Cholelitiáza.
Epidemiológia: v Európe a Amerike sa vyskytuje u 20 – 30 % dospelých žien a o niečo viac ako 10 % u mužov. S vekom sa výskyt ochorenia žlčových kameňov výrazne zvyšuje. Zo všetkých ochorení žlčníka a žlčových ciest tvorí cholelitiáza približne 50 – 60 % a chronická nekalkulózna cholecystitída približne 30 %, dyskinéza sa vyskytuje vo viac ako 10 %.
Etiológia.
K tvorbe žlčových kameňov dochádza v žlčníku v dôsledku ukladania hustých častíc žlče. Väčšina kameňov (70%) pozostáva z cholesterolu, bilirubínu a vápenatých solí.
cholesterolové kamenežlčník: väčšina kameňov v močovom mechúre tvorí cholesterol, ktorý sa vyzráža z presýtenej žlče (najmä v noci, v období maximálnej koncentrácie v močovom mechúre). U žien sa riziko žlčových kameňov zvyšuje užívaním perorálnych kontraceptív, rýchlym úbytkom hmotnosti, prítomnosťou diabetes mellitus a resekciou ilea. Cholesterolové kamene sú veľké, s hladkým povrchom, žltá farba, často ľahší ako voda a žlč. Ultrazvuk odhalí príznak plávajúcich kameňov.
Rozpustnosť cholesterolu v žlči závisí od jeho koncentrácie, obsahu žlčových solí a lecitínu. Cholesterol a lecitín sú nerozpustné vo vodných roztokoch.
Zvýšenie koncentrácie cholesterolu a zníženie koncentrácie žlčových solí alebo lecitínu prispieva k tvorbe cholesterolových kameňov.
Teoreticky by zvýšenie koncentrácie lecitínu a žlčových solí v žlči malo zabrániť tvorbe cholesterolových kameňov. U 13 % pacientov užívajúcich perorálne žlčové kyseliny (napr. chenodeoxycholovú) počas 2 rokov sú kamene úplne lyzované, v 41 % prípadov dochádza k čiastočnému rozpusteniu kameňov.
pigmentové kamenežlčníka, pozostávajúci hlavne z bilirubinátu vápenatého, ktorý sa vyskytuje u pacientov s chronickou hemolýzou (napríklad s kosáčikovitou anémiou alebo sférocytózou). K tvorbe pigmentových kameňov prispieva aj infekcia žlče mikroorganizmami syntetizujúcimi beta-glukuronidázu, pretože vedie k zvýšeniu obsahu priameho (neviazaného) bilirubínu v žlči. Pigmentové kamene majú hladký povrch, zelený alebo čierny.
Na pozadí zápalu žlčových ciest sa častejšie tvoria soľné zmiešané kamene (pozostávajúce z bilirubinátu vápenatého).
Infekčný proces zvyšuje obsah vápnika a beta-glukuronidázy v žlči (enzým, ktorý premieňa viazaný bilirubín na voľný).
Vápnik v kombinácii s voľným bilirubínom sa usadzuje vo forme kameňov (vápenatá soľ bilirubínu)
Normálne žlč obsahuje antagonistu glukuronidázy, ktorý zabraňuje tvorbe kameňov.
Keď sa žlčník stiahne, kamene migrujú. Obštrukcia cystického kanálika kameňom vedie k odstaveniu žlčníka a vzniku obštrukčnej cholecystitídy, vodnatieľky žlčníka.
Varianty priebehu ochorenia žlčových kameňov.
1. Asymptomatická cholelitiáza.
2. Chronický kalkulózna cholecystitída(bolestivá forma).
3. Akútna cholecystitída.
4. Komplikácie cholecystitídy.
5. Choledocholitiáza (kamene spoločného žlčovodu).
Asymptomatická cholelitiáza.
Prístupy k jej liečbe sú rozporuplné.
1. Pri skutočnej asymptomatickej cholelitiáze (s výnimkou pacientov s diabetes mellitus a kosáčikovitou anémiou) postačuje diétna výživa. U 50 % pacientov s asymptomatickou cholecystitídou sa nakoniec objavia príznaky ochorenia a v niektorých prípadoch komplikácie.
2. Pacienti s cholelitiázou na pozadí diabetes mellitus musia byť bez problémov operovaní pre riziko vzniku akútnej cholecystitídy. druhý je sprevádzaný komplikáciami (vrátane smrteľných) v 15% prípadov.
3. V prítomnosti niekoľkých malých plávajúcich kameňov v 50-70% prípadov možno očakávať ich rozpustenie po 12-24 mesiacoch pri užívaní kyseliny ursodeoxycholovej a chenodeoxycholovej.
4. Litotrypsia je možná u 20-25% pacientov s funkčným žlčníkom, malými kameňmi (menej ako 3 cm) a bez akútnych príznakov.
Cholecystitída.
Klasifikácia cholecystitídy:
1. Akútna cholecystitída: akútna kalkulózna cholecystitída a akútna akalkulózna cholecystitída
1.1 Akútna katarálna cholecystitída
1.2 Flegmonózna cholecystitída
1.3 Gangrenózna cholecystitída
2. Chronická cholecystitída:
2.1 Chronická akalkulózna cholecystitída
2.2 Chronická kalkulózna cholecystitída
Akútna kalkulózna cholecystitída.
Etiológia: v 90-95% prípadov sa akútna cholecystitída rozvinie, keď kameň upchá hrdlo žlčníka alebo cystického kanálika. Priame stlačenie sliznice zubným kameňom vedie k ischémii, nekróze sliznice a zhoršenému venóznemu odtoku. Neskôr dochádza k infiltrácii neutrofilov v dôsledku malého množstva baktérií pôvodne obsiahnutých v žlčníku. Bakteriálna infekcia môže tiež viesť k zápalu.
Klasifikácia:
1. Akútna katarálna cholecystitída. Zápal je obmedzený na sliznicu a submukózu.
2. Flegmonózna cholecystitída - hnisavý zápal s infiltráciou všetkých vrstiev žlčníka. Možná ulcerácia sliznice, po ktorej nasleduje exsudácia zápalovej tekutiny do perivezikálneho priestoru.
3. Gangrenózna cholecystitída - čiastočná alebo úplná nekróza steny žlčníka. Pri perforácii steny močového mechúra žlč vyteká do brušnej dutiny (gangrenózno-perforatívna cholecystitída). Empyém žlčníka hnisavý zápalžlčníka.
klinický obraz.
1. Sťažnosti:
Na kolikové bolesti, ktoré vznikli náhle alebo sa rozvinuli po dlhotrvajúcej, postupne sa zvyšujúcej bolesti v pravej epigastrickej oblasti. Lokalizácia bolesti: pod pravým rebrovým oblúkom, v epigastrickej oblasti alebo v pravom hornom kvadrante brucha. Bolesť môže byť opasková a prenáša sa do chrbta; ako sa patologický proces vyvíja, bolesť sa stáva bolestivejšou a konštantnou;
Nevoľnosť a jednorazové vracanie;
Teplota stúpa na 38-39 stupňov
2. Anamnéza:
Pečeňová kolika
Výskyt bolesti po porušení stravy - použitie tučného bravčového mäsa, majonézy, vyprážaných jedál, studených nápojov, niekedy sa po nepokojoch a nervovom šoku vyskytuje bolestivý syndróm. Každá z týchto príčin môže spôsobiť vážne kontrakcie žlčníka s porušením kameňa v krku alebo v cystickom kanáliku a ich upchatie.
3. Symptómy:
Pri vyšetrení je možné odhaliť mierne zožltnutie kože, ktoré môže trvať až 2 dni po záchvate koliky. Žltačka má obštrukčný charakter, vzniká najčastejšie na podklade zápalovej infiltrácie v Ligamentum hepatoduodenale a v hile pečene. Príčinou žltačky v niektorých prípadoch môže byť sekundárna cholangitída a choledocholitiáza.
Pri vyšetrovaní brucha pacient šetrí pravú polovicu pri dýchaní, pri povrchovej palpácii sú pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia (častejšie pri flegmonóznej alebo gangrenóznej akútnej cholecystitíde);
Pri palpácii brucha sa zisťujú tieto príznaky:
Murphyho symptóm - nedobrovoľné zadržanie dychu pri inšpirácii pri stlačení na oblasť pravého hypochondria;
Symptóm Kera - bolesť pri palpácii v pravom hypochondriu, prudko sa zvyšuje pri inšpirácii;
Ortnerov príznak - bolesť pri brnení vnútorným okrajom ruky pozdĺž rebrového oblúka.
Bolestivosť s tlakom na bod Mussi (nachádza sa medzi výbežkami na koži nôh pravého svalu sternomastoideus).
Miestny príznak Shchetkin-Blumberg.
4. Laboratórne údaje:
Leukocytóza, zvýšenie ESR sú zaznamenané na 2. deň ochorenia, s empyémom žlčníka, je zaznamenaná neutrofilná leukocytóza;
U pacientov s akútnou cholecystitídou je obsah sérovej alkalickej fosfatázy zvýšený v 23% prípadov, bilirubín - v 45%, AST - v 40%, ALT - v 13%.
Urobilinogén je prítomný v moči a bilirubín je prítomný pri žltačke
5. Údaje z inštrumentálnej štúdie:
Rádiografia je neinformatívna. Obyčajné röntgenové lúče môžu niekedy odhaliť kontrastné kamene. Cholecystografia dáva negatívne výsledky, pretože cholecystitída je často sprevádzaná zablokovaním cystického kanálika.
Ultrazvuk žlčníka odhaľuje prítomnosť kameňov, umožňuje určiť veľkosť orgánu a hrúbku jeho steny, prítomnosť perivezikálneho infiltrátu a konzistenciu obsahu žlčníka.
rádioizotopové skenovanie. Nedostatok vizualizácie žlčníka pri rádioizotopovom skenovaní naznačuje obštrukciu cystického kanálika.
EKG a rádiografia hrudník vykonávané na diferenciálnu diagnostiku.
Odlišná diagnóza.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s nasledujúcimi ochoreniami:
1. Perforujúci alebo penetrujúci vred žalúdka a/alebo dvanástnika.
2. Infarkt myokardu.
3. Pankreatitída
4. Hiátová hernia
5. Pravostranná pneumónia dolného laloku
6. Apendicitída
7. Hepatitída
8. Infekčné choroby
Liečba.
Vykonajte cholecystektómiu. Operácie sú rozdelené podľa termínov:
Naliehavé operácie sa vykonávajú do 72 hodín od začiatku ochorenia
Oneskorené operácie sa vykonávajú približne 6 týždňov po konzervatívnej liečbe akútnych zápalových príhod (antibakteriálna, detoxikačná infúzna terapia)
Núdzová chirurgia: pacienti s akútnou cholecystitídou komplikovanou peritonitídou podliehajú urgentnej operácii
Naliehavá operácia (1-2 dni pozorovania a konzervatívna terapia) sa vykonáva u pacientov s príznakmi, ktoré pretrvávajú na pozadí konzervatívnej terapie.
Plánovaná operácia sa vykonáva v prípade účinnosti konzervatívnej liečby záchvatu akútnej cholecystitídy.
Konzervatívna liečba - "chlad, hlad a pokoj."
1. Pokoj na lôžku
2. Diéta – prestávka voda-čaj.
3. Spazmolytiká
4. Infúzna terapia na zmiernenie intoxikácie a doplnenie strát vody, elektrolytov a energie.
5. Bilaterálna pararenálna novokainová blokáda podľa Višnevského.
Cholecystektómia.
Pri podozrení na migráciu kameňov do spoločného žlčovodu alebo pri narušení jeho priechodnosti inej etiológie sa vykonáva RTG vyšetrenie spoločného žlčovodu cez cystický kanálik s vylepšením (intraoperačná cholangiografia).
Cholecystotómia- metóda voľby v liečbe somaticky ťažkých pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho a dýchacieho systému v štádiu dekompenzácie.
CHOROBY ŽLČNÍKA A ŽLČOVÝCH CESTOV.
Za posledných 10 rokov sa frekvencia tejto patológie dramaticky zvýšila. Choroby žlčníka a žlčových ciest zaberajú 11% z celkového počtu ochorení tráviaceho systému (všimnite si, že v štruktúre všetkých ochorení tvoria ochorenia tráviaceho systému 35-37%).
Klasifikácia.
Existuje viac ako 40 rôznych klasifikácií. Uvažujme o jednom z nich:
1. Dyskinéza žlčových ciest a žlčníka:
1. Hypotonická hypokinéza
2. Hypertenzná hyperkinéza
2. Dyskinéza žlčníka - porušenie zloženia žlče: pomer cholesterolu, fosfolipidov a lecitínu je narušený.
Diagnózu dyskinézy možno vykonať až po sondovaní.
3. Zápalové ochorenia:
1. Cholecystitída
A. vypočítavý (kameň)
b. nekalkulovaný (kalkulant)
2. Cholangitída - zápal vo vnútri a extrahepatálnych žlčových ciest.
4. Metabolické poruchy - cholelitiáza
5. Postcholecystektomický syndróm.
6. Vrodené chyby a nádory žlčníka, nádor v oblasti Oddiho zvierača.
Zvážte podrobne vyššie uvedenú patológiu.
DYSKINÉZIA.
Samostatne sa vyskytujú len v 6 % prípadov. Najčastejšie sprevádzané inými ochoreniami: chronická duodenitída atď. Výskyt dyskinézy je 170 na 1000 obyvateľov. Ochorenie je charakterizované motoricko-tonickými poruchami zvierača žlčových ciest. Všimnite si, že na regulácii žlčových ciest sa podieľa parasympatický nervový systém - n. Vagus a sympatický nervový systém tak spazmujú a uvoľňujú žlčník.
Etiopatogenetické faktory dyskinéz.
1. Psycho-emocionálne.
2. Neurohumorálny.
3. Neuroreflex.
4. Organické zmeny v žlčových cestách alebo dvanástniku alebo pankrease.
Príčiny hypokinetickej dyskinézy:
cholecystostómia
Nedostatočnosť Oddiho zvierača, ktorý je vstupnou bránou do hepatobiliárneho systému.
Príčiny hypertenznej hyperkinézy:
Hypertenzia žlčníka
Hypertenzia cystického kanálika
kŕč Oddiho zvierača.
Chronická cholecystitída.
Znamená to prítomnosť zápalových zmien v žlčníku. V patogenéze zohrávajú úlohu:
faktor infekcie
preťaženie žlče
Oba tieto faktory pôsobia súčasne. Chronická cholecystitída môže byť výsledkom predchádzajúcej akútnej cholecystitídy. Chronická nekakulózna cholecystitída nie je uznávaná všetkými vedcami. Morzhakko, Ryss - nepoznám. Skuya, Galkin - uznávajú. Predpokladá sa, že nekalkulózna cholecystitída je predstupňom (premorbidným stavom) kalkulóznej cholecystitídy. Nekalkulózna cholecystitída sa vyvíja v dôsledku retrográdneho refluxu pankreatickej šťavy do žlčníka, čo vedie k enzymatickej chronickej cholecystitíde (enzýmy prenikajú z Wirsungovho kanálika).
Hlavné príčiny vývoja chronickej cholecystitídy.
Kolibacilárne a kokové infekcie. Spôsoby distribúcie: najčastejšie retrográdna cesta z dvanástnika, menej často - hematogénne a lymfogénne.
Ďalšie dôvody:
dyskinéza
fyzická nečinnosť, zriedkavé jedlá alebo kombinovaná patológia gastrointestinálneho traktu
Okrem toho, príčiny chronickej cholecystitídy, kalkulóznej aj nekalkulovanej, môžu byť: obezita a tehotenstvo, keďže pri týchto stavoch je žlčník stlačený.
Klinika cholecystitídy.
Pri kalkulóznej cholecystitíde je klinika výraznejšia ako pri nekalkulóznej cholecystitíde. Základom patologických prejavov je bolesť, ktorá závisí od typu dyskinézy. Pri hypotonickej dyskinéze je bolesť konštantná, nudná, bolestivá. Pri hypertenznej dyskinéze je bolesť intenzívna, kŕčovitá, krátkodobá, krátkodobá, spojená s príjmom korenistých, mastných jedál, sýtených nápojov, alkoholu. Pri zapojení pobrušnice do patologického procesu a vzniku pericholecystitídy sa bolesť rozšíri do celej pravej polovice („bolí celá pečeň“). Okrem toho sa bolesť zintenzívňuje pri otáčaní, zdvíhaní závažia. Ožarovanie bolesti: doprava, do podkľúčovej, podlopatkovej oblasti, do oblasti srdca. Zvracanie: pri exacerbácii, pri hypomotorickej dyskinéze prináša úľavu, pri hypermotorickej dyskinéze zvracanie neprináša úľavu. V ústach je pocit horkosti, horké grganie s hypomotorickou dyskinézou. Krátkodobá žltačka môže byť spôsobená kŕčom Oddiho zvierača + syndróm bolesti je sprevádzaný subfebrilným stavom a zimnicou. Často sú zaznamenané asténické sťažnosti.
Hlavné príznaky.
Hlavné miesto zaujíma zber anamnézy u pacienta s nekalkulóznou cholecystitídou.
Žlčník je prehmataný v nasledujúce prípady:
Komplikovaný žlčník ako vodnateľnosť
Ťažká hypotenzia
Courvoisierov príznak, teda rakovina hlavy pankreasu (spravidla) spôsobuje stlačenie spoločného žlčovodu a spôsobuje žltačku bez akýchkoľvek bolestivých prejavov.
Pri exacerbácii budú nasledujúce príznaky pozitívne:
bolestivosť v projekcii žlčníka na inšpiráciu
bolestivosť v projekcii žlčníka s nafúknutým bruchom
Ortner-Grekov
bolesť pri brnení pravého rebrového oblúka hranou dlane.
bolesť pri brnení na pravom hypochondriu.
Pekársky
bolesť pri stlačení na xiphoidný proces hrudnej kosti
Symptóm Frenicus
bolestivosť pri stlačení medzi nohami m. sternocleidomastoideus
Zóny hyperestézie (Zakharyeva-Geda): bolesť nastáva pri tlaku priečne procesy 7., 8., 9. hrudný stavec.
Cholelitiáza je choroba blahobytu, choroba našej doby. Každý desiaty človek po 60-70 rokoch má žlčníkové kamene. GSD je 5-10%. Už v 6. storočí opísal žlčové kamene Galén. V roku 1814 Chevren (Francúzsko) opísal cholesterolové kamene - "chole" - žlč, steros - hustý. V Rusku Fedorov výrazne prispel k štúdiu cholelitiázy.
GSD = kameň + pohyb kameňa + infekcia.
Žlčník je pod vplyvom hormónov. Sekrécia žlče je stimulovaná cholecystokinínom, gastrínom a glukagónom. Stimulácia a sekrécia žlče sa uskutočňuje sekretínom a vazoaktívnym črevným hormónom (vazoaktívnym črevným peptidom). Inhibícia a sekrécia žlče sa uskutočňuje somatostatínom, pankreatickým polypeptidom, vazoaktívnymi črevnými peptidmi.
Žlč je koloidný roztok, je v rozpustenom stave účinných látok sú súčasťou miciel. Hlavné látky: cholesterol, fosfolipidy, lecitín, žlčové soli. Pomer týchto zložiek určuje rozpustnosť a micelaritu. Pomer holatocholesterolu: 1,3 : 1. Ak sa zníži obsah žlčových kyselín, tak sa zvýši obsah cholesterolu a vznikne dyskrinia a následne kamene.
Schéma litogenézy.
1. Obsah cholesterolu stúpa, to znamená, že saturácia žlče cholesterolom sa prudko zvyšuje.
2. Iniciačným faktorom je nutričná nerovnováha, ktorá vedie k zápalu stien žlčníka, následne sa uvoľňujú hlieny s glykoproteínmi a vznikajú hlienové hrudky, v ktorých sa ukladá cholesterol.
3. Zmena rovnováhy faktorov, ktoré inhibujú stratu cholesterolu: lecitín a žlčové kyseliny.
Trojuholníkový diagram (nákupné centrum)
Keď sa obsah cholesterolu zvyšuje, uhol trojuholníka sa zväčšuje.
Čím vyšší je obsah cholesterolu, tým rýchlejšie sa zráža. Dochádza k fúzii a rastu hrudiek hlienu, čo vedie k tvorbe kameňov. Cholesterolové kamene sú uvoľnené. Výskyt mikrotrhlín počas zápalu vedie k tomu, že vápnik, voda, bilirubín prenikajú do kameňa a vytvára sa pigmentové centrum. Čisto cholesterolové kamene sú röntgenovo nekontrastné.
Ak je kameň na dne alebo v tele žlčníka, potom je to tichá zóna. Neexistuje žiadna klinika. Je nositeľom kameňa. Ak je kameň v cystickom kanáliku, dôjde k záchvatom hepatálnej koliky, ku ktorej môže dôjsť, keď je pripojená infekcia.
Všimnite si, že príznaky závisia od miesta, kde sa kameň počas pohybu zastavil.
Komplikácie.
1. vodnatieľka
2. Empyém
3. Perforácia
4. Vývoj zápalu pobrušnice
5. Čiastočné alebo úplné zablokovanie choledochu, čo vedie k rozvoju vzostupnej infekcie, cholangitídy. Ak sa liečba neuskutoční, vyvinie sa cholangiohepatitída a potom sekundárna biliárna cirhóza pečene. Okrem toho, ak je kameň v spoločnom žlčovode, potom vytvára prekážku odtoku žlče, je narušený odtok pankreatických enzýmov, pretože v 80% sa subpapilárny kmeň nachádza medzi Wirsungovým a spoločným žlčovodom. , čo vedie k rozvoju pankreatitídy.
rizikové faktory pre cholelitiázu
častejšie sú postihnuté blondínky
tučných ľudí
hypodynamických ľudí
po 40 rokoch
Prítomnosť genetickej predispozície
dyskinéza
Prijímanie hormonálnych prípravkov obsahujúcich estrogén.
Klinická klasifikácia cholelitiázy.
1. Chronická forma bolesti
2. Chronická dyspeptická forma
3. Hepatálna (biliárna) kolika.
4. Latentný:
angina pectoris. Botkin zomrel na túto formu.
atralgický
diencefalický
Seimtova triáda:
Cholelitiáza + hiátová hernia + divertikulóza hrubého čreva.
postcholecystektomický syndróm.
Dôvody jeho výskytu.
1. Biliárna dyspepsia
2. biliárna dyskinéza
II Organické lézie žlčových ciest
Zvyškový kameň v choledochu
Striktúra spoločného žlčovodu
stenóza Oddiho zvierača
III Stavy, ktoré nie sú spôsobené patológiou žlčových ciest:
syndróm dráždivého čreva
zápal pankreasu
hepatitída
duodenitída
peptický vred dvanástnika
Diferenciálna diagnostika: GSD sa odlišuje od:
Chronická nekalkulózna cholecystitída, akútna gangrenózna cholecystitída - empyém. V tomto prípade dôjde k reakciám akútnej fázy, silnej bolesti, horúčke.
Pravostranná hepatálna kolika: v tomto prípade dôjde k ožiareniu v slabinách, stehne, to znamená nadol.
Peptický vred lokalizovaný v bulbe: existuje anamnéza, údaje o vyšetrení.
· Akútna pankreatitída: ožiarenie chrbta, bolesť pletenca.
· Akútna apendicitída: ak sa bolesť v pravej iliačnej oblasti zníži, potom ide o zničenie procesu.
Rakovina žlčových ciest a žlčníka. Nástup je pozvoľný, postupne sa rozvíja žltačka.
Diagnostika ochorení žlčníka.
duodenálne ozvučenie.
Meitzerova a Lyonova metóda troch frakcií.
A - obsah dvanástnika
B - obsah žlčníka
C - cystická žlč.
Je dôležité venovať pozornosť množstvu žlče v časti B. Normálne množstvo žlče je 30-35 ml. Ak sa časť B nedostane, potom je žlčník zablokovaný alebo sestra robí niečo zle.
Päť zlomková uruguajská metóda.
Určite množstvo prijatej žlče, stav Oddiho zvierača.
1 fáza - fáza spoločného žlčovodu - fáza spoločného žlčovodu. Množstvo žlče je 20-35 ml.
2. fáza - fáza uzavretého Oddiho zvierača. Čas 3-5 minút. Ak je menej - hypotenzia. Ak je čas dlhší - hyperkinéza.
3 fáza - podobne ako fáza A v metóde troch frakcií. Toto je fáza otvoreného zvierača Oddiho alebo duodenálnej žlče. Čas 2-4 minúty. Žlč je ľahká. Táto fáza je pred objavením sa tmavej žlče. Množstvo žlče je 3-5 ml.
4. fáza – fáza žlčníka. Čas 20-30 minút. Množstvo žlče je 30-50 ml.
5 fáza - fáza C. Hepatálna fáza. Čas 20-30 minút. Množstvo nie je väčšie ako 50 ml (približne 20).
Okrem toho sa určujú leukocyty, ale čo je najdôležitejšie - epiteloidné bunky. Ich počet sa používa na posúdenie prítomnosti zápalový proces v rôznych zónach. Ak sú epiteloidné bunky malé, potom zápalový proces v intrahepatálnom žlčovom trakte. Ak sú epiteloidné bunky predĺžené, potom je zápalový proces v choledochu. Ak sú epiteloidné bunky široké, potom zápalový proces v žlčníku. V žlči nie sú žiadne čisté leukocyty, pretože tam odumierajú.
Počet epiteloidných buniek:
Pacienti v časti B až 8-9 tisíc epiteloidných buniek.
Predtým používané chromotické duodenálne ozvučenie s metylénovou modrou. Teraz sa táto metóda nepoužíva.
RTG: zisťujú sa funkčné znaky žlčníka, zrasty, kamienky atď.
Cholecystografia: teraz sa používa zriedka.
Cholangiografia: podáva sa intravenózny kontrast, ktorý odhalí patológiu žlčových ciest.
Sonografia
· ChChH – chirurgovia robia častejšie. Detekcia kameňov atď.
· Retrográdna cholangiopankreatografia.
Liečba.
Hlavnou úlohou je eliminovať príznaky ochorenia a zabrániť tvorbe kameňov v štádiu dyskrinie.
Strava: tabuľka číslo 5. Jesť 4-6 krát denne. Strava je mliečna a zeleninová. Vyhýbajte sa mastným jedlám. Nevyhnutné sú jedlá bohaté na ovocie a zeleninu choleretické látky: s nekalkulóznou cholecystitídou sú predpísané cholekinetika a choleretiká. Pri kalkulóznej cholecystitíde tieto lieky kontraindikované.
Cholekinetika: xylitol, sorbitol, epsomská soľ, zmes Bourget, 20 ml - 40% glukóza - slepá sonda. Nalačno 1 hodinu pred jedlom vypite 50 g 40% glukózy. Potom si ľahnite na pravú stranu s vyhrievacou podložkou.
Choleretiká - allochol, holosas, cholenzim, berberin trauma, sulfáty. Minerálna voda - Essentuki - 4, Borjomi. Ak je horúčka a zápal, potom sú predpísané antibiotiká. Urobte si kultúru žlče. Pri kokálnej flóre je predpísaný furozolidón. So zmiešanou flórou - Trichopolum nie viac ako 5 dní. Tyčinky - biseptol 2 krát denne.
Cholangitída - širokospektrálne antibiotiká: tetracyklín 0,2 4-krát, gentamicín - 80 mg 2-krát denne. Na rozpustenie kameňov sa používajú litolytické prípravky s obsahom kyseliny chemodeoxycholovej a chemoursodeoxycholovej. Prípravky - chemodiol, chemofalk. Rozpustné sú len cholesterolové kamene.
Okrem toho sa používajú chirurgické metódy liečby:
cholecystektómii
drvenie kameňov ultrazvukom
Pri dyskrinii sa predpisuje 100-150 g čerstvého ovocia alebo zeleniny na prázdny žalúdok - mrkva, kyslá kapusta.
Mansurov na zlepšenie odtoku žlče a sekrécie žlčových kyselín predpisuje fenobarbital, zixorín, pretože iniciuje oxidázový systém.
Liobil je predpísaný na prevenciu kameňov.
Indikácie pre hospitalizáciu:
akútna cholecystitída
časté exacerbácie s horúčkou
obštrukčná žltačka
Nezastaviteľné niekoľkodňové záchvaty pečeňovej koliky
Indikácie pre operáciu:
ak má človek menej ako 50 rokov, štádium cholelitiázy je latentné
Ak sa vyskytne výrazný bolestivý syndróm, obštrukčná žltačka, vykoná sa konzervatívna terapia a potom operácia.
Vynález sa týka medicíny, najmä gastroenterológie a hepatológie, a týka sa diferenciálnej diagnostiky cholelitiázy, cholesterózy a polypov žlčníka. Na tento účel sa zistia parietálne útvary žlčníka so zvýšenou echogenicitou a potom sa pacientovi podáva ursosan v dávke 8 až 12 mg / kg raz počas 14 až 18 dní. S poklesom echogenicity a posunutím formácií žlčníka je diagnostikovaná cholesteróza žlčníka. Keď je tvorba žlčníka premiestnená na pozadí zvýšenia jeho objemu, je diagnostikovaná cholelitiáza. V prítomnosti neposunutej formácie je diagnostikovaný polyp žlčníka. ÚČINOK: metóda poskytuje vysokú presnosť diagnostiky cholelitiázy, cholesterózy a polypov žlčníka.
Vynález sa týka medicíny a môže byť použitý ako metóda na diferenciálnu diagnostiku cholelitiázy, cholesterózy a polypov žlčníka.
Známa metóda ultrazvukovej diagnostiky cholelitiázy, prijatá ako analóg (1 - Choroby tráviaceho systému u detí. P/r Mazurin A. V. M., 1984. - 630 S.).
Známy spôsob diagnostiky cholelitiázy endoskopickou retrográdnou cholangiopankreatikografiou (2 - P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko. Stručný návod na použitie v gastroenterológii a hepatológii. M., 2003. - 128 S.), braný ako prototyp.
Metóda endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie však nie je verejne dostupnou výskumnou metódou a neumožňuje odlišná diagnóza cholelitiáza, cholesteróza a polypy žlčníka.
Cieľom vynálezu je zlepšiť presnosť diagnostiky cholelitiázy, cholesterózy a polypov žlčníka.
Technický výsledok sa dosiahne stanovením kontraktilnej funkcie žlčníka, identifikáciou parietálnych útvarov žlčníka so zvýšenou echogenicitou, predpísaním lieku Ursosan v dávke 8-12 mg / kg jedenkrát na 14-18 dní pacientovi a so znížením echogenicity a posunutím útvarov žlčníka je diagnostikovaná cholesteróza žlčníka, keď je tvorba žlčníka premiestnená na pozadí zväčšenia jeho objemu, je diagnostikovaná cholelitiáza a v prítomnosti neposunutá formácia, je diagnostikovaný polyp žlčníka.
Spôsob sa uskutočňuje nasledovne.
Pacientom sú pri prijatí diagnostikované symptómy chronická intoxikácia: bolesti hlavy, únava, poruchy spánku, chuť do jedla, niekedy subfebrilná teplota. Niekedy sa pacienti obávajú opakujúcej sa bolesti v správnom hypochondriu a pocitu horkosti v ústach - príznaky dyspepsie žlčníka. V niektorých prípadoch chýba syndróm bolesti a syndróm intoxikácie.
Z anamnézy je známe, že bolesť v epigastriu je už niekoľko rokov periodicky znepokojujúca.
Vykonáva sa ultrazvukové vyšetrenie pečene a žlčových ciest. Pečeň nie je zväčšená, echogenicita je difúzne zvýšená. Ultrazvukové vyšetrenie ukazuje zníženie kontraktilnej funkcie žlčníka. Žlčník 5,8 × 3 cm, inflexia v tele alebo krku; stena - 2,8-3,3 mm, rozmazané; na stene sú tri neposuvné útvary od 8 do 10 mm, bez tieňa alebo za prítomnosti akustického tieňa. Vypočítajte počiatočný objem žlčníka a jeho kontraktilnú funkciu.
Stav steny žlčníka na základe ultrazvuku môže byť:
Bez zmeny: hrúbka steny najbližšie k senzoru nepresahuje 3 mm, stena je v celom rozsahu echohomogénna, jednovrstvová, jej vnútorné a vonkajšie obrysy sú rovnomerné (normálne);
Zápalové zmeny v stene žlčníka (chronická cholecystitída): hrúbka steny je väčšia ako 3 mm, jej vnútorný alebo vonkajší obrys je nerovný, neostrý, echogénnosť je zvýšená a/alebo heterogénna, zaznamenáva sa vrstvenie;
Cholesteróza žlčníka: sieťová forma - v hrúbke steny sú vizualizované viaceré malé (do 1-3 mm) hyperechoické inklúzie, ktoré zvyčajne nedávajú akustický tieň;
V polypóznej forme - jednoduché alebo viacnásobné okrúhle oválne hyperechoické objemové útvary susediace s jednou zo stien žlčníka, ktoré majú trochu hrboľaté obrysy, pomerne homogénnu štruktúru, neposunúť sa, bez akustického tieňa; polypózno-sieťová forma - kombinácia echografických znakov polypóznych a sieťových foriem.
V závislosti od echografického obrazu žlčovej žlče boli rozlíšené 3 hlavné formy stavu žlčníka (biliárny kal):
Suspenzia hyperechoických častíc: bodové, jednotlivé alebo viacnásobné premiestnené hyperechoické útvary, ktoré nedávajú akustický tieň, zistené, keď pacient zmení polohu tela;
Echo-heterogénna žlč s prítomnosťou jednotlivých alebo viacerých oblastí so zvýšenou echogenicitou, s jasnými alebo rozmazanými obrysmi, premiestnenými, umiestnenými spravidla pozdĺž zadnej steny žlčníka, bez akustického tieňa za zrazeninou;
Putty-like žlč (GB): echo-nehomogénna žlč s prítomnosťou oblastí približujúcich sa echogenicite pečeňového parenchýmu, posunutá, s jasnými kontúrami, nedávajúca akustický tieň, alebo v ojedinelých prípadoch s efektom útlmu za zrazeninou. V niektorých prípadoch bolo odhalené úplné naplnenie žlčníka tmelovitou žlčou, zatiaľ čo anechoické oblasti v lúmene žlčníka neboli vizualizované.
Tvorba biliárneho kalu v žlčníku nastáva na pozadí významných zmien v biochemickom zložení žlčovej žlče, čo naznačuje prítomnosť litogénnych vlastností v nej. Navyše u pacientov s žlčovým kalom vo forme echo-nehomogénnej žlče s prítomnosťou zrazenín a tmelovitej žlče v 100% prípadov došlo k zníženiu zásoby žlčových kyselín a zvýšeniu hladiny cholesterolu a fosfolipidov v sa zistí žlč a v krvnom sére sa zaznamená hypercholesterolémia. U pacientov s žlčovým kalom vo forme suspenzie echogénnych častíc sú litogénne vlastnosti žlče spôsobené znížením hladiny fosfolipidov; u 45 % pacientov v tejto skupine dochádza k zvýšeniu hladín cholesterolu a zníženiu zásoby žlčových kyselín v žlči a v krvnom sére - hypercholesterolémia.
Pred začiatkom liečby ursosanom v dávke 8-12 mg/kg raz počas 14-18 dní bol objem žlčníka 12,5±2,6 cm3; ejekčná frakcia - 41,8±11,6%; priemerný objem žlčníka po ukončení trojmesačnej kúry bol 24,1±5,6 cm 3, ejekčná frakcia - 64,2±12,1 %.
Po ošetrení ultrazvukové vyšetrenie ukázalo prítomnosť nasledujúcich zmien v stave žlčníka: jednoduché alebo viacnásobné okrúhle oválne hyperechoické objemové útvary priľahlé k jednej zo stien žlčníka, ktoré majú trochu hrboľaté obrysy, pomerne homogénnu štruktúru, nie je posuvný, bez akustického tieňa, čo naznačuje prítomnosť polypov.
U niektorých pacientov po liečbe došlo k zníženiu počtu a posunutiu malých hyperechoických inklúzií v stene žlčníka, ktoré nedávajú akustický tieň, čo naznačuje prítomnosť žlčového kalu.
U mnohých pacientov liečba viedla k zvýšeniu obrysu a posunu hyperechogénnej formácie na pozadí zníženia echogenicity žlče, čo naznačuje prítomnosť cholelitiázy.
Spôsob je potvrdený nasledujúcimi príkladmi.
Pacientka A-sky, 37 ročná, bola prijatá so sťažnosťami na plynatosť, zle kontrolovanú liekmi a subikterickou sklérou, bolesť hlavy, zvýšená únava, pocit horkosti v ústach.
Pri vyšetrení má koža normálnu farbu, skléra je trochu ikterická. Palpácia epigastrickej oblasti je bolestivá.
Z anamnézy je známe, že v posledných mesiacoch sú bolesti v epigastriu periodicky narušené.
Vykonáva sa ultrazvukové vyšetrenie pečene a žlčových ciest. Pečeň nie je zväčšená, echogenicita je difúzne zvýšená. Veľkosť žlčníka 5,8×3 cm, zalomenie v tele; stena - 2,8 mm, rozmazaná; na stene sú dva neposuvné útvary od 6 do 8 mm, bez akustického tieňa. Vypočítajte počiatočný objem žlčníka a jeho kontraktilnú funkciu. Objem žlčníka bol 9,9 cm3; ejekčná frakcia - 43,4 %.
Stav steny žlčníka na základe ultrazvukového vyšetrenia: zápalové zmeny na stene žlčníka: hrúbka steny 3,5 mm, jej vnútorný alebo vonkajší obrys je nerovný, neostrý, zvýšená echogenicita, zaznamenáva sa vrstvenie.
Echografický obraz žlčníkovej žlče je charakterizovaný prítomnosťou dvoch neposunovateľných útvarov bez akustického tieňa.
Biochemická analýza zloženia žlčovej žlče ukazuje mierne zvýšenie hladiny cholesterolu.
Ursosan sa lieči dávkou 8 mg/kg jedenkrát počas 14 dní. Priemerný objem žlčníka po ukončení liečby ursosanom bol 18,5 cm 3 , ejekčná frakcia - 52,1 %.
Po liečbe ultrazvukové vyšetrenie ukázalo prítomnosť nasledujúcich zmien stavu žlčníka: jednoduché alebo viacnásobné, okrúhle oválne hyperechoické objemové útvary priľahlé k jednej zo stien žlčníka, s trochu hrboľatými obrysmi, pomerne homogénna štruktúra , neposuvný, bez akustického tieňa, čo naznačuje prítomnosť polypov.
Následné sledovanie
Pacient C., 40 rokov, sa pri prijatí sťažuje na subfebrilnú teplotu, poruchy spánku, chuť do jedla; narušené opakujúcimi sa bolesťami v pravom hypochondriu, ktoré znepokojujú posledné dva roky.
Pri vyšetrení je jazyk pokrytý žltkastým povlakom, skléry sú čisté. Palpácia žlčníka je bolestivá.
Vykonáva sa ultrazvukové vyšetrenie pečene a žlčových ciest. Echogenicita pečene je difúzne zvýšená. Veľkosť žlčníka 6,2×3,4 cm, inflexia v krku; stena - 3-4 mm, rozmazané; na stene sú tri neposuvné útvary s veľkosťou od 4 do 6 mm s prítomnosťou akustického tieňa.
Stav steny žlčníka na základe ultrazvuku je charakterizovaný prítomnosťou zápalových zmien v stene žlčníka: hrúbka steny je viac ako 3 mm, jej vnútorný obrys je nerovný, neostrý, zvýšená echogenicita.
Echografický obraz cystickej žlče je charakterizovaný jej heterogenitou, s prítomnosťou oblastí zhutnenia.
Pred začiatkom kurzu ursoterapie liek ursosan v dávke 12 mg / kg raz počas 18 dní bol objem žlčníka 10,5 cm3; ejekčná frakcia - 30,2 %; priemerný objem žlčníka po ukončení trojmesačnej kúry bol 29,7 cm 3 , ejekčná frakcia - 76,3 %.
Po liečbe ultrazvukové vyšetrenie ukázalo prítomnosť nasledujúcich zmien stavu žlčníka: posunutie troch hyperechogénnych objemových útvarov s akustickým tieňom priliehajúcim k jednej zo stien žlčníka, čo umožňuje konštatovať, že pacient má ochorenie žlčových kameňov.
Pacient bol liečený kyselinou ursodeoxycholovou s pozitívnym výsledkom. Pacient bol prepustený v klinickej remisii.
Pacient T., 44 rokov, sa sťažuje na zvýšenú únavu, poruchy spánku, chuť do jedla, horkú chuť v ústach. Z anamnézy je známe, že bolesť v epigastriu neobťažuje.
Na ultrazvuku pečeň nie je zväčšená, echogenicita je difúzne zvýšená. Veľkosť žlčníka 6,5×3,5 cm, zaklonenie krku; stena - 3,3 mm, rozmazaná; na stene je jeden útvar o veľkosti 2-3 mm, bez akustického tieňa.
Žlč je echo-nehomogénna s prítomnosťou oblastí približujúcich sa k echogenicite pečeňového parenchýmu, nedáva akustický tieň.
Pred začiatkom kurzu ursoterapie liek ursosan v dávke 10 mg/kg raz počas 16 dní bol objem žlčníka 15,1 cm3; ejekčná frakcia - 53,8 %; priemerný objem žlčníka po absolvovaní trojmesačnej kúry bol 26,6 cm 3 ejekčnej frakcie - 76,3 %.
Po liečbe ultrazvukové vyšetrenie ukázalo vytesnenie zisteného útvaru, zníženie echogenity žlče, čo poukazuje na prítomnosť žlčníkovej cholesterózy.
Pacient bol liečený podľa štandardnej metódy. Po liečbe sa zaznamenáva vymiznutie klinických príznakov a pozitívna dynamika echografického obrazu žlčníka.
Následné pozorovanie počas 16 mesiacov neodhalilo tvorbu žlčníkových kameňov.
Diferenciálna diagnostika cholelitiázy, cholesterózy a polypov žlčníka bola vykonaná u 52 pacientov. U 18 pacientov bola cholelitiáza diagnostikovaná vo včasnom štádiu, u 8 pacientov - polypy žlčníka, v ostatných prípadoch - cholesteróza.
NÁROK
Spôsob diferenciálnej diagnostiky žlčníkových kameňov, cholesterózy a polypov žlčníka ultrazvukom, vyznačujúci sa tým, že sa zisťuje kontraktilná funkcia žlčníka, zisťujú sa parietálne útvary žlčníka so zvýšenou echogenicitou, pacientovi sa predpisuje liek ursosan pri dávka 8-12 mg/kg jedenkrát počas 14-18 dní a so znížením echogenicity a posunutím útvarov žlčníka sa diagnostikuje cholesteróza žlčníka s posunom tvorby žlčníka na pozadí zvýšenie jeho objemu je diagnostikovaná cholelitiáza a v prítomnosti neposunutej formácie je diagnostikovaný polyp žlčníka.
Žlčové kamene (GSD) je ochorenie charakterizované tvorbou kameňov v žlčníku (cholecystolitiáza) a spoločnom žlčovodu (choledocholitiáza), ktoré sa môže vyskytnúť so symptómami žlčovej (biliárnej, pečeňovej) koliky ako odpoveď na prechodnú obštrukciu cystického alebo spoločného žlčovodu kameňom, sprevádzaný spazmom hladkého svalstva a intraduktálnou hypertenziou.
Vo veku 21 až 30 rokov trpí cholelitiázou 3,8% populácie, od 41 do 50 rokov - 5,25%, nad 60 rokov - do 20%, nad 70 rokov - do 30%. Prevládajúce pohlavie je žena (3–5:1), hoci existuje tendencia k zvýšeniu výskytu u mužov.
Faktory predisponujúce k tvorbe žlčových kameňov (predovšetkým cholesterolu): ženské pohlavie; vek (čím starší je pacient, tým vyššia je pravdepodobnosť cholelitiázy); genetické a etnické charakteristiky; povaha výživy - nadmerná konzumácia tučných jedál s vysokým obsahom cholesterolu, živočíšnych tukov, cukru, sladkostí; tehotenstvo (viacpočetné pôrody v anamnéze); obezita; hladovanie; geografické oblasti bydliska; ochorenia ilea - syndróm krátkeho čreva, Crohnova choroba atď.; užívanie niektorých liekov - estrogény, oktreotid atď.
Klasifikácia
1. Podľa povahy kameňov
1.1 Zloženie: cholesterol; pigment; zmiešané.
1.2 Podľa lokalizácie: v žlčníku; v spoločnom žlčovode (choledocholitiáza); v pečeňových kanálikoch.
1.3 Podľa počtu kameňov: jednotlivé; viacnásobný.
2. Podľa klinického priebehu
2.1 latentný priebeh;
2.2 s prítomnosťou klinických príznakov: forma bolesti s typickou biliárnou kolikou; dyspeptická forma; pod rúškom iných chorôb.
3. Komplikácie: akútna cholecystitída; vodnateľnosť žlčníka; choledocholitiáza; mechanická žltačka; akútna pankreatitída; purulentná cholangitída; žlčové fistuly; striktúra hlavnej duodenálnej papily.
Klinický obraz
Často je cholelitiáza asymptomatická (latentný priebeh, charakteristický pre 75% pacientov) a kamene sú náhodne nájdené počas ultrazvuku. Diagnóza ochorenia žlčových kameňov sa robí na základe klinických údajov a výsledkov ultrazvuku. Najčastejším variantom je žlčová kolika: vyskytuje sa u 60–80 % jedincov so žlčovými kameňmi a u 10–20 % jedincov s kameňmi v bežných žlčových cestách.
Hlavným klinickým prejavom cholelitiázy je biliárna kolika, ktorá je charakterizovaná akútnou viscerálnou bolesťou lokalizovanou v epigastriu alebo pravom hypochondriu, menej často sa bolesť vyskytuje len v ľavom hypochondriu, prekordiálnej oblasti alebo podbrušku, čo výrazne komplikuje diagnostiku. U 50 % pacientov bolesť vyžaruje do chrbta a pravej lopatky, medzilopatkovej oblasti, pravého ramena, menej často do ľavá polovica trupu. Trvanie žlčová kolika sa pohybuje od 15 minút do 5-6 hodín. Bolesť trvajúca viac ako 5-6 hodín by mala upozorniť lekára na pridanie komplikácií, predovšetkým akútnej cholecystitídy. Bolestivý syndróm je charakterizovaný zvýšeným potením, grimasou bolesti na tvári a nepokojným správaním pacienta. Niekedy sa objaví nevoľnosť a zvracanie. Výskytu bolesti môže predchádzať použitie mastných, korenistých, korenistých jedál, alkoholu, fyzickej aktivity, emocionálnych zážitkov. Bolesť je spojená s hyperdistenziou steny žlčníka v dôsledku zvýšeného intravezikálneho tlaku a spazmodickej kontrakcie Oddiho zvierača alebo cystického vývodu. Pri biliárnej kolike je telesná teplota zvyčajne normálna, prítomnosť hypertermie v kombinácii s príznakmi intoxikácie (tachykardia, suchosť a chlpatý jazyk) spravidla naznačuje pridanie akútnej cholecystitídy.
Identifikácia žltačky sa považuje za znak obštrukcie žlčových ciest.
Pri zbere anamnézy je potrebné obzvlášť starostlivo vypočuť pacienta o epizódach bolesti brucha v minulosti, pretože s progresiou žlčníkových kameňov sa epizódy biliárnej koliky opakujú, predlžujú a intenzita bolesti sa zvyšuje.
Možné sú aj nešpecifické príznaky, ako je ťažkosť v pravom hypochondriu, prejavy dyskinézy žlčníka, plynatosť, dyspeptické poruchy.
Objektívne vyšetrenie môže odhaliť príznaky chronickej cholecystitídy (vezikálne príznaky). SOM S. Zimmerman (1992) systematizoval fyzické symptómy chronickej cholecystitídy do troch skupín nasledovne.
Symptómy prvej skupiny (segmentálne reflexné symptómy) sú spôsobené dlhodobým podráždením segmentových útvarov autonómneho nervového systému, ktoré inervujú žlčový systém, a delia sa do dvoch podskupín:
1. Viscerokutánne reflexné body a zóny bolesti- vyznačujúci sa tým, že tlak prstov na orgánovo špecifické body kože spôsobuje bolesť:
bolesť Mackenzie bod nachádza sa v priesečníku vonkajšieho okraja pravého priameho abdominis svalu s pravým rebrovým oblúkom;
bolesť Boas bod- lokalizované na zadnom povrchu hrudníka pozdĺž paravertebrálnej línie vpravo na úrovni X-XI hrudných stavcov;
zóny kožnej hypertenzie Zakharyin-Ged- rozsiahle oblasti silnej bolesti a precitlivenosti, šíriace sa všetkými smermi od bodov Mackenzie a Boas.
2. Kožno-viscerálne reflexné symptómy- sú charakteristické tým, že pri náraze na určité body alebo zóny dochádza k bolestiam siahajúcim hlbšie do žlčníka:
Alievov príznak– tlak na body Mackenzie alebo Boas spôsobuje nielen lokálnu bolestivosť priamo pod palpujúcim prstom, ale aj bolesť idúcu hlboko do žlčníka;
Eisenbergov príznak-I– krátkym úderom alebo poklepaním hranou dlane pod uhlom pravej lopatky pacient spolu s lokálnou bolesťou pociťuje výrazné ožiarenie hlboko do oblasti žlčníka.
Symptómy prvej skupiny sú prirodzené a charakteristické pre exacerbáciu chronickej cholecystitídy. Najviac patognomické sú príznaky Mackenzie, Boas, Aliev.
Príznaky druhej skupiny v dôsledku šírenia zavlažovania vegetatív nervový systém mimo segmentálnej inervácie biliárneho systému do celej pravej polovice tela a pravých končatín. V tomto prípade sa vytvára pravostranný reaktívny vegetatívny syndróm, ktorý sa vyznačuje výskytom bolesti počas palpácie nasledujúcich bodov:
Bergmannov orbitálny bod(na hornom vnútornom okraji očnice);
okcipitálny bod Yonash;
Mussi-Georgievsky bod(medzi nohami pravého m. sternocleidomastoideus)
– symptóm pravostranného frenika;
medzilopatkový bod Kharitonov(v strede vodorovnej čiary vedenej stredom vnútorného okraja pravej lopatky);
stehenný bod Lapinského(uprostred vnútorného okraja pravého stehna);
bod pravej podkolennej jamky;
plantárny bod(na zadnej strane pravej nohy).
Tlak na označené body sa vykonáva hrotom ukazovateľa
prst tela. Symptómy druhej skupiny sa pozorujú pri často sa opakujúcom priebehu chronickej cholecystitídy. Prítomnosť bolesti súčasne vo viacerých alebo ešte viac vo všetkých bodoch odráža závažnosť priebehu ochorenia.
Príznaky tretej skupiny sa zisťujú priamym alebo nepriamym (poklepaním) podráždením žlčníka (dráždivé príznaky). Tie obsahujú:
Murphyho znamenie– kým pacient vydýchne, lekár opatrne ponorí končeky štyroch napoly ohnutých prstov pravej ruky pod pravý rebrový oblúk v oblasti žlčníka, potom sa pacient zhlboka nadýchne, symptóm sa považuje za pozitívny, ak , počas výdychu ho pacient náhle preruší kvôli objaveniu sa bolesti pri dotyku končekmi prstov s citlivým zapáleným žlčníkom. Súčasne sa na tvári pacienta môže objaviť grimasa bolesti;
Kerov symptóm- bolesť v pravom hypochondriu v oblasti žlčníka s hlbokou palpáciou;
Gausmannov príznak- výskyt bolesti s krátkym úderom s okrajom dlane pod pravým rebrovým oblúkom vo výške inšpirácie);
symptóm Lepene-Vasilenko- výskyt bolesti pri aplikácii trhavých úderov končekmi prstov pri nádychu pod pravým rebrovým oblúkom;
príznak Ortner-Grekov- výskyt bolesti pri poklepaní na pravý rebrový oblúk okrajom dlane (bolesť sa objavuje v dôsledku otrasu zapáleného žlčníka);
Eisenbergov príznak II- v stoji sa pacient dvíha na prsty na nohách a potom rýchlo padá na päty, s pozitívnym príznakom sa objavuje bolesť v pravom hypochondriu v dôsledku otrasu zapáleného žlčníka.
Príznaky tretej skupiny majú veľkú diagnostickú hodnotu, najmä vo fáze remisie, najmä preto, že v tejto fáze príznaky prvých dvoch skupín zvyčajne chýbajú.
Symptómy zapojenia do patologického procesu solárneho plexu
Pri dlhom priebehu chronickej cholecystitídy je možné zapojenie do patologického procesu solárneho plexu - sekundárny solárny syndróm.
Hlavné príznaky solárneho syndrómu sú:
Bolesť v pupočnej oblasti s ožiarením do chrbta (solalgia), niekedy je bolesť horiacej povahy;
Dyspeptické javy (je ťažké ich odlíšiť od symptómov dyspepsie v dôsledku exacerbácie samotnej chronickej cholecystitídy a sprievodnej patológie žalúdka);
Palpačná detekcia bodov bolesti umiestnených medzi pupkom a xiphoidným procesom;
Symptóm Pekarsky - bolesť pri stlačení na xiphoidný proces.
Diagnostika
Pre nekomplikovanú cholelitiázu sú zmeny laboratórnych parametrov necharakteristické. S rozvojom akútnej cholecystitídy a sprievodnej cholangitídy je možná leukocytóza, zvýšenie ESR, zvýšenie aktivity sérových aminotransferáz, enzýmov cholestázy (alkalická fosfatáza, gama-glutamyltranspeptidáza) a hladiny bilirubínu.
Pri klinicky opodstatnenom podozrení na cholelitiázu je potrebné v prvom rade ultrazvukové vyšetrenie. Diagnózu cholelitiázy potvrdzuje CT, magnetická rezonancia cholangiopankreatikografia, cholecystografia, endoskopická cholecystopankreatikografia.
Povinné inštrumentálne štúdie
■ Ultrazvuk brušných orgánov ako najdostupnejšia metóda s vysokou citlivosťou a špecificitou na detekciu žlčových kameňov. Pri kameňoch v žlčníku a cystickom kanáliku je senzitivita ultrazvuku 89 %, špecificita 97 %, pri kameňoch v spoločnom žlčovode je senzitivita nižšia ako 50 % a špecificita 95 %. Je potrebné cielené vyhľadávanie: rozšírenie intra- a extrahepatálnych žlčových ciest; kamene v lúmene žlčníka a žlčových ciest; príznaky akútnej cholecystitídy vo forme zhrubnutia steny žlčníka o viac ako 4 mm, čo odhaľuje "dvojitý obrys" steny žlčníka.
■ Obyčajná rádiografia oblasti žlčníka: citlivosť metódy na detekciu kameňov je nižšia ako 20 % z dôvodu ich častej röntgenovej negativity.
■ EGDS: vykonáva sa na posúdenie stavu žalúdka a dvanástnika, vyšetrenie veľkej papily dvanástnika s podozrením na choledocholitiázu.
Ďalšie inštrumentálne štúdie
■ Orálna alebo intravenózna cholecystografia. Významný výsledok štúdie možno považovať za "invalidný" žlčník (extrahepatálne žlčové cesty sú kontrastné a močový mechúr nie je definovaný), čo naznačuje obliteráciu alebo zablokovanie cystického potrubia.
■ CT vyšetrenie brušných orgánov (žlčník, žlčové cesty, pečeň, pankreas) s kvantitatívnym stanovením koeficientu útlmu žlčových kameňov podľa Hansfelda; metóda umožňuje nepriamo posúdiť zloženie kameňov podľa ich hustoty.
■ Endoskopická cholecystopankreatikografia: vysoko informatívna metóda na štúdium extrahepatálnych ciest pri podozrení na spoločný žlčový kameň alebo na vylúčenie iných ochorení a príčin obštrukčnej žltačky.
■ Dynamická cholescintigrafia umožňuje posúdiť priechodnosť žlčových ciest v prípadoch, keď je endoskopická cholecystopankreatikografia náročná. U pacientov s cholelitiázou sa zisťuje zníženie rýchlosti vstupu rádiofarmaka do žlčníka a čriev.
Odlišná diagnóza
Bolestivý syndróm pri cholelitiáze by sa mal rozlišovať s nasledujúcimi stavmi.
■ Biliárny kal: niekedy sa pozoruje typický klinický obraz biliárnej koliky. Ultrazvuk odhalí prítomnosť žlčníka v žlčníku.
■ Funkčné ochorenia žlčníka a žlčových ciest: vyšetrenie nezistí kamene. Zistiť príznaky zhoršenej kontraktility žlčníka (hypo- alebo hyperkinéza), spazmus zvieracieho aparátu (dysfunkcia Oddiho zvierača).
■ Patológia pažeráka: ezofagitída, ezofagospazmus, hiátová hernia. Charakterizované bolesťou v epigastrickej oblasti a za hrudnou kosťou v kombinácii s typickými zmenami pri endoskopii alebo röntgenovom vyšetrení horného gastrointestinálneho traktu.
■ Peptický vred žalúdka a dvanástnika: charakterizovaný bolesťou v epigastrickej oblasti, niekedy vyžarujúcou do chrbta a klesajúcou po jedle, užívaní antacíd a antisekrečných liekov. Vyžaduje sa EGDS.
■ Ochorenia pankreasu: akútna a chronická pankreatitída, pseudocysty, nádory. Typická bolesť v epigastrickej oblasti, vyžarujúca do chrbta, vyvolaná jedlom a často sprevádzaná vracaním. V prospech diagnózy svedčí zvýšená aktivita amylázy a lipázy v krvnom sére, ako aj typické zmeny podľa výsledkov rádiodiagnostických metód. Treba mať na pamäti, že k rozvoju môže viesť cholelitiáza a žlčový kal akútna pankreatitída.
■ Ochorenie pečene: typické Tupá bolesť v pravom hypochondriu, vyžarujúce do chrbta a pravej lopatky. Bolesť je zvyčajne konštantná (čo nie je typické pre bolesť pri biliárnej kolike), je spojená so zvýšením pečene a charakteristická je citlivosť pečene pri palpácii.
■ Ochorenia hrubého čreva: syndróm dráždivého čreva, nádory, zápalové lézie (najmä ak sa na patologickom procese podieľa hepatálna flexúra hrubého čreva). Bolestivý syndróm je často spôsobený motorickými poruchami. Bolesť sa často zlepší po pohybe čriev alebo prechode plynatosti. Na diferenciálnu diagnostiku funkčných a organických zmien sa odporúča kolonoskopia alebo báryová klyzma.
■ Choroby pľúc a pohrudnice: je potrebné röntgenové vyšetrenie hrudníka.
■ Patológia kostrových svalov: bolesť v pravom hornom kvadrante brucha spojená s pohybmi alebo zaujatím určitej polohy tela. Palpácia rebier môže byť bolestivá; zvýšená bolesť je možná s napätím svalov prednej brušnej steny.
Liečba
Ciele terapie: odstránenie žlčových kameňov (buď samotných kameňov zo žlčových ciest, alebo žlčníka spolu s kameňmi); zmiernenie klinických príznakov bez chirurgického zákroku (ak existujú kontraindikácie). chirurgická liečba); prevencia rozvoja komplikácií, a to ako okamžitých (akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, akútna cholangitída), tak aj vzdialených (rakovina žlčníka).
Indikácie pre hospitalizáciu v chirurgickej nemocnici: recidivujúca biliárna kolika; akútna a chronická cholecystitída a ich komplikácie; mechanická žltačka; purulentná cholangitída; akútna biliárna pankreatitída.
Indikácie pre hospitalizáciu v gastroenterologickej alebo terapeutickej nemocnici: chronická kalkulózna cholecystitída - na podrobné vyšetrenie a prípravu na chirurgickú alebo konzervatívnu liečbu; exacerbácia cholelitiázy a stav po cholecystektómii (chronická biliárna pankreatitída, dysfunkcia Oddiho zvierača).
Trvanie ústavnej liečby: chronická kalkulózna cholecystitída - 8-10 dní, chronická biliárna pankreatitída (v závislosti od závažnosti ochorenia) - 21-28 dní.
Liečba zahŕňa diétnu terapiu, lieky, mimotelovú litotrypsiu a chirurgický zákrok.
Dietoterapia: vo všetkých fázach sa odporúča 4-6 jedál denne s výnimkou potravín, ktoré zvyšujú odlučovanie žlče, sekréciu žalúdka a pankreasu. Vylúčte údeniny, žiaruvzdorné tuky, dráždivé koreniny. Diéta by mala obsahovať veľké množstvo rastlinných vlákien s prídavkom otrúb, ktoré nielen normalizujú intestinálnu motilitu, ale tiež znižujú litogenicitu žlče. Pri biliárnej kolike je potrebné hladovať 2-3 dni.
Orálna litolytická terapia je jedinou účinnou konzervatívnou liečbou cholelitiázy. Na rozpustenie kameňov sa používajú prípravky žlčových kyselín: kyselina ursodeoxycholová a chenodeoxycholová. Liečba žlčovými kyselinami sa vykonáva a monitoruje ambulantne.
Najpriaznivejšie podmienky pre výsledok orálnej litotrypsie: skoré štádiá ochorenia; nekomplikovaná cholelitiáza, zriedkavé epizódy biliárnej koliky, syndróm strednej bolesti; v prítomnosti čistých cholesterolových kameňov ("float" počas orálnej cholecystografie); v prítomnosti nekalcifikovaných kameňov (koeficient útlmu pri CT menej ako 70 jednotiek Hansfeld); s veľkosťou kameňov nepresahujúcou 15 mm (v kombinácii s litotrypsiou rázovou vlnou - do 30 mm), najlepšie výsledky sa pozorujú pri priemeroch kameňov do 5 mm; s jednotlivými kameňmi, ktoré nezaberajú viac ako 1/3 žlčníka; so zachovanou kontraktilnou funkciou žlčníka.
Denné dávky liekov sa určujú s prihliadnutím na telesnú hmotnosť pacienta. Dávka kyseliny chenodeoxycholovej (vo forme monoterapie) je 15 mg/(kg deň), kyseliny ursodeoxycholovej (vo forme monoterapie) je 10–15 mg/(kg deň). Uprednostniť by sa mali deriváty kyseliny ursodeoxycholovej, pretože sú účinnejšie a majú menej vedľajších účinkov. Za najúčinnejšiu sa považuje kombinácia kyseliny ursodeoxycholovej a chenodeoxycholovej v dávke 7–8 mg/(kg deň) každého liečiva. Lieky sú predpísané raz v noci.
Liečba sa vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou (1 krát za 3-6 mesiacov). V prítomnosti pozitívnej dynamiky s ultrazvukom, 3-6 mesiacov po začiatku terapie, sa pokračuje až do úplného rozpustenia kameňov. Dĺžka liečby sa zvyčajne pohybuje od 12 do 24 mesiacov pri nepretržitom užívaní liekov. Bez ohľadu na účinnosť litolytickej terapie znižuje závažnosť bolesti a znižuje pravdepodobnosť vzniku akútnej cholecystitídy.
Účinnosť konzervatívnej liečby je pomerne vysoká: pri správnom výbere pacientov sa po 18 - 24 mesiacoch pozoruje úplné rozpustenie kameňov u 60 - 70% pacientov, ale relapsy ochorenia nie sú nezvyčajné.
Neprítomnosť pozitívnej dynamiky podľa ultrazvukových údajov po 6 mesiacoch užívania liekov naznačuje neúčinnosť perorálnej litolytickej terapie a naznačuje potrebu jej zastavenia.
Pretože bolestivý syndróm pri biliárnej kolike je vo väčšej miere spojený so spazmom zvieracieho aparátu, je opodstatnené predpisovať antispazmodiká (mebeverín, pinaveriumbromid) v štandardných denných dávkach počas 2-4 týždňov.
Antibakteriálna terapia je indikovaná pri akútnej cholecystitíde a cholangitíde.
Metódy chirurgickej liečby: cholecystektómia - laparoskopická alebo otvorená, mimotelová litotripsia rázovou vlnou.
Indikácie pre chirurgická liečba s cholecystolitiázou: prítomnosť veľkých a malých kameňov v žlčníku, ktoré zaberajú viac ako 1/3 jeho objemu; priebeh ochorenia s častými záchvatmi biliárnej koliky, bez ohľadu na veľkosť kameňov; postihnutý (nefunkčný) žlčník; cholelitiáza komplikovaná cholecystitídou a/alebo cholangitídou; kombinácia s choledocholitiázou; GSD komplikovaný vývojom Mirizziho syndrómu; cholelitiáza, komplikovaná vodnatosťou, empyémom žlčníka; cholelitiáza komplikovaná perforáciou, penetráciou, fistulami; cholelitiáza komplikovaná biliárnou pankreatitídou; GSD, sprevádzané porušením priechodnosti spoločného žlčovodu a obštrukčnou žltačkou.
Pri asymptomatickej cholelitiáze, ako aj pri jedinej epizóde biliárnej koliky a zriedkavých záchvatoch bolesti je najoprávnenejšia taktika očakávania. Ak je to indikované, v týchto prípadoch sa môže vykonať litotrypsia. Nie je indikovaný u asymptomatických nosičov kameňov, pretože riziko chirurgického zákroku prevažuje nad rizikom rozvoja symptómov alebo komplikácií.
V niektorých prípadoch a len za prísnych indikácií je možné vykonať laparoskopickú cholecystektómiu v prítomnosti asymptomatických nosičov kameňov, aby sa zabránilo rozvoju klinických prejavov cholelitiázy alebo rakoviny žlčníka. Indikácie pre cholecystektómiu u asymptomatických nosičov kameňov: kalcifikovaný („porcelánový“) žlčník; kamene väčšie ako 3 cm; nadchádzajúci dlhodobý pobyt v regióne s nedostatkom kvalifikovanej lekárskej starostlivosti; kosáčiková anémia; nadchádzajúcej transplantácii orgánu pacientovi.
Laparoskopická cholecystektómia je menej traumatizujúca, má kratšie pooperačné obdobie, skracuje dĺžku pobytu v nemocnici a má lepší kozmetický výsledok. V každom prípade treba pamätať na možnosť prenesenia operácie na otvorenú v prípade neúspešných pokusov o odstránenie kameňa endoskopickou metódou. Neexistujú prakticky žiadne absolútne kontraindikácie laparoskopických výkonov. Relatívne kontraindikácie zahŕňajú akútnu cholecystitídu s trvaním ochorenia viac ako 48 hodín, peritonitídu, akútnu cholangitídu, obštrukčnú žltačku, vnútorné a vonkajšie biliárne fistuly, cirhózu pečene, koagulopatiu, nevyriešenú akútnu pankreatitídu, tehotenstvo, morbídnu obezitu, ťažkú kardiopulmonálnu insuficienciu.
Litotrypsia rázovou vlnou sa používa veľmi obmedzene, pretože má pomerne úzky rozsah indikácií, množstvo kontraindikácií a komplikácií. Mimotelová litotrypsia rázovou vlnou sa používa v nasledujúcich prípadoch: prítomnosť nie viac ako troch kameňov v žlčníku s celkovým priemerom menším ako 30 mm; prítomnosť kameňov, ktoré sa „vznášajú“ počas orálnej cholecystografie (charakteristický znak cholesterolových kameňov); funkčný žlčník podľa orálnej cholecystografie; zmenšenie žlčníka o 50%, podľa scintigrafie.
Treba mať na pamäti, že bez dodatočnej liečby kyselinou ursodeoxycholovou dosahuje frekvencia recidívy tvorby kameňov 50%. Metóda navyše nezabráni možnosti vzniku rakoviny žlčníka v budúcnosti.
Endoskopická papilosfinkterotómia je indikovaná predovšetkým pri choledocholitiáze.
Všetci pacienti s cholelitiázou podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu v ambulantnom prostredí. Je obzvlášť potrebné starostlivo sledovať pacientov s asymptomatickým nosičstvom kameňov, aby sa dala klinicky posúdiť anamnéza a fyzické príznaky. Ak sa objaví akákoľvek dynamika, vykoná sa laboratórne vyšetrenie a ultrazvuk. Podobné opatrenia sa prijímajú, ak sa v anamnéze vyskytla jedna epizóda biliárnej koliky.
Pri orálnej litolytickej terapii je potrebné pravidelné sledovanie stavu kameňov pomocou ultrazvuku. V prípade terapie kyselinou chenodeoxycholovou sa odporúča kontrolovať pečeňové testy raz za 2-4 týždne.
Pre účely prevencie je potrebné udržiavať optimálny index telesnej hmotnosti a dostatočnú úroveň fyzickej aktivity. Sedavý spôsob života prispieva k tvorbe žlčových kameňov. Ak sa predpokladá pravdepodobnosť rýchleho poklesu telesnej hmotnosti pacienta (viac ako 2 kg / týždeň počas 4 týždňov alebo dlhšie), je možné predpísať prípravky kyseliny ursodeoxycholovej v dávke 8-10 mg / (kg denne) až zabrániť tvorbe kameňov. Takáto udalosť zabraňuje nielen samotnej tvorbe kameňov, ale aj kryštalizácii cholesterolu a zvýšeniu indexu litogenity žlče.
Benígne nádory žlčníka(papilómy, zriedka mnohopočetné - papilomatóza, fibrómy, myómy, adenómy) nemajú špecifickú klinický obraz zisťujú sa počas cholecystektómie, vykonanej pre kalkulóznu cholecystitídu alebo pri pitve. Tieto nádory sú často kombinované s cholelitiázou (najmä papilómy). Pred operáciou je možné stanoviť správnu diagnózu pomocou cholecystografie a ultrazvukovej echolokácie Na rozdiel od žlčníkového kameňa s cholecystografiou defekt výplne alebo ultrazvuková štruktúra nemení svoju polohu so zmenou polohy tela pacienta Indikáciou je nádor žlčníka na operáciu - cholecystektómiu, pretože nemožno vylúčiť malígnu transformáciu.
Zhubné nádory žlčníka(rakovina, sarkóm). Rakovina žlčníka zaujíma 5.–6. miesto v štruktúre všetkých malígnych nádorov tráviaceho traktu (28 % všetkých malígnych nádorov). Medzi obyvateľstvom vyspelých krajín došlo k zvýšeniu výskytu rakoviny žlčníka, ako aj k zvýšeniu výskytu ochorení žlčových kameňov. Rakovina žlčníka je častejšia u žien nad 40 rokov, ktoré majú často ochorenie žlčových kameňov. Z toho vyplýva, že cholelitiáza zohráva dôležitú úlohu pri vzniku rakoviny žlčníka. Podľa niektorých správ je rakovina žlčníka v 80-100% prípadov kombinovaná s cholelitiázou.Zrejme časté trauma a chronický zápal Sliznice žlčníka sú východiskovým bodom pri dysplázii epitelu žlčníka Rakovina žlčníka sa vyznačuje rýchlym metastázovaním nádoru cez lymfatický trakt a infiltráciou priľahlých úsekov pečene, čo vedie k rozvoju obštrukčnej žltačka. Podľa histologickej štruktúry sú najčastejšie adenokarcinóm a scirhus, menej často mukoidné, solídne a málo diferencované karcinómy.
Klinika a diagnostika: v počiatočných štádiách je karcinóm žlčníka asymptomatický alebo s príznakmi kalkulóznej cholecystitídy, ktorá je spojená s častou kombináciou karcinómu žlčníka a cholelitiázy. V neskorších štádiách už tiež nie je možné identifikovať patognomické symptómy ochorenia a až vo fáze generalizácie nádorového ochorenia sa prejavia oba všeobecné znaky nádorového procesu (slabosť, únava, nechutenstvo, chudnutie, anémia atď.). .) a lokálne príznaky (zväčšená tuberózna pečeň, ascites atď.) mechanická žltačka). Cholecystografia nie je veľmi informatívna v diagnostike rakoviny žlčníka, pretože prítomnosť defektu výplne a „invalidného“ žlčníka možno získať tak pri rakovine žlčníka, ako aj pri kalkulóznej cholecystitíde.Veľa informácií sa dá získať pomocou ultrazvukovej echolokácie, Počítačová tomografia, hepatoscanning. Najcennejšou výskumnou metódou je laparoskopia, ktorá umožňuje určiť veľkosť nádoru, hranice jeho šírenia, prítomnosť vzdialených metastáz a urobiť cielenú biopsiu.
Benígne nádory žlčových ciest vzácne stretnúť histologická štruktúra prideliť adenómy, papilómy, fibroidy, lipómy, adenofibrómy atď Tieto nádory nemajú charakteristický klinický obraz. Existujú príznaky biliárnej hypertenzie a obštrukcie žlčových ciest. Pooperačná diagnostika benígne nádory mimoriadne zložité a odlišná diagnóza spol zhubné formácie možno vykonať len intraoperačne po choledochotómii alebo choledochoskopii s cielenou biopsiou ložiska nádoru Liečba: odstránenie nádoru v rámci zdravých tkanív s následným zošitím alebo plastikou. Indikáciou pre operáciu je skutočnú príležitosť zhubný nádor, obštrukčná žltačka Rakovina žlčových ciest je zriedkavá, ale bežnejšia ako rakovina žlčníka. Nádor môže byť lokalizovaný v ktorejkoľvek časti extrahepatálnych žlčových ciest – od brány pečene až po koncový úsek spoločného žlčovodu. Makroskopicky sa rozlišuje exofytická forma, kedy nádor prerastá do lúmenu ductusu a pomerne rýchlo spôsobí jeho obštrukciu, a endofytická forma, pri ktorej sa ductus rovnomerne zužuje, jeho steny sa stávajú hustými, tuhými. Najbežnejšie histologické typy rakoviny extrahepatálnych žlčových ciest sú:
adenokarcinóm a scirhus. U 30% pacientov existuje kombinácia s cholelitiázou. Z charakteristík priebehu rakoviny žlčových ciest je potrebné poznamenať jej relatívne pomalý rast a neskoré metastázy do regionálnych lymfatických uzlín a pečene.
Klinická rakovina žlčových ciest sa prejavuje obštrukciou lumen potrubia a porušením odtoku žlče do dvanástnika. Hlavným príznakom ochorenia je obštrukčná žltačka. Žltačka kože sa objavuje bez predchádzajúceho záchvatu bolesti pri rakovine žlčových ciest, na rozdiel od obštrukčnej žltačky spôsobenej choledocholitiázou. Intenzita žltačky rýchlo narastá, u niektorých pacientov má intermitentný charakter, čo súvisí s rozpadom nádorového tkaniva a prechodným zlepšením priechodnosti žlčových ciest. V ikterickej fáze ochorenia sa pridávajú celkové príznaky rakovinového procesu (slabosť, apatia, nechutenstvo, chudnutie, anémia a pod.), často vzniká cholangitída, ktorá priebeh ochorenia výrazne zhoršuje. Ak je nádor lokalizovaný pod sútokom cystického vývodu do spoločného pečeňového vývodu, možno nahmatať zväčšený, napätý, nebolestivý žlčník (Courvoisierov príznak). Pečeň je tiež mierne zväčšená, hmatateľná. Keď je rakovina lokalizovaná v pravom alebo ľavom pečeňovom kanáliku, pri zachovanej priechodnosti spoločného pečeňového kanála sa žltačka nerozvinie, čo sťažuje stanovenie správnej diagnózy. Diagnóza: najinformatívnejšia pre rakovinu žlčových ciest je ultrazvuková echolokácia, perkutánna transhepatálna cholangiografia, retrográdna cholangiografia pankreatocholangiografia, laparoskopická punkcia žlčníka s následnou cholangiografiou. Morfologické potvrdenie diagnózy je možné len počas operácie po choledochotómii alebo choledochoskopii s cielenou biopsiou nádoru. Osobitné ťažkosti vznikajú pri infiltračnom nádorovom raste, kedy je potrebné vyrezať časť steny potrubia s následným mikroskopickým vyšetrením viacerých rezov.
Rakovina veľkej duodenálnej papily pozorované v 40 % prípadov malígne lézie pankreatoduodenálna zóna. Nádor môže pochádzať z epitelu terminálneho spoločného žlčovodu, distálneho pankreatického vývodu, z duodenálnej sliznice pokrývajúcej veľkú duodenálnu papilu. Histologicky sa najčastejšie zisťuje adenokarcinóm a scirhus. Rakovina veľkej duodenálnej papily rastie relatívne pomaly a neskôr metastázuje do regionálnych lymfatických uzlín a vzdialených orgánov.
Klinika a diagnostika: na začiatku ochorenia, pred rozvojom obštrukčnej žltačky, sa objavujú tupé boľavé bolesti v epigastrickej oblasti a pravom hypochondriu. Neskôr prichádzajú na rad príznaky obštrukcie žlčových ciest: obštrukčná žltačka sprevádzaná intenzívnym svrbením kože, zväčšenie veľkosti pečene, často sa dá prehmatať zväčšený nebolestivý žlčník, často sa rozvinie cholangitída.celkové príznaky rakovinového procesu, intoxikácia, kachexia, ktorá je spojená s porušením toku žlče a pankreatickej šťavy do črevného lúmenu, ktoré sú potrebné na hydrolýzu tukov a bielkovín. V súvislosti s porušením bielkovinovo-syntetickej funkcie pečene dochádza k cholemickému krvácaniu. Absorpcia vitamínov rozpustných v tukoch je narušená.
Medzi inštrumentálne diagnostické metódy Najväčší význam má paralytická duodenografia, gastroduodenoskopia, perkutánna transhepatálna cholangiografia.
DYSFUNKČNÉ PORUCHY ŽLČOVÝCH CEST
Kódy ICD-10
K82.8. Dyskinéza žlčníka. K83.4. Dystónia Oddiho zvierača.
Dysfunkcia žlčových ciest (DBT) je komplex klinických symptómov spôsobený motoricko-tonickou dysfunkciou žlčníka, žlčových ciest a ich zvieračov, ktorá pretrváva viac ako 12 týždňov za posledných 12 mesiacov (Rímsky konsenzus, 1999). DBT sa delí na dva typy: dysfunkcia žlčníka a dysfunkcia Oddiho zvierača.
Prevalencia funkčných porúch žlčových ciest je najmä u detí predškolského veku vysoká a výrazne prevyšuje organické chorobyžlčových ciest (obrázok 7-1). Frekvencia primárnej dyskinézy žlčníka u detí je 10-15%. Pri ochoreniach gastroduodenálnej zóny sú v 70-90% prípadov zistené sprievodné poruchy motility žlčníka.
Ryža. 7-1. Prevalencia a štádiá tvorby biliárnej patológie
Etiológia a patogenéza
Hlavnou príčinou DBT je iracionálna strava: veľké intervaly medzi jedlami, porušenie frekvencie jedál, suché jedlo atď.
U pacientov s primárny DBT existujú neurovegetatívne zmeny a psycho-emocionálne poruchy. Takéto deti sa vyznačujú hyperkinetickými formami dysfunkcií žlčníka aj Oddiho zvierača (obr. 7-2, a).
kto sú vývojové anomálie(ohyby, zúženia) žlčníka (obr. 7-2, b), chirurgické zákroky na brušných orgánoch.
Bolestivý syndróm s hypokinézou sa vyskytuje v dôsledku napínania žlčníka. V dôsledku toho sa uvoľňuje acetylcholín, ktorého nadmerná produkcia výrazne znižuje tvorbu cholecystokinínu v dvanástniku. To zase ďalej spomaľuje motorickú funkciu žlčníka.
Ryža. 7-2. DBT: a - ultrazvuk: primárna dyskinéza žlčníka; b - cholecystografia: sekundárna dyskinéza (zovretie žlčníka)
Klasifikácia
V pracovnej klasifikácii sa rozlišujú tieto varianty DBT (v praxi sa používa termín "biliárna dyskinéza" - DZHVP):
Podľa lokalizácie - dysfunkcia žlčníka a Oddiho zvierača;
Podľa etiológie - primárna a sekundárna;
Podľa funkčného stavu - hypokinetická(hypomotorické) a hyperkinetická(hypermotorické) formy.
Samostatne prideľovať zvierač Oddiho dystónie, ktorý sa zisťuje pomocou dodatočných výskumných metód vo forme 2 foriem - spazmus a hypotenzia zvierača.
Dyskinéza žlčníka je najčastejšie prejavom vegetatívnych dysfunkcií, môže sa však vyskytnúť na pozadí poškodenia žlčníka (so zápalom, zmenami v zložení žlče, cholelitiázou), ako aj pri ochoreniach iných tráviacich orgánov, predovšetkým dvanástnika. z dôvodu porušenia humorálnej regulácie jeho funkcie.
Klinický obraz
Hlavným príznakom je bolesť, tupá alebo ostrá, po jedle a po námahe, s typickým ožiarením smerom nahor do pravého ramena. Môže sa vyskytnúť nevoľnosť, vracanie, horkosť v ústach, príznaky cholestázy, zväčšenie pečene, citlivosť pri palpácii, pozitívne príznaky močového mechúra, často pozorované zlý zápach z úst. Bolesť pri palpácii sa pozoruje v pravom hypochondriu, v epigastrickej oblasti a v zóne Chauffard. Rozdiely medzi hyperkinetickými a hypokinetickými formami DBT sú uvedené v tabuľke. 7-1.
Tabuľka 7-1. Klinické znaky foriem dyskinézy žlčníka
Diagnostika
Diagnostika DBT je založená na výsledkoch ultrazvuku s využitím choleretických raňajok a dynamickej hepatobiliárnej scintigrafie. Prvá metóda sa považuje za skríning, pretože neumožňuje získať informácie o stave žlčových ciest a zvieracieho aparátu žlčových ciest. Pod podmienkou zníženia oblasti žlčníka o 1/2-2/3 pôvodnej motorickej funkcie sa to považuje za normálne; s hyperkinetickým typom dyskinézy sa žlčník stiahne o viac ako 2/3 pôvodného objemu, s hypokinetickým typom - o menej ako 1/2.
Cennejšou a informatívnejšou metódou je dynamická hepatobiliárna scintigrafia s použitím krátkodobých rádiofarmák značených 99m Tc, ktoré poskytujú nielen vizualizáciu žlčníka a odhaľujú anatomické a topografické vlastnosti žlčových ciest, ale umožňujú posúdiť aj funkčný stav žlčníka. hepatobiliárny systém, najmä činnosť Lutkensovho zvierača, Mirizziho a Oddiho. Radiačná záťaž rovnaká alebo dokonca nižšia ako dávka žiarenia dieťaťa na jeden röntgen (cholecystografia; pozri obr. 7-2b).
Frakčné duodenálne sondovanie umožňuje vyhodnotiť motorickú funkciu žlčníka (tabuľka 7-2), žlčových ciest a žlčových zvieračov a biochemické vlastnosti žlče.
Tabuľka 7-2. Rozdiely vo formách DBT podľa výsledkov duodenálnej sondáže
Koniec tabuľky. 7-2
Odlišná diagnóza
Liečba
Vzhľadom na úlohu reflexných vplyvov zohráva dôležitú úlohu racionálny režim dňa, normalizácia režimu práce a odpočinku, dostatok spánku - aspoň 7 hodín denne, ako aj mierny fyzická aktivita. Okrem toho by sa pacienti mali vyhnúť fyzická prepracovanosť a stresové situácie.
O hyperkinetická forma JVP odporučiť neurotropné látky so sedatívnym účinkom (bróm, valeriána lekárska, persen *, trankvilizéry). Valeriána lekárska v tabletách 20 mg je predpísaná: pre malé deti - 1/2 tablety, 4-7 rokov - 1 tableta, staršie ako 7 rokov - 1-2 tablety 3-krát denne.
Antispazmické lieky na zmiernenie bolesti: drotaverín (no-shpa*, spasmol*, spazmonet*) alebo papaverín; mebeverín (duspatalin *) - od 6 rokov, pinaverium bromid (dicetel *) - od 12 rokov. No-shpu * v tabletách 40 mg sa predpisuje na bolesť u detí vo veku 1-6 rokov - 1 tableta, staršie ako 6 rokov - 2 tablety 2-3 krát denne; papaverín (tablety 20 a 40 mg) pre deti od 6 mesiacov - 1/4 tablety, zvýšenie dávky na 2 tablety 2-3 krát denne do 6 rokov.
Choleretiká (choleretiká), s cholespazmolytickým účinkom: cholenzym*, allochol*, berberín* sa predpisujú v kúre 2 týždne mesačne počas 6 mesiacov. Predpisuje sa žlč + prášok z pankreasu a sliznice tenkého čreva (cholenzym *) v tabletách 500 mg:
deti vo veku 4-6 rokov - každé 100-150 mg, 7-12 rokov - každé 200-300 mg, staršie ako 12 rokov - 500 mg 1-3 krát denne. Aktívne uhlie + žlč + listy žihľavy + cibuľky cesnaku siatie (allohol *) deťom do 7 rokov sa predpisuje 1 tableta, nad 7 rokov - 2 tablety 3-4 krát denne po dobu 3-4 týždňov, kúra sa opakuje po 3 mesiacoch.
O hypokinetická forma JVP odporučiť neurotropné stimulačné látky: extrakt z aloe, tinktúra ženšenu, pantokrin, eleuterokok 1-2 kvapky za rok života 3x denne; pantokrín (extrakt z parohu jeleňa) v 25 ml injekčnej liekovke, v 1 ml ampulkách; tinktúra ženšenu vo fľašiach po 50 ml.
Tiež sú zobrazené cholekinetika (domperidón, síran horečnatý atď.), Enzýmy.
O kŕč Oddiho zvierača terapia zahŕňa cholespazmolytiká (duspatalín *, drotaverín, papaverín hydrochlorid), enzýmy. O nedostatočnosť Oddiho zvierača- prokinetiká (domperidón), ako aj pro- a prebiotiká na mikrobiálnu kontamináciu tenkého čreva.
Tyubazhi podľa Demyanova (slepé sondovanie) sa predpisuje 2-3 krát týždenne (10-12 procedúr na kurz), čo by sa malo kombinovať s užívaním choleretik 2 týždne mesačne počas 6 mesiacov. Tento postup vám umožňuje zlepšiť odtok žlče z močového mechúra a obnoviť jeho svalový tonus.
Pre tubu odporúčame nasledovné cholekinetika: sorbitol, xylitol, manitol, sulfátové minerálne vody (Essentuki č. 17, Naftusya, Arzni, Uvinskaya). Predpísané sú aj liečivé byliny s cholekinetickým účinkom: kvety imortelle, stigmy kukurice, šípky, tansy, horský popol, kvety harmančeka, tráva centaury a zbierky z nich.
Prevencia
Zobrazuje sa výživa podľa veku, fyzioterapeutické cvičenia tonického typu, fyzioterapeutické procedúry, vitamínová terapia.
Predpoveď
Prognóza je priaznivá, pri sekundárnej DBT závisí od základného ochorenia tráviaceho traktu.
AKÚTNA CHOLECYSTITÍDA (CHOLECYSTOCHOLANGITÍDA)
Kód ICD-10
K81.0. Akútna cholecystitída.
Cholecystocholangitída je akútna infekčná a zápalová lézia steny žlčníka a/alebo žlčových ciest.
Medzi naliehavými chirurgickými ochoreniami brušných orgánov je akútna cholecystitída na druhom mieste po apendicitíde.
dicita. Ochorenie sa vyskytuje hlavne v ekonomicky rozvinuté krajiny, u dospievajúcich a dospelých.
Etiológia a patogenéza
Hlavnými príčinami cholecystitídy sú zápalový proces spôsobený rôznymi mikroorganizmami a narušenie odtoku žlče. Častejšie v žlčníku, stafylokoky, streptokoky, coli a iné.Istú úlohu zohrávajú helmintické (ascariáza, opisthorchiáza atď.) a protozoálne (giardiáza) invázie. Infekcia vstupuje do žlčníka nasledujúcimi spôsobmi:
. hematogénne- zo všeobecného obehu
systému spoločnej pečeňovej tepny alebo z gastrointestinálneho traktu cez
. lymfogénne- cez spojenia lymfatický systém pečeň a žlčník s brušnými orgánmi;
. enterogénny (vzostupný)- pri poškodení spoločného žlčovodu, funkčných poruchách sfinkterového aparátu, kedy dochádza k vyvrhovaniu infikovaného duodenálneho obsahu do žlčovodov (obr. 7-3).
Ryža. 7-3. Patogenéza akútnej cholecystitídy
Kamene, zlomy predĺženého alebo kľukatého cystického kanálika, jeho zúženie a iné anomálie vo vývoji žlčových ciest vedú k narušeniu odtoku žlče. Na pozadí cholelitiázy sa vyskytuje až 85-90% prípadov akútnej cholecystitídy.
Vzhľadom na anatomické a fyziologické prepojenie žlčových ciest s vylučovacími cestami pankreasu, rozvoj tzv. enzymatická cholecystitída, spojené s prúdením pankreatickej šťavy do žlčníka a škodlivým účinkom pankreatických enzýmov na steny žlčníka. Spravidla sa tieto formy cholecystitídy kombinujú s javmi akútnej pankreatitídy.
Zápalový proces steny žlčníka môže byť spôsobený nielen mikroorganizmami, ale aj určitým zložením potravy, alergickými a autoimunitnými procesmi. Krycí epitel je prestavaný na pohárikovité a mukózne varianty, ktoré vytvárajú veľké množstvo hlien. Cylindrický epitel sa splošťuje, strácajú sa mikroklky, v dôsledku čoho sú narušené absorpčné procesy.
Klinický obraz
Zvyčajne sa prejavuje akútna cholecystitída obrázok" akútne brucho», čo si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu. U detí sa okrem najakútnejších a paroxyzmálna bolesť, súčasne je zaznamenaná nevoľnosť, opakované vracanie s prímesou žlče, zvýšenie telesnej teploty na 38,5-39,5 ° C a ďalšie. Zisťujú sa príznaky peritoneálneho podráždenia, najmä symptóm Shchetkin-Blumberg. V krvi leukocytóza (12-20x 10 9 /l), neutrofília s posunom vzorca doľava, zvýšenie ESR. V laboratórnej štúdii sa zistilo zvýšenie enzýmov, ktoré sú biochemickými markermi cholestázy (AP, γ-glutamyltranspeptidáza, leucínaminopeptidáza atď.), proteínov akútna fáza(CRP, prealbumín, haptoglobín atď.), bilirubín.
akútna cholangitída,čo je ťažké ochorenie, pri včasnej diagnóze alebo iracionálnej liečbe môže byť smrteľné. charakteristický Charcot triáda: bolesť, horúčka, žltačka
Ha; vysoké riziko rozvoja pečene zlyhanie obličiek, septický šok a kóma. Diagnostické štúdie sú rovnaké ako pri akútnej cholecystitíde.
Diagnostika
Pomocou ultrazvuku a CT sa určuje dvojité zhrubnutie stien žlčníka (obr. 7-4, a), ako aj žlčových ciest, ich rozšírenie. Môžeme teda hovoriť o cholecystocholangitíde, pretože zápalový proces, ktorý sa neobmedzuje len na žlčník, sa môže rozšíriť aj na žlčových ciest vrátane hlavnej duodenálnej papily (oddit). V dôsledku toho je narušená funkčná činnosť žlčníka (ukladanie žlče s jej následným uvoľňovaním). Takýto stav sa označuje ako zdravotne postihnuté, alebo nefunkčné žlčníka.
Diagnostická laparoskopia, ktorá je invazívnou metódou, sa používa len v najťažších prípadoch (obr. 7-4, b). Absolútnou indikáciou na jeho realizáciu je prítomnosť zjavných klinických prejavov akútnej deštruktívnej cholecystitídy, kedy ultrazvuk neodhalí zápalové zmeny v žlčníku.
Ryža. 7-4. Akútna cholecystitída: a - ultrazvuk; b - laparoskopický obraz; c - makropreparácia žlčníka
Klasifikácia
Klasifikácia akútnej cholecystitídy je uvedená v tabuľke. 7-3. Tabuľka 7-3. Klasifikácia akútnej cholecystitídy
Patomorfológia
Hlavnou morfologickou formou akútnej cholecystitídy je katarálna forma, ktorá sa u niektorých detí môže premeniť na flegmonóznu a gangrenóznu (obr. 7-4, c), čo si vyžaduje chirurgickú liečbu.
Liečba
Zásady konzervatívnej liečby a následné dispenzárne pozorovanie diskutované v časti "Chronická cholecystitída".
Konzervatívna liečba spočíva v užívaní širokospektrálnych antibiotík, detoxikačnej terapie. Na zastavenie bolestivého syndrómu sa odporúča vykonať liečebnú kúru s antispazmodikami, blokádou okrúhleho väziva pečene alebo pararenálnou novokainovou blokádou podľa Višnevského.
U pacientov s primárnym záchvatom akútnej cholecystitídy je operácia indikovaná iba s vývojom deštruktívnych procesov v žlčníku. Pri rýchlom ústupe zápalového procesu, katarálnej cholecystitíde, sa chirurgická intervencia nevykonáva.
Predpoveď
Prognóza ochorenia u detí je často priaznivá. Periodické epizódy akútnej cholecystitídy vedú k chronickej cholecystitíde.
CHRONICKÁ CHOLECYSTITÍDA
Kód ICD-10
K81.1. Chronická cholecystitída.
Chronická cholecystitída - chronická zápalové ochorenie steny žlčníka, sprevádzané motoricko-tonickými poruchami žlčových ciest a zmenami biochemické vlastnostižlč.
IN pediatrická praxčastejšia je cholecystocholangitída, t.j. okrem žlčníka sa na patologickom procese podieľajú aj žlčové cesty. Tendencia k generalizácii gastrointestinálnych lézií je vysvetlená anatomickými a fyziologickými znakmi detstva, spoločným zásobovaním krvou a neuroendokrinnou reguláciou tráviacich orgánov.
Etiológia a patogenéza
Pacienti majú zhoršenú hepatobiliárnu patológiu dedičná história. Choroba sa vyskytuje na pozadí porúch motoricko-motorickej funkcie žlčníka, žlčovej dyschólie a / alebo vrodené anomáliežlčových ciest u detí s poruchou imunologickej reaktivity (obr. 7-5).
Určitú úlohu v patogenéze chronickej cholecystitídy zohráva akútna cholecystitída. Endogénna infekcia z dolného gastrointestinálneho traktu, vírusová infekcia ( vírusová hepatitída, enterovírusy, adenovírusy), helminty, protozoálna invázia, plesňová infekcia realizovať infekčný zápalový proces v stene žlčníka. Aseptická lézia steny žlčníka môže byť spôsobené vystavením žalúdočným a pankreatickým šťavám v dôsledku refluxu.
Giardia nežije v zdravom žlčníku. Žlč pri cholecystitíde nemá antiprotozoálne vlastnosti, takže Giardia môže byť na sliznici žlčníka a podpora (v kombinácii s
Ryža. 7-5. Patogenéza chronickej cholecystitídy
mikroorganizmy) zápal a dyskinéza žlčníka.
Klinický obraz
Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje v latentná (asymptomatická) forma. Dostatočne ohraničený klinický obraz je prítomný len v období exacerbácie, zahŕňa abdominálne pravo-subkostálne, intoxikačné a dyspeptické syndrómy.
Staršie deti sa sťažujú na bolesti v bruchu, lokalizované v pravom hypochondriu, niekedy pocit horkosti v ústach, ktoré sú spojené s príjmom mastných, vyprážaných, bohatých na extraktívne látky a koreniny jedla. Niekedy psycho-emocionálny stres, fyzická aktivita vyvoláva bolesť. Pri palpácii môže byť mierne, pomerne stabilné zväčšenie pečene, pozitívne cystické symptómy. Vždy počas obdobia exacerbácie sa vyskytujú javy nešpecifickej intoxikácie: slabosť, bolesti hlavy, subfebrilný stav, vegetatívna a psycho-emocionálna nestabilita. V prípade šírenia patologického procesu do pečeňového parenchýmu (hepatocholecystitída) sa môže zistiť prechodná subikterická skléra. Časté dyspeptické poruchy vo forme nevoľnosti, vracania, grgania, straty chuti do jedla, nestabilnej stolice.
Diagnostika
Pri diagnostike ochorenia sú dôležité nasledujúce ultrazvukové kritériá:
Zhrubnutie a zhutnenie stien žlčníka viac ako 2 mm (obr. 7-6, a);
Zvýšenie veľkosti žlčníka o viac ako 5 mm od hornej hranice vekovej normy;
Prítomnosť tieňa zo stien žlčníka;
Sludge syndróm.
Pri duodenálnom sondovaní sa zisťujú dyskinetické zmeny v kombinácii s biochemickými zmenami
biologické vlastnosti žlče (dyschólia) a uvoľnenie patogénnej a oportúnnej mikroflóry pri bakteriologickom vyšetrení žlče. V biochemických vzorkách pečene sa pozorujú stredne výrazné príznaky cholestázy (zvýšenie obsahu cholesterolu, β-lipoproteínov,
SHF).
Röntgenové štúdie(cholecystografia, retrográdna cholangiopankreatikografia), vzhľadom na ich invazívnosť, sa vykonáva podľa prísnych indikácií (ak je to potrebné na objasnenie anatomického defektu, aby sa diagnostikovali kamene). Hlavnou diagnostickou metódou v detstve je ultrazvuk (pozri obr. 7-6, a).
Ryža. 7-6. Chronická cholecystitída: a - ultrazvuková diagnostika; b - histologický obraz (farbenie hematoxylineozínom; χ 50)
Patomorfológia
Charakteristicky výrazné zhrubnutie stien žlčovodu v dôsledku rastu spojivové tkanivo, ako aj mierna zápalová infiltrácia do steny kanála a okolitých tkanív (obr. 7-6, b).
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika akútnej a chronickej cholecystitídy sa vykonáva s inými ochoreniami gastroduodenálnej zóny, DBT, hepatitída, chronická pankreatitída, apendicitída, perforovaný dvanástnikový vred, pravostranná pneumónia, pleuristika, subdiafragmatický absces, infarkt myokardu.
Liečba
Liečba v nemocnici počas exacerbácie: pokoj na lôžku s postupným rozširovaním motorickej aktivity, pretože hypokinéza prispieva k stagnácii žlče. Počas závažné príznaky sú predpísané exacerbácie cholecystitídy hojný nápoj pamätajte však, že minerálna voda je kontraindikovaná!
Indikované je intramuskulárne podávanie liekov antispazmodický účinok: papaverín, drotaverín (no-shpa*), analgín (baralgin*); na zmiernenie biliárnej koliky je účinný 0,1 % roztok atropínu * perorálne (1 kvapka na rok života na jednu dávku) alebo extrakt z belladonny * (1 mg na rok života na jednu dávku). Spazmolytikum s m-anticholinergným účinkom pinaverium bromid (dicetel *) sa odporúča pre deti nie skôr ako 12 rokov a dospievajúcich 50 mg 3-krát denne, je dostupné v obalených tabletách č. 20. V prípade syndrómu silnej bolesti tramadol sa predpisuje (tramal *, tramalgin *) v kvapkách alebo parenterálne.
Indikácie na vykonávanie antibiotická terapia- príznaky bakteriálnej toxikózy. Predpísané sú širokospektrálne antibiotiká: ampioky*, gentamicín, cefalosporíny. Závažný priebeh ochorenia vyžaduje
zmeny cefalosporínov a aminoglykozidov tretej generácie. Medzi rezervné lieky patrí ciprofloxacín (tsipromed*, tsiprobay*), ofloxacín. Priebeh liečby je 10 dní. Odporúča sa súčasné užívanie probiotík. Bez popierania možnosti giardiovej cholecystitídy sa odporúčajú antigiardiové lieky.
Indikácie pre parenterálne podanie infúzna terapia sú nemožnosť orálnej rehydratácie, závažná infekčná toxikóza, nevoľnosť, vracanie. Predpísané sú aj detoxikačné a rehydratačné lieky.
Prípravky cholagogue sú indikované v období začínajúcej remisie s prihliadnutím na typ prítomnej dyskinézy žlčníka (pozri „Dysfunkčné poruchy žlčových ciest“).
Holosas * vo forme sirupu vo fľašiach s objemom 250 ml, deťom 1-3 roky sa predpisuje 2,5 ml (1/2 lyžičky), 3-7 rokov - 5 ml (1 lyžička), 7-10 rokov - 10 ml (1 dezertná lyžica), 11-14 rokov - 15 ml (1 polievková lyžica) 2-3 krát denne. Cholagol * v injekčných liekovkách s objemom 10 ml sa predpisuje deťom od 12 rokov, 5-20 kvapiek 3-krát denne.
IN akútne obdobie predpísať vitamíny A, C, B 1, B 2, PP; v období rekonvalescencie - B 5, B 6, B 12, B 15, E.
V období ústupu akútnych prejavov sa predpisuje fyzioterapia, bylinná medicína, minerálne vody so slabou mineralizáciou.
Prevencia
Liečebný telocvik zlepšuje odtok žlče, a preto je dôležitou súčasťou prevencie ochorenia. Zároveň je pacientom zakázaná nadmerná fyzická námaha a veľmi náhle pohyby, trasenie, nosenie ťažkých bremien.
chorý chronická cholecystitída, DBT alebo po epizóde akútnej cholecystitídy sú odstránené z dispenzáru
sledovanie po 3 rokoch stabilnej klinickej a laboratórnej remisie.
Kritériom zotavenia je absencia príznakov poškodenia žlčníka na ultrazvuku hepatobiliárneho systému.
V období sledovania by malo byť dieťa vyšetrené u gastroenterológa, otorinolaryngológa a zubného lekára minimálne 2x ročne. Kúpeľná liečba vykonávané v podmienkach domácich klimatických sanatórií (Truskavets, Morshyn atď.), Vykonávané najskôr 3 mesiace po exacerbácii.
Predpoveď
Prognóza je priaznivá alebo prechod na cholelitiázu.
CHOLELITIÁZA
Kódy ICD-10
K80,0. Žlčníkové kamene s akútnou cholecystitídou. K80.1. Žlčníkové kamene s inou cholecystitídou. K80.4. Kamene v žlčových cestách s cholecystitídou.
Ochorenie žlčových kameňov je ochorenie charakterizované porušením stability proteín-lipidového komplexu žlče s tvorbou kameňov v žlčníku a / alebo žlčových cestách, sprevádzané neustále sa opakujúcim pomalým zápalovým procesom, ktorého výsledkom je skleróza a degenerácia žlčníka.
GSD je jednou z najčastejších ľudských chorôb.
U detí sa prevalencia cholelitiázy pohybuje od 0,1 do 5 %. GSD sa častejšie pozoruje u školákov a dospievajúcich a pomer medzi chlapcami a dievčatami je nasledovný: v predškolskom veku - 2:1, vo veku 7-9 rokov - 1:1, 10-12 rokov - 1:2 a u dorastencov - 1:3 alebo 1:4. Nárast výskytu u dievčat je spojený s hyperprogesteriou. Posledný faktor je základom cholelitiázy, ktorá sa vyskytuje u tehotných žien.
Etiológia a patogenéza
GSD sa považuje za dedičné zvýšenie tvorby 3-hydroxy-3-metylglutaryl-koenzým-A reduktázy v tele s prítomnosťou špecifických HLA markerov ochorenia (B12 a B18). Tento enzým reguluje syntézu cholesterolu v tele.
Riziko tvorby žlčových kameňov je 2-4 krát vyššie u osôb, ktorých príbuzní trpia cholelitiázou, častejšie u osôb s krvnou skupinou B (III).
Cholelitiáza u dospelých aj detí je multifaktoriálne ochorenie. U viac ako polovice detí (53-62%) sa cholelitiáza vyskytuje na pozadí anomálií vo vývoji žlčových ciest vrátane intrahepatálnych žlčových ciest. Z metabolických porúch u detí s cholelitiázou sa častejšie pozoruje alimentárno-konštitučná obezita, dysmetabolická nefropatia a i. Rizikové faktory a patogenézu cholelitiázy znázorňuje obr. 7-7.
Ryža. 7-7. Patogenéza GSD
Normálna žlč vylučovaná hepatocytmi v množstve 500-1000 ml denne je komplexný koloidný roztok. Normálne sa cholesterol nerozpúšťa vo vodnom prostredí a vylučuje sa z pečene vo forme zmiešaných miciel (v kombinácii so žlčovými kyselinami a fosfolipidmi).
Žlčníkové kamene sa tvoria zo základných prvkov žlče. Existujú cholesterolové, pigmentové a zmiešané kamene (tabuľka 7-4).
Tabuľka 7-4. Druhy žlčových kameňov
Jednozložkové kamene sú pomerne zriedkavé.
Drvivá väčšina kameňov je zmiešané zloženie s obsahom cholesterolu nad 90 %, 2-3 % vápenatých solí a 3-5 % pigmentov. Bilirubín sa zvyčajne nachádza ako malé jadro v strede kalkulu.
Kamene s prevahou pigmentov obsahujú často výraznú prímes vápenatých solí, nazývajú sa aj pigmentovo-vápenaté.
Konvenčne existujú dva typy tvorby kameňov v žlčových cestách:
. primárny- v nezmenených žlčových cestách, vždy vytvorených v žlčníku;
. sekundárne- výsledok cholestázy a súvisiacej infekcie žlčového systému, môže byť v žlčových cestách, vrátane intrahepatálnych.
S rizikovými faktormi sa tvoria kamene, ktorých rýchlosť rastu je 3-5 mm za rok, v niektorých prípadoch aj viac. Pri tvorbe cholelitiázy, psychosomatických a autonómne poruchy(zvyčajne hypersympatikotónia).
V tabuľke. 7-5 ukazuje klasifikáciu cholelitiázy.
Tabuľka 7-5. Klasifikácia cholelitiázy (Ilchenko A.A., 2002)
Klinický obraz
Klinický obraz cholelitiázy je rôznorodý, u detí, rovnako ako u dospelých, možno rozlíšiť niekoľko variantov klinického priebehu:
Latentný priebeh (asymptomatická forma);
Bolestivá forma s typickou biliárnou kolikou;
Dyspeptická forma;
Pod rúškom iných chorôb.
Asi 80% pacientov s cholelitiázou sa nesťažuje, v niektorých prípadoch je choroba sprevádzaná rôznymi dyspeptickými poruchami. Záchvaty biliárnej koliky sú zvyčajne spojené s chybou v strave a vznikajú po veľkom príjme mastných, vyprážaných alebo korenených jedál. Bolestivý syndróm závisí od umiestnenia kameňov (obr. 7-8, a), ich veľkosti a pohyblivosti (obr. 7-8, b).
Ryža. 7-8.Žlčník: a - anatómia a zóny bolesti; b - druhy kameňov
U detí s kameňmi v oblasti dna žlčníka sa častejšie pozoruje asymptomatický priebeh ochorenia, zatiaľ čo ak sú prítomné v tele a krku žlčníka, je zaznamenaná akútna ranná bolesť brucha sprevádzaná nevoľnosť a zvracanie. Keď kamene vstúpia do spoločného žlčovodu, objaví sa klinický obraz akútneho brucha. Existuje závislosť povahy klinického obrazu od charakteristík autonómneho nervového systému. U vagotoniky choroba prebieha záchvatmi akútnej bolesti, zatiaľ čo u detí so sympatikotóniou nastáva dlhý priebeh choroby s prevahou tupých, bolestivých bolestí.
Deti si zaslúžia osobitnú pozornosť forma bolesti, pri ktorom záchvat akútneho brucha pripomína biliárnu koliku v povahe klinických prejavov. Vo väčšine prípadov je útok sprevádzaný reflexným zvracaním, v zriedkavých prípadoch - ikterus skléry a kože, sfarbená stolica. Žltačka však nie je charakteristická pre cholelitiázu. Keď sa objaví, možno predpokladať, že došlo k porušeniu prechodu žlče a pri súčasnej prítomnosti acholických výkalov a tmavého moču - obštrukčná žltačka. Záchvaty typickej biliárnej koliky sa vyskytujú u 5-7% detí s cholelitiázou.
Bolesť rôznej miere expresívnosť sprevádzané emocionálnymi a psychickými poruchami (obr. 7-9). V každom nasledujúcom kruhu sa rozširujú interakcie medzi nocicepciou (organická zložka bolesti), pocitom (registrácia CNS), zážitkom (trpením bolesťou) a správaním pri bolesti.
Diagnostika
Najlepšia diagnostická metóda je ultrazvuk pečeň, pankreas, žlčník a žlčové cesty, pomocou ktorých sa zisťujú kamene v žlčníku (obr. 7-10, a) alebo kanáloch, ako aj zmeny veľkosti a štruktúry parenchýmu pečene a pankreasu, priemer žlčových ciest, steny žlčníka (obr. 7-10, b), porušenie jeho kontraktility.
Ryža. 7-9.Úrovne organizácie a rebrík bolesti
Pre CLB sú charakteristické: zmeny laboratórnych parametrov:
Hyperbilirubinémia, hypercholesterolémia, zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidázy;
Pri analýze moču s úplným zablokovaním potrubia - žlčové pigmenty;
Feces sú vyčírené alebo ľahké (acholické). Retrográdna pankreatocholecystografia míňať za
vylúčenie obštrukcie v oblasti Vaterskej papily a spoločného žlčovodu. Intravenózna cholecystografia umožňuje určiť porušenie koncentrácie, motorické funkcie žlčníka, jeho deformáciu, kamene v žlčníku a duktálnom systéme. CT používa sa ako doplnková metóda na posúdenie stavu tkanív obklopujúcich žlčník a žlčové cesty, ako aj na zistenie kalcifikácie v žlčových kameňoch (obr. 7-10, c), častejšie u dospelých pri rozhodovaní o litolytickej terapii.
Patomorfológia
Makroskopicky sa u jedného pacienta nachádzajú v žlčových cestách kamene rôzneho chemického zloženia a štruktúry. Veľkosti kameňov sa veľmi líšia. Niekedy ide o jemný piesok s časticami menšími ako 1 mm, v iných prípadoch môže jeden kameň zaberať celú dutinu zväčšeného žlčníka a mať hmotnosť až 60 – 80 g Tvar žlčových kameňov je tiež rôznorodý: guľovitý, vajcovitý , mnohostranné (fazetované) , súdkovité, subulátne atď. (pozri obr. 7-8, b; 7-10, a, c).
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika bolestivého syndrómu pri cholelitiáze sa vykonáva s akútna apendicitída, strangulovaná hernia pažerákového otvoru bránice, vred žalúdka a dvanástnika, črevný volvulus, črevná obštrukcia, choroby močový systém(pyelonefritída, cystitída, urolitiázové ochorenie atď.), u dievčat - s gynekologické ochorenia(adnexitída, torzia vaječníkov atď.). V prípade bolesti a dyspeptických syndrómov sa diferenciálna diagnostika vykonáva s inými ochoreniami žlčového systému, hepatitídou, chronickou pankreatitídou atď. Cholelitiáza sa odlišuje od ezofagitídy, gastritídy, gastroduodenitídy, chronická pankreatitída, chronická obštrukcia dvanástnika atď.
Liečba
Pri exacerbácii cholelitiázy, ktorá sa prejavuje bolesťou a ťažkými dyspeptickými poruchami, je indikovaná hospitalizácia. Terapeutické cvičenie predpísané podľa závažnosti ochorenia. Odporúča sa v nemocničnom prostredí jemný režim jazdy do 5-7 dní. V tomto režime sú poskytované prechádzky na čerstvom vzduchu, stolové a iné sedavé hry. Tonický spôsob pohybu je hlavná, do ktorej sa prekladajú deti od 6. – 8. dňa pobytu v nemocnici. Povolené sú hry bez súťažných prvkov, biliard, stolný tenis, prechádzky.
Možno, že pri žiadnej inej chorobe gastrointestinálneho traktu nie je strava taká dôležitá ako pri cholelitiáze. Pri latentnom priebehu, asymptomatickom prenášaní kameňov stačí dodržiavať diétne odporúčania.
Princípy lekárskeho ošetrenia:
. zlepšenie odtoku žlče;
Vykonávanie protizápalovej liečby;
Korekcia metabolických porúch. Indikácie pre konzervatívnu liečbu:
. jednotlivé kamene;
Objem kameňa nie je väčší ako polovica žlčníka;
zvápenatené kamene;
Funkčný žlčník. konzervatívne metódy zobrazené v štádiu I choroby,
u niektorých pacientov sa môžu použiť v štádiu II vytvorených žlčových kameňov.
O syndróm bolesti predpísané lieky, ktoré antispazmodický účinok: deriváty belladony, sodná soľ metamizolu (baralgin*), aminofylín (eufillin*), atropín, no-shpa*, papaverín, pinaveriumbromid (dicetel*). Odporúča sa blokáda okrúhleho väziva pečene. So syndrómom silnej bolesti sa tramadol (tramal *, tramalgin *) predpisuje v kvapkách alebo parenterálne. Tramal * v injekciách je kontraindikovaný do 1 roka, intramuskulárne liečivo sa predpisuje deťom do 14 rokov v RD 1-2 mg / kg, denná dávka - 4 mg / kg, pre deti staršie ako 14 rokov - v RD. RD 50-100 mg, denná dávka - 400 mg (1 ml ampulka obsahuje 50 mg účinnej látky, 2 ml ampulka - 100 mg); Pre vnútorné použitie v kapsulách, tabletách, kvapkách je indikovaný pre deti od 14 rokov.
Prípravky kyseliny ursodeoxycholovej: urdox*, ursofalk*, ursosan* v suspenzii na perorálne podanie sa predpisujú malým deťom a v kapsulách od 6 rokov, denná dávka - 10 mg / kg, priebeh liečby - 3-6-12 mesiacov. Aby sa zabránilo opätovnému výskytu kameňov, odporúča sa užívať liek ešte niekoľko mesiacov po rozpustení kameňov.
U pacientov je vhodné pridať prípravky kyseliny chenodeoxycholovej a nahradiť ich 1/3 dennej dávky prípravkov kyseliny ursodeoxycholovej. Je to opodstatnené rôzne mechanizmy pôsobenie žlčových kyselín, preto je ich kombinované použitie účinnejšie ako monoterapia. Droga obsahuje výťažok z výparov, ktorý pôsobí cholereticky a spazmolyticky a výťažok z plodu ostropestreca mariánskeho, ktorý zlepšuje funkciu hepatocytu. Henosan*, henofalk*, henochol* sa podávajú perorálne v dávke 15 mg/kg denne, maximálna denná dávka je 1,5 g Priebeh liečby je od 3 mes.
do 2-3 rokov. Pri zachovaní rovnakej veľkosti kameňov po dobu 6 mesiacov sa neodporúča pokračovať v liečbe. Po úspešnej liečbe u pacientov s výraznou predispozíciou na cholelitiázu sa odporúča užívať ursofalk * 250 mg / deň počas 1 mesiaca na preventívne účely každý 3. mesiac. O kombinovaná terapia s kyselinou ursodeoxycholovou sa obe lieky predpisujú v dávke 7-8 mg / kg raz večer.
cholagogue A hepatoprotektívne liekyčastejšie sa odporúča počas remisie. Gepabene* sa predpisuje 1 kapsulu 3x denne, pri silných bolestiach pridajte 1 kapsulu na noc. Priebeh liečby je 1-3 mesiace.
Liečba v štádiu vytvorených žlčových kameňov. Asi 30 % pacientov môže byť podrobených litolytickej terapii. Je predpísaný v prípadoch, keď sú pre pacientov kontraindikované iné typy liečby, ako aj pri absencii súhlasu pacienta s operáciou. Úspešná liečba je častejšie s včasnou detekciou cholelitiázy a oveľa menej často s dlhou anamnézou ochorenia v dôsledku kalcifikácie kameňov. Kontraindikáciou tejto terapie sú pigmentové, cholesterolové kamene s vysokým obsahom vápenatých solí, kamene s priemerom nad 10 mm, kamene, ktorých celkový objem je viac ako 1/4-1/3 objemu žlčníka, ako aj ako dysfunkcia žlčníka.
Mimotelová litotrypsia rázovou vlnou(vzdialené drvenie kameňa) je založené na generovaní rázovej vlny. V tomto prípade sa kameň rozpadne alebo sa zmení na piesok a tak sa odstráni zo žlčníka. U detí sa metóda používa zriedkavo, len ako prípravná fáza pre následnú orálnu litolytickú terapiu s jednoduchými alebo viacerými cholesterolovými kameňmi do priemeru 20 mm a za predpokladu, že na stene žlčníka nie sú žiadne morfologické zmeny.
O kontaktná litolýza(rozpúšťanie) žlčových kameňov sa rozpúšťacia látka vstrekuje priamo do žlčníka alebo do žlčových ciest. Metóda je alternatívou u pacientov s vysokým operačným rizikom a v zahraničí je čoraz rozšírenejšia. Rozpúšťajú sa len cholesterolové kamene, pričom veľkosť a počet kameňov nemajú zásadný význam. Na rozpúšťanie žlčových kameňov sa používajú metyl-terc-butylestery, na rozpúšťanie kameňov v žlčových cestách estery propionátu.
Na pódiu chronická recidivujúca kalkulózna cholecystitída hlavná liečba je chirurgická intervencia(pri absencii kontraindikácií), ktorá spočíva v odstránení žlčníka spolu s kameňmi (cholecystektómia) alebo, ktorá sa používa oveľa menej často, iba kameňov z močového mechúra (cholecystolitotómia).
Absolútne hodnoty k chirurgickému zákroku sú malformácie žlčových ciest, dysfunkcia žlčníka, mnohopočetné pohyblivé kamene, choledocholitiáza, pretrvávajúci zápal v žlčníku.
Indikácie pre operáciu závisia od veku dieťaťa.
Od 3 do 12 rokov vykonať plánovanú operáciu pre všetky deti s cholelitiázou, bez ohľadu na trvanie ochorenia, klinickú formu, veľkosť a lokalizáciu žlčových kameňov. Cholecystektómia v tomto veku je patogeneticky opodstatnená: odstránenie orgánu zvyčajne nevedie k narušeniu funkčnej schopnosti pečene a žlčových ciest a zriedkavo sa vyvinie postcholecystektomický syndróm.
U detí od 12 do 15 rokov by sa malo uprednostňovať konzervatívna liečba. Vykonáva sa iba chirurgická intervencia núdzové indikácie. Počas obdobia neuroendokrinnej reštrukturalizácie je možné narušenie kompenzačné mechanizmy a prejavom geneticky podmienených chorôb. Zaznamenávajú rýchlu (v priebehu 1-2 mesiacov) tvorbu alimentárno-konštitučnej obezity, rozvoj arteriálnej hypertenzie, exacerbáciu pyelonefritídy, výskyt intersticiálnej nefritídy na pozadí predtým sa vyskytujúcej dysmetabolickej nefropatie atď.
Existujú šetriace chirurgické zákroky, ktoré zahŕňajú endoskopické operácie a operácie vyžadujúce štandardnú laparotómiu.
Laparoskopická cholelitotómia- odstraňovanie kameňov zo žlčníka - vykonáva sa extrémne zriedkavo kvôli pravdepodobnosti opakovania tvorby kameňov na začiatku (od 7.
až 34%) a neskôr (po 3-5 rokoch; 88% prípadov) termíny.
Laparoskopická cholecystektómia dokáže vyliečiť 95 % detí s cholelitiázou.
Prevencia
Počas obdobia remisie deti nevykazujú žiadne sťažnosti a považujú sa za zdravé. Napriek tomu by mali vytvárať podmienky pre optimálny režim dňa. Stravovanie by malo byť regulované, bez výrazných prerušení. Preťažovanie audiovizuálnymi informáciami je neprijateľné. Mimoriadny význam má vytvorenie pokojnej a priateľskej atmosféry v rodine. Fyzické cvičenie, vrátane športových súťaží, limit. Je to spôsobené tým, že pri trasení tela, napríklad pri behu, skákaní, náhlych pohyboch, je možné pohybovať kameňmi v žlčových cestách, čo môže mať za následok bolesti brucha a žlčovú koliku.
Pri cholelitiáze je kontraindikované používanie minerálnych vôd, termálnych procedúr (parafínové aplikácie, bahenná terapia), cholekinetika, keďže okrem spazmolytických a protizápalových účinkov je stimulovaná sekrécia žlče, čo môže spôsobiť vylučovanie kameňa a obštrukciu žlčových ciest trakte.
Predpoveď
Prognóza cholelitiázy môže byť priaznivá. Správne vykonané terapeutické a preventívne opatrenia môžu dosiahnuť úplné obnovenie zdravia a kvality života dieťaťa. Výsledkom môže byť akútna cholecystitída, pankreatitída, Mirizziho syndróm (vniknutie kameňov do hrdla žlčníka s následným rozvojom zápalového procesu). Chronická kalkulózna cholecystitída sa vyvíja postupne, vo forme primárnej chronickej formy. Dropsy žlčníka nastáva, keď je cystický kanál upchatý kameňom a je sprevádzaný hromadením priehľadného obsahu zmiešaného s hlienom v dutine močového mechúra. Prírastok infekcie ohrozuje rozvoj empyému žlčníka.
