悪性腫瘍の治療方法は、次の 3 つのグループに分けることができます。
- 局所 - 地域型の抗腫瘍効果 - 外科的治療、放射線療法、抗がん剤の灌流;
- 抗腫瘍効果 一般型- 全身化学療法およびホルモン療法;
- 補助的な抗腫瘍効果 - 免疫療法、代謝リハビリテーション、修飾因子の使用、すなわち 他の治療法（高体温、高血糖、過酸素化など）の抗腫瘍効果を高める効果。
がん患者の治療に使用されるすべての方法は、根治的、緩和的、および対症療法に分類できます。
根本的な治療法は、悪性新生物から患者を完全に治すことを目的としています。 これらには、手術、放射線、化学療法、ホルモン療法が含まれます。
緩和ケア - 複雑 医療措置腫瘍患者の生活の質を改善することを目的としていますが、プロセスの蔓延または禁忌の存在により、腫瘍は根本的に除去できないか、部分的に除去されます。 たとえば、一般的な形態の乳がん、がんに対する化学療法またはホルモン療法 前立腺、閉塞性黄疸を排除するための膵臓頭部の癌におけるバイパス胆道消化器吻合の外科的賦課。
対症療法は、悪性新生物の症状を取り除くことを目的としています。 この場合、治療は排除を目的として行われます 痛み症候群、ホメオスタシス指標の修正、解毒療法など
各方法には独自の適応症、禁忌、行動の制限があるため、多くの場合、1つの方法を使用するのではなく、それらを組み合わせて使用します：複合、複合、または複合治療。 治療法の選択は、腫瘍の位置、腫瘍プロセスの段階、細胞要素の分化度、腫瘍の感受性に依存します。 さまざまな方法治療、患者の併存疾患の存在。
複合治療とは、同じ焦点を持つ 2 つ以上の方法を使用することです (たとえば、2 つの局所効果 - 外科手術と放射線治療) の組み合わせです。
包括的な治療法には、腫瘍に対する局所的な効果と体に対する全身的な効果をもたらす方法が含まれます。 この方法には、外科的および/または 放射線治療化学療法、ホルモン療法、免疫療法で。
複合治療は、同種の方法と さまざまなメカニズムたとえば、腔内および遠隔放射線療法など、局所領域の病巣を対象としたアクションまたは技術機器。
多成分療法は複雑な治療法であり、化学療法に対する悪性腫瘍の感受性を修正する薬剤と方法の使用によって補完されます。 放射線治療. 人工高血糖、温熱療法（一般、局所）、定数および変数が修飾子として使用されます。 磁場、高圧酸素療法など
手術方法
外科的方法は、歴史的に最も古く、悪性腫瘍の治療における主要な場所の 1 つを占めています。 それは、放射線療法および薬物療法と組み合わせて、および独立して使用されます（主に、隣接する臓器に成長せず、局所リンパ関門を超えて広がらない限局性腫瘍に使用されます）。
外科的戦術は、腫瘍学的疾患に関する以下の基準に基づいています。
1. 原発腫瘍の局在化 (罹患臓器の決定、臓器内の腫瘍の局在化および境界)。 外科的治療は、腫瘍が漿膜またはそれを覆っている被膜を超えて広がっていない場合、病巣が患部臓器の一部に局在している場合に最も効果的です。
2.腫瘍増殖の解剖学的タイプ（外向性、内向性、または混合）。 浸潤性腫瘍の増殖では、新生物の真の広がりを判断することが難しいため、手術の範囲を拡大する（腫瘍から離れた組織を切断する）ことを余儀なくされる外向性増殖の場合と比較して、結果は悪化します。
3. 組織学的構造腫瘍（細胞要素の組織学的所属および分化度）。 温存の場合は手術法がより効果的 高度逆に、構造成熟度が低いと予後が急激に悪化します。
4. 腫瘍性疾患の最も重要な基準は、適応症および手術の禁忌、その量、および予後。
地元の基準に加えて、 外科的戦術疾患の一般的な基準も影響します (ホメオスタシスの指標、免疫状態、ホルモンプロファイルなど)。
腫瘍学における外科的方法には特徴と規則があり、手術中にそれらを守らないと、治療の長期的な結果に悪影響を及ぼします。 癌患者の外科的治療の主な原則には、過激主義、無芽細胞性および抗芽球性の原則が含まれます。
根治主義 - 健康な組織内の腫瘍を、影響を受けた臓器または局所転移の可能性のある領域の一部を含む単一のブロックとして除去する ( リンパ管悪性腫瘍の再発や転移を予防します。
Ablastyは、腫瘍細胞が手術創に侵入するのを防ぎ、血行性播種を防ぐことを目的とした一連の対策です。 効果的な方法 ablastics は、術前の化学療法と放射線療法、腫瘍の端の外側の皮膚と組織の切開、レーザーまたは電気メスによる手術、慎重な止血、手術中の組織への慎重な態度、腫瘍の完全性に違反することの容認できないことです。静脈内 ドリップ導入手術中の化学療法薬、器具の交換、手袋、タンポンの使い捨て、ワイプなど。
抗芽球剤は、腫瘍プロセスの蔓延に関連する技術的困難に直面して、腫瘍が除去されたときに創傷に入る可能性がある手術領域の腫瘍細胞の破壊を目的とした一連の対策です。 抗芽球療法には、術後放射線および化学療法、術中創傷照射、光線力学療法、消毒液による創傷治療、70% が含まれます。 エチルアルコール等
外科的介入は、解剖学的ゾーニングとシースの原則に従って実施する必要があります。
解剖学的ゾーンは、臓器またはその一部によって形成される組織の生物学的に不可欠なセクションであり、それに関連する地域に依存するリンパ節、腫瘍プロセスの広がりの経路にある他の解剖学的構造です。 外枠 解剖学的ゾーン筋膜、胸膜または腹膜シートの接合部であり、脂肪組織の広い層であり、いわばケースの壁であり、その外側で組織を分離する必要があります。 血管. 解剖学的ゾーンのシース除去は、手術中の癌細胞の拡散を防ぎ、その無芽性を保証します。
特定の臓器の悪性腫瘍の手術を開始するとき、外科医はよく知っていなければなりません 解剖学的構造この臓器の位置、それが位置する領域の地形、転移の特徴、および外科腫瘍学の原則。 この知識がなければ、外科医は患者の将来の運命に影響を与える多くの重大な間違いを犯す可能性があります. そのため、しばしば母斑と間違われる皮膚の黒色腫で、非根本的な除去が行われます 外来患者の設定、容認できない生検に頼るか、緊急の組織学的検査なしに、乳癌、四肢の軟部組織の腫瘍結節の核出術を実行します。
外科的腫瘍学の原則は、すべてのタイプの腫瘍外科手術において厳密に遵守されなければならず、要約すると以下の条項に集約されます (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2003)。
1. 手術法は非外傷性でなければなりません。 不必要な操作や、組織損傷領域への機械的な大まかな影響を避ける必要があります。 外科医の手や器具が腫瘍に直接接触することは、可能な限り避けるべきです。
2. 腫瘍の有病率と転移の特徴を考慮して、腫瘍の影響を受けた臓器または組織を広く切除します。
3. 悪性腫瘍で最も根治的なのは、筋膜鞘内のファイバーおよび局所リンパ管コレクターを含む単一ブロックでの臓器の全摘出または亜全摘出です。
4. 組織の切開線は、残りの組織への損傷の可能性を排除する範囲内にある必要があります。
5.影響を受けた組織の分離は、原則として、動脈ではなく、除去される臓器の静脈の結紮から始めるべきです。
6.外科的介入中は、ガーゼナプキン、タッパー、器具を頻繁に交換し、ガーゼナプキンとタンポンを使用して、手術野の残りの部分から排泄された薬物を慎重に分離する必要があります。 外科的介入の新しい段階ごとに、手袋の交換、外科医の手の消毒液による治療、およびアルコールでの拭き取りが先行する必要があります。
7.外科的介入の最後に、外科的創傷は消毒液で十分に洗浄され、乾燥され、アルコールで処理されます。
8. 介入の無芽率を高めるために、単一のブロックで患部を除去し、組織切開に電気外科およびレーザー法を使用する必要があります。
9. 認識されていない悪性腫瘍の場合、または悪性腫瘍の場合に手術野が新生物要素で汚染されないように、健康な組織内で良性形成物を切除する必要があります。 緊急の組織学的検査が必要です。
10. 合理的なアクセスは、影響を受けた臓器、隣接する解剖学的構造の完全な修正を提供し、手術リスクを最小限に抑えて根治手術を実施できるようにする必要があります。
11. オペレーショナルリスクの合理的な評価と適切な術前準備が必要です。
腫瘍学における外科的介入は、診断と治療に分けられます。 診断手術は、診断を明確にし、腫瘍プロセスの有病率を判断することを目的としています。その後、しばしば治療に変わります。
医療手術は、急進的、条件付き急進的および緩和的治療に分けられます。
根治手術とは、局所リンパ関門とともに原発腫瘍を健康な組織内で切除する手術と言えます。 根本的な外科的介入の基準は、臨床、実験室、機器検査、手術後の修正のデータです。 しかし、腫瘍手術の根治性の概念はかなり恣意的です。医師は、腫瘍の解剖学的ゾーンの外側に、増殖して新しい病巣を生み出す能力を保持しているがん細胞が存在しないことを確信できません。 手術の急進主義の臨床的考え方は、治療の即時および長期の結果に基づいて形成されます。
手術は臨床的に条件付きで急進的であると見なされ、その間、プロセスが大幅に広がっているにもかかわらず、外科医は検出されたすべての腫瘍病巣を除去します。 そのような手術の後、原則として、補助放射線または化学療法が必要です。
緩和手術は、根本的な外科的介入の実施に対する禁忌の存在下で、切除不能な腫瘍で行われる手術と呼ばれます。 緩和手術は、状態を緩和し、患者の寿命を延ばし、悪性腫瘍によって引き起こされる合併症を排除することを目的としています。
緩和手術には次の 2 種類があります。
. 腫瘍によって引き起こされる合併症を排除しますが、腫瘍組織の一部の除去は含みません。
. 緩和的切除（このような手術の後、形態学的に確認された転移は残りますが、患者の体内の腫瘍組織の量は減少します）。
最初のケースでは、緩和手術中に、栄養の可能性（胃瘻）、胃の内容物の排出（胃腸吻合）、腸の開通性（バイパス吻合）、排便の可能性（結腸瘻）が回復します。 血管の結紮は、腐敗した腫瘍からの出血中に行われます（そのような手術は症候性と呼ばれます）。 これらの手術の後には、多くの場合、その後の放射線療法または化学療法が行われ、腫瘍の発生を遅らせ、痛みを軽減するのに役立ちます. 場合によっては、根治手術の前の最初の段階として姑息手術が行われることがあります。
緩和的切除は、以下の影響を受けやすい腫瘍の腫瘍組織 (原発性または転移性) の体積を減らすために実施されます。 保存的治療（例えば、卵巣癌の細胞減少手術）、および腫瘍増殖の合併症 - 穿孔、臓器の狭窄、腫瘍からの出血（例えば、軟部組織または乳房腫瘍の腐敗に対する衛生手術、回避するために実施）に対処するため感染プロセスの一般化）。
さらに、緩和手術をコンポーネントとして使用することができます 複雑な治療多くの一般化されたホルモン依存性の癌 (例えば、乳癌の卵巣摘出術)。
ボリュームによって、操作は標準または標準、結合および拡張に分けられます。
典型的な手術では、腫瘍が発生した臓器の切除または摘出、および局所リンパ関門の除去が行われます。 典型的な手術は、十分な急進主義に必要な最適な組織の除去です。 標準操作は、悪性新生物のすべての局在化のために開発されています。 それらは、局所増殖、リンパ性転移の特徴に基づいています。
典型的な手術は、Halsted-Meyer、乳房腫瘍の Paty です。 肺の新生物のためのlob-、bilob-、肺切除; 結腸の新生物に対する右側および左側半結腸切除術。 直腸癌に対する腹部会陰切除、腹部肛門切除、経腹切除。 卵巣・卵管等の悪性腫瘍に対する子宮摘出術・大網切除術
したがって、腫瘍学的位置からの胃切除術は、手術の根治性、緊急の細胞学的、および必要に応じて、胃および局所転移のすべての領域を完全に除去することです。 組織学的検査食道の壁の近位と遠位の交点の線と 十二指腸.
腫瘍プロセスの有病率を確立するには、臓器を正しく修正することが重要です。 そのため、結腸がんの手術中、開腹手術の後、臓器の監査が行われます。 腹腔そして後腹腔。 ブラインドから始めて、結腸のすべてのセクションを調べて触診し、腫瘍の局在、腹膜への広がり、他の臓器や組織との接続を指定し、切除可能性を判断します。 大動脈と下大静脈に沿って、小腸と大腸の腸間膜の血管に沿ったリンパ節、後腹膜腔、肝臓を調べます。 骨盤検査を行います。
手術後、外科医はマクロプレパレーションを検査、マーキング、説明し、カットオフ境界、リンパ節の状態をマーキングし、形態学的検査のために材料を送り、その後結果を分析し、アジュバント治療を処方することの妥当性を決定します。患者（化学療法または放射線療法など）。 外来患者の設定でのリモートに関しても、同じ戦術が観察されます。 良性の形成（脂肪腫、乳頭腫など）。
2つ以上の隣接する臓器が腫瘍プロセスに関与している場合、複合手術が行われます。 それらは、2つ以上の臓器と所属リンパ装置の完全な除去または切除を伴います。 例えば、横行結腸まで成長した胃がんでは、胃切除術と横行結腸切除術の併用が行われます。
拡張手術は、追加のリンパコレクターが除去される組織のブロックに含まれる複合手術とは区別されるべきであり、臓器切除とリンパ関門の切除の境界は典型的なスキームよりも広い。 一例は、後腹膜の除去です。 リンパ節胃がん、直腸の腹部会陰切除を伴う大動脈腸骨骨盤リンパ節郭清。
悪性腫瘍の発生を遅らせることができる間接的な手術があります。たとえば、進行した乳がんの卵巣の除去、前立腺腫瘍の睾丸の除去です。 卵巣摘出術、精巣摘出術は、内分泌器官の増殖過程と乳腺および前立腺の腫瘍増殖に影響を与えるホルモンの産生を排除するために行われます。
根治的および緩和的な手術に加えて、試験的または試験的開腹術および開胸術が腫瘍学で使用されます。 それらの実装は、腹腔内または腹腔内の腫瘍プロセスの有病率を確立することの難しさに関連しています。 胸臨床および機器研究のデータに基づいています。 したがって、可能性に関する最終決定は 外科的治療術中、すなわち開腹術または開胸術中に、徹底的な検査の後に行われる 内臓. 遠隔転移などの外科的治療の禁忌が術中修正および形態学的評価中に特定された場合、手術はそこで終了します。
この点に関して、さらに 2 つの概念が生じます: 操作性と切除可能性です。 操作性 - 外科的治療を可能にする患者の状態。 手術前に確立され、この患者に手術を行う可能性を特徴付けます。 手術不能は、外科的治療の可能性を排除する状態です。 手術中に、腫瘍の外科的除去（切除可能性）のための技術的能力と条件の利用可能性が確立されます。 手術中に検出された外科的介入の不可能性は、組織学的に証明するか、細胞学的に確認する必要があります。 操作可能性と操作不能性の問題は、通常、次の後にまとめて決定されます。 完全な検査機能研究患者 心血管系の、肺、肝臓、その他の臓器。 外科的治療の不当な拒否は、多くの場合、治癒の唯一の機会を患者から奪います。
悪性腫瘍の診断の質の向上、放射線治療の進歩、抗腫瘍化学療法の可能性の拡大に伴い、手術の規模を縮小し、経済的に、臓器を温存し、機能を温存する傾向にあります。たとえば、絶対的な前がん病変や 初期段階乳がん、直腸がん。 切断手術（関節形成術、乳腺形成術など）後の腫瘍患者の外科的リハビリテーションの見通しが現れており、広く使用されています 外科的方法胃症候群の治療、広範な腸切除の結果など
一次および遅延外科的リハビリテーションを割り当てます。 一次手術中、器官の機能の回復または置換は、その除去または切除と同時に行われます。 遅れて - しばらくして。
このような手術の実施は、患者の生活の質を改善し、心理的および機能的状態を高めることを目的としています。 外科的介入の量と技術を選択するとき、外科医はその機能的結果を認識している必要がありますが、機能の保存は手術の急進主義を減らすことによって保証されるべきではありません.
その急進主義の程度を変えることなく、より生理学的な手術方法を選択する必要があります（たとえば、Billroth-1急進主義を維持しながら癌の胃切除を行うことができる場合は、これを使用する必要があります）。
再建的介入を計画するときは、手術のリスクと計画された機能的結果を比較する必要があります。
放射線治療
放射線療法は、悪性新生物を治療するための局所的方法です。 電離放射線 別の種類、異なる 生物作用、透過力、放射線ビームのエネルギー分布。 放射性放射線は、腫瘍細胞の染色体装置を損傷し、細胞死または有糸分裂活性の阻害につながります。
放射線治療の利点 操作方法照射の範囲には、主要な焦点だけでなく、隣接する組織、局所リンパ節における腫瘍の無症状の広がりのゾーンも含まれるため、治療はより広い局所抗腫瘍効果の可能性にあります。
現在、がん患者の 3 分の 2 に、基本治療、併用治療、または緩和治療の形態の放射線療法が使用されています。
悪性腫瘍の放射線療法は、次の原則に基づいています。
. 腫瘍は放射線療法に敏感でなければなりません。
. 総線量は達成するのに十分でなければなりません 効果的な治療;
. 合理的な使用健康な組織への損傷を軽減するための照射野;
. 最適な照射リズムの選択;
. 必要に応じて、腫瘍の放射線感受性を高めます（化学療法薬の効果と同期して、酸素による腫瘍の飽和度を高めます）。
放射線療法は、診断の形態学的確認のみで処方されます。
WHO の専門家の結論によると、放射線療法の成功は、腫瘍の放射線感受性の 50%、ハードウェアの 25%、合理的な治療計画の選択、およびセッションごとの再現の正確さに 25% 依存します。照射。
患者を助ける能力が彼の状態を悪化させる可能性が低い状況では、照射は禁忌です。 重要な臓器、急性 腐敗状態、活動性肺結核、隣接する中空器官への腫瘍の広がりおよび腫瘍の発芽 大型船、腫瘍崩壊（出血の脅威）、持続的な血液変化（貧血、白血球減少症、血小板減少症）、悪液質。
悪性新生物を治療する新しい無輸血法としての放射線療法の成功は、最初の段階では非常に印象的だったので、この方法は必然的に外科手術に取って代わり、悪性腫瘍の治療における唯一の方法になると思われました. しかし、蓄積された経験から、実際には最も重要な形態のほとんどの癌、および他の種類の悪性腫瘍に関連する放射線療法は、テストされたものに取って代わることはできず、さらには置き換えることができないことがすぐに示されました。 外科的方法.
それにもかかわらず、悪性新生物に対する放射線療法の導入は大きな貢献をしており、特に手術と放射線を組み合わせた複合方法の導入後は、治療の全体的な有効性が大幅に向上しました。 併用療法そして今日は、腫瘍学の最も重要な成果の 1 つです。
これに伴い、放射線療法は、皮膚、喉頭咽頭、子宮頸部、食道、下唇、一部の悪性骨腫瘍などのがんに対する独立した非常に効果的な治療法としてその重要性を維持しました.
患者の緩和および対症療法としての放射線療法の役割 悪性腫瘍外科的治療が無益または不可能な後期段階で。
悪性腫瘍の最新の放射線療法は、抗腫瘍効果の非常に効果的で科学に基づいた方法であり、その使用の適応が拡大しています。
したがって、放射線療法は、一方では悪性新生物を有する患者の外科的治療の有効性を大幅に高めましたが、他方では、その適用範囲を制限し、場合によっては外科的介入自体の境界を狭めることができました。
ただし、外科的および放射線療法の範囲は局所作用によって制限されますが、ほとんどの悪性腫瘍は、急速かつ強力なリンパ性および血行性転移の能力によって特徴付けられます。 これは、一般的なタイプの抗腫瘍効果、主に化学療法およびホルモン療法の使用につながります。
薬用方法
近年、化学療法、ホルモン療法、免疫療法など、悪性腫瘍の薬物療法が集中的に開発されています。
悪性腫瘍に対する化学療法は、 治療目的 薬増殖を阻害したり、腫瘍細胞に不可逆的な損傷を与えたりします。
医学的方法の主な目的は、完全寛解の頻度と期間を増やし、平均余命を延ばし、その質を改善することです。
化学療法は、診断の形態学的確認の存在下で使用されます。
抗がん剤に対する新生物の感受性は、腫瘍の質量および形態学的バリアント、以前の化学療法または放射線の存在、および 一般的なコンディション患者の体、年齢、性別、免疫状態。 治療効果は化学療法薬の投与量に正比例しますが、投与量の増加は毒性の発現によって制限されます。
化学療法の治療効果は、抗がん剤に対する新生物の反応を反映する客観的な指標によって評価されます。
ほとんどのヒト悪性腫瘍はまだ感受性がありません 薬用方法ただし、多くの新生物の治療では、患者は化学療法のみを使用して治癒できます（子宮絨毛膜癌、バーキット腫瘍、小児の急性リンパ芽球性白血病、悪性精巣腫瘍、リンパ肉芽腫症）、および乳癌、子宮癌、卵巣癌などの腫瘍学的疾患、スモールセル 肺癌、構成要素として化学療法を必須に含める必要がある 複雑な治療. さらに、化学療法は、悪性新生物を有する患者の緩和治療として、転移を防ぎ、腫瘍を手術不可能な状態から手術可能な状態に移すために使用されます。
悪性腫瘍の化学療法は、次の原則に基づいています。
. 抗腫瘍活性のスペクトルに応じた薬物の選択。
. 不可逆的な治療効果を提供する、薬物の最適な用量、レジメン、および適用方法の選択 副作用;
. を避けるために用量とレジメンの修正を必要とする要因を考慮に入れる 重篤な合併症化学療法。
化学療法の有効性を高めるために、いくつかの化学療法薬に対する特定の腫瘍の細胞の個々の感受性を決定する方法が提案されています。 これらの方法には次のものがあります。
細胞再生に対する薬剤の効果を評価する試験。
膜の完全性評価;
個々のタンパク質や遺伝子の発現評価など
現在、化学療法の研究は、レジメンの強化 (大量化学療法) を目的としており、薬剤耐性を克服し、より選択的に腫瘍細胞に作用する、より効果的で毒性の低い新しい薬剤を作成します。 化学療法の有効性を高めるために、2つ以上の薬物の併用（多剤化学療法）、修飾剤の使用のための方法が開発されています 生物反応、抗腫瘍薬の副作用を軽減するための他の薬の使用。
腫瘍の放射線と化学療法が長い間（それぞれ約100年と60年）知られている場合、別の方向としての免疫療法は比較的最近、約20年前に形成され始めました。 免疫療法の開発は、細胞および液性反応のメカニズムの解読、腫瘍増殖中にこれらの反応を実行するメディエーターの同定によって促進されました。 学者の R.V. ペトロフは 70 年代に、「免疫不全の治療法を学ぶ者は、癌の治療法を学ぶだろう」と主張しました。 これは今日でも当てはまります。
免疫療法の主な目標は、腫瘍と生物との生物学的関係を生物にとって好ましい方向に変化させることです。
腫瘍学における免疫療法のタスク:
1. 直接的な抗腫瘍効果を得るための腫瘍の基本的な免疫療法。
2.減らす 副作用従来の抗腫瘍療法:
. 骨髄抑制の治療;
. 免疫抑制治療;
. 一般的な毒性作用の修正;
. 抗酸化効果;
3. 腫瘍の再発と新しい腫瘍の出現の予防。
4.付随する感染性合併症（ウイルス、細菌、真菌感染症）の予防と治療。
腫瘍学における免疫療法には、以下の分野が含まれます。
1) 免疫調節剤: 微生物由来の製剤、ペプチド製剤、サイトカインおよびそれらに基づく製剤、合成製剤、天然因子に基づく製剤。
2) モノクローナル抗体とそれに基づく医薬品。
3) がんワクチン。
免疫学的方法は、外科的治療、放射線および化学療法の結果を改善する方法の1つです。
Z.G. Kadagidze (2001) によると、 効果的なアプリケーション免疫調節剤は重要です 正しい選択免疫矯正治療を処方することの便宜の手段と評価。 進行性腫瘍は免疫応答の障害を引き起こし、がん患者の治療に免疫調節剤を含めることは一般的に正当化されます。 同時に、免疫リハビリテーション対策の便宜、すなわち がん患者の再発と転移の予防には、明確な正当化が必要です。
. 患者は、免疫系のさまざまな部分の持続的な機能障害を持っている必要があります。
. 免疫障害を是正するには、有効性が証明されている薬を使用する必要があります。
. 治療は、免疫状態の指標の管理下で実施する必要があります。
現代のがん腫瘍学の腫瘍学への貢献 G.I. Abelev は次のように要約されています。
. 白血病の免疫表現型検査を含む、多くの腫瘍の免疫診断。
. B型肝炎ウイルスに対するワクチン接種に基づく原発性肝がんの免疫予防 パピローマウイルスに対するワクチン接種による子宮頸がんの免疫予防の展望、バーキットリンパ腫、鼻咽頭がん、およびリンパ肉芽腫症を予防するためのエプスタイン-バーウイルスに対するワクチンの開発。
. リンパ性白血病および乳癌の免疫療法のためのいくつかのモノクローナル抗体（抗CD20、ハーセプチン、a）の使用。
. 腫瘍とその転移の免疫局在化（診療所での定期的な使用に持ち込む）;
. 抗がん遺伝子ワクチンの作成と腫瘍のサイトカイン免疫療法の有望な見通し。
腫瘍学的プロセスの経過の特徴は、腫瘍の特性だけでなく、悪性新生物の患者に特徴的な身体の状態の特定の変化にも関連しています。 これらは代謝障害、組織の再生能力の低下、 随伴疾患. したがって、特別な外科的治療、薬物治療、放射線治療に加えて、がん患者は、合併症、二次炎症現象の予防と治療、および身体機能の維持を目的としたあらゆる種類の治療薬を受けなければなりません。
新たに診断された患者の約 20% は、進行した段階の疾患と診断されます。 根治治療実行不可能。 根本的に治療された患者の特定の部分では、疾患の再発またはプロセスの一般化および遠隔転移が発生する可能性があります。 このようなカテゴリーの患者は、新生物および合併症によって引き起こされる最も痛みを伴う症状を排除することを目的とした対症療法を受けます。 特定の治療法、しかし腫瘍プロセスには影響しません。 それは、主にセラピストによって（腫瘍専門医のアドバイスを受けて）外来の医師によって行われます。
現在までに、増加している 腫瘍性疾患マイナス要因を背景に 外部環境と有病率 内部疾患人。 これが悪性腫瘍の発症の原因です 良性腫瘍、そのローカリゼーションは非常に多様である可能性があります。 この点で、腫瘍学の最も安全で効果的な治療法を見つけるために、新しい技術が開発され、新しい原理が作成され、多くの実験が行われています。
がん患者の治療に関する一般原則
がんと戦う現代の方法は同じ原則に基づいて構築されており、効果的な治療の基礎はスピード、安全性、複雑さです。 腫瘍学を完全に取り除くことは不可能ですが、維持することで患者の生活の質を大幅に改善するチャンスがあります 正常な状態再発を防ぎます。
がん患者の治療の主な目的。
- 病理学的プロセスの段階と有病率に関係なく、併用治療の使用。
- 組み合わせ 現代の技術基本的な治療で。
- 長期治療計画、患者の生涯にわたる治療措置の継続。
- 腫瘍患者の絶え間ない監視、最新の診断テストに基づく治療の修正。
さらに、現代医学の主な目標は、効果的な治療の鍵となるタイムリーな診断です。
腫瘍学の治療
癌患者の治療のための薬物療法の使用は、悪性プロセスの段階と場所を考慮して行われます。 癌ワクチン、ホルモンおよび対症療法が使用されます 薬. そのような治療はできません 独立した方法、そしてそれは体内に悪性プロセスがある場合の主な活動への追加にすぎません。
最も一般的ながんの種類とその薬物療法の本質を分析してみましょう。
- 乳癌および前立腺癌 - 癌が乳腺および前立腺に限局している場合は、コースを適用するのが合理的です ホルモン療法. 鎮痛剤、回復薬、抗腫瘍薬も処方されます。 ホルモン治療の本質は、進行性の腫瘍増殖の原因であるホルモンの合成を止めることです。 異型細胞を破壊する細胞増殖抑制薬を必ず処方して、それらの死のすべての条件を作り出してください。
- 頭の癌や 骨髄- そのような病気で 薬物セラピーそれほど重要でない場合は、外科的治療を行う必要があります。 しかし、全身状態を維持するために、薬が処方されて増加します 脳活動、記憶力を向上させます。 脳腫瘍患者はさまざまな経験をします 精神障害したがって、対症療法が行われます。
- 骨および軟骨のがん - 骨を強化するために薬が処方されます。 非常に多くの場合、骨に腫瘍がある患者では、わずかな負荷でも骨折や亀裂が発生します。 したがって、構造を強化することは非常に重要です 骨組織、ビタミン療法や他の薬を通して。
がんの治療にはどのような薬が使われますか?
全て 薬がんとの戦いでは、いくつかのグループに分けることができます。
- ホルモン薬 - テストステロンレベルを下げる薬、これらはハーセプチン、タキソール、タモキシフェン、アバスチン、チロキシン、チレオイジンです。
- 毒薬とは、がん細胞を殺す薬です。 毒性効果それらには、セレブレックス、アバスチン、ドセタキセルがあります。 また、麻薬 - モルヒネ、オムノポン、トラマドール。
- 抗ウイルス - 免疫の維持におけるこのグループの薬の任命の本質。 腫瘍学では、局所および内部抗炎症薬の両方が使用されます。
- 細胞毒素および細胞増殖抑制剤 - これらの薬剤の影響下で、腫瘍は解消し、体積が減少します。これは、その後の外科的介入に必要です。
- 抗腫瘍 ジェネリック医薬品- これらは、フトラフール、代謝拮抗物質、ドキソルビシンなどです。
放射線と化学療法
放射線療法と化学療法は、がんの主な治療法の 1 つです。 術前および術後の期間に任命されます。
放射線治療
放射線療法は、がん細胞がこの種の放射線に敏感な場合に処方されます。 これは、ほとんどの場合、呼吸器系、子宮、頭部領域に局在する小細胞がんで、肺にも影響を与える可能性があります。
放射線療法のいくつかの方法が使用されます。
- リモート;
- 腔内;
- 中性子を使って、 放射性同位元素そして陽子。
腫瘍の主な焦点を特定するために、手術前に腫瘍治療の放射線法を使用することは合理的です。 術後放射線療法の目標は、残っているがん細胞をすべて殺すことです。
化学療法
化学療法もがん治療の主な方法ですが、根治的治療と並行して使用されます。 この場合に使用される薬は積極的に戦う 病理細胞. 健康な組織も受ける 悪影響、しかしそれほどではありません。 この化学物質の選択性は、細胞増殖速度にあります。 がん構造は急速に増殖し、最初に化学療法の影響を受けます。
精巣癌、子宮癌、ユーイング肉腫、乳癌は、化学療法が主な治療法で、一次、二次の癌を完全に克服することができます。
腫瘍の根治的切除
主な腫瘍病巣とその近くの組織を除去することを目的とした外科手術は、疾患の第 1、第 2、および第 3 段階で使用されます。 最終段階がんは手術に適しておらず、手術は禁忌です。 これは、がんの第4段階で転移が発生し、体からすべての転移を除去することは不可能であるためです. この場合の手術は、患者に害を及ぼすだけであり、患者を弱体化させます（緩和手術を除く）。
腫瘍学における根治治療が最初の場所を占めています。 最初の段階で腫瘍を完全に切除すると、がんを完全に取り除くことができます。 外科手術中、患部臓器の病巣と一部だけでなく、所属リンパ節も切除されます。 手術後、必須の組織検査が行われ、その後一連の薬物治療が処方されます。
手術には、臓器温存手術と拡張手術の 2 つの主なオプションがあります。
- 拡大手術は、主に直腸、子宮、性器のがんに対して行われます。 これには、臓器自体と所属リンパ節の除去が含まれます。 拡張手術の別の技術が作成されました-原因臓器に加えて、いくつかの近くの臓器も除去される超根本的です。 禁忌：遠隔転移の存在。
- 臓器温存手術は、転移過程のない癌の明確な局在化で行われます。 乳がん、顔面の腫瘍で行われます。 これにより、患者の心理状態に大きな影響を与える体を救うことができます。 場合によっては、その後 ラジカル除去開催されます 美容処置回復し、患者の生活の質も向上します。
緩和ケア
腫瘍治療の複合体全体の中で、緩和策を選び出すことが重要です。 それらは治療を目的としているのではなく、ステージ 4 のがん患者の質と平均余命を改善することを目的としています。 そのような患者は完全に回復する可能性はありませんが、これはあなたが安らかに死ぬことができるという意味ではありません. 現代医学は、そのような患者に、がんの主な症状を取り除く一連の処置を提供しています。 これらは、鎮痛、穏やかな手術による癌の縮小、一般的な強化薬、理学療法の手順です。
第4段階の患者の治療は困難な作業であり、そのような患者は耐え難いほどの痛み、重度の体重減少、および精神障害に苦しんでいます. したがって、がんの各合併症の個別の治療が行われます。
対症療法には以下が含まれます：
- 麻薬性鎮痛薬 - モルヒネ、フェンタニル、ブプレノルフィン;
- 非麻薬性鎮痛薬 - パラセタモール、メタミゾール、イブプロフェン、ジクロフェナク。
疼痛症候群の治療が効果がない場合は、腫瘍性疼痛の治療についてセンターに連絡することができます。 痛みを取り除くことは、がん患者の治療における主な仕事です。
病気の治療 脳腫瘍を患っている. 現代医学の喫緊の課題の一つです。 ニューロ イメージングの進歩と放射線と薬理学的効果の新しい方法の出現にもかかわらず、悪性頭蓋内腫瘍の生存率は低いままです。 保守的な影響 の上 原発腫瘍頭ほとんどの原発腫瘍の相対的な放射線および化学療法抵抗性と同様に、新生物の完全な除去の不可能性に関連する非根治的脳神経外科手術の頻度が高いため、脳の重要性は非常に重要です。
転移性病変は、通常、化学療法 (乳がん、肺がんなど) の繰り返しコースを含む、根底にある腫瘍の治療後に発生することがよくあります。 これらの患者の一部は、外科的治療を受けます。 その兆候は、凸状のセクションにある単一の転移、およびテント下にある腫瘍に簡単にアクセスできます。
脳内病変の継続的な成長を伴うプロセスの一般化を背景にさえ、患者はそれらで死亡するため、病変の局所制御の達成、または少なくともそれらの安定化は非常に重要であることに注意する必要があります。 治療計画では、多くの正常な患者の放射線および化学放射線療法に対する耐性が比較的低いことも考慮に入れる必要があります。 脳の構造バイオアベイラビリティの低下 薬理学的製剤腫瘍の病理学的血管新生および腫瘍周囲浮腫の存在による。
悪性脳腫瘍患者の治療の一般原則は、外科的介入、放射線療法、化学療法、および免疫療法を含む複雑な効果です。 外科的介入の主な目的は、 可能な除去腫瘍、質量効果の除去、血行力学的および酒力学的パラメーターの回復、診断の検証のための形態学的材料の取得。 併用化学放射線療法は広く使用されており、多くの医師に高く評価されています。
1993 年の 3,000 人を超えるグリア細胞性悪性腫瘍患者のメタ分析では、化学放射線療法を併用すると、放射線療法と比較して 1 年生存率が 10% 増加することが示されました。
同時に、次のことに注意する必要があります。 逐次化学放射線療法同時より効果が低い。 近年、化学放射線療法の強化に向けた明確な傾向が見られます。 これは、「放射線外科ブースト」、つまり 標準的な放射線療法単独に加えて線量を増やしても、原発腫瘍と再発腫瘍の両方で、カルムスチンと組み合わせた従来の放射線療法と比較して転帰は改善されません。
1984 年、テモゾロミド (Temodal) が英国で合成されました。これは、悪性神経膠腫患者の治療用に特別に設計された最初で、これまでのところ唯一の化学療法薬です。 併用化学放射線療法の利点に関する以前のデータを考慮して、それはすでに研究の初期段階で放射線に加えて使用されました。
同時に放射線治療は、 強力な要因腫瘍の根絶は、テモーダル単独の使用とは対照的に、グルコース代謝の変化（PETによって決定される）でさえ、複合暴露では予後因子ではありません.
放射線療法を背景に、抗血管新生薬や標的薬、特にアバスチンとグリベックを使用した試験も実施されています。 アバスチンは、脳の放射線壊死の発生率も低下させる可能性があります。 非常に有望な方向性は、放射性核種で標識されたモノクローナル抗体を術後腔に直接導入することです。
最も一般的な脳腫瘍である髄芽腫では、 小児科診療（この局在のすべての新生物の30〜40％）、同時および逐次化学放射線療法も広く使用されています。 子供の場合 若い頃化学療法は、頭蓋脊髄への放射線照射を遅らせたり、回避したりするために使用されます。 確かに、後者の場合、これには結果の悪化が伴います。 新生児におけるMOPPレジメン（ムスターゲン、ビンクリスチン、ナチュラン、プレドニゾロン）の使用により、6年間の追跡期間で18人の患者のうち8人が完全に寛解しました。
5 年生存率は化学放射線療法群で 74% であったのに対し、放射線療法単独群では 56% でした。 したがって、併用治療により、中程度の毒性で患者の余命を延ばすことができると結論付けることができます。
過去 30 年間、遺伝学と免疫学の進歩により、そのような患者を管理するための新しい方法の開発が可能になりました。 免疫療法や遺伝子療法が活発に開発されているという事実にもかかわらず、それらはまだ化学放射線療法に加えて使用される補助的な補助です。 悪性神経膠腫患者におけるそれらの使用は、多くの特徴によって制限されます: 局所リンパネットワークの欠如、血液脳関門の存在、腫瘍特異的抗原の欠乏、神経膠腫による免疫抑制因子の分泌など。形質転換増殖因子 (TGF%32) およびインターロイキン-10。
脳腫瘍の治療に使用される免疫療法には、非特異的能動免疫療法（インターフェロン、インターロイキン-2）、特異的能動免疫療法（ワクチン療法）、モノまたはポリクローナル抗体、毒素または放射性核種との複合体を使用する受動免疫療法、および受動細胞免疫療法が含まれます。腫瘍浸潤リンパ球、リンホキナーゼ活性キラー、またはLAKを使用して。 神経膠腫では、組換えインターフェロン β-1a を使用して寛解を安定させることに成功しています。
ウイルスを使用した遺伝子治療は、活発な研究の別の分野です。 発現が抗腫瘍効果をもたらすトランスジェニックウイルスと、細胞内で増殖して崩壊をもたらす複製ウイルスの両方が使用されます。 アデノウイルスは、血管新生を阻害し、抗腫瘍免疫応答を刺激し、遺伝的欠陥 (p53 遺伝子) を修正することができます。 同時に、それらは腫瘍に対する効果の選択的選択性を有するべきであるが、腫瘍細胞における遺伝子導入および新生物の異質性が治療を制限する。
部門で 陽子線治療 2002 年から 2007 年にかけて、当センターの 2 人が併用療法を加速させました。 脳の悪性神経膠腫患者70人を受け入れました。 比較群は、3 つのサブグループに分けられた 82 人の患者で構成されました。
1) 外科的治療のみを受けた者
3) 連続した術後の細胞増殖抑制および従来の放射線治療。
から 総数患者は 93 人 (61.1%) の男性と 59 人 (38.8%) の女性でした。 手術時の患者の年齢は 19 ～ 80 歳 (平均 59.7 ± 12.38 歳) でした。 加速化学免疫放射線療法の全コースが 27 人の患者で完了し、23 人の患者が同時化学放射線療法 (ロンコロイキンなし) のみを受け、20 人の患者が完了しました。 様々な理由計画された治療を完了できませんでした。 照射は、フィリップス SL 75/5 線形電子加速器で、制限制動放射エネルギー 6 MeV で 1 日 1 回、週 5 回行った。 単一焦点線量は 3 Gy で、合計物理焦点線量は 51 Gy でした。 広範囲の腫瘍病変では、SOD 33 Gy 後に照射野が減少しました。 18歳に達したとき。 33 Gy と 48 Gy ではビンクリスチンの静脈内投与が行われ、薬物の単回投与量は 0.6 mg/m2 でした。 平均1mg、合計 - 3mg。
翌日、ニトロソウレア誘導体（ロムスチン80mg経口またはカルムスチン50mg静注）を処方された。 3週間の化学放射線療法中に、細胞増殖抑制剤の6回の注射が行われました。 化学放射線療法のコースが完了すると、組換えインターロイキン-2、ロンコロイキンによる免疫調節生物療法のコースが実施されました。 ロンコロイキンの主な効果は、抗原活性化 T リンパ球の増殖の活性化とナチュラル キラー細胞の刺激であると考えられています。
免疫刺激療法のコースはゆっくりと開始されました 静脈内投与 100万台 10％アルブミン溶液を添加して400mlの生理食塩水に溶解したロンコロイキン。 副作用がなければ、ロンコロイキンの投与量は次の日に 150 万単位に増量されました。 累計1,000万台を導入。 治療の終わりに、2週間の休憩の後、化学免疫療法の維持コースが始まりました。 患者は初日にビンクリスチン 1 mg を処方され、翌日にはニトロソウレア製剤 (ロムスチン 160 mg またはカルムスチン 100 mg) が処方されました。 次に、記載されたスキームに従ってロンコロイキンを投与した。 このようなコースは、2 週間の間隔で合計 4 回実施されました。 悪性神経膠腫の治療結果の比較は、主な予後因子に関して同種のグループで行われました。
神経膠芽腫に対する化学免疫放射線療法の全コースを受けた患者の平均余命は、外科的治療のみまたは化学療法を追加した外科的治療を受けた患者と比較して有意に長かった。
他のグループと比較した場合、統計的に有意な差は得られませんでしたが、治療コンポーネントの数が増加するにつれて生存率が増加する傾向がありました。 退形成性星細胞腫の患者では、生存率に有意差があります (p<0.05) отмечены лишь между группами химиоиммунолучевой терапии и хирургического лечения. Следует особо отметить, что длительность госпитализации пациентов, получивших курс одновременной ускоренной химиоиммуно-лучевой терапии, составила 30 ± 5 дней по сравнению с 52 ± 12 дня% ми (p<0,001) при последовательном цитостатическом и лучевом воздействии. Переносимость лечения была удовлетворительной, и оно не сопровождалось существенным возрастанием числа и степени тя жести осложнений по сравнению с контролем.
得られた結果に基づいて、次の結論を導き出すことができます。 未分化神経膠腫患者の治療法を組み合わせて使用 すると、平均余命が長くなります。 膠芽腫に対する同時化学免疫放射線療法の加速コースの使用は、その有効性を高めることができます。
治療結果を悪化させることなく、患者の入院期間も大幅に短縮されます。 このグループの患者における暴露の激化は、合併症の数と重症度の有意な増加を伴わなかったことに特に注意する必要があります。 悪性脳腫瘍の根治的切除が不可能であるため、必然的に治療の強化と、薬理学的治療と放射線治療の組み合わせが必要になりました。
しかし、これは治療の副作用の頻度も増加させます。 それらを評価するほとんどの研究では、ニトロソウレア誘導体が単剤療法として使用され、平均余命が 9.4 か月から 12 か月に延長されました。 放射線治療と比べて。 同時に、化学放射線療法を受けている患者では、骨髄抑制と重度の吐き気が認められました。
さらなる研究により、ニトロソウレアとビンクリスチンおよびプロカルバジンの併用は殺腫瘍効果を高めるが、副作用の数も増加させることが示されています。 化学療法薬の投与量が増加すると、神経学的合併症の頻度と多型が増加します。 エトポシド、カルボプラチン、ニトロソウレアを使用した高用量化学療法とそれに続く骨髄自家移植を受けた脳腫瘍患者94人のうち、54%の症例が幻覚性せん妄を伴う軽度の気絶から昏睡に至る重度の神経障害を経験しました。 それらのすべては、細胞増殖抑制剤の導入に対する反応として、急性に生じました。
同時に、併用放射線療法は治療効果を増強するだけでなく、治療の毒性も増加させました。 急性リンパ芽球性白血病の小児における全脳照射中のメトトレキサートの髄腔内および静脈内投与は、重度の神経学的合併症を引き起こしました。 従来の分割モードでの 24 Gy の線量での放射線療法は、脳組織の耐性を超えませんが、メトトレキサートを追加すると、患者の 45% で壊死性白質脳症が発生しました。 特に注目すべきは、従来の MRI で得られたデータの解釈の難しさです。 たとえば、大量化学療法と放射線治療を組み合わせた後では、脳組織への損傷の兆候と継続的な腫瘍増殖の徴候を区別することは不可能です。 ここでは、MR スペクトロスコピーと PET が明白な助けとなります。 化学療法の追加と同様に、単回投与量と総投与量の増加が脳放射線壊死を発症するリスクを高めるという事実にもかかわらず、この手ごわい合併症を有する患者の生存率は他の患者よりも高い可能性があることに特に注意する必要があります.
一般に、化学放射線療法は、原発性および転移性脳腫瘍の治療に必要な要素であると考えることができます。 影響はより強く、プロセスがより一般的であり、患者の平均余命が短くなるはずです. これに起因する合併症は望ましくありませんが、現代の状況では、このような不利な患者群の治療結果を改善するために必要な支払いが必要です.
根本的な外科的介入の可能性は限られているため、正常組織を効果的に保護し、追加の比較的毒性の低い (免疫調節剤、血管新生阻害剤) 治療因子を使用する最も合理的な薬物放射線療法のスキームについて、さらなる調査が必要です。
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抗がん治療の最終目標は、患者の根治です。
特定の治療タスクは、悪性新生物の形態学的タイプとその有病率 (病気の段階) に応じて設定されます。
小さくて腫瘍器官内にあり、転移がないか、単一の局所転移がある場合、主なタスクは、原発腫瘍（またはその再発）および局所転移の根治的除去（および/または照射）です。
次のタスクは、全身（化学療法）または局所（放射線）被ばくによる根治的介入の結果を統合することです。 臓器を超えて広がる大きな腫瘍および/または複数の局所転移の存在により、腫瘍組織の体積を減らすという課題が前面に出てきます。
このアプローチは、チェーンへの局所的または全身的な曝露によって実行され、その後の腫瘍およびその局所転移の根本的な根絶の可能性を保証します。
播種性新生物では、根本的な治療が不可能な場合、可能な限り最高の質のレベルで患者の寿命を延ばすことを目的とした緩和治療が行われます。 最後に、病気の末期では、患者を助ける主な方法は対症療法です。
したがって、がん患者の治療過程で発生する多くの異なる治療上の問題では、腫瘍病巣に対する全身効果と局所効果の両方に対して特定の種類の特別な治療法を使用することの妥当性についての疑問を解決する必要があります。
腫瘍学の開発の現在の段階では、悪性腫瘍を有する患者を治療する主な方法は、外科的、放射線および薬です。 それらのどれも臨床診療の要件を満たすことができず、がん患者の根治治療プログラムを構成するさまざまなタスクを完全には満たしていません。 それぞれの方法には、長所と短所、限界があります。
同時に、臨床腫瘍学では経験が蓄積されていることを考慮に入れる必要があります。これにより、すべての悪性腫瘍を条件付きで3つのグループに分類でき、適切な治療法を計画するための基本的なアプローチを策定できます[V.I. Chissov、E.S. キセレバ、1989）。
最初のグループには、比較的成長が遅く、局所または局所領域に広がり、形態学的に高度に分化した腫瘍が含まれます（たとえば、喉頭の扁平上皮癌、口腔、子宮頸部、分化した甲状腺癌など）。
このグループの腫瘍は、原則として、局所的な治療法（手術、放射線療法）の対象となり、局所的な障壁の外側に転移が存在する進行した段階では、全身的な方法（化学療法、ホルモン療法）で補完されます。
2番目のグループには、急速な増殖、初期のリンパ性および血行性の広がり、低または未分化の形態構造を持つ腫瘍が含まれます（たとえば、ユーイング肉腫、小細胞肺がん、非ホジキンリンパ腫、あらゆる局在の未分化型のがんなど）。 このような腫瘍の治療における主な役割は、原発巣と局所転移に最大の効果をもたらす化学療法に割り当てられています。
したがって、化学放射線療法は、このグループの腫瘍を治療するための最適な方法であると考えられていますが、手術、ホルモン療法、および免疫療法は、局所効果を高めることを目的とした追加の方法と考えられています。
3 番目のグループは、積極的な浸潤性または浸潤性潰瘍性の増殖、段階的な局所領域への広がり、および腫瘍の増殖に伴う顕著な転移能を伴う腫瘍で構成されます (たとえば、扁平上皮がんおよび肺腺がん、胃がん、食道がん、乳房がん、皮膚黒色腫、ある種の軟部組織肉腫) 生地など)。 これは、治療方法の選択に関して最も問題のある腫瘍のグループです。
これらの腫瘍を治療する主な方法は外科的ですが、独立した方法として、広範なプロセスでは効果が不十分であるか、まったく効果がないことがよくあります. したがって、一次病変の除去は、放射線および/または化学療法で補う必要がありますが、このグループの腫瘍は全体としてそれほど敏感ではありません。
したがって、悪性腫瘍の治療には、ますます多くの場合、1つの方法が使用されるのではなく、それらを組み合わせて（順次または同時に）使用します。 そのような状況を指定するために、各治療法の本質の考えに基づいて、特別な用語が使用されます-複合、複合、複合、および多成分治療（図9.43）。
米。 9.43. がん患者の治療に特別な方法を使用するための選択肢。
悪性腫瘍の最適な治療オプションを見つけることへの関心は絶え間なく続いています。
悪性腫瘍の臨床的および生物学的特徴と最新の治療法の可能性に基づいて、V.I. Chissov、E.S. Kiseleva（1989）は、癌患者の治療のための特別な方法の共同使用に関する一般原則を策定しました。
1) 特別な扱いの方法とそれらの組み合わせの使用に反対することを拒否する;
2) 局在化、形態学的構造、腫瘍の臨床的および生物学的特徴、病原性および予後因子の特性に基づいて、複雑な治療の最も効果的なスキームを検索します。
3) 患者の治癒だけでなく、社会的および労働的リハビリテーションも確実に行う方法の開発。
悪性新生物の併用治療
併用治療は、局所領域病変ゾーンの腫瘍プロセスに同じ焦点を当て、それぞれの限界を個別に補う2つ以上の異なる方法が使用されるタイプの治療です。その結果、組み合わせた方法では、性質が異なる2つの異なる効果、つまり、局所領域の病巣を対象とした異種の効果を使用する必要があります。たとえば、手術+放射線、放射線+手術、放射線+手術+放射線などです。
組み合わせた方法の構成要素としての放射線療法の目的は、手術可能な病期の患者の再発と転移を防ぎ、経済的で臓器を保存する手術を行う際に治療の根治性を高めることです。 基本的な理由から、緩和手術や試験手術での放射線療法の使用は、併用療法に起因するものではありません。
これらの場合、放射線療法は別の目標を追求し、他のタスク、ターゲット、および多くのパラメーターに対する方法論的サポートを備えています。 併用法の構成要素としての放射線療法は、手術前、手術中、または手術後に使用されます。
術前放射線療法は、併用療法の最も一般的な構成要素です。 術前の放射線被ばくの標的は、腫瘍増殖の臨床的および無症状の領域です。
同時に、治療の有効性は、抗腫瘍効果の多くのメカニズムの実装によって保証されます。
1) 腫瘍の生物学的可能性は、最も悪性が高く、十分に酸素化された、すなわち 最も放射線感受性の高い細胞。
2) 再発、着床、および遠隔転移のリスクを大幅に低減する腫瘍増殖の潜在病巣への損傷。
3）傍カンクロティック炎症が停止し、腫瘍の体積が減少し、周囲の組織からそれを制限する「偽のカプセル」が形成され（術前の照射が長引く）、外科的介入のためのより好ましい条件が作成され、無芽率が増加し、切除可能性が増加します.
術前放射線療法の適応
術前（ネオアジュバント）放射線療法は、浸潤性増殖を伴う腫瘍、臓器外への腫瘍突起の広がり、所属リンパ節への転移の存在、および局在の局在化を伴う未分化型の腫瘍に対して適応となります。解剖学的位置がそれを制限し、ablastics の原則に従って根本的な手術を行うことが問題になる場合、重要な構造の近くの腫瘍。 経済的および臓器保存手術における術前放射線療法の役割は、特に重要です。電離放射線の線量と被ばく体制
放射線治療は、十分に高い線量が腫瘍に照射された場合にのみ、真の効果を発揮します。 今日まで、術前期間の放射線量が 40 Gy 未満（直接的または同等の用語で）では、併用療法の構成要素としての放射線療法が直面している問題を解決できないと考えられています。併用療法の長期的な経験から、術前の遠隔照射の 2 つの方法が最も適切であることが示されています。線量分割の古典的なモード - 4 ～ 5 週間前に 2 Gy で腫瘍および局所転移ゾーンを毎日照射します。 総焦点線量 (SOD) 40-45 Gy; 粗線量分割レジメン - 腫瘍および局所転移領域の照射 単焦点線量 (ROD) 4 ～ 5 日間で 4 ～ 5 Gy を SOD 20 ～ 25 Gy まで（従来の 2 Gy 分割で 3 ～ 4 週間かけて 30 ～ 36 Gy に相当）。
照射終了から手術までの時間は、照射技術によって異なります。
大部分照射後、正常組織への損傷はまだ認識されていませんが、最初の 1 週間は最大で次の 3 日以内に手術する必要があります。 照射の古典的な変種の後、放射線損傷から正常な組織を回復するために必要な2〜3週間後に手術を行う必要があります。
術中放射線治療
実際、術中放射線療法の利点は、正常組織を完全に遮蔽できることです。 厳密に定義された深さへの厳密に指定されたボリュームの照射の原則が実装されています。同時に、これは技術的に複雑な方法であり、手術中に標的に高線量 (10 ～ 25 Gy) の放射線を 1 回適用する必要があります。
併用療法の構成要素として使用するという観点からの術中照射は、さまざまな方法で使用できます。腫瘍の除去前の照射 - 術前放射線被ばくの変形。 切除後の腫瘍床の照射 - 術後放射線療法の変形。 術前および術後の照射の組み合わせは、併用療法の変形です。
術中照射の方法はまだ臨床実験の段階です。 しかし、さまざまな局在のがん、原発性および再発軟部肉腫の患者の治療におけるその使用の世界的な経験は、術中および術後の頻度と構造、および放射線合併症に悪影響を与えることなく、良好な結果を示しました。
術中放射線療法は、周囲組織の瘢痕および栄養変化のために外部照射が効果的でない場合に、放射線および併用療法を繰り返した後に腫瘍が再発した場合に最も合理的であると考えられています。
術後の放射線療法は、術前よりも使用頻度が低いですが、一部の腫瘍医はその多くの利点を指摘しています。プロセスの有病率および形態学的構造腫瘍などに関する情報。
多くの腫瘍医は、創傷に播種された腫瘍細胞の放射線抵抗性と手術創を超えた放出のために、術後放射線療法が正当化されるとは考えていません。 どうやら、術後照射の予約に対する厳密に差別化されたアプローチは、異なる視点をまとめています。
術後放射線治療の適応
術後（アジュバント）放射線被ばくの標的は、無症状の腫瘍病巣および生存能力を保持している腫瘍細胞、または外科的介入の領域で手術中に散乱したそれらの複合体です。 術後照射の計画は、実行された手術の特性、腫瘍の形態学的構造に関するデータ、および切除線に沿った組織などを考慮して、厳密に個別にする必要があります。術後放射線療法は、以下の状況で実施することをお勧めします。
1）外科的介入の過激主義が不十分であり、アブストラクトに違反している。
2) 再発の可能性が高い腫瘍の場合。
3) 手術前に予想以上のことが明らかになった場合、プロセスの蔓延;
4) 術前照射を受けていない一般的および未分化型の新生物を伴う;
5) いくつかの形態の癌では、局所転移のゾーンが手術中に除去された組織に含まれていません (例えば、乳癌の傍胸骨リンパ節)。
放射線療法の適応症、外科的介入に関連するその実施の方法と時期に関する質問は、患者の全身状態、腫瘍プロセスの特徴（腫瘍の局在、広がり、性質および腫瘍増殖率;組織学的退形成の構造と程度）と実行の可能性と手術の量。
術後照射の線量とモード。 術後放射線療法は、手術後 2 ～ 3 週間以内に開始することをお勧めします。 創傷治癒および正常組織の炎症性変化の沈静後。
外科的外傷後の正常な組織は反応性炎症の状態にあり、放射線被ばくに対してより敏感であるのに対し、逆に無酸素状態で有糸分裂活性を失った腫瘍細胞は非常に放射線耐性があることを考慮に入れる必要があります。
明らかに、この状況では、正常組織への深刻な損傷の脅威があるため、治療効果を高めるために高焦点線量を使用することは不可能です。
したがって、正常な組織を保存するために、手術後の照射は、古典的な線量分割の方法によってのみ実行されます-1日あたり1.8〜2 Gyまたは中分割（3〜3.5 Gy）で、間隔を置いて2〜3分割に分割します4〜5時間 治療効果を得るには、少なくとも50〜60 Gyの高発がん性線量を適用し、未除去の腫瘍または転移の領域への線量を65〜70 Gyに増やす必要があります。
手術が行われなかった無症状の広がりまたは局所転移の領域（例えば、乳癌の鎖骨上リンパ節および傍胸骨リンパ節）を照射する必要がある場合、線量は 45 ～ 50 Gy の範囲である可能性があります。
場合によっては、特に複雑な地形および解剖学的領域に局在する腫瘍の場合、手術後の放射線療法に小線源治療をうまく使用できます。これは、中空の導体を傷に残し、そこから放射線源を導入する場合です。
複合治療の列挙された側面は、さまざまな問題をすべて網羅しているわけではありません。 それらは、メソッドの主な一般的な実用的な方向性のみを示しています。 もちろん、悪性腫瘍の病理学的形態ごとに、組み合わせた方法には独自の適応症、特徴、および制限があります。
併用治療の結果は、腫瘍への放射線損傷の程度に大きく依存するため、このタイプの治療では、最新の機器とさまざまな放射線修正方法が広く使用されています。
悪性新生物の併用治療
併用治療とは、生物学的効果が均一で、局所的な病巣を対象とした方法（例えば、遠隔 + 接触放射線療法）の 2 つ以上の同じタイプの方法を 1 つの方法の中で使用することとして理解されるべきです。悪性新生物の複合治療
複雑な治療は、本質的に局所的および必然的に全身的な2つ以上の異種抗腫瘍効果を含む治療の一種です（外科的および/または放射線治療と化学療法、ホルモンおよび生物療法の組み合わせ）。したがって、私たちは、腫瘍と体へのさまざまな影響を特徴とし、局所領域プロセス、および循環中の腫瘍細胞の破壊を目的とした、さまざまな治療措置を何らかの順序で実行することについて話している.血流または患部の外側の組織に定着する. . 一般に、文献によると、複雑な治療は外科的方法の有効性を12〜15％向上させます。
包括的な治療は、次の主なオプションで実行できます。
術前放射線治療 + 外科的治療 + 化学療法;
術前化学放射線療法 + 外科的治療 + 化学療法;
外科的治療 + 放射線療法 + ホルモン療法。
化学療法 + 外科的治療;
化学療法 + 放射線療法;
外科的治療 + 化学療法またはホルモン療法;
放射線療法＋化学療法＋ホルモン療法。
したがって、ベーキング療法は複雑な方法の主要な場所の1つを占めており、それがなければ治療は複雑とは言えません。 複雑な治療の化学療法、ホルモン療法、および免疫療法の要素は、原発腫瘍に影響を与えるため、および無症候性の転移と再発の可能性を抑制するために使用されます。
複雑な治療の一部としての化学療法は、腫瘍増殖の潜在的な潜在病巣、手術領域の悪性細胞、および血流を抑制するために手術後に行われ、アジュバント、予防と呼ばれます。 定義上、原発性、再発性腫瘍および同定された転移に対する独立した効果として、治療的化学療法とは区別されるべきです。
補助化学療法の有効性はもはや疑いの余地がなく、骨原性肉腫、ユーイング肉腫、悪性精巣腫瘍、ネフロブパストーマ、およびいくつかの形態の黒色腫に対して証明されています。
複雑な治療の枠組みの中で、術前ネオアジュバント化学療法への注目が高まっています。 この方法を使用する治療戦略の主な目標は、腫瘍のサイズを縮小し、一定期間その攻撃性を軽減することです。 次に、手術とそれに続く抗腫瘍対策が行われます。
その結果、根治手術の適応が拡大し、成績も向上しています。 全身化学療法は、放射線治療の前または同時に使用して（細胞増殖抑制剤による放射線作用の増強）、後者の有効性を高めることもできます。
ステージとして術前補助化学療法を含む複合療法の利点は、すべての悪性腫瘍で証明されているわけではありません。 しかし、乳がん、軟部組織および骨の肉腫、後腹膜腫瘍などの治療には非常に有望です.
悪性腫瘍の薬物療法への新しいアプローチの開発、新しいクラスの薬物の作成、高用量技術の開発に関連して ポリケモセラピー（PCT）それらの毒性効果を軽減する方法の開発により、将来の複雑な治療の可能性は確実に拡大します。
悪性新生物の多成分治療
腫瘍細胞の生物学的特性の研究における分子生物学の成果により、悪性新生物の特別な治療のための新しいアプローチと方法の開発が可能になりました。その中でも、電離放射線と細胞増殖抑制剤の作用の選択性を高める機会を探すことに多くの注意が払われています。 その後の合併症、特に晩期合併症を伴わずに腫瘍根絶が可能であり、障害や死に至ることさえあります。
これらの立場から、多成分治療は、伝統的なタイプのがん治療とともに、腫瘍および/または身体に対する物理化学的効果の方法を含む方向として、科学的および実用的な関心を獲得しています。
腫瘍学の開発の現在の段階でのこの用語の使用は、主に多数の治療法の中で医師の一般的な方向性と用語の合理化の観点から、非常に合理的であるように思われます。抗腫瘍療法の結果。
多成分（集学的、集学的）治療は複雑な治療であり、化学療法および放射線療法の効果に対する悪性腫瘍の感受性を大幅に変更し、治療の有効性を高める手段と方法の使用によって補完されます。
修飾因子を使用するための前提条件は、化学放射線療法の基本原則、つまり周囲の正常な組織や臓器への損傷を最小限に抑えて腫瘍を最大限に破壊することです。
この原則は、さまざまな方法で実践できます。 特に、腫瘍組織と正常組織への放射線損傷の程度の差を広げるために（言い換えれば、放射線治療間隔を広げるために）、放射線治療のための最新の機器、放射線療法と線量への新しい方法論的アプローチを使用することができます。 化学療法においても、選択性の原理を実行するさまざまな方法が提案されています。
したがって、細胞増殖抑制剤の治療間隔を延ばし（薬物の治療用量と毒性用量の間のギャップを拡大する）、化学療法の有効性を高めるために、新しい標的薬が作成されており、より効果的なレジメンとそれらの使用の組み合わせ、正常な保護方法組織や器官が発達しています。
これに加えて、臨床腫瘍学の開発の現在の段階では、薬物および/または放射線療法に対する腫瘍細胞の感受性を選択的に高めたり、正常組織を損傷から保護したりする化学的および物理的効果のための比較的手頃なオプションを使用することは非常に効果的です。
高圧酸素化、局所的および一般的な低酸素、細胞周期同期物質、人工高血糖、および超音波が、そのような修飾因子として使用されます。 光線力学療法、広い周波数範囲の電磁界、人工温熱療法など。
ポリラジオモディフィケーションの使用、つまり腫瘍の特性を考慮して、一方向性または多方向性ラジオモディフィケーション剤の同時または逐次使用において、さらに大きな臨床的機会が得られる可能性があります。
現代の臨床腫瘍学では、がん患者の根治的および触診的治療のほぼすべての段階で、その有効性を高め、機能的および社会的および労働のリハビリテーションを改善する一連の影響の方法を変更する幅広い武器を使用する傾向があります。
多成分療法は、根治的、緩和的、細胞減少的な外科的介入後の患者、および根治的プログラムに従って手術を受けなかった、または放射線のみを受けた患者に使用できます。 この治療の一環として、治療プログラムの実施の最初またはその後の段階で、反復手術を含む手術を行うことができます。
にちなんで名付けられた共和党腫瘍学および医療放射線学研究所 N.N. アレクサンドロフ博士によると、化学および/または放射線修飾剤および方法、特に人工温熱療法および高血糖症を使用することにより、悪性新生物の複雑な治療の有効性を高めるという問題について大規模な研究が行われています。
厳密に投薬された人工温熱療法と高血糖療法が治療間隔を拡大する可能性を生み出すことが説得力をもって証明されており、最終的に、薬物と放射線の影響に対する腫瘍感受性の選択的増強の概念が実践されています。
腫瘍学におけるこの方向性には大きな展望があるため、修正方法は引き続き集中的に開発され、がん患者の治療のための全体的な戦略に統合されています。
Uglyanitsa K.N.、Lud N.G.、Uglyanitsa N.K.
腫瘍学的急進主義の観点から、悪性腫瘍の主な局在化における外科的介入は、その技術的能力の限界に達しています。
独立した利益としての放射線療法には、多くの深刻な制限があります。ほとんどの場合、腫瘍実質への完全な損傷は、明らかに正常組織の許容範囲を超える総線量を合計することによってのみ達成できるためです。 これにより、治療の失敗が局所再発による腫瘍でこれらの方法を組み合わせて使用するという考えが生まれました。
主に転移性の悪性新生物では、外科的介入または放射線療法を組み合わせることが優先され、時には両方の方法を化学療法およびホルモン療法と組み合わせることが優先されます。 併用化学放射線療法も全身病変に使用されます。
放射線治療と手術を併用する場合外科的方法に対する利点は、腫瘍に重大な放射線損傷を与えることが可能な場合にのみ達成されます。 同時に、これらの状況では、腫瘍を取り囲む正常組織の安全性の問題が特に緊急に生じます。
併用療法には、手術と放射線療法の組み合わせは含まれません。
複合治療 -これは厳密に定義された概念であり、第一に根本的な介入を意味し、第二に、照射されたターゲットの量、総吸収線量のレベル、それらの粉砕方法に関して設定されたタスクに適した放射線療法を意味します、およびこれらのパラメータに対応する組み合わせメソッドのコンポーネント間の間隔。
術前・術後照射の目的局所領域再発の予防において団結し、スイッチを切り、その結果、ある程度、遠隔転移を引き起こします。 これらの2つのバリアントのターゲットへの照射は異なります。 術前暴露の場合、これらは腫瘍増殖の臨床的および無症候性領域であり、術後暴露の場合、仮想の個々の腫瘍細胞またはそれらの複合体が創傷に残り、生存能力を保持しています。 術前照射のタスクには、未分化で十分に酸素化された、最も放射線感受性の腫瘍細胞の死による新生物の悪性度の低下、および致死量以下の損傷や潜在的に致命的な損傷の後に生存能力を保持している細胞の生物学的性質の変化が含まれます。
術前放射線療法のサブタスクは、損傷の程度と局所化、および照射対象の生物学的特性に応じて異なる場合があります。 したがって、方法論的アプローチの違い：吸収線量のレベル、それらの分割方法、術前間隔の大きさなど.
術後放射線療法のほとんどの場合のように、崩壊および/または重度の傍癌炎症を伴う大きな腫瘍の照射に古典的な分割が好ましい場合、他の状況では、非伝統的な線量分割の方法の1つを選択する方がより正確です。古典的な方法を使用すると、不当に離れてしまうため、併用療法の主な段階は外科的です。
無症状病巣のリスクが低い小さな病変では、腫瘍の体積を減らすことではなく、腫瘍の悪性化の可能性を抑えることが目的である場合、集中的に集中的なコース（毎日4 Gyを5日間）を推奨することができ、それ自体が証明されています。多くの場合、ソ連を含む世界中の診療所。 ただし、この手法は、外科的介入の対象とならない領域での無症候性転移の持続的な抑制には適していません。また、直腸がんなどのように、リンパ節と繊維の完全切除の可能性に問題がある場合にも適していません。 後者の状況は、術前間隔の比較的短い期間を決定する新生物周囲の正常組織の温存と優れた抗腫瘍効果を組み合わせた動的線量分割スキームとより一致しています。
併用治療の成功を決定する重要な要素は、そのコンポーネント間の間隔の大きさです：放射線と外科、
放射線損傷の観点から、放射線の影響下で腫瘍に発生する運命にあるすべてのイベントは、放射線療法中または放射線療法の完了直後に発生しますが、この期間中の悪性新生物の形態学的変化はまだ検出されていません光レベル。 これにより、術前照射終了後すぐに手術が可能です。 しかし、このような照射のすべての方法では、集中的で単一の照射を除いて、これは照射ゾーンにある正常な組織の反応によって防止されます。 術前間隔の期間を選択する際に決定的であることが判明したのは彼らです。
同時に、術前照射のタスクには悪性腫瘍の完全な破壊が含まれていないため、「残存」腫瘍の運命が不可欠になります。 実際には、術前の線量レベル (30 ～ 50 Gy) が適用された後、生存能力を保持していた腫瘍細胞が短期間で再増殖し始めます。 本質的に電離放射線の影響を受けなかった新世代の腫瘍細胞が生まれます。 最も放射線耐性のある細胞は生存能力と再増殖能力を保持しているため、発生した自然選択により、そのような細胞の悪性度が原発腫瘍の指標の平均よりも高い場合があります。 したがって、手術は、原則として、術前照射の完了後3週間目に記録される再増殖のプロセスに先行する必要があります（変動は、投与される線量とそれらの分割方法によって異なります）。
したがって、「フォーク」が作成されます。腫瘍学的結果を改善するという観点から、可能な限り強力に操作する必要があります。 正常組織の放射線反応によって引き起こされる術後合併症を軽減するという立場から - 後で、これらの反応がおさまるにつれて。
いずれにせよ、今日使用されている電離放射線の術前線量とその断片化の方法では、手術は遅くとも2〜3週間後に照射に続く必要があります。
これらの理由から、介入後 3 ～ 4 週間で術後照射を開始することをお勧めします。
手術前夜または手術直前に1回の術前照射を行います。 集中的に集中的な方法で照射した後、最初の3〜5日で手術が行われます。 動的分割方式を使用するには、術前に 2 週間の間隔が必要です。 場合によっては、40Gyの線量で古典的な方法に従って照射した後、局所放射線反応を鎮めるために3〜4週間の間隔が必要です。
上記を考慮すると、異なる診療所で複合治療の構成要素を実行することは意味がありません。ある診療所で手術を行い、別の診療所で放射線治療を行います。 患者の移送に関連する技術的な問題により、必然的に放射線と手術の間の間隔が長くなり、両方のコンポーネントの実装に必要な情報が失われることは言うまでもありません。