Infarkt pečene a jeho liečba. Infarkt pečene je nebezpečné poškodenie orgánov! Klinický obraz atypického srdcového infarktu

Anatómia:

Za hornou hranicou pečene zodpovedá spodný okraj tela hrudného stavca IX, pozdĺž paravertebrálnej línie - desiateho medzirebrového priestoru, pozdĺž zadnej axilárnej línie - siedmeho medzirebrového priestoru.
Dolná hranica pečene vpredu prebieha pozdĺž pravého rebrového oblúka ku križovatke rebier IX-VIII a ďalej pozdĺž priečnej línie k spojeniu chrupaviek ľavých rebier VIII-VII. Dolná hranica pečene pozdĺž zadnej strednej čiary je určená na úrovni stredu tela hrudného stavca XI, pozdĺž paravertebrálnej línie - na úrovni rebra XII, pozdĺž zadnej axilárnej línie - na úrovni spodného okraja rebra XI. Zospodu je pečeň v kontakte s pravým ohybom hrubého čreva a priečnym tračníkom, pravou obličkou a nadobličkou, dolnou dutou žilou, top dvanástnika a žalúdka.

Pečeň je parenchýmový orgán. Jeho hmotnosť u novorodenca je 120-150 g, do veku 18-20 rokov sa zvyšuje 10-12 krát a u dospelého dosahuje 1500-1700 g. Rozlišujú sa v ňom dva povrchy: horný (bránicový) a spodný ( viscerálne), ktoré sú od seba oddelené dolným okrajom pečene. Bránicová plocha je konvexná, vpravo vyzerá ako pologuľa. Viscerálny povrch pečene je relatívne plochý, rozdelený dvoma pozdĺžnymi a jednou priečnou ryhou na 4 laloky: pravý, ľavý, štvorcový a kaudátny s dvoma výbežkami, ktoré z neho vychádzajú (pravý - chvostový a ľavý papilárny).

V prednom úseku pravého pozdĺžneho žliabku, ktorý sa nazýva jamka žlčníka, sa nachádza žlčník, pozdĺž zadného úseku tohto žliabku (sulcus vena cava) prechádza dolná dutá žila. Pred ľavou pozdĺžnou ryhou (medzera okrúhleho väziva) je okrúhly väzivo pečene, vzadu (medzera žilového väziva) je vláknitý povrazec - zvyšok prerasteného žilového vývodu.

V priečnom vybraní (brány pečene) sú portálna žila, vlastná pečeňová tepna, spoločný pečeňový vývod (pozri. Žlčovody), lymfatické cievy a uzliny, pečeňové nervový plexus. Pečeň je na všetkých stranách, s výnimkou zadnej časti jej bránicového povrchu, pokrytá pobrušnicou, ktorá pri prechode do susedných orgánov tvorí sériu väzov (kostáčikovité, koronálne, pravé a ľavé trojuholníkové, hepato-renálne hepatogastrické), ktoré tvoria fixačný aparát pečene.

Krv vstupuje do pečene cez svoju vlastnú pečeňovú artériu - vetvu spoločnej pečeňovej artérie vychádzajúcej z kmeňa celiakie a cez portálnu žilu. K odtoku krvi z pečene dochádza cez pečeňové žily, ktoré prúdia do dolnej dutej žily. Lymfa z pečene prúdi cez regionálne lymfatické uzliny do hrudného kanála. Inerváciu pečene (sympatikus, parasympatikus, senzitivitu) vykonávajú plexusy pečeňových nervov.

Histológia:

Kapiláry sú obklopené úzkymi perikapilárnymi priestormi (Disse spaces) naplnenými plazmou; podporujú transkapilárnu výmenu. Lobuly sú od seba oddelené vrstvami spojivového tkaniva - interlobulárneho spojivového tkaniva (tzv. portálové polia), v ktorých prechádzajú interlobulárne žily (vetvy portálnej žily), interlobulárne artérie (vetvy hepatickej artérie) a interlobulárne žlčovody. , do ktorých ústia žlčové cesty. Interlobulárne žlčovody sa spájajú do väčších, ktoré tečú do ľavého a pravého pečeňového kanálika a tvoria spoločný pečeňový kanál.

Berúc do úvahy zvláštnosti rozvetvenia portálnej žily a pečeňovej tepny a priebeh žlčových ciest v pečeni, rozlišujeme 8 segmentov: v pravej polovici - anteroinferior, anterior superior, posterior inferior, posterior superior a vpravo, v ľavej - zadnej, prednej a ľavej. Vonku je pečeň pokrytá tenkou vláknitou membránou (tzv. pečeňová kapsula), ktorá po spojení s interlobulárnym spojivovým tkanivom tvorí spojivový tkanivový rám pečene. V oblasti brán pečene sa vláknitá membrána zahusťuje a obklopuje krvné cievy a žlčové cesty a vstupuje do brán pečene pod názvom perivaskulárna vláknitá kapsula (Glissonova kapsula).

Fyziológia:

Pečeň je najdôležitejším orgánom pre syntézu bielkovín. Tvorí sa v ňom všetok krvný albumín, prevažná časť koagulačných faktorov, proteínové komplexy (glykoproteíny, lipoproteíny) atď.. K najintenzívnejšiemu rozkladu bielkovín dochádza aj v pečeni. Podieľa sa na metabolizme aminokyselín, syntéze glutamínu a kreatínu; takmer výlučne v P. vzniká močovina. Pečeň hrá dôležitú úlohu v metabolizme lipidov. V podstate sa v nej syntetizujú triglyceridy, fosfolipidy a žlčové kyseliny, vzniká tu značná časť endogénneho cholesterolu, oxidujú sa triglyceridy a vznikajú acetónové telieska; Žlč vylučovaná pečeňou je nevyhnutná pre rozklad a vstrebávanie tukov v črevách.

Pečeň sa aktívne podieľa na intersticiálnom metabolizme uhľohydrátov: dochádza v nej k tvorbe cukru, oxidácii glukózy, syntéze a rozkladu glykogénu. Pečeň je jednou z najdôležitejších zásob glykogénu v tele. Účasť pečene na metabolizme pigmentu je tvorba bilirubínu, jeho zachytávanie z krvi, konjugácia a vylučovanie do žlče. Pečeň sa podieľa na výmene biologicky účinných látok- hormóny, biogénne amíny, vitamíny. Tu vznikajú aktívne formy niektorých z týchto zlúčenín, ukladajú sa, inaktivujú. Úzko súvisí s pečeňou a metabolizmom stopových prvkov, tk. Pečeň syntetizuje proteíny, ktoré transportujú železo a meď v krvi a pre mnohé z nich pôsobí ako zásobáreň.

Vylučovacia funkcia pečene zabezpečuje vylučovanie viac ako 40 zlúčenín z tela žlčou, a to tak syntetizovaných samotnou pečeňou, ako aj ňou zachytených z krvi. Na rozdiel od obličiek vylučuje aj látky s vysokou molekulovou hmotnosťou a nerozpustné vo vode. Medzi látky vylučované pečeňou v zložení žlče patria žlčové kyseliny, cholesterol, fosfolipidy, bilirubín, mnohé bielkoviny, meď atď. Tvorba žlče začína v hepatocyte, kde sa tvoria niektoré jej zložky (napríklad žlč kyseliny), zatiaľ čo iné sa zachytávajú z krvi a koncentrujú sa. Vznikajú tu aj párové zlúčeniny (konjugácia s kyselinou glukurónovou a inými zlúčeninami), čo prispieva k zvýšeniu rozpustnosti východiskových substrátov vo vode. Z hepatocytov sa žlč dostáva do systému žlčovodov, kde sa ďalej tvorí v dôsledku sekrécie alebo reabsorpcie vody, elektrolytov a niektorých zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Bariérovou funkciou pečene je chrániť telo pred škodlivými účinkami cudzích látok a metabolických produktov a udržiavať homeostázu. Bariérová funkcia sa vykonáva vďaka ochrannému a neutralizačnému pôsobeniu pečene. Ochranný účinok zabezpečujú nešpecifické a špecifické (imunitné) mechanizmy. Prvé sú spojené predovšetkým s hviezdicovými retikuloendoteliocytmi, ktoré sú najdôležitejšou zložkou (až 85 %) systému mononukleárnych fagocytov. Špecifické ochranné reakcie sa uskutočňujú v dôsledku aktivity lymfocytov lymfatických uzlín pečene a nimi syntetizovaných protilátok.

Neutralizačný účinok pečene zaisťuje chemickú premenu toxických produktov, ktoré prichádzajú zvonku a vznikajú pri intersticiálnom metabolizme. V dôsledku metabolických premien v pečeni (oxidácia, redukcia, hydrolýza, konjugácia s kyselinou glukurónovou alebo inými zlúčeninami) sa toxicita týchto produktov znižuje a (alebo) zvyšuje ich rozpustnosť vo vode, čo umožňuje ich vylučovanie z tela .

Metódy vyšetrenia pečene:

Palpácia pečene je dôležitou metódou klinického vyšetrenia. Vykonáva sa tak v stojacej polohe pacienta, ako aj v polohe na chrbte, v niektorých prípadoch - na ľavej strane. Normálne v polohe na chrbte s uvoľneným brušným svalstvom sa pečeň zvyčajne palpuje bezprostredne pod rebrovým oblúkom pozdĺž pravej strednej kľúčnej čiary a pri hlbokom nádychu jej spodná hranica klesá o 1-4 cm.Povrch pečene je hladký , dolný (predný) okraj je mierne špicatý, rovnomerný, nebolestivý. Nízke umiestnenie dolného okraja pečene naznačuje jeho zvýšenie alebo vynechanie, ktoré možno rozlíšiť pomocou perkusnej definície hornej hranice.

Pri palpácii pečene by ste sa mali snažiť vysledovať celý jej spodný okraj, pretože zväčšenie pečene môže byť fokálne, napríklad s nádorom. O venózna kongescia a amyloidóza, okraj pečene je okrúhly, s cirhózou pečene - ostrý. Hrboľatý povrch pečene je určený s ohniskovou léziou, ako je nádor, veľká nodulárna cirhóza.

Konzistencia pečene je normálne mäkká; s akútnou hepatitídou a venóznou kongesciou - hustejšia, elastická; s cirhózou pečene - hustá, nepružná; s nádorovou infiltráciou - kamennou. Stredná bolestivosť pečene pri palpácii sa pozoruje pri hepatitíde, silná bolestivosť pri hnisavých procesoch. Dôležitosť má definíciu veľkosti sleziny, tk. pri niektorých ochoreniach pečene môže byť zvýšená.

Perkusie vám umožňujú zhruba stanoviť hranice pečene, identifikovať ascites.

Biochemické metódy výskumu sú často hlavnými pri diagnostike ochorení pečene. Na štúdium metabolizmu pigmentu sa určuje obsah bilirubínu a jeho frakcií v krvnom sére. Z enzymologických testov sa zistilo stanovenie v krvnom sére takzvaných indikátorových enzýmov (alanínaminotransferáza a pod.), ktorých zvýšenie aktivity svedčí o poškodení hepatocytov, vylučovacích enzýmov (alkalická fosfatáza a pod.), ktorých aktivita. zvyšuje sa s cholestázou, ako aj sekrečné enzýmy syntetizované v pečeni (cholínesterázy atď.), ktorých zníženie aktivity naznačuje porušenie funkcie pečene. Široko používané sú koagulačné testy (predovšetkým tymol a sublimát).

Na štúdium neutralizačnej funkcie pečene sa používa Quick-Pytelov test založený na stanovení množstva kyseliny hippurovej vylúčenej močom, ktorá vzniká v pečeni z benzoanu sodného po zavedení do tela. Pokles tvorby kyseliny hippurovej možno pozorovať pri poškodení pečeňového parenchýmu. Na rovnaký účel sa používa vzorka s antipyrínom, podľa rýchlosti uvoľňovania z tela sa posudzuje aj funkčný stav orgánu. Na posúdenie metabolickej funkcie pečene sa používa stanovenie obsahu bielkovinových frakcií v krvnom sére, faktorov zrážanlivosti krvi, amoniaku, močoviny, lipidov, železa a pod.. Funkčný stav pečene sa hodnotí aj pomocou a. brómsulfalénový test.

Metódy imunologického výskumu sa používajú na špecifickú diagnostiku vírusovej hepatitídy (stanovenie antigénov vírusu a protilátok proti nim), detekciu autoimunitných lézií pečene (stanovenie senzibilizácie imunocytov alebo protilátok proti vlastným antigénom pečeňových buniek), ako aj čo sa týka predpovedania priebehu a výsledkov mnohých chorôb.

Röntgenové vyšetrenie pečene zahŕňa prieskumnú rádiografiu (niekedy za podmienok pneumoperitonea), ktorá umožňuje posúdiť veľkosť a tvar pečene. cievny systém pečeň sa vyšetruje angiografiou (celiakografia, hepatikografia, portografia a pod.), stav intrahepatálnych žlčových ciest sa vyšetruje pomocou perkutánnej transhepatálnej cholangiografie a endoskopickej retrográdnej pankreatocholangiografie. Počítačová tomografia je vysoko informatívna metóda.

Veľký význam pri diagnostike difúznych ochorení pečene má intravitálna morfologická štúdia jej tkaniva získaná punkčnou biopsiou. Posúdenie veľkosti a tvaru orgánu, charakteru jeho povrchu je možné pomocou laparoskopie, počas ktorej pri ložiskových léziách možno vykonať cielenú biopsiu.

Významné miesto v seriáli inštrumentálny výskum obsadiť tiež ultrazvuková diagnostika a rádionuklidová diagnostika vrátane rádiometrie, rádiografie, skenovania. Používa sa reohepatografia - metóda založená na zaznamenávaní odporu tkaniva P. voči premennej, ktorá ním prechádza elektrický prúd vysoká frekvencia (20-30 kHz). Kolísanie odporu zaznamenané pomocou reografu je spôsobené zmenami v krvnej náplni orgánu, čo sa používa pri diagnostike difúznych lézií pečene.

Patológia:

Pri dlhotrvajúcej hepatocelulárnej insuficiencii sa prejavujú príznaky metabolických porúch, najmä vitamínov: suchá koža, rozmazané videnie v tme a pod., ako aj príznaky spojené s hromadením vazoaktívnych látok v organizme - drobné teleangiektázie, zvyčajne lokalizované na tváre, krku, rúk, palmárny erytém (symetrická bodkovaná hyperémia končekov prstov a dlaní), chudnutie až vyčerpanie, endokrinné poruchy, prejavujúce sa menštruačnými poruchami u žien, atrofia semenníkov, znížené libido, impotencia, ženský typ rastu vlasov a gynekomastia u mužov.

Pri mnohých ochoreniach pečene sa rozvinú príznaky cholestázy a portálnej hypertenzie. Často sa vyskytuje pocit ťažkosti, tlaku a bolesti v pravom hypochondriu v dôsledku natiahnutia vláknitej membrány v dôsledku zvýšenia pečene (so zápalom, stázou krvi) alebo jej priamym poškodením.

Malformácie zahŕňajú anomálie v polohe pečene, ktoré zahŕňajú ľavostranné umiestnenie orgánu alebo jeho posunutie, ektopiu pečeňového tkaniva (prítomnosť ďalších lalokov umiestnených v stene žlčníka, nadobličiek atď.). Existujú abnormality v tvare pečene, ako aj hypoplázia alebo hypertrofia celej pečene alebo jedného z jej lalokov, absencia orgánu (agenéza). Malformácie pečene (s výnimkou neprítomnosti pečene nezlučiteľnej so životom) sú zvyčajne asymptomatické a nevyžadujú liečbu.

Poranenia pečene môžu byť uzavreté a otvorené (s prenikavými ranami hrudníka a brucha), izolované, kombinované (súčasné poškodenie iných orgánov). Uzavreté poranenia pečene sú výsledkom priameho úderu do brucha. V tomto prípade môže dôjsť k pretrhnutiu orgánov rôznych tvarov, smerov a hĺbok.

V prípadoch patologických zmien v pečeňovom tkanive, pozorovaných pri malárii, alkoholizme, amyloidóze atď., môže aj malé poranenie viesť k prasknutiu pečene. K prasknutiu kapsuly pečene môže dôjsť niekoľko dní po poranení v dôsledku natiahnutia jej nahromadenej krvi (dvojstupňová ruptúra ​​pečene). V klinickom obraze pri ruptúrach pečene prevládajú symptómy šoku, vnútrobrušného krvácania a peritonitídy. Závažnosť stavu sa rýchlo zvyšuje a vedie k smrti.

Poranenie môže byť sprevádzané vytvorením malého subkapsulárneho hematómu pečene, ktorý má pri zastavení krvácania priaznivejší priebeh: pri palpácii v oblasti pečene je zaznamenaná bolesť a mierna citlivosť, stav pacientov býva uspokojivý. Krv nahromadená pod kapsulou sa postupne vstrebáva. Ak krvácanie pokračuje, dochádza k nárastu hematómu, zvyšuje sa pečeň, telesná teplota stúpa na subfebrilné čísla, objavuje sa ikterus kože a skléry, objavuje sa leukocytóza. Na 3-13 deň po úraze môže dôjsť aj k prasknutiu kapsuly pečene sprevádzanej silnou bolesťou v pravom hypochondriu.

Zároveň sa do voľnej brušnej dutiny vylieva krv, čo sa prejavuje príznakmi vnútrobrušného krvácania a zápalu pobrušnice. Centrálne hematómy pečene sú klinicky asymptomatické a v niektorých prípadoch zostávajú nerozpoznané. Často niekoľko mesiacov po poranení sa na ich mieste vytvoria traumatické cysty, abscesy a ložiská nekrózy pečeňového tkaniva v dôsledku infekcie a kompresie okolitého parenchýmu. U pacientov stúpa telesná teplota (až 38 ° a viac), zimnica, potenie, ikterus skléry a kože, anémia, hemobilia (krv v žlči) spojená s prietokom krvi z hematómu do poškodených intrahepatálnych žlčových ciest, meléna, hemateméza.

Otvorené poranenia pečene, ktoré možno pozorovať pri bodných a strelných poraneniach, sú penetrujúce, slepé a tangenciálne. Zóna poškodenia pečene pri bodných ranách je obmedzená na hranice kanála rany. Pre strelné poranenia sú charakteristické viacnásobné prasknutia pečeňového parenchýmu, a preto sú strelné poranenia sprevádzané ťažkým šokom, krvácaním a oveľa vážnejším stavom obetí. Spravidla sa kombinujú s poškodením iných orgánov hrudníka a brušnej dutiny, čo ďalej zhoršuje stav pacientov.

Diagnóza otvoreného poškodenia pečene sa stanovuje na základe klinického obrazu; zároveň lokalizácia kožnej rany, projekcia vstupu kanála rany v prípade penetrujúcej rany, prítomnosť prímesi žlče vo vytekajúcej krvi a uvoľnenie kúskov pečeňového tkaniva z rany sa berú do úvahy. Diagnostika uzavretých poranení pečene je zložitá. Pomocou kontrolnej skiaskopie sa odhalia nepriame príznaky poškodenia pečene - vysoké postavenie kupoly bránice, obmedzenie jej pohyblivosti, zlomeniny rebier.

Selektívna celiakografia, splenoportografia a umbilikálna portografia umožňujú zistiť poškodenie pečeňových ciev. Dôležitá úloha patrí medzi laparocengézu, laparoskopiu, diagnostickú laparotómiu. Centrálne a subkapsulárne hematómy môžu byť detekované ultrazvukom, počítačovou tomografiou.

Liečba uzavretých a otvorených poranení pečene je spravidla chirurgická. Operácie sa musia vykonávať núdzovo, bez ohľadu na závažnosť stavu obete; súčasne vykonávať protišokové a resuscitačné opatrenia. Liečba v očakávaní je možná len pri uzavretých poraneniach pečene v prípade uspokojivého stavu pacienta a absencii príznakov vnútorného krvácania a peritonitídy, ako aj pri presne stanovenej diagnóze subkapsulárneho alebo centrálneho hematómu.

Chirurgická intervencia je zameraná na konečné zastavenie krvácania a úniku žlče. Súčasne sa odstránia neživotaschopné oblasti pečene, čo zabraňuje rozvoju komplikácií (peritonitída, opätovné krvácanie atď.). Výber spôsobu operácie závisí od povahy a rozsahu poškodenia pečene, lokalizácie rany. Malé rany sa zošívajú prerušovanými stehmi alebo stehmi v tvare U (pomocou jednoduchého alebo pochrómovaného katgutu), ktoré poskytujú stázu hemo a žlče, rozšírenejšie a hlbšie - špeciálnym stehom. Na zabezpečenie hemostázy sa zošije aj spodná časť rany. Pri rozsiahlych ruptúrach sa vyrába jeho tesná tamponáda, zavádza sa hemostatická špongia. IN pooperačné obdobie je potrebné pokračovať v protišokovej terapii, vykonávať náhradné transfúzie krvných produktov a krvných náhrad, masívna antibiotická terapia.

Ak sa zistí subkapsulárny alebo centrálny hematóm, je predpísaný pokoj na lôžku a aktívne dynamické monitorovanie pacienta sa vykonáva počas 2 týždňov v nemocničnom prostredí. Ak sa v mieste centrálneho hematómu vytvorí cysta alebo absces, je potrebná aj chirurgická intervencia.

Prognóza limitovaných poranení a včasnej operácie je priaznivá, pri rozsiahlych úrazoch je vážna.

Choroby pečene:

Pečeň je postihnutá aj pri hemochromatóze, hepatocerebrálnej dystrofii, porfýrii, glykogenóze a mnohých iných ochoreniach.

Fibróza pečene:

Primárna vrodená fibróza pečene - dedičné ochorenie. Klinicky sa môže prejaviť v akomkoľvek veku, hlavne intrahepatálnymi príznakmi portálna hypertenzia. Pri diagnostike má rozhodujúci význam morfologická štúdia vzoriek pečeňovej biopsie. Neexistuje žiadna špecifická liečba, terapeutické opatrenia sú symptomatické a sú zamerané na boj proti komplikáciám (gastrointestinálne krvácanie atď.).

Tuberkulóza pečene:

Môže sa vyvinúť tuberkulózna cholangitída. V klinickom obraze vystupujú do popredia znaky hlavného procesu, pečeňové symptómy nie sú veľmi výrazné a nestabilné. Môže sa pozorovať žltačka, hepato- a splenomegália. Sú opísané prípady miliárnej tuberkulózy, ktoré sa vyskytujú s výrazným zvýšením pečene a sleziny, ascitom a zlyhaním pečene. Biochemické parametre krvi je možné meniť. Diagnóza je ťažká. Existuje názor, že tuberkulóza pečene je oveľa bežnejšia, ako je diagnostikovaná, pretože u mnohých pacientov tuberkulózna lézia považované za nešpecifické.

Dôležité je intravitálne morfologické a bakteriologické vyšetrenie pečene. Retrospektívnou diagnostickou hodnotou je detekcia ložísk kalcifikácie v pečeni počas rádiografie. Liečba je špecifická. Prognóza je spravidla určená tuberkulóznym procesom hlavnej lokalizácie.

Syfilis pečene:

Poškodenie pečene sa zistí aj u väčšiny detí s vrodeným syfilisom. Diagnóza je založená na anamnéze, výsledkoch sérologické štúdie, najvyššia hodnota majú laparoskopické údaje s cielenou biopsiou, ako aj pozitívny efekt zo špecifickej terapie.

Skutočné cysty pečene sú vo väčšine prípadov autonómne formácie, sú jednoduché (osamelé) a viacnásobné. Jednotlivé cysty sú zvyčajne veľké, jednokomorové alebo viackomorové a obsahujú až niekoľko litrov tekutiny: viacnásobné cysty Položky majú často malú veľkosť, nachádzajú sa na povrchu aj v hĺbke orgánu. Takéto cysty sa zisťujú aj pri polycystickej chorobe, pri ktorej sú postihnuté aj obličky, pankreas, vaječníky. Tieto cysty sa nachádzajú na povrchu orgánu a niekedy visia vo forme hrozna. Obsahujú číru tekutinu, ktorá obsahuje albumín, cholesterol, žlč a mastné kyseliny.

Skutočné cysty sa vyvíjajú veľmi pomaly, dlhé roky neexistujú žiadne príznaky. V budúcnosti, keď cysta dosiahne veľkú veľkosť, pacienti začnú pozorovať pocit ťažkosti v správnom hypochondriu, niekedy stredne silnú bolesť. Cystu možno nájsť aj pri palpácii brucha. Pri polycystike sa určuje zväčšená bezbolestná pečeň. Možné sú komplikácie - krvácanie do dutiny cysty, hnisanie obsahu, perforácia steny.

Je extrémne zriedkavé, že cysty pečene spojené s intrahepatálnymi žlčovými cestami sú vrodené. Sú to cystovité expanzie veľkých (Caroliho choroba) alebo malých (Grumbach-Bourillon-Overova choroba) intrahepatálnych žlčovodov. Symptómy sa prejavujú príznakmi cholestázy, intrahepatálnej cholelitiázy, chronickej cholangitídy. Ochorenie je komplikované sepsou, tvorbou pečeňových a subdiafragmatických abscesov.

Diagnóza pečeňových cýst sa stanovuje pomocou scintigrafie, echografie, počítačovej tomografie. Povrchové cysty pečene sa zisťujú laparoskopiou. U mladých pacientov s opakovanými záchvatmi cholangitídy, horúčky môže byť podozrenie na expanzie podobné cystám. Diagnózu potvrdzujú výsledky retrográdnej cholangiografie, intraoperačnej cholangiografie, perkutánnej transhepatálnej cholangiografie, echografie a skenovania.

Chirurgická liečba pečeňových cýst – odstránenie cysty vylúpnutím, ak je to potrebné, s okrajovými a segmentálna resekcia pečeň. Ak je radikálna operácia nemožná, aplikuje sa anastomóza medzi jej lúmen a gastrointestinálny trakt (cystojejunostómia). Hnisajúca cysta sa otvorí, vyprázdni a vypustí. Pri viacerých malých cystách a polycystóze sa vykonáva resekcia voľnej steny cysty a drenáž brušnej dutiny. Pri cystických dilatáciách žlčových ciest pri lokálnom poškodení pečene je indikovaná lobektómia alebo segmentektómia orgánu: pri rozsiahlej lézii - paliatívna intervencia - cystejunostómia.

Prognóza je priaznivá; s cystami spojenými s intrahepatálnymi žlčovými cestami, najmä s rozšírenou léziou, závažné; smrť nastáva spravidla v dôsledku zlyhania pečene. Pri polycystických je možné opakovanie procesu.

Falošné cysty sa tvoria z traumatických hematómov pečene, dutín, ktoré zostali po odstránení echinokokových cýst alebo otvorení abscesu. Ich steny sú zvyčajne husté, niekedy kalcifikované, nezrútené. Vnútorný povrch, na rozdiel od pravých cýst, tvorí granulačné tkanivo. Dutina cýst je naplnená zakalenou kvapalinou.

Klinicky sa objavujú iba veľké cysty, ktoré vyčnievajú nad povrch pečene a stláčajú susedné orgány. Včasná diagnóza je ťažká; používajú sa rovnaké diagnostické metódy ako pri skutočných cystách. Liečba z dôvodu rizika komplikácií (hnisanie, pretrhnutie steny cysty) je chirurgická – odstránenie cysty alebo resekcia pečene spolu s cystou. Pri hnisaní sa dutina cysty otvorí a vypustí. Prognóza po operácii je priaznivá.

Pečeňové abscesy:

Pečeňové abscesy sú jednoduché a viacnásobné (druhé sú zvyčajne malé), lokalizované častejšie v pravom laloku pečene. Prvými klinickými prejavmi pečeňového abscesu sú ohromujúce zimnice, ktoré sa vyskytujú niekoľkokrát denne a sú sprevádzané zvýšením telesnej teploty na 39 ° a viac, nalievaním potu, tachykardiou (až 120 úderov / min).

O niekoľko dní neskôr sa dostaví pocit ťažkosti, plnosti a bolesti v pravom hypochondriu, vyžarujúce do pravého ramenného pletenca, epigastrickej a bedrovej oblasti. Neskôr dochádza k zväčšeniu pečene, jej bolestivosti pri palpácii a miernom poklepaní, dochádza k napätiu myši prednej brušnej steny v pravom podrebrí, vyklenutiu pravého rebrového oblúka a hladkosti medzirebrových priestorov. Nastáva strata hmotnosti, adynamia, objavuje sa žltosť kože. Charakterizovaná vysokou leukocytózou (až 40 × 109 / l) s posunom leukocytový vzorec vľavo lymfopénia, absencia eozinofilov, zvýšená ESR, albuminúria, prítomnosť žlčových pigmentov v moči.

Z komplikácií je najťažšia perforácia abscesu do voľnej brušnej dutiny, ktorá je sprevádzaná rozvojom peritonitídy a vnútorného krvácania. Možná perforácia pečeňového abscesu do subfrenického priestoru s tvorbou subdiafragmatického abscesu, do pleurálnej dutiny - s rozvojom pleurálneho empyému alebo pľúcneho abscesu. Menej často dochádza k prieniku pečeňového abscesu do lumen žalúdka, čriev, žlčníka.

Röntgenovými príznakmi pečeňového abscesu môže byť vysoké postavenie pravej kupoly bránice a obmedzenie jej pohyblivosti, prítomnosť výpotku v pravej časti pleurálna dutina(s lokalizáciou abscesu v ľavej polovici pečene - posunutie žalúdka v oblasti menšieho zakrivenia). Lokalizácia abscesu je stanovená pomocou scintigrafie, ultrazvuku, počítačovej tomografie. Odlišná diagnóza vykonávané so subdiafragmatickým abscesom, pyleflebitídou, encystovanou purulentnou pleurézou.

Liečba jedného alebo niekoľkých veľkých bakteriálnych abscesov pečene je funkčná: široké otvorenie abscesu, odstránenie obsahu a odvodnenie výslednej dutiny, jej premytie antiseptickými roztokmi a antibiotikami. Používa sa aj perkutánna punkcia abscesu (metóda nie je indikovaná, ak sú v jej dutine sekvestre pečeňového tkaniva, ktoré nemožno odstrániť ihlou). Pri viacerých malých vredoch je chirurgická liečba kontraindikovaná, v týchto prípadoch je nasadená masívna medikamentózna terapia vr. antibiotiká.

Perihepatitída:

Poškodenie ciev pečene môže pokrývať arteriálnu aj venóznu sieť orgánu. Poškodenie samotnej pečeňovej tepny sa spravidla pozoruje pri ateroskleróze, periarteritis nodosa atď. Obvykle prebieha asymptomaticky a prejavuje sa až pri komplikáciách - prasknutie aneuryzmy resp. akútna obštrukcia(trombóza), ktorá v niektorých prípadoch vedie k infarktu pečene.

Posledne menované môže byť spôsobené aj artériovou embóliou, ktorá vzniká pri bakteriálnej endokarditíde, defektoch aortálnej chlopne, príp. mitrálnej chlopne. Prasknutie aneuryzmy samotnej pečeňovej tepny je často sprevádzané gastrointestinálnym krvácaním, ktoré sa prejavuje hematemézou a kriedou, prípadne krvácaním do brušnej dutiny s rozvojom príznakov kolapsu a zápalu pobrušnice. Občas aneuryzma praskne do portálnej žily, čo má za následok arteriovenóznu fistulu a portálnu hypertenziu.

V dôsledku rýchleho nárastu závažnosti stavu a obtiažnosti diagnostiky sa ruptúra ​​aneuryzmy zvyčajne končí smrťou pacienta. Diagnóza neprasknutej aneuryzmy v dôsledku asymptomatického priebehu vrátane absencie zmien funkčné testy P. je tiež ťažké. Zriedkavo (pri veľkých aneuryzmách) je možné nahmatať pulzujúci útvar, nad ktorým je počuť systolický šelest. Najväčší význam majú výsledky arteriografie. Liečba je operatívna.

Infarkt pečene:

Veľký klinický význam majú ochorenia portálnej žily. Najčastejšia je jej trombóza (pyletrombóza), ktorej príčinou je vo viac ako polovici prípadov ochorenie pečene vedúce k spomaleniu portálneho prekrvenia (cirhóza a pod.). Piletrombóza má väčšinou chronický priebeh, prejavujúci sa najmä príznakmi portálnej hypertenzie. Liečba je prevažne chirurgická. Pomerne zriedkavou, ale závažnou léziou portálnej žily je pyleplebitída. Z ochorení pečeňových žíl je najvýznamnejšia Budd-Chiariho choroba, ktorej základom je úplná, resp. čiastočná obštrukcia pečeňové žily.

Lézie intrahepatálnych žlčových ciest, vrodené (atrézia, fokálne zväčšenie, polycystóza) alebo získané (primárna sklerotizujúca cholangitída, nádory a pod.), sa klinicky prejavujú najmä príznakmi cholestázy. Liečba je vo väčšine prípadov chirurgická.

Profesionálne poškodenie pečene:

Vstup do tela cez gastrointestinálny trakt, Dýchacie cesty, kožu, spôsobujú rôzne lézie orgán - steatóza, akútna hepatitída, niekedy s masívnou nekrózou parenchýmu, chronická hepatitída, cirhóza pečene, zhubné nádory. V diagnostike profesionálne porážky pečene, údaje o anamnéze (kontakt s hepatotoxickými látkami), identifikácia rovnakého typu ochorenia u určitých odborných skupín a výsledky klinických a laboratórnych vyšetrení sú veľmi dôležité.

Liečba je zameraná na zastavenie vstupu toxickej látky do organizmu, jej neutralizáciu a odstránenie z organizmu a vykonáva sa podľa všeobecné zásady terapia zodpovedajúcich foriem orgánovej patológie. S cieľom predchádzať pracovným úrazom vykonáva P. odborný výber pracovníkov, prísne dohliada na dodržiavanie bezpečnostných predpisov a sanitárnych a hygienických noriem v priemyselných priestoroch.

Nádory pečene:

Cholangiómy sú oveľa zriedkavejšie ako hepatómy a sú zastúpené dvoma makroskopickými formami - pevnými (hustými) a cystickými. Adenómy, ktoré dosiahli dostatočne veľkú veľkosť, sa prejavujú miernymi tupými bolesťami, pocitom ťažkosti v pravom hypochondriu. V oblasti pečene je hmatateľný nádor tesne elastickej alebo hustej konzistencie, niekedy husto hľuzovitý, ktorý sa počas dýchania pohybuje spolu s pečeňou. Hemangióm má hladký alebo mierne kopcovitý povrch, niekedy je pohyblivý. Charakteristickými príznakmi hemangiómu sú zmenšenie veľkosti nádoru pri jeho stlačení a „špičkový hluk“ pri auskultácii. Nádor sa vyznačuje pomalým rastom, ale je nebezpečný pre svoje komplikácie, z ktorých najvýznamnejšie sú krvácanie pri spontánnom prasknutí nádoru a zlyhanie pečene.

Teratóm je zriedkavý. Obsahuje deriváty rôznych zárodočných vrstiev (koža, chrupavka, mozgové tkanivo atď.), často kombinované s malformáciami iných tráviacich orgánov, pľúc a kože. Ide o náhodný nález pri RTG alebo ultrazvukovom vyšetrení brušnej dutiny. Liečba benígne nádory operatívne, spočíva v ich odstránení (lúpanie alebo excízia). Prognóza je vo väčšine prípadov priaznivá.

Medzi zhubné nádory najväčšiu hodnotu (1-2% všetkých malígnych novotvarov) má primárny karcinóm pečene (hepato- a cholangiocelulárny). Hepatocelulárna rakovina sa často vyvíja na pozadí chronickej hepatitídy (je zaznamenaná úloha vírusu hepatitídy B) a najmä (pravdepodobne u 4% pacientov) cirhózy pečene. Cholangiocelulárny karcinóm je spojený s opisthorchiázou a klonorchiázou; zvyčajne sa nachádza v endemických ložiskách rakoviny pečene (oblasť Tyumen a Ďaleký východ).

Primárna rakovina pečene je charakterizovaná nodulárnym alebo difúznym rastom. Klinický obraz pozostáva zo všeobecných a lokálnych symptómov. Medzi prvé patrí zvýšená únava, progresívna slabosť, nechutenstvo, perverzia chuťových vnemov, chudnutie až kachexia. Mnohí pacienti pociťujú vracanie, horúčku, tachykardiu a často ťažkú ​​anémiu. Lokálne príznaky: tlak a pocit ťažkosti, tupá bolesť v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, zväčšenie pečene. V neskorších štádiách sa objavuje žltačka a ascites.

Diagnóza sa robí na základe klinického obrazu, údajov fyzikálneho vyšetrenia. Pri nodulárnom raste sa palpáciou určuje tvrdý a hrboľatý okraj pečene, pri difúznom raste alebo hlbokom umiestnení nádoru je možné zaznamenať iba zvýšenie alebo zvýšenie hustoty orgánu. Veľký význam, najmä pre skoré štádia, mať výsledky ultrazvukového vyšetrenia pečene, počítačovej tomografie, ako aj detekciu alfa-fetoproteínu v krvnom sére.

Nádory inej lokalizácie (gastrointestinálny trakt, mliečna žľaza, pľúca, obličky, prostata atď.) často metastázujú do pečene. Charakter malígne lézie pečeň (primárna alebo metastatická) je stanovená počas morfologickej štúdie materiálu patologického zamerania získaného počas laparoskopie.

Chirurgická liečba - resekcia orgánu. Pri inoperabilných nádoroch sa využívajú paliatívne intervencie: kryodeštrukcia nádoru, regionálne alebo systémové podávanie liekov na chemoterapiu. Prognóza pre väčšinu pacientov je nepriaznivá.

Operácie na pečeni

Resekcie pečene sa vykonávajú v rôznych objemoch. Takže v prípade poranení pečene s cieľom odstrániť neživotaschopné tkanivá sa vykonávajú okrajové resekcie orgánu. Pri nádoroch sú zobrazené resekcie postihnutej časti pečene v rámci zdravých tkanív, pričom sa používajú dva spôsoby operácií - anatomické a atypické.

Anatomické resekcie pečene zahŕňajú segmentektómiu, lobektómiu, hemihepatektómiu; vykonávajú sa s predbežnou izoláciou a ligáciou prvkov portálnej triády - ciev a žlčovodu. Atypické resekcie sa vykonávajú po predbežnom opláštení odstránenej oblasti hemostatickými stehmi. Resekcie pečene sú zložité operácie a sú spojené s vysokým rizikom v dôsledku rizika profúzneho krvácania, ku ktorému dochádza počas operácie, a závažných komplikácií v pooperačnom období.

V pooperačnom období sa prijímajú opatrenia na odstránenie traumatický šok, ako aj na prevenciu metabolických posunov (hypoalbuminémia, hypoglykémia, hypoprotrombinémia atď.), predpisujú sa širokospektrálne antibiotiká atď. Drenáže sa odstraňujú 5.-7. deň, tampóny - 10.-12.