Ardışık ve erken doğum sonrası dönemlerde kanama. Doğum sonrası erken dönemde hipo ve atonik kanama. Klinik belirtiler ve semptomlar

Doğum sonrası erken dönemde kanama, uterusun hipo veya atonisine bağlı olabilir (çoğunlukla); plasenta parçalarının uterusta tutulması (yukarıya bakın); rahim yırtılması; hipofibrinojenemi.

Belirtiler, kurs

Hipotansiyon ile uterus gevşektir, dış masajın etkisi altında zayıf bir şekilde küçülür, karın ön duvarı boyunca zayıf bir şekilde şekillendirilir, nispeten yüksek (göbeğin alt kısmında) bulunur. Genital sistemden gelen kan, ya bir akışta (pıhtılarla birlikte veya pıhtısız) salgılanır ya da ayrı kısımlar halinde dışarı akar. Doğum yapan kadının durumu, kaybedilen kan miktarı arttıkça giderek kötüleşir. Çöküş ve akut posthemorajik anemi fenomeni büyüyor. Önlemler zamanında alınmazsa kadın ölebilir.

Hipofibrinogenemik (koagülopatik) kanama, uterus hipotansiyonu ile birleştirilebilir veya bağımsız olarak ortaya çıkabilir. Genital yoldan atılır sıvı kan pıhtı olmadan. Hastanın başucunda hipofibrinojenemi tanısı için acilen kan pıhtısının çözüldüğü test yapılmalıdır. Bunun için doğum yapan sağlıklı bir kadından damardan test tüpüne 2 ml kan alınır; kan 2-3 dakika içinde pıhtılaşır. Aynı miktarda kan hastanın damarından başka bir test tüpüne alınır (kan pıhtılaşmaz). Daha sonra bu kan, pıhtının çözüldüğü ilk test tüpüne yavaş yavaş içilir.

Doğum sonrası erken dönemde kanama tedavisi

Her şeyden önce, plasentanın sağlam olduğundan emin olmalısınız. Kusurluysa, uterusun manuel muayenesinin yapılması gerekir. Daha sonra uterus hipotansiyonu ile mücadeleye yönelik bir dizi önlem uygularlar: boşaltma Mesane kateter; rahim fonlarını azaltmanın girişinde / girişinde; uterusun dış masajı; alt karın üzerinde buz. Kanama durmazsa, uterusa kan akışını azaltmaya yönelik önlemlere başvururlar (aortun parmakla bastırılması, parametrelere kelepçe uygulanması vb.). Kanama devam ederse, ara önlem olarak uterusun ana damarlarının ligasyonu yapılabilir. Yukarıdaki tüm önlemler etkisiz olsaydı, o zaman kan pıhtılaşma sisteminin ihlali için kesinlikle belirtilen uterusun supravajinal amputasyonu veya ekstirpasyonu işlemine devam edin (kan pıhtılaşma sisteminin ihlali nedeniyle kanamayı tedavi etme yöntemleri için, Normal yerleşimli bir plasentanın erken ayrılması).

Kanamanın önlenmesi

sonrasında ve erken kanamanın önlenmesi doğum sonrası dönemler doğum öncesi kliniklerinde ve doğum hastanelerinde "yüksek riskli" grupların tahsis edilmesini gerektirir (sık veya karmaşık düşükler, infantilizm, polihidramnios, çoğul gebelikler, term gebelik). Doğum öncesi kliniğinde, bu hamile kadınlara askorbik asit, B12 vitamini, türevleri, koamid, vikasol reçete edilir ve fizyopsikoprofilaksi dersleri verilir. Bu tür kadınlar doğumdan 2 hafta önce doğum hastanesine yatırılmalıdır. Doğum hastanesinde kanamanın önlenmesi için 2. dönemin sonunda 500 ml %5'lik glukoz çözeltisi içinde 1 ml (5 IU) oksitosin intravenöz damlatmaya başlanması tavsiye edilir. Doğumun 3. evresinde intravenöz olarak 1 ml metipergometrin verilir.

DOĞUM SONU ERKEN DÖNEMDE KANAMA

Doğumdan sonraki ilk 4 saat içinde genital kanaldan gelen kanamaya postpartum erken dönemde kanama denir.

NEDENLER

Kanamanın ana nedenleri şunlardır:

Çocuğun bulunduğu yerin uterus boşluğunda gecikme.

Uterusun atonisi ve hipotansiyonu.

Doğum kanalının yumuşak dokularının yaralanması.

Pıhtılaşma sisteminin ihlali (koagülopati).

Rahim hipotansiyonu- bu, uterusun tonunun ve kasılmasının keskin bir şekilde azaldığı bir durumdur. Uterusun kasılma aktivitesini uyaran önlemlerin ve araçların etkisi altında, uterus kası kasılır, ancak çoğu zaman kasılma reaksiyonunun gücü, etkinin gücüne karşılık gelmez.

rahim atonisi- Bu, rahim uyarıcılarının üzerinde herhangi bir etkisinin olmadığı bir durumdur. Uterusun nöromüsküler aparatı felç durumundadır. Rahim atonisi nadirdir, ancak büyük kanamaya neden olur.

ETİYOLOJİ

Hipotonik ve atonik kanamanın etiyolojisi çeşitlidir:

Vücudun kuvvetlerinin tükenmesi, merkezi gergin sistem uzun süreli ve ağrılı doğum, doğumun kalıcı zayıflığı, hızlı, hızlı doğum, oksitosin kullanımı sonucu.

Şiddetli gestoz (nefropati, eklampsi), hipertansiyon.

Uterusun anatomik yetersizliği: uterusun az gelişmişliği ve malformasyonları, uterus fibroidleri, ameliyatlardan sonra uterusta yara izleri, geçmiş inflamatuar hastalıklar veya kürtajlar, uterusun kas dokusunun önemli bir kısmının bağ dokusu ile değiştirilmesine neden olur.

Uterusun fonksiyonel yetersizliği: polihidramnios, çoğul gebelikler, büyük fetüsler nedeniyle uterusun aşırı gerilmesi.

Plasenta previa ve düşük yerleştirme.

Hipotonik ve atonik kanama, yukarıdaki nedenlerin birkaçının birleşiminden kaynaklanabilir. O zaman kanama daha zorlu bir karakter alabilir. Hipotonik kanamayı atonikten ayırt etmenin neredeyse zor olduğu göz önüne alındığında, tek bir terim - hipotonik kanama kullanılması ve alınan tüm önlemler etkisiz olduğunda uterus atonisi hakkında konuşulması önerilir.

KLİNİK

Hipotonik kanama kliniği ana semptomla ifade edilir - masif kanama doğum sonrası rahim ve dolayısıyla hemodinamik bozukluklar ve akut anemi ile ilişkili diğer semptomların ortaya çıkması. Hemorajik şok tablosu gelişir.

Lohusalığın durumu, kanamanın yoğunluğuna ve süresine bağlıdır. Genel durum kadın. Doğum sırasında fizyolojik kan kaybı, bir kadının vücut ağırlığının %0,5'ini geçmemelidir (ancak 450 ml'den fazla olmamalıdır). Puerperal vücudunun kuvvetleri tükenirse, vücudun reaktivitesi azalır, o zaman hafif bir fazlalık bile fizyolojik norm Kan kaybı, zaten düşük BCC'ye sahip olanlarda (anemi, preeklampsi, hastalıklar) ciddi bir klinik tabloya neden olabilir. kardiyovasküler sistemin, obezite).

Klinik tablonun şiddeti kanamanın yoğunluğuna bağlıdır. Bu nedenle, uzun bir süre boyunca büyük bir kan kaybıyla (1000 ml veya daha fazla), akut anemi semptomları daha az belirgindir ve bir kadın bu durumla aynı veya daha az miktarda hızlı kan kaybından daha iyi başa çıkar. çökme daha hızlı gelişebilir ve ölüm meydana gelir. .

TEŞHİS

Hipotansiyon tanısı, uterustan kanama semptomu ve uterusun durumuna ilişkin nesnel veriler temelinde konur: palpasyonda uterus büyük, gevşemiş, bazen karın ön duvarından kötü konturlu, dış masajla biraz küçülebilir ve sonra tekrar gevşeyebilir ve kanama devam eder.

Ayırıcı tanı hipotonik kanama, doğum kanalının travmatik yaralanmaları ile gerçekleştirilir. Travmadaki hipotonik kanamanın aksine doğum kanalı rahim yoğun, iyi azaltılmış. Aynalar yardımıyla serviks ve vajinanın incelenmesi, uterus boşluğunun duvarlarının manuel olarak incelenmesi, doğum kanalının yumuşak doku rüptürlerinin ve bunlardan kanamanın tanısını doğrular.

TEDAVİ

Hipotonik kanama tedavisi karmaşıktır. Gecikmeden başlanır, aynı zamanda kanamayı durdurmak ve kan kaybını yenilemek için önlemler alınır. Terapötik manipülasyonlar, konservatif olanlarla başlamalı, eğer etkisizlerse, hemen ablasyon ve uterusun çıkarılmasına kadar cerrahi yöntemlere geçilmelidir. Kanamayı durdurmak için tüm manipülasyonlar ve önlemler, kesintisiz olarak kesin olarak tanımlanmış bir sırayla yapılmalı ve uterusun tonunu ve kasılmasını arttırmayı amaçlamalıdır. Bunlar aşağıdaki gibidir:

Mesaneyi bir kateterle boşaltmak.

Uterusun dış masajı: Karın ön duvarından uterusun tabanı bir avuç içi ile kaplanır. sağ el ve kuvvet kullanmadan dairesel masaj hareketleri üretir. Rahim yoğunlaşır, kan pıhtıları Rahim içinde biriken ve kasılmasını önleyen, rahmin alt kısmına hafif basınç uygulanarak çıkarılır ve rahim tamamen küçülüp kanama durana kadar masaja devam edilir. Aynı zamanda, uterusu azaltan ilaçlar (1 ml oksitosin intravenöz olarak yavaşça) uygulanır. Masajdan sonra uterus kasılmaz veya büzülmezse ve sonra tekrar gevşerse, daha sonra başka önlemlere geçin.

Rahim boşluğunun manuel muayenesi ve rahmin yumruk üzerine masajı. Lohusalığın dış genital organlarına ve cerrahın ellerine genel anestezi altında bir el sokularak işlendikten sonra rahim boşluğu, travmayı ve plasentanın kalıntılarını dışlamak için duvarlarını inceleyin, kan pıhtılarını, özellikle parietalleri çıkarın, uterus kasılmasını önleyin. Rahim yeterince kasılmıyorsa yumruğa masaj yapılır: Yumruk uterusun iç yüzeyinin alt kısmıyla, diğer el ile karın ön duvarından hafifçe temas eder. hafif masaj rahim. Tonda bir artışla uterus kolu sıkıca kaplar, kanama durur. El rahimden çıkarılır. Sert, kuvvet kullanımıyla uterusa masaj yapmak, uterus kasında çoklu kanamalara neden olabileceğinden kabul edilemez. Yumruk üzerine rahim masajı ile eş zamanlı olarak rahmi küçülten ajanlar (oksitosin, prostaglandinler) enjekte edilir. Kanamayı durdurmanın etkisini pekiştirmek için V.A.'ya göre bir sütür uygulayabilirsiniz. Lositskaya (serviksin arka dudağında, tüm katmanlardan kalın bir katgüt dikilir), vajinanın arka forniksine eter (soğuk tahriş edici) ile nemlendirilmiş bir çubuk yerleştirin, rektuma buz koyun ve üzerinde bir buz kesesi alt karın.

Rahim damarlarının klemplenmesi Baksheev, Genkel-Tkanadze, Kvantiliani, vb.'ye göre, Tüm Rusya Kadın Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Derneği Yönetim Kurulu Plenumunun kararı ile dikkate alınmalıdır. kabul edilemez düşük verimlilikleri nedeniyle. Aynı sebepten başvurmaşu anda ve rahim sıkı tamponadı. Kriyoterapi de kullanıldı: rahim boşluğuna nitröz oksit ile soğutulan bir uç yerleştirildi. Z. A. Chiladze, elektrik akımının etkisini, 2000 voltluk bir deşarjı (kalbin defibrilasyonu gibi) önerdi. Bu son iki yöntem yeterince etkili değildi, bu nedenle geniş pratik uygulama alamadılar.

Uterus boşluğunun manuel muayenesinden ve uterusun yumruk üzerine masajından etkinin olmaması, kanamanın devam etmesi, atonik kanamayı teşhis etmeyi ve cerrahi müdahale ile ilerlemeyi mümkün kılar.

açıldıktan sonra karın boşluğu her iki taraftaki rahim ve yumurtalık damarlarına katgüt bitişik harfler uygulayın, bir süre bekleyin. Vakaların %50'sinde rahim kasılır (miyometriyal hipoksi oluşur ve rahim kası refleks olarak kasılır), kanama durur ve rahim korunur. Bununla birlikte, vakaların yarısında bu olmaz, özellikle koagülopati belirtileri varsa, kanama durdurulamaz. Böyle bir durumda lohusalığın hayatını kurtarmanın tek yolu, Uterusun kesilmesi veya kesilmesi. Operasyonun hacmi hemostaz durumuna göre belirlenir, koagülopati belirtileri ile uterus ekstirpe edilir.

Anemi ile mücadele için eylemler. Bu faaliyetler, kanamayı durdurmak için alınan önlemlerle eş zamanlı olarak gerçekleştirilir. Tedavinin olumlu etkisini sağlayan kurallara kesinlikle uymak gerekir:

Tüm faaliyetler mümkün olduğunca erken başlar.

Kapsamlı olmalılar.

Lohusalığın ilk sağlık durumunu hesaba katın.

Savaş akut anemiŞöyleki:

Hemotransfüzyon.

Kan ikamelerinin transfüzyonu.

Kan pıhtılaşma sistemini düzelten ajanların tanıtılması (taze donmuş plazma, fibrinojen vb.).

Kardiyak ilaçların ve hormonal ilaçların tanıtımı - korglikon, kokarboksilaz, kortikosteroidler.

Kanın CBS'sinin düzeltilmesi.

Kanın elektrolit bileşiminin restorasyonu.

Mikrosirkülasyon ve doku perfüzyon bozukluklarının restorasyonu.

BCC'yi yenilerken ve hipovolemiyi ortadan kaldırırken, infüze edilen ortamın nicel oranını, hacimsel hızı ve transfüzyon süresini dikkate almak gerekir.

İlk 1-2 saat içinde kaybedilen kan hacminin %70'i yenilenirse, olumlu bir sonuç beklenmelidir.

Terapi sırasında, tedavinin etkisi için kriterler renktir. deri ve sıcaklık, nabız, kan basıncı, santral venöz basınç (CVP), saatlik diürez, hematokrit, kan asit-baz dengesi.

Kritik kan kaybı - 1 kg vücut ağırlığı başına 30 ml. Sınırda kan kaybı - vücut ağırlığının %0.5-0.7'si. Bu durumlarda, BCC'nin yenilenmesi, kan kaybıyla aynı miktarda yüksek moleküler ağırlığa sahip kan ikamelerinin eklenmesiyle gerçekleştirilir. %0.8'in üzerindeki kan kaybı patolojiktir.

BCC'nin restorasyonu ve kanamanın durmasından sonra hastanın tedavisi devam eder.

PATOLOJİK İNFÜZYON-TRANSFÜZYON TEDAVİSİ

KAN KAYBI

Kan kaybı miktarı (vücut ağırlığının yüzdesi)	Toplam transfüzyon hacmi (kan kaybının yüzdesi)	Kan ikameleri ve kan transfüzyonu hacmi (kan kaybının yüzdesi)
		Kan ikameleri: reopoliglusin, kristaloid çözeltiler ve bunların kombinasyonları
		Kan ikameleri aynıdır, kan transfüzyonu 50-60
		Kan ikameleri aynıdır, diyelim ki poliglusin, diğer solüsyonlarla kombinasyon halinde, albümin, kan transfüzyonu 70-80
		Kan ikameleri ayrıca aynıdır - plazma, albümin, fibrinojen, kandaki konsantrasyonunda azalma, kan nakli 90-100
		Kan ikameleri aynıdır, plazma, albümin, fibrinojen girişi, kan transfüzyonu 110-120 olarak belirtilir. Doğrudan kan nakli

Hamilelik ve doğum patolojisinde kanama

Anne ölümlerinin yapısında kanama önde gelen yerlerden biridir. Obstetrik kanamada perinatal fetal ölüm de yüksek kalır.

Ektopik gebelik.

Spontan kürtaj.

Karmaşık isteyerek kürtaj.

Servikal veya servikal-servikal gebelik.

Plasentanın servikal sunumu.

Normal yerleşimli bir plasentanın erken ayrılması.

Rahim sunumu.

Rahim yırtılması.

Plasentanın yoğun bağlanması ve artması.

Hipo ve atonik kanama.

Yumuşak doğum kanalının yaralanmaları.

Kabarcık kayması.

koryonepitelyoma.

Hipo ve atonik kanama (%3-4 toplam sayısı doğum)

İhlal kasılma aktivitesi doğum sonrası erken dönemde rahim:

annenin koşulları veya hastalıkları (preeklampsi, kardiyovasküler sistem hastalıkları, karaciğer, böbrekler, solunum yolu, merkezi sinir sistemi, nöroendokrin bozukluklar, akut ve kronik enfeksiyonlar ve benzeri.)

rahmin anatomik ve fonksiyonel yetersizliği (plasentanın bulunduğu yerdeki anomaliler, plasenta parçalarının uterus boşluğunda tutulması, normal olarak yerleştirilmiş bir plasentanın erken ayrılması, uterusun malformasyonları, plasentanın birikmesi ve sıkı bağlanması, inflamatuar hastalıklar rahim, rahim fibroidleri, çoğul gebelik, büyük fetüs, plasentada yıkıcı değişiklikler) .

ek faktörler (emek aktivitesinin anomalileri, uzun süreli veya hızlı doğum süreci, suyun zamansız deşarjı, obstetrik operasyonlar sırasında fetüsün hızlı bir şekilde çıkarılması, yüksek dozlarda tonomotor ilaçlar, ayrılmamış bir plasenta ile makul olmayan izolasyon yöntemlerinin kullanılması, vb.).

Doğum sırasında fizyolojik kan kaybı - vücut ağırlığının% 0,5'ine kadar.

Bu hacimleri aşan kan kaybı hemorajik şok gelişimine neden olabilir (ilgili bölüme bakınız).

Obstetrik uygulamada hemorajik şokun özellikleri:

Plasenta previa ile HS, geliştiği arka planla ilişkili keskin bir hipovolemi ile karakterize edilir: hipertansiyon, hipokromik anemi, hamileliğin sonunda BCC'deki fizyolojik artışta bir azalma. Kadınların %25'inde hafif trombositopeni, hipofibrinojenemi ve artmış fibrinolitik aktivite ile DIC oluşur.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamaya bağlı HS: kısa bir süre stabil olmayan kompanzasyondan sonra, kalıcı hemodinamik bozukluklarla karakterize, hızlı bir şekilde geri dönüşü olmayan bir durum ortaya çıkar, Solunum yetmezliği ve SC faktörlerinin tüketimi ve fibrinolizin keskin bir aktivasyonu nedeniyle bol kanamalı DIC sendromu.

Normal olarak yerleştirilmiş bir plasentanın erken ayrılması, varlığı ile karakterize edilen hamile kadınların uzun süreli geç toksikozunun arka planına karşı gelişir. kronik form DIC, hipovolemi ve kronik vasküler spazm. Bu patolojide HS'ye genellikle anüri, beyin ödemi, solunum yetmezliği eşlik eder ve fibrinolizde bir azalmanın arka planında ortaya çıkar.

4. Uterus rüptürü olan HSH: hipovolemi ve yetersizlik belirtileri karakteristiktir dış solunum. DIC-sdm nadiren gelişir.

Hemorajik tedavi prensipleri ve hemorajik durumlar gebelik patolojisinde.

Terapinin ana ilkeleri şunları içerir:

kanama odağının belirlenmesi, kanamanın durdurulması

bcc'nin restorasyonu, makro ve mikro dolaşımın sürdürülmesi (kontrollü hemodülasyon)

sodyum bikarbonat solüsyonu ile eşlik eden metabolik asidozun düzeltilmesi

glukokortikoidlerin uygulanması

her litre sıvının verilmesinden sonra küçük dozlarda lasix yardımı ile 50-60 ml/saat düzeyinde yeterli idrar çıkışının sürdürülmesi. Snd-ma "şok böbrek" in önlenmesi.

hastaların ekspirasyon sonunda pozitif basınçla orta derecede hiperventilasyon modunda mekanik ventilasyona transferi (SID-ma “şok akciğerinin” önlenmesi ve tedavisi)

sefalosporinlerle başlayan antibiyotik kullanımı

DIC-syn-ma tedavisi, eşlik eden CBS bozuklukları, protein ve su-elektrolit metabolizması

anestezi, terapötik anestezi, beyin koruması (acil cerrahi kanamanın durdurulması kombine endotrakeal anestezi koşulları altında gerçekleştirilir, indüksiyon anestezisi paralel olarak gerçekleştirilir, tercihen seduxen ve atropin ile kombinasyon halinde ketalar. İndüksiyon anestezisinin başlamasıyla, yardımcı havalandırma akciğerler gerçekleştirilir, ardından nitröz oksit ve oksijen ile suni ventilasyon 2 : 1. Anestezi derinliği Ketalar'ın damlaması ile düzenlenir.

kardiyak aktivite için destek

septik koşullar

Boşluklardan irin çıkarılması için genel olarak kabul edilen bir yöntemin olduğu cerrahinin aksine, obstetrikte birincil odak üzerindeki etki hala yeterince aktif değildir.

Sepsisli bir hastayı tedavi etmeden ve birincil odak üzerinde hareket etmeden önce, doğru bir şekilde lokalize edilmelidir. Ayırıcı tanı sadece böbreklerle ilgili olarak zorluğa neden olur, ilk odağın diğer tüm lokalizasyonları fazla zorluk çekmeden tespit edilir. Rahimde 1 odak varsa aktif olarak hareket edilmelidir. Artık plasenta veya kan pıhtılarının birikmesi durumunda, bunların bir küret ile çıkarılması belirtilir. Bazı durumlarda rahmin ekstirpasyonundan bahsedebiliriz. Sezaryen sonrası peritonit için, enfeksiyöz toksik şok ve sepsisin etkisiz konservatif tedavisi ile böbrek ve karaciğer yetmezliği ve nekrotik endometrit ile endikedir.

Mastitis, perine apsesi, enjeksiyon sonrası apse şeklinde 1 odak ile, irin boşaltılması, nekrotik dokuların eksizyonu ile cerrahi müdahale belirtilir. Zehirlenme ile şiddetli tekrarlayan mastitte, tedavinin yetersiz etkinliği, Parlodel reçete edilerek veya östrojenlerin androjenlerle birlikte kullanılmasıyla emzirme durdurulmalıdır. 1 odak üzerindeki etki ile eşzamanlı olarak, karmaşık antibakteriyel, infüzyon-transfüzyon genel güçlendirme, duyarsızlaştırma, immüno-düzeltici, semptomatik, hormonal tedaviye başlamak da gereklidir.

Antibakteriyel tedavi özel dikkat gerektirir - bir antibiyogram yapmak gerekir ve sonuçlar alınana kadar geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi yapılır, hastane koşullarındaki ilk formun genellikle grfloranın baskınlığına doğru değiştiğini unutmamalıyız.

Sepsis için a / b-kami ile tedavi 14-20 gün sürer ve bazen daha uzun sürer, normal sıcaklık kurulduktan 2-3 gün sonra kullanımları durdurulabilir.

Tedavinin ilk günlerinden itibaren vücudun özel ve spesifik olmayan reaktivitesini arttırmak için, hiperimmün antistafilokok plazması transfüze edilir, kas içine antistafilokokal gama globulin enjekte edilir, taze sitratlı kan ve plazma transfüze edilir ve ayrıca levomezol reçete edilir.

İnfüzyon-transfüzyon tedavisi, BCC'yi korumak, anemi, hipoproteinemi ortadan kaldırmak, CBS ile su ve elektrolit dengesini düzeltmek için yapılır.

Restoratif tedavi şunlardan oluşur: iyi bakım, yüksek miktarda vitamin içeren tam teşekküllü yüksek kalorili beslenme, anabolik steroidlerin kullanımı, ek vitamin tedavisi, parenteral beslenme.

Hastalarda, kural olarak, alerjik reaksiyonların ortaya çıkması nedeniyle kortikosteroid kullanımına ihtiyaç vardır.

Karmaşık tedaviye duyarsızlaştırıcı antihistaminiklerin dahil edilmesi de gereklidir. randevuları anafilaktik şoku önlemeye yardımcı olur.

Sakinleştiricilerin atanması gösterilir ve semptomatik tedavi unutulmamalıdır.

Doğum sonrası (doğumun üçüncü evresinde) ve doğum sonrası erken dönemlerde kanama plasentanın ayrılma ve plasentanın tahsisi süreçlerinin ihlali, miyometriyumun kasılma aktivitesinde azalma (uterusun hipo ve atonisi), doğum kanalının travmatik yaralanmaları, bozuklukların bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. hemo-pıhtılaşma sisteminde.

Doğum sırasında vücut ağırlığının %0,5'ine kadar kan kaybı fizyolojik olarak kabul edilebilir olarak kabul edilir. Bu göstergeden daha fazla kan kaybı hacmi patolojik olarak kabul edilmelidir ve% 1 veya daha fazla kan kaybı büyük olarak nitelendirilir. Kritik kan kaybı - 1 kg vücut ağırlığı başına 30 ml.

hipotonik kanama tonunda önemli bir azalma ve kasılma ve uyarılabilirlikte önemli bir azalma olan uterusun böyle bir durumu nedeniyle. Uterusun hipotansiyonu ile miyometriyum, uyaranın mekanik, fiziksel ve ilaç etkilerine karşı gücüne yetersiz tepki verir. Bu durumda, uterus tonunun alternatif azalma ve restorasyon dönemleri olabilir.

atonik kanama felç durumunda olan myometriumun nöromüsküler yapılarının tam bir ton kaybı, kasılma fonksiyonu ve uyarılabilirliğinin sonucudur. Aynı zamanda, miyometriyum yeterli doğum sonrası hemostaz sağlayamaz.

Bununla birlikte, klinik açıdan bakıldığında, bölünme Doğum sonu kanama tıbbi taktikler öncelikle ne tür bir kanama olduğuna değil, kan kaybının büyüklüğüne, kanama hızına, etkinliğine bağlı olduğundan, hipotonik ve atonik şartlı olarak kabul edilmelidir. konservatif tedavi, DIC'nin gelişimi.

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemlerde Kanamayı tetikleyen nedir:

Hipotonik kanama her zaman aniden gelişse de, her spesifik klinik gözlemde bu komplikasyonun gelişimi için belirli risk faktörleri tanımlandığından beklenmedik olarak kabul edilemez.

Doğum sonrası hemostaz fizyolojisi

Hemokorial plasentasyon tipi, doğumun üçüncü aşamasında plasentanın ayrılmasından sonra fizyolojik kan kaybı hacmini önceden belirler. Bu kan hacmi, intervillöz boşluğun hacmine tekabül eder, kadının vücut ağırlığının (300-400 ml kan) % 0,5'ini geçmez ve lohusalık durumunu olumsuz etkilemez.

Plasentanın ayrılmasından sonra, geniş, bol miktarda vaskülarize (150-200 spiral arter) subplasental bölge açılır, bu da büyük miktarda kanın hızlı bir şekilde kaybedilmesi riskini oluşturur. Rahimdeki doğum sonrası hemostaz, hem miyometriyumun düz kas elemanlarının kasılması hem de plasenta bölgesinin damarlarında trombüs oluşumu ile sağlanır.

yoğun geri çekilme kas lifleri doğum sonrası dönemde plasentanın ayrılmasından sonra uterus, spiral arterlerin kas kalınlığına sıkıştırma, bükülme ve geri çekilmeye katkıda bulunur. Aynı zamanda, trombosit ve plazma pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu ve fetal yumurtanın elementlerinin hemokoagülasyon süreci üzerindeki etkisi ile gelişimi kolaylaştırılan tromboz süreci başlar.

Trombüs oluşumunun başlangıcında, gevşek pıhtılar damara gevşek bir şekilde bağlanır. Uterus hipotansiyonunun gelişmesiyle kan akışıyla kolayca yırtılır ve yıkanırlar. Yoğun, elastik fibrin trombüsleri oluşturulduktan, damar duvarına sıkıca bağlandıktan ve kusurlarını kapattıktan 2-3 saat sonra güvenilir hemostaz sağlanır, bu da uterus tonunda bir azalma durumunda kanama riskini önemli ölçüde azaltır. Bu tür trombüslerin oluşumundan sonra, miyometriyumun tonunda bir azalma ile kanama riski azalır.

Bu nedenle, sunulan hemostaz bileşenlerinin izole veya birleşik ihlali, doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemlerde kanamanın gelişmesine yol açabilir.

Doğum sonrası hemostaz bozuklukları

Hemokoagülasyon sistemindeki ihlaller şunlardan kaynaklanabilir:

hemostazda gebelik öncesi değişiklikler;
gebelik ve doğum komplikasyonlarına bağlı hemostaz bozuklukları (fetüsün antenatal ölümü ve uterusta uzun süre kalması, preeklampsi, plasentanın erken ayrılması).

Hipo ve atonik kanamaya yol açan miyometriyumun kasılma ihlalleri ile ilişkilidir. çeşitli sebepler ve hem doğumdan önce hem de doğum sırasında ortaya çıkabilir.

Ek olarak, uterus hipotansiyonunun gelişimi için tüm risk faktörleri şartlı olarak dört gruba ayrılabilir.

Hastanın sosyo-biyolojik durumunun özelliklerine bağlı faktörler (yaş, sosyo-ekonomik durum, meslek, bağımlılıklar ve alışkanlıklar).
Hamile bir kadının hastalık öncesi geçmişinin neden olduğu faktörler.
Kursun özelliklerine ve bu gebeliğin komplikasyonlarına bağlı faktörler.
Bu doğumların seyri ve komplikasyonları ile ilişkili faktörler.

Bu nedenle, doğum başlamadan önce bile uterusun tonunu azaltmak için aşağıdakiler ön koşullar olarak kabul edilebilir:

30 yaş ve üstü, özellikle nullipar kadınlarda uterus hipotansiyonu için en çok tehdit edilen yaştır.
Kız öğrencilerde doğum sonu kanama gelişimi, büyük zihinsel stres, duygusal stres ve aşırı zorlama ile kolaylaştırılır.
Primipar primipar kadınlarda patolojik kan kaybı, multipar kadınlarda olduğu kadar sık görüldüğünden, doğum paritesinin hipotonik kanama sıklığı üzerinde belirleyici bir etkisi yoktur.
sinir sisteminin işlev bozukluğu, Vasküler ton, endokrin dengesi, çeşitli ekstragenital hastalıklara (varlığı veya alevlenmesi) bağlı su-tuz homeostazı (miyometriyal ödem) iltihaplı hastalıklar; kardiyovasküler, bronkopulmoner sistemlerin patolojisi; böbrek hastalıkları, karaciğer, hastalıklar tiroid bezi, diabetes mellitus), jinekolojik hastalıklar, endokrinopatiler, bozulmuş Yağ metabolizması ve benzeri.
Önceki doğumlar ve kürtajlardan sonraki komplikasyonlara bağlı olarak uterus kas dokusunun önemli bir bölümünün bağ dokusu ile yer değiştirmesine neden olan myometriumda distrofik, sikatrisyel, inflamatuar değişiklikler, rahim ameliyatları (rahim üzerinde yara izi bulunması) ), kronik ve akut inflamatuar süreç, rahim tümörleri (uterus fibroidleri).
Uterusun nöromüsküler aparatının infantilizmin arka planına karşı yetersizliği, uterus gelişimindeki anomaliler, yumurtalıkların hipofonksiyonu.
Bu hamileliğin komplikasyonları: fetüsün makat sunumu, FPI, kürtaj tehdidi, plasentanın sunumu veya düşük konumu. Şiddetli geç gestoz formlarına her zaman hipoproteinemi, artan geçirgenlik eşlik eder. damar duvarı, dokularda ve iç organlarda geniş kanamalar. Bu nedenle, preeklampsi ile birlikte şiddetli hipotonik kanama, doğum yapan kadınların %36'sında ölüm nedenidir.
Büyük bir fetüs, çoğul gebelik, polihidramnios nedeniyle uterusun aşırı gerilmesi.

Doğum sırasında ortaya çıkan veya ağırlaşan miyometriyum disfonksiyonunun en yaygın nedenleri şunlardır:

Myometriumun nöromüsküler aparatının tükenmesi nedeniyle:

aşırı yoğun emek faaliyeti (hızlı ve hızlı doğum);
emek faaliyetinin koordinasyonu;
uzun süreli doğum süreci (emek faaliyetinin zayıflığı);
uterotonik ilaçların irrasyonel uygulaması (oksitosin).

Terapötik dozlarda oksitosinin, vücudun ve uterusun fundusunun kısa süreli, ritmik kasılmalarına neden olduğu, alt uterus segmentinin tonunu önemli ölçüde etkilemediği ve oksitosinaz tarafından hızla yok edildiği bilinmektedir. Bu bağlamda, uterusun kasılma aktivitesini korumak için uzun süreli intravenöz damlaması gerekir.

Doğum eylemi indüksiyonu ve doğum uyarımı için uzun süreli oksitosinin kullanımı, uterusun nöromüsküler aparatının bloke olmasına yol açarak atonisine ve miyometriyal kasılmaları uyaran ajanlara karşı daha fazla direnç göstermesine neden olabilir. Amniyotik sıvı embolisi riski artar. Oksitosinin uyarıcı etkisi, multipar kadınlarda ve 30 yaş üstü doğum yapan kadınlarda daha az belirgindir. Aynı zamanda, hastalarda oksitosine aşırı duyarlılık kaydedildi. diyabet ve diensefalik bölgenin patolojisi ile.

Operasyonel teslimat. Operatif doğumdan sonra hipotonik kanama sıklığı, vajinal doğumdan sonra 3-5 kat daha fazladır. Bu durumda, operatif doğumdan sonra hipotonik kanama çeşitli nedenlere bağlı olabilir:

operatif doğuma neden olan komplikasyonlar ve hastalıklar (zayıf doğum, plasenta previa, preeklampsi, somatik hastalıklar, klinik olarak dar pelvis, doğum anomalileri);
operasyonla bağlantılı stres faktörleri;
myometriumun tonunu azaltan ağrı kesicilerin etkisi.

Operatif doğumun sadece hipotonik kanama riskini artırmakla kalmayıp aynı zamanda hemorajik şok oluşumu için ön koşullar yarattığına dikkat edilmelidir.

Miyometriyumun nöromüsküler aparatına giriş nedeniyle hasar dolaşım sistemi fetal yumurta (plasenta, zarlar, amniyotik sıvı) veya bulaşıcı bir sürecin ürünleri (koryoamniyonit) ile tromboplastik maddelerin uterusu. Bazı durumlarda, amniyotik sıvı embolisi, koryoamniyonit, hipoksi ve diğer patolojilerin neden olduğu klinik tablo silinmiş, abortif bir karaktere sahip olabilir ve öncelikle hipotonik kanama ile kendini gösterir.

Doğum sırasında uygulama ilaçlar myometriumun tonunu azaltan ilaçlar (ağrı kesiciler, yatıştırıcı ve antihipertansif ilaçlar, tokolitikler, sakinleştiriciler). Bu ve diğer ilaçları doğum sırasında reçete ederken, kural olarak, myometrial ton üzerindeki rahatlatıcı etkilerinin her zaman dikkate alınmadığına dikkat edilmelidir.

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemde, yukarıda sıralanan diğer koşullar altında miyometriyal fonksiyonda bir azalmaya şunlar neden olabilir:

doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemin kaba, zorunlu yönetimi;
plasentanın yoğun bağlanması veya artması;
plasenta parçalarının uterus boşluğunda gecikme.

Hipotonik ve atonik kanama, yukarıdaki nedenlerin birkaçının birleşiminden kaynaklanabilir. Sonra kanama en zorlu karaktere bürünür.

Hipotonik kanama gelişimi için listelenen risk faktörlerine ek olarak, bunların ortaya çıkmasından önce, risk altındaki hamile kadınların yönetiminde olduğu gibi bir takım eksiklikler de vardır. doğum öncesi Kliniği hem de doğum hastanesinde.

Doğumda hipotonik kanama gelişimine kadar karmaşık ön koşullar göz önünde bulundurulmalıdır:

emek faaliyetinin uyumsuzluğu (gözlemlerin 1/4'ünden fazlası);
emek faaliyetinin zayıflığı (gözlemlerin 1/5'ine kadar);
uterusun aşırı gerilmesine neden olan faktörler (büyük fetüs, polihidramnios, çoğul gebelikler) - gözlemlerin 1/3'üne kadar;
doğum kanalının yüksek travmatizması (vakaların% 90'ına kadar).

Obstetrik kanamada ölümün kaçınılmazlığı hakkındaki görüş derinden yanlıştır. Her durumda, yetersiz gözlem ve zamansız ve yetersiz terapi ile ilişkili bir dizi önlenebilir taktik hata vardır. Hastaların hipotonik kanamadan ölümüne yol açan ana hatalar şunlardır:

eksik muayene;
hastanın durumunun hafife alınması;
yetersiz yoğun bakım;
gecikmiş ve yetersiz kan kaybı ikmali;
kanamayı durdurmak için (genellikle tekrar tekrar) etkisiz konservatif yöntemler kullanırken zaman kaybı ve sonuç olarak - gecikmiş bir operasyon - uterusun çıkarılması;
operasyon tekniğinin ihlali (uzun süreli operasyon, komşu organların yaralanması).

Patogenez (ne olur?) Doğum sonrası ve erken doğum sonrası kanamalarda:

Kural olarak, hipotonik veya atonik kanama, bu komplikasyondan önce uterusta belirli morfolojik değişikliklerin varlığında gelişir.

saat histolojik inceleme hipotonik kanama nedeniyle çıkarılan uterus müstahzarları, hemen hemen tüm vakalarda, büyük kan kaybından sonra, myometriumun solgunluğu ve donukluğu, keskin bir şekilde genişlemiş boşlukların varlığı ile karakterize edilen akut anemi belirtileri vardır. kan damarları, kan hücrelerinin olmaması veya kanın yeniden dağıtılması nedeniyle lökosit birikimlerinin varlığı.

Müstahzarların önemli bir kısmında (%47.7) koryonik villusun patolojik büyümesi tespit edildi. Aynı zamanda kas lifleri arasında sinsityal epitel ile kaplı koryonik villuslar ve tek koryonik epitel hücreleri bulundu. Kas dokusuna yabancı olan koryon elementlerinin girişine yanıt olarak bağ dokusu tabakasında lenfositik infiltrasyon meydana gelir.

Morfolojik çalışmaların sonuçları göstermektedir ki, büyük sayılar olgularda uterin hipotansiyon işlevseldir ve kanama önlenebilirdi. Ancak travmatik doğum eylemi yönetimi, uzun süreli doğum uyarımı, tekrarlayan doğum eylemi

doğum sonrası uterusa manuel giriş, kas lifleri arasında "yumrukta uterusun" yoğun masajı, hemorajik emprenye elementleri olan çok sayıda eritrosit, miyometriyumun kasılmasını azaltan uterus duvarının çoklu mikro yırtılmaları vardır.

Gözlemlerin 1 / 3'ünde bulunan doğum sırasında koryoamniyonit veya endomiyometrit, uterusun kasılması üzerinde son derece olumsuz bir etkiye sahiptir. Ödemli bölgede yanlış yerleştirilmiş kas lifi katmanları arasında bağ dokusu bol lenfositik infiltrasyon vardır.

Karakteristik değişiklikler ayrıca kas liflerinin ödemli şişmesi ve interstisyel dokunun ödemli gevşemesidir. Bu değişikliklerin sabitliği, uterus kontraktilitesinin bozulmasındaki rollerini gösterir. Bu değişiklikler çoğunlukla obstetrik ve kadın Hastalıkları tarihte, somatik hastalıklar, preeklampsi, hipotonik kanamanın gelişmesine yol açar.

Sonuç olarak, sıklıkla uterusun alt kasılma işlevi, aktarılan enflamatuar süreçlerin ve bu hamileliğin patolojik seyrinin bir sonucu olarak ortaya çıkan miyometriyumun morfolojik bozukluklarından kaynaklanır.

Ve sadece birkaç durumda, hipotonik kanama nedeniyle gelişir. organik hastalıklar rahim - çoklu fibroidler, geniş endometriozis.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde kanama belirtileri:

Sonrasında kanama

Uterusun hipotansiyonu genellikle doğum sonrası dönemde başlar ve aynı zamanda daha uzun bir seyir izler. Çoğu zaman, fetüsün doğumundan sonraki ilk 10-15 dakika içinde uterusta yoğun kasılmalar olmaz. Dış muayenede uterus gevşektir. Üst sınırı göbek hizasında veya çok daha yüksektir. Hipotansiyonu ile uterusun halsiz ve zayıf kasılmalarının, kas liflerinin geri çekilmesi ve plasentanın hızlı ayrılması için uygun koşulları yaratmadığı vurgulanmalıdır.

Bu dönemde kanama, plasentanın kısmen veya tamamen ayrılması durumunda ortaya çıkar. Ancak genellikle kalıcı değildir. Kan, genellikle pıhtılarla küçük porsiyonlarda salgılanır. Plasenta ayrıldığında, kanın ilk kısımları uterus boşluğunda ve vajinada birikir ve uterusun zayıf kasılma aktivitesi nedeniyle serbest bırakılmayan pıhtılar oluşturur. Rahim ve vajinada bu tür kan birikmesi, çoğu zaman kanama olmadığına dair yanlış bir izlenim yaratabilir ve bunun sonucunda karşılık gelen kan tıbbi önlemler geç başlayabilir.

Bazı durumlarda, doğum sonrası dönemde kanama, ayrılan plasentanın uterus boynuzundaki kısmının ihlali veya servikal spazm nedeniyle tutulması nedeniyle olabilir.

Serviksin spazmı patolojik bir reaksiyon nedeniyle oluşur sempatik bölüm doğum kanalına travmaya yanıt olarak pelvik sinir pleksus. Plasentanın uterus boşluğunda, nöromüsküler aparatının normal uyarılabilirliği ile varlığı, kasılmaların artmasına neden olur ve servikal spazm nedeniyle doğum sonrası salınımın önünde bir engel varsa, kanama meydana gelir. Serviks spazmının giderilmesi, antispazmodik ilaçların kullanılması ve ardından plasentanın salınması ile mümkündür. Aksi takdirde, doğum sonrası uterusun revizyonu ile plasentanın manuel olarak çıkarılması anestezi altında yapılmalıdır.

Plasentanın boşalmasındaki bozukluklar çoğunlukla, plasentayı erken salma girişimi sırasında veya büyük dozlarda uterotonik ilaçların uygulanmasından sonra uterusla yapılan mantıksız ve büyük manipülasyonlardan kaynaklanır.

Plasentanın anormal bağlanması nedeniyle kanama

Desidua, gebelik sırasında değişen fonksiyonel bir endometriyum tabakasıdır ve sırayla, bazal (implante edilen fetal yumurtanın altında bulunur), kapsüler (fetal yumurtayı kaplar) ve parietalden (uterus boşluğunu kaplayan desiduanın geri kalanı) oluşur. bölümler.

Desidua bazalis, kompakt ve süngerimsi katmanlara ayrılmıştır. Plasentanın bazal plakası, koryona ve villusun sitotrofoblastına daha yakın bulunan kompakt tabakadan oluşur. Koryonun ayrı villusları (çapa villi), sabitlendikleri süngerimsi tabakaya nüfuz eder. Plasentanın fizyolojik olarak ayrılması ile süngerimsi tabaka seviyesinde rahim duvarından ayrılır.

Plasentanın ayrılmasının ihlali, çoğunlukla yoğun bağlanması veya artması ve daha nadir durumlarda, büyüme ve çimlenme nedeniyledir. Bu patolojik koşullar, bazal desiduanın süngerimsi tabakasının yapısındaki belirgin bir değişikliğe veya kısmen veya tamamen yokluğuna dayanır.

Süngerimsi tabakadaki patolojik değişiklikler şunlardan kaynaklanabilir:

daha önce transfer edildi inflamatuar süreçler doğum ve kürtajdan sonra rahimde, endometriumun spesifik lezyonları (tüberküloz, bel soğukluğu, vb.);
cerrahi müdahalelerden sonra endometriyumun hipotrofisi veya atrofisi (sezaryen, konservatif miyomektomi, uterusun kürtajı, önceki doğumlarda plasentanın manuel olarak ayrılması).

Endometriumun fizyolojik hipotrofisi olan bölgelere (istmus ve servikste) bir fetal yumurta implante etmek de mümkündür. Plasentanın patolojik bağlanma olasılığı, uterusun (uterin septum) malformasyonları ile ve ayrıca submukozal miyomatöz düğümlerin varlığında artar.

Çoğu zaman, koryonik villus, bazal desiduanın patolojik olarak değiştirilmiş az gelişmiş süngerimsi tabakası ile sıkıca kaynaştığında, plasentanın (plasenta adhaerens) yoğun bir şekilde bağlanması vardır ve bu da plasentanın ayrılmasının ihlaline yol açar.

Plasentanın kısmi yoğun bağlanmasını (plasenta adhaerens parsialis) ayırt edin, yalnızca bireysel loblar patolojik bir bağlanma doğasına sahip olduğunda. Daha az yaygın olan, plasentanın (plasenta adhaerens totalis) tam yoğun bağlanmasıdır - plasenta bölgesinin tüm alanı boyunca.

Plasenta akreata (plasenta akreata), endometriumdaki atrofik süreçler nedeniyle desiduanın süngerimsi tabakasının kısmen veya tamamen yokluğundan kaynaklanır. Bu durumda, koryonik villus doğrudan kas zarına bitişiktir veya bazen kalınlığına nüfuz eder. Kısmi plasenta akreata (plasenta akreata parsiyel) ve tam artış (plasenta akreata totalis) vardır.

Koryonik villus miyometriyuma girdiğinde ve yapısını bozduğunda villusun büyümesi (plasenta increta) ve villusun viseral peritona kadar önemli bir derinliğe kadar miyometriyuma çimlenmesi (plasenta perkreta) gibi zorlu komplikasyonlar çok daha az yaygındır.

Bu komplikasyonlarla, plasentanın doğumun üçüncü aşamasında ayrılma sürecinin klinik tablosu, plasenta ihlalinin derecesine ve doğasına (tam veya kısmi) bağlıdır.

Plasentanın kısmi yoğun bağlanması ve parçalı ve düzensiz ayrılması nedeniyle plasentanın kısmi birikmesi ile, plasentanın normal olarak bağlı bölgelerinin ayrıldığı andan itibaren başlayan kanama her zaman meydana gelir. Kanamanın derecesi, plasentanın bağlanma yerindeki uterusun kasılma fonksiyonunun ihlaline bağlıdır, çünkü plasentanın ayrılmamış kısımlarının izdüşümünde ve uterusun çevresindeki miyometriyumun bir kısmı kasılmaz. kanamayı durdurmak için gerektiği gibi uygun ölçüde. Kasılmanın zayıflama derecesi büyük ölçüde değişir, bu da kanama kliniğini belirler.

Uterusun plasentanın bağlanma bölgesi dışındaki kasılma aktivitesi genellikle yeterli seviyede tutulur, bunun sonucu olarak göreceli olarak kanama olur. uzun zamanönemsiz olabilir. Bazı hamile kadınlarda, miyometriyal kasılma ihlali tüm rahme yayılarak hipo veya atoniye neden olabilir.

Plasentanın tam olarak sıkı bir şekilde bağlanması ve plasentanın tamamen artması ve uterus duvarından şiddetli ayrılma olmaması ile, intervillöz boşluğun bütünlüğü ihlal edilmediğinden kanama meydana gelmez.

Plasental bağlanmanın çeşitli patolojik formlarının ayırıcı tanısı, yalnızca manuel olarak ayrılması sırasında mümkündür. Ek olarak, veriler patolojik durumlar plasentanın bikornuat ve ikiye katlanmış uterusun tubal açısındaki normal tutunmasından ayırt edilmelidir.

Plasentanın yoğun bir şekilde bağlanmasıyla, kural olarak, plasentanın tüm loblarını elle tamamen ayırmak ve çıkarmak ve kanamayı durdurmak her zaman mümkündür.

Plasenta akreata durumunda, elle ayrılmasını sağlamaya çalışırken aşırı kanama meydana gelir. Plasenta parçalara ayrılır, rahim duvarından tamamen ayrılmaz, plasenta loblarının bir kısmı rahim duvarında kalır. Hızla gelişen atonik kanama, hemorajik şok, DIC. Bu durumda kanamayı durdurmak için sadece rahmin alınması mümkündür. Bu durumdan benzer bir çıkış yolu, villusun miyometriyum kalınlığına doğru büyümesi ve çimlenmesi ile de mümkündür.

Plasenta parçalarının uterus boşluğunda tutulması nedeniyle kanama

Bir düzenlemede, kural olarak plasentanın salınmasından hemen sonra başlayan doğum sonu kanama, parçalarının uterus boşluğundaki gecikmesinden kaynaklanabilir. Bunlar, rahmin normal kasılmasını önleyen zarın parçaları olan plasental lobüller olabilir. Doğumdan sonraki bölümlerin gecikmesinin nedeni, çoğu zaman plasentanın kısmi bir birikiminin yanı sıra emeğin üçüncü aşamasının uygunsuz yönetimidir. Doğumdan sonra plasentanın kapsamlı bir muayenesi ile, çoğu zaman, çok fazla zorluk çekmeden, plasentanın dokularında, zarlarda bir kusur, plasentanın kenarı boyunca yer alan yırtık damarların varlığı tespit edilir. Bu tür kusurların tanımlanması ve hatta plasentanın bütünlüğünden şüphe duyulması, içeriğinin çıkarılmasıyla birlikte doğum sonrası uterusun acil manuel muayenesinin bir göstergesidir. Bu operasyon, plasentada kusurlu kanama olmasa bile daha sonra mutlaka ortaya çıkacağı için yapılır.

Uterus boşluğunun kürtajını yapmak kabul edilemez, bu operasyon çok travmatiktir ve plasenta bölgesinin damarlarında trombüs oluşum süreçlerini bozar.

Doğum sonrası erken dönemde hipo ve atonik kanama

Doğum sonrası erken dönemdeki çoğu gözlemde, kanama hipotonik olarak başlar ve ancak daha sonra uterus atonisi gelişir.

Atonik kanamayı hipotonik kanamadan ayırt etmek için klinik kriterlerden biri, miyometriyumun kasılma aktivitesini arttırmaya yönelik önlemlerin etkinliği veya kullanımlarının etkisizliğidir. Bununla birlikte, böyle bir kriter, konservatif tedavinin etkisizliği nedeniyle olabileceğinden, uterusun kasılma aktivitesinin ihlal derecesini netleştirmemize her zaman izin vermez. ciddi ihlal birçok durumda önde gelen faktör haline gelen hemokoagülasyon.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama, genellikle doğumun üçüncü evresinde gözlenen devam eden uterin hipotansiyonun sonucudur.

İki tane seçmek mümkündür klinik seçenekler doğum sonrası erken dönemde uterusun hipotansiyonu.

Seçenek 1:

en baştan kanama, büyük kan kaybının eşlik ettiği bol miktarda;
uterus gevşektir, uterusun kasılmasını arttırmayı amaçlayan uterotonik ilaçların ve manipülasyonların tanıtımına yavaş yavaş yanıt verir;
hızla ilerleyen hipovolemi;
hemorajik şok ve DIC gelişir;
hayattaki değişiklikler önemli organlar puerperalar geri döndürülemez hale gelir.

Seçenek 2:

ilk kan kaybı azdır;
konservatif tedaviye yanıt olarak kanamanın kesilmesi veya zayıflaması ile uterus tonunun geçici olarak restorasyonu bölümleriyle değişen tekrarlayan kanama meydana gelir (kan 150-250 ml'lik kısımlarda serbest bırakılır);
lohusalığın gelişen hipovolemiye geçici bir adaptasyonu vardır: kan basıncı normal değerler, ciltte biraz solgunluk ve hafif bir taşikardi var. Bu nedenle, uzun süre büyük bir kan kaybı (1000 ml veya daha fazla) ile, akut anemi semptomları daha az belirgindir ve bir kadın bu durumla, çöküş sırasında aynı veya daha az miktarda hızlı kan kaybından daha iyi baş eder. daha hızlı gelişebilir ve ölüm meydana gelir.

Hastanın durumunun sadece kanamanın yoğunluğuna ve süresine değil, aynı zamanda genel başlangıç durumuna da bağlı olduğu vurgulanmalıdır. Puerperal vücudun kuvvetleri tükenirse ve vücudun reaktivitesi azalırsa, o zaman fizyolojik kan kaybı normunun hafif bir fazlası bile, BCC'de zaten bir ilk düşüş olmuşsa ciddi bir klinik tabloya neden olabilir ( anemi, preeklampsi, kardiyovasküler sistem hastalıkları, bozulmuş yağ metabolizması).

Yetersiz tedavi ile başlangıç dönemi uterusun hipotansiyonu, kasılma aktivitesinin ihlalleri ilerliyor ve terapötik önlemlere yanıt zayıflıyor. Aynı zamanda, kan kaybının hacmi ve yoğunluğu artar. Belli bir aşamada kanama önemli ölçüde artar, doğumdaki kadının durumu kötüleşir, hemorajik şok belirtileri hızla artar ve DIC sendromu birleşerek kısa sürede hipokoagülasyon aşamasına ulaşır.

Hemokoagülasyon sisteminin göstergeleri buna göre değişir ve belirgin bir pıhtılaşma faktörleri tüketimini gösterir:

trombosit sayısını, fibrinojen konsantrasyonunu, faktör VIII'in aktivitesini azaltır;
artan protrombin ve trombin zamanı tüketimi;
fibrinolitik aktivite artar;
fibrin ve fibrinojen bozunma ürünleri ortaya çıkar.

Hafif bir başlangıç hipotansiyonu ve akılcı tedavi ile hipotonik kanama 20-30 dakika içinde durdurulabilir.

DIC ile kombinasyon halinde uterusun şiddetli hipotansiyonu ve hemokoagülasyon sisteminde birincil bozukluklar olması durumunda, kanama süresi buna bağlı olarak artar ve tedavinin önemli karmaşıklığı nedeniyle prognoz kötüleşir.

Atoni ile uterus yumuşak, gevşek, zayıf tanımlanmış konturlarla. Uterusun dibi ksifoid sürece ulaşır. Ana klinik semptom sürekli ve bol kanamadır. Plasental bölgenin alanı ne kadar büyük olursa, atoni sırasında kan kaybı o kadar fazla olur. Hemorajik şok çok hızlı gelişir, komplikasyonları (çoklu organ yetmezliği) ölüm nedenidir.

Patolojik anatomik incelemede akut anemi, endokard altında kanamalar, bazen pelvik bölgede önemli kanamalar, akciğerlerde ödem, bolluk ve atelektazi, karaciğer ve böbreklerde distrofik ve nekrobiyotik değişiklikler görülür.

Uterus hipotansiyonunda kanamanın ayırıcı tanısı, doğum kanalının dokularında travmatik yaralanmalarla yapılmalıdır. İkinci durumda, yoğun, iyi kasılmış bir uterus ile kanama (değişen yoğunlukta) gözlenecektir. Doğum kanalı dokularında var olan hasar ayna yardımı ile muayene edilerek tespit edilir ve yeterli anestezi ile uygun şekilde giderilir.

Doğum Sonrası ve Doğum Sonrası Erken Dönemde Kanama Tedavisi:

Kanama için takip yönetimi

Doğum sonrası dönemi sürdürmenin beklenen aktif taktiklerine uymak gerekir.
Sonraki dönemin fizyolojik süresi 20-30 dakikayı geçmemelidir. Bu süreden sonra plasentanın kendiliğinden ayrılma olasılığı %2-3'e düşer ve kanama olasılığı dramatik olarak artar.
Başın patlaması sırasında, doğum yapan kadına, 20 ml% 40'lık bir glikoz çözeltisi başına 1 ml metilergometrin intravenöz olarak enjekte edilir.
Metilergometrinin intravenöz uygulaması, uterusun uzun süreli (2-3 saat içinde) normotonik kasılmasına neden olur. Modern obstetrikte metilergometrin, doğum sırasında ilaç profilaksisi için tercih edilen ilaçtır. Giriş zamanı, uterusun boşaltıldığı an ile aynı zamana denk gelmelidir. Kanamayı önlemek ve durdurmak için intramüsküler metilergometrinin enjeksiyonu, ilaç sadece 10-20 dakika sonra emilmeye başladığından, zaman faktörünün kaybı nedeniyle mantıklı değildir.
Mesane kateterizasyonu gerçekleştirin. Bu durumda, genellikle plasentanın ayrılması ve plasentanın salınması ile birlikte uterus kasılmasında bir artış olur.
İntravenöz damla, 400 ml% 5'lik glikoz çözeltisi içinde 2.5 IU oksitosin ile birlikte 0,5 ml metilergometrin enjekte etmeye başlar.
Aynı zamanda, patolojik kan kaybını yeterince telafi etmek için infüzyon tedavisi başlatılır.
Plasentanın ayrılma belirtilerini belirleyin.
Plasentanın ayrılma belirtileri ortaya çıktığında, bilinen yöntemlerden biri (Abuladze, Krede-Lazarevich) kullanılarak plasenta izole edilir.

Plasentanın dış atılım yöntemlerini tekrarlamak ve tekrar tekrar kullanmak kabul edilemez, çünkü bu, uterusun kasılma fonksiyonunun belirgin bir şekilde ihlal edilmesine ve doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamanın gelişmesine yol açar. Ayrıca uterusun ligamentöz aparatının zayıflığı ve diğer anatomik değişiklikleri ile bu tür tekniklerin kaba kullanımı şiddetli şokun eşlik ettiği uterus eversiyonuna yol açabilir.

Uterotonik ilaçların uygulanmasıyla 15-20 dakika sonra plasentanın ayrılma belirtilerinin olmaması veya plasentayı çıkarmak için harici yöntemlerin kullanımının etkisinin olmaması durumunda, plasentayı manuel olarak ayırmak ve çıkarmak gerekir. plasenta. Plasentanın ayrılma belirtilerinin yokluğunda kanamanın ortaya çıkması, fetüsün doğumundan sonra geçen süreye bakılmaksızın bu prosedürün bir göstergesidir.
Plasentanın ayrılması ve plasentanın çıkarılmasından sonra, ek lobülleri, plasenta dokusu kalıntılarını ve zarları dışlamak için uterusun iç duvarları incelenir. Aynı zamanda parietal kan pıhtıları da çıkarılır. Plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın ayrılması, büyük kan kaybı olmasa bile (ortalama kan kaybı 400-500 ml), BCC'de ortalama% 15-20'lik bir azalmaya yol açar.
Plasenta akreata belirtileri tespit edilirse, elle ayırma girişimleri derhal durdurulmalıdır. Bu patolojinin tek tedavisi histerektomidir.
Manipülasyondan sonra uterusun tonu geri yüklenmezse, ayrıca uterotonik ajanlar uygulanır. Rahim kasıldıktan sonra el rahim boşluğundan çıkarılır.
AT ameliyat sonrası dönem rahim tonunun durumunu izleyin ve uterotonik ilaçların tanıtımına devam edin.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama tedavisi

Doğum sonrası hipotonik kanama ile doğumun sonucunu belirleyen ana işaret, kaybedilen kan hacmidir. Hipotonik kanaması olan tüm hastalar arasında, kan kaybı hacmi esas olarak aşağıdaki gibi dağıtılır. Çoğu zaman, 400 ila 600 ml arasında değişir (gözlemlerin% 50'sine kadar), daha az sıklıkla - UZ'ye kadar gözlemler, kan kaybı 600 ila 1500 ml arasında değişir, vakaların% 16-17'sinde kan kaybı 1500'den 5000 ml veya daha fazla.

Hipotonik kanamanın tedavisi öncelikle, yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisinin arka planına karşı myometriumun yeterli kasılma aktivitesini geri kazanmayı amaçlar. Mümkünse hipotonik kanamanın nedeni belirlenmelidir.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelede ana görevler şunlardır:

kanamanın mümkün olan en hızlı durması;
büyük kan kaybının önlenmesi;
BCC açığının restorasyonu;
kan basıncının kritik seviyenin altına düşmesini önlemek.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama meydana gelirse, kanamayı durdurmak için alınan önlemlerin katı bir sıraya ve evrelemeye bağlı kalması gerekir.

Rahim hipotansiyonu ile mücadele planı üç aşamadan oluşur. Devam eden kanama için tasarlanmıştır ve kanama belirli bir aşamada durdurulmuşsa, şema bu aşama ile sınırlıdır.

İlk aşama. Kan kaybı vücut ağırlığının %0.5'ini (ortalama 400-600 ml) aştıysa, kanamaya karşı mücadelenin ilk aşamasına geçin.

İlk aşamanın ana görevleri:

kanamayı durdurmak, daha fazla kan kaybını önlemek;
zaman ve hacim açısından yeterli infüzyon tedavisi sağlamak;
kan kaybını doğru bir şekilde kaydetmek için;
500 ml'den fazla kan kaybı için tazminat eksikliğine izin vermemek.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin ilk aşamasının önlemleri

Mesaneyi bir kateterle boşaltmak.
1 dakika sonra 20-30 saniye boyunca uterusun dozlanmış nazik dış masajı (masaj sırasında, annenin kan dolaşımına büyük miktarda tromboplastik madde akışına yol açan kaba manipülasyonlardan kaçınılmalıdır). Rahim dış masajı şu şekilde yapılır: Karın ön duvarından rahmin alt kısmı sağ elin avuç içi ile kapatılır ve kuvvet kullanılmadan dairesel masaj hareketleri yapılır. Rahim yoğunlaşır, rahim içinde biriken ve kasılmasını engelleyen kan pıhtıları rahmin alt kısmına hafif bir baskı uygulanarak çıkarılır ve rahim tamamen küçülüp kanama durana kadar masaja devam edilir. Masajdan sonra uterus kasılmaz veya büzülmezse ve sonra tekrar gevşerse, daha sonra başka önlemlere geçin.
Lokal hipotermi (20 dakika arayla 30-40 dakika buz torbası uygulanması).
Delinme/kateterizasyon ana gemiler infüzyon-transfüzyon tedavisi için.
0,5 ml metil ergometrinin, 400 ml %5-10 glukoz çözeltisi içinde 2.5 birim oksitosin ile 35-40 damla/dk hızında intravenöz damla enjeksiyonu.
Hacmine ve vücudun reaksiyonuna göre kan kaybının yenilenmesi.
Aynı zamanda doğum sonrası uterusun manuel muayenesi yapılır. Lohusa kadının dış genital organları ve cerrahın elleri, genel anestezi altında, bir el uterus boşluğuna sokularak işlendikten sonra, duvarları travmayı ve plasentanın gecikmiş kalıntılarını dışlamak için incelenir; rahim kasılmasını önleyen kan pıhtılarını, özellikle parietalleri çıkarın; rahim duvarlarının bütünlüğünü denetlemek; Bir rahim malformasyonu veya rahim tümörü ekarte edilmelidir (bir miyomatöz düğüm genellikle kanamanın nedenidir).

Rahim üzerindeki tüm manipülasyonlar dikkatlice yapılmalıdır. Rahim üzerindeki kaba müdahaleler (yumrukta masaj) kasılma işlevini önemli ölçüde bozar, miyometriyumun kalınlığında geniş kanamaların ortaya çıkmasına neden olur ve hemostaz sistemini olumsuz etkileyen tromboplastik maddelerin kan dolaşımına girmesine katkıda bulunur. Uterusun kasılma potansiyelini değerlendirmek önemlidir.

Manuel bir çalışmada biyolojik bir test yapılır.

Bununla birlikte, klinik bir bakış açısına göre, doğum sonrası kanamanın hipotonik ve atonik olarak bölünmesi şartlı olarak düşünülmelidir, çünkü tıbbi taktikler öncelikle ne tür bir kanama olduğuna değil, kan kaybının büyüklüğüne, kanama hızına bağlıdır. konservatif tedavinin etkinliği, DIC'nin gelişimi.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde kanamaya neden olan nedir?

Hipotonik kanama her zaman aniden gelişse de, her spesifik klinik gözlemde bu komplikasyonun gelişimi için belirli risk faktörleri tanımlandığından beklenmedik olarak kabul edilemez.

Doğum sonrası hemostaz fizyolojisi

Doğum sonrası dönemde plasentanın ayrılmasından sonra uterusun kas liflerinin yoğun şekilde geri çekilmesi, spiral arterlerin kas içine sıkışmasına, bükülmesine ve geri çekilmesine katkıda bulunur. Aynı zamanda, trombosit ve plazma pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu ve fetal yumurtanın elementlerinin hemokoagülasyon süreci üzerindeki etkisi ile gelişimi kolaylaştırılan tromboz süreci başlar.

Bu nedenle, sunulan hemostaz bileşenlerinin izole veya birleşik ihlali, doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemlerde kanamanın gelişmesine yol açabilir.

Doğum sonrası hemostaz bozuklukları

Hemokoagülasyon sistemindeki ihlaller şunlardan kaynaklanabilir:

hemostazda gebelik öncesi değişiklikler;
gebelik ve doğum komplikasyonlarına bağlı hemostaz bozuklukları (fetüsün antenatal ölümü ve uterusta uzun süre kalması, preeklampsi, plasentanın erken ayrılması).

Hipo ve atonik kanamaya yol açan miyometriyumun kasılma ihlalleri çeşitli nedenlerle ilişkilidir ve hem doğum başlangıcından önce hem de doğum sırasında ortaya çıkabilir.

Ek olarak, uterus hipotansiyonunun gelişimi için tüm risk faktörleri şartlı olarak dört gruba ayrılabilir.

Hastanın sosyo-biyolojik durumunun özelliklerine bağlı faktörler (yaş, sosyo-ekonomik durum, meslek, bağımlılıklar ve alışkanlıklar).
Hamile bir kadının hastalık öncesi geçmişinin neden olduğu faktörler.
Kursun özelliklerine ve bu gebeliğin komplikasyonlarına bağlı faktörler.
Bu doğumların seyri ve komplikasyonları ile ilişkili faktörler.

Bu nedenle, doğum başlamadan önce bile uterusun tonunu azaltmak için aşağıdakiler ön koşullar olarak kabul edilebilir:

30 yaş ve üstü, özellikle nullipar kadınlarda uterus hipotansiyonu için en çok tehdit edilen yaştır.
Kız öğrencilerde doğum sonu kanama gelişimi, büyük zihinsel stres, duygusal stres ve aşırı zorlama ile kolaylaştırılır.
Primipar primipar kadınlarda patolojik kan kaybı, multipar kadınlarda olduğu kadar sık görüldüğünden, doğum paritesinin hipotonik kanama sıklığı üzerinde belirleyici bir etkisi yoktur.
Çeşitli ekstragenital hastalıklar (inflamatuar hastalıkların varlığı veya alevlenmesi; kardiyovasküler, bronkopulmoner sistem patolojisi; böbrek hastalıkları, karaciğer) nedeniyle sinir sistemi, vasküler ton, endokrin dengesi, su-tuz homeostazı (miyometriyal ödem) işlevinin ihlali , tiroid hastalığı, şeker diyabeti), kadın hastalıkları, endokrinopatiler, yağ metabolizması bozuklukları vb.
Önceki doğumlar ve kürtajlardan sonraki komplikasyonlara bağlı olarak uterus kas dokusunun önemli bir bölümünün bağ dokusu ile yer değiştirmesine neden olan myometriumda distrofik, sikatrisyel, inflamatuar değişiklikler, rahim ameliyatları (rahim üzerinde yara izi bulunması) ), kronik ve akut inflamatuar süreç, rahim tümörleri (uterus fibroidleri).
Uterusun nöromüsküler aparatının infantilizmin arka planına karşı yetersizliği, uterus gelişimindeki anomaliler, yumurtalıkların hipofonksiyonu.
Bu hamileliğin komplikasyonları: fetüsün makat sunumu, FPI, kürtaj tehdidi, plasentanın sunumu veya düşük konumu. Şiddetli geç preeklampsi formlarına her zaman hipoproteinemi, vasküler duvarın geçirgenliğinde bir artış, dokularda ve iç organlarda geniş kanamalar eşlik eder. Bu nedenle, preeklampsi ile birlikte şiddetli hipotonik kanama, doğum yapan kadınların %36'sında ölüm nedenidir.
Büyük bir fetüs, çoğul gebelik, polihidramnios nedeniyle uterusun aşırı gerilmesi.

Doğum sırasında ortaya çıkan veya ağırlaşan miyometriyum disfonksiyonunun en yaygın nedenleri şunlardır:

Myometriumun nöromüsküler aparatının tükenmesi nedeniyle:

aşırı yoğun emek faaliyeti (hızlı ve hızlı doğum);
emek faaliyetinin koordinasyonu;
uzun süreli doğum süreci (emek faaliyetinin zayıflığı);
uterotonik ilaçların irrasyonel uygulaması (oksitosin).

Doğum eylemi indüksiyonu ve doğum uyarımı için uzun süreli oksitosinin kullanımı, uterusun nöromüsküler aparatının bloke olmasına yol açarak atonisine ve miyometriyal kasılmaları uyaran ajanlara karşı daha fazla direnç göstermesine neden olabilir. Amniyotik sıvı embolisi riski artar. Oksitosinin uyarıcı etkisi, multipar kadınlarda ve 30 yaş üstü doğum yapan kadınlarda daha az belirgindir. Aynı zamanda, diyabetes mellitus ve diensefalik bölge patolojisi olan hastalarda oksitosine aşırı duyarlılık kaydedildi.

operatif doğuma neden olan komplikasyonlar ve hastalıklar (zayıf doğum, plasenta previa, preeklampsi, somatik hastalıklar, klinik olarak dar pelvis, doğum anomalileri);
operasyonla bağlantılı stres faktörleri;
myometriumun tonunu azaltan ağrı kesicilerin etkisi.

Operatif doğumun sadece hipotonik kanama riskini artırmakla kalmayıp aynı zamanda hemorajik şok oluşumu için ön koşullar yarattığına dikkat edilmelidir.

Fetal yumurta (plasenta, zarlar, amniyotik sıvı) veya bulaşıcı sürecin ürünleri (koryoamniyonit) ile tromboplastik maddelerin uterusun vasküler sistemine girmesi nedeniyle miyometriyumun nöromüsküler aparatının yenilgisi. Bazı durumlarda, amniyotik sıvı embolisi, koryoamniyonit, hipoksi ve diğer patolojilerin neden olduğu klinik tablo silinmiş, abortif bir karaktere sahip olabilir ve öncelikle hipotonik kanama ile kendini gösterir.

Doğum sırasında miyometriyumun tonunu azaltan ilaçların kullanımı (ağrı kesiciler, yatıştırıcı ve antihipertansif ilaçlar, tokolitikler, sakinleştiriciler). Bu ve diğer ilaçları doğum sırasında reçete ederken, kural olarak, myometrial ton üzerindeki rahatlatıcı etkilerinin her zaman dikkate alınmadığına dikkat edilmelidir.

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemde, yukarıda sıralanan diğer koşullar altında miyometriyal fonksiyonda bir azalmaya şunlar neden olabilir:

doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemin kaba, zorunlu yönetimi;
plasentanın yoğun bağlanması veya artması;
plasenta parçalarının uterus boşluğunda gecikme.

Hipotonik ve atonik kanama, yukarıdaki nedenlerin birkaçının birleşiminden kaynaklanabilir. Sonra kanama en zorlu karaktere bürünür.

Hipotonik kanama gelişimi için listelenen risk faktörlerine ek olarak, hem doğum öncesi kliniğinde hem de doğum hastanesinde risk altındaki hamile kadınların yönetiminde bir takım eksikliklerin ortaya çıkmasından önce gelir.

Doğumda hipotonik kanama gelişimine kadar karmaşık ön koşullar göz önünde bulundurulmalıdır:

emek faaliyetinin uyumsuzluğu (gözlemlerin 1/4'ünden fazlası);
emek faaliyetinin zayıflığı (gözlemlerin 1/5'ine kadar);
uterusun aşırı gerilmesine neden olan faktörler (büyük fetüs, polihidramnios, çoğul gebelikler) - gözlemlerin 1/3'üne kadar;
doğum kanalının yüksek travmatizması (vakaların% 90'ına kadar).

eksik muayene;
hastanın durumunun hafife alınması;
yetersiz yoğun bakım;
gecikmiş ve yetersiz kan kaybı ikmali;
kanamayı durdurmak için (genellikle tekrar tekrar) etkisiz konservatif yöntemler kullanırken zaman kaybı ve sonuç olarak - gecikmiş bir operasyon - uterusun çıkarılması;
operasyon tekniğinin ihlali (uzun süreli operasyon, komşu organların yaralanması).

Patogenez (ne olur?) Doğum sonrası ve erken doğum sonrası kanama sırasında

Kural olarak, hipotonik veya atonik kanama, bu komplikasyondan önce uterusta belirli morfolojik değişikliklerin varlığında gelişir.

Hipotonik kanama nedeniyle çıkarılan uterus preparatlarının histolojik incelemesi, hemen hemen tüm vakalarda, büyük kan kaybından sonra, myometriumun solukluğu ve donukluğu, keskin bir şekilde genişlemiş boşluklu kan damarlarının varlığı, yokluğu ile karakterize akut anemi belirtileri vardır. içlerindeki kan hücreleri veya kanın yeniden dağıtılması nedeniyle lökosit birikimlerinin varlığı.

Morfolojik çalışmaların sonuçları, çok sayıda vakada uterus hipotansiyonunun işlevsel olduğunu ve kanamanın önlenebilir olduğunu göstermektedir. Ancak travmatik doğum eylemi yönetimi, uzun süreli doğum uyarımı, tekrarlayan doğum eylemi

Gözlemlerin 1 / 3'ünde bulunan doğum sırasında koryoamniyonit veya endomiyometrit, uterusun kasılması üzerinde son derece olumsuz bir etkiye sahiptir. Ödemli bağ dokusunda yanlış yerleştirilmiş kas lifi katmanları arasında bol miktarda lenfositik infiltrasyon not edilir.

Karakteristik değişiklikler ayrıca kas liflerinin ödemli şişmesi ve interstisyel dokunun ödemli gevşemesidir. Bu değişikliklerin sabitliği, uterus kontraktilitesinin bozulmasındaki rollerini gösterir. Bu değişiklikler çoğunlukla, hipotonik kanamanın gelişmesine yol açan obstetrik ve jinekolojik hastalıklar, somatik hastalıklar, preeklampsi öyküsünün sonucudur.

Ve sadece birkaç durumda, uterusun organik hastalıklarına bağlı olarak hipotonik kanama gelişir - çoklu fibroidler, geniş endometriozis.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde kanama belirtileri

Sonrasında kanama

Bu dönemde kanama, plasentanın kısmen veya tamamen ayrılması durumunda ortaya çıkar. Ancak genellikle kalıcı değildir. Kan, genellikle pıhtılarla küçük porsiyonlarda salgılanır. Plasenta ayrıldığında, kanın ilk kısımları uterus boşluğunda ve vajinada birikir ve uterusun zayıf kasılma aktivitesi nedeniyle serbest bırakılmayan pıhtılar oluşturur. Rahimde ve vajinada bu tür kan birikmesi, genellikle kanama olmadığı gibi yanlış bir izlenim yaratabilir ve bunun sonucunda uygun terapötik önlemlere geç başlanabilir.

Bazı durumlarda, doğum sonrası dönemde kanama, ayrılan plasentanın uterus boynuzundaki kısmının ihlali veya servikal spazm nedeniyle tutulması nedeniyle olabilir.

Serviksin spazmı, doğum kanalına travmaya yanıt olarak pelvik sinir pleksusunun sempatik bölünmesinin patolojik reaksiyonu nedeniyle oluşur. Plasentanın uterus boşluğunda, nöromüsküler aparatının normal uyarılabilirliği ile varlığı, kasılmaların artmasına neden olur ve servikal spazm nedeniyle doğum sonrası salınımın önünde bir engel varsa, kanama meydana gelir. Serviks spazmının giderilmesi, antispazmodik ilaçların kullanılması ve ardından plasentanın salınması ile mümkündür. Aksi takdirde, doğum sonrası uterusun revizyonu ile plasentanın manuel olarak çıkarılması anestezi altında yapılmalıdır.

Plasentanın anormal bağlanması nedeniyle kanama

Süngerimsi tabakadaki patolojik değişiklikler şunlardan kaynaklanabilir:

doğum ve kürtajdan sonra uterusta önceki enflamatuar süreçler, endometriumun spesifik lezyonları (tüberküloz, bel soğukluğu, vb.);
cerrahi müdahalelerden sonra endometriyumun hipotrofisi veya atrofisi (sezaryen, konservatif miyomektomi, uterusun kürtajı, önceki doğumlarda plasentanın manuel olarak ayrılması).

Bu komplikasyonlarla, plasentanın doğumun üçüncü aşamasında ayrılma sürecinin klinik tablosu, plasenta ihlalinin derecesine ve doğasına (tam veya kısmi) bağlıdır.

Uterusun plasentanın bağlanma bölgesi dışındaki kasılma aktivitesi genellikle yeterli bir seviyede tutulur, bunun bir sonucu olarak nispeten uzun bir süre kanama önemsiz olabilir. Bazı hamile kadınlarda, miyometriyal kasılma ihlali tüm rahme yayılarak hipo veya atoniye neden olabilir.

Plasental bağlanmanın çeşitli patolojik formlarının ayırıcı tanısı, yalnızca manuel olarak ayrılması sırasında mümkündür. Ek olarak, bu patolojik durumlar, plasentanın bikornuatın tubal açısındaki normal tutunmasından ve iki katına çıkmış uterustan ayırt edilmelidir.

Plasentanın yoğun bir şekilde bağlanmasıyla, kural olarak, plasentanın tüm loblarını elle tamamen ayırmak ve çıkarmak ve kanamayı durdurmak her zaman mümkündür.

Plasenta parçalarının uterus boşluğunda tutulması nedeniyle kanama

Uterus boşluğunun kürtajını yapmak kabul edilemez, bu operasyon çok travmatiktir ve plasenta bölgesinin damarlarında trombüs oluşum süreçlerini bozar.

Doğum sonrası erken dönemde hipo ve atonik kanama

Doğum sonrası erken dönemdeki çoğu gözlemde, kanama hipotonik olarak başlar ve ancak daha sonra uterus atonisi gelişir.

Atonik kanamayı hipotonik kanamadan ayırt etmek için klinik kriterlerden biri, miyometriyumun kasılma aktivitesini arttırmaya yönelik önlemlerin etkinliği veya kullanımlarının etkisizliğidir. Bununla birlikte, böyle bir kriter, uterusun kasılma aktivitesinin ihlal derecesini açıklığa kavuşturmayı her zaman mümkün kılmaz, çünkü konservatif tedavinin etkisizliği, bir dizi önde gelen faktör haline gelen ciddi bir hemokoagülasyon ihlali nedeniyle olabilir. vakalar.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama, genellikle doğumun üçüncü evresinde gözlenen devam eden uterin hipotansiyonun sonucudur.

Erken doğum sonrası dönemde uterus hipotansiyonunun iki klinik varyantını ayırt etmek mümkündür.

Seçenek 1:

en baştan kanama, büyük kan kaybının eşlik ettiği bol miktarda;
uterus gevşektir, uterusun kasılmasını arttırmayı amaçlayan uterotonik ilaçların ve manipülasyonların tanıtımına yavaş yavaş yanıt verir;
hızla ilerleyen hipovolemi;
hemorajik şok ve DIC gelişir;
lohusalığın hayati organlarındaki değişiklikler geri döndürülemez hale gelir.

Seçenek 2:

ilk kan kaybı azdır;
konservatif tedaviye yanıt olarak kanamanın kesilmesi veya zayıflaması ile uterus tonunun geçici olarak restorasyonu bölümleriyle değişen tekrarlayan kanama meydana gelir (kan 150-250 ml'lik kısımlarda serbest bırakılır);
lohusalığın gelişen hipovolemiye geçici bir adaptasyonu vardır: kan basıncı normal sınırlar içinde kalır, ciltte biraz solukluk ve hafif taşikardi vardır. Bu nedenle, uzun süre büyük bir kan kaybı (1000 ml veya daha fazla) ile, akut anemi semptomları daha az belirgindir ve bir kadın bu durumla, çöküş sırasında aynı veya daha az miktarda hızlı kan kaybından daha iyi baş eder. daha hızlı gelişebilir ve ölüm meydana gelir.

Uterus hipotansiyonunun ilk döneminde yetersiz tedavi ile kasılma aktivitesinin ihlalleri ilerler ve terapötik önlemlere yanıt zayıflar. Aynı zamanda, kan kaybının hacmi ve yoğunluğu artar. Belli bir aşamada kanama önemli ölçüde artar, doğumdaki kadının durumu kötüleşir, hemorajik şok belirtileri hızla artar ve DIC sendromu birleşerek kısa sürede hipokoagülasyon aşamasına ulaşır.

Hemokoagülasyon sisteminin göstergeleri buna göre değişir ve belirgin bir pıhtılaşma faktörleri tüketimini gösterir:

trombosit sayısını, fibrinojen konsantrasyonunu, faktör VIII'in aktivitesini azaltır;
artan protrombin ve trombin zamanı tüketimi;
fibrinolitik aktivite artar;
fibrin ve fibrinojen bozunma ürünleri ortaya çıkar.

Hafif bir başlangıç hipotansiyonu ve akılcı tedavi ile hipotonik kanama 20-30 dakika içinde durdurulabilir.

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası kanamaların tedavisi

Kanama için takip yönetimi

Doğum sonrası dönemi sürdürmenin beklenen aktif taktiklerine uymak gerekir.
Sonraki dönemin fizyolojik süresi 20-30 dakikayı geçmemelidir. Bu süreden sonra plasentanın kendiliğinden ayrılma olasılığı %2-3'e düşer ve kanama olasılığı dramatik olarak artar.
Başın patlaması sırasında, doğum yapan kadına, 20 ml% 40'lık bir glikoz çözeltisi başına 1 ml metilergometrin intravenöz olarak enjekte edilir.
Metilergometrinin intravenöz uygulaması, uterusun uzun süreli (2-3 saat içinde) normotonik kasılmasına neden olur. Modern obstetrikte metilergometrin, doğum sırasında ilaç profilaksisi için tercih edilen ilaçtır. Giriş zamanı, uterusun boşaltıldığı an ile aynı zamana denk gelmelidir. Kanamayı önlemek ve durdurmak için intramüsküler metilergometrinin enjeksiyonu, ilaç sadece 10-20 dakika sonra emilmeye başladığından, zaman faktörünün kaybı nedeniyle mantıklı değildir.
Mesane kateterizasyonu gerçekleştirin. Bu durumda, genellikle plasentanın ayrılması ve plasentanın salınması ile birlikte uterus kasılmasında bir artış olur.
İntravenöz damla, 400 ml% 5'lik glikoz çözeltisi içinde 2.5 IU oksitosin ile birlikte 0,5 ml metilergometrin enjekte etmeye başlar.
Aynı zamanda, patolojik kan kaybını yeterince telafi etmek için infüzyon tedavisi başlatılır.
Plasentanın ayrılma belirtilerini belirleyin.
Plasentanın ayrılma belirtileri ortaya çıktığında, bilinen yöntemlerden biri (Abuladze, Krede-Lazarevich) kullanılarak plasenta izole edilir.

Uterotonik ilaçların uygulanmasıyla 15-20 dakika sonra plasentanın ayrılma belirtilerinin olmaması veya plasentayı çıkarmak için harici yöntemlerin kullanımının etkisinin olmaması durumunda, plasentayı manuel olarak ayırmak ve çıkarmak gerekir. plasenta. Plasentanın ayrılma belirtilerinin yokluğunda kanamanın ortaya çıkması, fetüsün doğumundan sonra geçen süreye bakılmaksızın bu prosedürün bir göstergesidir.
Plasentanın ayrılması ve plasentanın çıkarılmasından sonra, ek lobülleri, plasenta dokusu kalıntılarını ve zarları dışlamak için uterusun iç duvarları incelenir. Aynı zamanda parietal kan pıhtıları da çıkarılır. Plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın ayrılması, büyük kan kaybı olmasa bile (ortalama kan kaybı 400-500 ml), BCC'de ortalama% 15-20'lik bir azalmaya yol açar.
Plasenta akreata belirtileri tespit edilirse, elle ayırma girişimleri derhal durdurulmalıdır. Bu patolojinin tek tedavisi histerektomidir.
Manipülasyondan sonra uterusun tonu geri yüklenmezse, ayrıca uterotonik ajanlar uygulanır. Rahim kasıldıktan sonra el rahim boşluğundan çıkarılır.
Postoperatif dönemde uterus tonusunun durumu izlenir ve uterotonik ilaçların uygulanmasına devam edilir.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama tedavisi

Hipotonik kanamaya karşı mücadelede ana görevler şunlardır:

kanamanın mümkün olan en hızlı durması;
büyük kan kaybının önlenmesi;
BCC açığının restorasyonu;
kan basıncının kritik seviyenin altına düşmesini önlemek.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama meydana gelirse, kanamayı durdurmak için alınan önlemlerin katı bir sıraya ve evrelemeye bağlı kalması gerekir.

Rahim hipotansiyonu ile mücadele planı üç aşamadan oluşur. Devam eden kanama için tasarlanmıştır ve kanama belirli bir aşamada durdurulmuşsa, şema bu aşama ile sınırlıdır.

İlk aşama. Kan kaybı vücut ağırlığının %0.5'ini (ortalama 400-600 ml) aştıysa, kanamaya karşı mücadelenin ilk aşamasına geçin.

İlk aşamanın ana görevleri:

kanamayı durdurmak, daha fazla kan kaybını önlemek;
zaman ve hacim açısından yeterli infüzyon tedavisi sağlamak;
kan kaybını doğru bir şekilde kaydetmek için;
500 ml'den fazla kan kaybı için tazminat eksikliğine izin vermemek.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin ilk aşamasının önlemleri

Mesaneyi bir kateterle boşaltmak.
1 dakika sonra 20-30 saniye boyunca uterusun dozlanmış nazik dış masajı (masaj sırasında, annenin kan dolaşımına büyük miktarda tromboplastik madde akışına yol açan kaba manipülasyonlardan kaçınılmalıdır). Rahim dış masajı şu şekilde yapılır: Karın ön duvarından rahmin alt kısmı sağ elin avuç içi ile kapatılır ve kuvvet kullanılmadan dairesel masaj hareketleri yapılır. Rahim yoğunlaşır, rahim içinde biriken ve kasılmasını engelleyen kan pıhtıları rahmin alt kısmına hafif bir baskı uygulanarak çıkarılır ve rahim tamamen küçülüp kanama durana kadar masaja devam edilir. Masajdan sonra uterus kasılmaz veya büzülmezse ve sonra tekrar gevşerse, daha sonra başka önlemlere geçin.
Lokal hipotermi (20 dakika arayla 30-40 dakika buz torbası uygulanması).
İnfüzyon-transfüzyon tedavisi için ana damarların delinmesi/kateterizasyonu.
0,5 ml metil ergometrinin, 400 ml %5-10 glukoz çözeltisi içinde 2.5 birim oksitosin ile 35-40 damla/dk hızında intravenöz damla enjeksiyonu.
Hacmine ve vücudun reaksiyonuna göre kan kaybının yenilenmesi.
Aynı zamanda doğum sonrası uterusun manuel muayenesi yapılır. Lohusa kadının dış genital organları ve cerrahın elleri, genel anestezi altında, bir el uterus boşluğuna sokularak işlendikten sonra, duvarları travmayı ve plasentanın gecikmiş kalıntılarını dışlamak için incelenir; rahim kasılmasını önleyen kan pıhtılarını, özellikle parietalleri çıkarın; rahim duvarlarının bütünlüğünü denetlemek; Bir rahim malformasyonu veya rahim tümörü ekarte edilmelidir (bir miyomatöz düğüm genellikle kanamanın nedenidir).

Manuel bir çalışmada, 1 ml% 0.02 metilergometrin çözeltisinin intravenöz olarak enjekte edildiği bir biyolojik kasılma testi yapılır. Doktorun eliyle hissettiği etkili bir kasılma varsa tedavi sonucu olumlu kabul edilir.

Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin etkinliği, uterus hipotansiyon periyodunun süresindeki artışa ve kan kaybı hacmine bağlı olarak önemli ölçüde azalır. Bu nedenle, bu operasyonun, uterotonik ajanların kullanımının etkisinin yokluğundan hemen sonra, hipotonik kanamanın erken bir aşamasında yapılması tavsiye edilir.

Doğum sonrası uterusun manuel muayenesi, bazı durumlarda hipotonik kanama resmiyle gizlenebilen uterus rüptürünün zamanında tespit edilmesini sağladığı için başka bir önemli avantaja sahiptir.

Doğum kanalının muayenesi ve varsa serviks, vajinal duvarlar ve perinedeki tüm yırtıkların dikilmesi. Rahim ağzının arka duvarına iç os'a yakın bir katgut enine sütür yerleştirilir.
Uterusun kasılma aktivitesini arttırmak için bir vitamin-enerji kompleksinin intravenöz uygulaması: 100-150 ml %10 glikoz çözeltisi, askorbik asit %5 - 15.0 ml, kalsiyum glukonat %10 - 10.0 ml, ATP %1 - 2.0 ml, kokarboksilaz 200 mg.

İlk uygulamada istenen etki elde edilmezse, tekrarlanan manuel muayene ve rahim masajının etkinliğine güvenmemelisiniz.

Hipotonik kanamayla mücadele etmek için, uterus damarlarını sıkıştırmak için parametrelere kelepçelerin yerleştirilmesi, uterusun yan bölümlerinin sıkıştırılması, uterusun tamponadı vb. gibi tedavi yöntemleri uygun değildir ve yeterince kanıtlanmamıştır. patogenetik olarak haklı tedavi yöntemlerine aittir ve güvenilir hemostaz sağlamaz, bunların kullanımı zaman kaybına ve kanamayı durdurmak için gerçekten gerekli yöntemlerin gecikmeli kullanımına yol açar, bu da kan kaybının artmasına ve hemorajik şokun şiddetine katkıda bulunur.

İkinci aşama. Kanama durmadıysa veya tekrar başlamadıysa ve vücut ağırlığının (601-1000 ml) %11.8'i kadar ise, hipotonik kanama ile mücadelenin ikinci aşamasına geçmelisiniz.

İkinci aşamanın ana görevleri:

kanamayı durdur;
daha fazla kan kaybını önlemek;
kan kaybı için tazminat eksikliğini önlemek için;
enjekte edilen kan ve kan ikamelerinin hacim oranını korumak;
kompanse edilmiş kan kaybının dekompanseye geçişini önlemek;
kanın reolojik özelliklerini normalleştirir.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin ikinci aşamasının önlemleri.

Uterusun 5-6 cm yukarısındaki ön karın duvarından uterusun kalınlığında, uterusun uzun süreli etkili kasılmasını destekleyen 5 mg prostin E2 veya prostenon enjekte edilir.
400 ml kristaloid solüsyonda seyreltilmiş 5 mg prostin F2a intravenöz olarak enjekte edilir. Hipoksik uterus ("şok uterus"), reseptörlerinin tükenmesi nedeniyle uygulanan uterotonik maddelere yanıt vermediğinden, uterotonik ajanların uzun süreli ve yoğun kullanımının devam eden masif kanama ile etkisiz olabileceği unutulmamalıdır. Bu bağlamda, büyük kanama için birincil önlemler kan kaybının yenilenmesi, hipovoleminin ortadan kaldırılması ve hemostazın düzeltilmesidir.
İnfüzyon-transfüzyon tedavisi, kanama hızında ve telafi edici reaksiyonların durumuna göre gerçekleştirilir. Kan bileşenleri, plazma ikameli onkotik aktif ilaçlar (plazma, albümin, protein), kan plazmasına izotonik kolloidal ve kristaloid çözeltiler uygulanır.

1000 ml'ye yaklaşan kan kaybı ile kanama ile mücadelenin bu aşamasında ameliyathaneyi konuşlandırmalı, donör hazırlamalı ve acil karın germe ameliyatına hazır olmalısınız. Tüm manipülasyonlar yeterli anestezi altında gerçekleştirilir.

Geri yüklenen BCC ile gösterilir intravenöz uygulama% 40 glikoz, corglicon, panangin, C, B1 B6 vitaminleri, kokarboksilaz hidroklorür, ATP ve ayrıca antihistaminikler(difenhidramin, suprastin).

Üçüncü sahne. Kanama durmadıysa, kan kaybı 1000-1500 ml'ye ulaştı ve devam ederse, lohusalığın genel durumu kötüleşir, bu da kalıcı taşikardi, arteriyel hipotansiyon şeklinde kendini gösterir, o zaman üçüncüye geçmek gerekir. aşama, doğum sonrası hipotonik kanamayı durdurur.

Bu aşamanın bir özelliği, hipotonik kanamayı durdurmak için yapılan ameliyattır.

Üçüncü aşamanın ana görevleri:

hipokoagülasyon gelişene kadar uterusu çıkararak kanamayı durdurmak;
enjekte edilen kan ve kan ikamelerinin hacim oranını korurken 500 ml'den fazla kan kaybı için tazminat eksikliğinin önlenmesi;
hemodinamiği stabilize etmeyi sağlayan solunum fonksiyonunun (IVL) ve böbreklerin zamanında telafisi.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin üçüncü aşamasının faaliyetleri:

Durdurulamayan kanama ile trakea entübe edilir, mekanik ventilasyon başlatılır ve endotrakeal anestezi altında abdominal cerrahiye başlanır.

Uterusun çıkarılması (rahmin çıkarılması fallop tüpleri) yoğun arka plana karşı gerçekleştirilir karmaşık tedavi yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisinin kullanımı ile. Bu ameliyat hacmi, serviksin yara yüzeyinin karın içi kanama kaynağı olabileceği gerçeğinden kaynaklanmaktadır.
Cerrahi müdahale alanında, özellikle DIC'nin arka planına karşı cerrahi hemostaz sağlamak için iç iliak arterlerin ligasyonu yapılır. O zamanlar nabız basıncı küçük pelvis damarlarında% 70 düşer, bu da kan akışında keskin bir azalmaya katkıda bulunur, hasarlı damarlardan kanamayı azaltır ve kan pıhtılarını düzeltmek için koşullar yaratır. Bu koşullar altında histerektomi, toplam kan kaybını azaltan ve tromboplastin maddelerinin sistemik dolaşıma girişini azaltan "kuru" koşullar altında gerçekleştirilir.
Ameliyat sırasında karın boşluğu boşaltılmalıdır.

Dekompanse kan kaybı olan kanamalı hastalarda operasyon 3 aşamada gerçekleştirilir.

İlk aşama. Ana uterus damarlarına (uterin arterin yükselen kısmı, yumurtalık arteri, yuvarlak bağ arteri) klempler uygulayarak geçici hemostaz ile laparotomi.

İkinci aşama. Operasyonel duraklama, hemodinamik parametreleri eski haline getirmek için karın boşluğundaki tüm manipülasyonlar 10-15 dakika durdurulduğunda (kan basıncında güvenli bir seviyeye yükselme).

Üçüncü sahne. Radikal kanama durdurma - uterusun fallop tüpleri ile ekstirpasyonu.

Kan kaybına karşı mücadelenin bu aşamasında aktif çok bileşenli infüzyon-transfüzyon tedavisi gereklidir.

Bu nedenle doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama ile mücadelenin temel prensipleri şu şekildedir:

tüm faaliyetlerin mümkün olduğunca erken başlaması;
hastanın ilk sağlık durumunu dikkate alın;
kanamayı durdurmak için önlem sırasını kesinlikle gözlemleyin;
devam eden tüm terapötik önlemler kapsamlı olmalıdır;
aynı kanamayla mücadele yöntemlerinin yeniden kullanılmasını hariç tutun (rahim içine tekrarlanan manuel giriş, kıskaçları değiştirme, vb.);
modern yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisi uygulamak;
sadece intravenöz ilaç uygulama yöntemini kullanın, çünkü koşullar altında vücuttaki emilim keskin bir şekilde azalır;
cerrahi müdahale sorununu zamanında çözün: operasyon, trombohemorajik sendrom gelişmeden önce yapılmalıdır, aksi takdirde çoğu zaman lohusayı ölümden kurtarmaz;
hayati organlarda (serebral korteks, böbrekler, karaciğer, kalp kası) geri dönüşü olmayan değişikliklere yol açabilecek kan basıncının kritik seviyenin altına düşmesini uzun süre önlemek.

İç iliak arterin ligasyonu

Bazı durumlarda kesi yerinde kanamayı durdurmak mümkün olmayabilir veya patolojik süreç ve daha sonra bu alanı besleyen ana damarların yaradan belirli bir mesafede ligasyonuna ihtiyaç vardır. Bu manipülasyonun nasıl yapıldığını anlamak için hatırlamak gerekir. anatomik özellikler damarların ligasyonunun gerçekleştirileceği alanların yapısı. Her şeyden önce, bir kadının cinsel organlarına kan sağlayan ana damarın, iç iliak arterin ligasyonu üzerinde durmak gerekir. LIV vertebra seviyesindeki abdominal aort, iki (sağ ve sol) ortak iliak artere ayrılır. Her iki ortak iliak arter, psoas majör kasının iç kenarı boyunca ortadan dışa ve aşağı doğru uzanır. Sakroiliak eklemin önünde, ana iliyak arter iki damara ayrılır: daha kalın olan dış iliak arter ve daha ince olan iç iliak arter. Daha sonra iç iliak arter, pelvik boşluğun posterolateral duvarı boyunca dikey olarak ortaya iner ve büyük siyatik foramenlere ulaştıktan sonra ön ve arka dallara ayrılır. İç iliak arterin ön dalından ayrılır: iç pudendal arter, uterin arter, göbek arteri, alt vezikal arter, orta rektal arter, alt gluteal arter, pelvik organlara kan sağlar. İtibaren arka dal Aşağıdaki arterler iç iliak arterden ayrılır: iliak-lomber, lateral sakral, obturator, küçük pelvisin duvarlarına ve kaslarına kan sağlayan superior gluteal.

İnternal iliak arterin ligasyonu en sık olarak hipotonik kanama, uterus rüptürü veya uterusun uzantılarla uzun süreli ekstirpasyonu sırasında uterus arteri hasar gördüğünde gerçekleştirilir. İç iliak arterin geçiş yerini belirlemek için bir pelerin kullanılır. Ondan yaklaşık 30 mm uzakta, sınır çizgisi, sakroiliak eklem boyunca üreter ile küçük pelvisin boşluğuna inen iç iliak arter tarafından geçilir. İç iliak arteri bağlamak için, arka parietal periton, burundan aşağı ve dışarı diseke edilir, daha sonra ortak iliak arter, cımbız ve oluklu bir sonda kullanılarak açıkça ayrılır ve boyunca aşağı doğru, bölünme yeri dış ve iç iliak arterler bulunur. Bu yerin üstünde, üreterin hafif bir ipliği yukarıdan aşağıya ve dışarıdan içeriye doğru uzanır, bu da kolayca fark edilebilir. pembe renk, dokunulduğunda büzülme (peristaltize olma) ve parmaklardan kayarken karakteristik bir patlama sesi çıkarma yeteneği. Üreter medial olarak geri çekilir ve internal iliak arter, künt bir Deschamp iğnesi kullanılarak damarın altına getirilen bir katgüt veya lavsan ligatür ile bağlanan bağ dokusu zarından hareketsizleştirilir.

Deschamps iğnesi, aynı adı taşıyan atardamarın yanında ve altında bu yerden geçen ucu ile eşlik eden iç iliyak damara zarar vermemek için çok dikkatli bir şekilde yerleştirilmelidir. Ligatürün, ortak iliak arterin bölünme yerinden iki dala 15-20 mm mesafede uygulanması arzu edilir. Tüm internal iliak arter değil, sadece ön dalı bağlanırsa daha güvenlidir, ancak izolasyonu ve altından geçmesi teknik olarak ana gövdeyi bağlamaktan çok daha zordur. Ligatür internal iliak arterin altına getirildikten sonra Deschamps iğnesi geri çekilir ve iplik bağlanır.

Bundan sonra, ameliyatta bulunan doktor, alt ekstremitelerdeki arterlerin nabzını kontrol eder. Nabız varsa, internal iliak arter klemplenir ve ikinci bir düğüm bağlanabilir; Nabız yoksa, dış iliak arter bağlanır, bu nedenle ilk düğüm çözülmeli ve tekrar iç iliak arteri aramalıdır.

İlyak arterin ligasyonundan sonra devam eden kanama, üç çift anastomozun işleyişinden kaynaklanmaktadır:

iç iliak arterin arka gövdesinden uzanan iliak-lomber arterler ile abdominal aorttan ayrılan lomber arterler arasında;
lateral ve medyan sakral arterler arasında (ilki iç iliak arterin arka gövdesinden ayrılır ve ikincisi abdominal aortun eşleştirilmemiş bir dalıdır);
internal iliyak arterin bir dalı olan orta rektal arter ile alt mezenterik arterden çıkan superior rektal arter arasındadır.

Dahili iliak arterin uygun şekilde bağlanmasıyla, ilk iki anastomoz çifti, uterusa yeterli kan beslemesi sağlayarak işlev görür. Üçüncü çift, yalnızca iç iliak arterin yeterince düşük ligasyonu olması durumunda bağlanır. Anastomozların katı iki taraflılığı, uterusun yırtılması ve bir taraftaki damarlarının hasar görmesi durumunda internal iliak arterin tek taraflı ligasyonuna izin verir. A. T. Bunin ve A. L. Gorbunov (1990), iç iliak arter bağlandığında, kanın iliak-lomber ve lateral anastomozlar yoluyla lümenine girdiğine inanır. sakral arterler kan akışının tersine döndüğü yer. Dahili iliak arterin ligasyonundan sonra anastomozlar hemen çalışmaya başlar, ancak küçük damarlardan geçen kan arteriyel reolojik özelliklerini kaybeder ve özelliklerinde venöze yaklaşır. Postoperatif dönemde, anastomoz sistemi, sonraki gebeliğin normal gelişimi için yeterli olan uterusa yeterli kan temini sağlar.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde kanamanın önlenmesi

Cerrahi jinekolojik müdahalelerden sonra inflamatuar hastalıkların ve komplikasyonların zamanında ve yeterli tedavisi.

Akılcı gebelik yönetimi, komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi. Hamile bir kadını doğum öncesi kliniğine kaydederken, kanama olasılığı için yüksek riskli bir grup belirlemek gerekir.

Modern enstrümantal (ultrason, dopplerometri, fetoplasental sistemin durumunun ekografik fonksiyonel değerlendirmesi, CTG) kullanılarak tam bir muayene yapılmalıdır ve laboratuvar yöntemleri araştırma yapmak ve hamile kadınlara ilgili uzmanlarla danışmak.

Hamilelik sırasında, gebelik sürecinin fizyolojik seyrini korumak için çaba sarf etmek gerekir.

Kadınlarda kanama riski önleyici faaliyetler içinde ayakta tedavi ayarları rasyonel bir dinlenme ve beslenme rejimi organize etmekten oluşur, sağlık prosedürleri vücudun nöropsişik ve fiziksel stabilitesini arttırmayı amaçlar. Bütün bunlar hamilelik, doğum ve doğum sonrası dönemin olumlu seyrine katkıda bulunur. Bir kadının doğum için fizyopsikoprofilaktik hazırlık yöntemi ihmal edilmemelidir.

Hamilelik boyunca, seyrinin doğasının dikkatli bir şekilde izlenmesi yapılır, olası ihlaller zamanında belirlenir ve ortadan kaldırılır.

Doğumdan 2-3 hafta önce kapsamlı doğum öncesi hazırlığın son aşamasının uygulanması için doğum sonu kanama gelişimi için tüm hamile risk grupları, doğum yönetimi için net bir planın geliştirildiği ve uygun bir ek muayenenin yapıldığı bir hastanede hastaneye yatırılmalıdır. hamile kadın gerçekleştirilir.

Muayene sırasında fetoplasental kompleksin durumu değerlendirilir. Ultrason yardımı ile fetüsün fonksiyonel durumu incelenir, plasentanın yeri, yapısı ve büyüklüğü belirlenir. Doğum arifesinde ciddi bir dikkat, hastanın hemostaz sisteminin durumunun değerlendirilmesini hak eder. Olası transfüzyon için kan bileşenleri de otodonasyon yöntemleri kullanılarak önceden hazırlanmalıdır. Hastanede, gerçekleştirmek için bir grup hamile kadın seçmek gereklidir. sezaryen planlı bir şekilde.

Vücudu doğum için hazırlamak, doğum anormalliklerini önlemek ve beklenen doğum tarihine daha yakın kan kaybını önlemek için, prostaglandin E2 preparatları da dahil olmak üzere vücudu doğum için hazırlamak gerekir.

Obstetrik durumun güvenilir bir değerlendirmesi, doğum eyleminin optimal düzenlenmesi, yeterli ağrı kesici ile nitelikli doğum yönetimi ( uzun süreli ağrı vücudun yedek kuvvetlerini tüketir ve uterusun kasılma işlevini bozar).

Tüm doğumlar kardiyak monitörizasyon altında yapılmalıdır.

Doğal doğum kanalından doğum yapma sürecinde aşağıdakileri izlemek gerekir:

uterusun kasılma aktivitesinin doğası;
fetüsün gelen kısmının ve annenin pelvisinin boyutunun eşleşmesi;
doğumun çeşitli evrelerinde pelvisin düzlemlerine göre fetüsün ortaya çıkan kısmının ilerletilmesi;
fetüsün durumu.

İşgücü faaliyetinde anormallikler meydana gelirse, bunlar zamanında ortadan kaldırılmalı ve bir etkisi yoksa, sorun acil olarak ilgili endikasyonlara göre operatif doğum lehine çözülmelidir.

Tüm uterotonik ilaçlar kesin olarak farklılaştırılmış ve endikasyonlara göre reçete edilmelidir. Bu durumda hasta, doktorların ve sağlık personelinin sıkı gözetimi altında olmalıdır.

Metilergometrin ve oksitosin dahil olmak üzere uterotonik ilaçların zamanında kullanımı ile doğum sonrası ve doğum sonrası dönemlerin uygun yönetimi.

Doğumun ikinci aşamasının sonunda 1.0 ml metilergometrin intravenöz olarak uygulanır.

Bebek doğduktan sonra mesane kateter ile boşaltılır.

Doğum sonrası erken dönemde hastanın dikkatli izlenmesi.

İlk kanama belirtileri ortaya çıktığında, kanamayla mücadele önlemlerinin aşamalarına kesinlikle uymak gerekir. önemli bir faktör masif kanama için etkili bakım sağlamada açık ve spesifik bir dağılımdır. fonksiyonel görevler tüm sağlık personeli arasında kadın doğum bölümü. Tüm obstetrik kurumlar, yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisi için yeterli kan bileşenleri ve kan ikamelerine sahip olmalıdır.

20.02.2019

Baş pediatrik fizyologlar, 18 Şubat Pazartesi günü tüberküloz için test edildikten sonra 11 okul çocuğunun neden zayıf ve baş dönmesi hissettiklerini incelemek için St. Petersburg'daki 72. okulu ziyaret etti.

18.02.2019

Rusya'da geçtiğimiz aylarda kızamık salgını yaşandı. Bir yıl öncesine göre üç kattan fazla artış var. Son zamanlarda, bir Moskova hosteli enfeksiyonun odak noktası olduğu ortaya çıktı ...

Tıbbi Makaleler

Hepsinin neredeyse %5'i malign tümörler sarkomları oluşturur. Yüksek agresiflik, hızlı hematojen yayılım ve tedaviden sonra nüksetme eğilimi ile karakterizedirler. Bazı sarkomlar hiçbir şey göstermeden yıllarca gelişir...

Virüsler sadece havada uçmakla kalmaz, aynı zamanda aktivitelerini sürdürürken tırabzanlara, koltuklara ve diğer yüzeylere de girebilirler. Bu nedenle, seyahat ederken veya halka açık yerlerde sadece diğer insanlarla iletişimi dışlamak değil, aynı zamanda kaçınmak da arzu edilir ...

Dönüş iyi görüş ve sonsuza dek gözlüklere elveda deyin ve kontak lens birçok kişinin hayalidir. Şimdi hızlı ve güvenli bir şekilde gerçeğe dönüştürülebilir. Yeni fırsatlar lazer düzeltme Tamamen temassız Femto-LASIK tekniği ile görüş açılır.

Kozmetik müstahzarlar cildimize ve saçımıza bakım yapmak için tasarlananlar aslında düşündüğümüz kadar güvenli olmayabilir

SONRAKİ DÖNEMDE KANAMA

Doğumun üçüncü aşamasında kanama nedenleri şunlardır:

1) plasentanın uterustan ayrılması ve boşaltılmasının ihlali;

2) doğum kanalının yumuşak doku yaralanmaları;

3) kalıtsal ve edinilmiş hemostaz bozuklukları.

Plasentanın tutulmasında özel bir rol, plasentanın uterus duvarına çeşitli patolojik bağlanma türleri tarafından oynanır: (plasenta adhaerens) tam veya kısmi (Şekil 60), gerçek artış (Plasenta akretmanı), Tam veya kısmi. Plasentanın tam akreatası oldukça nadirdir.

Plasentanın en yaygın patolojik eki, yoğun eki, olduğunda patolojik değişiklik desiduanın süngerimsi tabakası, fizyolojik doğum plasentanın rahim duvarından ayrılması. Enflamatuar veya çeşitli nedenlerle

Pirinç. 60. Plasentanın kısmi sıkı bağlanması

distrofik değişiklikler, süngerimsi tabaka, emeğin III aşamasında doku yırtılmasının imkansız olması nedeniyle sikatrisyel olarak yeniden doğar ve plasenta ayrılmaz.

Bazı durumlarda, desiduadaki değişiklik belirgindir, kompakt tabaka gelişmemiştir, süngerimsi ve bazal tabakalar atrofidir ve fibrinoid dejenerasyon bölgesi yoktur. Bu koşullar altında, plasentanın katelidonları (bir veya daha fazla) doğrudan uterusun kas tabakasına bitişiktir. (Plasenta akretmanı) veya bazen kalınlığına nüfuz eder. Bu durumda, gerçek bir artıştan bahsediyoruz. Uterusun kas zarına villusların büyüme derecesine bağlı olarak, plasenta inkreta, kas tabakasını filizlediğinde ve plasenta perkreta- kasın tüm kalınlığının ve uterusun seröz tabakasının villus ile çimlenmesi. Plasenta akreata olma olasılığı bölgede bulunduğunda artar ameliyat sonrası yara izi veya rahmin alt segmentinde ve ayrıca rahmin malformasyonları, rahmin neoplazmaları.

Plasentanın patolojik bağlanma biçimlerinin tanınması, yalnızca plasentayı ayırmak için uterusun manuel muayenesi ile mümkündür. Plasentanın yoğun bir şekilde bağlanması durumunda, kural olarak tüm loblarını elle çıkarmak mümkündür. Gerçek plasenta akreata ile rahim bütünlüğünü bozmadan plasentayı rahim duvarından ayırmak imkansızdır. Çoğu zaman, plasentanın gerçek artışı, uterusun patomorfolojik ve histolojik incelemesi sırasında belirlenir.

Plasentanın ayrılma ve atılımının ihlali, plasenta yapışmasından kaynaklanabilir: alt uterus segmentinde, uterusun köşesinde veya yan duvarlarında, kasların daha az tam olduğu septumda ve yeterli kasılma aktivitesi. plasentanın ayrılması için gerekli olan gelişemez.

Kanamanın nedeni sadece plasentanın ayrılmasının ihlali değil, aynı zamanda uterus kasılmalarının koordinasyonu sırasında gözlenen plasentanın deşarjının ihlali olabilir. Bu durumda, uterus açılarından birinde veya kasılmaları ve spazmları nedeniyle alt segmentte ihlali nedeniyle zaten ayrılmış plasentayı uterusta tutmak mümkündür. Rahim genellikle plasentayı izole etmeyi zorlaştıran bir "kum saati" şeklini alır.

Bu patoloji, doğum sonrası dönemin yanlış yönetimi ile gözlenir. Zamansız, gereksiz manipülasyonlar,

rahim nöbeti veya plasenta ayrılmasının kaba kontrolü, rahmin masajı, plasentanın ayrılma belirtileri yokluğunda Krede-Lazarevich'e göre plasentayı sıkma girişimleri, göbek kordonuna çekicilik, giriş yüksek dozda uterotonik ilaçlar, doğumun üçüncü aşamasının fizyolojik seyrini bozabilir. Uterusun erken basısı ile, normalde plasentanın ayrılmasına katkıda bulunan retroplasental hematom elle sıkılır.

klinik tablo. Plasentanın ayrılması ve plasentanın tahsisi ihlal edildiğinde, genital sistemden kanama görülür. Kan, sarsılmış gibi akar, geçici olarak durur, bazen kan vajinada birikir ve daha sonra pıhtılarda salınır; plasentanın dış ayırma yöntemlerinin kullanılmasıyla kanama artar. Kanın rahimde ve vajinada tutulması, kanamanın olmadığı konusunda yanlış bir izlenim yaratır, bunun sonucunda onu tespit etmeye ve durdurmaya yönelik önlemler gecikir. Uterusun dış muayenesinde plasentanın ayrılma belirtisi yoktur. Doğumdaki kadının genel durumu kan kaybının derecesine göre belirlenir ve hızla değişebilir. Zamanında yardımın yokluğunda hemorajik şok gelişir.

Kanama bazen doğum kanalının yumuşak dokularına verilen travmadan kaynaklanır. Bunlar, servikal damarların dalları onlara girdiğinde, serviks dokularının yırtılması veya tabakalaşması ile daha sık görülür. Bu durumda kanama, çocuğun doğumundan hemen sonra başlar, büyük olabilir ve zamanında tanınmazsa, hemorajik şok gelişimine ve kadının doğumda ölümüne katkıda bulunabilir. Klitoral bölgedeki gözyaşları, orada büyük ağ venöz damarlara da sıklıkla şiddetli kanama eşlik eder. Vajina duvarlarından, hasarlı damarlardan kanama da mümkündür. Perine veya vajina duvarlarındaki yırtıklar, dalın büyük damarları hasar görmedikçe nadiren yoğun kanamaya neden olur. a. vajinal veya a. pudenda. Bunun istisnası, tonozlara nüfuz eden vajinanın yüksek yırtılmalarıdır.

Plasentanın 30 dakika içinde indirgeyici ajanların uygulanmasının arka planına karşı ayrılma belirtileri yoksa, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın anestezi altında çıkarılması gerçekleştirilir (Şekil 61).

Plasentanın gerçek bir akretasından şüpheleniyorsanız, onu ayırmaya çalışmayı bırakmalı ve çimlenme bölgesinin ampütasyon, ekstirpasyon veya rezeksiyonu yapmalısınız.

Pirinç. 61. Plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın ayrılması

Rahim duvarları, ek lobülleri, plasenta dokusu kalıntılarını ve zarları belirlemek için dikkatlice incelenir. Aynı zamanda kan pıhtıları da çıkarılır. Plasentanın çıkarılmasından sonra uterus genellikle büzülür ve kolu sıkıca kavrar. Uterusun tonu restore edilmezse, uterotonik ilaçlar ek olarak uygulanır, rahmin yumruk üzerinde harici-iç dozlu bir masajı yapılır.

Gerçek bir plasental akreatadan şüpheleniliyorsa, ayrılmasını durdurmak ve uterusu kesmek veya çıkarmak gerekir. Plasentayı manuel olarak çıkarmaya çalışırken aşırı titizliğin sonuçları, büyük kanama ve uterus rüptürü olabilir.

Teşhis. Ana klinik belirtiler: kanama, çocuğun doğumundan hemen sonra meydana gelir; kanamaya rağmen, uterus yoğundur, iyi büzülür, kan genital sistemden parlak renkli bir sıvı akışında akar.

Tedavi. Terapötik önlemler açıkça plasentanın ayrılmasına ve plasentanın tahsisine yönelik olmalıdır.

Doğumun III aşamasında kanama önlemlerinin sırası

1. Mesane kateterizasyonu.

2. Kübital venin delinmesi veya kateterizasyonu.

3. Plasentanın ayrılma belirtilerinin belirlenmesi:

1) pozitif işaretlerle plasenta Krede-Lazarevich veya Abuladze'ye göre izole edilir;

2) plasenta tahsisi için harici yöntemlerin kullanımının etkisinin olmaması durumunda, plasentanın manuel olarak ayrılmasını ve plasentanın tahsisini yapmak gerekir.

3) etkinin yokluğunda, daha düşük bir medyan laparotomi belirtilir, uterus kasılma ajanlarının miyometriyuma sokulması, uterus damarlarının ligasyonu. Uterus kasılma ajanlarının arka planına karşı devam eden kanama ile, plazma, iç iliak arterlerin ligasyonundan sonra uterusun çıkarılması, hemostazın düzeltilmesi için endikedir.

4. Rahim ağzı, klitoris, perine ve vajinadaki yırtıklardan kaynaklanan kanamalar doku bütünlüğü sağlanarak durdurulur.

doğum sonrası erken dönemde kanama

Plasentanın doğumundan sonra başlayan kanama nedenleri, uterusun veya doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılması, hemostazdaki kusurların yanı sıra plasentanın parçalarının uterus boşluğunda (plasental lobüller, zarlar) tutulmasıdır. rahmin normal kasılmasını önler ve kanamayı destekler. Teşhis, doku kusurunu belirlemek için doğumdan hemen sonra plasentanın kapsamlı bir incelemesine dayanır. Plasenta dokularında, zarlarda ve plasentanın kenarı boyunca yer alan ve zarlara geçiş yerinde yırtılmış damarlarda bir kusur varsa (uterus boşluğunda kalan müstakil bir ek lobül olabilir) veya doğum sonrası bütünlüğü hakkında şüphe varsa, uterusun acilen manuel muayenesini yapmak ve içeriğini silmek gerekir.

Hipotonik ve atonik kanama. Hipotansiyon ve uterus atonisi, doğum sonrası erken dönemde kanamanın yaygın nedenleridir. Uterusun hipotansiyonu, tonunda önemli bir azalma ve kasılmada bir azalma olduğu bir durum olarak anlaşılır; Rahim kasları çeşitli uyaranlara tepki verir, ancak tepkilerin derecesi tahrişin gücü için yetersizdir. Rahim hipotansiyonu geri dönüşümlü bir durumdur. Rahim atonisi ile miyometriyum tonunu ve kasılmasını tamamen kaybeder. Rahim atonisi son derece nadirdir, ancak büyük bir kanama kaynağı olabilir. Uterusun hipotansiyon ve atoni nedenleri: uterus malformasyonları, miyomlar, dejeneratif kas değişiklikleri, hamilelik ve doğum sırasında uterusun aşırı gerilmesi (çoğul gebelik, polihidramnios, büyük fetüs), doğum aktivitesinin zayıflığı ile hızlı veya uzun süreli doğum, geniş plasenta alanı, özellikle

alt segment, yaşlı veya genç yaş, nöroendokrin yetmezlik. Şiddetli hipotansiyon ve masif kanama, kural olarak, DIC tipine göre ilerleyen bozulmuş hemostaz ile birleştirilir. Masif kanama, çoklu organ yetmezliğinin bir belirtisi olabilir. Aynı zamanda, mikrodolaşım yetmezliği, iskemik ve distrofik değişikliklerin arka planına karşı, uterus kaslarında, şok uterus sendromunun gelişimini karakterize eden kanamalar gelişir.

klinik tablo. Uterus hipotansiyonunun ana semptomu kanamadır. Muayenede uterus gevşek ve büyüktür. Uterusun harici bir masajı sırasında, ondan kan pıhtıları salınır, bundan sonra uterusun tonu geri yüklenir, ancak daha sonra hipotansiyon tekrar mümkündür. Atoni ile uterus yumuşak, hamurludur, konturları tanımlanmamıştır. Uterusun dibi ksifoid sürece ulaşır. Sürekli ve bol kanama var. Hemorajik şokun klinik tablosu hızla gelişir.

teşhis zorluk çıkarmaz. Başlangıçta kan pıhtılarla salınır, daha sonra pıhtılaşma yeteneğini kaybeder. Atoni ile uterus mekanik uyaranlara cevap vermezken, hipotansiyon ile mekanik uyaranlara cevap olarak zayıf kasılmalar not edilir.

Kanamayı durdurmak için önlemler, infüzyon-transfüzyon tedavisinin arka planına karşı gerçekleştirilir (Tablo 16) ve aşağıdakileri içerir.

1. Mesaneyi boşaltmak.

2. 350 ml'yi aşan kan kaybında, karın ön duvarından uterusa dış masaj yapılır. Aynı zamanda uterotonik ilaçlar verilir. Alt karın bölgesine bir buz torbası yerleştirilir.

3. Anestezi altında devam eden kanama ve 400 ml'den fazla kan kaybı ile, uterusun manuel muayenesi ve ayrıca yumruk üzerinde uterusun dozlanmış bir dış-iç masajı yapılırken, prostaglandinli uterotonik ilaçlar intravenöz olarak uygulanır. Rahim kasıldıktan sonra kol rahimden çıkarılır.

4. Hacmi 1000-1200 ml olan devam eden kanama ile, cerrahi tedavi ve uterusun çıkarılması. Uterotonik ilaçların tekrar tekrar uygulanmasına, manuel muayeneye ve uterus masajına, ilk seferde etkisiz olmaları durumunda güvenmeyin. Bu yöntemleri tekrarlarken zaman kaybı

Bu, kan kaybında bir artışa ve lohusalığın durumunda bozulmaya yol açar, kanama masif hale gelir, hemostaz bozulur, hemorajik şok gelişir ve hastanın prognozu olumsuz hale gelir.

Tablo 16

Obstetrik kanamanın infüzyon-transfüzyon tedavisi protokolü

Operasyona hazırlanma sürecinde bir dizi önlem kullanılır: karın ön duvarından omurgaya abdominal aortun bastırılması, Baksheev'e göre servikse kelepçelerin uygulanması; Yan duvarlara 3-4 kürtaj pensi uygulanır, rahim aşağı kaydırılır.

Operasyon, 1300-1500 ml'yi aşmayan kan kaybıyla hızlı bir şekilde gerçekleştirildiyse ve karmaşık tedavi, hayati organların işlevlerini stabilize etmeyi mümkün kıldı. önemli sistemler, kendinizi uterusun supravajinal amputasyonu ile sınırlayabilirsiniz. Devam eden kanama ve DIC gelişimi ile hemorajik şok, histerektomi, karın boşluğunun drenajı ve iç iliak arterlerin ligasyonu belirtilir. Umut verici bir yöntem, uterus damarlarının embolizasyonu ile kanamayı durdurmaktır.

Doğum sonrası dönemde kanamanın önlenmesi

1. Enflamatuar hastalıkların zamanında tedavisi, kürtaj ve tekrarlayan düşüklere karşı mücadele.

2. Gebeliğin uygun yönetimi, preeklampsinin önlenmesi ve gebelik komplikasyonları.

3. Doğumun uygun yönetimi: obstetrik durumun yetkin değerlendirmesi, emek faaliyetinin optimal düzenlenmesi. Doğum anestezisi ve operatif doğum sorununun zamanında çözümü.

4. Başın takıldığı andan itibaren uterotonik ilaçların profilaktik uygulaması, doğum sonrası dönemde dikkatli izleme. Özellikle doğumdan sonraki ilk 2 saatte.

5. Bir çocuğun doğumundan sonra mesanenin zorunlu olarak boşaltılması, plasentanın doğumundan sonra alt karında buz, uterusun periyodik dış masajı. Kaybedilen kanın dikkatli bir şekilde muhasebeleştirilmesi ve lohusalığın genel durumunun değerlendirilmesi.

Sonraki dönemde kanama - e sonra plasentanın doğumundan önce kanama.

Doğum sonrası erken dönemde kanama doğumdan sonraki ilk 2 saat içinde meydana gelen kanama.

epidemiyoloji:

Sonraki ve erken postpartum dönemlerde kanama sıklığı %2,5 ile %8 arasında değişmektedir.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde kanamadan kaynaklanan anne ölüm oranı %20 ile %45 arasında değişmektedir.

Kan kaybı miktarı:

fizyolojik kan kaybı vücut ağırlığının% 0,5 - 0,7'sinden az (70 kg ağırlığındaki bir kadın için - bu 350-500 ml'dir);

patolojik kan kaybı%1,1 - %1,5 (800-1000 mi);

büyük kan kaybı%1,5'ten fazla (1000 ml'den fazla).

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemde kan kaybının sınıflandırılması (BCC'ye bağlı olarak)

Fizyolojik– %10'a kadar BCC (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

patolojik-> BCC'nin %10'u (vücut ağırlığının > %0.5'i, yani 500 ml ve >;

cüsseli-> BCC'nin %25-30'u (vücut ağırlığının > %1'i), yani. 1000 ml ve >.

Doğum sonrası erken dönemde kanama nedenleri:

Plasenta parçalarının uterus boşluğunda tutulması;

Rahim hipotansiyonu;

Rahim atonisi;

Kan pıhtılaşma sisteminin ihlali;

Rahim yırtılması.

Doğum sonrası erken dönemde kanamanın klinik belirti ve semptomları

saat hipotansiyon Rahim kanaması dalgalanmalarla karakterizedir. Kan, pıhtı şeklinde kısımlar halinde salgılanır. Rahim gevşek, kasılmaları nadir, kısa.

saat atoni rahim tonunu ve kasılmasını tamamen kaybeder. Rahim sarkıktır, karın duvarı boyunca kötü konturlanmıştır. Kan geniş bir akışta akar veya büyük pıhtılar halinde salınır. saat hemostaz sisteminin ihlali koagülopati gelişir. Kan pıhtıları yok edilir, kan sıvıdır.

Teşhis hipotonik ve atonik kanama fizik muayene ve klinik tablonun sonuçlarına dayandırılır. Koagülopatik kanamanın teşhisi, hemostaz parametrelerine (trombosit yokluğu, fibrin/fibrinojen bozunma ürünlerinin yüksek moleküler ağırlıklı fraksiyonlarının varlığı) dayanır.

Rahim hipotansiyonu ve atonisine yardımcı olma taktikleri

Tüm görev tugayının seferber edilmesi.

Hastanın bir kadın doğum uzmanı-jinekolog ve bir anestezi uzmanı-resüsitatör tarafından muayenesi.

Durumun değerlendirilmesi ve hayati vücut fonksiyonlarının kontrolü (BP, nabız, şok indeksi, sıcaklık, solunum hızı).

Fetal durumun değerlendirilmesi (fetal oskültasyon, ultrason, doppler).

Hastanın nakli: durumun ciddiyetine bağlı olarak doğumhaneye, küçük veya büyük bir ameliyathaneye.

Bir veya iki periferik damarın kateterizasyonu veya merkezi damar ITT ve uterotonik uygulaması için.

Mesane kateterizasyonu.

Laboratuvar çalışmaları: tam kan sayımı, genel idrar tahlili, biyokimyasal kan parametreleri, kan grubu ve Rh ilişkisinin belirlenmesi, hemostaz göstergelerinin belirlenmesi - INR, APTT, D-dimer, pıhtılaşma süresi ve kanama süresinin belirlenmesi.

Kan kaybı miktarının değerlendirilmesi

Görsel yöntem (%30 hata)

Gravimetrik yöntem (%20 hata)

Bir ölçüm kabı ile ölçüm (kupa, uygulanan dereceli yama)

10. İnfüzyon-transfüzyon tedavisi ve cerrahi hemostaz (aynı anda gerçekleştirilir)

Aile travması. Serviks rüptürleri ile perine - genel anestezi altında dikilirler.

Doğum sonrası erken dönemde kanama

Rahim boşluğu duvarlarının manuel muayenesi ve rahmin dış masajı.

Uterotonikler: oksitosin 5 ünite IV yavaş yavaş

IV damla 500.0 - %0.9 NaCl ile 10 birim oksitosin (+ 2.5 birim enzaprost) İnfüzyon 1 - 3 saat devam eder

Devam eden kanama ile

Laparatomi için hazırlık: abdominal aortun sıkıştırılması, intrauterin hemostatik balonun yerleştirilmesi mümkündür

Laparatomi:

Hemostaz ihlalleri ve kan kaybı olmaması durumunda 1000.0 - 1500.0 Uterusun uzantılar olmadan supravajinal amputasyonu, iç iliak arterlerin ligasyonu;

Kan pıhtılaşma sisteminin ihlali ve 1500.0'dan fazla kan kaybı durumunda - karın boşluğunun drenajı ile uzantılar olmadan uterusun çıkarılması, iç iliak arterlerin ligasyonu.

İnfüzyon-transfüzyon tedavisi

ITT, tahmini kan kaybı hacminin %300'üne kadar olmalıdır. 1:2 oranında sentetik kolloidler (HES, modifiye jelatin, tetraspan) ve kristaloidler;

20 ml/kg vücut ağırlığı hacminde FFP bolusu, er. ağırlık 3: 1 oranında, FFP transfüzyonu için ek bir ajan olarak, kriyopresipitat, 10 kg vücut ağırlığı başına 1 doz oranında kullanılabilir;

Saatlik diürezi 30-40 ml / saatten az olan kristaloidler ve 8-12 cm'den az CVP su kolonu (2 litre) ile infüzyon tedavisi 100 ml / dak hızında gerçekleştirilir, kolloidler (HES 130/04 - 6 % - 1,5 l'den fazla değil);

hemostaz ihlali:

fibrinoliz inhibitörlerinin tanıtımı (2. ve 3. trimesterlerde 1 g traneksamik asit müstahzarları, aprotinin de uygulanabilir - 300.000 U'dan, hiperfibrioliz ve şok ile doğumdan sonra - 1.000.000 - 2.000.000 U bolus'a kadar, ardından 500.000 U infüzyon kanama durana kadar);

rekombinant faktör VII Novoseven'in tanıtımı (1 kg vücut ağırlığı başına 90 μg oranında). İlk dozdan sonra kanamanın veya ameliyatın türüne ve şiddetine bağlı olarak, ilacı her 2-3 saatte bir 1 kg vücut ağırlığı başına 60-120 mcg uygulayın; hemostaz sağlamak ve klinik durum düzelene kadar;

Immunat uluslararası tescilli olmayan bir isimdir. Kan pıhtılaşma faktörü VIII. Dozaj formu. İnfüzyon çözeltisi için liyofilizat. Uygulama şekli ve dozları: Damardan yavaş yavaş 20-40 IU/dl, her 12-24 saatte bir, en az 1 gün, kanama durana kadar. Hayatı tehdit eden kanamalarda, yaşam tehdidi ortadan kalkana kadar her 8-24 saatte bir 60-100 IU/dL.

Normal diürez ve CVP göstergelerine ulaşıldığında, infüzyon hızı 20-40 ml / dak'dır. Sistolik kan basıncının bakımı 90 mm Hg seviyesinde gerçekleştirilir. (gelofusin kısıtlama olmaksızın kullanılır, perftoran uygulamak mümkündür).

Hemostazın stabilitesi için kriter, protrombin seviyesi, APTT, açık bir yukarı trend ile trombosit seviyesidir.

Kan basıncında bir artış olmadığında sist. veya ilk 20 ml / kg (1500 ml'ye kadar kolloid ve kristaloid) infüzyonunun arka planına karşı devam eden düşüşü, kan basıncını korumak için 20 μg / kg / saate kadar dopamin infüzyonuna başlayın. 80-90 mm Hg;

trombositlerde 50-100 x 109 /l'ye azalma ile, TB konsantresinin 4-6 doz transfüzyonu (hematolojik bir ekip varlığında)

Şiddetli hipofibrinojenemi (1 g / l'den az), en az 20 ml / kg TDP transfüzyonu ile.

Pıhtılaşma kontrolü, hemodinamik. Dopamin, belirtildiği gibi 20 mcg/kg/dk.

Postoperatif dönemde, tromboembolik komplikasyonların önlenmesi (LMWH), kanamanın son durmasından 8 saat sonra gerçekleştirilir ve ilk 24-48 saat içinde her 12 saatte bir subkutan olarak uygulanır.