الداء النشواني (التنكس النشواني ، الداء النشواني اللاتيني ، نشا الأميلون اليوناني + أنواع eidos + ōsis) هو مجموعة من الأمراض التي تتميز بمجموعة متنوعة من المظاهر السريرية وتتميز بترسب خارج الخلية (في المصفوفة خارج الخلية) (جهازي أو محلي) البروتينات الليفية المرضية غير القابلة للذوبان (معقد البروتين - السكاريد - الأميلويد) في الأعضاء والأنسجة التي تتشكل نتيجة التغيرات الأيضية المعقدة (ضمور البروتين). الأعضاء المستهدفة الرئيسية هي القلب والكلى والجهاز العصبي [المركزي والمحيطي] والكبد ، ومع ذلك ، مع الأشكال الجهازية ، يمكن أن تتأثر جميع الأنسجة تقريبًا (الداء النشواني الكظري هو موضع نادر). كانت تسمى amyloids لأنها ، عندما تتفاعل مع اليود ، فإنها تشبه النشا. يستمر الأميلويد في الجسم لفترة طويلة وحتى بعد الموت لا يخضع للتعفن لفترة طويلة (IV Davydovsky ، 1967). يمكن أن يحدث الداء النشواني من تلقاء نفسه أو "بشكل ثانوي" نتيجة لمرض آخر.
حاليًا ، يعتبر الداء النشواني مجموعة من الأمراض التي تتميز بترسب البروتين النشواني الليفي في الأنسجة والأعضاء (FBA) - وهو عبارة عن بنية بروتينية خاصة بقطر 5-10 نانومتر وطول يصل إلى 800 نانومتر ، ويتكون من من 2 أو أكثر من الشعيرات المتوازية متعددة الاتجاهات (المضادة) ، مكونة عبر التشكل β-الطيات(انظر الشكل على اليسار). هي التي تحدد الخاصية البصرية المحددة للأميلويد - القدرة على الانكسار (يتم الكشف عنها عن طريق التلوين بأحمر الكونغو [= طريقة تحديد الأميلويد في الأنسجة]). وفقًا للبيانات الحديثة ، يتراوح معدل انتشار الداء النشواني بين السكان من 0.1 إلى 6.6٪.
تم اقتراح اسم بروتين "أميلويد" بواسطة رودولف فيرشو ، الذي اقترضه من علم النبات ، حيث تعني الكلمة السليلوز أو النشا. الأميلويد في هيكله عبارة عن بروتين سكري معقد ، حيث توجد البروتينات الليفية والكروية في الهيكل مع السكريات (الجالاكتوز والجلوكوز والجلوكوزامين والجالاكتوزامين والمانوز والفركتوز). يحتوي الأميلويد على بروتينات مشابهة في خصائصها لـ α1- و-و-globulins ، الألبومين ، الفيبرينوجين ، ويحتوي على حمض النورامينيك. الروابط بين البروتينات والسكريات قوية جدًا ، مما يحافظ عليها مستقرة. تحتوي بنية الأميلويد أيضًا على مكون P ، والذي يشكل ما يصل إلى 15 ٪ من إجمالي الأميلويد وهو مطابق لبروتين المصل SAP (مصل الأميلويد P). SAP هو بروتين تنتجه خلايا الكبد ، وينتمي إلى فئة المرحلة الحادة (SAP - ثابت عنصرترسبات أميلويد في جميع أشكال الداء النشواني).
الداء النشواني هو بوليتيولوجي. تعلق الأهمية الرئيسية على النشوء النشواني للبروتين السلائف الرئيسي (BPA) ، والذي يكون محددًا لكل شكل من أشكال الداء النشواني. يتم تحديد نشوء الأميلويد عن طريق التغييرات في البنية الأولية لـ BPA ، المثبتة في الشفرة الوراثية أو المكتسبة أثناء الحياة بسبب الطفرات. لتحقيق إمكانات الأميلويدوجينيك لـ BPA ، من الضروري التأثير على عدد من العوامل ، مثل الالتهاب والعمر والظروف الفيزيائية والكيميائية في الموقع.
طاولة: تصنيف الداء النشواني (في جميع أسماء أنواع الداء النشواني ، الحرف الأول هو .حرف كبير"A" ، وتعني كلمة "amyloid" ، متبوعًا بتسمية BPA - A [amyloid A-protein؛ يتكون من سلائف بروتين مصل اللبن SAA - وهو بروتين طور حاد ، يتم تصنيعه عادةً بواسطة خلايا الكبد والعدلات والأرومات الليفية بكميات ضئيلة] ، L [سلاسل ضوء الغلوبولين المناعي] ، TTR [ترانستريتين] ، 2M [β2- ميكروجلوبيولين] ، B [بروتين ب] ، IAPP [بولي ببتيد جزيرة أميلويد] ، إلخ.).
ملحوظة! يتم تحديد السمات الفيزيائية والكيميائية للبروتين الأميلويد بواسطة BPA الرئيسي ، والذي يصل محتواه في الألياف إلى 80٪ وهو سمة محددة لكل نوع من أنواع الداء النشواني. يحتوي كل بروتين (BPA) على آليات مختلفة بشكل كبير للتوليف والاستخدام والوظائف البيولوجية ، والتي تحدد الاختلافات في المظاهر السريرية وأساليب علاج الداء النشواني. لهذا السبب ، تعتبر أشكال مختلفة من الداء النشواني امراض عديدة(انظر الجدول).
على الرغم من التقدم المحرز في دراسة مادة الأميلويد أنواع مختلفة، المرحلة الأخيرة من تكوين النشواني - تشكيل ليفي أميلويد في المصفوفة خارج الخلية من BPA - لا تزال غير مفسرة إلى حد كبير. على ما يبدو ، هذه عملية متعددة العوامل لها خاصيتها مميزات خاصةمع أشكال مختلفة من الداء النشواني. ضع في اعتبارك عملية تكوين النشواني باستخدام مثال الداء النشواني AA. من المعتقد أنه في تكوين AA من SAA ، فإن عملية الانقسام غير الكامل لـ SAA بواسطة البروتياز المرتبط بالغشاء السطحي للخلايا الضامة وحيدة الخلية وبلمرة بروتين AA القابل للذوبان في الألياف ، والذي يحدث أيضًا ، كما هو مفترض ، مع مشاركة إنزيمات الغشاء مهمة. تعتمد شدة تكوين أميلويد AA في الأنسجة على تركيز SAA في الدم. تزداد كمية SAA التي يتم تصنيعها بواسطة خلايا من أنواع مختلفة (الخلايا الكبدية ، العدلات ، الخلايا الليفية) عدة مرات أثناء العمليات الالتهابية ، والأورام (تؤدي زيادة محتوى SAA في الدم دورًا رئيسيًا في التسبب في داء النشواني AA). ومع ذلك ، من أجل تطوير الداء النشواني ، فإن التركيز العالي فقط من SAA لا يكفي ، كما أن وجود النشواني في BPA (أي SAA) ضروري أيضًا. يرتبط تطور الداء النشواني في البشر بترسب SAA1. حاليًا ، هناك 5 أنماط متماثلة من النوع SAA1 ، والتي تُعزى أعلى نسبة نشوية منها إلى الأنماط المتشابهة 1.1 و 1.5. المرحلة الأخيرةيتم تكوين النشواني - تكوين ليفية أميلويد من BPA - مع انقسام غير كامل للخلايا أحادية البلاعم بواسطة البروتياز. استقرار ليف النشواني وانخفاض حاد في قابلية ذوبان هذا المركب الجزيئي يرجع إلى حد كبير إلى التفاعل مع عديد السكاريد الخلالي.
على الرغم من الاختلاف في أنواع بروتين الأميلويد ، هناك قواسم مشتركة في التسبب في الأشكال السريرية المختلفة للداء النشواني. السبب الرئيسي لتطور المرض هو وجود نوع معين ، في كثير من الأحيان زيادة الكميةاميلويدوجينيك BPA. قد يكون ظهور أو تعزيز نشوء الأميلويد ناتجًا عن تداول متغيرات البروتين مع زيادة كره الماء الكلي للجزيء ، وهي نسبة مضطربة من الشحنات الجزيئية السطحية ، مما يؤدي إلى عدم استقرار جزيء البروتين ويعزز تراكمه في ليف أميلويد. في المرحلة الأخيرة من تكوين النشواني ، يتفاعل بروتين الأميلويد مع بروتينات بلازما الدم وجليكوزامينوجليكان الأنسجة. بالإضافة إلى الميزات الهيكلية ، فإن الخصائص الفيزيائية والكيميائية للمصفوفة خارج الخلية ، حيث يتم تجميع ليف الأميلويد ، مهمة أيضًا. يمكن أيضًا تصنيف العديد من أشكال الداء النشواني على أساس حدوثها في كبار السن والشيخوخة (AL ، ATTR ، AIAPP ، AApoA1 ، AFib ، ALys ، AANF ، A-beta) ، مما يشير إلى وجود آليات التطور المرتبط بالعمر من بنية بعض البروتينات في اتجاه زيادة تكوين النشواني ويسمح بالنظر إلى الداء النشواني باعتباره أحد نماذج شيخوخة الجسم.
الجوانب العصبية للداء النشواني :
داء النشواني ATTR. يشمل الداء النشواني ATTR اعتلال الأعصاب النشواني العائلي ، والذي يورث بطريقة وراثية سائدة ، وداء النشواني الخرف الجهازي. البروتين الأولي في هذا الشكل من الداء النشواني هو ترانستريتين ، وهو أحد مكونات جزيء ما قبل الألبومين الذي يصنعه الكبد ويعمل كبروتين نقل هرمون الغدة الدرقية. لقد ثبت أن الداء النشواني ATTR الوراثي هو نتيجة طفرة في الجين المشفر ترانستريتين ، مما يؤدي إلى استبدال الأحماض الأمينية في جزيء TTR. هناك عدة أنواع من اعتلال الأعصاب النشواني الوراثي: البرتغالية والسويدية واليابانية والعديد من الأنواع الأخرى. في المتغير العائلي الأكثر شيوعًا (البرتغالي) ، في الموضع 30 من الطرف N لجزيء ترانستريتين ، يتم استبدال الميثيونين بالفالين ، مما يزيد من نشوء الأميلويد في بروتين السلائف ويسهل بلمرة في ليفية أميلويد. العديد من الترانستيريتينات معروفة ، وهذا هو سبب تنوع الأشكال السريرية للاعتلال العصبي الوراثي. من الناحية السريرية ، يتميز هذا المرض بالاعتلال العصبي المحيطي والمستقل التدريجي ، والذي يترافق مع تلف القلب والكلى والأعضاء الأخرى بدرجات متفاوتة. يتطور الداء النشواني الجهازي للشيخوخة بعد 70 عامًا من العمر نتيجة للتغيرات التوافقية المرتبطة بالعمر في الترانستريتين الطبيعي ، مما يعزز على ما يبدو من نشوء النشواني. الأعضاء المستهدفة من داء النشواني الخرف هي القلب والأوعية الدماغية والشريان الأورطي.
اقرأ أيضًا المنشور: اعتلال الأعصاب الأميلويد ترانستيرين(إلى الموقع)
اقرأ أيضًا مقال "هزيمة الجهاز العصبي المحيطي في الداء النشواني الجهازي" Safiulina E.I.، Zinovieva O.E.، Rameev V.V.، Kozlovskaya-Lysenko L.V .؛ المؤسسة التعليمية الفيدرالية المستقلة للتعليم العالي "أول جامعة طبية حكومية في موسكو تحمل اسم I.I. هم. Sechenov "وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، موسكو (مجلة" Neurology، Neuropsychiatry، psychosomatics "No. 3، 2018) [قراءة]
مرض الزهايمر(BA) هو مرض تنكسي عصبي تدريجي محدد وراثيًا ، والذي يعتمد على موت الخلايا العصبية في نصفي الكرة المخية ؛ المظاهر السريرية للمرض هي انخفاض في الذاكرة والوظائف المعرفية الأخرى (الذكاء ، التطبيق العملي ، الغنوص ، الكلام). في الوقت الحالي ، تم تحديد 4 جينات رئيسية مسؤولة عن تطور هذا المرض: الجين الذي يشفر بروتين طليعة أميلويد (APP ، كروموسوم 21) ، جينات ترميز الإنزيمات [alpha- ، beta- ، gamma-secretases] التي تستقلب APP: بريسنيلين 1 (كروموسوم 14) ، بريسنيلين 2 (كروموسوم 1). يتم إعطاء دور خاص للحمل غير المتجانسة أو متماثلة اللواقح للشكل الإسوي الرابع من البروتين الصميمي E (APOE 4).
عادة ، يتم شق بروتين طليعة الأميلويد (APP) بواسطة alpha-secretase إلى عديد ببتيدات قابلة للذوبان (متساوية في الحجم) غير مسببة للأمراض ، ويتم إخراج (APP) من الجسم ؛ في علم أمراض الجينات المسؤولة عن عملية التمثيل الغذائي لـ APP ، يتم شق الأخير بواسطة إفرازات بيتا وغاما إلى أجزاء من أطوال مختلفة. في هذه الحالة ، يتم تشكيل شظايا طويلة غير قابلة للذوبان من البروتين النشواني (alpha-beta-42) ، والتي تترسب لاحقًا في مادة (حمة) الدماغ وجدران الأوعية الدماغية (مرحلة الداء النشواني الدماغي المنتشر) ، مما يؤدي إلى لموت الخلايا العصبية. علاوة على ذلك ، في حمة الدماغ ، يحدث تراكم الشظايا غير القابلة للذوبان في بروتين مرضي ، بيتا أميلويد (تسمى الرواسب "المتداخلة" لهذا البروتين في حمة الدماغ لويحات الشيخوخة). ترسب بروتين اميلويد في الأوعية الدماغيةيؤدي إلى تطور اعتلال الأوعية الدموية الدماغي النشواني ، وهو أحد أسباب نقص التروية الدماغي المزمن.
اقرأ المقال: اعتلال الأوعية الدموية الدماغي(إلى الموقع)
تتميز الأجزاء غير القابلة للذوبان من بروتين أميلويد بيتا أميلويد المنتشر بخصائص سمية عصبية. أظهرت التجربة أنه على خلفية الداء النشواني الدماغي ، يتم تنشيط وسطاء التهابات الأنسجة ، ويزيد إطلاق الوسطاء المثيرين (الغلوتامات ، الأسبارتات ، إلخ) ، ويزيد تكوين الجذور الحرة. نتيجة هذه السلسلة المعقدة من الأحداث هي تلف الأغشية العصبية ، وهو مؤشر على تكوين التشابك الليفي العصبي (NFS) داخل الخلايا. NFCs عبارة عن أجزاء من غشاء داخلي تم تغييره كيميائيًا حيويًا للخلايا العصبية وتحتوي على بروتين تاو مفرط الفسفرة. عادةً ما يكون بروتين تاو أحد البروتينات الرئيسية للغشاء الداخلي للخلايا العصبية. يشير وجود NPS داخل الخلايا إلى حدوث ضرر لا رجعة فيه للخلية وموتها الوشيك ، وبعد ذلك تدخل NPS إلى الفضاء بين الخلايا ("أشباح NPS"). بادئ ذي بدء ، وإلى أقصى حد ، تعاني الخلايا العصبية المحيطة بلوحات الشيخوخة.
من بداية ترسب بروتين الأميلويد في الدماغ إلى ظهور الأعراض الأولى للمرض - النسيان الخفيف - تمر 10-15 سنة. إلى حد كبير ، يتم تحديد معدل تقدم BA من خلال شدة الأمراض الجسدية المصاحبة ، وعوامل الخطر الوعائية ، وكذلك التنمية الفكريةمريض. في المرضى الذين يتمتعون بمستوى عالٍ من التعليم وحمل فكري كافٍ ، يتطور المرض بشكل أبطأ من المرضى الذين لديهم تعليم ثانوي أو ابتدائي ولديهم نشاط فكري غير كافٍ. في هذا الصدد ، تم تطوير نظرية الاحتياطي المعرفي ، والتي بموجبها ، أثناء النشاط الفكري ، يشكل الدماغ البشري نقاط تشابك عصبية داخلية جديدة وتشارك مجموعات أكبر من الخلايا العصبية في العملية المعرفية. هذا يجعل من السهل تعويض الخلل المعرفي حتى مع التنكس العصبي التدريجي.
تشخيص الداء النشواني. يجب تأكيد الداء النشواني المفترض على أساس البيانات السريرية والمخبرية شكليًا عن طريق الكشف عن الأميلويد في خزعات الأنسجة. في حالة الاشتباه في الإصابة بالداء النشواني من النوع AL ، يوصى بإجراء ثقب في نخاع العظم. في أغلب الأحيان ، لتشخيص أنواع مختلفة من الداء النشواني ، يتم إجراء خزعة من الغشاء المخاطي للمستقيم والكلى والكبد. تكشف خزعة من الطبقات المخاطية وتحت المخاطية للمستقيم عن وجود الأميلويد في 70٪ من المرضى ، وخزعة الكلى - في حوالي 100٪ من الحالات. في المرضى الذين يعانون من متلازمة النفق الرسغي ، يجب اختبار الأنسجة التي تمت إزالتها أثناء جراحة إزالة الضغط من النفق الرسغي بحثًا عن الأميلويد. يجب أن تكون مادة الخزعة للكشف عن الأميلويد ملطخة بأحمر الكونغو ، متبوعة بالفحص المجهري في ضوء مستقطب للكشف عن الانكسار.
لا تشمل التشخيصات المورفولوجية الحديثة للداء النشواني الاكتشاف فحسب ، بل تشمل أيضًا تصنيف الأميلويد ، نظرًا لأن نوع الأميلويد يحدد تكتيكات علاجية. للكتابة ، غالبًا ما تستخدم عينة من برمنجنات البوتاسيوم. عندما يتم تلطيخ المستحضرات باللون الأحمر الكونغولي يتم معالجتها بمحلول برمنجنات البوتاسيوم بنسبة 5٪ ، يفقد الأميلويد من النوع AA اللون ويفقد خاصية الانكسار ، بينما يحتفظ بها الأميلويد من النوع AL. يسمح استخدام غوانيدين القلوي بتمييز أكثر دقة بين داء النشواني AA و AL. الطريقة الأكثر فاعلية لكتابة الأميلويد هي الدراسة الكيميائية الهيستولوجية المناعية باستخدام أمصال مضادة للأنواع الرئيسية من بروتين الأميلويد (أجسام مضادة محددة ضد بروتين AA ، وسلاسل ضوء الغلوبولين المناعي ، وترانستيريتين ، وبيتا 2-ميكروغلوبولين).
ملحوظة! الداء النشواني هو مرض متعدد الأجهزة ، ونادرًا ما يصيب عضو واحد فقط. إذا كان التاريخ يشير إلى مجموعة من الأعراض مثل الضعف العام ، والهزال ، والكدمات السهلة ، والبداية المبكرة لضيق التنفس ، والوذمة المحيطية ، والتغيرات الحسية (متلازمة النفق الرسغي) ، أو انخفاض ضغط الدم الانتصابي ، يجب الاشتباه في الداء النشواني. يتميز الداء النشواني الوراثي بتاريخ عائلي مثقل بالإصابة بآفات "عصبية عضلية" مجهول السبب أو الخرف ، بالنسبة للداء النشواني Aβ2M - استخدام غسيل الكلى ، للداء النشواني AA - وجود عملية التهابية مزمنة. أيضا ، ينبغي استبعاد الداء النشواني في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى. من أصل غير معروف، وخاصة مع المتلازمة الكلوية ، بما في ذلك. في المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب المقيد. من المرجح أن يكون الداء النشواني في وجود كل من هذه المتلازمات. في الداء النشواني AA ، يكون العضو المستهدف المهيمن ، بالإضافة إلى الكلى ، هو الكبد ، لذلك ، في التشخيص التفريقي لأسباب تضخم الكبد الوخيم مع تلف الكلى ، يجب استبعاد الداء النشواني.
أدب إضافي:
مقال "صعوبات في تشخيص وعلاج الداء النشواني AL: مراجعة الأدبيات والملاحظات الخاصة" V.V. Ryzhko، A.A. كلودزينسكي ، إي يو. فارلاموفا ، أوم. سوركينا ، إم. ساتيفا ، أنا. كالينينا ، م. ألكسانيان. مركز أبحاث أمراض الدم التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، موسكو (مجلة "علم الأورام السريري" رقم 1 ، 2009) [
تم الاحتفاظ بمصطلح "الداء النشواني" احترامًا لرودولف فيرشو ، الذي كان رائدًا في استخدام تقنيات التلوين الكيميائي النسيجي في عام 1854 لتوصيف رواسب الأميلويد في عينات الدماغ المرضية. في حين أن جميع الهياكل الأخرى في أقسام الدماغ التي أعدها كانت ملطخة أصفربعد تطبيق اليود وحمض الكبريتيك ، تلطخت أجسام الأميلويد باللون الأزرق الفاتح باليود والبنفسج اللامع عند إضافة الحمض لاحقًا. نظرًا لأن هذا النوع من التلوين كان سمة من سمات السليلوز النباتي ، فقد خلص فيرشو إلى أن أجسام الأميلويد تتكون من مادة تشبه السليلوز ، والتي سماها أميلويد. مصطلح "أميلويد" يعني "يحتوي على" أو "يشبه النشا". ومع ذلك ، هذا مصطلح غير صحيح ، لأنه من المعروف الآن أن رواسب الأميلويد تحتوي بشكل أساسي على البروتين ، على الرغم من أن بعض المواد المحتوية على الكربوهيدرات يمكن أن ترتبط بالبروتينات. ركزت الأبحاث حول الأميلويد بشكل أساسي على تركيبته البروتينية.
يعتمد بدء تكوين النشواني وتطوره كليًا على البروتين المسبب ، ولكنه يتبع عادةً واحدة من ثلاث عمليات مُمْرِضة: الإفراط في الإنتاج وترسب بروتين من النوع البري ، أو ترسب متغير بروتين متحور ، أو ترسب شظايا البروتين التي تم إنشاؤها بواسطة الانقسام الشاذ للبروتين.
يعد وجود الأميلويد القابل للاكتشاف شرطًا أساسيًا لظهور المرض لدى المرضى. على الرغم من أن مدى ومعدل تلف الأعضاء وشدة المرض يختلفان بين المرضى ، حتى في أولئك الذين لديهم أنواع مماثلة من بروتينات الأميلويد ، فإن الحمل الكلي للأميلويد في الجسم يرتبط ارتباطًا مباشرًا بشدة المرض. وبالتالي ، فإن تقليل الكمية الإجمالية للأميلويد يمكن أن يؤدي إلى استقرار المظاهر السريرية للمرض أو تحسينها.
انتشار
يختلف انتشار الداء النشواني باختلاف المناطق. على الرغم من أن مرض الزهايمر هو الشكل الأكثر شيوعًا للداء النشواني في الولايات المتحدة وفي جميع أنحاء العالم ، فإننا نركز بشكل أساسي على الأشكال الجهازية للمرض. في الولايات المتحدة ، AL هو الشكل الأكثر شيوعًا للداء النشواني الجهازي. بين سكان مقاطعة أولمستيد ، مينيسوتا ، تم الحصول على بيانات موثوقة بشأن انتشار المرض بين عامي 1950 و 1989. وفقًا لهذه المعلومات ، سيصاب حوالي 1 من كل 100000 شخص بالداء النشواني AL.
في جميع أنحاء العالم ، يعتبر AA هو الشكل الأكثر شيوعًا للداء النشواني. في البلدان الصناعية ، تعتبر الأمراض الالتهابية السبب الرئيسي للداء النشواني AA ، في حين أن الالتهابات الجهازية أو المزمنة هي المسؤولة عن معظم حالات الداء النشواني AA في الدول النامية.
يمكن تقديم الداء النشواني كمرض جهازي أو موضعي. هناك أربع فئات من الداء النشواني الجهازي: AL و AA و ATTR و Ap2M. تم التعرف على العديد من أشكال الداء النشواني الموضعي. يعد مرض الزهايمر ورواسب الأميلويد الموضعية في الحنجرة والمسالك البولية أكثر أشكال الداء النشواني الموضعي شيوعًا.
باستثناء مرض الزهايمر ، حيث يوجد تأثير سام للخلايا على خلايا الدماغ ، فإن الصورة السريرية لداء أميلويدس أخرى ، كما هو موصوف سابقًا ، ناتجة عن خلل ميكانيكي في الوظيفة الفسيولوجية الطبيعية. الاعراض المتلازمةيعتمد الداء النشواني على نوع البروتين النشواني.
الداء النشواني AL
المظاهر السريرية للداء النشواني AL مختلفة. الكلى والقلب والكبد هي الأعضاء الأكثر تضررًا والأكثر وضوحًا ؛ ومع ذلك ، قد تتأثر أي أعضاء أخرى غير الجهاز العصبي المركزي. في الكلى ، تظهر رواسب AL-amyloid بشكل أساسي في الكبيبات ، والتي تسبب المتلازمة الكلوية ، والتي تظهر عادةً كإفراز أولي يومي للبروتين البولي لأكثر من 2 جم. في كثير من الأحيان ، في الأمراض الأكثر تقدمًا ، يمكن أن يصل إفراز البروتين في المسالك البولية يوميًا إلى 5 - 15 جرام
يتطور قصور القلب تدريجيًا. بحلول الوقت الذي يتواجد فيه معظم مرضى الداء النشواني AL مع أمراض قلبية واضحة سريريًا مرتبطة بالداء النشواني ، لوحظ بالفعل تلف كبير في عضلة القلب. نتيجة للتوسع الأذيني ، قد يحدث عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني. يمكن أن يؤدي اعتلال عضلة القلب المقيد إلى انخفاض ضغط الدم الانتصابي الكبير بسبب الحشو البطيني المحدود ، والذي يصاحبه اختلال وظيفي ذاتي ناتج عن تلف الجهاز العصبي المحيطي.
يعتبر النزيف وضعف التمعج أكثر مظاهر ترسب الأميلويد شيوعًا في الجهاز الهضمي. الشبع المبكر ، الناجم عن تأخر إفراغ المعدة ، هو أيضًا من الأعراض الشائعة. يمكن للنمو البكتيري المفرط مع سوء الامتصاص الكبير أن يسبب الإسهال ويؤدي إلى نقص فيتامين ب 12 وحمض الفوليك والكاروتين. يمكن أن يحدث النزف في أي جزء من الجهاز الهضمي. على الرغم من المعدة الأمعاء الدقيقةتتأثر في كثير من الأحيان. غالبًا ما تظهر رواسب AL-amyloid في الكبد ، على الرغم من أن هذا نادرًا ما يسبب أي أعراض.
تحدث إصابة الجهاز العصبي المحيطي ، والتي قد تتطور قبل شهور أو سنوات من الإصابة الحشوية ، في ما يصل إلى 20٪ من مرضى الداء النشواني AL. قد يظهر على شكل اعتلال عصبي حسي أو لا إرادي ، أو كمجموعة. يتطور التنمل أولاً في الأطراف السفلية وقد ينتشر قريبًا بمرور الوقت. إصابة العصب الحركي نادرة ولكنها يمكن أن تسبب انتهاكات خطيرةويؤدي إلى متلازمة سقوط القدم واضطرابات المشي. غالبًا ما يُلاحظ الاعتلال العصبي اللاإرادي في مرضى الداء النشواني AL وينتج عنه خلل الحركة المعوية ، والعجز الجنسي ، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي.
هناك نوعان من المظاهر الرئوية السائدة للداء النشواني AL. في بعض الأحيان في حمة الرئة ، يمكن تقديم AL-amyloid على شكل كتلة تشبه الورم ، غالبًا مع توسع مصاحب للعقد الليمفاوية النحيفة والصفاق. على الرغم من أن هذه الكتل قد تزداد تدريجياً ، إلا أنها عادة لا تشكل خطراً على الحياة.
بدلاً من ذلك ، قد يكون هناك تسلل خلالي منتشر لحمة الرئة ، مما يسبب تصلبًا وتلفًا بالرئة على طول نوع مقيد. في حالات نادرة ، يمكن أن يترسب AL-amyloid محليًا في الحنجرة والقصبة الهوائية ، مما يؤدي إلى بحة في الصوت وانسداد مجرى الهواء بشكل كبير في بعض الأحيان. تشمل التشوهات الدموية في الداء النشواني AL الفرفرية والتخثر. يسبب ارتشاح الأميلويد في الأوعية الدموية هشاشتها. تؤدي الكسور في الشعيرات الدموية للجلد إلى تسرب خلايا الدم الحمراء والفرفرية. في المرضى الذين يعانون من الداء النشواني AL ، قد تكون البرفرية حول الحجاج ناتجة عن أنشطة غير ضارة نسبيًا ، مثل فرك العينين أو إمالة الرأس لأسفل من أجل فترة طويلة، مما يؤدي إلى سمة مميزة - كدمات تحت العينين. في هذا الاضطراب ، يوجد نقص في العامل X ، والذي يُعتقد أنه ناتج عن امتصاص هذا العامل بواسطة ترسبات كبيرة من الأميلويد في الطحال ، بسبب فقدان البروتين في المتلازمة الكلوية. هذا ، إلى جانب الاضطرابات في نظام البلازمينوجين ، يؤدي إلى زيادة تواتر الخثار الوريدي.
على الرغم من أن الداء النشواني AL هو الشكل الأكثر شيوعًا من الداء النشواني ، إلا أنه يؤثر على الجلد والعضلات الهيكلية واللسان ، إلا أن تغيرات الأنسجة الرخوة والمفاصل نادرة. قد تحدث متلازمة الصمام الرسغي ، التي غالبًا ما تكون ثنائية ، بسبب ترسبات الأميلويد في الرسغ مما يؤدي إلى ضغط العصب المتوسط ، وقد تكون موجودة قبل سنوات من ظهور الصمام الرسغي المتضخم. الصورة السريريةإصابة جهازية. الارتشاح النشواني للعضلات الهيكلية ، والذي عادة ما يشمل الأوتار وكبسولات مفاصل الكتف ، يمكن أن يؤدي إلى فرط الحساسية الكاذبة ("علامة وسادة الكتف") في مريض في حالة دنف. تظهر رواسب الأميلويد في العظام ، مثل عنق الفخذ ، على شكل تجويف كيسي في الصور الشعاعية ويمكن أن تقلل من قوة العظام ، مما يؤدي إلى كسور مرضية. تم الإبلاغ عن حالات نادرة من تضخم اللسان في مرضى الداء النشواني AL. يمكن أن يسبب اللسان المتضخم الذي يصعب ملامسته مشاكل في الكلام والبلع ويسبب الشعور بالاختناق.
ينتج الداء النشواني AL من التوسع غير الطبيعي والنسيلي للخلايا الليمفاوية للخلايا البائية. ومع ذلك ، فإن توسع الخلايا وحيدة النسيلة وتوليف السلاسل الخفيفة أو الثقيلة ضروريان ولكنهما ليسا شروطًا كافية لتطور المرض. يمكن أن يتطور الداء النشواني AL مع غلوبولين الدم الكبير في والدنستروم ، أو الورم النقوي المتعدد ، أو الاعتلال الجامائي وحيد النسيلة مجهول السبب ، أو توسع الخلايا البائية الحميد. لا يبدو أن كمية البروتين التي تنتجها هذه الحيوانات المستنسخة مهمة ، لأن 10-20٪ من مرضى الداء النشواني AL ليس لديهم بروتين أحادي النسيلة في مصل الدم والبول. من المحتمل أن يكون الهيكل الأساسي للسلاسل الخفيفة ذا أهمية خاصة في تطور هذا المرض لأن النسب الطبيعية للسلاسل الخفيفة في الدم قد تغيرت تمامًا ، ويتم اكتشاف سلاسل α في رواسب AL-amyloid بشكل متكرر أكثر بكثير من سلاسل k. أنواع فرعية معينة من سلاسل l أكثر عرضة لتشكيل رواسب ليفية من غيرها. بالإضافة إلى ذلك ، تحتوي البروتينات الليفية AL-amyloid دائمًا على متغير قطعة خفيفةسلاسل (إما مكونة بالكامل منه أو تحتوي عليها كقطعة). ومع ذلك ، فإن أسباب تلف الأعضاء الانتقائي والمعدلات المختلفة لتطور المرض في مرضى مختلفين لا تزال غير واضحة.
الداء النشواني AL- الداء النشواني هو أخطر مرض بين داء النشواني ، في حين أن فترة البقاء على قيد الحياة بعد التشخيص لا تتجاوز 18-24 شهرًا. غالبًا ما يعني ظهور المرض بمتلازمة النفق الرسغي أو اعتلال الأعصاب المحيطية تشخيصًا أفضل من بداية الإصابة بالقلب. قد تصاب نسبة صغيرة من المرضى بالورم النخاعي المتعدد بعد تشخيص الداء النشواني AL ، مما يبرز أهمية المتابعة طويلة المدى والاختبار المناسب.
يهدف علاج الداء النشواني AL إلى قمع استنساخ خلايا البلازما الشاذة باستخدام أدوية مثل الملفالان والبريدنيزون. في بعض الأحيان ، تُستخدم أيضًا أدوية العلاج الكيميائي مثل سيكلوفوسفاميد أو كلورامبيوسيل. يجب استخدام قلويدات الفينكا والأدريوميسين بحذر شديد لأنها قد تكون سامة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب أو اعتلال عضلة القلب. بالنسبة لبعض المرضى ، تكون طريقة الاختيار هي المقدمة جرعات عاليةملفلان مع زرع الخلايا الجذعية. في المرضى الذين يعانون من مرض متقدم ، قد تكون جرعة وسيطة من الميللفان مع زرع الخلايا الجذعية بديلاً بسبب التحمل الأفضل. من بين المرضى الذين تمت الإشارة إليهم لإجراء عملية زراعة نخاع العظم والذين يخضعون لها ، يبلغ متوسط العمر المتوقع 40 شهرًا ، وفي المرضى غير المناسبين للزراعة ، يبلغ 18 شهرًا.
داء النشواني AA
الداء النشواني AA هو الشكل الأكثر شيوعًا من الداء النشواني الجهازي في العالم. يمكن أن يسبب أي منبه التهابي داء النشواني AA. السبب الأكثر شيوعًا هو مرض السل. ولكن في البلدان الصناعية ، الأسباب الرئيسية للداء النشواني AA هي الأمراض الروماتيزمية - التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب المفاصل الفقاري ومتلازمات الالتهاب الذاتي. يمكن الكشف عن ليفية أميلويد AA في الخزعات المأخوذة من المرضى الذين لا يعانون من أعراض ، والتي تسبق ظهور أي علامات للداء النشواني الجهازي بسنوات عديدة.
إن أهم مظاهر الداء النشواني AA هو تلف الكلى ، وعادة ما يظهر على شكل متلازمة كلوية. قد يتطور بعد 10 إلى 20 عامًا من ظهور التهاب المفاصل وقد يحدث حتى بعد انحسار المرض الأساسي الالتهابي الأساسي. وبالتالي ، يمكن الخلط بين الداء النشواني AA والعمليات المرضية الأخرى التي تشمل الكلى ، مثل اعتلال الكلية الناجم عن الذهب. بالإضافة إلى ذلك ، قد تؤدي العوامل الالتهابية الحادة إلى تسريع ظهور الداء النشواني الجهازي AA في المرضى الذين سبق أن أصيبوا بمرض التهابي مثل السل أو غيره من الالتهابات المزمنة. هذا هو السبب في أن المرضى الذين يعانون من مرض السل النشط الجديد قد يصابون بالمتلازمة الكلوية في غضون أسابيع ، ربما لأن البؤر الموجودة مسبقًا لرواسب الأميلويد الموضعية قد تسرع من تطور الداء النشواني AA الجهازي.
المرضى الذين يعانون من الداء النشواني AA قد يعانون من نزيف في الجهاز الهضمي. يؤدي ترسب بروتين AA في جدار الوعاء الدموي إلى انخفاض قابلية التمدد وزيادة الهشاشة ، مع تمزق الأوعية الدموية العرضية والنزيف. على الرغم من وصفه في الأدبيات ، إلا أن الضرر الكبير الذي يصيب القلب أو الأعصاب أو عضلات الهيكل العظمي أو اللسان نادر جدًا في داء النشواني AA. من المهم استبعاد وجود داء النشواني AA في المرضى الذين يعانون من المتلازمة الكلوية الحادة ، حتى في أولئك الذين ليس لديهم تاريخ من الالتهابات أو الأمراض المعدية. يظهر هذا النمط في المرضى الذين يعانون من حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية الذين لديهم ارتفاعات تحت الإكلينيكية في SAA وبروتينات المرحلة الحادة الأخرى ولكن لا توجد أعراض أخرى. في النهاية ، قد يتطور المرض لدى هؤلاء المرضى إلى داء النشواني الجهازي. نظرًا لأن العديد من هؤلاء المرضى يعيشون في البلدان النامية ، يمكن افتراض أن العوامل قد تساهم في هذه الصورة للمرض. بيئة، مثل الالتهابات المتوطنة التي تسبب التهابًا مزمنًا ، مما يزيد من خطر الإصابة بالداء النشواني AA.
يهدف العلاج إلى السيطرة على العملية الالتهابية الأساسية. تكون النتيجة السريرية للداء النشواني AA أكثر ملاءمة عندما يظل تركيز SAA أقل من 10 مجم / لتر. في شكل أكثر حدة من المرض في المرضى الذين يعانون من داء النشواني AA ، يتم استعادة وظائف الكلى بشكل فعال عن طريق زرع الكلى. ومع ذلك ، إذا كان الرئيسي العملية الالتهابيةغير مكبوت ، يمكن ترسيب AA-amyloid في الكلى المزروعة.
داء النشواني ATTR
تحدث داء الأميلويد الوراثي بسبب بروتينات مختلفة غير مرتبطة. يتم توريث هذه المتلازمات بطريقة وراثية سائدة. طفرة جينيةتظهر عند الولادة ، ولكن الأعراض السريرية للمرض لا تظهر عادة حتى نهاية العقد الثالث من العمر. هذه المتلازمات لها مظاهر سريرية متشابهة ويصاحبها تطور اعتلال عضلة القلب واعتلال الكلية واعتلال الأعصاب المتعدد. ومع ذلك ، يجب اعتبار أن كل بروتين أميلويدوجينيك يسبب مرضًا مستقلاً بسمات سريرية فريدة. تحدث الغالبية العظمى من داء النشواني الوراثي بسبب ترسب متغيرات ترانستريتين (TTR) ، والتي تم تحديد أكثر من مائة طفرة لها. يُعرف TTR أيضًا باسم ما قبل الألبومين لأنه يتحرك بشكل أسرع في الرحلان الكهربي للهلام من الألبومين. ترانستيريتين هو بروتين بلازما يحمل حوالي 20٪ من هرمون الغدة الدرقية في البلازما ، بالإضافة إلى فيتامين أ المرتبط بالبروتين المرتبط بالريتينول. يتم تصنيع TTR في الكبد على شكل عديد ببتيد واحد ويشكل رباعي في البلازما ، والذي يتكون من أربعة مونومرات متطابقة. يحتوي البروتين من النوع البري على بنية مطوية واضحة ؛ يؤدي استبدال حمض أميني واحد إلى تراكمه وتكوين الألياف.
ليست كل الداء النشواني المرتبط بـ TTR ناتجًا عن طفرات في TTR. يمكن أن تشكل شظايا TTR من النوع البري أليافًا أميلويدية تترسب في القلب ، مما يتسبب في الإصابة بالشيخوخة القلبية. يصيب هذا المرض غير الوراثي ما يقرب من 25٪ من الأشخاص فوق سن الثمانين.
تظهر معظم داء الأميلويد المرتبط بـ TTR في البداية كاعتلال عصبي محيطي. غالبًا ما يكون اعتلال عصبي حسي حركي يشمل الأطراف السفلية البعيدة الذي يتطور ليؤثر على الأطراف القريبة. في 20٪ من الحالات ، قد يكون المظهر الأولي متلازمة النفق الرسغي نتيجة ضغط العصب المتوسط بواسطة رواسب أميلويد من ATTR. يمكن أن يسبب الاعتلال العصبي اللاإرادي أعراضًا معدية معوية مثل الإمساك المتناوب والإسهال ، أو أعراض الجهاز البولي التناسلي مثل سلس البول أو العجز الجنسي.
على الرغم من أن تلف الجهاز العصبي المحيطي يرتبط بضعف كبير ، فإن الأسباب السائدة للوفاة بين مرضى الداء النشواني ATTR هي اعتلال عضلة القلب وأمراض الكلى. تعود معظم الوفيات (60٪) إلى اعتلال عضلة القلب ، بينما يتسبب تلف الكلى في 5-7٪ فقط من الوفيات ويلاحظ وجود رواسب أميلويد زجاجية في 20٪ من مرضى الداء النشواني ATTR. يُعتقد أنها ناتجة عن تراكم TTR ، الذي تفرزه الضفيرة المشيمية وتشكل ليفية أميلويد تتراكم في الجسم الزجاجي.
يتم تشخيص داء النشواني ATTR باستخدام الطرق الجينية للكشف عن طفرات TTR ، حيث تحدث معظم الطفرات في ATTR في exons 2-4. أصبح إجراء تفاعل البلمرة المتسلسل للكشف عن تعدد الأشكال الشظية المقيدة طريقة شائعة لتشخيص المرض وتحديد حاملي الجين الطافر بين أفراد عائلته.
يتم علاج الداء النشواني ATTR عن طريق زرع الكبد أو الأعضاء المريضة الأخرى. ينتج عن زراعة الكبد تخليق TTR من النوع البري (الطبيعي) ، مع الاختفاء السريع لمتغير الترانستيريتين من الدورة الدموية. المرضى الذين يعانون من داء النشواني ATTR مع تلف كبير في الكلى يخضعون لعملية زرع كبد / كلية مشتركة. من المهم للمرضى الذين يعانون من داء النشواني ATTR أن يتم علاجهم قبل تطور سوء التغذية الحاد أو الإصابة باعتلال عضلة القلب ، حيث ينخفض معدل بقاء الكسب غير المشروع بسرعة عند حدوث مثل هذه التغييرات. قد يستمر ترسب الأميلويد حتى بعد زرع الأعضاء ، ربما بسبب وجود أكبر رواسب بروتينية غير طبيعية ، والتي تعمل كنواة للترسب اللاحق للبروتينات الطبيعية. وبسبب هذا ، فإن المرضى الذين يعانون من أكثر من ذلك المظاهر المبكرةقد يتطلب الداء النشواني ATTR إعادة زراعة الأعضاء.
داء النشواني Ap2M
توجد رواسب Ap2M-amyloid بشكل رئيسي في أنسجة الجهاز العضلي الهيكلي. وجود ألم في المنطقة مفصل الكتف، متلازمة النفق الرسغي ، وتقلصات الانثناء المستمرة للأصابع في مريض يخضع لغسيل الكلى طويل الأمد ، يشير إلى داء النشواني Ap2M أو المرتبط بغسيل الكلى). تظهر علامات وأعراض الداء النشواني Ap2M أحيانًا في حالات الفشل الكلوي المزمن الذين لم يخضعوا لغسيل الكلى بعد.
التورط المحوري للهيكل العظمي ، والذي يحدث في 10٪ من المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى على المدى الطويل ، يظهر على أنه اعتلال مفصلي فقري مدمر تشمل ميزاته التصوير الشعاعي تقليل الارتفاع أقراص بين الفقراتوتآكل الصفائح الطرفية للفقرات دون تشكيل واضح للنباتات العظمية. الجزء السفلي هو الأكثر تضررا. عنقىالعمود الفقري؛ ومع ذلك ، يمكن أيضًا رؤية تغييرات مماثلة في الثدي ، قطنيالعمود الفقري. تم الكشف عن الترسبات الكيسية لـ Ap2M-amyloid في عملية السنية وأجسام الفقرات العنقية العلوية ، وكذلك كتل Ap2M-amyloid في اللثة. الأنسجة الناعمهوالتي تسمى الأورام الكاذبة. على الرغم من ندرة الاضطرابات العصبية ، إلا أن الاعتلال النخاعي الحاد يحدث بسبب ترسبات أميلويد Ap2M في العمود الفقري العنقي والقطني ، خاصة في المرضى الذين خضعوا لغسيل الكلى لمدة 20 عامًا أو أكثر.
يمكن أن تتطور آفات العظام الكيسية في عظام الهيكل العظمي المحيطي للمرضى الذين خضعوا لغسيل الكلى على المدى الطويل. عادة ما توجد أكياس الأميلويد تحت الغضروفية في عظام الرسغ ، ولكنها قد تحدث أيضًا في الحُق والعظام الطويلة مثل رأس أو عنق عظم الفخذ والرأس عظم العضد، نصف القطر البعيد والمتفوقة قصبة الساق. على عكس الأورام البنية في فرط نشاط جارات الدرق ، تحدث هذه الأكياس العظمية عادةً في الأنسجة المجاورة للمفاصل وتزداد حجمها وعددها بمرور الوقت. قد تحدث الكسور المرضية ، خاصةً في عنق الفخذ ، في العظام التي أضعفتها رواسب الأميلويد.
المرضى الذين خضعوا لغسيل الكلى لأكثر من 10 سنوات لديهم رواسب حشوية من Ap2M amyloid. على الرغم من حدوث مضاعفات في الجهاز الهضمي و نظام القلب والأوعية الدمويةعادة لا تسبب الرواسب الحشوية من Ap2M amyloid أعراضًا.
تتضمن النظريات الحديثة حول التسبب في داء النشواني Ap2M مشاركة المنتج النهائي المحسن للجليكوزيل (AGE) في تعديل البروتينات ، مما يساهم في مقاومتها لتحلل البروتين ، ويزيد من تقاربها مع الكولاجين والقدرة على تحفيز إفراز المواد المؤيدة للالتهابات. السيتوكينات مثل TNF-α و IL-6 بواسطة كريات الدم البيضاء وحيدة النواة المنشطة. يتم إفراز البروتينات المعدلة AGE بشكل سيئ عن طريق غسيل الكلى. وبالتالي ، فإن المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى لديهم تركيزات مرتفعة من هذه البروتينات المعدلة مقارنة بالأفراد الذين يعانون من وظائف كلوية طبيعية أو خواص كلوية تعمل. المرضى الذين يعانون من أعراض ورواسب ضخمة من Ap2M amyloid قد يحتاجون إلى الجراحة. على مدى العقد الماضي ، من المحتمل أن يؤدي استخدام أغشية جديدة أكثر نفاذاً في غسيل الكلى إلى تأخير ظهور متلازمة النفق الرسغي وتكيسات العظام ، وتقليل حدوث داء النشواني Ap2M. رواسب Ap2M أميلويد غير تقدمية وقد تتراجع في المرضى الذين خضعوا لعملية زرع كلى ناجحة. المرضى الذين يعانون من داء النشواني Ap2M الذين نجحوا في زراعة الكلى يعانون من انخفاض ملحوظ في آلام المفاصل وتيبسها. وبالتالي ، قد يكون زرع الكلى المبكر في المرشحين المؤهلين قبل ظهور رواسب أميلويد كبيرة AP2M أكثر فعالية. تدبير وقائيمتاح لهذا المرض.
الداء النشواني في الأعضاء الداخلية
يمكن أن تؤثر الأشكال الموضعية من الداء النشواني مختلف الهيئاتوالأنظمة بما في ذلك العيون والمسالك البولية ، نظام الغدد الصماءوالجهاز التنفسي. باستثناء مرض الزهايمر ، فإن هذه الأنواع من الداء النشواني نادرة ويصعب تشخيصها. تشبه المبادئ الفيزيولوجية المرضية التي تحكم ظهور المرض في الأشكال الموضعية تلك التي لوحظت في الأشكال الجهازية. تشمل أكثر أشكال الداء النشواني الموضعي شيوعًا الجهاز البولي التناسلي والجهاز التنفسي.
الداء النشواني البولي التناسلي
قد يشمل الداء النشواني البولي التناسلي الموضعي القناة بأكملها ، ولكن الأكثر شيوعًا أن المثانة والإحليل متورطان ، مما يسبب بيلة دموية أو علامات انسداد. غالبًا ما يتم تمثيل بروتين الأميلويد بسلاسل خفيفة أو ثقيلة من الغلوبولين المناعي. يمكن أن يؤدي اكتشاف رواسب الأميلويد المحلية إلى البحث المنهك عن مرض جهازي ، غالبًا مع نتائج سلبية. ومع ذلك ، فإن الداء النشواني الموضعي عادة ما يتم حله تلقائيًا ولا ينذر بسوء التشخيص. يتكون العلاج من استئصال رواسب الأميلويد الموضعية.
الداء النشواني في الرئتين
في الجهاز التنفسيغالبًا ما يتسبب ترسب الأميلويد AL في أشكال موضعية من المرض. تتأثر الممرات الهوائية بثلاثة أشكال من الداء النشواني الموضعي: الداء النشواني الرغامي القصبي. الذي يمثل نصف الحالات ؛ داء النشواني العقدي المتني ، والذي يحدث في حوالي 45٪ من الحالات ؛ والداء النشواني المتني المنتشر ، والذي يمثل حوالي 5٪ من الحالات. في الداء النشواني الرغامي القصبي ، هناك إما تورط موضعي أو منتشر للشجرة الرغامية القصبية مع الترسب تحت المخاطي من الأميلويد. يكشف التصوير المقطعي المحوسب (CT) عن عقيدات أو لويحات من الأميلويد ، أحيانًا مع تكلس أو سماكة حلقي للقصبة الهوائية أو القصبات الهوائية الرئيسية أو القصبات الهوائية أو القصبات الهوائية القطعية مع تضيق التجويف. في الداء النشواني العقدي المتني ، يوضح التصوير المقطعي المحوسب العقيدات ذات الحواف الحادة والمفصصة ، المترجمة محيطيًا وتحت الجافية. تتفاوت العقيدات في الحجم من عقيدة صغيرة يصل قطرها إلى 15 سم ؛ في نصف الحالات لوحظ تكلس. داء النشواني الحاجز السنخي المنتشر أو المتني المنتشر يحتوي على رواسب أميلويد منتشرة تشمل الأوعية الصغيرة والنسيج الخلالي المتني ؛ قد توجد أيضًا عقيدات أميلويد صغيرة متعددة البؤر. يُظهر التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة عتامات شبكية غير طبيعية ، سماكة الحاجز بين الفصوص ، عقيدات صغيرة (قطرها 2-4 مم) ، وعتامات مجمعة متكدسة بشكل رئيسي في المناطق تحت الجافية. هذا النمط من الداء النشواني الموضعي لا يمكن تمييزه أحيانًا عن الداء النشواني الجهازي. المرضى الذين يعانون من هذا النوع من الداء النشواني الرئوي المتني المنتشر هم أكثر عرضة للوفاة من فشل الجهاز التنفسي من المرضى الذين يعانون من داء النشواني القصبي أو الداء النشواني العقدي.
يمكن استئصال ترسب أميلويد موضعي يقتصر على الشعب الهوائية لعلاج هذا النوع من الداء النشواني الموضعي. يمكن أيضًا أن تترسب أنواع أخرى من الأميلويد في الشعب الهوائية ، ولكن هذا نادر ولا يؤدي عمومًا إلى أمراض كبيرة.
طرق تشخيص الداء النشواني
يستخدم التصوير الومضاني لأميلويد P في الدم لتحديد التوزيع الجهازي لرواسب الأميلويد ، وتظهر الصور التسلسلية تطور وانحدار رواسب الأميلويد. ومع ذلك ، فإن هذه التقنية محدودة لأن المرضى يتعرضون للبروتين الخيفي المشع ولا يتوفر إلا في المراكز المتخصصة.
تقنية التصوير الوحيدة المتوفرة على نطاق واسع والتي توفر معلومات محددة لتشخيص الداء النشواني الجهازي هي تخطيط صدى القلب. تشمل السمات المحددة لتخطيط صدى القلب للداء النشواني توسع الأذين ، وتقلص البطين الأيسر ، وسماكة الحاجز بين البطينين وبين الأذينين ، وزيادة صدى عضلة القلب. في مرحلة لاحقة ، لوحظت تغييرات تقييدية أكثر وضوحا. لسوء الحظ ، فإن متوسط العمر المتوقع بعد ظهور علامات تخطيط صدى القلب للداء النشواني هو 6 أشهر فقط. كما أن تخطيط صدى القلب لا يكشف عن تراجع الداء النشواني حتى بعد العلاج الناجح.
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للقلب هو مجال بحث سريع التطور يكمل تخطيط صدى القلب في تشخيص الداء النشواني القلبي. يتميز التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب مع تباين الجادولينيوم بدقة عالية (حوالي 2 مم) ويوفر تباينًا في الأنسجة ، مما يسمح بتمييز المنطقة المصابة عن عضلة القلب الطبيعية. في المرضى الذين يعانون من مرض القلب النشواني ، يوضح التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب تراكم التباين النوعي الكلي وتحت الشغاف بعد الوريدالجادولينيوم على الرغم من عدم وجود دليل نموذجي للتصوير بالرنين المغناطيسي على الداء النشواني القلبي ، فقد تحدد الدراسات المستقبلية مجموعة من الطرق غير الغازية التي يمكن استخدامها في اختيار المرضى لبعض الخزعات الشغاف القلبية الأكثر توغلاً ، وكذلك لمراقبة التقدم الطبيعي للداء النشواني القلبي.
نظرًا لعدم وجود علامات خاصة بالداء النشواني الجهازي ، يجب استخدام التصوير كعامل مساعد للفحص السريري ومناسب التحليل المختبريلتقييم المرضى الذين يعانون من الأعراض المميزة. على الرغم من أن الجهاز الهضمي دائمًا ما يكون متورطًا في الداء النشواني الجهازي ، إلا أن الأدلة الشعاعية على الداء النشواني المعدي المعوي نادرة. يمكن أن يسبب نقص التروية وبسبب ترسب الأميلويد في الأوعية سماكة متناظرة في الطيات المخاطية ، والتي يتم الكشف عنها في التصوير المقطعي المحوسب.
أو يساعد التصوير المقطعي المحوسب في الكشف عن تضخم الكلى في المراحل المبكرة من الداء النشواني. عادةً ما يوضح التصوير بالموجات فوق الصوتية زيادة صدى منتشر للحمة الكلوية مع الحفاظ على تباين النخاع القشري لأن بنية الطبقة القشرية على المراحل الأولىيظل المرض طبيعيًا بشكل مجهري. قد يترافق تطور المرض مع انخفاض في الكلى وترقق كبير في الطبقة القشرية.
في حالة الاشتباه في الداء النشواني ، يتم تأكيد التشخيص عن طريق الخزعة: يكشف الفحص المجهري للمادة في الضوء المستقطب عن انكسار أخضر فاتح مميز ، وباستخدام الدراسات الكيميائية المناعية ، نوع بروتين الأميلويد. يمكن أخذ خزعة من العضو المصاب أو غير المصاب. يُفضل النهج الأخير عادةً بسبب ارتفاع مخاطر حدوث مضاعفات وعدم الراحة المرتبطة بالخزعة الحشوية. تُستخدم إحدى الطرق الثلاث بشكل شائع لتشخيص الداء النشواني: خزعة من الجهاز الهضمي (المستقيم أو الجهاز الهضمي) ، وشفط الدهون في البطن تحت الجلد ، وخزعة صغيرة الغدة اللعابية.
خزعة المستقيم التي يتم إجراؤها بواسطة التنظير السيني أو التنظير السيني هي الخزعة المفضلة من الجهاز الهضمي بسبب إمكانية الوصول إلى هذا الموقع. يجب أن تشمل الخزعة الأوعية الدموية تحت المخاطية ، والتي من المرجح أن تحتوي على رواسب أميلويد أكثر من تلك الموجودة في الغشاء المخاطي أو طبقات العضلات. على الرغم من أنه يمكن الحصول على النتائج الأكثر موثوقية من خزعة المستقيم ، أو من خزعة المعدة أو الاثنا عشريمن الممكن أيضًا تشخيص الداء النشواني إذا كانت عينة الأنسجة تحتوي على أوعية دموية بالحجم المناسب.
تم إجراء شفط دهون البطن لأول مرة بعد أن لوحظ أن عينات التشريح من مرضى الداء النشواني تحتوي غالبًا على رواسب أميلويد حول الخلايا الشحمية. لوحظت أعلى كثافة لرواسب الأميلويد في الأنسجة الدهنية في فروة الرأس وجدار البطن. تتراوح حساسية شفط دهون البطن بين 55 و 75٪ ، لكنها تشبه حساسية خزعة المستقيم. هذه التقنية مفيدة لتشخيص داء النشواني AA و AL و ATTR. ومع ذلك ، نظرًا للتوزيع المحدود لرواسب Ap2M النشواني في الأعضاء ، قد لا يكون شفط دهون البطن طريقة موثوقة لتشخيص داء النشواني Ap2M.
مع أخذ خزعة من الغدة اللعابية الثانوية ، يتم أخذ الغدد اللعابية الإضافية من الغشاء المخاطي للشفة. في السابق ، تم استخدام خزعة اللثة للكشف عن ترسبات الأميلويد ، ولكن تم العثور عليها مستوى منخفضحساسية هذه الطريقة. في AA و ATTR و AL ، فإن حساسية خزعة الغدد اللعابية الصغيرة يمكن مقارنتها بحساسية خزعة المستقيم أو شفط الدهون في البطن.
إذا كان الشك في الداء النشواني هامًا ولم تؤد أي من الطرق المذكورة أعلاه إلى ذلك نتائج إيجابية، من الضروري إجراء خزعة من العضو المصاب. عند إصابة الكلى ، عادةً ما توفر خزعة الكلى معلومات تشخيصية. في الداء النشواني ATTR و AL ، يتأثر القلب ونخاع العظام ، لذلك يلزم أخذ خزعة من هذه الأعضاء لتأكيد التشخيص. على الرغم من أن العصب الربلي قد يكون متورطًا ، إلا أنه من غير المرغوب فيه أخذ الخزعة لأن الإجراء عادة ما يكون مؤلمًا ، ويشفى جرح الخزعة ببطء ، وقد يكون هناك ضعف حسي متبقي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التوزيع غير المنتظم لرواسب الأميلويد يجعل خزعة العصب الربلي إجراء أقل حساسية من خزعة الأعضاء المصابة الأخرى.
عند تشخيص الداء النشواني ، هناك ثلاث نقاط ذات أهمية خاصة::
- يتم تحديد احتمال الاختبار المسبق للكشف عن الأميلويد في الخزعة من خلال المظاهر السريرية للمرض. لتحديد احتمالية الاختبار المسبق ، من المهم أن تأخذ في الاعتبار التاريخ (بما في ذلك التاريخ العائلي الكامل) والفحص السريري الكامل والتقييم المخبري ، والذي يشمل الرحلان الكهربي لبروتين المصل والبول ، و التحليل العامالبول لتقييم درجة بروتينية.
- يجب دائمًا إجراء الكيمياء الهيستولوجية المناعية على عينات الأنسجة التي يتم تقييمها لرواسب الأميلويد لتحديد بروتين الأميلويد المحدد. في بعض الأحيان ، قد يصاب المريض المصاب بمرض التهابي بالداء النشواني AL ، أو قد يصاب المريض المصاب ببروتين أحادي النسيلة في الدم بالداء النشواني AA. نظرًا لاختلاف علاج هذه الأمراض بشكل كبير ، من الضروري إجراء تشخيص دقيق.
- غالبًا ما تُلاحظ ترسبات الأميلويد AA في دهون البطن في الأمراض الالتهابية ، مثل التهاب المفاصل الروماتويدي أو التهاب الفقار اللاصق. ومع ذلك ، حتى بعد متابعة طويلة الأمد ، فإن معظم هؤلاء المرضى لا يظهرون أي دليل على وجود خلل في وظائف الأعضاء. وبالتالي ، ليس كل الأشخاص الذين لديهم رواسب أميلويد AA يعانون من داء النشواني AA. يجب تفسير نتائج الخزعة بحذر.
محتوى المقال
الداء النشواني- مرض ناتج عن ترسب مادة خاصة في الأنسجة - أميلويد.يعد تلف الأنسجة في الداء النشواني جهازًا جهازيًا ، ربما في الغالب في الشيخوخة ، وهو الترسب الموضعي للأميلويد في الأعضاء الفردية. تشير النماذج التجريبية للداء النشواني إلى ارتباطه بعلم أمراض المناعة: غالبًا ما يتم ملاحظته في سلسلة من الحيوانات المعرضة للتطور أمراض المناعة الذاتية، يتم تحفيز ترسيب الأميلويد عن طريق التحصين المتكرر للحيوانات بجرعات كبيرة من السموم البكتيرية ، الألبومين ، الجيلاتين (ما يسمى الحمل الزائد المستضدي). المفهوم المناعي لتطور الداء النشواني.
يشير إلى أنه في ظل هذه الظروف ، يحدث التحفيز متعدد الخلايا للخلايا الليمفاوية B على خلفية التثبيط التدريجي واستنزاف الخلايا اللمفاوية التائية.
أميلويد هو مركب بروتيني معقد لهيكل ليفي ، بما في ذلك وحدات فرعية بروتينية مختلفة. في الداء النشواني الأولي والورم النخاعي ، تعتمد الألياف المتعددة على سلاسل خفيفة من الغلوبولين المناعي وشظاياها (AL-protein ، Amyloid L-chain) ، في الداء النشواني الثانوي - بروتين AA خاص (أميلويد) ، مرتبط بـ a2 و B-globulins. يوجد بروتين AA بكميات صغيرة في مصل اللبن. الأشخاص الأصحاءيزداد مستواه مع تقدم العمر الالتهابات المزمنة، الأورام الخبيثة. المصدر المفترض لتخليق بروتين AA هو عناصر اللحمة المتوسطة للأنسجة والطحال والكبد. يحدث تكوين الهيكل الليفي خارج الخلايا. إن تراكم بروتين AA في مصل الدم هو نتيجة التحفيز المستضدي المطول ويعكس طبيعة العلاقة في نظام الخلايا اللمفاوية T macrophage-T. وقد يكون العامل المحفز على التخليق هو نواتج تكسير الخلايا اللمفاوية التائية. آلية تعويضيةإزالته من التداول. بالإضافة إلى البروتينات الهيكلية ، يحتوي الأميلويد على المكونات التكميلية للنظام ، كبريتات الهيبارين ، الفيبرين ، حمض الهيالورونيك ، ومكون بروتين البلازما (مكون P) المرتبط بـ a-globulins ومماثل للبروتين المتفاعل C. لا تزال العديد من آليات إطلاق النشواني وترسبه وبلمرةه خارج الأوعية الدموية غير واضحة.
اعتمادًا على السمات السريرية والممرضة ، يتم تمييز الأشكال الثانوية والمحلية والأولية والعائلية من الداء النشواني. في جميع أشكال الداء النشواني ، لوحظ فرط غاما غلوبولين الدم ، في نخاع العظام والدم المحيطي - زيادة في العدد خلايا البلازما. مع الداء النشواني الناجم عن بروتين AL ، يمكن اكتشاف بروتينات Bence-Jones ، المكون M ، في البول. يصاحب تطور الداء النشواني تثبيط تدريجي لوظيفة نظام T ، وانخفاض مستوى الخلايا اللمفاوية التائية في الدم المحيطي والمكونات التكميلية في المصل.
يمكن الاعتماد على تشخيص الداء النشواني على أساس الخزعة. لم يتم تطوير العلاج الممرض ، وبعض التأثير قد حدث استخدام طويل الأمدمشتقات الكينولين (بلاكينيل ، ديلاجيل ، إلخ).
الداء النشواني الثانوي
الداء النشواني الثانوي - الداء النشواني الذي يتطور عندما أنواع مختلفةعلم الأمراض: أرومة دموية شبيهة بالبروتينات. الأورام اللمفاوية والأورام الأخرى. العمليات المزمنة والمتقيحة (السل ، التهاب العظم والنقي ، توسع القصبات ، الزهري ، التهاب الشغاف ، التهاب الحويضة والكلية) ؛ أمراض الكولاجين: التهاب المفاصل الروماتويدي والأحداث ، متلازمة بهجت ، مرض رايتر. الأمراض المعوية (التهاب اللفائفي الناحي ، التهاب القولون التقرحي ، الحثل الشحمي المعوي). من الممكن حدوث تلف في الكبد والطحال مع تطور تضخم الكبد والطحال والقلب (عدم انتظام ضربات القلب وتضخم القلب واعتلال عضلة القلب الاحتقاني) والجهاز الهضمي والرئتين والجلد. من الناحية الإنذارية ، فإن الضرر الكلوي هو الأكثر خطورة: زيادة تدريجية في بروتينية ، وتطور المتلازمة الكلوية ، والفشل الكلوي ، والموت بسبب البولينا.الداء النشواني المحلي
الداء النشواني المحلي - رواسب محلية من الأميلويد في الأدمة والأنسجة تحت الجلد مع تطور مظاهر مميزة. في هذا النوع من الداء النشواني ، لوحظ وجود حطاطات بقعية مفردة أو متعددة ، متناظرة في كثير من الأحيان ، مصحوبة بطفح جلدي حاك. يتم توطينها على الأسطح الباسطة للأطراف ، والجذع ، وفي كثير من الأحيان على الوجه.يعتمد التشخيص على أنسجة المنطقة المصابة من الجلد.
الداء النشواني الأولي
الداء النشواني الأولي - الداء النشواني مجهول السبب. لوحظ نمط مماثل من الأميلويد في المايلوما المتعددة. توجد رواسب الأميلويد الأكثر شيوعًا في الجلد واللسان (macroglossia) ، الجهاز الهضمي. تتأثر الكلى في 10-30٪ من الحالات. ربما تطور تضخم الكبد والطحال ، متلازمة سوء الامتصاص.داء النشواني العائلي
الداء النشواني العائلي هو أخطر مضاعفات حمى البحر الأبيض المتوسط (المرض الدوري). توجد عند العرب والأرمن واليهود. مرض وراثيتنتقل بطريقة متنحية وراثي. الخلل الأيضي الكامن وراء المرض غير واضح. المظاهر السريرية مرتبطة بالتهاب معقم متكرر للأغشية المصلية (الصفاق ، غشاء الجنب ، الزليلي) ، مصحوبًا برد فعل حموي انتيابي. في حالة عدم وجود تفاقم ، يكون المرضى بصحة جيدة من الناحية العملية. يتم تحديد تشخيص المرض من خلال تطور الداء النشواني الكلوي - 30-40 ٪ من حالات المرض الدوري. يوجد في دماء المرضى فرط فبرين الدم المستمر ، والذي يزداد أثناء النوبة. على عكس الأشكال الأخرى من الداء النشواني ، يحتوي المركب النشواني على عدد أقل من الأوغلوبولين ولا يحتوي على مكونات مكملة للنظام.مرشح العلوم الطبية ف. كوتشيجوروف
AMYLOIDOSIS في الأعضاء الداخلية
في السنوات الاخيرةلقد تغيرت العديد من الأفكار حول الداء النشواني وطرق علاجه. مستحق "الداء النشواني"يتم الجمع بين مجموعة من الأمراض ، وتتمثل السمة المميزة لها في ترسب بروتين سكري خاص في أنسجة ، يتكون من بروتينات ليفية أو كروية مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالسكريات ، مع انتهاك بنية ووظيفة الأعضاء المصابة.
تم تقديم مصطلح "أميلويد" في عام 1854 بواسطة R. رد فعل مميز مع اليود. وبعد 100 عام فقط ، أثبت كوهين ، باستخدام المجهر الإلكتروني ، طبيعته البروتينية.
الداء النشواني هو مرض شائع إلى حد ما ، لا سيما بالنظر إلى وجود أشكاله المحلية ، والتي يزيد تواترها بشكل كبير مع تقدم العمر.
يجعل تنوع أشكال ومتغيرات الداء النشواني من المستحيل تنظيم المعلومات حول المسببات والمرض.
التصنيف الحديثالداء النشواني مبني على مبدأ خصوصية البروتين الرئيسي الذي يتكون من الأميلويد. وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية (1993) ، يُعطى نوع الأميلويد أولاً ، ثم يُشار إلى البروتين السلائف ، وعندها فقط - الأشكال السريريةالأمراض مع قائمة الأعضاء المستهدفة الأولية. في جميع أسماء أنواع الأميلويد ، يكون الحرف الأول هو "A" ، أي "أميلويد" ، متبوعًا باختصار البروتين الليفي المحدد الذي تشكل منه:
داء النشواني AA. الثاني "أ" هو تسمية بروتين المرحلة الحادة (SSA--globulin) المنتج استجابة للالتهاب أو وجود ورم (بروتين المرحلة الحادة) ؛
AL- داء النشواني."L" هي سلاسل الضوء من الغلوبولين المناعي (lightchains) ؛
ATTR- داء النشواني."TTR" عبارة عن ترانستريتين ، وهو بروتين نقل للريتينول وهرمون الغدة الدرقية ؛
أ 2 داء النشواني M." 2 M" هو 2 -microglobulin (الداء النشواني لغسيل الكلى).
داء النشواني AA. يتكون AA-amyloid من بروتين المرحلة الحادة في الدم ، وهو α-globulin ، والذي يتم تصنيعه بواسطة خلايا الكبد والعدلات والخلايا الليفية. يزيد مقدارها عدة مرات مع الالتهاب أو وجود الأورام. ومع ذلك ، فإن بعض أجزاءه فقط هي التي تشارك في تكوين الأميلويد ، لذلك يتطور الداء النشواني فقط في نسبة من المرضى المصابين بأمراض التهابية أو ورمية. لم يتم توضيح المرحلة الأخيرة من تكوين النشواني ، وهي بلمرة السلائف القابلة للذوبان في الألياف ، بشكل كامل. يُعتقد أن هذه العملية تحدث على سطح البلاعم بمشاركة إنزيمات الغشاء وعوامل الأنسجة التي تحدد تلف العضو.
يجمع الداء النشواني AA بين 3 أشكال:
الداء النشواني التفاعلي الثانوي في الأمراض الالتهابية والأورام.هذا هو الشكل الأكثر شيوعًا. في السنوات الأخيرة ، من بين أسباب الداء النشواني الثانوي ، ظهر التهاب المفاصل الروماتويدي ، ومرض Bechterew ، والتهاب المفاصل الصدفي والأورام ، بما في ذلك. أنظمة الدم (سرطان الغدد الليمفاوية ، ورم الغدد اللمفاوية) ، وكذلك التهاب القولون التقرحي ومرض كرون. في الوقت نفسه ، تنحسر أمراض الرئة الانسدادي القيحي المزمنة في الخلفية ، وكذلك السل والتهاب العظم والنقي.
المرض الدوري (حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية)مع شكل وراثي متنحي من الميراث. هناك نزعة عرقية لها بين العرب والأرمن واليهود والغجر. هناك 4 أشكال لهذا المرض: حمى ، مفصلية ، صدرية وبطن. في العقود الأولى أو الثانية من العمر ، يصاب المرضى بحمى غير محفزة أو مظاهر التهاب المفاصل. يمكن ظهور المرض لأول مرة من خلال تطوير عيادة ذات الجنب الجاف أو صورة بطن "حاد". علاوة على ذلك ، هذه النوبات عادة ما تكون قصيرة الأمد ، تدوم من 7 إلى 10 أيام ، نمطية في مظاهرها ولا تسبب مضاعفات لفترة طويلة (تشوهات وتشوهات في المفاصل ، التصاقات أو إرساء الصفائح الجنبية ، مرض التصاق في البطن تجويف). ومع ذلك ، فإن الداء النشواني في الكلى يتطور في 40٪ من المرضى في العقد الثاني أو الثالث من العمر.
متلازمة موكل ويلز أو اعتلال الكلية العائلي المصحوب بالشرى والصمم ،موروثة بطريقة سائدة وراثية. في السنوات الأولى من الحياة ، يعاني المرضى بشكل دوري طفح جلدي، عادة في شكل شرى أو وذمة وعائيةمصحوبة بحمى ، تضخم العقد اللمفية ، ألم مفصلي وعضلي ، آلام في البطن ، تتسرب اليوزينيات في الرئتين. تختفي هذه الأعراض تلقائيًا بعد 2-7 أيام ، تليها مغفرة. في موازاة ذلك ، يحدث فقدان السمع ويتطور ، وفي العقود الثانية أو الثالثة من العمر ، ينضم داء النشواني في الكلى. هذا هو النوع الأكثر شيوعًا من الداء النشواني الوراثي.
الأعضاء المستهدفةغالبًا ما يؤثر الداء النشواني AA على الكلى ، وكذلك الكبد والطحال والأمعاء والغدد الكظرية.
أ إل - داء النشواني . يتكون AL-amyloid من سلاسل خفيفة من الغلوبولين المناعي حيث يتم تغيير تسلسل الأحماض الأمينية ، مما يتسبب في زعزعة استقرار هذه الجزيئات وتعزيز تكوين ليفية أميلويد. تتضمن هذه العملية عوامل محلية تحدد خصائصها هزيمة أعضاء معينة. يتم تصنيع الغلوبولين المناعي عن طريق استنساخ غير طبيعي للبلازما أو الخلايا البائية في نخاع العظم، والتي تظهر كنتيجة لـ الطفرات أو نقص المناعة التائيةوانخفاض في وظيفة السيطرة على هذا الأخير.
يتضمن الداء النشواني AL شكلين:
1) الداء النشواني الأولي مجهول السبب، التي لا يوجد فيها مرض سابق ؛
2) الداء النشواني في أورام المايلوما المتعددة والخلايا البائية(مرض والدنستروم ، مرض فرانكلين ، إلخ). يعتبر الداء النشواني AL-amyloidosis الآن في إطار خلل التنسج اللمفاوي B المفرد.
إلى الرئيسي الأعضاء المستهدفةيشمل الداء النشواني AL- القلب والجهاز الهضمي ، وكذلك الكلى والجهاز العصبي والجلد. يعتبر نقص عامل التخثر X في الداء النشواني AL-amyloidosis هو سبب تطور متلازمة النزف مع نزيف مميز حول العينين ("عيون الراكون").
في التشخيص التفريقي للداء النشواني الجهازي ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن نوع AA أكثر "شبابًا" ، ومتوسط عمر المريض أقل من 40 عامًا ، وفي الداء النشواني AL - 65 عامًا ، وفي كلا النوعين هناك هي غلبة الرجل (1.8-1).
ATTR - داء النشواني يتضمن خيارين:
اعتلال الأعصاب العائلي (في كثير من الأحيان اعتلال القلب والكلى)مع الميراث الصبغي الجسدي السائد. في الوقت نفسه ، يتكون ATTR-amyloid من متحولة ترانستيريتين توليفها خلايا الكبد.البروتينات الطافرة غير مستقرة ، وفي ظل ظروف معينة ، تترسب في هياكل ليفية ، مكونة أميلويد.
داء النشواني الجهازي، ينمو حصريًا عند كبار السن (فوق 70 عامًا). يعتمد على ترانستريتين ، وهو طبيعي في تكوين الأحماض الأمينية (أي ليس متحولة) ، ولكن مع خصائص فيزيائية كيميائية متغيرة. ترتبط بالتغيرات الأيضية المرتبطة بالعمر في الجسم وتتسبب في تكوين الهياكل الليفية.
لهذا الخيار هزيمة نموذجيةالجهاز العصبي ، ونادرًا الكلى والقلب.
أ 2 داء النشواني M هو شكل جديد نسبيًا من الداء النشواني الجهازي ، والذي ظهر مرتبطًا بإدخال غسيل الكلى المزمن في الممارسة العملية. البروتين الأولي هو 2 -microglobulin ، والذي لا يتم ترشيحه أثناء غسيل الكلى من خلال معظم الأغشية ويتم الاحتفاظ به في الجسم. يرتفع مستواه 20-70 مرة ، وهو أساس تطور الداء النشواني بعد 7 سنوات في المتوسط من بداية غسيل الكلى.
رئيسي الأعضاء المستهدفةهي العظام والأنسجة حول المفصل. قد تحدث كسور العظام المرضية. في 20٪ من الحالات ، لوحظت متلازمة النفق الرسغي (خدر وألم في الأصابع الثلاثة الأولى من اليد ، ينتشر إلى الساعد ، يليه تطور ضمور عضلي الرانفة بسبب ضغط العصب المتوسط بواسطة ترسبات أميلويد في المنطقة من الرباط الرسغي).
بالإضافة إلى الأشكال النظامية ، هناك داء النشواني المحلي , الذي يحدث في أي عمر ، ولكن في أغلب الأحيان عند كبار السن ، ويؤثر على أي نسيج أو عضو. من الأهمية العملية داء النخاع الشوكي في جزيرة البنكرياس عند كبار السن(AAIAPP- اميلويد). الآن تم تجميع أدلة كافية تثبت أن جميع حالات مرض السكري من النوع 2 تقريبًا لدى كبار السن مرتبطة بشكل مرضي بالداء النشواني في جهاز جزيرة البنكرياس ، والذي يتكون من خلايا بيتا متعددة الببتيد.
الداء النشواني الدماغييعتبر (AV-amyloid) أساس مرض الزهايمر الدماغي. في الوقت نفسه ، يتم ترسيب بروتين مصل اللبن بيتا في لويحات الشيخوخة والألياف العصبية في الدماغ والأوعية والأغشية.
من بين جميع أنواع الداء النشواني أعلى قيمةلديهم أشكال AA و AL من الداء النشواني الجهازي.
الداء النشواني في الكلى.الكلى هي العضو الأكثر إصابة في الداء النشواني الجهازي. . أولاً ، يتم ترسيب الأميلويد في الميزانجيوم ، ثم على طول الغشاء القاعدي للكبيبات ، ويخترقه ويفتح الفضاء تحت الظهارة وغرفة شومليانسكي-بومان. ثم يترسب الأميلويد في جدران الأوعية الدموية ، وسدى الأهرامات ، وكبسولة الكلى.
أول مظهر من مظاهر الداء النشواني الكلوي هو بروتينية، والتي لا تعتمد كثيرًا على كمية رواسب الأميلويد ، ولكن على تدمير خلايا بودوسيت وأرجلها. في البداية ، يكون عابرًا ، وأحيانًا يقترن بيلة دموية و / أو بيلة الكريات البيض. هذا المرحلة الكامنةالبديل الكلوي من الداء النشواني. منذ استقرار بروتينية ، والثاني - مرحلة بروتينية.مع زيادة البيلة البروتينية وتشكيل نقص بروتينات الدم مع تطور الألدوستيرونية الثانوية وحدوث الوذمة الكلوية ، يحدث الثالث - المرحلة الكلوية. مع انخفاض في وظائف الكلى وظهور الآزوتيميا يحدث الرابع - مرحلة Azotemicتلف الكلى.
في الحالات "الكلاسيكية" ، يتطور مرضى الداء النشواني الكلوي متلازمة الكلوية(NS) بفترة الوذمة ، ووقت تطور NS فردي. من المهم أن نلاحظ ذلك ارتفاع ضغط الدم الشرياني ليس علامة مميزة، نظرًا لأن JGA يتأثر بانخفاض إنتاج الرينين ، ويمكن أن يحدث فقط في 10-20 ٪ من المرضى الذين يعانون من CRF المتقدم.
من الجدير بالذكر أنه في حالة الداء النشواني ، يظل حجم الكلى دون تغيير أو حتى يزيد ( "براعم دهنية كبيرة") ، على الرغم من الزيادة في دونيتهم الوظيفية. يعد تحديد هذه الأعراض بمساعدة الفحص بالموجات فوق الصوتية وطريقة الأشعة السينية معيارًا تشخيصيًا مهمًا لتلف الكلى النشواني.
قلبغالبًا ما يتأثر في الداء النشواني ، خاصةً في متغير AL. نتيجة لترسب الأميلويد في عضلة القلب ، تزداد صلابة جدار القلب ، وتتأثر وظيفة الاسترخاء الانبساطي.
سريريا ، هذا يتجلى تضخم القلب(حتى تطور "قلب الثور") ، الصمم من النغمات ، وفشل القلب التدريجي المقاومة للعلاجوهو سبب الوفاة لدى 40٪ من المرضى. يصاب بعض المرضى باحتشاء عضلة القلب بسبب ترسب الأميلويد في الأوعية التاجية ، مما يضيق تجويفهم. احتمال إصابة صمامات القلب بتطور مرض قلبي أو آخر وتأمور يشبه التهاب التامور التضيقي.
على مخطط كهربية القلب ، تم تسجيل انخفاض في جهد الأسنان ، مع تخطيط صدى القلب ، لوحظ سماكة متناظرة لجدران البطينين مع وجود علامات على الخلل الانبساطي. اعتمادًا على توطين رواسب الأميلويد في عضلة القلب ، يمكن ملاحظة متلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، وحصار AV ، وعدم انتظام ضربات القلب المختلفة ، وأحيانًا الآفات البؤرية مع صورة تشبه الاحتشاء على مخطط كهربية القلب.
الجهاز الهضميمع الداء النشواني ، يتأثر طوال الوقت. ضخامة اللسانوجدت في 22 ٪ من مرضى الداء النشواني ، هو أعراض مرضية. في نفس الوقت يتطور عسر البلع ، عسر الكلام ، التهاب اللسان ، التهاب الفموفي الليل ، لا يتم استبعاد الاختناق الناجم عن تراجع اللسان وتداخل الشعب الهوائية.
ترسب اميلويد في المريءمصحوبة بانتهاكات لوظائفها ، وجدت في بعض الأحيان أورام المعدة والأمعاء. غالبًا ما تتأثر الطبقة العضلية للأمعاء و الضفائر العصبية، مما يؤدي إلى ضعف حركية الجهاز الهضمي ، حتى حدوثه إليوسا. يؤدي ترسب الأميلويد في الأمعاء الدقيقة إلى متلازمات سوء الامتصاص وسوء الهضم. نتيجة لتلف الأوعية الدموية ، القرحة المعويةمع تطور النزيف الذي يحاكي صورة الأورام أو التهاب القولون التقرحي.
ترسب اميلويد في البنكرياسيؤدي إلى قصوره الخارجي وداخل إفرازه.
يشارك في العملية بتواتر كبير الكبد(في 50٪ من مرضى الداء النشواني AA و 80٪ مصابين بالداء النشواني AL). تتميز بالحفاظ على وظائف الكبد على المدى الطويل مع عدم وجود انحلال خلوي ومتلازمات ركود صفراوي. في المرحلة الموسعة تظهر علامات ارتفاع ضغط الدم البابيمع نزيف من الدوالي. عادي اليرقانبسبب ضغط الشعيرات الدموية الصفراوية. غالبا ما يتم تعريفها تضخم الطحال مع فرط الطحال، و تضخم الغدد الليمفاوية المحيطية.
الجهاز التنفسيغالبًا ما يشارك في عملية الداء النشواني AL (في 50 ٪ من المرضى) ، وغالبًا ما يكون في داء النشواني AA (10-14 ٪).
تشمل العلامات المبكرة بحة في الصوتيرتبط بترسب الأميلويد في الحبال الصوتية. ثم تنضم هزيمة الشعب الهوائية والحاجز السنخي والأوعية. تنشأ انخماص الرئة وتسلل الرئة ، منتشر التغييراتحسب نوع التهاب الأسناخ الليفي المصحوب بفشل تنفسي وارتفاع ضغط الدم الرئوي ، مما يساهم في تكوينه القلب الرئوي المزمن. من الممكن حدوث نزيف رئوي أو تطور الداء النشواني الرئوي المحلي ، الذي يحاكي صورة سرطان الرئة.
المشاركة الجهاز العصبي المحيطي واللاإراديلوحظ في الداء النشواني الجهازي من أنواع مختلفة ، ولكن إلى حد أكبر في أنواع AL- و ATTR. الحسي المحيطي ، وأحيانًا الاعتلال العصبي الحركي (عادة ما يكون متماثلًا ، يبدأ في الأطراف البعيدة ويمتد إلى الأقرب) قد يسود في الصورة السريرية ، مما يخلق صعوبات في التشخيص. يمكن أن تظهر اضطرابات الجهاز العصبي اللاإرادي بشكل ملحوظ وتتجلى في أعراض انخفاض ضغط الدم الانتصابي ، والعجز الجنسي ، واضطرابات العضلة العاصرة.
الجهاز العصبي المركزينادرا ما تتأثر في الداء النشواني.
من بين آفات الأعضاء الأخرى ، تجدر الإشارة إلى احتمال حدوث ضرر الغدة الكظرية و الغدة الدرقية مع تطور أعراض قصورهم.
رواسب الأميلويد في جلدقد يكون لها مظهر حطاطات ، عقد ، لويحات ، تسلل منتشر مع تغيرات تغذوية ، مهق كامل.
المشاركة في العملية المفاصل والأنسجة حول المفصل، كما ذكرنا سابقًا ، يرتبط بالداء النشواني لغسيل الكلى.
هزيمة الهيكل العظمي والعضلاتعادة ما يقلل بشكل كبير من جودة حياة المرضى. أولاً ، يُلاحظ تضخم العضلات الكاذب ، يليه ضمورها ، مما يؤدي إلى تجميد المريض.
يتغير مؤشرات المختبرغير محدد في الداء النشواني: زيادة ESR ، فرط غلوبيولين الدم ، كثرة الصفيحات ، والتي تعتبر ، إلى جانب الصفائح الدموية الصغيرة وظهور كريات الدم الحمراء بأجسام جولي ، دليلاً فرط الطحال.
التشخيصيجب تأكيد الداء النشواني المشتبه به لأسباب سريرية من خلال إيجاد ركيزة علم الأمراض ، وهي الأميلويد.
لهذا الغرض ، يمكنك استخدام عينات ملونة. في أحد التعديلات ، يتم حقن المريض عن طريق الوريد بصبغة ( إيفانز الأزرق والأحمر الكونغو) ، والذي يمكن أن تلتقطه كتل الأميلويد ، مما يؤدي إلى انخفاض تركيزه في الدم.
في نسخة أخرى من الدراسة ، يتم حقن المريض تحت الجلد في منطقة تحت الكتف مع 1 سم 3 من محلول طازج بنسبة 1٪ الميثيلين الأزرقثم مراقبة التغير في لون البول. إذا كانت كتل الأميلويد قد تناولت الصبغة ، فلن يتغير لون البول وتعتبر العينة إيجابية ، مما يؤكد تشخيص الداء النشواني. إذا كانت العينة سلبية (تغير لون البول) ، فهذا لا يستبعد وجود الداء النشواني.
طريقة التشخيص الأخرى هي خزعة.إذا تم إجراء خزعة من العضو المصاب (الكلى ، الكبد ، إلخ) ، فإن تكرار النتائج الإيجابية يصل إلى 90-100 ٪. كلما زادت درجة تسلل الأميلويد إلى الأعضاء المستهدفة ، زادت إمكانية اكتشافه. عادة ، يبدأ تشخيص الأميلويد بخزعات من الغشاء المخاطي للفم بطبقة تحت المخاطية في منطقة اللثة من حوالي 3-4 أضراس أو في المستقيم. في الداء النشواني AL ، يوصى أولاً وقبل كل شيء بإجراء خزعة من نخاع العظم أو خزعة شفط للدهون الموجودة تحت الجلد لجدار البطن الأمامي (تبلغ الحساسية حوالي 50٪). في الداء النشواني لغسيل الكلى ، خزعة الأنسجة حول المفصل أمر معقول.
في السنوات الأخيرة ، كان هناك استخدام متزايد مضانمع المسمى I 123 المصل P- المكون لتقييم التوزيع في الجسم الحي من الأميلويد في الجسم. هذه الطريقة مفيدة بشكل خاص لرصد ديناميات رواسب الأنسجة أثناء العلاج. من المهم ليس فقط اكتشاف الأميلويد في الأنسجة ، ولكن أيضًا إجراء كتابته باستخدام طرق التلوين أو ، بشكل أكثر دقة ، استخدام مضادات (الأجسام المضادة متعددة النسيلة وحيدة النسيلة) للبروتينات الرئيسية لليفات الأميلويد.
علاج الداء النشوانييجب أن تهدف إلى الحد من تخليق وإيصال البروتينات الأولية التي يتكون منها الأميلويد.
أثناء العلاج داء النشواني AA ، متغيره الثانوي ، شرط ضروريهو علاج المرض الذي أدى إلى تطور الداء النشواني بجميع الطرق المتاحة (المضادات الحيوية ، العلاج الكيميائي ، الجراحة).
الأدوية المختارة هي 4- مشتقات أمينوكينولين(delagil ، plaquenil ، rezokhin ، hingamin ، إلخ). إنها تمنع تخليق الألياف النشواني في المراحل المبكرة من تكوين النشواني عن طريق تثبيط عدد من الإنزيمات. يوصف Delagil 0.25 جم لفترة طويلة (لسنوات).
تحتوي الألياف البروتينية المكونة للأميلويد على عدد كبير من مجموعات السلفهيدريل الحرة (SH) ، والتي تشارك بنشاط في تجميع البروتينات في هياكل مستقرة. من أجل منعهم ، يستخدمون unithiol 3-5 مل من محلول 5٪ عضليًا يوميًا مع زيادة الجرعة تدريجياً إلى 10 مل يوميًا لمدة 30-40 يومًا وتكرار الدورات 2-3 مرات في السنة.
لا يزال ينصح بالطعام النيء أو المطبوخ. الكبد 100-150 جم يوميًا لمدة 6-12 شهرًا. تمنع بروتينات الكبد ومضادات الأكسدة تطور الداء النشواني. يمكن أن تستخدم أيضا تحلل الكبد، بخاصة سيريبار(2 مل من sirepar تتوافق مع 40 جم من الكبد) ، وتعالج بالتناوب بين تناول الكبد الخام لمدة 1-2 شهر مع 2-3 أشهر من sirepar (5 مل في العضل مرتين في الأسبوع).
يتقدم المعدلات المناعية:ليفاميزول (ديكاريس) 150 مجم مرة واحدة في 3 أيام (2-3 أسابيع) ، ثيمالين 10-20 مجم في العضل مرة واحدة يوميًا (5 أيام) ، T-Activin 100 ميكروغرام عضليًا مرة واحدة يوميًا (5 أيام).
معترف به كأثر إيجابي ديميكسيد، الذي له تأثير امتصاص مباشر. يتم تناوله عن طريق الفم كمحلول 10-20٪ بجرعة يومية لا تقل عن 10 جم لمدة 6 أشهر.
مع المرض الدوري مبين الكولشيسينمع نشاط مضاد. الدواء يبطئ تكوين النشواني. يمكن أن يمنع إدارته المبكرة حدوث الداء النشواني الكلوي ، وهو الأخطر في هذه الحالة المرضية. يوصف لفترة طويلة (مدى الحياة) بجرعة 1.8-2 ملغ في اليوم (علامة التبويب 2 ملغ).
العلاج أ إل - داء النشواني . نظرًا لأن هذا النوع من الداء النشواني يعتبر ضمن إطار تكاثر الخلايا البائية أو البلازما أحادية النسيلة ، يتم استخدام أنظمة مختلفة في العلاج. العلاج الكيميائيمن أجل تقليل إنتاج السلائف - سلاسل خفيفة من الغلوبولين المناعي. المخطط الأكثر استخدامًا هو تثبيط الخلايا ميلفولان + بريدنيزولون(ميلفولان بجرعة 0.15 مجم / كجم ، بريدنيزولون عند 0.8 مجم / كجم لمدة 7 أيام كل 4-6 أسابيع لمدة 2-3 سنوات). الآن يتم استخدام مخططات أكثر عدوانية أيضًا مع تضمين فينكريستين ، دوكسوروبيسين ، سيكلوفوسفاميد.
هناك رأي حول استصواب استخدام الليفاميزول أو غيره من مُعدِّلات المناعة لزيادة وظيفة مثبطات T.
في علاج ATT ص - داء النشواني الأكثر فعالية زراعة الكبد بالنقل.
لتلقي العلاج أ 2 م- أو الداء النشواني لغسيل الكلى يتقدم غسيل الكلى عالي التدفق مع ترشيح الدم وامتصاص المناعة.نتيجة لهذا ، ينخفض مستوى 2 -microglobulin. إذا لزم الأمر ، قم بإنتاجها زرع الكلى.
وتجدر الإشارة إلى أن العلاج المناسب غالبًا ما يكون مستحيلًا بسبب التأخر في التعرف على المرض بمشاركة العديد من الأعضاء في العملية المرضية. لذلك ، فإن التشخيص المبكر القائم على معرفة مختلف مظاهر الداء النشواني له أهمية حاسمة.
وقاية.الوقاية الرئيسية من الداء النشواني الثانوي هي العلاج الناجح للأمراض القيحية الالتهابية والجهازية والأورام. في حالات الداء النشواني مجهول السبب ، يجب حل مشكلة الوقاية عن طريق جمع سوابق العائلة والأمراض الوراثية والاستشارات الوراثية الطبية بعناية.
الداء النشواني الجهازي (المعروف أيضًا باسم "التنكس النشواني") هو مرض خطير يصاحبه انتهاك لعملية التمثيل الغذائي للبروتين. والنتيجة هي تكوين وترسيب مركب خاص من عديد السكاريد البروتيني في بعض الأنسجة والأعضاء. في الواقع ، "الداء النشواني" هو مصطلح يوحد مجموعة كاملة من الأمراض التي تظهر بطرق مختلفة ، ولكن لها سمة مشتركة مهمة. تتميز بوجود رواسب خارج الخلية من البروتينات الليفية غير القابلة للذوبان. ملحوظة: لقد ثبت أن هذا المرض لا يصيب الأشخاص فقط. على وجه الخصوص ، غالبًا ما يتم تشخيص الداء النشواني في الكلى في القطط.
تصنيف الداء النشواني
ينتج الداء النشواني الأولي (AL) عن ظهور سلاسل الغلوبولين المناعي (الخفيفة) في البلازما والترسب اللاحق في أنسجة الجسم المختلفة. يتم تصنيع هذه البروتينات بواسطة خلايا البلازما الخبيثة. خلايا البلازما المعدلة تتسلل إلى الأنسجة (خاصة العظام). غالبًا ما يؤدي تسلل الفقرات والعظام المسطحة إلى حدوث كسور متكررة. الداء النشواني الثانوي (النوع الفرعي AA) ناتج عن استجابة الكبد للالتهاب المزمن في أي موضع. يبدأ الكبد في إنتاج كمية زائدة من الجلوبيولين ألفا ، أي "سنجاب مرحلة حادة". قد يصاحب النوع الثانوي أمراض مثل:- توسع القصبات.
- مرض الدرن؛
- الجذام (الجذام) ؛
- التهاب المفصل الروماتويدي؛
- التهاب العظم والنقي المزمن.
- التهاب الفقرات التصلبي.
أسباب وعوامل الحدوث
لم يتم بعد توضيح أسباب تطور الداء النشواني بشكل كامل. المسببات مرتبطة بالوجود في الجسم التهاب مزمن(على سبيل المثال ، مع أمراض مثل السل أو الزهري) أو بؤر التقيح. على خلفية الأمراض المذكورة ، تتطور عملية ثانوية. حاليًا ، أصبحت حالات الداء النشواني في التهاب المفاصل الروماتويدي وبعض أمراض الأورام أكثر شيوعًا. هناك أيضًا داء النشواني الأولي ، والذي يتميز بعدم وجود "مرض مسبب" ، وكذلك الورم والأشكال الوراثية والشيخوخة. يرتبط التسبب في المرض ارتباطًا مباشرًا بفشل في الجهاز الشبكي البطاني. يؤدي انتهاك وظيفة البروتين التخليقي للنظام إلى ظهور وتراكم بروتينات غير طبيعية في بلازما الدم. تعمل مركبات البروتين هذه كمستضدات ، ويستجيب الجسم عن طريق إنتاج الأجسام المضادة. يبدأ AG و AT بين بعضهما البعض ، مما يؤدي إلى ترسيب البروتينات الخشنة ، والتي تعد المادة الرئيسية لتكوين الأميلويد.الداء النشواني: الأعراض
تعتمد طبيعة المظاهر وشدة أعراض المرض على التوطين السائد للعملية وانتشار الترسبات في الأنسجة. تعتمد مدة مسار المرض وطبيعة المضاعفات على مدى سرعة زيادة حجم رواسب الأميلويد. تتأثر الكليتان بشكل شائع. غالبًا ما تتأثر الأعضاء مثل المعدة والمريء والطحال.أعراض الشكل الكلوي من الداء النشواني
يتميز هذا الشكل من المرض "بفترة كامنة" طويلة إلى حد ما ، ويكاد يكون بدون أعراض. قد يبلغ المريض فقط عن بعض الضعف وانخفاض عام في النشاط. يمكن أن تكون مدة المرحلة الكامنة من المرض حوالي أسبوعين. ثم تبدأ وذمة الكلى في التطور ، مما يؤدي إلى انتهاك نشاطها الوظيفي. يصاحب الخلل الوظيفي في أعضاء الإخراج بيلة بروتينية. على خلفية تلف الكلى ، يمكن أن يتطور قصور القلب وارتفاع ضغط الدم. يؤدي الفقد المطول والمتسارع للبروتين عن طريق الكلى إلى تطور نقص ألبومين الدم ، والذي يتجلى في متلازمة الوذمة.داء النشواني في المعدة: الأعراض
الأعراض المميزة لمرض من هذا التوطين هي الشعور بثقل في المنطقة الشرسوفية ، وضعف في التمعج في المعدة بعد الأكل.الداء النشواني المعوي: الأعراض
مع وجود رواسب من الأميلويد على جدار الأمعاء ، يعاني المريض من إحساس بالثقل والألم الباهت ذات الطبيعة التشنجية ، والتي تتمركز في منطقة البطن. في كثير من الأحيان مع تلف الأمعاء ، يتطور الإسهال.
غالبًا ما يستمر شكل شبيه بالورم المعزول تحت قناع الورم. يترافق مع ألم وتطور انسداد معوي. عادة ما يتم اكتشاف المرض فقط أثناء الجراحة. يتميز قصور القلب بضيق التنفس وعدم انتظام ضربات القلب. إذا ظهرت هذه الأعراض ، يجب عليك استشارة الطبيب على الفور. هذا المرض لا يزول من تلقاء نفسه ، ولا يعالج بالطرق "الشعبية". تجدر الإشارة إلى أن الأشكال الموضعية يمكن أن تكون بدون أعراض تمامًا. من بين أشكال علم الأمراض التي قد لا تعلن عن نفسها بأي شكل من الأشكال الآفات الجلدية ، مثانةوالداء النشواني في الشيخوخة. يتميز الصنف الأخير بترسبات مادة مرضية في الدماغ أو البنكرياس ، والتي لا تسبب القلق أثناء الحياة ، ويتم اكتشافها عن طريق الخطأ فقط في سياق الفحص التشريحي المرضي.