متلازمة منطقة البطن. متلازمة الحيز الحادة - osc - متلازمة الحيز - الحاد - نقص تروية فولكمان.

في النصف الثاني من القرن التاسع عشر. أجرى ماري وبيرت علاقة بين التعبير توقف التنفسودرجة توتر الجزء الأمامي جدار البطن، لكن الاهتمام الواسع بالمشكلة ظهر بعد ذلك بكثير ، في نهاية القرن العشرين. حتى الآن ، العديد من التجريبية و الأبحاث السريرية، تم تجميع قدر كبير من المعلومات حول هذه المشكلة.

المستوى الطبيعي للضغط داخل البطن (IAP) هو 0-5 ملم زئبق. فن. في الوقت نفسه ، لوحظ وجود علاقة إيجابية كبيرة بين قيمته ومؤشر كتلة الجسم. يفسر هذا الموقف عندما تكون بعض الحالات ، مثل السمنة أو الحمل ، مصحوبة بارتفاع مستمر في IAP إلى 10-15 ملم زئبق. الفن. ، ومع ذلك ، يتمكن المريض من التكيف مع هذه الزيادة ولا يلعب دورًا كبيرًا مقارنة بالارتفاع الحاد في IAP. يعتقد أن الجنس والعمر الأمراض المصاحبةوالعمليات السابقة ليس لها تأثير كبير على الشراء داخل التطبيق.

في عام 2004 ، عُقد أول مؤتمر إجماع حول مشاكل متلازمة الحيز البطني (ACS) ، حيث تم تعريف ارتفاع ضغط الدم داخل البطن (IAH) على أنه زيادة مستدامة في IAP تصل إلى 12 ملم زئبق. فن. وأكثر من ذلك ، وهو ما لا يقل عن ثلاثة مسجلين القياسات القياسيةمع فاصل 4-6 ساعات هذا التعريف يستثني تسجيل التقلبات القصيرة والقصيرة في IAP ، والتي ليس لها أهمية سريرية.

ج. بورش وآخرون. في عام 1996 طور تصنيف AHI على أساس مستوى IAP ، والذي ، بعد بعض التغييرات الطفيفة ، أصبح حاليًا بالشكل التالي:

• تتميز الدرجة الأولى بضغط داخل المثانة يبلغ 12-15 ملم زئبق. فن.؛
• الدرجة الثانية - 16-20 ملم زئبق. فن.؛
• الدرجة الثالثة - 21-25 ملم زئبق. فن.؛
• الدرجة الرابعة - أكثر من 25 ملم زئبق. فن.

متلازمة الحيز البطني(المرادفات: متلازمة الضغط المرتفع داخل البطن ، متلازمة تجويف البطن) تُعرَّف حاليًا بأنها زيادة مستمرة في IAP إلى مستوى يزيد عن 20 ملم زئبق. الفن ، الذي يرتبط بمظهر من مظاهر فشل الجهاز / الخلل الوظيفي.

من المهم ، على عكس ظاهرة IAH ، أن ACS لا تحتاج إلى التصنيف وفقًا لمستوى IAP ، حيث يتم تقديم هذه المتلازمة في الأدب الحديث كظاهرة "كل شيء أو لا شيء" (أي مع تطور ACS مع درجة معينة من أصحاب حسابات الاستثمار ، لا يهم أي زيادة أخرى في الشراء داخل التطبيق).

ACS هي واحدة من المضاعفات الشديدة لعدد من الحالات الحادة و الأمراض المزمنةأعضاء التجويف البطني والفضاء خلف الصفاق ، وكذلك أمراض خارج البطن ، والتي تتطلب تصحيحًا وتدابير وقائية في الوقت المناسب.

الإصابة الدقيقة لهذه المضاعفات غير معروفة. وفقًا لبيانات مختلفة ، فإن حالات الإصابة بـ IAH في المرضى الذين خضعوا لبضع البطن لإصابة أعضاء البطن ، في فترة ما بعد الجراحةتتراوح من 2 إلى 30٪. بين المرضى المصابين بأمراض خطيرة في وحدة العناية المركزة ، لوحظت ظاهرة IAH في 54.4٪ من الحالات في المرضى المعالجين وفي 65٪ من الحالات في مرضى الجراحة. في الوقت نفسه ، تتطور ACS في حوالي 8.2٪ من حالات أصحاب حسابات الاستثمار.

عند إجراء شق البطن / شق البطن الخافض للضغط ، والذي يتم إجراؤه بعد 3-6 ساعات من ظهور العلامات الأولى للـ ACS ، يبلغ متوسط ​​الوفيات حوالي 20 ٪ ، في أكثر المواعيد المتأخرة- من 43 إلى 65.5٪ بدون جراحة تخفيف الضغط تصل إلى 100٪.

المسببات

المتطلبات التشريحية الأساسية لتطوير IAH و ACS هي أن تجويف البطن ، جنبًا إلى جنب مع الفضاء خلف الصفاق ، محدود من جوانب مختلفة بالعضلات والعمود الفقري والحجاب الحاجز وعظام الحوض. بسبب تمدد الأنسجة الرخوة ، يمكن أن يزيد حجم تجويف البطن فقط إلى قيم نهائية معينة.

حدد نطاقًا  العوامل المسببةتطوير ACS ، والتي يمكن تقسيمها إلى أربع مجموعات.

• العوامل المساهمة في انخفاض مرونة جدار البطن الأمامي: ألم شديد وتشنج عضلي لجدار البطن الأمامي ؛ تهوية ميكانيكية خاصة مع المقاومة جهاز تنفس، لا الاختيار الصحيحمعلمات ضغط نهاية الزفير الإيجابي ، التهاب الرئة الجنبي ، اللدائن المرنة العملاقة فتق بطني، ندوب على جدار البطن الأمامي.

• العوامل المساهمة في زيادة محتويات التجويف البطني: شلل جزئي في المعدة ، انسداد معوي ، أورام تجويف البطن ، تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني ، وذمة أو ورم دموي في الفضاء خلف الصفاق.

• العوامل المساهمة في تراكم السوائل أو الغازات في التجويف البطني: الاستسقاء ، التهاب البنكرياس ، التهاب الصفاق ، التهاب الكبد ، استرواح الصفاق.

• العوامل المساهمة في تطور "التسرب الشعري": الحماض (درجة الحموضة أقل من 7.2) ، انخفاض حرارة الجسم ، نقل الدم المتعدد (أكثر من 10 وحدات كرات الدم الحمراء في اليوم) ، تجلط الدم ، الإنتان ، تجرثم الدم ، العلاج بالتسريب المكثف (أكثر من 5 لترات من الغرويات أو البلورات في 8-10 ساعات) ، حروق شديدة (أكثر من 25٪ من مساحة الجسم).

هذه العوامل تفسر دائرة كبيرة الأسباب الموجودةتطوير ACS ، والتي تشمل أكثرها شيوعًا:

• صدمة شديدة لأعضاء البطن ،
• كسر الحوض
• نزيف في تجويف البطن والفضاء خلف الصفاق ،
• تمزق الشريان الأورطي البطني
• التهاب الصفاق،
• التهاب البنكرياس المدمر
• يحرق أكثر من 60٪ من سطح الجسم ،
• العلاج بالسوائل الهائلة للصدمة.

أقل شيوعًا ، أسباب تطور ACS هي: انسداد معوي ، وخياطة الجرح البطني مع توتر على حوافه ، وإصلاح الفتق ، وغسيل الكلى البريتوني. تشمل الأسباب الأكثر ندرة تطور الـ ACS في المرضى الذين يعانون من الصدمات الدماغية المعزولة وصدمات الأطراف المعزولة ، بما في ذلك تلك المصحوبة بمتلازمة ضغط الأنسجة الرخوة.

فرايبونت وآخرون. وصف تطور متلازمة ACS بعد فغر القصبة الهوائية المتوسعة عن طريق الجلد المعقدة بواسطة استرواح الصفاق. V. von Gruenigen et al. ذكرت ملاحظتين لمتلازمة ACS بعد استئصال الرحم. كما تم وصف حالات تطور ACS بعد تنظير المريء ، وبعد استئصال باطنة الشريان من الشريان المساريقي العلوي وأثناء تنظير البطن.

التصنيف المسببي للـ ACS

• ACS الأولية (جراحية أو بطنية) - نتيجة لذلك العمليات المرضيةتتطور مباشرة في التجويف البطني نتيجة لصدمة في البطن ، تمزق تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني ، hemoperitoneum ، التهاب البنكرياس الحاد، التهاب الصفاق على نطاق واسع ، ورم دموي خلف الصفاق ، إلخ.

• ACS الثانوي (علاجي ، خارج البطن) - يتميز بوجود IAH تحت الحاد أو مزمن ، وأسبابه أمراض خارج البطن ، مثل الإنتان ، والحروق الواسعة ، أو غيرها من الحالات التي تتطلب الكثير العلاج بالتسريب.

• ACS المتكرر (العالي) - هو تكرار الأعراض المميزة لـ ACS ، على خلفية صورة حل لـ ACS الأولية أو الثانوية التي حدثت سابقًا. غالبًا ما يشار إلى هذا الشرط بظاهرة "الضربة الثانية". يمكن أن يتطور ACS المتكرر على خلفية وجود "بطن مفتوح" في المريض (متلازمة منطقة البطن المفتوحة) أو بعد خياطة تجويف البطن "بإحكام" (تصفية فغر البطن). يتميز ACS العالي بمعدل وفيات مرتفع بشكل ملحوظ.

طريقة تطور المرض

حتى الآن ، تم تخصيص عدد كبير من الدراسات لعلم وظائف الأعضاء المرضي لتطوير ACS. يعتبر الزناد زيادة في مستوى IAP إلى 15 ملم زئبق. فن. و اكثر. تهم البيانات التجريبية ، والتي وفقًا لها يتطور فشل العديد من الأعضاء بسرعة مع زيادة IAP إلى 30 ملم زئبق. فن. (دراسة على الحيوانات) ، ومع ذلك ، في تجربة أخرى مماثلة ، وجد أن زيادة IAP إلى 15 ملم زئبق. الفن ، الذي يستمر لمدة 24 ساعة ، يؤدي أيضًا إلى تطوير ACS.

تؤدي ظاهرة أصحاب حسابات الاستثمار إلى عدد من التغيرات المرضية في الأعضاء والأنظمة ، والتي يمكن وصفها بالتسلسل على النحو التالي.

تغييرات في أعضاء البطنوالفضاء خلف الصفاق. زيادة في IAP تصل إلى 15 ملم زئبق. فن. يعطل بشكل كبير إمداد الدم لأعضاء البطن والفضاء خلف الصفاق. تدفق الدم الحجمي في الشريان المساريقي العلوي وإمدادات الدم المخاطية الجهاز الهضميينخفض ​​، ينخفض ​​أكسجة جدار المعدة ، مما يؤدي إلى انخفاض واضح في مستوى الأس الهيدروجيني في الغشاء المخاطي.

من الجانب الأمعاء الدقيقةبيانات التغيرات المرضيةأقل وضوحا ، ولكن الفحص النسيجيالكشف عن الأضرار التي لحقت بالأغشية المخاطية لجميع أجزاء الجهاز الهضمي ، وصولاً إلى احتمال حدوث تنخر في جميع طبقات جدار الأمعاء والتهاب الصفاق. يبدو أن هذه التغييرات تتقدم إلى انخفاض كبير في النتاج القلبي وبالتالي قد تكون بمثابة علامة مبكرة AKS.

ضغط التروية البطني (ضغط التروية البطني) ، المحسوب على أنه الفرق بين الضغط الشرياني المتوسط ​​والضغط داخل البطن ، يتناقص في وقت مبكر وبقوة أكبر من ضغط الشريان المساريقي الأعلى والنتاج القلبي ، وبالتالي قد يكون أهم عامل تنبؤي.

التغييرات في الاستتبابينتهك وظيفة الحاجز للغشاء المخاطي للجهاز الهضمي. هذا يؤدي إلى انتقال البكتيريا إلى الغدد الليمفاويةوالطحال والوريد البابي. يتباطأ تدفق الدم عبر الشريان الكبدي عندما يزيد IAP عن 11 ملم زئبق. الفن ، في الوريد البابي - مع IAP أكثر من 20 ملم زئبق. فن. يؤدي هذا إلى تكوين نخر يصل إلى 12٪ من خلايا الكبد ، والذي يتجلى شكليًا ومختبرًا: زيادة في مستوى ALT والفوسفاتيز القلوي.

تغييرات في أعضاء القلب والأوعية الدموية و أنظمة التنفس . تتطور اضطرابات القلب والجهاز التنفسي لدى 57٪ من مرضى ACS. تؤدي الزيادة في IAP إلى إزاحة الحجاب الحاجز لأعلى ، وزيادة الضغط في التجاويف الجنبية، تقليل التمدد صدروعدد من التغييرات في وظيفة التهوية وتبادل الغازات.

يعتقد الباحثون أن زيادة IAP إلى 25-30 ملم زئبق. فن. يؤدي بدوره إلى زيادة أقصى ضغطعند الشهيق ، ما يقرب من مرتين (من 18 إلى 34-40 سم من عمود الماء). تزداد قيمة ثاني أكسيد الكربون أيضًا وتنخفض قيمة ثاني أكسيد الكربون. يتطور تدريجيا متلازمة الضائقة التنفسية. يفرض الفشل التنفسي المتنامي بسرعة الحاجة إلى نقل المريض إلى جهاز تهوية رئوية اصطناعي بمعايير صارمة.

تؤدي زيادة IAP إلى زيادة الضغط داخل الصدر وبسبب ضغط الوريد الأجوف السفلي ، مما يقلل من العودة الوريدية إلى القلب. لاحظ بعض الباحثين انخفاضًا في النتاج القلبي ومؤشر القلب ، ويعتقد آخرون أنه يتغير قليلاً. زيادة في الإجمالي المقاومة المحيطيةوالضغط الوريدي المركزي. كما يزداد الضغط في الفخذ ، والوريد الأجوف السفلي ، والأوردة الوداجية الداخلية.

الانقباضي الضغط الشريانيقد تظل دون تغيير ، تزداد ، على سبيل المثال ، بسبب تضيق الأوعية المحيطية ، أو النقصان ، خاصة مع العلاج المحافظ غير الناجح أو غير الكافي.

يضاف الحماض الأيضي إلى الحماض التنفسي ، والذي يتجلى من خلال زيادة تركيز اللاكتات ونقص القواعد ، وانخفاض مستوى الرقم الهيدروجيني في الدم. كما أنه يقلل من تشبع الأكسجين. أنسجة عضلية، والذي يرتبط ارتباطًا مباشرًا بمحتوى الأكسجين في الشريان الرئوي.

تغيرات في الكلى. يعتقد عدد من الباحثين أن الفشل القلبي الرئوي والفشل الكلوي هما أكثر العلامات شيوعًا وشدة لـ ACS. تؤدي زيادة IAP إلى تعطيل الدورة الدموية الكلية والدقيقة وإفراز البول والترشيح الكبيبي للكلى. تم الكشف عن تنخر النسيج الظهاري الكبيبي. نتيجة لذلك ، فإنها تنخفض تدفق الدم الكلويوالترشيح الكبيبي ، يزيد من تركيز الرينين والألدوستيرون والهرمون المضاد لإدرار البول في البلازما ، يحدث البيلة البروتينية.

ينخفض ​​معدل إدرار البول لكل ساعة بأكثر من مرتين بالفعل مع زيادة IAP إلى 15 ملم زئبق. الفن ، يدوم لمدة 24 ساعة ، وقد يكون الضغط الشرياني الجهازي أكثر من 90 ملم زئبق. فن. زيادة في الشراء داخل التطبيق تصل إلى 20-30 ملم زئبق. فن. في العديد من الملاحظات يؤدي إلى انقطاع البول ، لا يتم تصحيحه عن طريق إدخال مدرات البول. وفقًا لد.

زيادة الضغط داخل الصدر. يتسبب هذا العامل في ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة بسبب الحصار الوظيفي للتدفق من الدماغ عبر الأوردة الوداجية. زيادة التورم والخلل الوظيفي للدماغ ، مما يؤدي بدوره إلى زيادة خطر حدوث تلف إقفاري ثانوي في الخلايا العصبية.

في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الرضحية وتلف أعضاء البطن ، تحدث متلازمة العبء المتبادل ، مما يؤدي إلى تفاقم التشخيص بشكل كبير. لذلك ، دبليو إرتيل وآخرون. الإبلاغ عن مريضين مصابين بارتفاع حرج الضغط داخل الجمجمةعلى خلفية متلازمة ACS. جي سيتريو وآخرون. في هذا الصدد ، يوصى بتوخي الحذر عند إجراء تنظير البطن في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الرضحية.

تؤدي زيادة IAP إلى تفاقم ظروف التئام الجروح البطنية ، ويمكن أن تسبب نقص تروية ونخر جدار البطن.

وبالتالي ، فإن ACS لديها عدد من الآليات المسببة للأمراض للتطور التي تؤثر على جميع الأجهزة والأنظمة. في الوقت نفسه ، أولاً وقبل كل شيء ، يتم الانتباه إلى اضطرابات الجهاز التنفسي ، وظهور قلة البول ، والبروتينية ، وانخفاض ضغط التروية البطني ، والتغيرات النخرية في جدار الأمعاء ، في فترة لاحقة - انخفاض في النتاج القلبي ، وعلامات نقص تروية الكبد ، وظهور الجهاز التنفسي و الحماض الأيضي. كل هذا يتطلب مراقبة مستمرة لمستويات IAP في المرضى المعرضين للخطر.

الصورة السريرية

الصورة السريريةمتلازمة ACS غير محددة. وفقًا لبعض التقارير ، يتجلى ACS سريريًا من خلال زيادة حجم البطن والتوتر في عضلات جدار البطن ، بالإضافة إلى قلة البول واضطرابات الجهاز التنفسي.

وفقًا لبيانات أخرى ، تظهر زيادة في الحد الأقصى لضغط الشهيق وانخفاض معدل إدرار البول قبل الأعراض الأخرى. مفتاح التشخيص المبكر للـ ACS هو درجة عالية من يقظة الطبيب والقياس المنتظم (كل 6 ساعات تقريبًا) لـ IAP في المرضى المعرضين لخطر كبير من زيادته.

طرق قياس الشراء داخل التطبيق

تم اقتراح طريقة القياس المباشر بواسطة R. Overholt في عام 1931. وهي تتكون من القياس المباشر لـ IAP في وجود بطن مفتوح (فغر البطن) ، أثناء تنظير البطن ، غسيل الكلى البريتوني ، أو من خلال المصارف المثبتة في تجويف البطن.

تعتبر هذه الأساليب دقيقة ، لكنها لا تستخدم على نطاق واسع بسبب التعقيد التقني و المضاعفات المحتملة، فيما يتعلق بعدد من الدراسات التي أجريت من أجل إيجاد طريقة غير مباشرة لقياس الضغط.

ينص قانون باسكال على أن الضغط الذي يمارس على السائل أو الغاز يمتد دون تغيير إلى جميع أجزاء السائل أو الغاز. ويترتب على ذلك أنه في جميع نقاط تجويف البطن والفضاء خلف الصفاق ، يكون IAP هو نفسه. وبالتالي ، فإن هذا القانون يوافق على إمكانية قياس IAP في المثانة والمعدة والوريد الأجوف السفلي.

لقد ثبت أن مراقبة IAP عن طريق ضغط المثانة دقيقة و طريقة آمنة. يعمل جدار المثانة المرن والقابل للتمدد كغشاء سلبي وينقل بدقة مستوى الضغط في تجويف البطن. تم اقتراح هذه الطريقة لأول مرة بواسطة I.L. خوب وآخرون. في عام 1984

حاليًا ، تم تطوير أنظمة خاصة معقمة ومغلقة لقياس الضغط داخل المثانة ، مع اعتبار Unometer ™ Abdo-Pressure ™ (Unomedical ، الدنمارك) الأكثر تفضيلاً. وتشمل هذه الأنظمة جهاز قياس البول أحدث جيلوجزء قياس مع فلتر هواء مدمج مضاد للبكتيريا مسعور.

عند قياس الضغط داخل المثانة ، يلعب حجم ومعدل إعطاء المحلول الملحي ودرجة حرارته دورًا مهمًا. يمكن أن يؤدي الإدخال السريع لمحلول بارد إلى تقلص انعكاسي للمثانة وزيادة في مستوى الضغط داخل المثانة ، وبالتالي الضغط داخل البطن.

كانت كمية السوائل المحقونة محل جدل ، حيث تعتبر حاليًا 20-25 مل. في هذه الحالة ، يجب أن يكون المريض في وضع الاستلقاء ، على سطح أفقي ، يتم أخذ مستوى ارتفاق العانة على أنه علامة الصفر. في المرضى في فترة ما بعد الجراحة ، عند قياس IAP ، يكون التخدير المناسب ضروريًا ، والذي يسمح لك ، بسبب استرخاء عضلات جدار البطن الأمامي ، بالحصول على القيم الأكثر دقة.

موانع استخدام هذه الطريقة هي تلف المثانة أو انضغاطها بواسطة ورم دموي أو ورم. في مثل هذه الحالة ، يتم تقييم AHI عن طريق قياس الضغط داخل المعدة. يتم إدخال مسبار في المعدة ويقاس ارتفاع عمود السائل في أنبوب شفاف متصل بالمسبار. يتم أخذ مستوى الخط الإبطي الأمامي على أنه علامة الصفر.

أقل شيوعًا ، يتم مراقبة IAP عن طريق قياس الضغط في الوريد الأجوف السفلي باستخدام قسطرة يتم إدخالها عبر الوريد الفخذي.

مبادئ الوقاية والعلاج من الـ ACS

المبادئ الرئيسية للوقاية من ACS هي: العلاج بالتسريب المناسب ، والاختيار الصحيح لمعايير دعم الجهاز التنفسي ، وإزالة الضغط في الوقت المناسب عن تجويف البطن.

حاليًا ، هناك طريقتان لمنع زيادة IAP و AKC. يقترح بعض المؤلفين عدم خياطة الصفاق لأغراض وقائية في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية لتطوير ACS الذين يخضعون لبضع البطن (بشكل أساسي للمرضى الذين يعانون من صدمة في البطن). لسوء الحظ ، لا تمنع هذه التقنية دائمًا زيادة IAP وتطوير ACS.

طريقة تخفيف الضغط الجراحي تجويف البطن

معظم الباحثين هذه الطريقةيعتبر العلاج ضروريًا. ومع ذلك ، فإن مؤشرات العلاج المحافظ والجراحي للـ ACS لا تزال سبب العديد من المناقشات ، ولم يتم تحديدها بشكل نهائي.

ميلدروم وآخرون. نقدم خوارزمية العلاج التالية:

• في الدرجة الأولى من IAH - العلاج المناسب بالتسريب والمراقبة ؛
• في الدرجة الثانية - استمرار العلاج والمراقبة ، يتم إجراء شق البطن عند ظهور الصورة السريرية للـ ACS ؛
• في الدرجة الثالثة - استئصال البطن واستمرار العناية المركزة ؛
• في الدرجة الرابعة - تخفيف الضغط والإنعاش الفوري.

في المرضى الذين يعانون من السوائل الحرة في تجويف البطن ، وخاصة في ACS الثانوية ، يقترح بعض الباحثين أن الخطوة الأولى هي إجراء ثقب في البطن ، أو بزل البطن أو تنظير البطن مع تفريغ السوائل وتصريف تجويف البطن ، وفقط في حالة عدم وجود تأثير. هذه الإجراءات لأداء شق البطن.

يمكن لبضع البطن الخافض للضغط ، والذي يعد العملية المفضلة حاليًا ، أن يقلل بشكل كبير من معدل الوفيات لدى مرضى ACS. يوصى بإجراء ذلك ليس فقط في غرفة العمليات ، ولكن أيضًا في وحدة العناية المركزة. في الدراسة التي أجراها S. Toens وآخرون. لقد ثبت أن شق البطن الخافض للضغط يؤدي إلى انخفاض في IAP من 31 ± 4 إلى 17 ± 4 سم من الماء. فن.

Ertel et al. بعد هذه العملية ، هناك زيادة ملحوظة في مؤشر القلب ، وحجم المد والجزر ومعدل إدرار البول ، والضغط الوريدي المركزي ، وانخفاض ضغط الشريان الرئوي ، والضغط الشهيقي الأقصى ، و pCO2 in الدم الشريانيومستويات اللاكتات في البلازما. في 2 من المرضى الذين يعانون من إصابات دماغية رضحية شديدة مصاحبة ، أدى استئصال البطن إلى انخفاض الضغط داخل الجمجمة المرتفع بشكل خطير.

يتم إغلاق الجرح البطني بعد تقليل الوذمة في أعضاء البطن والفضاء خلف الصفاق وتوقيف ACS ، والذي يحدث عادة بعد 1-8 أيام من بضع البطن الخافض للضغط. لوحظ أن إعادة الإعمار والإغلاق النهائي للجرح البطني في التواريخ المبكرةممكن فقط في 18٪ من الحالات.

المضاعفات النموذجية لبضع البطن الخافض للضغط هي النواسير المعوية و الفتق الجراحي(حتى 90٪) ، والتي تظهر غالبًا بعد استخدام شبكات مصنوعة من مواد قابلة للامتصاص. المضاعفات الأقل خطورة هي تكوين مضاعفات متعددة نواسير ضمد(معدل تكرار هذه المضاعفات حوالي 22٪).

وتجدر الإشارة إلى أن شق البطن الخافض للضغط قد يكون معقدًا بسبب الزيادة الحادة قصور القلب والأوعية الدمويةوانقباض بسبب انخفاض حاد IAP ، المقاومة الطرفية الكلية ، تفاقم نقص حجم الدم وإعادة التروية في مناطق نقص تروية واسعة النطاق ، هناك دليل على زيادة عدد مضاعفات الانصمام الخثاري ، ولا سيما زيادة خطر الإصابة بالانسداد الرئوي.

هناك دليل على الإدارة المفتوحة للتجويف البطني (فغر البطن بالمعنى الحرفي لهذا المصطلح) ، والمؤشرات المطلقة لذلك تم تحديدها مع وجود علامات العدوى اللاهوائية في التجويف البطني أو الفضاء خلف الصفاق ، وتطور ACS (خاصة على خلفية استمرار التدابير الطبية) ، وكذلك عندما يكون من المستحيل تقليل حواف الجرح البطني ، على وجه الخصوص نتيجة التهاب صديدي نخر شديد في الجرح أو فلغمون جدار البطن الأمامي.

التنبيب المعوي

إن الحاجة إلى تخفيف الضغط المعوي في علاج الـ ACS أمر لا شك فيه. الخيار المفضل لهذا الغرض هو استخدام المجسات الأنفية من تصميمات مختلفة.

تحقق موضوعيًا من الموضع الصحيح للمسبار ، أي في حالة احتمال حدوث ذلك في هذه الحالة (الحالة المعوية ، خصائص المسبار نفسه) ، من الممكن أداء وظائفه المتوقعة اللاحقة فقط أثناء العملية ، لذلك ، مع التهاب الصفاق ، يجب أن يبدأ التحكم في فعالية إخلاء المحتويات وغسيل الأمعاء مباشرة بعد التثبيت النهائي للمسبار (ملء الأمعاء بشكل موحد عند الإدخال والإخلاء المجاني) والتحكم في كل صرف صحي في حالة العلاج المرحلي.

موانع التنبيب الأنفي المعوي هي: تسلل واضح لجدار الأمعاء (تتجاوز إصابته تأثير التنبيب) ، الشدة الشديدة لحالة المريض ، مع مراعاة اختيار العلاج المرحلي لالتهاب الصفاق. يُنتقد بشدة استخدام الفُغْرات لتفريغ الضغط على الجهاز الهضمي في حالات التهاب الصفاق واسع الانتشار ويعتبر غير مرغوب فيه.

دعم الجهاز التنفسي

في حالات ACS المتقدمة ، يحتاج المرضى بلا شك إلى الخضوع تهوية صناعيةرئتين. معلمات التهوية المختارة بشكل غير صحيح لا تقضي فقط على ، بل تؤدي أيضًا إلى تفاقم فشل الجهاز التنفسي. يجب إجراء الدعم التنفسي وفقًا لمفهوم التهوية الوقائية من أجل منع إصابة الرئة المرتبطة بجهاز التنفس الصناعي.

من الضروري تحديد القيمة المثلى لضغط الزفير النهائي الإيجابي من أجل زيادة الحويصلات النشطة وظيفيًا بسبب الأجزاء القاعدية المنهارة. المستوى غير الكافي لمثل هذا الضغط لا يمنع انهيار الحويصلات الهوائية عند الزفير بسبب المكانة العالية لقبة الحجاب الحاجز ، مما يساهم في تطور الصدمة الكهربائية ، ولكنه مفرط مستوى عاليؤدي إلى تفاقم اضطرابات الدورة الدموية بسبب زيادة الضغط داخل الصدر ، لذلك يجب اختيار هذه المعلمة وفقًا للرسم البياني "حجم الضغط".

في ظل ظروف AHI ، فإن امتثال جدار الصدر ، وليس الرئتين ، ينخفض ​​أولاً وقبل كل شيء ، وبالتالي ، فإن استخدام أحجام المد والجزر الصغيرة (5-6 مل / كجم) هو الأمثل للوقاية من الصدمات الحادة والحجمية. يجب أن يكون جزء الأكسجين الشهيقي كافيًا إلى الحد الأدنى لتطبيع تشبع الخليط الدم الوريدي. قد يترافق الانخفاض في الأخير أيضًا مع انخفاض في توصيل الأكسجين في ظروف اضطرابات الدورة الدموية.

يمكن أن يؤدي استخدام المعلمات العدوانية لتهوية الرئة الاصطناعية على خلفية ACS إلى تطور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

العلاج بالتسريب

المظاهر السريرية والاضطرابات الفيزيولوجية المرضية التي تتطور في ACS أكثر وضوحا في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم. تبدأ اضطرابات الأعضاء في هذه الحالة بالمزيد مرحلة مبكرةوهي أكثر شدة.

لا يمكن إثبات وجود وشدة نقص حجم الدم لدى مرضى IAH بالطرق التقليدية ، لذلك يجب إجراء العلاج بالتسريب مع الأخذ في الاعتبار الوذمة المحتملة في الأمعاء الإقفارية وزيادة أكبر في IAP.

عند تحضير المريض للضغط الجراحي من أجل منع نقص حجم الدم ، يوصى بالتسريب البلوري. بعد إجراء عملية شق البطن لإزالة الضغط ، يجب أن يوضع في الاعتبار أن الحاجة إلى إعطاء السوائل في المرضى الذين يعانون من تجويف البطنزيادة حادة - تصل أحيانًا إلى 10-20 لتر / يوم.

استعادة معدل إدرار البول ، على عكس المعلمات الدورة الدموية والجهاز التنفسي ، لا يحدث مباشرة حتى بعد تخفيف الضغط ، وهذا قد يتطلب الكثير. منذ وقت طويل. خلال هذه الفترة ، يُنصح باستخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم ، مع مراعاة مراقبة الإلكتروليت واليوريا والكرياتينين.

خاتمة

تشير البيانات الواردة أعلاه إلى أن متلازمة الحيز البطني هي اختلاط خطير للغاية لإصابات وأمراض تجويف البطن والفضاء خلف الصفاق. الزناد هو زيادة كبيرة في الضغط داخل البطن.

ظهور هذه المتلازمة يؤدي بشكل موثوق إلى التطور التغيرات الفسيولوجية المرضيةمع تشكيل فشل أعضاء متعددة مع معدل وفيات مرتفع للغاية. عندما تحدث هذه المضاعفات ، تقل القدرة على إنقاذ المرضى بشكل حاد بسبب التطور السريعلذلك ، في مجموعة المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بمتلازمة الحيز البطني ، من الضروري مراقبة الضغط داخل الصفاق ، والعلاج المناسب بالتسريب ، وإزالة الضغط في الوقت المناسب ، والاختيار الوضع الأمثلدعم الجهاز التنفسي.

V.A. Ovchinnikov ، V.A. سوكولوف

أ. بوجدانوف FRCA ، DEAA

الحالة السريرية: أدخلت سيدة تبلغ من العمر 45 عامًا إلى المستشفى تعاني من أعراض انسداد معوي وجفاف شديد وضعف في الماء واستقلاب الكهارل. كشفت عملية جراحية للبطن عن انسداد لاصق مع نخر في حلقة الأمعاء. ينتج استئصال الأمعاء الدقيقة بفرض مفاغرة. مسار ما بعد الجراحة شديد. لا يتم استعادة التمعج. الظواهر تنمو فشل كلوي، انتهاكات التوازن الحمضي القاعدي. البطن منتفخ ، لا يوجد تمعج. في العملية الثانية ، تم العثور على ظاهرة التهاب الصفاق الرخو دون تغيرات واضحة في تجويف البطن. غسل البطن بخياطة تجويف البطن. في فترة ما بعد الجراحة ، تزداد ظواهر الفشل الكلوي وعدم استقرار الدورة الدموية. تم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة ، حيث بدأ العلاج المكثف للفشل الكلوي مع إدخال التهوية الميكانيكية ، وحقن مقويات التقلص العضلي لتثبيت ديناميكا الدم. على الرغم من الجرعات المتزايدة من الأدرينالين ، لا تزال ديناميكا الدم غير مستقرة ، ويزيد الحماض ، ويلزم زيادة قيم ضغط التهوية و FiO2 للحفاظ على غازات الدم الطبيعية. بدأ ترشيح الدم لتصحيح الحماض. تأثير ترشيح الدم مؤقت ، بعد بعض التحسن تستمر حالة المريض في التدهور. في هذه الحالة ، يظل البطن منتفخًا بشكل حاد مع غياب التمعج. بعد التشاور مع الجراحين ، تم إجراء تشخيص - متلازمة الحيز البغيض. جرح البطن مفتوح ويترك مفتوحًا. تقرر ترك معايير العلاج الأخرى دون تغيير. على الفور تقريبًا ، تحسنت التهوية - انخفضت قيم ضغط الشهيق ، وأصبح من الممكن تقليل جزء الأكسجين المستنشق تدريجيًا. في غضون 6 ساعات تحسنت حالة المريض بشكل ملحوظ. تم تقليل جرعة العلاج المؤثر في التقلص العضلي (بعد ذلك ، تم إلغاء التقلص العضلي بعد 14 ساعة من إذابة الجرح) ، في غضون 8 ساعات ، تمت استعادة القيم الطبيعية للتوازن الحمضي القاعدي ، وبدأ إدرار البول.

من المحتمل أن تكون بطن المريض المنتفخة في فترة ما بعد الجراحة حالة مألوفة لكل من يقوم بالإنعاش. ومع ذلك ، لا نعتقد في كثير من الأحيان أن انتفاخ البطن هو أيضًا زيادة في الضغط داخل البطن مما يؤثر على الأداء الوظيفي. اعضاء داخلية. في مؤخراظهرت عدة منشورات تناقش هذه المشكلة من وجهات نظر مختلفة.

ومن المثير للاهتمام ، أن الآثار الضارة لزيادة الضغط داخل البطن على وظائف الأعضاء الداخلية تم وصفها في وقت مبكر من النصف الأول من القرن التاسع عشر. لم يتم التعرف على آثاره السلبية إلا مؤخرًا نسبيًا ، أي تطور متلازمة فشل أعضاء متعددة مع وفاة تقارب 100 ٪ في غياب العلاج.

عادةً ما تكون IBP انعكاسًا للضغط داخل الجنبة وتساوي صفرًا أو سلبيًا قليلاً (أقل من الغلاف الجوي). يمكن ملاحظة زيادة طفيفة في IBP (3-15 ملم زئبق) من خلال التهوية الميكانيكية ، في فترة ما بعد الجراحة ، مع السمنة. تحدث متلازمة الحيز (أو متلازمة الانضغاط) عندما يرتفع الضغط في تجويف البطن المغلق إلى مستوى يقطع إمداد الدم الطبيعي لأعضاء البطن. تختلف عتبة هذا الضغط تبعًا لدرجة الحجم وامتثال جدار البطن. زيادة معتدلةيمكن تعويض IAD عن طريق نقل السوائل. عندما يصل IBP إلى 25 مم زئبق وما فوق ، تحدث اضطرابات تدفق الدم في الأوعية الكبيرة داخل البطن ، مما قد يؤدي إلى فشل الكبد الكلوي ، وفشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي. وفقا لذلك ، التشخيص في الوقت المناسب و علاج مناسبمن هذه المتلازمة هو مفتاح العلاج الناجح في مثل هذه الظروف.

قياس IBP

هناك عدة طرق لقياس IBP ، والتي تنقسم إلى مباشرة (أثناء تنظير البطن) وغير مباشرة ، عند استخدام قياس الضغط في الأعضاء والتركيبات التشريحية (الوريد الفخذي ، المعدة ، مثانة) ، مما يعكس التغيرات في الضغط في تجويف البطن. الأسلوب الأكثر استخدامًا هو قياس الضغط في المثانة. مع حجم داخل المثانة حوالي 50-100 مل ، تعمل جدران المثانة كغشاء سلبي ، مما يجعل من الممكن قياس ضغط IBP من خلال قسطرة بولية. تظل العلاقة الخطية بين الضغط داخل المثانة و IBP في حدود 5 - 70 ملم زئبق.

تتضمن هذه التقنية حقن 10 مل من المحلول الملحي المعقم في المثانة الفارغة من خلال جهاز عادي القسطرة البولية. بعد ذلك ، يتم فصل أنبوب تصريف نظام القسطرة عن وعاء جمع البول وتوصيله بجهاز قياس ضغط الدم أو محول الطاقة. نقطة الصفر هي مستوى الارتفاق العاني. استخدم بعض المؤلفين مقياس المعدة المعدّل.

تواتر الحدوث وعوامل الخطر

لم يتم بعد تقييم تواتر هذه المتلازمة في الممارسة الجراحية العامة بالتفصيل ، ولكن من الواضح تمامًا أنه يحدث في بعض فئات المرضى في كثير من الأحيان. يشمل هؤلاء المرضى الصدمات الحادة والمتغلغلة في تجويف البطن ، وتمزق تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني ، وأورام التجويف البطني ، والتهاب البنكرياس ، والاستسقاء الهائل ، وزرع الكبد.

الجدول 1. عوامل الخطر لتطوير متلازمة ارتفاع ضغط الدم في البطن

	التقسيم
زيادة حجم السائل داخل البطن	نزيف رضحي تمزق الشريان الأورطي البطني استسقاء التهاب البنكرياس
الوذمة الحشوية	التهاب البنكرياس رضح كليل في البطن نزيف داخل البطن الإنتان
استرواح الصفاق	منظار البطن تمزق الأعضاء المجوفة
غازات معوية	توسع حاد في المعدة انسداد معوي(ميكانيكي) انسداد معوي (مشلول)
الأشياء الصلبة	الإمساك المستعصي الأورام الأدوات الجراحية المتروكة
عوامل جدار البطن	فقدان حجم البطن بعد إصلاح الفتق أو إصلاح الفتق كسر الحوض نزيف خلف الصفاق بدانة تشوهات حرق جدار البطن

قضايا الفيزيولوجيا المرضية لزيادة الضغط داخل البطن

يمكن تعويض الزيادة المزمنة (البطيئة) في الحجم داخل البطن عن طريق التغييرات في امتثال جدار البطن. في الحالات التي تحدث فيها الزيادة في هذا الحجم بسرعة أو استنفاد السعة الاحتياطية لامتثال جدار البطن ، لوحظ زيادة في IBP. في الوقت نفسه ، يمكن أن تؤثر عوامل مثل معدل زيادة الحجم ووجود تشنج العضلات بسبب الصفاق على درجة زيادة الضغط.

يتم تصنيف درجة الزيادة في IBP اعتمادًا على البيانات التي تم الحصول عليها أثناء القياس (انظر الجدول 3).

التأثيرات الجهازية لارتفاع IBP

نظام القلب والأوعية الدموية:

أظهرت دراسات مختلفة أنه مع زيادة IBP ، هناك انخفاض في قطر الأجزاء داخل الكبد وتحت الكبد من الوريد الأجوف السفلي. كان هذا الضغط مصحوبًا بانخفاض في العائد الوريدي من النصف السفلي من الجذع. نظرًا لأن الزيادة في IBP مصحوبة بزيادة في الضغط داخل الصدر ، فقد أدى ذلك إلى تفاقم ظروف الحفاظ على العودة الوريدية الطبيعية. بطبيعة الحال ، تتجلى كل هذه الظواهر في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم إلى حد كبير.

في الوقت نفسه ، هناك انخفاض في النتاج القلبي بسبب زيادة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية (بسبب كل من المكونات الرئوية والجهازية) والتغيرات في الامتثال البطيني.

في الوقت نفسه ، يظل ضغط الدم عند المستوى الطبيعي لفترة طويلة ، ويمكن أن يرتفع لبعض الوقت بسبب الزيادة الكبيرة في PSS. انتقال الضغط المتزايد في التجويف البطني إلى عروق مركزية(عن طريق القياس مع PEEP) يترافق مع زيادة في كل من CVP وضغط إسفين الشريان الرئوي. لذلك ، فإن وجود قيم عالية من CVP لا يعني عدم وجود نقص حجم الدم. المؤشر الأكثر موثوقية لمستوى حجم الدم في هذه الظروف هو قياس الحجم الانبساطي المتبقي من LV (تخطيط صدى القلب) أو تصحيح CVP بقيمة IBP أو الضغط بين التجويفين.

الاحتقان الوريدي المصاحب لزيادة IBP يترافق مع زيادة خطر الإصابة بالتجلط الوريدي.

الجهاز التنفسي:

مع زيادة الضغط في تجويف البطن ، ينتقل الحجاب الحاجز تدريجياً إلى الصدر ، ويصاحب ذلك زيادة في الضغط داخل الصدر وضغط حمة الرئة. سريريًا ، يتجلى ذلك من خلال زيادة قباب الحجاب الحاجز. يحدث انخماص الرئة ، والذي يصاحبه زيادة في التحويلة وانخفاض الضغط الجزئي للأكسجين في الدم. يؤدي انخفاض ثاني أكسيد الكربون أيضًا إلى زيادة التحويل. كما ذكرنا سابقًا ، تزداد مقاومة الأوعية الدموية الرئوية. زيادة عدم التوافق بين التهوية والتروية. يتم تقليل امتثال الصدر والرئتين وإعادة توزيع التهوية بشكل أساسي على قمم الرئتين. وفقًا لذلك ، تزداد الحاجة إلى زيادة ضغط الشهيق ، والقيم العالية من PEEP و NPV وجزء الأكسجين المستنشق لتحقيق تهوية كافية. يصاحب تخفيف الضغط عن تجويف البطن انتعاش سريع جدًا للوظائف الضعيفة.

الكلى:

تم تحديد الزيادة في IBP كعامل مستقل في تطور الفشل الكلوي. آليات تطور الفشل الكلوي الحاد متعددة. مع زيادة PSS ، ينخفض ​​تدفق الدم الكلوي ، وبالتالي معدل الترشيح الكبيبي. تؤدي هذه التغييرات إلى قلة البول ، والتي قد تستمر على الرغم من استعادة النتاج القلبي. يتم تضمين التأثيرات الهرمونية أيضًا في اللعبة في شكل زيادة في إفراز ADH والألدوستيرون والرينين ، وانخفاض في إفراز الببتيد الأذيني الناتريوتريك (بسبب انخفاض العائد الوريدي). تعكس التغيرات البيوكيميائية في الدم كل التغييرات المذكورة أعلاه.

مع زيادة IBP ، يمكن ملاحظة زيادة في برنامج المقارنات الدولية ، والتفسير الأكثر ترجيحًا لهذه الحقيقة هو التدفق الوريدي المسدود من الرأس والرقبة بسبب زيادة الضغط داخل الصدر و CVP. يجب أن تؤخذ هذه الحقائق في الاعتبار عند الجمع بين زيادة IBP (صدمة البطن الحادة على سبيل المثال) و TBI. ومن المثير للاهتمام ، أنه تم وصف زيادة حميدة في برنامج المقارنات الدولية في حالات مثل السمنة ، وخاصة في نوع البطن. ترافق تخفيف الضغط الجراحي وفقدان الوزن مع انخفاض في IBP.

التأثير على الجهاز الهضمي:

مع زيادة IBP ، لوحظ نقص تروية الغشاء المخاطي في الأمعاء بسبب انخفاض تدفق الدم المساريقي. هناك أيضًا انخفاض في الضغط الجزئي للأكسجين في الغشاء المخاطي وزيادة في إنتاج الجذور الحرة ، مما يقلل من الخصائص الوقائية للغشاء المخاطي المعوي ويسهل الانتقال البكتيري.

يزيد خطر فشل المفاغرة الجراحية. انخفاض تدفق الدم الكبدي مع الاضطرابات المصاحبة في التمثيل الغذائي للكبد ، بما في ذلك الأدوية. ومن المثير للاهتمام ، لوحظت تأثيرات مماثلة مع زيادة IBP إلى مستوى أعلى من 20 ملم زئبق.

الجدول 2. التأثيرات الجهازية لارتفاع IBP.

الاعراض المتلازمة

تظهر متلازمة الحيز البطني عندما تنضم تشوهات الأعضاء إلى ارتفاع IBP ، وتعود إلى طبيعتها بعد تخفيف الضغط. كما ذكرنا سابقًا ، تحدث اضطرابات الأعضاء في العديد من الأجهزة والأنظمة في وقت واحد.

تشمل المظاهر السريرية للمتلازمة فشل الجهاز التنفسي الذي يتميز بانخفاض الامتثال الرئوي وزيادة ضغط الشهيق ونقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون. في بعض الأحيان ، لتحقيق قيم صغيرة من الأكسجين المذاب ، من الضروري تطبيق قيم عالية جدًا لضغط الشهيق (أثناء التهوية بالضغط). في هذه الحالة ، يكشف تصوير الصدر بالأشعة السينية عن ارتفاع قباب الحجاب الحاجز مع انخفاض في حجم الرئة.

تشمل المظاهر الديناميكية الدموية عدم انتظام دقات القلب ، وانخفاض ضغط الدم مع الطبيعي أو المرتفع CVP ، أو ضغط إسفين الشريان الرئوي.

يتجلى ضعف الكلى في شكل قلة البول أو انقطاع البول مع زيادة آزوتيميا. في الوقت نفسه ، يتم التأكيد على أن الفشل الكلوي الحاد في حالة عدم وجود فشل تنفسي يجعل تشخيص متلازمة الحيز غير مرجح.

قضايا العلاج

وبطبيعة الحال ، فإن أكثر الطرق فعالية في مثل هذه الظروف هي الوقاية أو التشخيص المبكر بشكل أكثر واقعية. في هذه الحالة ، من الضروري تحديد المرضى المعرضين لتطور هذه الحالة. غالبًا ما يتم اتخاذ هذه القرارات بشكل صحيح على طاولة العمليات في المرضى الذين يخضعون لها تدخل جراحيحول الشروط التي تعتبر عوامل الخطر والمدرجة أعلاه. القرار الرئيسي هو القرار ونوع خياطة الجرح الجراحي. لقد ثبت أن استخدام الشبكات القابلة للامتصاص مصحوب بنتيجة أفضل في المرضى المعرضين لخطر متزايد في هذا الصدد.

اتجاه آخر للعلاج هو تحسين مستوى نضح الأنسجة. العديد من المؤشرات ، مثل مستوى اللاكتات في البلازما ، ونقص القاعدة ، ومستوى الأس الهيدروجيني في الغشاء المخاطي في المعدة (قياس توتر المعدة) ، تسمى عوامل تحفيز نضح الأنسجة على النحو الأمثل.

الجدول 3 إدارة ارتفاع شراكة الموازنة الدولية.

	قياس BBP	الإجراءات المتخذة
	10-15 ملم زئبق	الحفاظ على نورموفوليميا
	16-25 مم زئبق	تحقيق فرط حجم الدم
	26-35 مم زئبق	تخفيف الضغط
	> 35 مم زئبق	إعادة فتح البطن وإزالة الضغط

يوضح الجدول أعلاه تدرج العناية المركزة اعتمادًا على درجة ارتفاع ضغط الدم IBP. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يجب استخدام الجدول أعلاه فقط كدليل عام للعمل ويجب دائمًا مراعاة خصوصيات كل حالة على حدة.

حاليًا ، يعد تخفيف الضغط الجراحي هو العلاج الوحيد المرتبط بانخفاض كبير في معدل الوفيات في هذه الحالة. في حالة عدم وجود علاج (تخفيف الضغط) ، يتم وصف معدل الوفيات بنسبة 100٪. في نفس الوقت ، عند استخدام تخفيف الضغط ، يتم تقليل معدل الوفيات إلى 20٪ مع تخفيف الضغط المبكر وما يصل إلى 43-62.5٪ مع تخفيف الضغط المتأخر.

كما ذكر أعلاه ، فإن جميع المظاهر السريرية والفيزيولوجية المرضية لمتلازمة الحيز البطني تكون أكثر وضوحًا في وجود نقص حجم الدم لدى المريض. تبدأ اضطرابات الأعضاء في هذه الحالة في مرحلة مبكرة وتكون أكثر حدة. لذلك ، يجب على جميع المرضى الذين يشتبه في تطورهم من المتلازمة الخضوع لعلاج مكثف من أجل استعادة المستوى الطبيعي للحجم. لسوء الحظ ، من الصعب تحديد معايير العلاج بالتسريب في هذه المجموعة من المرضى بسبب صعوبات المراقبة الموضحة أعلاه. في الوقت نفسه ، قد لا يتم استعادة إدرار البول ونضح الغشاء المخاطي للأمعاء لبعض الوقت بعد استعادة السوية.

فعالية مقويات التقلص العضلي في هذه الحالة لا تزال غير واضحة.

يمكن أن يساهم تشنج العضلات الذي سبق ذكره نتيجة الصفاق (أو التهاب الصفاق) في الحفاظ على ارتفاع ضغط الدم داخل البطن أو زيادته ، لذلك يوصى باستخدام مرخيات العضلات لجميع المرضى في هذه المجموعة.

بعض أسئلة التخدير لدى مرضى متلازمة الحيز

بادئ ذي بدء ، يمكن أن يكون عدم الاستقرار المتزايد لهؤلاء المرضى عقبة أمام نقلهم إلى غرفة العمليات ، لذلك ، في العديد من وحدات العناية المركزة ، يقوم الجراحون الآن بإجراء تخفيف الضغط عن البطن مباشرة في وحدة العناية المركزة.

كقاعدة عامة ، تتأثر الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية للأدوية لدى هؤلاء المرضى وهم أكثر حساسية للتأثير المثبط للقلب للأدوية المخدرة. من ناحية أخرى ، يمكن للتغيرات في BCC وتدفق الدم في الأعضاء أن تزيد من فاعلية التخدير.

أثناء تخفيف الضغط الجراحي ، يمكن أن تحدث عدة لحظات خطيرة محتملة.

قد يكون الانخفاض المفاجئ في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية بعد تخفيف الضغط مصحوبًا بانهيار القلب والأوعية الدموية. تمت التوصية باستخدام مقويات التقلص العضلي (الأدرينالين والنورادرينالين) سابقًا ، ولكن معظمهم يميلون الآن نحو الاستخدام العدواني للسوائل في هذه الحالة.

انخفاض حاد في الضغط داخل الصدر مع انخفاض (تحسن) كبير في الامتثال الرئوي في ظروف التهوية الميكانيكية التي كانت صعبة سابقًا مع قيم عاليةضغط الشهيق محفوف بأضرار لحمة الرئة مع توصيل حجم مد كبير غير كافٍ.

أخيرًا ، استعادة نضح الأنسجة المروية سابقًا غير كافية مصحوبة بإطلاقها في الدورة الدموية العامة. عدد كبيرالمنتجات السامة (اللاكتات ، الأدينوزين ، البوتاسيوم) ، والتي يصاحبها تطور عدم انتظام ضربات القلب ، وتثبيط عضلة القلب ، وتوسع الأوعية. في المرضى الذين يعانون من بدرجة عاليةيؤدي ارتفاع ضغط الدم في البطن بعد تخفيف الضغط في 25٪ من الحالات إلى سكتة قلبية بمعدل وفيات 100٪. يتم منع متلازمة إعادة التروية هذه عن طريق نقل الدم مباشرة قبل فك الضغط مع 2 لتر من 0.45٪ كلوريد الصوديوم تحتوي على 50 جم من مانيتول و 50 ملي مكافئ من بيكربونات الصوديوم.

قد يتأخر إغلاق البطن بعد تخفيف الضغط لفترة طويلة بسبب الوذمة المعوية. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الحاجة إلى السوائل لدى هؤلاء المرضى (مع وجود تجويف بطني مفتوح) تزداد بشكل حاد - أحيانًا تصل إلى 10-20 لتر / يوم. انخفاض حرارة الجسم خطر جسيم. الانتكاسات ممكنة على الرغم من تخفيف الضغط ، لذلك يجب أن تستمر مراقبة IBP بعد تخفيف الضغط. يتحمل هؤلاء المرضى التغذية المعوية جيدًا ، والتي في هذه الحالة يمكن أن تساهم في الحل السريع للوذمة المعوية.

الأدب

1. هوبكنز وآخرون "فرط ضغط البطن و المتلازمة الحيز البطني "BJA CEPD Reviews، vol 1، No 2، April 2001
2. J. Bailey et al "متلازمة منطقة البطن" Crit Care 2000 ، 4: 23-29
3. BH Saggi et al "متلازمة منطقة البطن" J Trauma ، 1998 ، 45: 597-609

يرجى تمكين JavaScript لعرض ملف

متلازمة المقصورة الحادة (ACS ، متلازمة الحيز ، الحاد ، إقفار فولكمان)

وصف

في حالة وجود متلازمة الحيز الحادة (ACS) ، هناك ضغط متزايد في الأماكن الضيقة التي تحمل العضلات والأعصاب والأوعية الدموية. لهذا السبب ، لا تتلقى العضلات ما يكفي من الأكسجين. يمكن أن يؤثر OSK على حالة الذراعين واليدين والساقين والقدمين والأرداف.

الأسباب

يوجد تحت جلد الإنسان غمد ضام يسمى اللفافة. ويغطي مجموعات العضلات والأعصاب والأوعية الدموية. تشكل اللفافة أغلفة لهذه الألياف ، ما يسمى بالمقصورات. مع زيادة قوية في الضغط في هذه الحالات ، ينقطع تدفق الدم. الصدمة تسرع هذه العملية. الأوعية الدمويةيموت ، مما يؤدي إلى نخر الأنسجة.

قد تشمل أسباب متلازمة الحيز الحادة ما يلي:

• الصدمة (على سبيل المثال ، من حادث سيارة ، الرياضة ، جرح طلق ناري) ؛
• الكسر (المرتبط بمعظم الحالات) ؛
• انسداد الوريد
• الحروق؛
• نزيف؛
• وذمة (تورم الأنسجة تحت الجلد) ؛
• تعقيد الجراحة.

عوامل الخطر

تزيد العوامل التالية من خطر الإصابة بمتلازمة الحيز الحادة:

• إجراء أو مرض يمكن أن يؤدي إلى نزيف قاتل في حالات الإصابة:
  • أخذ مضادات التخثر.
  • اضطرابات تخثر الدم (الهيموفيليا).
• المشاركة في رياضات معينة (مثل كرة القدم)
• الضمادات أو الضمادات التي تكون ضيقة للغاية أو لا تؤتي ثمارها لفترة طويلة ؛
• الضرر الأخير.

أعراض متلازمة الحيز الحادة

يمكن أن تحدث أعراض مماثلة ليس فقط بسبب متلازمة الحيز ، ولكن أيضًا بسبب أمراض أخرى. يجب إخبار الطبيب إذا ظهرت العلامات التالية:

• ألم شديد (حتى من إصابة طفيفة) ؛
• الشعور بضيق أو تورم في العضلات.
• انتفاخ ولامع الجلد في المنطقة المصابة.

قد تظهر الأعراض في غضون 30 دقيقة إلى ساعتين. في حالات أخرى ، قد يستغرق ظهور الأعراض عدة أيام. متلازمة الحيز هي إصابة خطيرة. يمكن أن يؤدي الضرر إلى مضاعفات خطيرة أو حتى الموت.

التشخيص

الاختبارات التالية مطلوبة لتشخيص متلازمة الحيز الحادة:

• تحليلات لقياس الضغط في الحجيرات (على سبيل المثال ، استخدام قسطرة ، مقياس توتر العين) ؛
• التحليل الطيفي القريب من الأشعة تحت الحمراء - اختبار لقياس كمية الأكسجين في الأنسجة ؛
• التصوير بالرنين المغناطيسي ، وهو اختبار يستخدم الموجات المغناطيسية لالتقاط صور لهياكل الجسم ؛
• يعد التصوير المقطعي المحوسب نوعًا من الأشعة السينية التي تستخدم جهاز كمبيوتر لالتقاط صور للأعضاء الداخلية ؛
• اختبار الانعكاس
• نطاق اختبار الحركة.

الاختبارات المعملية لتحديد مدى الضرر:

• لوحة التمثيل الغذائي الرئيسية - لتقييم حالة الوظائف الرئيسية للجسم ؛
• لوحة التمثيل الغذائي العامة - لتقييم وظيفة الجهاز.
• تعداد الدم الكامل (فحص الدم السريري) - لتحليل الخلايا والمواد الموجودة في الدم.

علاج متلازمة الحيز الحادة

يجب إجراء الجراحة ، التي تسمى بضع اللفافة ، بأسرع ما يمكن لتخفيف الضغط في الحجرة ومنع حدوث تلف دائم. يقوم الطبيب بعمل شق طويل في اللفافة لإزالة ألياف الأنسجة وتخفيف الضغط.

الوقاية من متلازمة الحيز الحادة

المتلازمة الحادةمن الصعب منع المقصورة لأن هناك العديد من الأسباب لحدوثها. ولكن هناك بعض الخطوات التي يمكنك اتخاذها لتقليل خطر الإصابة:

• ارتدِ المعدات المناسبة عند ممارسة الرياضة
• تذكر آخر مرة استخدمت فيها مضادات التخثر أو أدوية لاضطرابات الدم ؛
• كن حذرًا عند استخدام الضمادة.

إذا كان تشخيص الإصابات المنعزلة سهلاً نسبيًا ، نظرًا لأن المريض نفسه غالبًا ما يشير إلى حالة غير طبيعية في الطرف المصاب ، ففي حالة المريض فاقد الوعي ، غالبًا ما يتم تشخيص إصابات شديدة في البطن ، وانخفاض ضغط الدم الصدمة ، وتلف الأوعية الدموية في وقت متأخر ، عندما يكون الوقت قد حان. لقد فقدت بالفعل لاستعادة تدفق الدم والمخرج الوحيد هو البتر. دور طبيب الرضوح في هذه الحالة هو تعظيم التشخيص المبكرلأن كل ساعة تأخير تجعل المريض أقرب إلى البتر. على الرغم من أن خياطة الأوعية الدموية هي من اختصاص جراحي الأوعية الدموية ، فإن أخصائي الرضوح يشارك بنشاط في هذه العملية ، حيث أن مرحلتها الأولى هي تخليق العظم المستقر.

لا نناقش الأضرار التي لحقت شرايين الأطراف أثناء الإصابات والكسور المفتوحة ، عندما يتم تحديد التشخيص في معظم الحالات من قبل طبيب الطوارئ. الصعوبة الأكبر هي تلف الأوعية الدموية في كسور مغلقةوالاضطرابات. عادةً ما يحدث تلف الشرايين في المنطقة التي توجد فيها بالقرب من العظام أو يتم تثبيتها بالعضلات والأربطة والعظام. الآلية الأخيرة نموذجية للضرر الذي يصيب الشريان المأبضي في خلع أسفل الساق. كلما كانت الشبكة الجانبية أقل تطورًا ، زادت احتمالية الإصابة بنقص تروية مستمر في الطرف ، وكنتيجة مأساوية ، بتر الطرف.

إصابات الأوعية الدموية المغلقة من نوعين: ضرر جدار الأوعية الدمويةإلى العمق الكامل في شكل كامل و فواصل جزئيةالشرايين الرئيسية وضغط الشرايين ، مما يؤدي إلى تشنجها ثم تجلط الدم (الشكل 3-27).

في الحالة الأخيرة ، مع السلامة الخارجية لجدار الأوعية الدموية ، عادة ما يكون هناك ضرر داخلي. تلف مغلقتساهم الأوعية في حدوث تغيرات تصلب الشرايين في جدار الأوعية الدموية.

التشخيص سهل نسبيًا للضحايا الواعين ، ويمثل صعوبات كبيرة في المرضى الذين يعانون من غيبوبة وانخفاض ضغط الدم لفترات طويلة. من الضروري دائمًا مراعاة قاعدة بوهلر: مع كل كسر أو خلع لجزء كبير من الطرف ، يجب فحص الأطراف مظهرالأطراف (أثناء نقص التروية ، يكون شاحبًا مع وجود بقع رخامية) ، ووجود أورام دموية متزايدة بسرعة (عندما يتمزق الشريان الفخذي ، ينمو حجم الفخذ أمام أعيننا حرفيًا) ؛ درجة حرارة الأجزاء البعيدة من كلا الطرفين ، نبض الأوعية المحيطيةفي نقاط نموذجية (الشريان الكعبري على الطرف العلوي، الشريان الظهري للقدم والخلف الشريان الظنبوبيعلى الطرف السفلي) ، وملء عروق اليد والقدم ، وملء الشعيرات الدموية لأسرة الظفر في اليد والقدم.


أرز. 3-27. مخطط الأضرار التي لحقت الشرايين الرئيسية مع كسور مغلقة وخلع ، أ - تجلط الدم. ب - تمزق داخلي. ج - انفصال البطانة الداخلية للشريان. ز - تشنج.

كما يقومون بفحص حساسية اللمس والألم للأجزاء الطرفية من الأطراف والقدرة على تحريك أصابع اليد أو القدم. إذا كانت نتائج الفحص موضع شك ، والذي يحدث مع انخفاض ضغط الدم وإدخال مقابض الأوعية للمريض ، بعد 0.5-1 ساعة ، يتم تحديد حالة تدفق الدم الشرياني للطرف مرة أخرى.

عند أدنى شك في الإصابة السفن الرئيسيةمن الضروري التشاور مع جراح الأوعية وإجراء مزيد من الفحص ، بما في ذلك الموجات فوق الصوتية (تصوير دوبلر) وتصوير الأوعية. يتم إجراء عملية استعادة تدفق الدم بشكل مشترك من قبل جراح الأوعية وطبيب الرضوح ، حيث لا يمكن إجراء قسطرة موثوقة بدون تخليق العظم. في المستقبل ، يظل معظم هؤلاء المرضى تحت إشراف أخصائي أمراض الرضوح تحت إشراف فعال من جراح الأوعية ، حيث يحتاج المرضى إلى علاج مضاد للتخثر.

يُعد نقص تروية الأطراف أيضًا من سمات ما يسمى بمتلازمة الحيز ، وهي عبارة عن مجموعة أعراض تحدث عندما يزداد ضغط الأنسجة في المساحات العضلية الهيكلية - اللفافة المغلقة. يمكن أن يكون نقص التروية قوياً لدرجة أنه يسبب نخر العضلات ، ومع ذلك ، على عكس إصابات الشرايين الرئيسية ، يتم الحفاظ على قابلية بقاء الأجزاء الطرفية من الأطراف بشكل عام. تتدهور الأعصاب والعضلات المخرزة وتفقد وظيفتها ، مما يؤدي إلى ضعف حركة اليد والقدم وتشكيل التقلصات.

النتيجة النموذجية لمتلازمة الحيز هي تقلص فولكمان لليد الموصوفة في القرن التاسع عشر عند الأطفال.

تنشأ متلازمة الحيز من أسباب خارجية وداخلية. تشمل الأسباب الخارجية الضغط عن طريق الضمادات أو الجص ، والجر المفرط في حالة حدوث كسر. أسباب خارجيةتحدث مع ضعف مراقبة المرضى ويمكن القضاء عليها في الوقت المناسب دون عواقب سلبية. الأسباب الداخلية هي نزيف في سرير اللفافةمع انتهاك متزامن للتدفق الوريدي. يحدث النزف عندما يتم ضغط أحد الأطراف لبعض الوقت ، والذي غالبًا ما يتم ملاحظته مع إصابات داخل السيارة. لا تتضرر العضلات فحسب ، بل تتضرر أيضًا جدران الشرايين والأوردة في هذه المنطقة ، وبعضها مخثر. يزداد تورم الفراغات اللفافية بسرعة ، مما يزيد من ضغط الأوردة والشرايين ويساهم في ظهور نقص التروية. يزداد الضغط في الأنسجة 10-30 مرة. عادة ما تكون كسور العظام في هذا الجزء من الطرف متعددة الفتحات ، حيث تتلف الأوعية داخل العظام وخارجها ويكون هناك ورم دموي كبير.

الصورة السريرية لمتلازمة الحيز ، على عكس الأضرار التي لحقت الأوعية الرئيسية ، لا تظهر على الفور ، ولكن بعد بضع ساعات. تزايد التورم الضيق للجزء التالف والطرف البعيد ، جلدالحصول على لون شاحب مزرق. يتم تعريف النبض المحيطي ، ولكنه يضعف مقارنة بالطرف الآخر. تمتلئ الشعيرات الدموية تحت اللسان بعد الضغط بتأخير يزيد عن 2 ثانية. ضعف الوظيفة العضلية بشكل حاد - حركات أصابع القدم أو اليد إما غائبة أو يتم إجراؤها بسعة صغيرة.

تقل حساسية الجلد في القدم أو اليد أو تختفي. تظهر دراسة دوبلر سالكية الأوعية الرئيسية ، ووجود ورم دموي عضلي ، على مخطط الشرايين ، تكون الأوعية سالكة ، لكن قطرها ضيق بشكل كبير ، واستنفدت الشبكة الجانبية. في الخارج ، تم اقتراح أجهزة لقياس الضغط تحت اللفافة ، لكنها لم تجد بعد تطبيقًا واسعًا في بلدنا.

علاج متلازمة الحيز الحقيقية هو شق اللفافة وتفريغ الورم الدموي والتصريف..

لكن طريقة جراحيةنحن نطبق فقط بعد سلسلة من الإجراءات المحافظة. يتم وضع طرف الضحية على جبيرة Beler ، ويتم إجراء ثقب وإفراغ ورم دموي تحت اللفافة ، ويتم تقليل الحمل عن طريق الجر الهيكلي. في الغالبية العظمى من المرضى ، يكون لهذه التدابير تأثير إيجابي. إذا لم يحدث ذلك في غضون ساعتين ، فيتم الإشارة إلى بضع اللفافة. غالبًا ما يتم إجراؤه في أسفل الساق. تقنية بضع اللفافة على النحو التالي. في الثلث العلوي من الساق الأمامية بين الظنبوب والشظية ، يتم قطع الجلد واللفافة لمدة 4 سم ، وعادة ما تنتفخ العضلات ذات اللون الباهت على الفور خارج الحيز تحت العضلي ، ولا تنزف عمليًا. يتم تشريح اللفافة تحت الجلد على طول وبعيدة بمقص ضيق ، ويتم إجراء نفس الشق في نهاية المقص ، ويتم فحص العضلات مرة أخرى ، وبالمثل يتم تشريح اللفافة بشكل أكثر بعدًا حتى الثلث السفلي من أسفل الساق.

يتم فتح مساحة اللفافة الخلفية بنفس الطريقة من الشقوق المتوسطة على طول السطح الخلفيالسيقان. بالقرب من الكسر ، يتم تربية ألياف العضلات بمشبك ويتم تحرير الورم الدموي. عادة ما تتحول العضلات إلى اللون الوردي ، وتبدأ في النزيف. لا تلتئم الجروح على الفور. يتم وضع غرز الجلد بعد 3 أيام ، عندما يتم استعادة تدفق الدم إلى الطرف بالكامل.

لم تكن هناك بأي حال من الأحوال اضطرابات الدورة الدموية القاتلة للطرف ، والتي تتطلب البتر ، ومع ذلك ، أدى ضمور العضلات اللاحق إلى تكوين "قدم الحصان" في كل ضحية رابعة.

V.A. سوكولوف
إصابات متعددة ومجمعةغالبًا ما تتطور متلازمة الحيز (متلازمة زيادة الضغط داخل العضلة) مع كسور مفتوحة ، مع كسور ذات عامل مؤلم قوي ، مع كسور في أسفل الساق.

الفيزيولوجيا المرضية

تتطور متلازمة الحيز (متلازمة الضغط الموضعي) عندما يكون هناك اختلاف في الضغط بين أقسام العضلات ، مما يؤدي إلى نقص التروية. لا يزال من غير الواضح لماذا يعاني بعض الأشخاص من زيادة في الضغط في أقسام العضلات. يشكو المرضى من الألم الذي يحدث بعد وقت قصير من بدء التمرين ويستمر لبضع دقائق بعد توقف التمرين. يمكن أيضًا ملاحظة التنمل والتشنجات والضعف. ضغط دم مرتفعقد يسبب اعتلال عصبي مؤقت للأعصاب المحيطة. يتم تأكيد التشخيص عن طريق قياس الضغط في الطرف السفلي قبل التمرين ، ثم بعد التمرين بدقيقة وخمس دقائق. إذا كان من المستحيل تغيير نمط النشاط الحركي ، لعلاج متلازمة الحيز ، يتم اللجوء إلى قطع اللفافة المفتوحة أو بالمنظار للأقسام المصابة.

أعراض متلازمة الحيز:

ألم غير قابل للتأثير على مسكنات الألم غير المخدرة ؛

انخفاض الحساسية

الجلد شاحب ، لامع ، "مشدود" ، متوتر.

ألم في الجس وتقلص العضلات.

ألم مع حركات سلبية في الأصابع.

يزيد الضغط في العلبة اللفافة عن 45 ملم زئبق.

الأعراض المتأخرة:

شلل؛

لا نبض

تنمل.

انكماش.

التفتيش الأولي

تحقق من المعلمات الحيوية للمريض ، ولاحظ وجود أو عدم وجود انخفاض ضغط الدم ، وعدم انتظام دقات القلب.

اطلب من المريض أن يصف طبيعة الألم الذي يعاني منه (شديد ، عميق ، نابض).

اكتشف ملابسات الاصابة.

افحص نبضك.

افحص لون البشرة.

باستخدام دبوس لتحديد وجود الشلل ودرجته.

إسعافات أولية

أخرج من المريض كل ما يمكن أن يضغط على أجزاء من الجسم - الخواتم والساعات والأساور.

تحدث المظاهر السريرية الممتدة لمتلازمة اللفافة في وقت متأخر جدًا ، ومع شدتها السريرية ، يكون العلاج فعالًا فقط المراحل الأولية، في بعض الحالات ، مع التشخيص المتأخر ، لا يمكننا التحدث إلا عن البتر في المراحل المبكرة أو تصحيح العظام للاضطرابات الموجودة في وقت لاحق. غالبًا ما يكون تشخيص متلازمة اللفافة لدى المرضى المصابين بصدمات متعددة أمرًا صعبًا لأنه من المستحيل تحديد الأعراض لدى المرضى الذين يعانون من ضعف في الاتصال الإنتاجي. متلازمة الألمقد يتم إخفاءه بواسطة المسكنات المستخدمة. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون ديناميكيات العملية من النوع الذي قد يبدأ فيه تورم العضلات أو يتقدم في فترات لاحقة بعد الإصابة.

تحضير المريض لمراقبة ضغط الدم.

قم بتركيب قسطرة بولية.

أدخل حسب توجيهات طبيبك:

° المسكنات لتقليل الألم.

° المهدئات ، حيث يؤدي التوتر إلى تضيق الأوعية ؛

o مكونات الدم التي تمنع عواقب فقدان الدم ؛

° المحاليل الوريدية (مثل كلوريد الصوديوم الملحي) لتحسين وظائف الكلى.

متابعة الإجراءات

تحقق باستمرار من المعلمات الحيوية للمريض.

راقب حالة الضمادات.

تحقق من نتائج اختبار الدم للهيموجلوبين والبروثرومبين وما إلى ذلك.

اجراءات وقائية

من الضروري تعزيز مراعاة قواعد السلامة الشخصية ، بما في ذلك عند قيادة السيارة وركوب الدراجات وما إلى ذلك.