Fasi di sviluppo e clinica della peritonite. Definizione del concetto di "peritonite" e questioni controverse di classificazione. Peritonite nei bambini

La peritonite è una condizione patologica caratterizzata dall'infiammazione della sottile membrana di tessuto connettivo (peritoneo) che riveste la cavità addominale dall'interno.

Nella maggior parte dei casi, la peritonite si presenta come complicazione di varie patologie chirurgiche della cavità addominale, accompagnata da una violazione dell'integrità della parete dell'intestino crasso (nel 32% dei casi) o tenue (13% dei casi), appendice di cieco (appendice) (3% dei casi), stomaco / duodeno(18% dei casi) con scadenza del contenuto tratto gastrointestinale nella cavità addominale.

Classificazione della peritonite

Secondo le modalità di diffusione dell'infezione, si distinguono i seguenti tipi di peritonite:
Primario: dovuto alla diffusione dell'infezione attraverso il sangue (ematogeno) o la linfa (linfogena) da focolai di infezione distanti. Un esempio è la peritonite batterica spontanea, diagnosticata in pazienti con cirrosi epatica /, o peritonite tubercolare nei pazienti con tubercolosi polmonare;
Secondario: si presenta come complicazione della patologia chirurgica acuta, accompagnata dalla perforazione degli organi cavi della cavità addominale. La causa più comune di peritonite secondaria è appendicite (K35), ulcera gastrica perforata (K25) o ulcera duodenale (K26), diverticolosi (K57), disturbi circolatori nei rami delle arterie mesenteriche (infarto intestinale, trombosi delle arterie mesenteriche) (K55.0), ernia addominale strozzata (K46.0), ostruzione intestinale causata da intussuscezione (K56.1) o volvolo (K56.2) dell'intestino, pancreatite acuta (K85). La peritonite secondaria può essere il risultato di un errore del chirurgo durante Intervento chirurgico sulla cavità addominale (rottura delle suture sull'intestino, danni alle pareti degli organi cavi per negligenza). Qualsiasi lesione penetrante o contundente alla cavità addominale porta anche a peritonite secondaria (rottura della milza, del fegato, sanguinamento interno, coltellata o ferita da arma da fuoco);
Terziario: diagnosticato in pazienti con un sistema immunitario debole che hanno malattia grave altri organi e apparati (tubercolosi, HIV, AIDS).
Classificazione a valle:
peritonite acuta;
Peritonite cronica.
A seconda della presenza di infezione, ci sono:
Peritonite batterica (microbica);
Peritonite asettica/chimica. Possibili ragioni peritonite asettica - sostanze chimiche (acido cloridrico del succo gastrico), sangue, bile che scorre nella cavità addominale. L'infiammazione asettica della membrana sierosa della cavità addominale è possibile nei pazienti con malattie sistemiche. tessuto connettivo(artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico).
Classificazione per natura dell'essudato:
Peritonite secca (senza essudato);

Peritonite essudativa:

Sieroso;

fibrinoso;

peritonite purulenta;

Emorragico.

Classificazione in base alla prevalenza dell'infiammazione del peritoneo:

Peritonite locale (locale) (con danno a un'area della cavità addominale);

Peritonite diffusa / diffusa (con danno a 2-5 aree della cavità addominale);

Totale (con la sconfitta dell'intero peritoneo).

Cause di peritonite

La causa immediata della peritonite nella stragrande maggioranza dei casi è un'infezione che provoca infiammazione. La peritonite asettica associata al deflusso di fluidi biologici sterili nella cavità addominale è considerata tale solo all'inizio della malattia. Dopo qualche tempo, l'infezione si verifica inevitabilmente.

Un esempio di vera peritonite asettica è l'infiammazione del peritoneo nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo, causate da un processo autoimmune. Il trattamento chirurgico in questi casi di solito non è richiesto.

Nella maggior parte dei casi, la peritonite è causata dalla flora intestinale gram-negativa e gram-positiva.

Un'infezione specifica può anche causare la peritonite. Le peritoniti da clamidia (K67.0), gonococcica (K67.1), sifilitica (K67.2), tubercolare (K67.3) sono più spesso diagnosticate. La peritonite da clamidia e gonococcica è più tipica per le donne, a causa della presenza di vie dirette di infezione dagli organi pelvici alla cavità addominale attraverso le tube di Falloppio.

Fattori di rischio per la peritonite

Le seguenti condizioni patologiche e procedure mediche aumentano il rischio di peritonite:

Ascite, cirrosi epatica;
Gravi malattie di altri organi e sistemi;
cronico malattie infiammatorie piccola pelvi nelle donne;
Peritonite in passato nello stesso paziente;
Operativo e interventi diagnostici sulla cavità addominale;
Dialisi peritoneale (una procedura utilizzata per purificare il sangue da tossine e veleni).

Il meccanismo di insorgenza della peritonite

Considera il meccanismo della peritonite sull'esempio dell'appendicite (infiammazione dell'appendice del cieco).

Il peritoneo è una sottile membrana di tessuto connettivo che riveste gli organi e le pareti della cavità addominale. Produce costantemente una piccola quantità di fluido che facilita lo scorrimento degli organi interni, ne contiene una grande quantità vasi sanguigni e nervi. Normalmente, il peritoneo e la cavità addominale sono sterili.

Il cieco, come qualsiasi altra parte dell'intestino crasso, contiene un'enorme quantità di batteri nel suo lume. In condizioni normali, questa microflora svolge funzioni utili, partecipa alla digestione, alla sintesi delle vitamine e sostiene il sistema immunitario. Tuttavia, quando questi stessi batteri entrano nella cavità addominale sterile, iniziano a mostrare le loro proprietà patogene, provocando infiammazione e intossicazione. La situazione è complicata dall'ampia area del peritoneo attraverso la quale vengono assorbiti i prodotti di scarto di batteri e tossine.

Nelle prime ore dopo l'inizio dell'appendicite, l'infiammazione dell'appendice è limitata alle sue pareti. Il dolore che si verifica durante questo periodo è dovuto all'irritazione reattiva delle terminazioni nervose situate nel peritoneo, che coprono l'appendice da tutti i lati. Con il progredire della malattia, l'infiammazione porta al gonfiore e all'aumento della permeabilità delle pareti dell'appendice (appendicite flemmonica). La peritonite, a partire da questa fase, cattura il proprio peritoneo dell'appendice, che provoca un intenso dolore nella regione iliaca destra. La rimozione chirurgica dell'appendice in questa fase previene possibili complicazioni sotto forma di peritonite diffusa con il passaggio dell'infiammazione ad altre aree della cavità addominale.

La richiesta tardiva di aiuto medico provoca appendicite cancrenosa, con necrosi e perforazione della parete dell'appendice. Il contenuto del cieco e del trasudato entra direttamente nella cavità addominale, seminandola di flora intestinale. Un cambiamento nella posizione del corpo provoca il flusso di un trasudato infetto nella regione subepatica e in altre parti dell'addome, che porta alla diffusione dell'infezione. 24 ore dopo la perforazione dell'appendice, si può parlare di peritonite diffusa, con paresi (paralisi) dell'intestino.

Il processo infettivo porta all'attivazione sistema immunitario, massiccia intossicazione del corpo e altre complicazioni. Senza trattamento, la peritonite porta alla sepsi - avvelenamento del sangue che si verifica con insufficienza multiorgano, che termina con la morte.

La risposta dell'organismo all'infezione dipende dallo stato di immunità e salute del paziente, dall'aggressività dell'infezione, dal volume del contenuto intestinale che è fuoriuscito nella cavità addominale.

Fasi di peritonite

Ci sono 3 stadi consecutivi di peritonite:

Fase reattiva: dura il primo giorno dopo l'inizio del dolore ed è caratterizzata da sintomi gravi.
Fase tossica: dura le successive 24-72 ore. Accompagnato da un aumento dell'intossicazione del corpo e da una diminuzione dei sintomi locali: dolore addominale, tensione della parete addominale (un periodo di benessere immaginario).
Stadio terminale: grave peritonite subtotale o totale con grave intossicazione, insufficienza multiorgano, shock tossico e cambiamenti irreversibili nel corpo.

Peritonite nei bambini

Peritonite dentro infanzia si sviluppa più velocemente ed è più aggressivo che negli adulti. Nei neonati e nei lattanti, questa patologia è fatale nel 78% dei casi. La situazione è complicata dalla mancanza della capacità del bambino di raccontare in dettaglio e mostrare cosa lo preoccupa e dove fa male. Gli unici segni di patologia in tali pazienti sono il pianto costante, il rifiuto del seno, la tensione nella parete addominale, la febbre alta, il sangue nelle feci. La causa principale della peritonite nei bambini è il volvolo, l'intussuscezione intestinale, gli infarti ischemici dell'intestino.

Peritonite nell'anziano

A differenza dei bambini, la peritonite negli anziani può presentarsi con lieve dolore e pochi sintomi. La sindrome del dolore è presente solo nel 50% dei pazienti, la tensione muscolare della parete addominale - solo nel 34%. Il motivo è la ridotta reattività del corpo e cambiamenti legati all'età. Inoltre, le persone anziane con diabete la peritonite può essere quasi asintomatica. L'accesso tardivo alle cure mediche a causa dell'assenza di sintomi caratteristici provoca un'elevata mortalità nei pazienti di questa fascia di età.

Sintomi di peritonite

Forte dolori acuti in uno stomaco, sintomi positivi irritazione del peritoneo;
Tensione dei muscoli addominali (addome “a tavola”);
Nausea, senza o con vomito;
Febbre (nell'80% dei pazienti con peritonite viene determinata una temperatura elevata con brividi);
Mancanza di appetito;
Forte sete (è severamente vietato bere e nutrire il paziente);
Frequente feci liquide o mancanza di feci/degassamento;
Minzione scarsa e poco frequente;
Debolezza acuta;
Tachicardia;
Sudore freddo appiccicoso;
Assenza di suoni della peristalsi intestinale.

Diagnosi di peritonite

I metodi di ricerca strumentale sono utilizzati per diagnosticare le cause della peritonite e diagnosi differenziale malattie con sintomi simili. Include radiografia addominale, ECG, ecografia sistema genito-urinario, fegato e vie biliari, pancreas, esofagogastroduodenoscopia (EFGDS). Nei casi controversi, applicare tomografia computerizzata con contrasto.

Il set minimo richiesto di test di laboratorio:

Esame del sangue generale con leucoformula per determinare la leucocitosi;
Esame del sangue dell'amilasi (se si sospetta pancreatite acuta);
Analisi delle urine (eccezione pielonefrite acuta dare sintomi simili)
Analisi microscopica e batteriologica del trasudato ottenuto durante Intervento chirurgico, con semina per sensibilità agli antibiotici;
Esami del sangue per gruppo e fattore Rh;
Esame del sangue per la coagulazione (coagulogramma, emostasiogramma);
Esami del sangue per HIV, RW, epatite B e C;
Analisi del sangue per la biochimica.

Trattamento della peritonite

Il principale metodo di trattamento è chirurgico. Lo scopo della chirurgia è eliminare le cause che hanno portato all'infiammazione del peritoneo. Con l'appendicite, questa è la rimozione dell'appendice; con un'ulcera perforata - rimozione dell'ulcera o gastrectomia radicale (resezione di una parte dello stomaco); con volvolo dell'intestino, ernia strozzata, con necrosi ischemica dell'intestino - rimozione di una parte non vitale dell'organo. La chirurgia per la peritonite è l'unico metodo di trattamento disponibile che può salvare la vita del paziente.

Dopo l'eliminazione della fonte diretta dell'infezione, la cavità addominale viene disinfettata - lavaggio peritoneale. Durante questa procedura, nella cavità addominale vengono versate soluzioni antisettiche, che vengono poi evacuate attraverso i drenaggi (tubi che drenano il fluido verso l'esterno).

Preparazione per la chirurgia per la peritonite

La preparazione per il trattamento chirurgico della peritonite è standard per qualsiasi intervento sulla cavità addominale. Comprende terapia antibiotica intensiva, lavanda gastrica e / o crasso, premedicazione (l'uso di farmaci che facilitano l'immersione nell'anestesia e prevengono le complicanze dell'anestesia), misure per stabilizzare le condizioni del paziente prima dell'intervento chirurgico.

Medicinali e preparati per la peritonite

La base terapia farmacologica peritonite - terapia antibiotica, il cui scopo è eliminare l'infezione. Vengono utilizzati antibiotici moderni del gruppo di fluorochinoloni, cefalosporine, penicilline (un farmaco specifico viene selezionato in base ai risultati ricerca microbiologica o empirico).

Complicazioni di peritonite

Possibili complicanze della peritonite:

Formazione di un ascesso della cavità addominale;
Blocco intestinale;
Malattia adesiva;
Tromboflebite acuta / trombosi della vena porta del fegato;
Ascessi del fegato;
Formazione di fistole intestinali;
Sindrome da compressione addominale (aumento patologico della pressione nella cavità addominale);
Infezione nosocomiale.

Stile di vita corretto durante il periodo di recupero dopo la peritonite

Sequele di peritonite e pieno recupero corpo dura per diversi mesi. Durante questo periodo, è necessario seguire le raccomandazioni dei medici: utilizzare una benda postoperatoria che prevenga la formazione di ernia postoperatoria, non sollevare pesi, mangiare una dieta sana ed equilibrata, condurre uno stile di vita attivo con dosato attività fisica(passeggiate all'aria aperta, passeggiate, esercizi di respirazione, ginnastica).

Nutrizione per peritonite periodo acuto severamente vietato (è vietato assumere cibo o liquidi). Nel primo periodo postoperatorio viene prescritta la tabella n. 0 secondo Pevzner: brodi di carne non forti, succhi, gelatine, gelatine, decotti di frutta e bacche. I pasti sono frazionati, frequenti, in piccole porzioni, 6-8 volte al giorno. È vietato assumere cibi duri e duri.

Prognosi per peritonite

Con cure mediche tempestive, la prognosi è favorevole. Il rischio di morte è inferiore al 5%. La mancanza di una diagnosi e di un trattamento adeguati provoca complicazioni sotto forma di shock, sepsi, insufficienza multiorgano (la mortalità raggiunge il 50%). Anche l'età del paziente inferiore a 10 anni e superiore a 65 anni è associata a un alto rischio per la vita.

Prevenzione della peritonite

La prevenzione primaria della peritonite non è possibile. La prevenzione secondaria consiste nella diagnosi tempestiva e nel trattamento delle patologie che portano a addome acuto. Nei pazienti con ascite/cirrosi epatica come prevenzione primaria peritonite batterica spontanea utilizzare la terapia antibiotica.

- infiammazione locale o diffusa della copertura sierosa della cavità addominale - il peritoneo. I segni clinici di peritonite sono dolore addominale, tensione muscolare della parete addominale, nausea e vomito, ritenzione di feci e gas, ipertermia, grave stato generale. La diagnosi di peritonite si basa sull'anamnesi, sull'identificazione dei sintomi peritoneali positivi, sui dati ecografici, sulla radiografia, sugli esami vaginali e rettali e sui test di laboratorio. Il trattamento della peritonite è sempre chirurgico (laparotomia, sanificazione della cavità addominale) con adeguata terapia antibatterica e disintossicante preoperatoria e postoperatoria.

ICD-10

K65

informazioni generali

Peritonite - grave complicanza malattie infiammatorie e distruttive degli organi addominali, accompagnate da gravi sintomi locali e generali, sviluppo di insufficienza multiorgano. La mortalità per peritonite in gastroenterologia è del 20-30% e nelle forme più gravi raggiunge il 40-50%.

Il peritoneo (peritoneo) è formato da due fogli sierosi che passano l'uno nell'altro: viscerale e parietale, che coprono organi interni e pareti della cavità addominale. Il peritoneo è una membrana semipermeabile, attivamente funzionante che esegue molti funzioni importanti: riassorbimento (assorbimento di essudato, prodotti di lisi, batteri, tessuti necrotici); essudativo (secrezione di fluido sieroso), barriera (protezione meccanica e antimicrobica degli organi addominali), ecc. La proprietà protettiva più importante del peritoneo è la sua capacità di delimitare l'infiammazione nella cavità addominale a causa di aderenze e cicatrici fibrose, nonché Meccanismi cellulari e umorali.

Cause di peritonite

Il collegamento eziologico nella peritonite è un'infezione batterica, nella maggior parte dei casi rappresentata da una microflora aspecifica del tratto gastrointestinale. Può essere aerobi gram-negativi (Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) e gram-positivi (stafilococchi, streptococchi); anaerobi gram-negativi (fusobatteri, batterioidi) e gram-positivi (eubatteri, clostridi, peptococchi). Nel 60-80% delle osservazioni, la peritonite è causata da un'associazione di microbi - più spesso E. coli e staphylococcus aureus. Meno comunemente, lo sviluppo della peritonite è dovuto a microflora specifica: gonococchi, streptococco emolitico, pneumococchi, Mycobacterium tuberculosis. Pertanto, per la scelta del trattamento razionale della peritonite, la semina batteriologica del contenuto della cavità addominale con la determinazione della sensibilità della microflora isolata ai farmaci antibatterici è di fondamentale importanza.

In accordo con l'eziologia, si distinguono peritonite primaria (idiopatica) e secondaria. La peritonite primaria è caratterizzata dalla penetrazione della microflora nella cavità addominale da parte linfogena, ematogena o tube di Falloppio. L'infiammazione diretta del peritoneo può essere associata a salpingite, enterocolite, tubercolosi dei reni o dei genitali. La peritonite primaria si verifica raramente - nell'1-1,5% dei casi.

IN pratica clinica molto più spesso si ha a che fare con la peritonite secondaria, che si sviluppa a seguito di malattie infiammatorie distruttive o lesioni della cavità addominale. Molto spesso, la peritonite complica il decorso dell'appendicite (perforante, flemmonica, cancrenosa), ulcera perforata dello stomaco o del duodeno, piosalpinge, rottura della cisti ovarica, ostruzione intestinale, ernia strozzata, occlusione acuta dei vasi mesenterici, morbo di Crohn, diverticolite, flemmone- colecistite gangrenosa, pancreatite, necrosi pancreatica e altre malattie.

Secondo l'eziologia, si distinguono peritonite batterica e abatterica (asettica, tossico-chimica). Questi ultimi si sviluppano a seguito dell'irritazione del peritoneo da parte di agenti aggressivi non infettivi (bile, sangue, succo gastrico, succo pancreatico, urina, liquido chiloso). La peritonite abatterica assume piuttosto rapidamente il carattere di un microbico a causa dell'aggiunta di agenti patogeni infettivi dal lume del tratto gastrointestinale.

A seconda della natura del versamento peritoneale, si distinguono peritonite sierosa, fibrinosa, emorragica, biliare, purulenta, fecale, putrefattiva.

Secondo il decorso clinico, la peritonite è divisa in acuta e cronica. Data la prevalenza della lesione sulla superficie del peritoneo, vi sono peritoniti delimitate (locali) e diffuse. Le varianti della peritonite locale includono ascessi subdiaframmatici, appendicolari, subepatici, interintestinali e pelvici. Dicono di peritonite diffusa quando l'infiammazione del peritoneo non tende a essere limitata e ha confini chiari. In base al grado di danno al peritoneo, la peritonite diffusa è suddivisa in locale (che si sviluppa in una regione anatomica, vicino alla fonte dell'infezione), diffusa (che copre diverse regioni anatomiche) e generale (con danno totale al peritoneo).

Nello sviluppo della peritonite, è consuetudine distinguere la fase iniziale (fino a 12 ore), tardiva (fino a 3-5 giorni) e finale (da 6 a 21 giorni dall'inizio della malattia). In accordo con i cambiamenti patogenetici, si distinguono gli stadi reattivi, tossici e terminali della peritonite. Nella fase reattiva della peritonite (24 ore dal momento della lesione peritoneale), si nota una reazione iperergica all'irritazione del peritoneo; in questa fase le manifestazioni locali sono più pronunciate ei sintomi generali sono meno pronunciati. Lo stadio tossico della peritonite (da 4 a 72 ore) è caratterizzato da un aumento dell'intossicazione (shock endotossico), un aumento e una predominanza di reazioni generali. Nella fase terminale della peritonite (dopo 72 ore), il protettivo meccanismi compensativi, si sviluppano profonde violazioni delle funzioni vitali del corpo.

Sintomi di peritonite

Nel periodo reattivo della peritonite, ci sono dolore addominale, la cui localizzazione e intensità sono determinate dalla causa dell'infiammazione del peritoneo. Inizialmente, il dolore ha una chiara localizzazione nell'area della fonte dell'infiammazione; può irradiarsi alla spalla o alla regione sopraclavicolare a causa dell'irritazione delle terminazioni nervose del diaframma con essudato purulento-infiammatorio. A poco a poco, i dolori si diffondono in tutto l'addome, diventano persistenti, perdono la loro chiara localizzazione. Nel periodo terminale, a causa della paralisi delle terminazioni nervose del peritoneo, la sindrome del dolore diventa meno intensa.

I sintomi caratteristici della peritonite sono nausea e vomito del contenuto gastrico, che in stato iniziale avvenire in modo riflessivo. Negli ultimi periodi di peritonite, la reazione emetica è dovuta alla paresi intestinale; nel vomito appare una mescolanza di bile, quindi il contenuto dell'intestino (vomito fecale). A causa della grave endotossicosi, si sviluppa ileo paralitico, clinicamente manifestato dalla ritenzione delle feci e dalla non escrezione di gas.

Con la peritonite, anche nella prima fase, l'aspetto del paziente attira l'attenzione: un'espressione facciale sofferente, adynamia, pallore pelle, sudore freddo, acrocianosi. Il paziente assume una posizione forzata che allevia il dolore, più spesso di lato o sulla schiena con le gambe piegate all'altezza dello stomaco. La respirazione diventa superficiale, la temperatura è elevata, ipotensione, tachicardia 120-140 battiti. al minuto, non corrispondente alla condizione subfebbrile.

Nella fase terminale della peritonite, le condizioni del paziente diventano estremamente difficili: la coscienza è confusa, a volte si osserva euforia, i tratti del viso sono acuiti, la pelle e le mucose sono pallide con una tinta itterica o cianotica, la lingua è secca, coperta da un rivestimento scuro. L'addome è gonfio, con poco dolore alla palpazione, durante l'auscultazione si sente il "silenzio mortale".

Diagnostica

L'esame della palpazione dell'addome rivela sintomi peritoneali positivi: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. La percussione dell'addome con peritonite è caratterizzata da ottusità del suono, che indica un versamento nella cavità addominale libera; il quadro auscultatorio permette di parlare di diminuzione o assenza di rumori intestinali, si ausculta sintomo di “silenzio mortale”, “goccia che cade”, “rumore di schizzi”. L'esame rettale e vaginale con peritonite ci consente di sospettare l'infiammazione del peritoneo della piccola pelvi (pelvioperitonite), la presenza di essudato o sangue nello spazio di Douglas.

I cambiamenti nel test del sangue generale con peritonite (leucocitosi, neutrofilia, aumento della VES) indicano intossicazione purulenta. La laparocentesi (puntura addominale) e la laparoscopia diagnostica sono indicate nei casi poco chiari per la diagnosi e consentono di giudicare la causa e la natura della peritonite.

Trattamento della peritonite

Il rilevamento della peritonite serve come base per l'intervento chirurgico di emergenza. La tattica terapeutica per la peritonite dipende dalla sua causa, tuttavia, in tutti i casi durante l'operazione, viene seguito lo stesso algoritmo: è indicata laparotomia, isolamento o rimozione della fonte di peritonite, igiene intra e postoperatoria della cavità addominale, decompressione intestino tenue.

L'accesso operativo per la peritonite è la laparotomia mediana, che fornisce la visualizzazione e la portata di tutte le parti della cavità addominale. L'eliminazione della fonte della peritonite può includere la sutura della perforazione, l'appendicectomia, la colostomia, la resezione della porzione necrotica dell'intestino, ecc. Tutti gli interventi ricostruttivi vengono trasferiti a più scadenza tardiva. Per la sanificazione intraoperatoria della cavità addominale si utilizzano soluzioni raffreddate a +4-6°C in un volume di 8-10 litri. La decompressione dell'intestino tenue viene fornita installando una sonda naso-intestinale (intubazione nasointestinale); il drenaggio del colon viene eseguito attraverso l'ano. L'operazione per peritonite si conclude con l'installazione di drenaggi in PVC nella cavità addominale per l'aspirazione dell'essudato e la somministrazione intraperitoneale di antibiotici.

La gestione postoperatoria dei pazienti con peritonite comprende l'infusione e la terapia antibiotica, la nomina di immunocorrettori, la trasfusione di massa leucocitaria, somministrazione endovenosa soluzioni ozonizzate, ecc. Per la terapia antimicrobica della peritonite, viene utilizzata più spesso una combinazione di cefalosporine, aminoglicosidi e metronidazolo, fornendo un impatto sull'intero spettro di possibili agenti patogeni.

Nel trattamento della peritonite è efficace l'uso di metodi di disintossicazione extracorporea (emosorbimento, linfoassorbimento, emodialisi).

Poiché la maggior parte delle peritoniti sono secondarie, la loro prevenzione richiede il rilevamento tempestivo e il trattamento della patologia sottostante: appendicite, ulcere gastriche, pancreatite, colecistite, ecc. La prevenzione della peritonite postoperatoria comprende un'adeguata emostasi, l'igiene della cavità addominale, il controllo della consistenza delle anastomosi durante le operazioni addominali.

Peritonite acuta - infiammazione acuta peritoneo, nella stragrande maggioranza dei casi - natura essudativa.

È determinato dal fattore eziologico, dal meccanismo di occorrenza, dallo stadio (fase) del decorso della malattia, dalla prevalenza e dalla natura dell'essudato.

A seconda del fattore eziologico, la peritonite acuta è divisa in settica e asettica.

Peritonite settica sono causate da stafilococchi, Escherichia coli, Proteus, microrganismi anaerobi non sporigeni (Peptococchi, Peptostreptococchi, Bacteroides, ecc.), associazioni di microrganismi.

Peritonite asettica, sorgono a causa dell'ingestione di bile, enzimi pancreatici, sangue, urina, soluzione di iodio nella cavità addominale, nonché a causa di danni meccanici al peritoneo. La peritonite asettica non è accompagnata da grave endotossicosi, quindi il loro decorso clinico è generalmente più lieve di quelli settici.

La peritonite acuta si sviluppa più spesso a causa di:

lesioni aperte e chiuse degli organi addominali (traumatiche, incluso postoperatorio);
perforazione degli organi cavi della cavità addominale (peritonite perforante);
diffusione dell'infezione dal focus patologico nelle malattie acute degli organi addominali senza la loro perforazione (appendicite, colecistite, pancreatite, ecc.). È del tutto naturale che il meccanismo di sviluppo della peritonite acuta determini in gran parte il decorso clinico della malattia, soprattutto in una fase iniziale.

Stadi clinici (fasi) del decorso della peritonite acuta

Metto in scena - reattivo - 6 - 8 ore. Stadio II - insufficienza monoorgano (tossico) - 24 - 48 ore. Stadio III - insufficienza multiorgano (terminale) - oltre le 48 ore.

A seconda del grado di prevalenza del processo, la peritonite acuta è divisa in due gruppi.

Locale: limitato, illimitato.
Comune: versato (diffuso), comune.

La natura dell'essudato nella peritonite acuta: 1. sierosa, 2. emorragica, 3. fibrinoso, 4. purulento, 5. putrido, 6. forme transitorie (sieroso-fibrinoso, fibrinoso-emorragico, fibrinoso-purulento e così via.).

Sintomi di peritonite acuta

Maggior parte sintomi frequenti peritonite acuta sono: dolore, nausea, vomito, ritenzione di feci e secrezione di gas, distensione addominale progressiva, febbre, segni di aumento dell'endotossicosi.

Nella prima fase, l'intensità e la localizzazione del dolore dipendono dal meccanismo di sviluppo della peritonite acuta. Con peritonite traumatica e perforante, c'è un dolore molto intenso, localizzato rigorosamente nell'area dell'organo interessato. Successivamente, i dolori perdono la loro rigorosa localizzazione, diventano diffusi e meno intensi. Con la peritonite non traspirante, i suoi sintomi si sovrappongono ai sintomi della malattia primaria, quindi l'intensità del dolore aumenta e la loro area si diffonde.

Nausea e vomito- segni costanti di peritonite, e solo nelle prime ore con perforazione di un'ulcera gastrica e 12 PC, il vomito non lo fa
è un sintomo tipico. Con il progredire della peritonite il vomito diventa frequente, debilitante, spesso accompagnato da dolorosi singhiozzi. Il vomito contiene prima una miscela di cibo e poi la bile. Con peritonite avanzata (stadio III), il vomito diventa indomabile, il vomito diventa di colore arancione sporco, con un odore fecale.

Feci ritardate e gas- molto caratteristiche peritonite acuta, poiché questa malattia sviluppa rapidamente paresi della motilità del tratto gastrointestinale. Il gonfiore appare gradualmente, a partire dal secondo stadio, e soprattutto progredisce fino allo stadio III. In connessione con un forte aumento della pressione intra-addominale nei pazienti, la respirazione e la circolazione sanguigna sono disturbate, si sviluppa insufficienza cardiopolmonare. La febbre è caratterizzata da significative fluttuazioni della temperatura corporea - di 2 - 3 'C durante il giorno. Al mattino diminuisce leggermente, la sera aumenta bruscamente. Nella terza fase della malattia, la temperatura corporea è costantemente mantenuta a numeri elevati, accompagnata da brividi periodici.

Sintomi di endotossicosi: progressivo deterioramento delle condizioni generali, i tratti del viso sono affilati, acrocianosi, grave mancanza di respiro, tachicardia, febbre in anticipo, tendenza all'ipotensione, oliguria.

L'addome partecipa in misura limitata o non partecipa affatto all'atto della respirazione. A palpazione superficiale la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore è determinata da vari gradi: locale o diffuso. Durante l'auscultazione, i suoni peristaltici intestinali non sono udibili ("silenzio mortale"). Di tanto in tanto viene auscultato il “rumore di una goccia che cade” (con Spasokukotsky).

Sintomi di irritazione peritoneale

Insieme alla tensione dei muscoli della parete addominale, si osservano anche altri sintomi di irritazione peritoneale. Sebbene molti di loro siano stati proposti per la diagnosi appendicite acuta, tuttavia, in seguito il loro significato universale fu stabilito nella diagnosi di peritonite di qualsiasi localizzazione.

Respiro profondo(aumento della pressione nella cavità addominale) - un forte aumento del dolore nell'area interessata degli strati viscerali o parietali del peritoneo all'altezza di un respiro profondo.
Cm Cheremsky-Kushnerenko(sintomo della tosse - commozione cerebrale degli organi addominali) - la comparsa o l'intensificazione del dolore nella zona interessata del peritoneo durante la tosse.
San Razdolsky(sintomo di percussione) - un forte dolore nella zona interessata del peritoneo con un leggero tocco di 2-3 dita sulla parete addominale.
Santa Resurrezione(sintomo "camicia") - un rapido movimento delle dita lungo l'addome, coperto da una maglietta o una maglietta attillata, fino al sito della presunta patologia, provoca dolore nell'area del fuoco infiammatorio.
St. Shchetkin-Blumberg(sintomo di decompressione) - dolore intenso che si verifica con un forte rilascio di compressione creato da una lenta pressione parete addominale 2-4 dita del pennello.
San Kulenkampf- con la diffusione del processo infiammatorio al peritoneo della piccola pelvi, c'è un forte dolore nella parete anteriore del retto durante un esame digitale attraverso l'ano.
1. Un'anamnesi accuratamente raccolta nella stragrande maggioranza dei casi consente di stabilire la causa principale della malattia.
2. La presenza di sintomi caratteristici di irritazione peritoneale.
3. Per chiarire la natura infiammatoria della malattia, viene eseguito uno studio del sangue periferico. Fin dall'inizio dello sviluppo della peritonite acuta, leucocitosi con uno spostamento neutrofilo (spostamento della formula del sangue a sinistra), aneosinofilia, alta VES. Con il progredire della malattia, la leucocitosi aumenta a 20 - 25 * 10 9 per l., compaiono la granularità tossica dei neutrofili e la disproteinemia. Nella fase di insufficienza multiorgano, si osserva anemia progressiva, ipoproteinemia, bilirubinemia; aumenta il livello di azoto residuo, urea, creatinina nel siero del sangue. Proteine, eritrociti, cilindri compaiono nelle urine.
4. Nella fase reattiva possono essere fornite informazioni molto significative radiografia normale E ecografia cavità addominale.
5. Il metodo più affidabile per chiarire la diagnosi nei casi dubbi è la laparoscopia.

Tattiche del dottore nella peritonite acuta

Quando viene stabilita la diagnosi di "peritonite acuta", il paziente viene sottoposto a intervento chirurgico d'urgenza. Tuttavia, i pazienti ricoverati in ospedale con sintomi di grave endotossicosi e parametri emodinamici instabili necessitano di una preparazione preoperatoria, la cui durata non deve superare le 2-3 ore.

prodotti di scarto microbici e i processi autolitici che si formano durante la peritonite portano all'intossicazione. Arriva la mobilizzazione di sostanze vascolari attive, come adrenalina, norepinefrina, ormoni della corteccia surrenale, istamina e chinine. Questi ultimi provocano una forte espansione dei capillari e una maggiore permeabilità delle loro pareti. Di conseguenza, nella cavità addominale si accumula una grande quantità di liquido con un alto contenuto di elementi morfologici e proteine. Insieme a questo, i liquidi e gli elettroliti vengono persi con il vomito, nonché a causa della ritenzione di una quantità significativa di queste sostanze nell'intestino, a causa dell'aumento dell'atonia intestinale o ileo paralitico. Una grande perdita di liquidi porta alla disidratazione del corpo, che si esprime in una diminuzione della quantità di plasma circolante. Si sviluppano ipovolemia, emoconcentrazione e disturbi del microcircolo. La violazione del riassorbimento nell'intestino di acqua ed essudato esacerba l'ipovolemia.

Gravi cambiamenti funzionali natura dei vari organi e la regolazione neuroendocrina nella peritonite dipendono non solo dall'irritazione dei recettori peritoneali e dall'ipovolemia, ma anche dall'intossicazione causata da sostanze formate nella cavità addominale e nell'intestino a seguito dell'attività vitale dei microbi, dei processi autolitici e della perversione del metabolismo tissutale. Microbi e loro tossine in gran numero entrare nel tratto linfatico e nel sangue. Una parte significativa di loro attraverso la vena porta entra nel fegato. Il fegato è l'organo disintossicante più potente e la prima barriera a varie tossine. I cambiamenti nel fegato dovuti al crescente effetto tossico su di esso portano a una significativa diminuzione della sua funzione antitossica. La capacità di formazione dell'urea diminuisce, la sintesi proteica è disturbata, i processi energetici sono pervertiti.

Di conseguenza effetti tossici dannosi il fegato perde gradualmente la sua funzione di barriera, che a sua volta porta ad un aumento dell'intossicazione sia a causa della peritonite progressiva sia a causa di disturbi metabolici nel fegato stesso e in altri organi. L'apparato tubulare dei reni è interessato. L'insufficienza tubulare provoca un disturbo del riassorbimento. La poliuria compare con ipostenurina, si verifica azotemia, si sviluppa acidosi metabolica. L'ingresso nel sangue di vari veleni (tossine, ammoniaca, oppressione e altri metaboliti) porta a un'ulteriore inibizione dei processi metabolici in tutti i tessuti, influisce sulla funzione del sistema cardiovascolare, contribuisce all'approfondimento dello squilibrio elettrolitico e dello stato acido-base , a volte terminando con cambiamenti irreversibili nell'omeostasi .

Nella patogenesi della peritonite insieme a ipovolemia e fattore tossico Grande importanza ha una disfunzione del tratto gastrointestinale (ostruzione funzionale). La paresi intestinale porta ad un aumento del rilascio di ammoniaca e istamina, i processi di assorbimento e digestione parietale vengono interrotti, a seguito dei quali una grande quantità di contenuto si accumula nell'intestino, che si decompone e funge da ambiente eccellente per lo sviluppo di microrganismi. Tutto ciò migliora le violazioni già esistenti della microcircolazione.

Così, peritoniteè un complesso di disturbi morfologici e cambiamenti funzionali, in cui una complessa interazione di reazioni neuroendocrine, ipovolemia, intossicazione, paralisi blocco intestinale, che si influenzano costantemente a vicenda e portano all'insufficienza di emodinamica, respirazione, disordini metabolici nei tessuti del corpo. Con la peritonite locale e incistata, l'intera complessa serie di disturbi è lungi dall'essere sempre osservata; più spesso si presentano con manifestazioni generali lievi.

Clinica di peritonite

Il decorso e i sintomi della peritonite dipendono da molte ragioni: il tipo e la virulenza dei microbi, lo stato delle forze immunobiologiche del corpo, il trattamento precedente, ecc. Il tempo trascorso dall'inizio dell'infiammazione del peritoneo influisce indubbiamente sul carattere manifestazioni cliniche e quindi ha gettato le basi per la divisione della peritonite in fasi del suo sviluppo. Questa divisione è alquanto arbitraria, poiché processo infiammatorio il peritoneo non sempre si sottopone a tutte le fasi di sviluppo e come risultato di trattamento può staccarsi in una o nell'altra fase. Inoltre, non ci sono confini chiari per il passaggio da una fase all'altra. Aderiamo all'opinione di V. I. Struchkov, il quale ritiene che sia più opportuno suddividere la peritonite in tre fasi. La prima fase dura 1-2 giorni. È caratterizzato da un processo infiammatorio limitato, manifestato da iperemia della copertura peritoneale e formazione di essudato sieroso o fibrinoso-purulento, con il cui assorbimento si osserva lieve intossicazione.

Clinicamente si nota una certa eccitazione del paziente, aumento moderato temperatura, aumento della frequenza cardiaca, alterazioni della composizione del sangue (leucocitosi, neutrofilia). Il paziente si lamenta dolore intenso nell'addome, specialmente nell'area della fonte di peritonite, nausea. Compaiono vomito, tensione muscolare addominale, sintomo di Blumberg-Shchetkin. La seconda fase di solito dura dal 3° al 5° giorno di malattia. A causa del fatto che durante questo periodo una parte crescente del peritoneo è coinvolta nel processo infiammatorio, l'intossicazione aumenta e porta a una violazione dei meccanismi compensatori. Prima di tutto, questo si esprime nella paralisi dei capillari e altro ancora grandi vasi organi addominali, deposizione di sangue in essi e una grave violazione circolazione. Il polso accelera a 120-140 al minuto, il suo riempimento diminuisce. C'è un deterioramento delle condizioni del paziente, il vomito diventa persistente. Il dolore all'addome si diffonde, l'intestino è fortemente gonfio, il sintomo di Blumberg-Shchetkin è in tutto l'addome. Il percutere nelle zone digradanti dell'addome è determinato dal versamento. Si osservano grave iperleucocitosi e neutrofilia.

La terza fase della peritonite procede diversamente. In alcuni casi, di conseguenza trattamento complesso già nel 4-6 ° giorno dal momento della malattia si determina la delimitazione e la riduzione del processo purulento-infiammatorio. A questo proposito, l'intossicazione diminuisce rapidamente, le condizioni del paziente migliorano e il processo termina. In altri casi, la malattia progredisce, aumenta l'intossicazione, che si manifesta con un deterioramento delle condizioni generali del paziente: la coscienza diventa confusa o compare euforia, il polso è flebile, la pressione sanguigna cala bruscamente. Nonostante il forte gonfiore, il dolore e l'irritazione del peritoneo sono meno pronunciati. Le funzioni dei reni e del fegato sono bruscamente disturbate, a seguito delle quali si verifica rapidamente un esito letale. Quando si usano antibiotici, si osservano forme cancellate di infiammazione del peritoneo, il che rende difficile determinare la fase della peritonite. È difficile rilevare la fase del decorso del processo e con rare forme fulminanti di peritonite, quando la morte avviene in 1-2 giorni.

Classificazione della peritonite

A Locale peritonite, il processo infiammatorio è localizzato attorno all'organo interessato e può essere limitato e illimitato. Comune la peritonite è suddivisa in diffondere(l'infiammazione del peritoneo si estende oltre l'organo interessato, ma copre meno di due "piani" della cavità addominale), rovesciato(quasi l'intero peritoneo è interessato) e generale o totale

per fase- reattivo, tossico, insufficienza multiorgano (terminale).

sulla clinica a valle- acuto, subacuto o pigro, cronico o specifico.

Di la natura dell'essudato- sieroso, purulento, emorragico, biliare, urinario, fecale.

La peritonite postoperatoria è divisa in primaria e secondaria. Primario può essere una conseguenza della negligenza del primario processo patologico e, inoltre, se la fonte di infezione della cavità addominale non viene eliminata, e anche quando la cavità addominale è scarsamente igienizzata e non adeguatamente drenata durante il primo intervento. In tale situazione, le condizioni del paziente peggiorano progressivamente. Secondario la peritonite postoperatoria si manifesta clinicamente all'improvviso netto deterioramento le condizioni del paziente a causa della catastrofe intra-addominale sviluppata.

L'agente eziologico della peritonite è solitamente una microflora mista

cliniche la peritonite dovrebbe iniziare con una descrizione dei suoi sintomi classici: è necessario sottolineare la dinamica dei sintomi man mano che la peritonite progredisce. L'irritazione del peritoneo è più facile da identificare conducendo un esame digitale del calcio diretto. Il ruolo dei metodi di ricerca ausiliari per il riconoscimento precoce della peritonite e delle complicanze purulente sviluppate è ottimo. Prima di tutto, viene prescritto un esame del sangue clinico dettagliato. L'esame radiografico viene eseguito con la partecipazione obbligatoria del medico curante: consiste in un esame poliposizionale dell'addome e cavità toracica. I segni di peritonite sono gonfiore dello stomaco, dell'intestino, gonfiore delle pareti e della mucosa, contorni sfocati, presenza di liquido nel lume intestinale e nella cavità addominale libera. Quando si diagnostica la peritonite postoperatoria, vengono utilizzati anche metodi di ricerca contrastanti: si richiama l'attenzione sull'elevata posizione della cupola del diaframma, sulla limitazione della sua mobilità, sulla presenza di versamento in cavità pleurica, atelettasia discoide. L'ecografia consente inoltre di rilevare fluido libero nella cavità addominale, ascessi, infiltrati. La laparoscopia consente non solo di riconoscere la peritonite, ma anche di chiarirne la causa, la prevalenza.

Preparazione preoperatoriaè necessario nella fase tossica e, inoltre, di insufficienza multiorgano, e dovrebbe essere finalizzato al ripristino del volume del sangue circolante, alla correzione dell'equilibrio elettrolitico disturbato, al miglioramento delle proprietà reologiche del sangue, alla disintossicazione. .

Il metodo di scelta per l'anestesia è anestesia endotracheale.

Accesso ottimale per peritonite diffusa - laparotomia mediana. Gli accessi locali sono utilizzati per la peritonite locale. È necessario soffermarsi sugli accessi utilizzati per aprire gli ascessi: sottodiaframmatico, interloop e spazio di Douglas.

Lo scopo della chirurgia è eliminare la fonte della peritonite, disinfettare accuratamente e drenare la cavità addominale.

ascesso polmonare Sotto acuto (semplice) ascesso polmonare comprendere la fusione purulenta o putrefattiva di aree necrotiche del tessuto polmonare, il più delle volte all'interno di un segmento con la formazione di una o più cavità piene di pus e circondate da infiltrazione infiammatoria perifocale del tessuto polmonare. La cavità purulenta nel polmone è spesso delimitata dalle aree non interessate da una capsula piogenica. Gli ascessi acuti e la cancrena polmonare sono più spesso causati da stafilococco, flora microbica gram-negativa e forme non clostridiche di infezione anaerobica. A seconda delle modalità di penetrazione della flora microbica nel parenchima polmonare e della causa a cui è associata l'insorgenza del processo infiammatorio, gli ascessi e le cancrene polmonari sono suddivisi in broncogeni (aspirazione, postpneumonica e ostruttiva), ematogeni-embolici e traumatico. Tuttavia, in tutti i casi, l'insorgenza della malattia è determinata dalla combinazione e dall'interazione tre fattori:

1. Processo infiammatorio infettivo acuto nel parenchima polmonare;

2. Violazioni dell'afflusso di sangue e necrosi del tessuto polmonare;

3. Violazioni della pervietà bronchiale nell'area dell'infiammazione e della necrosi.

meccanismo principale sviluppo del processo patologico nella maggior parte dei casi ascessi acuti e la cancrena dei polmoni è a respiratorio th. Per l'insorgenza della malattia è necessaria non solo l'aspirazione del materiale infetto, ma anche la sua persistente fissazione nei bronchi in condizioni di diminuzione o assenza della loro funzione depurativa e del riflesso della tosse, che sono il meccanismo protettivo più importante.

quadro clinico. improvvisamente: sullo sfondo del completo benessere, si verificano brividi, la temperatura corporea sale a 38-39 Co, malessere, dolore sordo nel petto. Spesso il paziente nomina con precisione la data e persino le ore in cui sono comparsi i segni della malattia.

Le condizioni del paziente diventano immediatamente gravi. Vengono determinati tachicardia e tachipnea, arrossamento della pelle del viso. Presto potrebbe apparire asciutto. Tosse raramente umida.

coinvolgimento nel processo di due o più segmenti dei polmoni: accorciamento del suono della percussione sopra l'area interessata del polmone, indebolimento dei suoni respiratori e respiro sibilante crepitante. Negli esami del sangue, leucocitosi neutrofila, uno spostamento formula leucocitaria a sinistra e un aumento della VES. Sulle radiografie nella fase iniziale della malattia viene determinata un'infiltrazione infiammatoria del tessuto polmonare senza confini chiari, la cui intensità e prevalenza possono successivamente aumentare.

segni di grave intossicazione purulenta: aumento della debolezza, sudorazione, mancanza di appetito, perdita di peso, comparsa e aumento dell'anemia, aumento della leucocitosi e alterazione della conta leucocitaria, tachicardia, alta temperatura con portata frenetica. A causa del coinvolgimento dei fogli pleurici nel processo infiammatorio, il Dolore soprattutto quando si respira profondamente.

Nei casi tipici la prima fase di purulento-necrotico lo scioglimento del polmone dura 6-8 giorni, e poi un ascesso si rompe nei bronchi. Da questo momento, è condizionatamente possibile distinguere la seconda fase - fase di un ascesso polmonare aperto. Primo sintomo clinico Questo periodo è il rilascio di espettorato purulento o putrefattivo, che può contenere una miscela di sangue.Quando si deposita in un vaso, l'espettorato è diviso in tre strati. I detriti si accumulano densamente sul fondo, sopra di esso c'è uno strato di liquido torbido (pus) e sulla superficie si trova muco schiumoso. Nell'espettorato si possono vedere piccoli sequestri polmonari e l'esame microscopico rivela un gran numero di leucociti, fibre elastiche, colesterolo, acidi grassi e una varietà di microflora.

Dopo che l'ascesso ha iniziato a svuotarsi attraverso il bronco drenante, le condizioni del paziente migliorano: la temperatura corporea diminuisce, appare l'appetito, la leucocitosi diminuisce. Modifica dei dati fisici: l'area di accorciamento del suono della percussione diminuisce, compaiono i sintomi della presenza di una cavità nel polmone. Un esame radiografico durante questi periodi sullo sfondo dell'infiltrazione infiammatoria del tessuto polmonare di solito mostra chiaramente la cavità dell'ascesso con un livello orizzontale di fluido.

Diagnosi radiografia di cavità di distruzione, il più delle volte con un livello orizzontale di infiltrazione infiammatoria fluida e perifocale del tessuto polmonare. Immagini superesposte o tomogrammi aiutano a rilevare le cavità di decadimento nei polmoni. Con l'aiuto della tomografia vengono diagnosticati i sequestri polmonari.

Trattamento.. Dopo l'apertura spontanea di un ascesso nel lume del bronco, il metodo di drenaggio più semplice ed efficace è il drenaggio posturale. Il gonfiore della mucosa bronchiale può essere ridotto mediante l'applicazione topica di broncodilatatori (efedrina, novodrin, naftizina) e antibiotici (morfociclina, monomicina, ristomicina, ecc.) sotto forma di aerosol.

mostrato risanamento broncoscopico dell'albero tracheobronchiale.

svuotare l'ascesso attraverso parete toracica. Per fare ciò, in anestesia locale, vengono eseguite punture ripetute della cavità dell'ascesso con un ago spesso o drenaggio permanente con un catetere passato attraverso un trocar (toracocentesi). Il drenaggio installato nella cavità dell'ascesso viene suturato alla pelle, collegato ad un apparato sottovuoto, e l'ascesso viene periodicamente lavato con soluzioni antisettiche e antibiotici. Da modalità operative il più semplice è pneumotomia, che si manifesta con il fallimento di altri metodi di svuotamento dell'ascesso dal contenuto purulento-necrotico. La pneumotomia può essere eseguita sia in anestesia che in anestesia locale. L'ascesso nel polmone viene aperto e drenato dopo toracotomia e resezione sottoperiostale di frammenti di una o due costole.

Le operazioni radicali per suppurazione acuta dei polmoni (lobectomia, bilobectomia, pneumonectomia) sono classificate come complesse e pericolose. Sono irti del verificarsi di varie complicazioni (empiema, fistola bronchiale, pericardite, ecc.).

. GANGRENA DEL POLMONE Cancrena del polmone- si tratta di un decadimento purulento-putrefattivo di un lobo necrotico o dell'intero polmone, non separato dal tessuto circostante da una capsula restrittiva e con tendenza a progredire, che di solito provoca una condizione generale estremamente difficile del paziente.

Lo sviluppo della suppurazione polmonare dal tipo di cancrena è caratterizzato da gravi manifestazioni di intossicazione e dal rapido decorso di un processo purulento-distruttivo.

In casi tipici, la cancrena polmonare inizia in modo acuto, con un forte aumento della temperatura, tremendi brividi, dolore toracico e grave intossicazione. All'inizio, c'è un odore putrido nell'alito e una tosse con molto espettorato maleodorante, schiumoso, grigio sporco o marrone sporco (dovuto alla mescolanza di ematoidina). Con la cancrena del polmone, l'espettorato è diviso in tre strati: lo strato superiore è mucopurulento, schiumoso, quello centrale è sieroso, liquido, di colore marrone e quello inferiore è costituito da frammenti di tessuto polmonare e tappi purulenti Dietrich. Nonostante l'abbondante espettorazione dell'espettorato, non vi è alcun miglioramento delle condizioni dei pazienti con cancrena polmonare. Brividi ripetuti in combinazione con febbre di tipo frenetico e aumento dell'intossicazione indicano la diffusione del processo in nuove aree del polmone.

In alcuni casi, la cancrena polmonare si sviluppa lentamente, senza una clinica brillante, tipica di alcune forme di distruzione anaerobica e con una diminuzione della reattività generale del paziente a causa dell'immunodeficienza.

Non ci sono segni fisici specifici di cancrena polmonare. Sopra il polmone colpito, si nota dolore toracico a causa del coinvolgimento precoce nel processo infiammatorio della pleura e di un suono polmonare sordo durante la percussione; l'auscultazione è determinata dalla respirazione bronchiale, vari rantoli umidi, sfregamento pleurico. Dal lato del sistema cardiovascolare si esprime la tachicardia, la pressione arteriosa si riduce.

In g emogramma si notano cambiamenti pronunciati: leucocitosi elevata, un brusco spostamento della formula dei leucociti a sinistra, granularità tossica dei neutrofili, l'anemia appare precocemente e con l'ulteriore progressione della cancrena polmonare, si sviluppano leucopenia e linfopenia, spesso aneosinofilia.

Un esame a raggi X nella fase iniziale della cancrena polmonare rivela massiccia ombreggiatura non uniforme di un'area significativa del tessuto polmonare- di solito un lobo o due di un polmone

Radiologicamente, c'è una rapida dinamica negativa della malattia: la comparsa di molteplici cavità di distruzione nei polmoni, nella più grande di esse vengono determinati i sequestri del tessuto polmonare, la pleurite essudativa si unirà presto

Con la cancrena diffusa del polmone, di solito viene eseguita la pneumonectomia.