ますます多くの医師が保存的治療を信じる傾向にある 胆石症効果がなく、 最良のシナリオ手術の必要性を遅らせるだけかもしれません。 しかし、多くの患者は「メスを入れる」ことを急いでおらず、手術なしで状況を修正する機会を探しています。
肝疝痛の発作がなければ、無症候性の「結石保有者」では保存的治療が正当化される可能性があります。 栄養療法も含めて、 薬物治療、漢方薬および非侵襲的なハードウェア技術。
食事療法
で 治療的栄養学飼料 No. 5 および No. 5a を使用します。
胆石症の食事は頻繁に分けて摂る必要があります。 少量の食物を定期的に同時に摂取すると、胆汁の流出が調節され、胆管系が「規律」されます。 胆石症患者は脂肪を制限する必要があるという意見は誤りです。 脂肪は胆嚢の収縮を刺激するため、胆石症患者には必要です。 ただし、植物性脂肪を優先し、動物性脂肪の摂取は最小限に抑える必要があります。 胆石症患者の食事には、マグネシウム（鎮痙作用があり、胆嚢と腸の運動を刺激します）、植物繊維、ビタミンが豊富に含まれている必要があります。 抽出物質を豊富に含む食品（子羊肉、内臓、一部の魚）、以下の成分を含む野菜や果物を食事から除外する必要があります。 エッセンシャルオイル(玉ねぎ、にんにく、大根、大根); 消化しやすい炭水化物（お菓子、パスタ、焼き菓子）の摂取を制限します。
胆石症の治療においては、薬用ミネラルウォーターを内服することが非常に重要です。 Essentuki No. 4とNo. 17、Smirnovskaya、Slavyanovskaya、Sulfatny Narzan（キスロヴォツク）は、10〜30日間、食事の30〜60分前に1日3回、100〜200 mlの温かいものを処方します。
薬物治療
鎮痙剤と 胆汁分泌促進薬- これは胆石症の薬物療法の基礎です。 これらは炎症過程を軽減し、胆汁の流れを改善し、胆嚢と胆管の運動機能を活性化します。 炎症の兆候がある場合は、 胆嚢抗生物質も追加で処方されます。
場合によっては処方することをお勧めします 薬ヘノフォーク、リトフォーク、ヘンホルなどの結石を溶かすためのものです。これらの薬の服用期間は6か月から2年と非常に長く、医師の監督の下、処方箋どおりに服用する必要があります。
胆石症の保存的治療には漢方薬が使用されます。 リスト 薬用植物胆汁分泌促進効果のある植物は、タンポポ、コーンシルク、タンジー、サンディーイモーテル、オレガノなど、非常に広範囲に渡ります。しかし、ハーブで治療する場合でも、注意と医師の監督が必要です。 たとえば、イモーテルは実際に胆汁の生成と胆嚢の機能を刺激しますが、同時に腸の運動を遅くし、胆汁の排出を遅らせ、胆汁の停滞を引き起こす可能性があります。 いくつかのものがあると考えられています 民間療法（ビートスープ、レモン汁など） 長期使用胆石を溶解する可能性がありますが、科学的証拠はこの情報を裏付けていません。
体外砕石術
この方法は、ピエゾ結晶の励起の結果として形成される、集中した衝撃波に胆石をさらすことに基づいています。 この場合、胆石の変形が発生し、その強度を超えて小さな破片に粉砕されます。 断片は胆汁を通って腸に排泄され、糞便とともに体外に排出されます。
結石破砕術の適応症は、石灰化の兆候が3個を超えず、胆嚢の収縮性が保存されている直径3cmまでのコレステロール結石です。
このテクニックの有効性は 50% を超えません。 さらに、病理学的プロセスを停止させることはなく、新しい結石のさらなる形成を妨げることもありません。
保存的治療法に対する外科的治療法の利点は明らかです。 外科的介入のみが胆石症の完全な治癒につながり、病気の再発の可能性をゼロに減らすことができます。
手術
胆石症を治療するためのすべての外科的方法の本質は、胆嚢の除去という1つのことに帰着します。 このような根本的な解決策のみが、痛みを伴う疝痛や危険な合併症の可能性から患者を救うことができます。 胆嚢を切除するには 2 つの広く使用されている方法があります。
1. 従来の外科的胆嚢摘出術- これは、腹壁を広く切開して胆嚢を切除する方法です。
現在、この手術は緊急の介入が必要な場合と複雑な胆石症の場合にのみ行われています。 これはかなり衝撃的な手術であり、発症のリスクが高い 術後合併症、しかし胆石症を100％治療します。 現在優先中 手術手技アクセスが少ない。
2. 腹腔鏡下胆嚢摘出術。
この手術は幅わずか1.5～2cmの切開で行われます。 この穴を通して腹腔内に空気が送り込まれ、内視鏡とトロカールが挿入されます。 内視鏡手術。 治療操作は内視鏡光学系の制御下で行われます。
この治療法が使用され始めたのはほんの20年前とそれほど昔ではありませんが、現在では、次のような多くの利点があるため、この手術は従来の胆嚢摘出術に取って代わり始めています。
- トラウマが少なく、 高速従来の開腹胆嚢摘出術による術後のかなり大きな切開と比較して、この手術による小さな皮膚欠損の治癒。
- 手術後の患者の回復が早く、入院期間が 2 ～ 3 日に短縮されます。
- 術後傷の化膿やその縁の裂開などの術後合併症がないこと、次のような晩期合併症の除外 術後ヘルニアエリア内 外科用縫合糸、広範な癒着の形成 腹腔;
- 前腹壁に重大な美容上の欠陥がないこと。
1. 胆石溶解療法は、胆石を溶解できる薬剤を使用して胆石症を治療する方法です。 結石を溶解するのに最も効果的だったのは、天然胆汁酸の製剤であるケノデオキシコール酸 (商品名「チェノサン」の 1 つ) とウルソデオキシコール酸 (「ウルソサン」)、およびモノアクタニオンでした。
2. 理学療法（衝撃波胆石破砕術） - 超音波、レーザー光線、集束衝撃波を使用して結石を小さな破片に砕きます。
現在のチャンス 保存的治療 LCBは拡大しており、探索は続いている 効果的な方法胆嚢から結石を除去します。 ただし、保存的治療が選択肢となる場合もあります 手術方法石が形成される主な貯蔵所である胆嚢の除去は提供されないため、病気の再発を保証するものではありません。 現在、胆石症を治療する根本的な方法は手術、つまり胆嚢摘出術です。
胆石症の合併症。 急性胆嚢炎. 症例の 90 ～ 95% では、胆嚢頸部または胆嚢管が結石によって閉塞されると急性胆嚢炎が発症します。 結石による粘膜の直接圧迫は、虚血、粘膜の壊死、および静脈流出の遮断を引き起こします。 その後、もともと胆嚢に含まれていた細菌の存在により、好中球の浸潤が発生します。
フォーム:
1. カタル性（閉塞性）胆嚢炎 - 炎症が粘膜および粘膜下層に限定されているときに、石が胆嚢の首部に押し込まれたときに発生します。
2. 痰性胆嚢炎 - 胆嚢のすべての層に浸潤を伴う化膿性炎症。 粘膜の潰瘍形成は、その後の炎症性流体の膀胱傍腔への浸出によって発生する可能性があります。 膀胱腔内の胆汁の感染は、胆嚢の蓄膿症の発症につながります
3. 壊疽性胆嚢炎 – 胆嚢壁の部分的または完全な壊死。
4. 穿孔性胆嚢炎 – 胆嚢壁の壊死を伴い発生します。
臨床症状。
1. 患者の年齢は30歳から80歳までです。 女性はより頻繁に病気になります。 ほとんどは慢性胆嚢炎の病歴を持っています。
2. 急性胆嚢炎の発作は、上腹部または腹部の右上腹部の疝痛のような痛みで始まり、通常は右上半身、背中、肩甲骨の下（胆道疝痛）に照射されます。 ケール、マーフィー、オルトナー＝グレコフ、ムシ＝ゲオルギエフスキーの症状が判明。 腹膜刺激の症状は、痰性または壊疽性の急性胆嚢炎で陽性となることがよくあります。 黄疸は患者の 20% で発症します。
3. 発熱、吐き気、症状が治まらない繰り返しの嘔吐、腸不全麻痺が起こる可能性があります。
4. 一般的な臨床血液検査では、好中球シフトを伴う白血球増加、ESR の加速、血糖値、アミラーゼ、アルカリホスファターゼ、ビリルビンの増加が中毒の重症度を示します。
鑑別診断 以下の疾患に対して行われます：胃十二指腸潰瘍の穿孔または貫通、心筋梗塞、膵炎、ヘルニア 休止横隔膜、右下葉肺炎、急性虫垂炎、肝炎。
処理:
1. 外科的（胆嚢摘出術）：
a) 腹膜炎を合併した急性胆嚢炎の患者さんには緊急手術が行われます。
b) 継続的な治療にもかかわらず症状が持続する患者には、緊急手術（1～2日間の観察と保存的治療）が行われます。
c) 急性胆嚢炎発作に対する保存的治療が有効な場合には、計画的な手術が行われます。
2. 保存的治療: a) 外科病院での継続的な医師の監督。 b) 安静; c) 食事（水とお茶の休憩、続いて表 No. 5a）。 d) 鎮痙薬および鎮痛薬（ノースパ、プラチフィリン、パパベリン、アナルギンなど）の注射による疼痛症候群の除去。 ノボカイン封鎖ヴィシュネフスキーによれば、肝臓の円靭帯または腎周囲ノボカインの遮断。 e) 酩酊を和らげ、水分、電解質、エネルギー損失を補充するための点滴、解毒療法。 f) 化膿性炎症性合併症を予防するための抗菌および抗炎症療法。
イラスト素材
1. 図: 胆嚢と胆道の外科的解剖学。
2. 表: 胆石症と急性胆嚢炎の疫学。
3. 表: 胆石症および急性胆嚢炎の病因。
4. 表: 胆石症と急性胆嚢炎の分類。
5. 表: 急性胆嚢炎の主な症状。
6. 図: 胆嚢と胆道の手術中のフェドロフとコッヘルによる前腹壁の切開。
7. 図: 胆嚢摘出術の主な段階。
8. 図：腹腔鏡下胆嚢摘出術の原理（適応症と禁忌症）。
9. 図: 総胆管排液の種類。
文学
3. サベリエフ vs. 緊急腹部手術のご案内。 – M.: 「医学」、1986 年。
4. パンツィレフ Yu.M. 臨床外科。 – M.: 「医学」、1988 年。
5.ロトコフAK 急性虫垂炎における診断および戦術上の誤り // M.: 「医学」、1988年。 – 208 p。
6.アリエフMA 外科医の参考書 // アルマトイ：「カザフ語百科事典」、1997 年。 – 496 ページ。
7. グリツェンコ V.V. 手術 // サンクトペテルブルク: 「原稿」、1997。 – 288 p.
8. 外科: 医師と学生のためのマニュアル / Ed. V.S. サヴェリエフとYu.M. ロプキナ。 – M.: 「医学」、1997 年。
9. クジン M.I. 外科的疾患//M.: 「医学」、2005. – 784 p.
10. グリンバーグ A.A. 緊急腹部手術 // M.: 「Triad-X」、2000. – P. 100-145。
11.アリエフM.A.、ヌルマコフA.Zh。 症状と症候群 外科的疾患//アルマトイ：「Asem-System」、2005年。 – 200ページ。
12. ヌルマコフ A.Zh.、ヌルマコフ D.A. 外科的疾患 //アルマトイ: Evero、2009. – 476 p.
13.ヌルマコフA.Zh。 手術 //アルマトイ: エベロ、2009. – 420 p.
14. ヌルマコフ A.Zh.、ポタショフ L.V. 胆石症。 //アルマトイ: ベレン、1993. – 137 p.
秘密の質問 (フィードバック)
1.「胆石症」および「急性胆嚢炎」の概念の定義。
2. 胆石症および急性胆嚢炎の病因。
3. 胆石症と急性胆嚢炎の分類。
4. 胆石症および急性胆嚢炎患者の主訴。
5. 具体的な 胆石症の症状そして急性胆嚢炎。
6. 胆石症および急性胆嚢炎における検査室の変化。
7. 胆石症および急性胆嚢炎の治療戦略。
8. 胆石症および急性胆嚢炎の合併症。
トピック番号 7: 急性膵炎。
目標：生徒による情報の吸収:
・「急性膵炎」という概念の定義
· 急性膵炎の現代分類
急性膵炎の病因、発症
· 特殊性 臨床経過急性膵炎
急性膵炎の診断
急性膵炎の治療
講義概要：
1. 急性膵炎 – 概念の定義、病気の有病率。
2. 急性膵炎の病因。
3. 急性膵炎の分類。
講演要旨:
急性膵炎– 膵臓の急性無菌性炎症。自己酵素的壊死、壊死および内因性感染のプロセスに基づいています。 急性外科疾患の構成では、膵炎は虫垂炎、胆嚢炎に次いで第3位にランクされています。 世界的な統計によると、発生率は人口10万人あたり40人から80人で、壊死型の膵臓損傷が25～30％を占め、破壊型の死亡率は50～75％に達します。
病因
1. 肝外胆道の疾患 - 最大 45%。
2. 慢性アルコール依存症、アルコール過剰症、アルコール代替品の摂取 - 最大 35%。
3. その他の原因：外傷、手術、ERCP または乳頭切開、薬の服用（フロセミド、サリチル酸塩、一部の抗生物質） - 最大 20%。
病因。急性膵炎の病因の基礎は、さまざまな性質の膵臓酵素およびサイトカインへの局所的および全身的曝露のプロセスです。 膵炎発症の引き金メカニズムは次のとおりです。 膵臓分泌物の流出の違反 (総胆管結石症、狭窄、けいれん、腹部関節の炎症、胆道ジスキネジア、十二指腸うっ滞、粘度の増加を伴う膵臓分泌物のアルコール刺激)。 膵臓分泌物の流出の違反は発症につながります 管内高血圧症腺房細胞の損傷を伴い、 間質へのプロテアーゼの放出膵臓。 トリプシノーゲンの活性化とトリプシンへの移行は、重篤な病生化学反応のカスケードを形成する他のすべての酵素前駆体の強力な活性化剤です。
分類
(アトランタ、1992 年)
1. 浮腫型（間質性）膵炎。
2. 無菌性膵臓壊死。
3. 感染性膵臓壊死。
4. 膵原性膿瘍。
5. 仮性嚢胞（感染した仮性嚢胞）。
(第 9 回全ロシア外科医会議、2000 年)
I. 浮腫性（間質性）膵炎。
II. 無菌性膵臓壊死：
– 病変の有病率に応じて、限定的かつ広範囲に及ぶ。
– 病変の性質による：脂肪性、出血性、混合性。
– 局在化による：頭、体、尾、膵臓のすべての部分への損傷。
Ⅲ． 感染した膵臓壊死。
急性膵炎の合併症:
I.膵臓傍浸潤。
II. 膵原性膿瘍。
Ⅲ． 腹膜炎は酵素性（非細菌性）、細菌性です。
IV. 後腹膜組織の敗血症性痰：膵臓傍、結腸傍、腎周囲、骨盤。
V. 有毒な出血。
VI. 機械的黄疸。
VII. 仮性嚢胞：無菌、感染。
Ⅷ. 内外の胃腸瘻。
診療所
モンドールのトライアド– 痛み、嘔吐、鼓腸。
患者の訴え：みぞおち、左または右の心季肋部、腰部の突然の激しい痛み - 痛みはしばしば身がすくむような性質のものです（その強さは、腹腔内のすべての惨事における痛みの発作を超え、心筋または腸の痛みに匹敵します）梗塞 - 激しい痛みの発作とショックの場合、病気の発症後30〜40分で死亡する可能性があります）。 痛みを伴う、治まらない嘔吐、膨満感、息切れ、動悸、口渇、喉の渇きが繰り返されます。
検査：患者は落ち着きがなく、興奮しており、不十分である可能性があります（中毒せん妄）。 明るい充血が起こることがある 肌、特に顔 – 「カリクレイン」の顔。 頻脈、血圧が低下する可能性がある、中心静脈圧が 0 または陰性になる、日中の乏尿が 50 ml/h 未満、頻呼吸。
ローカルステータス:腹部は均一に腫れており、場合によっては上部が腫れており、触診すると膵臓の突出部に鋭い痛みがあり、結腸に沿って痛みを感じることもあります。 腹部は柔らかく、触診により膵臓の突起に痛みを伴う浸潤が見つかることがあります。 腹腔内に浸出液が存在すると、酵素性腹膜炎の発症に伴い、腹部の緊張が現れます。 腹腔内に浸出液が存在する場合、前腹壁の筋肉の硬直、打診 - 鼓膜炎、腹部の傾斜領域の鈍さがある可能性があります。 聴診 - 腸音の欠如。
特定の症状急性膵炎:
1. モンドールの症状 - 紫色の斑点の形の顔のチアノーゼ。
2. グルンワルドの症状 - 臍傍領域のチアノーゼ。
3. メイヨー・ロブソン症状 – 左肋椎角の触診時の痛み。
4. ケルテの症状 – 膵臓の突起における前腹壁の横方向の痛みを伴う抵抗。
5. ヴォスクレセンスキーの症状 – 腹部大動脈の拍動を判断できない。
無症状の「石持ち」の場合、および発作の場合 胆汁疝痛一度発症した場合、再発しない場合、または手術が禁忌の場合は保存的治療が行われます。 胆石症の保存的治療は、炎症過程を軽減し、胆汁の流出と胆嚢と胆管の運動機能を改善し、可能であれば代謝障害や付随疾患を排除することを目的としています。
フェーズに応じて 病理学的プロセス(胆汁性疝痛、増悪、寛解) 医療戦術は大幅に変化し、患者はそれに応じて治療法または治療法で治療されます。 外科病院、外来、またはリゾート。
胆道疝痛の発作の場合には、鎮痙薬および抗コリン薬が直ちに非経口的に投与されます。 胆嚢部分に温かさ（湯たんぽ）が表示されます（兆候がない場合） 炎症過程）。 効果がない場合は、0.5〜1.5時間後に鎮痙薬が再投与されます。
胆嚢炎、胆管炎の追加は抗生物質の処方の適応です 広い範囲大量の行動。 右季肋部の領域には風邪が示されています;1〜2日間の絶食が処方されています;これは許可されています。 温かい飲み物。 このような治療法により、疝痛の発作を止め、炎症過程を排除することができます。 寛解期間中は、食事療法、薬物療法、身体療法、温泉療法が必要となります。
コレステロール結石には 小さいサイズゼノデオキシコール酸で結石を溶かすことが可能です。 ウルソデオキシコール酸も使用されます。
胆汁うっ滞の兆候を伴う 皮膚のかゆみ、腸内でのコレステロールと胆汁酸の吸収を防ぐ薬であるコレスチラミンが処方されます。
患者には、ウォーキングやウォーキングなど、かなりアクティブなライフスタイルを維持することが推奨されます。 理学療法、スパイシーな食べ物や揚げ物、コレステロールの高い食べ物を制限した頻繁な分割食（1日4〜6回）。
胆嚢の排液を改善するために、一連の治療が処方されます 胆汁分泌促進剤- 有効成分として胆汁および胆汁酸を含む胆汁分泌促進剤。 植物由来の胆汁分泌促進剤がよく使用されます。イモーテルの花、トウモロコシの絹、アルニカの花などの煎じ薬や煎じ薬が使用されます。 スパトリートメント（エッセントゥキ、ジェレズノヴォツク、トルスカヴェッツなど）。
ボトル入りミネラルウォーター（エッセントゥキ No.4、17 など）は、 効果的な方法胆石症の治療。 ミネラルウォーター～を正常化する効果がある 物理的特性そして 化学組成胆汁、砂の除去を促進します。
ミネラル分が豊富な低ミネラルアルカリ水 有機物、特にトゥルスカヴェッツリゾートの水域。
胆石症の予後は通常不明であり、多くの要因によって左右されます。 起こり得る合併症。 多くの場合、実行される操作の品質によって決まります。
胆石症の予防には、胆汁の停滞や代謝障害の原因を取り除くことが含まれます。 この目的のために、定期的に食べ物を食べ、運動し、便秘を解消し、胆道系の病気をタイムリーに治療することをお勧めします。
胆石症胆石症（GSD）- 胆嚢または胆管内の結石の形成、および石による閉塞による管の閉塞の可能性によって引き起こされる疾患。
疫学。胆石症は成人人口の最大 10% に影響を及ぼします 先進国。 この病気は女性や一部の民族（例：北アメリカのインディアン）でより一般的です。 その可能性は年齢とともに増加します。
たとえば、米国では 65 歳以上の人の 20% が胆石を患っており、毎年 50 万人以上の米国人が胆嚢摘出術を受けています。
発生の可能性を高めるその他の要因 胆石、肥満や胆石症の家族歴が含まれます。 胆石症の発生率にはまだ説明されていない違いがあり、アイルランドでは平均して住民の5%が胆石症に罹患しているのに対し、スウェーデンでは住民の38%が胆石症に罹患している。
胆石症に苦しむ患者の80〜85％で、コレステロール結石が確認されます。 コレステロールが60％以上含まれています。
残りの 20 ～ 15% の患者では、色素石が検出されます。 多くの場合、溶血性貧血や鎌状赤血球貧血、肝硬変、黄疸を背景に発症します。
病因。胆汁の停滞、胆汁酸塩の濃度の増加。 胆汁の停滞は、妊娠、座りっぱなしのライフスタイル、胆道の運動低下ジスキネジア、低脂肪の食品などによって促進されます。
重要な要素- 炎症; 炎症性浸出液には次のものが含まれます たくさんのタンパク質とカルシウム塩。 タンパク質は結石の核となり、カルシウムはビリルビンと結合して結石の最終的な外観を形成します。
病因。
石の種類は4種類あります。
１）約９５％のコレステロールと少量のビリルビン石灰を含むコレステロール結石。
2) 着色石は主にビリルビン石灰からなり、その中のコレステロールは 30% 未満です。
3) コレステロール-色素-石灰質結石の混合。
4) 最大 50% の炭酸カルシウムとその他いくつかを含む石灰石 コンポーネント.
GSD は、結石形成のプロセスではなく、典型的な胆汁疝痛の兆候を含む複合症状です。
後者の病因は、結石の進行、胆管のけいれんおよび閉塞です。
胆嚢の底部および本体の領域にある結石は、通常、臨床的には現れません（「サイレント」結石 - 65歳以降の男女の25〜35％がそのような結石の「保因者」です）。
臨床写真。
胆道疝痛は突然発症する症候群です 鋭い痛み右心季肋部内、右鎖骨まで放射状、 右手、背中に吐き気と嘔吐を伴います。
嘔吐物に胆汁が含まれている可能性があり、口の中に極度の苦味を感じます。
痛みや閉塞が長引くと、皮膚のかゆみが生じ、少し遅れて黄疸が現れます。
腹膜炎症の症状が出る可能性があります。
胆嚢管が閉塞すると、胆嚢の炎症や水腫が形成されることがあります。
炎症が存在すると、胆管炎、胆管肝炎が発症する可能性があり、不完全な閉塞を伴う胆汁性肝硬変が発生する可能性があります。
一般的な結石の場合 胆管膵管の閉塞は、膵臓への胆汁の逆流に関連するものを含む急性膵炎の形成によっても発生する可能性があります。
患者を診察すると、胆嚢の肥大が検出されることがありますが、胆嚢にしわが寄っている場合もあり、中には実質的に内容物がない場合もあります。
原則として、そのような患者は肝臓が肥大しており、触診すると柔らかくて痛みを伴います。
いくつかの症状が特徴的です。
オルトナーの症状：右肋骨弓の端に沿って軽くたたくと痛む。
マーフィー徴候: を押すと痛みが増す 腹壁深呼吸中の胆嚢の突起。
ケールの症状：胆嚢の先端（肋骨弓と腹直筋の端が形成する角度）の触診でも認められます。
ザハリインの症状：右腹直筋と肋骨弓の交点を軽く叩いたときも同様。
ムッシーの症状：右胸鎖乳突筋の脚の間を押すと痛い（横隔膜症状は、肝被膜と胆嚢の神経支配に関与する横隔神経に沿った痛みの照射によって引き起こされる）。
ベックマン徴候：右眼窩上領域の痛み。
ジョナシュの症状：右側の後頭部も同様。
メイヨー・ロブソン徴候：肋椎角の領域を押すと痛む。
診断。
結石はX線と超音波の方法で検出されます。
胆嚢造影、静脈胆道造影、および胆嚢の放射性核種スキャンが使用されます。
腫瘍が疑われる場合は、 閉塞性黄疸 不明な起源、付随する肝損傷 - 線維十二指腸膵胆管造影、腹腔鏡検査および腹腔鏡下胆嚢胆管造影。
臨床検査: 上級ビリルビン、胆汁酸の増加、増悪中の血液中の炎症過程の兆候 結石性胆嚢炎.
総胆管が完全に閉塞すると、尿中にウロビリンがなくなり、胆汁酸の分泌が急激に増加する可能性があります。
処理。
厳格な食事療法が必要です。
推奨：肉（鶏肉、ウサギ、七面鳥）、ゆで魚、卵白、新鮮な非酸性カッテージチーズ、牛乳、ケフィア、凝乳、お粥、野菜、果物、ベリー（未熟で酸っぱいものを除く）。
パンは白と灰色で古くなっている。 クッキーは乾いています。 パスタ、春雨。 野菜とシリアルを使ったベジタリアンスープ。
バターは30〜40 g以下、同量の植物油。
非酸性サワークリーム、食品と一緒にのみ - 小さじ2〜3。
ニシンの浸漬。
除外されるもの: 卵黄、揚げたもの、脂肪の多いもの、焼きたての製品、クリーム、チョコレート、クリーム、辛いもの、スパイシーなもの、鋭い酸味や塩味のある料理や製品。
ほとんどの患者は外科的介入を受けます。
痛みを軽減するには、ノビガン 1 ～ 2 錠を 1 日 4 回まで服用することをお勧めします。
ノビガンは、強力な鎮痛作用と鎮痙作用を持つ合剤です。
保存的治療は結石を溶解することを目的としています。
この目的のために、ケノデオキシコール酸またはウルソデオキシコール酸を含む薬剤が使用されます。
遺伝子治療の適応:
- 純粋なコレステロール結石の存在、すなわち、カルシウムを含まないX線陰性;
- 機能している胆嚢、つまり胆嚢造影中に造影剤が充填されている場合、CDCA とコレステロール結石がより完全に接触するために、胆石の体積は膀胱の体積の 30% を超えてはなりません。 この処理は特に浮石に適しています。
- 直径1〜2cm以下の石の存在。
- コレステロール結石が短期的に存在する（そうでないとコレステロール結石が蓄積する） ミネラル塩、コレステロールを溶解することが困難になります（胆石を検出する期間は2〜3年を超えてはなりません）。
化学療法を処方する場合の禁忌:
- 「障害のある」、機能していない胆嚢（胆嚢管の閉塞により、薬物が胆嚢に入りません）。
- 実質的に溶解しないため、大きな石（直径1〜2 cmを超える）、顔料、石灰質の石の存在。
- 黄疸（機械的黄疸、実質黄疸、溶血性黄疸）。 治療効果 HDHC;
- 機能性肝不全と血中のアミノトランスフェラーゼ活性の増加。
- 腎臓の損傷（CDCA薬が尿中に体外に排泄される）。
- CDCA薬が下痢を引き起こしたり、下痢を悪化させたりする可能性があるため、特に下痢を伴う胃腸病変の兆候の存在。 さらに、腸炎の存在下では、胆汁への薬物の吸収と侵入が損なわれます。
- 妊娠中。胎児に悪影響を及ぼす可能性があります。
次の薬剤が使用されます：ケノデオキシコール酸（ヘノフォーク、ヘノジオール、ヘノコール、ウルゾファル）。
初回用量は、1日あたり750-1000-1500 mg（体重に応じて）を2回（夕方 - 最大用量）に分けて投与します。
治療期間は4～6か月から2年程度です。
組み合わせ薬 - リソパーク、1錠には250 mgのウロデオキシコール酸とケノデオキシコール酸が含まれており、1日あたり2〜3錠が処方されます。
その他の方法。ロワコールは、オリーブオイル中の6つの環状モノテルペン（メソール、メントール、ピネン、ボネオール、カンフェン、シネオール）で構成されています。 1日体重10kgあたり1カプセルを処方。
治療期間は胆汁酸の場合と同じです。
胆汁の結石性は、3〜4週間から2か月までの治療期間中に、食後に1日3回、リオビル0.4〜0.6 gの薬を服用すると減少します。
フェノバルビタールまたはジキソリンを服用すると、胆汁の石形成性が低下します（300～400 mg/日を3～7週間）。
漢方薬：イモーテルサンディ、タンジー、ペパーミント、コーンシルクなどの製剤。
場合によっては、体外砕石術が必要となる場合もあります。 適応症: 発作 肝疝痛病歴、直径 30 mm までの単一の X 線透過性結石または同じ総質量の最大 3 個の X 線透過性結石、経口胆嚢造影による胆嚢の視覚化、超音波による胆石の同定。 レーザー砕石術が可能です。
胆石症の外科的治療に選択される手術は、腹腔鏡下での胆嚢摘出術です。
結石性胆嚢炎の増悪の治療（「診断と治療の標準…」による）には、抗菌薬と対症療法薬の処方が含まれます。
薬剤の 1 つは抗菌薬として使用されます: シプロフロキサシン (個別レジメン)、通常 500 mg を 1 日 2 回経口投与 (場合によっては) 単回投与 750mgが可能で、使用頻度は1日3〜4回です）。
治療期間 - 10日から4週間。
錠剤は空腹時に少量の水と一緒に丸ごと飲み込む必要があります。
適応症に応じて、200mgを1日2回の静脈内投与（できれば点滴）で治療を開始できます。
ドキシサイクリンは、経口または静脈内（点滴）で、治療初日に200 mg /日、その後の日には疾患の臨床経過の重症度に応じて100〜200 mg /日で処方されます。
投与（または点滴）の頻度は1日1～2回です。 治療期間 - 10日から4週間。
フォルタム、ケフゾール、クラフォランなどのセファロスポリン系薬剤は、12 時間ごとに 2.0 g、または 8 時間ごとに 1.0 g を筋肉注射します。
治療期間は平均7日間です。
セプトリン 960 mg を 12 時間間隔で 1 日 2 回経口投与（または 1 日あたりトリメトプリム 20 mg/kg およびスルファメトキサゾール 100 mg/kg の割合で点滴静注、投与頻度 - 2 回）、治療期間 - 2 週間。
静脈内注入用の溶液は即時に調製する必要があり、セプトリン 5 ～ 10 ml (1 ～ 2 アンプル) に対して、溶媒 (5 ～ 10% ブドウ糖溶液または 0.9% 塩化ナトリウム溶液) 125 ～ 250 ml がそれぞれ使用されます。
治療期間 抗菌剤とを含む 術後期間.
選択 抗菌薬多くの要因によって決定されます。 肝毒性のある薬剤を使用しないことが重要です。
化膿性のプロセスの場合、選択される薬剤はメロネムです（8時間ごとに500 mgの点滴静注）。
手術の完全な準備のために、対症療法薬と抗菌薬が術前期間に処方されます。ドンペリドン（モチリウム）、シサプリド（コーディナックス） - 10 mg を 1 日 3 ～ 4 回、またはデブリデート（トリメブチン） - 100 ～ 200 mg 1日3〜4回、またはメテオスパスミル1カプセルを1日3回。
用量、レジメン、および 薬対症療法的な影響を伴うものは、その目的に対する個別のアプローチを考慮した、多くの要因によって決定されます。
薬を経口摂取することが不可能な場合は、対症療法的な薬が非経口的に処方されます（たとえば、塩酸パパベリンまたはノーシュプの2％溶液2mlを1日3〜4回IM）。
時には重度の 疼痛症候群バラルギン注射（5ml）に使用されます。
新しい結石の形成を防ぐために、食品のエネルギー値を制限し、コレステロールを含む食品（脂肪、卵）を摂取し、 植物繊維, 小麦ふすま、 野菜。
1胆石症（GSD）は最も深刻な疾患の 1 つです。 重要な問題現代の外科手術。 現在、胆石症は最も一般的な疾患の 1 つであると当然考えられており、アテローム性動脈硬化症に次いで 2 番目に多くの疾患を占めています。 消化性潰瘍お腹と 十二指腸。 さまざまな著者によると、胆石症はさまざまな年齢層の人口の 10 ～ 40 % に影響を及ぼしています。 そして 20 世紀末から 21 世紀初頭にかけて、胆石症の発生率が増加する傾向が明らかでした。 保存的治療法の開発にもかかわらず、胆石症および急性結石性胆嚢炎の主な治療法は胆嚢摘出術です。 毎年、世界中で約250万件の胆道手術（主に胆嚢摘出術）が行われています。 ロシアでは年間約11万件の胆嚢摘出術が行われ、米国ではその6〜7倍（約70万件）、イギリスでは年間4万5千件、フランスでは年間7万件が行われている。 しかし、外科医や消化器内科医の間では胆石症の治療結果に対して一定の不満があり、診断アルゴリズム、術前の準備、戦術のさらなる改善が必要となっている。 外科的治療このカテゴリーの患者。
胆石症
急性結石性胆嚢炎
術前準備
外科的治療の戦術
胆嚢摘出術
1. ブルコフ S.G.、グレブネフ A.L. 胆石症の発症の危険因子。 統計データ // 臨床医学。 – 1994. – T. 72、No. 3. – P. 59–62。
2. ヴェツェフ P.S.、シュパチェンコ F.A. 胆嚢摘出術と手術患者の生活の質 // 医療支援。 – 2004. – No. 5. – P. 30–35。
3. ゴロチェフスカヤ V.S.、ゲンヤ L.P. ケノデオキシコール酸およびウルソデオキシコール酸による胆石症患者の保存的治療 // 臨床医学。 – 1992年。 – T. 70; 7/8番。 – P.60–63。
4. デデラー Yu.M.、プロホロフ V.I. 胆石形成のメカニズム // 手術。 – 1979. – No. 4. – P. 107-110。
5. ドブロヴォルスキー S.R.、イワノフ MP、永井 I.V. 急性結石性胆嚢炎患者の治療におけるミニアクセスからの胆嚢摘出術の場所 // 外科年報。 – 2006. – No. 3. – P. 34–38。
6. エルマコフ E.A.、リシチェンコ A.N. 胆管閉塞を合併した胆石症の低侵襲治療法 // 手術。 – 2003. – No. 6. – P. 68–74。
7.ジューコフB.N.、ボリソフA.I. 老年病における肝膵頭十二指腸領域の急性外科疾患。 – サマラ: サマラ印刷所、2002. – 221 p.
8. イルチェンコ A.A.、ビストロフスカヤ E.V. 胆嚢摘出術を受けた患者のオッディ括約筋の機能障害に対するデュスパタリンの使用経験 // 実験的および臨床的な消化器病学。 – 2002. – No. 4. – P. 1–4.
9. 胆石症の手術におけるミニアクセスの使用 / S.K. Khokhlov、Yu.E. イワニシュケビッチ、A.V. Kryvulya // 「手術-2004」: 第 5 回ロシア科学フォーラムの資料。 – M.、2004。 – P. 197。
10. コルパコフ NA 若い患者における胆石症の病因、診断および外科的治療：要約。 ディス。 ...できます。 ハニー。 科学。 – M.、1993年。 – 20ページ。
11. 胆石症とその合併症の腹腔鏡手術 / I.I. ザテヴァキン、SA アフェンドゥロフ、M.Sh。 Tsitsiashvili et al. // 外科年報。 – 1997. – No. 2. –S. 48～51。
12. 急性胆嚢炎患者の治療における腹腔鏡下胆嚢摘出術 / A.D. ミャスニコフ、A.I. ベジン、A.A. ボンダレフ、A.A. ポノマレンコ // 内視鏡手術。 – 2000. – No. 6. – P. 20–24。
13. 急性結石性胆嚢炎患者における腹腔鏡下胆嚢摘出術 / A.N. トーキン、A.A. チスチャコフ、LA マリギナら // 手術。 – 2008. – No. 11. – P. 26–30。
14.マゴメドフA.Z. 組み合わせた 外科的介入肝臓および胆道の病気の場合 // 手術。 – 1997. – No. 8. – P. 50–52。
15.マンスロフKh.Kh。 コレステロール胆石症の発症と進行の主なメカニズムについて // 臨床医学。 – 1991. – No. 9. – P. 17-20。
16. 高齢者および老人患者における急性結石性胆嚢炎の治療経験 / A.A. チュマコフ、S.V. コズロフ、A.V. Plyuta et al. // 臨床老年学。 – 2008. – No. 4. – P. 67-70。
17. ペトゥホフ V.A. 胆石症と消化不良症候群。 – M.: VEDI、2003. – 128 p.
18. 肝機能の性分化 / V.B. ローゼン、G.D. マタラゼ、O.V. スミルノバ他 - M.: 医学、1991 年。 – 336ページ
19. 急性胆嚢炎における術後死亡率の原因とそれを減らすための対策 / A.P. ウハノフ、A.S. ヤシナ、A.I. イグナティエフ、S.R. チャフマチョフ // 手術報告書。 –2008年。 – T. 167; No. 5. – ページ 76–79。
20. 2007年11月1日の第2612回モスクワ外科医協会会議の議事録 // 手術。 – 2008. – No. 9. – P. 80–82。
21. プルドコフ M.I.、ストーリン A.V.、カルマツキフ A.Yu。 化膿性破壊型急性結石性胆嚢炎の緊急診断 // 手術。 – 2005. – No. 5. – P. 32–34。
22. 剖検および解剖の分析結果に基づく総胆管結石症の有病率 超音波検査胆道系 / V.A. マクシモフ、V.I. チツェロフ、I.K. カベリーナ // 臨床的側面薬物療法と消化器病学における新しいことの発表: 会議録集。 – スモレンスク、1992年。 – P. 76–78。
23. ロシア内視鏡外科協会理事会プレナムおよびウラル地域外科医会議の決議「破壊性胆嚢炎の手術」// 内視鏡手術。 – 2003. – No. 2. – P. 54–55。
24. リバッコフ V.V.、カバノフ E.N.、リミナ M.I. 高齢者における急性胆嚢炎 // 臨床老年学。 – 2008. – No. 4. – P. 57–61。
25. ソフツォフ S.A. 急性胆嚢炎による死亡率を減らすことは可能ですか? // 内視鏡手術。 – 2001. – No. 6. – P. 15-16。
26. 比較評価 さまざまな方法総胆管結石症を合併した急性結石性胆嚢炎患者の治療 / V.P. バシロフ、E.I. ブレホフ、Yu.Ya。 マロフ、O.Yu。 ヴァシレンコ // 手術。 – 2005. – No. 10. – P. 40–45。
27. ヨーロッパ地域における人口高齢化は、 重要な側面 現代の発展// ロシア連邦保健省の国際諮問セミナーの資料。 – M.、1995年。 -と。 120.
28. Totikov V.Z.、Slepushkin V.D.、Kibizova A.E. 高齢者および老人患者における破壊性胆嚢炎に対する外科的戦術 // 手術。 – 2005. – No. 6. – P. 20–23。
29. さまざまなタイプの胆嚢摘出術における手術ストレス / P.S. ヴェツェフ、K.E. チリンガリーディ、L.I. イッポリトフら // 手術。 – 2002. – No. 3. – P. 4–10。
30. ツァツァニディ K.N. 内視鏡的逆行性胆管造影の合併症とその予防 // 胆道手術の問題点: 本 / A.P. クレンダル。 – M.、1982年。 – P. 172–173。
31. Benninger J. 胆石の圧電結石破砕術。 急性および長期の結果 // Dtsch. 医学。 ヴォッヘンシュル。 – 1992年 – Bd.117、no. 9. – R. 1350–1354。
32. Le statut estro-androgenigue n´est pas modifie chez les home attaints de lithiase biliaire / G. Cohen、T. Davion、D. Capron et al. // 胃腸ロール。 クリン。 バイオル。 – 1992年。 –Vol. 16. – P. 299–301。
胆石症 (GSD) は最も一般的な病気の 1 つであると当然のことながら考えられており、胃潰瘍や十二指腸潰瘍に次ぐアテローム性動脈硬化症に次ぐ第 2 位の疾患です。 この点で、比喩的に胆石症と呼ばれた「幸福の病気」の治療は、現代の外科の最も重要な問題の 1 つです。
緊急手術における急性結石性胆嚢炎によるさまざまな年齢層の死亡率は、1%から50%以上までさまざまです。
停止した急性炎症現象を背景に実行される計画的および遅延された手術中、患者の包括的な検査と準備の後、それは0.5〜1％を超えません。
発生率は明らかな増加傾向にあります。1911 年から 1931 年までの期間では、剖検で胆嚢内の結石が発見されたのは症例のわずか 1.1% であったのに対し、1956 年から 1985 年には発生率が増加しました。 - すでに 14.4%。
過去10年間で患者数は約2倍に増加した。 胆石症の発生率の増加には、その複雑な形態の頻度の増加が伴います。
女性では、胆石症は男性よりも2〜6倍頻繁に発生します。
大規模な疫学研究により、胆石症発症の主な危険因子は遺伝、過剰体重、高脂血症、以下に属することが証明されています。 女性.
女性のコレステロール胆石症の発生率の増加はすでに思春期の間に始まり、男性の場合はホルモンの変化とはまったく関係がありません。
25 歳未満では、女性の 3.1 ～ 4.8% に胆石が見つかります。
発症率は年齢とともに増加します。
毎年、世界中で約250万件の胆道手術（主に胆嚢摘出術）が行われています。 ロシアでは年間約11万件の胆嚢摘出術が行われ、米国ではその6〜7倍（約70万件）、イギリスでは年間4万5千件、フランスでは年間7万件が行われている。
胆石症は、胆嚢（胆嚢結石症）および/または肝臓胆管（肝内胆石症）、および総胆管（総胆管結石症）における胆石の形成を特徴とする、多因子かつ多段階の代謝性疾患です。
で ここ数年胆石症を治療する保守的な方法が開発されています（結石療法、体外結石破砕術）。 これらの方法は罹患率が低く安全であるにもかかわらず、効果がなく根治的ではないため、胆嚢摘出術に代わることはできません。
胆石症の治療における「ゴールドスタンダード」は、依然として外科的治療である胆嚢摘出術です。
近年の胆石症の治療に対する関心は、主に外科的および保存的治療のさまざまな方法の開発と改善に関連した狭い範囲の問題に限定されています。
しかし、このことは、胆石症の手術の結果や保存的治療法に対する外科医や消化器病専門医の一定の不満を変えるものではなかった。 これに関連して、近年、胆石症の研究には、まず第一に、長期的な結果に対する重要なアプローチが含まれています。 外科的介入効果がない、または無効であることが判明した非手術的治療法。
最新の成果 臨床生理学生化学と分子医学は、長年にわたって存在してきた胆石症の問題とその根本的な外科的治療の方法、さらには病因、診断、戦術の問題についての見解を再考することをある程度可能にしました。急性結石性胆嚢炎患者の管理に。
2007年11月1日付けのモスクワ外科医協会の第2612回会議の議事録によると。 （委員長S.I.エメリャノフ、査読者V.I.エゴロフ）S.F.の報告書に基づく。 バグネンコら。 （サンクトペテルブルクの I.I. ジャネリゼにちなんで名付けられた救急医学研究所） 外科治療「急性結石性胆嚢炎患者（サンクトペテルブルク外科学会により承認）」では、急性胆嚢炎の臨床像では、2 つの形態が区別されます。
1. 複雑性急性胆嚢炎。
1.1) 急性胆嚢炎、びまん性腹膜炎。
1.2）急性胆嚢炎、胆管炎、閉塞性黄疸。
1.3) 急性胆嚢炎、急性膵炎。
2. 合併症のない急性胆嚢炎。
急性胆嚢炎は、腹部臓器の緊急外科疾患の構成で次ぎに第 2 位にランクされています。 急性虫垂炎。 症例の90％以上で、急性胆嚢炎は胆石症を背景に発症しますが、他の病因病原性形態（感染性、酵素性、原発性血管）は10％未満を占めます。
急性結石性胆嚢炎のさまざまな形態および臨床変型の中で、腹腔内合併症の最大の脅威は化膿性破壊型（痰性胆嚢炎、胆嚢蓄膿症、壊疽性胆嚢炎、穿孔性胆嚢炎）です。
これらの患者に対するケアをさらに改善するには、それが必要です。 早期診断そして、この特定のカテゴリーの患者を治療するための外科的戦術の強化。
ロシア内視鏡外科協会理事会総会およびウラル外科医会議の総会決議「破壊性胆嚢炎の手術」によると、現代の緊急外科病院の状況において、目標は、以下のような患者のケアを改善することである。急性胆嚢炎の場合は、提供にかかる時間を短縮します。
この目標を達成するには、次の条件を満たす必要があります。
主な課題は、患者が救急室に入った瞬間から始まる、閉塞性および化膿性破壊型の急性胆嚢炎の迅速な診断である必要があります。
プルドコフ M.I. 他。 化膿性破壊型急性胆嚢炎の迅速な診断では、3 つのグループの徴候が区別されます。 1 - 胆嚢閉塞症候群（触診可能な胆嚢、超音波による閉塞性胆嚢炎の徴候）。 2 - 腹膜症候群（筋防御、メンデル症状、シチェトキン・ブルンベルグ症状）。 3 - 炎症反応症候群（10×109/lを超える白血球増加症）。
患者における 1 つ以上の症候群の存在に基づいて、化膿性破壊型の急性胆嚢炎を検出する確率は、統合評価システムを使用して決定されます。
同時に、化膿性破壊型の急性結石性胆嚢炎の診断アルゴリズムの主な要素の1つは、胆嚢内の病理学的プロセスの検出のタイミングです。 Prudkovらによると、上記のスキームを使用すると、すでに診断部門で、患者の63.5％で破壊型の急性結石性胆嚢炎の診断が確立されました。
入院時の患者の検査には次の内容が含まれる必要があります。 器楽研究（臓器のレントゲン撮影） 胸、腹腔および後腹膜腔の超音波検査、心電図検査、腹腔のX線検査）、 実験室研究（一般臨床および 生化学検査血液検査、尿検査）、セラピストとの相談（他の専門家 - 指示に応じて）。
外科病院における急性胆嚢炎の診断には、炎症の一種も含める必要があります。
胆嚢の閉塞が検出された場合、特に化膿性破壊型の急性胆嚢炎の場合は、緊急手術が必要です。
胆石症の緊急合併症を患う患者を治療するための戦術は、緊急外科治療です。 選択される手術は腹腔鏡下で低侵襲な胆嚢摘出術であり、禁忌がある場合には開腹アプローチによる胆嚢摘出術が行われます。
治療戦術を保存的手段に限定する場合、特に手術リスクが高い患者では、閉塞性胆嚢炎の保存的治療の可能性が限られていることと、化膿性破壊性炎症が加わった後の完全な無益性、閉塞性胆嚢炎自体の不適切性を考慮する必要があります。 、患者の状態の改善、痛みの軽減、緊張した胆嚢のサイズの縮小は、病理学的プロセスを停止するための基準や緊急手術をキャンセルする理由にはなりません。
プラスの効果がない場合の保存的治療の最大期間は48〜72時間です（腹膜症状が早期に現れない場合）。
術後の化膿性合併症の抗生物質による予防を含む術前の準備は、一般に受け入れられている適応症に従って短時間で実行する必要があります。
特定された管および大きな十二指腸乳頭の病状の修正を伴う診断は、腹部手術前、その実施中、および術後の期間に実行される必要があります。
すべての一段階の外科的矯正 病理学的変化胆嚢、管、大きな十二指腸乳頭、腹腔内など。
手術のリスクが高い患者では、胆嚢摘出術と胆汁路の回復に限定し、術後の他の変化の修正を計画することが許容されます。
治療の質を評価する際には、ビデオ腹腔鏡検査やミニアクセス手術後の急性胆嚢炎患者の最適な入院期間と一般リハビリテーションが、その後の2～4分の1であることを考慮する必要があります。 開腹手術.
胆石症の病歴が長い（5 年以上）と、手術前の患者の生活の質が大幅に低下し、手術の長期化につながります。 回復期間後に 外科的治療.
急性結石性胆嚢炎の治療結果は、まず第一に、患者の治療のタイミングによって決まります。 医療、病気の早期診断とタイムリーな手術。
査読者:
Petrushko S.I.、医学博士、クラスノヤルスク州高等専門教育機関一般外科教授 医科大学彼ら。 教授 V.F. ヴォイノ・ヤセネツキー」、クラスノヤルスク。
Zdzitovetsky D.E.、医学博士、准教授、院長。 外科疾患の部門とクリニックの名前にちなんで命名されました。 教授 Yu.M. ルベンスキーGBOU VPO「クラスノヤルスク州立医科大学にちなんで命名されました。」 教授 V.F. ヴォイノ・ヤセネツキー」、クラスノヤルスク。
この作品は、2013 年 10 月 29 日に編集者に受領されました。
書誌リンク
Vinnik Yu.S.、Serova E.V.、Andreev R.I.、Leiman A.V.、Struzik A.S. 胆石症の保存的および外科的治療 // 基礎研究。 – 2013. – No. 9-5。 – P.954-958;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32800 (アクセス日: 07/18/2019)。 出版社「自然科学アカデミー」が発行する雑誌をご紹介します。