يميل المزيد والمزيد من الأطباء إلى الاعتقاد بأن العلاج المحافظ تحص صفراويغير فعال و أفضل حالةقد يؤخر فقط الحاجة إلى الجراحة. ومع ذلك ، فإن العديد من المرضى ليسوا في عجلة من أمرهم "للخروج تحت السكين" ويبحثون عن طرق لتصحيح الوضع بدون جراحة.
يمكن تبرير العلاج التحفظي في حالة وجود "حُجر" بدون أعراض ، في غياب نوبات المغص الكبدي. يشمل العلاج الغذائي ، العلاج من الإدمانوالعلاج بالنباتات وتقنيات الأجهزة غير الغازية.
العلاج الغذائي
في التغذية السريريةتم استخدام النظامين الغذائيين رقم 5 ورقم 5 أ.
يجب أن تكون التغذية مع تحص صفراوي متكررة وجزئية. إن تناول أجزاء صغيرة من الطعام بانتظام في نفس الوقت ينظم تدفق الصفراء ، "ينظم" النظام الصفراوي. الرأي القائل بأن المريض المصاب بتحص صفراوي يحتاج إلى الحد من الدهون هو رأي خاطئ. تحفز الدهون تقلص المرارة ، وبالتالي فهي ضرورية لمرضى تحص صفراوي. ولكن يجب إعطاء الأفضلية للدهون من أصل نباتي ، ويجب تقليل استهلاك الدهون الحيوانية إلى الحد الأدنى. يجب أن يكون طعام المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي غنيًا بالمغنيسيوم (له تأثير مضاد للتشنج ، ويحفز المرارة وحركة الأمعاء) ، والألياف النباتية ، والفيتامينات. أغذية غنية بالمواد الاستخراجية (لحم الضأن ، مخلفاتها ، بعض أنواع الأسماك) ، تحتوي على الخضار والفواكه الزيوت الأساسية(بصل ، ثوم ، فجل ، فجل) ؛ الحد من تناول الكربوهيدرات سهلة الهضم (الحلويات والمعكرونة والمعجنات).
يتم إعطاء أهمية كبيرة في علاج تحص صفراوي لاستخدام المياه المعدنية العلاجية في الداخل. يتم وصف Essentuki رقم 4 ورقم 17 ، Smirnovskaya ، Slavyanovskaya ، كبريتات نارزان (كيسلوفودسك) 100-200 مل دافئ 3 مرات في اليوم 30-60 دقيقة قبل الوجبات لمدة 10-30 يومًا.
العلاج الطبي
مضاد للتشنج و الأدوية مفرز الصفراء- هذا هو أساس العلاج الدوائي لمرض حصوة المرارة. إنها تقلل من عملية الالتهاب ، وتحسن تدفق الصفراء ، وتنشط الوظيفة الحركية للمرارة والقنوات الصفراوية. إذا كانت هناك علامات التهاب في المرارةيتم وصف مضادات حيوية إضافية.
في بعض الحالات ، يكون من المناسب التعيين الأدويةلإذابة الأحجار ، مثل Henofalk ، Litofalk ، Henhol ، إلخ. إن مسار تناول هذه الأدوية طويل جدًا - من 6 أشهر إلى سنتين ، ويجب أن يتم حسب التوجيهات وتحت إشراف الطبيب.
يستخدم العلاج بالنباتات في العلاج المحافظ لمرض حصوة المرارة. قائمة النباتات الطبية، التي لها تأثير مفرز الصفراء ، واسعة جدًا: الهندباء الطبية ، ووصمات الذرة ، وحشيشة الدود الشائعة ، والخلود الرملي ، والأوريجانو ، إلخ. ولكن حتى عند العلاج بالأعشاب ، فإن الحذر والإشراف الطبي ضروريان. على سبيل المثال: يحفز الخلود حقًا إنتاج الصفراء وعمل المرارة ، ولكن في نفس الوقت يبطئ من حركة الأمعاء ، مما قد يؤخر إفراغ الصفراء ويؤدي إلى ركودها. ويعتقد أن البعض العلاجات الشعبية(مغلي الشمندر ، عصير الليمون ، إلخ.) استخدام طويل الأمديمكن أن يحل حصوات المرارة ، لكن الأدلة العلمية لا تدعم هذه المعلومات.
تفتيت الحصوات خارج الجسم
تعتمد هذه الطريقة على التأثير على الحصاة من خلال موجة صدمة مركزة ، والتي تتشكل نتيجة لإثارة البلورات البيزو. في هذه الحالة يحدث تشوه في الحصوة مما يفوق قوتها ويسحقها إلى شظايا صغيرة. تفرز الشظايا بتيار من الصفراء في الأمعاء وتترك الجسم مع البراز.
مؤشرات تفتيت الحصوات هي حصوات الكوليسترول التي يصل قطرها إلى 3 سم دون وجود علامات تكلس بكمية لا تزيد عن 3 مع الحفاظ على انقباض المرارة.
لا تتجاوز فعالية التقنية 50٪. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه لا يوقف العملية المرضية ولا يمنع تكوين المزيد من الأحجار الجديدة.
إن ميزة طرق العلاج الجراحية على الأساليب المحافظة واضحة. يمكن أن يؤدي التدخل الجراحي فقط إلى الشفاء التام من مرض الحصوة ، لتقليل احتمالية عودة المرض إلى الصفر.
جراحة
يتم تقليل جوهر جميع الطرق الجراحية لعلاج تحص صفراوي في شيء واحد - استئصال المرارة. فقط مثل هذا الحل الجذري سوف ينقذ المريض من احتمال حدوث مغص مؤلم ومضاعفات خطيرة. يتم استخدام طريقتين لإزالة المرارة على نطاق واسع:
1. استئصال المرارة الجراحي التقليدي- استئصال المرارة من خلال شق واسع في جدار البطن.
اليوم ، يتم اللجوء إلى هذه العملية فقط في حالة الحاجة الملحة للتدخل ومع مسار معقد من تحص صفراوي. هذه عملية مؤلمة إلى حد ما مع مخاطر عالية للتطور مضاعفات ما بعد الجراحة، ولكنه يعطي علاجًا بنسبة 100٪ لمرض حصوة المرارة. المفضل حاليا التقنيات الجراحيةالقليل من الوصول.
2. استئصال المرارة بالمنظار.
يتم إجراء هذه العملية من خلال شق بعرض 1.5-2 سم فقط. من خلال هذه الفتحة ، يتم دفع الهواء إلى التجويف البطني ويتم إدخال منظار داخلي ومبازل - أدوات من أجل جراحة بالمنظار. يتم إجراء التلاعبات الطبية تحت سيطرة البصريات بالمنظار.
على الرغم من أن طريقة العلاج هذه بدأت في الاستخدام منذ وقت ليس ببعيد ، قبل 20 عامًا فقط ، إلا أن هذه العملية بدأت اليوم لتحل محل استئصال المرارة التقليدي نظرًا للعديد من المزايا وهي كما يلي:
- صدمة منخفضة و السرعه العاليهشفاء عيوب الجلد الصغيرة من هذه العملية مقارنة بفتحة كبيرة بعد العملية الجراحية مع استئصال المرارة التقليدي المفتوح ؛
- الشفاء السريع للمرضى بعد الجراحة وتقليل إقامتهم في المستشفى إلى 2-3 أيام ؛
- عدم وجود مضاعفات ما بعد الجراحة ، مثل تقيح الجرح بعد الجراحة أو تباعد حوافه ، واستبعاد المضاعفات المتأخرة مثل الفتق الجراحيفي المنطقة خياطة جراحية، وتشكيل التصاقات واسعة النطاق تجويف البطن;
- عدم وجود عيوب تجميلية جسيمة في جدار البطن الأمامي.
1. علاج انحلال الصفراوي هو طريقة لعلاج تحص صفراوي بمساعدة عوامل قادرة على إذابة حصوات المرارة. كانت الاستعدادات الأكثر فاعلية لتفكيك الحصوات هي مستحضرات الأحماض الصفراوية الطبيعية - chenodeoxycholic (أحد الأسماء التجارية "Chenosan") و ursodeoxycholic ("Ursosan") ، بالإضافة إلى monoactanion.
2. العلاج الفيزيائي (تفتيت الحصى الصفراوية بموجة الصدمة) - يعتمد على تكسير الأحجار إلى أجزاء صغيرة باستخدام الموجات فوق الصوتية وأشعة الليزر وموجات الصدمة المركزة.
الفرص في الوقت الحاضر معاملة متحفظةتتوسع JCBs ويستمر البحث طرق فعالةإزالة حصوات المرارة. ومع ذلك ، قد يكون العلاج المحافظ بديلًا طريقة جراحية، لأنه لا ينص على القضاء على الخزان الرئيسي حيث تتشكل الحجارة - المرارة ، مما لا يضمن عدم تكرار المرض. حاليًا ، الطريقة الجذرية لعلاج تحص صفراوي هي الجراحة - استئصال المرارة.
مضاعفات GSD. التهاب المرارة الحاد. في 90-95٪ من الحالات ، يحدث التهاب المرارة الحاد عندما تسد إحدى الحصوات عنق المرارة أو القناة الكيسية. يؤدي الضغط المباشر للغشاء المخاطي بواسطة القلح إلى نقص التروية ونخر الغشاء المخاطي وضعف التدفق الوريدي. في وقت لاحق ، يحدث ارتشاح العدلات بسبب وجود البكتيريا الموجودة أصلاً في المرارة.
نماذج:
1. التهاب المرارة النزلي (الانسدادي) - يحدث عندما ينحشر التفاضل والتكامل في عنق المرارة ، بينما يقتصر الالتهاب على الأغشية المخاطية وتحت المخاطية.
2. التهاب المرارة الفلغموني - التهاب قيحي مع ارتشاح جميع طبقات المرارة. تقرح محتمل في الغشاء المخاطي مع نضح لاحق للسائل الالتهابي في الفضاء المحيطي. تؤدي إصابة الصفراء في تجويف المثانة إلى تطور دبيلة المرارة
3. التهاب المرارة الغنغريني - تنخر جزئي أو كلي لجدار المرارة.
4. التهاب المرارة الانثقابي - يحدث مع تنخر جدار المرارة.
الاعراض المتلازمة.
1. عمر المرضى من 30 إلى 80 سنة. تمرض النساء في كثير من الأحيان. معظمهم لديهم تاريخ من التهاب المرارة المزمن.
2. تبدأ نوبة التهاب المرارة الحاد بألم مغص في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء فوق المعدة أو الربع العلوي الأيمن من البطن مع تشعيع نموذجي في النصف العلوي الأيمن من الجسم ، والظهر ، وتحت نصل الكتف (المغص الصفراوي). تم تحديد أعراض Kera و Murphy و Ortner-Grekov و Mussi-Georgievsky. غالبًا ما تكون أعراض التهيج البريتوني إيجابية مع التهاب المرارة الحاد الفلغموني أو الغنغريني. يتطور اليرقان في 20٪ من المرضى.
3. الحمى والغثيان والقيء المتكرر الذي لا يجلب الراحة والشلل المعوي ممكن.
4. في فحوصات الدم السريرية العامة ، تشير كثرة الكريات البيضاء مع تحول العدلات ، ESR المتسارع ، زيادة نسبة السكر في الدم ، الأميليز ، الفوسفاتاز القلوي ، البيليروبين إلى شدة التسمم.
تشخيص متباين أجريت مع الأمراض التالية: ثقب أو اختراق قرحة المعدة والأمعاء ، احتشاء عضلة القلب ، التهاب البنكرياس ، الفتق فتح المريءالحجاب الحاجز ، الالتهاب الرئوي في الفص الأيمن السفلي ، التهاب الزائدة الدودية الحاد ، التهاب الكبد.
علاج:
1. الجراحة (استئصال المرارة):
أ) يتم إجراء عملية طارئة لمرضى التهاب المرارة الحاد المضاعف بالتهاب الصفاق.
ب) يتم إجراء جراحة عاجلة (يوم إلى يومين من المراقبة والعلاج التحفظي) للمرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة على خلفية العلاج المستمر.
ج) يتم إجراء عملية مخططة في حالة العلاج المحافظ الفعال لهجوم التهاب المرارة الحاد.
2. العلاج المحافظ: أ) الإشراف الطبي المستمر في المستشفى الجراحي. ب) راحة على السرير؛ ج) النظام الغذائي (استراحة الماء والشاي ، متبوعة بالجدول رقم 5 أ) ؛ د) القضاء على متلازمة الألم عن طريق حقن الأدوية المضادة للتشنج والمسكنات (no-shpa ، platifillin ، papaverine ، analgin ، إلخ) ، novocaine الحصارالرباط المستدير للكبد أو حصار نوفوكايين الكارني حسب فيشنفسكي ؛ ه) التسريب والعلاج لإزالة السموم لتخفيف التسمم وتجديد المياه والكهارل وفقدان الطاقة ؛ و) العلاج المضاد للبكتيريا والالتهابات لمنع المضاعفات الالتهابية.
مواد توضيحية
1. الشكل: التشريح الجراحي للمرارة والقنوات الصفراوية.
2. الجدول: وبائيات تحص صفراوي والتهاب المرارة الحاد.
3. الجدول: العوامل المسببة لتحصي الصفراوي والتهاب المرارة الحاد.
4. الجدول: تصنيف تحص صفراوي والتهاب المرارة الحاد.
5. الجدول: أهم أعراض التهاب المرارة الحاد.
6. الشكل: قسم من جدار البطن الأمامي وفقًا لفيدوروف وكوشر أثناء عمليات المرارة والقنوات الصفراوية.
7. الشكل: المراحل الرئيسية لاستئصال المرارة.
8. الشكل: مبادئ استئصال المرارة بالمنظار (دواعي الاستعمال وموانع الاستعمال).
9. الشكل: أنواع تصريف القناة الصفراوية المشتركة.
الأدب
3. Saveliev V.S. إرشادات للجراحة الطارئة في تجويف البطن. - م: الطب 1986.
4. Pantsyrev Yu.M. الجراحة السريرية. - م: "الطب" 1988.
5. Rotkov A.K. الأخطاء التشخيصية والتكتيكية في التهاب الزائدة الدودية الحاد // م: "الطب" ، 1988. - 208 ص.
6. علييف م. كتيب الجراح // ألماتي: "الموسوعات الكازاخستانية" 1997. - 496 ص.
7. Gritsenko V.V. الجراحة // سانت بطرسبرغ: "المخطوطة" 1997. - 288 ص.
8. الجراحة: إرشادات للأطباء والطلاب / إد. ضد. Saveliev و Yu.M. لوبوخين. - م: "الطب" 1997.
9. Kuzin M.I. أمراض جراحية// م: "الطب" ، 2005. - 784 ص.
10. Grinberg A.A. جراحة البطن الطارئة // م: "Triada-X" ، 2000. - S. 100-145.
11. علييف إم إيه ، نورماكوف أ. الأعراض والمتلازمات أمراض جراحية// ألماتي: "Asem-System" ، 2005. - 200 ص.
12. Nurmakov A.Zh.، Nurmakov D.A. الأمراض الجراحية // ألماتي: إيفيرو ، 2009. - 476 ص.
13. نورماكوف أ. الجراحة // ألماتي: إيفيرو ، 2009. - 420 ص.
14. نورماكوف أ.ج. ، بوتاشوف ل.ف. تحص صفراوي. // ألماتي: بيرين ، 1993. - 137 ص.
أسئلة التحكم (ملاحظات)
1. تعريف مفهوم "تحص صفراوي" و "التهاب المرارة الحاد".
2. العوامل المسببة لتحصي الصفراوي والتهاب المرارة الحاد.
3. تصنيف تحص صفراوي والتهاب المرارة الحاد.
4. الشكاوى الرئيسية لمرضى تحص صفراوي والتهاب المرارة الحاد.
5. محدد أعراض تحص صفراويوالتهاب المرارة الحاد.
6. التغيرات المعملية في تحص صفراوي والتهاب المرارة الحاد.
7. الأساليب العلاجية لمرض الحصاة الصفراوية والتهاب المرارة الحاد.
8. مضاعفات تحص صفراوي والتهاب المرارة الحاد.
الموضوع رقم 7: التهاب البنكرياس الحاد.
هدف:استيعاب المعلومات من قبل الطلاب:
تعريف مفهوم "التهاب البنكرياس الحاد"
التصنيف الحديث لالتهاب البنكرياس الحاد
المسببات المرضية لالتهاب البنكرياس الحاد
· الخصائص المميزة بالطبع السريريةالتهاب البنكرياس الحاد
تشخيص التهاب البنكرياس الحاد
علاج التهاب البنكرياس الحاد
خطة المحاضرة:
1. التهاب البنكرياس الحاد - تعريف مفهوم وانتشار المرض.
2. التسبب في التهاب البنكرياس الحاد.
3. تصنيف التهاب البنكرياس الحاد.
أطروحة المحاضرة:
التهاب البنكرياس الحاد- الالتهاب العقيم الحاد للبنكرياس ، والذي يقوم على عمليات النخر الذاتي والنخر والعدوى الذاتية. في هيكل الأمراض الجراحية الحادة ، يحتل التهاب البنكرياس المرتبة الثالثة بعد التهاب الزائدة الدودية والتهاب المرارة. يتراوح معدل الإصابة وفقًا لفريق الإحصاء العالمي من 40 إلى 80 شخصًا لكل 100000 من السكان ، وتمثل الأشكال النخرية لآفات البنكرياس 25-30 ٪ ، والوفيات في الأشكال المدمرة تصل إلى 50-75 ٪.
المسببات
1. أمراض القناة الصفراوية خارج الكبد - تصل إلى 45٪.
2. الإدمان المزمن للكحول ، والإفراط في تناول الكحوليات ، وتناول بدائل الكحول - حتى 35٪.
3. أسباب أخرى: الصدمة ، الجراحة ، ERCP أو بضع الحليمي ، الأدوية (فوروسيميد ، الساليسيلات ، بعض المضادات الحيوية) - حتى 20٪.
طريقة تطور المرض.أساس التسبب في التهاب البنكرياس الحاد هو عمليات التعرض الموضعي والجهازي لأنزيمات البنكرياس والسيتوكينات ذات الطبيعة المختلفة. آلية الزناد في تطور التهاب البنكرياس هي انتهاك لتدفق إفرازات البنكرياس (تحص القناة الصفراوية ، تضيق ، تشنج ، التهاب OBD ، خلل الحركة الصفراوي ، توسع الاثني عشر ، تحفيز الكحول لإفراز البنكرياس مع زيادة لزوجته). يؤدي انتهاك تدفق إفراز البنكرياس إلى التطور ارتفاع ضغط الدم داخل القناةمع تلف الخلايا أسينار إطلاق البروتياز في الخلاليالبنكرياس. يعد تنشيط التربسينوجين وانتقاله إلى التربسين منشطًا قويًا لجميع الإنزيمات الأخرى مع تكوين سلسلة من التفاعلات الكيميائية الحيوية المرضية الشديدة.
تصنيف
(أتلانتا ، 1992)
1. وذمة شكل (خلالي) التهاب البنكرياس.
2. نخر معقم في البنكرياس.
3. نخر البنكرياس المصاب.
4. خراج البنكرياس.
5. الكيسة الكاذبة (الكيسة الكاذبة المصابة).
(المؤتمر التاسع لعموم روسيا للجراحين ، 2000)
ذمة (خلالي) التهاب البنكرياس.
ثانيًا. نخر معقم للبنكرياس:
- حسب انتشار الآفة: محدودة ومنتشرة ؛
- حسب طبيعة الآفة: دهنية ، نزفية ، مختلطة ؛
- عن طريق التوطين: تلف الرأس والجسم والذيل وجميع أجزاء البنكرياس ؛
ثالثا. نخر البنكرياس المصاب.
مضاعفات التهاب البنكرياس الحاد:
تسلل بارابانكرياس.
ثانيًا. خراج البنكرياس.
ثالثا. التهاب الصفاق الأنزيمي (غير بكتيري) ، جرثومي.
رابعا. الفلغمون الإنتاني للنسيج خلف الصفاق: parapancreatic ، paracolic ، pararenal ، pelvic.
V. نزيف التآكل.
السادس. اليرقان الميكانيكي.
سابعا. الكيسة الكاذبة: معقمة ، مصابة.
ثامنا. النواسير الداخلية والخارجية في الجهاز الهضمي.
عيادة
ثالوث موندور- الألم والقيء وانتفاخ البطن.
شكاوى المريض: ألم حاد مفاجئ في المنطقة الشرسوفية ، المراق الأيمن أو الأيسر ، في منطقة أسفل الظهر - غالبًا ما يكون الألم متشابكًا (في شدته يتجاوز نوبات الألم في جميع الكوارث في تجويف البطن ، مثل الألم في عضلة القلب أو احتشاء معوي - في حالة حدوث نوبة ألم وصدمة شديدة ، يمكن أن تحدث الوفاة بعد 30-40 دقيقة من ظهور المرض) ؛ القيء المتكرر المؤلم ، والانتفاخ ، وضيق التنفس ، والخفقان ، وجفاف الفم ، والعطش.
تقتيش:المريض لا يهدأ ، قد يكون مضطربًا ، غير كافٍ (هذيان التسمم). قد يكون هناك احتقان خفيف جلد، وخاصة الوجه - وجه "kallikrein". عدم انتظام دقات القلب ، قد ينخفض ضغط الدم ، يقلل CVP إلى 0 أو سلبي ، قلة البول أقل من 50 مل / ساعة خلال النهار ، تسرع النفس.
الوضع المحلي:يكون البطن منتفخًا بشكل متساوٍ ، وأحيانًا أكثر في الأجزاء العلوية ، وعند الجس يكون مؤلمًا بشكل حاد في إسقاط البنكرياس ، ويمكن أن يكون مؤلمًا على طول القولون. البطن لين ، ويمكن تحديد ارتشاح مؤلم في إسقاط البنكرياس عن طريق الجس. يظهر توتر البطن في وجود انصباب في التجويف البطني - مع تطور التهاب الصفاق الأنزيمي. قد يكون هناك تصلب في عضلات جدار البطن الأمامي ، قرع - التهاب طبلة الأذن ، بلادة في المناطق المنحدرة من البطن في وجود انصباب في تجويف البطن ؛ تسمع - لا أصوات الأمعاء.
أعراض محددةالتهاب البنكرياس الحاد:
1. أعراض موندور - زرقة الوجه على شكل بقع أرجوانية.
2. أعراض جرونوالد - زرقة في المنطقة شبه السرة.
3. أعراض Mayo-Robson - ألم عند الجس في الزاوية اليسرى لفوق العمود الفقري ؛
4. أعراض Kerte - مقاومة مؤلمة عرضية لجدار البطن الأمامي في إسقاط البنكرياس.
5. أعراض Voskresensky - استحالة تحديد نبض الشريان الأورطي البطني.
مع "الحجارة" بدون أعراض ، وكذلك في الحالات التي تكون فيها الهجمات المغص الصفراويبمجرد حدوثها ، لا تتكرر أو توجد موانع للجراحة ، يتم إجراء العلاج المحافظ. يهدف العلاج التحفظي لتحصي الصفراوي إلى تقليل العملية الالتهابية ، وتحسين تدفق الصفراء والوظيفة الحركية للمرارة والقنوات ، والقضاء ، إن أمكن ، على الاضطرابات الأيضية والأمراض المصاحبة.
حسب المرحلة عملية مرضية(مغص صفراوي ، تفاقم ، مغفرة) ، تتغير التكتيكات الطبية بشكل كبير ويتم علاج المرضى على التوالي في العلاج أو أقسام الجراحةالمستشفى أو العيادات الخارجية أو المنتجع الصحي.
مع هجوم من المغص الصفراوي ، يتم إعطاء مضادات التشنج ومضادات الكولين على الفور عن طريق الحقن. تظهر الحرارة (وسادة التدفئة الساخنة) على منطقة المرارة (إذا لم تكن هناك علامات العملية الالتهابية). إذا لم يكن هناك تأثير ، يتم إعطاء الأدوية المضادة للتشنج مرة أخرى بعد 0.5-1.5 ساعة.
انضمام التهاب المرارة ، التهاب الأقنية الصفراوية هو مؤشر لتعيين المضادات الحيوية مجال واسعالعمل بجرعات عالية. يظهر البرد في منطقة المراق الأيمن ، ويوصف الجوع لمدة 1-2 أيام ، ويسمح بذلك مشروب دافئ. يسمح لك هذا العلاج بوقف نوبة المغص والقضاء على عملية الالتهاب. خلال فترة مغفرة ، يشار إلى طرق العلاج الغذائية والطبية والبدنية والعلاج بالمياه المعدنية.
لحصى الكوليسترول أحجام صغيرةمن الممكن إذابة الأحجار بحمض زينوديوكسيكوليك. كما يستخدم حمض Ursodeoxycholic.
مع وجود علامات ركود صفراوي مصحوبة حكة في الجلد، يصف الكوليسترامين - دواء يمنع امتصاص الكوليسترول والأحماض الصفراوية في الأمعاء.
ينصح المرضى بالحفاظ على نمط حياة متنقل إلى حد ما ، والمشي ، العلاج الطبيعي، وجبات كسرية متكررة (4-6 مرات في اليوم) مع تقييد الأطعمة الحارة والمقلية ، وكذلك الأطعمة الغنية بالكوليسترول.
لتحسين تصريف المرارة ، يتم وصف مسار العلاج. عوامل مفرز الصفراء- المواد الصفراوية المحتوية على الأحماض الصفراوية والصفراوية كعامل نشط. غالبًا ما يتم استخدام الكوليريتات من أصل نباتي: ضخ و decoctions من أزهار الخلود ، ووصمات الذرة ، وزهور زهرة العطاس ، وما إلى ذلك. العناية بالمتجعات(إيسينتوكي ، جيليزنوفودسك ، تروسكافيتس ، إلخ).
المياه المعدنية المعبأة في زجاجات (Essentuki رقم 4 ، 17 ، إلخ) هي طريقة فعالةعلاج مرض الحصوة. مياه معدنيةلها تأثير تطبيع على الخصائص الفيزيائيةو التركيب الكيميائيالصفراء ، تساهم في تصريف الرمل.
مياه قلوية منخفضة المعادن غنية بها المواد العضوية، ولا سيما مياه منتجع Truskavets.
عادة ما يكون تشخيص تحص صفراوي غير واضح ويعتمد على العديد من العوامل المساهمة و المضاعفات المحتملة. غالبًا ما تحدده جودة العملية.
الوقاية من مرض الحصوة هو القضاء على الأسباب التي تسهم في ركود الاضطرابات الصفراوية والتمثيل الغذائي. لهذا الغرض ، يوصى بتناول الطعام بانتظام ، والجمباز ، والقضاء على الإمساك ، والعلاج في الوقت المناسب لأمراض الجهاز الصفراوي.
داء الكوليليثيامرض الحصوة (GSD)- مرض ناتج عن تكوين حصوات في المرارة أو القنوات الصفراوية ، وكذلك انتهاك محتمل لسريان القنوات بسبب انسدادها بحجر.
علم الأوبئة.يؤثر GSD على ما يصل إلى 10 ٪ من السكان البالغين الدول المتقدمة. هذا المرض أكثر شيوعًا عند النساء وفي بعض المجموعات العرقية (مثل هنود أمريكا الشمالية) ؛ تزداد احتمالية حدوثه مع تقدم العمر.
على سبيل المثال ، في الولايات المتحدة ، يعاني 20٪ من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا من حصوات المرارة ، ويخضع أكثر من 500000 أمريكي كل عام لعملية استئصال المرارة.
عوامل أخرى تزيد من احتمالية حدوثها حصى في المرارة، وتشمل السمنة وتاريخ عائلي من تحص صفراوي. لا تزال هناك اختلافات غير مفسرة في تواتر تحص صفراوي: في أيرلندا ، في المتوسط ، يوجد في تحص صفراوي 5 ٪ ، وفي السويد - 38 ٪ من السكان.
يتم تحديد حصوات الكوليسترول في 80-85٪ من المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي. تحتوي على أكثر من 60٪ من الكوليسترول.
في 20-15 ٪ المتبقية من المرضى ، تم الكشف عن حصوات الصباغ. غالبًا ما تتطور على خلفية فقر الدم الانحلالي وفقر الدم المنجلي وتليف الكبد واليرقان.
المسببات.ركود الصفراء ، زيادة في تركيز الأملاح الصفراوية. يساهم الحمل ونمط الحياة الخامل وخلل الحركة الصفراوية الخافض للحركة والأطعمة قليلة الدسم في ركود الصفراء.
عامل مهم- اشتعال؛ يحتوي على الإفرازات الالتهابية عدد كبير منأملاح البروتين والكالسيوم. يمكن أن يصبح البروتين جوهر الحجر ، ويتحد الكالسيوم مع البيليروبين لتشكيل المظهر النهائي للحجر.
طريقة تطور المرض.
هناك 4 أنواع من الأحجار:
1) حصوات الكوليسترول التي تحتوي على حوالي 95٪ كوليسترول وقليل من البيليروبين الجير.
2) أحجار الصباغ ، تتكون أساسًا من البيليروبين الجير ، والكوليسترول فيها أقل من 30٪ ؛
3) حصى الكوليسترول المختلطة - الصبغة - الجيرية ؛
4) أحجار كلسية تحتوي على ما يصل إلى 50٪ كربونات كالسيوم وقليل آخر الأجزاء المكونة.
GSD عبارة عن مركب من الأعراض لا يشمل عملية تكوين الحصوات بقدر ما هي علامات للمغص الصفراوي النموذجي.
التسبب في هذا الأخير هو تقدم الحجر وتشنج وعرقلة القناة الصفراوية.
عادة لا تظهر الحصوات الموجودة في قاع المرارة وجسمها سريريًا (الحجارة "الصامتة" - 25-35٪ من كلا الجنسين بعد 65 عامًا من العمر هم "حاملون" لمثل هذه الحصوات).
الصورة السريرية.
المغص الصفراوي هو متلازمة تتميز ببداية مفاجئة آلام حادةفي المراق الأيمن ، يشع إلى الترقوة اليمنى ، في اليد اليمنى، في الظهر ، مصحوبة بالغثيان والقيء.
قد يكون هناك صفراء في القيء ، ومن ثم الإحساس بأشد مرارة في الفم.
مع الألم والانسداد لفترات طويلة ، تتطور حكة الجلد ، ويظهر اللون الأصفر في وقت لاحق.
أعراض تهيج الصفاق ممكنة.
مع انسداد القناة الكيسية ، يمكن أن يتشكل التهاب واستسقاء في المرارة.
في حالة وجود التهاب ، من الممكن حدوث التهاب الأقنية الصفراوية والتهاب القنوات الصفراوية ، مع انسداد غير كامل - تليف الكبد الصفراوي.
مع احتباس الحجر بشكل عام القناة الصفراويةانسداد محتمل لقناة البنكرياس مع تكوين التهاب البنكرياس الحاد ، بما في ذلك تلك المرتبطة بارتجاع الصفراء إلى البنكرياس.
عند فحص المريض ، يمكن الكشف عن المرارة المتضخمة ، ولكن يمكن أيضًا أن تتجعد ، وأحيانًا لا يوجد محتوى عمليًا فيها.
كقاعدة عامة ، يتضخم الكبد في مثل هؤلاء المرضى ، ويكون طريًا ومؤلماً عند الجس.
هناك عدد من الأعراض المميزة.
من أعراض أورتنر: ألم عند النقر على طول حافة القوس الساحلي الأيمن.
علامة مورفي: زيادة الألم عند الضغط جدار البطنفي إسقاط المرارة أثناء التنفس العميق.
أعراض كيرا: أيضًا عند ملامسة نقطة المرارة (في الزاوية التي شكلها القوس الساحلي وحافة العضلة المستقيمة البطنية).
عَرَض زخريين: كذلك التنصت عند نقطة تقاطع العضلة البطنية اليمنى مع القوس الساحلي.
أعراض موس: ألم عند الضغط عليه بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية اليمنى (تنجم أعراض الحجاب الحاجز عن تشعيع الألم على طول العصب الحجابي ، الذي يشارك في تعصيب كبسولة الكبد والمرارة).
أعراض بيكمان: ألم في منطقة فوق الحجاج اليمنى.
أعراض يوناش: نفس الشيء في النقطة القذالية على اليمين.
علامة Mayo-Robson: ألم عند الضغط في منطقة زاوية العمود الفقري.
التشخيص.
يتم الكشف عن الأحجار بواسطة طرق البحث بالأشعة السينية والموجات فوق الصوتية.
يتم استخدام تصوير المرارة وتصوير المرارة عن طريق الوريد ومسح المرارة بالنويدات المشعة.
في حالة الاشتباه في وجود ورم ، اليرقان الانسدادي من أصل غير معروف، تلف الكبد المصاحب - تصوير الأوعية الدموية الليفية ، تنظير البطن وتصوير الأوعية الدموية بالمرارة بالمنظار.
التحاليل المخبرية: مستوى عالالبيليروبين ، زيادة في محتوى الأحماض الصفراوية ، علامات عملية التهابية في الدم أثناء التفاقم التهاب المرارة الحسابي.
مع وجود انسداد أساسي في القناة الصفراوية المشتركة ، لا يوجد urobilin في البول ، ومن الممكن حدوث زيادة حادة في إطلاق الأحماض الصفراوية.
علاج.
مطلوب نظام غذائي صارم.
يُنصح باستخدامها: اللحوم (الدجاج ، الأرانب ، الديك الرومي) ، السمك المسلوق ، بياض البيض ، الجبن الطازج غير الحمضي ، الحليب ، الكفير ، اللبن الرائب ، الحبوب ، الخضار ، الفواكه ، التوت ، باستثناء الأنواع غير الناضجة والحامضة.
الخبز أبيض ورمادي قديم. ملفات تعريف الارتباط الجافة. المعكرونة والشعيرية. شوربات نباتية بالخضار والحبوب.
زبدة لا تزيد عن 30-40 جم ، نفس الكمية من الخضار.
القشدة الحامضة ليست حامضة ، فقط مع الطعام - 2-3 ملاعق صغيرة.
الرنجة المنقوعة.
مستبعد: صفار البيض، معجنات مقلية ، دهنية ، طازجة ، كريمات ، شوكولاتة ، كريمة ، حار ، حار ، حار ، حامض حاد ، وأطباق مالحة.
يخضع معظم المرضى لعملية جراحية.
لتخفيف الألم ، يشار إلى Novigan أن تأخذ 1-2 حبة حتى 4 مرات في اليوم.
نوفيجان هو دواء مركب له تأثير مسكن قوي ومضاد للتشنج.
يهدف العلاج المحافظ إلى إذابة الحصوات.
لهذا ، يتم استخدام المستحضرات التي تحتوي على حمض cheno أو ursodeoxycholic.
مؤشرات للعلاج بالحرارة:
- وجود حصوات الكوليسترول البحتة ، أي الأشعة السينية السلبية ، لا تحتوي على الكالسيوم ؛
- المرارة العاملة ، أي المملوءة بعامل تباين أثناء تصوير المرارة ، يجب ألا يتجاوز حجم حصوات المرارة 30٪ من حجم المرارة لمزيد من التلامس الكامل لـ HDCA مع حصوات الكوليسترول ؛ يشار إلى هذا العلاج بشكل خاص للأحجار الطافية ؛
- وجود أحجار بقطر لا يزيد عن 1-2 سم ؛
- قلة وجود حصوات الكوليسترول ، وإلا فإنها تتراكم املاح معدنيةمما يجعل من الصعب إذابة الكوليسترول (يجب ألا تتجاوز فترة الكشف عن حصوات المرارة 2-3 سنوات).
موانع لتعيين العلاج الكيميائي:
- المرارة "المعطلة" غير العاملة (بسبب انسداد القناة الكيسية ، لا يدخلها الدواء) ؛
- وجود أحجار كبيرة (قطرها أكثر من 1-2 سم) ، وصبغات وأحجار كلسية ، لأنها لا تذوب عملياً ؛
- اليرقان (ميكانيكي ، متني ، انحلالي) ، لأنه يمنع تأثير علاجي HDHC ؛
- القصور الوظيفي للكبد وزيادة نشاط ناقلات الأمين في الدم.
- تلف الكلى (تفرز مستحضرات CDCA من الجسم مع البول) ؛
- وجود علامات أمراض الجهاز الهضمي ، خاصة المصحوبة بالإسهال ، لأن أدوية CDCA يمكن أن تسبب أو تفاقم الحالة الأخيرة ؛ في وجود التهاب الأمعاء والقولون ، بالإضافة إلى ذلك ، فإن امتصاص وتدفق الدواء إلى الصفراء يكون مضطربًا ؛
- الحمل ، حيث من الممكن حدوث آثار ضارة للدواء على الجنين.
يتم استخدام المستحضرات: حمض تشينوديوكسيكوليك (هنوفالك ، تشينوديول ، هينوكول ، أورسوفال).
الجرعة الأولية هي 750-1000-1500 مجم (حسب وزن الجسم) في اليوم لجرعتين (الجرعة القصوى في المساء).
تتراوح فترة العلاج من 4-6 أشهر إلى سنتين.
التحضير المشترك - lithofalk ، قرص واحد يحتوي على 250 ملغ من أحماض urodeoxycholic و chenodeoxycholic ، يتم وصف 2-3 أقراص يوميًا.
أساليب أخرى.روفاكول ، يتكون من 6 أحاديات أحادية دورية (ميثول ، منتول ، بينين ، بونول ، كامفين وسينول) في زيت الزيتون. يوصف كبسولة واحدة لكل 10 كجم من وزن الجسم يوميًا.
مدة العلاج هي نفسها مع الأحماض الصفراوية.
تنخفض أيضًا ليونة الصفراء عند تناول عقار lyobil 0.4-0.6 جم 3 مرات في اليوم بعد الوجبات مع دورة علاج من 3-4 أسابيع إلى شهرين.
تقل اللثوية الصفراوية عند تناول الفينوباربيتال أو زيكسورين (300-400 مجم / يوم لمدة 3-7 أسابيع).
المنتجات الطبية من أصل نباتي: مستحضرات من الرمل الخالد ، حشيشة الدود الشائعة ، النعناع ، وصمات الذرة ، إلخ.
في بعض الحالات ، يشار إلى تفتيت الحصوات خارج الجسم. المؤشرات: النوبات مغص كبديفي التاريخ ، حجر واحد شفاف إشعاعي بقطر يصل إلى 30 مم أو حتى 3 أحجار شفافة إشعاعية بنفس الكتلة الكلية ، تصور المرارة باستخدام تصوير المرارة عن طريق الفم ، تحديد حصوات المرارة بالموجات فوق الصوتية. تفتيت الحصوات بالليزر ممكن.
العملية المختارة في العلاج الجراحي لتحص الصفراوي هي استئصال المرارة تحت التحكم بالمنظار.
يشمل علاج تفاقم التهاب المرارة الحسابي (وفقًا لـ "معايير التشخيص والعلاج ...") تعيين الأدوية المضادة للبكتيريا وعوامل الأعراض.
كمضاد للبكتيريا ، يتم استخدام أحد الأدوية: سيبروفلوكساسين (نظام فردي) ، عادة داخل 500 مجم مرتين في اليوم (وفي بعض الحالات جرعة واحدةيمكن أن يكون 750 مجم ، وتكرار الاستخدام - 3-4 مرات في اليوم).
مدة العلاج - من 10 أيام إلى 4 أسابيع.
يجب ابتلاع الأقراص كاملة ، على معدة فارغة ، مع كمية قليلة من الماء.
وفقًا للإشارات ، يمكن بدء العلاج بحقن في الوريد 200 مجم مرتين يوميًا (يفضل عن طريق التنقيط).
يتم وصف الدوكسيسيكلين ، عن طريق الفم أو الوريد (بالتنقيط) ، في اليوم الأول من العلاج 200 ملغ / يوم والأيام اللاحقة - 100-200 ملغ / يوم ، اعتمادًا على شدة المسار السريري للمرض.
تعدد الاستقبال (أو في / تسريب) - 1-2 مرات في اليوم. مدة العلاج - من 10 أيام إلى 4 أسابيع.
السيفالوسبورينات ، مثل Fortum أو Kefzol أو Klaforan ، IM 2.0 جم كل 12 ساعة ، أو 1.0 جم كل 8 ساعات.
مدة العلاج في المتوسط 7 أيام.
سبترين داخل 960 مجم مرتين في اليوم بفاصل 12 ساعة (أو بالتنقيط في الوريد بمعدل 20 مجم / كجم من تريميثوبريم و 100 مجم / كجم من سلفاميثوكسازول يوميًا ، وتكرار الإعطاء مرتين) ، مدة العلاج أسبوعين.
يجب تحضير محلول التسريب في الوريد خارج درجة الحرارة ، من أجل 5-10 مل (1-2 أمبولات) من septrin ، يستخدم 125-250 مل من المذيب (5-10٪ محاليل جلوكوز أو 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم) ، على التوالي.
شروط العلاج العوامل المضادة للبكتيرياتشمل و فترة ما بعد الجراحة.
خيار دواء مضاد للجراثيمتحددها عوامل كثيرة. من المهم عدم استخدام الأدوية التي لها تأثير سام للكبد.
مع عملية قيحية ، فإن الدواء المفضل هو Meronem (500 مجم في الوريد كل 8 ساعات).
يتم وصف العوامل التي تظهر أعراضًا ، وكذلك العوامل المضادة للبكتيريا ، في فترة ما قبل الجراحة للتحضير الكامل للجراحة: دومبيريدون (موتيليوم) ، سيسابريد (كنسيناكس) - 10 مجم 3-4 مرات في اليوم ، أو ديبريدات (تريمبوتين) - 100-200 مجم 3-4 مرات في اليوم ، أو meteospasmil 1 كبسولة 3 مرات في اليوم.
الجرعات والمخططات و الأدويةمع تأثير أعراض يتم تحديدها من خلال العديد من العوامل ، مع الأخذ في الاعتبار النهج الفردي لتعيينهم.
إذا كان من المستحيل تناول الدواء عن طريق الفم ، يتم وصف الدواء ذي التأثير العرضي بالحقن (على سبيل المثال ، بابافيرين هيدروكلوريد أو 2 مل من محلول 2 ٪ IM 3-4 مرات في اليوم).
في بعض الأحيان مع وضوحا متلازمة الألميستخدم في حقن بارالجين (5 مل).
لمنع تكوين حصوات جديدة ، يوصى بالحد من قيمة الطاقة في الطعام ، واستهلاك الأطعمة التي تحتوي على الكوليسترول (الدهون ، البيض) ، التعيين ألياف نباتية, نخالة القمح، خضروات.
1مرض حصوة المرارة (GSD) هو واحد من أكثر الأمراض موضوعات هامةالجراحة الحديثة. حاليًا ، يعتبر تحص صفراوي بحق أحد أكثر الأمراض شيوعًا ويحتل المرتبة الثانية بعد تصلب الشرايين ، تاركًا وراءه القرحة الهضميةالمعدة و الاثنا عشري. وفقًا لمؤلفين مختلفين ، يعاني ما بين 10 إلى 40 ٪ من السكان من مختلف الأعمار من تحص صفراوي. وفي نهاية القرن العشرين - بداية القرن الحادي والعشرين ، كان هناك اتجاه واضح نحو زيادة حدوث تحص صفراوي. على الرغم من تطور طرق العلاج المحافظ ، فإن الطريقة الرئيسية لعلاج تحص صفراوي ، التهاب المرارة الحسابي الحاد هي استئصال المرارة. يتم إجراء حوالي 2.5 مليون عملية جراحية في القناة الصفراوية (بشكل رئيسي استئصال المرارة) سنويًا في العالم. في روسيا ، يتم إجراء حوالي 110 آلاف عملية استئصال المرارة سنويًا ، في الولايات المتحدة - 6-7 مرات أكثر (حوالي 700 ألف) ، في المملكة المتحدة - 45 ألفًا في السنة ، في فرنسا - 70 ألفًا في السنة. ومع ذلك ، هناك قدر معين من عدم الرضا لدى الجراحين وأخصائيي الجهاز الهضمي من عواقب علاج تحص صفراوي ، والتي تتطلب بدورها مزيدًا من التحسين في خوارزميات التشخيص والإعداد والتكتيكات قبل الجراحة. العلاج الجراحيهذه الفئة من المرضى.
تحص صفراوي
التهاب المرارة الحسابي الحاد
تحضير قبل الجراحة
تكتيكات العلاج الجراحي
استئصال المرارة
1. Burkov S.G.، Grebnev A.L. عوامل الخطر لتطور مرض الحصوة. بيانات احصائية // الطب السريري. - 1994. - T. 72 ، No. 3. - S. 59-62.
2. Vetshev PS، Shpachenko F.A. استئصال المرارة ونوعية الحياة في المرضى الخاضعين للجراحة // المساعدة الطبية. - 2004. - رقم 5. - ص 30-35.
3. Golochevskaya V.S.، Genya L.P. العلاج المحافظ للمرضى الذين يعانون من تحص صفراوي مع مستحضرات من الأحماض chenodeoxycholic و ursodeoxycholic // الطب السريري. - 1992. - T. 70 ؛ رقم 7/8. - ص 60-63.
4. Dederer Yu.M.، Prokhorov V.I. آليات تكوين حصوات المرارة // الجراحة. - 1979. - رقم 4. - س 107-110.
5. Dobrovolsky S.R.، Ivanov MP، Nagay I.V. مكان استئصال المرارة المصغر في علاج مرضى التهاب المرارة الحسابي الحاد. - 2006. - رقم 3. - ص 34-38.
6. Ermakov E.A. ، Lishchenko A.N. طرق الحد الأدنى من التدخل الجراحي لعلاج تحص صفراوي معقدة بسبب انسداد القنوات الصفراوية // الجراحة. - 2003. - رقم 6. - س 68-74.
7. جوكوف ب.ن. ، بوريسوف أ. الأمراض الجراحية الحادة لأعضاء منطقة الكبد في طب الشيخوخة. - سمارة: دار سمارا للطباعة 2002. - 221 ص.
8. Ilchenko A.A.، Bystrovskaya E.V. خبرة في استخدام duspatalin في الاضطرابات الوظيفية للمصرة Oddi في المرضى الذين يخضعون لاستئصال المرارة // أمراض الجهاز الهضمي التجريبية والسريرية. - 2002. - رقم 4. - س 1-4.
9. استخدام الوصول المصغر في جراحة حصوة المرارة / S.K. Khokhlov، Yu.E. إيفانيشكيفيتش ، أ.ف. Kryvulya // "الجراحة -2004": مواد المنتدى العلمي الروسي الخامس. - م ، 2004. - س 197.
10. Kolpakov N.A. التسبب في المرض والتشخيص والعلاج الجراحي لتحص الصفراوي في المرضى الصغار: مؤلف. ديس. ... كان. عسل. علوم. - م ، 1993. - 20 ص.
11. الجراحة التنظيرية لأمراض الحصوة ومضاعفاتها / I.I. Zatevakhin، S.A. أفندولوف ، إم ش. Tsitsiashvili وآخرون // حوليات الجراحة. - 1997. - رقم 2. -S. 48-51.
12. استئصال المرارة بالمنظار في علاج مرضى التهاب المرارة الحاد / م. مياسنيكوف ، أ. بيزشين ، أ. بونداريف ، أ. Ponomarenko // الجراحة بالمنظار. - 2000. - رقم 6. - س 20-24.
13. استئصال المرارة بالمنظار في المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحسابي الحاد / A.N. توكن ، أ. تشيستياكوف ، لوس أنجلوس Mamaligina وآخرون // الجراحة. - 2008. - رقم 11. - ص 26-30.
14. ماجوميدوف أ. مجموع التدخلات الجراحيةفي أمراض الكبد والقنوات الصفراوية // الجراحة. - 1997. - رقم 8. - ص 50-52.
15. منصوروف خ. حول الآليات الرائدة لتطور وتطور تحص الكوليسترول // الطب السريري. - 1991. - رقم 9. - ص 17-20.
16. خبرة في علاج التهاب المرارة الحسابي الحاد لدى كبار السن ومرضى الشيخوخة / أ. تشوماكوف ، S.V. كوزلوف ، أ.ف. Plyuta وآخرون // علم الشيخوخة السريري. - 2008. - رقم 4. - ص 67-70.
17- بيتوخوف ف. تحص صفراوي ومتلازمة سوء الهضم. - م: VEDI، 2003. - 128 ص.
18. التمايز الجنسي لوظائف الكبد / ف. روزين ، ج. ماترادزه ، أو في. سميرنوفا وآخرون - م: الطب ، 1991. - 336 ص.
19. أسباب وفيات ما بعد الجراحة في التهاب المرارة الحاد وتدابير الحد منه / A.P. أوخانوف ، أ. ياشينا ، أ. إغناتيف ، س. Chakhmachev // نشرة الجراحة. -2008. - ت. 167 ؛ رقم 5. - ص 76-79.
20. بروتوكول الاجتماع 2612 لجمعية الجراحين في موسكو بتاريخ 01.11.07 // الجراحة. - 2008. - رقم 9. - ص 80-82.
21. Prudkov M.I. ، Stolin A.V. ، Karmatskikh A.Yu. التشخيص السريع للأشكال المدمرة قيحية من التهاب المرارة الحسابي الحاد // خيرورجية. - 2005. - رقم 5. - س 32–34.
22. انتشار تحص القناة الصفراوية وفقا لنتائج تحليل التشريح و الموجات فوق الصوتيةالنظام الصفراوي / V.A. ماكسيموف ، ف. تسيتسيروف ، إ. ك. كافيرينا // الجوانب السريريةالعلاج الدوائي وعرض الجديد في أمراض الجهاز الهضمي: وقائع المؤتمر. - سمولينسك ، 1992. - ص 76-78.
23. قرار الجلسة الكاملة لمجلس الرابطة الروسية لجراحة المناظير ومؤتمر الأورال الأقاليمي للجراحين "جراحة التهاب المرارة المدمر" // جراحة المناظير. - 2003. - رقم 2. - س 54-55.
24. Rybachkov V.V.، Kabanov E.N.، Limina M.I. التهاب المرارة الحاد لدى مرضى الشيخوخة // علم الشيخوخة السريري. - 2008. - رقم 4. - ص 57-61.
25. Sovtsov S.A. هل من الممكن تقليل الوفيات في التهاب المرارة الحاد؟ // جراحة المناظير. - 2001. - رقم 6. - ص 15-16.
26. التقييم المقارن أساليب مختلفةفي علاج المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحبيبي الحاد معقد بسبب تحص القناة الصفراوية / V.P. باشيلوف ، إي. بريخوف ، يو. مالوف ، أو يو. Vasilenko // الجراحة. - 2005. - رقم 10. - ص 40-45.
27. شيخوخة السكان في المنطقة الأوروبية باعتبارها واحدة من جوانب مهمة التطور الحديث// مواد الندوة الدولية الاستشارية لـ MZMP RF. - م ، 1995. -مع. 120.
28. Totikov V.Z.، Slepushkin V.D.، Kibizova A.E. التكتيكات الجراحية لالتهاب المرارة المدمر لدى كبار السن والشيخوخة // خيرورجيا. - 2005. - رقم 6. - ص 20-23.
29. الإجهاد الجراحي في أنواع مختلفة من استئصال المرارة / ملاحظة. فيتشيف ، ك. تشيلينجاريدي ، ل. إيبوليتوف وآخرون // الجراحة. - 2002. - رقم 3. - ص 4-10.
30. Tsatsanidi K.N. مضاعفات تصوير البنكرياس والأوعية الدموية الوراء بالمنظار والوقاية منها // مشاكل جراحة القناة الصفراوية: كتاب / A.P. كريندال. - م ، 1982. - س 172-173.
31. Benninger J. تفتيت الحصوات الكهرضغطية لحصى المرارة. النتائج الحادة وطويلة الأجل // Dtsch. ميد. Wochenschr. - 1992. - BD 117 ، لا. 9. - ر .1350-1354.
32. Le statut estro-androgenigue n´est pas modifie chez lesomes attaints de lithiase biliaire / G. Cohen، T. Davion، D. Capron et al. // جاسترونتيرول. كلين. بيول. - 1992. - المجلد. 16. - ص 299 - 301.
يعتبر مرض حصوة المرارة (GSD) بحق أحد أكثر الأمراض شيوعًا ويحتل المرتبة الثانية بعد تصلب الشرايين ، تاركًا وراءه القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر. في هذا الصدد ، يعتبر علاج "مرض الرفاه" ، كما يُطلق عليه مجازيًا تحص صفراوي ، من أهم مشاكل الجراحة الحديثة.
تتراوح نسبة الوفيات في مختلف الفئات العمرية المصابة بالتهاب المرارة الحسابي الحاد في الجراحة الطارئة من 1 إلى 50٪ أو أكثر.
في العمليات المخطط لها والمتأخرة التي أجريت على خلفية توقف الظواهر الالتهابية الحادة ، بعد فحص شامل وإعداد المرضى ، لا تتجاوز 0.5-1٪.
هناك اتجاه واضح نحو زيادة الإصابة: إذا تم العثور على حجارة في المرارة في الفترة من 1911 إلى 1931 عند تشريح الجثة فقط في 1.1 ٪ من الحالات ، ثم في 1956-1985. - بالفعل في 14.4٪.
على مدى العقد الماضي ، تضاعف عدد المرضى تقريبًا. الزيادة في حدوث تحص صفراوي مصحوبة بزيادة في تواتر أشكاله المعقدة.
في النساء ، يحدث تحص صفراوي 2-6 مرات أكثر من الرجال.
أثبتت الدراسات الوبائية واسعة النطاق أن عوامل الخطر الرئيسية لتطور تحص صفراوي هي الوراثة ، وزيادة الوزن ، وفرط شحميات الدم ، والانتماء إلى الجنس الأنثوي.
تبدأ الزيادة في حدوث تحص صفراوي عند النساء بالفعل منذ سن البلوغ ، وفي الرجال لا علاقة لها مطلقًا بالتغيرات الهرمونية.
في سن 25 عامًا ، توجد حصوات المرارة في 3.1-4.8٪ من النساء.
يزيد معدل الإصابة مع تقدم العمر.
يتم إجراء حوالي 2.5 مليون عملية جراحية في القناة الصفراوية (بشكل رئيسي استئصال المرارة) سنويًا في العالم. في روسيا ، يتم إجراء حوالي 110 آلاف عملية استئصال المرارة سنويًا ، في الولايات المتحدة - 6-7 مرات أكثر (حوالي 700 ألف) ، في المملكة المتحدة - 45 ألفًا في السنة ، في فرنسا - 70 ألفًا في السنة.
مرض حصوة المرارة هو مرض استقلابي متعدد العوامل ومتعدد المراحل يتميز بتكوين حصوات في المرارة (تحص المرارة) و / أو القنوات الصفراوية الكبدية (تحص صفراوي داخل الكبد) ، في القناة الصفراوية الشائعة (تحص صفراوي).
في السنوات الاخيرةيجري تطوير طرق محافظة لعلاج تحص صفراوي (علاج تحلل الحصى ، تفتيت حصوات خارج الجسم). على الرغم من انخفاض الصدمة والسلامة ، فإن هذه الطرق غير فعالة وغير جذرية ، وبالتالي لا يمكن أن تحل محل استئصال المرارة.
يظل "المعيار الذهبي" في علاج مرض الحصوة هو العلاج الجراحي - استئصال المرارة.
اقتصر الاهتمام بعلاج تحص صفراوي في السنوات الأخيرة على نطاق ضيق من القضايا المتعلقة بشكل رئيسي بتطوير وتحسين طرق العلاج الجراحية والمحافظة.
ومع ذلك ، فإن هذا لم يغير استياء الجراحين وأخصائيي الجهاز الهضمي من عواقب العمليات وطرق العلاج المحافظ لداء الحصوة الصفراوية. في هذا الصدد ، في السنوات الأخيرة ، تتضمن دراسة تحص صفراوي ، أولاً وقبل كل شيء ، نهجًا حاسمًا للنتائج طويلة الأجل. التدخلات الجراحيةوطرق العلاج غير الجراحية ، والتي تبين أنها ذات تأثير ضئيل أو معدومة.
أخر الانجازات علم وظائف الأعضاء السريري، جعلت الكيمياء الحيوية والطب الجزيئي من الممكن إعادة التفكير إلى حد ما في الرأي السائد منذ سنوات عديدة حول مشكلة تحص صفراوي وطرق علاجها الجراحي الجذري ، بالإضافة إلى بعض قضايا التسبب في المرض وتشخيص وإدارة المرضى مع التهاب المرارة الحسابي الحاد.
وفقًا لبروتوكول الاجتماع 2612 لجمعية الجراحين في موسكو بتاريخ 01.11.2007. (الرئيس Emelyanov S.I. ، المرجع Egorov V.I.) وفقًا لتقرير S.F. Bagnenko et al. (معهد أبحاث طب الطوارئ المسمى I.I. Dzhanelidze ، سانت بطرسبرغ) "معايير توفير الطوارئ رعاية جراحيةالمرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحبيبي الحاد (المقبولة من قبل الجمعية الجراحية في سانت بطرسبرغ) "في الصورة السريرية لالتهاب المرارة الحاد ، هناك نوعان:
1. التهاب المرارة الحاد المعقد.
1.1) التهاب المرارة الحاد ، التهاب الصفاق المنتشر.
1.2) التهاب المرارة الحاد والتهاب الأقنية الصفراوية واليرقان الانسدادي.
1.3) التهاب المرارة الحاد والتهاب البنكرياس الحاد.
2. التهاب المرارة الحاد غير المعقد.
يحتل التهاب المرارة الحاد المرتبة الثانية في بنية الأمراض الجراحية العاجلة لأعضاء البطن بعد التهابات الزائدة الدودية الحادة. في أكثر من 90 ٪ من الحالات ، يتطور التهاب المرارة الحاد على خلفية تحص صفراوي ، وتشكل الأشكال المسببة للأمراض المتبقية (المعدية ، والأنزيمية ، والأوعية الدموية الأولية) أقل من 10 ٪.
من بين الأشكال المختلفة والمتغيرات السريرية لالتهاب المرارة الحسابي الحاد ، فإن أكبر تهديد للمضاعفات داخل البطن هو الأشكال التدميرية القيحية (التهاب المرارة الفلغموني ، ودبيلة المرارة ، والتهاب المرارة الغنغريني ، والتهاب المرارة المثقوب).
من المستحيل تحسين رعاية هؤلاء المرضى بدون ذلك التشخيص المبكروتفعيل الأساليب الجراحية لعلاج هذه الفئة بالذات من المرضى.
وفقًا لقرار الجلسة الكاملة لمجلس الجمعية الروسية لجراحة المناظير ومؤتمر الأورال الأقاليمي للجراحين "جراحة التهاب المرارة المدمر" ، في ظروف مستشفى جراحي طارئ حديث ، فإن الهدف هو تحسين الرعاية للمرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحاد وتقليل الوقت اللازم لتزويده.
لتحقيق هذا الهدف ، يجب استيفاء الشروط التالية:
يجب أن تكون المهمة الأساسية هي التشخيص السريع لأشكال الانسداد والتدمير القيحي من التهاب المرارة الحاد ، بدءًا من لحظة دخول المرضى إلى غرفة الطوارئ.
برودكوف م. وآخرون. للتشخيص السريع لأشكال التهاب المرارة الحاد القيحي ، يتم تمييز 3 مجموعات من العلامات: 1 - متلازمة انسداد المرارة (المرارة الملموسة ، علامات التهاب المرارة الانسدادي وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية) ؛ 2 - متلازمة الصفاق (الدفاع العضلي ، أعراض مندل ، أعراض شتشيتكين بلومبرج) ؛ 3- متلازمة الاستجابة الالتهابية (زيادة عدد الكريات البيضاء أكثر من 10 × 109 / لتر).
يتم تحديد احتمالية اكتشاف الأشكال التدميرية القيحية لالتهاب المرارة الحاد بناءً على وجود متلازمات أو أكثر في المريض من خلال نظام تقييم متكامل.
في الوقت نفسه ، فإن أحد المكونات الرئيسية للخوارزمية لتشخيص الأشكال التدميرية القيحية لالتهاب المرارة الحسابي الحاد هو توقيت اكتشاف عملية مرضية في المرارة. وفقًا لـ Prudkov et al. ، عند استخدام المخطط أعلاه ، تم بالفعل تشخيص الشكل المدمر من التهاب المرارة الحسابي الحاد في 63.5 ٪ من المرضى في قسم القبول والتشخيص.
يجب أن يشمل فحص المريض عند الدخول ما يلي: البحث الفعال(التصوير الشعاعي للأعضاء صدر، الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والفضاء خلف الصفاق ، تخطيط القلب الكهربائي ، التصوير الشعاعي لتجويف البطن) ، البحوث المخبرية(السريرية العامة و التحليلات البيوكيميائيةالدم ، تحليل البول) ، استشارة معالج (متخصصون آخرون - حسب المؤشرات).
يجب أن يتضمن تشخيص التهاب المرارة الحاد في المستشفى الجراحي شكلاً من أشكال الالتهاب.
إذا تم الكشف عن انسداد المرارة ، وخاصة الأشكال المدمرة القيحية من التهاب المرارة الحاد ، فيجب إجراء جراحة عاجلة.
تكتيكات علاج المرضى الذين يعانون من مضاعفات عاجلة من تحص صفراوي - العلاج الجراحي على أساس الطوارئ. العملية المختارة هي استئصال المرارة بالمنظار وبالحد الأدنى من التدخل الجراحي ، في ظل وجود موانع - استئصال المرارة من الوصول إلى البطن.
عند قصر الأساليب العلاجية على التدابير الوقائية ، لا سيما في المرضى الذين يعانون من مخاطر تشغيلية عالية ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار الإمكانيات المحدودة للعلاج المحافظ لالتهاب المرارة الانسدادي وعقمه التام بعد إضافة الالتهاب القيحي المدمر ، وهو عدم جدوى التهاب المرارة الانسدادي نفسه. ، تحسين حالة المريض ، تقليل الألم وتقليل حجم القناة الصفراوية المتوترة.الفقاعات ليست معايير لوقف العملية المرضية وأسباب إلغاء عملية طارئة.
الحد الأقصى لفترة العلاج المحافظ في حالة عدم وجود تأثير إيجابي هو 48-72 ساعة (في غياب الأعراض البريتونية المبكرة).
يجب إجراء التحضير قبل الجراحة ، بما في ذلك العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية لمضاعفات قيحية ما بعد الجراحة ، وفقًا للإشارات المقبولة عمومًا وفي وقت قصير.
يجب إجراء التشخيص مع تصحيح الأمراض المحددة للقنوات وحليمة الاثني عشر الرئيسية قبل جراحة البطن وأثناء تنفيذها وفي فترة ما بعد الجراحة.
مرحلة واحدة من التصحيح الجراحي للجميع التغيرات المرضيةفي المرارة والقنوات وحليمة الاثني عشر الرئيسية وتجويف البطن وما إلى ذلك.
في المرضى الذين يعانون من مخاطر تشغيلية عالية ، يجوز أن نقتصر على استئصال المرارة واستعادة مرور الصفراء ، والتخطيط لتصحيح التغييرات الأخرى في فترة ما بعد الجراحة.
عند تقييم جودة العلاج ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن المدة المثلى لإقامة المريض في المستشفى وإعادة التأهيل العام للمرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحاد بعد تنظير البطن والجراحة المصغرة هي 2-4 مرات أقل من بعد عملية مفتوحة.
يؤدي التاريخ الطويل للإصابة بمرض الحصاة الصفراوية (أكثر من 5 سنوات) إلى انخفاض أكبر في جودة حياة المرضى قبل الجراحة وإلى فترة أطول فترة نقاههبعد العلاج الجراحي.
تعتمد نتائج علاج التهاب المرارة الحساس الحاد ، أولاً وقبل كل شيء ، على شروط علاج المرضى رعاية طبيةوالتشخيص المبكر للمرض والجراحة في الوقت المناسب.
المراجعون:
Petrushko S.I. ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ قسم الجراحة العامة ، ولاية كراسنويارسك الجامعة الطبيةهم. الأستاذ. ف. فوينو ياسينيتسكي ، كراسنويارسك ؛
Zdzitovetsky D.E. ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ مشارك ، رئيس. قسم وعيادة الأمراض الجراحية. الأستاذ. يو. Lubensky SBEI HPE "جامعة كراسنويارسك الطبية الحكومية. الأستاذ. ف. Voyno-Yasenetsky "، كراسنويارسك.
تم استلام العمل من قبل المحررين في 29 أكتوبر 2013.
رابط ببليوغرافي
Vinnik Yu.S.، Serova E.V.، Andreev R.I.، Leiman A.V.، Struzik A.S. العلاج المحافظ والجراحي لتحص صفراوي // بحث أساسي. - 2013. - رقم 9-5. - س 954-958 ؛URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view؟id=32800 (تاريخ الوصول: 07/18/2019). نلفت انتباهكم إلى المجلات التي تصدرها دار النشر "أكاديمية التاريخ الطبيعي".