenážna funkcia epitelu dýchacích ciest, čo zabraňuje rýchlemu vylučovaniu baktérií z tela.

Tracheálny cytotoxín a dermanekrotický faktor zvyšujú produkciu hlienu a podporujú absorpciu RT.
Patogén produkuje aj: vláknitý hemaglutinín FHA, aglutinogén (najmä fimbria typu II-III) a pertaktín Pn.

Väčšina klinické príznakyčierny kašeľ je spojený s poškodením epitelových buniek dýchacieho traktu. V prvom rade trpí drenážna funkcia slizníc, čo vedie k hromadeniu viskózneho hlienu. Hustý, viskózny hlien znižuje priechodnosť malých priedušiek a priedušiek. To vedie k rozvoju atelektázy, nešpecifickej bronchopneumónie, emfyzému. Mechanizmom eliminácie hlienu je kašeľ, ktorý sa stáva častým, obsedantným, paroxysmálnym. Akumulácia viskóznej sekrécie v hrdle vyvoláva zvracanie.

V dôsledku častých záchvatov kašľa v dýchacom centre sa vytvára dominantný typ vzruchu, ktorý sa môže šíriť do iných častí nervového systému - vazomotorický, emetický a pod. može sa stať. Vznik ohniska dominanty je uľahčený aj pôsobením pertussis toxínu.
V budúcnosti sa môžu vyskytnúť záchvaty kŕčovitého kašľa s podráždením receptívnych polí, ktoré nie sú spojené s reflexom kašľa (napríklad pri silných zvukových podnetoch, vyšetrení hltana, injekciách).

Dominantné zameranie zostane dlho- preto aj po odstránení pertussis infekcie možno pozorovať kŕčovitý kašeľ.
So vznikom silnejších centier excitácie je dominantné zameranie inhibované. To vysvetľuje zastavenie záchvatov počas vzrušujúcej hry.

Klinický obraz

Čierny kašeľ je dlhodobé ochorenie, počas ktorého možno definovať niekoľko štádií - katarálny, kŕčovitý kašeľ a štádium doznievania. Inkubačná doba ochorenia je 5-20 dní (častejšie - 10-12 dní). Katarálne štádium trvá
1-2 týždne a je charakterizovaná subfebrilnou teplotou, kýchaním, ťažkosťami s nazálnym dýchaním, seróznym výtokom z nosa, slzením, prekrvením spojoviek.

Na pozadí ústupu alebo dokonca úplného vymiznutia katarálnych symptómov sa objavuje kašeľ, ktorý charakterizuje začiatok štádia spazmodického kašľa. Táto etapa trvá
2-6 týždňov. Počas prvých dní je kašeľ suchý, periodický, neskôr sa stáva častejším a nadobúda záchvatovitý charakter. Kašeľ sa vyskytuje hlavne v noci a končí zvracaním.

Prechod do nadchádzajúceho kŕčovitého obdobia nastáva postupne. Vyskytujú sa typické záchvaty kŕčovitého kašľa. Kašeľ prichádza náhle alebo po krátkej aure: pocit bolesti hrdla, tlak na hrudníku, nepokoj. Záchvat pozostáva zo série krátkych výbojov kašľa, ktoré idú jeden po druhom bez oddychu na inšpiráciu. Potom nastáva kŕčovitý hlboký nádych, ktorý je v dôsledku kŕčovitého zúženia hlasiviek sprevádzaný pískavým zvukom (repríza). Počas záchvatu kašľa môže nastať niekoľko repríz.

Čím závažnejšia je forma čierneho kašľa, tým dlhšie záchvaty kašľa a väčší počet repríz. Záchvat kašľa končí vykašliavaním viskózneho priehľadného spúta, niekedy zvracaním. Pri ťažkých záchvatoch kašľa môže spútum obsahovať krv. Zvracanie po kašli nie je absolútnym konštantným príznakom. Pri miernom čiernom kašli je vracanie zriedkavé alebo sa nemusí vyskytnúť.

Počas útoku je vzhľad pacienta veľmi charakteristický: tvár sa zmení na červenú alebo modrú, oči sú naplnené krvou, krčné žily opuch, objaví sa slzenie, jazyk vyčnieva von. Počas silného záchvatu môže dôjsť k svojvoľnému vypúšťaniu výkalov a moču. Pri výraznom strese sú možné krvácania v spojovke. Vo výške záchvatu kašľa je možné zastavenie dýchania.

Výskyt záchvatov uľahčujú rôzne vonkajšie podnety (kŕmenie, vyšetrenie hltana, veľký hluk, obliekanie a vyzliekanie atď.). Charakterizované výskytom záchvatov kašľa v noci. Počas dňa, najmä pri chôdzi čerstvý vzduch, dieťa kašľa oveľa menej často alebo úplne prestane kašľať.

V dôsledku častých záchvatov kašľa sa tvár pacienta nafúkne, očné viečka napučiavajú, na koži a spojovke sa často určujú krvácania.
Niekedy ekvivalentom kašľa môže byť kŕčovité kýchanie, ktoré môže vyústiť až do krvácania z nosa.

Na vyšetrení ústna dutina niekedy je rana na frenulum jazyka. Táto rana vzniká v dôsledku trenia uzdičky o okraje dolných rezákov. S poklesom počtu útokov rana postupne mizne.

Celkový stav s nekomplikovaným čiernym kašľom nie je narušený (ani pri časté záchvaty).
V intervaloch medzi záchvatmi sú pacienti aktívni, hrajú sa, chuť do jedla je zachovaná.
Telesná teplota je v katarálnom období mierne zvýšená a v čase, keď sa záchvaty kašľa rozvinú, klesne na normálne čísla, len občas je subfebril. Silná horúčka počas spazmického obdobia naznačuje prítomnosť komplikácií. Len u časti pacientov s nekomplikovaným čiernym kašľom pretrváva zvýšená telesná teplota dlhodobo.

Pri vyšetrovaní pľúc:

  • S perkusiou sa určuje krabicový alebo tympanický zvuk;
  • Auskultačné - suché, nepočuteľné vlhké chrasty;
  • RTG - zvýšený pľúcny vzor, ​​nízke postavenie bránice, zvýšená priehľadnosť pľúcnych polí, prítomnosť lineárnych povrazcov.

Zo strany kardiovaskulárneho systému:

  • Počas útoku je zaznamenaná tachykardia, nárast krvný tlak;
  • Znižuje sa odpor kapilár, v súvislosti s ktorým môže dochádzať ku krvácaniu do slizníc a kože;
  • Niekedy je nad pľúcnou tepnou prízvuk II tónu;
  • Pri ťažkom čiernom kašli mierne rozšírenie srdca doprava (v dôsledku pravej komory).

Poškodenie nervovej sústavy sa môže prejaviť kŕčovitými zášklbami tvárových svalov, adynamiou, letargiou, poruchou vedomia.

Obdobie kŕčovitého kašľa trvá od 2 do 8 týždňov. Potom sa postupne presúva do tretej tretiny (povolenie). Kašeľ sa stáva menej častým a jeho paroxysmálny charakter zmizne. Tretie obdobie trvá 2-4 týždne a končí vymiznutím všetkých príznakov ochorenia.
Čierny kašeľ teda trvá v priemere 5 až 12 týždňov, niekedy aj dlhšie.
V štádiu ukončenia kašľa a aj po úplnom odstránení všetkých príznakov sa niekedy vracajú typické záchvaty kašľa. Tieto záchvaty sa vyskytujú v súvislosti s pridaním akejkoľvek inej infekcie (tonzilitída, SARS) podľa mechanizmu sekvenčnej reakcie. Zároveň nedochádza k žiadnym krvným zmenám charakteristickým pre čierny kašeľ a v tele nie je žiadny pertussis bacil.

Existujú tri hlavné formy čierneho kašľa:

  • Svetlá forma.
    Zdravotný stav pacienta nie je narušený, záchvaty sú krátke, vracanie je zriedkavé. Počet útokov - až 15-krát denne, počet repríz až 5;
  • Stredná forma.
    Stav pacienta bol mierne zhoršený. Počet záchvatov je až 25-krát za deň, reprízy sú do 10. Útoky často končia zvracaním.
  • Ťažká forma.
    Stav pacienta je narušený. Existuje letargia, horúčka, poruchy spánku a chuť do jedla. Útoky sú dlhé, môžu trvať až 15 minút. Počet repríz je viac ako 10. Reprízy takmer vždy končia zvracaním.

Tiež nájdené vymazaný formulárčierny kašeľ Pri tejto forme nedochádza k typickým záchvatom kašľa a represálií, môže sa znížiť priebeh ochorenia.
V týchto prípadoch môže byť tracheobronchitída alebo tracheitída chybne diagnostikovaná. Táto forma ochorenia sa pozoruje u očkovaných detí.

Diagnostikujte tiež asymptomatická forma choroba, pri ktorej
neexistujú žiadne klinické príznaky, ale v tele sa vyskytujú hematologické a cyklické imunologické poruchy.

Počas choroby dochádza k sekundárnej imunodeficiencii s poklesom bunkovej aj humorálnej imunity. RT a toxín adenylcyklázy inhibujú fagocytárnu funkciu lymfocytov, supresívne ovplyvňujú množstvo iných buniek imunitného systému a indukujú apoptózu makrofágov. Dochádza k takzvanej anergii čierneho kašľa, ktorá je spôsobená najmä znížením produkcie γ-interferónu.

Údaje klinické vyšetrenie pri nekomplikovanom priebehu ochorenia sú spravidla neinformatívne. Niekedy sa vyskytujú petechiálne krvácania v spojovke, petenchiálne vyrážky, vredy na uzde jazyka. Zmeny v dolných dýchacích cestách sa určujú iba pri zápale pľúc.
U očkovaných detí je čierny kašeľ charakterizovaný skrátením všetkých štádií ochorenia.

Typické komplikácie zahŕňajú bronchitídu, encefalopatiu, cerebrálne krvácania, rektálny prolaps, hernie, spojivkové a mozgové krvácania.
Tieto komplikácie pri čiernom kašli môžu byť spôsobené pôsobením samotného patogénu, dlhotrvajúcimi záchvatmi kašľa, hypoxiou alebo sa môžu vyskytnúť v dôsledku pridania sekundárnej vírusovej alebo bakteriálnej infekcie.

Čierny kašeľ u detí počas prvých mesiacov života je veľmi ťažký, u 3 – 10 % pacientov sa ochorenie končí smrťou. Priebeh ochorenia môže pripomínať zápal pľúc alebo bronchiolitídu. Berúc do úvahy inkubačná doba ochorenia sa prvé príznaky ochorenia môžu objaviť už v 7-10 dňoch života. Počiatočné znaky ochorenia sa prejavujú zhoršením satia, tachypnoe, kašeľ je taký mierny, že nerobí starosti ani rodičom, ani zdravotníckemu personálu.

Niekedy je možné stanoviť katarálne štádium ochorenia, ktoré má typické znaky akút respiračná infekcia horných dýchacích ciest (výtok z nosa, kýchanie, kašeľ) a trvá niekoľko hodín, zriedkavo aj niekoľko dní.

Významnými diagnostickými ťažkosťami je diagnostika ochorenia bez kašľa alebo kŕčovitého kašľa a bez repríz. V týchto prípadoch prichádzajú do popredia záchvaty apnoe, bradykardia a cyanóza. Epizódy apnoe sa vyskytujú v dôsledku vyčerpania paroxyzmálnych záchvatov kašľa, nadmerného podráždenia vagu alebo priamych účinkov bakteriálneho toxínu na CNS.

U predčasne narodených detí sú epizódy apnoe často nesprávne diagnostikované ako apnoe predčasne narodených detí. U niektorých pacientov sa pozorujú opakované, viacnásobné výdychy bez vdýchnutia, ktoré tiež rýchlo spôsobujú hypoxiu a hypoxémiu.
Na pozadí hypoxie spôsobenej respiračným zlyhaním sa vyskytujú kŕče.
Čierny kašeľ novorodencov sa vyznačuje dlhým a komplikovaným priebehom.

Superinfekcia spôsobená vírusmi (adenovírus, PC-vírus, cytomegalovírus), baktériami (streptokok, stafylokok, gramnegatívne patogény) spôsobuje sekundárne pľúcne lézie. Klinicky sa vývoj pneumónie prejavuje zvýšením telesnej teploty, zmenami v krvi, zmenami na rádiografii.

IN moderné podmienkyčierny kašeľ sa u detí do troch rokov často (až v 60 % prípadov) vyskytuje v kombinácii s akútnymi respiračnými vírusovými ochoreniami, ktoré menia priebeh ochorenia a komplikujú jeho diagnostiku. U detí prvého mesiaca života sú opísané prípady kombinácie pertussis infekcie s respiračnou syncyciálnou infekciou.

Neurologické komplikácie čierneho kašľa u detí do troch rokov môžu byť kŕče (spôsobené najmä hypoxiou), encefalopatia, subarachnoidálne krvácanie, kortikálna atrofia.

Častou príčinou úmrtia dojčiat je akútna pľúcna hypertenzia, ktorej príčiny zatiaľ nie sú objasnené. Pľúcna hypertenzia rýchlo vedie k zlyhaniu srdca (slabosť myokardu), ktorého príznakmi sú refraktérna tachykardia (160 - 250 za minútu), arteriálna hypotenzia, ktorá nie je korigovaná zavedením inotropných liekov alebo vymenovaním dostatočného objemu infúznej tekutiny.

Úmrtnosť dojčiat zostáva vysoká napriek zavedeniu mimotelovej membránovej oxygenácie, mechanickej ventilácie oxidom dusným a používaniu vazodilatancií do liečebnej stratégie pľúcne cievy alebo uskutočnenie výmennej transfúzie na odstránenie hyperleukocytózy.

U novorodencov s akútnym čiernym kašľom sa môže vyvinúť ťažká hypoglykémia, ktorá je zjavne spôsobená hyperinzulinizmom prostredníctvom účinku RT na pankreas.

Vlastnosti čierneho kašľa u detí prvého roku života.

  • Inkubačná doba sa skracuje (až 3-5 dní);
  • Katarálne obdobie je skrátené (až 2-6 dní), niekedy môže chýbať a od prvých dní choroby sa objavuje kŕčovitý kašeľ;
  • Menej často ako u starších detí sa vyskytujú reprízy a zvracanie;
  • Často záchvaty kašľa končia apnoe;
  • Poruchy výmeny plynov sú výraznejšie;
  • Častejšie dochádza k porušovaniu vedomia a kŕčom;
  • Kvôli absencii zubov nie je žiadna rana na frenulum jazyka;
  • Častejšie sa vyskytujú komplikácie z dýchacieho systému (pneumónia, bronchitída). Pneumónie sa vyznačujú skorým vývojom, majú splývavý charakter.

Diagnostika

Leukocytózu alebo hyperleukocytózu (15,0 - 100,0 x 10 9 /l) možno zistiť už v katarálnom štádiu ochorenia. V krvnom nátere dominujú lymfocyty. ESR sa často nemení. U detí mladších ako tri roky je zaznamenaná menej výrazná lymfocytóza. Zvýšenie počtu neutrofilov počas ochorenia naznačuje bakteriálne komplikácie.

Na rádiografii u väčšiny pacientov možno zistiť menšie zmeny, ktoré naznačujú prítomnosť infiltrátov, edému, malej atelektázy. Zhutnenie pľúcneho parenchýmu charakterizuje vývoj pneumónie. Menej často pneumotorax, pneumomediastium, bronchiektázia, vzduch v mäkkých tkanív krku alebo hrudníka.

Izolácia kultúry sa dnes považuje za štandard diagnostiky. B. pertussis c riasinkový epitel dýchacích ciest. Odber hlienu sa vykonáva metódami kašeľových platničiek, nazofaryngeálnej aspirácie alebo pomocou tampónu zo zadnej časti hltana.

Materiál je možné odoberať cez nosové prieduchy alebo cez ústa, dôležité je nedotýkať sa iných miest ústnej sliznice, zubov a snažiť sa podržať tampón na stene hrdla asi 10 sekúnd. Pretože vata obsahuje mastné kyseliny, ktoré sú toxické pre patogén, postup by sa nemal vykonávať pomocou štandardných vatových tampónov. Na tento účel sa používajú slučky z aglinátu vápenatého alebo tyčinky s tampónmi z elastického nylonu (napríklad Rayon, Dracon).

Bakteriologická metóda je vysoko špecifická, málo citlivá
(antibiotická terapia ovplyvňuje aj výsledok kultivácie) a dnes sa neodporúča používať ako jednotnú metódu na potvrdenie diagnózy.
PCR sa vyznačuje vysokou senzitivitou, špecifickosťou, ako počas katarálnej fázy ochorenia, tak aj fázy kŕčovitého kašľa, výsledok vyšetrenia je málo ovplyvnený liečbou pacienta antibiotikami.
Podľa najnovších odporúčaní CDC pri podozrení na čierny kašeľ by mal pacient absolvovať bakteriologické vyšetrenie a PCR.

Podľa smerníc WHO a CDC sa čierny kašeľ považuje za potvrdený, ak existuje typický klinický obraz a pozitívne výsledky PCR alebo nadviazaný kontakt s pacientom s čiernym kašľom (ktorý má laboratórne potvrdený prípad ochorenia). Diagnóza čierneho kašľa sa stanovuje aj v prípade kašľa akéhokoľvek trvania a pozitívnej bakteriologickej kultivácie B. pertussis.
Sérologickými metódami je možné zistiť v krvi protilátky triedy IgA, IgM, IgG proti B.pertussis.

  • Zvýšenie imunoglobulínu A naznačuje akútna fáza choroby;
  • Imunoglobulín M stúpa najskôr v akútnej fáze infekcie a je zistený do 3 mesiacov;
  • Imunoglobulín G - označuje prenesený akútna infekcia a objavuje sa 2-3 týždne po infekcii a pretrváva po celý život.

O liečbe a prevencii čierneho kašľa sa bude diskutovať v.

Michail Lyubko

Literatúra:

  • Infekčné choroby u detí. S.A. Kramarev O.B. Nadragi. Kyjev. 2010
  • Klinika, diagnostika, liečba a prevencia infekčných ochorení u detí.
    S.A. Kramarev Kyjev 2010

Čierny kašeľ je jedným z bežné príčiny kašeľ u detí a dospelých. Typickým prejavom čierneho kašľa je záchvatovitý kašeľ s charakteristickým zvukom pri nádychu. U bábätiek v prvých mesiacoch života sa môže objaviť čierny kašeľ so zástavou dýchania, čo je veľmi nebezpečné.

Ako môže dieťa dostať čierny kašeľ?

Čierny kašeľ spôsobuje baktéria Bordetella pertussis. Dieťa sa môže nakaziť čiernym kašľom iba od chorého človeka: infekcia sa prenáša vzdušnými kvapôčkami pri kýchaní, kašli, smiechu. Keďže čierny kašeľ u starších detí a dospelých je často mierny, len s miernym kašľom, môžu nevedomky preniesť infekciu na dieťa. Ak má rodinný príslušník čierny kašeľ, neočkované dieťa má asi 80% šancu, že ochorie.

Prvé príznaky čierneho kašľa sa v priemere objavia po 7-10 dňoch, niekedy 21 dňoch po infekcii. Chorý človek je nákazlivý od chvíle, keď sa objaví nádcha, až do piateho dňa užívania antibiotika.

Môže dieťa očkované proti čiernemu kašľu dostať čierny kašeľ?

Zložka čierneho kašľa je súčasťou mnohých vakcín, napríklad DTP, Infanrix, Pentaxim. Podľa kalendára sa očkovanie proti čiernemu kašľu vykonáva po 3, 4½, 6 mesiacoch a potom preočkovanie po 1½ roku. Očkovanie celkom spoľahlivo ochráni dieťa pred čiernym kašľom niekoľko rokov, no po 3-5 rokoch úroveň ochrany klesá. Čierny kašeľ sa preto často vyskytuje u detí mladších ako 6 mesiacov, ktoré ešte neabsolvovali úplnú očkovaciu schému, au detí starších ako 6-7 rokov, ktoré dostali poslednú vakcínu proti čiernemu kašľu vo veku 1½ roka. Dieťa očkované proti čiernemu kašľu zvyčajne dostane infekciu ľahšie ako dieťa, ktoré nedostalo vakcínu.

Ako postupuje čierny kašeľ?

Zvyčajne sa obraz čierneho kašľa rozvinie do 1-3 týždňov.

Po prvé, telesná teplota dieťaťa mierne stúpa (objaví sa subfebrilný stav), objaví sa mierny výtok z nosa a kašeľ. Po 1-2 týždňoch sa kašeľ zintenzívni, dieťa začne trpieť záchvatmi kašľa, ktoré môžu trvať dlhšie ako jednu minútu, záchvaty kašľa môžu byť sprevádzané sčervenaním tváre, dýchavičnosťou, zástavou dýchania, vracaním, objavujú sa hlučné dychy medzi kašľovými šokmi, ktoré sa nazývajú reprízy. Medzi záchvatmi kašľa sa dieťa zvyčajne cíti dobre. Na pozadí čierneho kašľa sa u dieťaťa môže vyvinúť zápal pľúc, ktorý sa prejaví ako nové zvýšenie telesnej teploty a zhoršenie pohody. U detí mladších ako jeden rok je čierny kašeľ komplikovaný zápalom pľúc v jednom z piatich prípadov.

Dieťa sa začína zotavovať z čierneho kašľa za 3-4 týždne, keď záchvaty kašľa s represáliami ustanú, ale kašeľ môže niekedy pretrvávať ešte 1-3 mesiace.

Bábätká v prvých mesiacoch života môžu dostať čierny kašeľ iným spôsobom. Niekedy nemajú typické záchvaty kašľa. Namiesto kašľa alebo na jeho pozadí môžu zažiť záchvaty zástavy dýchania (apnoe).

Neodkladajte konzultáciu s lekárom, ak má dieťa záchvaty kašľa, kašeľ na vracanie, kašeľ s represáliami, dýchavičnosť alebo apnoe, alebo ak je dieťa veľmi letargické.

Ako si môžete byť istý, že vaše dieťa má čierny kašeľ?

Vezmite svoje dieťa k lekárovi. Pri podozrení na čierny kašeľ lekár vykoná krvné testy na protilátky proti patogénu čierneho kašľa a/alebo výter z nosohltanu na čierny kašeľ PCR. Môže byť potrebné röntgenové vyšetrenie hrudníka.

Aká je liečba čierneho kašľa?

Ak je diagnóza čierneho kašľa stanovená v priebehu prvého mesiaca choroby, lekár predpíše dieťaťu antibiotikum. Uistite sa, že dodržiavate antibiotický režim, ktorý vám odporučil váš lekár. Antibiotikum mierne skracuje trvanie ochorenia a znižuje nákazlivosť (nákazlivosť) ochorenia. Bohužiaľ, napriek včasnému predpísaniu antibiotika môže infekcia prebiehať pomerne dlho.

Na zmiernenie záchvatov kašľa vám lekár môže predpísať inhalátory a kvapky proti kašľu.

Aby sa nevyvolalo zvracanie, rodičom sa odporúča kŕmiť a napájať dieťa často a v malých porciách.

Tabakový dym je vážnou príčinou záchvatov kašľa, preto sa snažte zabezpečiť, aby dieťa nebolo vystavené pasívnemu fajčeniu.

V súčasnosti je problém čierneho kašľa opäť aktuálny pre praktickú zdravotnú starostlivosť všetkých krajín sveta. Napriek očkovaniu proti tomuto ochoreniu, ktoré sa vykonáva už viac ako 50 rokov, intenzita epidemického procesu a miera výskytu od konca 90. rokov 20. storočia neustále rastie.

Nárast počtu manifestných foriem čierneho kašľa zároveň vytvára podmienky pre zapojenie detí v prvých mesiacoch života do epidemického procesu, ktorý je spojený s nárastom závažnosti ochorenia a úmrtnosti, atypické, klinicky neexprimované formy - nedostatočná pozornosť lekárov k tejto infekcii od prvých dní ochorenia, ktoré sú najpriaznivejšie pre laboratórna diagnostika.

Etiológia čierneho kašľa

Čierny kašeľ je akútna vzdušná infekcia spôsobená mikroorganizmami tohto druhu Bordetella pertussis , charakterizované poškodením sliznice hlavne hrtana, priedušnice, priedušiek a rozvojom kŕčovitého záchvatovitého kašľa.

Baktérie spôsobujúce čierny kašeľ prvýkrát izolovali z chorého dieťaťa v roku 1906 dvaja vedci - Belgičan Jules Bordet (rod je pomenovaný po ňom) a Francúz Octave Zhangu (na počesť oboch sa patogén čierneho kašľa nazýva aj tzv. bacil Bordet Zhangu). Okrem opisu mikróba vyvinuli na jeho pestovanie živnú pôdu, ktorá sa vo veľkom používa dodnes a po nich sa nazýva aj Borde-Gangu médium.

V modernej taxonómii sú Bordetella zaradené do domény Bacteria, radu Burcholderiales, čeľade Alcoligenaceae, rodu Bordetella. V rámci rodu je opísaných 9 druhov, z ktorých 3 sú prevažne patogénne pre ľudí:

  • najčastejšie je choroba spôsobená B. pertussis, pôvodcom čierneho kašľa, obligátnym ľudským patogénom;
  • B. parapertussis, pôvodca parapertussis (ochorenie podobné čiernemu kašľu klinicky podobné čiernemu kašľu), je tiež izolovaný z niektorých zvierat;
  • B. trematum je pomerne nedávno opísaným pôvodcom infekcií rán a uší.

Existujú ďalšie 4 druhy, ktoré sú pôvodcami chorôb zvierat, ale aj potenciálne patogénnymi pre ľudí (vo veľmi zriedkavých prípadoch spôsobujú infekcie spravidla u imunokompromitovaných pacientov):

  • B. bronchiseptica - pôvodca bronchiseptikózy (ochorenie zvierat podobné pertussis, u ľudí prebieha ako akútne respiračné ochorenie);
  • B. ansorpii, B. avium, B. hinzii. B. holmesii sa izoluje iba z ľudí, zvyčajne s invazívnymi infekciami (meningitída, endokarditída, bakteriémia atď.), ale etiologická úloha tohto druhu pri vzniku infekcií nebola dokázaná.
  • B. petrii je jediným členom rodu izolovaným z životné prostredie a schopný žiť v anaeróbnych podmienkach, ale bola opísaná možnosť jeho dlhodobého pretrvávania u ľudí.

Predtým, až do 30. rokov 20. storočia, boli bordetella mylne priraďované k rodu Haemophilus len s odôvodnením, že na ich kultiváciu bolo potrebné pridávať do médií ľudskú krv.

Dokonca aj teraz sa defibrinovaná ľudská krv zavádza do väčšiny médií. Breadford však v neskorších štúdiách ukázal, že krv nie je rastovým faktorom pre bordetelu a povinnou zložkou pri kultivácii, ale zohráva skôr úlohu adsorbenta toxických metabolických produktov baktérií.

Podľa genotypu a fenotypových vlastností sa bordetella tiež výrazne líši od hemofilov, ako Lopes dokázal v 50-tych rokoch XX storočia. To umožnilo rozlíšiť ich do samostatného rodu.

Epidemiológia čierneho kašľa

Je potrebné poznamenať epidemiologické znaky čierneho kašľa. Ide o prísnu antroponózu, pri ktorej je hlavným zdrojom nákazy chorý človek, bakterionosič, ako sa stále považuje, nemá epidemiologický význam a nebol registrovaný v skupinách bez čierneho kašľa a medzi uzdravenými deťmi nie je viac ako 1-2%, s nevýznamným trvaním neho (do 2 týždňov).

Čierny kašeľ je klasifikovaný ako „detská infekcia“: až 95 % prípadov sa zistí u detí a iba 5 % u dospelých. Aj keď skutočnú frekvenciu čierneho kašľa u dospelých možno v oficiálnych štatistikách len ťažko odzrkadliť z dôvodu neúplnej evidencie všetkých prípadov, po prvé pre predsudky terapeutov o vekovej kategórii náchylnej na túto infekciu – a teda malú ostražitosť voči nej, a po druhé , pretože čierny kašeľ u dospelých sa často vyskytuje v atypických formách a je diagnostikovaný ako akútne respiračné infekcie alebo akútne respiračné vírusové infekcie.

Prenosový mechanizmus choroby sú aerogénne a cesta sa prenáša vzduchom. Vnímavosť populácie pri absencii pertusovej imunity je veľmi vysoká – až 90 %.

Ale napriek tomu, ako aj masívnemu uvoľneniu patogénu do vonkajšieho prostredia, prenos je možný len pri úzkej dlhodobej komunikácii z nasledujúcich dôvodov: aerosól, ktorý vzniká pri kašli s čiernym kašľom, je hrubý a rýchlo sa usadzuje na environmentálnych objektoch, ktoré sa šíria v okruhu nie viac ako 2-2,5 m a jeho prienik do dýchacieho traktu je malý, pretože veľké častice sa zadržiavajú v horných dýchacích cestách.

Okrem toho, pertussis bordetella nie sú odolné voči pôsobeniu prírodných faktorov prostredia - voči slnečnému žiareniu (ako voči pôsobeniu UV lúčov, tak voči zvýšeným teplotám) a pri 50°C odumierajú do 30 minút, vyschnú. Avšak vo vlhkom spúte, ktorý padol na environmentálne objekty, môže pretrvávať niekoľko dní.

Pri analýze výskytu čierneho kašľa si pripomeňme, že v predvakcinačnom období do roku 1959 u nás dosahoval 480 prípadov na 100 tisíc obyvateľov s veľmi vysokou úmrtnosťou (0,25 % v štruktúre celkovej úmrtnosti, alebo 6 na 100 tisíc); do roku 1975 v dôsledku úspechu hromadného očkovania DTP vakcínou klesol výskyt na 2,0 na 100 tis., čo bol rekord. nízky level a úmrtnosť sa znížila niekoľko stokrát a teraz sa zaznamenáva v ojedinelých prípadoch - nie viac ako 10 ročne.

Do konca 20. storočia až do súčasnosti sa výskyt čierneho kašľa neustále zvyšuje. V roku 2012 sa tak v porovnaní s rokom 2011 zvýšil takmer 1,5-krát a predstavoval 4,43 a 3,34 prípadov na 100 000 obyvateľov. Tradične je výskyt vyšší v megacities (prvé miesto v Ruskej federácii je v posledné roky Saint Petersburg).

Treba poznamenať, že skutočný výskyt čierneho kašľa sa zdá byť ešte vyšší ako štatistické údaje. Môže to byť spôsobené neúplnou registráciou v dôsledku prítomnosti veľkého počtu "atypických" foriem čierneho kašľa, nedostatku spoľahlivých laboratórnych diagnostických metód, ťažkostí s odlíšením od parapertussis atď.

Charakteristiky čierneho kašľa moderného obdobia sú:

  • "dospievanie" - zvýšenie podielu chorých detí vo vekovej skupine 5-10 rokov (maximum pripadá na 7-8 rokov), keďže vznikajúca postvakcinačná imunita nie je dostatočne intenzívna a dlhodobá a do 7 rokov sa hromadí značný počet detí, ktoré nie sú imúnne voči čiernemu kašľu (viac ako 50 %); v súvislosti s tým sa ložiská infekcie objavovali najmä na stredných školách s opakovanými prípadmi ochorení v organizovaných skupinách;
  • nedávne periodické nárasty sa vyskytujú na pozadí zvýšenej zaočkovanosti malých detí (z vyššie uvedeného dôvodu);
  • návrat vysoko toxického kmeňa 1, 2, 3 (tento sérovariant koloval a prevládal v predvakcinačnom období, v prvých 10 rokoch očkovania bol nahradený sérovarantom 1.0.3) a veľkého počtu stredne ťažkých resp. ťažké formyčierny kašeľ; teraz sérovariant 1, 2, 3 sa vyskytuje v 12,5% prípadov, je izolovaný hlavne od malých detí, neočkovaných, s ťažkým čiernym kašľom;
  • dominancia sérovariantu 1, 0, 3 (až 70 % medzi „rozlúštenými prípadmi“), ktorý je izolovaný najmä od očkovaných a pacientov s ľahkou formou;
  • zvýšenie počtu atypických foriem čierneho kašľa.

Biologické vlastnosti patogénu

Pôvodcami čierneho kašľa sú gramnegatívne malé tyčinky, ktorých dĺžka sa veľkosťou približuje k priemeru, a preto pod mikroskopom pripomínajú oválne koky, nazývané kokobaktérie; majú mikrokapsulu, vypili, sú nepohyblivé a netvoria spóry.

Sú aeróbne, lepšie sa vyvíjajú vo vlhkej atmosfére pri teplote 35 – 36 °C a sú klasifikované ako „rozmarné“ alebo „rozmarné“ na podmienky kultivácie, baktérie s komplexnými nutričnými potrebami. V živných pôdach musia byť okrem živnej bázy a rastových faktorov obsiahnuté adsorbenty toxických produktov látkovej premeny bordeteliek, aktívne uvoľňovaných počas ich životnej činnosti.

Existujú 2 typy adsorbentov:

  • defibrinovaná ľudská krv, zavedená v množstve 20 až 30 % do média Borde-Jangu (zemiakovo-glycerolový agar) a ktorá je nielen adsorbentom, ale aj dodatočným zdrojom natívnych proteínov, aminokyselín;
  • aktívne uhlie používané v polosyntetických médiách, ako je kazeínový agar s aktívnym uhlím (CAA), bordetellagar. Kvalitu polosyntetických médií je možné zlepšiť pridaním 10-15 % defibrinovanej krvi.

Kolónie mikróbov čierneho kašľa sú malé (približne 1-2 mm v priemere), veľmi konvexné, guľovité, s hladkými okrajmi, šedej farby so striebristým odtieňom, pripomínajúce kvapôčky ortuti alebo perly. Majú viskóznu konzistenciu a rastú za 48-72 hodín, niekedy sa rast oneskorí až na 5 dní.

Kolónie mikróbov parapertussis sú podobné kolóniám čierneho kašľa, ale sú väčšie (do 2-4 mm), možno zistiť stmavnutie média okolo nich a na AMC sa môže objaviť krémový až žltohnedý odtieň. doba tvorby je 24-48 hodín.

Pri štúdiu kolónií Bordetella stereomikroskopom pri bočnom osvetlení je viditeľný takzvaný kométový chvost, čo je kužeľovitý tieň kolónie na povrchu média, ale tento jav nie je vždy pozorovaný.

B. pertussis je na rozdiel od iných zástupcov rodu biochemicky inertný a nerozkladá močovinu, tyrozín, sacharidy a nevyužíva citráty.

Antigénne a toxické látky Bordetella sú pomerne rozmanité a sú zastúpené nasledujúce skupiny: povrchové štruktúry (mikrokapsula, fimbrie), štruktúry lokalizované vo vonkajšej membráne bunkovej steny (vláknitý hemaglutinín, pertaktín) a toxíny, z ktorých hlavnou súčasťou patogenézy je pertussis toxín (CT), pozostávajúci zo zložky A (S1-podjednotka ), spôsobujúce toxicitu, a B (podjednotky S2-, S3-, S4-, S5), zodpovedné za pripojenie toxínu k bunkám riasinkového epitelu.

Významnú úlohu zohráva aj endotoxín, termolabilný toxín, tracheálny ciliotoxín, adenylátcykláza. Všetky vyššie uvedené faktory sú prítomné v čerstvo izolovaných kmeňoch mikróbov čierneho kašľa.

Z antigénov Bordetella sú najzaujímavejšie povrch lokalizovaný vo fimbriách, takzvané aglutinogény, inak nazývané „faktory“. Ide o netoxické bielkoviny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré sú dôležité pri tvorbe ochrany pred infekciou čierneho kašľa a zisťujú sa pri aglutinačných reakciách, čo bolo dôvodom ich názvu.

V 50. rokoch 20. storočia Anderson a Eldering opísali 14 aglutinogénov bordetella a označili ich arabskými číslicami (v súčasnosti je už známych 16). Generický, spoločný pre všetky bordetelly, je aglutinogén 7; špecifické pre B. pertussis - 1 (povinné), intrašpecifické (kmeň) - 2-6, 13, 15, 16 (voliteľné); pre B. parapertussis 14 a 8-10, v tomto poradí, pre B. bronchiseptica 12 a 8-11. Ich detekcia sa využíva pri laboratórnej diagnostike čierneho kašľa pri diferenciácii jednotlivých druhov a pri rozdeľovaní kmeňov B. pertussis na sérologické varianty.

Štyri existujúce sérovarianty B. pertussis sú určené kombináciou faktorov 1, 2, 3; 100; 1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3.

Patogenéza infekcie pertussis

Vstupnou bránou infekcie je sliznica dýchacích ciest. Tyčinky proti čiernemu kašľu vykazujú silný tropizmus pre bunky riasinkového epitelu, prichytávajú sa na ne a množia sa na povrchu sliznice bez toho, aby prenikli do krvného obehu.

Reprodukcia sa zvyčajne vyskytuje v priebehu 2-3 týždňov a je sprevádzaná uvoľňovaním množstva silných exotoxínov, z ktorých hlavné sú CT a adenylátcykláza. Po 2-3 týždňoch je patogén čierneho kašľa zničený s uvoľnením veľkého komplexu faktorov intracelulárnej patogenity.

V mieste kolonizácie a invázie patogénu vzniká zápal, inhibuje sa aktivita riasinkového epitelu, zvyšuje sa sekrécia hlienu, objavuje sa ulcerácia epitelu dýchacích ciest (AP) a ložiskové nekrózy. Patologický proces je najvýraznejší v prieduškách a bronchioloch, menej - v priedušnici, hrtane, nazofarynxe.

Tvoriace sa mukopurulentné zátky upchávajú lúmen priedušiek a vedú k fokálnej atelektáze. Neustála mechanická stimulácia DP receptorov, ako aj pôsobenie odpadových produktov CT, dermonekrotizínu a B. pertussis na ne vyvolávajú rozvoj kašľových záchvatov a vedú k vytvoreniu dominantného typu excitačného ohniska v dýchacom centre, ako napr. následkom čoho vzniká charakteristický kŕčovitý kašeľ. Do tejto chvíle patologický proces v prieduškách je samospasiteľná už v neprítomnosti patogénu.

A aj po úplnom vymiznutí patogénu z tela a zápalových procesoch v DP môže kašeľ pretrvávať veľmi dlho (od 1 do 6 mesiacov) v dôsledku prítomnosti dominantného ohniska v dýchacom centre. Možné ožarovanie vzruchu z DP do iných častí nervového systému, čo má za následok príznaky z príslušných systémov: kontrakcia svalov tváre, trupu, zvracanie, zvýšený krvný tlak atď.

Charakteristiky infekčného procesu pri čiernom kašli sú absencia fázy bakteriémie, primárna infekčná toxikóza s výraznou teplotnou reakciou a katarálnymi javmi, ako aj pomalý, postupný vývoj ochorenia. Neprítomnosť výraznej primárnej toxikózy sa vysvetľuje skutočnosťou, že B. pertussis počas svojej reprodukcie a smrti tvorí malé množstvo CT.

Napriek tomu má CT výrazný účinok na celé telo a predovšetkým na dýchací, cievny a nervový systém, spôsobuje bronchospazmus, zvýšenú priepustnosť cievna stena a tonus periférnych ciev. Výsledný generalizovaný vaskulárny kŕč môže viesť k rozvoju arteriálnej hypertenzie, tvorenie venózna kongescia v pľúcnom obehu.

Okrem toho môže mať pôvodca čierneho kašľa nepriaznivý vplyv na gastrointestinálny trakt zvyšujú peristaltiku čriev a prispievajú k rozvoju hnačkového syndrómu, vedú k vymiznutiu obligátnych zástupcov črevnú mikroflóru a ako dôsledok zníženia kolonizačnej rezistencie, reprodukcie oportúnnych enterobaktérií, kokov a húb a rozvoja črevnej dysbakteriózy. Tieto účinky sú spôsobené hlavne pôsobením CT a adenylátcyklázy.

Apoptogénny účinok toxínov B. pertussis na bunky imunitného systému organizmu má v patogenéze čierneho kašľa nemalý význam. Vzniknutá sekundárna imunodeficiencia je predisponujúcim faktorom pre rozvoj nešpecifických komplikácií čierneho kašľa, akými sú bronchitída a pneumónia, najčastejšie spojené s aktiváciou vlastnej bakteriálnej flóry dýchacích ciest alebo „navrstvením“ SARS, chlamýdiových, mykoplazmatických infekcie, pričom je pre nich výborným „sprievodcom“. Takéto komplikácie výrazne zvyšujú riziko vzniku bronchiálnej obštrukcie a respiračného zlyhania.

Klinický obraz čierneho kašľa

Čierny kašeľ vo svojej typickej manifestnej forme ("štandardná definícia" prípadu) je charakterizovaný nasledujúcimi príznakmi:

  • suchý kašeľ s jeho postupným zosilňovaním a nadobudnutím charakteru záchvatovitého kŕča v 2. až 3. týždni choroby, najmä v noci alebo po fyzickom a emocionálnom strese;
  • apnoe, sčervenanie tváre, cyanóza, slzenie, vracanie, leukocytóza a lymfocytóza v periférnej krvi, rozvoj "čierneho kašľa", ťažké dýchanie, viskózne spútum;
  • mierne katarálne príznaky a mierne zvýšenie teploty.

Čierny kašeľ patrí medzi ochorenia s cyklickým priebehom. Existujú 4 po sebe nasledujúce obdobia:

  • inkubácia, ktorej trvanie je v priemere 3-14 dní;
  • katarálny (prekonvulzívny) - 10-13 dní;
  • kŕčovité alebo kŕčovité - 1-1,5 týždňa u imunizovaných detí a až 4-6 týždňov u neočkovaných;
  • obdobie reverzného vývoja (rekonvalescencia) sa zasa delí na skoré (rozvíja sa po 2-8 týždňoch od začiatku klinických prejavov) a neskoré (po 2-6 mesiacoch).

Hlavným príznakom katarálneho obdobia je suchý kašeľ, ktorý sa každým dňom zhoršuje, obsedantný. V miernych a stredne ťažkých formách zostáva teplota normálna alebo postupne stúpa na subfebrilné čísla. Katarálne javy zo slizníc nosa a orofaryngu prakticky chýbajú alebo sú veľmi zriedkavé. Všeobecná pohoda príliš netrpí. Trvanie tohto obdobia koreluje so závažnosťou ďalšieho priebehu: čím je kratší, tým horšia je prognóza.

V období kŕčovitého kašľa nadobúda kašeľ záchvatovitý charakter so sériou rýchlo za sebou nasledujúcich výdychových šokov, po ktorých nasleduje sipot – repríza. Treba mať na pamäti, že len polovica pacientov má represálie. Záchvaty kašľa môžu byť sprevádzané cyanózou tváre a oddelením viskózneho priehľadného spúta alebo zvracaním na konci, u malých detí je možné apnoe.

Pri častých záchvatoch sa objavujú opuchy tváre, očných viečok, hemoragické petechie na koži. Zmeny v pľúcach sa spravidla obmedzujú na príznaky opuchu pľúcneho tkaniva, možno počuť jednotlivé suché a vlhké chrapoty, ktoré po záchvate kašľa zmiznú a po krátkom čase sa znova objavia.

S rozvojom kŕčovitého kašľa sa nákazlivosť pacienta znižuje, avšak aj v 4. týždni zostáva zdrojom ochorenia 5-15 % pacientov. Počas obdobia riešenia kašeľ stráca svoj typický charakter, stáva sa menej častým a ľahším.

Okrem typických foriem je možné vyvinúť atypické formy čierneho kašľa –

  • vymazané, charakterizované slabým kašľom, absenciou konzistentnej zmeny v obdobiach ochorenia, s kolísaním trvania kašľa od 7 do 50 dní;
  • abortívne - s typickým nástupom ochorenia a vymiznutím kašľa po 1-2 týždňoch;
  • subklinické formy čierneho kašľa sú diagnostikované spravidla v ložiskách infekcie počas bakteriologického, sérologického vyšetrenia kontaktných detí.

Podľa závažnosti sa rozlišujú mierne, stredné a ťažké formy, ktoré sú určené trvaním katarálneho obdobia, ako aj prítomnosťou a závažnosťou nasledujúcich príznakov: frekvencia záchvatov kašľa, cyanóza tváre pri kašli, apnoe , respiračné zlyhanie, poruchy kardiovaskulárneho systému, encefalitické poruchy.

Čierny kašeľ je nebezpečný pre jeho častý výskyt komplikácie, ktoré sa delia na špecifické a nešpecifické.

Špecifické priamo súvisia s infekciou čiernym kašľom a sú spôsobené účinkom toxínov B. pertussis najmä na kardiovaskulárny, dýchací a nervový systém, na bunky ktorého majú tropizmus.

Nešpecifické komplikácie vznikajú ako sekundárna infekcia s najčastejšou lokalizáciou v dýchacom trakte. Tomu napomáhajú na jednej strane lokálne zápalové procesy spôsobené bordetelou, ktoré vedú k ulcerácii epitelu v prieduškách a priedušniciach (menej často v priedušnici, hrtane, nosohltane), fokálnej nekróze a tvorbe hlienovohnisavých zátok, ktoré upchávajú prieduškový lúmen; na druhej strane stavy imunodeficiencie, ktoré sa vyvíjajú na pozadí infekcie čierneho kašľa.

Hlavnú príčinu úmrtia spojenú s nešpecifickými komplikáciami čierneho kašľa zohráva zápal pľúc (až 92 %), ktorý zvyšuje riziko vzniku bronchiálnej obštrukcie a respiračného zlyhania so špecifickými komplikáciami – encefalopatiami.

Laboratórne metódy diagnostiky čierneho kašľa

Laboratórna diagnostika čierneho kašľa má mimoriadny význam z dôvodu obtiažnosti klinického rozpoznania čierneho kašľa a v súčasnosti je dôležitým článkom v systéme protiepidemických opatrení. Navyše len na základe izolácie patogénu je možné odlíšiť čierny kašeľ a parapertussis.

Laboratórne štúdie sa vykonávajú na diagnostické účely (deti, ktoré kašlú 7 a viac dní alebo majú podozrenie na čierny kašeľ podľa klinických údajov, ako aj dospelí s podozrením na čierny kašeľ a ochorenia podobné pertussis pracujúci v pôrodniciach, detských nemocniciach, sanatóriá, detské vzdelávacie inštitúcie a školy) a podľa epidemických indikácií (osoby, ktoré boli v kontakte s pacientom).

Laboratórna diagnostika pertussis infekcie sa vykonáva v dvoch smeroch:

  1. priama detekcia patogénu alebo jeho antigénov/génov v testovanom materiáli od pacienta;
  2. detekcia pomocou sérologických reakcií v biologických tekutinách (krvné séra, sliny, sekréty z nosohltanu) špecifických protilátok proti čiernemu kašľu alebo jeho antigénom, ktorých počet sa v priebehu ochorenia zvyčajne zvyšuje (nepriame metódy).

Do skupiny "priamych" metód patrí bakteriologická metóda a expresná diagnostika.

Bakteriologická metóda je zlatý štandard, umožňuje izolovať kultúru patogénu na živnom médiu a identifikovať ju pre daný druh. Úspešný je však iba v skoré dátumy choroba - prvé 2 týždne, napriek tomu, že jej užívanie je regulované do 30. dňa choroby.

Metóda má extrémne nízku citlivosť: od začiatku 2. týždňa excitabilita patogénu rýchlo klesá, v priemere je potvrdenie diagnózy 6-20%.

Dôvodom je „rozmarnosť“, pomalý rast B. pertussis na živných pôdach, ich nedostatočná kvalita, používanie antibiotík ako selektívneho faktora pridávaného do médií na primárnu inokuláciu, na ktoré nie sú všetky kmene patogénu rezistentné. , ako aj neskoré načasovanie vyšetrenia, najmä na pozadí užívania antibakteriálnych liekov, nesprávneho odberu vzoriek materiálu a jeho kontaminácie.

Ďalšou významnou nevýhodou metódy je dlhá doba štúdie - 5-7 dní pred vydaním konečnej odpovede. Bakteriologická izolácia pôvodcu čierneho kašľa sa vykonáva na diagnostické účely (pri podozrení na čierny kašeľ, pri kašli neznámej etiológie dlhšie ako 7 dní, ale nie viac ako 30 dní), ako aj podľa epidemiologických indikácie (pri monitorovaní kontaktných osôb).

Expresné metódy zamerané na detekciu génov/antigénov B. pertussis priamo v testovanom materiáli (hlien, resp. výplachy laryngu a hltana zo zadnej steny hltana, sliny) pomocou molekulárno-genetickej metódy, najmä polymerázovej reťazovej reakcie (PCR), a imunologické reakcie(reakcie nepriamej imunofluorescencie, v enzyme-linked immunosorbent assay - ELISA, mikrolatexová aglutinácia).

PCR je vysoko citlivá, špecifická a rýchla metóda s odozvou do 6 hodín, ktorú je možné použiť v rôzne dátumy ochorenia aj na pozadí užívania antibiotík, pri zistení atypických a vymazaných foriem čierneho kašľa, ako aj pri retrospektívnej diagnostike.

PCR na diagnostiku čierneho kašľa sa široko používa v zahraničnej praxi, ale na území Ruskej federácie zostáva iba odporúčanou metódou a nie je dostupná všetkým laboratóriám, pretože si vyžaduje drahé vybavenie a spotrebný materiál, vysoko kvalifikovaný personál, sadu ďalších priestorov a plôch a v súčasnosti nie je možné zaviesť do praxe základných laboratórií ako regulovanú metódu.

Priame metódy používané na expresnú diagnostiku možno využiť aj pri identifikácii B. pertussis v čistých kultúrach, vrátane materiálu z izolovaných kolónií, v procese bakteriologického vyšetrenia.

K metódam zameraným na detekciu protilátok proti čiernemu kašľu patrí sérodiagnostika založená na detekcii protilátok v krvných sérach a metódy umožňujúce detekciu špecifických protilátok v iných biologických tekutinách (sliny, sekréty z nosohltanu).

Sérodiagnostiku možno aplikovať aj neskôr, počnúc 2. týždňom ochorenia. V prítomnosti typických klinických prejavov čierneho kašľa umožňuje len potvrdenie diagnózy, zatiaľ čo v prípade vymazaných a atypických foriem, ktorých počet v súčasnom štádiu dramaticky narástol a výsledky bakteriologickej metódy sú zvyčajne negatívne, sérodiagnostika môže byť rozhodujúca pri identifikácii ochorenia.

Prebiehajúca liečba antibakteriálnymi liekmi neovplyvňuje výsledky tejto metódy. Predpokladom je štúdium „párových“ sér pacientov odobratých s intervalom minimálne 2 týždňov. Diagnosticky významná je výrazná sérokonverzia, t.j. zvýšenie alebo zníženie hladiny špecifických protilátok 4-krát alebo viac.

Jednorazová detekcia B. pertussis špecifických IgM a/alebo IgA a/alebo IgG v teste ELISA alebo protilátok v titri 1/80 alebo viac v aglutinačnom teste (RA) je povolená u neočkovaných a neochorených na čierny kašeľ deti nie staršie ako 1 rok a u dospelých, ak majú špecifické IgM v ELISA alebo ak sú protilátky proti B. parapertussis detegované metódou RA v titri aspoň 1/80.

Literatúra popisuje 3 typy reakcií, ktoré možno na tento účel použiť: RA, pasívna hemaglutinačná reakcia (RPHA), ELISA. Treba však mať na pamäti, že neexistujú štandardné imunologické testovacie systémy pre priemyselnú výrobu pre RPHA a testovacie systémy založené na ELISA, ktoré umožňujú zaznamenávať množstvo sérových imunoglobulínov tried G, M a sekrečných A k jednotlivým antigénom B. čierny kašeľ nevyrába ruský priemysel, testovacie systémy zahraničnej výroby majú vysoké náklady.

RA, napriek svojej relatívne nízkej citlivosti, je jedinou dostupnou reakciou pre akékoľvek ruské laboratóriá, ktorá umožňuje získať štandardizované výsledky, keďže na jej formuláciu ruský priemysel vyrába komerčné diagnostické prostriedky na čierny kašeľ (parapertussis).

V súvislosti s vyššie uvedeným, v moderných podmienkach na území Ruskej federácie pre zdravotníckych zariadení poskytovanie diagnostických služieb obyvateľstvu na rozpočtovom základe sú prijaté, regulované nasledujúce metódy diagnostiky čierneho kašľa normatívne dokumenty: základná - bakteriologická a sérodiagnostika a odporúčaná - PCR.

Schéma bakteriologickej diagnostiky čierneho kašľa zahŕňa 4 stupne

Fáza I (1. deň):

  1. Odber vzoriek materiálu (dvakrát, denne alebo každý druhý deň):
  • hlavným materiálom je hlien zo zadnej steny hltanu, ktorý je možné odobrať dvoma spôsobmi - „zadné hltanové“ tampóny (postupne suché, potom navlhčené fyziologickým roztokom podľa predpisu E.A. Kuznecova) a / alebo „nosohltanový“ tampón (výterová metóda je používané ako v diagnostické testy a štúdie pre epidemiologické indikácie), ako aj metóda „doštičiek proti kašľu“ (len na diagnostické štúdie);
  • prídavný materiál - výplachy laryngu a hltana zo zadnej steny hltana, výplachy priedušiek (ak sa vykonáva bronchoskopia), spútum.
  1. Výsev na taniere Borde-Zhang s 20-30% krvi alebo AMC, bordetellagar s prídavkom selektívneho faktora cefalexínu (40 mg na 1 liter média); regulácia teploty na 35-36°C, 2-5 dní s dennou kontrolou.

Fáza II (2-3 dni):

  1. Výber charakteristických kolónií a preosievanie do sektorov platne AMC alebo bordetellagaru na akumuláciu čistej kultúry, kontrola teploty.
  2. Štúdium morfologických a farbiacich vlastností v Gramovom nátere.
  3. V prítomnosti mnohých typických kolónií štúdium antigénnych vlastností pri aglutinácii sklíčka s polyvalentnými sérami čierneho kašľa a parapertussis a vydanie predbežnej odpovede.

I I I. etapa(4.-5deň):

  1. Kontrola čistoty nahromadenej kultúry v Gramových náteroch.
  2. Štúdium antigénnych vlastností pri aglutinácii sklíčka s polyvalentným pertussis, parapertussis a adsorbovaným faktorom séra 1 (2, 3) a 14, vydanie predbežnej odpovede.
  3. Štúdium biochemických vlastností (aktivita ureázy a tyrozinázy, schopnosť využiť citrát sodný).
  4. Štúdium mobility a schopnosti rásť na jednoduchých médiách.

IV štádium (5-6 deň):

  • účtovanie rozdielových skúšok; vydanie konečnej odpovede na základe komplexu fenotypových a antigénnych vlastností.

V závislosti od prítomnosti laboratórneho potvrdenia a ďalších kritérií existuje nasledujúca gradácia prípadov čierneho kašľa:

  • epidemiologicky súvisiaci prípad akútne ochorenie, pri ktorých sa nachádzajú Klinické príznaky, ktoré spĺňajú štandardnú definíciu prípadov čierneho kašľa a epidemiologicky súvisia s inými podozrivými alebo potvrdenými prípadmi čierneho kašľa;
  • pravdepodobný prípad zodpovedá definícii klinického prípadu, nie je laboratórne potvrdený a nemá žiadnu epidemiologickú súvislosť s laboratórne potvrdeným prípadom;
  • potvrdený – spĺňa definíciu klinického prípadu, je laboratórne potvrdený a/alebo má epidemiologickú súvislosť s laboratórne potvrdeným prípadom.

Laboratórne potvrdenie je pozitívny výsledok aspoň v jednej z uvedených metód: bakteriologická izolácia kultúry patogénu (B. pertussis alebo B. parapertussis), detekcia špecifických fragmentov genómov týchto mykoorganizmov PCR metóda, detekcia špecifických protilátok počas sérodiagnostiky.

V súlade s tým je diagnóza potvrdená: čierny kašeľ spôsobený B. pertussis alebo parapertussis spôsobený B. parapertussis. Laboratórne potvrdený prípad nemusí spĺňať štandardnú definíciu klinického prípadu (atypické, vymazané formy).

Princípy liečby čierneho kašľa

Hlavný princíp liečby čierneho kašľa je patogenetický, zameraný predovšetkým na odstránenie respiračného zlyhania a následnej hypoxie (dlhý pobyt na čerstvom vzduchu, najmä v blízkosti vodných plôch, v závažných prípadoch - oxygenoterapia, hormonálna liečba glukokortikoidmi) a zlepšenie vedenia priedušiek (použitie bronchodilatanciá, mukolytiká), ako aj symptomatickú liečbu špecifických komplikácií čierneho kašľa.

Pre ťažké formy je možné vykonať špecifickú imunoterapiu pomocou imunoglobulínu proti čiernemu kašľu.

Etiotropná antibiotická terapia sa vykonáva s rizikom rozvoja alebo rozvoja nešpecifických komplikácií spojených so sekundárnou bakteriálnou flórou (s bronchitídou, pneumóniou atď.), Pri výbere antibakteriálnych liekov by sa mala brať do úvahy citlivosť patogénov. "vrstvenej" infekcie.

Špecifická profylaxia infekcie pertussis

Čierny kašeľ je „infekcia, ktorej sa dá predchádzať“, proti ktorej sa vykonáva bežné očkovanie obyvateľstva v súlade s národný kalendár očkovanie.

Prvá vakcína proti čiernemu kašľu sa objavila v USA v roku 1941. V súčasnosti všetky krajiny sveta vykonávajú očkovanie proti čiernemu kašľu a DTP vakcíny sú zahrnuté v povinnom súbore vakcín odporúčaných Svetovou zdravotníckou organizáciou. Na prevenciu čierneho kašľa sa používajú dva zásadne odlišné typy vakcín:

  1. Adsorbovaná vakcína proti čiernemu kašľu, záškrtu a tetanu (DTP, medzinárodná skratka - DTP), obsahujúca korpuskulárnu zložku čierneho kašľa (109 usmrtených mikrobiálnych buniek na dávku) a diftérii (15 Lf / dávka), tetanu (5 EU / dávka) toxoidov, v súčasnosti aplikovaná na na území Ruskej federácie a niektorých ďalších krajín a do konca 70. rokov po celom svete.
  1. Bezbunkové vakcíny AaDPT obsahujú acelulárnu zložku čierneho kašľa (na báze toxoidu čierneho kašľa s rôznymi kombináciami množstva ochranných antigénov), chýbajú bakteriálne membránové lipopolysacharidy a ďalšie bunkové zložky, ktoré môžu u očkovaných ľudí vyvolať nežiaduce reakcie; používané v USA, Japonsku, väčšine európskych krajín.

Predpokladalo sa, že DTP vakcína je najreaktogénnejšia vďaka korpuskulárnej zložke čierneho kašľa. V niektorých prípadoch spôsobuje u detí nasledovné nežiaduce reakcie a komplikácie: lokálne (hyperémia, opuch a bolestivosť v mieste vpichu) a celkové - prenikavý plač, kŕče a najzávažnejšie - postvakcinačná encefalitída, ktorej rozvoj je spojená s prítomnosťou nedetoxikovaného pertussis toxínu v DTP vakcíne. V súčasnosti sa však takéto prípady dešifrujú ako prípady s odlišnou etiológiou.

V tejto súvislosti v 80. rokoch 20. storočia niekoľko krajín odmietlo očkovanie proti DPT. Prvá verzia bezbunkovej vakcíny na báze toxoidu čierneho kašľa bola vyvinutá v Japonsku po oficiálnom odmietnutí ministerstva zdravotníctva tejto krajiny používať celobunkové vakcíny a následnej epidémii čierneho kašľa – vzor, ​​ktorý postihol aj iné krajiny. ktorá odmietla očkovanie aspoň dočasne.

Neskôr boli vytvorené početné, účinnejšie varianty acelulárnych vakcín, vrátane rôzne kombinácie z 2 až 5 zložiek B. pertussis, významných pri tvorbe účinnej imunity - modifikovaný toxín čierneho kašľa (anatoxín), filamentózny hemaglutinín (PHA), pertaktín a 2 aglutininogény fimbrie. Teraz tvoria základ očkovacích kalendárov proti čiernemu kašľu vo všetkých vyspelých krajinách sveta, napriek ich relatívne vysokej cene.

Nízka reaktogenita acelulárnych vakcín proti čiernemu kašľu umožňuje ich podanie ako druhú posilňovaciu dávku vo veku 4-6 rokov, čo umožňuje predĺženie imunity. Podobná vakcína ruskej výroby v súčasnosti ešte neexistuje.

V Ruskej federácii je oficiálne povolené používanie nasledujúcich vakcín AaDTP obsahujúcich toxoid čierneho kašľa, PHA a pertaktín: Infanrix a Infanrix-Gexa (SmithKline-Beacham-Biomed LLC, Rusko); Tetraxim a Pentaxim (Sanofi Pasteur, Francúzsko). Okrem zložiek proti záškrtu, tetanu a čiernemu kašľu zahŕňajú inaktivovaný poliovírus a/alebo Hib zložku a/alebo vakcínu proti hepatitíde B.

Vakcinačná schéma DPT poskytuje tri dávky vo veku 3 rokov; 4,5 a 6 mesiacov s preočkovaním v 18. mesiaci. Podľa kalendára preventívneho očkovania Ruska sa 2. a 3. preočkovanie proti záškrtu a tetanu ADS-M vykonáva v 6-7 a 14 rokoch a potom preočkovanie dospelých každých 10 rokov. Na želanie je možné v komerčných štruktúrach vo veku 4-6 rokov preočkovať proti čiernemu kašľu vakcínou AaDPT.

Na dosiahnutie uspokojivej úrovne imunity stáda by mal byť včasný začiatok (v 3. mesiaci) aspoň u 75 % detí, pokrytie ukončeného očkovania (tri vakcíny proti DPT) a preočkovanie by malo byť u 95 % detí vo veku 12 rokov. a 24 mesiacov života, respektíve, a o tri roky - najmenej 97-98%.

Dôležitým spôsobom hodnotenia účinnosti očkovania populácie je sérologické sledovanie úrovne kolektívnej pertusovej imunity u očkovaných DTP vakcínou v „indikačných“ skupinách detí vo veku 3-4 rokov, ktoré nemali čierny kašeľ, s doloženou vakcináciou. anamnézu a obdobie od posledného očkovania nie dlhšie ako 3 mesiace.

Za chránené pred čiernym kašľom sa považujú osoby, u ktorých sú aglutiníny v krvnom sére stanovené v titri 1:160 a viac a kritériom epidemiologickej pohody je identifikácia najviac 10 % osôb v skúmanom súbore detí. s hladinou protilátok nižšou ako 1:160.

Tyukavkina S.Yu., Harseeva G.G.

Projekt

Schválené

Rada odborníkov

Spoločná komisia

o kvalite zdravotníckych služieb

Ministerstvo zdravotníctva a

sociálny vývoj

Kazašská republika

od "" 2016

protokol č.

KLINICKÁ DIAGNOSTIKA A LIEČEBNÝ PROTOKOL

ČIERNY KAŠEL U DETÍ

Odsek Názov sekcie stránku
Obsah
Kód protokolu
Dátum vypracovania/revízie protokolu
Používatelia protokolu
Kategória pacienta
Stupnica úrovne dôkazov
Definícia
Klasifikácia
Diagnostika a liečba na ambulantnej úrovni
9.1 Diagnostické kritériá na stanovenie diagnózy
9.2 Diagnostický algoritmus
9.3 Odlišná diagnóza a zdôvodnenie ďalšieho výskumu
9.4 Taktika liečby
9.5
9.6 Preventívne opatrenia:
9.7 Monitorovanie pacienta
9.8
Indikácie pre hospitalizáciu s uvedením typu hospitalizácie
10.1 Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu
10.2 Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu
Diagnostika a liečba v štádiu ambulancie núdzová starostlivosť
11.1 Diagnostické opatrenia
11.2 Lekárske ošetrenie
Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri plánovanej hospitalizácii
Diagnostika a liečba na nemocničnej úrovni
13.1 Diagnostické kritériá na úrovni nemocnice
13.2 Diagnostický algoritmus
13.3 Zoznam hlavných diagnostických opatrení
13.4 Zoznam dodatočných diagnostických opatrení
13.5 Taktika liečby
13.6 Indikácie pre odborné poradenstvo
13.7 Indikácie pre presun na jednotku intenzívnej starostlivosti a resuscitáciu
13.8 Ukazovatele účinnosti liečby
liečebná rehabilitácia
Paliatívnej starostlivosti
Skratky používané v protokole
Zoznam vývojárov protokolov s údajmi o kvalifikácii
Indikácia neexistencie konfliktu záujmov
Zoznam recenzentov
Podmienky na revíziu protokolu
Zoznam použitej literatúry

2. Korelácia medzi kódmi ICD-10 a ICD-9:

3. Dátum vytvorenia protokolu: 2016

4. Používatelia protokolu: všeobecní lekári, detskí infektológovia, pediatri, pohotovostní lekári, detskí neuropatológovia.

6 . Stupnica úrovne dôkazov:

A Kvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
IN Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií alebo vysokokvalitných (++) kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, výsledky ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu .
S Kohortová alebo prípadová kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+), ktorej výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo určiť distribuované príslušnej populácii.
D Popis série prípadov alebo nekontrolovanej štúdie alebo znaleckého posudku.
GPP Najlepšia farmaceutická prax.

7 .Definícia:

Čierny kašeľ - akútne infekčné ochorenie s mechanizmom prenosu vzduchom spôsobené Bordetella pertussis, patriace do rodu Bordetella a charakterizované cyklickým priebehom s prevládajúcou léziou sliznice hrtana, priedušnice, priedušiek a rozvojom kŕčovitého záchvatovitého kašľa.

Parapertussis - akútne infekčné ochorenie s mechanizmom prenosu vzduchom spôsobené Bordetella parapertussis, patriace do rodu Bordetella, ktoré sa prejavuje ako pretrvávajúci suchý kašeľ s atakami, pripomínajúcimi mierny čierny kašeľ.

8. Klasifikácia:

(N.I. Nisevich, V.F. Uchaikin, 1990)

Typ závažnosť Prietok
1.Typická forma 2.Atypická: a) abortívna; b) vymazané; c) subklinické. svetlo; stredne ťažké; ťažký. akútna; zdĺhavý; Zmiešaná infekcia. Podľa povahy komplikácií: Špecifické: Emfyzém. Emfyzém mediastína, podkožného tkaniva. segmentálna atelektáza. Pertussis pneumónia. Porušenie rytmu dýchania (zadržanie dychu - apnoe do 30 s a zastavenie - apnoe na viac ako 30 s). encefalopatia. Krvácanie (z nosnej dutiny, zadného faryngálneho priestoru, priedušiek, vonkajšieho zvukovodu). Krvácania (pod kožou, na slizniciach, sklére, sietnici, mozgu, subarachnoidálnych a intraventrikulárnych, epidurálnych hematómoch miechy). Hernia (pupočná, inguinálna). Prolaps sliznice konečníka. Roztrhnutie alebo bolesť uzdičky jazyka. Pretrhnutie tympanickej membrány. Nešpecifické: pneumónia, bronchitída, tonzilitída, lymfadenitída; otitis atď.

Klasifikácia prípadov čierneho kašľa:

Klinická definícia choroby:

Kašeľ trvajúci najmenej 2 týždne, sprevádzaný jedným z nasledujúcich znakov: záchvaty kašľa, hlučný dych na konci záchvatu, vracanie po kašli (štandardná definícia čierneho kašľa – CDC, US CDC);

Podozrivý prípad čierneho kašľa- spĺňa klinickú definíciu ochorenia;

Pravdepodobný prípad čierneho kašľa– spĺňa definíciu klinického prípadu, nie je laboratórne potvrdený a má epidemiologickú súvislosť s iným suspektným alebo laboratórne potvrdeným prípadom čierneho kašľa.
Potvrdený prípad čierneho kašľa– prípad čierneho kašľa, ktorý bol po laboratórnom potvrdení predtým klasifikovaný ako „podozrivý“ alebo „pravdepodobný“ (s izoláciou kultúry patogénu, alebo DNA patogénu alebo detekciou špecifických protilátok proti čiernemu kašľu). údaje (prejavy) sú klasifikované ako „potvrdené“ ".

Pri atypických formách ochorenia nemusí laboratórne potvrdený prípad čierneho kašľa spĺňať klinickú definíciu ochorenia.

9. DIAGNOSTIKA A LIEČBA NA AMBULANTNEJ ÚROVNI:

1) Diagnostické kritériá:

Sťažnosti:

Zvýšenie telesnej teploty (zriedkavo);

· kašeľ;

mierne upchatie nosa

· bolesť hlavy;

Úzkosť, malátnosť

regurgitácia, vracanie po kašli;

kŕče;

záchvaty apnoe;

Krvácanie v bielizni, krvácanie z nosa.

Anamnéza:

Postupný nástup

Cyklický priebeh ochorenia

kontakt s laboratórne potvrdeným prípadom čierneho kašľa 3–14 dní pred objavením sa príznakov alebo s dieťaťom, ktoré kašľa dlho;

Suchý, rastúci kašeľ pri normálnej alebo subfebrilnej telesnej teplote, mierne a rýchlo zastavujúce katarálne javy;

Nedostatok účinku z prebiehajúcej terapie v katarálnom období;

Výskyt paroxyzmálneho kašľa s represáliami po 1 - 2 týždňoch od začiatku ochorenia;

výtok hustého viskózneho spúta alebo vracanie po záchvate kašľa;

Absencia trvalých zmien v pľúcach v období kŕčovitého kašľa;

možné respiračné dysrytmie a záchvaty apnoe.

Fyzikálne vyšetrenie:

V katarálnom období(trvanie periódy je od 3 do 14 dní (priemer je 10-13 dní), najväčšia je u očkovaných detí, najmenšia je u detí prvých mesiacov života) :

Kašeľ - pretrvávajúci, kontinuálne progresívny, napriek prebiehajúcej symptomatickej terapii;

V prítomnosti kašľa - ťažké dýchanie v pľúcach, sipot nie je počuť, perkusie - mierna tympanitída;

Bledosť koža v dôsledku spazmu periférnych ciev, mierneho opuchu očných viečok.

V období kŕčovitého kašľa:(trvanie obdobia od 3 týždňov do 6-8 týždňov alebo viac):

záchvatový kašeľ - krátke kašľové šoky nasledujú jeden po druhom počas jedného výdychu, po ktorých nasleduje intenzívny a náhly nádych, sprevádzaný pískavým zvukom (repríza);

Poloha dieťaťa je vynútená, jeho tvár sčervenie alebo sa stáva cyanotickou, oči „krvácajú“, slzia, jazyk sa zdá byť vystrčený až na doraz a visí dole, pričom jeho špička je ohnutá nahor. Žily krku, tváre, hlavy napučiavajú. V dôsledku traumatizácie uzdičky jazyka proti dolným rezákom (alebo ďasnám) sa u niektorých detí objavuje slzenie a ulcerácia, čo sú patognomické príznaky čierneho kašľa. Útok končí výtokom viskózneho, hustého, sklovitého hlienu, spúta alebo zvracania;

Kombinácia záchvatov kašľa s vracaním je taká charakteristická, že na čierny kašeľ treba vždy podozrievať aj pri absencii repríz. Je možné sústrediť záchvaty kašľa na krátke časové obdobie, to znamená výskyt paroxyzmov;

opuch a pastozita tváre, opuch očných viečok, bledosť kože, periorálna cyanóza, príznaky emfyzému;

subkonjunktiválne krvácanie, petechiálna vyrážka na tvári a krku;

Tympanický odtieň bicieho zvuku, jeho skrátenie v medzilopatkovom priestore a dolných úsekoch, suché a vlhké (stredne, veľké bublajúce) chrapoty sa ozývajú po celom povrchu pľúc. Charakteristické zmeny v pľúcach sú vymiznutie sipotu po záchvate kašľa a opätovné objavenie sa po krátkom čase v iných pľúcnych poliach.