Šokivastane ravi. Šoki erakorralise šokivastase ravi üldpõhimõtted

Kui patsiendil on tekkis šokk verekaotuse tagajärjel parim meetod ravi on täisvereülekanne. Kui šokk on tekkinud plasmamahu vähenemise tagajärjel organismis, näiteks dehüdratsiooni ajal, võib šokivastaseks meetmeks olla sobivate soolalahuste manustamine.

Kogu veri pole alati saadaval, eriti sõjalistes välitingimustes. Sellistel juhtudel võib täisverd asendada plasmaülekandega, nagu see toob kaasa veremahu suurenemise ja hemodünaamika taastamise. Plasma ei suuda normaalset hematokriti taastada, kuid piisava südame väljundi korral talub inimkeha hematokriti vähenemist umbes 2 korda, enne kui ilmnevad kahjulikud tüsistused. Seega tingimustel erakorraline abi hemorraagilise šoki, aga ka mis tahes muu päritoluga hüpovoleemilise šoki ravis on soovitatav täisvere asemel kasutada plasmat.

Mõnikord vereplasma samuti kättesaamatu. Nendel juhtudel kasutatakse erinevaid plasmaasendajaid, mis täidavad samu hemodünaamilisi funktsioone kui plasma. Üks neist on dekstraani lahus.

Dekstraani lahus plasma asendajana. Plasmat asendava lahuse põhinõue on, et lahus jääks vereringesse ja seda ei filtreeritaks läbi kapillaaride pooride interstitsiaalsesse ruumi. Lisaks ei tohiks lahus olla mürgine, peab sisaldama vajalikke elektrolüüte, et mitte häirida rakuvälise vedeliku elektrolüütide koostist organismis.

Lahendus asendamiseks plasma, peab sisaldama kõrgmolekulaarseid aineid, mis tekitavad kolloid-osmootset (onkootilist) rõhku. Alles siis püsib see pikka aega vereringes. Üks nendele nõuetele vastavatest ainetest on dekstraan (spetsiaalselt loodud polüsahhariid, mis koosneb glükoosi molekulidest). Dekstraani sünteesivad teatud tüüpi bakterid. Tema jaoks tööstuslik tootmine kasutage bakterikultuuri kasvatamise meetodit ja teatud tingimused bakterite kasvuks aitavad kaasa vajaliku molekulmassiga dekstraani sünteesile. Teatud suurusega dekstraanimolekulid ei läbi kapillaari seina poore, seetõttu võivad nad asendada plasmavalke, mis tekitavad kolloidse osmootse rõhu.
Puhastatud dekstraan on nii madala toksilisusega aine, et seda peetakse usaldusväärseks plasma asendajaks, et kompenseerida vedelikupuudust organismis.

Sümpatomimeetikumid šokis

Sümpatomimeetikumid nimetatakse ravimiteks, mis taastoodavad sümpaatilise stimulatsiooni mõju. Nende hulka kuuluvad norepinefriin, epinefriin ja suur hulk pika toimeajaga ravimid.

Kahel juhul on šoki teke eriti vajalik. Esiteks neurogeense šokiga, mille käigus sümpaatiline süsteem on sügavalt alla surutud. Sümpatomimeetikumide kasutuselevõtt kompenseerib sümpaatilise aktiivsuse vähenemist närvikeskused ja suudab täielikult taastada vereringesüsteemi funktsioonid.

Teiseks sümpatomimeetilised ained vajalik anafülaktilise šoki raviks, mille tekkes mängib juhtivat rolli histamiini liig. Sümpatomimeetikumidel on vasokonstriktiivne toime, erinevalt histamiini vasodilateerivast toimest. Seega päästavad norepinefriin ja teised sümpatomimeetikumid sageli šokihaigete elusid.

Teiselt poolt, sümpatomimeetiliste ravimite kasutamine hemorraagilise šoki korral on enamasti sobimatu. Hemorraagilise šokiga kaasneb sümpaatilise närvisüsteemi maksimaalne aktiveerumine, samuti suure hulga adrenaliini ja norepinefriini ringlemine veres. Sel juhul ei anna sümpatomimeetiliste ravimite kasutuselevõtt täiendavat positiivset mõju.

Terapeutiline toime muutused kehaasendis ("pea madalamal kui jalad"). Kui šoki ajal rõhk järsult langeb, eriti hemorraagilise või neurogeense šoki korral, on vaja muuta patsiendi keha asendit nii, et pea oleks jalgadest vähemalt 30 cm madalamal.See suurendab oluliselt vere venoosset tagasivoolu süda ja sellest tulenevalt ka südame väljutus. Pea alaspidine asend on paljude šokitüüpide ravi esimene ja vajalik samm.

hapnikuravi. Kuna peamine kahjustav tegur šoki ajal on ka madal tase kudede varustamine hapnikuga, paljudel juhtudel kasulik mõju patsiente hingatakse sisse puhast hapnikku.

Samas väga sageli positiivne Hapnikravi mõju osutub oodatust palju vähemaks, sest enamikul šoki väljakujunemise juhtudel ei ole probleemiks vere hapnikuga varustamise rikkumine kopsudes, vaid hapniku transpordi rikkumine verega pärast hapnikuga varustamist.

Glükokortikoidide kasutamine(neerupealise koore hormoonid, mis kontrollivad süsivesikute ainevahetus). Glükokortikoide määratakse sageli raske šokiga patsientidele järgmistel põhjustel: (1) empiiriliselt on näidatud, et glükokortikoidid suurendavad sageli südame kokkutõmbumisjõudu šoki hilisemates staadiumides; (2) glükokortikoidid stabiliseerivad lüsosoomide seisundit koerakkudes ja takistavad seega lüsosomaalsete ensüümide vabanemist tsütoplasmasse ja sellele järgnevat hävimist nende poolt rakustruktuurid; (3) glükokortikoidid toetavad glükoosi metabolismi tugevalt kahjustatud koerakkudes.

Kuidas korraldada ja varustada meditsiiniasutuses šokivastast kambrit

20. sajandi esimestel kümnenditel oli raske traumaga patsientide peamine surmapõhjus eelkõige traumaatiline šokk. Pärast II maailmasõda määrasid polütraumaga patsientide saatuse peamiselt šokist tekkinud haigused. Korea sõja ajal oli see ennekõike šokineer, hiljem - šokk kopsu või respiratoorse distressi sündroom täiskasvanutel ja lõpuks ka meie päevil - hulgiorgani puudulikkus. Need viimase 50 aasta jooksul toimunud õnnetusjuhtumitest põhjustatud surmapõhjuste muutused on seotud meditsiini arenguga, eeskätt uute võimalustega šoki ravis ning seetõttu on arenenud riikide kliinikutes peamiseks surmapõhjuseks üksikute elundite ja süsteemide puudulikkus või mitme organi puudulikkus.

Polütraumaga patsientide suremuse analüüs näitab, et kodumaistes raviasutustes on vigastustest põhjustatud surmajuhtumite peamised põhjused endiselt šokk ja verekaotus ning võetud meetmed. tõhus ravišokk, ei piisa. Osa patsiente oleks saanud päästa, kui esimestel tundidel pärast haiglaravi oleks korraldatud patsientide õigeaegne diagnoosimine ja ravi.

Peamised suremuse põhjused on järgmised: põrutusvastase kambri ebapiisav varustus, meditsiinitöötajate halb väljaõpe ja töökorraldus esimesel "kuldne tund" pärast haiglaravi. Cowley tõstis esile 1971. aastal "kuldne tund šokis" (Golden Hour in Shock) kui esialgsete diagnostiliste ja ravimeetmete jaoks vajalik ajavahemik. Esmane diagnoos ja esmase meetmena elutähtsate näitajate stabiliseerimine tuleks teha selle tunni jooksul, et vältida šoki pikenemist ja seeläbi hilisemaid tüsistusi. Seda saab teha ainult tõhusa spetsialistide meeskonna koostöös ja vähese ravikuluga, hästi varustatud šokivastases palatis.

Löögivastased kambrid on alati olnud kohustuslikud lahutamatu osa arenenud meditsiinivaldkond raviasutused, mis kinnitab nende üksuste tähtsust traumaohvrite edukas ravis.

Kaasaegsetes arenenud riikide kliinikutes on ülitähtis ka šokivastaste kambrite töö korraldus (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997). Isegi kiirabihaiglates, mis pakuvad ööpäevaringset erakorralist arstiabi, põrutusvastased kambrid ei vasta selliste üksuste tänapäevastele nõuetele.

Mõned meie eksperdid usuvad, et selliseid kambreid pole vaja, kuna raskes seisundis patsiendid tuleks saata operatsioonisaali või intensiivravi osakonda, kuid see välistab kaasaegse diagnostika võimaluse, mis sellistel juhtudel toimub primitiivselt, valvekirurgi meeleelundite tasemel. Lisaks on intensiivravi osakonnas alati palju raskelt haigeid patsiente ning sealse teise šokiseisundis patsiendi hospitaliseerimine ei võimalda personalil talle maksimaalset tähelepanu pöörata.

Arenenud riikides on igas traumatoloogiakliinikus (Unfallchirurgie) avatud šokiseisundis haiglaravil viibijatele šokivastane osakond, mille arstid lahendavad järgmisi ülesandeid:

1. Elufunktsioonide säilitamine või taastamine (südame-veresoonkonna aktiivsuse kontroll, kunstlik hingamine, infusioon ja transfusioonravi).

2. Esmane diagnostika (radiograafia, kompuutertomograafia, sonograafia, angiograafia, labordiagnostika).

3. Elupäästeoperatsioonide läbiviimine (intubatsioon, drenaaž pleura õõnsus, venesektsioon, erakorraline torakotoomia, trahheostoomia).

Tuleb meeles pidada, et kõiki tegevusi saab teha üheaegselt, mis omakorda seab põrutusvastasele kambrile erinõuded. Näiteks 300 patsiendist, keda raviti Viini kliinikus Unfallchiruigie aastatel 1995–1998, tehti radiograafia rind anti-šoki osakonnas tehti kõigile 300 patsiendile sonograafia, 259 - sonograafia, 227 - kolju, 120 - rindkere, 78 - vaagna, 119 - kõhu, 58 lülisamba ja 59 patsiendile. - angiograafia.

Meie raviasutuste šokivastases osakonnas on esmane diagnostika, välja arvatud laboridiagnostika, sobiva aparatuuri puudumise tõttu võimatu, mistõttu diagnostilised testid raskelt haige patsient tuleb juhtida läbi korruste ja ruumide, kuhu ta võib sattuda elutee. Igapäevase suremuse vähendamiseks peame võtma meetmeid ka patsientide diagnoosimise ja ravi parandamiseks "Esimene kuldne tund šokis" , mis tähendab löögivastaste kambrite varustuse ja töökorralduse täiustamist.

Löögivastane kamber peaks asuma haigla sissepääsu lähedal, patsientide registreerimiskoha ja erakorralise meditsiini osakonna lähedal, mitte kaugel kiirabi operatsioonitoast. See tagab kohese ravi alguse ja väldib seda, et patsient peab haiglas pikka aega reisima. Siin saab igal ajal läbi viia elustamismeetmeid, vajadusel viia patsiendi lähedalasuvasse operatsioonituppa ning seejärel jätkata patsiendi seisundi stabiliseerimiseks uuesti intensiivravi.

Antišoki kamber - see on keskne ruum, mis külgneb täiustatud diagnostika (näiteks röntgen, kompuutertomograafia) ja eriravi ruumidega.

Ruumi enda pindala peab olema vähemalt 30 m2 ja kõrgus vähemalt 3 m, kusjuures raskelt vigastatud patsient lamab vabad käed ruumi keskel kaldal. See on vajalik selleks, et teda saaks korraga uurida mitu eri eriala arsti. Ruum peaks olema hästi valgustatud ja sellel peab olema sõltumatu temperatuuri reguleerimise süsteem või kütteelemendid. Tagada tuleb patsiendile kuuluvate riiete, väärisesemete ja biosisaldavate materjalide nõuetekohane hoiustamine.

Meeskonnaliikmete erinevateks protseduurideks vajalikud materjalid ja seadmed peaksid olema avatud, hästi märgistatud ja nende meeskonnaliikmete vahetus läheduses, kes neid vajada võivad.

Põrutusvastase kambri optimaalne varustus

1. Röntgeniaparaat, mida saab kasutada igal kellaajal uuringu, sh angiograafia ja kateterembolisatsiooni läbiviimiseks. Röntgeniaparaat liigub kergesti kõikides tasapindades ja pärast kasutamist viiakse välja mittetöötavasse asendisse väljaspool elustamisaparaatide tegevustsooni, et mitte segada nende tööd. Kuna vajalik on nii diagnostika kui ka erakorraline ravi, siis on baasvarustuses ka piisav hulk kaitsepõllesid, mis on alati käepärast. Patsienti abistades peab iga meeskonnaliige töötama sellises põlles. Röntgeniülesvõte rindkere vigastusega patsiendist tuleb teha esimese 5 minuti jooksul; juba enne patsiendi saabumist peaks šokivastases palatis, kuhu ta siseneb, laual lebama röntgenfilm.

2. Mobiilne ultraheliaparaat on paigutatud nii, et seda saab patsiendi juurde juhtida. Erinevalt paljudest teistest Euroopa riikidest tehakse Saksamaal suurtes traumapunktides ultrahelidiagnostilisi traumauuringuid. Selle eeliseks on see diagnostiline meetod võimalik igal ajal isegi põrutusvastases kambris.

3. Ultraheli diagnostika hõlbustab samaaegset diagnostikat ja selle eeliseks on eelkõige see, et šokivastases osakonnas ja operatsiooni ajal on võimalik teha korduvaid uuringuid.

4. Kaasaskantav akutoitel seade Doppleri ehhograafia jaoks. Doppleri ehhograafiat kasutatakse kõigil juhtudel, kui polütraumaga patsiendil pole pulssi. Selle põhjuseks võib olla pulsi nõrgenemine hemorraagilise šoki korral või veresoonte kahjustus. Kui see ei anna ühemõttelist signaali, on vajalik angiograafia.

5. Anesteesia masin ja monitor.

6. Imemissüsteem.

7. Külmkapp ravimite ja verehoidla jaoks, mis peaks sisaldama suurel hulgal konserveeritud erütrotsüüte.

8. Termokapp küttelahuste ja vere jaoks. Infusioonravi jaoks peab alati olema valmis piisav kogus sooje lahuseid, nõutav summa vereülekande ja vereasendajate süsteemid. Termokapp, nagu külmkapp ravimite hoidmiseks, peaks asuma igas šokivastases palatis.

9. Käru kõigi tähtsamate ravimite ja kõige vajalikuga intubatsiooniks. Kõik ravimid ja sidemed on kaitsvas pakendis kergesti ligipääsetavates karpides.

10. Rack koos kastidega ravimite jaoks.

11. Töölamp.

12. Arvuti peaks olema šokivastases üksuses, kuna TBI-ga patsiendid vajavad perioodilisi mehaanilise ventilatsiooni kontrolluuringuid. CT-skanner võib asuda šokivastase osakonna lähedal, kuid see muudab erakorralise diagnoosimise keeruliseks.

Tuleb varustada põrutusvastane kamber hapnik, steriilsete instrumentide komplektid venesektsiooniks, Bullau drenaaž, subklaviaveeni punktsioon, intubatsioon, konikotoomia (trahheotoomia), laparotsentees.

Efektiivseks šoki raviks ja ennetamiseks hilised komplikatsioonid Traumameeskonna töötajaid tuleks koolitada esmane diagnoos ja elutähtsate funktsioonide stabiliseerimine 1 tunni jooksul.

Valve eriarstide meeskond peaks erakorralise meditsiini osakonna sissepääsu juures kohtuma raskelt vigastatud inimesega, samal ajal kui patsienti ravivad korraga mitu arsti ja õde, ilma üksteist dubleerimata, mille jaoks tuleks välja töötada abi andmise metoodika. väikseim detail.

Seega on igapäevase vigastussuremuse vähendamiseks vajalik avada ja varustada tänapäevasel tasemel šokivastased palatid, süstemaatiliselt koolitada valvemeeskondi raskete kaasuvate vigastustega patsientide vastuvõtmiseks ja üleviimine horisontaalsele töötasandile. Sellist Hannoveri Unfallchiruigie kliiniku valvespetsialistide tööülesannete jaotust soovitab H. Tscherne (1998) raskelt vigastatud vigastusega inimese vastuvõtmisel.

Kasulik artikkel? Jagage sõpradega sotsiaalvõrgustikest!

Šokivastase ravi edu on võimalik ainult arvukate eraldi vaadeldavate ravimeetmete kõige otstarbekamal rakendamisel. Kui pöörata tähelepanu erinevaid mehhanisme mis põhjustavad ja hoiavad šokki, siis nende tagajärjeks on patofüsioloogiliselt põhjendatud terapeutilised sekkumised, mida võib ette kujutada mitmeastmelise raviredelina. Kui lisaks arvestada, et kõik šoki vormid sulanduvad sarnaseks patofüsioloogiliste reaktsioonide kulgemiseks (joonis 4.2), siis saab ilmselgeks, et sellist astmelist teraapiat saab põhimõtteliselt kasutada kõigi šokivormide puhul. Mahtu asendavate lahuste ja farmakoloogiliste preparaatide näidustused ja annustamine määratakse hemodünaamiliste parameetrite mõõtmise põhjal (vt joonis 4.8). Selle skeemi eeliseks on see, et teraapia põhineb konkreetsetel esitustel ja seda saab juhtida lihtsate mõõtmiste abil, mida saab igal ajal teha. Samuti saab teraapiat igal ajal paindlikult kohandada hemodünaamika nõuetega, välistades samal ajal planeerimata ja ebaefektiivse "lähedase teraapia" ohu.

Hooldustegevused

Järelevalve ja ravi kõrged kulud ei tohiks põhjustada elementaarse patsiendihoolduse tähelepanuta jätmist. Nagu kõigi intensiivravi osakonna patsientide ja šokiseisundis patsientide puhul, jääb kehtima nõue viia vajalik teraapia läbi rahulikus ja usalduslikus õhkkonnas. Kurnav tööprotsess, korralagedus ja elavad arutelud tekitavad patsientides hirmu. Kuna šoki pika ja keerulise kulgemise korral läbivad patsiendid sageli palju diagnostilisi ja terapeutilisi sekkumisi, teeb nii arst kui ka õed peaks otsima patsiendiga usaldust ja koostööd. See nõuab jällegi koos hooliva hoolitsusega mõningast selgitustööd ja individuaalset lähenemist.

Patsient tuleb asetada tasasele voodile mitte vedrumadratsile. Šokis voodipesu vahetatakse mitte rohkem kui 2 korda päevas. Patsiendi hooldamist ja vajalikke sekkumisi veresoontele hõlbustab spetsiaalne voodi, mis on paigaldatud piisavale kõrgusele. Selliste voodite valimisel tuleb pöörata tähelepanu sellele, et röntgeniaparaadi alus saaks sellele vabalt läheneda.

Ärkvel oleva patsiendi puhul tuleks vältida pea pikalt langetatud asendit, kuna suurenenud verevoolu tõttu rinnus on patsiendil hingamisraskused. Ideed ajuvereringe suurenemisest sõltuvalt patsiendi asendist ei ole ühegi uuringuga tõestatud. Kardiogeense šoki ja varjatud vasaku südamepuudulikkusega patsientidel tuleb pärast vererõhu stabiliseerumist peaotsa isegi veidi tõsta, et hõlbustada hingamist ja vähendada sellele kuluvat pingutust. Seda tehes pöörake tähelepanu nullpunkti seadistuse vastavale reguleerimisele. Kell kõrgendatud asend keha ülemine pool, nullpunkt määratakse kahe sirge ristumiskohas. Esimene rida jagab, nagu tasapinnal lamaval patsiendil, rindkere sagitaalse läbimõõdu 2/5 ja 3/5. Teine joon kulgeb neljanda roietevahelise ruumi tasemel mööda parasternaalset joont kaldu läbi rindkere. Küljel 90 ° nurga all asetsevas asendis on nullpunkt seatud rindkere keskele ja see on näidatud rinnakule või xiphoid protsessile.

Ruumi temperatuuri tuleks hoida pidevalt vahemikus 23-25°C. Tüvi ja jäsemed on kaetud linaga, kuid arteri torkekohad ja eriti piirkonnas a. femoralis ei tohiks katta, et neid saaks pidevalt jälgida.

Põhiteraapia (I terapeutiline etapp)

Mahu täiendamine . Vastavalt joonisel fig. 4.3. skeem, šokiravi algab alati mahu täiendamisega. Mahuasenduslahuste annustamine põhineb CVP mõõtmise tulemustel. Mahu asendamist tuleks jätkata, kuni saavutatakse vee ülempiir 12-15 cm. Art. Välja arvatud hemorraagiline ja allergiline šokk, mille puhul on reeglina vajalik kiire vereülekanne, muudel juhtudel õigustab ennast infusioon kiirusega 250 ml 15 minuti kohta. Samal ajal CVP suurenemine rohkem kui 5 cm vee võrra. Art. näitab südame ülekoormuse ohtu. Sõltuvalt saadud mõõtmistulemustest tuleks ruumala asendamist sellistel juhtudel aeglustada või täielikult peatada (joonis 4.4). Kui CVP on enne ravi alustamist suurem kui 15 cmH2O, tuleb esialgne mahu asendamine ära visata. Art. Sel juhul peate alustama sümpatomimeetikumide kasutamisega (vt II terapeutiline etapp).

hapnikuravi . Kui patsiendil ei ole kopsufunktsiooni häireid, võite alustada hapniku insuflatsiooniga 4 l / min läbi nina sisestatud sondi. Edasine hapniku annustamine ja näidustused hingamisteede hapnikravi jätkamiseks põhinevad veregaasinäitajatel ja kliiniline piltšoki voolud.

Metaboolse atsidoosi korrigeerimine . See viiakse läbi, kasutades 1 m naatriumvesinikkarbonaadi lahust või 0,3 m Tris puhverlahust (THAM) samaaegselt hulgiasenduslahustega. Annus põhineb happe-aluse andmetel ja arvutatakse standardvalemitega. Keskmise infusioonikiirusena on soovitatav sisestada 100 ml vesinikkarbonaati 30 minuti jooksul (vt joonis 4.4).

Vedelike ja elektrolüütide manustamine . Seoses puhverainete sisestamisega šokiseisundis patsiendile on vajalik vedelike infusioon süsivesikute isotoonilise (5%) lahuse kujul. Manustatavate vedelike ja elektrolüütide lisandite kogus sõltub elektrolüütide tasakaalust. Nagu juba mainitud peatükis patofüsioloogilised muutused, vedelikuvajadus šokis ületab sageli tavapäraseid vajadusi.

Põhiteraapia hõlmab seega koos hapniku andmisega hulgiasenduslahuste, puhverlahuste ja elektrolüüte sisaldavate süsivesikute lahuste sisseviimist (joonis 4.5). Annustamine põhineb veregaasi CVP-l, happe-aluse seisundil ja hematokritil. Kui hoolimata nendest meetmetest šokk jätkub või CVP on alguses tõusnud, täiendatakse ravi sümpatomimeetikumidega.

Farmakoteraapia (II terapeutiline etapp)

Kui šokki ei saa ülaltoodud terapeutiliste meetmete abil kõrvaldada, on vajalik perifeersete veresoonte regulatsiooni aktiivne mõjutamine sümpatomimeetikumide abil. Arvestades, et vaskulaarkihi üksikutele osadele (arterioolid, kapillaarid, veenid) ei ole farmakoloogilist toimet võimalik, tuleks arvesse võtta summeeritavat toimet veresoonte üldise ahenemise või laienemise mõttes. Sümpatomimeetikumide annust reguleerivad vererõhu, südame löögisageduse ja perifeerse vaskulaarse resistentsuse hemodünaamilised näitajad. Tänu oma selektiivsele toimele elundi vereringe erinevatele osadele peetakse dopamiini esmavaliku sümpaatiliseks mimeetikumiks. Kuna selle toime algab kiiresti ja ei kesta kaua, on soovitatav ravimit manustada süstepumba abil, mis on paigaldatud lahuse astmeliseks tarnimiseks. Nii on annuste muutmine lihtne sõltumata teiste lahuste infusioonide suurusest ja manustatava dopamiini annuste reguleerimine vastavalt vajadusele. Algannusena on üldiselt soovitatav 200 mcg/min. Annust võib järk-järgult suurendada. Kui hoolimata manustatud dopamiini koguse suurenemisest kuni 1200 mcg/min, ei ole võimalik tuua arteriaalne rõhk soovitud tasemeni, siis võite kasutada teist sümpatomimeetikumi (vt joonis 4.3).

Teise sümpatomimeetikumi valimisel oluline roll mängib perifeerse vaskulaarse resistentsuse väärtust, mis arvutatakse südame kokkutõmmete sageduse, vererõhu taseme järgi või hinnatakse naha verevarustuse ja diureesi seisundi järgi. Erilist tähelepanu pööratakse südame löögisagedusele.Suure perifeerse veresoonte takistuse ja rütmihäirete puudumise korral lisatakse ortsiprenaliini (alates 5-10 mcg / min). Normaalsel või madalal perifeerne takistus soovitatav on välja kirjutada norepinefriini (alates 10 mcg / min). Norepinefriini soovitatakse kasutada ka juhul, kui ravi ortsiprenaliiniga on vastunäidustatud tahhükardia või muude veresoonte resistentsuse suurenemisest tingitud rütmihäirete tõttu. Kui sümpatomimeetikumidega ravi ajal tuvastatakse varjatud mahu defitsiit, mis tuvastatakse CVP olulise vähenemisega, tuleb see kõrvaldada vastavalt kirjeldatud põhimõtetele (vt joonis 4.3.).

Kui sümpatomimeetikumidega ravile vaatamata püsivad südame müokardi puudulikkuse nähud (mida tunnustatakse CVP olulise suurenemisega), on näidustatud täiendav ravi positiivsete inotroopsete farmakoloogiliste ravimitega (digitalis, glükagoon).

Seega hõlmab II terapeutiline etapp positiivse inotroopse toimega vasoaktiivseid farmakoloogilisi ravimeid, mida kasutatakse eraldi või koos teiste ravimitega, sõltuvalt vererõhu, südame löögisageduse ja perifeerse vaskulaarse resistentsuse suurusest. Sel juhul on vaja lisaks välja kirjutada positiivse inotroopse toimega ravimid (vt joonis 4.5).

Täiendavad terapeutilised meetmed

Reeglina on ravietappide I ja II meetmete rakendamise tulemusena võimalik hemodünaamilised häired šokis kõrvaldada. Pikaajalise šoki kulgemisega raskete ja pöördumatute põhikannatuste korral on vaja kasutada spetsiaalseid meditsiinilised meetmed käsitleda šoki teadaolevaid põhjuseid ja šoki spetsiifilisi vorme (vt joonis 4.5).

Šoki põhjuste kõrvaldamiseks mõeldud meetmed on mehaaniline vereringe toetamine ja südamekirurgia teatud kardiogeense šoki vormide korral. Neid kirjeldatakse eraldi jaotises. Spetsiifiline ravi šoki enda ja selle tagajärgede vastu hõlmab steroidide, hepariini, streptokinaasi ja diureetikumide kasutamist. Eriteraapiaks tuleks pidada ka respiraatori kasutamist šokikopsu korrigeerimiseks.

Steroidid . Suurtes ja korduvates annustes on steroide katsetatud igas vormis katse- ja kliiniline šokk. Nemad terapeutiline toime inimeste šokis ei ole ühest tõlgendust. Steroidide kasulik toime septilise šoki korral on aga tõestatud. Seoses kardiogeense ja hüpovoleemilise šokiga on siinsed hinnangud väga erinevad. Steroididel peaks olema kasulik mõju ka kopsušoki ravis. Otsustav on suurte annuste (30 mg prednisolooni 1 kg kehakaalu kohta intravenoosselt) varajane võimalik kasutamine. Kortisoonipreparaatide kasutamise positiivset mõju seletati algselt nende põhjustatud vasodilatatsiooniga, millele järgnes MOS-i tõus. Praegu kalduvad nad seisukohale, et steroidid mõjutavad otseselt rakumembraanid ja raku organellid. Eeldatakse, et neil on raku struktuurile kaitsev toime, vältides seeläbi raku düsfunktsiooni šoki ajal.

Hepariin ja streptokinaas . On teada, et šoki ajal aktiveerub vere hüübimine, mis võib viia fibriini ladestumiseni mikroveresoonkonna veresoontesse ja väikeste verehüüvete tekkeni. Selle levinud intravaskulaarse koagulatsiooni olulisust šoki kujunemisel ja kulgemisel ei ole täielikult välja selgitatud. On väga tõenäoline, et intravaskulaarne koagulatsioon mängib olulist rolli organite düsfunktsiooni ilmnemisel pärast šokki, näiteks šokkneer või kopsušokk. Sellest lähtuvalt tuleks šoki korral oodata intravaskulaarse koagulatsiooni pärssimise positiivset mõju. Hepariin on enamikus kliinikutes valitud koagulant. Seda kasutatakse šokivastase ravi lahutamatu osana, eriti septilistes ja traumaatiline šokk, mille puhul on tõenäoliselt eriti oluline roll dissemineeritud intravaskulaarsel koagulatsioonil, seetõttu tuleks hepariini määrata kõigil juhtudel, kui antikoagulantravile ei ole erilisi vastunäidustusi. Parim on kasutada hepariini pidevalt, kasutades infusioonipumpa. Progresseeruva šoki korral, kus mikrotrombide moodustumine on juba alanud pärast pikaajalist kulgu, on vähemalt teoreetilisest seisukohast mõistlik katse neid trombe lahustada. Sellest vaatenurgast võetakse streptokinaas kasutusele šokivastases ravis. Trombolüütilise ravi efektiivsus šoki hilises faasis ei ole aga veel täielikult tõestatud, mistõttu puudub selle kohta lõplik otsus.

Diureetikumid . Diureetikumide kasutamine on näidustatud juhul, kui diurees ei taastu antišokiravi ajal spontaanselt, hoolimata vererõhu normaliseerumisest. Kaasaegsete diureetikumide abil on võimalik ära hoida arenevat ägedat neerupuudulikkus. Kõige tõhusamate diureetikumide hulka kuuluvad heksahüdroksüülsete alkoholide (mannitool ja sorbitool) ja furosemiidi suurtes annustes (0,25–1 g) hüperosmolaarsed lahused. Mannitooli ja sorbitooli tuleb manustada kiire infusioonina (250 ml/min) (joonis 4.6). Lühiajalise hüpervoleemia ja sellega kaasneva vasaku südame ülekoormuse tõttu on hüperosmolaarsed lahused vastunäidustatud kardiogeense šoki korral ja kõikides tingimustes, kus CVP on oluliselt suurenenud.

Hingamine šokis . Progresseeruva šoki korral, millega kaasneb suurenenud verevalamine kopsude šuntide kaudu, ei saa hapniku insuflatsioon üksi hüpokseemiat tõhusalt ravida. Sel juhul on vajalik hingamisteraapia. Ülerõhk sissehingamisel on see võimeline ära hoidma alveoolide kollapsi, taasavama alveoolide atelektaatilisi piirkondi ja ennetama mehaaniliselt šoki ajal tekkivat kopsuturset. Patsiendi üleviimine hingamisele hingamisaparaat vähendab lisaks hapniku tarbimist ja süsihappegaasi tootmist organismis. Hingamisravi varajane alustamine võimaldab vältida ägedate haiguste teket kopsupuudulikkus(šokk kopsu).

Anafülaktiline šokk: allergilise reaktsiooni tõsine ilming, eluohtlik.

Anafülaksia- kiiresti arenev allergiline reaktsioon, eluohtlik avaldub sageli anafülaktilise šokina. Sõna otseses mõttes on termin "anafülaksia" tõlgitud "immuunsuse vastu". Kreeka keelest a"- vastu ja fülaktika" - kaitse või immuunsus. Seda terminit mainiti esmakordselt üle 4000 aasta tagasi.

• Anafülaktiliste reaktsioonide esinemissagedus aastas on Euroopas 1-3 juhtu 10 000 elaniku kohta, suremus kuni 2% kõigist anafülaksiahaigetest.
• Venemaal avaldub 4,4% kõigist anafülaktilistest reaktsioonidest anafülaktiline šokk.

Mis on allergeen?

Allergeenid on aine, peamiselt valk, mis kutsub esile allergilise reaktsiooni tekke.
Allergeenid on erinevat tüüpi:

• Sissehingamisel (aeroallergeenid) või need, mis satuvad organismi hingamisteede kaudu (taimede õietolm, hallitusseente eosed, maja tolm ja jne);
• Toit (munad, mesi, pähklid jne);
• Putukate või putukate allergeenid (prussakad, ööliblikad, ööliblikad, mardikad jne, eriti ohtlikud on putukate nagu mesilaste, herilaste, sarvede mürgis ja süljes sisalduvad allergeenid);
• Loomade allergeenid (kassid, koerad jne);
• Meditsiinilised allergeenid (antibiootikumid, anesteetikumid jne);
• Professionaalsed allergeenid (puit, teratolm, niklisoolad, formaldehüüd jne).

Immuunsuse seisund allergiate korral

Immuunsuse seisund mängib allergilise reaktsiooni tekkes otsustavat rolli. Allergiate korral on organismi immuunfunktsioon suurenenud. Mis väljendub liigses reaktsioonis võõrkeha allaneelamisel. Sellised häired töös immuunsussüsteem põhjustatud mitmetest teguritest, alates geneetilisest eelsoodumusest kuni keskkonnateguriteni (saastunud ökoloogia jne). Psühho-emotsionaalsed konfliktid nii teiste inimestega kui ka iseendaga ei oma immuunsüsteemi toimimise häirimisel vähest tähtsust. Psühhosomaatika (meditsiini suund, mis uurib psühholoogiliste tegurite mõju haiguste arengule) järgi tekib allergia neil inimestel, kes ei ole oma eluoludega rahul ega luba endale avalikult protestida. Nad peavad kõike ise taluma. Nad teevad seda, mida nad ei taha, sunnivad end armastamata, kuid vajalikele asjadele.

Anafülaksia arengu mehhanism

Anafülaktilise šoki tekkemehhanismi mõistmiseks on vaja arvestada allergiliste reaktsioonide tekke peamisi punkte.

Allergilise reaktsiooni arengu võib jagada mitmeks etapiks:

1. Keha sensibiliseerimine või allergia. Protsess, mille käigus organism muutub mingi aine (allergeeni) tajumise suhtes väga tundlikuks ja kui selline aine uuesti organismi satub, tekib allergiline reaktsioon. Kui allergeen immuunsüsteemi poolt esimest korda kehasse siseneb, tunneb see ära kui võõraine ja selle jaoks toodetakse spetsiifilisi valke (immunoglobuliinid E, G). Mis seejärel fikseeritakse immuunrakkudele ( nuumrakud). Seega pärast selliste valkude tootmist muutub keha sensibiliseerituks. See tähendab, et kui allergeen satub uuesti kehasse, tekib allergiline reaktsioon. Keha sensibiliseerimine või allergia teke on immuunsüsteemi talitlushäirete tagajärg, mis on põhjustatud erinevatest teguritest. Sellised tegurid võivad olla pärilik eelsoodumus, pikaajaline kokkupuude allergeeniga, stressirohke olukorrad jne.
2. Allergiline reaktsioon. Kui allergeen teist korda kehasse satub, tulevad sellele kohe vastu immuunrakud, millel on juba varakult moodustunud spetsiifilised valgud (retseptorid). Pärast allergeeni kokkupuudet sellise retseptoriga vabanevad immuunrakust spetsiaalsed ained, mis vallandavad allergilise reaktsiooni. Üks neist ainetest on histamiin – allergia ja põletiku peamine aine, mis põhjustab veresoonte laienemist, sügelust, turset ja seejärel hingamispuudulikkust, mis alandab vererõhku. Anafülaktilise šoki korral on selliste ainete vabanemine massiline, mis häirib oluliselt elutähtsate organite ja süsteemide tööd. Selline protsess anafülaktilise šoki korral ilma õigeaegselt meditsiiniline sekkumine on pöördumatu ja viib organismi surmani.

Anafülaktilise šoki riskifaktorid

4. Aeroallergeenid

• Anafülaktilise reaktsiooni tekkimine, kui allergeen siseneb hingamisteede kaudu, tekib väga harva. Kuid õietolmuhooajal võib õietolmu suhtes kõrge tundlikkusega patsientidel tekkida anafülaksia.

5. Vaktsiinid

• Kirjeldatakse juhtumeid, kus gripi, leetrite, punetiste, teetanuse, mumpsi ja läkaköha vaktsiinide kasutuselevõtmisel tekkisid rasked allergilised reaktsioonid. Eeldatakse, et reaktsioonide teke on seotud vaktsiinide komponentidega, nagu želatiin, neomütsiin.

6. Vereülekanne

• Anafülaktilise šoki põhjuseks võib olla vereülekanne, kuid sellised reaktsioonid on väga haruldased.

• Treeningust põhjustatud anafülaksia on haruldane anafülaktiliste reaktsioonide vorm ja seda esineb kahel kujul. Esimene, mille puhul anafülaksia tekib kehalise aktiivsuse ja toidu või ravimite kasutamise tõttu. Teine vorm tekib treeningu ajal, sõltumata toidu tarbimisest.

8. Süsteemne mastotsütoos

• Anafülaksia võib olla erihaiguse ilming - süsteemne mastotsütoos . Haigus, mille puhul organismis toodetakse liiga palju spetsiifilisi immuunrakke (nuumrakke). Need rakud sisaldavad suurt hulka bioloogilisi toimeaineid võib põhjustada allergilist reaktsiooni. Mitmed tegurid, nagu alkoholi tarbimine, ravimid, toit, mesilase nõelamine võib viia nende ainete vabanemiseni rakkudest ja põhjustada rasket anafülaktilist reaktsiooni.

Anafülaktilise šoki sümptomid, foto

Anafülaksia esimesed sümptomid ilmnevad tavaliselt 5–30 minutit pärast allergeeni intravenoosset või intramuskulaarset manustamist või mõne minuti kuni 1 tunni pärast, kui allergeen siseneb suu kaudu. Mõnikord anafülaktiline šokk võib tekkida mõne sekundi jooksul või tundide pärast (väga harv). Te peaksite teadma, et mida varem tekib anafülaktiline reaktsioon pärast kokkupuudet allergeeniga, seda raskem on selle kulg.

Hiljem kaasatud erinevaid kehasid ja süsteemid:

Organid ja süsteemid	Sümptomid ja nende kirjeldus	Foto
Nahk ja limaskestad	Kuumus, sügelus, lööbed urtikaaria kujul esinevad sageli reie, peopesade, taldade sisepinna nahal. Lööbed võivad aga tekkida kõikjal kehal. Näo, kaela (huulte, silmalaugude, kõri) turse, suguelundite ja/või turse alajäsemed. Kiiresti areneva anafülaktilise šokiga naha ilmingud võib puududa või ilmuda hiljem. 90% anafülaktilistest reaktsioonidest kaasneb urtikaaria ja turse.
Hingamissüsteem	Ninakinnisus, limane eritis ninast, vilistav hingamine, köha, kurguturse tunne, hingamisraskused, häälekähedus. Need sümptomid esinevad 50% anafülaksiaga patsientidest.
Kardiovaskulaarsüsteem	Nõrkus, pearinglus, vererõhu langus, südame löögisageduse tõus, valu rinnus, võimalik teadvusekaotus. Kardiovaskulaarsüsteemi kahjustus esineb 30–35% anafülaktilise šokiga patsientidest.
Seedetrakti	Neelamishäired, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, soolestiku krambid, kõhuvalu. Seedetrakti häired esinevad 25-30% anafülaktilise šokiga patsientidest.
kesknärvisüsteem	Peavalu, nõrkus, udu silmade ees, krambid on võimalikud.

Millistes vormides tekib anafülaktiline šokk sagedamini?

Vorm	Arengumehhanism	Välised ilmingud
Tüüpiline(kõige tavalisem)	Allergeenid vallandavad organismi sattudes mitmeid immuunprotsesse, mille tulemusena satub verre suur hulk bioloogiliselt aktiivseid aineid (histamiin, bradükiniin jne). See põhjustab peamiselt vasodilatatsiooni, vererõhu langust, spasme ja turset. hingamisteed. Rikkumised kasvavad kiiresti ja põhjustavad muutusi kõigi organite ja süsteemide töös. Anafülaksia alguses tunneb patsient kehas kuumust, ilmnevad lööbed ja nahasügelus, võimalik on turse kaela näol, pearinglus, tinnitus, iiveldus, õhupuudus, vererõhu langus põhjustab häireid. teadvusekaotus, on võimalikud krambid. Rõhu vähendamine 0-10 mm Hg-ni. Kõigi nende sümptomitega kaasneb surmahirm.
Asfüksiline vorm (peamiselt hingamispuudulikkusega vorm)	Selle anafülaksia vormiga tõusevad esile hingamispuudulikkuse sümptomid. Pärast allergeeni sattumist kehasse tunneb inimene kinnist nina, köha, kähedust, vilistavat hingamist, kurguturse tunnet, õhupuudust. Areneb kõri, bronhide spasm, kopsuturse ja seejärel suureneb hingamispuudulikkus. Kui õigeaegselt meetmeid ei võeta, sureb patsient lämbumise tõttu.
Seedetrakti vorm	Selle vormi korral on anafülaksia peamised ilmingud kõhuvalu, oksendamine, kõhulahtisus. Sellise reaktsiooni esilekutsuja võib olla sügelus. suuõõne, huulte ja keele turse. Rõhk ei ole tavaliselt madalam kui 70/30 mm Hg.
aju kuju	Kell ajuvorm anafülaksia pildil haiguse ilming domineerivad häired kesknärvisüsteemi, teadvuse häired, krambid taustal ajuturse.
Treeningust põhjustatud anafülaksia	Kui eraldi treeningstress ja selle kombineerimine eelneva toidu või ravimi võtmisega võib põhjustada anafülaktilise reaktsiooni algust kuni anafülaktilise šokini. Sagedamini avaldub see sügeluse, palaviku, punetuse, urtikaaria, näo, kaela turse, edasise progresseerumisega on haaratud seedetrakt, hingamissüsteem, esineb kõriturse, vererõhk langeb järsult.

Kuidas määrata anafülaktilise šoki raskusastet?

Kriteerium	1 kraad	2 kraadi	3 kraadi	4 kraadi
Arteriaalne rõhk	Alla normi 30-40 mm Hg (norm 110-120 / 70-90 mm Hg)	90-60/40 mmHg ja alla selle	Süstoolne 60-40 mm Hg, diastoolset ei pruugi tuvastada.	ei ole defineeritud
Teadvus	Teadvus, ärevus, põnevus, surmahirm.	Uimastus, võimalik teadvusekaotus	Võimalik teadvusekaotus	Kohene teadvusekaotus
Šokivastase ravi mõju	Hea	Hea	Ravi on ebaefektiivne	Praktiliselt puudub

Esmaabi anafülaktilise šoki korral

1. Kas ma pean kiirabi kutsuma?

Esimene asi, mida teha anafülaktilise šoki esimeste nähtude korral, tuleks helistada kiirabi. Mõelge asjaolule, et esineb kahefaasiline anafülaktiline reaktsioon. Kui pärast anafülaktilise reaktsiooni esimese episoodi taandumist tekib 1–72 tunni pärast teine. Selliste reaktsioonide tõenäosus on 20% kõigist anafülaktilise šokiga patsientidest.
Näidustused haiglaraviks: absoluutne, mis tahes raskusastmega anafülaktilise šokiga.

1. Kuidas saate aidata enne kiirabi saabumist?

• Esimene samm on allergeeni allika eemaldamine. Näiteks eemaldage putuka nõelamine või lõpetage ravimi manustamine.

• Patsient tuleb asetada selili ja jalad üles tõsta.

• On vaja kontrollida patsiendi teadvust, kas see vastab küsimustele, kas see reageerib mehaanilisele ärritusele.

• Vabastage hingamisteed. Pöörake pea ühele küljele ja eemaldage suuõõnest lima, võõrkehad, tõmmake keel välja (kui patsient on teadvuseta). Järgmisena peate veenduma, et patsient hingab.

• Kui hingamine või pulss puudub, alustage elustamist. Tõsise turse ja hingamisteede spasmide korral ei pruugi aga epinefriini manustamise eelne kopsuventilatsioon olla efektiivne. Seetõttu sellistel juhtudel ainult kaudne massaaž südamed. Pulsi olemasolul kaudset südamemassaaži ei tehta!

• Hädaolukordades tehakse hingamisteede avamiseks krikotüreoidsideme punktsioon või sisselõige.

Ravimite kasutamine

Kolm olulist ravimit, mis aitavad teie elu päästa!

1. Adrenaliin
2. Hormoonid
3. Antihistamiinikumid

Anafülaksia esimeste sümptomite ilmnemisel tuleb intramuskulaarselt süstida 0,3 ml 0,1% epinefriini (adrenaliini), 60 mg prednisolooni või 8 mg deksametasooni, antihistamiinikumid(suprastiin ja teised).

Ettevalmistused	Millistel juhtudel taotleda?	Kuidas ja kui palju sisestada?	mõjusid
Adrenaliin 1 ampull - 1 ml-0,1%	Anafülaksia, anafülaktiline šokk, allergilised reaktsioonid erinevat tüüpi ja jne.	Anafülaksia: Adrenaliini tuleb manustada esimeste anafülaksia sümptomite ilmnemisel! Suvalises kohas intramuskulaarselt, isegi läbi riiete (soovitavalt väljastpoolt reie keskosas või deltalihasesse). Täiskasvanud: 0,1% adrenaliinilahus, 0,3-0,5 ml. Lapsed: 0,1% lahus 0,01 mg / kg või 0,1-0,3 ml. Raske hingamispuudulikkuse ja järsu vererõhu languse korral võib keele alla süstida 0,5–0,1%, sel juhul imendub ravim palju kiiremini. Kui efekti pole, võib adrenaliini manustamist korrata iga 5-10-15 minuti järel, sõltuvalt patsiendi seisundist. Anafülaktilise šoki korral: Manustamisannused: 3-5 mcg / min, täiskasvanule 70-80 kg, kompleksse toime saavutamiseks. Pärast manustamist püsib adrenaliin vereringes vaid 3-5 minutit. Ravimit on parem manustada lahuses intravenoosselt (30-60 tilka minutis): 1 ml 0,1% adrenaliinilahust, lahjendatuna 0,4 l isotoonilises NaCl-s. Või 0,5 ml 0,1% adrenaliini lahust, mis on lahjendatud 0,02 ml isotoonilises NaCl-s ja süstitakse intravenoosselt 0,2–1 ml vooluga 30–60 sekundilise intervalliga. Võib-olla adrenaliini sisestamine otse hingetorusse, kui seda ei ole võimalik intravenoosselt sisestada.	Suurendab vererõhku perifeersete veresoonte ahenemine. Suurendab südame väljundit südame töö efektiivsuse suurendamine. Kõrvaldab spasmid bronhides. Summutab tõusu allergilise reaktsiooni ained (histamiin jne).
Süstal - pliiats (Epipliiats)- mis sisaldab ühekordset adrenaliini annust (0,15-0,3 mg). Käepide on mõeldud sisestamise hõlbustamiseks.			Vaata adrenaliini
Süstla pliiats (EpiPliiats) - videojuhend:
Allerjet- seadmed adrenaliini sissetoomiseks, mis sisaldavad põhjalikku kasutusjuhendit.	Anafülaksia, anafülaktiline šokk.	Seda süstitakse üks kord reie keskossa. Joonis 20	Vaata adrenaliini
Allerjet - videojuhendamine:
Hormoonid(hüdrokortisoon, prednisoloon, deksametasoon)	Anafülaksia, anafülaktiline šokk. Erinevat tüüpi allergilised reaktsioonid.	Hüdrokortisoon: 0,1-1 g intravenoosselt või intramuskulaarselt. Lapsed 0,01-0,1 g intravenoosselt. Deksametasoon (ampull 1 ml-4 mg): intramuskulaarselt 4-32 mg, Šoki korral 20 mg IV, seejärel 3 mg/kg iga 24 tunni järel. Tabletid (0,5 mg) kuni 10-15 mg päevas. Tabletid: Prednisoloon(5 mg) 4-6 tabletti, maksimaalselt kuni 100 mg päevas. Anafülaktilise šoki korral 5 ampulli 30 mg (150 mg). Kui intravenoosselt või intramuskulaarselt ei ole võimalik süstida, võite ampulli sisu valada keele alla, hoides seda mõnda aega, kuni ravim imendub. Ravimi toime ilmneb väga kiiresti, kuna ravim, imendudes keelealuste veenide kaudu, möödub maksast ja läheb otse elutähtsatesse organitesse.	Peatage allergilisi reaktsioone põhjustavate ainete vabanemine. Leevendab põletikku, turset. Kõrvaldage bronhospasm. Suurendada vererõhku. Aidake kaasa südame töö paranemisele.
Antihistamiinikumid	Erinevat tüüpi allergilised reaktsioonid.	Clemastine (Tavegil) - intramuskulaarselt, 1 ml - 0,1%; Suprastin - 2 ml-2%; Dimedrol - 1ml-1%; H1 antihistamiinikumide ja H2 blokaatorite kombineeritud manustamine annab tugevama toime, nagu difenhüdramiin ja ranitidiin. Eelistatavalt intravenoosne manustamine. Kerge anafülaksia kulgemise korral on see võimalik tablettide kujul. H1 - histamiini blokaatorid: Loratadiin - 10 mg Tsetirisiin - 20 mg Ebastiin 10 mg Suprastin 50 mg H2-histamiini blokaatorid: Famotidiin - 20-40 mg Ranitidiin 150-300 mg	Nad peatavad allergilist reaktsiooni esile kutsuvate ainete (histamiin, bradükiniin jne) vabanemise. Kõrvaldage turse, sügelus, punetus.
Hingamisteede läbitavust taastavad ravimid (Eufillin, Albuterool, metaproterool)	Raske bronhospasm, hingamispuudulikkus.	Eufillin - 2,4% - 5-10 ml, intravenoosselt. Albuterool - intravenoosselt 2-5 minutit, 0,25 mg, vajadusel korrata iga 15-30 minuti järel. Kui intravenoosselt ei ole võimalik manustada, siis salbutamool aerosooli kujul, sissehingamine.	Hingamisteede laienemine (bronhid, bronhioolid);

Kuidas tagada kõritursega hingamisteede läbilaskvus?

Kui hingamine on võimatu ülemiste hingamisteede turse tõttu ja ravimteraapia ei aidanud või lihtsalt ei eksisteeri, tuleks teha kriko-kilpnäärme (krikotüroid) sideme erakorraline punktsioon (punktsioon). See manipuleerimine aitab võita aega enne eriarstiabi saabumist ja päästa elu. Punktsioon on ajutine meede, mis tagab piisava õhuvarustuse kopsudesse vaid 30-40 minutiks.

Tehnika:

1. Krikotüreoidse sideme või membraani määratlus. Selleks, liigutades sõrme piki kaela esipinda, määratakse kilpnäärme kõhre (meestel aadama õun), vahetult selle all on soovitud side. Sideme all määratakse teine ​​kõhr (cricoid), see asub tiheda rõnga kujul. Seega on kahe kõhre, kilpnäärme ja crikoidi vahel ruum, mille kaudu on võimalik tagada kopsudesse hädaabi õhu juurdepääs. Naistel on seda ruumi mugavam määrata, liikudes alt üles, leides esmalt cricoid kõhre.

1. Punktsioon või punktsioon tehakse käepärast olevaga, ideaaljuhul on see troakaariga lai torkenõel, kuid hädaolukorras võite kasutada 5-6 suure kliirensiga nõelaga punktsiooni või teha põiki sisselõige sideme. Punktsioon, sisselõige tehakse ülalt alla 45 kraadise nurga all. Nõel sisestatakse hetkest, mil on võimalik süstlasse õhku tõmmata või nõela edasiviimisel tühja kohta tekib ebaõnnestumise tunne. Kõik manipulatsioonid tuleks teha steriilsete instrumentidega, nende puudumisel tulel steriliseerida. Torke pinda tuleks eelnevalt töödelda antiseptikumiga, alkoholiga.

Video:

Ravi haiglas

Hospitaliseerimine toimub intensiivravi osakonnas.
Anafülaktilise šoki ravi põhiprintsiibid haiglas:

• Kõrvaldage kokkupuude allergeeniga
• Vereringe-, hingamis- ja kesknärvisüsteemi ägedate häirete ravi. Selleks manustage intramuskulaarselt 0,2 ml adrenaliini (adrenaliini) 0,1% intervalliga 10-15 minutit, kui ravivastust ei toimu, manustatakse ravimit intravenoosselt (0,1 mg lahjenduses 1: 1000 10-s). ml NaCl).
• Bioloogiliselt aktiivsete ainete (histamiin, kallikreiin, bradükiniin jne) neutraliseerimine ja tootmise peatamine. Tutvustatakse glükokortikoidseid aineid (prednisoloon, deksametasoon) ja antihistamiine, H1- ja H2-retseptorite blokaatoreid (suprastiin, ranitidiin jne).
• Keha detoksikatsioon ja ringleva vere mahu täiendamine. Selleks manustatakse polüuglüukiini, reopoluglüukiini, NaClb isotoonilise lahuse jne) lahuseid.
• Vastavalt näidustustele manustatakse krambihoogude korral hingamisteede spasme kõrvaldavaid ravimeid (eufilliin, aminofülliin, albuterool, metaproterool), krambivastaseid aineid jne.
• Organismi elutähtsate funktsioonide säilitamine, elustamine. Dopamiini, 400 mg 500 ml 5% dekstroosilahuses intravenoosselt, kasutatakse südame rõhu ja pumpamisfunktsiooni säilitamiseks. Vajadusel viiakse patsient kunstliku hingamise aparaati.
• Kõigil anafülaktilise šoki läbinud patsientidel soovitatakse olla arsti järelevalve all vähemalt 14-21 päeva, kuna võivad tekkida kardiovaskulaar- ja kuseteede tüsistused.
• Kohustuslik üldine analüüs veri, uriin, EKG.

Anafülaktilise šoki ennetamine

• Vajalikud ravimid olgu alati käepärast. Oskama kasutada automaatset injektorit adrenaliini sisseviimiseks (Epi-pen, Allerjet).
• Püüdke vältida putukahammustusi (ärge kandke heledaid riideid, ärge kandke parfüümi, ärge sööge küpseid puuvilju õues).
• Õppige õigesti, hinnake teavet ostetud toodete komponentide kohta, et vältida kokkupuudet allergeenidega.
• Kui peate sööma väljaspool kodu, peab patsient veenduma, et nõud ei sisalda allergeene.
• Tööl tuleb vältida kokkupuudet sissehingamise ja naha allergeenidega.
• Raske anafülaktilise reaktsiooniga patsiendid ei tohi kasutada beetablokaatoreid ja vajadusel tuleb need asendada mõne teise rühma ravimitega.
• Radioaktiivsete ainete diagnostiliste uuringute läbiviimisel on vaja eelnevalt manustada prednisolooni või deksametasooni, difenhüdramiini, ranitidiini

Enne täiskasvanute ja laste anafülaktilise šoki erakorralise abi osutamise toimingute algoritmi analüüsimist kaaluge sellist mõistet nagu "anafülaksia".

Anafülaksia- see on patoloogiline protsess, mis areneb koos antigeeni (võõrvalgu) sissetoomisega ja avaldub kujul ülitundlikkus korduval kokkupuutel selle allergeeniga. See seisund on ülitundlikkuse ilming vahetu tüüp, milles antigeeni ja antikehade vaheline reaktsioon toimub rakkude pinnal.

Põhjused

Anafülaksia esinemise kõige olulisem tingimus on tingimus keha ülitundlikkus (sensibiliseerimine) võõrvalgu korduva sissetoomise suhtes.

Etioloogia. Igas elusorganismis hakkavad võõrvalgu (antigeeni) sisseviimisel antikehad tootma. Need on rangelt spetsiifilised moodustised ja toimivad ainult ühe antigeeni vastu.

Kui elusorganismis tekib reaktsioon antigeeni ja antikehade vahel, vabaneb suur kogus histamiini ja serotoniini, mis seletab käimasolevat aktiivset reaktsiooni.

Anafülaktilise šoki reaktsioonid

Anafülaktilised reaktsioonid kulgeb kiiresti, kaasates vaskulaaraparaadi ja silelihasorganeid. Need on jagatud kahte tüüpi:

1. üldistatud(anafülaktiline šokk);
2. lokaliseeritud(turse, urtikaaria, bronhiaalastma).

Erivorm on nn vadak haigus, järk-järgult - perioodil, mil algab süstitud antigeeni vastaste antikehade tootmine (ühest kuni mitme päevani) - areneb pärast võõrseerumi suure annuse ühekordset süstimist.

Anafülaktiline šokk

Võõrvalgu taastoomine sensibiliseeritud organismi võib põhjustada tõsise seisundi – anafülaktilise šoki.

Kliinik

Anafülaktilise šoki kliiniline pilt on erinev erinevad inimesed ja võib olla väga erinev. Anafülaktiline šokk võib tekkida kerge vorm ja paistavad ebaselgelt tavalised sümptomid(urtikaaria, bronhospasm, õhupuudus).

Palju sagedamini tundub šokipilt ähvardavam ja kui abi ei anta õigeaegselt, võib see lõppeda patsiendi surmaga.

Anafülaktilise šoki esimestel minutitel tõuseb vererõhk järsult, seejärel hakkab langema ja lõpuks langeb nullini. Võib-olla tugev sügelus, millele järgneb urtikaaria, näo turse ja ülemised jäsemed. Ilmuvad paroksüsmaalne valu kõhus, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus. Patsiendi teadvus on segaduses, tekivad krambid, kehatemperatuuri järsk tõus, tahtmatu roojamine ja urineerimine.

Koos puudumisega hädaabi surm saabub lämbumisest ja südametegevuse katkemisest.

Peamised sümptomid

Anafülaktilist šokki iseloomustavad järgmised peamised sümptomid: varsti pärast kokkupuudet allergeeniga (mõnikord mõne sekundi pärast) muutub patsient:

• rahutu
• kahvatu
• kurdab tuikavat peavalu
• pearinglus,
• müra kõrvades.

Tema keha on kaetud külma higiga, ta kardab surma.

Esmaabi anafülaktilise šoki korral

• Lõpetage ravimi manustamine.
• Tükeldage süstekoht adrenaliiniga 0,15-0,75 ml 0,1% lahust 2-3 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses.
• Andke patsiendi kehale horisontaalasend, asetage jalgadele soojenduspadjad, pöörake pea küljele, lükake alalõug, kinnitage keel, võimalusel alustage hapniku juurdevoolu.
• Kohe sisenema:

1. Adrenaliin 0,1% - 5 ml intravenoosset boolust;
2. Prednisoloon 0,5–1 ml 1 kg kehakaalu kohta, 40–60 ml hüdrokortisoon või 2,5 ml deksometasoon(kortikosteroidid blokeerivad antigeen-antikeha reaktsiooni);
3. Kordiamiin 2,5% - 2 ml;
4. Kofeiin 10% - 2,0 (adrenaliini ja kofeiini süstid, korrake iga 10 minuti järel, kuni vererõhk tõuseb);
5. tahhükardiaga 0,05% lahus strofantina või 0,06% lahus Korglukon;
6. antihistamiinikumid: Suprastin 2% - 20 ml, Difenhüdramiin 1% - 5,0 ml, Pipolfen 2,5% - 2,0 ml. 20 minuti pärast korrake süstimist.

• Bronhospasmi ja isheemilise valu korral - 2,4% - 10,0 ml Eufillini 10-20 ml 40% glükoosiga või intramuskulaarselt 2,4% - 3 ml;
• vererõhu olulise langusega, ettevaatlikult, aeglaselt - Mezaton 1% - 1,0 ml;
• CHF ja kopsuturse sümptomitega - intramuskulaarselt 0,5% - 0,5 ml Strofanthin 10 ml 40% glükoosiga või 10 ml soolalahusega 2,4-10,0 ml, lasixi võib manustada intravenoosselt 1% - 4,8 ampulli;
• tursega, kui südame-veresoonkonna puudulikkust pole, kasutatakse diureetikume kiire tegevus: 2% furasemiidi lahus intravenoosselt 0,03–0,05 ml 1 kg kehakaalu kohta;
• krampide ja tugeva agitatsiooniga: Droperidol 2% - 2,0 ml või Seduxen 0,5-3,5 ml;
• hingamispuudulikkuse korral - intravenoosselt Lobelin 1% - 0,5-1 ml;
• südameseiskuse korral manustatakse intrakardiaalselt Adrenaliini 0,1% - 1,0 ml või kaltsiumkloriidi 10% - 1,0 ml. Tehke suletud südamemassaaž ja tehke kunstlikku hingamist.

Ravi bronhiaalastma lapsed peavad olema keerulised. Esimene asi, mida raviarst peaks saavutama, on bronhide läbilaskvuse taastamine.

Anafülaktilise šoki hädaabi andmise algoritm

Sageli areneb anafülaktiline šokk:

1. vastuseks ravimite, nagu penitsilliin, sulfoonamiidid, seerumid, vaktsiinid, valgupreparaadid, radioaktiivsed ained jne, parenteraalsele manustamisele;
2. provokatiivsete testide läbiviimisel õietolmu ja harvemini toiduallergeenidega;
3. anafülaktiline šokk võib tekkida putukahammustuste korral.

Anafülaksia šoki sümptomid

Anafülaktilise šoki kliiniline pilt areneb alati kiiresti. Arenguaeg: mõni sekund või minut pärast kokkupuudet allergeeniga:

1. teadvuse rõhumine
2. vererõhu langus,
3. ilmnevad krambid,
4. tahtmatu urineerimine.

Anafülaktilise šoki välkkiire kulg lõpeb surmaga. Enamikul patsientidest algab haigus järgmiste sümptomitega:

• kuumuse tunded
• naha hüperemia,
• surmahirm
• erutus või, vastupidi, depressioon,
• peavalu,
• valu rinnus,
• lämbumine.

Mõnikord areneb:

• Quincke ödeemi tüüpi kõriturse koos stridorhingamisega,
• ilmneb naha sügelus,
• urtikaaria lööbed,
• rinorröa,
• kuiv häkkimisköha.

1. Vererõhk langeb järsult
2. pulss muutub keermeliseks
3. võib-olla väljendatud hemorraagiline sündroom petehhiaalsete kahjustustega.

Surm võib tulla:

• äge hingamispuudulikkus bronhospasmi ja kopsuturse tõttu,
• äge südame-veresoonkonna puudulikkus koos hüpovoleemia tekkega
• või ajuturse.

Vältimatu abi algoritm ja õe esimesed teod!

1. Ravimite või muude allergeenide manustamise lõpetamine, žguti paigaldamine allergeeni süstekohale.
2. Abi tuleb osutada kohapeal: selleks on vaja patsient pikali panna ja keel kinnitada, et vältida lämbumist.
3. Süstige 0,5 ml 0,1% lahust adrenaliin subkutaanselt allergeeni süstekohta (või hammustuskohta) ja tilgutage intravenoosselt 1 ml 0,1% adrenaliini lahust. Kui vererõhk jääb madalaks, tuleb 10-15 minuti pärast korrata adrenaliinilahuse manustamist.
4. Kortikosteroididel on suur tähtsus patsientide anafülaktilisest šokist vabanemisel. Prednisoloon tuleb süstida veeni annuses 75-150 mg või rohkem; deksametasoon- 4-20 mg; hüdrokortisoon- 150-300 mg; kui kortikosteroide ei ole võimalik veeni süstida, võib neid manustada intramuskulaarselt.
5. Antihistamiinikumide manustamine: pipolfeen- 2-4 ml 2,5% lahust subkutaanselt, suprastin- 2-4 ml 2% lahust või difenhüdramiin- 5 ml 1% lahust.
6. Lämbumise ja lämbumise korral süstige 10-20 ml 2,4% lahust eufillina intravenoosselt, alupent- 1-2 ml 0,05% lahust, isadriin- 2 ml 0,5% lahust subkutaanselt.
7. Südamepuudulikkuse nähtude ilmnemisel manustage corglicon- 1 ml 0,06 lahust isotoonilises lahuses naatriumkloriid, lasix(furosemiid) 40-60 mg intravenoosselt kiiresti isotoonilises soolalahuses naatriumkloriid.
8. Kui sissetoomisel on tekkinud allergiline reaktsioon penitsilliini , sisestage 1000000 ühikut penitsillinaas 2 ml isotoonilises lahuses naatriumkloriid.
9. Sissejuhatus naatriumvesinikkarbonaat- 200 ml 4% lahust ja löögivastaseid vedelikke.

Vajadusel viiakse läbi elustamine, sealhulgas suletud südamemassaaž, kunstlik hingamine, bronhide intubatsioon. Kõri tursega - trahheostoomia.

Pärast patsiendi eemaldamist anafülaktilisest šokist tuleb jätkata desensibiliseerivate ravimite, kortikosteroidide kasutuselevõttu. detoksikatsiooni, dehüdratsiooni ained 7-10 päeva.

Anafülaktilise šoki erakorralise abi algoritm ja standard koos samm-sammult kirjeldusega

Tavaline inimene, ilma meditsiiniline haridus ja ilma spetsiaalsete ravimiteta ei suuda abi täies mahus osutada. See on tingitud asjaolust, et kiirabi pakub selget toimingute algoritmi ja teatud ravimite manustamise selget järjestust. Seda täielikku toimingute algoritmi saab läbi viia ainult elustaja või kiirabi meeskonnaliige.

Esmaabi

Esmaabi, mida saab läbi viia ilma vastava väljaõppeta isik, peaks algama arsti kõne kvalifitseeritud abi osutamiseks.

Anafülaktilise šoki korral tuleks läbi viia ka tavapärane esmaabimeetmete komplekt, mis on suunatud hingamisteede kontrollimisele ja läbivoolu tagamisele. värske õhk A (hingamisteed) ja B (hingamine).

1. AGA. Võite näiteks panna inimese külili, pöörata pea külili, eemaldada proteesid, et vältida oksendamise ja keele sattumist.
2. AT. Krampide korral peate hoidma pead ja vältima keele vigastamist.

Ülejäänud sammud ( C- vereringe ja verejooks, D- puue, E– eksponeerimine/keskkond) ilma meditsiinilise hariduseta on raske teostada.

Arstiabi algoritm

Toimingute algoritm ei hõlma mitte ainult teatud ravimite komplekti, vaid ka nende ranget järjestust. Igas kriitilises seisundis võib meelevaldne, mitteõigeaegne või vale ravimite manustamine inimese seisundit halvendada. Kõigepealt tuleks kasutada ravimeid, mis taastavad organismi elutähtsad funktsioonid nagu hingamine, vererõhk ja südamelöögid.

Anafülaktilise šoki korral manustatakse ravimeid intravenoosselt, seejärel intramuskulaarselt ja alles seejärel suukaudselt. Ravimite intravenoosne manustamine võimaldab teil saavutada kiire tulemuse.

Adrenaliini sissejuhatus

Erakorraline abi peaks algama intramuskulaarne süstimine adrenaliini lahus.

Tuleb meeles pidada, et kiirema toime saavutamiseks erinevates kehaosades on soovitatav manustada väikeses koguses adrenaliini. Täpselt seda ravimaine on võimsa vasokonstriktoriga, selle süstimine hoiab ära südame- ja hingamisteede aktiivsus. Pärast adrenaliini sisseviimist vererõhk normaliseerub, hingamine ja pulss paranevad.

Täiendava stimuleeriva efekti saab saavutada kofeiini või kordiamiini lahuse manustamisega.

Aminofülliini kasutuselevõtt

Hingamisteede avatuse taastamiseks ja spasmide kõrvaldamiseks kasutatakse aminofülliini lahust. See ravim kõrvaldab kiiresti bronhide puu silelihaste spasmi.

Kui hingamisteede avatus on taastatud, tunneb inimene mõningast paranemist.

Steroidhormoonide kasutuselevõtt

Anafülaktilise šoki korral vajalik komponent on steroidhormoonide (prednisoloon, deksametasoon) kasutuselevõtt. Andmed ravimid vähendab kudede turset, kopsusekretsiooni hulka, aga ka hapnikupuuduse ilminguid kogu organismi kudedes.

Lisaks on steroidhormoonidel väljendunud võime pärssida immuunreaktsioone, sealhulgas allergilisi.

Tegeliku allergiavastase toime tugevdamiseks võetakse kasutusele antihistamiinilahused (tavegil, suprastin, tavegil).

Allergeeni kõrvaldamine

Järgmine vajalik hädaabi etapp pärast rõhu ja hingamise normaliseerumist on allergeeni toime kõrvaldamine.

Anafülaktilise šoki korral võib selleks olla toiduaine, mingi aine sissehingatav aerosool, putukahammustus või ravimi manustamine. Lõpetamiseks edasine areng anafülaktiline šokk, on vaja eemaldada putuka nõelamine nahalt, loputada magu, kui allergeen sai kokku toidutoode, kasutage hapnikumaski, kui olukorra provotseerib aerosool.

Abi haiglas

Tuleb mõista, et pärast esimesi kiireloomulisi meetmeid anafülaktilise šoki korral abi ei lõpe. Edasine ravi eeldab ravi jätkamiseks haiglasse paigutamist.

Haigla tingimustes võib ravi määrata:

1. massiivne infusioonravi kristalloid- ja kolloidlahustega;
2. südame- ja hingamistegevust stabiliseerivad ravimid;
3. ja ka ilma ebaõnnestumiseta - tablettidega antiallergiliste ravimite kuur (feksofenadiin, desloratadiin).

Vältimatu abi saab lõppeda alles siis, kui hingamis- ja südamesüsteemi aktiivsus on täielikult taastunud.

Edasise ravi algoritm näeb ette erakorralise olukorra tekkimise põhjustanud põhjuse (spetsiifilise allergeeni) põhjaliku selgitamise, et vältida anafülaktilise šoki kordumist.

Esmaabikomplekt anafülaktilise šoki korral ja uus tellimus

Anafülaktilise šoki esmaabikomplekt peab olema täielikult varustatud vastavalt tervishoiuministeeriumi uuele korraldusele Venemaa Föderatsioon. Esmaabikomplekt peaks alati olema vabalt saadaval võimalikuks ettenähtud kasutamiseks.

23.11.2000 korraldus nr 291

Korraldus nr 291 sätestab üksikasjalikult kõik arstiabi osutamise etapid: meditsiinieelsest etapist kuni haiglas kvalifitseeritud arstiabi osutamiseni. Üksikasjalikult kirjeldatakse anafülaktilise šoki diagnoosimise algoritmi ja, mis veelgi olulisem, selle ennetamise meetmeid. Tellimus nr 291 kirjeldab samm-sammult toimingud isik, kellel pole meditsiinilisi erioskusi, osutab abi meditsiinieelsel tasemel.

Anafülaktilise seisundi korral pole oluline mitte ainult kiirus, vaid ka toimingute järjekord. Seetõttu piiritleb korraldus nr 291 selgelt algoritmi esmane ja teisejärguline tervishoiutöötajate tegevus. Samuti on näidatud esmaabikomplekti ligikaudne koostis, mis peaks olema saadaval kõigis meditsiiniasutustes.

09.04.2006 korraldus nr 626

Korraldus nr 626 reguleerib selgelt meditsiinilisi manipuleerimisi ja nende kasutamise sagedust anafülaktilise šoki korral. Samas ei ole korralduses nr 626 märgitud, milliseid momente peaks läbi viima arst ja milliseid näiteks parameedik. See võib põhjustada ebajärjekindlust ja raskendada kiirabi osutamist. Esitatav teave on teatud tegevusstandard, mis on loodud välismaiste suundumuste põhjal. Esmaabikomplekti koostis vastavalt tellimusele nr 291 on väga ligikaudne ja ebatäpne.

Anafülaktilise šoki esmaabikomplekti koostis, komplekt ja pakkimine

2014. aastal püüti suuremal määral parandada anafülaktilise šoki erakorraliste meetmete pakkumise ettevalmistamise protsessi. Esmaabikomplekti koostist kirjeldatakse üksikasjalikult, näidates mitte ainult ravimid, aga ka Varud. Eeldatakse järgmisi komponente:

1. adrenaliin- lokaalseks süstimiseks ja intramuskulaarseks süstimiseks, et tagada peaaegu hetkeline vasokonstriktorefekt;
2. glükokortikosteroidid(prednisoloon) - võimsa süsteemse tursevastase, allergiavastase ja immunosupressiivse toime loomiseks;
3. antihistamiinikumid lahendused kujul intravenoosne manustamine(esimene põlvkond, näiteks tavegil või suprastin) - kiireima allergiavastase toime saavutamiseks;
4. teiseks antihistamiin (difenhüdramiin) - tavegili ja suprastini toime tugevdamiseks, samuti inimese rahustamiseks (rahustamiseks);
5. eufilliin(bronhodilataator) - bronhide spasmide kõrvaldamiseks;
6. kulumaterjalid: süstlad, mille maht peab vastama olemasolevatele lahustele; vatt ja marli; etanool;
7. venoosne(tavaliselt kubitaalne või subklavialine) kateeter- veeni püsivaks juurdepääsuks;
8. soolalahus lahenduste kasutamiseks sekundaarse ravi staadiumis.
9. ravimid.

2014. aasta esmaabikomplekti koostis ei näe ette diasepaami (depressiivse ravimi) olemasolu (ja hilisemat kasutamist). närvisüsteem) ja hapnikumask. Uus kord ei reguleeri ravimeid vastavalt kiirabi etappidele.

Anafülaktilise šoki korral tuleb ülaltoodud ravimid kohe ära kasutada. Seetõttu peaks igas kontoris olema täielik esmaabikomplekt, siis peatatakse edukalt inimesel ootamatult tekkinud anafülaktiline šokk. Lugege ka eraldi lehekülge, mis on pühendatud esmaabikomplektile ja lapse (lastele) esmaabikomplektile.

Video: anafülaktilise šoki hädaabimeetmed

1. Eliseev O.M. (koostaja). Esmaabi ja kiirabi juhend. - Peterburi: Toim. LLP "Leyla", 1996.
2. Uzhegov G.N. Ametnik ja etnoteadus. Kõige üksikasjalikum entsüklopeedia. – M.: Kirjastus Eksmo, 2012.