Amiloidoz (amiloid dejenerasyonu, lat. amiloidoz, Yunan amilon nişastası + eidos türleri + ozis), çok çeşitli klinik belirtilerle ayırt edilen ve hücre dışı (hücre dışı matriste) birikme (sistemik veya lokal) ile karakterize edilen bir hastalık grubudur. karmaşık metabolik değişiklikler (protein distrofileri) sonucu oluşan organ ve dokularda çözünmeyen patolojik fibriler proteinlerin (protein-polisakkarit kompleksi - amiloid). Ana hedef organlar kalp, böbrekler, sinir sistemi [merkezi ve periferik], karaciğerdir, ancak sistemik formlarda hemen hemen tüm dokular etkilenebilir (adrenal amiloidoz nadir bir lokalizasyondur). Amiloidler olarak adlandırıldılar çünkü iyot ile reaksiyona girdiklerinde nişastaya benziyorlardı. Amiloid vücutta uzun süre kalır ve ölümden sonra bile uzun süre çürümez (IV Davydovsky, 1967). Amiloidoz, kendi başına veya başka bir hastalığın sonucu olarak "ikincil olarak" ortaya çıkabilir.
Şu anda, amiloidoz, 5-10 nm çapında ve 800 nm uzunluğa sahip özel bir protein yapısı olan fibril amiloid proteininin (FBA) doku ve organlarında birikmesi ile karakterize edilen bir hastalık grubu olarak kabul edilmektedir. oluşturan 2 veya daha fazla paralel çok yönlü (antiparalel) filaman çapraz-β-kıvrımlı konformasyon(bkz. soldaki şekil). Amiloidin spesifik optik özelliğini - çift kırılma kabiliyetini belirleyen odur (Kongo kırmızısı ile boyanarak tespit edilir [= dokularda amiloidi belirleme yöntemi]). Modern verilere göre, popülasyondaki amiloidoz prevalansı %0,1 ile %6,6 arasında değişmektedir.
"Amiloid" proteininin adı, kelimenin selüloz veya nişasta anlamına geldiği botanikten ödünç alan Rudolf Virchow tarafından önerildi. Yapısında amiloid, polisakkaritlerle (galaktoz, glukoz, glukozamin, galaktozaminler, mannoz ve fruktoz) yapı içinde fibriler ve globüler proteinlerin yer aldığı kompleks bir glikoproteindir. Amiloid, özelliklerinde α1-, β- ve γ-globulinler, albümin, fibrinojene benzer proteinler içerir, nöraminik asit içerir. Proteinler ve polisakkaritler arasındaki bağlar çok güçlüdür ve bu da onu sabit tutar. Amiloid yapısı ayrıca toplam amiloidin %15'ini oluşturan ve serum proteini SAP (serum amiloid P) ile aynı olan bir P-bileşeni içerir. SAP, akut faz (SAP - sabit) kategorisine ait karaciğer hücreleri tarafından üretilen bir proteindir. bileşen tüm amiloidoz formlarında amiloid birikintileri).
Amiloidoz polietiyolojiktir. Ana önem, her bir amiloidoz formu için spesifik olan ana amiloid öncü proteininin (BPA) amiloidojenitesine bağlıdır. Amiloidojenite, BPA'nın birincil yapısındaki, genetik kodda sabitlenen veya mutasyonlar nedeniyle yaşam boyunca edinilen değişikliklerle belirlenir. BPA'nın amiloidojenik potansiyelini gerçekleştirmek için iltihaplanma, yaş ve yerinde fizikokimyasal koşullar gibi bir dizi faktörü etkilemek gerekir.
MASA: Amiloidozun sınıflandırılması (tüm amiloidoz türlerinin adlarında, ilk harf Büyük harf"A", "amiloid" kelimesi anlamına gelir ve ardından belirli bir BPA - A'nın [amiloid A-proteini; peynir altı suyu proteini öncüsü SAA'dan oluşur - normalde hepatositler, nötrofiller ve fibroblastlar tarafından eser miktarlarda sentezlenen bir akut faz proteini], L [immünoglobulin hafif zincirler], TTR [transtiretin], 2M [β2-mikroglobulin], B [B-protein ] , IAPP [adacık amiloid polipeptidi], vb.).
Not! Amiloidin yapısal ve kimyasal-fiziksel özellikleri, fibrildeki içeriği% 80'e ulaşan ve her bir amiloidoz tipi için spesifik bir özellik olan ana BPA tarafından belirlenir. Her proteinin (BPA), klinik belirtilerdeki farklılıkları ve amiloidoz tedavisine yaklaşımları belirleyen önemli ölçüde farklı sentez, kullanım, biyolojik fonksiyonları vardır. Bu nedenle, farklı amiloidoz formları olarak kabul edilir. çeşitli hastalıklar(bkz. tablo).
Amiloid çalışmasında kaydedilen ilerlemeye rağmen farklı şekiller amiloidojenezin son aşaması - hücre dışı matriste BPA'dan amiloid fibrillerinin oluşumu - büyük ölçüde açıklanamamıştır. Görünüşe göre bu, kendine has özellikleri olan çok faktörlü bir süreçtir. özel özelliklerçeşitli amiloidoz formları ile. AA amiloidozu örneğini kullanarak amiloidogenez sürecini düşünün. SAA'dan AA oluşumunda, monosit-makrofajların yüzey zarı ile ilişkili proteazlar tarafından SAA'nın eksik bölünmesi ve çözünür AA proteininin fibrillere polimerizasyonunun, varsayıldığı gibi, aynı zamanda meydana geldiğine inanılmaktadır. membran enzimlerinin katılımı önemlidir. Dokularda AA-amiloid oluşumunun yoğunluğu, kandaki SAA konsantrasyonuna bağlıdır. Farklı tipteki hücreler (hepatositler, nötrofiller, fibroblastlar) tarafından sentezlenen SAA miktarı, enflamatuar süreçler, tümörler sırasında birçok kez artar (kandaki SAA içeriğindeki artış, AA amiloidoz patogenezinde önemli bir rol oynar). Bununla birlikte, amiloidoz gelişimi için sadece yüksek bir SAA konsantrasyonu yeterli değildir, BPA'da (yani SAA) amiloidojenitenin varlığı da gereklidir. İnsanlarda amiloidoz gelişimi, SAA1'in birikmesi ile ilişkilidir. Şu anda, en yüksek amiloidojenitenin izotip 1.1 ve 1.5'e atfedildiği 5 SAA1 izotipi bilinmektedir. son aşama amiloidogenez - BPA'dan amiloid fibrillerinin oluşumu - makrofaj monositlerinin proteazlar tarafından tamamlanmamış bölünmesi ile gerçekleştirilir. Amiloid fibrilin stabilizasyonu ve bu makromoleküler kompleksin çözünürlüğündeki keskin düşüş, büyük ölçüde interstisyum polisakkaritleri ile etkileşimden kaynaklanmaktadır.
Amiloid protein tiplerindeki farklılığa rağmen, amiloidozun çeşitli klinik formlarının patogenezinde bir ortaklık vardır. Hastalığın gelişmesinin ana nedeni, genellikle belirli bir varlığın varlığıdır. artan miktar amiloidojenik BPA. Amiloidojenisitenin ortaya çıkması veya artması, protein varyantlarının, molekülün artan bir genel hidrofobikliği ile dolaşımından, protein molekülünün kararsızlığına yol açan ve bir amiloid fibrilinde toplanmasını destekleyen, yüzey moleküler yüklerinin düzensiz bir oranından kaynaklanabilir. Amiloidogenezin son aşamasında, amiloid proteini, kan plazma proteinleri ve doku glikozaminoglikanları ile etkileşime girer. Yapısal özelliklere ek olarak, amiloid fibrilinin birleştiği hücre dışı matrisin fizikokimyasal özellikleri de önemlidir. Amiloidozun pek çok formu yaşlılarda ve bunaklık çağında (AL, ATTR, AIAPP, AApoA1, AFib, ALys, AANF, A-beta) meydana gelme esasına göre de gruplandırılabilir, bu da yaşa bağlı evrim mekanizmalarının varlığını gösterir. Bazı proteinlerin yapısının amiloidojenisiteyi artırma yönünde ve amiloidozun vücut yaşlanma modellerinden biri olarak kabul edilmesini sağlar.
Amiloidozun nörolojik yönleri :
ATTR amiloidozu. ATTR amiloidozu, otozomal dominant bir şekilde kalıtılan ailesel amiloid polinöropatisini ve sistemik senil amiloidozu içerir. Bu amiloidoz formundaki öncü protein, karaciğer tarafından sentezlenen ve bir tiroksin taşıma proteini olarak işlev gören prealbumin molekülünün bir bileşeni olan transtiretindir. Kalıtsal ATTR amiloidozunun, TTR molekülündeki amino asitlerin yer değiştirmesine yol açan transtiretin kodlayan gendeki bir mutasyonun sonucu olduğu tespit edilmiştir. Birkaç kalıtsal amiloid nöropati türü vardır: Portekizce, İsveççe, Japonca ve diğerleri. En yaygın aile varyantında (Portekizce), transtiretin molekülünün N-terminalinden 30. pozisyonda, metiyonin, öncü proteinin amiloidojenitesini artıran ve amiloid fibrillerine polimerizasyonunu kolaylaştıran valin ile değiştirilir. Kalıtsal nöropatinin çeşitli klinik biçimlerinin nedeni olan çeşitli varyant transtiretinler bilinmektedir. Klinik olarak bu hastalık, kalp, böbrekler ve diğer organlarda değişen derecelerde hasar ile birleşen ilerleyici periferik ve otonomik nöropati ile karakterize edilir. Sistemik senil amiloidoz, normal transtiretin içindeki yaşa bağlı konformasyonel değişikliklerin bir sonucu olarak 70 yaşından sonra gelişir ve görünüşe göre amiloidojenitesini arttırır. Senil amiloidozun hedef organları kalp, serebral damarlar ve aorttur.
yazıyı da oku: Transtiretin amiloid polinöropatisi(web sitesine)
ayrıca "Sistemik amiloidozda periferik sinir sisteminin yenilgisi" makalesini okuyun Safiulina E.I., Zinovieva O.E., Rameev V.V., Kozlovskaya-Lysenko L.V.; Federal Devlet Özerk Yüksek Öğretim Kurumu “I.I.'nin adını taşıyan ilk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. ONLARA. Sechenov" Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Moskova ("Nöroloji, nöropsikiyatri, psikosomatik" dergisi No. 3, 2018) [oku]
Alzheimer hastalığı(BA), serebral hemisferlerdeki nöronların ölümüne dayanan, genetik olarak belirlenmiş ilerleyici bir nörodejeneratif hastalıktır; hastalığın klinik belirtileri, hafızada ve diğer bilişsel işlevlerde (zeka, praksis, gnosis, konuşma) bir azalmadır. Şu anda, bu hastalığın gelişmesinden sorumlu 4 ana gen tanımlanmıştır: bir amiloid öncü proteinini (APP, kromozom 21) kodlayan bir gen, APP'yi metabolize eden enzimleri [alfa-, beta-, gama-sekretazlar] kodlayan genler: presenilin-1 (kromozom 14), presenilin-2 (kromozom 1). Apolipoprotein E'nin (APOE 4) dördüncü izoformunun hetero veya homozigot taşınmasına özel bir rol verilir.
Normalde, amiloid öncü proteini (APP), alfa-sekretaz tarafından patojenik olmayan çözünür (eşit boyutta) polipeptitlere bölünür ve (APP) vücuttan atılır; APP metabolizmasından sorumlu genlerin patolojisinde, APP, beta- ve gama-sekretazlar tarafından çeşitli uzunluklarda parçalara bölünür. Bu durumda, daha sonra beynin maddesinde (parankimi) ve serebral damarların duvarlarında (diffüz serebral amiloidoz aşaması) biriken çözünmeyen uzun amiloid proteini (alfa-beta-42) fragmanları oluşur; sinir hücrelerinin ölümüne kadar. Ayrıca, beyin parankiminde, çözünmeyen fragmanların patolojik bir protein olan beta-amiloidde toplanması meydana gelir ("bu proteinin beyin parankimindeki yuvalanmış" birikintilerine senil plaklar denir). Amiloid proteinin birikmesi serebral damarlar kronik serebral iskemi nedenlerinden biri olan serebral amiloid anjiyopati gelişimine yol açar.
makaleyi oku: Serebral amiloid anjiyopati(web sitesine)
Yaygın amiloid proteinin beta-amiloid ve çözünmeyen fraksiyonları nörotoksik özelliklere sahiptir. Deney, serebral amiloidozun arka planında doku enflamatuar aracılarının aktive edildiğini, uyarıcı aracıların (glutamat, aspartat vb.) Salınımının arttığını ve serbest radikal oluşumunun arttığını gösterdi. Bu karmaşık olaylar dizisinin sonucu, nöronal zarların hasar görmesidir ve bunun bir göstergesi, hücrelerin içinde nörofibriler yumakların (NFS) oluşumudur. NFC'ler, bir nöronun biyokimyasal olarak değiştirilmiş iç zarının parçalarıdır ve hiperfosforile edilmiş tau proteini içerir. Normalde tau proteini, nöronların iç zarının ana proteinlerinden biridir. Hücre içi NPS'nin varlığı, hücrede geri dönüşü olmayan hasarı ve onun yakın ölümünü gösterir, ardından NPS hücreler arası boşluğa ("NPS-hayaletler") girer. Her şeyden önce ve büyük ölçüde, yaşlılık plaklarını çevreleyen nöronlar zarar görür.
Beyinde amiloid proteini birikiminin başlangıcından hastalığın ilk semptomlarının - hafif unutkanlığın - gelişmesine kadar 10-15 yıl geçer. BA ilerleme hızı büyük ölçüde, eşlik eden somatik patolojinin ciddiyeti, vasküler risk faktörleri ve ayrıca entelektüel gelişim hasta. Eğitim düzeyi yüksek ve yeterli zihinsel yüke sahip hastalarda hastalık, orta veya ilköğretim eğitimi ve yetersiz zihinsel aktiviteye sahip hastalara göre daha yavaş ilerler. Bu bağlamda, entelektüel aktivite sırasında insan beyninin yeni internöronal sinapslar oluşturduğu ve bilişsel sürece her zamankinden daha büyük nöron popülasyonlarının dahil olduğu bilişsel rezerv teorisi geliştirildi. Bu, ilerleyici nörodejenerasyonda bile bilişsel bir kusuru telafi etmeyi kolaylaştırır.
amiloidoz teşhisi. Klinik ve laboratuvar verilerine dayanarak varsayılan amiloidoz, doku biyopsilerinde amiloidin saptanması ile morfolojik olarak doğrulanmalıdır. AL tipi amiloidozdan şüpheleniliyorsa, kemik iliği ponksiyonu önerilir. Çoğu zaman, farklı amiloidoz tiplerinin teşhisi için rektum, böbrek ve karaciğerin mukoza zarının biyopsisi yapılır. Rektumun mukoza ve submukozal tabakalarının biyopsisi, hastaların %70'inde amiloidi ve vakaların neredeyse %100'ünde böbrek biyopsisini ortaya çıkarır. Karpal tünel sendromlu hastalarda, karpal tünel dekompresyon ameliyatı sırasında çıkarılan doku amiloid açısından test edilmelidir. Amiloidin saptanması için biyopsi materyali Kongo kırmızısı ile boyanmalı, ardından çift kırılmayı saptamak için polarize ışıkta mikroskopi yapılmalıdır.
Amiloidozun modern morfolojik teşhisi, yalnızca saptamayı değil, aynı zamanda amiloid tipini belirlediğinden tiplendirmeyi de içerir. terapötik taktikler. Yazmak için genellikle potasyum permanganat içeren bir numune kullanılır. Kongo kırmızısı ile boyanan müstahzarlar %5'lik potasyum permanganat solüsyonu ile muamele edildiğinde, AA-tipi amiloid rengini kaybeder ve çift kırılma özelliğini kaybederken, AL-tipi amiloid bunları korur. Alkali guanidin kullanımı, AA ve AL amiloidozunun daha doğru bir şekilde ayırt edilmesini sağlar. Amiloidi tiplendirmek için en etkili yöntem, ana amiloid proteini tiplerine (AA proteinine, immünoglobülin hafif zincirlerine, transtiretin ve beta-2-mikroglobüline karşı spesifik antikorlar) antiserum kullanan immünohistokimyasal çalışmadır.
Not! Amiloidoz, nadiren sadece bir organın tutulduğu multisistemik bir hastalıktır. Öyküde genel halsizlik, zayıflama, kolay morarma, erken başlayan dispne, periferik ödem, duyusal değişiklikler (karpal tünel sendromu) veya ortostatik hipotansiyon gibi semptomların bir kombinasyonundan bahsediliyorsa, amiloidozdan şüphelenilmelidir. Kalıtsal amiloidoz, Aβ2M amiloidoz için - AA amiloidoz için hemodiyaliz kullanımı - kronik bir enflamatuar sürecin varlığı için, etiyolojisi bilinmeyen "nöromüsküler" lezyonların veya demansın yüklü bir aile öyküsü ile karakterize edilir. Ayrıca böbrek hastalığı olan hastalarda amiloidoz ekarte edilmelidir. kaynağı bilinmeyen, özellikle nefrotik sendromlu, dahil. kısıtlayıcı kardiyomiyopatili hastalarda. Amiloidoz, bu sendromların her ikisinin varlığında daha olasıdır. AA amiloidozda böbreklere ek olarak baskın hedef organ karaciğerdir, bu nedenle böbrek hasarı ile birlikte ağır hepatomegali nedenlerinin ayırıcı tanısında amiloidoz dışlanmalıdır.
ek literatür:
makale "AL-amiloidozun tanı ve tedavisindeki zorluklar: literatürün gözden geçirilmesi ve kendi gözlemleri" V.V. Ryzhko, A.A. Klodzinsky, E.Yu. Varlamova, O.M. Sorkina, M.S. Sataeva, I.I. Kalinina, M.Zh. Aleksanyan; Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Hematolojik Araştırma Merkezi, Moskova ("Klinik Onkohematoloji" dergisi No. 1, 2009) [
"Amiloidoz" terimi, 1854'te patolojik beyin örneklerinde amiloid birikintilerini karakterize etmek için histokimyasal boyama tekniklerinin kullanılmasına öncülük eden Rudolf Virchow'a olan saygısından dolayı alıkonulmuştur. Hazırladığı beyin kesitlerindeki diğer tüm yapılar ise boyandı. sarı iyot ve sülfürik asit uygulandıktan sonra, amiloid cisimcikleri iyotla açık maviye ve müteakip asit ilavesi üzerine parlak mora boyandı. Bu tür lekelenme bitki selülozunun karakteristiği olduğu için Virchow, amiloid gövdelerinin, amiloid adını verdiği selüloza benzer bir maddeden oluştuğu sonucuna vardı. "Amiloid" terimi, "nişasta içeren" veya "nişastaya benzeyen" anlamına gelir. Bununla birlikte, bazı karbonhidrat içeren maddeler proteinlere bağlanabilse de, amiloid birikintilerinin esas olarak protein içerdiği artık bilindiğinden, bu yanlış bir terimdir. Amiloid üzerine yapılan araştırmalar esas olarak protein bileşimine odaklanmıştır.
Amiloidogenezin başlangıcı ve ilerlemesi tamamen nedensel proteine bağlıdır, ancak genellikle üç patojenik süreçten birini takip eder: vahşi tip bir proteinin aşırı üretimi ve birikmesi, mutasyona uğramış bir protein varyantının birikmesi veya üretilen protein fragmanlarının birikmesi anormal endoproteolitik bölünme.
Tespit edilebilir amiloid varlığı, hastalarda hastalığın tezahürü için bir ön koşuldur. Organ hasarının kapsamı ve oranı ve hastalık şiddeti hastalar arasında farklılık gösterse de, benzer tipte amiloid proteinleri olanlarda bile, vücudun toplam amiloid yükü doğrudan hastalığın ciddiyeti ile ilişkilidir. Böylece, toplam amiloid miktarını azaltmak, hastalığın klinik belirtilerini stabilize edebilir veya iyileştirebilir.
Yaygınlık
Amiloidoz prevalansı farklı bölgelerde değişiklik gösterir. Alzheimer hastalığı, Amerika Birleşik Devletleri'nde ve dünya çapında en yaygın amiloidoz formu olmasına rağmen, öncelikle hastalığın sistemik formlarına odaklandık. ABD'de AL, sistemik amiloidozun en yaygın şeklidir. Olmsted County, Minnesota sakinleri arasında, 1950 ve 1989 yılları arasında hastalığın yaygınlığına ilişkin güvenilir veriler elde edildi. Bu bilgiye göre, yaklaşık 100.000 kişiden 1'inde AL amiloidozu gelişecektir.
Dünya çapında AA, amiloidozun en yaygın şeklidir. Sanayileşmiş ülkelerde, enflamatuar hastalıklar AA amiloidozun önde gelen nedeni iken, AA amiloidoz vakalarının çoğundan sistemik veya kronik enfeksiyonlar sorumludur. gelişmekte olan ülkeler.
Amiloidoz, sistemik veya lokalize bir hastalık olarak sunulabilir. Dört sistemik amiloidoz sınıfı vardır: AL, AA, ATTR ve Ap2M. Çok sayıda lokalize amiloidoz formu tanımlanmıştır. Alzheimer hastalığı ve larinks ve üriner sistemdeki lokalize amiloid birikintileri, lokalize amiloidozun en yaygın biçimleridir.
Beyin hücreleri üzerinde sitotoksik bir etkinin olduğu Alzheimer hastalığı dışında, daha önce tarif edildiği gibi diğer amiloidozların klinik tablosuna normal fizyolojik fonksiyonun mekanik olarak bozulması neden olur. Klinik bulgular amiloidoz, amiloid proteininin tipine bağlıdır.
Amiloidoz-AL
AL-amiloidozun klinik belirtileri farklıdır. Böbrekler, kalp ve karaciğer en sık ve en belirgin şekilde etkilenen organlardır; ancak merkezi sinir sistemi dışındaki tüm organlar etkilenebilir. Böbreklerde, AL-amiloid birikintileri öncelikle glomerüllerde görülür ve bu da genellikle 2 g'dan fazla ilk idrar protein atılımı olarak ortaya çıkan nefrotik sendroma neden olur.Genellikle, daha ilerlemiş hastalıkta, günlük idrar protein atılımı 5'e ulaşabilir. -15 gr.
Kalp yetmezliği yavaş yavaş gelişir. AL amiloidozu olan çoğu hasta klinik olarak belirgin amiloidozla ilişkili kardiyak patoloji ile başvurduğunda, önemli miyokardiyal hasar zaten gözlemlenmiştir. Atriyal genişlemenin bir sonucu olarak supraventriküler taşiaritmiler oluşabilir. Kısıtlayıcı kardiyomiyopati, periferik sinir sistemi hasarının neden olduğu otonomik disfonksiyonun eşlik ettiği sınırlı ventriküler dolum nedeniyle önemli ortostatik hipotansiyona yol açabilir.
Kanama ve bozulmuş peristaltizm, gastrointestinal sistemdeki amiloid birikintilerinin en yaygın belirtileridir. Gecikmiş mide boşalmasının neden olduğu erken doyma da sık görülen bir semptomdur. Önemli malabsorpsiyonla birlikte aşırı bakteri üremesi ishale neden olabilir ve B12 vitamini, folik asit ve karoten eksikliklerine yol açabilir. Kanama, gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde meydana gelebilir. rağmen mide ince bağırsak daha sık etkilenirler. AL-amiloid birikintileri genellikle karaciğerde görülür, ancak bu nadiren herhangi bir belirtiye neden olur.
AL amiloidozu olan hastaların yaklaşık %20'sinde visseral tutulumdan aylar veya yıllar önce gelişebilen periferik sinir sistemi tutulumu görülür. Kendini sensorimotor veya otonomik nöropati veya bunların bir kombinasyonu olarak gösterebilir. Paresteziler ilk olarak alt ekstremitelerde gelişir ve zamanla proksimale yayılabilir. Motor sinir tutulumu nadirdir ancak neden olabilir ciddi ihlaller düşük ayak sendromuna ve yürüme bozukluklarına yol açar. Otonom nöropati genellikle AL amiloidozlu hastalarda görülür ve GI dismotilite, iktidarsızlık ve ortostatik hipotansiyon ile sonuçlanır.
AL amiloidozunun başlıca iki pulmoner bulgusu vardır. Bazen akciğer parankiminde AL-amiloid, sıklıkla hiler ve peritrakeal lenf nodlarının eş zamanlı genişlemesi ile tümöre benzeyen bir kitle olarak sunulabilir. Bu kitleler giderek artabilse de genellikle yaşamı tehdit edici boyutta değildir.
Alternatif olarak, akciğer parankiminde diffüz interstisyel infiltrasyon olabilir, bu da akciğerler boyunca sertliğe ve akciğer hasarına neden olur. kısıtlayıcı tip. Nadiren, AL-amiloid lokal olarak gırtlakta, trakeada birikerek ses kısıklığına ve bazen önemli hava yolu obstrüksiyonuna yol açabilir. AL amiloidozdaki hematolojik anormallikler purpura ve trombozu içerir. Kan damarlarının amiloid infiltrasyonu kırılganlıklarına neden olur. Deri kılcal damarlarındaki kırılmalar, kırmızı kan hücrelerinin ve purpuranın ekstravazasyonuna yol açar. AL amiloidozu olan bir hastada, periorbital purpura, gözleri ovuşturmak veya başı öne eğmek gibi nispeten zararsız faaliyetlerden kaynaklanabilir. uzun dönem, bu da karakteristik bir özelliğe yol açar - gözlerin altındaki morluklar. Bu bozuklukta, nefrotik sendromda protein kaybı nedeniyle dalakta büyük amiloid birikintileri tarafından bu faktörün emilmesinden kaynaklandığına inanılan faktör X eksikliği vardır. Bu, plazminojen sistemindeki bozukluklarla birlikte venöz tromboz sıklığında artışa yol açar.
AL amiloidoz, deriyi, iskelet kasını ve dili etkileyen en yaygın amiloidoz formu olmasına rağmen, yumuşak doku ve eklem değişiklikleri nadirdir. Genellikle iki taraflı olan karpal kapak sendromu, el bileğinde median sinirin sıkışmasına neden olan amiloid birikintilerinden kaynaklanabilir ve genişlemiş bir karpal kapağın başlangıcından yıllar önce mevcut olabilir. klinik tablo sistemik hasar. Genellikle omuz eklemlerinin tendonlarını ve kapsüllerini tutan iskelet kasının amiloid infiltrasyonu, kaşeksi durumunda olan bir hastada psödohipergrofiye ("omuz pedi işareti") yol açabilir. Femur boynu gibi kemiklerdeki amiloid birikintileri radyografilerde kistik lümen olarak görünür ve kemik gücünü azaltarak patolojik kırıklara yol açabilir. AL amiloidozu olan hastalarda nadir makroglossi vakaları bildirilmiştir. Palpasyonu zor olan büyümüş bir dil, konuşma ve yutkunmada sorunlara neden olabilir ve boğulma hissine neden olabilir.
AL amiloidozu, B hücreli lenfositlerin anormal ve klonal genişlemesinden kaynaklanır. Bununla birlikte, monoklonal hücre genişlemesi ve hafif veya ağır zincirlerin sentezi, hastalığın gelişmesi için gerekli ancak yeterli koşullar değildir. AL amiloidozu, Waldenstrom makroglobulinemisi, multipl miyelom, etiyolojisi bilinmeyen monoklonal gamopati veya iyi huylu B hücresi genişlemesi ile gelişebilir. AL amiloidozlu hastaların %10-20'sinde serum ve idrarda monoklonal protein bulunmadığından, bu klonların ürettiği protein miktarı önemli görünmüyor. Hafif zincirlerin birincil yapısı muhtemelen bu hastalığın gelişiminde özel bir öneme sahiptir çünkü serum hafif zincirlerinin normal oranları tamamen değişmiştir ve AL-amiloid birikintilerindeki a.-zincirleri k-zincirlerinden çok daha sık saptanmaktadır. L. zincirlerinin belirli alt türleri, diğerlerine göre fibriler tortu oluşumuna daha yatkındır. Ek olarak, AL-amiloid fibril proteinleri hemen hemen her zaman bir değişken içerir. ışık segmenti zincirler (ya tamamen ondan oluşur ya da onu bir parça olarak içerir). Bununla birlikte, seçici organ hasarının nedenleri ve farklı hastalarda farklı hastalık ilerleme oranları belirsizliğini koruyor.
AL-amiloidoz, amiloidozlar arasında en şiddetli hastalık olup, tanı sonrası yaşam süresi 18-24 ayı geçmez. Karpal tünel sendromu veya periferik nöropati ile hastalığın başlangıcı genellikle kalp tutulumunun başlangıcından daha iyi bir prognoz anlamına gelir. AL amiloidoz tanısından sonra hastaların küçük bir kısmında multipl miyelom gelişebilir, bu da uzun süreli takip ve uygun testlerin önemini vurgular.
AL amiloidoz tedavisi, melfalan ve prednizon gibi ilaçlar kullanılarak anormal plazma hücre klonlarını baskılamayı amaçlar. Bazen siklofosfamid veya klorambusil gibi kemoterapi ilaçları da kullanılır. Vinka alkaloidleri ve adriomisin, nöropati veya kardiyomiyopatisi olan hastalarda özellikle toksik olabileceğinden çok dikkatli kullanılmalıdır. Bazı hastalar için tercih edilen yöntem giriştir. yüksek dozlar kök hücre nakli ile melfalan. İlerlemiş hastalığı olan hastalarda, daha iyi tolere edilebilirlik nedeniyle kök hücre transplantasyonu ile orta doz melfalan bir alternatif olabilir. Kemik iliği nakli endikasyonu olan ve uygulanan hastalarda ortalama yaşam süresi 40 aya, nakil için uygun olmayan hastalarda ise 18 aya ulaşmaktadır.
Amiloidoz AA
Amiloidoz AA, dünyadaki en yaygın sistemik amiloidoz şeklidir. Herhangi bir enflamatuar uyaran AA amiloidozuna neden olabilir. En yaygın nedeni tüberkülozdur; ancak sanayileşmiş ülkelerde AA amiloidozun ana nedenleri romatizmal hastalıklardır - romatoid artrit, spondiloartrit ve otoinflamatuar sendromlar. AA-amiloid fibrilleri, asemptomatik hastalardan alınan biyopsilerde saptanabilir ve sistemik amiloidozun herhangi bir belirtisinden yıllar önce ortaya çıkar.
AA amiloidozun en önemli tezahürü, genellikle nefrotik sendrom olarak sunulan böbrek hasarıdır. Artrit başlangıcından 10 ila 20 yıl sonra gelişebilir ve altta yatan birincil inflamatuar hastalık yatıştıktan sonra bile ortaya çıkabilir. Bu nedenle, AA amiloidozu, altının neden olduğu nefropati gibi böbreği içeren diğer patolojik süreçlerle karıştırılabilir. Ek olarak, akut inflamatuar tetikleyiciler, daha önce tüberküloz veya diğer kronik enfeksiyonlar gibi inflamatuar bir hastalığı olan hastalarda sistemik AA amiloidoz başlangıcını hızlandırabilir. Bu nedenle, yeni aktif tüberkülozu olan hastalarda haftalar içinde nefrotik sendrom gelişebilir, çünkü muhtemelen önceden var olan lokalize amiloid birikintileri odakları sistemik AA amiloidozun ilerlemesini hızlandırabilir.
AA amiloidozu olan hastalarda gastrointestinal kanama görülebilir. AA proteininin kan damarı duvarında birikmesi, ara sıra damar yırtılmaları ve kanama ile uzayabilirliğin azalmasına ve kırılganlığın artmasına neden olur. Literatürde tanımlanmış olmasına rağmen, AA amiloidozda kalp, sinirler, iskelet kasları veya dilde önemli hasar çok nadirdir. Şiddetli nefrotik sendromlu hastalarda, enflamatuvar veya inflamatuar hastalık öyküsü olmayanlarda bile AA amiloidoz varlığını dışlamak önemlidir. bulaşıcı hastalık. Bu patern, SAA ve diğer akut faz proteinlerinde subklinik yükselmeler olan ancak başka semptomları olmayan ailesel Akdeniz ateşi hastalarında görülür. Sonuçta, bu hastalardaki hastalık sistemik amiloidoza ilerleyebilir. Bu hastaların çoğu gelişmekte olan ülkelerde yaşadığından, hastalığın bu tablosuna faktörlerin katkıda bulunabileceği varsayılabilir. çevre kronik enflamasyona neden olan ve dolayısıyla AA amiloidoz gelişme riskini artıran endemik enfeksiyonlar gibi.
Tedavi, altta yatan inflamatuar süreci kontrol etmeyi amaçlar. AA amiloidozun klinik sonucu, SAA konsantrasyonu 10 mg/L'nin altında kaldığında daha olumludur. AA amiloidozu olan hastalarda hastalığın daha şiddetli bir formunda, böbrek fonksiyonu böbrek nakli ile etkili bir şekilde eski haline getirilir. Ancak, eğer ana inflamatuar süreç baskılanmayan AA-amiloid, nakledilen böbrekte birikebilir.
ATTR amiloidozu
Kalıtsal amiloidozlara çeşitli ilgisiz proteinler neden olur. Bu sendromlar otozomal dominant bir şekilde kalıtılır. gen mutasyonu doğumda ortaya çıkar, ancak hastalığın klinik semptomları genellikle yaşamın üçüncü dekatının sonuna kadar ortaya çıkmaz. Bu sendromlar benzer klinik belirtilere sahiptir ve kardiyomiyopati, nefropati ve polinöropati gelişimi ile birliktedir. Bununla birlikte, her bir amiloidojenik proteinin, benzersiz klinik özelliklere sahip bağımsız bir hastalığa neden olduğu düşünülmelidir. Kalıtsal amiloidozların büyük çoğunluğuna, yüzden fazla mutasyon tanımlanmış olan transtiretin (TTR) varyantlarının birikmesi neden olur. TTR, jel elektroforezinde albüminden daha hızlı hareket ettiği için albümin öncesi olarak da bilinir. Transtiretin, plazmada tiroksinin yaklaşık %20'sini ve ayrıca retinol bağlayıcı proteinle ilişkili A vitaminini taşıyan bir plazma proteinidir. TTR, karaciğerde tek bir polipeptit olarak sentezlenir ve plazmada dört özdeş monomerden oluşan bir tetramer oluşturur. Yabani tip protein, belirgin bir katlanmış yapıya sahiptir; tek bir amino asidin değiştirilmesi, agregasyonuna ve fibrillerin oluşumuna neden olur.
Tüm TTR ile ilişkili amiloidoz, TTR'deki mutasyonlara bağlı değildir. Yabani tip TTR fragmanları, kalpte birikerek senil kardiyak amiloidoza neden olan amiloid fibrilleri oluşturabilir. Bu kalıtsal olmayan hastalık, 80 yaşın üzerindeki kişilerin yaklaşık %25'ini etkiler.
TTR ile ilişkili amiloidozların çoğu başlangıçta periferik nöropati olarak ortaya çıkar. Genellikle proksimal ekstremiteleri etkilemek için ilerleyen distal alt ekstremiteleri tutan bir sensorimotor nöropatidir. Vakaların %20'sinde, ilk belirti, ATTR'nin amiloid birikintileri tarafından medyan sinirin sıkışmasının bir sonucu olarak karpal tünel sendromu olabilir. Otonom nöropati, değişen kabızlık ve ishal gibi gastrointestinal semptomlara veya inkontinans veya iktidarsızlık gibi genitoüriner semptomlara neden olabilir.
Periferik sinir sistemindeki hasar, önemli bozulma ile ilişkili olmasına rağmen, ATTR amiloidozlu hastalar arasında baskın ölüm nedenleri kardiyomiyopati ve böbrek hastalığıdır. Ölümlerin çoğu (%60) kardiyomiyopatiden kaynaklanırken, ölümlerin yalnızca %5-7'sine böbrek hasarı neden olur ve ATTR amiloidozu olan hastaların %20'sinde vitreus amiloid birikintileri görülür. Koroid pleksus tarafından salgılanan ve vitreusta biriken amiloid fibrilleri oluşturan TTR'nin birikmesinden kaynaklandığına inanılmaktadır.
ATTR amiloidozu, ATTR'deki mutasyonların çoğu ekson 2-4'te meydana gelen TTR mutasyonlarını saptamak için genetik yöntemler kullanılarak teşhis edilir. Restriksiyon fragmanı polimorfizmlerini saptamak için bir polimeraz zincir reaksiyonu yürütmek, hastalığı teşhis etmek ve ailesinin üyeleri arasında mutant geninin taşıyıcılarını belirlemek için yaygın bir yöntem haline geldi.
ATTR amiloidozu, karaciğer veya diğer hastalıklı organların nakli ile tedavi edilir. Karaciğer transplantasyonu, transtiretin varyantının dolaşımdan hızla kaybolmasıyla birlikte vahşi tip (normal) TTR senteziyle sonuçlanır. Belirgin böbrek hasarı olan ATTR amiloidozu olan hastalara kombine karaciğer/böbrek nakli yapılır. ATTR amiloidozu olan hastaların şiddetli malnütrisyon veya kardiyomiyopati gelişmeden önce tedavi edilmesi önemlidir, çünkü bu tür değişiklikler geliştiğinde greft sağkalımı hızla azalır. Amiloid birikimi, muhtemelen en büyük anormal protein birikintilerinin varlığına bağlı olarak organ naklinden sonra bile devam edebilir ve bunlar normal proteinlerin müteakip birikimi için bir çekirdek görevi görür. Bu nedenle hastalarda daha erken belirtiler ATTR amiloidozu tekrar organ nakli gerektirebilir.
Ap2M amiloidozu
Ap2M-amiloid birikintileri esas olarak kas-iskelet sistemi dokularında bulunur. Bölgede ağrı varlığı omuz eklemi, karpal tünel sendromu ve uzun süreli hemodiyalize giren bir hastada parmaklarda kalıcı fleksiyon kontraktürleri, Ap2M amiloidozu veya diyalizle ilişkili olduğunu düşündürür). Ap2M amiloidozun belirti ve semptomları bazen henüz diyalize girmemiş kronik böbrek yetmezliğinde görülür.
Uzun süreli hemodiyalize giren hastaların %10'unda ortaya çıkan aksiyal iskelet tutulumu, radyografik özellikleri arasında boy kısalmasını içeren yıkıcı bir spondiloartropati olarak kendini gösterir. omurlar arası diskler ve belirgin osteofit oluşumu olmadan omurların uç plakalarının erozyonu. Alt kısım en sık etkilenir. servikal omurga; ancak memede de benzer değişiklikler görülebilir, lomber omurga. Ap2M-amiloidin kistik birikintileri, odontoid süreçte ve üst servikal omurların gövdelerinde ve ayrıca periodontoidde Ap2M-amiloid kitlelerinde ortaya çıktı. yumuşak dokular bunlara psödotümörler denir. Nörolojik bozukluklar nadir olmakla birlikte, özellikle 20 yıl veya daha uzun süredir hemodiyaliz geçiren hastalarda servikal, lomber omurgada Ap2M amiloid birikintileri nedeniyle ciddi miyelopati oluşur.
Uzun süreli hemodiyalize giren hastaların periferik iskelet kemiklerinde kistik kemik lezyonları gelişebilir. Subkondral amiloid kistler genellikle el bileği kemiklerinde bulunur, ancak asetabulum ve femur başı veya boynu, baş gibi uzun kemiklerde de oluşabilir. humerus, uzak yarıçap ve üstün kaval kemiği. Hiperparatiroidizmdeki kahverengi tümörlerin aksine, bu kemik kistleri genellikle eklemlere komşu dokularda meydana gelir ve zamanla boyut ve sayı olarak artar. Amiloid birikintileri nedeniyle zayıflamış kemikte, özellikle femur boynunun patolojik kırıkları meydana gelebilir.
10 yıldan uzun süredir diyalize giren hastaların iç organlarında Ap2M amiloid birikintileri vardır. Gastrointestinal sistemdeki komplikasyonlara rağmen ve kardiyovasküler sistem Ap2M amiloidinin visseral birikintileri genellikle semptomlara neden olmaz.
Ap2M amiloidoz patogenezinin modern teorileri, proteinlerin proteolize karşı direncine katkıda bulunan, kollajen afinitesini artıran ve pro-enflamatuar salgılanmasını uyarma kabiliyetini arttıran, proteinlerin modifikasyonunda gelişmiş glikosilasyon son ürününün (AGE) katılımını içerir. aktive mononükleer lökositler tarafından TNF-a, IL-6 gibi sitokinler. AGE ile modifiye edilmiş proteinler, diyaliz ile zayıf bir şekilde atılır. Bu nedenle, diyalize giren hastalar, normal böbrek fonksiyonuna veya işleyen renal allogreftlere sahip bireylerle karşılaştırıldığında, bu modifiye edilmiş proteinlerin daha yüksek konsantrasyonlarına sahiptir. Semptomları ve yoğun Ap2M amiloid birikintileri olan hastalarda ameliyat gerekebilir. Son on yılda, hemodiyalizde yeni, daha geçirgen zarların kullanılması muhtemelen karpal tünel sendromu ve kemik kistlerinin başlamasını geciktirmiş ve Ap2M amiloidoz insidansını azaltmıştır. Ap2M amiloid birikintileri ilerleyici değildir ve başarılı bir böbrek nakli geçiren hastalarda gerileyebilir. Başarılı bir böbrek nakli geçirmiş olan Ap2M amiloidozu olan hastalarda eklem ağrısı ve sertliğinde belirgin bir azalma görülür. Bu nedenle, uygun adaylarda önemli AP2M amiloid birikintileri gelişmeden önce erken böbrek nakli en etkili olabilir. önleyici tedbir Bu hastalık için kullanılabilir.
İç organların amiloidozu
Lokalize amiloidoz formları etkileyebilir çeşitli organlar ve gözler, idrar yolları, endokrin sistem ve solunum yolu. Alzheimer hastalığı haricinde, bu amiloidoz türleri nadirdir ve teşhis edilmesi zordur. Lokalize formlarda hastalığın tezahürünü yöneten patofizyolojik prensipler, sistemik formlar için gözlemlenenlere benzer. Lokalize amiloidozun en yaygın biçimleri genitoüriner ve solunum yollarını içerir.
Genitoüriner amiloidoz
Lokalize ürogenital amiloidoz tüm yolu tutabilir, ancak daha yaygın olarak mesane ve üretra tutularak hematüriye veya tıkanıklık belirtilerine neden olur. Amiloid proteini genellikle hafif veya ağır immünoglobulin zincirleri ile temsil edilir. Lokal amiloid birikintilerinin saptanması, sistemik hastalık için zayıflatıcı bir araştırmaya neden olabilir, genellikle olumsuz sonuçlar. Bununla birlikte, lokalize amiloidoz genellikle kendiliğinden düzelir ve kötü bir prognoza işaret etmez. Tedavi, lokalize amiloid birikintilerinin çıkarılmasından oluşur.
Akciğerlerin amiloidozu
İÇİNDE solunum sistemi amiloid AL birikimi genellikle hastalığın lokalize formlarına neden olur. Hava yolları, üç lokalize amiloidoz formundan etkilenir: trakeobronşiyal amiloidoz. vakaların yarısını oluşturan; vakaların yaklaşık %45'inde görülen nodüler parankimal amiloidoz; ve vakaların yaklaşık %5'ini oluşturan yaygın parankimal amiloidoz. Trakeobronşiyal amiloidozda, trakeobronşiyal ağacın submukozal amiloid birikimi ile lokalize veya yaygın tutulumu vardır. Bilgisayarlı tomografi (BT), bazen trakea, ana bronş, lober veya segmental bronşlarda kalsifikasyon veya anüler kalınlaşma ile lümenin daralması ile birlikte nodüller veya amiloid plakları ortaya çıkarır. Nodüler parankimal amiloidozda BT, periferik ve subplevral yerleşimli, keskin ve lobüler kenarlı nodülleri gösterir. Nodüllerin boyutları bir mikronodülden 15 cm çapa kadar değişir; vakaların yarısında kireçlenme görülür. Yaygın parankimal veya alveoler septal amiloidoz, küçük damarları ve parankimal interstisyel dokuyu içeren yaygın amiloid birikintilerine sahiptir; multifokal küçük amiloid nodüller de mevcut olabilir. Yüksek çözünürlüklü BT, anormal retinal opasiteler, interlobüler septal kalınlaşma, küçük (2-4 mm çapında) nodüller ve esas olarak subplevral alanlarda bir araya toplanmış opasiteler gösterir. Bu lokalize amiloidoz paterni bazen sistemik amiloidozdan ayırt edilemez. Bu yaygın parankimal pulmoner amiloidoz formuna sahip hastaların solunum yetmezliğinden ölme olasılığı, trakeobronşiyal veya nodüler parankimal amiloidozlu hastalardan daha fazladır.
Hava yollarıyla sınırlı lokalize amiloid birikimi, bu lokalize amiloidoz formunu tedavi etmek için rezeke edilebilir. Diğer amiloid türleri de hava yollarında birikebilir, ancak bu nadirdir ve genellikle önemli bir patolojiye yol açmaz.
Amiloidozu teşhis etme yöntemleri
Amiloid birikintilerinin sistemik dağılımını belirlemek için serum amiloid P sintigrafisi kullanılır.Seri görüntüler, amiloid birikintilerinin ilerlemesini ve gerilediğini gösterir. Bununla birlikte, bu teknik sınırlıdır çünkü hastalar radyoaktif allojenik proteine maruz kalır ve yalnızca uzmanlaşmış merkezlerde bulunur.
Sistemik amiloidoz tanısına özgü bilgiler sağlayan yaygın olarak bulunan tek görüntüleme tekniği ekokardiyografidir. Amiloidozun spesifik ekokardiyografik özellikleri arasında atriyal dilatasyon, sol ventrikül kontraksiyonu, interventriküler ve interatriyal septumda kalınlaşma ve artmış miyokardiyal ekojenite yer alır. Daha sonraki bir aşamada, daha belirgin kısıtlayıcı değişiklikler not edilir. Ne yazık ki, amiloidozun ekokardiyografik belirtilerinin ortaya çıkmasından sonraki ortalama yaşam süresi sadece 6 aydır. Ayrıca ekokardiyografi, başarılı tedaviden sonra bile amiloidozun gerilediğini göstermez.
Kalbin manyetik rezonans görüntülemesi (MRG), kardiyak amiloidoz tanısında ekokardiyografiyi tamamlayan, hızla ilerleyen bir araştırma alanıdır. Gadolinyum kontrastlı kardiyak MRG, yüksek çözünürlüğe (yaklaşık 2 mm) sahiptir ve doku kontrastı sağlayarak, etkilenen bölgenin normal miyokarddan ayırt edilmesini sağlar. Amiloid kalp hastalığı olan hastalarda kardiyak MRG, sonrasında kalitatif total ve subendokardiyal kontrast birikimini gösterir. intravenöz uygulama gadolinyum Kardiyak amiloidozun tipik bir MRG kanıtı olmamasına rağmen, gelecekteki çalışmalar, belirli daha invaziv endomiyokardiyal biyopsiler için hasta seçiminde kullanılabilecek invaziv olmayan yöntemlerin bir kombinasyonunu belirleyebilir ve ayrıca kardiyak amiloidozun doğal ilerlemesini izleyebilir.
Sistemik amiloidoza özgü hiçbir bulgu olmadığından, görüntüleme klinik muayeneye yardımcı olarak kullanılmalı ve uygun laboratuvar analizi, hastaları değerlendirmek için karakteristik semptomlar. Gastrointestinal sistem sistemik amiloidozda neredeyse her zaman yer almasına rağmen, gastrointestinal amiloidozun radyografik kanıtı nadirdir. İskemi ve amiloidin damarlarda birikmesi nedeniyle BT'de saptanan mukozal kıvrımların simetrik kalınlaşmasına neden olabilir.
Veya BT taramaları, amiloidozun erken evrelerinde böbrek büyümesinin saptanmasına yardımcı olur. Ultrasonografi genellikle, kortikal-medulla kontrastının korunduğu böbrek parankiminin diffüz olarak artmış ekojenitesini gösterir, çünkü kortikal tabakanın yapısı erken aşamalar hastalık makroskobik olarak normal kalır. Hastalığın ilerlemesine böbrekte azalma ve kortikal tabakada belirgin incelme eşlik edebilir.
Amiloidozdan şüpheleniliyorsa, tanı biyopsi ile doğrulanır: malzemenin polarize ışıkta mikroskopisi, karakteristik bir açık yeşil çift kırılma ve immünohistokimyasal çalışmalar kullanılarak amiloid protein tipini ortaya çıkarır. Etkilenmiş veya etkilenmemiş bir organdan biyopsi alınabilir. İkinci yaklaşım, visseral biyopsi ile ilişkili yüksek komplikasyon riski ve rahatsızlık nedeniyle genellikle tercih edilir. Amiloidozu teşhis etmek için yaygın olarak üç yöntemden biri kullanılır: gastrointestinal sistem biyopsisi (rektal veya gastroduodenal), deri altı karın yağının aspirasyonu ve küçük karın biyopsisi. tükürük bezi.
Sigmoidoskopi veya sigmoidoskopi ile yapılan rektal biyopsi, bu bölgeye erişilebilirlik nedeniyle gastrointestinal sistemin tercih edilen biyopsisidir. Biyopsi, mukoza veya kas tabakalarından daha fazla amiloid birikintileri içerme olasılığı daha yüksek olan submukozal kan damarlarını içermelidir. En güvenilir sonuçlar rektal biyopsiden, mide biyopsisinden veya duodenum doku örneğinin uygun boyutta kan damarları içermesi durumunda amiloidozu teşhis etmek de mümkündür.
Abdominal yağ aspirasyonu ilk olarak, amiloidozlu hastalardan alınan otopsi örneklerinin adipositlerin çevresinde sıklıkla amiloid birikintileri içerdiğinin gözlemlenmesinden sonra yapılmıştır; amiloid birikintilerinin en yüksek yoğunluğu, kafa derisi ve karın duvarının yağlı dokularında gözlendi. Abdominal yağ aspirasyonunun duyarlılığı %55 ile %75 arasında değişir, ancak rektal biyopsininkine benzer. Bu teknik, AA, AL ve ATTR amiloidozunun teşhisi için yararlıdır; ancak, Ap2M amiloid birikintilerinin organlardaki sınırlı dağılımı nedeniyle, abdominal yağ aspirasyonu, Ap2M amiloidoz teşhisi için güvenilir bir yöntem olmayabilir.
Küçük tükürük bezinin biyopsisi ile dudağın mukoza zarının ek tükürük bezleri alınır. Daha önce, amiloid birikintilerini saptamak için diş eti biyopsisi kullanılıyordu, ancak düşük seviye Bu yöntemin hassasiyeti. AA, ATTR ve AL amiloidozda minör tükrük bezi biyopsisinin duyarlılığı, rektal biyopsi veya abdominal yağ aspirasyonu ile karşılaştırılabilir.
Amiloidoz şüphesi önemliyse ve yukarıdaki yöntemlerden hiçbiri sonuç vermiyorsa pozitif sonuçlar, etkilenen organın biyopsisini yapmak gereklidir. Böbrekler söz konusu olduğunda, böbrek biyopsisi genellikle tanısal bilgi sağlar. ATTR ve AL amiloidozda kalp ve kemik iliği etkilenir, bu nedenle tanıyı doğrulamak için bu organların biyopsisi gerekir. Sural sinir tutulabilmesine rağmen, prosedür genellikle ağrılı olduğundan, biyopsi yarası yavaş iyileştiğinden ve rezidüel duyusal bozukluk olabileceğinden biyopsi yapılması daha az arzu edilir. Ek olarak, amiloid birikintilerinin yamalı dağılımı, sural sinir biyopsisini diğer etkilenen organların biyopsisinden daha az hassas bir prosedür haline getirir.
Amiloidoz teşhisi yapılırken, üç nokta özellikle önemlidir::
- Bir biyopside amiloid saptamanın ön test olasılığı, hastalığın klinik belirtileri ile belirlenir. Ön test olasılığını belirlemek için öykünün (tam bir aile öyküsü dahil), eksiksiz klinik muayenenin ve serum ve idrar protein elektroforezini içeren laboratuvar değerlendirmesinin ve genel analiz proteinüri derecesini değerlendirmek için idrar.
- Spesifik amiloid proteinini tanımlamak için amiloid birikintileri açısından değerlendirilen doku numunelerinde her zaman immünohistokimya yapılmalıdır. Nadiren, enflamatuar hastalığı olan bir hastada AL amiloidozu gelişebilir veya serum monoklonal proteini olan bir hastada AA amiloidozu gelişebilir. Bu hastalıkların tedavisi önemli ölçüde farklılık gösterdiğinden, doğru bir teşhis koymak zorunludur.
- Karın yağında amiloid AA birikintileri sıklıkla romatoid artrit veya ankilozan spondilit gibi enflamatuar hastalıklarda görülür. Bununla birlikte, uzun süreli takipten sonra bile, bu hastaların çoğunda organ işlev bozukluğuna dair hiçbir kanıt görülmemektedir. Bu nedenle, AA amiloid birikintileri olan tüm kişilerde AA amiloidozu yoktur; biyopsi sonuçları dikkatle yorumlanmalıdır.
makalenin içeriği
amiloidoz- amiloid - özel bir maddenin dokularda birikmesinden kaynaklanan bir hastalık.Amiloidozdaki doku hasarı sistemiktir, belki de ağırlıklı olarak yaşlılıkta, bireysel organlarda lokal amiloid birikimidir. Deneysel amiloidoz modelleri, immünopatoloji ile ilişkisini göstermektedir: genellikle gelişmeye eğilimli bir hayvan soyunda gözlenir. otoimmün hastalıklar, amiloid birikimi, hayvanların yüksek dozlarda bakteriyel toksinler, albümin, jelatin (sözde antijenik aşırı yük) ile tekrar tekrar aşılanmasıyla uyarılır. Amiloidoz gelişiminin immünolojik kavramı.
bu koşullar altında, B lenfositlerinin poliklonal stimülasyonunun, T lenfositlerinin tedrici inhibisyonu ve tükenmesi zemininde meydana geldiğini ileri sürer.
Amiloid, çeşitli protein alt birimlerini içeren fibriler yapıya sahip karmaşık bir protein kompleksidir. Birincil amiloidoz ve miyelomda, çoklu fibriller, immünoglobülinlerin hafif zincirlerine ve bunların fragmanlarına (AL-proteini, Amiloid L-zinciri), ikincil amiloidozda - a2 ve B-globülinlerle ilgili özel bir AA proteinine (Amiloid) dayanır. AA proteini peynir altı suyunda az miktarda bulunur. sağlıklı insanlar seviyesi yaşla birlikte artar, kronik enfeksiyonlar, malign neoplazmalar. AA protein sentezinin varsayılan kaynağı, dokuların, dalak ve karaciğerin mezenkimal elementleridir; fibriler yapının oluşumu hücrelerin dışında gerçekleşir. AA proteininin serumda birikmesi, uzun süreli antijenik stimülasyonun bir sonucudur ve makrofaj-T lenfosit sistemindeki ilişkinin doğasını yansıtır.Sentezi tetikleyen faktör, T lenfositlerinin parçalanma ürünleri olabilir. telafi edici mekanizma dolaşımdan kaldırmak. Amiloid, yapısal proteinlere ek olarak, sistemin tamamlayıcı bileşenlerini, heparin sülfat, fibrin, hyaluronik asit ve a-globülinlerle ilgili ve C-reaktif proteine benzer bir plazma protein bileşeni (P-bileşeni) içerir. Amiloidin ekstravasküler salınımı, birikmesi ve polimerizasyonunun birçok mekanizması belirsizliğini koruyor.
Amiloidozun klinik ve patogenetik özelliklerine bağlı olarak sekonder, lokal, primer ve ailesel formları ayırt edilir. Amiloidozun tüm formlarında, kemik iliğinde ve periferik kanda hipergamaglobulinemi gözlenir - sayısında bir artış Plazma hücreleri. AL proteininin neden olduğu amiloidozda, M bileşeni olan Bence-Jones proteinleri idrarda saptanabilir. Amiloidoz gelişimine, T sisteminin işlevinin ilerleyici bir inhibisyonu, periferik kandaki T lenfositlerinin seviyesinde bir azalma ve serumdaki tamamlayıcı bileşenler eşlik eder.
Amiloidoz tanısı biyopsi temelinde güvenilirdir. Patogenetik tedavi geliştirilmemiştir, bazı etkileri vardır. uzun süreli kullanım kinolin türevleri (plaquenil, delagil, vb.).
İkincil amiloidoz
İkincil amiloidoz - ne zaman gelişen amiloidoz çeşitli tipler patolojiler: paraproteinemik hemoblastozlar; lenfogranülomatoz ve diğer neoplazmalar; kronik ve süpüratif süreçler (tüberküloz, osteomiyelit, bronşektazi, sifiliz, endokardit, piyelonefrit); kollajen hastalıkları: romatoid ve jüvenil artrit, Behçet sendromu, Reiter hastalığı; bağırsak hastalıkları (bölgesel ileitis, ülseratif kolit, intestinal lipodistrofi). Hepatosplenomegali, kalp (aritmi, kardiyomegali, konjestif kardiyomiyopati), gastrointestinal sistem, akciğerler ve cilt gelişimi ile karaciğer ve dalakta hasar mümkündür. Prognostik olarak en şiddetli böbrek hasarıdır: proteinüride kademeli bir artış, nefrotik sendrom gelişimi, böbrek yetmezliği ve üremiden ölüm.Lokal amiloidoz
Lokal amiloidoz - karakteristik belirtilerin gelişmesiyle birlikte dermiste ve deri altı dokuda lokal amiloid birikintileri. Amiloidozun bu formunda tek veya çoklu makülopapüler, sıklıkla simetrik, kaşıntılı döküntüler görülür. Ekstremitelerin ekstansör yüzeylerinde, gövdede ve daha az sıklıkla yüzde lokalizedirler.Teşhis, cildin etkilenen bölgesinin histolojisine dayanır.
Birincil amiloidoz
Birincil amiloidoz - etiyolojisi bilinmeyen amiloidoz. Benzer bir amiloid paterni multipl miyelomda gözlenir. En yaygın amiloid birikintileri deride, dilde (makroglossia), gastrointestinal sistem. Vakaların %10-30'unda böbrekler etkilenir. Belki de hepatosplenomegali, malabsorpsiyon sendromu gelişimi.ailesel amiloidoz
Ailesel amiloidoz, Akdeniz ateşinin (periyodik hastalık) en ciddi komplikasyonudur. Araplarda, Ermenilerde, Yahudilerde bulunur. kalıtsal hastalık otozomal resesif bir şekilde bulaşır. Hastalığın altında yatan metabolik bozukluk net değildir. Klinik belirtiler, paroksismal febril reaksiyonun eşlik ettiği seröz membranların (periton, plevra, sinovyal) tekrarlayan aseptik inflamasyonu ile ilişkilidir. Alevlenme olmadığında, hastalar pratik olarak sağlıklıdır. Hastalığın prognozu, periyodik hastalık vakalarının% 30-40'ı olan renal amiloidoz gelişimi ile belirlenir. Hastaların kanında, atak sırasında artan sabit bir hiperfibrinemi vardır. Diğer amiloidoz formlarından farklı olarak, amiloid kompleksi daha az uglobulin içerir ve sistemin tamamlayıcı bileşenlerini içermez.Tıp Bilimleri Adayı V.N. Koçegurov
İÇ ORGANLARIN AMİLODİSİ
İÇİNDE son yıllar amiloidoz ve tedavi yöntemleri hakkında birçok fikir değişti. yetkili "amiloidoz" ayırt edici özelliği, etkilenen organların yapısının ve işlevinin ihlali ile polisakkaritlerle yakından ilişkili fibriller veya küresel proteinlerden oluşan özel bir glikoproteinin dokularda birikmesi olan bir grup hastalık birleştirilir.
"Amiloid" terimi, 1854 yılında, tüberküloz, frengi, aktinomikozdan muzdarip kişilerde sözde sebase hastalık sırasında dokularda biriken maddeyi ayrıntılı olarak inceleyen ve nişastaya benzer olduğunu düşünen R. Virchow tarafından tanıtıldı. iyot ile karakteristik reaksiyon. Ve sadece 100 yıl sonra Cohen, elektron mikroskobu kullanarak protein yapısını belirledi.
Amiloidoz, özellikle sıklığı yaşla birlikte önemli ölçüde artan lokal formlarının varlığı göz önüne alındığında oldukça yaygın bir patolojidir.
Amiloidozun çeşitli formları ve varyantları, etiyoloji ve patogenez hakkındaki bilgilerin sistematik hale getirilmesini imkansız kılar.
Modern sınıflandırma amiloidoz, amiloidi oluşturan ana proteinin özgüllüğü ilkesi üzerine kuruludur. WHO sınıflandırmasına (1993) göre, önce amiloid tipi verilir, ardından öncü protein belirtilir ve ancak o zaman - klinik formlar Birincil hedef organların listelendiği hastalıklar. Amiloid türlerinin tüm adlarında, ilk harf "amiloid" anlamına gelen "A" dır, ardından oluşturulduğu spesifik fibriler proteinin kısaltması gelir:
AA amiloidozu. İkinci "A", enflamasyona veya bir tümörün (anakut faz proteini) varlığına tepki olarak üretilen bir akut faz proteininin (SSA--globulin) tanımıdır;
AL-amiloidoz."L", immünoglobulinlerin hafif zincirleridir (hafif zincirler);
ATTR-amiloidoz."TTR", retinol ve tiroksin için bir taşıma proteini olan transtiretindir;
A 2 M-amiloidoz."2 M", 2-mikroglobülindir (diyaliz amiloidozu).
AA amiloidoz. AA-amiloid, hepatositler, nötrofiller ve fibroblastlar tarafından sentezlenen α-globulin olan serum akut faz proteininden oluşur. Miktarı, iltihaplanma veya tümörlerin varlığı ile birçok kez artar. Bununla birlikte, fraksiyonlarının sadece bir kısmı amiloid oluşumunda yer alır, bu nedenle amiloidoz, enflamatuar veya neoplastik hastalıkları olan hastaların sadece bir kısmında gelişir. Amiloidogenezin son aşaması olan çözünür bir prekürsörün fibrillere polimerizasyonu tam olarak aydınlatılamamıştır. Bu sürecin makrofajların yüzeyinde organ hasarını belirleyen membran enzimleri ve doku faktörlerinin katılımıyla gerçekleştiğine inanılmaktadır.
AA amiloidozu 3 formu birleştirir:
Enflamatuar ve neoplastik hastalıklarda sekonder reaktif amiloidoz. Bu en yaygın biçimdir. Son yıllarda sekonder amiloidoz nedenleri arasında romatoid artrit, Bechterew hastalığı, psoriatik artrit ve tümörler dahil olmak üzere ön plana çıkmıştır. kan sistemleri (lenfoma, lenfogranülomatozis), ayrıca ülseratif kolit ve Crohn hastalığı. Aynı zamanda, kronik cerahatli-tıkayıcı akciğer hastalıkları, tüberküloz ve osteomiyelit gibi arka plana çekilir.
Periyodik hastalık (ailevi akdeniz ateşi) otozomal resesif bir kalıtım şekli ile. Araplar, Ermeniler, Yahudiler ve Çingeneler arasında buna etnik bir yatkınlık var. Bu hastalığın 4 formu vardır: ateşli, eklem, göğüs ve karın. Yaşamın ilk veya ikinci dekadında, hastalarda motive olmayan ateş veya artrit belirtileri gelişir. Hastalığın başlangıcı, bir kuru plörezi kliniğinin gelişmesi veya "akut" bir karın resmi ile mümkündür. Ayrıca, bu ataklar genellikle kısa sürelidir, 7-10 gün sürer, tezahürlerinde basmakalıptır ve uzun süre komplikasyonlara neden olmaz (eklemlerin deformasyonları ve şekil bozuklukları, plevral tabakaların yapışıklıkları veya demirlenmesi, karın boşluğunun yapışkan hastalığı). boşluk). Bununla birlikte, böbreklerin ilerleyici amiloidozu hastaların %40'ında yaşamın ikinci veya üçüncü dekadında gelişir.
Muckle-Wales sendromu veya ürtiker ve sağırlıkla seyreden ailesel nefropati, otozomal dominant bir şekilde kalıtılır. Yaşamın ilk yıllarında hastalar periyodik olarak alerjik döküntüler genellikle ürtiker şeklinde veya anjioödem ateş, lenfadenopati, artro- ve miyalji, karın ağrısı, akciğerlerde eozinofilik infiltratların eşlik ettiği. Bu semptomlar 2-7 gün sonra kendiliğinden kaybolur ve ardından remisyona girer. Buna paralel olarak işitme kaybı meydana gelir ve ilerler ve yaşamın ikinci veya üçüncü dekatında böbreklerin amiloidozu birleşir. Bu, kalıtsal amiloidozun en yaygın varyantıdır.
hedef organlar AA amiloidozu en sık böbrekleri, ayrıca karaciğeri, dalak, bağırsakları ve adrenal bezleri etkiler.
A L -amiloidoz . AL-amiloid, amino asit dizisinin değiştirildiği, bu moleküllerin istikrarsızlaşmasına neden olan ve amiloid fibrillerinin oluşumunu destekleyen hafif immünoglobülin zincirlerinden oluşur. Bu süreç, özellikleri belirli organların yenilgisini belirleyen yerel faktörleri içerir. İmmünoglobulinler, anormal bir plazma veya B hücresi klonu tarafından sentezlenir. kemik iliği sonucunda ortaya çıkan mutasyonlar veya T-immun yetmezlik ve ikincisinin kontrol işlevinde azalma.
AL-amiloidoz 2 form içerir:
1) Birincil idiyopatik amiloidoz, daha önce hastalık olmayan;
2) Multipl miyelom ve B hücreli tümörlerde amiloidoz(Waldenström hastalığı, Franklin hastalığı vb.). AL-amiloidoz artık tek bir B-lenfositik diskrazi çerçevesinde değerlendirilmektedir.
ana hedef organlar AL-amiloidoz, kalbi, gastrointestinal sistemi, ayrıca böbrekleri, sinir sistemini ve cildi içerir. AL-amiloidozdaki pıhtılaşma faktörü X eksikliği, göz çevresindeki karakteristik kanamalarla (“rakun gözleri”) hemorajik sendromun gelişmesinin nedeni olarak kabul edilir.
Sistemik amiloidozun ayırıcı tanısında, AA tipinin daha “genç” olduğu, hastalığın ortalama yaşının 40'ın altında olduğu ve AL-amiloidozda - 65 olduğu ve her iki tipte de dikkate alınmalıdır. erkeklerin baskınlığıdır (1.8-1).
ATTR -amiloidoz 2 seçenek içerir:
Ailesel nöropati (daha az sıklıkla kardiyo ve nefropati) otozomal dominant kalıtım ile. Aynı zamanda, ATTR-amiloid oluşur hepatositler tarafından sentezlenen mutant transtiretin. Mutant proteinler kararsızdır ve belirli koşullar altında amiloid oluşturan fibriler yapılara çökelirler.
Sistemik senil amiloidoz, özellikle yaşlılarda (70 yaş üstü) gelişmektedir. Amino asit bileşiminde normal olan (yani mutant olmayan) fakat değiştirilmiş fizikokimyasal özelliklere sahip transtiretin bazlıdır. Vücutta yaşa bağlı metabolik değişikliklerle ilişkilidirler ve fibriler yapıların oluşumuna neden olurlar.
bu seçenek için tipik yenilgi sinir sistemi, nadiren böbrekler ve kalp.
A 2 M-amiloidoz kronik hemodiyalizin uygulamaya girmesiyle bağlantılı olarak ortaya çıkan nispeten yeni bir sistemik amiloidoz şeklidir. Öncü protein, hemodiyaliz sırasında çoğu zardan süzülmeyen ve vücutta tutulan 2-mikroglobülindir. Seviyesi 20-70 kat yükselir ve bu, hemodiyalize başladıktan ortalama 7 yıl sonra amiloidoz gelişimine temel oluşturur.
Ana hedef organlar kemikler ve periartiküler dokulardır. Patolojik kemik kırıkları oluşabilir. Vakaların %20'sinde karpal tünel sendromu (elin ilk üç parmağında ön kola yayılan uyuşma ve ağrı, bunu takiben ortanca sinirin bölgedeki amiloid birikintileri ile sıkışmasına bağlı tenar kas atrofisi gelişmesi) görülür. karpal bağ).
Sistemik formlara ek olarak, yerel amiloidoz , her yaşta, ancak daha çok yaşlılarda ortaya çıkan ve herhangi bir doku veya organı etkileyen bir hastalıktır. Pratik öneme sahip yaşlılarda pankreatik adacık miloidozu(AAIAPP-amiloid). Şimdi, yaşlılardaki hemen hemen tüm tip 2 diyabet vakalarının, polipeptit -hücrelerinden oluşan pankreatik adacık aparatının amiloidozu ile patogenetik olarak ilişkili olduğunu gösteren yeterli kanıt birikmiştir.
serebral amiloidoz(AV-amiloid) Alzheimer serebral demansının temeli olarak kabul edilir. Aynı zamanda peynir altı suyu -proteini senil plaklarda, beyin nörofibrillerinde, damarlarda ve zarlarda depolanır.
Tüm amiloidoz türleri arasında en yüksek değer sistemik amiloidozun AA ve AL formlarına sahiptir.
Böbreklerin amiloidozu. Böbrekler, sistemik amiloidozda en sık etkilenen organdır. . İlk olarak, amiloid mezangiumda, daha sonra glomerüllerin bazal zarı boyunca birikir, içine nüfuz eder ve subepitelyal alanı ve Shumlyansky-Bowman odasını açar. Daha sonra amiloid kan damarlarının duvarlarında, piramitlerin stromalarında ve böbreklerin kapsüllerinde birikir.
Renal amiloidozun ilk klinik belirtisi proteinüri amiloid birikintilerinin miktarına değil, podosit hücrelerinin ve bacaklarının yok edilmesine bağlıdır. İlk başta geçicidir, bazen hematüri ve/veya lökositüri ile birliktedir. Bu gizli aşama amiloidozun nefropatik varyantı. Proteinürinin stabilizasyonundan bu yana, ikinci - proteinürik aşama. Proteinürideki artış ve sekonder aldosteronizm gelişimi ve nefrotik ödem oluşumu ile hipoproteinemi oluşumu ile üçüncüsü meydana gelir - nefrotik aşama. Böbrek fonksiyonunda azalma ve azoteminin ortaya çıkması ile dördüncüsü meydana gelir - Azotemik aşama böbrek hasarı.
"Klasik" vakalarda, böbrek amiloidozu olan hastalarda gelişir. nefrotik sendrom(NS) ödemli dönemi ve NS'nin gelişme zamanı bireyseldir. Şunu vurgulamakta yarar var arteriyel hipertansiyon karakteristik bir işaret değildir, çünkü JGA, renin üretimindeki azalmadan etkilenir ve ilerlemiş KBY'li hastaların ancak %10-20'sinde ortaya çıkabilir.
Amiloidozda böbreklerin boyutunun değişmeden kalması ve hatta artması dikkat çekicidir ( "büyük yağlı tomurcuklar"), fonksiyonel aşağılıklarındaki artışa rağmen. Ultrason taraması ve röntgen yöntemi yardımıyla bu semptomun tanımlanması, amiloid böbrek hasarı için önemli bir tanı kriteridir.
Kalp amiloidozda, özellikle AL varyantında sıklıkla etkilenir. Amiloidin miyokardiyumda birikmesi sonucunda kalp duvarının sertliği artar ve diyastolik gevşeme işlevi zarar görür.
Klinik olarak bu kendini gösterir. kardiyomegali("boğa kalbi" gelişimine kadar), tonlarda sağırlık, tedaviye dirençli ilerleyici kalp yetmezliği hastaların %40'ında ölüm nedenidir. Bazı hastalarda lümenlerini daraltan koroner damarlardaki amiloid birikintileri nedeniyle miyokard enfarktüsü gelişir. Kalp kapakçıklarının, bir veya başka bir kalp hastalığının gelişmesi ve konstriktif perikardite benzeyen perikardiyal tutulum ile olası tutulumu.
EKG'de dişlerin voltajında \u200b\u200bbir azalma kaydedilir, ekokardiyografi ile ventrikül duvarlarında diyastolik disfonksiyon belirtileri ile simetrik bir kalınlaşma not edilir. Amiloid birikintilerinin miyokardiyumdaki lokalizasyonuna bağlı olarak hasta sinüs sendromu, AV blokajı, çeşitli aritmiler ve bazen EKG'de enfarktüs benzeri tablo ile fokal lezyonlar görülebilir.
gastrointestinal sistem amiloidoz ile baştan sona etkilenir. makroglossia, amiloidozlu hastaların %22'sinde bulunan, patognomonik semptom. Aynı zamanda gelişir disfaji, dizartri, glossit, stomatit ve geceleri, dilin geri çekilmesi ve hava yollarının üst üste binmesi nedeniyle boğulma dışlanmaz.
amiloid birikimi yemek borusunda bazen bulunan işlevlerinin ihlalleri ile birlikte mide ve bağırsaklardaki tümörler. Genellikle bağırsağın kas tabakası etkilenir ve sinir ağları, ortaya çıkana kadar gastrointestinal sistemin motilitesinde bozulmaya yol açar ileusa. İnce bağırsakta amiloid birikimi neden olur malabsorbsiyon ve maldigestion sendromları. Damar hasarı sonucu, bağırsak ülserleri tümörlerin veya ülseratif kolitin bir resmini simüle eden kanamanın gelişmesiyle.
amiloid birikimi pankreas eksternal ve intrasekretuar yetersizliğine yol açar.
Sürece büyük sıklıkla dahil olmak karaciğer(AA amiloidozu olan hastaların %50'sinde ve AL amiloidozu olan hastaların %80'inde). ile karaciğer fonksiyonunun uzun süreli korunması ile karakterizedir. sitoliz ve kolestaz sendromlarının yokluğu. Genişletilmiş aşamada görünür portal hipertansiyon belirtileri varisli damarlardan kanama ile. tipik sarılık safra kılcal damarlarının sıkışması nedeniyle. Genellikle tanımlanmış hipersplenizm ile splenomegali, Ve periferik lenf düğümlerinin büyümesi.
Solunum sistemi en sık olarak AL-amiloidozda (hastaların %50'sinde), daha az sıklıkla AA-amiloidozda (%10-14) sürece dahil olur.
Erken belirtiler şunları içerir: ses kısıklığı Amiloidin ses tellerinde birikmesi ile ilişkilidir. Sonra bronşların, alveoler septaların ve damarların yenilgisi birleşir. Kalkmak atelektazi ve akciğer infiltratları, yaygın değişiklikler oluşumuna katkıda bulunan solunum yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon ile fibrozan alveolit tipine göre kronik kor pulmonale. Akciğer kanseri tablosunu taklit eden akciğer kanaması veya lokal pulmoner amiloidoz gelişimi mümkündür.
katılım periferik ve otonom sinir sistemiçeşitli tiplerde sistemik amiloidozda gözlenir, ancak daha büyük ölçüde AL- ve ATTR-tiplerinde. Periferik duyusal, bazen motor nöropati (genellikle simetrik, distal ekstremitelerde başlayan ve proksimale uzanan) klinik tabloya hakim olabilir ve tanısal zorluklar yaratabilir. Otonom sinir sistemi bozuklukları önemli ölçüde telaffuz edilebilir ve ortostatik hipotansiyon, iktidarsızlık, sfinkter bozuklukları semptomları ile kendini gösterir.
Merkezi sinir sistemi amiloidozda nadiren etkilenir.
Diğer organların lezyonları arasında hasar olasılığına dikkat edilmelidir. adrenal ve tiroid bezi yetersizlik semptomlarının gelişmesi ile.
amiloid birikintileri deri papüller, düğümler, plaklar, trofik değişikliklerle yaygın infiltrasyonu, edinilmiş toplam albinizm görünümüne sahip olabilir.
Sürece katılım eklemler ve periartiküler dokular, daha önce bahsedildiği gibi, diyaliz amiloidozu ile ilişkilidir.
Yenmek iskelet kası genellikle hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürür. İlk olarak, kasların psödohipertrofisi not edilir, ardından hastanın hareketsiz kalmasına yol açan atrofileri izlenir.
Değiştirmek laboratuvar göstergeleri amiloidozda spesifik olmayan: artmış ESR, hiperglobulinemi, küçük trombositler ve Jolly gövdeli eritrositlerin görünümü ile birlikte trombositoz kanıt olarak kabul edilir hipersplenizm.
Teşhis Klinik gerekçelerle şüphelenilen amiloidoz, patolojinin substratı, yani amiloid bulunarak doğrulanmalıdır.
Bu amaçla kullanabileceğiniz renkli örnekler. Değişikliklerden birinde hastaya intravenöz olarak bir boya enjekte edilir ( Evans mavisi, Kongo kırmızısı), kandaki konsantrasyonunda bir azalmaya yol açan amiloid kitleleri tarafından yakalanabilen.
Çalışmanın başka bir versiyonunda, hastaya subkutan olarak subskapular bölgeye %1'lik taze hazırlanmış solüsyonun 1 cm3'ü enjekte edilir. metilen mavisi ve ardından idrarın rengindeki değişikliği izleyin. Amiloid kitleler boyayı almış ise idrar rengi değişmez ve örnek pozitif kabul edilerek amiloidoz tanısını doğrular. Numune negatifse (idrarın rengi değişir), bu amiloidoz varlığını dışlamaz.
Diğer bir tanı yöntemi ise biyopsi. Etkilenen organın (böbrek, karaciğer vb.) Biyopsisi yapılırsa, pozitif sonuç sıklığı% 90-100'e ulaşır. Amiloidin hedef organlara sızma derecesi ne kadar yüksek olursa, saptanma olasılığı da o kadar artar. Genellikle amiloid tanısı, dişeti bölgesinde yaklaşık 3-4 azı dişi veya rektumda submukozal bir tabaka bulunan oral mukoza biyopsileri ile başlar. AL-amiloidozda, öncelikle karın ön duvarının deri altı yağından kemik iliği biyopsisi veya aspirasyon biyopsisi yapılması önerilir (hassasiyet yaklaşık %50'dir). Diyaliz amiloidozunda periartiküler dokuların biyopsisi makuldür.
Son yıllarda giderek artan bir kullanım sintigrafi amiloidin vücuttaki in vivo dağılımını değerlendirmek için etiketli I 123 serum P-bileşeni ile. Yöntem, tedavi sırasında doku birikintilerinin dinamiklerini izlemek için özellikle yararlıdır. Sadece dokularda amiloidi tespit etmek değil, aynı zamanda boyama yöntemlerini kullanarak veya daha doğrusu amiloid fibrillerinin ana proteinlerine karşı antiserumlar (poli- ve monoklonal antikorlar) kullanarak tiplendirmesini yapmak da önemlidir.
Amiloidoz tedavisi amiloidin yapıldığı öncü proteinlerin sentezini ve dağıtımını azaltmayı amaçlamalıdır.
Tedavi sırasında AA amiloidozu , ikincil varyantı, gerekli kondisyon amiloidoz gelişimine neden olan hastalığın mevcut tüm yöntemlerle (antibiyotikler, kemoterapi, cerrahi) tedavisidir.
Tercih edilen ilaçlar 4-aminokinolin türevleri(delagil, plakenil, rezokhin, hingamin, vb.). Amiloidogenezin erken evrelerinde bir dizi enzimi inhibe ederek amiloid fibrillerinin sentezini inhibe ederler. Delagil, uzun bir süre (yıllarca) 0.25 g reçete edilir.
Amiloid oluşturan protein fibrilleri, proteinlerin kararlı yapılara toplanmasında aktif olarak yer alan çok sayıda serbest sülfhidril grubu (SH) içerir. Engellemek için kullanıyorlar birlik 30-40 gün boyunca günde 10 ml'ye kademeli bir doz artışı ve yılda 2-3 kez tekrarlanan kurslar ile günde 3-5 ml% 5'lik bir çözelti kas içinden.
Çiğ veya pişmiş yiyecekler yine de tavsiye edilir. karaciğer 6-12 ay boyunca günde 100-150 gr. Karaciğer proteinleri ve antioksidanlar, amiloidoz gelişimini engeller. Ayrıca kullanılabilir karaciğer hidrolizatları, özellikle sirepar(2 ml sirepar, 40 g karaciğere karşılık gelir) ve 1-2 ay çiğ karaciğer alımını 2-3 ay sirepar (haftada 2 kez kas içi 5 ml) ile değiştirerek tedavi edin.
Uygula immünomodülatörler: levamisol (decaris) 150 mg 1 kez 3 günde (2-3 hafta), timalin 10-20 mg intramüsküler günde 1 kez (5 gün), T-activin 100 mcg intramusküler günde 1 kez (5 gün) .
Olumlu bir etki olarak kabul edildi dimeksit, doğrudan emici bir etkiye sahiptir. 6 ay süreyle günde en az 10 gr olacak şekilde %10-20'lik solüsyon şeklinde oral olarak uygulanır.
Periyodik hastalık ile gösterilen kolşisin antimitotik aktivite ile. İlaç amiloidogenezi yavaşlatır. Erken uygulanması, bu patolojide en tehlikeli olan renal amiloidoz oluşumunu önleyebilir. Günde 1.8-2 mg'lık bir dozda (tab. 2 mg) uzun bir süre (ömür boyu) reçete edilir.
Tedavi A L -amiloidoz . Bu tip amiloidoz monoklonal plazma veya B hücre proliferasyonu çerçevesinde değerlendirildiğinden tedavide çeşitli rejimler kullanılmaktadır. polikemoterapiöncülerin üretimini azaltmak için - immünoglobulinlerin hafif zincirleri. En sık kullanılan şema sitostatiktir. melfolan + prednizolon(melfolan 0,15 mg/kg dozunda, prednizolon 0,8 mg/kg dozunda 7 gün, 4-6 haftada bir, 2-3 yıl). Artık vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid dahil olmak üzere daha agresif şemalar da kullanılmaktadır.
T-baskılayıcıların işlevini artırmak için levamisol veya diğer immünomodülatörlerin kullanılmasının tavsiye edilebilirliği hakkında bir görüş vardır.
İÇİNDE ATT'nin tedavisi R -amiloidoz en etkili Karaciğer nakli.
tedavi için A 2 M- veya diyaliz amiloidozu uygula hemofiltrasyon ve immünosorpsiyon ile yüksek akışlı hemodiyaliz. Buna bağlı olarak 2-mikroglobulin seviyesi düşer. Gerekirse üretmek böbrek nakli.
Birçok organın patolojik sürece dahil olması ile hastalığın geç tanınması nedeniyle yeterli tedavinin çoğu zaman imkansız olduğu belirtilmelidir. Bu nedenle, amiloidozun çeşitli belirtilerine ilişkin bilgiye dayalı erken tanı belirleyici bir öneme sahiptir.
Önleme. Sekonder amiloidozun ana önlenmesi, cerahatli iltihaplı, sistemik ve neoplastik hastalıkların başarılı tedavisidir. İdiyopatik amiloidoz vakalarında, önleme sorunu, aile ve kalıtsal hastalıkların anamnezinin ve tıbbi genetik danışmanlığın dikkatli bir şekilde toplanmasıyla çözülmelidir.
Sistemik amiloidoz ("amiloid dejenerasyonu" olarak da bilinir), protein metabolizmasının ihlali ile birlikte görülen ciddi bir patolojidir. Bunun sonucu, özel bir protein-polisakarit kompleksinin bazı doku ve organlarında oluşumu ve birikmesidir. Aslında "amiloidoz", kendilerini farklı şekillerde gösteren, ancak önemli bir ortak özelliği olan bütün bir patoloji grubunu birleştiren bir terimdir. Çözünmeyen fibriler proteinlerin hücre dışı birikintilerinin varlığı ile karakterize edilirler. Not: Bu hastalıktan sadece insanların etkilenmediği tespit edilmiştir. Özellikle kedilerde böbreklerin amiloidozu sıklıkla teşhis edilir.
Amiloidozun sınıflandırılması
Primer amiloidoz (AL), plazmada ortaya çıkması ve ardından vücudun çeşitli dokularında patolojik (hafif) immünoglobulin zincirlerinin birikmesinden kaynaklanır. Bu proteinler malign plazma hücreleri tarafından sentezlenir. Değiştirilmiş plazma hücreleri dokulara (özellikle kemiğe) sızar. Omurların ve yassı kemiklerin sızması sıklıkla sık kırıklara yol açar. İkincil amiloidoz (AA alt tipi), karaciğerin herhangi bir lokalizasyondaki kronik enflamasyona verdiği yanıttan kaynaklanır. Karaciğer aşırı miktarda alfa globulin üretmeye başlar, yani. "sincap akut faz". İkincil tip, aşağıdaki gibi patolojilere eşlik edebilir:- bronşektazi;
- tüberküloz;
- cüzzam (cüzzam);
- romatizmal eklem iltihabı;
- kronik osteomiyelit;
- ankilozan spondilit.
Oluşum nedenleri ve faktörleri
Amiloidoz gelişiminin nedenleri henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Etiyoloji vücuttaki varlığı ile ilişkilidir. kronik iltihap(örneğin, tüberküloz veya sifiliz gibi hastalıklarda) veya süpürasyon odakları. Bahsedilen patolojilerin arka planına karşı ikincil bir süreç gelişir. Günümüzde romatoid artrit ve bazı tümör hastalıklarında amiloidoz vakaları daha sık görülmektedir. Ayrıca, "nedensel bir hastalığın" yokluğu ile karakterize edilen birincil amiloidozun yanı sıra tümör, kalıtsal ve yaşlılık formları da vardır. Hastalığın patogenezi doğrudan retiküloendotelyal sistemdeki bir başarısızlıkla ilişkilidir. Sistemin protein-sentetik fonksiyonunun ihlali, kan plazmasında anormal proteinlerin ortaya çıkmasına ve birikmesine yol açar. Bu protein bileşikleri antijen görevi görür ve vücut antikor üreterek yanıt verir. AG ve AT kendi aralarında başlayarak amiloid oluşumu için ana madde olan kaba proteinlerin çökelmesi ile sonuçlanır.Amiloidoz: semptomlar
Tezahürlerin doğası ve hastalığın semptomlarının şiddeti, sürecin baskın lokalizasyonuna ve dokulardaki birikintilerin yaygınlığına bağlıdır. Hastalığın seyrinin süresi ve komplikasyonların doğası, amiloid birikintilerinin hacminin ne kadar hızlı arttığına bağlıdır. Böbrekler en sık etkilenir. Mide, yemek borusu ve dalak gibi organlar da sıklıkla etkilenir.Amiloidozun renal formunun belirtileri
Hastalığın bu formu, oldukça uzun bir "gizli dönem" ile karakterizedir. Neredeyse asemptomatiktir. Hasta sadece bir miktar zayıflık ve aktivitede genel bir düşüş bildirebilir. Hastalığın gizli fazının süresi yaklaşık iki hafta olabilir. Daha sonra böbrek ödemi gelişmeye başlar ve bu da fonksiyonel aktivitelerinin ihlaline yol açar. Boşaltım organlarının işlev bozukluğuna proteinüri eşlik eder. Böbrek hasarının arka planında kalp yetmezliği ve hipertansiyon gelişebilir. Böbrekler tarafından uzun süreli ve hızlandırılmış protein kaybı, ödematöz sendromla kendini gösteren hipoalbumineminin gelişmesine neden olur.Midenin amiloidozu: belirtiler
Bu lokalizasyondaki bir hastalığın karakteristik semptomları, epigastrik bölgede bir ağırlık hissi, yemekten sonra mide peristaltizminin zayıflamasıdır.Bağırsak amiloidozu: belirtiler
Bağırsak duvarında amiloid birikintileri ile hasta, karın bölgesinde lokalize olan spastik nitelikte ağırlık ve donuk ağrı duyumlarına sahiptir. Genellikle bağırsak hasarı ile ishal gelişir.
İzole bir tümör benzeri form, genellikle bir tümör maskesi altında ilerler. Ağrı ve bağırsak tıkanıklığı gelişimi eşlik eder. Hastalık genellikle sadece ameliyat sırasında tespit edilir. Kalp yetmezliği dispne ve aritmilerle karakterizedir. Bu belirtiler ortaya çıkarsa, hemen bir doktora danışmalısınız. Bu hastalık kendi kendine geçmez ve "halk" yöntemleriyle tedavi edilmez. Lokalize formların tamamen asemptomatik olabileceğine dikkat edilmelidir. Hiçbir şekilde kendini belli etmeyen patoloji biçimleri arasında deri lezyonları, Mesane ve yaşlılığın amiloidozu. İkinci çeşit, beyinde veya pankreasta patolojik bir maddenin yaşam boyunca endişe yaratmayan ve yalnızca patoanatomik inceleme sırasında yanlışlıkla tespit edilen birikintileri ile karakterize edilir.