Klasifikácia na určenie stupňa straty krvi. Krvná strata: typy, definícia, prípustné hodnoty, hemoragický šok a jeho štádiá, terapia. Význam problému a typy krvácania

Je oveľa ťažšie diagnostikovať vnútorné krvácanie, ktoré nie je sprevádzané bolesťou. Ak krvná strata počas vnútorného krvácania nepresiahne 10-15% BCC, potom sú klinické prejavy v tomto prípade dosť slabé a môžu sa prejaviť ako stredne závažná tachykardia a dýchavičnosť, mdloby. Pri masívnejšej strate krvi presahujúcej 15 % BCC sa rozvíja centralizácia krvného obehu s typickým obrazom hypovolemického šoku.

Klasifikácia krvácania podľa zdroja

Arteriálne krvácanie je najnebezpečnejší typ straty krvi, pri ktorom krv vyteká z poškodenej tepny v šarlátovom pulzujúcom prúde. Ak sa neprijmú naliehavé opatrenia na zastavenie krvácania, obeť môže rýchlo zomrieť v dôsledku masívnej straty krvi.

Venózne krvácanie - krv má tmavá farba a pomaly vyteká. Ak sú poškodené žily malého priemeru, je možné spontánne zastavenie krvácania.

Parenchymálne alebo kapilárne krvácanie - znakom tohto krvácania je krvácanie celého povrchu tkaniva, čo je možné pri poškodení vnútorných orgánov.

Klasifikácia krvácania podľa klinických prejavov

Vonkajšie krvácanie - nie je ťažké ich diagnostikovať a pozorujú sa pri porušení integrity kože rôznymi druhmi poranení.

Vnútorné krvácanie je najťažšie diagnostikovať, najmä v bezbolestnej verzii. Treba pamätať na to, že pri intrakavitárnom krvácaní sa krv dlho nezráža. Pri intersticiálnom krvácaní je dosť ťažké reálne posúdiť množstvo straty krvi.

Skryté krvácanie - sú určené špeciálnymi výskumnými metódami, pretože nemajú jasné vonkajšie prejavy.

Klasifikácia krvácania podľa času výskytu

Primárne krvácanie - vzniká bezprostredne po poškodení cievy.

Sekundárne krvácanie - vyskytuje sa po určitom čase po poranení:

Včasné sekundárne krvácanie – vzniká v prvých hodinách alebo dňoch po úraze, hlavnými dôvodmi je uvoľnenie cievneho spazmu alebo odlúčenie trombolytického plátu v dôsledku zvýšenia krvný tlak.

Neskoré sekundárne krvácanie - spojené s hnisaním rany, eróziou stien cievy, porušením koagulačných vlastností krvi.

Klasifikácia krvácania podľa rýchlosti vývoja

Blesková strata krvi – vzniká po poškodení srdca alebo aorty a rýchlo končí smrťou obete.

Akútna strata krvi – vzniká po poškodení veľkých hlavné plavidlá a vyžadujú okamžitú lekársku pomoc.

Chronická strata krvi – sprevádzajú ochorenia ako hemoroidy, nádory hrubého čreva a pod. Sú potrebné plánované terapeutické opatrenia.

Akútna strata krvi

Akútna strata krvi je nezvratná strata krvi počas krátkeho časového obdobia. Vyskytuje sa v dôsledku krvácania z poškodených krvných ciev. Ovplyvňuje stav všetkých orgánov a systémov. Strata významného objemu krvi je sprevádzaná rozvojom hemoragického šoku, ktorý predstavuje hrozbu pre život pacienta. Príčinou akútnej straty krvi môže byť trauma a niektoré choroby. Prejavuje sa bledosťou, tachykardiou, zníženým krvným tlakom, dýchavičnosťou, eufóriou či útlmom vedomia. Liečba - odstránenie zdroja krvácania, infúzia krvi a krvných náhrad.

Akútna strata krvi

Akútna strata krvi je stav, pri ktorom telo rýchlo a nenávratne stratí určité množstvo krvi v dôsledku krvácania. Ide o najčastejšie poškodenie ľudského tela v celej histórii. Vyskytuje sa pri poraneniach (otvorených aj zatvorených) a deštrukcii steny ciev pri určitých ochoreniach (napríklad ulcerózne procesy v gastrointestinálnom trakte). Strata veľkého objemu krvi predstavuje nebezpečenstvo pre život v dôsledku prudkého poklesu BCC a následného rozvoja hypoxie, hypoxémie, hypotenzie, nedostatočného prekrvenia vnútorných orgánov a metabolickej acidózy. V závažných prípadoch je možný aj rozvoj DIC.

Čím väčší je objem straty krvi a čím rýchlejšie sa krv vyleje, tým je stav pacienta ťažší a prognóza horšia. Reakciu organizmu navyše ovplyvňujú faktory ako vek, celkový stav organizmu, intoxikácia, chronické ochorenia, dokonca aj ročné obdobie (v teplom období sa strata krvi znáša ťažšie). Strata 500 ml (10 % BCC) u zdravého dospelého nevedie k významným hemodynamickým poruchám a nevyžaduje špeciálnu korekciu. Pri strate podobného objemu u pacienta s chronickým ochorením je potrebné doplniť BCC pomocou náhrad krvi, krvi a plazmy. Tento stav je najťažší pre starších ľudí, deti a tehotné ženy trpiace toxikózou.

Príčiny a klasifikácia akútnej straty krvi

Najčastejšie sú príčinou úrazy: poranenia mäkkých tkanív a vnútorných orgánov, viacnásobné zlomeniny alebo poškodenie veľkých kostí (napríklad ťažká zlomenina panvy). Okrem toho môže dôjsť k akútnej strate krvi v dôsledku tupej traumy s prasknutím jedného alebo druhého orgánu. Poškodené rany sú obzvlášť nebezpečné veľké nádoby, ako aj poranenia a prasknutia parenchýmových orgánov. Medzi choroby, ktoré môžu spôsobiť stratu krvi, patria žalúdočné a dvanástnikové vredy, Mallory-Weissov syndróm, cirhóza pečene, sprevádzaná kŕčovými žilami pažeráka, zhubné nádory tráviaceho traktu a hrudných orgánov, pľúcna gangréna, pľúcny infarkt a iné ochorenia pri ktorých je možná deštrukcia.steny ciev.

Existuje niekoľko klasifikácií akútnej straty krvi. V klinickej praxi sa najčastejšie používa táto klasifikácia:

Okrem toho sa izoluje supermasívna alebo fatálna strata krvi, pri ktorej pacient stratí viac ako 50 % BCC. Pri takejto akútnej strate krvi aj v prípade okamžitého doplnenia objemu dochádza v drvivej väčšine prípadov k nevratným zmenám homeostázy.

Patogenéza akútnej straty krvi

Pri akútnej miernej strate krvi sú žilové receptory podráždené, čo vedie k pretrvávajúcemu a celkovému žilovému spazmu. Neexistujú žiadne významné hemodynamické poruchy. K doplneniu BCC u zdravých ľudí dochádza v priebehu 2-3 dní v dôsledku aktivácie hematopoézy. Pri strate viac ako 1 liter sa dráždia nielen žilové receptory, ale aj alfa receptory v tepnách. To spôsobuje excitáciu sympatického nervového systému a stimuluje neurohumorálnu reakciu - uvoľnenie veľkého množstva katecholamínov kôrou nadobličiek. Zároveň množstvo adrenalínu prekračuje normu naraz, množstvo noradrenalínu - o 5-10 krát.

Pod vplyvom katecholamínov sa najprv spazmujú kapiláry a potom väčšie cievy. Stimuluje sa kontraktilná funkcia myokardu, dochádza k tachykardii. Pečeň a slezina sa sťahujú a vytláčajú krv z depa do cievneho riečiska. V pľúcach sa otvárajú arteriovenózne skraty. Všetko vyššie uvedené umožňuje poskytnúť 2-3 hodiny potrebné množstvo prekrviť životne dôležité orgány, udržiavať krvný tlak a hladinu hemoglobínu. Následne dochádza k vyčerpaniu neuroreflexných mechanizmov, angiospazmus je nahradený vazodilatáciou. Znižuje sa prietok krvi vo všetkých cievach, dochádza k stagnácii erytrocytov. Metabolické procesy v tkanivách sú ešte viac narušené, vzniká metabolická acidóza. Všetky vyššie uvedené tvoria obraz hypovolémie a hemoragického šoku.

Závažnosť hemoragického šoku sa určuje s prihliadnutím na pulz, krvný tlak, diurézu a laboratórne parametre (hematokrit a hemoglobín v krvi). Pod vplyvom aldosterónu sa v obličkách otvárajú arteriovenózne skraty, v dôsledku čoho sa krv „vypúšťa“ bez prechodu cez juxtaglomerulárny aparát, čo vedie k prudkému poklesu diurézy až k anúrii. V dôsledku hormonálnych zmien plazma neopúšťa cievy do intersticiálnych tkanív, čo spolu so zhoršovaním mikrocirkulácie ďalej zhoršuje poruchy metabolizmu tkanív, zhoršuje acidózu a vyvoláva rozvoj mnohopočetného zlyhania orgánov.

Tieto porušenia nemožno úplne zastaviť ani pri okamžitom doplnení straty krvi. Po obnovení BCC pretrváva pokles krvného tlaku 3-6 hodín, poruchy prietoku krvi v pľúcach - 1-2 hodiny, poruchy prietoku krvi v obličkách - 3-9 hodín. Mikrocirkulácia v tkanivách sa obnoví iba na 4-7 dní a úplné odstránenie následkov trvá mnoho týždňov.

Príznaky a diagnostika akútnej straty krvi

Symptómy akútnej straty krvi zahŕňajú náhlu slabosť, zrýchlený tep, znížený krvný tlak, bledosť, smäd, závraty, presynkopu a mdloby. V závažných prípadoch je možná dýchavičnosť, prerušované dýchanie, studený pot, strata vedomia a mramorové sfarbenie kože. Spolu s klinickými príznakmi existujú laboratórne indikátory, ktoré umožňujú posúdiť objem straty krvi. Počet erytrocytov klesá pod 3x10¹²/l, hematokrit - pod 0,35. Uvedené čísla však len nepriamo naznačujú stupeň akútnej straty krvi, pretože výsledky testov odrážajú skutočný priebeh udalostí s určitým „oneskorením“, to znamená, že pri masívnej strate krvi v prvých hodinách môžu testy zostať normálne. To je bežné najmä u detí.

Vzhľadom na vyššie uvedené, ako aj na nešpecifickosť príznakov akútnej straty krvi (najmä miernej alebo strednej), je potrebné venovať osobitnú pozornosť vonkajším znakom. Pri vonkajšom krvácaní nie je ťažké zistiť skutočnosť straty krvi. Pri vnútornom krvácaní sa berú do úvahy nepriame príznaky: hemoptýza s pľúcnym krvácaním, vracanie „kávovej usadeniny“ a/alebo meléna s patológiou pažeráka, žalúdka a čriev, napätie prednej brušnej steny a tuposť pri poklepoch v šikmé úseky brucha s poškodením parenchýmových orgánov a pod.. Údaje z vyšetrenia a anamnézy sú doplnené výsledkami inštrumentálnych štúdií. Ak je to potrebné, vykoná sa röntgen, MRI, ultrazvuk, laparoskopia a ďalšie štúdie, sú predpísané konzultácie vaskulárneho chirurga, brušného chirurga, hrudného chirurga a ďalších špecialistov.

Liečba akútnej straty krvi

Taktika liečby závisí od objemu akútnej straty krvi a stavu pacienta. Pri strate do 500 ml nie sú potrebné špeciálne opatrenia, obnovenie BCC prebieha nezávisle. Pri strate do 1 litra je otázka doplňovania objemu riešená diferenciálne. Pri tachykardii nie viac ako 100 úderov / min, normálnom krvnom tlaku a diuréze nie sú infúzie indikované, v prípade porušenia týchto indikátorov sa transfúzia náhrady plazmy: fyziologický roztok, glukóza a dextrán. Znížený krvný tlak pod 90 mm Hg. st je indikáciou na kvapkovú infúziu koloidných roztokov. S poklesom krvného tlaku pod 70 mm Hg. čl. produkovať tryskové transfúzie.

Pri priemernom stupni (do 1,5 l) je potrebná transfúzia náhrad plazmy v objeme, ktorý je 2-3 krát vyšší ako množstvo straty BCC. Spolu s tým sa odporúča transfúzia krvi. V závažných prípadoch je potrebné transfúziu krvi a náhrad plazmy podať v objeme, ktorý je 3-4 krát vyšší ako množstvo straty BCC. Pri masívnej strate krvi je potrebné podať transfúziu 2-3 objemov krvi a niekoľko objemov náhrad plazmy.

Kritériá pre adekvátnu obnovu BCC: pulz nie viac ako 90 úderov / min, stabilný krvný tlak 100/70 mm Hg. Art., hemoglobín 110 g / l, CVP 4-6 cm vody. čl. a diuréza viac ako 60 ml/h. V tomto prípade je jedným z najdôležitejších ukazovateľov diuréza. Obnovenie močenia do 12 hodín od začiatku straty krvi je jednou z primárnych úloh, pretože inak sa obličkové tubuly nekrotizujú a vzniká nezvratné ochorenie. zlyhanie obličiek. Na normalizáciu diurézy sa používa infúzna terapia v kombinácii so stimuláciou furosemidom a aminofylínom.

Akútna strata krvi - liečba v Moskve

Adresár chorôb

Ochorenia a zranenia ODS

Posledné správy

slúži len na informačné účely

a nenahrádza kvalifikovanú lekársku starostlivosť.

Klasifikácia krvácania

Krvácajúca (hemoragia) je odtok krvi z cievy do vonkajšieho prostredia alebo dutín a tkanív tela.Podľa druhu krvácajúcej cievy.1. Arteriálna.2. Venózna.3. Arteriovenózne.4. Kapilárne.5. Parenchým.Podľa klinického obrazu.1. Vonkajšie (krv z cievy sa dostáva do vonkajšieho prostredia).2. Vnútorná (krv vytekajúca z cievy sa nachádza v tkanivách (s hemoragiami, hematómami), dutých orgánoch alebo telových dutinách).3. Skryté (bez jasného klinického obrazu).Pre vnútorné krvácanie existuje doplnková klasifikácia.1 . Únik krvi do tkaniva: 1) krvácania do tkanív (krv krváca do tkanív tak, že sa nedajú morfologicky oddeliť. Dochádza k tzv. impregnácii); 2) podkožné (modriny); 3) podslizničné; 4) subarachnoidálne; 5) subserózne.2. Hematómy (masívny odtok krvi do tkanív). Dajú sa odstrániť punkciou.Podľa morfologického obrázku.1. Intersticiálna (krv sa šíri intersticiálnymi priestormi).2. Intersticiálna (dochádza ku krvácaniu s deštrukciou tkaniva a tvorbou dutín).Podľa klinických prejavov.1. Pulzujúce hematómy (v prípade komunikácie hematómovej dutiny s arteriálnym kmeňom).2. Nepulzujúce hematómy.Existujú aj intrakavitárne krvácania.1. Krv vyteká do prirodzených dutín tela: 1) brušná (hemoperitoneum); 2) dutina srdcového vaku (hemoperikard); 3) pleurálna dutina (hemotorax); 4) kĺbová dutina (hemartróza). 2. Výtoky krvi do dutých orgánov: gastrointestinálny trakt (GIT), močové cesty a pod. Podľa rýchlosti krvácania.1. Akútne (z veľkých ciev sa v priebehu niekoľkých minút stratí veľké množstvo krvi). 2. Akútne (do hodiny).3. Subakútne (cez deň) .4. Chronické (v priebehu týždňov, mesiacov, rokov).Podľa času výskytu.1. Primárne.2. Sekundárne.Patopatologická anatomická klasifikácia.1. Krvácanie vyplývajúce z mechanickej deštrukcie stien krvných ciev, ako aj tepelných lézií.2. Arozívne krvácanie vznikajúce deštrukciou steny cievy patologickým procesom (nádorový rozpad, preležaniny, hnisavé splynutie a pod.).3. Diapedetické krvácanie (pri porušení permeability cievy).

26. Vnútorné a vonkajšie krvácanie. Klinika, diagnostika, prvá pomoc Vonkajšie krvácanie: Hlavným znakom rany je vonkajšie krvácanie. Farba krvi je v tomto prípade iná: šarlátová - s arteriálnou, tmavou čerešňou - s venóznym krvácaním. Krvácanie nielen z aorty, ale aj z femorálnej alebo axilárnej tepny môže viesť k smrti v priebehu niekoľkých minút po poranení. Poškodenie veľkých žíl môže tiež rýchlo spôsobiť smrť. Pri poškodení veľkých žíl krku a hrudníka, napr nebezpečná komplikácia ako vzduchová embólia. Táto komplikácia sa vyvíja v dôsledku vstupu vzduchu cez ranu do žily (do pravého srdca a potom do pľúcnej tepny) a zablokovaním jej veľkých alebo malých vetiev.Vnútorné krvácanie: V prípade traumatického poranenia alebo rozvoja patologický proces v oblasti cievy dochádza k vnútornému krvácaniu. Rozpoznať takéto krvácanie je ťažšie ako vonkajšie krvácanie. Klinický obraz sa skladá z bežné príznaky spôsobené stratou krvi a miestne príznaky v závislosti od miesta zdroja krvácania. Pri akútne rozvinutej anémii (napríklad narušená mimomaternicová gravidita alebo prasknutie puzdra sleziny v prítomnosti subkapsulárneho hematómu), bledosť kože a viditeľných slizníc, stmavnutie očí, závraty, smäd, ospalosť a mdloby nastať. Pulz je častý za minútu, krvný tlak je znížený. S pomalým krvácaním sa príznaky straty krvi postupne rozvíjajú.

27. Akútna strata krvi. Stupne straty krvi, diagnostika, nebezpečenstvá a komplikácie. Akútna strata krvi- ide o náhle uvoľnenie krvi z cievneho riečiska. Hlavnými klinickými príznakmi výsledného poklesu BCC (hypovolémie) sú bledosť kože a viditeľných slizníc, tachykardia a arteriálna hypotenzia. Príčina akútneho krvácania môže byť trauma, spontánne krvácanie, operácia. Veľký význam má rýchlosť a objem straty krvi. pomalá strata aj veľké objemy krvi ml) sa kompenzačné mechanizmy stihnú zapnúť, hemodynamické poruchy vznikajú postupne a nie sú veľmi závažné. proti, silné krvácanie so stratou menšieho objemu krvi vedie k závažným hemodynamickým poruchám a v dôsledku toho k hemoragický šok. Existujú nasledujúce štádiá hemoragického šoku: 1. fáza(kompenzovaný šok), kedy je strata krvi 15-25% BCC, vedomie pacienta je zachované, koža je bledá, studená, krvný tlak stredne znížený, pulz slabo plniaci, stredná tachykardia doud/min. 2. fáza(dekompenzovaný šok) je charakterizovaný nárastom kardiovaskulárnych porúch, dochádza k poruche kompenzačných mechanizmov organizmu. Krvná strata je 25-40% BCC, poruchy vedomia až soporous, akrocyanóza, studené končatiny, krvný tlak prudko znížený, tachykardia bije/min, pulz slabý, nitkovitý, dýchavičnosť, oligúria do 20 ml/hod. . 3. fáza(ireverzibilný šok) je relatívny pojem a do značnej miery závisí od použitých metód resuscitácie. Stav pacienta je mimoriadne vážny. Vedomie je prudko utlmené až úplná strata, koža je bledá, "mramorovanie" kože, systolický tlak je pod 60 mm Hg, pulz je určený len na hlavných cievach, prudká tachykardia doud/min. expresná diagnostika Na posúdenie závažnosti šoku sa používa pojem šokový index – SHI – pomer srdcovej frekvencie k systolickému tlaku. Pri šoku 1. stupňa SI = 1 (100/100), šoku 2. stupňa - 1,5 (120/80), šoku 3. stupňa - 2 (140/70) Hemoragický šok je charakterizovaný celkovým ťažkým stav tela, nedostatočný krvný obeh, hypoxia, poruchy metabolizmu a orgánových funkcií. Patogenéza šoku je založená na hypotenzii, hypoperfúzii (pokles výmeny plynov) a hypoxii orgánov a tkanív. Hlavným poškodzujúcim faktorom je obehová hypoxia.Pomerne rýchla strata 60% BCC sa považuje za smrteľnú pre človeka, strata krvi 50% BCC vedie k poruche kompenzačného mechanizmu, strata krvi 25% BCC je takmer úplná kompenzované organizmom Pomer krvných strát a ich klinických prejavov: Krvná strata % BCC (ml ), nedochádza k hypovolémii, krvný tlak nie je znížený; Strata krvi % BCC (ml), mierny stupeň hypovolémie, krvný tlak znížený o 10 %, stredná tachykardia, bledosť kože, studené končatiny; Strata krvi % BCC ml), stredná závažnosť hypovolémie, krvný tlak znížený na, tachykardia hore do 120 bpm, bledosť kože, studený pot, oligúria; Strata krvi do 50% BCC ml), ťažká hypovolémia, krvný tlak znížený na 60 mm. Hg, vláknitý pulz, vedomie chýba alebo je zmätené, silná bledosť, studený pot, anúria; Strata krvi 60% BCC je smrteľná Riziko straty krvi je spojené s rozvojom hemoragického šoku.

28. Liečba akútnej straty krvi Začatá včas liečbe môže zabrániť rozvoju hemoragického šoku, preto s ním treba začať čo najrýchlejšie. Pri ťažkej strate krvi okamžite začnú podávať tekutiny nahrádzajúce krv, ktorých užívanie vychádza z toho, že strata plazmy a následne aj pokles BCC sú pre telo oveľa náročnejšie ako strata červené krvinky. Albumín, proteín, dextrán [porov. hovoria mass 000] sú dobre zadržané v krvnom obehu. Ak je to potrebné, môžu sa použiť kryštaloidné roztoky, ale treba pamätať na to, že rýchlo opúšťajú cievne lôžko. Nízkomolekulárne dextrány (dextrán [porovnaj mol. hmotnosť 0 000]) dopĺňajú objem intravaskulárnej tekutiny, zlepšujú mikrocirkuláciu a reológiu krvi. Transfúzia krvných produktov je nevyhnutná, keď hladina hemoglobínu klesne pod 80 g/l a index hematokritu je nižší ako 30. Pri ťažkej akútnej strate krvi sa liečba začína prúdovou infúziou do jednej, dvoch alebo troch žíl a až po zvýšení STK nad 80 mm Hg. prechádzajú na kvapkovú infúziu.Na odstránenie anémie sa používajú infúzie erytrocytovej hmoty, účelnejšie je podávať ju po infúzii krvných náhrad, pretože sa tým zlepšuje kapilárne prekrvenie a znižuje sa ukladanie krviniek.

29. hemoragický šok. Príčiny, klinika, liečba Hemoragický šok je núdzový stav organizmu, ktorý vzniká pri akútnej strate krvi.Poranenia sú na prvom mieste medzi príčinami akútneho krvácania. Existujú otvorené a uzavreté cievne poranenia.Na druhom mieste sú v dôsledku toho profúzne (silné a objemné) krvácania rôzne choroby: syndróm diseminovanej koagulácie posledná etapa, rozpad rakovinového nádoru, krvácanie z maternice, perforácia žalúdočného vredu a pod. Prejavy hemoragického šoku priamo závisia od stupňa straty krvi. Teda množstvo, o ktoré sa zníži objem cirkulujúcej krvi (CBV) v pomerne krátkom čase. Treba pripomenúť, že strata krvi do 0,5 litra (v priemere 25 – 30 %) počas niekoľkých týždňov nevedie k šoku. Klinika anémie sa bude postupne rozvíjať, takže pri poklese celkového BCC na 10% sa hemoragický šok nevyvinie. Pacient môže byť narušený iba slabosťou a znížením tolerancie voči fyzická aktivita. Inými slovami, pre človeka je ťažšie znášať záťaže, ktoré boli pre neho predtým ľahké. Faktom je, že takýto objem straty krvi je možné doplniť zásobami z uloženej (inými slovami, nezúčastňujúcej sa na všeobecnom obehu) krvi.Hemoragický šok sa začína rozvíjať, keď je objem stratenej krvi 500 ml alebo viac. To je 10-15% BCC. Za smrteľnú stratu sa považuje viac ako 3,5 litra krvi, čo sa rovná 70 % BCC. Preto je na klinike pre výpočet objemu lekárskej starostlivosti zvykom rozlišovať tri stupne závažnosti.V prvom stupni závažnosti (pozoruje sa pri strate 10 až 25% BCC) mierny pokles krvného tlaku, zvýšené dýchanie. Koža sa stáva bledou. Pacient sa sťažuje na sucho v ústach a smäd. Slabosť núti takýchto pacientov pohybovať sa čo najmenej. V opačnom prípade dochádza k závratom a dokonca aj ku krátkodobej strate vedomia - synkopa.Priemerná závažnosť je zaznamenaná pri strate krvi od 25 do 45% BCC alebo od jedného do dvoch litrov krvi. Tu je výraznejšia slabosť . Vedomie sa stáva zmätené. Dýchanie je časté a hlučné. Srdcová frekvencia dosahuje 150 a môžu sa zaznamenať arytmie. Na suchom jazyku sa začínajú objavovať „trhliny“. Takto dochádza k prejavom jeho prirodzených záhybov.Vyvíja sa ťažký stupeň hemoragického šoku so stratou 40-65% BCC (2,5-3 litre). Vedomie je vždy utláčané až do kómy. Bledosť kože je výrazná. Dýchanie je plytké a nie rytmické. Pri strate 3 litrov krvi nadobúda patologický charakter – striedanie dýchacích pohybov a prestávok v dýchaní. Srdcové zvuky sú sotva počuteľné a vždy arytmické. Pulz je slabý, dokonca aj v krčných tepnách.Strata 70% (3,5-4 litre) je smrteľná. Takmer okamžite nastáva kóma a smrť. Aj keď niekedy nastáva krátke obdobie agónie, čo môžu laici považovať za krátkodobé zlepšenie.Princípy resuscitácie a intenzívnej starostlivosti u pacientov s akútnou stratou krvi a v stave hemoragického šoku v prednemocničnej nemocnici štádiu sú nasledovné: -ness (ODN), ktorej príčinou môže byť aspirácia zlomených zubov, krvi, zvratkov, likvoru pri zlomenine spodiny lebečnej. Obzvlášť často sa táto komplikácia pozoruje u pacientov so zmäteným alebo chýbajúcim vedomím a spravidla sa kombinuje so stiahnutím koreňa jazyka.

Liečba sa redukuje na mechanické uvoľnenie úst a orofaryngu, odsávanie obsahu pomocou odsávania. Preprava sa môže uskutočniť pomocou zavedeného vzduchovodu alebo endotracheálnej trubice a ventiláciou cez ne. 2. Vykonávanie anestézie liekmi, ktoré neobmedzujú dýchanie a krvný obeh. Z centrálnych narkotických analgetík, bez vedľajších účinkov opiátov, môžete použiť lexir, fortral, tramal. Nenarkotické analgetiká (analgin, baralgin) možno kombinovať s antihistaminikami. Existujú možnosti vykonania kyslíkovo-kyslíkovej analgézie, vnútrožilové podanie subnarkotických dávok ketamínu (kalypsol, ketalara), ale ide o čisto anestetické pomôcky, ktoré si vyžadujú prítomnosť anestéziológa a potrebné prístrojové vybavenie. 3. Zníženie alebo odstránenie hemodynamických porúch, predovšetkým hypovolémie. V prvých minútach po ťažkom poranení je hlavnou príčinou hypovolémie a hemodynamických porúch strata krvi. Prevencia zástavy srdca a všetkých ostatných závažných porúch - okamžitá a maximálna možná eliminácia hypovolémie. Hlavným terapeutickým opatrením by mala byť masívna a rýchla infúzna terapia. Samozrejme, zastavenie vonkajšieho krvácania by malo predchádzať infúznej liečbe.

Resuscitácia v prípade klinickej smrti v dôsledku akútnej straty krvi sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných pravidiel.Hlavnou úlohou pri akútnej strate krvi a hemoragickom šoku v štádiu nemocnice je vykonať súbor opatrení v určitom vzťahu a postupnosti. Transfúzna terapia je len časťou tohto komplexu a je zameraná na doplnenie BCC. Pri vykonávaní intenzívnej starostlivosti pri akútnej strate krvi je potrebné spoľahlivo zabezpečiť kontinuálnu transfúznu terapiu s racionálnou kombináciou dostupných finančných prostriedkov. Rovnako dôležité je dodržať určitú fázu liečby, rýchlosť a primeranosť pomoci v najťažšej situácii.

Kapitola 11

11.1. Charakteristika a klasifikácia krvácania

Krvácanie je proces krvácania z poškodených krvných ciev, ktorý je priamou komplikáciou bojových zranení a hlavnou príčinou smrti ranených na bojisku a v etapách evakuácie. Do Veľkého Vlastenecká vojna medzi zranenými, ktorí zomreli na bojisku, tvorili tí, ktorí zomreli na vykrvácanie, 50 % a vo vojenskej oblasti tvorili 30 % všetkých úmrtí. V Afganistane zomrelo 46% zranených na krvácanie a šok v zdravotníckych zariadeniach vojenského obvodu (omedb, posádková nemocnica).

Krvácanie sa klasifikuje podľa času výskytu, charakteru a veľkosti poškodených ciev a miesta krvácania.

Rozlišovať primárny A sekundárne krvácajúca. K primárnemu krvácaniu dochádza bezprostredne po úraze alebo v najbližších hodinách po ňom (oslabenie tlakového obväzu, uvoľnenie krvnej zrazeniny z rany cievy pri posune pacienta, posun úlomkov kostí, zvýšený krvný tlak). Sekundárne krvácanie sa delí na skoré a neskoré. Skoré sekundárne krvácanie sa vyskytuje pred organizáciou trombu. Objavujú sa na 3. – 5. deň po úraze a sú spojené s uvoľnením uvoľneného trombu, ktorý ho obturuje z rany (neuspokojivá imobilizácia, otrasy pri prevoze, manipulácie v rane pri preväzoch).

Neskoré sekundárne krvácanie nastáva po organizácii (klíčení granulačným tkanivom) trombu. Sú spojené s infekčným procesom v rane, roztavením trombu, hnisaním hematómu, sekvestráciou pomliaždenej steny cievy. Sekundárne krvácanie sa najčastejšie vyskytuje počas 2. týždňa po úraze. Predchádza im výskyt bolesti v rane a zvýšenie telesnej teploty bez narušenia odtoku z rany, krátkodobé náhle zvlhčenie obväzu krvou (tzv. signálne krvácanie), zistenie cievneho zvuky pri auskultácii obvodu rany. Sekundárne krvácanie sa môže zastaviť samo; ale hrozila recidíva.

Klasifikácia krvácania

Podľa príčinného faktora: trauma, zranenie, patologický proces. Podľa načasovania výskytu: primárne, sekundárne, jednorazové, opakované, skoré, neskoršie.

Podľa typu poškodenej cievy: arteriálna, venózna, arteriovenózna kapilára (parenchým).

Podľa miesta výtoku krvi: vonkajšie, vnútorné, intersticiálne, kombinované. Podľa stavu hemostázy: prebiehajúca, zastavená. V závislosti od miesta krvácania sa rozlišuje krvácanie vonkajšie, vnútorné A intersticiálna. Vnútorné (okultné) krvácanie sa môže vyskytnúť v anatomických dutinách tela a vnútorných orgánoch (pľúca, žalúdok, črevo, močový mechúr). Intersticiálne krvácanie, dokonca aj pri uzavretých zlomeninách, niekedy spôsobuje veľmi veľkú stratu krvi.

11.2. Definícia a klasifikácia straty krvi

Klinické príznaky krvácania závisia od množstva stratenej krvi.

krviprelievačoderya - toto je stav tela, ktorý nastáva po krvácaní a je charakterizovaný vývojom množstva adaptačných a patologických reakcií.

Pri všetkej rozmanitosti krvácania má ich dôsledok – strata krvi – spoločné črty. Je potrebné poznať príznaky straty krvi, ktoré umožňujú odlíšiť príznaky spôsobené skutočnou stratou krvi od iných prejavov (následky traumy, chorobný proces a pod.). Vlastnosti každého jednotlivého typu straty krvi sa zvažujú v súkromných častiach chirurgie.

Strata krvi je klasifikovaná z hľadiska veľkosti a závažnosti nadchádzajúcich zmien v tele. Rozlišujte medzi veľkosťou straty krvi a závažnosťou posthemoragických porúch, hodnotených predovšetkým hĺbkou rozvoja hypovolémie, vzhľadom na množstvo strateného objemu cirkulujúcej krvi (BCV).

Množstvo straty krvi sa posudzuje z hľadiska zníženia množstva tekutiny, ktorá napĺňa krvný obeh; strata červených krviniek, ktoré prenášajú kyslík; strata plazmy, ktorá má rozhodujúci význam v metabolizme tkanív.

Primárne v patogenéze a thanatogenéze straty krvi je zníženie objemu krvi plniacej cievne lôžko, čo vedie k porušeniu hemodynamiky. Dôležitý je aj ďalší faktor – zmena kyslíkového režimu organizmu. Hemodynamické a anemické faktory vedú k zahrnutiu ochranných mechanizmov tela, vďaka čomu môže dôjsť k kompenzácii straty krvi. Kompenzácia sa stáva dôsledkom pohybu extracelulárnej tekutiny do cievneho riečiska (hemodilúcia); zvýšený tok lymfy; regulácia cievneho tonusu, známa ako „centralizácia obehu“; zvýšenie srdcovej frekvencie; zvýšenie extrakcie kyslíka v tkanivách. Náhrada straty krvi sa vykonáva tým ľahšie, čím menej krvi sa stratí a čím pomalšie vyprší. Súčasne, v rozpore s kompenzáciou a ešte viac v prípade dekompenzácie, strata krvi prechádza do hemoragického šoku, ktorý bol určený hlavným príčinným faktorom.

Takzvaný prah smrti nie je určený množstvom krvácania, ale počtom zostávajúcich červených krviniek v obehu. Táto kritická rezerva sa rovná 30 % objemu erytrocytov a iba 70 % objemu plazmy. Telo môže prežiť stratu 2/3 objemu červených krviniek, ale nebude tolerovať stratu 1/3 objemu plazmy. Takéto zohľadnenie straty krvi umožňuje úplnejšie zváženie kompenzačných procesov v tele.

Klasifikácia straty krvi

Podľa typu: traumatické (rana, chirurgia), patologické (s ochorením, patologickým procesom), umelé (exfúzia, terapeutické prekrvenie).

Podľa rýchlosti vývoja: akútna, subakútna, chronická.

Podľa objemu: malý - od 5 do 10% BCC (0,5 l); stredné - od 10 do 20% BCC (0,5-1,0 l); veľké - od 21 do 40% BCC (1,0-2,0 l); masívne - od 41 do 70% BCC (2,0-3,5 l); smrteľné - viac ako 70% BCC (viac ako 3,5 litra).

Podľa závažnosti a možnosti rozvoja šoku: mierny (deficit BCC 10-20 %, globulárny objem do 30 %), bez šoku; stredná (deficit BCC 21-30%, globulárny objem 30-45%), s predĺženou hypovolémiou sa vyvíja šok; závažný (nedostatok BCC 31-40%, globulárny objem 46-60%), šok je nevyhnutný; extrémne ťažké (deficit BCC nad 40 %, globulárny objem nad 60 %), šok, terminálny stav

Podľa stupňa kompenzácie: I obdobie - kompenzácia (deficit BCC do 10%);

II obdobie - relatívna kompenzácia (deficit BCC do 20%); III obdobie - porušenie kompenzácie (deficit BCC 30% -40%); IV obdobie - dekompenzácia (deficit BCC viac ako 40%)

Vnútorné krvácanie sa rozpoznáva sledovaním priebehu kanála rany pomocou auskultácie a perkusie hrudníka a brucha, vykonávaním punkcií, torakocentézou, laparocentézou a röntgenovými metódami vyšetrenia. Veľký význam v diagnostike majú všeobecné Klinické príznaky strata krvi:

slabosť, ospalosť, závraty, zívanie, blednutie a ochladzovanie kože a slizníc, dýchavičnosť, častý a slabý pulz, zníženie krvného tlaku, poruchy vedomia. Rozhodujúcu úlohu však zohráva výpočet množstva straty krvi.

Nie vždy klinický obraz zodpovedá množstvu stratenej krvi, najmä u mladých ľudí, ktorí si zachovali adaptačné schopnosti organizmu. Citlivosť na stratu krvi sa zvyšuje s prehriatím alebo hypotermiou, prepracovaním, traumou, ionizujúcim žiarením.

11.4. Stanovenie množstva straty krvi

Stanovenie výšky straty krvi v teréne predstavuje určité ťažkosti, pretože neexistuje dostatočne informatívna a rýchla metóda na jej presné meranie a lekár sa musí riadiť kombináciou klinických príznakov a laboratórnych údajov.

Vo vojenskej poľnej chirurgii sa na tento účel používajú 4 skupiny metód:

1. Podľa lokalizácie poranenia a objemu poškodených tkanív.

2. Podľa hemodynamických parametrov („shock index“, systolický krvný tlak).

3. Podľa ukazovateľov koncentrácie krvi (hematokrit, obsah hemoglobínu).

4. Zmenou BCC.

Pri asistencii obeti je možné približne určiť stratu krvi podľa miesta poranenia: v prípade ťažkého poranenia hrudníka je to 1,5-2,5 litra, brucha - až 2 litre, s viacnásobnými zlomeninami panvové kosti - 2,5-3,5 litra, otvorená zlomenina bedra - 1, viac ako 40%)

11.3. Diagnóza krvácania a straty krvi

Akútne vonkajšie krvácanie je celkom jasne diagnostikované a s včasnou pomocou je úspešne zastavené. Nebezpečenstvo predstavujú poranenia veľkých tepien a žíl, ako aj parenchýmových orgánov. Je ťažké diagnostikovať vnútorné a sekundárne krvácanie.

Vnútorné krvácanie sa rozpoznáva sledovaním priebehu kanála rany pomocou auskultácie a perkusie hrudníka a brucha, vykonávaním punkcií, torakocentézy, laparocentézy a röntgenových snímok do 4 skupín:

1. Malé rany - povrch poškodenia je menší ako povrch dlane. Strata krvi sa rovná 10 % BCC.

2. Stredne veľké rany - povrch poškodenia nepresahuje plochu 2 dlaní. Strata krvi až do 30% BCC.

3. Veľké rany - povrch je väčší ako plocha 3 dlaní, ale nepresahuje plochu 5 dlaní. Priemerná strata krvi je asi 40% BCC.

4. Veľmi veľké rany - povrch je väčší ako plocha 5 dlaní. Strata krvi je asi 50% BCC.

Za akýchkoľvek podmienok je možné určiť množstvo straty krvi hemodynamickými parametrami - indexom šoku. Napriek kritike používania krvného tlaku ako kritéria závažnosti straty krvi sa tento spolu so srdcovou frekvenciou dôsledne používal a bude používať v pokročilých štádiách evakuácie. V podstate ide o prvé dôležité objektívne ukazovatele, ktoré umožňujú zhruba určiť nielen závažnosť stavu ranených, ale aj množstvo stratenej krvi.

Šokový index je pomer srdcovej frekvencie k systolickému krvnému tlaku. Normálne je tento indikátor 0,5. Každé ďalšie zvýšenie o 0,1 zodpovedá strate 0,2 litra krvi alebo 4 % BCC. Zvýšenie tohto ukazovateľa na 1,0 zodpovedá strate 1 litra krvi (20% BCC), až do 1,5

1,5 l (30 % bcc), až 2 - 2 l (40 % bcc).

Táto metóda sa ukázala ako informatívna v akútnych situáciách, ale umožňuje podhodnotenie skutočnej hodnoty straty krvi o 15%. Metóda by sa nemala používať na pomalé krvácanie. Na zjednodušenie výpočtov bol vyvinutý nomogram založený na šokovom indexe (tabuľka 11.1). V ňom sa pre hlavné hodnoty indexu určujú objemy straty krvi v absolútnych číslach u zranených v 3 hmotnostných kategóriách a zodpovedajúce hodnoty sú uvedené ako percento splatnej BCC, čo je 7. % telesnej hmotnosti u mužov a 6,5 % u žien. Tieto údaje umožňujú predbežne vypočítať množstvo straty krvi u každého zraneného. Indikátory systolického krvného tlaku sú uvedené ako čisto približné hodnoty, ktoré umožňujú predbežne posúdiť stratu krvi. Táto bezkrvná metóda na stanovenie akútnej straty krvi môže byť použitá v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie, najmä v núdzových situáciách s masívnym prílevom ranených.

Spomedzi metód 3. skupiny sa najviac odporúča stanovenie množstva krvných strát na základe špecifickej hmotnosti (relatívnej hustoty) krvi pomocou nomogramu G.A. Baraškov. Metóda však dáva značné percento chýb a takmer o polovicu podceňuje stratu krvi v akútnej situácii. Veľkosť chyby klesá s postupujúcou autohemodilúciou.

Pri výpočtoch je vhodnejšie použiť hodnoty hematokritu alebo hemoglobínu. Najbežnejšia je metóda Moorovho hematokritu, reprezentovaná nasledujúcim vzorcom:

kde KP - strata krvi, l; OTsKd - splatné OTsK; GT d - kvôli hematokritu, ktorý je 45 % u mužov a 42 % u žien; HTP je skutočný hematokrit stanovený u postihnutej osoby po zastavení krvácania a stabilizácii hemodynamiky. V tomto vzorci môžete namiesto hematokritu použiť obsah hemoglobínu za predpokladu, že hladina je 150 g / l.

Na zjednodušenie výpočtov môžete použiť nomogram (obr. 11.1). Nomogram je vypočítaný pre ranených v 4 hmotnostných kategóriách od 50 do 80 kg. Po porovnaní ukazovateľov hematokritu a telesnej hmotnosti nájdeme požadovanú hodnotu. Priame radiálne čiary spájajú zaoblené hodnoty uvedených ukazovateľov, medzi ktorými je možné v prípade potreby rozlíšiť medziľahlé hodnoty.

Ak chcete pokračovať v sťahovaní, musíte zhromaždiť obrázok:

Klasifikácia krvácania

Všetky krvácania sa vyznačujú anatomickými znakmi, časom výskytu, vo vzťahu k vonkajšiemu prostrediu a klinickému priebehu.

Anatomicky rozlišovať:

arteriálne krvácanie- charakterizovaný uvoľňovaním šarlátovej, svetlej krvi z rany, pulzujúcim prúdom (vo forme fontány). Veľmi nebezpečná rýchlo postupujúca strata krvi.

Venózne krvácanie - krv tmavej čerešňovej farby vyteká pomaly, rovnomerne. Nebezpečná vzduchová embólia, tzn. vzduch vstupujúci do lúmenu poškodenej žily (často sa vyskytuje pri poškodení veľkých krčných žíl). Život ohrozujúci charakter tvoria poranenia veľkých hlavných žíl hrudnej a brušnej dutiny (najmä dutých a portálnych žíl).

Zmiešané krvácanie - nastane, keď hlboké rany pri poškodení tepien a žíl.

kapilárne krvácanie - krv pôsobí ako kvapky vo forme rosy po celom povrchu rany. Sklon k spontánnemu zastaveniu, nebezpečný len pre ľudí so zníženou zrážanlivosťou krvi.

Parenchymálne krvácanie - nebezpečný, pretože je vnútorný, z parenchýmových orgánov (pečeň, slezina, obličky, pľúca). Tieto orgány majú svoje vlastné charakteristiky, vďaka ktorým sa samotné parenchymálne krvácanie nezastaví a vyžaduje si povinnú chirurgickú intervenciu. Tieto orgány majú veľmi rozsiahlu sieť arteriálnych a venóznych ciev a kapilár. Pri poškodení zovejú a neopadávajú. Tkanivo parenchymálnych orgánov obsahuje antikoagulanciá, s ktorými sa zmiešava vytekajúca krv, preto je narušená tvorba trombu.

Podľa času výskytu rozlišovať primárne krvácanie ktoré nastanú bezprostredne po pôsobení poškodzujúceho faktora, a sekundárne ktoré nastanú nejaký čas po zastavení primárneho krvácania na tom istom mieste.

Sekundárne skoré krvácanie je opakované krvácanie z tej istej cievy niekoľko hodín alebo 1-3 dni po zastavení primárneho krvácania. Môže k nemu dôjsť v dôsledku skĺznutia ligatúry z podviazanej cievy, odtrhnutia krvnej zrazeniny, ktorá uzatvára defekt v stene cievy, pri hrubom obväze, nesprávnom transporte. Príčinou môže byť zvýšenie krvného tlaku a vypudenie krvnej zrazeniny prúdom krvi.

Sekundárne neskoré krvácanie vyskytuje sa zvyčajne s hnisavými komplikáciami v rane. Hnisavý zápalový proces môže spôsobiť roztavenie trombu, ktorý uzatvára lúmen cievy, erupciu ligatúry alebo superponovaného cievneho stehu a spôsobiť deštrukciu akejkoľvek inej cievy v rane. Sekundárne krvácanie môže nastať v dôsledku dekubitov steny cievy s pevným cudzím telesom, fragmentom kosti alebo kovu, drenážou. Dlhodobý zápalový proces v rane môže viesť k viacnásobnému obnoveniu krvácania.

Vo vzťahu k vonkajšiemu prostrediu Rozlišujem vonkajšie krvácanie – ak sa krv vylieva z tela von, a vnútorné – ak sa krv nahromadila v dutinách a tkanivách.

Ak má dutina anatomický vzťah s životné prostredie, krvácanie sa nazýva vnútorné otvorené(nosové, pľúcne, maternicové, žalúdočné, črevné alebo močové cesty).

Ak dutina nemá anatomické spojenie s vonkajším prostredím, potom sa nazýva krvácanie vnútorné uzavreté(do kĺbovej dutiny, do hrudnej dutiny, do brušnej dutiny, do perikardiálneho vaku, do lebečnej dutiny).

intersticiálne krvácanie sa objavuje v dôsledku krvnej impregnácie tkanív obklopujúcich cievu. Existuje niekoľko typov intersticiálneho krvácania: petechie (malé krvácanie do kože), ekchymóza (bodové krvácanie), hematómy (hromadenie krvi v tkanivách a orgánoch).

Podľa klinického priebehu rozlišovať medzi akútnym a chronickým krvácaním.

Akútne krvácanie sa vyskytuje náhle a je charakterizované rýchlym klinickým vývojom symptómov. Následkom akútneho krvácania je hemoragický šok.

Chronické krvácanie sa vyskytuje pri malom, ale často sa vyskytujúcom krvácaní (nazálne, hemoroidné atď.). Dôsledkom chronického krvácania je chronická anémia.

Strata krvi viac ako 2000 ml s poklesom BCC o viac ako 30% sa považuje za masívnu.

Najčastejšou komplikáciou je akútna anémia, ktorý sa vyvíja so stratou 1-1,5 litra krvi. Klinický obraz sa v tomto prípade prejavuje prudkým porušením krvného obehu. Náhly pokles BCC spôsobuje prudké zhoršenie funkcie srdca, progresívny pokles krvného tlaku, ktorý pri absencii lekárskej starostlivosti vedie k rozvoju hemoragický šok. V rôznych orgánoch dochádza k závažným poruchám mikrocirkulácie: narušenie rýchlosti prietoku krvi v kapilárach, výskyt mikrozrazenín (v dôsledku lepenia erytrocytov do stĺpcov mincí). V pľúcach to vedie k narušeniu výmeny plynov, krv je slabo nasýtená kyslíkom, čo v kombinácii s výrazne zníženým BCC spôsobuje hladovanie kyslíkom všetky orgány a tkanivá. Hemoragický šok vyžaduje neodkladnú resuscitáciu. Čím neskôr sa liečba akútnej anémie začne, tým sú poruchy mikrocirkulácie a metabolické procesy v tele obete nezvratnejšie.

Menej hrozná komplikácia je stláčanie orgánov a tkanív vyliatou krvou - tamponáda srdca, kompresia a deštrukcia mozgu. Tieto komplikácie sú také nebezpečné, že vyžadujú núdzový chirurgický zákrok.

chronická anémia sa vyvíja v dôsledku malej, ale častej straty krvi.

Akútne respiračné zlyhanie sa vyvíja, pretože v dôsledku straty krvi je málo krvi prenášajúcej kyslík do tkanív. ARF sa prejavuje porušením rytmu, hĺbky a frekvencie dýchania. V závažných prípadoch môže dôjsť k úplnému zastaveniu dýchania.

– k poklesu denného množstva moču na 50 ml dochádza aj v dôsledku straty krvi. Tie látky, ktoré by sa mali vylučovať močom, sa v tele zadržiavajú a spôsobujú jeho otravu.

Vzduchová embólia -častá komplikácia poranenia žíl. Vzduch z vonkajšieho prostredia sa spolu s venóznou krvou dostáva do pravej polovice srdca a do ciev pľúc. To môže viesť k zástave srdca.

Klinické príznaky akútnej straty krvi.

Akútna strata krvi vedie k krvácaniu tela v dôsledku poklesu BCC. To ovplyvňuje predovšetkým činnosť srdca a mozgu. V dôsledku akútnej straty krvi sa u pacienta objavia závraty, slabosť, hučanie v ušiach, ospalosť, smäd, zatmievanie očí, úzkosť a strach, zostrujú sa črty tváre, môžu sa vyvinúť mdloby a strata vedomia. Pokles krvného tlaku je úzko spojený s poklesom BCC. Preto sa po poklese krvného tlaku objavia:

ü ostrá bledosť kože a slizníc (v dôsledku spazmu periférnych ciev);

ü tachykardia (kompenzačná reakcia srdca);

dýchavičnosť (dýchací systém zápasí s nedostatkom kyslíka).

Všetky tieto príznaky naznačujú stratu krvi, ale na posúdenie jej veľkosti nestačia hemodynamické parametre (údaje o pulze a krvnom tlaku), sú potrebné klinické krvné údaje (počet erytrocytov, hemoglobín a hodnoty hematokritu).

BCC je objem vytvorených prvkov krvi a plazmy. Počet erytrocytov pri akútnej strate krvi je kompenzovaný uvoľnením predtým necirkulujúcich erytrocytov, ktoré sú v depe, do krvného obehu.

Ale ešte rýchlejšie je riedenie krvi v dôsledku zvýšenia množstva plazmy (hemodilúcia).

Jednoduchý vzorec na stanovenie BCC: BCC = telesná hmotnosť v kg, × na 50 ml.

BCC je možné presnejšie určiť s prihliadnutím na pohlavie, telesnú hmotnosť a konštitúciu človeka, keďže svaly sú jedným z najväčších krvných zásob v ľudskom tele. Hodnotu BCC ovplyvňuje aktívny životný štýl. Ak je zdravý človek umiestnený na lôžku na 2 týždne, jeho BCC sa zníži o 10%. Dlhodobo chorí ľudia strácajú až 40 % BCC.

Hematokrit - je pomer vytvorených prvkov krvi k jej celkovému objemu. Prvý deň po strate krvi nie je možné vyhodnotiť jej hodnotu hematokritom, pretože pacient proporcionálne stráca plazmu aj červené krvinky. Deň po hemodilúcii je hematokrit veľmi informatívny.

Algover šokový index – je pomer srdcovej frekvencie k systolickému krvnému tlaku. Normálne je to 0,5. Pri hodnote 1,0 nastáva hrozivý stav.

Keď už hovoríme o strate krvi a strate bcc, musíte vedieť, že telu nie je ľahostajné, aký druh krvi stráca: arteriálnu alebo venóznu. 75% krvi v tele je v žilách; 20% - v tepnách; 5% - v kapilárach. Strata krvi 300 ml z tepny výrazne znižuje objem arteriálnej krvi v krvnom obehu a menia sa aj hemodynamické parametre. 300 ml straty venóznej krvi nespôsobí zmeny v údajoch. Strata tela darcu 400 ml žilovej krvi kompenzuje sám. Stratu krvi zle znášajú najmä starí ľudia a deti, ženské telo sa so stratou krvi ľahšie vyrovná.

Hemoragický šok je charakterizovaný srdcovou frekvenciou a krvným tlakom v závislosti od stupňa šoku.

Charakteristika hemoragického šoku

Hemartróza- ide o nahromadenie krvi v kĺbovej dutine, ku ktorému najčastejšie dochádza v dôsledku poranenia. Kĺb sa zväčšuje, jeho obrysy sú vyhladené, pohyby sú ťažké a bolestivé. Diagnóza sa potvrdí punkciou.

Hemotorax- hromadenie krvi pleurálna dutina. Krv môže pochádzať z poranených pľúc alebo hrudnej cievy. Krv sa hromadí v spodné časti pleurálna dutina. V dôsledku toho sú pľúca stlačené a posunuté na zdravú stranu, čo narúša prácu srdca. U pacienta sa objaví dýchavičnosť, cyanóza a klinické príznaky strata krvi. Diagnóza je potvrdená perkusiou, auskultáciou a rádiografiou, ktoré sa vykonávajú v sede pacienta.

Hemoperikard- nahromadenie krvi v perikardiálnom vaku. Zároveň má pacient bolesti v oblasti srdca, dýchavičnosť, mizne srdcový impulz, ohluchnú srdcové ozvy, opuchnú krčné žily, zrýchli sa pulz.

Hemoperitoneum- hromadenie krvi v brušnej dutine, vzniká pri poškodení parenchýmových orgánov. Bolesť sa objavuje podľa anatomického umiestnenia orgánov. Klinicky sa objavia príznaky akútnej straty krvi, nadúvanie a bolesť pri palpácii, tuposť bicích zvukov v šikmých oblastiach brucha.

FGAOU HE KRYMská FEDERÁLNA UNIVERZITA POMENOVANÁ PO V.I. LEKÁRSKA AKADÉMIA VERNADSKY POMENOVANÁ PO S.I. GEORGIEVSKYM

Klinika traumatológie a ortopédie

TUTORIAL

PRE ŠTUDENTOV, STÁŽOV A REZIDENTOV

K TÉME: POSKYTOVANIE LEKÁRSKEJ POMOCI OBETÍM S AKÚTNYMI STRATAMI KRVI PRI ODSTRAŇOVANÍ NÁSLEDKOV NÚDZOVÝCH SITUÁCIÍ.

SIMFEROPOL 2016

Úvod. 3

1 Klasifikácia a klinický obraz akútnej straty krvi 3 2. Všeobecné zásady lekárskej starostlivosti o obete s akútnou stratou krvi 8.

3. Lekárska starostlivosť o obete s akútnou stratou krvi v núdzových situáciách v prednemocničnom štádiu. 13

4 Lekárska pomoc obetiam s akútnou stratou krvi v núdzových situáciách počas nemocničnej fázy 14

Literatúra 26

Úvod

Strata krvi sa chápe ako stav tela, ktorý nastáva po krvácaní a je charakterizovaný vývojom množstva adaptačných a patologických reakcií. Závažnosť straty krvi je určená jej typom, rýchlosťou vývoja, objemom stratenej krvi, stupňom hypovolémie a možným rozvojom šoku.

Akútna strata krvi- ide o rýchlu nezvratnú stratu krvi organizmom v dôsledku krvácania cez steny poškodených ciev. Krvácanie môže byť arteriálne, venózne, kapilárne a parenchýmové. V závislosti od lokalizácie môže byť pľúcna, gastrointestinálna, pečeňová atď. Rozlišujte medzi vonkajším a vnútorným krvácaním. Jednorazová strata 30-50% objemu cirkulujúcej krvi (BCV) sama o sebe zvyčajne nepredstavuje bezprostredné ohrozenie života, ale predznamenáva nástup ťažkých komplikácií, s ktorými si telo nevie poradiť samo. Len stratu nie viac ako 25% BCC dokáže organizmus sám kompenzovať ochrannými a adaptačnými mechanizmami (reakciami). Medzi príčinami smrti na mechanické poranenia je akútna strata krvi na treťom mieste, po traumatickom šoku a traume nezlučiteľnej so životom.

Klasifikácia a klinický obraz akútnej straty krvi

Existujú 3 stupne straty krvi:

Stredná - nie viac ako 25% počiatočného BCC (1-1,25 litra krvi);

Veľké, rovnajúce sa v priemere 30-40% BCC (1,5-2,0 litra krvi);

Masívne - viac ako 40% počiatočného BCC (2 litre krvi).

Akútna strata krvi 25% BCC je kompenzovaný zdravým telom v dôsledku zahrnutia samoregulačných mechanizmov: hemodilúcia, redistribúcia krvi a ďalšie faktory.

Akútna strata krvi 30% BCC vedie k závažným poruchám krvného obehu, ktoré pri včasnej pomoci, spočívajúcej v zastavení krvácania a intenzívnej infúzno-transfúznej terapii, môžu normalizovať stav pacienta.

Akútna strata krvi 40 % BCC alebo viac vedie k hlbokým poruchám krvného obehu a sú charakterizované klinickým obrazom hemoragického šoku:

1. stupeň šoku- charakterizované bledosťou slizníc a kože, psychomotorickým nepokojom, studenými končatinami, mierne zvýšeným alebo normálnym krvným tlakom, zvýšenou srdcovou frekvenciou a dýchaním, zvýšeným CVP, udržiavaním normálnej diurézy.

2. stupeňšok – prejavuje sa letargiou, bledosivou pokožkou pokrytou studeným lepkavým potom, smädom, dýchavičnosťou, zníženým krvným tlakom a CVP, tachykardiou, hypotermiou, oligúriou.

3. stupeň šoku- charakterizované adynamiou, prechodom do kómy, bledou pokožkou so zemitým odtieňom a mramorovým vzorom, progresívnym respiračným zlyhaním, hypotenziou, tachykardiou, anúriou.

Každý človek reaguje na stratu rovnakého množstva krvi inak. Ak strata krvi u zdravého dospelého človeka dosiahne 10% BCC, čo je v priemere 500 ml, nevedie to k výrazným zmenám hemodynamiky. Po určitom čase dôjde k dočasnej kompenzácii. Pri vyšetrovaní obete sa objavuje ostrá bledosť, studený pot, kŕčovité svalové zášklby, častý malý pulz, prudký pokles krvného tlaku. Ide o extrémny stupeň vnútorného krvácania. Výsledná kompenzácia je dočasná a nestabilná. Kompenzácia straty krvi sa vyvíja v dôsledku zvýšeného dýchania, tachykardie so zrýchleným prietokom krvi, kontrakcie periférnych tepien a žíl s mobilizáciou krvi z depa a vstupom tkanivového moku do krvného obehu.

Pri malej strate krvi kompenzačné mechanizmy rýchlo obnovia cievny tonus, objem krvi a rýchlosť jej obehu. V tomto procese zohráva významnú úlohu tok tekutiny z tkanív. Stanovenie obsahu hemoglobínu a počtu červených krviniek v počiatočných štádiách nedáva úplný obraz o stupni straty krvi - k zriedeniu krvi dochádza neskôr.

Normálne u zdravého človeka tvoria erytrocyty 42-46% a plazma - 54-58% objemu krvi. Stanovenie objemu erytrocytov a špecifickej hmotnosti krvi má veľký klinický význam. Rýchlo dochádza k poklesu celkového objemu erytrocytov a poklesu špecifickej hmotnosti krvi so stratou krvi. 4-6 hodín po poranení je zaznamenaný pokles objemu erytrocytov a intenzita poklesu ich objemu indikuje stupeň straty krvi.

Povaha a dynamika klinických prejavov akútnej straty krvi závisí od rôznych faktorov: objem a rýchlosť straty krvi, vek, počiatočný stav tela, prítomnosť chronická choroba, ročné obdobie (v horúcom období horšie znáša krvnú stratu) atď. Akútnu stratu krvi majú ťažšie deti a starší ľudia, ako aj tehotné ženy trpiace toxikózou. Reakcia organizmu na akútnu stratu krvi je v každom jednotlivom prípade určená stupňom samoregulácie funkčných systémov na základe vzorca formulovaného akademikom P.K. Anokhina „zlatého pravidla normy“, podľa ktorého akákoľvek odchýlka akéhokoľvek ukazovateľa od vitálnej úrovne slúži ako impulz na okamžitú mobilizáciu mnohých zariadení zodpovedajúceho funkčného systému, ktoré obnovujú narušené funkcie.

Pri hodnotení celkového stavu obetí s akútnou stratou krvi je potrebné vziať do úvahy anatomickú lokalizáciu poškodenia. Stupeň a povaha klinických prejavov závisí od toho, ktoré tkanivá a orgány sú poškodené. Ťažké uzavreté poranenia končatín, hrudnej steny, chrbta a driekovej oblasti môžu byť sprevádzané rozsiahlymi krvácaniami v podkoží. Poranenia vnútorných orgánov sú spojené s krvácaním do seróznych dutín a lúmenu dutých orgánov.

Hemotorax môže byť dôsledkom poranenia hrudníka, často dosahuje objem 1-2 litre.

Uzavreté poranenia pečene, sleziny sú spravidla sprevádzané masívnou vnútornou stratou krvi.

Pri zlomeninách dlhých tubulárnych kostí, pri pomliaždeninách chrbta a zlomeninách panvových kostí sa tvoria hematómy vo svaloch, v podkožnom tukovom tkanive, v retroperitoneálnom priestore.

Príznaky triády akútnej masívnej straty krvi – nízky krvný tlak, rýchly nitkovitý pulz a studená, vlhká pokožka – sú hlavnými, ale nie jedinými príznakmi kritického stavu. Často sa vyskytuje zmätenosť, sucho v ústach a smäd, rozšírené zreničky, zvýšené dýchanie. Treba však mať na pamäti, že pri hodnotení závažnosti stavu obete s masívnou stratou krvi sa jej klinické príznaky môžu prejaviť v rôznej miere a niektoré dokonca chýbajú.

Stanovenie klinického obrazu pri akútnej strate krvi by malo byť komplexné a zahŕňať zhodnotenie stavu centrálneho nervového systému (CNS), kože a slizníc, stanovenie krvného tlaku, pulzu, objemu krvných strát, hematokritu, hemoglobínu, červené krvinky, krvné doštičky, fibrinogén, zrážanie krvi, hodinová (minútová) diuréza.

Zmeny v centrálnom nervovom systéme závisia od počiatočného stavu obete a od množstva straty krvi. Pri strednej strate krvi u prakticky zdravého človeka, ktorý netrpí chronickým somatickým ochorením, môže byť vedomie jasné. V niektorých prípadoch sú obete vzrušené. Pri veľkej strate krvi sa zachováva vedomie, množstvo obetí pociťuje ospalosť a ľahostajnosť k okoliu. Najčastejšie sa sťažujú na smäd. Masívna strata krvi je sprevádzaná výraznou depresiou centrálneho nervového systému: môže sa vyvinúť adynamia, apatia, hypoxická kóma. Ak je u pacientov zachované vedomie, potom sú ospalí a neustále žiadajú piť.

Farba, vlhkosť a teplota pokožky sú jednoduché, ale dôležité ukazovatele stavu obete a najmä charakteru periférneho prekrvenia. Teplá ružová pokožka naznačuje normálnu periférnu cirkuláciu, aj keď je krvný tlak nízky. Studená bledá pokožka, bledé nechty naznačujú výrazný kŕč periférnych tepien a žíl. Takéto porušenie alebo čiastočné zastavenie prívodu krvi do kože, podkožného tukového tkaniva v reakcii na pokles BCC je dôsledkom reštrukturalizácie krvného obehu s cieľom udržať prietok krvi v životne dôležitých orgánoch - "centralizácia" krvného obehu. Pokožka je na dotyk studená a môže byť vlhká alebo suchá. Periférne žily na rukách a nohách sú zúžené. Po zatlačení na necht sa kapiláry nechtového lôžka pomaly plnia krvou, čo poukazuje na porušenie mikrocirkulácie. Pri hlbokých poruchách krvného obehu - hemoragickom šoku a "decentralizácii" krvného obehu - koža získava mramorovaný odtieň alebo sivasto-kyanotickú farbu. Teplota jej klesá. Po zatlačení na necht sa veľmi pomaly plnia kapiláry nechtového lôžka.

Zníženie BCC a zníženie venózneho návratu krvi do srdca vedie k excitácii sympatiko-nadobličkového systému a súčasne k inhibícii vagového centra, ktorá je sprevádzaná tachykardiou. Pri masívnej strate krvi sa pulzová frekvencia zvyčajne zvyšuje na 120 - 130 úderov / min a niekedy na veľké hodnoty v dôsledku stimulácie sympatického nervového systému. To zaisťuje udržiavanie srdcového výdaja pri zníženom objeme krvi. Ak však srdcová frekvencia presiahne 150 úderov/min, srdcový výdaj sa zníži, trvanie diastoly sa zníži, koronárny prietok krvi a plnenie komôr sa zníži. Berúc do úvahy krvný tlak a CVP, farbu a teplotu kože, hodinová diuréza by mala naznačovať prítomnosť krvácania. Preto je zmena srdcovej frekvencie počas akútnej straty krvi dôležitým klinickým príznakom.

Arteriálny tlak - integrálny ukazovateľ systémový obeh. Jeho hladina závisí od BCC, periférneho vaskulárneho odporu a práce srdca. Pri centralizácii krvného obehu môže spazmus periférnych ciev a zvýšenie srdcového výdaja kompenzovať pokles BCC a krvný tlak môže byť normálny alebo aj zvýšený, t.j. normálny krvný tlak je udržiavaný srdcovým výdajom a vaskulárnym odporom. BP môže zostať normálny, kým adaptívne mechanizmy homeostázy už nedokážu kompenzovať znížený BCC. Správnejšie je považovať výšku krvného tlaku pri akútnej strate krvi za ukazovateľ kompenzačných schopností organizmu. Obetiam s akútnou stratou krvi je potrebné podávať narkotické analgetiká (najmä morfín), aby sa syndróm bolesti eliminoval opatrne, pretože v dôsledku existujúcej hypovolémie môže krvný tlak náhle klesnúť. Úroveň krvného tlaku a pulzová frekvencia odrážajú množstvo nedostatku BCC. Pomer pulzovej frekvencie k systolickému krvnému tlaku umožňuje vypočítať Algoverov šokový index (tabuľka 1). stôl 1

Algover šokový index

Určenie množstva straty krvi:

Algover index

(pomer pulzovej frekvencie k systolickému krvnému tlaku):

0,8 - objem straty krvi 10%

0,9-1,2 - objem straty krvi 20%

1,3-1,4 - objem straty krvi 30%

1,5 - objem straty krvi 40%

(objem krvi u mužov 5200 ml, u žien 3900 ml)

Krvácanie vždy predstavuje vážnu hrozbu pre život obete. Je to spôsobené tým, že dostatočný objem cirkulujúcej krvi (CBV) je nevyhnutnou podmienkou pre krvný obeh. Na druhej strane je primeranosť krvného obehu nevyhnutnou podmienkou na udržanie vitálnej činnosti ľudského tela, pretože jej porušenie vedie k strate všetkých tých rôznorodých a zložitých funkcií, ktoré krv vykonáva.

V závislosti od telesnej hmotnosti a veku osoby cirkuluje v ľudskom krvnom obehu určité množstvo krvi (v priemere od 2,5 do 5 litrov). Jednou z hlavných úloh operácie je zastavenie krvácania.

Krvácanie je odtok krvi z krvných ciev v rozpore s ich celistvosťou alebo priepustnosťou.

Krvácanie je odtok krvi z poškodených ciev do tkanív alebo telových dutín.

Krvácanie akéhokoľvek pôvodu si vyžaduje prijatie núdzových opatrení na jeho zastavenie.

podviazanie ciev šokového krvácania

Klasifikácia krvácania

I. Vzhľadom na výskyt:

1. Traumatické – vznikajú pri mechanickom poškodení cievy následkom úrazu.
2. Patologické – vznikajú v dôsledku akéhokoľvek ochorenia (netraumatického).
a) arozínové krvácanie – vzniká v dôsledku žieraviny cievna stena akýkoľvek patologický proces.

Napríklad: vred, hnisanie, rozpad nádoru.

b) neurotrofické krvácanie - vyvíja sa v dôsledku podvýživy cievnej steny alebo narušenia metabolických procesov v nej.

Napríklad: preležaniny, osýpky, rubeola, šarlach, skorbut – nedostatok vitamínu C a iné.

c) hypokoagulačné krvácanie - v dôsledku porušenia procesov zrážania krvi.

Napríklad: hemofília, Werlhofova choroba, cirhóza pečene, DIC - syndróm, predávkovanie antikoagulanciami.

II. Podľa typu krvácajúcej cievy:

1. Arteriálne krvácanie - odtok krvi z poškodenej tepny - je charakteristické masívnym výronom jasne červenej krvi vo forme fontány, vyteká rýchlo, pulzujúcim prúdom. Farba krvi je jasne červená v dôsledku nasýtenia kyslíkom. Ak sú poškodené veľké tepny alebo aorta, väčšina cirkulujúcej krvi môže vytiecť v priebehu niekoľkých minút a dochádza k strate krvi nezlučiteľnej so životom.
2. Venózne krvácanie – odtok krvi z poškodenej žily – sa vyznačuje pomalým prietokom krvi tmavej čerešňovej farby. Vyznačuje sa nepretržitým prietokom krvi z poškodenej cievy v dôsledku nízkeho tlaku v žilách a nie je pre obeť životu nebezpečná. Výnimkou sú veľké žily hrudníka a brušnej dutiny. Nebezpečné sú poranenia veľkých žíl krku a hrudníka pre možnosť vzduchovej embólie.
3. Kapilárne krvácanie – odtok krvi z najmenších ciev – kapilár. Takéto krvácanie sa pozoruje pri plytkých rezoch a odreninách kože, svalov, slizníc, kostí. Toto krvácanie sa zvyčajne zastaví samo. Jeho trvanie sa výrazne zvyšuje so zníženou zrážanlivosťou krvi.
4. Parenchým - odtok krvi pri poškodení parenchýmových orgánov - pečene, sleziny, obličiek a pľúc. Tieto krvácania sú podobné kapilárnym, ale nebezpečnejšie ako oni, pretože cievy týchto orgánov nekolabujú v dôsledku anatomickej štruktúry strómy orgánu, dochádza k hojnému krvácaniu, ktoré si vyžaduje núdzovú starostlivosť.
5. Zmiešané krvácanie – toto krvácanie spája znaky dvoch alebo viacerých vyššie uvedených.

III. V súvislosti s vonkajším prostredím.

1. Vonkajšie krvácanie - krv sa vylieva priamo do vonkajšieho prostredia, na povrch ľudského tela cez defekt v jeho koži.
2. Vnútorné krvácanie - najrozmanitejšie povahy a komplexné z diagnostického a taktického hľadiska. Krv sa naleje do lúmenu dutých orgánov, do tkanív alebo do vnútorných dutín tela. Sú nebezpečné stláčaním životne dôležitých orgánov. Vnútorné krvácanie sa delí na:
- a) zjavné vnútorné krvácanie - krv sa naleje do vnútorných dutín a potom ide von do vonkajšieho prostredia. Napríklad: krvácanie do lúmenu tráviaceho traktu, pľúcne, maternicové, urologické krvácanie.
- b) latentné vnútorné krvácanie – krv sa vylieva do uzavretých dutín, ktoré nemajú komunikáciu s vonkajším prostredím. Krvácanie v niektorých dutinách dostalo špeciálne mená:
  - - v pleurálnej dutine - hemotorax (hemotoraks);
  - - v brušnej dutine - hemoperitoneum (hemoperitoneum);
  - - v perikardiálnej dutine - hemoperikard (hemoperikard);
  - - v kĺbovej dutine - hemartróza (hemartróza).

Charakteristickým znakom krvácania do seróznych dutín je, že fibrín sa ukladá na seróznom obale, takže vytekajúca krv sa defibrinuje a zvyčajne sa nezráža.

Latentné krvácanie je charakterizované absenciou zjavných príznakov krvácania. Môžu byť intersticiálne, črevné, intraoseálne alebo môžu krvácanie impregnovať tkanivá (vyskytuje sa hemoragická infiltrácia) alebo vytvárať akumulácie vytekajúcej krvi vo forme hematómu. Môžu byť identifikované špeciálnymi metódami výskumu.

Krv nahromadená medzi tkanivami vytvára umelé dutiny, ktoré sa nazývajú hematómy - intermuskulárne hematómy, retroperitoneálne hematómy, mediastinálne hematómy. Veľmi často sa v klinickej praxi vyskytujú subkutánne hematómy - modriny, ktoré nemajú žiadne vážne následky.

IV. V čase výskytu:

1. Primárne krvácanie - začína bezprostredne po vystavení traumatickému faktoru.
2. Sekundárne krvácanie – vznikajú po určitom čase po zastavení primárneho krvácania a delia sa na:
- a) sekundárne skoré krvácanie – vyskytuje sa niekoľko hodín až 4-5 dní po zastavení primárneho krvácania v dôsledku vykĺznutia ligatúry z cievy alebo vyplavenia trombu v dôsledku zvýšeného krvného tlaku.
- b) neskoré sekundárne krvácanie – vzniká pri hnisavej rane v dôsledku erózie (rozleptania) trombu alebo cievnej steny hnisom po viac ako piatich dňoch.

V. Podľa trvania:

1. Akútne krvácanie - krátkodobo sa pozoruje odtok krvi.
2. Chronické krvácanie – predĺžené, pretrvávajúce krvácanie, zvyčajne v malých častiach.

VI. Podľa klinického prejavu a lokalizácie:

- hemoptýza - hemopneická;
- krvavé vracanie - hemateméza;
- krvácanie z maternice - metrorágia;
- krvácanie do močového kavitárneho systému - hematúria;
- krvácanie do brušnej dutiny - hemoperitoneum;
- krvácanie do lúmenu tráviaceho traktu - dechtová stolica - meléna;
- krvácanie z nosa- epistoxys.

VII. Podľa závažnosti straty krvi:

1. I stupeň - mierny - strata krvi je 500 - 700 ml. krv (BCC je znížená o 10-12%);
2. II stupeň - stredná - strata krvi je 1000-1500 ml. krv (BCC je znížená o 15-20%);
3. III stupeň - ťažký - strata krvi je 1500-2000 ml. krv (BCC je znížená o 20-30%);
4. IV stupeň - strata krvi je viac ako 2000 ml. krvi (BCC je znížená o viac ako 30 %).
3. Klinické prejavy krvácania

Prejav príznakov a ich závažnosť závisí od intenzity krvácania, veľkosti a rýchlosti straty krvi.

Subjektívne príznaky sa objavujú pri výraznej strate krvi, ale môžu sa vyskytnúť aj pri relatívne malej strate krvi, ku ktorej došlo rýchlo, v rovnakom čase.

Obete sa sťažujú na: narastajúcu celkovú slabosť, závraty, hučanie v ušiach, zatmievanie v očiach a mihotanie „múch“ pred očami, bolesti hlavy a bolesti v oblasti srdca, sucho v ústach, smäd, dusenie, nevoľnosť.

Takéto sťažnosti obete sú výsledkom porušenia krvného obehu mozgu a vnútorných orgánov.

Objektívne symptómy možno zistiť pri vyšetrovaní obete: ospalosť a letargiu, niekedy sa vyskytuje nepokoj, bledosť kože a slizníc, častý pulz slabej plnosti, zrýchlené dýchanie (dýchavičnosť), v závažných prípadoch dýchanie Chain-Stokes , zníženie arteriálneho a venózneho tlaku, strata vedomia. Lokálne príznaky sú rôzne. Pri vonkajšom krvácaní sú miestne príznaky jasné a ľahko identifikovateľné. Pri vnútornom krvácaní sú menej výrazné a niekedy je ťažké ich určiť.

Existujú tri stupne straty krvi:

Mierna strata krvi - srdcová frekvencia - 90-100 úderov za minútu, krvný tlak - 110/70 mm. rt. Art., hemoglobín a hematokrit zostávajú nezmenené, BCC sa zníži o 20 %.

Priemerný stupeň straty krvi - pulz až 120 - 130 úderov za minútu, krvný tlak 90/60 mm. rt. čl., Ht-0,23.

Závažný stupeň straty krvi - dochádza k ostrému blednutiu slizníc a kože, cyanóza pier, silná dýchavičnosť, veľmi slabý pulz, srdcová frekvencia - 140-160 úderov za minútu, hladina hemoglobínu klesá na 60 g / l alebo viac, miera hemotakritu do 20 %, BCC sa zníži o 30-40 %.

Telo môže nezávisle kompenzovať stratu krvi nie viac ako 25% BCC v dôsledku ochranných reakcií, ale pod podmienkou, že sa zastaví krvácanie.

Na posúdenie závažnosti stavu obete a množstva straty krvi sa používa Altgoverov index šoku - pomer pulzu k systolickému tlaku (PS / BP). Normálne sa rovná - 0,5.

Napríklad:

I stupeň - PS / BP \u003d 100/100 \u003d 1 \u003d 1l. (deficit BCC 20 %).

II stupeň - PS/BP=120/80=1,5=1,5l. (deficit BCC 30 %).

III stupeň - PS/BP=140/70=2=2l. (deficit BCC 40 %).

Okrem závažnosti straty krvi závisia klinické prejavy od:

- pohlavie (ženy tolerujú stratu krvi ľahšie ako muži);
- vek (klinika je menej výrazná u ľudí stredného veku ako u detí a starších ľudí);
- od počiatočného stavu obete (stav sa zhoršuje počiatočnou anémiou, invalidizujúcimi chorobami, hladovaním, traumatickými dlhodobými operáciami).
4. Možné komplikácie krvácajúca

Najčastejšie krvácavé komplikácie sú:

1. Akútna anémia, ktorá sa vyvíja so stratou krvi od 1 do 1,5 litra.
2. Hemoragický šok, pri ktorom dochádza k závažným poruchám mikrocirkulácie, dýchania a rozvíja sa zlyhávanie viacerých orgánov. Hemoragický šok vyžaduje neodkladnú resuscitáciu a intenzívnu starostlivosť.
3. Kompresia orgánov a tkanív s vytekajúcou krvou - kompresia mozgu, tamponáda srdca.
4. Vzduchová embólia, ktorá môže ohroziť život obete.
5. Koagulopatické komplikácie - porušenie v systéme zrážania krvi.

Výsledok krvácania je priaznivejší, čím skôr sa zastaví.

5. Pojem hemostázy. Spôsoby dočasného a trvalého zastavenia krvácania

Zastavenie krvácania - hemostáza.

Na zastavenie krvácania sa používajú dočasné (predbežné) a konečné metódy.

I. Spôsoby dočasného zastavenia krvácania.

Dočasné zastavenie krvácania sa vykonáva v poradí vykresľovania núdzová starostlivosť obeti v prednemocničnom štádiu a vykonáva sa v čase potrebnom na prijatie opatrení na konečné zastavenie krvácania.

Vykonáva sa s krvácaním z tepien a veľkých žíl. Pri krvácaní z malých tepien, žíl a kapilár môžu opatrenia na dočasné zastavenie krvácania viesť ku konečnému.

Dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania je možné nasledujúcimi spôsobmi:

1. Dať poškodenej časti tela zvýšenú polohu;
2. Stlačenie krvácajúcej cievy v rane prstom;
3. Stlačenie poškodenej tepny nad miestom krvácania (v celom rozsahu);
4. Pritlačenie krvácajúcej cievy v rane tlakovým obväzom;
5. Zovretie tepny fixáciou končatiny v polohe jej maximálnej flexie alebo predĺženia v kĺbe;
6. Zovretie tepny priložením turniketu;
7. Priloženie hemostatickej svorky do rany;
8. Pevná tamponáda rany alebo dutiny obväzom.

II. Metódy na konečné zastavenie krvácania.

Konečné zastavenie krvácania vykonáva lekár v nemocnici. Takmer všetky obete s ranami podliehajú chirurgickej liečbe. Pri vonkajšom krvácaní sa častejšie vykonáva primárne chirurgické ošetrenie rany.

Pri vnútornom a skrytom vonkajšom krvácaní sa vykonávajú zložitejšie operácie: torakotómia - otvorenie pleurálnej dutiny, laparotómia - otvorenie brušnej dutiny.

Metódy na konečné zastavenie krvácania:

Pri vonkajšom krvácaní sa využívajú najmä mechanické spôsoby zástavy, pri vnútornom krvácaní – ak sa neoperuje – fyzikálne, chemické, biologické a kombinované.

Mechanické metódy:

1. Podviazanie cievy v rane. Za týmto účelom sa na krvácajúcu nádobu aplikuje hemostatická svorka, po ktorej sa nádoba zviaže.
2. Podviazanie cievy v celom rozsahu (Gunterova metóda) sa používa vtedy, keď nie je možné zistiť konce cievy v rane, ako aj pri sekundárnom krvácaní, keď je arozívna cieva v zápalovom infiltráte. Za týmto účelom sa nad miestom poranenia urobí rez, na základe topografických anatomických údajov sa tepna deteguje a podviaže.
3. Krútenie cievy, ktorá bola predtým zachytená hemostatickou kliešťou, potom zošitie a podviazanie spolu s okolitými tkanivami.
4. Zvieranie krvácajúcich ciev kovovými sponami. Používa sa v prípadoch, keď je ťažké alebo nemožné podviazať krvácajúcu cievu. Táto metóda je široko používaná pri laparo- a torakoskopických operáciách, neurochirurgii.
5. Umelá cievna embolizácia. Používa sa pri pľúcnom, gastrointestinálnom krvácaní a prekrvení mozgových ciev.
6. Cievnu sutúru je možné vykonať ručne a mechanicky.
7. Tesnenie nádoby. Táto metóda hemostázy sa používa na krvácanie z ciev spongióznej kosti. Utesňovanie ciev sa vykonáva sterilnou pastou, ktorá sa vtiera do krvácajúcej plochy hubovitej kosti. Pasta sa skladá z 5 dielov parafínu, 5 dielov vosku a 1 dielu vazelíny.

Fyzikálne metódy:

1. Aplikácia horúceho fyziologického roztoku. V prípade difúzneho krvácania z kostnej rany, parenchýmového orgánu, sa aplikujú utierky navlhčené horúcim (75°C) izotonickým roztokom chloridu sodného.
2. Lokálna aplikácia chladu. Pod vplyvom chladu dochádza k spazmu malých ciev, znižuje sa prietok krvi do rany, čo prispieva k trombóze ciev a zastavuje krvácanie. Aplikujú sa ľadové obklady pooperačná rana, podkožné hematómy, brušné oblasti s gastrointestinálnym krvácaním a dať pacientovi kúsky ľadu na prehltnutie.
3. Diatermokoagulácia. Používa sa na zastavenie krvácania z poškodených ciev podkožného tukového tkaniva, svalov, malých ciev, parenchýmových orgánov.
4. Laserová fotokoagulácia. Laserové žiarenie, zaostrené vo forme zväzku kvantových elektrónových vĺn, rozoberá tkanivá a súčasne koaguluje malé cievy parenchýmových orgánov.
5. Kryochirurgia. Používa sa pri operáciách s rozsiahlym krvným obehom. Metóda spočíva v lokálnom zmrazení tkanív a podporuje hemostázu.

Chemické metódy:

Metóda je založená na použití vazokonstriktorov a látok na zrážanie krvi.

- Vazokonstrikčné lieky- adrenalín, dopanín, pituitrín.
- Prostriedky zvyšujúce zrážanlivosť krvi zahŕňajú: chlorid vápenatý 10% -10 ml., Epsilon - kyselina aminokaprónová, glukonát vápenatý, peroxid vodíka 3%.
- Prostriedky, ktoré znižujú priepustnosť cievnej steny: rutín, kyselina askorbová, askorutín, dicynon, etamsylát.

Biologické metódy:

1. Tomponáda krvácajúcej rany s vlastnými tkanivami pacienta.
2. Intravenózne použitie hemostatických látok biologického pôvodu.

Používa sa: transfúzia plnej krvi, plazmy, hmoty krvných doštičiek, fibrinogénu, antihemofilnej plazmy, použitie inhibítorov fibrinolýzy (kontrykal, vikasol).

Všetky krvácania sa vyznačujú anatomickými znakmi, časom výskytu, vo vzťahu k vonkajšiemu prostrediu a klinickému priebehu.

Anatomicky rozlišovať:

arteriálne krvácanie- charakterizovaný uvoľňovaním šarlátovej, svetlej krvi z rany, pulzujúcim prúdom (vo forme fontány). Veľmi nebezpečná rýchlo postupujúca strata krvi.

Zmiešané krvácanie - vzniká pri hlbokých ranách, kedy sú poškodené tepny a žily.

kapilárne krvácanie - krv pôsobí ako kvapky vo forme rosy po celom povrchu rany. Sklon k spontánnemu zastaveniu, nebezpečný len pre ľudí so zníženou zrážanlivosťou krvi.

Vo vzťahu k vonkajšiemu prostrediu Rozlišujem vonkajšie krvácanie – ak sa krv vylieva z tela von, a vnútorné – ak sa krv nahromadila v dutinách a tkanivách.

Ak má dutina anatomické spojenie s okolím, potom sa nazýva krvácanie vnútorné otvorené(nosové, pľúcne, maternicové, žalúdočné, črevné alebo močové cesty).

Podľa klinického priebehu rozlišovať medzi akútnym a chronickým krvácaním.

Akútne krvácanie sa vyskytuje náhle a je charakterizované rýchlym klinickým vývojom symptómov. Následkom akútneho krvácania je hemoragický šok.

Chronické krvácanie sa vyskytuje pri malom, ale často sa vyskytujúcom krvácaní (nazálne, hemoroidné atď.). Dôsledkom chronického krvácania je chronická anémia.

Strata krvi viac ako 2000 ml s poklesom BCC o viac ako 30% sa považuje za masívnu.

Komplikácie krvácania.

Najčastejšou komplikáciou je akútna anémia, ktorý sa vyvíja so stratou 1-1,5 litra krvi. Klinický obraz sa v tomto prípade prejavuje prudkým porušením krvného obehu. Náhly pokles BCC spôsobuje prudké zhoršenie funkcie srdca, progresívny pokles krvného tlaku, ktorý pri absencii lekárskej starostlivosti vedie k rozvoju hemoragický šok. V rôznych orgánoch dochádza k závažným poruchám mikrocirkulácie: narušenie rýchlosti prietoku krvi v kapilárach, výskyt mikrozrazenín (v dôsledku lepenia erytrocytov do stĺpcov mincí). V pľúcach to vedie k narušeniu výmeny plynov, krv je slabo nasýtená kyslíkom, čo v kombinácii s výrazne zníženým BCC spôsobuje kyslíkové hladovanie všetkých orgánov a tkanív. Hemoragický šok vyžaduje neodkladnú resuscitáciu. Čím neskôr sa liečba akútnej anémie začne, tým sú poruchy mikrocirkulácie a metabolické procesy v tele obete nezvratnejšie.

chronická anémia sa vyvíja v dôsledku malej, ale častej straty krvi.

– k poklesu denného množstva moču na 50 ml dochádza aj v dôsledku straty krvi. Tie látky, ktoré by sa mali vylučovať močom, sa v tele zadržiavajú a spôsobujú jeho otravu.

Klinické príznaky akútnej straty krvi.

ü ostrá bledosť kože a slizníc (v dôsledku spazmu periférnych ciev);

ü tachykardia (kompenzačná reakcia srdca);

dýchavičnosť (dýchací systém zápasí s nedostatkom kyslíka).

BCC je objem vytvorených prvkov krvi a plazmy. Počet erytrocytov pri akútnej strate krvi je kompenzovaný uvoľnením predtým necirkulujúcich erytrocytov, ktoré sú v depe, do krvného obehu.

Ale ešte rýchlejšie je riedenie krvi v dôsledku zvýšenia množstva plazmy (hemodilúcia).

Jednoduchý vzorec na stanovenie BCC: BCC = telesná hmotnosť v kg, × na 50 ml.

Algover šokový index – je pomer srdcovej frekvencie k systolickému krvnému tlaku. Normálne je to 0,5. Pri hodnote 1,0 nastáva hrozivý stav.

Keď už hovoríme o strate krvi a strate bcc, musíte vedieť, že telu nie je ľahostajné, aký druh krvi stráca: arteriálnu alebo venóznu. 75% krvi v tele je v žilách; 20% - v tepnách; 5% - v kapilárach. Strata krvi 300 ml z tepny výrazne znižuje objem arteriálnej krvi v krvnom obehu a menia sa aj hemodynamické parametre. 300 ml straty venóznej krvi nespôsobí zmeny v údajoch. Telo darcu si stratu 400 ml žilovej krvi kompenzuje samo. Stratu krvi zle znášajú najmä starí ľudia a deti, ženské telo sa so stratou krvi ľahšie vyrovná.

Stupne straty krvi

Ukazovatele	Norm	Ľahká strata krvi	Priemerná strata krvi	ťažká strata krvi
Počet krvi v ml.		500-700	1000-1400	1500-2000
BCC, %		10-15	15-20	20-30
Počet erytrocytov, 1×10 12 /l	M.: 4-5,5 W.: 3,7-5,1	Aspoň 3.5	3,5-2,5	Menej ako 2,5
Hladina hemoglobínu, g/l	M.:135-165 J.:115-160	Viac ako 100	85-100	Do 85 rokov
Hematokrit, %	M.: 40-45 W.: 35-40	Viac ako 30	25-30	do 25 rokov
Srdcová frekvencia, bpm	60-80	Až 80	80-100	Viac ako 100
BP systolický	110-140	Viac ako 110	110-90	Menej ako 90
Algover šokový index	0,5	0,7		Viac ako 1.1

Hemoragický šok je charakterizovaný srdcovou frekvenciou a krvným tlakom v závislosti od stupňa šoku.

Charakteristika hemoragického šoku

Hemotorax- hromadenie krvi v pleurálnej dutine. Krv môže pochádzať z poranených pľúc alebo hrudnej cievy. Krv sa hromadí v dolných častiach pleurálnej dutiny. V dôsledku toho sú pľúca stlačené a posunuté na zdravú stranu, čo narúša prácu srdca. U pacienta sa objaví dýchavičnosť, cyanóza a klinické príznaky straty krvi. Diagnóza je potvrdená perkusiou, auskultáciou a rádiografiou, ktoré sa vykonávajú v sede pacienta.

Zranený môže zomrieť na stratu krvi

s normálnym hemoglobínom a päť

miliónov červených krviniek.

doliotti, 1940

Akútna strata krvi je komplex kompenzačno-adaptívnych reakcií organizmu, ktoré sa vyvíjajú v reakcii na primárne zníženie objemu cirkulujúcej krvi a prejavujú sa charakteristickými klinickými príznakmi. Medzi dôvodmi rozvoja terminálnych stavov je akútna strata krvi jedným z prvých miest pri traume, vnútornom krvácaní, chirurgické zákroky ach atď.

KLASIFIKÁCIA STRATY KRVI

Klasifikácia straty krvi je založená na povahe rôznych typov krvácania, stupni závažnosti a odolnosti tela.

Typy krvácania sa líšia lokalizáciou jeho zdroja a časom výskytu.

Podľa lokalizácie sa rozlišujú nasledujúce typy krvácania.

Arteriálne krvácanie je najnebezpečnejšie, najmä v prípade poškodenia hlavných ciev. Pri takomto krvácaní, ak nie je poskytnutá okamžitá pomoc (škrtidlo, tlak na cievu a pod.), môže aj relatívne malá strata krvi (500-800 ml) viesť k dekompenzácii krvného obehu a smrti. Krv býva šarlátová (pri silnej hypoventilácii má farbu žilovej krvi), vyteká pulzujúcim prúdom (pri hypotenzii terminálny stav nepulzuje).

Venózne krvácanie je zvyčajne hojné, ale môže sa spontánne zastaviť. V takýchto prípadoch krv vyteká nepretržitým prúdom a rýchlo plní ranu, čo si vyžaduje aktívnu chirurgickú hemostázu. Relatívne nízka rýchlosť krvných strát rozhoduje aj o dlhšej stabilite hemodynamiky – zlyhanie kompenzácie nastáva častejšie pri strate 30 – 50 % BCC.

Parenchymálne (kapilárne) krvácanie je v podstate venózne a predstavuje hrozbu pri rozsiahlom poškodení parenchýmu pľúc, pečene, obličiek, sleziny a pankreasu alebo pri závažných poruchách hemostázy. Zvlášť nebezpečné sú vnútorné krvácania z parenchýmových orgánov.

Vonkajšie krvácanie je ľahko diagnostikované. Sprevádzajú chirurgické operácie, poranenia s poškodením vonkajšej vrstvy tela a končatín (prenikajúce rany hrudníka a brucha môžu byť kombinované s poškodením vnútorných orgánov).

Vnútorné krvácanie je z diagnostického a taktického hľadiska najťažšou skupinou krvácania. Okrem toho sa intrakavitárne krvácanie (pleurálna a brušná dutina, kĺby) vyznačuje defibrináciou a nezrážanlivosťou vytekajúcej krvi a intersticiálnym krvácaním (hematóm, hemoragická infiltrácia) - nemožnosť určiť objem straty krvi a často absencia príznakov .

Zmiešané krvácanie je typ vnútorného krvácania. V takýchto prípadoch sa krvácanie do dutého orgánu (často do orgánov gastrointestinálneho traktu) najprv prejaví ako vnútorné a pri absencii kliniky hypovolémie alebo zodpovedajúceho syndrómu orgánového ochorenia spôsobuje diagnostické chyby, potom, keď meléna , objavuje sa hematúria atď., stáva sa vonkajším zjavným .V závislosti od miesta zdroja sa vyskytujú aj krvácania pľúcne, pažerákové, žalúdočné, črevné, obličkové, maternicové atď.

Podľa času výskytu krvácania sa rozlišujú primárne a sekundárne.

Primárne krvácanie nastáva ihneď po poškodení cievy.

Sekundárne krvácanie môže byť skoré a neskoré.

Skoré krvácanie sa vyskytujú v prvých hodinách alebo dňoch po poranení (zvlášť často na 3-5 deň). Ich príčinou je mechanické oddelenie trombu v dôsledku zvýšenia krvného tlaku alebo odstránenie cievneho spazmu.

Sekundárne neskoré krvácanie sa vyskytuje spravidla pri hnisaní rán a je nebezpečné v tom, že môže spôsobiť rozvoj obehovej dekompenzácie aj pri nepatrnej strate krvi. Sekundárne krvácanie zahŕňa aj krvácanie spojené s poruchami zrážanlivosti krvi. Najčastejšou príčinou je rozvoj generalizovanej intravaskulárnej koagulácie alebo nesprávna antikoagulačná liečba.

Stupeň odolnosti proti strate krvi závisí od jej objemu, rýchlosti, akou krv opúšťa cievne riečisko, a od kompenzačných schopností organizmu („počiatočné pozadie“).

V závislosti od veľkosti straty krvi sa rozlišuje mierna (15-25% BCC), stredná (25-35%), ťažká (35-50%) a masívna (viac ako 50% BCC) strata krvi.

Rýchlosť straty krvi určuje určité klinické príznaky ce.

Pri pomalej strate aj veľmi veľkého objemu krvi, výrazne presahujúcej BCC (hemoptýza, meléna, hematúria, hemobilia atď.), sa klinický obraz nemusí prejaviť, hemodynamické poruchy sa vyvíjajú postupne a zriedkavo dosiahnu kritickú úroveň, výraznú a niekedy je zaznamenaná pretrvávajúca hydrémia sprevádzaná znížením hematokritu, obsahu hemoglobínu a počtu červených krviniek; akútna hypoxia spravidla nie je sprevádzaná, t.j. pacient je v stave stabilnej kompenzácie, ktorá je založená na kompenzačnej hemodilúcii. Len náhle zrýchlenie krvácania alebo výskyt hnisavo-septickej komplikácie vedie k rýchlej dekompenzácii.

V prípade straty krvi rýchlosťou výrazne presahujúcou možnosti hydremickej reakcie (do 20-50 ml / min a viac) môže byť kompenzácia zabezpečená iba hemodynamickým mechanizmom, ktorý sa prejavuje zodpovedajúcim komplexom klinických symptómov. V tomto prípade sa obehová dekompenzácia vyvíja v dôsledku prudkého poklesu efektívneho objemu cirkulujúcej krvi a v menšej miere závisí od celkového objemu straty krvi.

Takže pri krvácaní rýchlosťou až 100 - 300 ml / min (napríklad s ranou do srdca, ruptúrou aneuryzmy aorty, súčasnou polytraumou) môže dôjsť k smrti v dôsledku zástavy srdca v prvých minútach (" prázdne“ srdce).

Podľa rýchlosti straty krvi možno rozlíšiť niekoľko charakteristických typov.

K bleskovej (zvyčajne masívnej) strate krvi dochádza pri poškodení srdca a veľkých ciev počas operácie, pri úrazoch a niektorých ochoreniach (prasknutie aneuryzmy a pod.). Klinicky sa prejavujú prudkým poklesom krvného tlaku, miernym arytmickým pulzom, bledosťou so sivastým nádychom, stiahnutím očných buliev (zmäknú pohmatom), stratou vedomia a zástavou srdca. Celá klinika sa vyvinie v priebehu niekoľkých minút a v mimonemocničných podmienkach sa spravidla končí smrťou. V zdravotníckom zariadení pokus o záchranu pacienta spočíva v okamžitom chirurgickom zastavení krvácania na pozadí resuscitácie.

Akútna strata krvi sprevádza poškodenie veľkých tepien alebo žíl v rovnakých situáciách ako fulminantné.

Najmä pri krvácaní z karotických, iliakálnych, femorálnych artérií alebo z dutej žily, jugulárnej, portálnej žily je charakteristická silná strata krvi. Jeho klinické príznaky nie sú také kritické ako pri bleskoch. Pri akútnej strate krvi sa však hypotenzia a poruchy vedomia vyvíjajú rýchlo, v priebehu 10-15 minút, čo si vyžaduje zastavenie krvácania akoukoľvek dostupnou metódou v tomto prípade.

Stredná strata krvi nastáva pri poškodení ciev relatívne menšieho kalibru (končatiny, mezentéria, parenchýmové orgány). Závažnosť klinických prejavov v tomto prípade závisí rovnako od rýchlosti (stredná) a od objemu straty krvi.

Bežná chirurgická strata krvi, ktorej veľkosť závisí od trvania operácie a v priemere nepresahuje 5-7 % BCC za hodinu, je subakútna. Do rovnakej skupiny treba zaradiť krvné straty spojené so zvýšeným krvácaním operačnej rany v dôsledku rozvoja konzumnej koagulopatie (2. – 3. štádium syndrómu DIC).

Najmenej nebezpečné sú chronické mokvajúce krvné straty (erozívna gastritída, hemobilia, hemoroidy, granulačné popáleniny a pod.), pretože sú zriedkavo sprevádzané poruchami krvného obehu. Vyčerpávajú však pacientov jednak v súvislosti s patológiou, ktorá ich spôsobuje, jednak pre rozvoj chronickej anémie, ktorú je ťažké korigovať antianemickými liekmi a frakčnými transfúziami krvi.

Je veľmi ťažké určiť objemovú rýchlosť straty krvi. Aj keď poznáme trvanie krvácania a celkový objem vytekajúcej krvi, je možné vypočítať iba priemernú objemovú rýchlosť, pričom krvácanie nie je takmer nikdy rovnomerné počas celého obdobia úrazu alebo operácie. Napriek tomu by sa takýto výpočet, ak je to možné, mal vždy vykonať, pretože vám to umožní objasniť správnosť vykonávanej substitučnej liečby.

Veľmi dôležitým faktorom určujúcim kompenzačné schopnosti organizmu pri akútnej strate krvi je počiatočný stav organizmu. Predĺžený pôst, a to aj v súvislosti s patológiou tráviaceho systému; fyzická únava; psychické vyčerpanie; hypertermia; endogénna (hnisavo-septické komplikácie) alebo exogénna (otrava) intoxikácia; dehydratácia; predchádzajúca (aj malá) strata krvi; anémia; skoré pooperačné obdobie; postresuscitačné ochorenie; popáleniny; hlboká anestézia; dlhodobé užívanie hormonálnych a vazoaktívnych liekov; rozsiahla blokáda sympatiku počas epidurálnej anestézie nie je ani zďaleka úplným zoznamom stavov, ktoré zvyšujú citlivosť organizmu na stratu krvi a oslabujú jeho prirodzené fyziologické kompenzačné mechanizmy.

Iba komplexné hodnotenie teda umožňuje získať viac-menej uspokojivé určenie závažnosti straty krvi. Podľa A. I. Gorbashka (1982) je najstabilnejším ukazovateľom stupňa straty krvi deficit globulárneho objemu krvi (GO), ktorý si samozrejme vyžaduje meranie BCC a jeho zložiek.

VPLYV STRATY KRVI NA ORGANIZMUS

Makrocirkulačný systém (centrálna hemodynamika) sa pri akútnej strate krvi mení celkom charakteristicky.

Sympatoadrenálna stimulácia, ktorá sprevádza akútnu hypovolémiu, je zameraná na udržanie potrebnej úrovne krvného obehu v životne dôležitých orgánoch, ktorými sú mozog a srdce. V dôsledku tejto stimulácie sa adrenalín a iné mediátory sympatického nervového systému dostávajú do celkového obehu, ich vazokonstrikčné pôsobenie je sprostredkované v oblastiach bohatých na alfa-adrenergné receptory. Zároveň sa hemodynamická reakcia prejavuje už v prvých minútach straty krvi znížením kapacitnej časti žilového systému (hlavne portálneho obehového systému), čo u pôvodne zdravého človeka poskytuje kompenzáciu až 10- 15 % deficitu BCC prakticky bez zmien srdcového výdaja a krvného tlaku. Okrem toho mierne zvýšenie hladiny katecholamínov (2- až 3-krát), vstupujúcich do krvného obehu v tomto počiatočnom štádiu, prispieva k nevyhnutnému zvýšeniu srdcového výdaja (MCV) v dôsledku strednej tachykardie (až do 90-100 bpm) a regionálna dilatácia arteriálnych ciev mozgu, srdca a pľúc, čo trochu znižuje celkovú hodnotu periférnej vaskulárnej rezistencie (OPC). V dôsledku toho vzniká hyperkinetický typ krvného obehu, ktorý určuje dobré kompenzačné schopnosti tela a pravdepodobnosť pozitívnej prognózy.

Ak dôjde ku krvácaniu u pacienta s počiatočnou, ale kompenzovanou hypovolémiou a tiež ak objem straty krvi presiahne 15-20 % BCC, venomotorický mechanizmus kompenzácie je nedostatočný, prietok krvi do srdca sa zníži, čo vedie k výraznejšiemu sympatoadrenálnemu stimulácia a implementácia mechanizmov zameraných na oddialenie tekutín v organizme a výraznejšie zníženie kapacity cievneho riečiska. Retencia tekutín je zabezpečená znížením natriurézy a zvýšením procesov reabsorpcie pod vplyvom aldosterónu a antidiuretického hormónu, ktoré sa uvoľňujú súčasne s katecholamínmi. Kapacita cievneho riečiska sa znižuje v dôsledku regionálnej redistribúcie prietoku krvi pod vplyvom katecholamínov, ktorých koncentrácia sa zvyšuje o 1-2 rády a dosahuje úroveň potrebnú na ovplyvnenie odporových ciev. V dôsledku toho dochádza k "centralizácii" krvného obehu. Miestna regulácia prietoku krvi, ktorá zabezpečuje regionálne fungovanie a metabolizmus, je zároveň nahradená všeobecnou, zameranou na udržanie potrebnej úrovne metabolizmu v orgánoch, ktoré určujú zachovanie života. Cievne aktívne látky, pôsobiace na myogénne elementy periférnych ciev, zvyšujú odolnosť proti prietoku krvi na úrovni arteriol a prekapilárnych zvieračov, čo je sprevádzané zvýšením periférneho krvného tlaku a pri zachovaní všetkých ostatných okolností zvýšením v zvyškovom objeme srdca. Tento mechanizmus aj pri zníženej intenzite prietoku krvi prispieva k normalizácii srdcovej činnosti (zachovanie tonogénnej dilatácie) a udržiavaniu požadovanej hladiny krvného tlaku. Zvýšenie odporu na vstupe do kapilár spôsobuje zníženie hydrostatického transkapilárneho tlaku a vznik ďalšieho kompenzačného mechanizmu - hydremickej reakcie, teda nadmerného prúdenia tekutiny z intersticiálneho priestoru do kapilárnej siete. Hydremická kompenzácia straty krvi je pomerne dlhá (až 48-72 hodín). Počas tejto doby sa do cievneho riečiska môže dostať až 2 litre alebo viac tekutiny. Objemová rýchlosť hydrémie je však nízka (v prvých 2 hodinách - až 90 - 120 ml / h; klesá na 40 - 60 ml / h po 3 - 6 hodinách a potom sa v priemere ustáli na úrovni 30 - 40 ml / h) a nemôže poskytnúť potrebnú korekciu BCC v prípade rýchlej straty krvi.

Pozitívne účinky centralizácie krvného obehu môžu byť v budúcnosti úplne kompenzované rozvojom mikrocirkulačného deficitu a funkčnej nedostatočnosti „periférnych“, ale životne dôležitých orgánov (obličky, pečeň, pľúca) v dôsledku úplného výpadku prietoku krvi. V štádiu centralizovaného obehu sa tepový objem začína zmenšovať, minútový výdaj sa udržiava na normálnej alebo aj o niečo zvýšenej úrovni len vďaka tachykardii, celková srdcová frekvencia sa prudko zvyšuje, ale typ hemodynamiky sa stáva eukinetickým a vytvára tak tzv. ilúzia relatívnej pohody, podporená stabilitou systolického krvného tlaku. Medzitým znamená arteriálne a diastolický tlak zvyšuje a odráža stupeň zvýšenia cievneho tonusu. Centralizácia krvného obehu, ktorá je samozrejme účelnou kompenzačnou reakciou obehového systému, sa stáva patologickou, keď je proces generalizovaný a prispieva k vzniku nezvratnosti. Inými slovami, kompenzácia v makrocirkulačnom systéme sa dosiahne dekompenzáciou v mikrocirkulačnom systéme.

So zvýšením straty krvi na 30-50% BCC, dlhým obdobím centralizácie krvného obehu alebo s pôvodne oslabeným pozadím sa vyvíja dekompenzácia - hemoragický šok. Tento proces možno rozdeliť do dvoch etáp: reverzibilné a nezvratné. Líšia sa len v niektorých ukazovateľoch centrálnej hemodynamiky a samozrejme vo výsledku.

V štádiu reverzibilného šoku dochádza a zvyšuje sa arteriálna hypotenzia, za ktorého spodnú hranicu (pre systolický tlak) treba považovať 60-70 mm Hg. čl. Zároveň skorým počiatočným znakom dekompenzácie pred ukazovateľmi krvného tlaku je pokles CVP. Vo všeobecnosti je reverzibilný šok charakterizovaný znížením všetkých ukazovateľov centrálnej hemodynamiky, s výnimkou minútovej ejekcie, ktorá zostáva na normálnej alebo subnormálnej úrovni v dôsledku kritickej tachykardie (140-160/min). Takto sa reverzibilný šok líši od nezvratného. V počiatočnom štádiu šoku je OPS stále zvýšená a potom rýchlo klesá.

Ireverzibilný šok je pokračovaním reverzibilného a následkom neopraviteľnej dekompenzácie centrálneho a periférneho obehu, rozvoja viacorgánového zlyhania a hlbokého energetického vyčerpania organizmu. Je charakterizovaná nereagovaním a stálym poklesom všetkých hemodynamických parametrov (obr. 1).

Poruchy mikrocirkulácie pri akútnej strate krvi sú sekundárne a vznikajú, ak sa rozvinie centralizácia krvného obehu. Predĺžená sympatoadrenálna stimulácia vedie k prevládajúcej vazokonstrikčnej odpovedi prekapilárnych zvieračov a shuntingu prietoku krvi cez arteriovenózne anastomózy. To prudko znižuje intenzitu prietoku krvi a kyslíka do kapilár a okamžite ovplyvňuje charakter metabolických procesov -

Krv - jej vytvorené prvky a bielkoviny sa strácajú počas akútnej straty krvi úmerne jej veľkosti. V bežnej klinickej praxi je však veľmi ťažké tento deficit určiť, pretože v prvých 24 hodinách, kedy je proces prirodzeného (hydrémia) alebo umelého (infúzna terapia) riedenia krvi ešte malý, sa ukazovatele koncentrácie prakticky nemenia. . Hladina hemoglobínu a hematokritu v krvi, počet erytrocytov a obsah celkový proteín začnú klesať len s rýchlou stratou 40-50% BCC alebo viac. Zároveň je zreteľná dynamika takýchto zmien v posthemoragickom období (obr. 4): maximálny pokles v dňoch 2–4, po ktorom nasleduje zotavenie na počiatočnú úroveň v dňoch 10–28.

METÓDY NA STANOVENIE KRVI STRATY

Existuje veľa metód na určenie straty krvi, ale táto skutočnosť sama o sebe hovorí o ich nedokonalosti. Dostatočne presné metódy sú skutočne zložité, a preto nie sú široko používané, zatiaľ čo dostupné a jednoduché metódy majú množstvo vážnych nedostatkov alebo poskytujú veľké percento chýb.

Všetky metódy možno rozdeliť do dvoch skupín:

priame resp nepriama definícia"vonkajšia" strata krvi, t.j. objem krvi stratený počas úrazu, vonkajšieho krvácania, operácie, v pooperačnom období,

Stanovenie „vnútornej“ straty krvi, na základe posúdenia jednotlivých kompenzačných mechanizmov, deficitu BCC alebo celkovej odolnosti organizmu voči hypovolémii.

Vonkajšiu stratu krvi možno určiť nasledujúcimi metódami.

Vizuálne posúdenie množstva straty krvi podľa stupňa zafarbenia chirurgického materiálu, spodnej bielizne, rýchlosti prietoku krvi do rany je založené na skúsenostiach chirurga a znalosti hlavných priemerných hodnôt straty krvi pri operáciách najčastejšie vykonávaných s jeho účasťou. Avšak aj pre skúsených chirurgov v prípade atypických operácií môže byť chyba pri tomto spôsobe stanovenia veľmi veľká (2-3 a viackrát oproti skutočnej hodnote). Ďalšou, častejšou príčinou chyby je hypo- alebo hyperchrómia krvi. V prvom prípade je v dôsledku nižšej intenzity zafarbenia operačného materiálu a rany krvou (najmä pri koncentrácii hemoglobínu pod 60 g/l) skutočná strata krvi vždy väčšia ako predpokladaná a ak nie je podhodnotená je nebezpečný u anemických pacientov. V druhom prípade je množstvo straty krvi nadhodnotené, čo môže viesť k neoprávnenému vymenovaniu transfúzie krvi.

Váženie pacienta pred a po operácii na špeciálnej stolovej váhe umožňuje zohľadniť nielen objem straty krvi, ale aj stratu tekutín pri odparovaní z povrchu tela, rán a dýchania. Ťažko však brať do úvahy „čistú“ stratu krvi, ako aj celkovú bilanciu tekutín, ak je operácia dlhá a ak sa vykonáva viaczložková infúzna terapia, roztoky sa používajú na výplach a výplach rany a dutín.

Váženie chirurgického materiálu a spodnej bielizne patrí medzi tie naj jednoduché metódy. Nevyžaduje špeciálne vybavenie (stačí mať číselníkové váhy), je použiteľný na každej operačnej sále, umožňuje zisťovať krvnú stratu krok za krokom za pomoci aj mladšieho zdravotníckeho personálu.

Všetky odrody hmotnostnej (gravimetrickej) metódy dávajú chybu v rozmedzí 3-15%, čo je na praktické účely celkom prijateľné. Hlavnými nevýhodami metódy sú ťažkosti s presným započítaním množstva roztokov použitých počas operácie (na umývanie rán, anestézie atď.), Ako aj úplná nemožnosť stanovenia objemu tkanivového moku alebo tekutín vytekajúcich z dutín. (peritoneálne, pleurálne) a cystické útvary. Okrem toho pri rovnakej celkovej hmotnosti krvi je strata jej tekutej časti a formovaných prvkov u rôznych pacientov odlišná. Napokon, krv na neštandardnom chirurgickom plátne (plachty, plášte a pod.) vysychá pomerne rýchlo a zohľadňuje sa spravidla len približným vizuálnym hodnotením.

Keďže krv obsahuje farebnú látku - hemoglobín, jeho stanovenie je možné pomocou kolorimetrie. Základným základom kolorimetrickej metódy je stanovenie celkového množstva hemoglobínu strateného pacientom krvou. Metóda stanovenia straty krvi je pomerne jednoduchá.

K operačnému stolu sa umiestni umývadlo s vodou z vodovodu (5 alebo 10 litrov, v závislosti od predpokladaného objemu straty krvi, u detí môže byť objem 1 – 2 litre), kam sa vysype všetok materiál navlhčený krvou. prevádzka. Pri miešaní sa erytrocyty rýchlo (do 20-30 s) hemolyzujú a roztok nadobúda vlastnosti pravého, čo umožňuje kedykoľvek z neho odobrať vzorku na stanovenie koncentrácie hemoglobínu. Ten sa môže vykonávať priamo na operačnej sále pomocou hemometra a v laboratóriu pomocou jednej alebo druhej expresnej metódy. Na základe znalosti koncentrácie hemoglobínu vo vstupe a krvi pacienta sa vykonajú výpočty.

Pretože výpočet podľa vzorca vyžaduje určitý čas, používa sa tabuľka, pomocou ktorej sa množstvo straty krvi určuje zo známych hodnôt v priebehu niekoľkých sekúnd. Priemerná chyba metódy je ± 3-8%.

Táto technika výrazne zjednodušuje a robí používanie zariadení s mikroprocesorovými zariadeniami modernejšie a spoľahlivejšie. Jedným z najjednoduchších cudzích zariadení je blok umývacieho zariadenia (kde je umiestnený krvavý materiál s určitým množstvom vody) s fotokolorimetrom, ktorý automaticky vypočítava a indikuje množstvo straty krvi.

V porovnaní s metódami váženia je kolorimetrická metóda menej závislá na nezapočítaných objemoch kvapalín. V skutočnosti, pri objeme vody v panve rovnajúcom sa 5 litrom, nezapočítaný objem dokonca 1 liter spôsobí chybu nepresahujúcu 20%, čo je ± 200 ml pri strate krvi 1 000 ml a významne nemení liečbu taktiky. Okrem toho metóda umožňuje získať celkové množstvo straty krvi pre každý okamih štúdie. Vo všeobecnosti je tento variant kolorimetrickej metódy výhodnejší ako metódy váženia, najmä pre zdravotníckych zariadení s obmedzeným počtom zamestnancov pracujúcich súčasne na operačnej sále.

Stanovenie množstva straty krvi priamym odberom krvi do meracej nádoby alebo pomocou aspiračného systému sa niekedy vykonáva počas reinfúzie krvi v prípade poranení, mimomaternicového tehotenstva; v chirurgii hrudníka, ciev, chrbtice a mozgu. Základom chyby a nepohodlnosti tejto techniky je potreba prísneho účtovania tekutín používaných počas prevádzky, ako aj zvýšené vyparovanie vody pri nepretržitej nepretržitej prevádzke odsávačky. Je možné, že rozšírenie indikácií na reinfúziu autológnej krvi, vrátane krvi odobratej počas chirurgických zákrokov, umožní technicky zlepšiť túto metódu.

Stanovenie straty krvi pri menších operáciách počítaním počtu červených krviniek v krvi stratenej pacientom sa uskutočňuje podľa nasledujúcej metódy. Pred operáciou sa stanoví počet erytrocytov v 1 mm 3 krvi pacienta. Počas operácie sa všetok materiál s krvou vysype do jednej misky obsahujúcej 1 liter fyziologického roztoku chloridu sodného. Po operácii sa obsah panvy dôkladne premieša a stanoví sa počet erytrocytov v 1 mm 3 roztoku.

Stanovenie straty krvi meraním zmien elektrickej vodivosti dielektrického roztoku (destilovanej vody), keď do neho vstúpi jedno alebo druhé množstvo krvi, je založené na stálosti jeho elektrolytického zloženia. Schéma zariadenia, ktoré automaticky určuje množstvo straty krvi. Pretože destilovaná voda nevedie elektriny, keď je elektrický obvod uzavretý vo východiskovej polohe, ihla galvanometra (kalibrovaná v ml straty krvi) zostane v nulovej polohe. Vstupom chirurgického materiálu navlhčeného krvou (elektrolytom) do nádrže sa vytvoria podmienky na prechod prúdu a šípka sa odchýli o hodnotu zodpovedajúcu objemu straty krvi. Významnou nevýhodou metódy je jej zraniteľnosť v prípade nerovnováhy elektrolytov, čo je celkom reálne v podmienkach masívnej straty krvi a centralizácie krvného obehu. Táto realita vzniká aj pri infúznej terapii straty krvi, ktorá je nemysliteľná bez použitia roztokov elektrolytov. Napriek tomu, že autor zabezpečil príslušné korekcie pre elektrolyty zavedené zvonka, zariadenie nebolo zaradené do sériovej výroby.

Tabuľky priemerných krvných strát dávajú lekárovi možnosť predbežne určiť výšku pravdepodobnej straty krvi pri typických operáciách, ktoré prebiehajú bez komplikácií. Pri atypických alebo komplikovaných operáciách je táto technika neprijateľná pre veľké percento chýb. Ukazovatele uvedené v tabuľkách nielen priemerných strát, ale aj možných (dodržaných) maximálnych hraníc ich kolísania umožňujú začínajúcemu chirurgovi naladiť sa na realistickejší postoj k strate krvi pri „štandardných“ operáciách.

Medzi nepriamymi metódami netreba zabúdať na približné posúdenie množstva straty krvi určením veľkosti rany položením ruky na ňu („pravidlo dlane“). Plocha, ktorú zaberá jedna kefka, zodpovedá objemu cca 500 ml (10% BCC), 2-3-20%, 3-5-40%, nad 5-50% a viac. Takéto hodnotenie umožňuje na mieste incidentu, v prednemocničnom štádiu, ako aj pri prijatí obete do nemocnice určiť program prvej pomoci a následnej terapie.

KLINIKA A DIAGNOSTIKA STRATY KRVI

Krvácanie v chirurgickej praxi je bežným javom a ak sa krv vyleje, diagnostika a taktika liečby nie sú ťažké. V súvislosti so schopnosťou rýchleho zastavenia krvácania vzniká riziko vzniku hemoragického šoku len pri poškodení srdca a veľkých ciev. Pri uzavretých zraneniach, vnútornom krvácaní nie sú príznaky straty krvi okamžite určené; pozornosť lekára sa sústreďuje na formuláciu a formuláciu diagnózy, skutočnosť krvnej straty ako hlavného článku patogenézy je odsúvaná do úzadia a prejaví sa až vtedy, keď sa objavia „náhle“ príznaky hypovolémie (silná slabosť, závraty, zvonenie v uši, muchy pred očami, nemotivované mdloby, ťažkosti s dýchaním, bledosť, potenie, studené distálne končatiny). Je však potrebné vziať do úvahy, že takéto príznaky sú dôsledkom výraznej kompenzácie straty krvi, ktorej objem v tomto čase môže dosiahnuť 30-50% BCC, pretože menšia strata krvi u pôvodne zdravého človeka nie je klinicky manifestovaný.

V skutočnosti je komplex symptómov "akútna strata krvi" klinickým odrazom obehovej hypoxie (alebo "hypovolemickej hypocirkulácie" podľa G. N. Tsibulyaka, 1976), ktorá sa vyvíja s výrazným nedostatkom BCC alebo primárnou slabosťou adaptačných a kompenzačných mechanizmov.

Keďže akútna strata krvi je proces s výraznými štádiami, je vhodné dôsledné hodnotenie klinických príznakov.

V počiatočnom, adaptívnom (adaptívnom) štádiu sú klinické prejavy vzácne – zistí sa len mierne zvýšenie srdcovej frekvencie a dýchania, mierne sa zvýši srdcový výdaj, OPS sa zníži bez toho, aby prekročil normálny rozsah, t.j. v súhrne ide o hyperkinetický typ krvný obeh sa vyvíja zo strany centrálnej hemodynamiky . Najčastejšie takéto zmeny nie sú fixné alebo sú vysvetlené stresom, t.j. v skutočnosti je človek v tomto štádiu ešte zdravý a ak sa nedostatok BCC nezvyšuje, všetky odchýlky sa spontánne normalizujú, nastupuje fyziologická rovnováha. Takáto dynamika je typická pre stratu krvi nepresahujúcu 5-15% BCC. Pri väčšej strate krvi alebo nedostatočnej fyziologickej adaptácii (pacienti so sprievodnou patológiou krvného obehu a dýchania, starší pacienti, deti do 3 rokov a pod.) dochádza k poruchám homeostatických funkcií, ktoré „zapínajú“ výkonnejšie kompenzačné mechanizmy, najmä „centralizácia“ krvného obehu. Preto klinické prejavy v tomto štádiu charakterizujú nie množstvo straty krvi, ale závažnosť kompenzácie.

Znaky centralizácie krvného obehu sú celkom charakteristické. Systolický krvný tlak (SD) je v normálnom rozmedzí alebo mierne zvýšený (o 10-30 mm Hg); diastolický (DD) a stredný (SDD) sú zvýšené a stupeň tohto zvýšenia koreluje so stupňom vazokonstrikcie. Zdvihový objem (SV) je prirodzene znížený. Súčasne sa MSV udržiava na úrovni predchádzajúceho štádia, čo je zabezpečené zvyšujúcou sa tachykardiou. Periférny venózny tlak je zvýšený a centrálny zostáva v normálnom rozmedzí. porušené periférny obeh. Výsledkom je, že koža a viditeľné sliznice zblednú (príznak predovšetkým cievneho spazmu a nie anémie), príznak „bielych škvŕn“ sa stáva pozitívnym (po stlačení na kožu v zadnej časti ruky krvácavé miesto zmizne pomaly, dlhšie ako 10 s), teplota pokožky klesá – na dotyk je studená, suchá. Rozdiel medzi teplotou v axilárnej oblasti a rektálnej oblasti sa zvyšuje na 2-3 ° C. Kapilaroskopicky sa zisťujú počiatočné prvky intravaskulárnej agregácie a zvýšenie počtu "plazmatických" kapilár, ktoré neobsahujú erytrocyty. Hodnoty červenej krvi nepresahujú bežné výkyvy. Zaznamenávajú sa tendencie k hyperkoagulácii, stredne ťažkej hypoalbuminzmii a kompenzovanej metabolickej acidóze. Diuréza klesá na 20-30 ml/h (0,3-0,5 ml za minútu). Napriek nedostatku BCC je možné úspešne prepichnúť povrchové žily. Vedomie je zachované, ale pacient má úzkosť, úzkosť, niekedy vzrušenie, zvýšené dýchanie; mierny smäd.

Pri dlhšej centralizácii (viac ako 6-8 hodín) sa močenie zastaví, môžu sa objaviť krátkodobé mdloby, najmä pri postavení sa (ortostatická nestabilita krvného tlaku).

Kompenzačno-adapčné mechanizmy sú biologicky determinované život ohrozujúcimi objemami krvných strát. Preto sa pri akútnom deficite BCC nad 30-50% ukazujú ako neúčinné, čo je sprevádzané neprimerane dlhou a v dôsledku toho patologickou centralizáciou alebo dekompenzáciou krvného obehu. Dekompenzácia so stratou krvi sa bežne označuje ako hemoragický šok.

Diagnóza hemoragického šoku v prítomnosti preukázaného krvácania nie je zvlášť náročná. náčelník klinický prejav tento stav je arteriálna hypotenzia. Rýchlosť poklesu krvného tlaku závisí od rýchlosti straty krvi a stupňa stability obehového systému.

V štádiu „reverzibilného“ šoku dochádza k poklesu DM a DD. MSV je na spodnej hranici normy a má tendenciu ďalej klesať. Tachykardia sa zvyšuje na hraničné hodnoty (140-160/min). Venózny tlak (CVP aj PVD) neustále klesá a môže dosiahnuť 0. DD, DDD a OPS rovnomerne klesajú, čo je odrazom počiatočných príznakov vaskulárneho kolapsu. Zvyšuje sa ortostatická nestabilita krvného tlaku – pacienti sú veľmi citliví na zmeny polohy tela. Hypokinetický krvný obeh sa vyvíja a zvyšuje. V koži a iných periférnych cievnych zónach sa spolu s kŕčovitými a „prázdnymi“ cievami vyskytuje čoraz viac rozšírených kapilár s príznakmi celkovej agregácie buniek a zastavením prietoku krvi, čo je klinicky sprevádzané objavením sa „mramorovania“ kožu, najprv na končatinách a potom na tele. Telesná teplota klesá ešte viac (teplotný gradient - viac ako 3 ° C); akrocyanóza sa objavuje na pozadí bledosti. Srdcové zvuky sú tlmené; je často počuť systolický šelest. EKG príznaky difúzne zmeny a ischémiu myokardu. Dýchavičnosť sa stáva konštantnou, frekvencia dýchania dosahuje 40-50 za 1 min; je možný výskyt periodického dýchania typu Kussmaul (dýchanie „poháňaného zvieraťa“). Zisťujú sa príznaky "šokového" pľúc. Oligúria je nahradená anúriou. Črevná peristaltika spravidla chýba (pokles elektrokinetického potenciálu membrán kardiostimulátora). Pri bleskovo rýchlej strate krvi sa koncentrácie v krvi nemenia alebo mierne klesajú; pri dlhšej, a najmä v kombinácii s infúznou terapiou, sa znižujú, ale zriedka dosahujú kritické čísla (1/3 normy). V súvislosti s poruchami pečeňových funkcií sa v krvi hromadia toxíny a „stredné molekuly“, zvyšuje sa hypoproteinémia a nerovnováha bielkovín. Metabolická acidóza sa stáva nekompenzovanou, kombinovaná s respiračnou acidózou. Príznaky syndrómu DIC sa zvyšujú a sú stanovené laboratórne a klinicky.

„Ireverzibilný“ šok sa líši od „reverzibilného“ iba hĺbkou porúch, trvaním dekompenzácie (viac ako 12 hodín) a progresiou zlyhania viacerých orgánov. Ukazovatele centrálnej hemodynamiky nie sú určené. Vedomie chýba. Možné sú generalizované tonicko-klonické kŕče, hypoxická zástava srdca.

Oveľa náročnejším problémom z hľadiska diagnostiky je strata krvi bez známok vonkajšieho krvácania (napríklad pri uzavretom poranení hrudníka a brucha, mimomaternicovom tehotenstve, dvanástnikovom vrede a pod.). V. D. Bratus (1989) o tom dosť emotívne píše:

“... Kedykoľvek, krátko po náhlom vypuknutí silného krvavého zvracania na pohotovosti chirurgické oddelenie prichádza na svet pacient, ktorého bledá tvár je pokrytá studeným lepkavým potom, lesklé oči s rozšírenými zreničkami hľadia pozorne a prosebne na lekára, ten má predovšetkým a vytrvalo bolestivé otázky: aký je charakter veľkého krvácania, ktoré vznikol? Čo bolo bezprostrednou príčinou jeho vzniku? Krvácanie stále pokračuje a ak sa zastavilo, aká je skutočná hrozba jeho obnovenia?...

Skutočne, výskyt klasickej triády hypovolémie (arteriálna hypotenzia, častý a malý pulz, studená mokrá koža) už naznačuje hemoragický šok, keď je potrebný rýchly a rázny zásah.

Na určenie zdroja vnútorného krvácania sa v súčasnosti vo veľkej miere využívajú endoskopické a rádiologické (skenovanie, tomografia) diagnostické metódy, ktoré umožňujú vykonať lokálnu diagnostiku s vysoký stupeň spoľahlivosť. Z klinického hľadiska si treba okrem všeobecných príznakov hypovolémie, centralizácie krvného obehu a šoku uvedomiť aj symptómy najcharakteristickejšie pre každý typ vnútorného krvácania (pažerákové, žalúdočné, pľúcne, maternicové atď.).

VŠEOBECNÉ ZÁSADY TERAPIE AKÚTNEJ STRATY KRVI

Terapia akútnej straty krvi je postavená podľa stupňa jej kompenzácie a algoritmus liečebného programu pozostáva z nasledujúcich komponentov:

Stanovenie diagnózy "akútnej straty krvi" a povahy krvácania;

Určenie štádia kompenzácie straty krvi;

Konečná hemostáza a eliminácia nedostatku BCC;

Stabilizácia centrálnej hemodynamiky;

Diagnostika a korekcia následkov hypovolémie;

Monitorovanie účinnosti terapie.

Diagnóza by mala byť stanovená čo najskôr, ale aj pri podozrení na krvácanie je potrebné začať s terapeutickými opatreniami, pretože časový faktor je v týchto situáciách mimoriadne dôležitý. Je obzvlášť dôležité identifikovať prebiehajúce vnútorné krvácanie všetkými dostupnými diagnostickými metódami.

Štádium vývoja alebo kompenzácie straty krvi určuje celú taktiku liečby. Ak sa začne v prvom, subklinickom, štádiu, efekt býva pozitívny, možno sa vyhnúť rozvoju hyperkompenzácie a veľkým komplikáciám. V ranom štádiu obehovej centralizácie, keď proces ešte nedosiahol kulminujúce zovšeobecnenie, by sa hlavné úsilie malo zamerať na zníženie alebo odstránenie centralizácie. Zároveň je umelá decentralizácia v neskorom štádiu po nástupe viacorgánového zlyhania nielen neúčinná, ale aj nebezpečná, pretože môže dôjsť k nekontrolovanému kolapsu. V tomto štádiu sa používajú reologické hemokorektory, vhodná je hemodilúcia, korekcia orgánových porúch, nutná je DIC syndróm. Štádiá hemoragického šoku vyžadujú viaczložkovú substitučnú terapiu s využitím moderných metód intenzívnej starostlivosti a resuscitácie.

Hemostáza je predpokladom účinnosti infúznej terapie pri strate krvi. Okamžité zastavenie krvácania akoukoľvek metódou vhodnou pre konkrétny prípad (aplikácia škrtidla, tamponáda, tlakový obväz, zovretie celej cievy, aplikácia hemostatickej svorky) sa vykonáva v prednemocničnom štádiu a konečná hemostáza sa vykonáva v r. šatňa alebo operačná sála nemocnice.

Odstránenie deficitu BCC je základom infúzneho programu na liečbu akútnej straty krvi. Lekár, ktorý dostane takúto úlohu, musí rozhodnúť, čo, ako a koľko transfúzie podá.

Pri výbere lieku si treba uvedomiť, že v súčasnosti aj pri masívnej akútnej strate krvi nie je prvým infúznym prostriedkom krv, ale krvné náhrady, ktoré dokážu hypovolémiu rýchlo a vytrvalo odstrániť. Je to dané skutočnosťou, že hypoxia, dokonca aj so smrteľnou stratou krvi, sa vyvíja skôr v dôsledku obehovej ako hemickej nedostatočnosti. Navyše celá darovaná krv (aj čerstvá) má taký „súbor“ nedostatkov, že transfúzia jej veľkého množstva spôsobuje vážne, čisto smrteľné komplikácie. Výber krvných náhrad a ich kombinácia s krvou je daná štádiom kompenzácie straty krvi.

Pri kompenzovanej strate krvi bez prejavov centralizácie krvného obehu (t.j. pri strate krvi do 15-20% BCC) sú indikované infúzie koloidných krvných náhrad (polyglucín, krvná plazma) v kombinácii s kryštaloidmi (Ringerov roztok, laktasol , kvartasol) v pomere 1:2.

V štádiu centralizácie krvného obehu sa používajú krvné náhrady, ktoré majú reologický účinok (reopolyglucín s albumínom, laktasol v rôznych kombináciách). Pri sprievodnom syndróme DIC, ako aj na jeho prevenciu sa odporúča včasné použitie čerstvej zmrazenej plazmy (do 500-800 ml / deň). Neprenáša sa plná krv. Erytrocytová hmota je indikovaná, keď hladina hemoglobínu v krvi klesne na 70-80 g / l (celkový objem roztokov obsahujúcich erytrocyty je až 1/3 objemu straty krvi).

Hemoragický šok silne diktuje potrebu aktívnej infúznej terapie a na prvom mieste je aj vymenovanie koloidných a kryštaloidných roztokov v pomere 1: 1. Najúčinnejšie koloidy sú reopolyglukín, albumín. Vzhľadom na relatívne nižšiu protišokovú aktivitu môže byť plazma prídavkom k infúzii až po stabilizácii hemodynamiky na bezpečnej úrovni. Nemali by ste sa nechať unášať infúziami veľkých objemov krvných náhrad, aby ste rýchlo „normalizovali“ krvný tlak. Ak intravenózne podanie 800 - 1 000 ml akejkoľvek krvnej náhrady rýchlosťou 50 - 100 ml / min nevedie k zmene (zvýšeniu) krvného tlaku, potom dôjde k výraznému patologickému ukladaniu a ďalšiemu zvýšeniu objemovej infúzie sadzba je nevhodná. V tomto prípade sa bez zastavenia infúzie krvných náhrad používajú vazopresory (dopamín do 5 μg / kgmin atď.) alebo glukokortikoidy (hydrokortizón do 1,5-2 g / deň atď.). Rovnako ako v predchádzajúcich štádiách sú patogeneticky opodstatnené opakované infúzie čerstvej zmrazenej plazmy (do 400-600 ml 2-4 krát denne).

Hemoragický šok sa zvyčajne vyvíja s masívnou stratou krvi, keď nedostatok erytrocytov vedie k zhoršeniu funkcie transportu plynov v krvi a je potrebná vhodná korekcia. Metódou voľby je transfúzia erytrocytovej hmoty alebo premytých erytrocytov, ale až po stabilizácii hemodynamiky a najlepšie periférnej cirkulácie. V opačnom prípade červené krvinky nebudú schopné vykonávať svoju primárnu funkciu prenosu kyslíka a infúzia bude prinajlepšom zbytočná.

Z komplexných krvných náhrad je veľmi účinný reogluman. Jeho použitie je vhodné v štádiu centralizácie krvného obehu a v počiatočnom období hemoragického šoku.

Nie je vhodné používať roztoky glukózy na doplnenie BCC v prípade straty krvi. Ten sa rýchlo presúva do intracelulárneho sektora bez výrazného zvýšenia BCC. Zároveň hrá negatívnu úlohu bunková nadmerná hydratácia, ktorá sa vyvíja v dôsledku zavedenia veľkého množstva glukózy.

Korekcia nedostatku BCC sa vykonáva hlavne intravenóznymi infúziami. Táto metóda je technicky jednoduchá. Infúzie touto metódou sa robia do najväčšieho kapacitného zásobníka, a preto majú priamy vplyv na žilový návrat, najmä ak sa súčasne používa niekoľko žíl, vrátane centrálnych žíl. Punkcia a katetrizácia jednej z centrálnych žíl je nevyhnutnou podmienkou účinnej (a kontrolovanej) terapie akútnej straty krvi.

Kompenzáciu strednej straty krvi (vrátane operačnej sály) možno poskytnúť infúziou do jednej žily, ak je lúmen ihly alebo katétra asi 2 mm. Tento priemer umožňuje, ak je to potrebné, vstreknúť do žily kryštaloidný roztok rýchlosťou viac ako 100 ml / min, koloid - až 30-40 ml / min, čo je dostatočné na primárnu korekciu náhleho masívneho krvácania.

KRVNÁ TRANSFÚZIA

Krv, musíte vedieť, je veľmi špeciálna šťava.

Goethe, Faust

Krv od nepamäti priťahovala pozornosť pozorujúceho človeka. Stotožnil sa s ním život a rozvoj medicíny a víťazný pochod hemoterapie v druhej polovici 20. storočia. len posilnil tento názor. Krv, ktorá je mobilným vnútorným prostredím tela a zároveň sa vyznačuje relatívnou stálosťou zloženia, plní najdôležitejšie rôzne funkcie, ktoré zabezpečujú normálne fungovanie tela.

METÓDY TRANSFÚZIE KRVI

Hlavnou a najpoužívanejšou metódou je nepriama transfúzia krvi do periférnych alebo centrálnych žíl. Na transfúziu sa používa celá krv v konzerve, červené krvinky alebo premyté červené krvinky v závislosti od infúzneho programu. Tento program zostavuje lekár na základe posúdenia charakteru a dynamiky patologického procesu (závažnosť anémie, stav periférnej a centrálnej hemodynamiky, množstvo deficitu BCC a pod.) a hlavných vlastností infúzie liek.

Intravenózna infúzia umožňuje dosiahnuť rôznu rýchlosť transfúzie (kvapkaním, prúdom) a nie je efektívnejšia ako iné metódy (intraarteriálne, intraoseálne), najmä v prípadoch, keď sa používajú centrálne žily alebo sa transfúzia vykonáva súčasne do viacerých žíl.

Krvná transfúzia by sa mala vykonávať pomocou jednorazových plastových systémov. Ak však tieto nie sú dostupné, možno použiť „opakovane použiteľné“ systémy vyrobené priamo v nemocnici.

Metóda intraarteriálnej transfúzie sa v súčasnosti prakticky nepoužíva, pretože je technicky zložitejšia ako intravenózna a môže spôsobiť vážne komplikácie spojené s poškodením a trombózou tepnových kmeňov. Súčasne s plytkým poklesom vaskulárneho tonusu je možné dosiahnuť pozitívny účinok pomocou vazopresorov a v prípade celkovej dekompenzácie obehu je intraarteriálna injekcia neúčinná alebo má len krátkodobý účinok.

Vnútrokostná metóda transfúzie krvi nie je konkurenciou pre intravenóznu, ale môže sa použiť pri nedostupnosti žíl, u detí, pri popáleninách atď.

Priama transfúzia krvi je spôsob priamej transfúzie krvi od darcu k príjemcovi bez jej stabilizácie alebo konzervácie. Takže intravenóznou transfúziou možno podať iba plnú krv. Táto metóda neumožňuje použitie filtrov počas transfúzie, čo výrazne zvyšuje riziko vstupu malých trombov do krvného obehu príjemcu, ktoré sa nevyhnutne tvoria v transfúznom systéme, čo je spojené s rozvojom tromboembólie malých vetiev pľúcnej tepny .

V súčasnosti sa priama transfúzia krvi považuje za nútené terapeutické opatrenie. Vykonáva sa iba v extrémnej situácii - s rozvojom náhlej masívnej straty krvi, pri absencii veľkého množstva červených krviniek, čerstvej mrazenej plazmy, kryoprecipitátu v arzenáli lekára. Namiesto priamej transfúzie krvi sa môžete uchýliť k transfúzii čerstvo pripravenej „teplej“ krvi.

Metódu výmennej transfúzie krvi (krvná náhrada - 03K) je možné použiť, ak je potrebné vykonať urgentnú detoxikáciu (pri exogénnej otrave hemolytickými jedmi, tvorbe methemoglobínu, hemotransfúznom šoku, ťažké formy hemolytická choroba novorodenca a pod.) a nie je možné aplikovať moderné, efektívnejšie a menej nebezpečné metódy (hemo- alebo lymfosorpcia, plazmaferéza, hemodialýza, peritoneálna dialýza, forsírovaná diuréza a pod.).

Výmennou transfúziou sa rozumie „úplné“ alebo čiastočné odstránenie krvi z krvného obehu s jej nahradením rovnakým alebo o niečo väčším množstvom darcovskej krvi. Na „kompletnú“ výmennú transfúziu u dospelého človeka je potrebných 10 – 15 litrov plnej darcovskej krvi, teda 2 – 3-krát väčší objem ako BCC. Účelom takejto transfúzie je odstrániť toxické látky cirkulujúce v krvi. Na čiastočnú náhradu sa používa 2-6 litrov krvi.

Na výmennú transfúziu možno použiť krv s dobou použiteľnosti maximálne 5 dní, ale uprednostňuje sa čerstvo pripravená. Okrem toho je potrebné starostlivo dodržiavať všetky pravidlá na predchádzanie nezlučiteľnosti.

Výmenné transfúzie krvi sa vykonávajú dvoma spôsobmi - kontinuálne a prerušované. V prvom prípade sa odber krvi a transfúzia krvi vykonávajú súčasne, pričom je potrebné dbať na to, aby množstvo podanej krvi zodpovedalo odobratému množstvu. V druhom prípade sa používa jedna žila, striedanie krviprelievania s transfúziou.

Operácia výmennej transfúzie krvi začína prekrvením (50-100 ml), po ktorej sa darcovská krv infúzi s miernym prebytkom. Počet flebotómií a objem exfundovanej krvi závisí od stavu pacienta a od hladiny krvného tlaku. Ak maximálny krvný tlak nie je nižší ako 100 mm Hg. Art., prekrvenie do 300-400 ml je prijateľné. Pri nižšom krvnom tlaku (nie nižšom ako 90 mm Hg) by objem jedného odberu krvi nemal presiahnuť 150-200 ml. Priemerná rýchlosť transfúzie by mala zabezpečiť súlad medzi objemom odobratej a vstreknutej krvi (50 – 75 ml/min). Jeho vyššia miera môže spôsobiť jav citrátového šoku. V prípade použitia polyglucínu je možné počiatočný objem prekrvenia zvýšiť 2-3 krát.

Odoberanie krvi sa vykonáva z veľkej žily cez ihlu alebo katéter alebo vystavením a prepichnutím radiálnej artérie. Krv sa naleje do akejkoľvek žily venepunkciou alebo venesekciou.

Autohemotransfúzia je jednou z perspektívnych metód infúznej terapie, ktorá spočíva v transfúzii vlastnej krvi pacienta. Tým sa eliminuje riziko komplikácií spojených so skupinovou a Rh inkompatibilitou darcovskej krvi, prenosom infekčných a vírusové ochorenia(syfilis, hepatitída, AIDS a pod.), aloimunizácia, s rozvojom syndrómu homológnej krvi. Navyše bunkové elementy vlastnej krvi sa rýchlejšie a lepšie zakorenia, sú funkčne kompletnejšie ako darcovské. Treba tiež zdôrazniť, že mikroagregáty vznikajúce pri použití akýchkoľvek metód konzervácie krvi v čerstvo konzervovanej autológnej krvi nie sú také výrazné a čo je najdôležitejšie, môžu byť zničené v krvnom obehu, ak sa krv odoberie a vráti pacientovi ihneď alebo v priebehu prvých šiestich hodiny.

Autohemotransfúzia je indikovaná u pacientov so vzácnou krvnou skupinou, ak nie je možné nájsť darcu, pri chirurgických zákrokoch u pacientov s poruchou funkcie pečene a obličiek, ak sa predpokladá veľká strata krvi, ktorá výrazne zvyšuje riziko transfúznych komplikácií pri transfúzii darcovskej krvi a erytrocytov. V poslednej dobe sa autohemotransfúzia vo väčšej miere uskutočňuje aj pri relatívne malom objeme operácií straty krvi, aby sa znížilo trombogénne riziko v dôsledku hemodilúcie, ku ktorej dochádza po exfúzii krvi.

Autohemotransfúzia je kontraindikovaná pri ťažkých zápalových procesoch, sepse, ťažké lézie pečene a obličiek, ako aj pancytopénie. V pediatrickej praxi je absolútne kontraindikovaný.

Technika autohemotransfúzie sa nelíši od techniky odberu krvi od darcov a je pomerne jednoduchá. Táto metóda sa však v klinickej praxi používa zriedka. Vysvetľuje sa to po prvé tým, že predbežný odber krvi od pacienta a jej stabilizáciu musí vykonávať za prísne aseptických podmienok (na transfúznej jednotke, na operačnej sále, v čistej šatni) personál, ktorý sa nezúčastňuje na obsluhe chirurgických zákrokov. pacientov, čo nie je vždy možné. (V ideálnom prípade by autotransfúziu mal vykonávať špeciálny tím alebo na jednotke pre transfúziu krvi v nemocnici.) Po druhé, obmedzením v súvislosti s použitím autotransfúzie je, že len malý objem krvi (250 – 400 ml) môže byť exfundovaný pri čas a pacient môže byť operovaný až po tomto.nie skôr ako o 5-7 dní. (a ak potrebujete pripraviť 1000 ml krvi alebo viac, potom sa čas oneskorí o niekoľko týždňov).

V praktickej medicíne sa viac uprednostňuje metóda takzvanej intraoperačnej hemodilúcie. Spočíva v jednostupňovom odbere krvi od pacienta na operačnej sále bezprostredne pred operáciou. Okrem toho je pacient vopred odvezený na operačnú sálu a po uvedení do anestézie z inej periférnej (menej často centrálnej) žily, nevyhnutne pod „krytom“ infúzie krvných náhrad (laktasol, Ringerov roztok), sa odoberie krv (do 800 – 1 200 ml) do štandardných liekoviek s konzervačnou látkou alebo heparínom (1 000 jednotiek na 500 ml krvi), pričom sa nahradí jeden a pol alebo dvojnásobným objemom Ringerovho roztoku s reopoliglyukinom alebo 10 % roztokom albumínu v pomere 3-4:1. Návrat autológnej krvi začína od okamihu konečnej chirurgickej hemostázy. Rýchlosť infúzie je daná hemodynamickými parametrami. Všetka krv sa má vrátiť pacientovi počas prvého pooperačného dňa. Správne aplikovaná technika spôsobuje miernu hemodilúciu, ktorá priaznivo ovplyvňuje periférny obeh; zníženie absolútnej straty bunkových prvkov a krvných bielkovín; spravidla normalizácia hemostázy; výrazne lepšie ako pri transfúzii rovnakých objemov darcovskej krvi, priebeh pooperačného obdobia; eliminuje potrebu akéhokoľvek sérologické štúdie a testy kompatibility, ako aj v ďalších infúziách konzervovanej darcovskej krvi.

Na intraoperačnú hemodilúciu sú špeciálne pridelení lekár a zdravotná sestra, ktorí vlastnia túto techniku (ak personál nie je vyškolený, je lepšie použiť darcovskú krv!). Táto technika vyžaduje sterilné systémy na odber krvi, injekčné liekovky s hemokonzervačným prostriedkom, heparínom, príslušenstvo na punkciu periférnej žily alebo venesekciu.

Osobitnú pozornosť si zasluhuje aj metóda predbežného odberu vzorky autoplazmy (plazmaferéza) s jej následným zmrazením a použitím počas operácie, ktorá umožňuje kompenzovať deficit až 20-25% BCC bez použitia darcovskej krvi.

Rôzne autohemotransfúzie je reinfúzia alebo reverzná transfúzia krvi. Ak sú pri použití metódy predbežného odberu krvi potrebné určité podmienky, potom je možné pri väčšine chirurgických zákrokov, urgentných aj elektívnych, vykonať reinfúziu. Reinfúzia nadobudla mimoriadnu hodnotu v súčasnosti, keď sa ukázalo, akým nebezpečenstvám je pacient vystavený pri transfúzii darcovskej krvi a čo to štát materiálne stojí. Výsledky mnohých štúdií ukázali, že krv vytekajúca do seróznej dutiny alebo rany (ak nie je bakteriálne kontaminovaná) je takmer totožná s krvou cirkulujúcou v tele. S chirurgom je vždy „po ruke“. Jeho objem sa približne rovná množstvu straty krvi. Transfúzia takejto krvi je bezpečná a ekonomická a eliminuje komplikácie spojené s transfúziou veľkých dávok konzervovanej darcovskej krvi.

V naliehavých chirurgických situáciách je potrebné reinfúziu krvi z pleurálnej dutiny (pri uzavretých a prenikajúcich ranách hrudníka s poškodením srdca, pľúc, arteriálnych a venóznych ciev), z brušnej dutiny (pri ruptúrach sleziny, poraneniach pečene, poškodení krvné cievy a bránica, mimomaternicové tehotenstvo); s kombinovanými torakoabdominálnymi ranami bez poškodenia dutých orgánov (predovšetkým čriev); pri urgentných operáciách na cievach končatín.

Pri elektívnej operácii je potrebné prehodnotiť postoj k problému nenávratnej straty krvi ako fatálnej nevyhnutnosti – pri mnohých chirurgických výkonoch sprevádzaných veľkými krvnými stratami je možné operačné pole nedrénovať tampónmi, ale odsať krv z ranu a znovu ju podajte infúziou, ak nie je kontaminovaná hnisom alebo črevným obsahom. Týka sa to najmä operácií orgánov hrudníka, chrbtice, osteoplastických operácií v ortopedickej ambulancii.

V pooperačnom období je možné krv uvoľnenú v prvý deň reinfúzovať cez drény (následne pre takúto reinfúziu treba odstrediť výtok z drenáže a vymyť erytrocyty z exsudátu).

Existujú 2 hlavné spôsoby reinfúzie, ktoré sa líšia spôsobom odberu krvi.

Najjednoduchším a najmenej traumatickým pre krvinky je metóda ich odobratia z pleurálnej dutiny alebo pobrušnice pomocou vopred pripravenej a sterilizovanej naberačky, skla alebo sklenenej nádoby. Odobratá krv sa gravitačne prefiltruje cez 8 vrstiev sterilnej gázy do Bobrovovej nádoby alebo do 250 a 500 ml fľaštičiek obsahujúcich 50 a 100 ml jedného zo štandardných hemokonzervačných prostriedkov alebo 500 a 1000 IU heparínu. Táto krv je reinfúzne podávaná pacientovi priamo počas operácie alebo v bezprostrednom pooperačnom období. Na vylúčenie možnej hemolýzy sa odporúča, aby sa na začiatku odberu krvi a filtrácie odporúčala centrifugácia vzorky odobratej do skúmavky. Ružová plazma nad vrstvou erytrocytov naznačuje prítomnosť hemolýzy. Takáto krv nemôže byť infúzia.

Druhý spôsob je vhodnejší na odber krvi v hĺbke rany a priamo z operačného poľa. Vykonáva sa pomocou aspiračných systémov. Táto metóda sa však používa oveľa menej často ako prvá, pretože krv z operačného poľa, bez ohľadu na stratený objem, sa v súčasnosti až na zriedkavé výnimky nepoužíva. Medzitým je táto krv podobná krvi, ktorá sa zhromažďuje v dutinách, ale jej bunkové elementy sú počas odberu o niečo viac traumatizované.

Reinfúzia autológnej krvi sa môže uskutočniť bez akýchkoľvek vzoriek a sérologických štúdií pri danej objemovej rýchlosti. Pri masívnych reinfúziách treba počítať so zvýšenou fibrinolytickou aktivitou autológnej krvi, ktorá môže byť v hypokoagulačnom štádiu DIC syndrómu nebezpečná.

Reinfúzia krvi je kontraindikovaná, ak doba jej pobytu v dutine presiahne 24 hodín alebo je zistená hemolýza erytrocytov alebo krv naliata do dutiny obsahujúcej hnis alebo črevný obsah. Zároveň je známe, že reinfúzia zvyšuje odolnosť organizmu voči infekcii a nebezpečenstvo nepredstavujú samotné baktérie, ale krv zmenená v dôsledku mikrobiálnej kontaminácie. Potvrdzujú to správy o dobrých výsledkoch pri reinfúziách krvi infikovanej črevným obsahom pri život ohrozujúcej strate krvi. Preto bez akéhokoľvek ignorovania kontraindikácií treba pamätať na to, že sa môžu stať relatívnymi, ak je reinfúzia jediným možným opatrením pomoci pri život ohrozujúcej strate krvi.

V pooperačnom období býva reinfúzia indikovaná pri chirurgii hrudnej dutiny, kedy môže byť krvácanie cez drény značne výrazné a vyžaduje si väčšinou hemokorekciu a transfúzia darcovskej krvi je nežiaduca. Zvláštnosť reinfúzie v takýchto prípadoch je nasledovná. Krv, ktorá sa hromadí v pleurálnej dutine, je defibrinovaná a nezráža sa, to znamená, že nevyžaduje stabilizáciu. V prvých 3-6 hodinách po operácii obsahuje drenážna krv malé množstvo pleurálneho exsudátu. Môže sa okamžite podať infúziou, keď sa hromadí. V nasledujúcich 6-18 hodinách si drenážny extravazát zachováva vlastnosti krvného séra a má prímes vytvorených prvkov. Reinfúzia týchto látok je možná až po ich premytí vo fyziologickom roztoku chloridu sodného.

KOMPLIKÁCIE A REAKCIE POČAS TRANSFÚZIE KRVI

Komplikácie pri transfúzii krvi môžu vzniknúť v dôsledku chýb a technických chýb, môžu byť spôsobené vlastnosťami transfúzovanej krvi, ako aj imunologickou inkompatibilitou krvi darcu a príjemcu.

Chyby sa môžu vyskytnúť v dôsledku neopatrnej dokumentácie, nedodržania pokynov, nesprávneho hodnotenia aglutinačnej reakcie.

Pri určovaní krvných skupín systému ABO sú odchýlky od pravidiel porušením poradia usporiadania štandardných sér alebo erytrocytov v stojanoch a ich aplikáciou na platničku, nesprávnym pomerom množstva séra a erytrocytov, nedodržaním čas potrebný na reakciu (5 min), neuskutočnenie kontrolnej reakcie so sérom skupiny ABo(IV), kontaminácia alebo použitie mokrých pipiet, doštičiek, tyčiniek, použitie nekvalitných štandardov, ako je exspirované sérum ( nedostatočne aktívne) alebo kontaminované alebo čiastočne vysušené sérum, ktoré môže spôsobiť nešpecifickú aglutinačnú reakciu a pod. Tieto odchýlky a chyby s nimi spojené môžu viesť k nesprávnemu posúdeniu výsledku reakcie ako celku a u každého jednotlivca kvapka, ktorá môže byť nasledovná.

1. Osoba, ktorá určuje krvnú skupinu, sa domnieva, že aglutinácia nenastala, pričom v skutočnosti je alebo by sa mala objaviť. Toto sa stane:

a) keď aglutinácia začína neskoro alebo je slabo vyjadrená, čo môže byť spôsobené nízkou aktivitou štandardných sér alebo slabou aglutináciou krvných erytrocytov subjektu (za prítomnosti týchto dvoch dôvodov sa aglutinácia nemusí objaviť vôbec zároveň napríklad nízkoaktívne sérum skupiny Bα (111) nespôsobuje aglutináciu s erytrocytmi skupiny Aβ (II), ak je aglutinácia druhej skupiny nízka; aby sa predišlo tejto chybe, je potrebné pozorovať priebeh reakcie aspoň 5 minút a obzvlášť opatrne pri tých kvapkách, pri ktorých ešte nedošlo k aglutinácii, okrem toho by sa mali používať iba aktívne séra, ktorých aglutinačná schopnosť je kontrolovaná a vyhovuje požiadavkám návodu);

b) pri nadbytku krvi, ak sa jej odoberie príliš veľká kvapka (aby sa predišlo tejto chybe, je potrebné dodržať pomer objemov testovanej krvi a štandardného séra alebo štandardných erytrocytov a testovaného séra približne 1:10 );

c) pri vysokej teplote (nad 25 °C) okolitého vzduchu, napríklad v horúcom počasí (aby sa predišlo tejto chybe, reakcia by sa mala vykonávať na chladenej platni).

2. Osoba, ktorá určuje krvnú skupinu, sa domnieva, že došlo k aglutinácii, zatiaľ čo v skutočnosti chýba. Táto chyba sa môže vyskytnúť, ak:

a) erytrocyty testovanej krvi sú poskladané do „stĺpcov peňazí“, ktoré je možné voľným okom zameniť za aglutináty (aby sa predišlo tejto chybe, je potrebné do nich pridať izotonický roztok chloridu sodného a následne pretrepať platničku, ktorá , spravidla ničí „stĺpce peňazí“ ;

b) testované erytrocyty vykazujú fenomén autoaglutinácie alebo panaglutinácie (aby sa predišlo tejto chybe, nie je možné určiť krvné skupiny pri teplotách pod 15 °C a je nevyhnutné použiť štandardné séra ABo (V) skupina;

c) používa sa sérum nízkej kvality, ktoré spôsobuje nešpecifickú aglutináciu (aby sa predišlo tejto chybe, je potrebné tesne uzavrieť otvorené ampulky so sérom vatou alebo lepiacou páskou, v tomto prípade však zakalené sérum alebo známky vysychania by sa nemali používať);

d) zmes erytrocytov a séra nie je pretrepaná (v tomto prípade erytrocyty usadzujúce sa na dne tvoria samostatné zhluky, ktoré môžu simulovať aglutináciu; aby sa predišlo tejto chybe, je potrebné pravidelne pretrepávať doštičku, na ktorej sa stanovenie uskutočňuje sa vykonáva);

e) pozorovanie sa vykonáva príliš dlho - viac ako 5 minút (v tomto prípade zmes erytrocytov a séra začína vysychať a na jej periférii sa objavuje zrnitosť, ktorá simuluje aglutináciu; aby sa predišlo tejto chybe, čas pozorovania nesmie presiahnuť 5 minút).

Aj pri správnom posúdení reakcie v každej jednotlivej kvapke však možno urobiť mylný záver o krvnej skupine, ak je poradie noriem v stojane alebo na tanieri zmätené.

Vo všetkých prípadoch nevýrazných alebo pochybných výsledkov je potrebné znovu určiť krvnú skupinu pomocou štandardných sér z iných sérií, ako aj krížovou metódou.

Chyby pri určovaní Rh faktora môžu byť spôsobené:

a) použitie anti-Rhesus séra bez zohľadnenia krvnej skupiny (aby sa predišlo tejto chybe, Rh-príslušnosť by sa mala zisťovať vždy až po určení krvnej skupiny systému A BO);

b) nesprávny pomer objemov séra a erytrocytov (treba dodržať základné pravidlo: erytrocytov by malo byť vždy niekoľkonásobne menej ako v sére);

c) zmena teplotného režimu (at laboratórny výskum metódou konglutinácie alebo aglutinácie v soľnom médiu by mala byť teplota v rozmedzí 46 - 48 ° C a 37 ° C);

d) pridanie kvapky izotonického roztoku chloridu sodného (spôsobuje zriedenie a zníženie aktivity séra);

e) skoré (do 10 minút) alebo neskoré (sušenie) vyhodnotenie výsledku.

Technické chyby sú v dnešnej dobe zriedkavé. Môžu však viesť k vážnym, niekedy smrteľným komplikáciám.

Vzduchová embólia môže nastať, ak nie je správne naplnený krvný transfúzny systém a najmä pri použití metódy pumpovania krvi. Táto hrozivá komplikácia sa vyvíja v dôsledku vstupu vzduchu cez krvný obeh do pravého srdca a potom do pľúc. Prejavuje sa náhlou dýchavičnosťou, úzkosťou, rýchlo narastajúcou cyanózou tváre a akrocyanózou, tachykardiou a srdcovými arytmiami, prudký pokles BP (v dôsledku akútneho hypoxického koronárneho bypassu). Niekedy je nad srdcom počuť charakteristické „mrnčanie“. Masívna vzduchová embólia vedie k smrti bleskom.

Aby sa zabránilo vzduchovej embólii počas transfúzie krvi a jej zložiek, je prísne zakázané používať akékoľvek injekčné zariadenie a transfúzia by sa mala vykonávať iba pomocou jednorazových plastových systémov. Aj pri podozrení na vzduchovú embóliu treba okamžite začať s kardiopulmonálnou resuscitáciou ( nepriama masáž srdca, ventilácia metódou „z úst do úst“, v žiadnom prípade nevyberať ihlu (alebo katéter) zo žily, aby sa infúzia a medikamentózna terapia(samozrejme treba vymeniť krvný transfúzny systém a začať infúziu reopolyglucínu alebo laktazolu). Výber ďalších opatrení závisí od účinku primárnej resuscitácie.

Veľmi závažnou komplikáciou je aj pľúcna embólia (PE). Jeho hlavnou príčinou môže byť vniknutie embólie (krvnej zrazeniny) do rôznych ciev malého kruhu (kmeňa pľúcnej tepny, jej hlavné alebo malé vetvy) a ich akútny uzáver. Veľké embólie, ak je v transfúznom systéme kvapkadlo s filtrom, sa nemôžu dostať do žilového systému pacienta. Ich zdrojom môže byť buď tromboflebitída, stagnácia krvi v žilách dolných končatín a podobne samotného pacienta, alebo krvné zrazeniny, ktoré sa tvoria priamo v punkčnej ihle (alebo katétri). Preto najčastejšie dochádza k embolizácii a trombóze malých vetiev pľúcnej tepny a klinický obraz sa nevyvíja tak rýchlo ako pri embólii hlavného kmeňa alebo hlavných vetiev: úzkosť, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, tachykardia, stredná objavuje sa arteriálna hypertenzia; telesná teplota zvyčajne stúpa, je možná hemoptýza; Röntgen môže odhaliť infarkt-pneumóniu alebo intersticiálny pľúcny edém. Akákoľvek forma PE, vrátane malých vetiev, je vždy sprevádzaná akútnym respiračným zlyhaním, ktoré sa prejavuje zvýšeným dýchaním, hypoxémiou a hyperkapniou.