Laparoskopická fundoplikácia Nissen. Chirurgia. Video: život pacienta po fundoplikácii, prednáška

Pri výbere stratégie dlhodobá liečba pacientov, ktorí dosiahli efekt užívania inhibítorov protónovej pumpy, je chirurgická liečba nevhodná. žiadne chirurgický zákrok nemožno vykonať s "nulovou" letalitou. Vždy existuje určité riziko komplikácií. Jeden z dôležité kroky pri antirefluxnej operácii dochádza k obnoveniu normálnych anatomických vzťahov v oblasti prechodu pažeráka do žalúdka. V tomto prípade by mal byť dolný pažerákový zvierač pod bránicou pod vplyvom vysokého vnútrobrušného tlaku. Vykonáva sa obnova nôh bránice a valvuloplastika. Ak je operácia vykonaná správne, recidíve hiátovej hernie sa zabráni o dlho po dobu najmenej 10 rokov. Medzi povinné diagnostické opatrenia pred operáciou pred operáciou patrí endoskopia, 24-hodinové monitorovanie pH, manometria pažeráka, prednostne röntgenové vyšetrenie(Lundell L.).

Nevýhody fundoplikácie Nissen

Ryža. 3. Röntgen. Komplikácie po fundoplikácii podľa Nissena. a - dysfágia v dôsledku príliš tesne vytvorenej manžety; b - dysfágia spôsobená nadmerne dlhou fundoplikačnou manžetou. V oboch prípadoch sú príznaky zhoršenej priechodnosti v oblasti pažerákovo-žalúdočného spojenia a suprastenotické rozšírenie pažeráka nad nasadenou manžetou (Chernousov A.F. et al.)

Ďalšou dôležitou a pomerne častou komplikáciou Nissenovej fundoplikačnej operácie je skĺznutie srdcového úseku a fundu žalúdka s koncovým úsekom pažeráka voči manžete (obr. 4b). Dôvodom je spravidla erupcia stehov medzi manžetou a pažerákom. Prišitie nôh bránice pri skracovaní pažeráka a pripevnenie antirefluxnej manžety k nim tiež vedie k „pošmyknutiu“, pretože pažerák, ktorý sa po operácii stiahol, vtiahne kardiu spolu s rozšírenou manžetou do zadného mediastína. Rádiograficky to vyzerá ako fenomén „presýpacích hodín“, kde jedna časť manžety je nad bránicou a druhá pod ňou (obr. 5). Komplikáciu sprevádza ťažká dysfágia, regurgitácia a pálenie záhy, čo si samozrejme vyžaduje opakovanú korekčnú operáciu. Bežná chyba pri použití endoskopickej techniky je použitie tela alebo dokonca antra žalúdka na vytvorenie antirefluxnej manžety (pozri obr. 4, c). Ak nie sú prekrížené krátke žalúdočné cievy, chirurg je nútený pri 360° fundoplikácii použiť nie fundus žalúdka, ale jeho prednú stenu. To všetko vedie k torzii, výraznej deformácii žalúdka, ktorý z pochopiteľných dôvodov nie je schopný vykonávať antirefluxnú funkciu a je hlavnou príčinou vysokého výskytu pooperačných komplikácií vo forme dysfágie (11-54%) s touto metódou operácie.

Ryža. Obr. 4. Komplikácie po Nissenovej fundoplikácii: a - úplné obrátenie manžety pri erupcii stehu; b - skĺznutie srdcového úseku a fundusu žalúdka s koncovým úsekom pažeráka vzhľadom na manžetu; c - manžeta vytvorená okolo srdcovej časti žalúdka; d - retrakcia antirefluxnej manžety do zadného mediastína so skrátením pažeráka (Chernousov A.F. et al.)

Ryža. 5. Röntgen. „Posuvná“ fundoplikačná manžeta: a – nasunutá manžeta sa nachádza pod úrovňou bránice a stláča kardiálnu časť žalúdka, pažerákovo-žalúdočné spojenie je nad bránicou; b, c - pri dvojitom kontraste sú vo vnútri nasunutej manžety zreteľne viditeľné záhyby žalúdočnej sliznice s tvorbou divertikulovej deformity (takýto divertikul sa často stáva zdrojom gastroezofageálneho refluxu a progresívnej refluxnej ezofagitídy) (Chernousov A.F. et al.)

Najjednoduchšou komplikáciou pre diagnostiku a liečbu je „nedostatočný“ Nissen. Súčasne dochádza k roztrhnutiu príliš povrchových stehov na fundoplikačnej manžete a táto sa rozvinie (pozri obr. 4, a). Zavedením laparoskopickej techniky sa niekoľkonásobne zvýšil počet komplikácií, ktoré sú s ňou spojené, ako je dvojkomorový žalúdok a skrútená manžeta. Migrácia fundusu žalúdka do hrudnej dutiny môže nastať v skorom pooperačnom období, dokonca aj v čase preberania pacienta z anestézie. Stáva sa to z viacerých dôvodov, najmä v dôsledku neprimeranej trakcie skráteného pažeráka na vytvorenie fundoplikačnej manžety pod bránicou (obr. 4d). Nedostatočná fixácia fundoplikačnej manžety na crura bránice predisponuje k ďalší vývoj hernia pažerákového otvoru bránice alebo k rozvoju paraezofageálnej hernie pažerákového otvoru bránice s pohybom slezinnej flexúry hrubého čreva pozdĺž fundoplikačnej manžety do hrudnej dutiny (Chernousov A.F. a ďalší).

Operácia refluxnej ezofagitídy podľa Nissena (fundoplikácia)

Fundoplikácia Nissen je operácia vykonaná na odstránenie procesu nazývaného gastroezofageálny reflux (refluxná ezofagitída). Ide o patológiu, pri ktorej sa žalúdočný obsah počas kŕčov vracia späť do pažeráka, čo spôsobuje dávivý reflex a zlý zápach z úst. Podstatou fundoplikácie je posilniť pažerákovo-žalúdočný zvierač a obnoviť jeho tonus.

Prečo sa GERD vyvíja?

Gastroezofageálna refluxná choroba (alebo refluxná ezofagitída) je pomerne bežná patológia tráviaceho systému spojená s oslabením spojivové tkanivo zvieracieho svalu pažeráka. IN normálny stav pri prehĺtaní sa dolný pažerákový zvierač reflexne uvoľní a potom sa opäť pevne stiahne. Preto, ak človek začne aktívne konať, jedlo už spracované tráviace šťavy, nebude vrhnutý späť do pažeráka.

Pri GERD je tento mechanizmus narušený a človek môže pociťovať nepohodlie a pálenie nielen v pažeráku, ale aj v hrdle, pretože niekedy jedlo stúpa veľmi vysoko. Toto sa ľudovo nazýva pálenie záhy, ale bežné prostriedky ako voda a sóda nie vždy pomôžu. Častejšie je potrebná fundoplikácia. Z anatomického hľadiska sa refluxná ezofagitída vysvetľuje jednoducho: zvierač nefunguje ako chlopňa a po prehltnutí sa neuzavrie. Môže to mať niekoľko dôvodov:

vrodená slabosť tkanív a svalov;
hiátová hernia;
vysoký intraabdominálny tlak;
mechanické poškodenie;
peptický vred dvanástnika;
sklerodermia;
amyloidóza (porušenie metabolizmu bielkovín);
chronická pankreatitída;
astenický syndróm pri cirhóze pečene.

Predisponujúcimi faktormi pre rozvoj gastroezofageálneho ochorenia sú stres, fajčenie, obezita, dlhodobé užívanie adrenoblokátorov a početné tehotenstvá. Ale zvyčajne patológii predchádza celý rad faktorov. Tie. nedá sa povedať, že ak človek fajčí od mladosti alebo má nadváhu, potom sa mu určite vyvinie GERD.

Mimochodom! Predpokladom rozvoja GERD sa často stáva aj banálne prejedanie sa (jedno veľké jedlo počas dňa, napríklad večer).

Ako sa prejavuje gastroezofageálne ochorenie?

Hlavným príznakom GERD je pálenie záhy. Sprevádza človeka takmer po každom jedle a zintenzívňuje sa pri predkláňaní sa, fyzickej aktivite či povečernom odpočinku vo vodorovnej polohe.

Jedným zo znakov je aj kyslá eruktácia s horkastou chuťou. Ak bola večera veľmi hustá, človek môže aj zvracať. Súčasne zostane pocit pálenia v krku a pažeráku.

Či sú uvedené symptómy indikáciou pre fundoplikáciu Nissen, určí lekár. Niekedy sú pálenie záhy a grganie len náznaky podvýživa alebo iné žalúdočné ťažkosti.

Na operáciu musia byť vážnejšie dôvody. Ale stojí za to kontaktovať kliniku aj s pálením záhy a grganím, inak existuje riziko vzniku problému.

Mimochodom! Technika fundoplikácie je pomenovaná po Rudolfovi Nissenovi, nemeckom chirurgovi, ktorý v roku 1955 navrhol liečiť GERD chirurgicky.

Ak sa GERD dlhodobo nelieči, príznaky sa zintenzívnia a pridajú sa k tomu poruchy prehĺtania, bolesť na hrudníku, ťažoba v žalúdku, zvýšené slinenie. Z komplikácií gastroezofageálneho ochorenia sa rozlišuje zápal pľúc, zápal stredného ucha, laryngitída, dokonca aj rakovina hrtana či pažeráka. Preto by ste nemali váhať kontaktovať lekára a vykonať fundoplikáciu.

Diagnóza refluxnej ezofagitídy

Pred predpísaním fundoplikácie pacientovi je starostlivo vyšetrený. Všetko to však začína rozhovorom. Lekár počúva sťažnosti, dozvie sa o intenzite a trvaní symptómov, zhromažďuje anamnézu života. Vyšetruje sa aj ústna dutina. Biely kvet na jazyku nepriamo naznačuje GERD. Potom lekár vykoná palpáciu brucha na určenie sprievodných ochorení: pankreatitída, cholecystitída, gastritída.

Z inštrumentálnych vyšetrení na zistenie refluxnej ezofagitídy je potrebné vykonať fibroesophagogastroduodenoscopy alebo jednoducho FEGDS (FGDS). Cez ústa pacienta sa do pažeráka a žalúdka zavedie sonda s kamerou, ktorá zobrazí obraz požadovanej oblasti. tráviace oddelenie k monitoru.

V niektorých prípadoch je pred fundoplikáciou dodatočne potrebné röntgenové vyšetrenie. kontrastná metóda. Pacient vypije pohár vody, v ktorej je rozpustené bárium. Dáva mliečnu bielu farbu, ktorá vám umožní vidieť na obrázku, ako sa tekutina vrhá zo žalúdka do pažeráka.

Ak má pacient kontraindikácie na fundoplikáciu vo forme určitých patológií, potom sa operácia odloží. Alebo sa hľadá alternatívna metóda liečby tejto patológie pažeráka. Takže fundoplikácia sa v onkológii nevykonáva, ťažký priebeh cukrovka, komplexná nedostatočnosť vnútorné orgány a exacerbácia chronických ochorení.

Ako prebieha fundoplikácia?

Podstatou fundoplikácie Nissen pre GERD je vytvorenie manžety okolo dolného pažeráka. Ide o druh výstuže tkaniva, ktorý bude fungovať ako ventil. Najbezpečnejšou a pre pacienta najpohodlnejšou metódou je laparoskopia.

Nevyžaduje otvorený rez, takže strata krvi a riziko infekcie sú minimalizované. Pomocou manipulátorov (nástrojov) lekár vykonáva potrebné úkony, pričom sleduje svoju prácu cez monitor.

K dnešnému dňu zostáva otvorená fundoplikácia pri GERD relevantná. V hornej časti brušnej steny sa urobí rez. Lekár posúva pečeň na stranu, aby ju počas manipulácií nepoškodil. Na rozšírenie lúmenu sa do pažeráka vloží špeciálny nástroj - bougie. Potom sa predná alebo zadná stena žalúdočného fundu ovinie okolo spodnej časti pažeráka, čím sa vytvorí manžeta.

Mimochodom! Okrem operácie Nissen sa niekedy používajú aj techniky Belsi, Tupe alebo Dore. Líšia sa objemom vytvorenej manžety (o 360, 270 alebo 180 stupňov) a mobilizovanou oblasťou žalúdočného dňa.

Ak ide o klasickú operáciu pre refluxnú ezofagitídu, tak tu intervencia končí. Ak sa kýla stala indikáciou pre fundoplikáciu, výčnelok sa dodatočne eliminuje a patologický otvor je šitý.

Vlastnosti rehabilitácie po fundoplikácii

10 dní, ktoré pacient strávi v nemocnici po operácii GERD, je odpočinok, prísna diéta, kvapkanie a injekcie. Ale sú isté pravidlá, ktoré treba dodržiavať ešte aspoň 4-5 týždňov, aby ste nezaťažili žalúdok a nevyprovokovali ho k neprirodzeným procesom.

Musíte jesť v malých porciách bez toho, aby ste sa priviedli k obžerstvu.
Tiež by ste nemali veľa piť: povedie to k roztiahnutiu žalúdka a možnej divergencii stehov po fundoplikácii.
Po jedle musíte pozorovať rovné držanie tela a neležať pol hodiny.
Jedlo musíte opatrne žuť.
Budete sa musieť vyhnúť výrobkom z droždia, ako aj múke (vrátane cestovín). Môžu sa prilepiť na sliznicu a poraniť pažerák. Tiež zákaz strukovín, kapusty, cibule.
Po fundoplikácii by ste nemali piť nápoje slamkou, pretože to prispieva k prehltnutiu veľkého množstva vzduchu, čo je nežiaduce. Z rovnakého dôvodu nemôžete piť sódu.

Predpovede fundoplikácie Nissen

Gastroenterológovia-terapeuti a gastroenterológovia-chirurgovia sa delia na dva tábory. Prví sa domnievajú, že technika Nissen pre GERD je nedokonalá, pretože v 30% prípadov príznaky nezmiznú a v 60-70% prípadov pacient trpí pooperačnými komplikáciami. Tie sú najčastejšie spojené so skĺznutím alebo otočením manžety. A vzhľadom na to, že úlohu manžety plní jedna z častí žalúdočného fundu, pacient začína pociťovať nielen bolesť, ale aj problémy s výživou.

Fundoplikácia podľa Nissena

Štyri najčastejšie vykonávané typy fundoplikácie. A - Predná 270° fundoplikácia cez ľavú Belseyovu torakotómiu. B - 360° fundoplikácia podľa Nissena. Vyžaduje mobilizáciu fundusu. C - Zadná 270° tupe fundoplikácia. D - 180°-Dohr fundoplikácia, ktorá nevyžaduje mobilizáciu fundusu žalúdka.

Technika fundoplikácie Nissen. Vykonajte hornú strednú laparotómiu alebo nainštalujte päť laparoskopických portov.

Ľavý lalok pečene je stiahnutý. Disekcia pažeráka sa začína pretínaním väziva pažeráka, zvyčajne nadradeného nad pečeňovou vetvou prednej časti pažeráka. blúdivý nerv. To umožňuje prístup k nohám membrány. Disekcia pokračuje zozadu pozdĺž ľavej a pravej nohy, až kým sa nespojí za pažerákom. Potom sa prekrížia krátke žalúdočné cievy a na získanie prístupu k spodnej časti ľavej nohy bránice sa žalúdok odoberie z bránice smerom nadol. Za pažerákom je pod vizuálnou kontrolou umiestnený Penroseov drén. Ezofagogastrická junkcia je stiahnutá inferiorne a všetky adhézie sú oddelené, aby sa zmobilizovali 2-3 cm pažeráka do brušná dutina. Crura bránice sa potom resuturujú za pažerákom samostatnými prerušovanými stehmi. Po uzavretí bránice sa fundus žalúdka posúva za pažerák zľava doprava. Transorálne do žalúdka sa umiestni hrubá sonda (56-60F), po ktorej sa monitoruje stav stehov na bránici. Potom sa umiestnia dva alebo tri samostatné stehy s nevstrebateľnými stehmi, aby sa uzavreli steny žalúdka, zvyčajne zahŕňajúce stenu pažeráka. Je dôležité, aby sonda zabezpečila spevnenú polohu fundoplikačnej manžety. Vo všeobecnosti by fundoplikačná manžeta nemala presiahnuť 2 cm Vytvorenie krátkej voľnej fundoplikačnej manžety pre fundoplikáciu Nissen je dôležité na prevenciu dysfágie.

Pooperačné obdobie zahŕňa krátky pobyt v nemocnici, kde je pacient na ľahkej strave (mäkká a tekutá strava) na uľahčenie evakuácie. Diéta sa udržiava 3-6 týždňov po operácii.

Výsledky fundoplikácie podľa Nissena

Po laparoskopickej Nissen fundoplikácii 90-95% pacientov v skutočnosti netrpí pálením záhy. U 85 % pacientov s extraezofageálnymi symptómami sa pozoruje pozitívny trend, ale k úplnému vymiznutiu symptómov dochádza len približne u 50 %. Pacienti s dyspepsiou sú niekedy liečení antisekrečnými liekmi, ale pooperačný reflux je zriedkavý. Kvalita života po fundoplikácii Nissen sa zlepšuje.

Nepriaznivý výsledok fundoplikácie Nissen

Všetky postupy na prevenciu GERD sú vystavené riziku nepriaznivých výsledkov, či už funkčne alebo štrukturálne. Bolo popísaných niekoľko nepriaznivých výsledkov. Refluxné symptómy sa znovu objavia pri roztrhnutí stehov fundoplikačnej manžety. Manžeta môže tiež skĺznuť z pažeráka a obopínať žalúdok, čo vedie k dysfágii, nadúvaniu a recidíve GERD. Ďalšou komplikáciou je recidíva HH, pri ktorej sa intaktná fundoplikačná manžeta posúva nad bránicu cez novovytvorenú otvor pažerákačo vedie k páleniu záhy a dysfágii. Ak sa pri vytváraní fundoplikačnej manžety omylom použije väčšie zakrivenie žalúdka a nie jeho fundus, môže vzniknúť dvojkomorový žalúdok s kľukatou chlopňovou štruktúrou. Títo pacienti majú skúsenosti silná bolesť v epigastriu po jedle, nevoľnosť, neschopnosť vyvolať zvracanie. Hoci 10 – 30 % pacientov so zlyhanou Nissen fundoplikáciou možno zvládnuť konzervatívne, väčšina pacientov stále vyžaduje reoperáciu.

Fundoplikácia (operácia refluxnej ezofagitídy): indikácie, správanie, výsledok

Fundoplikácia je operácia používaná na odstránenie gastroezofageálneho refluxu (reflux obsahu žalúdka do pažeráka). Podstatou operácie je, že steny žalúdka obopínajú pažerák a tým posilňujú pažerákovo-žalúdočný zvierač.

Operáciu fundoplikácie prvýkrát vykonal v roku 1955 nemecký chirurg Rudolf Nissen. Prvé metódy mali veľa nedostatkov. V priebehu posledných rokov bola klasická prevádzka Nissen trochu upravená a bolo navrhnutých niekoľko desiatok jej úprav.

Podstata operácie fundoplikácie

Gastroezofageálny reflux (GERD) je pomerne bežná patológia. Normálne potrava voľne prechádza pažerákom a vstupuje do žalúdka, pretože miesto, kde pažerák prechádza do žalúdka (dolný pažerákový zvierač), sa pri prehĺtaní reflexne uvoľní. Po vynechaní porcie jedla sa zvierač opäť pevne stiahne a zabráni tomu, aby obsah žalúdka (potrava zmiešaná so žalúdočnou šťavou) spadol späť do pažeráka.

všeobecná schéma fundoplikácie

Pri GERD je tento mechanizmus narušený o rôzne dôvody: vrodená slabosť väziva, hernia pažerákového otvoru bránice, zvýšený vnútrobrušný tlak, uvoľnenie svalstva pažerákového zvierača vplyvom niektorých látok a iné príčiny.

Sfinkter nefunguje ako chlopňa, kyslý obsah žalúdka sa vracia späť do pažeráka, čo spôsobuje mnohé nepríjemné príznaky a komplikácie. Hlavným príznakom GERD je pálenie záhy.

akýkoľvek konzervatívne metódy Liečba GERD je vo väčšine prípadov dosť účinná, dokáže dlhodobo zmierniť príznaky. Je však potrebné poznamenať nevýhody konzervatívnej liečby:

Zmeny životného štýlu a lieky, ktoré znižujú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej, dokážu odstrániť len symptómy, ale neovplyvňujú samotný mechanizmus refluxu a nedokážu zabrániť jeho progresii.
Užívanie liekov na zníženie kyslosti pri GERD je potrebné dlhodobo, niekedy počas celého života. To môže viesť k rozvoju vedľajších účinkov a je to tiež značné materiálové náklady.
Potreba neustálych reštriktívnych opatrení vedie k zníženiu kvality života (človek sa musí obmedzovať v určitých výrobkoch, neustále spať v určitej polohe, neohýbať sa, nenosiť tesné oblečenie).
Navyše v približne 20 % prípadov zostáva aj dodržiavanie všetkých týchto opatrení neúčinné.

Potom vyvstáva otázka o operácii a odstránení anatomických predpokladov pre reflux.

Bez ohľadu na príčinu refluxu je podstatou operácie fundoplikácie vytvorenie bariéry proti spätnému toku do pažeráka. Za týmto účelom je zvierač pažeráka zosilnený špeciálnym puzdrom vytvoreným zo stien fundusu žalúdka, samotný žalúdok je prišitý k bránici a v prípade potreby je prišitý zväčšený bránicový otvor.

Transorálna fundoplikácia – medicínska animácia

Indikácie pre fundoplikáciu

Neexistujú žiadne jasné kritériá a absolútne indikácie pre chirurgickú liečbu GERD. Väčšina gastroenterológov trvá na konzervatívnej liečbe, zatiaľ čo chirurgovia, ako vždy, sú viac oddaní radikálnym metódam. Chirurgický zákrok sa zvyčajne odporúča v prípadoch:

Pretrvávanie symptómov ochorenia napriek adekvátnemu dlhodobému konzervatívna liečba.
Opakujúca sa erozívna ezofagitída.
Veľké veľkosti diafragmatická herniačo vedie k stlačeniu orgánov mediastína.
Anémia spôsobená mikrokrvácaním z erózií alebo herniálneho vaku.
Barrettov pažerák (prekancerózny stav).
Nedostatočná adherencia pacienta k dlhodobej liečbe alebo neznášanlivosť inhibítorov protónovej pumpy.

Vyšetrenie pred operáciou

Fundoplikácia je plánovaná operácia. Naliehavosť je potrebná v zriedkavých prípadoch uškrtenej hernie pažeráka.

Pred predpísaním operácie je potrebné vykonať dôkladné vyšetrenie. Musí sa potvrdiť, že symptómy (pálenie záhy, grganie, dysfágia, nepríjemný pocit na hrudníku) sú spôsobené refluxom a nie inou patológiou.

Vyšetrenia potrebné pri podozrení na ezofageálny reflux:

Fibroendoskopia pažeráka a žalúdka. Umožňuje:
1. Potvrďte prítomnosť ezofagitídy.
2. Neuzavretie kardia.
3. Pozri striktúru alebo dilatáciu pažeráka.
4. vylúčiť nádor.
5. Máte podozrenie na herniu pažeráka a približne odhadnite jej veľkosť.
Denná pH-metria pažeráka. Pomocou tejto metódy sa potvrdí spätný tok kyslého obsahu do pažeráka. Metóda je cenná v prípadoch, keď nie je zistená endoskopická patológia a sú prítomné príznaky ochorenia.
Manoméria pažeráka. Umožňuje vylúčiť:
1. Achalázia kardie (nedostatok reflexnej relaxácie zvierača pri prehĺtaní).
2. Posúdiť peristaltiku pažeráka, ktorá je dôležitá pre výber operačnej techniky (kompletná alebo neúplná fundoplikácia).
RTG pažeráka a žalúdka v polohe hlavou dole. Vykonáva sa s pažerákovo-bránicovou herniou, aby sa objasnila jej poloha a veľkosť.

Po potvrdení diagnózy refluxu pažeráka a získaní predchádzajúceho súhlasu na operáciu sa musí minimálne 10 dní pred operáciou absolvovať štandardné predoperačné vyšetrenie:

Všeobecné krvné a močové testy.
Chémia krvi.
Krv na markeroch chronických infekcií (vírusová hepatitída, HIV, syfilis).
Krvná skupina a Rh faktor.
Stanovenie ukazovateľov zrážanlivosti.
Fluorografia.
Inšpekcia terapeuta a gynekológa pre ženy.

Kontraindikácie fundoplikácie

Akútne infekčné a exacerbácie chronických ochorení.
Dekompenzovaná srdcová, renálna, hepatálna insuficiencia.
Onkologické ochorenia.
Ťažký priebeh cukrovky.
Ťažký stav a pokročilý vek.

Ak neexistujú žiadne kontraindikácie a vykonajú sa všetky vyšetrenia, je naplánovaný deň operácie. Tri až päť dní pred operáciou sú vylúčené potraviny bohaté na vlákninu, čierny chlieb, mlieko, muffiny. To je potrebné na zníženie tvorby plynu v pooperačnom období. V predvečer operácie je povolená ľahká večera, ráno v deň operácie nemôžete jesť.

Typy fundoplikácie

Zlatý štandard antirefluxu chirurgická liečba zostáva fundoplikáciou Nissen. V súčasnosti existuje veľa jeho modifikácií. Každý chirurg spravidla používa svoju obľúbenú metódu. Rozlíšiť:

1. Otvorená fundoplikácia. Prístup môže byť:

Hrudný - rez je vedený pozdĺž medzirebrového priestoru vľavo. V súčasnosti sa používa veľmi zriedkavo.
Brucho. Vykoná sa horná stredná laparotómia, ľavý lalok pečene sa odsunie nabok a vykonajú sa potrebné manipulácie.

2. Laparoskopická fundoplikácia. Čoraz populárnejšia metóda kvôli nízkej traumatizácii tela.

Okrem rôznych typov prístupu sa fundoplikácie líšia objemom manžety vytvorenej okolo pažeráka (360, 270, 180 stupňov), ako aj mobilizovanou časťou fundu žalúdka (predná, zadná).

vľavo: otvorená fundoplikácia, vpravo: laparoskopická fundoplikácia

Najpopulárnejšie typy fundoplikácií:

Úplná 360-stupňová zadná fundoplikácia.
Predná čiastočná 270° Belsi fundoplikácia.
Zadná 270-stupňová tupe fundoplikácia.
180 stupňová Dohr fundoplikácia.

Etapy prevádzky s otvoreným prístupom

Operácia fundoplikácie sa vykonáva v celkovej anestézii.

Na prednej brušnej stene v hornej časti brucha sa urobí rez.
Ľavý lalok pečene je posunutý na stranu.
Dolný segment pažeráka a fundus žalúdka sú mobilizované.
Bougie sa vloží do pažeráka, aby vytvoril daný lúmen.
Predná alebo zadná stena žalúdočného fundu (v závislosti od zvolenej metódy) je obalená okolo spodnej časti pažeráka. Vytvorí sa manžeta dlhá až 2 cm.
Steny žalúdka sú šité so zachytením steny pažeráka nevstrebateľnými závitmi.

Toto sú kroky klasickej fundoplikácie. Ale môžu sa k nim pridať ďalšie. Takže v prítomnosti hernie pažerákového otvoru bránice sa vykoná odsunutie herniálny výčnelok do brušnej dutiny a zošitie rozšíreného bránicového otvoru.

Pri neúplnej fundoplikácii sa steny žalúdka obopínajú aj okolo pažeráka, nie však po celom obvode pažeráka, ale čiastočne. V tomto prípade nie sú steny žalúdka šité, ale sú šité na bočné steny pažeráka.

Laparoskopická fundoplikácia

Laparoskopická fundoplikácia bola prvýkrát navrhnutá v roku 1991. Táto operácia oživila záujem o chirurgickú antirefluxnú liečbu (predtým nebola fundoplikácia taká populárna).

Podstata laparoskopickej fundoplikácie je rovnaká: vytvorenie návleku okolo dolného konca pažeráka. Operácia sa robí bez rezu, urobí sa len niekoľko (zvyčajne 4-5) vpichov do brušnej steny, cez ktoré sa zavedie laparoskop a špeciálne nástroje.

Výhody laparoskopickej fundoplikácie:

Menej traumatické.
Syndróm menšej bolesti.
Zníženie pooperačného obdobia.
Rýchle zotavenie. Podľa recenzií pacientov, ktorí podstúpili laparoskopickú fundoplikáciu, všetky symptómy (pálenie záhy, grganie, dysfágia) zmiznú nasledujúci deň po operácii.

Je však potrebné poznamenať niektoré vlastnosti laparoskopickej chirurgie, ktoré možno pripísať mínusom:

Laparoskopická fundoplastika trvá dlhšie (v priemere o 30 minút dlhšie ako otvorená fundoplastika).
Po laparoskopickej operácii je riziko tromboembolických komplikácií vyššie.
Laparoskopická fundoplikácia si vyžaduje špeciálne vybavenie, vysokokvalifikovaného chirurga, čo do istej miery znižuje jej dostupnosť. Takéto operácie sú zvyčajne platené.

Fundoplikácia Nissen – prevádzkové video

Pooperačné obdobie

Prvý deň po operácii sa ponechá nazogastrická sonda v pažeráku, vykoná sa infúzia tekutín a soľných roztokov. Niektoré kliniky praktizujú skoré (po 6 hodinách) pitie.
Antibiotiká sú predpísané na prevenciu infekcie, lieky proti bolesti.
Nasledujúci deň sa odporúča vstať, môžete piť tekutinu.
Na druhý deň sa vykoná röntgenová kontrastná štúdia priechodnosti pažeráka a fungovania ventilu.
Tretí deň je povolené tekuté jedlo (zeleninový vývar).
Postupne sa strava rozširuje, môžete si vziať pyré, potom mäkké jedlo v malých porciách.
Prechod na normálnu stravu nastáva v priebehu 4-6 týždňov.

Keďže fundoplikácia v podstate vytvára „jednosmernú“ chlopňu, pacient po takejto operácii nemôže zvracať a nebude mať ani účinné odgrgnutie (vzduch nahromadený v žalúdku nebude môcť vystupovať cez pažerák). Pacienti sú na to vopred upozornení.

Z tohto dôvodu sa pacientom, ktorí podstúpili fundoplikáciu, neodporúča konzumovať veľké množstvo sýtených nápojov.

Možné komplikácie po operácii fundoplikácie

Percento relapsov a komplikácií zostáva pomerne vysoké - až 20%.

Možné komplikácie počas operácie a skorého pooperačného obdobia:

Krvácajúca.
Pneumotorax.
Infekčné komplikácie s rozvojom peritonitídy, mediastinitídy.
Poranenie sleziny.
Perforácia žalúdka alebo pažeráka.
Obštrukcia pažeráka v dôsledku porušenia techniky (príliš tesná manžeta).
Zlyhanie stehov.

Všetky tieto komplikácie vyžadujú skorú reoperáciu.

Môžu sa vyskytnúť príznaky dysfágie (ťažkosti s prehĺtaním) v dôsledku pooperačného edému. Tieto príznaky môžu pretrvávať až 4 týždne a nevyžadujú špeciálnu liečbu.

Striktúra (zúženie pažeráka) v dôsledku rastu jazvového tkaniva.
Vykĺznutie pažeráka z vytvorenej manžety, recidíva refluxu.
Nasunutie manžety cez žalúdok môže viesť k dysfágii a obštrukcii.
Tvorba diafragmatickej hernie.
Pooperačná hernia prednej brušnej steny.
Dysfágia, plynatosť.
Atónia žalúdka v dôsledku poškodenia vetvy nervu vagus.
Recidíva refluxnej ezofagitídy.

Percento pooperačných komplikácií a relapsov závisí najmä od schopností operujúceho chirurga. Preto je vhodné vykonať operáciu na spoľahlivej klinike s dobrou povesťou chirurgom s dostatočnými skúsenosťami s vykonávaním takýchto operácií.

Operácia s otvoreným prístupom je možná bezplatne podľa politiky CHI. Náklady na platenú laparoskopickú fundoplikáciu budú tis. rubľov.

Odrody fundoplikácie

Fundoplikácia je chirurgický zákrok používaný pri gastroezofageálnom refluxe. Koncept gastroezofageálneho refluxu je ochorenie, pri ktorom sa obsah žalúdka vracia späť do pažeráka. cieľ chirurgická intervencia je posilnenie pažerákovo-žalúdočného zvierača, v dôsledku obaľovania stien žalúdka, pažeráka.

Liečbu gastroezofageálneho refluxu fundoplikáciou zaviedol do lekárskej praxe lekár Rudolf Nissen v roku 1955. Prvá operácia žalúdka mala veľa nedostatkov a dôsledkov, no v budúcnosti bola technika vylepšená a upravená.

Indikácie pre operáciu

Napriek tomu, že väčšina moderných gastroenterológov sa zhoduje na dlhšej konzervatívnej liečbe, existujú indikácie, ktoré si vyžadujú radikálny chirurgický zákrok. Patria sem nasledujúce faktory:

Dlhodobá konzervatívna liečba, ktorá neprináša pozitívne viditeľné výsledky na stav pacienta. V tomto prípade existuje konštantná symptomatológia.
Pri pozorovaní opakujúcej sa erozívnej ezofagitídy.
V prípade veľkej diafragmatickej hernie, ktorá prispieva k stláčaniu iných orgánov a systémov v tele.
Vývoj charakteristickej anémie vyplývajúcej z otvoreného mikrokrvácania, ktoré môže byť spôsobené eróziou alebo herniou.
Na prekancerózny stav. S Barrettovým pažerákom.
Ak pacient nie je schopný vykonávať dlhodobo medikamentózna terapia alebo v dôsledku individuálnej citlivosti na inhibítory protónovej pumpy.

Možné kontraindikácie

Chirurgický zákrok sa neodporúča pri:

Počas obdobia akútnych infekčných ochorení, s exacerbáciou chronických ochorení;
S dekompenzovaným zlyhaním srdca, obličiek, pečene;
V prítomnosti onkologické ochorenia v ktorejkoľvek fáze;
O cukrovka, v ťažkej fáze;
Nájdenie pacienta vo vážnom stave, presahujúceho vekovú hranicu šesťdesiatpäť rokov;
So skráteným, striktúrnym pažerákom;
V dôsledku manometrie zaznamenaná slabá peristaltika.

Ak pacient nemá žiadne kontraindikácie, gastroenterológ predpíše predoperačné vyšetrenie. Pred operáciou sa pacientovi odporúča dodržiavať predpísané diétne jedlo. Diéta je zameraná na vylúčenie potravín bohatých na vlákninu, mliečne výrobky, čerstvé pekárenské výrobky, čierny chlieb. Po fundoplikácii je možná zvýšená plynatosť, diétne menu pomáha výrazne znížiť tvorbu plynu. Pacientovi sa odporúča ľahká večera, ráno pred operáciou je zakázané jesť.

Prieskum

Na odstránenie symptómov bylín sa chirurgický proces vykonáva až po opatrnom zákroku lekárska prehliadka. Gastroenterológ sa musí uistiť, že pozorované symptómy (prítomnosť pálenia záhy, grganie, dysfágia, nepríjemný pocit na hrudníku) priamo súvisia s refluxom a nie sú výsledkom inej patológie.

Predoperačné vyšetrenia zahŕňajú:

Vedenie fibroendoskopie potrebné na: potvrdenie prítomnosti ezofagitídy; pozorovanie neuzavretia kardia; upevnenie Všeobecná podmienkaštruktúry, dilatácia pažeráka; vylúčenie vývoja novotvarov na stenách žalúdka a pažeráka; potvrdenie prítomnosti hernie v pažeráku, stanovenie parametrov jej veľkosti a umiestnenia.
Vykonávanie dennej pH-metrie pažeráka zameranej na potvrdenie prítomnosti refluxovaného obsahu žalúdka. Tento postup je dôležitý pri absencii patológie po endoskopickom vyšetrení a prítomnosti pretrvávajúcich symptómov.
Vykonávanie pažerákovej manometrie potrebné na: vylúčenie achalázie kardie; hodnotenie peristaltiky pažeráka.
Vykonávanie skiaskopie, potrebné na objasnenie umiestnenia, veľkosti pažerákovo-bránicovej hernie.
Darovanie krvi, moču pacienta. Vykonanie biochemického krvného testu.
Darovanie krvi na zistenie chronických infekčných chorôb.
Vedenie fluorografie, EKG, návšteva terapeuta.

Fundoplikácia podľa Nissena

Jeden z najpoužívanejších v lekárska prax Táto technika sa považuje za fundoplikáciu Nissen. Počas operácie Nissen prekryl pažerák pri tristošesťdesiatich stupňoch obalením brušného pažeráka prednou a zadnou stenou fundu žalúdka, čím sa vytvorila kruhová manžeta.

Táto antirefluxná metóda umožňuje úplne eliminovať príznaky byliny. Nevýhody fundoplikácie Nissen sú nasledovné:

Svorka kmeňa blúdivého nervu.
Vývoj kaskádovej deformácie žalúdka.
Torzia orgánu a pažeráka.
Pozorovanie pretrvávajúcej dysfágie po operácii.

Fundoplikácia Doru

Fundoplikácia Dor zahŕňa položenie prednej steny fundusu žalúdka pred brušnú časť čreva, po ktorej dôjde k fixácii pozdĺž pravej steny. Pri prvom stehu sa zachytí väzivo pažeráka a bránice. Tento typ fundoplikácie je spojený s najhorším antirefluxným výsledkom. K dnešnému dňu fundoplikácia Dora odišla z lekárskej praxe.

Tupe fundoplikácia

André Toupet, podobne ako jeho predchodca Nissen, použil techniku izolácie pažeráka zošitím nôh bránice. V tomto prípade nedôjde k úplnému zabaleniu, pretože fundus žalúdka je posunutý, čím sa vytvorí fundoplikačná manžeta nie o tristošesťdesiat, ale o stoosemdesiat stupňov. Technika Tupe zahŕňa voľnú prednú pravú stranu, ktorá podporuje uvoľnenie blúdivého nervu. Následne metóda prešla zmenami ovplyvňujúcimi tvorbu manžety pri dvestosedemdesiatich stupňoch.

Kľúčové výhody túto metódu sú:

Významná vzácnosť vzniku pretrvávajúcej pooperačnej dysfágie.
Mierna tvorba plynov vedúca k nepohodliu u pacienta.
Dobre si odgrgnúť, bez ťažkostí.

Od negatívne stránky emitujú výrazne nižšie antirefluxné vlastnosti ako technika Nissen. Tupe fundoplikácia sa používa u pacientov s neuromuskulárnou abnormalitou, pretože existuje vysoká možnosť rekurentnej dysfágie v dôsledku zlyhania peristaltickej kontraktility v pažeráku.

Fundoplikácia podľa Černousova

Technika Chernousov sa považuje za najprijateľnejšiu možnosť. Operácia sa vykonáva vytvorením manžety tristošesťdesiat stupňov, ktorá má symetrický tvar. Bola vyvinutá metóda založená na existujúcich negatívnych pooperačných reakciách, ako je kompresia blúdivého nervu, skrútenie, deformácia orgánu a zmena polohy vytvorenej manžety.

Dôležitou črtou Chernousovovej chirurgickej intervencie je, že existuje obmedzenie návratu. Operácia sa neodporúča starším pacientom.

Pooperačné obdobie, ktoré prebieha bez prítomnosti negatívnych reakcií, ušetrí pacienta od neustálych návštev ošetrujúceho lekára, používania antisekrečných, prokinetických liekov.

Vykonávanie otvorenej operácie

Vyššie uvedené techniky zahŕňajú operáciu s otvoreným prístupom vykonávanú v celkovej anestézii. Operácia sa vykonáva podľa nasledujúcich metód:

V hornej časti brušnej steny sa urobí rez.
Ľavý pečeňový lalok je posunutý.
Pripraví sa fundus žalúdka a časť pažeráka.
Intraluminálna fáza sa vykonáva vložením bougie.
Stena orgánu je umiestnená na spodnej časti pažeráka spredu a zozadu. Metóda by sa mala uzavrieť podľa zvolenej metodiky. Dochádza k vytvoreniu manžety s dĺžkou do dvoch centimetrov.
V prítomnosti herniálneho defektu sa vykonáva krurorafia.
Steny orgánu sú zošité spolu so zachytením pažerákovej časti.

Fundoplikácia laparoskopiou a bezrezovou metódou

Podstatou tejto chirurgickej intervencie je vytvorenie manžety v dolnej časti pažeráka. Ale strih sa v tomto prípade nevykonáva. Prístup sa vykonáva cez punkcie, ktoré zavádzajú laparoskop, so špeciálnymi nástrojmi.

Laparoskopická technika má malé poškodenie, malé bolestivé pocity, skrátene pooperačné obdobie. Medzi nevýhody metódy patrí dĺžka trvania operácie viac ako tridsať minút, tromboembolické komplikácie, operácia je platená.

Americkí chirurgovia zasa predstavili inovatívnu metódu – transorálnu techniku. K zúženiu pažerákovo-žalúdočného spojenia dochádza použitím svoriek prepichnutých ústna dutina chorý. To výrazne znižuje pravdepodobnosť negatívnych pooperačných následkov.

Fundoplikácia podľa Nissena(Angličtina) Fundoplikácia Nissen) je antirefluxná operácia, ktorá spočíva v omotaní spodnej časti žalúdka okolo pažeráka, čím sa vytvorí manžeta, ktorá bráni vymršteniu žalúdočného obsahu do pažeráka. Prvýkrát antirefluxnú operáciu - fundoplikáciu vykonal Rudolf Nissen v roku 1955, ktorý navrhol vytvoriť z hornej časti fundu žalúdka návlek, ktorý pozostával z 360-stupňovej plikácie 5 cm manžety. okolo spodnej časti pažeráka (Vasnev O.S.). Nielen počas fundoplikácie anatomická štruktúra, ale aj funkčný stav dolného pažerákového zvierača: obnoví sa tonus, pri natiahnutí žalúdka sa zníži počet prechodných relaxácií a zlepší sa jeho vyprázdňovanie.

Obr.1. Všeobecná schéma Fundoplikácia podľa Nissena

Fundoplikácia Nissen môže byť vykonaná buď laparoskopicky alebo otvorene. Fundoplikácia Nissen vrátane jej modifikácií je v súčasnosti považovaná za „zlatý štandard“ antirefluxnej chirurgie.

Fundoplikácia Nissen je najbežnejším chirurgickým zákrokom na liečbu GERD. Môže ho vykonať skúsený chirurg laparoskopicky. Účelom operácie je zvýšiť tlak v dolnom pažerákovom zvierači, aby sa zabránilo refluxu. Pri výkone skúseným chirurgom (ktorý má za sebou minimálne 30-50 laparoskopických operácií) sa úspešnosť približuje k dobre naplánovanému a precízne prevedenému zákroku. terapeutickú liečbu inhibítory protónovej pumpy. Vedľajšie účinky alebo komplikácie spojené s chirurgickým zákrokom sa vyskytujú v 5-20% prípadov. Najčastejšou je dysfágia, čiže ťažkosti s prehĺtaním. Zvyčajne je dočasné a vymizne do 3-6 mesiacov. Ďalším problémom, ktorý majú niektorí pacienti, je ich neschopnosť odgrgnúť alebo zvracať. Je to preto, že operácia vytvára fyzickú bariéru pre akýkoľvek typ spätného toku akéhokoľvek obsahu žalúdka. Dôsledkom nemožnosti efektívneho grgania je syndróm „gas-bloat“ – nadúvanie a diskomfort v bruchu (J. Richter et al. Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) v otázkach a odpovediach).

Pri voľbe dlhodobej liečebnej stratégie u pacientov, ktorí dosiahli efekt užívania inhibítorov protónovej pumpy, je chirurgická liečba nevhodná. Žiadna chirurgická operácia nemôže byť vykonaná s "nulovou" mortalitou. Vždy existuje určité riziko komplikácií. Jedným z dôležitých krokov v antirefluxnej chirurgii je obnovenie normálnych anatomických vzťahov v oblasti prechodu pažeráka do žalúdka. V tomto prípade by mal byť dolný pažerákový zvierač pod bránicou pod vplyvom vysokého vnútrobrušného tlaku. Vykonáva sa obnova nôh bránice a valvuloplastika. Ak je operácia vykonaná správne, opakovaniu hiátovej hernie sa predchádza dlhodobo, najmenej 10 rokov. Povinné diagnostické opatrenia pred operáciou, ktoré sa vykonávajú pred operáciou, zahŕňajú endoskopiu, 24-hodinové monitorovanie pH, manometriu pažeráka, najlepšie röntgenové vyšetrenie (Lundell L.).

Hlavným postulátom prístupu k antirefluxnej chirurgii je dnes dôkladná predoperačná diagnostika. Pred vykonaním antirefluxnej operácie je potrebné potvrdiť, že symptómy pacienta sú spôsobené expozíciou patologickému kyslému alebo zásaditému refluxu na sliznici pažeráka a nejde o neuromuskulárne ochorenie pažeráka a kardie. Vyšetrenie funkcie pažeráka zahŕňa ezofagogastroduodenoskopiu, RTG vyšetrenie horných úsekov gastrointestinálny trakt, (v ideálnom prípade - ), manometria pažeráka (Vasnev O.S.).

Nevýhody fundoplikácie Nissen

Fundoplikácia Nissen je najčastejšie vykonávaná antirefluxná operácia, avšak v 30 – 76 % sa nevyskytuje pretrvávajúce obmedzenie gastroezofageálneho refluxu. Až 30 % pacientov po absolvovaní antirefluxnej operácie potrebuje druhú operáciu z dôvodu rozvoja perzistujúcej dysfágie. Príčinou môže byť inhibícia relaxácie dolného pažerákového zvierača stiahnutou manžetou, zhoršená migrácia srdcovej časti žalúdka pri prehĺtaní alebo porucha motility pažeráka v dôsledku denervácie brušného pažeráka, ako aj skĺznutie antirefluxnej manžety ( A.F. Chernousov a ďalší).

Ďalšou dôležitou a pomerne častou komplikáciou Nissenovej fundoplikačnej operácie je skĺznutie srdcového úseku a fundu žalúdka s koncovým úsekom pažeráka voči manžete (obr. 4b). Dôvodom je spravidla erupcia stehov medzi manžetou a pažerákom. Prišitie nôh bránice pri skracovaní pažeráka a pripevnenie antirefluxnej manžety k nim tiež vedie k „pošmyknutiu“, pretože pažerák, ktorý sa po operácii stiahol, vtiahne kardiu spolu s rozšírenou manžetou do zadného mediastína. Rádiograficky to vyzerá ako fenomén „presýpacích hodín“, kde jedna časť manžety je nad bránicou a druhá pod ňou (obr. 5). Komplikáciu sprevádza ťažká dysfágia, regurgitácia a pálenie záhy, čo si samozrejme vyžaduje opakovanú korekčnú operáciu. Častou chybou pri použití endoskopickej techniky je použitie tela alebo dokonca antra žalúdka pri vytváraní antirefluxnej manžety (pozri obr. 4c). Ak nie sú prekrížené krátke žalúdočné cievy, chirurg je nútený pri 360° fundoplikácii použiť nie fundus žalúdka, ale jeho prednú stenu. To všetko vedie k torzii, výraznej deformácii žalúdka, ktorý z pochopiteľných dôvodov nie je schopný vykonávať antirefluxnú funkciu a je hlavnou príčinou vysokého výskytu pooperačných komplikácií vo forme dysfágie (11-54%) s touto metódou operácie.

Najjednoduchšou komplikáciou pre diagnostiku a liečbu je „nedostatočný“ Nissen. Súčasne dochádza k roztrhnutiu príliš povrchových stehov na fundoplikačnej manžete a táto sa rozvinie (pozri obr. 4, a). Zavedením laparoskopickej techniky sa niekoľkonásobne zvýšil počet komplikácií, ktoré sú s ňou spojené, ako je dvojkomorový žalúdok a skrútená manžeta. Migrácia fundusu žalúdka do hrudnej dutiny môže nastať v skorom pooperačnom období, dokonca aj v čase preberania pacienta z anestézie. Stáva sa to z viacerých dôvodov, najmä v dôsledku neprimeranej trakcie skráteného pažeráka na vytvorenie fundoplikačnej manžety pod bránicou (obr. 4d). Nedostatočná fixácia fundoplikačnej manžety na crura bránice predisponuje k ďalšiemu rozvoju hernie pažerákového otvoru bránice alebo k vzniku paraezofageálnej hernie pažerákového otvoru bránice s pohybom slezinovej flexúry resp. hrubého čreva pozdĺž fundoplikačnej manžety do hrudnej dutiny (A.F. Chernousov a ďalší).

Stanovisko gastroenterológov-terapeutov k liečbe GERD pomocou fundoplikácie Nissen

Napriek tomu, že gastroenterológovia na celom svete tvrdia, že nie je vhodné liečiť GERD chirurgicky pomocou Nissen fundoplikácie, gastroenterológovia takéto operácie naďalej vykonávajú. Pooperačné komplikácie vyskytujú v 60 % prípadov.

Pooperačné lézie pažeráka:

nemožnosť grgania, regurgitácie, zvracania
pooperačná achalázia kardia typu II
bolesť v hrudi.

Žalúdočné lézie:

syndróm nahromadenia plynov a nadúvanie hornej časti brucha
pooperačná gastroparéza
pooperačný dumpingový syndróm.

Črevné lézie:

syndróm bakteriálneho prerastania
opuch nižšie divízie brucho.

30% prípadov vyžaduje opakované operácie. Pri fundoplikácii Nissen je nízka účinnosť úľavy od symptómov. Vo väčšine prípadov operácia neuvoľňuje dlhodobé lieky. Terapiou prvej voľby sú preto inhibítory protónovej pumpy a operácia je len v krajných prípadoch po spoločnej konzultácii gastroenterológa a chirurga a to len na špecializovaných oddeleniach so skúsenými chirurgmi (E.K. Baranskaya).

Na túto tému sa vyjadril prof. E.K. Baranskaya hovorí o komplikáciách operácie fundoplikácie Nissen (Konferencia Esophagus-2014)

Postoj gastroenterológov-chirurgov ohľadom antirefluxnej chirurgie, vrátane fundoplikácie Nissen

Veľký počet antirefluxných operácií nie je účinný. Treba rozpoznať neúspešnú antirefluxnú operáciu, po ktorej primárne symptómy(pálenie záhy, grganie, bolesť atď.) alebo sa objavia nové (dysfágia, bolesť, nadúvanie, hnačka atď.). Pretrvávanie príznakov refluxnej ezofagitídy alebo ich rýchla recidíva po fundoplikácii bola popísaná u 5-20 % pacientov po laparotomickom prístupe a u 6-30 % pacientov po laparoskopickej fundoplikácii. Väčšina časté príznaky neúčinné antirefluxné operácie sú gastroezofageálny reflux (30-60 %) a dysfágia (10-30 %), ako aj kombinácia refluxu a dysfágie (asi 20 %).

Rôznorodosť príčin neúspechov a komplikácií antirefluxných operácií, technická náročnosť opakovaných zásahov a ich problematickosť dobré výsledky určiť účelnosť koncentrovať pacientov s HH a refluxnou ezofagitídou v špecializovaných nemocniciach a diktovať potrebu ďalších klinický výskum v tejto oblasti (Černousov A.F. a ďalší).

Odborné lekárske práce týkajúce sa problematiky fundoplikácie Nissen

Lundell L. Chirurgická liečba GERD // Experimentálna a klinická gastroenterológia. Špeciálne vydanie. - 2004. - č. 5. - str. 42–45.

Vasnev OS Vzostupy a pády antirefluxnej chirurgie // Experimentálna a klinická gastroenterológia. 2010. Číslo 6. S. 48–51.

Chernousov A.F., Khorobrykh T.V., Vetshev F.P. Opakované antirefluxné operácie // Bulletin chirurgickej gastroenterológie. 2011. Číslo 3. S. 4-15 ..

Volchkova I.S. Indikátory dennej pH-metrie pre rôzne typy fundoplikácií Bulletin experimentálnej a klinickej chirurgie. 2012. Zväzok V. č. 1. s. 168–170.

Maksimova K.I. Výsledky endoskopickej liečby hiátových hernií // International Journal of Experimental Education. 2017. Číslo 3. S. 39–41.

Na stránke v katalógu literatúry je sekcia "Operácia pažeráka", ktorá obsahuje veľké množstvo profesionálny lekárske práce na túto tému.

Fundoplikácia je chirurgický zákrok používaný pri gastroezofageálnom refluxe. Koncept gastroezofageálneho refluxu je ochorenie, pri ktorom sa obsah žalúdka vracia späť do pažeráka. Účelom chirurgickej intervencie je posilniť pažerákovo-žalúdočný zvierač obalením stien žalúdka a pažeráka.

Dlhodobá konzervatívna liečba, ktorá neprináša pozitívne viditeľné výsledky na stav pacienta. V tomto prípade existuje konštantná symptomatológia.
Pri pozorovaní opakujúcej sa erozívnej ezofagitídy.
V prípade veľkej diafragmatickej hernie, ktorá prispieva k stláčaniu iných orgánov a systémov v tele.
Vývoj charakteristickej anémie vyplývajúcej z otvoreného mikrokrvácania, ktoré môže byť spôsobené eróziou alebo herniou.
Na prekancerózny stav. S Barrettovým pažerákom.
Ak pacient nie je schopný viesť dlhodobú liekovú terapiu alebo kvôli individuálnej citlivosti na inhibítory protónovej pumpy.

Možné kontraindikácie

Chirurgický zákrok sa neodporúča pri:

Počas obdobia akútnych infekčných ochorení, s exacerbáciou chronických ochorení;
S dekompenzovaným zlyhaním srdca, obličiek, pečene;
V prítomnosti onkologických ochorení v akomkoľvek štádiu;
S diabetes mellitus, v ťažkom štádiu;
Nájdenie pacienta vo vážnom stave, presahujúceho vekovú hranicu šesťdesiatpäť rokov;
So skráteným, striktúrnym pažerákom;
V dôsledku manometrie zaznamenaná slabá peristaltika.

Ak pacient nemá žiadne kontraindikácie, gastroenterológ predpíše predoperačné vyšetrenie. Pred operáciou sa pacientovi odporúča dodržiavať predpísanú diétu. Diéta je zameraná na vylúčenie potravín bohatých na vlákninu, mliečne výrobky, čerstvé pekárenské výrobky, čierny chlieb. Po fundoplikácii je možná zvýšená plynatosť, diétne menu pomáha výrazne znížiť tvorbu plynu. Pacientovi sa odporúča ľahká večera, ráno pred operáciou je zakázané jesť.

Prieskum

Na odstránenie symptómov bylín sa chirurgický proces vykonáva až po dôkladnom lekárskom vyšetrení. Gastroenterológ sa musí uistiť, že pozorované symptómy (prítomnosť pálenia záhy, grganie, dysfágia, nepríjemný pocit na hrudníku) priamo súvisia s refluxom a nie sú výsledkom inej patológie.

Predoperačné vyšetrenia zahŕňajú:

Vedenie fibroendoskopie potrebné na: potvrdenie prítomnosti ezofagitídy; pozorovanie neuzavretia kardia; upevnenie celkového stavu štruktúry, dilatácia pažeráka; vylúčenie vývoja novotvarov na stenách žalúdka a pažeráka; potvrdenie prítomnosti hernie v pažeráku, stanovenie parametrov jej veľkosti a umiestnenia.
Vykonávanie dennej pH-metrie pažeráka zameranej na potvrdenie prítomnosti refluxovaného obsahu žalúdka. Tento postup je dôležitý pri absencii patológie po endoskopickom vyšetrení a prítomnosti pretrvávajúcich symptómov.
Vykonávanie pažerákovej manometrie potrebné na: vylúčenie achalázie kardie; hodnotenie peristaltiky pažeráka.
Vykonávanie skiaskopie, potrebné na objasnenie umiestnenia, veľkosti pažerákovo-bránicovej hernie.
Darovanie krvi, moču pacienta. Vykonanie biochemického krvného testu.
Darovanie krvi na zistenie chronických infekčných chorôb.
Vedenie fluorografie, EKG, návšteva terapeuta.

Fundoplikácia podľa Nissena

Jednou z najčastejšie používaných techník v lekárskej praxi je Nissenova fundoplikácia. Počas operácie Nissen prekryl pažerák pri tristošesťdesiatich stupňoch obalením brušného pažeráka prednou a zadnou stenou fundu žalúdka, čím sa vytvorila kruhová manžeta.

Táto antirefluxná metóda umožňuje úplne eliminovať príznaky byliny. Nevýhody fundoplikácie Nissen sú nasledovné:

Svorka kmeňa blúdivého nervu.
Vývoj kaskádovej deformácie žalúdka.
Torzia orgánu a pažeráka.
Pozorovanie pretrvávajúcej dysfágie po operácii.

Fundoplikácia Doru

Tupe fundoplikácia

Hlavné výhody tejto metódy sú:

Významná vzácnosť vzniku pretrvávajúcej pooperačnej dysfágie.
Mierna tvorba plynov vedúca k nepohodliu u pacienta.
Dobre si odgrgnúť, bez ťažkostí.

Z negatívnych strán sa rozlišujú výrazne nižšie antirefluxné vlastnosti ako pri technike Nissen. Tupe fundoplikácia sa používa u pacientov s neuromuskulárnou abnormalitou, pretože existuje vysoká možnosť rekurentnej dysfágie v dôsledku zlyhania peristaltickej kontraktility v pažeráku.

Fundoplikácia podľa Černousova

Dôležitou črtou Chernousovovej chirurgickej intervencie je, že existuje obmedzenie návratu. Operácia sa neodporúča starším pacientom.

Pooperačné obdobie, ktoré prebieha bez prítomnosti negatívnych reakcií, ušetrí pacienta od neustálych návštev ošetrujúceho lekára, používania antisekrečných, prokinetických liekov.

Vykonávanie otvorenej operácie

Vyššie uvedené techniky zahŕňajú operáciu s otvoreným prístupom vykonávanú v celkovej anestézii. Operácia sa vykonáva podľa nasledujúcich metód:

V hornej časti brušnej steny sa urobí rez.
Ľavý pečeňový lalok je posunutý.
Pripraví sa fundus žalúdka a časť pažeráka.
Intraluminálna fáza sa vykonáva vložením bougie.
Stena orgánu je umiestnená na spodnej časti pažeráka spredu a zozadu. Metóda by sa mala uzavrieť podľa zvolenej metodiky. Dochádza k vytvoreniu manžety s dĺžkou do dvoch centimetrov.
V prítomnosti herniálneho defektu sa vykonáva krurorafia.
Steny orgánu sú zošité spolu so zachytením pažerákovej časti.

Fundoplikácia laparoskopiou a bezrezovou metódou

Laparoskopická technika má malé poškodenie, malú bolestivosť a skrátené pooperačné obdobie. Medzi nevýhody metódy patrí dĺžka trvania operácie viac ako tridsať minút, tromboembolické komplikácie, operácia je platená.

Americkí chirurgovia zasa predstavili inovatívnu metódu – transorálnu techniku. K zúženiu pažerákovo-žalúdočného spojenia dochádza pomocou svoriek prepichnutých cez pacientovu ústnu dutinu. To výrazne znižuje pravdepodobnosť negatívnych pooperačných následkov.

Hlavným zmyslom fundoplikácie Toupet je vytvorenie symetrickej manžety z prednej a zadnej steny fundu žalúdka, ktorá obopína pažerák o 180-270, to znamená čiastočne.

Tupe sám v roku 1963 navrhol čiastočne premiestniť spodnú časť žalúdka za pažerák, pričom okolo pažeráka vytvoril záhyb nie po celom jeho obvode, ale iba o 180 °, pričom ho zvlnil hlavne pozdĺž zadného povrchu.

Neskôr bola navrhnutá metóda formovania manžety po obvode až 270°, kedy je voľná len predopravá plocha pažeráka, kadiaľ prechádza vetva blúdivého nervu.

K dnešnému dňu je možné vykonať túto operáciu pomocou laparoskopických techník. Trvanie tohto typu chirurgickej intervencie je v priemere dve až tri hodiny.

V niektorých prípadoch je v dôsledku technických problémov možný prechod na otvorený typ prístupu.

Počas operácie sa pomocou svorky a špeciálneho nástroja zachytí zadná stena fundusu žalúdka priamo pod pažerákom a následne sa k nemu pritiahne. pravá stena.

Potom je stena žalúdka pomocou zauzlených jednoduchých stehov so syntetickou nevstrebateľnou niťou upevnenou na atraumatickej ihle bezpečne pripevnená k pahýlu pravého Morozov-Savvinovho väzu (pažerákovo-bránicového) a pravej steny pažeráka.

Na vytvorenie primeranej dĺžky manžety (asi 4 cm) sú spravidla potrebné tri alebo štyri stehy.

V prípade dostatočnej veľkosti fundu žalúdka a pri absencii výrazného skrátenia gastrosplenického ligamentu by sa mala vždy, keď je to možné, vykonať obojstranná Tupe fundoplikácia.

Za týmto účelom sa vo vzdialenosti troch až štyroch centimetrov od kardie zachytí predná stena fundusu žalúdka, ktorá sa privedie k prednej stene pažeráka. Potom sa pomocou samostatných zauzlených stehov (opäť troch alebo štyroch) zošijú.

V procese vykonávania tejto fázy operácie sa pokúšajú zachytiť zvyšky ľavého Morozov-Savvinovho väzu v prvom stehu. Na pripojenie prednej steny žalúdočného fundusu k pažeráku je spravidla potrebný len jeden nevstrebateľný závit na atraumatickej ihle s dĺžkou asi 12-14 cm.

Po výplachu oblasti chirurgického zákroku soľným roztokom chloridu sodného sa do brušnej dutiny zo štvrtého vstupu na dobu jedného dňa zavedie poistná drenážna trubica.

Potom sa žalúdočná sonda vymení za tenšiu (do priemeru jeden centimeter), ktorá sa pripevní lepiacou páskou na krídla nosa.

Na konci operácie podkožné tukové tkanivo v krku pre krepitus, čo naznačuje rozvoj podkožného emfyzému a auskultovať zvuky dychu nad hrudníkom, ktorý by mal byť za normálnych okolností symetrický vpravo a vľavo.

V prípade ich oslabenia na jednej zo strán, aby sa vylúčil traumatický pneumotorax, sa nevyhnutne vykoná röntgen hrudníka priamo na operačnom stole.

Štyri najčastejšie vykonávané typy fundoplikácie. A — predná 270° fundoplikácia cez ľavú Belseyovu torakotómiu. B — 360° Nissen fundoplikácia. Vyžaduje mobilizáciu fundusu. C — Zadná 270° tupe fundoplikácia. D — 180°-Dohr fundoplikácia, ktorá si nevyžaduje mobilizáciu fundu žalúdka.

Technika fundoplikácie Nissen. Vykonajte horný stred alebo nainštalujte päť laparoskopických portov.

Ľavý lalok pečene je stiahnutý. Disekcia pažeráka začína prerezaním väziva pažeráka, zvyčajne nadradeného nad pečeňovou vetvou predného vagusového nervu. To umožňuje prístup k nohám membrány. Disekcia pokračuje zozadu pozdĺž ľavej a pravej nohy, až kým sa nespojí za pažerákom. Potom sa prekrížia krátke žalúdočné cievy a na získanie prístupu k spodnej časti ľavej nohy bránice sa žalúdok odoberie z bránice smerom nadol. Penrose je umiestnený za pažerákom pod vizuálnou kontrolou. Ezofagogastrická junkcia je stiahnutá inferiorne a všetky adhézie sú oddelené, aby sa zmobilizovali 2-3 cm pažeráka do brušnej dutiny. Crura bránice sa potom resuturujú za pažerákom samostatnými prerušovanými stehmi. Po uzavretí bránice sa fundus žalúdka posúva za pažerák zľava doprava. Transorálne do žalúdka sa umiestni hrubá sonda (56-60F), po ktorej sa monitoruje stav stehov na bránici. Potom sa umiestnia dva alebo tri samostatné stehy s nevstrebateľnými stehmi, aby sa uzavreli steny žalúdka, zvyčajne zahŕňajúce stenu pažeráka. Je dôležité, aby sonda zabezpečila spevnenú polohu fundoplikačnej manžety. Vo všeobecnosti by fundoplikačná manžeta nemala presiahnuť 2 cm Vytvorenie krátkej voľnej fundoplikačnej manžety pre fundoplikáciu Nissen je dôležité na prevenciu dysfágie.

Pooperačné obdobie zahŕňa krátky pobyt v nemocnici, kde je pacient na ľahkej strave (mäkká a tekutá strava) na uľahčenie evakuácie. Diéta sa udržiava 3-6 týždňov po.

Výsledky fundoplikácie podľa Nissena

Nepriaznivý výsledok fundoplikácie Nissen

Všetky preventívne postupy sú ohrozené nepriaznivým výsledkom, či už funkčne alebo štrukturálne. Bolo popísaných niekoľko nepriaznivých výsledkov. Refluxné symptómy sa znovu objavia pri roztrhnutí stehov fundoplikačnej manžety. Manžeta môže tiež skĺznuť z pažeráka a obopínať žalúdok, čo vedie k dysfágii, nadúvaniu a recidíve GERD. Ďalšou komplikáciou je recidivujúca HH, pri ktorej sa neporušená fundoplikačná manžeta pohybuje nad bránicou cez novovytvorený pažerák, čo má za následok pálenie záhy a dysfágiu. Ak sa pri vytváraní fundoplikačnej manžety omylom použije väčšie zakrivenie žalúdka a nie jeho fundus, môže vzniknúť dvojkomorový žalúdok s kľukatou chlopňovou štruktúrou. Títo pacienti prežívajú ťažké