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硬膜外麻酔のレベル。 硬膜外麻酔: 応用の可能性を広げる。 脊椎麻酔の手技

結腸の手術は、腫瘍の発生により最も頻繁に (最大 80%) 行われます。 外科的介入には大腸の内腔を開く必要があるため、感染性合併症のリスクが高くなります。

大腸の病変（良性および 悪性腫瘍, 潰瘍性大腸炎）結腸壁を越えた微生物の拡散を伴う場合があります。 これは蜂窩織炎と腹膜炎の発生率（最大 40%）を説明します。

結腸手術の成功には 重要な役割術前準備が重要な役割を果たし、数日間（最長 1 週間）かけて行われます。 一般的なトレーニング活動と特別な（ローカル）トレーニング活動を区別するのが通例です。

結腸の手術で非常に重要なのは、腸の準備と解放です。これには、消化しやすい、無駄のない食事の投与が含まれます。 繊維やデンプンは含まれていませんが、エネルギー基質が豊富に含まれています。

著者の中には、完全に吸収される特別な栄養製剤を使用することを好む人もいます。 小腸。 手術の前日に、患者は下剤を投与され、繰り返し浣腸されて腸を洗浄されます。 腸を空にすることができないのは、腸壁に穿孔があると診断された場合、またはその恐れがある場合、および大量の腸出血の場合のみです。 手術のための腸の準備 ヒマシ油硫酸マグネシウムは、脱水症状、電解質代謝の障害、さらには症状の発生を伴う可能性があるため、注意が必要です。 腎不全（乏尿症）。 特別な場所は抗菌剤の予防的使用によって占められるべきです。 結腸の術前準備のための薬剤を選択するときは、次のことを考慮する必要があります。 ここ数年非芽胞形成嫌気性菌叢またはその好気性菌との関連は、重度の化膿性敗血症プロセスの進行において支配的な位置を占めています。 正常な微生物叢結腸は、20 種類の好気性菌の永久株と一過性菌株、および 50 種類以上の嫌気性菌株で構成されています。 術後化膿性合併症の主な原因物質は次のとおりです。 好気性菌によるもの - 大腸菌、嫌気性菌 - バクテロイドから。 抗菌予防薬を選択する際には、これらの病原体に焦点を当てます。

経口的に処方される非吸収性抗菌薬またはその組み合わせが広く使用されています。 ネオマイシンとエリスロマイシン、およびカナマイシンとエリスロマイシンの組み合わせは、結腸手術における抗生物質予防に効果的な薬剤として積極的に評価されています。 現在、メトロニダゾールは、非クロストリジウム嫌気性菌に対する効果が高いため、結腸手術後の化膿予防において特別な位置を占めています。 メトロニダゾールとカナマイシンの非経口投与が経口投与よりも有利であるという証拠があります。

通常、特別な対策に加えて、貧血、低タンパク血症または異タンパク血症、血液量減少、電解質障害（低カリウム血症）に対処するための一般的なトレーニングが必要です。 腎臓の排泄機能の低下、肝臓での薬物代謝障害、低タンパク血症、低アルブミン血症などにより手術リスクが高くなるため、高齢者や老人の患者には特に注意を払う必要があります。 がんは、結腸への損傷の兆候に加えて、副腎の機能低下（転移）を伴う場合があります。 甲状腺。 腫瘍からの大量の出血が発生する可能性があり、絨毛腫瘍（乳頭腺腫）の存在により、重大な水分および電解質障害、脱水、低ナトリウム血症、低塩素血症、低カリウム血症、および高窒素血症が引き起こされる可能性があります。 手術を行う前に、そのような患者に観察される体液および電解質の障害を修正する必要があります。 低カリウム血症が解消されていない絨毛腫瘍の手術中に重篤な合併症（死亡を含む）を発症するリスクが高いという兆候があります。

大腸に対して大規模かつ長期にわたる外科的介入を行うには、十分なリラックスと鎮痛が必要です。 さらに、結腸または直腸の左半分の切除を行う場合、患者はトレンデレンブルグ体位と砕石位を同時にとらなければなりません。 この状況により、呼吸と血行力学の姿勢変化が引き起こされます。 選択される方法は気管内です 全身麻酔適度な筋肉の弛緩と機械的換気を伴う。 トレンデレンブルグ姿勢を長時間続けると、まぶた、顔、後頭部が腫れます。 この場合、上半身の血液の停滞により、かなりの量の術中の失血量が隠蔽される可能性があります。 手術中は、血圧と中心静脈圧、脈拍数と心電図、時間ごとの利尿と体温を確実に管理する必要があります。 結腸内の血流の状態が結腸吻合部の治癒の決定的な要因であることを考慮すると、手術による失血を適切かつ迅速に補うことが重要です。 結腸内の血流の減少は血管けいれんを伴い、手術後でも血管けいれんが止まらないことがあります。

麻酔の方法とその実施のための薬剤を選択するときは、結腸の血流と結腸吻合部の治癒に対するそれらの影響を考慮する必要があります。 脊髄麻酔および硬膜外麻酔により、交感神経の活動が低下し、副交感神経の緊張が相対的に高まります。 神経系、結腸の内腔を減少させます。 さらに、脊椎麻酔および硬膜外麻酔は、全身性麻酔を伴う場合、腸間膜血流を妨げる可能性があります。 動脈性低血圧。 これらの影響を考慮すると、これらのタイプの麻酔は吻合の完全性に望ましくない影響を与えると想定できます。 この状況は、明らかに、そのような手術中に脊椎麻酔と硬膜外麻酔の限定的な使用を推奨する根拠となった。 ベータ遮断薬も腸管腔を縮小します。

モルヒネは切除中に使用できる 悪性形成結腸。 ただし、憩室炎に対する術前投薬および術後の鎮痛には使用できません。 結腸憩室炎の患者では、 感度の向上麻薬性鎮痛薬まで。 憩室炎患者にモルヒネを投与すると、腸内圧が 90 mmHg まで上昇することがあります。 美術。 (正常な圧力は通常 10 mm Hg ですが、モルヒネが処方された後は平均 20 ～ 30 mm Hg に増加します)。 結腸憩室症の場合は、激しい痛みの発作や「フローラ漏洩」症候群の発生を防ぐために、モルヒネを除外する必要があります。

回腸直腸吻合中のプロセリンの使用は、吻合不全だけでなく細菌叢の漏出にも寄与する可能性があるという意見があります。 さらに、プロゼリンは腸間膜の血流を 50% 減少させます。 この効果はアトロピンによって逆転させることができます。 プロセリンよりも早いアトロピン（最大 1 mg）の投与により、予防が可能になります。 悪影響吻合用。 腸の筋肉の活動は脈拍数に反比例すると考えられています。 初期には 術後期間心拍数のモニタリングが必要です。 症状が悪化した場合には、アトロピンを投与することをお勧めします。 手術後は点滴を行う必要があります 点滴療法水分補給（少なくとも5日間）と新たな疾患の矯正のために。 術後の鎮痛を適切に維持することが重要です。

での操作 肛門および直腸（痔核、亀裂など）の手術は、浸潤麻酔、下部脊椎麻酔または硬膜外麻酔下で行うことができます。 瘻孔の手術中、判断が困難になる可能性があるため 瘻管筋弛緩剤の使用は控えた方が良いでしょう。

ただし、脂溶性オピオイドの注入による開胸術の痛みの軽減 解剖学的特徴この領域は技術的に重大な問題を引き起こします。 第一に、棘突起、特に Th-4 から Th-10 までが長く、下方への偏りがより顕著であるため、正中線へのアプローチがより困難になります。

手術によって引き起こされるさまざまな障害は比較的補うことができます 麻酔. 麻酔（ギリシャ語で否定、アイステシス、感情、感覚）、その主な任務はまさに結果を防ぐことです...
  1. 患者は側臥位または首を最大限に屈曲させた座位に置かれ、 上部バックス。 識別され、マークが付けられている 棘突起。 棘突起 VII 頸椎通常、他のものよりも首の表面よりも突き出ており、これがこのレベルを決定するのに役立ちます。 肩甲骨の下角は Th-9 のレベルで決定されます。 「X」マーカーは、棘突起の外側 1 ～ 1.5 cm の選択されたレベル、通常は手術部位の中央部分の 1 皮膚分画レベル下の皮膚上に配置されます。 胸部領域では、棘突起は下にある部分の椎体および弓の上に位置します。 カテーテルは、挿入するとチャネル内を上に移動するため、閉塞領域の目的の中心より 1 つまたは 2 つのレベル下に挿入する必要があります。
  2. 麻酔液による針部位の麻酔は、直径 22 G、長さ 1.5 インチの針を使用して実行されます。 この針の先端は、椎体プレートの位置を特定するために使用できます。 肥満患者の場合、骨を特定して適切な痛みを軽減するために、3.5 インチの脊椎針が必要になる場合があります。 また、行う必要があります 浸潤麻酔骨膜ゾーン。 探索針を椎弓の上端まで進め、黄色靱帯を通過させます。

この技術は最も単純に見えますが、圧縮気泡を使用する場合は常に知覚されるのとは対照的に、針を断続的に前進させ、それに応じて抵抗レベルを断続的に評価する必要があります。 さらに、硬膜外腔への空気の導入に関する懸念により、この技術は望ましくない可能性があります。 別の方法は食塩水を使用することですが、非圧縮性媒体を使用するとピストン抵抗の認識が歪む危険性が高まります。 これらの方法のどれも、空気と液体の組み合わせほど滑らかで明確な抵抗の喪失感を提供しません。

胸部の硬膜外腔は陰圧の影響を受けます。 胸腔。 このゾーンでは、針が黄色靱帯を通過するとすぐに、そこに陰圧が存在するため、前進した針のカニューレ上の溶液の一滴が硬膜外腔に急激に吸い込まれます。 胸部で使用されるハンギング ドロップ法は、圧力が大気圧と同じになる可能性がある腰部には適していません。

他の患者の姿勢

硬膜外麻酔は、脊椎麻酔について前述したように、患者が座った姿勢またはうつ伏せの姿勢で行うこともできます。 脊椎麻酔と同様に、座位は肥満患者にとって有益であるようです。 この位置により、骨の解剖学的ランドマークと正中線を簡単に識別できます。

うつ伏せ硬膜外麻酔も実際に使用されていますが、あまり広く使用されていません。 この場合の手法とアクセスは、前述したものと同じです。 うつ伏せの姿勢での麻酔の適応は、ブロック後に患者の体位を変えることを避けるためである可能性がありますが、5～10分間の硬膜外ブロックでは、適切な残存感覚と運動機能が維持され、麻酔薬の注射後に安全な体位を保つことができます。 。 うつ伏せの姿勢では、棘突起をよりよく分離し、硬膜を靱帯からさらに分離できる可能性がありますが、これらの二次的な利点は、必要な追加の努力に値しません。

併用脊髄硬膜外麻酔

脊椎麻酔または硬膜外麻酔の利点は、作用の迅速な開始と仙骨領域への注射の分配という組み合わせ技術と組み合わせることができ、硬膜外カテーテルによる継続的な麻酔または鎮痛の可能性と組み合わせることができます。 これは産科診療で特に役立ちますが、腹会陰切除や補綴などの手術にも応用できます。 膝関節、術後の痛みを軽減するためだけでなく、仙骨​​麻酔の迅速な開始が必要です。 この技術は通常、くも膜下注射の方が安全な腰部に限定されます。

フリーフローあり 脳脊髄液脊椎針は硬膜外針カニューレに固定または固定されています（一部のセットでは）。 くも膜下投与のための選択された用量の局所麻酔薬またはオピオイドは、標準的な脊椎麻酔または産科麻酔技術を使用して投与されます。 次に、脊髄針が除去され、標準的な方法を使用して硬膜外カテーテルが硬膜外針に通されます。

硬膜外麻酔は伝導の一種です

脊髄根の薬理学的遮断によって引き起こされる痛みの軽減。 硬膜外麻酔では、硬組織の外層と内層の間の空間に麻酔液が注入されます。 髄膜デュラマターで覆われた根をブロックします。

硬膜外麻酔の歴史は劇的でした。 硬膜外腔への最初のコカイン注入は、ビアの出版の 14 年前の 1885 年にコーニング社によって行われましたが、この出来事は注目されず、コーニング自身がコカインのメカニズムを誤って評価したという事実により、当然の反響を得ることができませんでした。彼は痛みが軽減されたが、これは麻酔薬が静脈叢に入り、血行性に到達したことを示唆している。 脊髄.

1901年 キャサリンは機会を報告しました 伝導麻酔仙骨裂孔を通して硬膜外腔にコカインが投与される場合。 ただし、1921 年のみ ページは硬膜外腔に麻酔薬を注入することで部分麻酔を受けます。 腰部。 ロシアでは、B. N. ホルツォフ (1933 年) が泌尿器科診療で硬膜外麻酔を初めて使用しました。 婦人科の手術では、この方法は臓器の手術中にM.A.アレクサンドロフによって広く使用されました。 腹腔– I.P. Izotov、胸部外科のV.M. Tavrovsky。

硬膜外麻酔は手術の痛みを軽減する優れた方法です。 下肢。 この方法は完全な痛みの軽減、筋肉の弛緩、最小限の出血を提供し、患者にとって最適な状態を作り出します。 外科的介入.

骨盤臓器の麻酔に十分な硬膜外神経根遮断の実際的な安全性、腹腔前壁と骨盤底の筋肉の優れた弛緩により、婦人科手術で伝導麻酔が広く使用されていることが説明されています。 胎児に対する毒性の影響がなく、子宮頸部と膣の筋肉が弛緩するため、産科手術中にこの方法を使用することが正当化されます。

硬膜外麻酔は泌尿器科の診療で広く使用されています。

一時的な動脈性低血圧を伴う末梢血管不全麻痺および

血液の再分配は出血の減少につながり、これは前立腺の手術中に特に有益です。 腎臓、肝臓、心筋への毒性作用がないことから、S.S.ユディンは「泌尿器科医は麻酔をまったく使わなくても済む方法を自由に使える」と宣言することができた。 N.A.ロパトキンとD.M. ルバノフは仙骨硬膜外麻酔を優先し、腎臓、尿管、尿管などの手術中に広く使用しています。 膀胱そして前立腺。

優れた鎮痛、筋肉の弛緩、消化管の平滑筋の収縮により、胃、腸、胃などの手術中に快適な状態を作り出します。 胆道、肝臓と脾臓。

長期硬膜外麻酔は以下のような場合に使用されます。 医療目的病変用 末梢血管下肢。 交感神経線維が最も感受性が高いため、 局所麻酔薬、ノボカインの 0.2% 溶液を使用すると、敏感でなくても選択的な交感神経ブロックを得ることができます。 運動麻痺（サーノフ、アーウッド）。

硬膜外麻酔に対する禁忌は 2 つのグループに分けられます。

絶対的であり、相対的である。

硬膜外麻酔に対する絶対的禁忌は次のとおりです。

1. 背中の皮膚の膿疱性病変。

2. 結核性脊椎炎とその影響。

3. 重度の脊椎変形。

中枢神経系の器質的病変、 ４．

5. 外傷性ショック;

出血後の虚脱；６．

7. 心血管虚脱腹膜炎を伴う、 腸閉塞およびその他の腹腔内の事故。

8. 局所麻酔薬に対する特異性。

相対的禁忌 さらに: 代償不全

心臓活動、重度 一般的な状態、悪液質、肥満、 若い頃、麻酔の生成を複雑にする脊椎の慢性病理学的プロセス。 硬膜外麻酔は、重度の低血圧患者（収縮期血圧が低下している患者）にも実施すべきではありません。 血圧 100mmHg Art.) または重度の低血圧。

硬膜外麻酔の生理学的効果は、遮断された根の神経支配領域における感覚線維、運動線維、および交感神経線維の同時停止の総合的な結果です。 方法論的に不完全な実験研究と臨床観察の遺産である神経節細胞と脊髄経路の薬理学的遮断の考えは、ガッサーとアーランガーによる電気生理学的実験によって反駁され、硬膜外麻酔が感覚と神経の電流に影響を与えることを示しました。脊髄経路から取得したオシログラムに影響を与えることなく、モーターの根元を解析します。 この観点はハワースの実験で確認され、放射性麻酔薬は根から除去され、脊髄の厚さまで浸透しないことがわかりました。

後根を遮断して求心性インパルスの流れを遮断すると、「無効」ゾーンに完全な麻酔がかかります。 麻酔の発達の順序は次のとおりです。最初に痛みの感覚がなくなり、次に温度と触覚の感覚がなくなり、最後に筋肉と内臓の感覚が失われます。 復旧が進行中です V 逆方向ただし、温度感度は除きます。温度感度は最新のものを返します。

硬膜外麻酔では、麻酔薬が根を包んでいる硬膜を突破するため、投与後 30 ～ 40 分以内に効果が現れます。

肋間神経を遮断して肋間筋を麻痺させると、C 3 ～C 5 からの神経支配を受ける 1 枚の横隔膜によって提供される呼吸という行為が胸壁から遮断されます。 この場合、通常、補助呼吸筋（大小）が活性化されます。 胸筋、斜角筋、胸鎖乳突筋）。 呼吸を確保する上でのそれらの役割は無視できますが、補助筋肉が呼吸に関与しているという事実そのものが、外科医と麻酔科医にとって恐ろしい警告となります。

麻酔薬が浸透すると、 頸椎硬膜外麻酔中は、横隔膜のスイッチがオフになり、無呼吸が発生します。 したがって、うつ病や呼吸停止は偶発的な合併症ではなく、高度硬膜外麻酔の本質的な性質であり、この方法自体の生理学的本質に関連しています。

硬膜外麻酔の重要な特徴は、前歯根を通過する節前交感神経線維の遮断です。 脊髄の交感神経装置は第 8 頸部と第 2 腰部の間に位置するため、仙骨部と腰部をブロックする低麻酔は交感神経支配に影響を与えません。 麻酔液が上昇すると、交感神経線維を運ぶ根がオフになります。 Th 10 のレベルまで封鎖すると n がオフになります。 小内臓、Th 5 のレベルまで麻酔が広がると n がオフになります。 シュプランクニクス市長。 この場合、腹腔、骨盤、後腹膜および下肢の血管の不全麻痺が発生し、血液の起立性再分布、循環血液量の減少、および血圧の低下につながります。

C 8 を超えて麻酔が増加すると、脊髄の交感神経装置全体が停止します。 この場合、胸部上部から心臓神経の起源となる頸椎傍節に向かう節前線維が遮断されます。 除去 交感神経支配迷走神経の「手綱」を解放し、優位性を高めます。 副交感神経の影響徐脈につながり、危険な状態になる可能性があります。

迷走神経は常に麻酔液の影響範囲の外側に残ります。

硬膜外麻酔では、硬膜の解剖学的構造によって、頭蓋腔への麻酔薬の流れが妨げられます。 病理学的反射を軽減するための腹部臓器の手術中の硬膜外麻酔には、迷走神経の腹腔内遮断がさらに必要となるため、これは実際上重要です。

最も広く使用されている麻酔薬は、ノボカイン、ソブカイン、ジカイン、トリメカインです。

ディカインの麻酔特性と作用持続時間はノボカインのほぼ 5 倍強力です。 硬膜外麻酔の場合、0.3％溶液を25〜30mlの量で使用します。

硬膜外麻酔は、完璧な器具を使用して行われなければなりません。 穿刺は柔軟な針で行う必要があります。

外径1mm以下の耐久性の高いステンレス製です。 針の先端は鋭く、切り口は短くなければなりません。 マンドリンはカットの端と同一の平面である必要があります。 マンドレルが適切に取り付けられていないと、ギザギザのエッジが形成され、組織が引き裂かれ、穿刺管内に引き込まれます。 硬膜外麻酔には、ピトキン針、ビール針、トゥーイ針が使用されます（針の端が鈍角になっているため、カテーテルがシースに当てずにシースに沿ってスライドするため、最も使いやすいです）。

10分の1ミリリットルまで目盛りが付けられたシリンジが必要で、ピストンはシリンダーに正確にフィットし、簡単にスライドできる必要があります。

この技術の最も重要なポイントは硬膜外腔の穿刺です。 硬膜外麻酔用の溶液を誤ってくも膜下に注射すると、危険な合併症が生じる可能性があります。

穿刺中、患者は座位または横向きになります。 側臥位で麻酔を行う場合、麻酔薬の広がりに対する重力を考慮する必要があります。つまり、患者が横たわっている側が先に麻酔されます。 したがって、虫垂、盲腸の手術中に、 胆嚢、右肺では、介入中に右側の位置で麻酔を実行することをお勧めします。 S状結腸、患者の脾臓、左肺は左側に配置されます。

硬膜外麻酔中は部分的な麻酔が行われるため、

痛みの軽減の性質上、穿刺のレベルが最も重要です。

皮膚の治療は、ヨウ素チンキを使用せずにアルコール消毒剤を使用して行われます。 経験豊富な医師硬膜の外葉を穿刺するときに明らかに「失敗」を感知しますが、針の正しい位置を確認するには次の技術が推奨されます。

硬膜外麻酔の安全性の前提条件は硬膜の内葉が完全であることです。これは脳脊髄液が存在しないことによって判断されます（漏れる滴は患者の体温に相当します）。

針が正しい位置にあることを確認した後、5 ml の 0.3% ラジカイン溶液が注射されます。この量は硬膜外麻酔には不十分で、誤ってくも膜下腔に入ると脊椎麻酔を引き起こします。 5分後に痛みの軽減の兆候が見られない場合は、全用量（25〜30 mlの麻酔液）が投与されます。 くも膜下腔に麻酔薬が侵入した場合には、脊椎麻酔下で手術が可能な場合もあります。 完全な麻酔と筋肉の弛緩は通常、全用量の投与後 30 ～ 40 分で起こり、約 4 時間持続します。 高度な硬膜外麻酔を伴う場合があるため、

呼吸抑制、酸素による補助人工呼吸の提供が必要です。

長期の硬膜外麻酔は、硬膜外腔にカテーテルを挿入することによって提供できます。 これを行うには、硬膜外腔に太い針で穴を開け、そこにカテーテルを挿入します。 カテーテルは絆創膏で皮膚に固定され、注射器の付いた細い針がそこに挿入されます。 外科的な麻酔には 0.3% のジカイン溶液が使用され、術後の長期の痛みを軽減するために 0.1% の溶液が使用されます。これは痛みを軽減しますが、筋肉の弛緩は行いません。 手術後の最初の日は、10〜20 mlを2〜3時間ごとに投与する必要があり、次の2日間は休止時間が6時間に増加します。

患者の準備:

1) 手術当日の食事の拒否。

2) 緊急キットを準備しておく必要があります。

これには、気管挿管、吸引用の器具、および抗けいれん薬、特にチオペンタールナトリウム 2 ～ 5 mg/kg またはジアゼパム 0.2 ～ 0.4 mg/kg が含まれます。

3) 遮断の前に、末梢静脈に静脈カニューレを設置することによる静脈アクセスの準備が必要です。

4) 手順は無菌処理を厳守して行われます。 徹底的に

皮膚を処置し、滅菌手袋を着用してください。 尾部の感染は非常に危険です。

5) うつ伏せ、横向き、その間の姿勢の 3 つの主なアプローチがあります。 どちらを選択するかは、麻酔科医と患者の鎮静の程度によって異なります。

術後の期間に彼らはチェックします 運動機能まで患者を歩かせてはいけません。 完全回復運動機能。 尿閉が起こることが多いため、患者は排尿機能が回復するまで退院できません。

合併症：

血管内注射。これにより、発作が起こったり、呼吸や循環が停止したりする可能性があります。

硬膜の穿刺。 くも膜下腔に麻酔薬が導入されると完全な脊髄ブロックが発生するため、これを回避するためにあらゆる方法を試みる必要があります。 この場合、無呼吸と重度の低血圧が急速に発生します。 治療には開存性の回復が含まれます 気道人工呼吸器、注入療法、および昇圧剤（エフェドリン）の投与。

直腸穿孔。 直腸針の誤った穿刺自体は危険ですが、感染した針を硬膜外腔に再挿入することはさらに危険です。

敗血症。 無菌処理を厳守すれば、この合併症のリスクは低くなります。

尿閉。 これは非常に頻繁に発生し、膀胱に一時的にカテーテルを挿入する必要があります。

皮下注射。 薬剤を注射すると一目瞭然です。

腸閉塞の手術では脊椎麻酔が魅力的です。 適切な筋肉の弛緩を引き起こすことで、介入に有利な条件を実際に作り出し、場合によっては単に閉塞を解決することもあります。 それにもかかわらず、ここでは患者の利益がしばしば外科医の都合のために犠牲にされるという、Mousel (1955) の意見に明らかに同意するべきである。 腸閉塞患者の多くは虚脱状態にあり、その程度に関わらず脊椎麻酔は禁忌であることを忘れてはなりません。

挿管麻酔の発達により、すべてが より大きな数外科医は、腹部臓器に対する広範囲かつ長期にわたる介入に全身麻酔を使用する傾向があります。 私たちは今、この手法に魅了される時期を経験していますが、それには当然の理由があります。 挿管麻酔では、クラーレに似た作用を持つ薬剤を使用して、望ましい程度の筋肉弛緩を得ることができます。 完全に痛みを軽減し、喉頭けいれん、嘔吐、窒息などの合併症を排除します。 換気制御により、呼吸運動の量を調節し、腹腔上部での最も重要な操作時に呼吸運動を限界まで減らすことができます。 しかしながら、吸入麻酔は良好な痛みの軽減をもたらす一方で、主に牽引に反応して起こる反射反応を完全に排除するわけではないことが確実に確立されています。 腹部臓器。 したがって、「溶解剤」混合物、ノボカインまたは神経節溶解剤を静脈内に処方することで、主薬の効果を高めることが理にかなっています。

このような麻酔の疑いのない価値を繰り返し確信してきた私たちは、典型的な胃切除、広範な腹側ヘルニア、回盲角または直腸の腫瘍の除去、さらにはほとんどの緊急手術に麻酔を使用することが増えています。 急性胃」 強力な麻酔に対する禁忌は肝臓疾患と大量失血の 2 つだけです。 特に血なまぐさい手術中や苦しんでいる患者の場合 高血圧、挿管麻酔は、制御された低血圧によって補われます。 神経節溶解薬を使用する他のすべてのケースでは、それらを昇圧物質と組み合わせます。

患者の準備のための条件と鎮痛のいくつかの特徴の観点から、腹部臓器に対するすべての手術は計画的手術と緊急手術に分類できます。

病理学的プロセスの局在化と手術に応じて、前者を腹腔の上部と下部の介入に分割することが有利です。 この区分は、介入の場所が、患者のリスクを最小限に抑えて確実に成功するように設計された麻酔方法の選択に影響を与えるという事実によって正当化されます。 上腹部および下腹部の切開、および緊急手術の場合の麻酔の選択は、患者の状態、状態、介入の性質によって異なります（表 11）。

表 11. 最も一般的な腹部手術における麻酔法の選択
患者の特徴と手術状況 考えられる方法痛みの緩和 疼痛管理方法の評価

I. 計画された運用

上部切除術（胃・膵臓の切除、胆嚢・胆道の手術、脾臓摘出術、横隔膜形成手術など）
1. さまざまな年齢層の患者。 最も多いのは中高年者 1. 挿管麻酔。 チオバルビツレートによる誘導、エーテル、N 2 O、シクロプロパン、フルオタンによる維持。 大量の失血を予測して低血圧を制御する 最良の方法大規模かつ長期的な介入が必要です。 鎮痛段階における亜酸化窒素、シクロプロパン、エーテルによる麻酔には、筋肉の弛緩と制御された呼吸が必要です
2. 疲労、癌中毒、貧血、肝機能障害の可能性
3. 手術は患者が仰臥位または側臥位で行われます。 長時間にわたる場合があり、開胸および横隔膜切開が必要となるため、肺の換気障害により呼吸の制御が必要となる

a) 増強された麻酔

 エーテルでメンテナンスを行うと患者の覚醒が遅れる。 フルオタンと神経麻痺薬の併用は容認できない
b) 普通の 運用に適しています 中等度の重症度神経麻痺が禁忌である場合は、大手術の場合と同様に、その期間も考慮されます。 エーテルとフルオタンは肝疾患にとって危険です
4. へのアクセス 内臓筋肉の緊張で難しい 腹壁。 適度なリラックスが必要 2. 局所麻酔 a) 増強 麻酔禁忌がある場合の選択方法
呼吸機能がコントロールされていない。 患者との接触が困難な場合がある
5. 臓器を引っ張るときの反射反応、迷走神経と横隔神経の刺激、腹膜の壁側層（血圧変動、不整脈、無呼吸、気管支および喉頭けいれん、吐き気、嘔吐）が非常に顕著です。 長期手術は急性の心血管衰弱により複雑になりやすい b) 定期的な 麻酔と神経麻痺が禁忌の場合に使用されます。 完全な痛みの軽減はありませんが、精神的な緊張は保たれます。 マウスのリラックスはありません
6. 中等度の失血 3.高度の脊椎麻酔 危険な
下部横断面（シグマ、回盲角、 小腸、骨盤手術、ヘルニア修復、虫垂切除術など）
1. 局所麻酔 a) 増強 小規模だが最も頻度の高い手術（虫垂切除術、ヘルニア修復、卵巣嚢腫の除去など）にのみ適用されます。
2. 手術は患者が仰臥位、トレンデレンブルグ体位、または砕石位で行われます。 b) 定期的な 神経麻痺が禁忌の場合。 効果がないか、禁忌であることが多い ( 子供時代、興奮、精神病）。 軽い麻酔（エーテルまたはN 2 O）を追加することができます。
3. 作戦は通常、短期または中期間である
4. 内臓へのアクセスがより自由になります。 必要な筋肉の弛緩が少なくなる
5. 反射反応はそれほど顕著ではありません（直腸の手術を除く） 2. 全身麻酔 a) 挿管麻酔を強化します。 チオバルビツレートによる導入、エーテル、シクロプロパンまたは N 2 O による維持。筋肉の弛緩、呼吸の制御 外傷性手術（S状結腸、回盲角、小腸の切除、経腹膜経路による尿管、腎臓、膀胱の結石の除去、大きな腫瘍の除去など）に選択される方法。 患者の覚醒が遅れる
6. 一部の手術（直腸切除）は大量の失血を伴うため複雑です b) 通常の挿管麻酔。 チオバルビツレートによる導入、低血圧を伴わない神経節ブロックと組み合わせたシクロプロパン、フルオタン、エーテルまたはN 2 Oによる維持
c) 点滴法を用いた静脈内チオバルビツール酸麻酔。 酸素吸入が必要です
3. 脊椎麻酔		 同じ介入でも、神経麻痺が禁忌の場合

興奮しやすい患者の軽度の手術に効果的
悪液質で危険 重度の酩酊
筋肉の弛緩により良好な痛みの軽減をもたらします。 低血圧、虚脱、ショック、肝機能障害、腎機能障害、高齢者には禁忌です。

II. 緊急時の対応

「急性腹部」（胃、腸の切除、捻転、絞扼、腫瘍による腸閉塞の除去、胆嚢摘出術、虫垂切除術、妊娠管の切除、管腔臓器の穿孔の縫合、脾臓、腎臓、皮下破裂の手術）肝臓など）
1. さまざまな年齢層の患者 1. 全身麻酔 a) 挿管麻酔。 チオバルビツレートによる導入、エーテルまたは N 2 O による維持。筋肉の弛緩、呼吸の制御 急性腹症と診断された重症患者に選択される方法。 腹腔の深部での修正と操作に理想的な条件を作り出します。 呼吸をコントロールすると、ショックや低酸素血症への対処が容易になります
2. 多くの場合、重度の全身状態（虚脱、腹膜炎、中毒、脱水症状、内出血）により、根底にある苦しみが複雑になります。
3. 正確な診断は手術中に決定されることもあります b) エーテルによる挿管麻酔の強化 神経麻痺に対する禁忌がない場合、長期手術に適しています。 場合によっては、キュラライゼーションなしで実行できるようにする
4. 手術の期間、技術的な困難、介入の量は、必ずしも事前に予測できるわけではありません c) マスクを使用したエーテル麻酔 避けるべきです: 挿管麻酔の条件がない場合にのみ可能です。 効果のないものに加えて 局所麻酔。 嘔吐物を誤嚥する危険があります
5. 患者の準備をする時間がない 2. 局所麻酔
a) 強化された		 軽度の手術（虫垂切除術、 絞扼ヘルニア）。 挿管麻酔よりも劣ります。
b) 定期的な 麻酔の必要がない場合に適応されます。
腹腔内の精密検査は非常に困難です
避けるべきです
3. 脊椎麻酔 リスクが高すぎます。 ショック、酩酊、失血には禁忌
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麻酔セット、滅菌、使い捨て、AS-E/S- 複合硬膜外麻酔を行うことを目的としています - 脊椎麻酔.

主な用途は腹部以下の手術です。 下腹部および骨盤腔の手術（虫垂の切除、ヘルニア口の縫合、膀胱の手術、子宮および付属器の手術など）。 肛門と会陰の手術。 下肢の手術、例えば、下肢の骨折の手術、脱臼の整復など。

硬膜外麻酔・脊椎麻酔セット（AS-E/S）の臨床応用使い捨て - 入力 薬硬膜外腔およびくも膜下腔の神経遮断のための穿刺。

麻酔キットの組み合わせ針「レール型腰椎穿刺針」は、レール型硬膜外針とくちばし型脊髄針の2種類の針を組み合わせた新しいモデルです。

レール式腰椎穿刺針従来の硬膜外針（トゥーイ針）の針管外壁の裏側に溝、いわゆる「レール」を設け、注射器の先端にガイドチューブを設けたデザインです。 。 ガイドチューブ挿入部には赤いマークがあり、この時点で腰椎穿刺用の針を針チューブレールに挿入できます。 腹側には披裂出口があり、腹側にはシリンジ先端にスロットがあります。 針管の一方の端からもう一方の端まで 80±2 mm、この領域では 外指定マークは 8 つあり、マーク間の距離は 10 mm です。

くちばし型脊椎針- これはくちばしのような構造で、腹側は平らで背側は湾曲しています。 薬物放出用の穴は針先の腹側にあり、腹側の薬物放出用の穴にあるシリンジの先端にはスロットと目立つ赤いマークがあります。
針管にマークがあり、先端から先端までの距離は14±0.5mmです。

組み合わせて使用​​する場合くちばし状の脊髄針（薬剤を放出するための穴が開いている）の腹側を、レール型硬膜外針の溝レールの下部に向けて、くちばし状の針を通過させます。ガイドチューブを通ってレールに入り、レールに沿ってスライドします。
レール型針が硬膜外腔に入るとき、ガイドレールに沿ったくちばし状の針が硬膜外腔に入り、さらにくも膜下腔に深く入ることができます。
ビークニードルは、レールニードルの端からさらに 14 ± 0.5 mm 伸びることができます。

セット内容:

  • 混合麻酔用の針（レールタイプの腰椎穿刺針）、針長82±2mm。
  • 硬膜外麻酔用カテーテル、長さ ≥700 mm、放射線不透過性マークは互いに 10 mm の距離にあります。
  • 注射針、滅菌済み、使い捨て、寸法 18G(1.30×30mm); 22G(0.73×30mm); 23G(0.67×25mm)。
  • ガイドニードル、サイズ 25G、針の長さ116±12 mm、三角形の研ぎ。
  • 除菌ブラシ、40x25mm、長さ180mm、重量10.2g - 3個
  • 吸収性パッドを備えた不織布素材の医療用絆創膏 th、針挿入部位に包帯を固定することを目的とした、サイズ 80x50 mm。
  • 医療用粘着テープ、不織布ベース上の紙の裏地で保護された粘着層、手術野を隔離するように設計、寸法 400×50mm - 1個, 200x25mm - 2個
  • ガーゼナプキン、綿 100% 製、サイズ 300x150 mm - 3個
  • 使い捨て滅菌ゴム製手術用手袋 (サイズ M)、ラテックステクスチャー、パウダーフリー。
  • 穴付き手術シート、不織布素材で作られており、サイズは600x600 mmです。
  • ドレッシングナプキン、不織布素材で作られ、サイズは240x240 mmです。
  • カテーテルコネクタ、Luer-Lock コネクタでカテーテルをしっかりと固定できます。
  • 負圧チューブ、空気圧のバランスをとるように設計されており、長さ35 mm、直径6 mm、重量0.48 g。
  • 液体フィルター 薬
  • エア・フィルター、Luer-Lock コネクタ、直径 2.5 mm、高さ 2.2 mm、重量 3.5 g、セル直径 0.2 ミクロン未満で信頼性の高い抗菌保護を提供します。 - 1個。
  • 使い捨て三液シリンジ密閉ピストン付き、滅菌済み ( 2.5ml; 5ml; 20ml).
  • ガラス製注射器 5ml、硬膜外腔の特定を成功させるために特別に設計されています。

設定重量: 3.8kg (±1%)

このキットは以下の医療機関での試験に合格しています。

  • 市立臨床病院第15号にちなんで名付けられました。 フィラトヴァ
  • FSCC FMBA
  • 総務省中央診療病院
  • TsKG FSB
  • 名前にちなんで名付けられた病院 ボトキン
  • 第85回FMBA
  • RNHC ペトロフスキー
  • 病院の名前にちなんで名付けられました セチェノフ
  • 第15産院
  • 第5産院
  • 第24産院
  • 第3産院
  • 第17産院
  • 第11産院
  • 第10産院
  • 州立臨床病院の産科病院にちなんで名付けられました。 ユディナ
  • 地域センター母性と子供時代 ラメンスコエ
  • シチェルコヴォの母子地域センター
  • バラシハの母子地域センター
  • オジンツォボ中央臨床病院とその産科病院

この製品は単回使用のみを目的としています
無菌保存期間：2年

メーカー：
「武夷山建安医療機器製造有限公司」、中国

セットあたりの価格: 100.00 摩擦。 （有効期限：2019年9月）

類似体:

滅菌使い捨て麻酔キット AS-E/S は、以下の類似品です。

脊髄硬膜外麻酔用セット コンビセット、アペックスメッド
Espokan - 脊髄硬膜外麻酔を組み合わせたセット (KSEA)、B. ブラウン
脊髄硬膜外麻酔用セット ポルテックス
硬膜外麻酔用コンビネーションセット 拡張版（9点） 「バルトン」（記事名：ZZOR(9)、商品コード：ZZOR18GI26130）

硬膜外麻酔キット

硬膜外麻酔キット「TRO-EPIDURA KIT」- 麻酔薬を投与する目的で硬膜外腔に穿刺し、その後カテーテルを挿入することを目的としています。 長時間の硬膜外麻酔により、手術部位の完全な鎮痛が得られ、内臓の平安と改善がもたらされます。 末梢循環、ガス交換の迅速な正常化を確実にし、血行動態を安定させ、ガス交換量を大幅に削減します。 術後合併症。 硬膜外麻酔の使用により、最も重篤な患者（泌尿器科および産婦人科の手術、腹部臓器、会陰、 胸下肢など）

キットには以下が含まれます:

- Tuohy 針 G-16 または G-18、長さ 8 cm、マンドレル付き国際色分けと保護キャップ、針の作動部分全体に沿った 1 cm のマーキング、ルアーロック コネクタ、針の切断方向のインジケータ、および医師の触感を容易にする保持プレートが付いています。 透明な Tuohy 針パビリオンにより、硬膜損傷中の脳脊髄液を迅速に視覚化できます。
- 硬膜外カテーテル G-19 または G21、長さ 70 cm 以上、放射線不透過性ナイロン製丸い閉じた端が付いており、挿入時の怪我の可能性を最小限に抑えます。 カテーテルには次のものが備わっています。カテーテルの遠位端にある 3 つの横方向の穿孔により、均一な分布と硬膜外腔の水圧分離による麻酔薬の迅速な送達が保証され、カテーテルの深さを示す黒い明確な線と、針への挿入を容易にするカテーテル ガイドが備えられています。 。
・ルアーロックコネクターにより確実に固定できる保護カバー付きカテーテル用コネクターです。
- 硬膜外フラットフィルター 0.22 ミクロン、表面積 7 cm²、 Luer-Lock コネクタにより信頼性の高い抗菌保護を提供します。
- スカリファイアニードル G-16配置前に皮膚を穿刺するため。
- 抵抗損失 (LOR) シリンジ、3 コンポーネント密封されたピストンと柔らかく敏感なストロークにより、硬膜外腔を明確に識別します。 Luer-Lock コネクタ付きの容量は 5 または 10 ml。

硬膜外麻酔セットの目的は、 1回の使用は60分以内。 非発熱性。 重金属を含まない。
耐圧性 6バール。
殺菌：エチレンオキシド (EO)。
パッケージ：丈夫なトレイの形をした個体で、ロシア語の説明書が入ったブリスターに詰められています。 段ボール箱に10個入り。
賞味期限： 5年。

メーカー:

Troge Medical GmbH、ドイツ
硬膜外麻酔キット「TRO-EPIDURA KIT」 価格： 一時的に販売しておりません!

「グローバル メディキット リミテッド」、インド
拡張硬膜外麻酔キット(Tuohy 針使用時: G18 / G16 x 80 mm、硬膜外カテーテル 1000 mm、フラットフィルター 0.2 μm。)
価格: 350.00 摩擦。 (残り物のセール、有効期限は2020年2月まで)

硬膜外麻酔用セット「SURU」、インド

硬膜外麻酔「SURU」用セット：トゥーイ針G-18（長さ10mm）、マンドリン、硬膜外カテーテルG-21、バクテリオウイルスフィルター0.20ミクロン。 、ルアーシリンジ「抵抗の喪失」-10 ml、
価格: 630.00 摩擦。

ポルテックス「ミニパック」硬膜外麻酔キット

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