Ak je k dispozícii umelý dýchací prístroj, mal by sa použiť okamžite, bez straty času fúkaním vzduchu do úst alebo nosa. Pacienta vytiahli von koncový stav, potrebuje dlhodobo prísny pokoj na lôžku a systematická liečba posthemoragickej anémie.
S nepriaznivými údajmi klinická štúdia krvi ukazuje opakované krvné transfúzie, užívanie železa, antianemin. Po prepustení z pôrodnice (nie skôr ako 15-20 dní po pôrode) by mala byť šestonedelie systematicky sledované predpôrodná poradňa pretože takíto pacienti môžu zažiť rôzne prejavy hypopituitarizmus (agalaktia, amenorea, atrofia pohlavných orgánov, adynamia), menej často - galaktorea alebo obezita. Odhalenie skoré príznaky tieto ochorenia umožňujú účinnú liečbu.
Prevencia krvácania v tretej a včasnej dobe pôrodnej popôrodné obdobie zahŕňa širokú škálu rekreačných aktivít vykonávaných pred a počas tehotenstva, najmä počas pôrodu. Vyššie percento krvácania je u žien s anamnézou neskorej puberty.
K tomu samozrejme prispieva aj vykonávanie rekreačných aktivít v detstve, sledovanie puberty dievčat správny vývojženské telo.
veľký preventívna hodnota mať systematické sledovanie všetkých tehotných žien v prenatálnych ambulanciách, včasné odhalenie extragenitálnych ochorení (srdcové chyby, ochorenia krvi), vykonávanie súboru opatrení na prevenciu toxikózy tehotných žien.
Počas tehotenstva je veľmi dôležité užívať vitamíny C, B 6, B 12, kyselina listová, fyzioterapia, ultrafialové ožarovanie. V boji proti krvácaniu je dôležitá pôrodnícka taktika pri pôrode.
Jeho najdôležitejšie zásady sú:
- šetriaci režim pre tehotnú ženu, vhodné správanie celého personálu, predbežné vysvetlenie rodiacej ženy o zmysle potrebných opatrení, chirurgické zákroky ak sú potrebné;
- použitie anestézie na akékoľvek bolestivé, traumatické manipulácie;
- regulácia pracovná činnosť(vymenovanie finančných prostriedkov, ktoré poskytujú odpočinok, spánok);
- pravidelná výživa rodiacej ženy, systematické vyprázdňovanie, močového mechúra;
- včasná detekcia anomálií pracovnej aktivity a ich korekcia (lieky urýchľujúce dodávanie, spazmolytiká).
"Pôrodníctvo", V.I.Bodyazhyna
- krvácanie z pôrodným kanálom vyskytujúce sa v skorom alebo neskorom popôrodnom období. popôrodné krvácanie najčastejšie slúži ako dôsledok hlavnej pôrodníckej komplikácie. Závažnosť popôrodného krvácania je určená množstvom straty krvi. Krvácanie sa diagnostikuje pri vyšetrení pôrodných ciest, vyšetrení dutiny maternice, ultrazvuku. Liečba popôrodného krvácania si vyžaduje infúzno-transfúznu terapiu, zavedenie uterotonických činidiel, ruptúry zošívania a niekedy aj hysterektómiu.
ICD-10
O72
Všeobecné informácie
Nebezpečenstvo popôrodného krvácania spočíva v tom, že môže viesť k rýchlej strate veľkého objemu krvi a smrti rodiacej ženy. Veľká strata krvi je uľahčená prítomnosťou intenzívneho prekrvenia maternice a veľkým povrchom rany po pôrode. Normálne je telo tehotnej ženy pripravené na fyziologicky prijateľnú stratu krvi pri pôrode (do 0,5 % telesnej hmotnosti) v dôsledku zvýšenia intravaskulárneho objemu krvi. Okrem toho sa popôrodnému krvácaniu z rany maternice predchádza zvýšená kontrakcia svalov maternice, stláčanie a posun do hlbších svalových vrstiev maternicových tepien pri súčasnej aktivácii systému zrážania krvi a tvorbe trombov v malých cievach.
Včasné popôrodné krvácanie sa vyskytuje v prvých 2 hodinách po narodení, neskoršie sa môže vyvinúť v období od 2 hodín do 6 týždňov po narodení dieťaťa. Výsledok popôrodného krvácania závisí od objemu stratenej krvi, rýchlosti krvácania, účinnosti konzervatívnej terapie a vývoja DIC. Prevencia popôrodného krvácania je naliehavou úlohou pôrodníctva a gynekológie.
Príčiny popôrodného krvácania
Krvácanie po pôrode sa často vyskytuje v dôsledku porušenia kontraktilnej funkcie myometria: hypotenzia (znížený tonus a nedostatočná kontraktilná aktivita svalov maternice) alebo atónia (úplná strata tonusu maternice, jej schopnosť kontrakcie, nedostatočná odpoveď myometria na stimulácia). Príčiny takéhoto popôrodného krvácania sú myómy a maternicové myómy, jazvovité procesy v myometriu; nadmerné naťahovanie maternice počas viacnásobného tehotenstva, polyhydramnios, predĺžený pôrod s veľkým plodom; užívanie liekov, ktoré znižujú tón maternice.
Krvácanie po pôrode môže byť spôsobené oneskorením v dutine maternice zvyškov placenty: placentárnych lalokov a častí membrán. To zabraňuje normálnej kontrakcii maternice, vyvoláva rozvoj zápalu a náhle popôrodné krvácanie. Čiastočné narastanie placenty, nesprávne vedenie tretej doby pôrodnej, nekoordinovaný pôrod, kŕč krčka maternice vedie k porušeniu oddelenia placenty.
Faktory vyvolávajúce popôrodné krvácanie môžu byť podvýživa alebo atrofia endometria v dôsledku predtým vykonaných chirurgické zákroky- cisársky rez, potrat, konzervatívna myomektómia, kyretáž maternice. Výskyt popôrodného krvácania môže uľahčiť porucha hemokoagulácie u matky, v dôsledku vrodené anomálie, užívanie antikoagulancií, rozvoj DIC - syndrómu.
Často sa popôrodné krvácanie vyvíja so zraneniami (ruptúrami) alebo disekciou pohlavného traktu počas pôrodu. Existuje vysoké riziko popôrodného krvácania s preeklampsiou, placentou previa a predčasným odlúčením, hroziacim potratom, placentárnou insuficienciou, prejavom plodu koncom panvovým, prítomnosťou endometritídy alebo cervicitídy u matky, chronické choroby kardiovaskulárny a centrálny nervový systém, obličky, pečeň.
Príznaky popôrodného krvácania
Klinické prejavy popôrodného krvácania sú určené množstvom a intenzitou straty krvi. S atonickou maternicou, ktorá nereaguje na vonkajšie lekárske manipulácie, je popôrodné krvácanie zvyčajne hojné, ale môže byť aj zvlnené, niekedy ustúpi pod vplyvom liekov, ktoré zmenšujú maternicu. Objektívne stanovená arteriálna hypotenzia, tachykardia, bledosť kože.
Objem straty krvi do 0,5 % telesnej hmotnosti rodiacej ženy sa považuje za fyziologicky prijateľný; s nárastom objemu stratenej krvi hovoria o patologickom popôrodnom krvácaní. Strata krvi presahujúca 1% telesnej hmotnosti sa považuje za masívnu, viac ako kritickú. Pri kritickej strate krvi sa môže vyvinúť hemoragický šok a DIC s nezvratnými zmenami v životne dôležitých orgánoch.
V neskorom popôrodnom období by ženu mal upozorniť intenzívny a dlhotrvajúci lochia, jasne červený výtok s veľkými krvnými zrazeninami, zlý zápach, kresliace bolesti podbrušku.
Diagnóza popôrodného krvácania
Moderná klinická gynekológia posudzuje riziko popôrodného krvácania, čo zahŕňa sledovanie počas tehotenstva hladiny hemoglobínu, počet erytrocytov a krvných doštičiek v krvnom sére, čas krvácania a zrážanlivosti krvi, stav systému zrážania krvi (koagulogramy). Hypotenziu a atóniu maternice možno diagnostikovať v tretej dobe pôrodnej ochabnutím, slabými kontrakciami myometria a dlhším priebehom po pôrode.
Diagnostika popôrodného krvácania je založená na dôkladnom vyšetrení celistvosti vypustenej placenty a plodových membrán, ako aj na vyšetrení pôrodných ciest na traumatizáciu. Pod celková anestézia gynekológ starostlivo vykoná manuálne vyšetrenie dutiny maternice na prítomnosť alebo absenciu sĺz, zvyšných častí placenty, krvných zrazenín, existujúcich malformácií alebo nádorov, ktoré bránia kontrakcii myometria.
Dôležitú úlohu v prevencii neskorého popôrodného krvácania zohráva ultrazvuk panvových orgánov na 2.-3. deň po pôrode, ktorý umožňuje odhaliť zostávajúce fragmenty placentárneho tkaniva a fetálnych membrán v dutine maternice.
Liečba popôrodného krvácania
Pri popôrodnom krvácaní je prvoradé zistiť jeho príčinu, čo najrýchlejšie zastaviť a zabrániť akútna strata krvi, obnovenie objemu cirkulujúcej krvi a stabilizácia hladiny krvný tlak. Dôležité v boji proti popôrodnému krvácaniu Komplexný prístup s použitím ako konzervatívnych (liekových, mechanických), tak aj chirurgické metódy liečbe.
Na stimuláciu kontraktilnej aktivity svalov maternice, katetrizáciu a vyprázdňovanie močového mechúra, lokálnu hypotermiu (ľad na podbrušku), jemnú vonkajšiu masáž maternice a pri absencii výsledku - intravenózne podanie uterotonické látky (zvyčajne metylergometrín s oxytocínom), injekcie prostaglandínov do krčka maternice. Na obnovenie BCC a odstránenie následkov akútnej straty krvi počas popôrodného krvácania sa vykonáva infúzno-transfúzna terapia s krvnými zložkami a liekmi nahrádzajúcimi plazmu.
Ak sa pri vyšetrovaní pôrodných ciest v zrkadlách zistia prietrže krčka maternice, pošvových stien a hrádze, zašijú sa v lokálnej anestézii. V prípade porušenia celistvosti placenty (aj pri absencii krvácania), ako aj pri hypotonickom popôrodnom krvácaní sa v celkovej anestézii vykonáva urgentné manuálne vyšetrenie dutiny maternice. Počas revízie stien maternice sa vykonáva manuálne oddelenie zvyškov placenty a membrán, odstránenie krvných zrazenín; určiť prítomnosť ruptúr tela maternice.
V prípade ruptúry maternice sa vykonáva núdzová laparotómia, uzáver rany alebo odstránenie maternice. Pri zistení príznakov placenta accreta, ako aj pri neriešiteľnom masívnom popôrodnom krvácaní je indikovaná subtotálna hysterektómia (supravaginálna amputácia maternice); v prípade potreby je sprevádzaná ligáciou vnútorných iliakálnych artérií alebo embolizáciou maternicových ciev.
Chirurgické zákroky na popôrodné krvácanie sa vykonávajú súčasne s resuscitačnými opatreniami: kompenzácia straty krvi, stabilizácia hemodynamiky a krvného tlaku. Ich včasné správanie pred rozvojom trombohemoragického syndrómu zachráni pôrodnú ženu pred smrťou.
Prevencia popôrodného krvácania
Ženy s nepriaznivou pôrodníckou a gynekologickou anamnézou, poruchami zrážanlivosti, užívajúce antikoagulanciá, majú vysoké riziko vzniku popôrodného krvácania, preto sú v tehotenstve pod osobitným lekárskym dohľadom a posielajú sa do špecializovaných pôrodníc.
Aby sa predišlo popôrodnému krvácaniu, ženám sa podávajú lieky, ktoré podporujú adekvátnu kontrakciu maternice. Prvé 2 hodiny po pôrode strávia všetky rodiace ženy v pôrodnici pod dynamickým dohľadom zdravotníckeho personálu, aby zhodnotili množstvo krvných strát v skorom popôrodnom období.
Krvácanie z maternice po pôrode – tento termín sa najčastejšie používa medzi rodiacimi ženami v prítomnosti krvavého výtoku na konci pôrodu. Zároveň mnohí ľudia panikária, pretože netušia, ako dlho môže takéto krvácanie trvať, akú intenzitu výtoku možno považovať za normu a ako rozpoznať, kde je prejav normálny a kde je patológia.
Aby sa takéto situácie vylúčili, lekár alebo pôrodník by sa s ňou mal porozprávať v predvečer prepustenia rodiacej ženy, v ktorom vysvetlí trvanie a charakteristiky popôrodného obdobia a tiež naplánuje plánovanú návštevu pôrodnice. gynekológ, zvyčajne po 10 dňoch.
Vlastnosti popôrodného obdobia
Dĺžka popôrodného krvácania
V normálnom priebehu tohto obdobia možno výtok s krvou normálne pozorovať nie dlhšie ako 2-3 dni. Ide o prirodzený proces, ktorý sa v gynekológii nazýva lochia.
Ako mnohí vedia, pôrodná aktivita končí pôrodom placenty, inými slovami, miesto dieťaťa sa oddelí od vnútornej výstelky maternice a je vyvedené von pôrodnými cestami. V dôsledku toho sa v procese oddeľovania vytvára významný povrch rany, ktorého hojenie si vyžaduje čas. Lochia je sekrét z rany, ktorý sa môže uvoľniť z rany vnútorný plášť maternicu, kým sa nezahojí.
Prvý deň po narodení dieťaťa sú lochie krvou s kúskami decidua. Ďalej, keď sa maternica sťahuje a vracia sa do svojej pôvodnej veľkosti, k sekrétom sa pridáva tkanivový mok a krvná plazma, hlien s leukocytmi a častice decidua sa tiež oddeľujú. Preto sa dva dni po pôrode výtok zmení na krvavo-serózny a potom úplne serózny. Farba sa tiež mení: z hnedej a jasne červenej sa najskôr stáva žltkastá.
Spolu s farbou sekrétov sa v smere poklesu mení aj ich intenzita. Zastavenie vypúšťania sa pozoruje o 5-6 týždňov. Ak je výtok predĺžený, zosilnený alebo krvavejší, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom.
Zmeny v maternici a krčku maternice
Samotná maternica a jej krčok tiež prechádzajú štádiom zmeny. Obdobie po pôrode v priemere trvá asi 6-8 týždňov. Počas tejto doby sa vnútorný povrch rany v maternici zahojí a samotná maternica sa zmenší na štandardné veľkosti (prenatálne), navyše sa vytvorí krčok maternice.
Štádium involúcie (reverzný vývoj) maternice je najvýraznejšie v prvých 2 týždňoch po pôrode. Na konci prvého dňa po pôrode sa prehmatáva dno maternice v oblasti pupka a následne v dôsledku normálnej peristaltiky klesá maternica denne o 2 centimetre (šírka jedného prsta).
S klesajúcou výškou dna orgánu sa znižujú aj ostatné parametre maternice. V priemere sa zužuje a splošťuje sa. Asi 10 dní po pôrode dno maternice klesne pod hranicu lonových kostí a prestane byť prehmatané cez prednú časť brušnej steny. Počas gynekologické vyšetrenie dá sa zistiť, že maternica je vo výške 9-10 týždňov tehotenstva.
Paralelne s týmto procesom dochádza aj k tvorbe krčka maternice. Postupne dochádza k zužovaniu krčka maternice a po 72 hodinách sa stáva priechodným len pre jeden prst. Najprv sa uzavrie vnútorný operačný systém a potom vonkajší. Úplné uzavretie vnútorného os nastane do 10 dní, zatiaľ čo vonkajšie si vyžaduje 16-20 dní.
Čo sa nazýva popôrodné krvácanie?
Ak sa krvácanie objaví do 2 hodín alebo do 42 dní po pôrode, potom sa to nazýva neskoro.
Ak sa do dvoch hodín alebo bezprostredne po pôrode zaznamená intenzívna strata krvi, potom sa to nazýva skoré.
Krvácanie po pôrode je závažná pôrodnícka komplikácia, ktorá môže spôsobiť smrť rodiacej ženy.
Závažnosť krvácania závisí od množstva straty krvi. Zdravá žena pri pôrode stráca pri pôrode asi 0,5 % telesnej hmotnosti, kým pri preeklampsii, koagulopatii, anémii sa tento údaj znižuje na 0,3 % telesnej hmotnosti. Pri strate väčšej krvi (z vypočítanej) v skorom popôrodnom období hovoria o skorom popôrodnom krvácaní. Vyžaduje si to okamžité resuscitácia v niektorých prípadoch je potrebná operácia.
Príčiny popôrodného krvácania
Existuje mnoho príčin krvácania v skorom a neskorom popôrodnom období.
Hypotenzia alebo atónia maternice
Je to jeden z hlavných faktorov, ktoré vyvolávajú výskyt krvácania. Hypotenzia maternice je stav, pri ktorom dochádza k zníženiu tónu a kontraktility orgánu. S atóniou sa kontraktilná aktivita a tonus maternice prudko zníži alebo úplne chýba, zatiaľ čo maternica je v paralyzovanom stave. Našťastie je atónia veľmi zriedkavý jav, ale je veľmi nebezpečný kvôli rozvoju masívneho krvácania, ktoré nie je prístupné konzervatívnej terapii. Krvácanie, ktoré je spojené s porušením tónu maternice, sa vyvíja v skoré obdobie po pôrode. Zníženie tonusu maternice môže byť vyvolané jedným z nasledujúcich faktorov:
strata myometria v prítomnosti degeneratívnych, zápalových alebo cikatrických zmien, schopnosť normálnej kontrakcie;
výrazná únava svalové vlákna, ktorý môže byť vyvolaný rýchlym, rýchlym alebo zdĺhavým pôrodom, iracionálnym používaním redukujúcich látok;
nadmerná distenzia maternice, ktorá sa pozoruje v prítomnosti veľkého plodu, viacnásobného tehotenstva alebo polyhydramniónu.
Nasledujúce faktory vedú k rozvoju atónie alebo hypotenzie:
nadmerné napínanie maternice počas tehotenstva (polyhydramnios, veľký plod);
štrukturálne-dystrofické zmeny (veľký počet pôrodov v anamnéze, zápaly);
pooperačné uzliny na maternici;
malformácie;
myómové uzliny;
DIC akejkoľvek etiológie (embólia plodovou vodou, anafylaktický šok, hemoragický šok);
chronické extragenitálne ochorenia, preeklampsia;
abnormality placenty (odtrhnutie alebo prezentácia);
anomálie kmeňových síl;
komplikácie tehotenstva;
Patologické stavy maternice:
mladý vek.
Poruchy placenty
Po období vypudenia plodu nastáva tretie obdobie (sukcesia), počas ktorého sa placenta oddeľuje od steny maternice a odchádza von pôrodnými cestami. Ihneď po pôrode placenty nastupuje skoré popôrodné obdobie, ktoré trvá, ako už bolo spomenuté vyššie, 2 hodiny. Toto obdobie je najnebezpečnejšie, preto si osobitnú pozornosť vyžaduje nielen rodiaca žena, ale aj zdravotnícky personál pôrodnice. Po narodení sa miesto dieťaťa vyšetruje z hľadiska celistvosti, aby sa vylúčila prítomnosť jeho zvyškov v maternici. Takéto zvyškové účinky v budúcnosti môžu spôsobiť masívne krvácanie mesiac po pôrode na pozadí absolútneho zdravia ženy.
Príklad z praxe: v noci v chirurgické oddelenie zapísala mladá žena s dieťaťom jeden mesiac starý ktorý ochorel. Počas operácie dieťaťa matka začala silno krvácať, kvôli čomu sestry bez konzultácie s chirurgom okamžite zavolali gynekológa. Z rozhovoru s pacientkou sa zistilo, že pôrod prebehol pred mesiacom, pred tým sa cítila dobre a výtok zodpovedal norme trvaním a intenzitou. Na predpôrodnej poradni bola 10 dní po pôrode a všetko prebehlo v poriadku a krvácanie podľa nej vyvolávalo stres z choroby dieťaťa. Pri gynekologickom vyšetrení sa zistilo, že maternica je zväčšená až 9-10 týždňov, mäkká, citlivá na palpáciu. Prílohy bez patológií. Cervikálny kanál voľne prechádza jedným prstom a uvoľňujú sa z neho výtoky s krvou a kúsky placentárneho tkaniva. Bola potrebná urgentná kyretáž, počas ktorej boli odstránené laloky placenty. Po zákroku bola žene predpísaná infúzna terapia, prípravky železa (hemoglobín sa samozrejme znížil), antibiotiká. Bola prepustená v uspokojivom stave.
Bohužiaľ, také krvácanie, ktoré sa objaví mesiac po pôrode, je dosť časté. Samozrejme, v takýchto prípadoch padá všetka vina na lekára, ktorý dieťa priviedol na svet. Pretože videl, že placenta nemá určitý lalôčik, alebo to bol vo všeobecnosti ďalší lalôčik, ktorý existoval oddelene od miesta dieťaťa, a neprijal v takýchto prípadoch potrebné opatrenia. Ako však hovoria pôrodníci: "Nie, taká placenta, ktorá sa nedala zložiť." Inými slovami, neprítomnosť laloku, najmä dodatočného, sa dá veľmi ľahko vynechať, pričom je potrebné si uvedomiť, že lekár je len človek, a nie röntgenový prístroj. V dobrých pôrodniciach pri prepúšťaní rodiacej ženy robia ultrazvuk maternice, ale na našu veľkú ľútosť nie sú všade takéto prístroje dostupné. Čo sa týka pacientky, stále by krvácala, len v konkrétnom prípade to bolo vyprovokované extrémnym stresom.
Poranenia pôrodných ciest
V neposlednom rade pri rozvoji popôrodného krvácania (zvyčajne v prvých niekoľkých hodinách) zohráva pôrodnícka trauma. Kedy výdatný výtok krvou z pôrodných ciest musí pôrodník v prvom rade vylúčiť poškodenie pohlavného traktu. Integrita môže byť narušená:
krčka maternice;
vagínu.
Niekedy je ruptúra maternice taká dlhá (3 a 4 stupne), že prechádza do dolného segmentu maternice a pošvových klenieb. Ruptúry sa môžu vyskytnúť spontánne, počas vypudenia plodu (napríklad pri rýchlom pôrode) alebo v dôsledku lekárskych manipulácií, ktoré sa používajú pri extrakcii dieťaťa (zavedenie vákuového escochleatora, pôrodnícke kliešte).
Po cisárskom reze môže byť výskyt krvácania vyvolaný porušením techniky pri šití (napríklad divergencia stehov na maternici, vynechaná nezašitá cieva). Okrem toho v pooperačné obdobie môže sa vyskytnúť krvácanie vyvolané vymenovaním antikoagulancií (znižuje zrážanlivosť krvi) a protidoštičkových látok (riedenie krvi).
Ruptúra maternice môže byť vyvolaná týmito faktormi:
úzka panva;
stimulácia pôrodu;
pôrodnícke manipulácie (vnútromaternicová alebo vonkajšia rotácia plodu);
používanie vnútromaternicových antikoncepčných prostriedkov;
potraty a kyretáž;
jazvy na maternici v dôsledku predchádzajúcich chirurgických zákrokov.
Choroby krvi
Rôzne krvné patológie, ktoré sú spojené s poruchami zrážanlivosti, by sa tiež mali považovať za jeden z faktorov vyvolávajúcich výskyt krvácania. Tie obsahujú:
hypofibrinogenémia;
Willerbrandova choroba;
hemofília.
Taktiež nemožno vylúčiť krvácanie spôsobené ochoreniami pečene (veľa koagulačných faktorov produkuje pečeň).
Klinický obraz
Skoré popôrodné krvácanie je spojené so zhoršenou kontraktilitou a tonusom maternice, preto by žena mala zostať v prvých hodinách po pôrode pod prísnym dohľadom zdravotníckeho personálu pôrodnej sály. Každá žena by mala vedieť, že po pôrode by nemala spať 2 hodiny. Faktom je, že silné krvácanie sa môže kedykoľvek otvoriť a nie je pravda, že v blízkosti bude lekár alebo pôrodník. Atonické a hypotonické krvácanie sa vyskytuje dvoma spôsobmi:
krvácanie má okamžite masívny charakter. Maternica je v takýchto prípadoch ochabnutá a uvoľnená, jej hranice nie sú definované. Vonkajšia masáž, kontrahovanie liekov a manuálne ovládanie maternice nemá žiadny účinok. Vzhľadom na prítomnosť vysokého rizika komplikácií (hemoragický šok, DIC) by mala byť rodiaca žena okamžite operovaná;
krvácanie je zvlnené. Maternica sa pravidelne sťahuje a uvoľňuje, takže krv sa uvoľňuje po častiach, každá po 150-300 ml. Pozitívny účinok má vonkajšia masáž maternice a redukčné lieky. V určitom okamihu však dochádza k zvýšeniu krvácania, stav pacienta sa prudko zhoršuje, objavujú sa vyššie opísané komplikácie.
Vzniká otázka, ako možno určiť prítomnosť takejto patológie, keď je žena doma? V prvom rade si treba uvedomiť, že celkový objem sekrétov (lochia) počas celého obdobia zotavenia (6-8 týždňov) by mal byť v rozmedzí 0,5-1,5 litra. Prítomnosť akejkoľvek odchýlky od normy je dôvodom na okamžité odvolanie sa na gynekológa:
Výtok s nepríjemným zápachom
Ostrý alebo hnisavý zápach výtoku a dokonca aj s krvou po 4 dňoch od narodenia naznačuje, že sa vyvinula maternica alebo endometritída zápalový proces. Okrem výtoku môže upozorniť aj prítomnosť bolesti v podbrušku či horúčka.
Silné krvácanie
Vzhľad takýchto sekrétov, najmä ak lochia už získala žltkastú alebo sivastú farbu, by mala ženu alarmovať a varovať. Takéto krvácanie môže byť súčasné aj periodické, zatiaľ čo v sekrétoch môžu byť prítomné krvné zrazeniny. Krv v sekrétoch môže zmeniť svoju farbu z jasnej šarlátovej na tmavú. Tiež trpí všeobecný stav zdravie pacienta. Existuje závrat, slabosť, zvýšené dýchanie a srdcová frekvencia, žena môže zažiť pocit neustáleho zimnica. Dostupnosť podobné príznaky indikuje prítomnosť zvyškov placenty v maternici.
Silné krvácanie
V prípade dostatočne masívneho krvácania treba ihneď zavolať ambulancia. Aby ste nezávisle určili stupeň intenzity krvácania, musíte vziať do úvahy počet vložiek vymenených za hodinu, ak je ich niekoľko, musíte navštíviť lekára. V takýchto prípadoch je zakázané ísť ku gynekológovi sami, pretože existuje vysoká pravdepodobnosť straty vedomia priamo na ulici.
Zastavenie sekrétov
Nevylučujú ani taký scenár ako náhle zastavenie prideľovania, to tiež nemožno považovať za normu. Tento stav vyžaduje lekársku starostlivosť.
Krvácanie po pôrode nemôže trvať dlhšie ako 7 dní a je podobné silnej menštruácii. Pri akejkoľvek odchýlke od načasovania zastavenia výtoku by mala byť mladá matka opatrná a požiadať o radu lekára.
Liečba
Po pôrode placenty sa prijíma množstvo opatrení, ktoré majú zabrániť rozvoju skorého popôrodného krvácania.
Rodiacu ženu ponechajú na pôrodnej sále
K odberu je potrebná prítomnosť ženy na pôrodnej sále 2 hodiny po ukončení pôrodu núdzové opatrenia v prípade možného krvácania. Počas tohto obdobia je žena pod dohľadom zdravotníckeho personálu, ktorý monitoruje pulz a krvný tlak, množstvo krvné sekréty, sleduje stav a farbu koža. Ako bolo uvedené vyššie, prípustná strata krvi počas pôrodu by nemala presiahnuť 0,5 % z celkovej telesnej hmotnosti (asi 400 ml). Ak je prítomný opak, takýto stav by sa mal považovať za popôrodné krvácanie a mali by sa prijať opatrenia na jeho odstránenie.
Vyprázdnenie močového mechúra
Po dokončení pôrodu sa moč vylučuje z tela cez katéter. To je nevyhnutné na úplné vyprázdnenie močového mechúra, ktorý, keď je plný, môže vyvíjať tlak na maternicu. Tento tlak môže interferovať s normálom kontraktilná činnosť orgánu a v dôsledku toho vyvolať krvácanie.
Kontrola placenty
Po narodení dieťaťa ho musí pôrodník bezpodmienečne skontrolovať, aby vylúčil alebo potvrdil celistvosť placenty, určil prítomnosť jej ďalších lalokov, ako aj ich prípadné odlúčenie a zadržanie v dutine maternice. Ak existujú pochybnosti o celistvosti, vykoná sa manuálne vyšetrenie maternice v anestézii. Počas vyšetrenia lekár vykonáva:
manuálna masáž maternice na päsť (veľmi opatrne);
odstránenie krvné zrazeniny, membrány a zvyšky placenty;
vyšetrenie na prítomnosť prasknutia a iných poranení maternice.
Zavedenie uterotonik
Po narodení dieťaťa sa intravenózne a niekedy intramuskulárne podávajú lieky, ktoré znižujú maternicu (Metilergometrin, Oxytocin). Zabraňujú rozvoju atónie maternice a zvyšujú jej kontraktilitu.
Kontrola pôrodných ciest
Donedávna sa vyšetrenie pôrodných ciest po pôrode vykonávalo len vtedy, ak žena rodila prvýkrát. Dnes je táto manipulácia povinná pre všetky rodiace ženy bez ohľadu na počet pôrodov v histórii. Počas vyšetrenia sa zisťuje integrita vagíny a krčka maternice, klitorisu a mäkkých tkanív perinea. Ak sú prítomné slzy, sú šité v lokálnej anestézii.
Algoritmus akcií v prítomnosti skorého popôrodného krvácania
Ak sa počas prvých dvoch hodín po ukončení pôrodu pozoruje zvýšenie špinenia (od 500 ml alebo viac), lekári vykonajú nasledujúce opatrenia:
vonkajšia masáž dutiny maternice;
chlad v dolnej časti brucha;
zavedenie intravenóznych uterotoník vo vysokých dávkach;
vyprázdnenie močového mechúra (za predpokladu, že sa tak nestalo už predtým).
Na vykonanie masáže sa ruka položí na dno maternice a opatrne sa stláčajú a uvoľňujú pohyby, až kým sa úplne nezníži. Tento postup nie je pre ženu veľmi príjemný, ale dá sa to celkom zniesť.
Manuálna masáž maternice
Vykonáva sa v celkovej anestézii. Do dutiny maternice sa vloží ruka a po prehliadke stien orgánu sa zovrie v päsť. V tomto prípade druhá ruka zvonku vykonáva masážne pohyby.
Tamponáda zadného fornixu vagíny
IN zadný fornix do pošvy sa vstrekuje tampón, ktorý je nasiaknutý éterom, čo vedie ku kontrakcii maternice.
Ak vyššie uvedené opatrenia neprinesú výsledok, krvácanie sa zintenzívni a dosiahne objem 1 liter, rozhodne sa o núdzovej chirurgickej intervencii. Súčasne sa vykonáva intravenózne podávanie plazmy, roztokov a krvných produktov na obnovenie straty krvi. Z používaných chirurgických zákrokov:
podviazanie iliakálnej artérie;
podviazanie ovariálnych artérií;
podviazanie tepien maternice;
extrakcia alebo amputácia maternice (podľa situácie).
Zastavenie krvácania v neskorom popôrodnom období
Neskoré popôrodné krvácanie sa vyskytuje v dôsledku oneskorenia v maternicovej dutine častí membrán a placenty, menej často krvných zrazenín. Algoritmus pomoci je nasledujúci:
okamžitá hospitalizácia pacienta na gynekologickom oddelení;
príprava na kyretáž maternice (zavedenie redukčných liekov, infúzna terapia);
vykonávanie kyretáže dutiny maternice a extrakcia zvyškov placenty so zrazeninami (v anestézii);
ľad na spodnej časti brucha po dobu 2 hodín;
ďalšia infúzna terapia av prípade potreby transfúzia krvných produktov;
predpisovanie antibiotík;
vymenovanie vitamínov, prípravkov železa, uterotoník.
Prevencia popôrodného krvácania
Aby sa zabránilo krvácaniu dovnútra neskoršie dátumy po pôrode môže mladá matka dodržiavať nasledujúce pokyny:
Sledujte svoj močový mechúr.
Je potrebné pravidelne vyprázdňovať močový mechúr, aby nedošlo k pretečeniu, najmä v prvý deň po pôrode. Počas pobytu v nemocnici musíte ísť na toaletu každé 3 hodiny, a to aj pri absencii nutkaní. Doma musíte tiež močiť včas a zabrániť pretečeniu močového mechúra.
Kŕmenie bábätka na požiadanie.
Časté prikladanie bábätka k prsníku umožňuje nielen nadviazať a upevniť psychický a fyzický kontakt medzi dieťaťom a matkou. Podráždenie bradaviek vyvoláva syntézu exogénneho oxytoncínu, ktorý stimuluje kontraktilnú aktivitu maternice a zvyšuje výtok (prirodzené vyprázdňovanie maternice).
Ľahnite si na brucho.
Horizontálna poloha prispieva k lepšiemu odtoku sekrétu a zvýšenej kontrakčnej činnosti maternice.
Chlad v dolnej časti brucha.
Ak je to možné, rodiaca žena by mala vykonávať aplikácie ľadu na spodnú časť brucha, najmenej 4 aplikácie denne. Chlad podporuje sťahy maternice a vyvoláva kontraktilnú aktivitu cievy na vnútornej výstelke maternice.
V sovietskom zdravotníckych zariadení praktizovala sa veľmi prísna prax zvládania tretej doby pôrodnej a, žiaľ, stále sa praktizuje. Sotva žena stihla priviesť na svet dieťa, bola prestrihnutá pupočná šnúra, matka sa nesmela dotýkať vlastného dieťaťa a „prvé rande“ sa konalo spravidla po 6-8 hodinách alebo po dni, resp. aj oveľa neskôr. Pôrod placenty sa zvyčajne očakával 5-10 minút, a ak sa nič nedialo, bola rýchlo, bez anestézie, manuálne vybratá z dutiny maternice, aj keď manuálne odstránenie placenty je veľmi bolestivý postup a môže viesť k bolestivý šok rodiacich žien. Bol som svedkom nejedného náporu lekára či pôrodnej asistentky, ktorý bol odôvodnený „prevenciou krvácania“, hoci bol sprevádzaný väčšou traumatizáciou ženy. Prirodzene, v histórii pôrodu boli indikácie na manuálne odstránenie placenty veľmi krásne odôvodnené, takže ani jeden inšpektor nepochyboval o správnosti konania lekára alebo pôrodnej asistentky.
naozaj, tretia doba pôrodná je veľmi nebezpečná pri výskyte popôrodného krvácania, krvácanie však často vyvoláva „večne sa niekam ponáhľajúci“ zdravotnícky personál. Veľmi dôležité je starostlivé sledovanie stavu ženy a vaginálneho výtoku. dôležitý bod toto obdobie pôrodu, a keďže je dieťa donosené, sledovanie ženy a čakanie na pôrod placenty si vyžaduje trpezlivosť, ktorá mnohým chýba zdravotníckych pracovníkov. Tretia doba pôrodná trvá od jednej do štyroch hodín, najčastejšie však od 5 do 15 minút. Ak je stav ženy normálny a nie sú žiadne známky krvácania, s umelým odstránením placenty z maternice a pôrodných ciest sa odporúča počkať do jednej hodiny. V praxi si žena začne pichať rôzne lieky, ktoré zmenšujú maternicu, vyvíjajú tlak na prednú stenu brucha, snažia sa stláčať a masírovať maternicu, ťahať pupočnú šnúru.
Existuje dve kardinálne rôzne metódy riadenie tretej doby pôrodnej: fyziologické (čakateľské) a aktívne, ktoré nemajú oproti sebe výhody, majú svoje pre a proti a používajú sa v závislosti od školenia a skúseností zdravotníckeho personálu podieľajúceho sa na pôrode.
Profylaktické podávanie liekov, ktoré pôsobia na maternicu a spôsobujú jej kontrakciu, aby sa zabránilo krvácaniu, je stále vážne kritizované v mnohých krajinách sveta a často sa nevykonáva v mnohých zahraničných zdravotníckych zariadeniach. Výber lieku závisí od odporúčaní v konkrétnej pôrodnici. Už niekoľko desaťročí v tretej dobe pôrodnej rôzne lieky(oxytocín, ergometrín, syntometrín, prostaglandíny, kombinácia viacerých liekov), žiadne z liekov ani ich kombinácia však nemá výhodu v prevencii krvácania.
Bol kontroverzný problém s podviazaním pupočnej šnúry: koľko času by malo uplynúť, kým sa podarí podviazať (prestrihnúť) pupočnú šnúru a dieťa odpojiť od miesta dieťaťa, bez ujmy jemu aj matke? Na túto tému bolo veľa teórií. Predpokladalo sa, že čím skôr bude pupočná šnúra podviazaná, tým lepšie, pretože vraj dieťa nestratí krv, ktorá by mohla „pretiecť“ do placenty. A naopak, čím neskôr sa placenta podviaže, tým lepšie, pretože dieťa z placenty dodatočne dostane určité množstvo krvi. Žiadna z teórií nevyšla. Rýchle podviazanie pupočnej šnúry je nevyhnutné u predčasne narodených detí, ako aj u tých, ktorí sa narodili v stave hypoxie-asfyxie, keď je potrebné prijať naliehavé opatrenia na záchranu dieťaťa. V iných prípadoch nie je podviazanie šnúry prioritou a môže sa vykonať do 1-2 minút po narodení dieťaťa, zriedkavo neskôr.
Existuje niekoľko príznakov odlúčenia placenty a jeho pripravenosť na pôrod, následne pôrodníci. Zvyčajne sa placenta rodí ľahko a bezbolestne. Niekedy lekári odporúčajú stimuláciu bradaviek pri rýchlej abrupcii placenty, pretože sa predpokladá, že v dôsledku stimulácie bradaviek v epifýze (hypofýze) vzniká oxytocín, ktorý stimuluje kontrakcie maternice, a tým urýchľuje oddelenie a pôrod miesto dieťaťa. Ako však ukazuje prax, stimulácia bradaviek nezabráni výskytu popôrodného krvácania, preto ju moderní pôrodníci zriedka odporúčajú.
Dobre žena pri prirodzený pôrod cez vagínu stratí 300-500 ml krvi. O cisársky rez Normálne sa stratí 800-1000 ml krvi. Príroda si dala záležať, aby pri pôrode nedochádzalo k strate krvi. Bezprostredne pred pôrodom krv ženy "zhustne", to znamená, že sa stane viskóznejšou kvôli látkam, ktoré zlepšujú proces tvorby krvných zrazenín a zvyšujú zrážanlivosť krvi. Pre zdravé tehotné ženy takéto zmeny v krvi nepredstavujú nebezpečenstvo. Tí, ktorí majú poruchy krvácania, najmä tí, ktorí sú ohrození trombózou, by mali byť pod prísnym dohľadom lekárov. Placenta tiež produkuje veľa látok, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi ženy a akonáhle sa začne odlučovanie placenty, tieto látky vo veľkom počte sa vylučujú do ciev maternice, zužujú ich a uzatvárajú tvorbou trombov, aby sa zabránilo nadmernej strate krvi.
Väčšina nebezpečná komplikácia
tretia fáza pôrodu krváca. Najčastejšie sa vyskytuje v dôsledku prítomnosti zvyškov placenty v dutine maternice, preto sa maternica po pôrode nemôže dobre stiahnuť. Pred niekoľkými desaťročiami sa v mnohých zdravotníckych zariadeniach na Západe vykonávalo rutinné manuálne vyšetrenie dutiny maternice, ale zneužívanie tohto typu intervencie počas tretej doby pôrodnej bolo vystavené starostlivá analýza a kritika a teraz sa manuálne vyšetrenie dutiny maternice vykonáva podľa prísnych indikácií.
Ručné odstránenie placentárnych zvyškov z dutiny maternice by sa malo vykonávať pomocou vhodnej kvalitnej anestézie (celkovej, epidurálnej atď.), v extrémnych prípadoch s použitím liekov, ktoré znižujú pocity matky, ak anestézia nie je možná. . Ručné odstránenie zvyškov placenty bolo nahradené odstránením pomocou vákuového prístroja. Tento postup je veľmi účinný. Zlá kontraktilita svalov maternice (atónia) sa pozoruje po dlhotrvajúcom pôrode, často s veľkým plodom av niektorých iných prípadoch, čo môže byť sprevádzané zvýšeným krvácaním.
Ďalšou vážnou príčinou krvácania môže byť inverzia maternice, mimoriadne zriedkavá komplikácia pôrodu. Najčastejšie sa inverzia maternice vyskytuje vinou zdravotníckeho personálu - príliš silno ťahajú za pupočnú šnúru a snažia sa odstrániť placentu, ktorá nemala čas na odlupovanie. Čím skôr sa maternica vráti do normálnej polohy, tým je menšia šanca na poranenie a vznik ešte vážnejších komplikácií.
Vzácnou komplikáciou tehotenstva a pôrodu je takzvaná placenta accreta a ďalšie odrody tohto stavu - placenta percreta, placenta increta, keď je miesto dieťaťa spojené s vnútornou výstelkou maternice, niekedy zapustenou do steny maternice. Tento druh problému si vyžaduje zásah. skúsený lekár a v niektorých prípadoch chirurgický zákrok.
Každá doba pôrodná má teda svoje špecifiká a nebezpečné momenty ako pre dieťa, tak aj pre rodičku, a preto si vyžaduje súčinnosť všetkých zúčastnených na pôrode – žien a zdravotníckeho personálu.
Tretia doba pôrodná – nástupníctvo – začína hneď po narodení dieťaťa. V tomto období by mal z tela ženy vyčnievať (narodiť sa) po pôrode, pozostávajúci z a plodových blán. Počas tejto doby je možné rôzne krvácanie.
Príčiny krvácania
Krvácanie v tretej dobe pôrodnej môže byť spôsobené rôzne dôvody. Najčastejšie je spojená s traumou mäkkých pôrodných ciest a nepredstavuje nebezpečenstvo pre rodiacu ženu.
Takéto krvácanie je zriedkavo hojné, nepresahuje 0,5% telesnej hmotnosti ženy. Zvyčajne sa takéto krvácanie spontánne zastaví. A ruptúry krčka maternice a perinea po pôrode placenty sú šité.
Ale v tretej fáze pôrodu, masívnej, život ohrozujúceženy krvácajú. Sú spojené s abnormálnym oddelením a vylučovaním placenty.
Častejšie sú retencia placenty v dutine maternice a porušenie placenty v tubálnom uhle alebo v oblasti maternice. Tieto stavy sú spojené s porušením kontrakcií steny maternice a brucha.
Najnebezpečnejšie krvácanie spojené s porušením pripojenia placenty. Existujú dve hlavné formy abnormálneho pripojenia placenty:
- tesné pripevnenie (úplné alebo čiastočné);
- prírastok (úplný a čiastočný).
Tieto stavy sú extrémne zriedkavé: v 1 prípade z 25 000 pôrodov. Rizikové faktory pre abnormálne pripojenie placenty sú:
- predchádzajúce potraty;
- operácie cisárskeho rezu;
- endometritída;
- diagnostická kyretáž.
Teda všetko, čo vedie k poraneniu steny maternice.
Nie je možné predpovedať vývoj abnormálneho pripojenia placenty. Neexistujú žiadne metódy na diagnostiku tohto stavu počas tehotenstva - ani ultrazvuk, ani žiadne iné metódy nedokážu odhaliť tieto anomálie.
príznaky krvácania
V prípade oneskorenia a porušenia placenty sa zaznamenajú všetky známky oddelenia, ale nenastane jeho narodenie. Mení sa aj tvar maternice.
Najčastejšie sa anomálie prichytenia placenty vyskytujú, keď sa nachádza v dolnom segmente maternice. Čiastočné tesné prichytenie placenty alebo jej čiastočný pravý prírastok sa prejaví až masívnym krvácaním v tretej dobe pôrodnej. O plné formy nedochádza k krvácaniu - jednoducho neexistujú žiadne známky oddelenia placenty.
Ak dôjde k pôrodu v liečebný ústav, pod dohľadom špecialistov, potom spravidla nespôsobujú vážne komplikácie. Tieto podmienky sú odborníkmi včas rozpoznané.
Ak žena rodí doma, mala by vedieť, že silné krvácanie v tretej dobe pôrodnej a absencia známok odlúčenia placenty do 30 minút po narodení dieťaťa si vyžadujú okamžitú lekársku pomoc.
Lekárska starostlivosť pri krvácaní
Pri krvácaní viac ako 250 ml alebo pri absencii známok oddelenia placenty do 30 minút pri intravenóznej anestézii sa vykonáva manuálne vyšetrenie dutiny maternice. Súčasne sa intravenózne injikujú roztoky glukózy a soli a podávajú sa námeľové prípravky na zníženie maternice.
V prípade porušenia placenty podávať spazmolytiká, s oneskorením vykonajte pridelenie placenty podľa metódy Krede-Lazorevicha. V tomto prípade pôrodník stláča maternicu jednou rukou, čo vedie k pôrodu placenty.
S pevným pripevnením Placenta sa ľahko oddeľuje od steny maternice. V popôrodnom období sú predpísané antibiotiká a povinné ultrazvukové monitorovanie stavu steny maternice.
V prírastku placenta sa pri manuálnom oddeľovaní odtrháva na kúsky, pričom sa námahou zvyšuje objem a rýchlosť krvácania. Toto je najnepriaznivejšia možnosť. On požaduje núdzový supravaginálna amputácia maternice alebo jej exstirpácia – odstránenie maternice spolu s krčkom maternice. Odstránenie zdroja krvácania iným spôsobom je jednoducho nemožné.