☰

Ako dlho trvá, kým sa rozvinie chronická leukémia? Liečba a prognóza chronickej lymfocytovej leukémie. Čo je akútna leukémia

Akútna leukémia (akútna leukémia) je závažná zhubné ochorenie, ovplyvňujúce kostnú dreň. Patológia je založená na mutácii hematopoetických kmeňových buniek - prekurzorov krvných buniek. V dôsledku mutácie bunky nedozrievajú a kostná dreň je naplnená nezrelými bunkami - blastmi. Zmeny sa vyskytujú aj v periférnej krvi - počet základných formovaných prvkov (erytrocyty, leukocyty, krvné doštičky) v nej klesá.

Ako choroba postupuje, nádorové bunky expandujú ďalej kostná dreň a prenikajú do iných tkanív, v dôsledku čoho vzniká takzvaná leukemická infiltrácia pečene, sleziny, lymfatických uzlín, slizníc, kože, pľúc, mozgu a iných tkanív a orgánov. Vrchol výskytu akútnej leukémie nastáva vo veku 2-5 rokov, mierny nárast potom nastáva vo veku 10-13 rokov, častejšie sú postihnutí chlapci ako dievčatá. U dospelých nebezpečné obdobie z hľadiska vývoja akútna leukémia je vek po 60 rokoch.

V závislosti od toho, ktoré bunky sú ovplyvnené (myelopoetické alebo lymfopoetické línie), existujú dva hlavné typy akútnej leukémie:

  • VŠETKY- akútna lymfoblastická leukémia.
  • AML- akútna myeloblastická leukémia.

VŠETKY sa vyvíja častejšie u detí (80% všetkých akútnych leukémií), a AML- u starších ľudí.

Existuje aj podrobnejšia klasifikácia akútnej leukémie, ktorá zohľadňuje morfologické a cytologické znaky blastov. Presné určenie typu a podtypu leukémie je nevyhnutné, aby lekári zvolili taktiku liečby a urobili prognózu pre pacienta.

Príčiny akútnej leukémie

Štúdium problému akútnej leukémie je jednou z prioritných oblastí modernej lekárskej vedy. Ale napriek mnohým štúdiám presné príčiny leukémie ešte neboli stanovené. Je jasné, že rozvoj ochorenia úzko súvisí s faktormi, ktoré môžu spôsobiť mutáciu buniek. Tieto faktory zahŕňajú:

  • Dedičná tendencia. Niektoré varianty ALL sa vyvinú u oboch dvojčiat takmer v 100% prípadov. Okrem toho nie je nezvyčajné, že sa u viacerých členov rodiny rozvinie akútna leukémia.
  • Vystavenie chemikáliám(najmä benzén). AML sa môže vyvinúť po chemoterapii inej choroby.
  • Rádioaktívne vystavenie.
  • Hematologické ochorenia– aplastická anémia, myelodysplázia atď.
  • Vírusové infekcie a s najväčšou pravdepodobnosťou abnormálna imunitná odpoveď na ne.

Vo väčšine prípadov akútnej leukémie však lekári nedokážu identifikovať faktory, ktoré vyvolali bunkovú mutáciu.

Akútna leukémia má päť štádií:

  • Preleukémia, ktorá často zostáva neodhalená.
  • Prvý záchvat je akútne štádium.
  • Remisia (úplná alebo neúplná).
  • Relaps (prvý, opakovaný).
  • Koncový stupeň.

Od okamihu mutácie prvej kmeňovej bunky (konkrétne všetko začína jednou bunkou) až do objavenia sa príznakov akútnej leukémie uplynú v priemere 2 mesiace. Počas tejto doby sa v kostnej dreni hromadia blastové bunky, ktoré bránia normálnym krvinkám dozrieť a dostať sa do krvného obehu, v dôsledku čoho sa objavia charakteristické klinické príznaky ochorenia.

Prvé príznaky akútnej leukémie môžu byť:

  • Horúčka.
  • Znížená chuť do jedla.
  • Bolesť v kostiach a kĺboch.
  • Bledá koža.
  • Zvýšené krvácanie (krvácanie na koži a slizniciach, krvácanie z nosa).
  • Bezbolestné zväčšenie lymfatické uzliny.

Tieto príznaky sú veľmi podobné akútnym vírusová infekcia, preto sa na ňu pacienti často liečia a počas vyšetrenia (vrátane všeobecná analýza krv) odhaľujú množstvo zmien charakteristických pre akútnu leukémiu.

Vo všeobecnosti je obraz choroby pri akútnej leukémii určený dominantným syndrómom, existuje niekoľko z nich:

  • Anemický (slabosť, dýchavičnosť, bledosť).
  • Intoxikácia (znížená chuť do jedla, horúčka, strata hmotnosti, potenie, ospalosť).
  • Hemoragické (hematómy, petechiálna vyrážka na koži, krvácanie, krvácanie z ďasien).
  • Osteoartikulárne (infiltrácia periostu a kĺbového puzdra, osteoporóza, aseptická nekróza).
  • Proliferatívne (zväčšené lymfatické uzliny, slezina, pečeň).

Okrem toho sa veľmi často pri akútnej leukémii rozvinú infekčné komplikácie, ktorých príčinou je imunodeficiencia (v krvi je nedostatok zrelých lymfocytov a leukocytov), ​​menej často neuroleukémia (metastázy leukemických buniek do mozgu, ktoré vznikajú napr. meningitída alebo encefalitída).

Vyššie opísané symptómy nemožno ignorovať, pretože včasná detekcia akútnej leukémie výrazne zvyšuje účinnosť protinádorovej liečby a dáva pacientovi šancu na úplné uzdravenie.

Diagnóza akútnej leukémie pozostáva z niekoľkých štádií:


Existujú dva spôsoby liečby akútnej leukémie: viaczložková chemoterapia a transplantácia kostnej drene. Liečebné protokoly (režimy na predpis lieky) pre ALL a AML sa používajú rôzne.

Prvým stupňom chemoterapie je navodenie remisie, ktorej hlavným cieľom je znížiť počet blastických buniek na úroveň nedetegovateľnú dostupnými diagnostickými metódami. Druhou fázou je konsolidácia, zameraná na elimináciu zostávajúcich leukemických buniek. Po tejto fáze nasleduje opätovná indukcia – opakovanie fázy indukcie. Okrem toho je povinným prvkom liečby udržiavacia liečba perorálnymi cytostatikami.

Výber protokolu v každom konkrétnom klinickom prípade závisí od toho, do ktorej rizikovej skupiny pacient patrí (úlohu zohráva vek osoby, genetická charakteristika ochorenia, počet leukocytov v krvi, odpoveď na predchádzajúcu liečbu atď.). Celková dĺžka chemoterapie akútnej leukémie je približne 2 roky.

Kritériá pre úplnú remisiu akútnej leukémie (všetky musia byť prítomné súčasne):

  • neprítomnosť klinické príznaky choroba;
  • detekcia nie viac ako 5 % blastových buniek v kostnej dreni a normálny pomer buniek iných hematopoetických zárodkov;
  • absencia blastov v periférnej krvi;
  • absencia extramedulárnych (to znamená lokalizovaných mimo kostnej drene) lézií.

Chemoterapia, hoci je zameraná na vyliečenie pacienta, má na organizmus veľmi negatívny vplyv, pretože je toxická. Preto na jeho pozadí pacienti začínajú strácať vlasy, zažívajú nevoľnosť, vracanie a poruchy fungovania srdca, obličiek a pečene. Aby bolo možné rýchlo identifikovať vedľajšie účinky liečby a sledovať účinnosť liečby, všetci pacienti musia pravidelne podstupovať krvné testy, testy kostnej drene, biochemická analýza krv, EKG, EchoCG atď. Po ukončení liečby by pacienti mali zostať pod lekárskym dohľadom (ambulantne).

Nemalý význam pri liečbe akútnej leukémie má sprievodná terapia, ktorá sa predpisuje v závislosti od symptómov, ktoré sa u pacienta objavia. Pacienti môžu potrebovať krvné transfúzie, antibiotiká a detoxikačnú liečbu na zníženie intoxikácie spôsobenej chorobou a používanými chemoterapeutickými liekmi. Okrem toho, ak je to indikované, sa vykonáva profylaktické ožarovanie mozgu a endolumbálne podávanie cytostatík, aby sa predišlo neurologickým komplikáciám.

Tiež veľmi dôležité náležitá starostlivosť pre chorých. Musia byť chránené pred infekciami vytvorením životných podmienok, ktoré sú čo najbližšie k sterilným, s vylúčením kontaktu s potenciálne infekčnými ľuďmi atď.

Pacienti s akútnou leukémiou podstupujú transplantáciu kostnej drene, pretože len tá obsahuje kmeňové bunky, ktoré sa môžu stať predchodcami krviniek. Transplantácia vykonaná u takýchto pacientov musí byť alogénna, to znamená od príbuzného alebo nepríbuzného kompatibilného darcu. Tento liečebný postup je indikovaný pri ALL aj AML a je vhodné vykonať transplantáciu počas prvej remisie, najmä ak je vysoké riziko relapsu – návratu ochorenia.

Pri prvom relapse AML je transplantácia vo všeobecnosti jedinou záchranou, pretože výber konzervatívnej liečby je v takýchto prípadoch veľmi obmedzený a často prichádza až k paliatívnej terapii (zameranej na zlepšenie kvality života a zmiernenie stavu umierajúceho). .

Hlavnou podmienkou transplantácie je úplná remisia (aby sa „prázdna“ kostná dreň mohla naplniť normálnymi bunkami). Na prípravu pacienta na transplantáciu je potrebná aj príprava – imunosupresívna liečba určená na zničenie zostávajúcich leukemických buniek a vytvorenie hlbokej depresie imunitného systému, ktorá je nevyhnutná na zabránenie odmietnutia transplantátu.

Kontraindikácie pri transplantácii kostnej drene:

  • Vážna dysfunkcia vnútorné orgány.
  • Akútne infekčné ochorenia.
  • Recidíva leukémie, ktorá sa nedá liečiť.
  • Starší vek.

Prognóza leukémie

Predpoveď ovplyvňujú tieto faktory:

  • vek pacienta;
  • typ a podtyp leukémie;
  • cytogenetické znaky ochorenia (napríklad prítomnosť chromozómu Philadelphia);
  • reakcia tela na chemoterapiu.

Prognóza pre deti s akútna leukémia oveľa lepšie ako dospelí. Je to spôsobené po prvé vyššou reaktogenitou tela dieťaťa na liečbu a po druhé prítomnosťou hmoty u starších pacientov sprievodné ochorenia ktoré neumožňujú plnohodnotnú chemoterapiu. Dospelí pacienti sa navyše na lekárov často obracajú už v pokročilom štádiu ochorenia, pričom rodičia k zdraviu detí pristupujú väčšinou zodpovednejšie.

Ak použijeme čísla, potom sa päťročná miera prežitia pre ALL u detí podľa rôznych zdrojov pohybuje od 65 do 85%, u dospelých - od 20 do 40%. Pri AML je prognóza trochu odlišná: päťročné prežitie sa pozoruje u 40-60% pacientov mladších ako 55 rokov a iba u 20% starších pacientov.

Aby som to zhrnul, rád by som poznamenal, že akútna leukémia je vážna choroba, ale je liečiteľná. Účinnosť moderných protokolov na jej liečbu je pomerne vysoká a relapsy choroby po päťročnej remisii sa takmer nikdy nevyskytujú.

Zubková Olga Sergeevna, lekárska pozorovateľka, epidemiologička

Leukémia je agresívne malígne ochorenie hematopoetického systému, vyznačujúce sa výhodou procesov delenia, rastu a reprodukcie buniek kostnej drene a v niektorých prípadoch aj výskytom patologických ložísk krvotvorby v iných orgánoch. Pri leukémii rakovinové bunky v kostnej dreni veľké množstvá prenikajú do krvného obehu a nahrádzajú zrelé formy leukocytov.

Existuje niekoľko typov leukémie. Väčšina z nich sa vyskytuje v bielych krvinkách, ktoré sú súčasťou imunitného systému tela. Prognóza a prežitie vo väčšine prípadov závisí od presná definícia choroby, skorá diagnóza a včasnú a účinnú liečbu.

Hlavné typy leukémie

  1. Akútna lymfoblastická leukémia.
  2. Akútna myeloidná leukémia.
  3. Chronický lymfocytárnej leukémie.
  4. Chronická myeloidná leukémia.

Slovo "akútne" znamená, že ochorenie sa vyvíja a postupuje pomerne rýchlo.

Termín "chronický" označuje dlhý priebeh ochorenia bez akejkoľvek terapie.

Označenia "lymfoblastické" a "lymfocytárne" označujú abnormálne bunky, ktoré vznikajú z lymfoidných kmeňových tkanív. A „myeloid“ označuje vývoj zmutovaných tkanív z myeloidnej kmeňovej bunky.

Prežitie leukémie

Miera prežitia u ľudí s akútnou myeloidnou leukémiou

Celkovo je 5-ročné prežitie asi 25 % a pohybuje sa od 22 % u mužov do 26 % u žien.

Onkológia ukazuje, že existujú určité stavy, ktoré ovplyvňujú pozitívnu prognózu liečby:

  • leukemické bunky sa nachádzajú medzi chromozómami 8 a 21 alebo medzi chromozómami 15 a 17;
  • leukemické bunky majú inverziu chromozómu 16;
  • bunky nie sú charakterizované zmenami v špecifických génoch;
  • vek do 60 rokov;

Prognóza môže byť horšia za nasledujúcich podmienok:

  • v leukemických bunkách chýba časť chromozómov 5 alebo 7;
  • leukemické bunky majú zložité zmeny ovplyvňujúce mnohé chromozómy;
  • zmeny buniek sa pozorujú na genetickej úrovni;
  • starší vek (od 60 rokov);
  • leukocyty v krvi viac ako 100 000 v čase diagnózy;
  • leukémia nereaguje na počiatočnú liečbu;
  • pozoruje sa aktívna otrava krvi.

Chronická lymfocytová leukémia: prognóza pre pacientov s rakovinou

Zhubné ochorenie krvi a kostnej drene, pri ktorom sa tvorí príliš veľa bielych krviniek, neposkytuje vždy upokojujúce prognostické údaje.

Šance na zotavenie závisia od:

  • úroveň zmeny štruktúry DNA a jej typu;
  • prevalencia malígnych buniek v kostnej dreni;
  • štádia ochorenia;
  • primárna liečba alebo následný relaps;
  • progresie.

Chronická myeloidná leukémia: prognóza

Ochorenie sa vyskytuje v pluripotentných hematopoetických bunkách, ovplyvňuje tvorbu leukemického tkaniva na všetkých úrovniach molekulárneho zloženia krvi.

Prognóza leukémie tento druh sa v priebehu rokov výrazne zmenil v posledných rokoch v dôsledku nových terapií, najmä transplantácií kostnej drene a kmeňových buniek. 5-ročná miera prežitia sa tak stáva 40-80% a 10-ročná miera prežitia sa stáva 30-60%.

Prežitie pri liečbe hydroxyureou je 4-5 rokov. Keď sa použije interferón, samotný alebo v kombinácii s cytarabínom, počet sa takmer zdvojnásobí. Podávanie imatinibu malo tiež pozitívny vplyv na prognózu pacienta (85 % v porovnaní s 37 % pri použití samotného interferónu).

Súhrnná štatistika prežitia pri leukémii

Jedno-, päť- a desaťročné štatistiky prežitia sú:

  1. 71 % mužov s kombinované typy liečba trvá najmenej jeden rok. Táto miera klesá na 54 % prežitia po piatich rokoch. Pre ženy leukémia charakterizované inými prognostickými údajmi. Údaje sú o niečo nižšie: očakáva sa, že 66 % žien prežije jeden rok a 49 % pacientov by malo prežiť päť rokov.
  2. Pri leukémii sa predpokladaná miera prežitia postupne znižuje a po 10 rokoch vedie k nasledujúcim údajom: 48 % mužov a 44 % žien bude mať prospech z liečby.

Predpovedanie prežitia na základe veku sa stáva:

  • Pozitívny výsledok je vyšší u mladých mužov a žien do 30-49 rokov a s vekom klesá.
  • 5-ročná miera prežitia u mužov sa pohybuje od 67 % u 15-39 ročných do 23 % u 80-99 % ročných. U žien má rakovina, berúc do úvahy prognostické podmienky, rovnaké indikácie.
  • 10-ročné čisté prežitie v V poslednej dobe zlepšila o 7 % v porovnaní s 90. rokmi. Vo všeobecnosti sa 4 z 10 ľudí v roku 2014 z choroby úplne vyliečili.

Chronická leukémia je zhubný nádor, vývoj v obehový systém. Na jej tvorbe sa podieľajú zrelé a mladé bunky z myeloidnej alebo lymfoidnej série. Ochorenie postihuje najmä dospelých nad 50 rokov. Ale nedávno lekári zaznamenali omladenie choroby - patológia je čoraz viac diagnostikovaná u detí. Symptómy sa objavujú v závislosti od typu leukémie. Na objasnenie diagnózy je potrebné rozsiahle vyšetrenie pacienta. Na základe výsledkov testov sa rozhodne o terapii.

Obehový systém je schopný vykonávať špecifickú funkciu - nasýtenie tkanív orgánmi kyslíkom, prospešnými mikroelementmi a vitamínmi. Spätne odstraňuje odpadové látky, oxid uhličitý a ďalšie látky. Onkologické ochorenie, ovplyvňujúce krv, je považovaný za jeden z najnebezpečnejších.

Leukémia sa vyvíja v orgánoch tvoriacich krv. Choroba je vyvolaná zvýšením hlavných buniek krvného zásobenia, ktoré si zachovávajú schopnosť diferenciácie. Chronická leukémia je lymfoproliferatívna alebo myeloproliferatívna patológia charakterizovaná zvýšením počtu diferencovaných krviniek. Od akútnej formy sa líši tým, že na tvorbe sa podieľa zrelá alebo zrejúca bunka. Akútna leukémia sa tvorí zo zle diferencovaných krviniek.

V prvej fáze sa tvorí benígny nádor. Novotvar môže byť prítomný v tele človeka niekoľko rokov bez toho, aby spôsoboval nepohodlie alebo iné vedľajšie účinky. Počas vývoja dochádza k transformácii do malígnej formy. Vývoj je pomalý.

Tento typ leukémie je diagnostikovaný u dospelých nad 40 rokov a u starších ľudí. Muži sú na túto chorobu náchylnejší ako ženy. Deti sú tiež náchylné na chronickú leukémiu, ale menej často - vyskytuje sa u 2% pacientov.

Dôvody rozvoja patológie

Lekári nepoznajú presnú príčinu chronickej leukémie. Choroba sa študuje, objavujú sa nové teórie vývoja. Vedci identifikovali niekoľko faktorov, ktoré môžu vyvolať vývoj nádoru:

  • Môže sa vyvinúť v dôsledku prítomnosti vírusu v tele, ktorý ovplyvňuje genóm buniek - vírus Epstein-Barr, retrovírus, papilómy a ďalšie.
  • Dedičná predispozícia.
  • Chronická myeloidná leukémia vyvoláva poruchy v chromozomálnej sekvencii (mutácia chromozómu 22 a fragment dlhého ramena).
  • Onkologický proces môže vyvolať vystavenie tela vysokým dávkam rádioaktívneho žiarenia.
  • Interakcia s toxickými chemickými zlúčeninami a karcinogénnymi látkami - farby, ropné produkty, benzén a iné.
  • Vplyv špecifických lieky– zo skupiny cytostatík a antibiotík soli zlata.
  • Zneužívanie nikotínu a alkoholu.

Chronická lymfocytová leukémia spôsobuje interakciu s toxickými herbicídmi a pesticídmi počas dlhého časového obdobia. Chronická myeloidná leukémia sa často vyvíja, keď postihuje telo vysoké dávky radiačnej záťaži.

Klinický obraz ochorenia je spojený s poruchami imunity v hematologickej štruktúre – anémia, znížená hladina krvných doštičiek, kolagenóza.

IN lekárska prax Existujú príklady, keď nebolo možné zistiť príčinu vývoja nádoru. Bolo prítomných niekoľko vyvolávajúcich faktorov.

Typy chronickej leukémie

Nádorový proces, ktorý ovplyvňuje hematopoézu, študuje hematológia. Chronická leukémia je tvorená zrelým vzhľadom buniek a množstvom dozrievajúcich prvkov. Chronický vzhľad Leukémia sa delí na dve veľké skupiny – chronickú lymfocytovú leukémiu a chronickú myeloidnú leukémiu.

Tvar nádoru závisí od substrátovej bunky, ktorá vytvorila patológiu - lymfoblastickú, myeloidnú a monocytárnu.

Chronická rakovina lymfocytov zahŕňa nasledujúce typy ochorení:

  • Lymfomatóza kože alebo Sezaryho choroba;
  • chronická lymfocytová leukémia;
  • Rôzne typy paraproteinemickej hemoblastózy - patológie ľahkých alebo ťažkých reťazcov s Waldenströmovou makroglobulinémiou, myelóm;
  • Vlasatobunková leukémia.

Myeloidná forma zahŕňa chronickú myeloidnú leukémiu, polycytémiu vera s erytromyelózou a iné.

Skupina monocytov sa delí na histiocytózu a myelomonocytovú leukémiu.

Priebeh patológie prechádza dvoma fázami:

  • Prvá je benígna forma (monoklonálna).
  • Druhý je malígny (polyklonálny).

Vývoj onkologického procesu je konvenčne rozdelený do troch etáp:

  • Zapnuté počiatočná fáza malígny proces sa vyskytuje v oblasti postihnutej oblasti bez toho, aby prekročil hranice - neexistujú žiadne príznaky choroby.
  • Pokročilé štádium môže byť charakterizované zvýšením veľkosti nádoru, poškodením susedných tkanív - objavujú sa prvé príznaky patológie.
  • V terminálnom štádiu sa nádorový proces šíri do celého tela, metastázy sú prítomné vo vzdialených oblastiach - pozorované klinický obraz onkológie.

Symptómy myeloidnej formy ochorenia

V počiatočnom štádiu je myeloidná leukémia asymptomatická. Niekedy sa môžu pozorovať znaky, ktoré nie sú charakteristické pre patológiu. V krvi sú štrukturálne zmeny, ale možno ich identifikovať iba analýzou. Pacienti sa sťažujú na svalovú slabosť, zvýšené potenie, telesná teplota sa pohybuje od 37 do 38 stupňov, bolestivé pocity v oblasti pravého rebra.

Pokročilé štádium môže mať výraznejšie príznaky:

  • Slezina a pečeň sa zväčšujú;
  • Obeť začne prudko schudnúť;
  • IN kostného tkaniva a kĺbov je bolesť;
  • Zapnuté koža a sliznice sú leukemické infiltráty;
  • V stolici a moči sú nečistoty krvi;
  • Ženy zažívajú počas menštruácie ťažkú ​​stratu krvi;
  • vaginálne krvácanie nesúvisiace s menštruačným cyklom;
  • Extrakcia zubov je sprevádzaná silným krvácaním.

Zapnuté posledná etapa príznaky sa stávajú ostrý charakter s príznakmi intoxikácie tela. Symptómy sa podobajú akútna forma leukémia - kožné lézie, silná strata krvi, infekčné lézie tela, telesná teplota stúpa na 40 stupňov. V ťažkej forme môže dôjsť k prasknutiu sleziny.

Symptómy lymfoidnej formy ochorenia

Hlavným znakom tejto formy ochorenia sa považuje zväčšenie lymfatických uzlín. Stáva sa to v pokročilom období ochorenia. Počiatočná fáza prebieha bez výrazné znaky. V druhom štádiu sa postihnuté lymfatické uzliny zväčšujú a postupne sa šíria do iných typov lymfatických uzlín. Leukocytóza vyvoláva zväčšenie sleziny a pečene. Lymfatické uzliny, ktoré presahujú normálnu veľkosť, vyvíjajú tlak na žlčové cesty a dutú žilu. Vonkajšie sú príznaky žltačky, opuch mäkkých tkanív tváre, krku a rúk. Pacient sa sťažuje na bolesť kĺbov, svrbivý účinok na kožu a sekundárnu infekciu.

Symptómy intoxikácie sa prejavujú svalovou slabosťou, zvýšené potenie, horúčkovitý stav, nedostatok nutkania na močenie, zvýšené tep srdca sprevádzané závratmi a dýchavičnosťou, môžu byť prítomné hlboké mdloby.

Terminálne štádium je charakterizované syndrómom hemoragickej a imunodeficiencie. IN horné vrstvy v derme a slizniciach sa pozorujú bodové krvácania, pacient má krvácanie z nosa, krvácanie z ďasien, u žien predĺžené krvácanie z maternice. Imunitný systém postihnutý nádorovým procesom, nie je schopný chrániť organizmus, čo sa prejavuje častými infekčnými komplikáciami - bronchitída, zápal pľúc, tuberkulóza, kožné plesne, zápalové procesy v tkanivách, ochorenia obličiek a herpes.

Vnútorné orgány podliehajú vážnym štrukturálnym zmenám. Telo trpí silným vyčerpaním. Rozvíjanie zlyhanie obličiek. Dlhodobé krvácanie, infekcie a nedostatok hemoglobínu môžu spôsobiť smrť pacienta. Chronická lymfocytová leukémia sa môže premeniť na akútnu leukémiu s lymfosarkómom.

Diagnóza ochorenia

Lekár bude schopný urobiť presnú diagnózu po dôkladnom vyšetrení pacienta. Diagnóza lymfocytovej leukémie zahŕňa nasledujúce postupy:

  • Vykoná sa fyzikálne vyšetrenie pacienta a zozbiera sa kompletná verbálna anamnéza priebehu ochorenia.
  • Musí sa odobrať krv na celkový rozbor a nádorové markery – charakteristikami rakoviny sú anémia, prítomnosť myelocytov s granulocytmi, blastická kríza, leukocytóza s lymfocytózou, zisťujú sa lymfoblasty a Botkin-Gumprechtove bunky.
  • Vykonáva sa výkon sternálnej punkcie kostnej drene, ktorá ukáže stav bunkovej série krvi a tukového tkaniva.
  • Trefinová biopsia s biopsiou lymfatických uzlín ukáže stupeň malignity nádoru a štádium ochorenia.
  • Ultrazvukové vyšetrenie ukáže rozsah poškodenia lymfatických uzlín pečene, obličiek a sleziny.
  • Orgány hrudníkštudoval pomocou rádiografie.
  • Okrem toho na objasnenie stavu pacienta je predpísaná lymfoscintigrafia a MSCT brušných orgánov.

Po prijatí všetkých výsledkov testov bude lekár schopný určiť typ nádoru a rozsah poškodenia orgánov. Na základe toho sa rozhodne o priebehu terapie a trvaní opatrení.

Liečba a prognóza prežitia pacienta

V počiatočnom štádiu je to zvyčajne konzervatívna liečba neplatí. Pacient je pod dohľadom lekára. V tomto štádiu sa pacientovi odporúča vylúčiť fyzické cvičenie, stresové situácie, vystavenie priamemu slnečnému žiareniu, liečebné procedúry spojené s elektrickým ohrevom a termoterapiou. Vyvážená strava bohatá na vitamíny a mikroelementy, každodenné prechádzky pre čerstvý vzduch na dlhú dobu.

V druhom (pokročilom) štádiu ochorenia chemoterapia a radiačnej záťaži. Na chemoterapiu sa používajú lieky zo skupiny cytostatík - Busulfan, Mitobronitol, Hydroxyurea a iné. Na blokovanie zväčšenia sleziny sa používa ožarovanie gama lúčmi. Niekedy lekári používajú leukaferézu. Dávkovanie a načasovanie sa vyberá individuálne pre každého pacienta. Tieto postupy pomáhajú zastaviť vývoj nádoru a zabrániť blastickej kríze. Efektívna metóda Transplantácia kostnej drene sa využíva v boji proti rakovine krvi. Na vykonanie operácie sa používajú vlastné kmeňové bunky alebo darcovské bunky. Závisí od stavu pacienta.

V terminálnom štádiu ochorenia sa používa polychemoterapia s použitím vysokých dávok liekov. Na úľavu sa používa aj symptomatická liečba a metódy paliatívnej medicíny bolestivé syndrómy.

Lekár nedokáže presne predpovedať prognózu liečby – závisí od typu rakoviny, fyzická kondícia pacienta a stupeň poškodenia organizmu. Priemerná dĺžka života pacientov s touto diagnózou sa pohybuje od 3 do 5 rokov. V lekárskej praxi existujú príklady života viac ako 15 rokov. Odporúča sa to urobiť klinické usmernenia svojho lekára, dodržiavajte diétu a prechádzky na čerstvom vzduchu. Zvýšite tak svoju šancu na dlhší život s minimálnymi komplikáciami.

Pri leukémii dochádza k neoplastickej proliferácii krvotvorných buniek, patriace k tým bunkovým populáciám, ktoré sú normálne v stave aktívnej mitotickej reprodukcie, ktorá pokračuje počas celého života organizmu. Nemožno považovať za všeobecne akceptované, že v priebehu rokov, dokonca aj vo veľmi neskorom veku, sa mitotická aktivita potrebná na tvorbu krviniek stane nedostatočnou. Zároveň sa zdá, že dochádza k postupnému vyčerpaniu – kvantitatívnemu a funkčnému – kmeňových buniek. Štúdie na kultivovaných ľudských fibroblastoch získaných od darcov rôzneho veku ukázali, že trvanie replikačného života kultúr je nepriamo úmerné veku darcu buniek. Je možné, že podobná závislosť je charakteristická aj pre normálne prekurzory krvných buniek. Dôsledkom toho môže byť, že v dôsledku pôsobenia cytotoxických liekov predpísaných na ničenie leukemických buniek bude zvyšková regeneračná kapacita prežívajúcich normálnych kmeňových buniek kostnej drene a lymfoidného tkaniva nedostatočná. Tento účinok môže byť dôsledkom krátkych intenzívnych cyklov chemoterapeutických liekov bežne používaných pri AML resp kombinovaná terapia, najmä keď sa opakujú. V dôsledku toho môže dôjsť aj k postupnému vyčerpaniu zásob kmeňových buniek dlhodobé užívanie alkylačné lieky na liečbu CML alebo CLL. Ukázalo sa, že pri krátkodobej kultivácii nie sú žiadne významné rozdiely v rastových charakteristikách leukemických buniek od mladých a starých pacientov; jedinou výnimkou sa zdá byť rýchlejšia deplécia bunkovej populácie získanej od starších pacientov.

Medzi ďalšie prejavy procesu starnutia, ktoré ovplyvňujú priebeh všetkých foriem leukémie, patrí znížená imunitná odpoveď a zvýšená náchylnosť na infekcie. Okrem toho sekundárne účinky chronických degeneratívnych ochorení – kardiovaskulárnych, renálnych, respiračných a neurologických – môžu zhoršiť systémové prejavy leukemickej infiltrácie vnútorných orgánov alebo obmedziť používanie cytotoxických liekov. Ako sme videli, AML v starobe je oveľa bežnejšia ako iné formy akútnej leukémie; Podľa viacerých rozsiahlych prieskumov prevládajú pacienti nad 60 rokov. V nedávnej 8. AML štúdii Medical Research Council so 637 skrínovanými vzorkami kostnej drene bolo 168 (26,4 %) od pacientov starších ako 60 rokov. Tieto lieky sa analyzovali na určenie frekvencie variantov AML. Pokiaľ ide o hlavné odrody ako AML, AML a AML, medzi ľuďmi nad 60 rokov sa vyskytovali s rovnakou frekvenciou ako vo vekových skupinách 15-39 a 40-59 rokov. Zároveň u pacientov nad 60 rokov bola APL detegovaná menej často a AEM častejšie ako u mladších jedincov. U starších pacientov s AML boli chromozomálne abnormality o niečo častejšie. Pri nedávnom vyšetrení 82 pacientov bol abnormálny karyotyp zistený u 49 % z 38 osôb starších ako 60 rokov a len u 41 % zo 44 osôb mladších ako 60 rokov.

Preleukémia a nízkopercentná leukémia sú charakteristické najmä pre starších ľudí. Frekvencia a typy chromozómov; abnormality pri týchto stavoch a pri pokročilej AML vo všeobecnosti sú podobné, s výnimkou špecifických translokácií, ktoré sa zjavne nevyskytujú pri preleukémii a leukémii nízkeho stupňa. napríklad lymfogranulomatóza sa pozoruje u mladých aj starších pacientov a nezdá sa, že distribúcia chromozomálnych abnormalít zodpovedajúcich týmto ochoreniam závisí od veku. Je možné, že zvýšenie frekvencie chromozomálnych abnormalít v starobe odráža väčšie percento „sekundárnych“ chorôb, ktoré nie sú nevyhnutne rozpoznané ako také na základe histórie; ich výskyt môže byť spôsobený dlhodobým vystavením nejakému neidentifikovanému environmentálnemu faktoru.

Iné biologický znak AML v starobe, do určitej miery charakteristická pre nízkopercentnú leukémiu, spočíva v tom, že v aspiráte kostnej drene je leukemických blastových buniek relatívne často oveľa menej ako 90 %. Obsah myeloblastov a promyelocytov môže byť len 50 % alebo aj menej, čo je vlastne charakteristické pre takzvanú oligoleukémiu. U pacientov nad 60 rokov sa tento obraz pozoruje najmenej 2 krát častejšie ako u mladších pacientov. Zároveň leukemické bunky starších pacientov nemajú také rastové charakteristiky, ktoré by vysvetľovali túto tendenciu k pomalému priebehu leukémie. Metódy, ako je označovanie buniek 3H-tymidínom, ktoré vám umožňuje určiť percento leukemických buniek, ktoré aktívne syntetizujú DNA v S fáze bunkový cyklus, neodhalili koreláciu medzi indexom značenia a vekom (Hart a kol., 1977]; tieto údaje boli potvrdené prietokovou cytometriou.

ZNAKY KLINICKÉHO OBRAZU V MOMENTE DIAGNOSTIKY

Akútna leukémia

Už dlho sa zistilo, že u starších pacientov, oveľa častejšie ako u mladých pacientov, sa leukémia, prinajmenšom AML, klinicky prejavuje pomaly. Čiastočne sa to vysvetľuje častou preexistenciou vyššie uvedených hematologických porúch, nazývaných súhrnným termínom „preleukémia“, ktoré sa vyskytujú najmenej u tretiny všetkých starších pacientov. Anamnéza prítomnosti aj minimálnych príznakov anémie, infekcie alebo krvácania v týždňoch alebo mesiacoch pred diagnózou AML naznačuje možnú prítomnosť preleukémie, aj keď v tom čase neexistujú žiadne laboratórne dôkazy. Takéto predchádzajúce symptómy sa nepochybne vyskytujú častejšie u starších pacientov ako u mladých, avšak v štádiu zrelej leukémie miznú vekové rozdiely v závažnosti anémie, trombocytopénie alebo leukocytózy. Napriek určitej nezrovnalosti v publikovaných výsledkoch sa dá predpokladať, že v čase diagnózy nie sú horúčka, infekcie a krvácanie oveľa častejšie u starších pacientov ako u mladších pacientov, aj keď môže byť oveľa ťažšie vyrovnať sa s výslednou infekciou u starších ľudí. To isté možno povedať o splenomegálii, hepatomegálii a lymfadenopatii: neboli zistené žiadne významné rozdiely vo výskyte poškodenia rôznych orgánov u mladých a starších pacientov.

Boli urobené pokusy odhadnúť viac všeobecný pohľad schopnosť pacienta odolávať samotnej chorobe a vedľajšie účinky používané na liečbu cytotoxických liekov. Na toto hodnotenie sa použili rôzne prístupy na určenie výkonnosti, t. j. schopnosti pacienta udržiavať bežné denné aktivity. fyzická aktivita. Pri jednom takomto vyšetrení 54 pacientov s AML sa zistilo, že znížená výkonnosť v čase diagnózy bola pozorovaná u 42 % pacientov nad 50 rokov a len u 14 % pacientov do 50 rokov. Podľa tohto relatívne malého prieskumu výkon koreloval s účinnosťou liečby a očakávanou dĺžkou života pacientov oveľa tesnejšie ako iné ukazovatele vrátane veku. Toto pozorovanie veľmi dobre potvrdzuje náš vlastný klinický dojem; to, čo by sa malo nazývať biologický vek – teda vek určený zdravotným stavom a aktivitou jedinca – má oveľa viac prognostickú hodnotu než skutočný kalendárny vek. Pravdepodobnosť dosiahnutia remisie a možno aj dlhodobého prežitia je oveľa vyššia pri liečbe 70-ročného pacienta dobrý výkon zdravie ako 60-ročný – ale s oslabeným jadrom fyziologické funkcie a prítomnosť sprievodných chronických ochorení.

Chronická leukémia

Ide v podstate o choroby neskorého veku, preto by sa ich charakteristiky nemali porovnávať u mladých a starých pacientov, ako sa to robilo pri akútnych leukémiách. Nižšie je uvedené krátka recenzia tie znaky prejavu chronická leukémia, ktoré neboli uvedené v tabuľke. 37.

Muži a ženy trpia CML rovnako často. K číslu obvyklé príznaky zahŕňajú úbytok hmotnosti, malátnosť, pocity spojené so zväčšenou slezinou a zriedkavo anémiu. Konštantným príznakom je splenomegália, niekedy dosť výrazná. Diagnostická hodnota má krvný obraz s vysokou leukocytózou a prítomnosťou prekurzorov granulocytov, metamyelocytov, myelocytov, promyelocytov a jednotlivých blastov. V čase stanovenia diagnózy hladina hemoglobínu klesá len mierne.

Muži ochorejú dvakrát častejšie. CLL je najčastejšou formou leukémie u starších ľudí. Vyvíja sa postupne, medzi prvé prejavy patrí anémia a lymfadenopatia, často sa ochorenie zistí pri krvnom teste realizovanom na úplne iné účely. Približne jedna tretina pacientov má závažnú splenomegáliu. Medzinárodný systém etapové klasifikácie chronická lymfocytová leukémia umožňuje určiť predpoveď.

Fáza A: anémia a trombocytopénia chýbajú. Proces zahŕňa menej ako tri z piatich zón: pečeň, slezinu, krk, podpazušie, slabiny Jednostranné alebo obojstranné zväčšenie lymfatických uzlín v ktorejkoľvek z posledných troch zón sa počíta ako rozšírenie procesu v rámci jednej zóny.

Fáza B: anémia a trombocytopénia chýbajú, ale proces sa šíri do troch alebo viacerých zón.

Fáza C: anémia (Hb<100 г/л) и (или) тромбоцитопения (<100·10 9 /л) независимо от распространения процесса по зонам.

Krvný obraz zvyčajne umožňuje stanoviť diagnózu: počet lymfocytov, zvyčajne patriacich do subpopulácie B-buniek, presahuje 10-10 9 /l, často 50-10 9 /l. Infiltrácia kostnej drene leukemickými bunkami je zvyčajne výrazná. V 10-20% prípadov sa zistí viac alebo menej výrazná autoimunitná hemolytická anémia (AIHA), v 5% prípadov je ťažká. U tretiny pacientov sa zistí imunologická paralýza rôznej závažnosti, ktorá sa však do stanovenia diagnózy väčšinou nerozvinie. Zriedkavé T-bunkové varianty leukémie (menej ako 5% všetkých prípadov) sú zvyčajne reprezentované supresorovými bunkami obsahujúcimi granule v cytoplazme. Môže sa vyskytnúť vysoká leukocytóza, výrazná splenomegália a infiltrácia kože leukemickými bunkami.

Ide o zriedkavé ochorenie – pravdepodobne jeden prípad na každých desať prípadov CLL; muži to dostanú 4 krát častejšie. Nezvyčajné vlastnosti vlasatobunkových nádorových lymfocytov vzbudili veľký záujem. Vrchol výskytu sa vyskytuje medzi 40. a 60. rokom života, no medzi pacientov patria aj ľudia nad 80 rokov. Symptómy zahŕňajú slabosť, chudnutie a dýchavičnosť sprevádzané infekciami a purpurou alebo zriedkavejšie krvácaním z nosa. U viac ako 80 % pacientov je hmatná zväčšená slezina, hepatomegália je o polovicu častejšia a zväčšené lymfatické uzliny sú hmatateľné ešte menej často; počítačová tomografia však často odhalí abnormálne brušné lymfatické uzliny.

Charakteristickými znakmi sú anémia, leukopénia a trombocytopénia. Je ťažké získať vzorku kostnej drene. V prípravkoch získaných ako výsledok trepanobiopsie sa nachádza rozšírená difúzna alebo fokálna infiltrácia vlasatých bunkových leukemických lymfocytov, ako aj fibróza s proliferáciou retikulínových vlákien.

Ide o zriedkavú formu CLL charakterizovanú veľkými lymfoidnými bunkami s priemerným pomerom jadro-cytoplazmatický, zvyčajne obsahujúcimi zreteľné jadierko; hrubá kondenzácia chromatínu v jadre je mierna, čo umožňuje odlíšiť jadro takýchto buniek od leptochrómneho jadra lymfoblastov. Vo väčšine prípadov bunky patria k B lymfocytom, nesú veľké množstvo SmIg, ale niekedy reagujú s monoklonálnymi protilátkami proti J5 alebo cALL [Berbi et al., 1983]. Niekedy sa nájdu varianty T-buniek a bunky patria do pomocnej subpopulácie oveľa častejšie ako pri CLL.

Symptómy sú typické pre CLL, ale počet lymfocytov v krvi je často prudko zvýšený (>50·10 9 /l), charakteristická je masívna splenomegália a malá lymfadenopatia.

Sezaryho syndróm (SS)

Toto ochorenie, podobne ako mycosis fungoides, má pôvod v T-bunkách. Bunky najčastejšie patria do pomocnej subpopulácie, nesú receptory pre Fc fragment IgM a poskytujú lokalizovanú reakciu na kyslú fosfatázu, ako aj na acetát esterázu alebo butyrát esterázu. SS postihuje ľudí v strednom a staršom veku a pomer mužov a žien medzi pacientmi je 1,5 : 1. Charakteristická je generalizovaná erytrodermia s deskvamáciou a lymfadenopatiou, v krvi je obraz leukémie. Typické sú veľké mononukleárne bunky s „mozgovo“ zloženým jadrom (najlepšie viditeľné elektrónovou mikroskopiou). Takéto „bunky Sezary“ sú pre SS patognomické. Okrem nich kožné biopsie odhalia aj charakteristické infiltráty s nodulárnymi akumuláciami nádorových T buniek – Pautierove pseudoabscesy. Na druhej strane je infiltrácia kostnej drene slabá alebo úplne chýba.

Dospelá T-bunková leukémia (ATCL)

Toto nedávno opísané endemické ochorenie, prevládajúce v juhozápadnom Japonsku, je spôsobené retrovírusom (ATLV) a má jedinečné vlastnosti, ktoré sú podrobne opísané v nedávnej monografii. Ochorenie má množstvo spoločných znakov so SS, avšak pri TLV sa do procesu častejšie zapája subpopulácia supresorových T buniek, kožné lézie sú výraznejšie papulárne a menej generalizované, nástup ochorenia je akútnejší , často sa zisťujú klonálne cytogenetické abnormality, najmä trizómia 7 párov chromozómov. Antivírusové protilátky sa detegujú u všetkých pacientov s TLV a u 25 % zdravých dospelých žijúcich v endemickej oblasti; takéto protilátky chýbajú u pacientov so SS. Postihnutí sú ľudia všetkých vekových kategórií, ale vrchol výskytu sa vyskytuje vo vekovej skupine 40-60 rokov.

Hlavnými klinickými príznakmi sú lymfadenopatia, hepatomegália a splenomegália, ktoré sa zisťujú u viac ako 50 % pacientov, ako aj kožné lézie, prítomné takmer u polovice všetkých pacientov. Anémia je zvyčajne stredne závažná, leukocytóza kolíše od miernej až po veľmi silnú (do 500·10 9 /l). Jadrá leukemických buniek majú lalokový tvar, zubaté okraje a pomerne hrubú chromatínovú štruktúru. Cytoplazma je malá. Leukemické lymfocyty v TLV sa podobajú Sezaryho bunkám, ale spravidla sú o niečo menšie. Leukemická infiltrácia kostnej drene je menej výrazná ako u väčšiny leukémií. Približne 25-40% pacientov má hyperkalcémiu.

Podobný klinický syndróm, možno tiež vírusovej etiológie, ale s menej istou endemickou distribúciou, bol nájdený u černochov v Západnej Indii. Teraz sa predpokladá, že choroba môže postihnúť černochov afrického pôvodu, či už žijú v Afrike, Spojených štátoch alebo inde. Zatiaľ sa nezistilo, či sú japonské a africké vírusy totožné.

LIEČBA

Akútna leukémia

Princípy liečby akútnej leukémie u starších pacientov boli vždy spájané s filozofickou otázkou, či je v najlepšom záujme pacienta vystavovať ho vysoko toxickej chemoterapii, ktorá vo väčšine prípadov vytvára viac nepohodlia a malátnosti ako tá, pacient trpí na začiatku ochorenia. Problémy biológie a liečby akútnej leukémie u starších ľudí nedávno komplexne a na veľmi vysokej úrovni analyzoval Peterson (1982). Koncom 70. rokov 20. storočia väčšina lekárov, ktorí sa starali o starších pacientov, verila, že náklady na liečbu akútnej leukémie sú príliš vysoké; V dôsledku toho sa prax paliatívneho, podporného manažmentu takýchto pacientov rozšírila. Objavenie sa správ poukazujúcich na povzbudivé výsledky liečby AML viedlo k zmene postoja k aktívnej liečbe takýchto ochorení.

Existuje však viac než dosť dôkazov, že proces starnutia mení farmakokinetiku mnohých liekov; Preto pri predpisovaní antibiotík, analgetík, hypnotík, digoxínu a b-blokátorov, ako aj cytotoxických liekov treba dávať veľký pozor, aby sme sa vyhli klinickým komplikáciám, ktoré vnútorne nesúvisia s ochorením, ktoré liečime.

Pri liečbe pacienta s leukémiou treba brať do úvahy nasledujúce dôležité farmakokinetické faktory (podľa Richeyho, Bendera, 1977, v modifikovanom znení; pozri tiež Vestal, 1978; Lancet Editorial, 1983):

1. Rozdiely v absorpcii cytotoxických liekov sa vyskytujú v každom veku, avšak u niektorých starších pacientov môže byť porucha funkcie evakuácie žalúdka a zmeny prekrvenia čriev príčinou, prečo je ťažké predpovedať výšku jeho obsahu v r. krvnej plazmy pri perorálnom užívaní lieku.

2. Metabolizmus liekov často závisí od primeranosti funkcie pečene, ktorá môže byť u starších ľudí narušená.

3. Renálne zlyhanie môže tiež prispieť k nežiaducemu zvýšeniu a udržaniu plazmatických hladín cytotoxických liekov.

4. Znížená schopnosť plazmy viazať liečivá vedie k zvýšeniu koncentrácie „voľného“ liečiva a zvýšeniu jeho toxicity.

Informácie o metabolizme niektorých cytotoxických liekov sú uvedené v tabuľke. 39.

Najdôležitejším princípom manažmentu pacientov s akútnou leukémiou v akomkoľvek veku, ale najmä starších, je potreba venovať veľkú pozornosť detailom. Najťažším problémom, ktorý možno prekonať, sú vedľajšie účinky liekov. Lepšia znalosť špecifických potrieb starších ľudí pomôže znížiť vedľajšie účinky liekov a zvýšiť ich účinnosť.

Pred začatím intenzívnej chemoterapie musí lekár vziať do úvahy želania pacienta a postarať sa aj o podpornú starostlivosť v počiatočnom ťažkom období.

Cytotoxické lieky na liečbu akútnej leukémie

U starších ľudí je ALL pomerne zriedkavá a ťažko liečiteľná. Táto forma akútnej leukémie sa najlepšie lieči režimami podobnými tým, ktoré sa používajú na liečbu AML. Príklad takejto schémy je uvedený nižšie. Na vyvolanie remisie sa pacientom s ALL predpisuje vinkristín alebo prednizolón alebo oboje. Dá sa očakávať, že so zdokonaľovaním našich poznatkov sa budú meniť aj kombinácie cytotoxických liečiv, v posledných rokoch sa potvrdila najmä účinnosť kombinácie antracyklínov (rubomycín alebo adriamycín) s cytarabínom a 6-tioguanínom.

Tabuľka 39. Metabolizmus a vylučovanie niektorých cytotoxických liekov

Po pilotných štúdiách bola jedna z týchto kombinácií liekov (DAT) nedávno testovaná u viac ako 1100 pacientov.

Počas prvého cyklu terapie bol pacientom starším ako 65 rokov predpísaný každý liek v polovičnej dávke. Dávky používané na opakované cykly sa menili v závislosti od účinnosti prvého cyklu. Často po 2-3 kurzoch, oddelených intervalmi 10-14 dní, bolo potrebné predpisovať lieky v plných dávkach. Tento prístup menenia dávky v závislosti od stavu pacienta je veľmi atraktívny. Údaje z tohto rozsiahleho prieskumu však naznačujú, že pri tomto liečebnom režime sa priemerný čas potrebný na dosiahnutie remisie predlžuje. Okrem toho, kým miera remisie u pacientov mladších ako 60 rokov presiahla 70 %, u pacientov nad 60 rokov bola remisia dosiahnutá len v 47 % prípadov. Relevantné údaje pre pacientov nad 60 rokov, rozdelených do 5-ročných vekových skupín, sú uvedené v tabuľke. 40.

Tabuľka 40. Výsledky liečby pre 240 pacientov starších ako 60 rokov (podľa viacerých klinických centier)

Niektoré predbežné štúdie podporujú agresívnejšiu liečbu, dokonca aj u starších pacientov. Pri liečbe 107 pacientov vo veku od 15 do 82 rokov Foon a spol. (1981) použili kombináciu TAD (cytarabín a 6-tioguanín každých 12 hodín počas 7 dní a rubomycín na 5., 6. a 7. deň), pôvodne vyvinutú v Los Angeles Gale a Cline (1977). Starší pacienti dostávali rovnaké dávky lieku ako mladší pacienti. Miera remisie medzi 33 pacientmi vo veku nad 60 rokov bola 76 % a nelíšila sa od zodpovedajúcej miery pre 74 pacientov mladších ako 60 rokov. V staršej vekovej skupine bola priemerná dĺžka remisie 14 mesiacov a očakávaná dĺžka života 22 mesiacov.

Význam adjuvantnej terapie

Všeobecné poznámky. Stav starších pacientov v oveľa väčšej miere ako mladších závisí od ich duševného stavu a postoja k aktuálnej situácii, aj keď fyzická aktivita a schopnosť venovať sa každodenným činnostiam majú určitý význam.

Prípadné problémy spojené s liečbou akútnej leukémie sa výrazne komplikujú, ak má pacient súčasne iné ochorenia, napríklad chronické infekcie dýchacieho systému, kardiovaskulárne alebo renálne patológie alebo diabetes mellitus. Toxicita, výrazné myelosupresívne účinky a celý rad ďalších vedľajších účinkov chemoterapeutických liekov predstavujú vážnu výzvu pre klinický pohľad a terapeutické schopnosti lekára.

Aby sme sa vyhli žalostným výsledkom, pokúsme sa zistiť, prečo sa niektorým pacientom nedarí dosiahnuť remisiu. Je potrebné rozhodnúť, či je to spôsobené neúčinnou cytotoxickou liečbou alebo neadekvátnymi pomocnými opatreniami, pretože z času na čas sa objaví názor, že je potrebné zmeniť režim liekov používaných na vyvolanie remisie, a tým zvýšiť jej frekvenciu.

Priesler (1978) sa pokúsil zistiť dôvody neúčinnosti cytotoxickej terapie akútnej leukémie. Dospel k záveru, že vo väčšine prípadov sa remisia nedosiahla v dôsledku neprimeranosti podporných opatrení. Podobný prístup bol použitý v prieskume uskutočnenom Radou pre lekársky výskum Spojeného kráľovstva.

Každý pacient, ktorému sa nepodarilo dosiahnuť úplnú remisiu, bol zaradený do jednej z kategórií zlyhania uvedených v tabuľke 1. 41. Celková miera remisie v tejto štúdii bola 65 %. Preto analýza zahŕňala 35 % pacientov, ktorí nedosiahli remisiu a ktorí boli zaradení do prieskumu počas 5-ročného obdobia. V dvoch vekových skupinách (mladší a starší ako 60 rokov) sa dôvody nedostatočnej remisie ukázali ako veľmi podobné. Hoci miera remisie u pacientov nad 60 rokov bola len 47 %, jasný dojem bol, že v oboch vekových skupinách bola hlavnou príčinou zlyhania neúčinnosť podporných opatrení. U starších pacientov môžu byť tieto výsledky vysvetlené zlým zdravotným stavom už v čase diagnózy. Niet však pochýb o tom, že výsledky liečby starších pacientov možno zlepšiť zlepšením podporných opatrení.

Tabuľka 41. Dôvody neúspešných pokusov o dosiahnutie remisie u 254 pacientov, 112 nad 60 rokov, 142 do 60 rokov

Vek (roky)
<60 (%) >60 (%)
A. Slabý výber pacientov. Pacient zomrie počas chemoterapie alebo do 7 dní po jej ukončení
B. Dosiahlo sa zníženie celularity kostnej drene, ale regenerujú sa prevažne blastové bunky 3,5 10,5
IN. Celularita kostnej drene je znížená, v periférnej krvi nie sú žiadne blasty, ale pacient umiera v hypoplastickej fáze na krvácanie alebo infekciu 20,5
G. Čiastočná remisia. Populácia blastových buniek v kostnej dreni klesá na 10-15% 8,5
D. Liečba nemá žiadny alebo len malý účinok na populáciu blastových buniek kostnej drene
E. Iné dôvody (napríklad odmietnutie ďalšej liečby pacientom, smrť v dôsledku nehody atď.) 3,5 1,5

Nevyhnutné podmienky pre účinnosť pomocných látok; činnosti sú:

1. Prítomnosť dobre informovanej, entuziastickej a optimistickej skupiny starších a mladších zdravotníckych pracovníkov – pričom práve posledný z nich hrá zjavne mimoriadne dôležitú úlohu.

2. Úzka interakcia s mikrobiologickým laboratóriom; Je vhodné, aby sa návštev pacienta zúčastnil mikrobiológ.

3. Široký výber krvných produktov. Typicky sa teraz namiesto plazmy bohatej na krvné doštičky používajú koncentráty krvných doštičiek. Čerstvé darcovské krvné doštičky sú luxusom, ktorý si môže dovoliť len niekoľko zdravotníckych zariadení. Menej ako 5 % všetkých pacientov potrebuje počas navodenia remisie transfúziu leukocytov a mnohé dobré nemocnice sa bez nej zaobídu.

4. Mať tím pomocného personálu, ktorý pozná dôležité body plánu manažmentu pacienta a zdieľa nadšenie zdravotníckeho personálu.

Liečba febrilných stavov. Niekedy môže byť ťažké rozhodnúť, či horúčka znamená život ohrozujúcu infekciu. Ak má pacient s neutropéniou teplotu nad 38 °C dvakrát v priebehu 2 hodín, potom je užitočné mať podozrenie na rozvoj fulminantnej infekcie. Ak sa podobná situácia vyskytne pri transfúzii krvi, je potrebné venovať náležitú pozornosť popisom predchádzajúcich transfúznych reakcií dostupným v anamnéze. Záver o spojitosti horúčky s transfúziou krvi však možno urobiť až potom, keď sa dôkladným klinickým vyšetrením nepodarí odhaliť zdroj infekcie a pacientom treba odobrať krv aj na hemokultúru. Zastavenie podozrivej transfúzie krvi alebo krvných doštičiek a podanie chlórfeniramínu alebo podobného antihistaminika môže situáciu vyriešiť do 1 až 2 hodín.

Dôležitá je metóda odberu krvi na izoláciu krvnej kultúry. Hall a kol. (1976) ukázali, že frekvencia pozitívnych výsledkov sa zvyšuje, keď sa odoberie 45 ml krvi a potom sa rovnomerne rozdelí do troch fliaš (dve aeróbne, jedna anaeróbna). Odporúča sa dodržať tento postup. Počas čakania na výsledky mikrobiologickej štúdie je potrebné začať s kombinovanou antibiotickou terapiou (napríklad gentamicínom a cefotaxímom) av prípade rozsiahlych infekcií spôsobených Pseudomonas aeruginosa predpísať gentamicín a piperacilín. Izolácia patogénu a stanovenie jeho citlivosti na antibiotiká umožňuje včasné prispôsobenie terapie.V prípade pretrvávajúcej horúčky, ktorú nemožno liečiť antibiotikami dlhšie ako 5 dní, by ste mali zvážiť predpísanie antimykotika, ako je amfotericín B.

Transfúzia krvných doštičiek. Princípy, ktorými by sa mali riadiť transfúzie krvných doštičiek u pacientov liečených na vyvolanie remisie, sa interpretovali príliš široko. Nedávna štúdia zistila, že lekári boli v tomto ohľade približne rovnomerne rozdelení. Niektorí veria, že krvné doštičky by sa mali podávať transfúziou, keď hladina vlastných krvných doštičiek pacienta klesne pod 10-20·10 9 /l. Iní radšej počkajú, kým sa neobjavia prvé príznaky krvácania. Zástancovia posledného prístupu robia výnimku u febrilných pacientov s trombocytopéniou, pretože veria, že v takejto situácii sa výrazne zvyšuje pravdepodobnosť krvácania.

Nie je možné poskytnúť jasné odporúčania týkajúce sa harmonogramu trombocytoterapie u starších pacientov. Na jednej strane by sa u takýchto pacientov mala starostlivo udržiavať rovnováha tekutín, pretože nemôžu vždy tolerovať každodenné pretečenie krvného obehu. Na druhej strane starší pacienti oveľa horšie znášajú stratu krvi, ktorej pravdepodobnosť sa zvyšuje so sprievodným stredne ťažkým kardiovaskulárnym ochorením. Za takýchto okolností je výhodnejší individuálny prístup ako dodržiavanie prísnych pravidiel.

Ďalšie aspekty adjuvantnej terapie. Krvné transfúzie a liečba infekčných komplikácií sú u takýchto pacientov len súčasťou pomocnej terapie. Musia obzvlášť starostlivo udržiavať rovnováhu vody a elektrolytov. Dlhodobá nevoľnosť a vracanie môžu viesť k dehydratácii a prudkému poklesu hladiny vápnika, sodíka a draslíka. Hladiny draslíka sa môžu ďalej znižovať v dôsledku jeho straty močom počas antibiotickej liečby a diuretík. V súčasnosti existuje celý rad antiemetických liekov, ale mali by sa používať opatrne kvôli možnému výskytu mnohých vedľajších účinkov - od útlmu dýchania až po duševné poruchy, ktoré môžu rýchlo zhoršiť už aj tak vážny stav pacienta. Ihneď po stanovení diagnózy leukémie sa má pacientovi predpísať alopurinol. Z klinického hľadiska je veľmi vhodné niekoľko dní pred začatím chemoterapie stabilizovať stav pacienta.

Liečba po dosiahnutí remisie

Zatiaľ čo existuje určitý konsenzus, pokiaľ ide o výber cytotoxických liekov na liečbu počas obdobia indukcie remisie, taktiky, ktoré by sa mali dodržiavať po dosiahnutí remisie, sú oveľa menej dohodnuté. Mayer a kol. (1982), ktorí sa nedávno zaoberali problematikou terapie v konsolidačnej fáze, dokázali presvedčivo ukázať, že včasná intenzívna liečba po dosiahnutí remisie predlžuje dobu remisie, ako aj život pacienta. Prebieha však sémantická diskusia o tom, čo predstavuje konsolidačnú terapiu, t. j. či ide o skorú intenzívnu terapiu po dosiahnutí remisie, čím sa odlišuje od menej intenzívnej udržiavacej terapie.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať hodnoteniu stavu staršieho pacienta, pretože celková predpísaná dávka antracyklínu sa blíži k odporúčanej hodnote 550 mg/m 2 . Je potrebné starostlivo zvážiť zaradenie liekov tejto série do priebehu udržiavacej terapie. Len niekoľko malých kontrolovaných štúdií hodnotilo úlohu udržiavacej liečby počas remisie. Nedávne štúdie ukázali, že pokračujúca udržiavacia liečba cytarabínom a antracyklínovými antibiotikami po dosiahnutí remisie významne predlžuje jej trvanie aj životnosť pacienta.

Hlavným kritériom hodnotenia terapeutického programu je jeho schopnosť predĺžiť očakávanú dĺžku života pacientov. Výsledky získané v nedávnych štúdiách sú uvedené v tabuľke. 42.

Alternatívny výber transplantácie kostnej drene počas remisie nie je prijateľný pre lekára, ktorý lieči starších pacientov, aj keď je dostupný histokompatibilný darca. Väčšina transplantačných centier sa domnieva, že vek príjemcu by nemal presiahnuť 40 rokov; toto je spojené so závažnou reakciou štepu proti hostiteľovi a pneumonitídou vo vyššom veku.

Tabuľka 42. Očakávaná dĺžka života pacientov s AML nad 60 rokov

- presné údaje nie sú uvedené.

Alternatívny prístup k navodeniu remisie podávaním veľmi nízkych dávok cytarabínu (10 mg/m2 každých 12 hodín subkutánne) opísali Housset et al. (1982). Predpokladom takejto liečby je skutočnosť, že určité látky, vrátane cytarabínu, sú schopné vyvolať diferenciáciu buniek myeloidnej leukémie. Housset opísal stredne diferencovanú myeloidnú leukémiu u 74-ročného muža. 20 dní po začiatku liečby sa obraz kostnej drene u tohto pacienta vrátil do normálu. Zdá sa veľmi pochybné, že cytarabín v malých dávkach môže vyvolať remisiu nie v dôsledku cytotoxického účinku, ale v dôsledku nejakej inej aktivity.

Liečba relapsu

Prístup k liečbe relapsu AML po remisii závisí od toho, či k nemu došlo s liečbou alebo bez nej. V druhom prípade môže byť účinný návrat k liečebnému režimu, ktorý zabezpečil navodenie remisie. Kvalita života pacienta je v tomto prípade tiež veľmi dôležitým faktorom pri výbere liečebného režimu. Dôležitosť tohto faktora vo všetkých štádiách liečby je obzvlášť veľká u starších pacientov a ešte viac sa zvyšuje, keď sa lekár musí zodpovedne rozhodnúť, ako liečiť pacienta, ktorý prekonal recidívu. Neexistuje žiadne univerzálne riešenie; alternatívne účinné chemoterapeutické kurzy boli vyvinuté aj pre tých pacientov, u ktorých došlo počas liečby k relapsu. Takéto kurzy zvyčajne zahŕňajú použitie niekoľkých liekov (m-amsa, epipodofylotoxín alebo vysoké dávky cytarabínu).

Chronická leukémia je pomaly sa rozvíjajúca rakovina krvi. Postihuje najmä starších ľudí, hoci 1-2 % prípadov sa vyskytuje u detí do 12 rokov.

Leukémia je malígne lézie krviniek, najčastejšie leukocytov. Tie tvoria základ imunity, bez nich zostáva telo „s dverami dokorán“ pre vírusy, baktérie, huby a prvoky. Pri leukémii (synonymum leukémie) nádor „nahrádza“ zdravé leukocyty sám sebou alebo jeho derivátmi a namiesto užitočných obrancov plávajú krvou zbytočné bunky.

„Chronický“ znamená niekoľko vecí naraz:

  • Choroba sa vyvíja pomaly a môže zostať v „benígnej“ fáze až 20 rokov, v ktorej pacienta nič neobťažuje.
  • Problémy dozrievajú pomaly a vyúsťujú do exacerbácie (blastická kríza), ktorá je symptómami podobná akútnej leukémii. Ak sa exacerbácia zastaví, začne sa cyklus remisie.
  • Ak je pri akútnej leukémii krv „preplnená“ nedostatočne vyvinutými prvkami, potom pri chronickej leukémii sú zdravé bunky nahradené klonmi - úplne podobnými, ale nič nerobia.

Popis chronickej leukémie je teda nasledovný: ide o pomaly progresívne ochorenie, pri ktorom sa v krvi tvoria zbytočné klony.

Treba poznamenať, že výraz „chronický“ vo vzťahu k leukémii neznamená to isté ako „chronický“ vo vzťahu k bežným ochoreniam. Napríklad chronická a akútna bronchitída majú rovnakú príčinu, ale vyskytujú sa odlišne. Chronická a akútna leukémia má rôzne príčiny. Tieto prídavné mená – „chronický“ a „akútny“ – používajú lekári pre pohodlie, akútna leukémia sa nemôže zmeniť na chronickú.

Príčiny chronickej leukémie

Malo by sa objasniť, že leukémia nie je jedna choroba, ale ich veľká skupina. Sú spojené do jednej kategórie, pretože majú podobný vývojový mechanizmus, pri ktorom sa nahrádzajú krvinky.

Presnejší názov závisí od toho, ktoré krvinky sú ovplyvnené. Ak je postihnuté myeloidné tkanivo - chronická myeloidná leukémia, lymfocyty - chronická lymfocytová leukémia, monocyty - chronická monocytová leukémia atď. Ak je naraz kontaminovaných niekoľko frakcií krvi, leukémia môže byť nazývaná dlhým a desivým slovom, napríklad „chronická myelomonocytická leukémia“ (CMML).

Príčiny leukémie, podobne ako iných typov rakoviny, zostávajú často záhadou. Pri niektorých druhoch sa našlo vysvetlenie – napríklad pri CML (myeloidná leukémia) je príčinou Philadelphia chromozóm, pri CLL (chronická lymfocytová leukémia) bude predisponujúcim faktorom dlhodobý kontakt s pesticídmi. Ale väčšina druhov rakoviny (ako je myelóza) zostáva bez jasnej príčiny. Známe sú len predisponujúce faktory: žiarenie, fajčenie, pasívny životný štýl, slabá imunita, dedičnosť.

Symptómy

Napriek rôznorodosti typov leukémie sú príznaky chronickej leukémie – či už ide o chronickú lymfocytovú leukémiu alebo myeloidnú leukémiu – vo všeobecnosti rovnaké pre rôzne typy:

  • anémia (hlavný príznak pre všetky leukémie);
  • slabosť, zvýšená únava, zlý spánok;
  • nočné potenie (bežné u niektorých druhov);
  • bolesť v oblasti sleziny;
  • zvýšenie veľkosti sleziny a pečene;
  • znížená imunita;
  • (zriedkavé) lymfocytárnej imunitnej reakcie.

Ak máte 2 príznaky zo zoznamu, má zmysel konzultovať s lekárom ďalšie vyšetrenie a liečbu.

Diagnostika

Pri všetkých bežných formách leukémie sa používajú dve hlavné diagnostické metódy – punkcia kostnej drene a krvné testy.

Pri chronickej leukémii sa v strednom a neskorom štádiu používa punkcia kostnej drene. Je potrebný na identifikáciu podozrivých cudzích telies v ňom. Ak sa veľa blastov (napríklad lymfoblastov pri chronickej lymfocytovej leukémii) vznáša tam, kde by nemalo byť, potom je choroba prítomná a rozvíja sa. Ďalšie štúdie farbenia pomáhajú určiť, s ktorým typom leukémie sa lekár zaoberá.


Krvné testy (všeobecné, biochemické, analýza nádorových markerov) pomáhajú pochopiť, do akej miery sa choroba vyvinula a nakoľko ohrozuje zdravie pacienta. Každá leukémia má navyše svoju zvláštnosť v krvnom vzorci, takže krvné testy tiež pomáhajú objasniť diagnózu.

Liečba

V počiatočných štádiách (tzv. „benígna“ fáza) nie je potrebná liečba - pacient chodí a užíva si život bez toho, aby pociťoval akékoľvek príznaky, prítomnosť ochorenia možno pochopiť iba krvnými testami - pri chronickej lymfocytovej leukémii sú veľa lymfocytov v krvi, pri monocytárnej leukémii - monocyty a pod. d. Keď dozreje blastická kríza (postupný alebo prudký nárast blastov v krvi), priebeh ochorenia začína pripomínať akútnu leukémiu – s anémiou, intoxikáciou nádorom a zväčšenou slezinou. Tu je už liečba nevyhnutná a čím skôr, tým lepšie.

Hlavným typom liečby je chemoterapia. Niekedy sa používajú pomocné typy: iné lieky, odstránenie sleziny a radiačná terapia, ale to závisí striktne od typu ochorenia.

Priebeh chemoterapie trvá v priemere 2 mesiace. Pacient je umiestnený v jednej izbe a liek sa podáva kvapkadlom, ktoré ničí zhubné bunky. Samota je potrebná, pretože okrem rakovinových buniek zomierajú aj obyčajné leukocyty a imunita pacienta je takmer úplne zničená. Oddelenie je preto sterilné, prístup k iným ľuďom je uzavretý a sú zavedené prísne hygienické pravidlá – to všetko preto, aby pacient nedostal infekciu, ktorá by ho mohla zabiť.

Po 2-mesačnom kurze, keď dôjde k remisii, je pacient poslaný domov na ambulantnú liečbu. Doma je tiež potrebné dodržiavať pravidlá: často si umývať ruky, vyhýbať sa žiareniu a alergénom, chodiť na čerstvý vzduch, jesť správne a každých pár mesiacov navštíviť lekára na preventívnu prehliadku. Tento režim sa dodržiava až do ďalšej krízy, v dôsledku ktorej je pacient opäť prijatý do nemocnice. Niekedy po 3-5 rokoch môže lekár konštatovať úplné zotavenie (pri absencii škodlivých buniek v krvi počas celej tejto doby), ale zriedka sa to stáva.

Predpoveď

Budúci život pacienta, jeho kvalita a trvanie závisí od typu rakoviny a včasnosti liečby. V priemere s včasnou diagnózou väčšina pacientov žije 10 rokov alebo viac, so stredne pokročilým ochorením - 5-7, s neskorou lekárskou starostlivosťou - 1-3 roky. Vek ovplyvňuje aj prognózu. Čím je pacient mladší, tým väčšia je šanca na dlhodobú remisiu alebo dokonca úplné uzdravenie.

Stojí za zmienku, že opakovaná kríza neznamená smrť – ak predchádzajúca liečba fungovala dobre a uplynulo veľa času, tá istá liečba môže pacienta opäť vyliečiť. V krajnom prípade vám lekár môže predpísať inú chemoterapiu, ktorá môže byť účinnejšia.

Prevencia

Tí, ktorí nechcú jedného dňa nájsť vo svojich zdravotných záznamoch diagnózu „chronická lymfocytová leukémia“ alebo niečo podobné, by mali najskôr prestať fajčiť, ak tak ešte neurobili. Existujú lekárske dôkazy potvrdzujúce priamu súvislosť medzi fajčením a zvýšeným rizikom akéhokoľvek typu rakoviny, vrátane leukémie.

Okrem odvykania od fajčenia zahŕňa prevencia aj všeobecné zdravotné opatrenia:

  • Správna výživa. Akákoľvek chyba v strave sa odráža v krvnom vzorci.
  • Aktívny životný štýl. Stagnácia krvi vedie k poruche jej biochemického zloženia.
  • Včasná liečba chorôb. Existujú nepotvrdené dôkazy o tom, že baktérie a vírusy, ktoré sú v tele už dlho beztrestne, spôsobujú mutácie.
  • Zníženie účinkov žiarenia na telo. Žiarenie priamo vedie k mutáciám.

Dodržiavanie týchto bodov pomôže čitateľovi nielen znížiť riziko rakoviny, ale aj zlepšiť jeho celkový zdravotný stav.

Chronická leukémia je všeobecný názov pre skupinu ochorení, ktoré majú podobné prejavy. Spoločným znakom všetkých týchto chorôb je malígna degenerácia krviniek, v dôsledku ktorej tieto prestávajú vykonávať svoje funkcie. Tieto ochorenia sa vyvíjajú pomaly, v prvých rokoch pacient nepociťuje príznaky. Sú liečiteľné, ale v ojedinelých prípadoch dochádza k úplnému zotaveniu. Vo všeobecnosti je prognóza pomerne priaznivá.