腹膜炎は、腹腔を内側から覆う薄い結合組織膜（腹膜）の炎症を特徴とする病態です。
ほとんどの場合、腹膜炎は腹腔のさまざまな外科的病状の合併症として発生し、大腸（症例の32％）または小腸（症例の13％）の壁、虫垂の完全性の侵害を伴います。盲腸 (虫垂) (症例の 3%)、胃/ 十二指腸(ケースの 18%) コンテンツの有効期限あり 消化管腹腔内に。
腹膜炎の分類
- 感染の広がり方に応じて、次の種類の腹膜炎が区別されます。
- 原発性: 離れた感染巣からの血液 (血行性) またはリンパ (リンパ行性) を介した感染の広がりによって引き起こされます。 例としては、肝硬変患者で診断される自然発生性細菌性腹膜炎があります。 結核性腹膜炎肺結核患者の場合。
- 続発性：腹腔の中空器官の穿孔を伴う、急性外科的病理の合併症として発生します。 続発性腹膜炎の最も一般的な原因は、虫垂炎 (K35)、胃潰瘍穿孔 (K25) または十二指腸潰瘍 (K26)、憩室症 (K57)、腸間膜動脈枝の循環障害 (腸梗塞、腸間膜動脈の血栓症) です。 （K55.0）、絞扼性腹部ヘルニア（K46.0）、腸重積（K56.1）または腸捻転（K56.2）による腸閉塞、急性膵炎（K85）。 続発性腹膜炎は、手術中に外科医が犯したミスの結果である可能性があります。 外科的介入腹腔上（腸の縫合不全、過失による中空臓器の壁の損傷）。 腹腔の貫通傷や鈍的傷も二次性腹膜炎（脾臓、肝臓の破裂、内出血、ナイフや銃による傷）を引き起こします。
- 三次:次のような免疫系が弱い患者で診断されます。 重い病気他の臓器およびシステム（結核、HIV、エイズ）。
- ストリームによる分類:
- 急性腹膜炎;
- 慢性腹膜炎。
- 感染の有無に応じて、次のようなものがあります。
- 細菌性（微生物性）腹膜炎。
- 無菌性/化学性腹膜炎。 考えられる理由無菌性腹膜炎 - 腹腔に流入する化学物質（胃液の塩酸）、血液、胆汁。 全身疾患のある患者では、腹腔の漿膜の無菌性炎症が発生する可能性があります 結合組織(関節リウマチ、全身性エリテマトーデス)。
- 滲出液の性質による分類:
- 乾燥性腹膜炎（滲出液なし）。
滲出性腹膜炎：
漿液性。
繊維質;
化膿性腹膜炎;
出血性。
腹膜炎症の有病率に応じた分類:
局所的（局所的）腹膜炎（腹腔の一部の領域に影響を与える）。
広範囲/びまん性腹膜炎 (腹腔の 2 ～ 5 の領域に影響を与える)。
合計（腹膜全体の損傷を含む）。
腹膜炎の原因
腹膜炎の直接の原因は、ほとんどの場合、炎症を引き起こす感染症です。 腹腔内への無菌体液の漏出を伴う無菌性腹膜炎は、病気の発症時のみと考えられます。 しばらくすると、必然的に感染が起こります。
真の無菌性腹膜炎の例は、自己免疫プロセスによって引き起こされる全身性結合組織疾患における腹膜の炎症です。 このような場合、通常は外科的治療は必要ありません。
ほとんどの場合、腹膜炎はグラム陰性菌およびグラム陽性菌の腸内細菌叢によって引き起こされます。
特定の感染症も腹膜炎を引き起こす可能性があります。 ほとんどの場合、クラミジア（K67.0）、淋菌（K67.1）、梅毒（K67.2）、結核（K67.3）腹膜炎と診断されます。 クラミジアおよび淋菌性腹膜炎は、骨盤臓器から卵管を通って腹腔に直接感染が広がる経路が存在するため、女性によく見られます。
腹膜炎の危険因子
以下の病理学的状態および医療処置は腹膜炎のリスクを高めます。
腹膜炎のメカニズム
虫垂炎（盲腸の虫垂の炎症）を例に、腹膜炎のメカニズムを考えてみましょう。
腹膜は、腹腔の臓器と壁を裏打ちする薄い結合組織膜です。 内臓の滑りを促進する少量の液体を常に生成し、多量の液体を含んでいます。 血管そして神経。 通常、腹膜と腹腔は無菌です。
大腸の他の部分と同様に、盲腸の内腔には膨大な数の細菌が存在します。 通常の条件下では、この微生物叢は消化やビタミンの合成に関与し、免疫システムをサポートするなど、有用な機能を果たします。 しかし、これらの同じ細菌が無菌の腹腔に入ると、病原性を示し始め、炎症や中毒を引き起こします。 状況は、細菌の老廃物や毒素が吸収される腹膜の広い領域によって複雑になります。
虫垂炎の発症後の最初の数時間は、虫垂の炎症はその壁に限定されます。 この期間に発生する痛みは、虫垂の全側面を覆う腹膜にある神経終末の反応性刺激によって引き起こされます。 病気が進行すると、炎症により虫垂の壁が腫れ、透過性が増加します（痰性虫垂炎）。 この段階で始まる腹膜炎は虫垂の腹膜に影響を及ぼし、右腸骨領域に激しい痛みを引き起こします。 この段階で虫垂を外科的に除去すると、腹腔の他の領域への炎症の広がりを伴うびまん性腹膜炎の形で起こり得る合併症を防ぐことができます。
医師の助けを求めるのが遅れると、虫垂壁の壊死と穿孔を伴う壊疽性虫垂炎を引き起こします。 盲腸の内容物と浸出液は腹腔に直接入り、腹腔内に腸内細菌叢が播種されます。 体の位置が変化すると、感染した浸出液が肝臓下領域や腹部の他の部分に流れ込み、感染の拡大につながります。 虫垂穿孔から24時間後、腸の麻痺（麻痺）を伴うびまん性腹膜炎について話すことができます。
感染プロセスは活性化につながります 免疫系、体の重度の中毒およびその他の合併症。 治療を行わないと、腹膜炎は敗血症（多臓器不全を伴う敗血症）を引き起こし、最終的には死に至ります。
感染に対する身体の反応は、患者の免疫状態と健康状態、感染の攻撃性、腹腔に漏出した腸内容物の量によって異なります。
腹膜炎の段階
腹膜炎には 3 つの連続した段階があります。
- 反応性段階: 痛みの発症後 1 日目まで続き、重度の症状が特徴です。
- 有毒段階: 次の 24 ～ 72 時間続きます。 体の中毒の増加と局所症状の減少を伴います-腹痛、腹壁の緊張（想像上の幸福の期間）。
- 末期：重度の中毒を伴う重篤な亜全腹膜炎または全腹膜炎、多臓器不全、 有毒なショックそして身体に起こる不可逆的な変化。
子供の腹膜炎
腹膜炎 子供時代大人よりも発達が早く、より攻撃的です。 新生児や乳児では、この病理は症例の 78% で死につながります。 子どもには、何が自分を悩ませているのか、どこが痛いのかを詳しく伝えたり示したりする能力が欠けているため、状況はさらに複雑になります。 このような患者の唯一の病理学的兆候は、絶え間ない泣き声、乳房の拒絶、腹壁の緊張、高熱、および血便です。 小児における腹膜炎の主な原因は、腸捻転、腸重積、虚血性腸梗塞です。
高齢者の腹膜炎
子供とは異なり、高齢者の腹膜炎は軽い痛みや症状がほとんどない状態で発生することがあります。 疼痛症候群は患者の 50% のみに存在し、腹壁の筋肉の緊張は 34% のみに存在します。 その理由は、身体の反応性が低下しているためです。 加齢に伴う変化。 さらに、以下のような高齢者では、 糖尿病腹膜炎は実質的に無症状の場合があります。 特徴的な症状がないために医療機関を受診するのが遅れると、この年齢層の患者の死亡率が高くなります。
腹膜炎の症状
- 強い 鋭い痛み胃の中で、 陽性症状腹膜の炎症;
- 腹部の筋肉（「板」腹）の緊張。
- 嘔吐の有無にかかわらず、吐き気。
- 発熱（腹膜炎患者の80％は悪寒を伴う高熱を伴います）。
- 食欲不振;
- 激しい喉の渇き（患者に水や食べ物を与えることは固く禁じられています）。
- 頻繁 軟便または便/腸内ガスの欠如。
- まれに排尿が少ない。
- 重度の衰弱。
- 頻脈;
- ベタベタした冷や汗。
- 腸の蠕動音が聞こえない。
腹膜炎の診断
腹膜炎や腹膜炎の原因を診断するために機器研究手法が使用されています。 鑑別診断同様の症状を引き起こす病気。 腹部X線、心電図、超音波検査が含まれます 泌尿器系、肝臓および胆道、膵臓、食道胃十二指腸内視鏡検査（EFGDS）。 物議を醸すケースでは、次のように使用します。 コンピュータ断層撮影コントラストを付けて。
最小限必要な臨床検査セット:
- 白血球増加症を判定するために、白血球製剤を使用した血液検査を完了します。
- アミラーゼの血液検査（急性膵炎が疑われる場合）。
- 一般尿検査（例外） 急性腎盂腎炎、同様の症状が発生します）。
- 採取中に得られた浸出液の顕微鏡的および細菌学的分析 外科的介入、抗生物質に対する感受性の文化がある。
- グループとRh因子の血液検査。
- 凝固に関する血液検査（凝固図、止血図）。
- HIV、RW、B型肝炎、C型肝炎の血液検査。
- 生化学のための血液検査。
腹膜炎の治療
主な治療法は外科的治療です。 手術の目的は、腹膜の炎症を引き起こした原因を取り除くことです。 虫垂炎の場合、これは虫垂の切除を意味します。 穿孔性潰瘍の場合 - 潰瘍の除去または根治的胃切除術（胃の一部の切除）。 腸捻転、絞扼性ヘルニアの場合、虚血性腸壊死の場合 - 臓器の生存不可能な部分の除去。 腹膜炎の手術は、患者の命を救うことができる唯一の治療法です。
直接の感染源を除去した後、腹腔の衛生化、つまり腹膜洗浄が行われます。 この手順では、消毒液が腹腔に注入され、ドレーン (液体を排出する管) を通して排出されます。
腹膜炎の手術の準備
腹膜炎の外科的治療の準備は、腹部手術の標準です。 集中的な抗菌療法、胃および/または結腸の洗浄、前投薬（麻酔への浸漬を促進し、麻酔の合併症を防ぐ薬剤の使用）、手術前に患者の状態を安定させるための措置が含まれます。
腹膜炎の薬と治療薬
基礎 薬物セラピー腹膜炎 - 抗菌療法。その目的は感染を排除することです。 フルオロキノロン、セファロスポリン、ペニシリンのグループからの最新の抗生物質が使用されます（特定の薬剤は結果に基づいて選択されます） 微生物研究または経験的に）。
腹膜炎の合併症
腹膜炎の合併症の可能性:
- 腹部膿瘍の形成;
- 腸閉塞;
- 癒着性疾患;
- 急性血栓性静脈炎/肝臓門脈の血栓症。
- 肝膿瘍。
- 腸瘻の形成;
- 腹部圧迫症候群（腹腔内の圧力の病理学的上昇）。
- 院内感染。
腹膜炎後の回復期の正しい生活習慣
腹膜炎の影響と 完全回復体は数ヶ月続きます。 この間、医師の推奨に従う必要があります。 術後ヘルニア、重い物を持たないでください。健康的でバランスの取れた食生活を送り、適量を摂取してアクティブなライフスタイルを送りましょう。 身体活動（屋外散歩、ウォーキング、呼吸法、体操）。
腹膜炎の栄養補給 急性期固く禁止されています（食べ物や液体は許可されません）。 術後の初期には、Pevznerによると、表番号0が処方されています - 弱い肉のスープ、ジュース、ゼリー、ゼリー、フルーツ、ベリーの煎じ薬。 食事は分割して頻繁に、少しずつ、1 日 6 ～ 8 回とります。 粗くて硬い食べ物を食べることは禁止されています。
腹膜炎の予後
タイムリーな医療の提供により、予後は良好です。 死亡リスクは5%未満です。 適切な診断と治療が受けられないと、ショック、敗血症、多臓器不全などの合併症が引き起こされます（死亡率は50％に達します）。 患者の年齢が10歳未満および65歳を超える場合も、生命に対するリスクがより大きくなります。
腹膜炎の予防
腹膜炎の一次予防は不可能です。 二次予防は、病気につながる病状のタイムリーな診断と治療で構成されます。 急性胃。 腹水/肝硬変の患者では、 一次予防自然発生的な細菌性腹膜炎の場合は、抗菌療法が使用されます。
– 腹腔の漿液性被覆 – 腹膜の局所的またはびまん性の炎症。 腹膜炎の臨床症状には、腹痛、腹壁の筋肉の緊張、吐き気と嘔吐、便とガスの貯留、高熱、重篤な症状などがあります。 一般的な状態。 腹膜炎の診断は、病歴、腹膜陽性症状の確認、超音波検査、X線検査、膣および直腸検査、臨床検査に基づいて行われます。 腹膜炎の治療は常に外科的（開腹術、腹腔の衛生化）で行われ、適切な術前および術後の抗菌および解毒療法が行われます。
ICD-10
K65
一般情報
腹膜炎 – 重度の合併症顕著な局所的および全身的な症状、多臓器不全の発症を伴う、腹部臓器の炎症性および破壊性疾患。 消化器科における腹膜炎による死亡率は 20 ～ 30% であり、最も重篤な形態では 40 ～ 50% に達します。
腹膜（腹膜）は、互いに通過する2つの漿液層（内臓層と頭頂層）によって形成され、覆っています。 内臓そして腹腔の壁。 腹膜は半透性の活発に機能する膜であり、多くの機能を果たします。 重要な機能: 吸収性 (滲出液、溶解生成物、細菌、壊死組織の吸収); 滲出液（漿液の分泌）、バリア（腹部臓器の機械的および抗菌性保護）など。腹膜の最も重要な保護特性は、細胞性の接着だけでなく、繊維性癒着や瘢痕による腹腔内の炎症を制限する能力です。そして体液性のメカニズム。
腹膜炎の原因
腹膜炎の病因要素は細菌感染であり、ほとんどの場合、胃腸管の非特異的微生物叢によって代表されます。 これらには、グラム陰性菌 (エンテロバクター、大腸菌、プロテウス、緑膿菌) とグラム陽性菌 (ブドウ球菌、連鎖球菌) の好気性菌が含まれます。 グラム陰性菌（フソバクテリア、バクテロイデス）およびグラム陽性菌（真正細菌、クロストリジウム、ペプト球菌）嫌気性菌。 症例の 60 ～ 80% では、腹膜炎は微生物の関連によって引き起こされます。最も多くの場合は大腸菌とブドウ球菌です。 それほど一般的ではありませんが、腹膜炎の発症は、淋菌、溶血性連鎖球菌、肺炎球菌、結核菌などの特定の微生物叢によって引き起こされます。 したがって、腹膜炎の合理的な治療法を選択するには、腹腔内容物の細菌培養と、分離された微生物叢の抗菌薬に対する感受性の判定が最も重要です。
病因に従って、一次性（特発性）腹膜炎と続発性腹膜炎が区別されます。 原発性腹膜炎は、リンパ行性、血行性、または腹腔内への微生物叢の侵入を特徴とします。 卵管。 腹膜の直接的な炎症は、卵管炎、腸炎、腎臓または生殖器の結核に関連している可能性があります。 原発性腹膜炎はまれに発生します - 症例の 1 ～ 1.5% です。
で 臨床実践さらに多くの場合、破壊的な炎症性疾患や腹腔の外傷の結果として発症する続発性腹膜炎に対処しなければなりません。 ほとんどの場合、腹膜炎は虫垂炎（穿孔、痰、壊疽）、胃潰瘍または十二指腸潰瘍の穿孔、卵管膿瘍、卵巣嚢胞の破裂、腸閉塞、絞扼性ヘルニア、腸間膜血管の急性閉塞、クローン病、痰性壊疽、ノゴなどの経過を合併します。胆嚢炎、膵炎、膵臓壊死などの疾患。
病因に基づいて、細菌性腹膜炎と非細菌性（無菌性、有毒化学物質による）腹膜炎が区別されます。 後者は、攻撃的な非感染性物質（胆汁、血液、胆汁など）による腹膜の刺激の結果として発症します。 胃液、膵液、尿、乳び液）。 非細菌性腹膜炎は、消化管の内腔から感染性病原体が追加されることにより、非常に急速に微生物の性質を帯びます。
腹水の性質に応じて、漿液性、線維性、出血性、胆汁性、化膿性、糞便性、腐敗性腹膜炎が区別されます。
腹膜炎は臨床経過により急性と慢性に分けられます。 腹膜表面の病変の有病率を考慮して、限局性（局所的）腹膜炎とびまん性腹膜炎が区別されます。 局所性腹膜炎の変種には、横隔膜下膿瘍、虫垂膿瘍、肝下膿瘍、腸間膿瘍、および骨盤膿瘍が含まれます。 びまん性腹膜炎は、腹膜の炎症が限定される傾向がなく、明確な境界がない場合に言います。 腹膜の損傷の程度に応じて、びまん性腹膜炎は、局所性（感染源に近い 1 つの解剖学的領域で発症）、広範囲（複数の解剖学的領域をカバーする）、および全身性（腹膜への完全な損傷を伴う）に分類されます。
腹膜炎の発症では、初期段階（最大12時間）、後期（最大3〜5日）、最終段階（病気の発症から6〜21日）を区別するのが通例です。 病因的変化に従って、腹膜炎の反応性、毒性、および末期段階が区別されます。 腹膜炎の反応性段階（腹膜損傷の瞬間から24時間）では、腹膜の刺激に対する過敏な反応が認められます。 この段階では、局所症状が最も顕著になり、全身症状はそれほど顕著ではなくなります。 腹膜炎の毒性段階（4～72時間）は、中毒（エンドトキシンショック）の増加、激化および優勢によって特徴付けられます。 一般的な反応。 腹膜炎の末期（72時間以降）では、 代償機構、体の重要な機能の深刻な違反が発生します。
腹膜炎の症状
腹膜炎の反応性期には、 腹痛、その局在化と強度は腹膜の炎症の原因によって決まります。 最初は、痛みは炎症の原因の領域に明確に局在化しています。 化膿性炎症性滲出液による横隔膜の神経終末の刺激により、肩または鎖骨上領域に放射状に広がることがあります。 徐々に、痛みは腹部全体に広がり、持続しなくなり、明確な局在性が失われます。 終末期には、腹膜の神経終末の麻痺により、痛み症候群の強度は弱まります。
腹膜炎の特徴的な症状は、吐き気と胃内容物の嘔吐です。 初期反射的に起きる。 腹膜炎の後期では、腸不全麻痺によって嘔吐反応が引き起こされます。 胆汁の混合物が嘔吐物に現れ、続いて腸内容物が現れます（糞便嘔吐）。 重度のエンドトキシン症により、麻痺性腸閉塞が発症し、臨床的には便貯留とガスの通過障害が現れます。
腹膜炎では、初期段階であっても、顔の苦痛な表情、無力感、蒼白などの患者の外観が注目を集めます。 肌、冷や汗、アクロシアノーシス。 患者は痛みを和らげるために強制的な姿勢をとることになります。多くの場合、横向きまたは仰向けになり、脚をお腹に押し付けます。 呼吸は浅くなり、体温は上昇し、低血圧が認められ、頻脈は120〜140拍になります。 微熱には相当しません。
腹膜炎の末期段階では、患者の状態は非常に重篤になります。意識が混乱し、時には多幸感が観察され、顔の特徴が鋭くなり、皮膚や粘膜は黄疸またはチアノーゼの色合いで青白く、舌は乾燥して舌で覆われています。ダークなコーティング。 腹部は腫れており、触診に痛みはなく、聴診では「死のような沈黙」が聞こえます。
診断
腹部の触診検査により、陽性の腹膜症状が明らかになります：Shchetkin-Blumberg、Voskresensky、Medel、Bernstein。 腹膜炎中の腹部の打診は、音が鈍くなるのが特徴であり、これは自由腹腔内の浸出物を示します。 聴診の画像は、腸音の減少または消失を示唆しており、「死のような沈黙」、「落ちる音」、「飛び散る音」の症状が聞こえます。 腹膜炎の直腸および膣検査により、骨盤腹膜の炎症 (骨盤腹膜炎)、ダグラス嚢内の滲出液または血液の存在を疑うことができます。
腹膜炎中の一般的な血液検査の変化（白血球増加症、好中球増加、ESRの増加）は化膿性中毒を示します。 腹腔穿刺（腹腔の穿刺）と診断用腹腔鏡検査は、診断が不明瞭な場合に適応され、腹膜炎の原因と性質を判断することができます。
腹膜炎の治療
腹膜炎の検出は、緊急の外科的介入の基礎として機能します。 腹膜炎の治療戦術はその原因によって異なりますが、手術中はすべての場合において同じアルゴリズムに従います。開腹術の適応、腹膜炎の原因の隔離または除去、腹腔の術中および術後の衛生管理、減圧などです。 小腸.
腹膜炎に対する外科的アプローチは正中開腹術であり、腹腔のすべての部分を視覚化して到達することができます。 腹膜炎の原因の除去には、穿孔の縫合、虫垂切除術、人工肛門形成術、腸の壊死部分の切除などが含まれる場合があります。すべての再建的介入は後日延期されます。 遅い日付。 腹腔の術中衛生のために、+4〜6℃に冷却された溶液が8〜10リットルの量で使用されます。 小腸の減圧は、経鼻胃腸管を挿入することによって行われます (経鼻腸管挿管)。 結腸の排液は肛門を通して行われます。 腹膜炎の手術は、腹腔内に塩化ビニルのドレーンを設置して浸出液を吸引し、抗生物質を腹腔内に投与することで終了します。
腹膜炎患者の術後管理には、点滴および抗菌療法、免疫補正剤の投与、白血球輸血、 静脈内投与腹膜炎の抗菌療法には、セファロスポリン、アミノグリコシド、メトロニダゾールの組み合わせがより頻繁に使用され、考えられる病原体の全範囲に効果をもたらします。
腹膜炎の治療には体外解毒法（血液吸着、リンパ吸着、血液透析）の使用が有効です。
ほとんどの腹膜炎は続発性であるため、その予防には、虫垂炎、胃潰瘍、膵炎などの根底にある病状をタイムリーに特定し、治療する必要があります。 術後腹膜炎の予防には、腹部手術中の適切な止血、腹腔の衛生、および吻合部の完全性のチェックが含まれます。
急性腹膜炎 – 急性炎症腹膜、ほとんどの場合、滲出性の性質があります。
それは、病因、発生メカニズム、病気の段階（段階）、有病率、滲出液の性質によって決定されます。
病因に応じて、急性腹膜炎は敗血症と無菌性に分けられます。
敗血症性腹膜炎ブドウ球菌、大腸菌、プロテウス、芽胞を形成しない嫌気性微生物（ペプト球菌、ペプトストレ プトコッカス、バクテロイデスなど）、微生物の関連によって引き起こされます。
無菌性腹膜炎、胆汁、膵臓酵素、血液、尿、ヨウ素溶液の腹腔への侵入、および腹膜への機械的損傷によって発生します。 無菌性腹膜炎は重度のエンドトキシン症を伴わないため、通常、臨床経過は敗血症性腹膜炎よりも穏やかです。
急性腹膜炎は、以下の原因で発症することがほとんどです。
- 腹部臓器の開放性および閉鎖性損傷（外傷性、術後を含む）。
- 腹腔内臓器の穿孔（穿孔性腹膜炎）。
- 穿孔のない腹部臓器の急性疾患（虫垂炎、胆嚢炎、膵炎など）における病理学的焦点からの感染の拡大。 急性腹膜炎の発症メカニズムが病気の臨床経過、特に初期段階での経過を大きく決定するのは当然のことです。
急性腹膜炎の臨床段階（相）
ステージ I – 反応性 – 6 ～ 8 時間。 ステージ II – 単臓器不全 (中毒) – 24 ～ 48 時間。 ステージ III – 多臓器不全 (末期) – 48 時間以降。
プロセスの程度に応じて、急性腹膜炎は2つのグループに分けられます。
- ローカル: 制限付き、無制限。
- 広範囲に及ぶ：流出（拡散）、一般的。
急性腹膜炎における滲出液の性質: 1. 漿液性、2. 出血性、3. 線維性、4. 化膿性、5. 腐敗性、6. 移行型 (漿液性-線維性、線維性-出血性、 線維性化膿性や。。など。）。
急性腹膜炎の症状
ほとんど 頻繁に起こる症状急性腹膜炎には、痛み、吐き気、嘔吐、便とガスの貯留、進行性の膨満感、発熱、エンドトキシン症の増加の兆候が含まれます。
最初の段階では、痛みの強さと局在は急性腹膜炎の発症メカニズムに依存します。 外傷性および穿孔性腹膜炎では、患部臓器の領域に厳密に局在する非常に激しい痛みが発生します。 その後、痛みは厳密な局在性を失い、拡散して強度が弱まります。 非浸透性腹膜炎では、その症状が原疾患の症状に重なるため、痛みの強度が増し、範囲が広がります。
吐き気と嘔吐– 常に腹膜炎の兆候があり、胃潰瘍の穿孔と12個のPCがあっても最初の数時間だけ嘔吐はありません
特徴的な症状です。 腹膜炎が進行すると、嘔吐が頻繁になり衰弱し、しばしば痛みを伴うしゃっくりを伴います。 嘔吐物には最初に食物の混合物が含まれ、次に胆汁が含まれます。 腹膜炎が進行すると（ステージ III）、嘔吐が止まらなくなり、嘔吐物は汚いオレンジ色になり、糞便のような臭いがします。
便の滞留とガスの排出- とても 特性急性腹膜炎、この病気では胃腸の運動不全が急速に発症するためです。 腹部膨満感は第2期から徐々に現れ、特に第3期に進みます。 腹腔内圧の急激な上昇により、患者の呼吸や血液循環が障害され、心肺不全が発症します。 発熱は、日中の体温の大幅な変動（2～3℃）を特徴とします。 朝は少し下がりますが、夕方になると急激に上がります。 病気の第 3 段階では、体温は常に高いレベルに留まり、定期的な悪寒を伴います。
内毒素血症の症状：全身状態の進行性の悪化、顔の特徴が鋭くなる、先端チアノーゼ、重度の息切れ、頻脈、体温の上昇を上回る、低血圧傾向、乏尿。 
胃は呼吸という行為に限定的に関与するか、まったく関与しません。 で 表面の触診前腹壁の筋肉の緊張は、局所的か広範囲かというさまざまな程度によって決まります。 聴診中、腸の蠕動音は聞こえません（「耳をつんざくような沈黙」）。 時折、「水滴が落ちる音」が聞こえます（スパソクコトスキーより）。
腹膜炎症の症状
腹壁の筋肉の緊張に加えて、腹膜の炎症の他の症状が観察されます。 そして、それらの多くは診断のために提案されていますが、 急性虫垂炎しかし、その後、あらゆる局在の腹膜炎の診断におけるそれらの普遍的な重要性が確立されました。
- S-m深呼吸（腹腔内の圧力の増加） - 深い吸気の高さで、腹膜の内臓または壁側層の患部の痛みが急激に増加します。
- S-M チェレムスキー・クシュネレンコ（咳の症状 - 腹部臓器の脳震盪） - 咳をするときの腹膜の患部の痛みの出現または激化。
- S-M ラズドルスキー（打診症状） - 腹壁を2〜3本の指で軽くたたくと、腹膜の患部に鋭い痛みが生じます。
- S-M ヴォスクレセンスキー（「シャツ」の症状） - 伸ばされたシャツまたはTシャツで覆われた腹部を横切って、疑わしい病状の部位まで指を急速に動かすと、炎症焦点の領域に痛みが生じます。
- SM・シチェトキナ＝ブルンベルグ(減圧症状) - ゆっくりとした圧力によって生じた圧迫が突然解放されるときに生じる激しい痛み 腹壁手の指2～4本分。
- SMクーレンカンプ– 炎症過程が骨盤腹膜に広がると、肛門からデジタルで直腸を検査すると、直腸の前壁に鋭い痛みが現れます。
- ほとんどの場合、慎重に収集された既往歴により、病気の根本原因を特定することができます。
- 腹膜刺激の特徴的な症状の存在。
- 病気の炎症性を明らかにするために、末梢血が検査されます。 急性腹膜炎、好中球シフト（血球数の左へのシフト）を伴う白血球増加症、好酸球増加症の発症の最初から、 高ESR。 病気が進行するにつれて、白血球増加は 1 リットルあたり 20 ～ 25 * 10 9 に増加し、好中球の毒性粒度および異常タンパク質血症が現れます。 多臓器不全の段階では、進行性の貧血、低タンパク血症、ビリルビン血症が発生します。 血清中の残留窒素、尿素、クレアチニンのレベルが増加します。 尿中にタンパク質、赤血球、円柱が出現します。
- 事後対応段階では、非常に重要な情報が提供される可能性があります 単純X線撮影そして 超音波検査腹腔。
- 疑わしい場合に診断を明確にするための最も信頼できる方法は腹腔鏡検査です。
急性腹膜炎に対する医師の戦術
「急性腹膜炎」と診断された場合は緊急手術が行われます。 ただし、重度の内中毒症の症状と不安定な血行動態パラメータを抱えて入院した患者には術前の準備が必要で、その期間は 2 ～ 3 時間を超えてはなりません。
微生物の活動による産物そして腹膜炎中に起こる自己分解プロセスは中毒を引き起こします。 アドレナリン、ノルアドレナリン、副腎ホルモン、ヒスタミン、キニンなどの血管活性物質の動員が起こります。 後者は毛細血管の強い拡張とその壁の透過性の増加を引き起こします。 その結果、形態学的要素やタンパク質を多く含む液体が腹腔内に大量に蓄積します。 これに加えて、腸のアトニーや腸のアトニーの増加により、水分と電解質が嘔吐によって失われ、またこれらの物質が腸内に大量に滞留することにより失われます。 麻痺性閉塞。 体液の大幅な損失は体の脱水につながり、これは循環する血漿の量の減少に反映されます。 血液量減少、血液濃縮、微小循環障害が発症します。 腸内での水と浸出液の再吸収が障害されると、精液減少症が悪化します。
機能上の重大な変更 さまざまな臓器の性質腹膜炎中の神経内分泌調節は、腹膜受容体の刺激や血液量減少だけでなく、微生物の活動、自己分解プロセス、組織代謝の倒錯の結果として腹腔や腸内で形成される物質によって引き起こされる中毒にも依存します。 微生物とその毒素 大量のリンパ管や血液に入ります。 それらのかなりの部分は門脈系を通って肝臓に浸透します。 肝臓は最も強力な解毒器官であり、さまざまな毒素に対する最初の障壁です。 肝臓に対する毒性作用の増加による肝臓の変化は、その抗毒性機能の大幅な低下につながります。 尿素を生成する能力が低下し、タンパク質合成が中断され、エネルギープロセスが歪められます。
結果として 有害な毒性効果肝臓は徐々にバリア機能を失い、進行性の腹膜炎や肝臓自体や他の臓器の代謝プロセスの混乱の結果として中毒が増加します。 腎臓の管状装置が影響を受けます。 尿細管機能不全は再吸収障害を引き起こします。 ヒポステヌリンにより多尿症が出現し、高窒素血症が発生し、代謝性アシドーシスが発症します。 さまざまな毒物（毒素、アンモニア、抑制物質、その他の代謝産物）が血液に入ると、すべての組織の代謝プロセスがさらに阻害され、心血管系の機能に影響を与え、電解質バランスと酸の乱れの深刻化につながります。基本状態に戻り、場合によってはホメオスタシスに不可逆的な変化をもたらします。
腹膜炎の発症機序では血液量減少と毒性因子を伴う 非常に重要胃腸管の機能不全（機能性閉塞）がある。 腸不全麻痺はアンモニアとヒスタミンの放出の増加につながり、吸収と壁側消化のプロセスが中断され、その結果、腸内に大量の内容物が蓄積し、分解され、微生物の発達にとって優れた環境として機能します。 これらすべてが既存の微小循環障害を強化します。
したがって、 腹膜炎形態学的障害と機能的変化の複合体であり、神経内分泌反応、血液量減少、中毒、麻痺の複雑な相互作用が明らかになります。 腸閉塞、常に相互に影響し合い、血行動態、呼吸の不全、および体の組織の代謝プロセスの混乱につながります。 局所性および嚢胞性腹膜炎では、この複雑な疾患の複合体全体が常に観察されるわけではありません。 より多くの場合、軽度の全身症状を伴います。
腹膜炎クリニック
腹膜炎の経過と症状微生物の種類と病原性、身体の免疫生物学的力の状態、以前の治療など、多くの理由に依存します。腹膜の炎症の発症から経過した時間は間違いなく性格に影響を与えます。 臨床症状したがって、腹膜炎をその発症段階に分けるための基礎となります。 この分割はある程度恣意的です。 炎症過程腹膜は必ずしもすべての発達段階を経るとは限らず、治療の結果、いずれかの段階で断裂する可能性があります。 さらに、あるフェーズから別のフェーズへの移行には明確な境界がありません。 私たちは、腹膜炎を3つの段階に分けることが最も賢明であると信じているV.I. Struchkovの意見を支持しています。 最初の段階は 1 ～ 2 日間続きます。 これは、腹膜被覆の充血および吸収されると軽度の中毒が観察される漿液性または線維性化膿性滲出液の形成によって現れる、限られた炎症過程を特徴とします。
臨床的に患者の動揺があり、 中程度の増加体温、心拍数の上昇、血液組成の変化（白血球増加症、好中球増加）。 患者さんはこんなことを訴えています 激痛腹部、特に腹膜炎、吐き気の原因となる領域。 嘔吐、腹筋の緊張、ブルームバーグ・シュチェトキン症状が現れます。 第 2 段階は通常、病気の 3 日目から 5 日目まで続きます。 この期間中、炎症過程に関与する腹膜の部分が増加するという事実により、中毒が増加し、代償機構の破壊につながります。 まず第一に、これは毛細血管の麻痺などで現れます。 大型船舶腹部臓器に血液がたまり、 激しい違反血液循環 脈拍は毎分 120 ～ 140 に速くなり、その充満は減少します。 患者の状態は悪化し、嘔吐が持続するようになります。 腹痛が広範囲に広がり、腸が急激に腫れ、腹部全体にブルンベルグ・シュチェトキン症状が現れます。 打診により、腹部の傾斜した領域で滲出液が検出されます。 重度の白血球増加症と好中球増加が観察されます。
腹膜炎の第三段階進行が異なります。 場合によっては、その結果、 複雑な治療病気の瞬間からすでに4〜6日目に、化膿性炎症過程の境界設定と軽減が決定されます。 この点で、中毒はすぐに減少し、患者の状態は改善し、プロセスは終了します。 他の場合には、病気が進行し、中毒が増加し、それは患者の全身状態の悪化として現れます：意識が混乱したり、多幸感が現れ、脈拍が速くなり、血圧が急激に低下します。 鋭い膨満にもかかわらず、腹膜の痛みや刺激はそれほど顕著ではありません。 腎臓と肝臓の機能が著しく低下し、急速に死に至ります。 抗生物質を使用すると、腹膜の炎症の消失型が観察されるため、腹膜炎の段階を判断することが困難になります。 まれに劇症型の腹膜炎が発生し、1 ～ 2 日以内に死亡する場合、その過程の段階的性質を検出することも困難です。
腹膜炎の分類
で 地元腹膜炎の場合、炎症過程は罹患臓器の周囲に局在し、限定的または無制限の場合があります。 一般腹膜炎は次のように分けられます。 拡散する(腹膜の炎症は影響を受けた臓器を超えて広がりますが、腹腔の 2 つの「階」未満をカバーしています)、 こぼれた（腹膜のほぼ全体が影響を受けます）および全身または全体
フェーズ別- 反応性、毒性、多臓器不全（末期）。
臨床によると 流れ- 急性、亜急性または緩慢、慢性または特異的。
による 滲出液の性質- 漿液性、化膿性、出血性、胆汁、尿路、糞便。
術後腹膜炎は一次性腹膜炎と二次性腹膜炎に分けられます。 主要なプライマリを無視した結果である可能性があります 病理学的プロセスさらに、腹腔の感染源が除去されていない場合や、初期介入時に腹腔の消毒が不十分で排水も不十分な場合はさらに深刻です。 このような状況では、患者の状態は徐々に悪化します。 二次術後腹膜炎は臨床的に突然現れます 急激な劣化腹腔内災害の発症による患者の状態。
腹膜炎の原因物質は通常、混合微生物叢です。
クリニック腹膜炎は、その古典的な症状の説明から始める必要があります。腹膜炎の進行に伴う症状の動態を強調する必要があります。 腹膜の炎症は、直腸のデジタル検査を行うことで簡単に特定できます。 腹膜炎や進行した化膿性合併症を早期に認識するための補助研究方法の役割は大きい。 まず第一に、詳細な臨床血液検査が処方されます。 X線検査は主治医の必須の参加のもとで行われます。これは腹部と腹部の多位置検査で構成されます。 胸腔。 腹膜炎の兆候は、胃、腸の膨満、それらの壁や粘膜の腫れ、輪郭のぼやけ、腸内腔および自由腹腔内の液体の存在です。 術後腹膜炎を診断するときは、コントラスト研究方法も使用されます。横隔膜のドームの高い位置、その可動性の制限、腹部の胸水の存在に注意が払われます。 胸膜腔、円板状無気肺。 超音波検査では、腹腔内の遊離体液、膿瘍、浸潤を検出することもできます。 腹腔鏡検査により、腹膜炎を認識するだけでなく、その原因と有病率を明らかにすることができます。
術前の準備これは中毒段階、特に多臓器不全の段階で必要であり、循環血液量の回復、乱れた電解質バランスの修正、血液のレオロジー特性の改善、および解毒を目的とすべきである。 。
痛みを和らげるために選択される方法は、 気管内麻酔。
広範な腹膜炎に対する最適なアクセス - 正中線開腹術。局所的な腹膜炎には局所的なアプローチが使用されます。 膿瘍を開くために使用されるアプローチ、つまり横隔膜下、ループ間、ダグラス腔に焦点を当てる必要があります。
外科的介入の目的は、腹膜炎の原因を除去し、腹腔を徹底的に消毒し、排液することです。
肺膿瘍急性期（単純型） 肺膿瘍 肺組織の壊死領域の化膿性または腐敗性の融解を理解します。ほとんどの場合、1 つのセグメント内に、膿で満たされ、肺組織の周囲の炎症性浸潤に囲まれた 1 つまたは複数の空洞が形成されます。 肺の化膿性空洞は、ほとんどの場合、化膿性カプセルによって影響を受けていない領域から区切られています。 肺の急性膿瘍および壊疽は、ほとんどの場合、ブドウ球菌、グラム陰性菌叢および非クロストリジウム菌による嫌気性感染によって引き起こされます。 肺実質への微生物叢の侵入経路および炎症過程の発症に関連する原因に応じて、肺の膿瘍および壊疽は、気管支原性（誤嚥性、肺炎後および閉塞性）、血行性塞栓性のものに分けられます。そしてトラウマ的です。 しかし、いずれの場合も、病気の発生は組み合わせと相互作用によって決まります。 3 つの要素:
1. 肺実質における急性感染性炎症過程。
2. 血液供給の障害と肺組織の壊死。
3. 炎症および壊死領域における気管支の開通性の障害。
主な機構ほとんどの場合、病理学的プロセスの発症 急性膿瘍そして肺の壊疽は、 呼吸器系やあ。 この病気の発症には、感染物質を吸引するだけでなく、最も重要な防御機構である洗浄機能や咳反射が低下または消失した状態で気管支内に感染物質が持続的に固定されることも必要である。
臨床写真。突然：完全な健康状態を背景に、悪寒、体温の38〜39℃への上昇、倦怠感、 鈍い痛み胸の中に。 多くの場合、患者は病気の兆候が現れた日付や時間さえも正確に言います。
患者の状態はすぐに重篤になります。 頻脈と頻呼吸、顔の皮膚の充血が検出されます。 すぐに乾いたように見えるかもしれません。 湿った咳はあまり一般的ではありません。
プロセスにおける肺の2つ以上のセグメントの関与：肺の患部での打楽器音の短縮、呼吸音およびクレピタンラ音の弱化。 血液検査で好中球性白血球増加症、シフトが判明 白血球の配合左に行くとESRが増加します。 病気の初期段階のX線写真では、明確な境界のない肺組織の炎症性浸潤が確認され、その後その強度と有病率が増加する可能性があります。
深刻な兆候 化膿性中毒:衰弱の増加、発汗、食欲不振、体重減少、貧血の出現と増加、白血球増加と白血球数の変化、頻脈、 高温多忙な状況で。 炎症過程における胸膜層の関与により、 痛みを伴う感覚特に深呼吸をするとき。
典型的な場合 化膿性壊死の第一段階肺の溶解は 6 ～ 8 日間続き、その後 気管支への膿瘍の突破がある。 この瞬間から、条件付きで第二段階を区別することができます - 開放性肺膿瘍の段階。主要な 臨床症状この期間中に、化膿性または腐敗性の痰が放出され、これには血液が混ざっている場合があり、容器内に沈着すると、痰は 3 つの層に分かれます。 デトリタスは底に厚く蓄積し、その上には濁った液体（膿）の層があり、表面には泡状の粘液があります。 喀痰には小さな肺隔離器が見られ、顕微鏡検査では大量の白血球、弾性線維、コレステロール、脂肪酸、およびさまざまな微生物叢が明らかになります。
膿瘍が排出気管支を通って排出され始めると、患者の状態は改善します。体温が低下し、食欲が現れ、白血球数が減少します。 物理的データの変化：打楽器音の短縮領域が減少し、肺の空洞の症状が現れます。 この時点での X 線検査では、肺組織の炎症性浸潤を背景に、通常、水平な液面を持つ膿瘍腔がはっきりと見えます。
診断破壊空洞のX線撮影。ほとんどの場合、水平な液体レベルと肺組織の周囲の炎症性浸潤が見られます。 重ね合わせ画像や断層像は、肺の虫歯の検出に役立ちます。 肺隔離は断層撮影法を使用して診断されます。
処理。。 膿瘍が気管支内腔に自然に開いた後、最も簡単で効果的なドレナージ方法は体位ドレナージです。 気管支粘膜の腫れは、気管支拡張薬（エフェドリン、ノボドリン、ナフチジン）や抗生物質（モルフォサイクリン、モノマイシン、リストマイシンなど）をエアロゾルの形で局所的に使用することで軽減できます。
気管気管支樹の気管支鏡による衛生管理が必要です。
膿瘍を空にする 胸壁。これを行うには、局所麻酔下で、太い針で膿瘍腔を繰り返し穿刺するか、トロカールに通したカテーテルを使用して継続的な排液を実行します（胸腔穿刺）。 膿瘍腔に設置されたドレナージは皮膚に縫合され、真空装置に接続され、膿瘍は消毒液と抗生物質で定期的に洗浄されます。 から 運用方法 最も単純なのは 肺手術これは、化膿性壊死内容物から膿瘍を空にする他の方法が失敗した場合に示されます。 肺切除は全身麻酔または局所麻酔下で行うことができます。 肺の膿瘍は、開胸術と 1 本または 2 本の肋骨の断片の骨膜下切除後に開かれ、排液されます。
肺の急性化膿症に対する根治的手術（葉切除術、二葉切除術、肺切除術）は、複雑かつ危険なものとして分類されます。 それらはさまざまな合併症（蓄膿症、気管支瘻、心膜炎など）の発生を伴います。
。 肺壊疽 肺壊疽- これは、壊死性の葉または肺全体の化膿性腐敗性腐敗であり、境界を定めるカプセルによって周囲の組織から分離されておらず、進行する傾向があり、通常、患者の非常に困難な全身状態を引き起こします。
壊疽型の肺化膿症の発症は、重度の中毒症状と化膿性破壊過程の急速な進行を特徴としています。
典型的な場合、肺壊疽は急激に始まり、体温の急激な上昇、驚くべき悪寒、胸痛、重度の中毒を伴います。 初期には、呼吸すると腐敗臭が現れ、大量の悪臭を放つ泡状の汚い灰色または汚い茶色の痰（ヘマトイジンの混合物による）を伴う咳が現れます。 肺壊疽では、痰は 3 つの層に分かれています。上層は粘液膿性で泡状、中間層は漿液性で液体で茶色、下層は肺組織の断片で構成されています。 化膿したプラグディートリッヒ。 肺壊疽の患者は、たんが大量に咳き込むにもかかわらず、症状が改善されません。 多忙な発熱を伴う繰り返しの悪寒と中毒の増加は、プロセスが肺の新しい領域に広がっていることを示しています。
場合によっては、肺壊疽は明確な臨床像を示さずにゆっくりと進行しますが、これはある種の嫌気的破壊に典型的であり、免疫不全による患者の全身反応性の低下を伴います。
肺壊疽の特別な身体的兆候はありません。 影響を受けた肺では、胸膜が炎症過程に初期に関与しているために胸に痛みがあり、打診すると鈍い肺音が聞こえます。 聴診により、気管支呼吸、さまざまなサイズの湿ったラ音、胸膜の摩擦音が明らかになります。 心血管系の部分では、頻脈が顕著になり、血圧が低下します。
gで エモグラム顕著な変化が注目されます - 高い白血球増加、白血球の式の左への急激な変化、好中球の毒性粒度、貧血が早期に現れ、肺壊疽がさらに進行すると、白血球減少症とリンパ球減少症が発症し、しばしば好酸球増加症が発生します。
肺壊疽の初期段階でX線検査を行うと、 肺組織の重要な領域の大規模な不均一な陰影- 通常、肺の 1 つまたは 2 つの葉
放射線学的には、この病気の急速な否定的な動態が注目されます - 肺に複数の破壊空洞が出現し、そのうちの最大のものでは肺組織の隔離が決定され、滲出性胸膜炎が早期に加わります
広範囲にわたる肺壊疽の場合は、通常、肺切除術が行われます。