Problemi del paziente con ferita da arma da fuoco all'addome. Prestare il primo soccorso per una ferita da arma da fuoco. Terminologia e classificazione dei traumi addominali da combattimento

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Averkin Oleg Olegovich. Diagnostica e tattica trattamento chirurgico ferite da arma da fuoco dell'addome in fase di cure specialistiche: tesi... Candidato di scienze mediche: 14.00.27 / Averkin Oleg Olegovich; [Luogo di protezione: istituto scolastico statale di istruzione superiore formazione professionale"Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca"] - Mosca, 2004. - 148 p.: ill.

introduzione

Capitolo 1. Idee moderne sulla diagnosi e il trattamento chirurgico delle ferite da arma da fuoco dell'addome e delle loro complicanze (revisione della letteratura) 9 pp.

Capitolo 2. Caratteristiche generali del materiale e metodi di ricerca 37 pagine.

Capitolo 3. Diagnosi di ferite da arma da fuoco all'addome 52 pagg.

Capitolo 4. Tattiche chirurgiche per il trattamento delle ferite da arma da fuoco dell'addome 76 p.

Capitolo 5. Analisi complicanze postoperatorie ferite da arma da fuoco. 111 pagg.

Conclusione 125 pp.

Riferimenti 138 pagine.

Introduzione all'opera

Le ferite da arma da fuoco all'addome sono tra le più gravi

danni in tempo di guerra e di pace. Sono caratterizzati da speciali

gravità, spesso accompagnata da sanguinamento, infezione addominale

cavità e lo sviluppo di uno stato di shock. Combinazione di lesioni d'organo

cavità addominale con danni agli organi toracici adiacenti

le cellule dello spazio retroperitoneale e della pelvi aggravano significativamente il decorso

processo della ferita (Alisov P.G., Eryukhin I.A., 1998, Gumanenko E.K., 1999,

Revskoy A.K., Lyufing A.A., Voinovsky E.A. 2000).

Miglioramento delle armi da fuoco moderne, cambiamenti

proprietà balistiche dei proiettili feriti, aumento della frequenza dei conflitti locali

e gli attacchi terroristici hanno portato ad un aumento del numero e della gravità

combattere le lesioni addominali.

La frequenza delle ferite penetranti all'addome da arma da fuoco era alta

Periodo della Seconda Guerra Mondiale - 5,0%, durante le operazioni di combattimento in Vietnam - 18,0%, durante

guerra in Afghanistan - 7,1%.

In Cecenia, durante la prima campagna militare, ci furono ferite da arma da fuoco

la pancia rappresentava il 2,3%, nella seconda compagnia militare il 4,8% (Bryusov P. G.,

Fragile V.I., 1996, Efimenko N.A., Gumanenko E.K., Samokhvalov I.M.,

Trusov A.A. 2002).

Queste statistiche indicano la necessità di una diagnosi accurata del trauma addominale da combattimento al fine di determinare la tattica, la portata, l'intervento chirurgico e prevedere possibili complicanze. I metodi diagnostici con radiazioni consentono di risolvere questi problemi in modo rapido e affidabile (Ermolov A. S., Abakumov M. M., 1996).

Tuttavia, anche nella fase di fornitura di cure mediche specialistiche (SMC), la radiografia poliposizionale, la fistulografia, l'angiografia, l'ecografia, la tomografia computerizzata spirale sono spesso

vengono utilizzati, isolati l'uno dall'altro o generalmente non reclamati.

Mancanza di un approccio integrato unificato e chiaro alla diagnostica nella fase di fornitura specialistica cure chirurgiche spesso porta alla scelta sbagliata delle tattiche terapeutiche e delle complicazioni.

Secondo molti autori, sulla base delle proprie osservazioni, sono giunti alla conclusione che è necessario migliorare l'algoritmo diagnostico clinico-radiologico per ferite da arma da fuoco gonfiarsi. I metodi esistenti di radiodiagnostica, così come l’emergere di nuovi metodi radiologici ad alta precisione, aiutano a migliorare la qualità del trattamento.

A questo proposito, è necessario migliorare l'algoritmo per la diagnostica radioattiva complessa per combattere i traumi addominali, che ottimizzerà la tattica chirurgica, aumenterà l'efficacia del trattamento e ridurrà il numero di decessi e complicanze postoperatorie.

Scopo dello studio.

Ottimizzazione della diagnostica e della tattica del trattamento chirurgico in condizioni di conflitto locale nella fase di assistenza medica specializzata.

Gli obiettivi della ricerca;

Studiare la portata e il risultato del trattamento chirurgico delle ferite da arma da fuoco dell'addome in condizioni di conflitto locale.

Sviluppare un algoritmo per la diagnostica radiologica dei traumi da arma da fuoco all'addome.

Sulla base dei risultati della diagnosi e del trattamento, sviluppare e giustificare tattiche per fornire cure chirurgiche per lesioni da arma da fuoco agli organi addominali.

IV. Determinare il volume ottimale del trattamento chirurgico in base all’organo danneggiato, tenendo conto dei risultati immediati e a lungo termine del trattamento.

Principali provvedimenti presentati a difesa:

1. Utilizzo di moderne metodologie di ricerca strumentale
(TC, videolaparoscopia) per ferite da arma da fuoco dell'addome, sulla base di
dell’algoritmo proposto è una diagnostica altamente informativa
tecnica.

2. Quando conduci operazioni di combattimento locale, usa il palco
L'assistenza medica qualificata (QMC) non è consigliabile. Palcoscenico
l'assistenza medica specialistica dovrebbe essere quanto più possibile
vicino al campo di battaglia. Interventi chirurgici per tutti
feriti con ferite da arma da fuoco all'addome devono essere effettuate in fase
assistenza specializzata. Ciò consentirà un'elevata precisione
studi diagnostici, effettuare una diagnosi accurata e tempestiva
eseguire il volume ottimale di interventi chirurgici.

3. Dipende dal successo del trattamento chirurgico per il trauma da arma da fuoco all'addome
da diagnostica informativa e un intervento chirurgico precoce.

Novità scientifica della ricerca:

È stata effettuata un'analisi del contenuto informativo, della sensibilità e della specificità dei principali tipi di diagnostica delle radiazioni. I risultati sono stati studiati in base alle tattiche e agli interventi chirurgici per le moderne ferite da arma da fuoco dell'addome in varie fasi di evacuazione in un conflitto locale.

L'algoritmo diagnostico per le ferite da arma da fuoco degli organi addominali nella fase di assistenza medica specialistica è stato migliorato.

Basato sul moderno metodi di radiazione diagnostica, sono state sviluppate le tattiche ottimali per il trattamento chirurgico del trauma da arma da fuoco all'addome.

È stata stabilita l'opportunità di evacuare i feriti il ​​più rapidamente possibile allo stadio di cure mediche specialistiche.

Valore pratico dell'opera:

Nel lavoro è stato studiato un trauma da combattimento all'addome riportato in un locale

conflitto, diagnosi e trattamento chirurgico per fasi

evacuazione medica.

È stata dimostrata la necessità di ridurre le fasi del trattamento chirurgico.

assistenza e diagnostica pre e post operatoria

secondo un algoritmo diagnostico migliorato.

La sequenza di applicazione dei metodi di radiazione è stata chiarita e ampliata

diagnostica in ferito con ferita da arma da fuoco all'addome.

A seconda del danno a vari organi addominali

sono state proposte tattiche ottimali di trattamento chirurgico.

Implementazione dei risultati della ricerca:

I risultati del lavoro e le principali disposizioni della tesi vengono utilizzati nelle attività pratiche dei reparti chirurgici e diagnostici dell'Ospedale Clinico Principale del Ministero degli Affari Interni della Federazione Russa, dell'Ospedale Clinico Militare Principale delle Truppe Interne di il Ministero degli affari interni della Federazione Russa, da cui prende il nome il principale ospedale clinico militare. N.N. Burdenko, City Clinical Hospital n. 50 e n. 81, nonché nel processo educativo del Dipartimento di malattie chirurgiche e angiologia clinica e del Dipartimento di radiodiagnostica e radioterapia Istituto statale di istruzione professionale superiore "MGMSU" del Ministero della sanità della Federazione Russa.

Approvazione del lavoro:

I principali risultati del lavoro di tesi sono stati riportati alla conferenza scientifica dedicata al 60° anniversario dell'Ospedale Clinico Statale del Ministero degli Affari Interni della Federazione Russa (Mosca, 2002), al Congresso Europeo dei Radiologi (Vienna, 2003), e la conferenza dei chirurghi della regione nordoccidentale (Petrozavodsk, 2003).

Idee moderne sulla diagnosi e sul trattamento chirurgico delle ferite da arma da fuoco dell'addome e delle loro complicanze (revisione della letteratura)

Nelle moderne guerre locali, la frequenza delle ferite da arma da fuoco all'addome nella struttura delle perdite in combattimento varia dal 3,5 al 20%. Circa la metà delle vittime vengono ferite a morte e muoiono dissanguate sul campo di battaglia.

Attualmente, le proprietà balistiche dei proiettili feriti vengono migliorate, il che porta ad un aumento della gravità delle lesioni. Le ferite da arma da fuoco all'addome e al bacino rimangono attualmente le lesioni più gravi in ​​tempo di guerra e di pace. Durante il periodo delle ostilità nella Repubblica dell'Afghanistan, durante il conflitto armato nell'Ossezia del Nord, costituivano la maggioranza. Durante la campagna cecena del 1994-1996. Durante i diversi periodi delle operazioni di combattimento, le ferite da arma da fuoco variavano dal 6,2 al 48,1%.

La frequenza dei danni ai singoli organi addominali con ferite penetranti da arma da fuoco varia. Il danno epatico è il più comune (26-38%). Al secondo posto ci sono le lesioni all'intestino tenue (26%), al terzo lo stomaco (19%) e il colon (16%). I traumi all'intestino crasso si verificano 2-3 volte meno spesso rispetto all'intestino tenue a causa delle peculiarità della posizione anatomica e la sua metà sinistra è la più suscettibile alle lesioni. Nelle ferite da arma da fuoco all'addome, lo stomaco viene danneggiato meno frequentemente dell'intestino. Questo fatto è spiegato dalla stretta relazione dello stomaco con i vicini organi parenchimali e cavi. Il danno al mesentere intestinale rappresenta il 9%, la milza - 7%, i reni e il diaframma - 5%, il pancreas e il duodeno - 2,5-3,5%. Le lesioni ad altri organi dovute a ferite penetranti sono ancora meno comuni. L'elevata mortalità (33%) delle ferite da arma da fuoco dell'addome era tipica delle lesioni con danni alla vena cava inferiore e ai dotti biliari extraepatici.

Il 57% delle persone ferite allo stomaco presenta danni a due o più organi. Le lesioni agli organi cavi dell'addome sono combinate con lesioni a: mesentere (26,6%), fegato (17,2%), diaframma (5,1%), milza (4,8%), pancreas (4,5%), grossi vasi (4,5%) , torace (2,6%), ossa pelviche (1,4%), cranio (1,3%).

Ferite addominali combinate con ferite Petto nel 37,1% dei casi, con gli arti - 35,7%, con il bacino - 20,3%. Le complicazioni nel periodo postoperatorio si verificano nell'82,7% dei pazienti feriti.

Tra tutte le ferite da arma da fuoco è necessario distinguere separatamente le ferite toraco-addominali (TAR). Questi infortuni rappresentano il 10-12%. La caratteristica più importante e caratteristica del TAR è la molteplicità delle lesioni e in più di 1/3 di esse si riscontrano lesioni a due, tre o più organi della cavità toracica e addominale, senza contare il diaframma. Con questo tipo di lesione, il fegato è più spesso danneggiato (31,0%). Soprattutto nelle lesioni del lato destro, il danno al fegato raggiunge il 95%. Sono colpiti altri organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale: reni (10,8%); milza (18,1-22,4%), stomaco (19,8%), intestino (16,6-10,7%), pancreas (6,1%)

Quando si fornisce assistenza a chi è ferito allo stomaco ruolo importante riproduce il tempo trascorso dal momento dell'infortunio all'inizio del trattamento chirurgico. Questo fattore è uno di quelli decisivi nella scelta della tattica e della portata del trattamento chirurgico previsto. A questo proposito esiste una relazione diretta: maggiore è la velocità di evacuazione e maggiore è la qualità dell’assistenza medica, minore è il numero dei decessi. Secondo i dati della letteratura, durante le operazioni di combattimento su larga scala, alcuni feriti furono consegnati all'ospedale solo 8 ore dopo essere stati feriti. Durante questo periodo si sviluppavano spesso peritonite e shock settico. Di conseguenza, alcuni chirurghi consideravano le ferite da arma da fuoco all'addome, da cui erano trascorse più di 6 ore, come peritonite da arma da fuoco.

Ridurre il tempo dal momento dell'infortunio e del parto alla fase di assistenza qualificata, da un lato, migliora i risultati del trattamento di un numero di vittime, dall'altro aumenta la mortalità. Durante la seconda guerra mondiale, il 16,9% dei feriti venne consegnato entro tre ore dall'incidente. Nelle fasi iniziali dell'assistenza ai feriti in Afghanistan, le vittime hanno raggiunto la fase di assistenza specializzata dopo 8-12 ore. Nelle condizioni della moderna guerra locale, con l'uso diffuso dell'aviazione, il tempo necessario per consegnare i feriti allo stadio di cure qualificate e specializzate è stato significativamente ridotto. Nei conflitti locali nel Caucaso settentrionale del 1994-96, le vittime venivano trasportate in istituti medici in media dopo 2,5±0,4 ore. Negli eserciti di paesi stranieri esistono standard per la fornitura di assistenza medica. Primo assistenza medica risulta essere compreso tra 30 minuti e 1 ora e qualificato - entro 4-5 ore.

Caratteristiche generali del materiale e metodi di ricerca

Nel caratterizzare le vittime con ferite da arma da fuoco agli organi addominali, sono stati identificati i seguenti criteri di qualificazione: età, momento del passaggio allo stadio di assistenza medica qualificata (QMC), volume delle cure mediche fornite nella fase preospedaliera, tipo e traiettoria della ferita proiettile, numero di aree anatomiche danneggiate, gravità della condizione.

Tutti i feriti erano uomini di età compresa tra i 18 ed i 45 anni. Molto spesso danni organi interni addome si è verificato nella fascia di età compresa tra 20 e 29 anni (44,5%). Le ferite da arma da fuoco all'addome hanno prevalso tra i dipendenti di base del Ministero degli Affari Interni e il personale militare del Ministero della Difesa.

Il tempo di consegna dei feriti alle cure mediche qualificate variava da 15 minuti a 8 ore (Tabella 2).

Nella maggior parte dei casi, le vittime (46,4%) sono arrivate alla fase di assistenza medica qualificata 2 ore dopo essere state ferite. I feriti sono stati trasportati dal campo di battaglia al pronto soccorso dell'ospedale, dove hanno ricevuto cure mediche qualificate. 32 persone sono state evacuate con l'aeroambulanza dell'esercito e 78 persone con autotrasporto. L'uso dell'aviazione ha contribuito a ridurre a 1 ora il tempo necessario per consegnare i feriti all'ospedale.

Il proiettile che feriva nella maggior parte dei casi era un proiettile. Lungo la traiettoria, le ferite da proiettile sono state distribuite come segue: ferite passanti - 33, cieche - 24, tangenziali - 2. Ferite penetranti da arma da fuoco all'addome sono state identificate in 108 feriti, non penetranti in due.

Nel contingente di feriti esaminati prevalgono le ferite combinate da arma da fuoco (68,2%). La combinazione di ferite da arma da fuoco all'addome in combinazione con lesioni ad altre aree anatomiche era variata (Tabella 5). Pertanto, prevalgono le vittime con lesioni a tre o più aree anatomiche (29,3%). In questa categoria di feriti, i seguenti tipi di lesioni erano più comuni: stomaco + torace + arti - sei feriti, stomaco + testa + torace + arti - quattro feriti, ferita toraco-addominale + arti - otto feriti.

In caso di ferite penetranti da arma da fuoco dell'addome, il colon (52,7%), l'intestino tenue (39,1%), il fegato (44,7%) e la milza (33,8%) sono stati feriti più spesso rispetto ad altri organi.

La gravità delle condizioni dei feriti era in gran parte determinata dal volume della perdita di sangue. Il volume della perdita di sangue al momento dell'ammissione allo stadio CMP è stato valutato in base alle variazioni dei parametri emodinamici (indice di shock), valutando i parametri di concentrazione ematica (ematocrito, emoglobina) e il volume del sangue circolante. Allo stesso tempo, è stata notata una relazione tra la natura della lesione e la perdita di sangue. Per valutare oggettivamente la gravità delle condizioni dei feriti, abbiamo utilizzato la scala VPH-P(SP) sviluppata presso il Dipartimento di Chirurgia da Campo Militare dell'Accademia Medica Militare (E.K. Gumanenko et al. 1996). Quando si utilizza questa scala, viene effettuata una valutazione puntuale delle 12 caratteristiche più significative e facilmente identificabili. I punteggi di gravità vengono calcolati tenendo conto della probabilità di morte e di complicanze. La scala VPH-P(SP) differisce dalle altre scale (CRAMS, TRISS, ARASN P) per la sua facilità d'uso, è focalizzata sull'analisi dei traumi da combattimento, dei segni clinici che non richiedono apparecchiature aggiuntive per la loro determinazione e ha una elevato grado di affidabilità.

Utilizzando la scala VPH - ShchSP), abbiamo ottenuto i seguenti dati, nella fase del KMP, nello stato grado medio 35 feriti sono in gravi condizioni (da 14 a 21 punti), 57 feriti sono in gravi condizioni (da 21 a 31 punti), 18 feriti sono in gravissime condizioni con possibilità di morte imminente (da 32 a 45 punti ).

Non ci sono stati feriti in condizioni critiche (più di 45 punti) nella fase ILC, a quanto pare questi feriti sono morti e non sono stati trasferiti alla fase successiva di evacuazione. Nella fase di chirurgia specializzata

Diagnosi di ferite da arma da fuoco all'addome

I feriti sono stati consegnati alla fase di assistenza medica qualificata (QMC), nella maggior parte dei casi, 1-2 ore dopo l'infortunio (83,7%). La diagnosi delle ferite da arma da fuoco all'addome si è basata sull'esame clinico e strumentale dei feriti, il cui scopo era identificare, innanzitutto, le lesioni soggette ad intervento chirurgico d'urgenza. Innanzitutto sono state determinate la natura (penetrante o non penetrante) e la gravità della lesione.

Presenza di una ferita parete addominale non sempre ha consentito di stabilire la natura penetrante o non penetrante del danno, soprattutto in caso di ematomi estesi, decorsi tortuosi o troppo lunghi del canale della ferita. Aspetto le ferite da arma da fuoco dell'addome non sempre hanno consentito di determinare la vera gravità della ferita e la natura delle lesioni intra-addominali. Tuttavia, in base alla posizione delle ferite e alla direzione (proiezione) del canale della ferita (per ferite penetranti), il danno a un particolare organo è stato giudicato approssimativamente (Fig. 1).

Nei casi di gravi lesioni addominali combinate con lesioni alla testa, alla colonna vertebrale, al torace, le difficoltà sono sorte quando i sintomi di un "addome acuto" erano assenti e le lesioni ad altre aree anatomiche erano accompagnate da una sindrome del dolore più grave e sono state determinate durante l'esame esterno visita medica.

Solitamente, per porre diagnosi di ferita addominale penetrante si effettuava l'esame della localizzazione della ferita e si valutavano i segni generali e locali di lesione presenti nel ferito, entrambi considerati in funzione della tempo trascorso da quando è stato ricevuto l'infortunio.

Segni assoluti di ferite addominali penetranti erano presenti in 14 (12,7%) pazienti feriti. Si trattava di ferite con ampie ferite aperte della parete addominale, prolasso del grande omento e delle anse intestinali nella ferita o comparsa di contenuto intestinale e bile nella ferita. Con ferite combinate penetranti da arma da fuoco dell'addome, con danni agli organi del sistema urinario, è stata osservata perdita di urina dalla ferita.

A seconda della natura della lesione, si distinguevano lesioni da arma da fuoco, accompagnate da emorragia interna clinica (54 feriti), o un quadro di danno ad un organo cavo (56 feriti).

Il danno al fegato, alla milza, ai vasi mesenterici, ai reni si manifestava con sintomi di perdita di sangue acuta: pallore della pelle e delle mucose, diminuzione progressiva pressione sanguigna, aumento della frequenza cardiaca e della respirazione, ottusità del suono della percussione nelle aree inclinate dell'addome, tensione nella parete addominale, indebolimento o assenza di suoni della peristalsi intestinale. I sintomi caratteristici di una lesione addominale penetrante, accompagnati da emorragia interna e shock, erano i seguenti: deterioramento della qualità del polso, aumento dell'ipotensione, pallore della pelle e delle mucose, mancanza di risposta all'infusione intensiva e alla terapia trasfusionale. La comparsa di questi segni è stata causata da cambiamenti patologici avvenuti nel corpo, che hanno portato all'interruzione dei meccanismi di compensazione. In tre feriti, i sintomi che indicavano la presenza di sanguinamento nella cavità addominale non erano pronunciati.

Il danno agli organi cavi è stato accompagnato da manifestazioni cliniche caratteristiche della peritonite: dolore addominale, lingua secca, sete, tratti del viso appuntiti, polso rapido, tipo di seno respiro, dolore diffuso e acuto determinato dalla palpazione dell'addome, tensione dei muscoli della parete addominale, sintomi positivi di irritazione peritoneale e assenza di rumori peristaltici.

In 22 feriti con ferite toraco-addominali prevaleva il quadro clinico delle lesioni agli organi addominali. I feriti erano 20 con segni di danni agli organi parenchimali e cavi e 14 di loro presentavano sintomi di emorragia interna. I feriti erano due, con sintomi predominanti di danno ad entrambe le cavità (toracica e addominale). Questi feriti mostravano segni di difficoltà respiratoria, peritonite da arma da fuoco, massiccia perdita di sangue e shock.

Basato manifestazioni cliniche valutata la gravità delle condizioni del ferito e la prognosi ulteriore trattamento. Allo stadio CMP, 18 (16,3%) persone erano in condizioni estremamente gravi, 57 (51,8%) erano in condizioni gravi e 35 (31,9%) erano in condizioni moderate.

Data la mancanza di informazioni sui metodi di ricerca fisica, di laboratorio e metodi strumentali ricerca. Questi metodi di ricerca hanno permesso di stabilire una diagnosi più accurata e selezionare tattiche di trattamento appropriate.

Per le ferite da arma da fuoco dell'addome, nella fase di fornitura di cure mediche qualificate, semplici e informative ricerca di laboratorio, come esami clinici generali del sangue e delle urine. Questi studi sono stati eseguiti dal momento del ricovero e per un periodo di 2-3 giorni o più spesso a seconda delle condizioni del paziente. Negli esami del sangue, dopo 6-8 ore, si è riscontrato un aumento del numero dei leucociti superiore a 9,0x10/9/l con uno spostamento di banda superiore al 5% in 72 (65,5%) dei feriti. Ciò che indicava l'inizio dello sviluppo di non specifico processo infiammatorio causato da ferite da arma da fuoco. Nelle analisi di 54 (49,1%) feriti, il livello di emoglobina (sotto 130 g/l) e il numero di globuli rossi (sotto 4,5x10/12/l.) erano inferiori alla norma. Le variazioni dei parametri del sangue rosso hanno confermato il quadro clinico di sanguinamento interno in corso o esistente.

Un esame clinico generale delle urine ci ha permesso di determinare se c'erano danni alle vie urinarie. Con ferite da arma da fuoco al sistema urinario, otto delle 11 vittime presentavano segni di micoematuria macroscopica.

Tattiche chirurgiche per il trattamento delle ferite da arma da fuoco dell'addome

Lo smistamento dei feriti nelle fasi dell'assistenza medica e di emergenza è stato effettuato sulla base di: - Risultati dell'indagine, dell'esame generale e dell'esame esterno - Familiarizzazione con i documenti di accompagnamento documenti medici- Risultati del studi diagnostici L'ordine delle cure mediche dipendeva dalla gravità, dalla natura della lesione e dal grado di stabilità emodinamica. Durante la valutazione dei pazienti feriti con ferite da arma da fuoco all'addome, la priorità per il trattamento chirurgico è stata data alle vittime con una prognosi terapeutica favorevole.

Secondo la varietà delle manifestazioni cliniche delle ferite da arma da fuoco all'addome, i feriti erano così distribuiti:

1. Ferite con segni di sanguinamento nella cavità addominale o nella cavità pleurica (con ferite toraco-addominali) o con segni di perdita di sangue acuta e massiccia - 54 (49,1%) persone.

2. Ferito con lesioni agli organi addominali, con segni pronunciati shock, ma senza segni di sanguinamento in corso - 3 (2,7%) persone.

3. Feriti con lesioni agli organi addominali, ma senza segni di shock ed emorragia continua, con sintomi peritoneali positivi - 28 (25,5%) feriti.

4. Feriti con lesioni agli organi addominali, ma senza segni di shock e sanguinamento continuo, con sintomi inespressi di danno agli organi addominali - 23 (20,9%) feriti.

5. Feriti senza segni di ferite penetranti - 2 (1,8%) feriti.

Le tattiche terapeutiche e diagnostiche per i feriti di ciascun gruppo avevano le proprie caratteristiche, determinate dall'urgenza dell'intervento chirurgico e dalle condizioni dei feriti.

I feriti del primo gruppo furono prima inviati in sala operatoria. Anche l'intervento chirurgico è stato una misura anti-shock ed è stato effettuato nell'ambito di una terapia infusionale-trasfusionale intensiva. Tutti i 54 pazienti feriti con segni di sanguinamento sono stati sottoposti al primo turno a laparotomia mediana superiore, la fonte del sanguinamento è stata eliminata e l'ulteriore entità del trattamento chirurgico è dipesa dall'organo danneggiato.

Le vittime del secondo gruppo (tre persone) sono state inviate al reparto di anestesia e terapia intensiva, dove sono state effettuate misure anti-shock e terapia infusionale-trasfusionale intensiva per 1,5-2 ore. Quando la condizione è migliorata, la pressione sanguigna si è stabilizzata ed è salita sopra gli 80 mmHg, sono stati sottoposti laparoscopia diagnostica, ha determinato la gravità della lesione, quindi ha eseguito un intervento chirurgico addominale. Questa categoria di feriti è stata ricoverata dal reparto di anestesia e rianimazione in sala operatoria nel 1° turno.

I feriti all'addome senza segni di sanguinamento intra-addominale e senza gravi sintomi di shock, ma con sintomi peritoneali positivi, hanno ricevuto una terapia infusionale-trasfusionale preoperatoria per un'ora, dopo di che sono stati sottoposti a intervento chirurgico. Hanno anche provato a mandare questi feriti in sala operatoria nel 1° turno.

Nei pazienti feriti all'addome con sintomi inespressi di danno agli organi interni, è stata eseguita la laparocentesi o laparoscopia diagnostica secondo le indicazioni per chiarire la natura della lesione. Se veniva rilevato un danno agli organi addominali, il ferito veniva inviato in sala operatoria nella 1a o 2a fase, a seconda del carico di lavoro della sala operatoria.

La natura non penetrante della ferita è stata accertata in 2 feriti. Questi feriti, dopo la preparazione preoperatoria, sono stati sottoposti a cure primarie trattamento chirurgico ferite da arma da fuoco dell'addome al 2° stadio.

L’intervento precoce era la condizione principale per un esito favorevole. Allo stesso tempo, per 26 (23,6%) feriti allo stomaco, a causa della gravità della condizione, la laparotomia è stata un test serio e ha richiesto un'adeguata preparazione preoperatoria. L'eccezione è stata 54 (49,1%) feriti con emorragia intra-addominale ed esterna in corso, che hanno ricevuto terapia infusionale-trasfusionale in concomitanza con l'intervento chirurgico. La durata, il volume e il contenuto dipendevano dal grado di compromissione dell'emostasi, dall'efficacia della terapia e dalle condizioni generali del ferito. Tuttavia, la durata della preparazione non ha superato 1,5 ore. Se durante questo periodo gli indicatori di omeostasi non tendevano a migliorare, ciò veniva considerato un segno prognostico sfavorevole e aumentava il rischio di intervento chirurgico.

Primo soccorso

Primo soccorso medico sul campo di battaglia (alla fonte della lesione): una rapida ricerca del ferito, applicando una larga benda asettica sulla ferita addominale (soprattutto se dalla ferita cadono anse intestinali o omento). Ogni combattente dovrebbe sapere che è impossibile ripristinare le viscere cadute da una ferita. Alla persona ferita vengono somministrati analgesici. In caso di lesioni combinate (ferite), viene fornita assistenza medica adeguata. Ad esempio, con una lesione combinata all'addome e un danno a un arto, viene eseguita l'immobilizzazione del trasporto, ecc. Evacuazione dal campo di battaglia - in barella, con forte perdita di sangue - con la testa abbassata.

Primo soccorso

Il primo soccorso (PHA) è un po’ più ampio delle misure di primo soccorso. Correggere la benda applicata in precedenza. La benda applicata all'LSB dovrebbe essere ampia, coprendo l'intera parete addominale, immobilizzando. Vengono somministrati analgesici e farmaci cardiaci, riscaldati e viene fornito il trasporto delicato su una barella all'MPP.

Primo soccorso

Primo soccorso sanitario (MAA). Le principali misure urgenti mirano a garantire l'evacuazione dei feriti alla fase successiva di evacuazione appena possibile. Durante il triage medico, i feriti allo stomaco vengono divisi in 3 gruppi:

Gruppo I– ferito in condizioni di moderata gravità. Le medicazioni vengono corrette o ne vengono applicate di nuove, vengono somministrati antibiotici, tossoide tetanico e morfina cloridrato. Le viscere perdute non possono essere riportate indietro. Utilizzando una pinzetta sterile, posizionare con attenzione delle garze sterili tra le anse intestinali e la pelle e applicare sopra di esse grandi compresse di garza in modo da non causare il raffreddamento delle anse intestinali durante il transito. Le compresse vengono fissate con un'ampia benda. Quando fa freddo, i feriti vengono coperti con coperte e termofori; il raffreddamento aggrava lo shock. I feriti vengono evacuati innanzitutto in ambulanza (preferibilmente in aereo), in posizione supina con le ginocchia piegate, sotto la quale va posizionato un cuscino costituito da una coperta, un soprabito o una federa imbottita di paglia.

Gruppo II- i feriti sono in gravi condizioni. Per preparare l'evacuazione si eseguono misure anti-shock: blocchi perinefrici o vagosimpatici, somministrazione endovenosa di poliglucina e antidolorifici, analettici respiratori e cardiaci, ecc. Se la condizione migliora, vengono evacuati urgentemente in ambulanza fino alla fase di assistenza chirurgica qualificata. Il personale dell'MPP dovrebbe sapere che se sei ferito all'addome, non puoi smettere di bere e mangiare.

III gruppo– i feriti in condizioni terminali rimangono presso l’MPP per cure e trattamenti sintomatici.

Assistenza medica qualificata

Assistenza medica qualificata (QMedB). Nell'Ospedale medico regionale, dove vengono fornite cure chirurgiche qualificate, tutti i feriti all'addome vengono operati secondo le indicazioni. Il triage medico gioca un ruolo fondamentale. Non è il periodo di tempo trascorso dal momento dell'infortunio, ma le condizioni generali della persona ferita e il quadro clinico che dovrebbero determinare l'indicazione all'intervento chirurgico.

Principio: quanto più breve è il periodo prima dell'intervento chirurgico su un ferito con ferita addominale penetrante, tanto maggiore è la possibilità di un successo favorevole, senza escludere la correttezza di un altro principio: quanto più grave è la condizione del ferito, tanto maggiore è il pericolo dell'intervento chirurgico infortunio stesso. Queste contraddizioni vengono risolte effettuando un accurato triage medico dei feriti all'addome, in cui evidenziare quanto segue gruppi:

Gruppo I– i feriti con sintomi di emorragia massiva intraddominale o intrapleurica (ferite toracolombari) in corso vengono immediatamente inviati in sala operatoria.

Gruppo II– i feriti senza evidenti segni di emorragia interna, ma in stato di shock di 2°-3° grado, vengono inviati in una tenda antishock, dove viene effettuata la terapia antishock per 1-2 ore. Nel processo di trattamento dello shock, tra i temporaneamente inoperabili si distinguono due categorie: a) feriti, nei quali è stato possibile ottenere un ripristino stabile delle funzioni vitali più importanti con un aumento della pressione sanguigna a 10,7-12 kPa (80- 90mmHg). Queste vittime vengono portate in sala operatoria; b) feriti senza chiari segni di emorragia interna, che richiedono un trattamento chirurgico urgente, in cui non è stato possibile ripristinare le funzioni corporee compromesse e la pressione sanguigna rimane inferiore a 9,3 kPa (70 mm Hg). Sono considerati inoperabili e inviati per un trattamento conservativo al dipartimento ospedaliero del Dipartimento di cure mediche.

ІІІ gruppo– i feriti nati tardivamente, le cui condizioni sono soddisfacenti e la peritonite tende ad essere limitata – vengono inviati in ospedale per osservazione e trattamento conservativo.

IVgruppo– feriti in condizioni terminali, vengono inviati al reparto ospedaliero per cure conservative.

Vgruppo– feriti con ferite addominali non penetranti (senza danni agli organi interni). La tattica relativa a questa categoria di feriti dipende in gran parte dalla situazione medica e tattica in cui opera l'OMedB. Come notato, qualsiasi lesione della parete addominale nell'MPP e nell'OMedB dovrebbe essere considerata potenzialmente penetrante. Pertanto, in linea di principio, l'OMedB, se le condizioni lo consentono (piccolo flusso di feriti), ogni ferito in sala operatoria dovrebbe sottoporsi a un'ispezione della ferita della parete addominale per verificare visivamente la natura della ferita (penetrante o non penetrante). penetrante). In caso di ferita penetrante, il chirurgo è obbligato, dopo aver completato il trattamento chirurgico primario della ferita della parete addominale, ad eseguire una laparotomia medio-mediana ed eseguire un'ispezione approfondita degli organi addominali.

In una situazione medica e tattica sfavorevole, dopo che è stata indicata l'assistenza medica (antibiotici, antidolorifici), i feriti dovrebbero essere evacuati urgentemente in un deposito militare.

Chirurgia

Il trattamento chirurgico delle ferite da arma da fuoco dell'addome si basa sui seguenti principi fermamente stabiliti:

l'intervento chirurgico eseguito entro e non oltre 8-12 ore dal momento dell'infortunio può salvare una persona ferita con una ferita addominale penetrante e danni agli organi interni;

i risultati del trattamento chirurgico saranno tutto il meglio, più breve è il periodo, diciamo, 1-1,5 c., cioè prima dello sviluppo della peritonite, che è possibile quando si evacuano i feriti dal campo di battaglia o da un aeroporto mediante trasporto aereo (elicottero);

presso l'MPP non è pratico trattenere un ferito con emorragia intraddominale in corso per una terapia trasfusionale, pertanto è estremamente auspicabile e necessario eseguire misure di rianimazione, compresa la terapia trasfusionale, durante il trasporto del ferito tramite trasporto aereo o via terra;

le istituzioni mediche in cui viene fornita assistenza chirurgica ai feriti con ferite addominali penetranti (OMedB, SVPKhG) devono disporre di uno staff sufficiente di chirurghi altamente qualificati con esperienza in chirurgia addominale;

gli interventi per ferite addominali penetranti devono essere accompagnati da un perfetto sollievo dal dolore e da un'adeguata terapia trasfusionale. È preferibile l'anestesia endotracheale con l'uso di miorilassanti e l'uso di una soluzione di novocaina per bloccare le zone riflessogene durante l'intervento chirurgico;

L'incisione laparotomica dovrebbe consentire l'accesso a tutte le parti della cavità addominale, la tecnica chirurgica dovrebbe essere semplice da eseguire e affidabile nel risultato finale;

Gli interventi sugli organi addominali dovrebbero essere di breve durata. Per fare ciò, il chirurgo deve navigare rapidamente e bene nella cavità addominale e avere una buona padronanza della tecnica di intervento sugli organi addominali;

dopo l'operazione, i feriti allo stomaco rimarranno intrasportabili per 7-8 giorni;

Dovrebbero essere forniti riposo, assistenza e terapia intensiva nel caso in cui venga eseguita una laparotomia su una persona ferita all'addome.

Dal punto di vista tecnico, le operazioni di penetrazione delle ferite addominali presentano alcune peculiarità. Prima di tutto, le azioni del chirurgo dovrebbero mirare a identificare la fonte del sanguinamento. Di solito è accompagnato da danni (lesioni) al fegato, alla milza, al mesentere, all'intestino tenue e crasso e, meno comunemente, al pancreas. Se, nel processo di ricerca di un vaso danneggiato, viene rilevata un'ansa intestinale ferita, è necessario avvolgerla in un panno umido, cucire con un filo spesso attraverso il mesentere, l'ansa deve essere portata fuori dalla ferita sull'addome muro e l'ispezione dovrebbe continuare. La fonte del sanguinamento può essere principalmente gli organi parenchimali (fegato e milza). Il metodo per fermare l'emorragia dipende dalla natura della lesione. In caso di crepe e canali stretti della ferita del fegato, è possibile eseguire la chiusura plastica dell'area danneggiata con un filo dell'omento sul peduncolo. Usando una pinzetta, un filo dell'omento viene inserito nella ferita o nella fessura, come un tampone, e l'omento viene fissato ai bordi della ferita epatica con sottili suture di catgut o seta. Lo stesso vale per le piccole ferite della milza e dei reni. Per ferite più estese, le rotture del fegato, i singoli grandi vasi e i dotti biliari devono essere legati, le aree non vitali devono essere rimosse, le suture a forma di U devono essere applicate con budello spesso e, prima di legarle alla ferita del fegato, un omento dovrebbe essere posizionato sulla gamba. Quando il polo del rene viene strappato, la ferita deve essere asportata con parsimonia e suturata con suture di catgut, utilizzando un filo dell'omento sul peduncolo come materiale plastico. In caso di distruzione estesa del rene e della milza, è necessario rimuovere l'organo.

Un'altra fonte di sanguinamento sono i vasi del mesentere, dello stomaco, dell'omento, ecc. Sono dopati secondo regole generali. In ogni caso, dovresti prestare attenzione alle condizioni del tessuto retroperitoneale. A volte un ematoma retroperitoneale sfocia nella cavità addominale attraverso un difetto del peritoneo parietale. Il sangue versato nella cavità addominale deve essere accuratamente rimosso, poiché i coaguli rimanenti possono diventare la base per lo sviluppo di un'infezione purulenta.

Dopo che l'emorragia si è fermata, il chirurgo dovrebbe iniziare la revisione tratto gastrointestinale, al fine di accertare tutti i danni causati dalla ferita da arma da fuoco e prendere una decisione definitiva sulla natura dell'operazione. L'esame inizia dalla prima ansa intestinale danneggiata incontrata, da lì si risale allo stomaco, per poi scendere nel retto. L'ansa intestinale esaminata deve essere immersa nella cavità addominale, quindi un'altra ansa viene rimossa per l'ispezione. Dopo un esame approfondito del tratto gastrointestinale, il chirurgo decide la natura dell'intervento chirurgico: sutura di piccoli fori nello stomaco o nell'intestino, resezione dell'area interessata e ripristino della pervietà del tubo intestinale, resezione dell'intestino tenue interessato e anastomosi "end to end" o "side to side" ", e in caso di danno al colon - portando fuori le sue estremità, fissandolo alla parete addominale anteriore come un ano innaturale a doppia canna. Se ciò non può essere realizzato, solo l'estremità del segmento prossimale del colon viene posizionata sulla parete addominale anteriore e l'estremità del segmento distale viene cucita insieme con una sutura a tre file di seta. Nei casi indicati (lesioni del retto), si ricorre all'imposizione di un ano innaturale colon sigmoideo. Ciascuno dei metodi ha le sue indicazioni. Per le aperture piccole e scarsamente localizzate nell'intestino, vengono suturate solo dopo un'escissione economica dei bordi delle aperture di ingresso e di uscita. La resezione viene eseguita in caso di ampie aperture della ferita e delle sue rotture complete, in caso di separazione dell'intestino dal mesentere e di lesioni ai vasi principali del mesentere e in presenza di numerosi fori ravvicinati nell'intestino. La resezione intestinale è un'operazione traumatica, quindi viene eseguita secondo rigorose indicazioni. Per combattere l'intossicazione crescente, la paresi intestinale e la peritonite, viene effettuata la decompressione intestinale (transnasale tramite appendicocecostomia, cecostomia - intestino tenue; transnasale e transanale (ano innaturale) - intestino tenue e crasso). Allo stesso tempo, secondo Petrov, la cavità addominale è ampiamente drenata. L'eliminazione della fistola fecale viene effettuata in SVPKhG. La questione del drenaggio della cavità addominale viene decisa individualmente. Dopo la laparotomia, la ferita della parete addominale anteriore viene accuratamente suturata a strati, poiché nei pazienti feriti nell'addome nel periodo postoperatorio si osserva spesso una divergenza della ferita addominale e dello sventramento intestinale. Per evitare la suppurazione del tessuto sottocutaneo e del flemmone della parete addominale anteriore, la ferita cutanea di solito non viene suturata.

Le complicanze più comuni nel periodo postoperatorio nei pazienti feriti all'addome sono la peritonite e la polmonite, quindi la loro prevenzione e trattamento ricevono un'attenzione prioritaria.

Assistenza medica specializzata

L'assistenza medica specialistica nel GBF viene fornita in ospedali specializzati per i feriti al torace, all'addome e al bacino. Qui viene effettuato un esame clinico e radiografico completo e il trattamento dei feriti, di norma quelli che sono già stati operati per ferite da arma da fuoco all'addome nella fase precedente dell'evacuazione medica. Il trattamento comprende interventi ripetuti di peritonite e successivo trattamento conservativo, apertura di ascessi addominali, trattamento chirurgico delle fistole intestinali e altri interventi ricostruttivi sul tratto gastrointestinale.

La prognosi per le ferite da arma da fuoco all'addome rimane difficile ai nostri giorni. Secondo H. Mondor (1939), la mortalità postoperatoria nei feriti allo stomaco è del 58%. Durante gli eventi sul lago Khasan, il tasso di mortalità tra gli operati era del 55% (M. N. Akhutin, 1942). Durante la Grande Guerra Patriottica, il tasso di mortalità dopo l'intervento chirurgico addominale era del 60%. Nelle corrispondenti guerre locali, le ferite toraco-addominali danno una mortalità del 50%, le ferite addominali isolate - 29% (K. M. Lisitsyn, 1984). In caso di lesioni da radiazioni combinate, il trattamento chirurgico delle ferite da arma da fuoco dell'addome inizia nella fase di assistenza medica qualificata ed è necessariamente combinato con il trattamento malattia da radiazioni. Le operazioni devono essere radicali e in una sola fase, poiché con lo sviluppo della malattia da radiazioni, il rischio di complicazioni infettive aumenta notevolmente. Nel periodo postoperatorio sono indicate una massiccia terapia antibatterica, trasfusioni di sangue e sostituti del plasma, somministrazione di vitamine, ecc. In caso di lesioni da combattimento combinate all'addome, la durata del ricovero dovrebbe essere aumentata.

Estratto della tesiin medicina sul tema Ferite da arma da fuoco dell'addome. Caratteristiche, diagnosi e trattamento nelle fasi dell'evacuazione medica in condizioni moderne

Come manoscritto

FERITE DA SPARO DELL'ADDOME. CARATTERISTICHE, DIAGNOSI E TRATTAMENTO NELLE FASI DELL'EVACUAZIONE MEDICA NELLA MODERNA

CONDIZIONI

San Pietroburgo 2015

Il lavoro è stato svolto presso l'Istituto di istruzione militare di bilancio dello Stato federale di istruzione professionale superiore " Medicina militare Accademia intitolata a S.M. Kirov » Ministero della Difesa della Federazione Russa

Consulente scientifico:

Dottore in Scienze Mediche Professore Samokhvalov Igor Markellovich

Avversari ufficiali:

Efimenko Nikolay Alekseevich - Membro corrispondente dell'Accademia russa delle scienze, Dottore in scienze mediche, Professore, Istituto per la formazione avanzata dei medici dell'Istituto del Tesoro federale Educazione medica e scientifica centro clinico loro. P.V. Mandryk, Ministero della Difesa della Federazione Russa, Dipartimento di Chirurgia di Formazione Avanzata, Capo del Dipartimento;

Singaevskij Andrey Borisovich - Dottore in scienze mediche, istituto statale di istruzione di bilancio di istruzione professionale superiore "Stato nordoccidentale" Università di Medicina loro. I.I. Mechnikov Ministero della Salute della Russia", Dipartimento di Chirurgia della Facoltà dal nome. I.I.Grekova, professore del dipartimento;

Ergashev Oleg Nikolaevich - Dottore in scienze mediche, professore, istituto statale di istruzione di bilancio di istruzione professionale superiore "Prima università medica statale di San Pietroburgo che prende il nome. acad. I.P. Pavlov del Ministero della Salute russo", Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera n. 2 da cui prende il nome. acad. F.G. Uglova, professore del dipartimento

Organizzazione capofila:

Istituto statale di bilancio Istituto di ricerca di medicina d'urgenza di San Pietroburgo intitolato a I. I. Dzhanelidze

La difesa avrà luogo il 12 ottobre 2015 alle ore 14:00 in una riunione del consiglio per la difesa del dottorato e tesi magistrali D 215.002.10 sulla base dell'Istituto di istruzione professionale superiore di bilancio dello Stato federale "Accademia medica militare intitolata a S.M. Kirov" del Ministero della difesa della Federazione Russa (194044, San Pietroburgo, Accademico Lebedeva St., n. 6). La tesi è reperibile nella biblioteca fondamentale e sul sito vmeda.org. Istituto di istruzione di bilancio dello Stato federale di istruzione professionale superiore "Accademia medica militare intitolata a S.M. Kirov"

Segretario scientifico del consiglio di tesi, dottore in scienze mediche, professor Sazonov A.B.

DESCRIZIONE GENERALE DEL LAVORO

La rilevanza della ricerca. Le ferite da arma da fuoco all’addome sono rimaste per molti decenni un problema urgente nella chirurgia militare sul campo. In guerra, la proporzione delle ferite addominali è maggiore struttura generale gli infortuni sono relativamente piccoli (4-7%) (Zuev V.K. et al., 1999; Zhianu K. et al., 2013; Hardaway R.M., 1978; Jackson D.S., et al., 1983; Rhee P., et al. . , 2013; Rich N.M., 1968; Schoenfeld A.J., et al., 2011). Tuttavia, la stretta dipendenza degli esiti delle ferite addominali dai tempi di inizio e dalla qualità del trattamento chirurgico crea grandi difficoltà organizzative, lo stesso sia in tempo di pace che in tempo di guerra, soprattutto con un massiccio afflusso di feriti. Ad oggi, nel caso delle ferite addominali, permangono un'elevata mortalità postoperatoria (12-31%) e un'elevata incidenza di complicanze (54-81%) (Bisenkov J1.H., Zubarev P.N., 1997; Kuritsyn A.N., Revskoy A. K. , 2007; Murray S.K., et al., 2011).

L'esperienza delle guerre locali ha dimostrato che le armi convenzionali, man mano che migliorano, causano lesioni di particolare gravità. Di conseguenza, sono necessari nuovi approcci al trattamento. Ciò si applica pienamente alla categoria più grave di traumi da combattimento: ferite da arma da fuoco all'addome (Zubarev P.N., Andenko S.A., 1990; Efimenko N.A. et al., 2000, Samokhvalov I.M., 2012; Morris D.S., Sugrue W.J. , 1991; Sharrock A.E., et al., 2013; Smith I.M., et al., 2014). Le caratteristiche specifiche delle ferite da arma da fuoco causano una gravità relativamente maggiore disturbi funzionali, sviluppo più frequente di complicanze e, di conseguenza, un tasso di mortalità più elevato.

Di norma, una parte significativa del personale militare ferito allo stomaco viene riconosciuta dalle commissioni mediche militari come non idonea o parzialmente idonea a continuare il servizio nelle forze armate. Gli esiti avversi sono causati da disfunzioni delle funzioni vitali organi importanti e sistemi in quelli feriti allo stomaco. La prognosi è in gran parte determinata dalla clinica del primo periodo postoperatorio, che dipende in gran parte dalla natura della lesione e dallo stato iniziale del corpo della vittima al momento della lesione (Bulavin V.V. et al., 2013; Polushin Yu.S. , Shirokov D.M., 1992; Champion H.R., et al., 2010).

La presenza di una persona in condizioni climatiche e geografiche sfavorevoli caratteristiche dell'Afghanistan (terreno montuoso desertico con clima caldo) ha portato a cambiamenti funzionali e adattativi molto significativi nel corpo, aggravando la gravità del processo della ferita (Aleksanin S.S., 1990; Novitsky A.A., 1992 ). Tuttavia, ad oggi, le deviazioni dal normale funzionamento degli organi e dei sistemi vitali nei pazienti feriti all'addome nel primo periodo postoperatorio rimangono poco comprese.

Argomenti di Degree Designed™. La rilevanza e il significato pratico di questo studio sono dovuti alla necessità di generalizzare

e analisi scientifica dell'organizzazione dell'assistenza chirurgica ai feriti all'addome in Afghanistan e nel Caucaso settentrionale rispetto ai dati dell'esperienza del Grande Guerra Patriottica e altri conflitti militari.

Gli interventi chirurgici per le ferite addominali non sono stati ancora completamente valutati in termini di adeguatezza in base al volume e alla natura del danno agli organi interni. Non esiste una chiara comprensione della possibile connessione tra la natura degli interventi chirurgici e le caratteristiche delle complicanze postoperatorie che si presentano. Non è stata effettuata alcuna analisi sull'efficacia dell'utilizzo di metodi moderni per il trattamento dei feriti nel periodo postoperatorio. I fattori predittivi a disposizione del chirurgo nella fase di fornitura di cure mediche qualificate per il decorso e l'esito del periodo postoperatorio non sono stati determinati.

Scopo dello studio. Sulla base di uno studio dell'esperienza nella fornitura di cure chirurgiche ai feriti all'addome durante la guerra in Afghanistan e Cecenia e di uno studio approfondito dei cambiamenti fisiopatologici nel corpo dei feriti, sviluppare raccomandazioni per migliorare la fornitura di cure mediche ai feriti con ferite da arma da fuoco all'addome.

Gli obiettivi della ricerca:

1. Studiare la frequenza e la natura delle lesioni da combattimento all'addome ricevute nei conflitti militari durante l'uso mezzi moderni sconfitta in combattimento.

2. Determinare le caratteristiche dell'organizzazione del trattamento graduale dei feriti all'addome durante la guerra in Afghanistan rispetto all'esperienza chirurgica dei conflitti militari nel Caucaso settentrionale.

3. Indagare i risultati della diagnostica delle ferite addominali penetranti e delle lesioni agli organi interni nelle ferite addominali non penetranti sulla base di dati clinici e di laboratorio e sull'uso di metodi invasivi (laparocentesi, laparotomia diagnostica).

4. Studiare la frequenza e la natura delle lesioni agli organi interni nel moderno combattimento traumi addominali, nonché i metodi per eliminare i danni nelle fasi di evacuazione medica.

5. Studiare i disturbi dell'omeostasi nei feriti allo stomaco durante la guerra in Afghanistan nella dinamica di una malattia traumatica.

6. Analizzare la frequenza, la natura e le cause delle complicanze postoperatorie per le ferite da arma da fuoco dell'addome e i metodi per la loro correzione.

7. Sviluppare metodi per valutare oggettivamente la gravità del danno agli organi interni e prevedere i risultati del trattamento per le ferite da arma da fuoco dell'addome.

Novità scientifica. Uno studio completo e sfaccettato sulle moderne ferite da combattimento all'addome ricevute quando si utilizzano nuovi mezzi di distruzione del combattimento è stato effettuato su materiale significativo (2687 feriti durante l'intero periodo della guerra in Afghanistan e 1294 feriti in Cecenia).

È stato stabilito che tutte le ferite da arma da fuoco all'addome sono lesioni gravi in ​​termini di entità e numero di lesioni agli organi addominali

cavità. Le ferite da proiettile si sono rivelate più gravi delle ferite da scheggia.

Sono stati studiati i risultati del trattamento dei feriti nelle fasi di evacuazione medica utilizzando i risultati della moderna chirurgia clinica. È stato accertato che la diagnosi di lesioni agli organi addominali nelle fasi di evacuazione medica presenta particolari difficoltà nelle ferite addominali non penetranti e nelle lesioni da mina esplosiva. È stato studiato il ruolo della laparocentesi e di altri metodi di diagnosi obiettiva delle lesioni da combattimento all'addome e sono state sviluppate indicazioni.

Vengono proposti metodi per valutare la gravità del danno agli organi addominali e una scala per prevedere il decorso della malattia traumatica nei soggetti feriti all'addome.

È stato effettuato uno studio dettagliato sui disturbi dell'omeostasi nei feriti all'addome, che consente di studiare la patogenesi dello sviluppo delle complicanze. Sono stati studiati la struttura e i tempi dello sviluppo delle complicanze postoperatorie nei pazienti con ferite all'addome e le caratteristiche del loro decorso.

Significato teorico dell'opera:

Sono state studiate la frequenza, la struttura e le caratteristiche delle ferite da arma da fuoco all'addome in Afghanistan e nelle operazioni antiterrorismo nel Caucaso settentrionale;

Vengono determinate la natura e le caratteristiche della fornitura di assistenza chirurgica ai feriti all'addome nelle fasi dell'evacuazione medica, in particolare quelle associate all'evacuazione aeromedica;

Sono state identificate le peculiarità delle misure diagnostiche durante l'esame di questa categoria di feriti, è stato stabilito che la diagnosi di danni agli organi interni nelle ferite addominali non penetranti e traumi da mina presenta particolari difficoltà;

È accertato che l'andamento negativo del processo della ferita è dovuto alla natura multipla e combinata della ferita;

La molteplicità rivelata e la gravità della natura delle lesioni agli organi interni determinano la varietà degli interventi chirurgici;

Sono stati identificati i fattori che influenzano la natura del periodo postoperatorio nei feriti, la natura delle complicanze postoperatorie e gli esiti;

È stata studiata la “norma locale” dei parametri fisiologici e di laboratorio, che costituisce la base per determinare gli stessi indicatori nei feriti;

Sono stati studiati i cambiamenti fisiopatologici nel corpo dei feriti nella dinamica del decorso di una malattia traumatica;

Sono stati determinati la struttura e la tempistica delle complicanze postoperatorie;

Sono state studiate le principali misure della terapia postoperatoria, sono state determinate le indicazioni, il contenuto e le caratteristiche della terapia intraaortica a lungo termine;

Sono state identificate le principali modalità per migliorare i risultati del trattamento per le vittime con ferite addominali nelle fasi di evacuazione medica;

Significato pratico dell'opera:

Viene effettuata una valutazione della frequenza, della struttura e della natura delle ferite da arma da fuoco all'addome nei moderni conflitti locali e viene effettuata un'analisi della frequenza di sviluppo, della struttura delle complicanze e delle cause di mortalità in questo gruppo di feriti;

È stato accertato che la gravità delle condizioni dei feriti allo stomaco, la presenza di lesioni multiple e combinate in molti di loro aumenta l'importanza metodi oggettivi diagnostica nelle fasi di evacuazione medica;

È stato dimostrato che quando si verifica un'afflusso massiccio di feriti, è necessario isolare da loro un gruppo di feriti all'addome, richiedendo tattiche di attesa;

È stato stabilito che, nel calcolare le possibilità di fornire cure chirurgiche qualificate ai feriti nella guerra moderna, la durata della laparotomia dovrebbe essere stimata in circa 3 ore;

È stato stabilito che a causa del peggioramento delle lesioni intra-addominali nei moderni traumi addominali da combattimento, aumenta la percentuale di feriti che richiedono interventi chirurgici complessi, di cui bisogna tenere conto quando si addestrano i chirurghi inviati nella zona di combattimento;

Sono state formulate indicazioni per l'uso precoce della terapia regionale aortica a lungo termine. È stato stabilito che è consigliabile avviarlo entro e non oltre i primi tre giorni dopo l'infortunio, con una durata fino a 4-5 giorni, con l'introduzione nell'aorta fino al 50% del volume di infusione;

È stato rivelato che durante l'osservazione dinamica nell'immediato periodo postoperatorio di pazienti con ferite all'addome, i seguenti indicatori sono di particolare importanza per la prognosi e la diagnosi precoce delle complicanze: livelli di urea e creatinina, contenuto di mioglobina, attività di testosterone e contenuto di polipeptidi medi molecolari.

Provvedimenti presentati a difesa.

1. Le ferite da arma da fuoco all'addome rappresentano il 4-7% della struttura del trauma chirurgico da combattimento. Le ferite addominali penetranti ricevute con armi moderne sono considerate lesioni gravi a causa dell'entità del danno agli organi interni e della loro natura combinata.

2. A causa della gravità delle lesioni intra-addominali, della complessità interventi chirurgici con il trauma da combattimento all'addome aumenta in modo significativo, il che aumenta i requisiti per la formazione dei chirurghi sul campo militare.

3. La gravità del danno agli organi interni durante le lesioni da combattimento all'addome e i profondi disturbi metabolici nel corpo dei feriti causano un aumento della frequenza delle complicanze postoperatorie.

4. L'uso di un modello prognostico dell'esito delle ferite addominali e di un punteggio della gravità del danno agli organi interni durante il ricovero in massa dei feriti ci consente di migliorare il triage e lo sviluppo delle tattiche chirurgiche.

5. L'ottimizzazione della fornitura di cure chirurgiche ai feriti all'addome viene effettuata tenendo conto delle condizioni del conflitto militare, dei tempi di evacuazione,

il potenziale delle unità mediche e delle istituzioni mediche per fornire cure chirurgiche, la possibilità di promuovere gruppi di rinforzo medico.

Metodologia e metodi di ricerca. La struttura e l'organizzazione del lavoro sono state determinate dal suo obiettivo, che era quello di risolvere il problema del miglioramento dei risultati del trattamento dei feriti con ferite da arma da fuoco studiando le caratteristiche di queste ferite, riassumendo l'esperienza del trattamento e sviluppando un sistema di misure per migliorare la fornitura delle cure chirurgiche nelle fasi di evacuazione sanitaria.

Oggetto dello studio è il sistema di assistenza ai feriti all'addome durante le fasi di evacuazione medica in Afghanistan e nel Caucaso settentrionale. Il soggetto dello studio risulta ferito con colpi di arma da fuoco all'addome. Il lavoro utilizza approcci sistematici e scientifici che implicano la presa in considerazione degli aspetti clinici, di laboratorio, strumentali, strutturali, morfologici e chirurgici del problema nel loro rapporto con l'identificazione delle disposizioni principali ed essenziali (fondamentali), la formulazione e la soluzione di soluzioni complementari problemi di ricerca utilizzando l'apparato scientifico nella sua attuazione. Per stabilire relazioni di causa-effetto, sono stati utilizzati strumenti e metodi di ricerca logico-formale, scientifica generale e specifica (statistica, biochimica, immunologica, strutturale-morfologica e clinica).

Il grado di affidabilità dei risultati della ricerca. Nel corso dello studio è stato utilizzato un complesso di metodi e metodi moderni e originali per la raccolta e l'elaborazione di informazioni primarie, la formazione di campioni rappresentativi e la selezione di oggetti di osservazione. L'affidabilità delle affermazioni scientifiche, delle conclusioni e delle raccomandazioni pratiche è garantita da un approccio di sistema strutturale, dalla vastità e diversità del materiale analizzato su un lungo periodo e dall'uso di metodi adeguati di elaborazione dei dati matematici e statistici. Sulla base di una quantità abbastanza ampia di materiale fattuale, le questioni del trattamento delle ferite da arma da fuoco dell'addome sono state considerate da posizioni statistiche, strutturali-morfologiche, patogenetiche e chirurgiche, che hanno permesso di comprovare, sviluppare e implementare metodi di trattamento fondamentali nella dinamica dello sviluppo di malattie traumatiche in questa categoria di feriti.

Test e implementazione dei risultati del lavoro. I materiali di ricerca sono stati discussi alla Conferenza scientifica dell'anniversario di tutta l'Unione dedicata al 180 ° anniversario della nascita di N.I. Pirogov e al 150 ° anniversario dell'inizio della sua attività scientifica e attività pedagogica presso l'Accademia medico-chirurgica della Russia (Leningrado, 1991), alla conferenza "Problemi attuali di lesioni multiple e combinate" (San Pietroburgo, 1992), alla Conferenza scientifica e pratica di tutto l'esercito "Problemi attuali di fornitura di cure mediche a i feriti leggeri, i malati leggeri e quelli facilmente feriti, il loro trattamento e riabilitazione medica"(San Pietroburgo, 1993), conferenza scientifica "Problemi attuali di diagnostica clinica" (San Pietroburgo, 1993), alla conferenza scientifica e pratica dell'anniversario del 32esimo Ospedale navale centrale "Problemi di medicina clinica e navale" (Mosca, 1993), su

35° (Washington, USA, 2004) e 36° (San Pietroburgo, 2005) Congressi Internazionali sul medicina militare, al Congresso internazionale sulla balistica delle ferite e degli esplosivi (Pretoria, Sud Africa, 2006), la conferenza scientifica tutta russa con partecipazione internazionale “Chirurgia sul campo militare moderna e chirurgia delle lesioni”, dedicata all'80° anniversario del Dipartimento di chirurgia sul campo militare intitolato a S.M. Kirov (San Pietroburgo, 2011), Conferenza scientifica tutta russa "Emergency Medical Care" - 2013 (San Pietroburgo, 2013), Conferenza scientifica tutta russa con partecipazione internazionale "Emergency Medical Care" - 2014 (San Pietroburgo, 2014 ).

I risultati della ricerca sono stati introdotti e utilizzati nel lavoro scientifico, pedagogico e medico presso i dipartimenti di campo militare, chirurgia navale, chirurgia n. 2 per la formazione avanzata dei medici (con un corso di chirurgia d'urgenza) dell'Accademia medica militare, presso Istituto di ricerca di medicina d'urgenza di San Pietroburgo intitolato a I. AND. Dzhanelidze, nell'ospedale clinico militare del distretto 442 da cui prende il nome. Z.P. Solovyov, e furono utilizzati anche nella pratica medica dell'ospedale centrale del 40esimo esercito (Kabul) e del battaglione medico (Bagram) durante la guerra in Afghanistan, negli ospedali militari 236esimo e 1458esimo del distretto militare del Caucaso settentrionale, 66esimo MoSN durante le operazioni antiterrorismo in Cecenia.

I materiali di ricerca sono stati utilizzati per iscritto: sezioni del libro di testo sulla chirurgia da campo militare (2008), la Guida nazionale alla chirurgia da campo militare (2009), il manuale “Chirurgia da campo militare delle guerre locali e dei conflitti armati” (2011), manuale “ Ferite da armi cinetiche non letali” (2013), “Istruzioni per la chirurgia militare sul campo del Ministero della Difesa della Federazione Russa (2013), “Esperienza supporto medico truppe nel conflitto armato interno sul territorio della regione del Caucaso settentrionale della Federazione Russa nel 1994-1996. e 1999-2002”, volume 2 “Organizzazione dell’assistenza chirurgica” (2015).

I materiali della tesi sono stati utilizzati per svolgere lavori di ricerca sugli argomenti della ricerca VMA.02.05.01.1011/0206 Codice “Trauma-1” “Studio degli effetti dannosi, caratteristiche della diagnosi e trattamento chirurgico delle lesioni da armi cinetiche non letali” ; Lavoro di ricerca sull'argomento n. 35-89-v5. “Patogenesi dei disturbi emodinamici quando colpiti da proiettili ad alta velocità”; Lavoro di ricerca sull'argomento n. 16-91-p1. “La malattia traumatica dei feriti”; Lavoro di ricerca sull'argomento n. 22-93-p5.. "Ferite da arma da fuoco dell'addome, caratteristiche del decorso e del trattamento, previsione dei risultati".

L'organizzazione e lo svolgimento della ricerca di tesi sono stati approvati dal Comitato etico dell'Istituto di istruzione di bilancio statale federale per l'istruzione professionale superiore "Accademia medica militare intitolata a S.M. Kirov" del Ministero della difesa della Federazione Russa (protocollo n. 156 di dicembre 23, 2014)

Partecipazione personale dell'autore allo studio. L'autore ha definito personalmente lo scopo e gli obiettivi, ha sviluppato la metodologia e le fasi di uno studio scientifico completo per risolvere il problema del miglioramento dei risultati del trattamento per le ferite allo stomaco. Sono state effettuate la raccolta, la sistematizzazione, la costruzione logica del lavoro e l'analisi dei risultati ottenuti con la loro successiva elaborazione matematica e statistica, sono stati formulati principi scientifici, conclusioni e raccomandazioni pratiche. L'autore della tesi è stato direttamente coinvolto nel trattamento chirurgico dei feriti all'addome in Afghanistan e nel Caucaso settentrionale e ha curato la pianificazione, l'organizzazione e l'attuazione ricerca scientifica in condizioni di campo militare, ha sviluppato personalmente le storie mediche dei feriti, ha creato un database ed ha elaborato statisticamente i risultati ottenuti.

Ambito e struttura del lavoro. La tesi è presentata su 389 pagine dattiloscritte e si compone di un'introduzione, 8 capitoli, una conclusione, conclusioni e raccomandazioni pratiche. Il lavoro ha utilizzato 293 fonti nazionali e 287 straniere. La tesi contiene 83 figure e 74 tabelle.

Materiali e metodi di ricerca. Per determinare le caratteristiche delle ferite da arma da fuoco all'addome in una guerra locale, è stata effettuata un'analisi approfondita di 3136 casi di 2687 feriti all'addome in Afghanistan. I protocolli degli interventi chirurgici sono stati studiati in base alle voci nei giornali operativi delle istituzioni mediche della 40a Armata, nonché ai protocolli delle autopsie patologiche, ai verbali delle riunioni delle commissioni mediche militari, agli elenchi dei feriti sottoposti a cure e riabilitazione in guarnigione e ospedali distrettuali (dagli archivi del Museo medico militare del Ministero della difesa russo).

Un'analisi della fornitura di cure chirurgiche per ferite da arma da fuoco all'addome nei conflitti armati nel Caucaso settentrionale è stata effettuata sulla base dei risultati di uno studio di 575 casi di feriti all'addome nel primo (1994-1996) - e 719 casi clinici nel secondo conflitto armato (1999-2002) sul territorio della Repubblica cecena e della Repubblica del Daghestan.

La casistica è stata analizzata mediante apposita scheda con codificazione dei dati generali (popolazione, età, istituzione medica, durata del trattamento, esito, parere di esperti, circostanze della lesione, natura del proiettile ferente, caratteristiche dei fori di ingresso e di uscita), lesioni agli organi interni dell'addome e ad altre aree anatomiche, cure di primo soccorso, tempi di erogazione e durata dell'intervento, intervento chirurgico, complicanze, operazioni ripetute, sintomi e gravità della condizione, trattamento postoperatorio.

L'elenco per l'analisi statistica della natura delle ferite da combattimento dell'addome comprendeva 1855 feriti con ferite penetranti dell'addome (1404) e con ferite toraco-addominali (451) (Tabella 1). L'età dei feriti variava dai 18 ai 51 anni. Nella stragrande maggioranza dei casi (92%) si trattava di giovani di età compresa tra 18 e 25 anni.

Tabella 1.

Caratteristiche delle ferite da arma da fuoco all'addome in Afghanistan

Natura della lesione Osservazioni

Abs.h. % di miscela morta (%)

Ferite addominali penetranti 1404 52,8 28,4

Ferite toraco-addominali 451 16,8 40,7

Ferite addominali non penetranti 655 24,4 1.1

Ferite da mina con danni agli organi addominali 97 3.6 40.2

Ferite del bacino con danno al retto 68 2.5 33.8

Lesioni pelviche con danni Vescia 12 0,4 8,3

TOTALE 2687 100,0 24,2

Confrontando i nostri dati con quelli dei rapporti annuali del servizio medico della 40a Armata, è stato stabilito che l'analisi comprendeva le storie mediche dell'89,6% dei feriti con ferite addominali penetranti e del 96% con ferite toraco-addominali per tutti gli anni della guerra in Afghanistan. Di conseguenza, le informazioni statistiche presentate riflettono in modo più completo i problemi di organizzazione e fornitura di assistenza ai feriti allo stomaco. Secondo i rapporti della 40a Armata, la percentuale delle ferite addominali rispetto alle altre ferite da combattimento varia dal 3,5% (1982) al 7,8% (1980), con una media annua del 5,8%.

Nella maggior parte dei casi la ferita è stata provocata da proiettili (60,2%), molto meno spesso da schegge (39,8%). Ferite addominali penetranti isolate sono state osservate solo nel 28,5% dei casi. La natura multipla della lesione (due o più proiettili o schegge che colpiscono un'area anatomica) è stata notata nel 2,4% dei casi e la natura combinata (lesioni all'interno di due o più aree) nel 39,3%.

La base del lavoro erano studi clinici e statistici retrospettivi su una massa di feriti allo stomaco (2687 feriti secondo i materiali della guerra in Afghanistan) e comparativi studio retrospettivo i risultati del trattamento graduale dei feriti all'addome (un totale di 2687 feriti in Afghanistan e un totale di 1294 feriti nel Caucaso settentrionale) - tabella 2.

Tavolo 2.

Schiere di feriti Ricerca condotta

2687 feriti all'addome in Afghanistan Caratteristiche cliniche e statistiche delle ferite addominali da combattimento

2687 feriti all'addome in Afghanistan Studio sulla natura delle cure e dei trattamenti medici durante le fasi dell'evacuazione sanitaria, studio delle complicanze postoperatorie

1294 feriti all'addome nel Caucaso settentrionale Analisi comparativa dell'organizzazione delle cure chirurgiche

88 feriti all'addome in Afghanistan (controllo - 98 militari sani che hanno prestato servizio per un anno in Afghanistan) Uno studio approfondito dell'effetto di una ferita da arma da fuoco all'addome sull'entità e sulla natura dei cambiamenti nell'addome sistemi funzionali ah corpo dei feriti

1855 feriti all'addome in Afghanistan Sviluppo di un metodo per la valutazione oggettiva della gravità dei danni agli organi addominali

1855 ferito all'addome in Afghanistan Creazione di una scala per prevedere il decorso di malattie traumatiche con ferite da arma da fuoco all'addome

Inoltre, per studiare l'effetto di una ferita da arma da fuoco all'addome sul grado e sulla natura dei cambiamenti nei sistemi funzionali del corpo dei feriti, è stato effettuato un esame approfondito dei parametri di omeostasi in 88 feriti all'addome in Afghanistan. . Per la natura della lesione, la frequenza e la natura del danno agli organi addominali, la presenza di lesioni associate, la gravità della condizione, la frequenza dello shock e il decorso del periodo postoperatorio, corrispondevano al gruppo di quelli ferito all'addome, analizzato dall'anamnesi.

Tenendo conto delle caratteristiche climatiche e geografiche dell'Afghanistan: alte temperature estive e sbalzi di temperatura in montagna durante il giorno, aumento della radiazione solare, bassa umidità, riduzione Pressione atmosferica in condizioni di mezza montagna e, di conseguenza, una ridotta pressione parziale di ossigeno nell'aria, nonché caratteristiche attività professionale personale militare situato in un habitat insolito per loro (eccessivo livello psico-emotivo e esercizio fisico), per determinare la “norma locale”, sono stati precedentemente esaminati 98 militari sani che avevano prestato servizio in Afghanistan per un anno.

Nei feriti, lo studio dei parametri clinici e di laboratorio è stato effettuato secondo un unico schema in dinamica il 1o, 3o, 5o, 7o, 10o e 15o giorno dopo l'intervento.

opinioni. È stato eseguito un esame fisico e sono stati eseguiti esami clinici del sangue e delle urine. Il volume del sangue circolante e dei suoi componenti è stato studiato utilizzando il metodo dell'ematocrito plasmatico con diluizione del blu di Evans. Lo studio degli indicatori emodinamici centrali: frequenza cardiaca, volume sistolico, indice sistolico, volume minuto di circolazione sanguigna, indice cardiaco, coefficiente di riserva è stato effettuato utilizzando il metodo della reografia integrale del corpo secondo M.I. Tishchenko. Lo stato del tono arterioso sistemico per valutare il grado di centralizzazione della circolazione sanguigna è stato determinato dal coefficiente di tonicità integrale. Lo stato del sistema respiratorio è stato valutato sulla base dell'esame diretto dei gas del sangue arterioso e venoso utilizzando il micrometodo Astrup. Allo stesso tempo, per valutare lo stato della funzione respiratoria dei polmoni, sono stati studiati la frequenza respiratoria, l'indicatore dell'intensità respiratoria e il coefficiente delle variazioni respiratorie nel volume dell'ictus. Per caratterizzare il bilancio idrico, sono stati determinati il ​​volume del liquido extracellulare e l'indicatore di bilancio. La saturazione dell'emoglobina nel sangue arterioso e venoso con l'ossigeno è stata studiata utilizzando un emossimetro OSM-2 (radiometro). Lo stato metabolico è stato valutato mediante indicatori dello stato acido-base del sangue, il contenuto di acido piruvico e lattico nel siero del sangue; lo stato del sistema “perossidazione lipidica – antiossidanti”; il contenuto di enzimi, che riflette lo stato funzionale dei singoli organi, sistemi e dell'organismo nel suo insieme. Contenuto di potassio, sodio, cloro, proteine ​​totali, urea, creatinina, bilirubina, ioni glucosio nel siero del sangue: l'attività di alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi, fosfatasi alcalina è stata determinata su un analizzatore Technicon. Il livello degli ioni potassio e sodio negli eritrociti e nelle urine è stato studiato mediante fotometria di fiamma, i livelli di urea e creatinina nelle urine e il contenuto di lipidi totali utilizzando i kit Lachema. Nel valutare lo stato immunologico del corpo ferito, sono stati studiati il ​​numero assoluto e relativo dei linfociti e delle loro sottopopolazioni, la reazione di inibizione della migrazione dei linfociti, il contenuto delle immunoglobuline e il livello degli immunocomplessi circolanti nel siero del sangue. Utilizzando il metodo radioimmune utilizzando i kit Sorin e Radiopreparat, sono stati determinati i livelli di ormoni adrenocorticotropi e somatotropi, cortisolo, aldosterone, ormone antidiuretico, renina, testosterone, insulina, glucagone, calcitonina, triiodotironina, tiroxina.

Inoltre, su un campione di 1.855 feriti all'addome in Afghanistan, è stato sviluppato un metodo per valutare oggettivamente la gravità dei danni agli organi addominali ed è stata effettuata un'analisi matematica con la creazione di una scala per prevedere il decorso della malattia traumatica. con ferite da arma da fuoco all'addome

L'elaborazione statistica è stata effettuata presso il Laboratorio di ricerca-2 dell'Accademia medica militare con l'assistenza tecnica di Ermakova G.Yu. e Kulikova V.D. utilizzando il pacchetto applicativo BMDP per programmi ID, 2D, 3D, 7M, 2R. L'analisi dei modelli statistici in tutti i casi è stata effettuata utilizzando il test t di Student e il test F di Fisher. Differenze

considerato attendibile a pag< 0,05. Данные в таблицах приведены в виде М ± шх, где М - среднее значение показателя, шх - ошибка среднего значения.

RISULTATI DELLA RICERCA PROPRIA

Caratteristiche del clinnnkn e diagnosi del trauma addominale da combattimento. Le moderne ferite da arma da fuoco dell'addome nella maggior parte dei casi (87,1%) sono accompagnate da sintomi gravi, spesso accompagnati da shock (82,2%) e hanno una posizione caratteristica delle aperture della ferita (74,5%). La diagnosi di ferite addominali penetranti non causa difficoltà in presenza di segni assoluti - prolasso degli organi interni (10,8%) - filamenti del grande omento (6,9%), anse dell'intestino tenue (3,9%), intestino crasso (1,3% ), fegato (1,0%), in alcuni casi milza, stomaco, nonché perdite del contenuto dello stomaco e dell'intestino, bile e urina. La fuoriuscita di contenuto addominale nella ferita è stata rilevata raramente: contenuto intestinale - in 24 casi, contenuto gastrico - in 4, urina - in 4 casi e bile - in 2 (totale 3,3%). Il flusso sanguigno dalla ferita è stato rilevato nel 63,3% dei feriti.

Le difficoltà diagnostiche si presentano più spesso con ferite addominali non penetranti (24,4% dei casi). numero totale feriti all'addome, nel 9,2% - con danni agli organi intra-addominali), posizione dei fori di ingresso nel torace e nel bacino (30,2%), con danni al retto e alla vescica (8,2%), lesioni da mina (3,6%). In alcuni casi gli errori diagnostici sono dovuti ad un esame insufficiente dei feriti (2,9%).

Nel 42,5% dei feriti è stata eseguita una semplice radiografia della cavità addominale ed è stato possibile localizzarla corpi stranieri(proiettili, frammenti), diagnosticare fratture di costole, ossa pelviche.

Un metodo importante nella diagnosi delle lesioni agli organi addominali era la laparocentesi. L'indicazione era l'assenza di un chiaro quadro clinico quando si trovano le aperture di ingresso, sia nell'addome che nelle zone limitrofe. Significativamente più spesso (p<0,05) лапароцентез использовался при сочетанных ранениях. Так, если при проникающих ранениях живота его выполняли у 11,5% раненых, то при торакоабдоминапьных ранениях - у 25,7%. При лапароцентезе у раненых с проникающими ранениями живота в 70,9% из общего числа случаев его использования получена кровь, еще в 16,2% - окрашенная кровью жидкость, в 3,9% - кишечное содержимое. В 7,2% использовано продленное наблюдение с оставлением трубки в брюшной полости. Чувствительность лапароцентеза при огнестрельных ранениях живота, определяемая долей пострадавших, у которых достоверно установлен положительный результат, составила 92,3%. Специфичность метода, зависящая от достоверности данных об отсутствии признака повреждения у пациентов, у которых он действительно отсутствовал, была на уровне 96,0%. Диагностическая точность, определяемая отношением истинных результатов

rispetto a tutti gli indicatori, ovvero la frequenza di rilevamento corretto dei risultati dei test sia positivi che negativi in ​​tutte le vittime combinate è stata del 93,5%. Pertanto, la laparocentesi è stata un metodo diagnostico efficace per penetrare le ferite addominali.

A 9 feriti, nella fase di cure mediche specialistiche in Afghanistan, è stata eseguita a scopo diagnostico la laparoscopia con endoscopio rigido, la cui efficacia, secondo lo stato dell'arte di quegli anni, equivaleva alla laparocentesi. Nel secondo conflitto ceceno, nella fase di cure specialistiche, è stata eseguita la laparoscopia con il kit CST-EC su 46 feriti con ferite addominali penetranti (Boyarintsev V.V., 2004, Sukhopara Yu.N., 2001).

Durante il periodo dei conflitti militari in Afghanistan nel Caucaso settentrionale, gli ultrasuoni e la tomografia computerizzata non venivano utilizzati per diagnosticare le ferite addominali nelle istituzioni mediche avanzate. Tuttavia, sulla base dei nostri dati, possiamo supporre che lo screening diagnostico ecografico (soprattutto nella versione moderna dello studio RABT abbreviato) sia indicato almeno in tutti i casi di laparocentesi utilizzata per penetrare ferite addominali (11,5% ).

La maggior parte dei feriti con ferite addominali penetranti sono stati ricoverati in stato di shock; l'emodinamica stabile è risultata solo nel 17,8% dei casi. Considerando che l'esame TC viene eseguito solo in condizioni stabili dei feriti, la possibilità del suo utilizzo è disponibile in non più di un quinto dei feriti con ferite addominali penetranti.

Organizzazione della fornitura, tempistica e contenuto dell'assistenza medica per le ferite addominali. Le condizioni delle guerre locali determinavano sia la natura delle ferite da arma da fuoco all'addome, sia le peculiarità della fornitura di cure mediche e dell'evacuazione di questi feriti.

In Afghanistan, il primo soccorso ai feriti allo stomaco veniva nella maggior parte dei casi fornito entro 10-15 minuti sotto forma di mutuo soccorso o da un istruttore sanitario, un paramedico e spesso un medico. In particolare, a quasi tutti i feriti è stata applicata una medicazione asettica. Promedol da una siringa veniva somministrato se c'erano segni di ferita penetrante nell'addome (69,4%). Alcuni dei feriti che erano in stato di shock hanno iniziato l'infusione endovenosa di sostituti del sangue (18,8%). Il 3,9% di tutti i feriti ha ricevuto antibiotici nella fase preospedaliera. Il primo soccorso ai feriti allo stomaco nei conflitti nel Caucaso settentrionale ha avuto la stessa portata di quello dell'Afghanistan.

Le caratteristiche comparative del primo soccorso medico in Afghanistan e in Cecenia sono presentate nella tabella 3. Degno di nota è il miglioramento nella fornitura di cure preospedaliere ai feriti in Cecenia attraverso misure importanti come la terapia infusionale e la profilassi antibiotica (r<0,05).

Il mezzo principale per portare i feriti all'addome alla fase di fornitura di cure chirurgiche è stato un elicottero, che ha permesso di ridurre significativamente i tempi di consegna: oltre il 90% di loro è arrivato alla fase di fornitura di cure mediche.

assistenza entro tre ore dall'infortunio. Durante la Grande Guerra Patriottica, solo il 16,9% dei feriti allo stomaco fu ricoverato contemporaneamente nei battaglioni medici (Banaitis S.I., 1949).

Tabella 3.

Natura del primo soccorso medico per i feriti allo stomaco nei conflitti militari (%)

Eventi Afghanistan (1979-1989) Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Medicazione asettica 100,0 98,0 99,0

Terapia infusionale 18,8 23,5 51,6

Somministrazione di antibiotici 3,9 51,9 74,1

Sollievo dal dolore 100,0 100,0 100,0

Un indicatore altrettanto importante che influenza l'esito della lesione addominale è il tempo trascorso dal momento della lesione all'inizio dell'intervento. La distribuzione dei feriti in base al momento dell'inizio dell'operazione è presentata nella tabella 4.

Tabella 4.

Il periodo di tempo dal momento dell'infortunio all'inizio dell'intervento chirurgico per i feriti all'addome.

Tempo dal momento dell'infortunio all'inizio dell'operazione (1) Afghanistan Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Numero di feriti (%) Di cui morti (%) Numero di feriti (%) Di cui morti (%) Numero di feriti (%) Di cui morti (%)

G< 3 час 41,6 35,4 41,9 13,6 47,2 20,4

3 <1:<6 час 36,6 31,8 32,3 15,7 30,3 9,1

6 < г< 12 час 12,2 25,1 13,5 13,6 14,2 19,4

12<г<24 час 6,7 30,2 7,1 16,7 5,5 0

1 >24 ore 2,9 30,4 5,2 11,8 2,8 0

Totale 100,0 32,4 100,0 13,0 100,0 17,1

Entro 6 ore, in tutti i conflitti studiati, è stato operato quasi l'80% dei feriti all'addome. Inoltre, la mortalità postoperatoria tra i feriti in Cecenia è stata 2-3 volte inferiore a quella dell’Afghanistan (p<0,05).

Dovrebbe essere chiarito che nella fase di fornitura di cure chirurgiche qualificate (MSC), hanno lavorato i capi dei dipartimenti degli ospedali di guarnigione e gli anziani degli ospedali distrettuali, e negli ospedali del 1° livello di cure chirurgiche specializzate - gruppi di rinforzo dell'esercito Accademia medica e ospedali militari centrali.

Un indicatore significativo che riflette la gravità della lesione e le qualifiche dei chirurghi e degli anestesisti-rianimatori è la durata dell'intervento chirurgico. In media, è stato di 3,4 ± 0,1 ore, variando da 10 minuti per coloro che sono morti sul lettino, quando avevano solo il tempo di aprire la cavità addominale, a 15 ore per gravi ferite combinate.

Nella tabella è presentata la distribuzione dei feriti all'addome per frequenza delle fasi di evacuazione medica. 5.

Tabella 5.

Organizzazione della fornitura di cure chirurgiche ai feriti all'addome nei conflitti militari (% dei ricoveri nelle fasi di evacuazione medica)

Fase di evacuazione Afghanistan Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Assistenza chirurgica qualificata 72,6 83,2 56,2

1° livello di assistenza chirurgica specialistica 27,4 16,8 43,8

2° livello di assistenza chirurgica specialistica 88,3 76,9 68,9

3° livello delle cure specialistiche chirurgiche 5,8 23,7 19,5

In tutti i conflitti militari analizzati, più della metà dei feriti all’addome ha ricevuto cure chirurgiche qualificate, il che riflette il desiderio di una laparotomia precoce per fermare l’emorragia intraddominale e prevenire la peritonite.

In Afghanistan, cure specialistiche di livello per i feriti all'addome sono state fornite presso l'ospedale militare di Kabul, il 340 District Clinical Military Hospital (il 64,9% dei feriti all'addome è passato attraverso questo ospedale), così come in tutti i distretti e cliniche militari centrali. ospedali. Evacuazione allo stadio di assistenza medica specializzata

la zuppa di cavolo è stata effettuata dagli aerei An-26 "Spasatel", Il-18 e Tu-154 "Sanitar", Il-76 "Scalpel".

Le istituzioni mediche del 1° livello di assistenza medica specializzata, che hanno ricevuto i feriti allo stomaco nel primo conflitto in Cecenia, erano: 236 VG (65,98%), 696 MOSN (33,72%) e l'Ospedale Repubblicano (0,30%) ; nel secondo conflitto: 1458 VG (55,26%), 236 VG (37,47%), VG Buinaksk) (6,47%) e Ospedale repubblicano (0,8%). L'80,38% dei feriti allo stomaco nel primo conflitto e l'80,53% nel secondo. Nelle istituzioni mediche del 3° livello di assistenza medica specializzata (Accademia medica militare, ospedali militari centrali), il 23,68% dei feriti allo stomaco nel primo conflitto e il 19,05% nel secondo hanno continuato a ricevere cure.

Caratteristiche generali del trauma addominale da combattimento nei moderni conflitti militari. L'evacuazione anticipata dei feriti all'addome ha comportato la consegna di feriti con gravi lesioni agli organi addominali e in quasi il 60% dei casi più di un organo è stato danneggiato.

In Afghanistan, tra le ferite addominali penetranti, prevalgono le lesioni agli organi cavi (63,4%), seguite da lesioni simultanee agli organi cavi e parenchimali (24,9%), lesioni agli organi parenchimali (11,7%). Nel gruppo delle ferite toraco-addominali la sequenza era invertita: predominavano le lesioni agli organi parenchimali (46,7%), seguite da lesioni simultanee agli organi cavi e parenchimali (42,9%), lesioni agli organi cavi - 9,2%.

In entrambi i conflitti ceceni, la distribuzione delle lesioni agli organi interni dovute a ferite penetranti dell'addome era identica: predominavano anche le lesioni agli organi cavi (45,9% e 50%), seguite da lesioni simultanee agli organi cavi e parenchimali (19,6% e 50%). 30,1%) , danni agli organi parenchimali (19,1% e 24,0%).

Inoltre, solo un terzo dei feriti con ferite da arma da fuoco all'addome (33,1%) e nel 44,3% dei casi con ferite da scheggia all'addome presentavano danni a un organo interno; la maggior parte dei feriti all'addome nei conflitti militari moderni aveva danno a 2 o più organi interni ( tabella 6).

Le ferite da proiettile all'addome causano danni più gravi agli organi interni rispetto alle ferite da schegge, e li danneggiano anche in quantità maggiori, il che causa una condizione più grave di questi feriti, rende necessario l'uso di procedure chirurgiche su larga scala, porta a una maggiore frequente sviluppo di gravi complicanze infettive e, di conseguenza, ad un tasso di mortalità più elevato. In un'analisi comparativa della natura dell'effetto dannoso dei proiettili calibro 5,45 mm e 7,62 mm, non siamo stati in grado di identificare l'effetto dannoso predominante di nessuno di questi proiettili feriti.

La distribuzione delle combinazioni di ferite addominali con lesioni ad altre aree anatomiche è presentata nella Tabella. 7.

Tabella 6.

Frequenza delle lesioni agli organi interni dovute a ferite da proiettile e schegge dell'addome in Afghanistan (%)

Quantità Frequenza a Frequenza a

ferite da proiettile danneggiate, ferite da schegge

organi (n=1128) (n=726)

Totale 100,0 100,0

Tabella 7.

Frequenza delle lesioni combinate a varie aree anatomiche (e tasso di mortalità) nelle ferite addominali penetranti in Afghanistan

Regione anatomica Tasso di infortuni (%) Morti (%)

Testa, comprese lesioni al cranio e al cervello 8,6 32,5

Occhi 2.9 26.4

Organi ORL 0,8 53,3.

Regione maxillo-facciale 7,2 27,8

Torace, comprese ferite toraco-addominali 37,1 35,5

Colonna vertebrale, comprese quelle danneggiate midollo spinale 9,2 39,4

Pelvi, compresi danni alle ossa pelviche 20,3 37,8

Arti, anche con separazione di un segmento di arto con danno al vaso principale 35.7 31.1

Molto spesso, quando veniva ferito l'addome, veniva danneggiato contemporaneamente il torace, quindi gli arti e il bacino. Lesioni in due aree si sono verificate nel 40,7% dei casi, tre nel 20,8%, quattro nell'8,8%, cinque o più nell'1,2% dei casi.

La mortalità negli infortuni combinati, quando la gravità del danno agli organi addominali (calcolata utilizzando una scala oggettiva raffinata - vedi sotto) superava la gravità del danno agli organi in altre aree, è stata del 28,8%. Quando la gravità degli infortuni era equivalente, il tasso di mortalità era del 58,7%. Nei casi in cui la gravità dei danni superava altre aree, il tasso di mortalità era ancora più alto: 76,9%. Il tasso di mortalità complessivo per le ferite addominali penetranti isolate è stato del 24,8%, per quelle combinate - 33,8% (p<0,05).

Una diagnosi intraoperatoria di peritonite è stata stabilita nel 42,3% dei feriti, mentre per le ferite addominali penetranti questa diagnosi è stata stabilita nel 47,6% e per le ferite toraco-addominali nel 25,7%. La presenza di peritonite al momento della prima operazione ha predeterminato il tasso di mortalità più alto in questo gruppo - 28,5% (in assenza - 14,7%) (p<0,05), так и более тяжелое послеоперационное течение. О тяжести поступивших раненых говорит и то, что 11,8% из них умерли на операционном столе и в первые сутки после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

La natura del moderno trauma da combattimento agli organi addominali, caratteristiche della tattica chirurgica e del trattamento. Considerando la frequenza e la natura simili dei danni agli organi interni nelle ferite addominali durante la guerra in Afghanistan e le operazioni antiterrorismo nel Caucaso settentrionale, l'analisi delle lesioni agli organi interni e degli interventi chirurgici su di essi sarà effettuata principalmente sulla base di materiale clinico studiato più approfonditamente ottenuto in Afghanistan (Tabella 8).

Tabella 8.

Frequenza dei danni agli organi addominali nei conflitti militari (%)

Organo Afghanistan Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Stomaco 17,6 13,0 12,3

Duodeno 4,3 3,6 2,5

Intestino tenue 46,0 49,2 41,5

Due punti 47,3 45,8 48,0

Retto 7,9 9,6 7,9

Fegato 31,5 24,9 26,9

Milza 12,9 15,6 10,7

Pancreas 7,4 3,4 8,6

Reni 13,3 13,4 16,8

Vescica 4,2 6,5 6,0

Uretere 4,1 1,7 1,0

Grandi vasi sanguigni 11,1 18,8 12,0

Lesioni all'intestino tenue (41-49%) e crasso (47-48%), fegato (25-32%), stomaco (12-18%), reni (13-17%) e milza (11-17) erano più comuni. %). Nell'11-19% dei casi di ferite da combattimento dell'addome sono stati rilevati danni ai grandi vasi sanguigni.

Sono state studiate in dettaglio la natura delle moderne lesioni da combattimento agli organi addominali e le caratteristiche delle operazioni utilizzate nelle fasi dell'evacuazione medica.

L'intervento principale (81,4%) per le ferite gastriche è la sutura delle ferite con una sutura a doppia fila. In caso di danni estesi è stato necessario eseguire la gastrectomia (1,8%), ma l'efficacia di questa operazione in condizioni di campo militare è bassa (tasso di mortalità - 100%). Quando si suturano le ferite gastriche, l'attenzione principale deve essere prestata all'arresto accurato del sanguinamento dai vasi della parete gastrica, poiché se questa condizione viene violata, nei feriti si sviluppa un sanguinamento gastrico secondario (14,6%). Durante la revisione dello stomaco è necessario esaminarne la parete posteriore, poiché il 52,2% delle ferite gastriche sono passanti. Dopo l'intervento è necessaria la decompressione gastrica con sonda per almeno 3-5 giorni.

In caso di sospetta lesione del duodeno è indicata la revisione della sua parte retroperitoneale dopo la mobilizzazione secondo Kocher. Molto spesso, le ferite duodenali dopo l'escissione venivano suturate con una sutura a doppia fila con drenaggio obbligatorio del tratto gastrointestinale con una sonda nasogastrointestinale, tuttavia, in 1/5 dei casi di sutura di ferite intestinali nel periodo postoperatorio, è stato rilevato un fallimento della sutura. È difficile identificare una ragione univoca per questo (trattamento chirurgico insufficiente, scarso drenaggio, ecc.) in un'analisi retrospettiva. In caso di restringimento pronunciato dell'intestino suturato, è necessario eseguire una gastroenteroanastomosi. Danni estesi al duodeno e agli organi circostanti sono accompagnati da un'elevata mortalità (77,8%).

Per le ferite singole dell'intestino tenue che non misuravano più della metà della circonferenza dell'intestino, queste sono state suturate con una sutura a doppia fila dopo l'escissione dei bordi della ferita. In caso di rilevamento di ferite multiple in un'area limitata dell'intestino, sue rotture e schiacciamenti completi, separazione dal mesentere, dubbi sulla sua vitalità dopo la legatura dei vasi mesenterici, è stata eseguita la resezione di una sezione dell'intestino tenue ( eseguita nel 55% dei feriti). Va tenuto presente) che i feriti non tollerano bene la resezione d'organo e il tasso di mortalità dopo resezione dell'intestino tenue è direttamente proporzionale al volume di intervento (con resezione di un segmento dell'intestino tenue fino a 100 cm, 29,8 % dei feriti è morto, 100 - 150 cm - 37,5%, oltre 150 cm - 55,6%). Sebbene il fallimento delle anastomosi dell'intestino tenue sia stato riscontrato un po' più spesso dopo anastomosi del tipo "terminale" (10,3%) che "side-to-side" (6,1%), queste differenze non erano significative (p>0,05).

In caso di lesioni al colon, la scelta della tattica chirurgica è stata determinata non solo dalla natura del danno alla parete, ma anche da una serie di altri fattori, vale a dire: la gravità complessiva della lesione (presenza di lesioni al colon altri organi addominali e lesioni associate), il grado di perdita di sangue, i tempi dell'intervento e la presenza di

cos'è la peritonite? In ogni caso, le anastomosi primarie del colon non dovrebbero essere utilizzate (i tentativi di eseguirle sono stati accompagnati da un fallimento nel 66,4% e da un tasso di mortalità del 71,4%). Le indicazioni per l'intervento di sutura delle ferite del colon sono limitate (dimensione del punto della ferita, assenza di altre lesioni e perdite di sangue, fasi iniziali dell'intervento in assenza di segni di peritonite), e i risultati (7,1% di fallimento e 31,0 % di decessi) sono inferiori a quelli ottenuti con un intervento più sicuro - extraperitonealizzazione delle ferite intestinali suturate (2,6% dei fallimenti di sutura e 31,7% dei decessi). Per lesioni estese al colon, a seconda della loro localizzazione, viene eseguita un'emicolectomia del lato destro o (per lesioni della metà sinistra dell'intestino) un'operazione di tipo Hartmann. Dopo questi interventi la mortalità raggiunse il 50-60%, ma ciò era dovuto principalmente agli ingenti danni anatomici agli organi e alla perdita di sangue. In condizioni estremamente gravi di feriti con lesioni multiple e combinate e in condizioni di peritonite della ferita, l'intervento più delicato è stato la rimozione della parte danneggiata dell'intestino dalla parete addominale.

Se veniva rilevata una lesione rettale, veniva posizionato un ano innaturale sul colon sigmoideo, il tessuto peri-rettale veniva drenato, la ferita rettale veniva lavata e, se possibile, suturata. I risultati di queste operazioni in Afghanistan sono stati i seguenti: 63,8% di complicazioni infettive e 43,0% di morti.

In caso di lesioni al fegato, il tessuto epatico schiacciato veniva rimosso (5%) seguito dalla sutura della ferita (84,5%). Durante la sutura delle ferite del fegato, sono stati utilizzati l'omento peduncolato, il legamento rotondo del fegato e farmaci emostatici per tamponarli ai fini dell'emostasi. In caso di distruzione epatica estesa, è stato eseguito il drenaggio dei dotti biliari extraepatici, nonché dello spazio sovraepatico e subepatico (76,9%). Il tasso di mortalità per lesioni epatiche è stato del 36,8%.

In caso di lesione della milza, l'intervento principale resta la splenectomia (87,5%) e solo in caso di danni minori alla capsula è indicata la sutura (6,3%). In tutti questi casi è necessario il drenaggio dello spazio subfrenico sinistro.

Le tattiche per ferire il pancreas si basano sulla presenza o assenza di danni ai suoi dotti, ma nella maggior parte dei casi (81,6%) si tratta dell'introduzione di enzimi antiproteolitici sotto la capsula della ghiandola, della rimozione delle sue aree non vitali ( la coda della ghiandola) e il drenaggio della borsa omentale.

Quando i reni sono danneggiati, l'operazione principale rimane la nefrectomia (72,3%), poiché molto spesso vengono distrutti, ma è anche possibile la sutura delle ferite superficiali del rene (14,2%), così come la resezione del suo polo (3,3%) .

In caso di lesione della vescica, la ferita è stata suturata, seguita da cateterizzazione a lungo termine, è stata applicata una cistostomia e, in caso di danno alla sua parte extraperitoneale, è stato eseguito il drenaggio dello spazio paravescicale.

Il principale intervento chirurgico per le lesioni dei grandi vasi addominali è stata la legatura (54%), ma quando possibile si è proceduto al loro ripristino (28,2%). In un ferito su quattro (24,5%), la morte per perdita di sangue sul tavolo operatorio non ha consentito l'esecuzione di un intervento chirurgico vascolare. Nel 7,2% dei casi, il sanguinamento è stato interrotto mediante tamponamento della ferita stretta. Il tasso di mortalità complessivo per lesioni ai vasi addominali è stato del 58,7%; il 28,6% è deceduto il primo giorno dopo l’intervento. Il tasso di complicanze per lesioni dei grandi vasi è stato del 91,7%.

Le ferite toraco-addominali rappresentavano il 24,4% di tutte le ferite addominali penetranti, il tasso di mortalità per esse era del 40,7%. Per quanto riguarda le ferite al torace, nella stragrande maggioranza dei casi (90,2%) ci si è limitati al drenaggio del cavo pleurico dal lato della lesione utilizzando due tubi. Le indicazioni per la toracotomia (9,8%) erano sanguinamento intrapleurico in corso, pneumotorace valvolare, trattamento conservativo e lesioni agli organi mediastinici. Nel 5,8% dei casi di lesioni toraco-addominali, quando si sospettava una lesione al cuore e ai grandi vasi del torace, l'intervento chirurgico è iniziato con la toracotomia. Nel restante 94,2% dei casi è stata eseguita prima la laparotomia. Solo nel 2,7% dei casi è stata eseguita la toracolaparotomia, che non presenta vantaggi rispetto agli approcci separati a causa del maggiore trauma. Nel 2,2% dei feriti è stata eseguita la toracotomia con lo scopo di suturare una ferita sulla superficie posterodiaframmatica del fegato, che non poteva essere suturata mediante l'approccio laparotomico. La sutura della ferita polmonare è stata eseguita nell'8,7% dei feriti, la resezione marginale nel 4,4%, la lobectomia nello 0,4% e la pneumonectomia nell'1,1%. Le ferite cardiache sono state suturate in tre persone ferite. Il sangue evacuato dalla cavità pleurica è stato reinfuso nel 40,2% dei feriti in un volume compreso tra 100 e 7500 ml, in media 1200+70 ml.

Caratteristiche delle lesioni da mina esplosive all'addome. I danni causati da munizioni esplosive in Afghanistan sono stati dell'11,1% (298 feriti), in Cecenia (1994-1996) - 22,7% (129 feriti) e in Cecenia (1999-2002) - 24,2% (173 feriti). Nelle ferite addominali penetranti, le ferite da mine esplosive rappresentavano il 6,7%, mentre le ferite non penetranti - lo 0,8%. Le lesioni da esplosione si sono verificate nel 3,6% dei feriti all'addome in Afghanistan e rispettivamente nel 2,2% e 3,7% nei conflitti ceceni.

La diagnosi e le tattiche di trattamento delle ferite da mina (contatto diretto con munizioni esplosive) con penetrazione di frammenti nella cavità addominale non differivano dalla diagnosi e dal trattamento di altre ferite addominali penetranti. La cosa principale è che le ferite esplosive all'addome erano sempre accompagnate da danni ad altre aree del corpo, inclusa la separazione dei segmenti degli arti a metà dei feriti. La mortalità per ferite addominali provocate da mine è stata del 29,3% (9,9% di tutti i decessi per ferite addominali penetranti).

Molto più difficile in termini diagnostici sono stati feriti con traumi esplosivi (mine-esplosivi), accompagnati da danni agli organi addominali. Li distingue dai feriti con ferite esplosive

C'è una frequente assenza di danni alla pelle della zona addominale. In genere, sono stati osservati traumi esplosivi agli organi addominali durante esplosioni di attrezzature senza penetrazione della parete corazzata, a causa dell'effetto schermato dell'energia dell'esplosione con danni ai feriti su di essa o al suo interno.

Considerando la complessità e il carattere poco studiato della patologia, sono state analizzate in modo particolare le storie mediche di 97 feriti con trauma addominale da mina esplosiva, che rappresentavano il 3,6% di tutti i feriti all'addome. Nel 78,4% gli infortuni sono stati multipli, nell'89,7% combinati. Il danno ad un'area anatomica è stato osservato nel 10,3%; due - 26,8%; tre - 39,8%; quattro - 17,5%; cinque - 6,2%. La distribuzione di queste combinazioni è presentata nella Tabella 9.

Tabella 9

Distribuzione del danno alle aree anatomiche nel trauma addominale da mina esplosiva (%)

Regione anatomica Frequenza della lesione

Testa 55.7

Colonna vertebrale 9.3

Arti 58.8

La rottura di un segmento dell'arto si è verificata nell'8,2% dei feriti. Nella maggior parte dei feriti, la gravità delle lesioni intraddominali prevaleva sulla gravità del danno in altre aree anatomiche, ma nel 16,5% dei casi era equivalente alla gravità del danno in altre aree e nel 3,1% alla gravità del danno il danno ad altre aree ha superato la gravità del danno all'addome.

Nel 32% dei casi è stata posta una diagnosi indubbia di lesioni degli organi addominali, pertanto nel 68% dei casi è stata utilizzata la laparocentesi per la diagnosi, di cui nel 7% con osservazione prolungata: in questo caso è stato prelevato sangue o liquido macchiato di sangue 98,5% dei casi.

Durante la laparotomia, nel 10,4% dei casi non sono stati rilevati danni agli organi interni, tuttavia sono stati rilevati ematomi preperitoneali e rotture nei mesenteri dell'intestino tenue e crasso. Danni a un organo sono stati riscontrati nel 46,9%, due nel 22,9%, tre nell'11,5%, quattro nel 7,3%, sette nell'1%. Gli organi parenchimali sono stati danneggiati più spesso (79,4%) rispetto agli organi cavi (34%), perché gli organi parenchimali hanno una maggiore inerzia. Molto spesso (54,2%) in caso di lesioni esplosive all'addome, la milza è stata danneggiata, essendo l'organo più vulnerabile. La sua completa distruzione è stata riscontrata in più della metà dei casi, il danno solo alla capsula della milza è stato riscontrato nel 7,7% dei feriti. Danni al fegato sono stati rilevati nel 37,5% dei feriti, mentre il lobo destro, essendo più massiccio, è stato danneggiato quattro volte più spesso del sinistro. In un caso, è stato combinato un danno epatico esteso

rottura del portale e della vena cava inferiore (esito fatale). Il danno epatico provocato dall'esplosione di una mina era caratterizzato da rotture lineari superficiali e solo il 14,3% delle vittime presentava crepe profonde nel parenchima epatico. Danni ai reni sono stati riscontrati nell'11,5% dei feriti e il rene destro è stato danneggiato due volte più spesso del sinistro. La distruzione del rene è stata registrata nel 20% dei casi di danno renale. Il pancreas è stato danneggiato nel 10,3% dei feriti e la coda è stata più spesso danneggiata. L'intestino tenue è stato danneggiato nel 20,6% dei feriti. I lividi sulla sua parete e il danno alla membrana sierosa ammontavano all'80%, le rotture penetranti - 20%. Danni al colon sono stati riscontrati nel 19,6% dei feriti. Nell'80% si trattava di contusioni della parete intestinale e rotture della membrana sierosa, mentre nel 20% si trattava di rotture complete della parete. La metà di tutte le lesioni erano localizzate nell'area del cieco e del colon trasverso. Il retto è stato danneggiato nel 3,1% dei feriti. La vescica è danneggiata nel 2,1% dei casi. Danni ai grandi vasi sanguigni addominali sono stati rilevati nel 3,1% (si è verificato un caso di rottura della vena cava inferiore, rottura della vena porta e rottura della vena iliaca sinistra). Ematomi e rotture del mesentere intestinale sono stati riscontrati nel 38,2% dei feriti; in tutti i casi di trauma da mina all'addome sono state riscontrate rotture del peritoneo parietale.

La peritonite si è sviluppata nel 14,4% dei feriti. Un decorso postoperatorio complicato è stato osservato nell'84,9% dei feriti. Il tasso di mortalità per trauma addominale da mina è stato del 40,2%.

Caratteristiche del combattimento delle ferite addominali non penetranti. Le ferite non penetranti rappresentavano il 24,4% di tutte le ferite addominali in Afghanistan, il 21,6% in Cecenia (1994-1996) e il 25,0% in Cecenia (1999-2002), cioè sono rimaste praticamente allo stesso livello.

Nel 17,3% dei feriti con ferite addominali non penetranti, è stata utilizzata la laparocentesi quando si sospettava un danno agli organi addominali, di cui il 58,4% era in osservazione prolungata. Sulla base dei sintomi clinici e dei risultati della laparocentesi, la laparotomia è stata eseguita nel 10,0% dei pazienti con ferite addominali non penetranti. Durante l'intervento chirurgico, nel 9,2% del numero totale dei feriti con ferite addominali non penetranti sono stati riscontrati danni agli organi interni: fegato - 1,7%, milza - 2,0%, reni - 2,4%, pancreas - 0,2%, intestino tenue - 1,7 %, colon - 3,4%, compreso retto - 0,3%, vescica 0,2%. Il danno a un organo addominale è stato osservato nel 75% delle vittime, due nel 20%, tre nel 5%. Per le lesioni agli organi parenchimali della cavità addominale, i più tipici erano ematomi sottocapsulari, rotture e crepe; per organi cavi - contusioni, ematomi sottosierosi, rotture del peritoneo viscerale. Si sono verificate anche rotture complete delle pareti dell'intestino e dello stomaco. Nei casi in cui durante la laparotomia non si sono verificate lesioni agli organi interni della cavità addominale (0,8%), si sono verificate emorragie sotto forma di ematomi preperitoneali e retroperitoneali, che hanno causato sintomi peritoneali.

Caratteristiche dei disturbi dell'omeostasi nelle ferite da combattimento dell'addome. Una ferita da arma da fuoco all'addome è stata un fattore scatenante per lo sviluppo di cambiamenti fisiopatologici in tutti i sistemi di supporto vitale del corpo. Uno studio dei parametri del sistema circolatorio ha rivelato cambiamenti prolungati del volume del sangue e, soprattutto, della sua componente globulare, direttamente proporzionali alla gravità della lesione, nonostante un'intensa terapia infusionale-trasfusionale. La direzione di questi cambiamenti corrispondeva pienamente alla natura del periodo postoperatorio. Il contenuto di eritrociti, il livello di emoglobina e l'ematocrito erano correlati con l'andamento del periodo postoperatorio. A seconda della gravità del periodo postoperatorio, lo shock, gli indici cardiaci e la frequenza cardiaca sono cambiati durante l'intero periodo di osservazione. Allo stesso tempo, uno studio elettrocardiografico ha rivelato disturbi nei processi di ripolarizzazione nel miocardio e nell'ischemia ventricolare sinistra.

I cambiamenti nel sistema circolatorio sono stati accompagnati da cambiamenti nel sistema respiratorio: sono stati osservati tachipnea e un aumento del coefficiente di variazioni respiratorie nella gittata sistolica. Questi disturbi, a loro volta, hanno influenzato la composizione del gas nel sangue: è stata registrata una diminuzione della differenza artero-venosa di ossigeno e della saturazione dell'emoglobina con l'ossigeno.

È stata rivelata una pronunciata attivazione della perossidazione lipidica e una simultanea diminuzione dell'attività del sistema di difesa antiossidante. Insieme all'attivazione del sistema di perossidazione lipidica, è stato osservato un aumento del livello degli acidi grassi liberi, che hanno un marcato effetto distruttivo sulla membrana. A seconda della gravità del periodo postoperatorio, il contenuto di aspartato e alanina aminotransferasi nel siero del sangue aumenta. L'attivazione del sistema callicreina-chinina è stata osservata con un leggero aumento del contenuto degli inibitori della proteolisi. Il periodo postoperatorio nei soggetti feriti all'addome è stato accompagnato dall'attivazione delle parti centrali e periferiche del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. I livelli di cortisolo erano significativamente aumentati il ​​primo giorno e l’aumento dei livelli di ACTH è stato più duraturo. Il livello dell'ormone somatotropo è aumentato significativamente durante il periodo di osservazione. Allo stesso tempo, è stata osservata una marcata diminuzione del contenuto degli ormoni tiroidei (T3, T4), nonché del testosterone, soprattutto nel gruppo con esito sfavorevole. Sono state notate fluttuazioni nei livelli di insulina e glucagone, nonché nel livello di glucosio regolato da questi ormoni. La perdita di sangue, l'emodiluizione, l'aumento dei processi catabolici nel corpo e una diminuzione dei processi sintetici hanno causato ipoproteinemia, soprattutto a causa della diminuzione dell'albumina e della prealbumina. Una caratteristica dell'ipoproteinemia nei feriti era che era persistente e difficile da correggere, il che a sua volta influenzava la natura della guarigione della ferita e il decorso del periodo postoperatorio. La conferma del catabolismo proteico è stata un aumento della concentrazione di urea e creatinina nel siero del sangue, nonché la loro escrezione nelle urine. Il catabolismo proteico era accompagnato da

Ciò è dovuto ad un aumento significativo, a seconda del decorso del periodo postoperatorio, del contenuto di polipeptidi a medio peso molecolare. La compromissione della stabilità delle membrane cellulari, la diminuzione della pressione oncotica causata dalla carenza di albumina e le peculiarità della reazione del sistema neuroumorale hanno portato a cambiamenti precoci e gravi nel metabolismo dell'acqua-elettroliti. Sullo sfondo dell'ipossia tissutale e dei disordini metabolici, si è verificato un accumulo di osmoticamente sostanze attive e i cambiamenti nella regolazione endocrina hanno portato ad una ridistribuzione dei liquidi negli spazi del corpo e ad un'interruzione ancora maggiore dei processi metabolici. È stata stabilita una diminuzione dell'immunità cellulare nelle fasi iniziali dopo l'infortunio.

In generale, i cambiamenti fisiopatologici riscontrati nei feriti in una situazione di combattimento corrispondevano a reazioni simili che accompagnavano una malattia traumatica nelle vittime con lesioni meccaniche tempo di pace. Indipendentemente dall'opzione decorso clinico questi cambiamenti si osservano in tutti i feriti allo stomaco e possono essere considerati come una malattia traumatica nei feriti, che è influenzata dalla sindrome dello “stress ecologico-professionale” e caratteristiche morfologiche inerenti ad una ferita da arma da fuoco. Pertanto, gli approcci al trattamento di tali feriti in generale dovrebbero corrispondere agli approcci sviluppati nel trattamento delle malattie traumatiche in tempo di pace, tenendo conto del periodo di tempo più lungo per l'inizio dell'adattamento a lungo termine nei feriti.

Complicanze postoperatorie e caratteristiche della terapia intensiva delle ferite da combattimento dell'addome. La guerra in Afghanistan è stata caratterizzata da un gran numero di complicanze postoperatorie (82,7%). In Cecenia, di conseguenza misure adottate, la frequenza delle complicanze è diminuita in modo significativo (nel primo conflitto - 48,6%, nel secondo - 43,8%), ma non differiva significativamente dai dati della Grande Guerra Patriottica (59,5% secondo A.I. Ermolenko, 1948). La frequenza delle complicanze era correlata alla quantità di sangue perso e al numero di organi danneggiati, nonché alla gravità del danno agli organi addominali.

È stato condotto uno studio approfondito sulla natura e sulla gravità delle complicanze tra i pazienti con lesioni addominali in Afghanistan. Sul totale dei feriti all'addome si sono sviluppate complicazioni nel 77,0% dei sopravvissuti e nel 98,8% dei morti. Per la loro natura, le complicazioni possono, con un certo grado di convenzione, essere suddivise in due gruppi:

Complicazioni generali dei sistemi funzionali del corpo (nel 68,7% dei feriti), causate dalla lesione stessa e dalle sue conseguenze (anemia, ischemia miocardica, polmonite, insufficienza renale, insufficienza epatica acuta);

Complicanze direttamente correlate alla lesione addominale e all'intervento chirurgico eseguito (48,3%): suppurazione ferite postoperatorie, flemmone della parete addominale e dello spazio retroperitoneale, ascessi addominali, peritonite progressiva, acuta blocco intestinale, fallimento delle ferite suturate di organi cavi e anastomosi, ecc.

A causa della perdita acuta di sangue, nel 52,3% dei feriti è stata riscontrata anemia postemorragica, che, di regola, era persistente, soprattutto nelle ferite da esplosione, ed era difficile da correggere, nonostante la terapia trasfusionale. Lo stato di anemia e la conseguente ipossia hanno portato a vari gradi di alterazioni metaboliche e poi ischemiche nel miocardio nel 49,8% di tutti i feriti. L'insufficienza renale acuta è stata osservata nel 7,7% dei feriti. Più spesso si è sviluppato con lesioni renali (18,8%), soprattutto se in questa situazione sono state eseguite reinfusioni di sangue: da 1,0 l a 2,5 l - nel 26,3% e oltre 2,5 l - nel 36,4%. L'insufficienza epatica acuta ha complicato il decorso postoperatorio nel 4,7% dei casi, mentre in caso di lesioni epatiche si è verificata un po' più spesso (6,6%). Contusioni polmonari o danni diretti al tessuto polmonare in caso di ferite toraco-addominali, ventilazione meccanica prolungata, congestione polmonare dovuta a posizione forzata hanno portato alla polmonite nel 33,1% dei casi e in caso di ferite addominali penetranti è stata diagnosticata in Il 29,3% dei feriti e con ferite toraco-addominali - nel 44,9%. Sanguinamento gastrointestinale rilevato nel 5,3% dei feriti. L'ostruzione intestinale acuta è stata diagnosticata nel 7,5% dei feriti; dinamica nell'1,1% dei casi, meccanica nel 6,4%.

Il fallimento delle ferite gastriche suturate è stato rilevato nell'1,5% dei casi, ferite dell'intestino tenue nell'1,7%, anastomosi dell'intestino tenue nell'1,9%, ferite del colon nello 0,9%, anastomosi del colon nello 0,5%, colostomia nel 2,5%, extraperitoneale colon - nell'1,1%. Uno sventramento intestinale si è sviluppato nel 6,4% dei feriti. Fistole gastrointestinali si sono verificate nel 5% dei feriti. Nel 16,0% si trattava di fistole gastriche, nel 52,0% dell'intestino tenue e nel 31,0% del colon. La suppurazione delle ferite postoperatorie è stata rilevata nel 29,4% dei feriti. Più spesso si sviluppano nelle ferite del retto (48,4%), del colon (38,2%) e dell'intestino tenue (36,5%), il che si spiega con la natura della microflora che entra nella ferita. Il flemmone della parete addominale è stato rilevato nel 3,7% dei feriti. Flemmoni dello spazio retroperitoneale sono stati riscontrati nel 4,3% dei feriti; molto più spesso sono state diagnosticate lesioni dell'uretere (18,2%), del retto (16,1%) e del colon (8,1%). La peritonite progressiva nel periodo postoperatorio si è verificata nel 18,6% dei feriti e nei feriti sopravvissuti si è sviluppata nel 6,5% dei casi, nei successivi deceduti nel 43,3%. Ascessi intra-addominali sono stati diagnosticati nel 9% dei feriti, il loro numero variava da uno a otto. Ascessi multipli si sono verificati nel 55,1% dei casi.

Una caratteristica che ha creato ulteriori difficoltà nella diagnosi delle complicanze postoperatorie è stata la presenza simultanea di malattie infettive concomitanti (di fondo) nel 4,5% dei feriti all'addome in Afghanistan: nel 2,6% - epatite infettiva, lo 0,8% ha la febbre tifoide, lo 0,8% la malaria, lo 0,2% la dissenteria e l'amebiasi.

L'elevata frequenza di complicanze intraddominali ha portato al fatto che nel 14,7% dei casi di ferite addominali è stata eseguita una relaparotomia sanitaria, che

concorda con i dati di G.A. Kostyuk (1998). Nei sopravvissuti è stata eseguita nell'8,7% dei casi (una volta nel 6,7%, due volte nell'1,4% e tre o più volte nello 0,6%), nei deceduti nel 27,9% dei casi (una volta nel 19,1%, due volte - nel 6,4% e tre volte o più - nell'1%).

La terapia intensiva è iniziata dal momento in cui i feriti sono stati consegnati alla fase di fornitura di cure qualificate o specializzate (Tabella 10).

Tabella 10.

Frequenza di utilizzo dei metodi di terapia intensiva per i feriti all'addome in _ conflitti militari (%)__

Metodo di trattamento Afghanistan Cecenia 1994-1996 Cecenia 1999-2002

Anestesia epidurale 41,2 12,6 13,3

Terapia intraaortica 11,8 7,8 3,5

Emosorbimento 10,7 3,9 -

HBO 17,4 19,7 4,8

Sangue UV 2,1 13,9 6,2

Plasmaferesi, emodialisi - 5,5 3.6

Nel 18,.% dei feriti in Afghanistan la terapia infusionale è stata iniziata ancor prima dell'ammissione allo stadio di cure mediche qualificate. Il volume delle infusioni nei feriti variava da 250 a 4000 ml (982 + 42 ml), i valori medi ​​per i sopravvissuti sono stati 967 ± 52 ml e i decessi - 1005+57, cioè erano quasi identici. terapia infusionale durante l'intervento la media è stata di 4059+83 ml (Tabella 11).

Il volume della terapia infusionale il primo giorno dopo l'intervento variava da 200 ml a 10 l, in media 2740+39 ml; nei giorni successivi tale volume è progressivamente diminuito. Durante 10 giorni di terapia intensiva, il volume totale delle soluzioni trasfuse e del sangue nel gruppo con un decorso complicato del periodo postoperatorio è stato di 43,7 + 5,8 l, con sangue ed eritroma - 7,21 + 1,32 l, plasma secco e nativo, soluzioni di albumina e proteine ​​- 4,28±0,64 l, colloidi artificiali - 6,64+0,64 l, cristalloidi - 11,15+1,64 l, preparati per nutrizione parenterale - 13,6+1,37 l e soluzione di soda al 2% -0,78±0,19 l. Nel gruppo dei feriti con un decorso postoperatorio senza complicazioni, il volume delle soluzioni trasfuse era 1,8 volte inferiore e nel gruppo dei deceduti era 1,3 volte superiore.

Dopo l'intervento, la ventilazione meccanica è stata proseguita nel 33,5% dei feriti all'addome (nel 25,3% dei sopravvissuti e nel 54,6% dei deceduti), mentre con una durata della ventilazione meccanica fino a 12 ore, il 42,8% dei feriti è morto, da 12 a 24 ore - 78,5% e oltre 24 ore - 80,7%.

A tutti i feriti sono stati somministrati antibiotici, anche per via intramuscolare - 86,5% dei feriti, per via endovenosa - 76,5%, intraperitoneale - 65,3%, orale - 31,5%, intra-aortica - 11,8%, endolinfatica - 0,3% .

Tabella 11

Volume e composizione delle infusioni somministrate durante l'intervento chirurgico

Dispositivi di infusione Sopravvissuti deceduti

M+t tt-tah p M+t tt-tah p

Sangue automatico (reinfusione), l 0,91±0,06 0,10-6,80 152 1,81+0,09 0,10- 12,5 136

Sangue donatore, l 1,17±0,03 0,20 - 6,00 645 2,04+0,06 0,25 - 7,20 441

Massa eritrocitaria, l 0,28+0,02 0,25 - 0,30 3 1,37±0,72 0,60 - 2,80 3

Albumina, soluzione al 10%, l 0,17+0,01 0,05-0,75 139 0,23 ±0,01 0,05 - 0,60 110

Plasma secco, l 0,71±0,04 0,10 - 8,00 227 0,95±0,05 0,15-5,09 215

Proteine, l 0,37+0,02 0,20-1,50 98 0,47±0,03 0,20 - 1,50 89

Soluzioni colloidali, l 0,77±0,02 0,15-4,65 800 1,23±0,04 0,10-6,00 434

Soluzioni saline, l 0,83+0,02 0,10-5,20 775 1,14±0,03 0,10-9,30 392

5% soluzione di glucosio, l 0,66+0,01 0,20 - 2,60 674 0,92±0,05 0,25 - 9,04 323

Soluzione di glucosio al 20%, l 0,47+0,03 0,20 - 2,00 66 0,58+0,01 0,10-3,20 66

Soluzioni di aminoacidi, l 0,51±0,03 0,20 - 1,00 18 0,53±0,05 0,40-1,10 14

Soluzioni di idrolizzati, l 0,56±0,08 0,40 - 0,90 8 0,42±0,02 0,40 - 0,45 3

2% soluzione di sodio bicarbonato, l 0,28+0,01 0,06 - 0,80 189 0,42+0,02 0,10-2,09 220

Il lavaggio intraoperatorio della cavità addominale ai fini della sua igienizzazione è stato eseguito nell'80% dei feriti e la perfusione peritoneale postoperatoria ha continuato l'igienizzazione della cavità addominale nel 63,6%.

La terapia regionale intra-aortica a lungo termine con metodi frazionati e flebo è stata utilizzata nell'11,8% dei pazienti feriti (130 osservazioni) in tempi diversi: immediatamente dopo l'intervento chirurgico e con lo sviluppo di complicanze intra-addominali. Per un'analisi comparativa dell'efficacia del metodo, abbiamo selezionato un gruppo di feriti che non avevano ricevuto terapia intra-aortica (Tabella 12).

Tabella 12

Caratteristiche comparative dell'uso della terapia intra-aortica in pazienti con ferita all'addome

Numero di organi addominali danneggiati<3 >3

Utilizzo della terapia intraaortica Sì No Sì No

Numero di osservazioni nel gruppo 80 105 50 68

Gravità del danno (scala VPH-P), punti 8,8±2,6 6,6±3,9 16,0±4,2 17,1±4,7

Danno al colon, (%) 68,6 35,2 82,0 64,7

Frequenza della peritonite, (%) 56,9 35,2 62,0 52,9

Numero di relaparotomie, (%) 40,7 11,4 56,0 23,5

Frequenza dei difetti, (%) 20,9 5,7 24,0 17,6

Mortalità, (%) 39,5 21,0 64,0 67,6

La terapia intra-aortica è stata utilizzata nelle categorie di feriti più gravi, spesso a causa delle complicazioni postoperatorie che si erano sviluppate. È stato stabilito che il più vantaggioso è iniziare il trattamento nei giorni 1-3 dopo l'intervento; con un effetto minore, il metodo ha un effetto maggiore date tardive già per quanto riguarda le complicanze postoperatorie sviluppate. La durata ottimale della terapia intraaortica sembra essere di 4-5 giorni.

Esiti del trattamento dei feriti all'addome. I risultati immediati del trattamento dei feriti all’addome in Afghanistan e Cecenia sono presentati nella Tabella 13.

Il 7,1% dei soldati e sergenti feriti e il 31,5% degli ufficiali e degli ufficiali di mandato sono tornati in servizio dopo aver penetrato ferite addominali. Il periodo medio di trattamento è stato di 74,1+1,7 giorni.

In Cecenia si registra una diminuzione significativa, quasi doppia, della mortalità tra i feriti allo stomaco rispetto alla guerra in Afghanistan. Questo è stato il risultato del lavoro svolto sulla base dell'analisi dell'esperienza chirurgica afghana. Durante la Grande Guerra Patriottica, il tasso di mortalità per ferite addominali penetranti era del 70% (nella fase finale della guerra - 34%) (Banaitis S.I., 1949).

Nel 41,4% dei decessi, la causa della morte è stata una massiccia perdita di sangue acuta. Pertanto, il 38,2% dei deceduti è morto il primo giorno, di solito il 44,3% sul tavolo operatorio, a causa dell'eccezionale gravità delle ferite e della perdita di sangue irreversibile. La peritonite progressiva, che porta all'insufficienza multiorgano, ha causato la morte del 40,2% dei feriti. Tra

altre cause di morte - tromboembolia arteria polmonare, decorticazione postipossica, grave esaurimento dopo la completa interruzione del midollo spinale, infezione anaerobica, embolia grassa, sanguinamento gastrointestinale.

Tabella 13.

Risultati immediati del trattamento dei feriti all'addome (%)

Esito del trattamento Afghanistan Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Ferie, ulteriore destino sconosciuto 10.4 31.2 25.9

Idoneo al servizio 6,0 12,8 19,3

Inabili al servizio in tempo di pace 34,8 19,1 12,3

Inidoneo all'esclusione dalla registrazione militare 17,4 16,7 15,1

Trasferito in un altro istituto medico. -6,58,8

Civili - 0,7 1,5

Morto 31.4 13.0 16.1

Totale 100,0 100,0 1000

Indicazioni per migliorare i risultati del trattamento del trauma addominale da combattimento. Basandosi sui principi fondamentali della moderna dottrina medica militare e sull'analisi dell'organizzazione dell'assistenza ai feriti all'addome nel contesto dei conflitti militari degli ultimi decenni, ci si dovrebbe ispirare alle seguenti disposizioni quando si presta assistenza ai feriti con un combattere le lesioni addominali.

1. È necessario ridurre il più possibile il numero di fasi di evacuazione medica che attraversa una persona ferita all'addome. Ciò consente di ridurre estremamente il tempo dal momento dell'infortunio alla laparotomia. In questo caso, il trasporto aereo (elicotteri) dovrebbe essere ampiamente utilizzato per l'evacuazione prioritaria dei feriti allo stomaco dal campo di battaglia (il luogo dell'incidente) direttamente alla fase di assistenza medica qualificata o specializzata.

2. Se possibile, le persone ferite all'addome dovrebbero essere evacuate direttamente nella fase di fornitura di cure mediche specialistiche. In Afghanistan, il 92,1% dei feriti all'addome è stato portato da un chirurgo (principalmente allo stadio di cure chirurgiche qualificate - nel 72,7% dei casi) entro tre ore dal momento dell'infortunio. Nel Caucaso settentrionale, in condizioni di minore spalla di evacuazione, una parte significativa dei feriti allo stomaco - 44,4% e 48% (rispettivamente 1° e 2° conflitto) sono stati consegnati dal campo di battaglia direttamente agli ospedali militari multidisciplinari avanzati. Tuttavia, nella media

Allo stesso tempo, il tempo di evacuazione è leggermente aumentato: l'81,3% dei feriti è stato consegnato entro tre ore dal momento dell'infortunio. Considerando che il tasso di mortalità tra i feriti all’addome nel Caucaso settentrionale è diminuito della metà, il fattore tempo è inferiore all’importanza del fattore dell’intervento primario in condizioni più favorevoli (chirurghi specializzati con migliore formazione, attrezzature e forniture mediche operano ; anche il livello delle cure anestesiologiche e rianimatorie è molto più elevato).

3. L'organizzazione ottimale della fornitura di cure chirurgiche ai feriti all'addome in un conflitto militare è un compito di gestione multifattoriale, i cui parametri sono le condizioni del conflitto e i possibili tempi di evacuazione dei feriti, le capacità delle istituzioni mediche fornire assistenza chirurgica (qualificazione di chirurghi e anestesisti-rianimatori, forniture mediche, carico di lavoro dei tavoli delle sale operatorie e delle unità di terapia intensiva, ecc.). La migliore opzione decisionale è l’evacuazione tempestiva dei feriti all’addome verso ospedali multidisciplinari avanzati. Quando si organizza la distribuzione dei flussi di evacuazione, è necessario regolarli in modo tale che non più di due o tre feriti allo stomaco alla volta siano ammessi in un istituto medico. Ciò consentirà di fornire assistenza tempestiva a un numero maggiore di feriti. Se l’evacuazione dei feriti allo stomaco viene costantemente ritardata e le condizioni per fornire assistenza nelle unità mediche avanzate sono accettabili, la soluzione giusta è quella di far avanzare gruppi di rinforzo medico presso il dipartimento medico (omedo, omedb).

4. Un problema difficile è l'organizzazione delle cure chirurgiche per i feriti all'addome (così come altri feriti gravi) durante le operazioni di combattimento mobile. I tentativi di schierare gruppi di rinforzo presso le unità mediche avanzate (MOFN) costantemente ridistribuite nel Caucaso settentrionale per fornire assistenza specializzata non hanno avuto successo. In tali situazioni, è ottimale utilizzare tattiche di trattamento chirurgico in più fasi secondo indicazioni mediche e tattiche.

5. L'organizzazione dell'assistenza chirurgica ai feriti all'addome e ad altri feriti gravi pone esigenze speciali agli ospedali militari multidisciplinari avanzati (3° livello) della fase avanzata di fornitura di assistenza medica specializzata in termini di personale (presenza di gruppi di rinforzo da ospedali centrali), attrezzature (simili ai centri traumatologici del tempo di pace), la possibilità di consegna rapida dei feriti e la loro ulteriore evacuazione (un eliporto nelle vicinanze e la presenza di un aeroporto che riceve aerei da trasporto militare nelle vicinanze). L'uso del trasporto aereo in ambulanza per l'evacuazione dei feriti allo stomaco da una zona di conflitto militare alla parte posteriore del paese consente di ridurre il periodo della loro temporanea incapacità di trasporto, di ridurre il carico sulle istituzioni mediche nel zona operativa con feriti gravi (che è estremamente importante in condizioni di costante arrivo di massa di feriti).

6. Quando si presta assistenza chirurgica ai feriti all'addome, la manovra utilizzando le forze e i mezzi del servizio medico può essere effettuata prevedendo l'esito, identificando un gruppo di feriti bisognosi di assistenza

trattamento sintomatico e valutazione obiettiva della gravità del danno agli organi interni.

Al fine di semplificare l'ordinamento di un gruppo così complesso e specifico di feriti come le ferite addominali penetranti, sulla base dell'utilizzo del metodo dell'analisi discriminante lineare, è stato risolto il problema della previsione dell'esito al momento del ricovero del ferito. Come campione didattico sono stati utilizzati 1855 casi di ferite addominali con un tasso di mortalità del 31,4%. Sulla base delle cartelle cliniche sono stati selezionati 178 indicatori, la cui determinazione è possibile al momento del ricovero dei feriti. Nella selezione degli indicatori è stata data preferenza a quelli con valori individuali il cui tasso di mortalità o complicanze superava il 50%. La soluzione al problema situazionale è stata ottenuta sotto forma di un'equazione, che è una somma algebrica dei prodotti di variabili e coefficienti. Successivamente, l'equazione è stata convertita sotto forma di tabella prognostica (Tabella 14).

Tabella 14.

Valori delle variabili per dividere i pazienti con lesioni addominali in gruppi con esiti favorevoli e sfavorevoli

Nome dell'indicatore Valore dell'indicatore Punti

Pressione arteriosa sistolica 0-50 0

Frequenza del polso 70 -80 17

Eventrazione degli organi interni n. 8

Lesione combinata del cervello o del midollo spinale n. 17

Per identificare un gruppo di sopravvissuti nel 95%, il valore soglia è 39 e 99% - 35. Allo stesso tempo, i deceduti vengono identificati rispettivamente nel 27,7% e 18,9%, il che consente di raccomandare l'uso della prima soglia in caso di ammissione di massa dei feriti allo stadio di cure chirurgiche qualificate e il secondo - con un numero limitato di feriti. Sulla base dei dati riportati nella tabella, in assenza di lesioni del midollo spinale e prolasso degli organi interni, i pazienti feriti con un valore di pressione arteriosa sistolica superiore a 50 mm Hg sono promettenti. e una frequenza cardiaca fino a 120 battiti al minuto, ma in presenza di lesioni combinate o prolasso degli organi interni, questi valori cambiano.

L'attuale scala di punteggio per la gravità del danno in caso di ferite da arma da fuoco VPH-P (OR) (Gumanenko E.K., 1992) presenta uno svantaggio significativo per gli organi addominali: riflette in media la gravità del danno agli organi, indipendentemente dalle caratteristiche e la natura del loro danno. Utilizzando la metodologia per creare questa scala basata sui casi clinici del 1855, abbiamo inoltre effettuato calcoli in punti per creare una scala raffinata delle lesioni agli organi addominali (Tabella 15). Si è scoperto che in molti casi i punteggi erano diversi dalla scala VPH-P (OR) “Pancia”.

La gravità totale del danno agli organi addominali nel gruppo di studio dei feriti variava da 0 a 48 punti con una media di 9,69 +0,17 punti. È stato condotto uno studio sulla dipendenza del tasso di mortalità, nonché sull'incidenza di varie complicanze postoperatorie, dalla gravità del danno agli organi addominali secondo la scala modificata VPH-P (OR) “Belly”. È stata trovata una relazione direttamente proporzionale (p<0,05). Установлена также прямая коррелятивная связь уточненной шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот» со шкалой Е.Мооге и соавт., 1989, 1990, 1992 (г=0,82) (р<0,005).

Pertanto, durante la laparotomia in pazienti con ferite all'addome, la gravità del danno agli organi addominali dovrebbe essere valutata approssimativamente secondo una scala raffinata per valutare la gravità delle lesioni agli organi interni. Con un punteggio superiore a 10, la probabilità di sviluppare complicanze postoperatorie aumenta notevolmente (dal 33,3% al 66,7%), il che amplia le indicazioni per l'uso di laparotomie accorciate.

Inoltre, fattori prognostici informativi sono il volume e la natura del contenuto della cavità addominale, il numero di organi danneggiati, la presenza di peritonite, la durata dell'intervento chirurgico e la gravità delle lesioni associate. L’“organo critico”, cioè l’organo la cui lesione aumenta significativamente l’incidenza delle complicanze, è il colon. I fattori prognostici identificati devono essere presi in considerazione quando si sceglie la tattica chirurgica: intervento completo o laparotomia abbreviata.

Gli approcci descritti all'oggettivazione delle tattiche chirurgiche, formulati sulla base di un'analisi dell'esperienza della guerra in Afghanistan, sono stati testati dall'autore mentre lavorava in gruppi per rafforzare la fase di fornitura di cure chirurgiche qualificate nel Caucaso settentrionale.

Scala raffinata di gravità delle lesioni degli organi addominali 1

Tabella 15.

Milza

Pancreas

Duodeno

[per lesioni da arma da fuoco

Natura e localizzazione del danno

Bordo, tangente, superficie

Profondo, più di 3 cm

Schiacciare

Cancello, distruzione

Superficiale

Cancello, distruzione

Parenchima

Contusione della parete, ferita non penetrante

Ferita cieca

Attraverso la ferita

Contusione della parete, ferita non penetrante Ferita cieca

Gravità in punti

Attraverso la ferita

Intestino tenue

Contusione della parete, ematoma sottosieroso, ferita non penetrante. Ferita cieca, ferita passante, singola. Ferite multiple in un'area limitata

Ferite multiple a notevole distanza l'una dall'altra

Rottura completa, schiacciamento dell'intestino tenue. Separazione dell'intestino tenue dal mesentere_

Colon

Contusione della parete, ematoma sottosieroso

Ferita non penetrante

Ferita cieca, ferita passante

Rottura completa del colon

Schiacciare

Retto

Sezione intraperitoneale

Sezione extraperitoneale

Vescia

Sezione intraperitoneale

Sezione extraperitoneale

(Nota: nel calcolo dei punti vengono presi in considerazione solo i danni più gravi all'organo addominale, cioè il danno più grave assorbe il danno meno grave).

1. Le ferite da arma da fuoco all'addome rimangono un problema urgente nella chirurgia militare sul campo. Secondo l'esperienza della guerra in Afghanistan, con una frequenza del 5,8% nella struttura complessiva delle perdite sanitarie chirurgiche, le ferite addominali sono caratterizzate da un'alta frequenza di shock (82,2%) e complicanze postoperatorie (82,7%). La frequenza delle ferite addominali nel Caucaso settentrionale è stata del 4,5% nel primo e del 4,9% nel secondo conflitto armato.

2. Le moderne ferite da combattimento dell'addome sono caratterizzate da frequenti danni simultanei a diversi organi intra-addominali (57,0%) e da una gravità significativa del loro danno (valore medio di 9,7 punti sulla scala VPH-OR rivista), la predominanza delle ferite combinate nella localizzazione (71,2%) . Le lesioni da combattimento più gravi all'addome si sono verificate con traumi da mina (14,6 punti, 89,7% delle lesioni combinate, mortalità - 40,2%).

3. L'uso diffuso di mezzi aerei per l'evacuazione dei feriti dal campo di battaglia ha permesso di ridurre significativamente i tempi necessari per l'inizio del trattamento chirurgico. In Afghanistan, il 92,2% dei feriti all'addome è stato ricoverato entro le prime tre ore dal momento dell'infortunio (il 27,3% è passato direttamente alla fase di cure specialistiche). Nel Caucaso settentrionale, l'81,3%) dei feriti è stato ricoverato entro le prime tre ore, di cui il 44,4% e il 48,0% (rispettivamente nel 1° e nel 2° conflitto) - immediatamente in ospedali militari multidisciplinari avanzati.

4. La diagnosi delle ferite da combattimento dell'addome in Afghanistan solo nel 12,1% dei casi si basava su segni assoluti della natura penetrante della ferita. Per la maggior parte dei feriti la diagnosi è stata stabilita sulla base di criteri relativi: peritonite (87,1%), perdita di sangue e shock (82,2%), presenza di ferite sulla parete addominale (74,5%) e una serie di altri indicatori. Nel 15% dei casi di ferite addominali penetranti, per chiarire la diagnosi è stata utilizzata la laparocentesi (l'accuratezza diagnostica del metodo è del 93,5%). Nel Caucaso settentrionale, negli ospedali militari di 1o scaglione, è iniziato l'uso della laparoscopia, che ha prospettive significative per fornire cure specialistiche per le ferite addominali penetranti.

5. Nelle ferite da combattimento non penetranti dell'addome, pari al 24,4%, per chiarire la diagnosi è stato necessario eseguire una laparotomia in ogni decimo di questo gruppo, poiché era impossibile escludere lesioni intra-addominali con altri mezzi. Allo stesso tempo, solo nella metà dei casi (56,2%) sono state scoperte lesioni agli organi addominali durante la laparotomia. Si è scoperto che i restanti feriti presentavano emorragie sotto il peritoneo parietale, rotture del peritoneo viscerale ed ematomi dei mesenteri dell'intestino tenue e del colon.

6. Le ferite da proiettile dell'addome (50-61% nella struttura generale) sono più gravi delle ferite da scheggia, sia in termini di gravità del danno d'organo che di frequenza e gravità delle complicanze postoperatorie. A seconda della natura del canale della ferita, le ferite da proiettile penetranti dell'addome erano nel 68% dei casi, cieche nel 32%. Le ferite da scheggia erano cieche nel 96%, in

4% - attraverso. Nelle ferite penetranti dell'addome, il piccolo (56,4%) e l'intestino crasso (52,7%) sono stati danneggiati più spesso; nelle ferite toraco-addominali, il fegato (60,7%) e la milza (33,4%) sono stati danneggiati.

7. L'organizzazione della fornitura di cure chirurgiche ai feriti all'addome dovrebbe essere effettuata tenendo conto delle condizioni mediche e tattiche, dei tempi di evacuazione dei feriti, delle capacità delle unità mediche e delle istituzioni mediche di fornire cure chirurgiche (qualificazione di chirurghi e anestesisti-rianimatori, materiale sanitario, carico tavoli operatori e unità di terapia intensiva, ecc.). Nel trattamento delle ferite addominali durante le fasi di evacuazione, dovrebbero essere utilizzate le tecniche chirurgiche più semplici e affidabili. L’ampliamento dell’ambito dell’intervento chirurgico è associato ad un aumento del rischio di complicanze e ad una prognosi sfavorevole. È necessario individualizzare la tattica chirurgica in base alle condizioni generali del ferito e alla natura della lesione; se indicato, ridurre il volume dell'intervento (la prima fase del trattamento chirurgico in più fasi).

8. Con le ferite da arma da fuoco all'addome, nel corpo del ferito si sviluppa un complesso insieme di processi fisiopatologici, causati dalla ferita e dalla perdita acuta di sangue. Nei feriti con un decorso semplice della malattia traumatica, il volume medio di perdita di sangue era di 763 ml, in quelli con un decorso complicato - 1202 ml, nei deceduti - 1918 ml. In caso di decorso sfavorevole, sin dal primo giorno sono stati osservati disturbi circolatori significativi, caratterizzati da una diminuzione più pronunciata dell'ictus e degli indici cardiaci rispetto ai pazienti feriti successivamente guariti e dallo sviluppo di ipossia tissutale secondaria. I cambiamenti nel sistema respiratorio sono stati caratterizzati da tachipnea, aumento del coefficiente di variazione respiratoria del volume sistolico, diminuzione della differenza artero-venosa di ossigeno e saturazione di ossigeno nell'emoglobina.

9. Le ferite da arma da fuoco all'addome erano accompagnate dall'attivazione delle parti centrali e periferiche del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. Il livello di cortisolo è aumentato significativamente il primo giorno, l'aumento del contenuto dell'ormone adrenocorticotropo è durato più a lungo. Il livello dell'ormone somatotropo è aumentato significativamente durante il periodo di osservazione. C'è stata una marcata diminuzione dei livelli di ormoni tiroidei e testosterone.

10. L'elevata incidenza di complicanze postoperatorie nei feriti all'addome (82,7%) è dovuta alla gravità delle moderne lesioni da combattimento, nonché alle operazioni eseguite anche su persone estremamente gravemente ferite. Le complicanze più comuni sono state: peritonite progressiva (18,6%), sanguinamento gastrointestinale (14,6%), ascessi intra-addominali (9%), ostruzione intestinale acuta (7,5%). Le relaparotomie per varie complicazioni postoperatorie sono state eseguite nel 14,7% dei feriti (tasso di mortalità - 59%).

11. Sono stati sviluppati modelli prognostici per l'esito delle ferite addominali e un punteggio perfezionato della gravità delle lesioni agli organi interni

costituiscono una base costruttiva per il triage medico e le tattiche di trattamento differenziato nelle fasi di evacuazione medica.

12. Grazie all'ampia implementazione dei risultati dello studio dell'esperienza chirurgica della guerra in Afghanistan e al miglioramento della formazione dei chirurghi, il tasso di mortalità per ferite addominali penetranti è diminuito dal 31,4% (guerra in Afghanistan) al 13,0% nel 1° conflitto e al 16,1 % - nel 2o conflitto nel Caucaso settentrionale.

1. La gravità delle condizioni delle persone ferite all'addome, la presenza di lesioni multiple e combinate in molti di loro, aumenta l'importanza dei metodi diagnostici oggettivi nelle fasi dell'evacuazione medica.

Un'indicazione per la progressiva espansione della ferita è la presenza di segni relativi dubbi di natura penetrante in una singola ferita addominale. L'indicazione per la laparocentesi nei moderni traumi da combattimento dell'addome è la presenza di discutibili segni relativi di danno agli organi intra-addominali nei seguenti casi: ferite multiple della parete addominale; localizzazione di ferite da arma da fuoco in aree adiacenti (torace, bacino); ferite addominali non penetranti; lesione da esplosione di una mina con lesioni addominali chiuse. Nella fase di fornitura di cure specialistiche ai feriti in condizioni stabili, è possibile utilizzare la laparoscopia al posto della laparocentesi.

2. In caso di afflusso massiccio di feriti, è possibile isolare da loro un gruppo di feriti all'addome che richiedono tattiche di attesa (con un tasso di mortalità del 95%) sulla base di una combinazione dei seguenti indicatori: presenza di sventramento degli organi interni e lesioni associate al cervello o al midollo spinale, polso superiore a 120 battiti/min , pressione arteriosa sistolica inferiore a 50 mm Hg. Arte. Viene somministrata una terapia sintomatica e il trattamento chirurgico viene effettuato quando i parametri emodinamici si sono stabilizzati.

3. Nel calcolare le possibilità di fornire assistenza chirurgica qualificata ai feriti nella guerra moderna, la durata della laparotomia dovrebbe essere stimata in circa 3 ore.

4. Durante la laparotomia, la gravità del danno a ciascun organo addominale dovrebbe essere valutata approssimativamente secondo la scala aggiornata per valutare la gravità del danno agli organi interni. Con un punteggio superiore a 10, la probabilità di sviluppare complicanze postoperatorie aumenta notevolmente, il che amplia le indicazioni per l'uso di laparotomie abbreviate.

5. Nel trattamento complesso delle ferite all'addome, in particolare con danni al colon, nonché in presenza di peritonite da arma da fuoco, è indicato l'uso precoce della terapia regionale aortica a lungo termine. Si consiglia di avviarlo entro e non oltre i primi tre giorni dopo l'infortunio, durando fino a 4-5 giorni e introducendo nell'aorta fino al 50% del volume di infusione.

6. Durante l'osservazione dinamica nell'immediato postoperatorio di pazienti feriti all'addome, i valori dei seguenti indicatori sono di particolare importanza per prevedere le complicanze: livelli di urea e

creatinina, contenuto di mioglobina, attività di testosterone, contenuto di lipidi a medio peso molecolare.

7. A causa dell'evacuazione precoce e del peggioramento delle lesioni intra-addominali nei moderni traumi addominali da combattimento, aumenta la percentuale di feriti che richiedono interventi chirurgici complessi, di cui bisogna tenere conto quando si addestrano i chirurghi inviati nella zona di combattimento.

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La divisione dell'infezione della ferita in generale e locale è determinata in modo condizionale, poiché qualsiasi infezione è sia locale che generale (N. N. Petrov). È impossibile immaginare lo sviluppo locale di un'infezione della ferita senza che ciò influenzi le condizioni generali del corpo o, al contrario, senza che il corpo nel suo insieme rimanga indifferente al processo locale. A sua volta, un'infezione generale si manifesta con alcuni cambiamenti locali, spesso multipli, in varie parti del corpo, compresi gli organi interni.

Tuttavia, questa interpretazione non esclude la necessità di separare l’infezione generale della ferita in un capitolo separato della chirurgia, poiché ciò è dettato da considerazioni pratiche che determinano la natura delle misure di trattamento e della prognosi.

Quando si considera la distribuzione delle complicanze generali, si richiama l’attenzione sulla significativa predominanza delle infezioni anaerobiche e putrefattive rispetto ad altri tipi di infezioni generali delle ferite.

Infezione generale della ferita

Infezione anaerobica

Lo sviluppo di infezioni anaerobiche è stato osservato con ferite da proiettile e molto più spesso con ferite da schegge. Le ferite cieche a questo riguardo erano più pericolose di quelle passanti. Nella stragrande maggioranza dei casi di complicanze da infezione anaerobica, le ferite erano estese, lacerate e schiacciate, penetrando profondamente nei muscoli con estesa distruzione. Quanto più estesa è la distruzione del tessuto muscolare, tanto più favorevoli sono le condizioni per lo sviluppo dell'infezione anaerobica. La malnutrizione dei tessuti danneggiati ha portato alla loro morte, a seguito della quale si sono rivelati un buon terreno fertile per i microbi, principalmente anaerobici. La mancanza di un adeguato flusso sanguigno ai tessuti che circondano il canale della ferita o la cavità della ferita li priva della capacità di esibire forze immunobiologiche protettive. Inoltre, le condizioni anaerobiche createsi nei tessuti erano molto favorevoli allo sviluppo e alla diffusione dell’infezione anaerobica. Durante il periodo di diffusione dell'edema, l'ampia apertura della ferita non sempre dava i risultati desiderati. L'idea dell'importanza dell'aerazione della ferita e dei tessuti circostanti si è rivelata esagerata. La ventilazione interna, cioè l'arterializzazione dei tessuti, garantendo la normale circolazione sanguigna al loro interno, è stata più significativa nella lotta contro le infezioni anaerobiche. Questo è ciò a cui miravano gli sforzi dei chirurghi durante la Grande Guerra Patriottica.

La complicazione dell'infezione anaerobica è stata caratterizzata da un rapido cambiamento nelle condizioni generali della persona ferita. Nel giro di poche ore, le condizioni del ferito sono passate da soddisfacenti, apparentemente per nulla minacciose, a gravi: i lineamenti del viso si sono affinati, la pelle ha acquisito un colore giallastro pallido, si è seccata e sul viso sono apparse gocce di sudore. La variazione della frequenza cardiaca ha superato la variazione della temperatura corporea, che di solito aumentava improvvisamente. La natura del polso cambiò bruscamente: dapprima divenne teso, poi morbido, irregolare nel riempimento e rapido. Spesso il peggioramento della condizione era accompagnato da nausea e vomito. Il paziente cominciò ad avvertire dolore nell'area della ferita e poi presto in tutto l'arto. Il cosiddetto dolore lancinante nei feriti era considerato il risultato di una benda ben applicata. Queste lamentele dei feriti riguardo alla benda spesso apparivano prima della comparsa dei sintomi generali e quindi veniva loro data grande importanza.

Lo sviluppo dei fenomeni locali avveniva solitamente rapidamente; il gonfiore dell'area ferita si diffonde in modo incontrollabile sia al centro che alla periferia della ferita. In alcuni casi, entro 24 ore è stata scoperta una rapida diffusione del gonfiore fino al collo compreso, con origine dell'infezione nel terzo superiore della coscia.

L'infezione anaerobica è stata particolarmente grave in caso di ferite da arma da fuoco dei tessuti molli della regione glutea, dell'articolazione dell'anca e del terzo superiore della coscia.

L'infezione anaerobica è stata distribuita tra i feriti per regione corporea come segue: torace - 9,0%, arto superiore - 18,0%, arto inferiore - 67,0% dei casi.

Nell'effetto negativo dell'edema dei tessuti molli sulla circolazione sanguigna, le guaine aponeurotiche o fasciali in cui sono racchiusi i gruppi muscolari svolgono un ruolo molto significativo. Essendo poco elastici, non presentano stiramenti compensatori all'aumentare della pressione interstiziale, per cui si verificano rapidamente fenomeni ischemici nei tessuti racchiusi in questi casi. Ecco perché le dissezioni della pelle e dei tessuti, anche di notevole lunghezza, hanno sempre e di gran lunga migliorato la circolazione sanguigna nei tessuti più profondi. Si è rivelato necessario sezionare le guaine fasciali per una lunghezza considerevole, parallelamente in più ponti, affinché l'indebolimento della pressione interstiziale fosse efficace. Se questo esercizio è stato svolto in modo tempestivo, si è rivelato molto utile.

Il periodo di incubazione dell’infezione anaerobica nelle ferite da arma da fuoco dei tessuti molli variava da alcune ore a 30 giorni. Tuttavia, durante i primi 5 giorni è stata rilevata nei feriti soprattutto un'infezione anaerobica (77,2%). Questi dati corrispondono al momento in cui è stata rilevata l'infezione anaerobica tra tutti i feriti con questa complicanza. Il breve periodo di incubazione indicava l'introduzione di un'infezione altamente virulenta. Spesso in questi casi, la persona ferita è stata consegnata dal pronto soccorso o al CPPG di prima linea già con evidenti manifestazioni cliniche di un'infezione anaerobica, e il trattamento chirurgico primario ha acquisito un carattere e un significato completamente diversi - si è trasformato nel consueto intervento chirurgico trattamento di un'infezione anaerobica.

A titolo illustrativo, ecco un breve estratto dalla storia medica:

T. fu ferito da un frammento di mina il 21 novembre 1944 alle ore 17:30.
Diagnosi. Una ferita da frammentazione dei tessuti molli e dell'area dell'articolazione dell'anca destra e della Yagodina destra. Lacerazioni estese e ferite schiacciate.
Entrato nell'IMI il 21/11 alle 17:50. Evacuato al KhG1PG di prima linea, il kula è arrivato il 22/II alle ore 3,00, cioè 9 ore e 30 minuti dopo l'infortunio, e si è constatato lo stato generale estremamente grave del ferito: temperatura 39,8; pallore acuto della pelle, tratti del viso appuntiti, lingua secca; I suoni cardiaci sono sordi, il polso è debole, fino a 120 battiti al minuto.
Fenomeni locali: foro d'ingresso di 5 x 6 cm nella zona dell'articolazione dell'anca destra, foro di uscita sulla natica destra di 15 x 25 cm, i suoi bordi sono estroflessi, il tessuto è di colore grigio sporco. Forti gonfiori e aree ferite, macchie blu-viola sulla pelle. C'è una secrezione scarsa e sporca dalle ferite. La palnazione rivela crepitio sottocutaneo.
Diagnosi. Infezione anaerobica.
Il trattamento chirurgico si è ridotto all'esecuzione di ampie incisioni (lamnas) sul gluteo e sul terzo superiore della coscia. Condimento con soluzione di cloramina. Prodotti cardiaci sotto la pelle. Le condizioni del ferito sono peggiorate progressivamente e rapidamente e alle 5:00 - 2 ore dopo il ricovero in ospedale e alle 11:30 dopo essere stato ferito - è morto.

Durante la Grande Guerra Patriottica, si scoprì che l'infezione anaerobica si sviluppava principalmente nei casi in cui il trattamento chirurgico delle ferite veniva effettuato prematuro o non sufficientemente approfondito. Eccezioni alla situazione generale sono stati i casi di sviluppo di fulmini e diffusione dell'infezione.

Il trattamento dell’infezione anaerobica nei pazienti con lesioni dei tessuti molli era complesso e di routine. Particolare attenzione è stata posta al trattamento chirurgico, effettuato immediatamente dopo la diagnosi di infezione anaerobica. Tipicamente venivano utilizzate lunghe incisioni della pelle, del tessuto sottocutaneo, della fascia e dei muscoli, posizionate longitudinalmente all'asse dell'arto. Le amputazioni venivano usate raramente.

Insieme al trattamento chirurgico, veniva solitamente utilizzato l'intero arsenale di misure che costituiva il complesso trattamento dell'infezione anaerobica: sieroterapia sotto forma di iniezioni intramuscolari ed endovenose di grandi dosi (50.000 unità due volte al giorno) di siero antigangrenoso, trasfusioni ripetute di piccole dosi di Krivi (150-200 ml al giorno), somministrazione di grandi quantità di liquidi per bocca, per via intramuscolare ed endovenosa (flebo), somministrazione di sulfamidici, farmaci cardiaci, ecc. Una benda con una soluzione di cloramina al 2%, unguento di Vishnevskij e di solito venivano applicate altre soluzioni e unguenti antisettici.

Infezione putrida

La complicanza dell'infezione putrefattiva nei pazienti con lesioni dei tessuti molli è stata osservata raramente. Nella sua forma pura, è stato notato in diversi casi, che erano molto difficili e si sono conclusi in modo sfavorevole.

In un certo numero di feriti è stata osservata un'infezione putrefattiva insieme a un'infezione anaerobica. Solitamente in questi casi veniva fatta la diagnosi di infezione anaerobica.

Nella diagnosi dell'infezione putrefattiva, l'emocoltura batteriologica è cruciale. Se si sospetta un'infezione putrefattiva, sono necessarie colture in condizioni di anaerobiosi. Il quadro clinico della malattia e i risultati batteriologici positivi insieme servono come base per fare la diagnosi. I sintomi clinici includono: un forte deterioramento del benessere generale e delle condizioni dei feriti, aumento della temperatura, pallore del tegumento o colorazione giallo-grigiastra, lingua secca, tratti del viso acuti, polso labile, interruzione del sistema digestivo e respiratorio . Allo stesso tempo, la ferita diventava pallida, le granulazioni erano senza vita, lo scarico dalla ferita era scarso, sanguigno, solitamente con un caratteristico odore sgradevole.

Il tetano come complicazione delle lesioni dei tessuti molli era relativamente raro (0,07% dei casi). Qui hanno avuto un ruolo importante l'immunizzazione attiva contro il tetano organizzata nell'esercito sovietico e la somministrazione obbligatoria di siero antitetano a ogni ferito. Di conseguenza, il numero dei casi di tetano diminuì di anno in anno di guerra.

È stato notato che una dose profilattica di 1.500 UA è insufficiente. La somministrazione ripetuta di questa dose di siero 5-7 giorni dopo la prima somministrazione, come raccomandato, non era sempre possibile in condizioni militari. Pertanto, a partire dal secondo anno di guerra, venne stabilita una dose profilattica minima di 3.000 AE. Non si sono verificati casi di tetano con ferite da arma da fuoco sui tessuti molli nei primi 5 giorni successivi alla lesione. Il periodo di incubazione ha raggiunto 3-4 settimane dopo l'infortunio. In caso di lesione dei tessuti molli, il tetano si manifesta in forma subacuta o cronica.

Il trattamento è stato consueto: se necessario, è stato eseguito lo sbrigliamento chirurgico, sono state somministrate grandi dosi di siero antitetano nel 6%, arto inferiore - 57,1%. L'erisipela si verificava più spesso con ferite granulanti lente dei tessuti molli ed era accompagnata da un improvviso aumento della temperatura, a volte con brividi e un deterioramento delle condizioni generali dei feriti. Intorno alla ferita o al filo apparve un caratteristico rossore a motivi. In alcuni casi l'erisipela è stata accompagnata dalla comparsa di ulcere limitate nell'area della ferita e occasionalmente nei linfonodi regionali. Un eccellente effetto terapeutico è stato ottenuto utilizzando lo streptocidio bianco in dosi di 6,0-8,0 al giorno per 3-4 giorni.
Risultati simili sono stati ottenuti utilizzando dosi eritematiche di irradiazione con quarzo. La combinazione di queste tecniche terapeutiche ha eliminato rapidamente il processo e ha prevenuto le gravi complicazioni osservate con l'erisipela nelle guerre precedenti (flebite ascendente, flemmone emolitico, ecc.).

Tempistiche delle complicanze e loro esiti clinici

Pertanto, più di un quarto di tutti i casi di infezione anaerobica sono stati rilevati nei primi due giorni.

La sepsi è stata diagnosticata entro 2-5 giorni dopo l'infortunio nel 35,1% di tutti i casi di questa complicanza. Quasi 3/4 dei casi di sepsi si sono verificati relativamente precocemente nelle prime due settimane dopo l'infortunio.

L'erisipela è stata rilevata nella maggior parte dei soggetti che avevano avuto questa complicanza (3,1%) in una data relativamente tardiva. Tuttavia, questa complicanza è stata osservata anche nei primi 5 giorni successivi all'infortunio (17,1% dei casi).

Le complicazioni generali si sono verificate più spesso nei primi 5 giorni dopo l'infortunio (61,2%) e durante le prime due settimane hanno rappresentato il 78,8% di tutti i casi. Pertanto, la maggior parte dei feriti con complicazioni generali è stata curata nell'ambito militare e soprattutto nel settore dell'esercito.

I tempi di insorgenza delle complicanze più comuni o la durata del periodo di incubazione di alcune di esse (tetano, infezione anaerobica, sepsi) hanno indubbiamente avuto un impatto sulla prognosi della malattia.

Esiti di complicanze generali da ferite da arma da fuoco dei tessuti molli: il 77,6% dei feriti è guarito, di cui il 54,8% ha avuto un ripristino completo delle funzioni e il 22,8% ha avuto una perdita parziale o compromissione di alcune funzioni.

Sono stati osservati esiti fatali quando le complicanze si sono verificate precocemente (breve periodo di incubazione); Risultati minimi o assenti sono stati osservati tra i pazienti feriti nei quali le complicanze generali si sono manifestate più tardi dopo l'infortunio.

Non sono state osservate complicazioni generali con ferite da arma da fuoco dei tessuti molli della testa, del collo, del polso e della mano, della caviglia e del piede.

Il tetano si è verificato in lesioni dei tessuti molli degli arti inferiori. I casi di infezione anaerobica predominavano anche nelle ferite da arma da fuoco dei tessuti molli degli arti inferiori, come nel caso delle ferite degli arti inferiori complicate da fratture ossee, danni ai vasi sanguigni e ai nervi; sugli arti superiori è stato osservato più spesso con lesioni all'articolazione del gomito e all'avambraccio. Nelle ferite dei tessuti molli dell'addome non è stata osservata alcuna infezione anaerobica. Un'infezione putrefattiva accompagnava lesioni agli arti inferiori, l'area dell'articolazione dell'anca e della coscia. La sepsi era più spesso associata a lesioni degli arti inferiori, principalmente dell'articolazione dell'anca e della coscia. L'erisipela complicava il decorso del processo della ferita quasi 2 volte più spesso quando le ferite erano localizzate sugli arti inferiori rispetto agli arti superiori.

Tre quarti delle complicanze totali si sono verificate con ferite da arma da fuoco dei tessuti molli degli arti inferiori. Un quarto è stato distribuito tra feriti con altra localizzazione delle ferite, principalmente all'arto superiore.

Tra tutte le complicanze osservate nelle lesioni multiple dei tessuti molli, più della metà erano tetano e sepsi; l'infezione anaerobica è stata osservata in un piccolo numero di casi solo con ferite combinate.

Il contenuto dell'articolo

La frequenza delle ferite da arma da fuoco all'addome nella struttura generale delle ferite durante la Grande Guerra Patriottica variava dall'1,9 al 5%. Nei moderni conflitti locali, il numero di ferite addominali è aumentato al 10% (M. Ganzoni, 1975) e secondo D. Renault (1984) il numero di ferite addominali supera il 20%.

Classificazione delle ferite addominali

A seconda del tipo di arma, le ferite si dividono in ferite da proiettile, da frammentazione e da arma fredda. Nella prima guerra mondiale, le ferite da schegge all'addome rappresentavano il 60%, le ferite da proiettile - 39%, le ferite inflitte da coltelli - 1%.
Durante la seconda guerra mondiale si contarono il 60,8% di ferite da schegge all'addome e il 39,2% di ferite da proiettile. Durante le operazioni militari in Algeria (A. Delvoix, 1959), nel 90% dei feriti sono state riscontrate ferite zero e nel 10% ferite da frammentazione.
In base alla natura del danno ai tessuti e agli organi dell'addome, le lesioni sono suddivise in:
I. Ferite non penetranti:
a) con danni ai tessuti della parete addominale,
b) con danno extraperitoneale al pancreas, intestino, reni, uretere, vescica.
II. Ferite addominali penetranti:
a) senza danni agli organi addominali,
b) con danni agli organi cavi,
c) con danni agli organi parenchimali,
d) con danni agli organi cavi e parenchimali,
e) toracoaddominale e addominotoracico,
f) combinato con lesioni ai reni, all'uretere, alla vescica,
g) combinato con lesioni alla colonna vertebrale e al midollo spinale.
Ferite addominali non penetranti senza danni extraperitoneali agli organi (pancreas, ecc.) sono, in linea di principio, classificate come lesioni lievi. La loro natura dipende dalle dimensioni e dalla forma del proiettile che ferisce, nonché dalla velocità e dalla direzione del suo volo. Con una traiettoria di volo perpendicolare alla superficie dell'addome, proiettili o frammenti all'estremità possono rimanere incastrati nella parete addominale senza danneggiare il peritoneo. Ferite oblique e tangenziali alla parete addominale possono essere causate da proiettili ad elevata energia cinetica. In questo caso, nonostante il viaggio extraperitoneale del proiettile o del frammento, possono verificarsi gravi contusioni dell'intestino tenue o crasso, seguite da necrosi di una porzione della loro parete e peritonite perforata.
In generale, con ferite da arma da fuoco della sola parete addominale, il quadro clinico è più semplice, ma si possono osservare sintomi di shock e sintomi di ferita addominale penetrante. Nelle condizioni di una struttura medica di emergenza, così come nel pronto soccorso di un ospedale medico o di un ospedale, l'affidabilità della diagnosi di una ferita isolata della parete addominale è ridotta, quindi qualsiasi ferita dovrebbe essere considerata potenzialmente penetrante. Le tattiche terapeutiche dell'MPP si riducono all'evacuazione urgente del ferito all'ospedale di emergenza; in sala operatoria viene effettuata un'ispezione della ferita per stabilirne la vera natura.
Durante la Grande Guerra Patriottica, le ferite addominali penetranti erano 3 volte più comuni delle ferite non penetranti. Secondo autori americani, in Vietnam le ferite addominali penetranti si sono verificate nel 98,2% dei casi. Le lesioni in cui un proiettile o una scheggia non danneggiano un organo interno sono estremamente rare. Durante la Grande Guerra Patriottica, nell'83,8% dei pazienti feriti operati nella cavità addominale, furono riscontrati contemporaneamente danni a uno o più organi cavi. Tra gli organi parenchimali nell'80% dei casi si è verificato un danno al fegato, nel 20% alla milza.
Nei moderni conflitti locali degli anni '60 e '80, con ferite addominali penetranti, sono state osservate lesioni agli organi cavi nel 61,5%, agli organi parenchimali nell'11,2%, lesioni combinate di organi cavi e parenchimali in circa il 27,3% (T.A. Michopoulos, 1986). Allo stesso tempo, nel 49,4% delle ferite addominali penetranti, il foro d'ingresso non si trovava sulla parete addominale, ma in altre aree del corpo.
Durante la Grande Guerra Patriottica, lo shock fu osservato in oltre il 70% dei feriti allo stomaco. Durante l'operazione nell'addome dell'80% dei feriti sono stati trovati da 500 a 1000 ml di sangue.

Clinica delle ferite addominali

Il quadro clinico e i sintomi delle ferite penetranti da arma da fuoco dell'addome sono determinati da una combinazione di tre processi patologici: shock, sanguinamento e perforazione di un organo cavo (intestino, stomaco, vescica). Nelle prime ore domina la clinica della perdita di sangue e dello shock. Dopo 5-6 ore dal momento dell'infortunio, si sviluppa la peritonite. Circa il 12,7% dei feriti presenta sintomi assoluti di ferite addominali penetranti: prolasso dei visceri dalla ferita (omento, anse intestinali) o fuoriuscita di liquidi dal canale della ferita corrispondenti al contenuto degli organi addominali (bile, contenuto intestinale). In questi casi, la diagnosi di ferita addominale penetrante viene stabilita durante il primo esame. In assenza di questi sintomi, la diagnosi accurata di ferite penetranti all'addome in sede MPP è difficile a causa delle gravi condizioni dei feriti, causate dal ritardo nell'allontanamento dal campo di battaglia, dalle condizioni meteorologiche sfavorevoli (caldo o freddo in inverno), così come la durata e la natura traumatica del trasporto.
Caratteristiche del decorso clinico delle lesioni di vari organi

Lesioni degli organi parenchimali

Le lesioni degli organi parenchimali sono caratterizzate da abbondante emorragia interna e accumulo di sangue nella cavità addominale. Per le ferite addominali penetranti, la diagnosi è aiutata dalla localizzazione delle aperture di entrata e di uscita. Collegandoli mentalmente, puoi immaginare approssimativamente quale organo o quali organi sono colpiti. Nelle ferite cieche del fegato o della milza, il foro d'ingresso è solitamente localizzato o nell'ipocondrio corrispondente o, più spesso, nella zona delle costole inferiori. La gravità del sintomo (inclusa la perdita di sangue) dipende dall'entità della distruzione causata dal proiettile che ferisce. Nelle ferite da arma da fuoco all'addome, il fegato è l'organo parenchimale più frequentemente danneggiato. In questo caso si sviluppa lo shock: oltre al sangue, nella cavità addominale viene versata la bile, che porta allo sviluppo di una peritonite biliare estremamente pericolosa. Clinicamente, le lesioni della milza si manifestano con sintomi di sanguinamento intra-addominale e shock traumatico.
Le lesioni al pancreas sono rare: dall'1,5 al 3%. Contemporaneamente al pancreas, le grandi arterie e le vene vicine sono spesso danneggiate: l'arteria celiaca, l'arteria mesenterica superiore, ecc. Esiste un alto rischio di sviluppare necrosi pancreatica a causa della trombosi vascolare e dell'effetto degli enzimi pancreatici sulla ghiandola danneggiata. Pertanto, nella clinica delle ferite pancreatiche in periodi diversi prevalgono sintomi di perdita di sangue e shock o sintomi di necrosi pancreatica acuta e peritonite.

Lesioni degli organi cavi

Le lesioni allo stomaco, all'intestino tenue e crasso sono accompagnate dalla formazione di uno o più (in caso di ferite multiple) fori di diverse dimensioni e forme nella parete di questi organi. Il sangue e il contenuto gastrointestinale entrano nella cavità addominale e si mescolano. Perdita di sangue, shock traumatico, grande perdita di contenuto intestinale sopprimono le proprietà plastiche del peritoneo - la peritonite generalizzata si verifica prima che la delimitazione (recinzione) della sezione danneggiata dell'intestino abbia il tempo di svilupparsi. Quando si esamina l'intestino crasso, è necessario tenere presente che l'ingresso nell'intestino può trovarsi sulla superficie coperta dal peritoneo e l'uscita in aree non coperte dal peritoneo, cioè retroperitoneale. Gli sbocchi inosservati nel colon portano allo sviluppo del flemmone fecale nel tessuto retroperitoneale.
Così, con ferite da arma da fuoco di organi cavi nei feriti, nelle prime ore dominano i sintomi dello shock traumatico, e dopo 4-5 ore prevale la clinica della peritonite: dolore addominale, vomito, aumento della frequenza cardiaca, tensione nei muscoli del parete addominale, dolore addominale alla palpazione, ritenzione di gas, flatulenza, cessazione della peristalsi, sintomo di Shchetkin-Blumberg, ecc.

Lesioni ai reni e agli ureteri

Le lesioni ai reni e agli ureteri sono spesso combinate con lesioni ad altri organi addominali e quindi sono particolarmente gravi. Nel tessuto perinefrico e retroperitoneale si accumula rapidamente sangue misto ad urina, formando ematomi e provocando un aumento delle parti posterolaterali dell'addome. L'infiltrazione urinaria degli ematomi è accompagnata dallo sviluppo di paranefrite e urosepsi. L'ematuria è una costante delle lesioni renali.
Clinicamente le lesioni degli ureteri non si manifestano in alcun modo il primo giorno; successivamente compaiono sintomi di infiltrazione urinaria e di infezione.
Shock, emorragia e peritonite non solo costituiscono il quadro clinico del primo periodo delle ferite da arma da fuoco all'addome, ma svolgono anche un ruolo cruciale negli esiti di queste gravi ferite in tempo di guerra.

Assistenza medica per ferite da arma da fuoco all'addome

Primo soccorso

Primo soccorso medico sul campo di battaglia (alla fonte della lesione): una rapida ricerca del ferito, applicando una larga benda asettica sulla ferita addominale (soprattutto se dalla ferita cadono anse intestinali o omento). Ogni combattente dovrebbe sapere che è impossibile ripristinare le viscere cadute da una ferita. Alla persona ferita vengono somministrati analgesici. In caso di lesioni combinate (ferite), viene fornita assistenza medica adeguata. Ad esempio, con una lesione combinata all'addome e un danno a un arto, viene eseguita l'immobilizzazione del trasporto, ecc. Evacuazione dal campo di battaglia - su una barella, in caso di grande perdita di sangue - con l'estremità della testa abbassata.

Primo soccorso

Il primo soccorso (PHA) è un po’ più ampio delle misure di primo soccorso. Correggere la benda applicata in precedenza. La benda applicata all'LSB dovrebbe essere ampia, coprendo l'intera parete addominale, immobilizzando. Vengono somministrati analgesici e farmaci cardiaci, riscaldati e viene fornito il trasporto delicato su una barella all'MPP.

Primo soccorso

Primo soccorso sanitario (MAA). Le principali misure urgenti mirano a garantire il più presto possibile l'evacuazione dei feriti alla fase successiva di evacuazione. Durante il triage medico, i feriti allo stomaco vengono divisi in 3 gruppi:
Gruppo I- ferito in condizioni di moderata gravità. Le medicazioni vengono corrette o ne vengono applicate di nuove e vengono somministrati antibiotici, tossoide tetanico e morfina cloridrato. Le viscere perdute non possono essere riportate indietro. Utilizzando una pinzetta sterile, posizionare con cura delle garze sterili tra le anse intestinali e la pelle e coprirle con grandi compresse di garza asciutta sulla parte superiore in modo da non causare il raffreddamento delle anse intestinali durante il transito. Le compresse vengono fissate con un'ampia benda. Quando fa freddo, i feriti vengono coperti con coperte e borse dell'acqua calda; il raffreddamento aggrava lo shock. I feriti vengono evacuati innanzitutto in ambulanza (preferibilmente in aereo), in posizione supina con le ginocchia piegate, sotto la quale va posizionato un cuscino costituito da una coperta, un soprabito o una federa imbottita di paglia.
Gruppo II- i feriti sono in gravi condizioni. Per prepararsi all'evacuazione vengono attuate misure anti-shock: blocchi perinefrici o vagosimpatici, somministrazione endovenosa di poliglucina e antidolorifici, analettici respiratori e cardiaci, ecc. Se la condizione migliora, vengono evacuati urgentemente in ambulanza fino allo stadio di cure chirurgiche qualificate . Il personale dell'MPP deve sapere che se sei ferito all'addome non puoi né bere né mangiare.
III gruppo- i feriti in condizioni terminali rimangono presso l'MPP per cure e trattamento sintomatico.

Assistenza medica qualificata

Assistenza medica qualificata (QMedB). Nell'Ospedale medico regionale, dove vengono fornite cure chirurgiche qualificate, tutti i feriti all'addome vengono operati secondo le indicazioni. Il triage medico gioca un ruolo fondamentale. Non è il periodo di tempo trascorso dal momento dell'infortunio, ma le condizioni generali della persona ferita e il quadro clinico che dovrebbero determinare l'indicazione all'intervento chirurgico.
Il principio: quanto più breve è il periodo prima dell'intervento chirurgico su un ferito con ferita addominale penetrante, tanto maggiore è la possibilità di un successo favorevole, non esclude la correttezza di un altro principio: quanto più grave è la condizione del ferito, tanto maggiore è il pericolo di la lesione chirurgica stessa. Queste contraddizioni vengono risolte conducendo un accurato triage medico dei feriti all'addome, in cui Si distinguono i seguenti gruppi:
Gruppo I- i feriti con sintomi di emorragia massiva intraddominale o intrapleurica (per le ferite toraco-addominali) in corso vengono immediatamente inviati in sala operatoria.
Gruppo II- i feriti senza evidenti segni di emorragia interna, ma in stato di shock di grado II-III, vengono inviati in una tenda antishock, dove viene effettuata la terapia antishock per 1-2 ore. Nel processo di trattamento dello shock, tra i temporaneamente inoperabili si distinguono due categorie di vittime: a) feriti, nei quali è stato possibile ottenere un ripristino stabile delle funzioni vitali più importanti con un aumento della pressione sanguigna a 10,7-12 kPa ( 80-90 mmHg). Queste vittime vengono portate in sala operatoria; b) feriti senza chiari segni di emorragia interna che richiedono un trattamento chirurgico urgente, in cui non è stato possibile ripristinare le funzioni corporee compromesse e la pressione sanguigna rimane inferiore a 9,3 kPa (70 mm Hg). Sono considerati inoperabili e vengono inviati per trattamento conservativo al reparto ospedaliero del Dipartimento di Medicina d'Urgenza.
III gruppo- i feriti nati tardivamente, le cui condizioni sono soddisfacenti e la peritonite tende ad essere limitata - vengono inviati in ospedale per osservazione e trattamento conservativo.
IV gruppo- feriti in condizioni terminali, vengono inviati al reparto ospedaliero per cure conservative.
Gruppo V- feriti con ferite addominali non penetranti (senza danni agli organi interni). La tattica relativa a questa categoria di feriti dipende in gran parte dalla situazione medica e tattica in cui opera l'OMedB. Come notato, qualsiasi lesione della parete addominale nell'MPP e nell'OMedB dovrebbe essere considerata potenzialmente penetrante. Pertanto, in linea di principio, nell'OMedB, se le condizioni lo consentono (piccolo flusso di feriti), ogni ferito in sala operatoria dovrebbe essere sottoposto a un'ispezione della ferita della parete addominale per verificare visivamente la natura della ferita (penetrante o non penetrante). In caso di ferita penetrante, il chirurgo è obbligato, dopo aver completato il trattamento chirurgico primario della ferita della parete addominale, ad eseguire una laparotomia medio-mediana ed eseguire un'ispezione approfondita degli organi addominali.
In una situazione medica e tattica sfavorevole, dopo che è stata indicata l'assistenza medica (antibiotici, antidolorifici), i feriti dovrebbero essere evacuati urgentemente in un deposito militare.
Principi di trattamento chirurgico delle ferite penetranti da arma da fuoco dell'addome

Chirurgia

Il trattamento chirurgico delle ferite da arma da fuoco dell'addome si basa sui seguenti principi fermamente stabiliti:
1) l'intervento chirurgico eseguito entro e non oltre 8-12 ore dal momento dell'infortunio può salvare una persona ferita con una ferita addominale penetrante e danni agli organi interni;
2) i risultati del trattamento chirurgico saranno migliori quanto più breve questo periodo è, diciamo, 1-1,5 ore, cioè prima dello sviluppo della peritonite, che è possibile quando si evacuano i feriti dal campo di battaglia o da un aeroporto tramite trasporto aereo (elicottero) ;
3) non è pratico trattenere un ferito con emorragia intraddominale in corso presso l'MPP per la terapia trasfusionale, pertanto è estremamente auspicabile e necessario eseguire misure di rianimazione, inclusa la terapia trasfusionale, durante il trasporto del ferito tramite trasporto aereo o terrestre;
4) le istituzioni mediche in cui viene fornita assistenza chirurgica ai feriti con ferite addominali penetranti (OMedB, SVPKhG) devono essere dotate di uno staff sufficiente di chirurghi altamente qualificati con esperienza in chirurgia addominale;
5) gli interventi per ferite addominali penetranti devono essere provvisti di perfetta analgesia e di adeguata terapia trasfusionale. È preferibile l'anestesia endotracheale con l'uso di miorilassanti e l'uso di una soluzione di novocaina per bloccare le zone riflessogene durante l'intervento chirurgico;
6) l'incisione laparotomica deve consentire l'accesso a tutte le parti della cavità addominale, la tecnica chirurgica deve essere semplice da eseguire e affidabile nel risultato finale;
7) gli interventi sugli organi addominali dovrebbero essere di breve durata. Per fare ciò, il chirurgo deve navigare rapidamente e bene nella cavità addominale e avere una buona padronanza della tecnica di intervento sugli organi addominali;
8) dopo l'intervento chirurgico, le ferite allo stomaco diventano intrasportabili per 7-8 giorni; 9) dovrebbero essere forniti riposo, assistenza e terapia intensiva nel caso in cui venga eseguita una laparotomia su una persona ferita all'addome.
Dal punto di vista tecnico, le operazioni di penetrazione delle ferite addominali presentano alcune peculiarità. Prima di tutto, le azioni del chirurgo dovrebbero mirare a identificare la fonte del sanguinamento. Di solito è accompagnato da danni (lesioni) al fegato, alla milza, al mesentere, all'intestino tenue e crasso e, meno comunemente, al pancreas. Se, nel processo di ricerca di un vaso danneggiato, viene rilevata un'ansa intestinale ferita, è necessario avvolgerla in un panno umido, cucire con un filo spesso attraverso il mesentere, l'ansa deve essere portata fuori dalla ferita sull'addome muro e l'ispezione dovrebbe continuare. La fonte del sanguinamento può essere principalmente gli organi parenchimali (fegato e milza). Il metodo per fermare l'emorragia dipende dalla natura della lesione. In caso di crepe e canali stretti della ferita del fegato, è possibile eseguire la chiusura plastica dell'area danneggiata con un filo dell'omento sul peduncolo. Usando una pinzetta, un filo dell'omento viene inserito nella ferita o nella fessura, come un tampone, e l'omento viene fissato ai bordi della ferita epatica con sottili suture di catgut o seta. Lo stesso vale per le piccole ferite della milza e dei reni. Per ferite più estese, le rotture del fegato, i singoli grandi vasi e i dotti biliari devono essere legati, le aree non vitali devono essere rimosse, le suture a forma di U devono essere applicate con budello spesso e, prima di legarle alla ferita del fegato, un omento dovrebbe essere posizionato sulla gamba. Quando il polo del rene viene strappato, la ferita deve essere asportata con parsimonia e suturata con suture di catgut, utilizzando un filo dell'omento sul peduncolo come materiale plastico. In caso di distruzione estesa del rene e della milza, è necessario rimuovere l'organo.
Un'altra fonte di sanguinamento sono i vasi del mesentere, dello stomaco, dell'omento, ecc. Sono legati secondo le regole generali. In ogni caso, dovresti prestare attenzione alle condizioni del tessuto retroperitoneale. A volte un ematoma retroperitoneale sfocia nella cavità addominale attraverso un difetto del peritoneo parietale. Il sangue versato nella cavità addominale deve essere accuratamente rimosso, poiché i coaguli rimanenti possono diventare la base per lo sviluppo di un'infezione purulenta.
Dopo che l'emorragia si è fermata, il chirurgo deve iniziare a ispezionare il tratto gastrointestinale per scoprire tutti i danni causati dalla ferita da arma da fuoco e prendere una decisione definitiva sulla natura dell'operazione. L'esame inizia dalla prima ansa intestinale danneggiata incontrata, da lì si risale allo stomaco, per poi scendere nel retto. L'ansa intestinale esaminata deve essere immersa nella cavità addominale, quindi un'altra ansa viene rimossa per l'ispezione.
Dopo un esame approfondito del tratto gastrointestinale, il chirurgo decide la natura dell'intervento chirurgico: sutura di piccoli fori nello stomaco o nell'intestino, resezione dell'area interessata e ripristino della pervietà del tubo intestinale, resezione dell'intestino tenue interessato e anastomosi "end to end" o "side to side" ", e in caso di danno all'intestino crasso - portando fuori le sue estremità, fissandolo alla parete addominale anteriore come un ano innaturale a doppia canna. Se ciò non può essere fatto, solo l'estremità del segmento prossimale del colon viene portata alla parete addominale anteriore e l'estremità del segmento distale viene suturata con una sutura di seta a tre file. Nei casi indicati (lesioni del retto), si ricorre all'imposizione di un ano innaturale sul colon sigmoideo.
Ciascuno dei metodi ha le sue indicazioni. Per le aperture piccole e scarsamente localizzate nell'intestino, vengono suturate solo dopo un'escissione economica dei bordi delle aperture di ingresso e di uscita. La resezione viene eseguita in caso di ampie aperture della ferita e delle sue rotture complete, in caso di separazione dell'intestino dal mesentere e di lesioni ai vasi principali del mesentere e in presenza di numerosi fori ravvicinati nell'intestino. La resezione intestinale è un'operazione traumatica, quindi viene eseguita secondo rigorose indicazioni. Per combattere l'intossicazione crescente, la paresi intestinale e la peritonite, viene effettuata la decompressione intestinale (transnasale tramite appendicocecostomia, cecostomia - intestino tenue; transnasale e transanale (ano innaturale) - intestino tenue e crasso). Allo stesso tempo, secondo Petrov, la cavità addominale è ampiamente drenata. L'eliminazione della fistola fecale viene effettuata in SVPKhG. La questione del drenaggio della cavità addominale viene decisa individualmente.
Dopo la laparotomia, la ferita della parete addominale anteriore viene accuratamente suturata a strati, poiché nelle ferite all'addome nel periodo postoperatorio si osserva spesso divergenza della ferita addominale e sventramento intestinale. Per evitare la suppurazione del tessuto sottocutaneo e del flemmone della parete addominale anteriore, la ferita cutanea di solito non viene suturata.
Le complicazioni più comuni nel periodo postoperatorio nei pazienti feriti all'addome sono la peritonite e la polmonite, quindi la loro prevenzione e trattamento hanno la massima priorità.

Assistenza medica specializzata

L'assistenza medica specialistica nel GBF viene fornita in ospedali specializzati per i feriti al torace, all'addome e al bacino. Qui viene effettuato un esame clinico e radiologico completo e il trattamento dei feriti, di regola quelli che sono già stati operati per ferite da arma da fuoco all'addome nella precedente fase di evacuazione medica. Il trattamento comprende interventi ripetuti di peritonite e successivo trattamento conservativo, apertura di ascessi addominali, trattamento chirurgico delle fistole intestinali e altri interventi ricostruttivi sul tratto gastrointestinale.
La prognosi per le ferite da arma da fuoco all'addome rimane difficile ai nostri giorni. Secondo N. Mondor (1939), la mortalità postoperatoria nei feriti all'addome è del 58%. Durante gli eventi sul lago Khasan, il tasso di mortalità tra gli operati era del 55% (M. N. Akhutin, 1942). Durante la Grande Guerra Patriottica, il tasso di mortalità dopo l'intervento chirurgico addominale era del 60%. Nelle moderne guerre locali, le ferite toraco-addominali danno una mortalità del 50%, le ferite addominali isolate - 29% (K. M. Lisitsyn, 1984).
In caso di lesioni da radiazioni combinate, il trattamento chirurgico delle ferite da arma da fuoco dell'addome inizia nella fase di assistenza medica qualificata ed è necessariamente combinato con il trattamento della malattia da radiazioni. Le operazioni devono essere radicali e in una sola fase, poiché con lo sviluppo della malattia da radiazioni, il rischio di complicazioni infettive aumenta notevolmente. Nel periodo postoperatorio sono indicate una terapia antibatterica massiccia, trasfusioni di sangue e sostituti del plasma, somministrazione di vitamine, ecc .. In caso di lesioni da combattimento combinate all'addome, la durata del ricovero deve essere prolungata.