☰

Patofyziologické mechanizmy smrti mozgu. Smrť mozgového kmeňa a úplná smrť mozgu. Vegetatívny stav Aké sú zrody smrti

  • Neprítomnosť:
    • vedomie, akákoľvek rečová aktivita;
    • účelná reakcia na krupobitie, reč smerujúca k pacientovi, na bolestivé podráždenie (napríklad štípanie kože na krku);
    • účelné pohyby očných buliev: v tomto prípade sa oči môžu spontánne otvárať, zatiaľ čo pohľad nie je upretý na nič, oči robia „plávajúce“ náhodné pohyby.
  • Inkontinencia moču a stolice.
  • Respiračné zlyhanie: nepravidelné dýchacie pohyby, zriedkavé dýchanie. To si vynucuje použitie umelej pľúcnej ventilácie - metódy nahradenia respiračnej funkcie.
  • Nestabilita arteriálneho (krvného) tlaku: tiež nízky level alebo náhle kolísanie tlaku. Používa sa na kompenzáciu krvného tlaku lieky(lieky na hypertenziu).
  • Zriedkavé sťahy srdca: na korekciu tep srdca používajú sa lieky (urýchľujúce srdcové kontrakcie).

Príčiny

  • Mozgová smrť sa vyvíja pod vplyvom extrémnych podmienok na mozog, predovšetkým na jeho kmeň (oblasť mozgu zodpovedná za udržiavanie normálneho rytmu dýchania a arteriálneho (krvného) tlaku):
    • ťažké traumatické poškodenie mozgu;
    • akútna porucha cerebrálny obeh(ischemická alebo hemoragická mŕtvica);
    • ťažká otrava;
    • mozgových nádorov.
  • Tieto ochorenia môžu poškodiť mozgový kmeň primárne (napríklad traumatické poranenie mozgu s fraktúrou lebečnej základne a dysfunkciou drieku) a sekundárne (rozvojom mozgového edému a výskytom syndrómu dislokácie kmeňa (opuch mozgového tkaniva prečnieva cez foramen magnum a silne stláča stonku, čo vedie k odumretiu tkaniva.

Diagnostika

  • Analýza sťažností a anamnéza choroby:
    • ako dlho sa takýto stav vyvinul (nedostatok reči a motorickej aktivity, nedostatok vedomia);
    • aká udalosť predchádzala vzniku tohto stavu (úraz hlavy, diagnóza cievnej mozgovej príhody alebo nádoru mozgu).
  • Neurologické vyšetrenie.
    • Hodnotenie úrovne vedomia.
    • Kontrola reflexov, za implementáciu ktorých je zodpovedný mozgový kmeň (oblasť mozgu, v ktorej sa nachádzajú centrá podpory života - dýchacie, vazomotorické).
    • Vylúčenie faktorov, ktoré môžu spôsobiť klinický obraz napodobňujúci mozgovú smrť:
      • toxikologická analýza: hľadanie toxínov, vrátane liekov, v krvi, ktoré môžu napodobňovať mozgovú smrť;
      • meranie telesnej teploty: na diagnostiku mozgovej smrti musí byť nad 32,2 °C (nízka telesná teplota môže spôsobiť falošný obraz smrti mozgu);
      • krvný test: hladina glukózy, produkty metabolizmu bielkovín (kreatinín, močovina), ako aj stanovenie hladiny hormónov nadobličiek (kortizol), štítna žľaza(tyroxín, trijódtyronín). Vylúčenie metabolických porúch potrebných na diagnostiku smrti mozgu.
  • Test apnoe: Účelom tohto testu je posúdiť schopnosť dýchacieho centra pracovať samostatne, provokovať spontánne dýchacie pohyby. Za týmto účelom sa ľudské telo nasýti kyslíkom v synchronizácii s prístrojom. umelé vetranie pľúca a potom zariadenie vypnite. Ak sa po dosiahnutí kritickej hladiny oxidu uhličitého v krvi nedostaví spontánne dýchanie, interpretuje sa to ako nezvratná dysfunkcia dýchacieho centra v mozgovom kmeni.
  • EEG (elektroencefalografia): metóda hodnotí elektrickú aktivitu rôznych častí mozgu, ktorá sa môže meniť pri rôznych ochoreniach. Keď je mozog mŕtvy, nedochádza k organizovanej činnosti (bioelektrické ticho).
  • Angiografia mozgu: metódou sa hodnotí priechodnosť mozgových tepien a aktivita prietoku krvi cez ne. Pri mozgovej smrti dochádza k nedostatočnému prietoku krvi cez vnútrolebečné tepny.

Smrť mozgu prvýkrát popísali v roku 1959 P. Mollaret a M. Goulon. Sledovali zastavenie všetkých mozgových funkcií v podmienkach dlhotrvajúcej umelej ventilácie pľúc a nazvali tento stav poburujúcou kómou. Neskôr boli navrhnuté také pojmy ako „disociovaná smrť“, „stav deanimácie“, „kardiopulmonálna droga“, „umelo predĺžená agónia“ atď.. Patológovia používajú aj termín „respiračný mozog“.

Spoľahlivým morfologickým znakom smrti mozgu je nekróza mozgových hemisfér, mozočku, mozgového kmeňa, segmentov C I-II miecha, nesprevádzaná gliovou reakciou a končiaca lýzou mozgového tkaniva. V podmienkach pokračujúcej srdcovej činnosti a nepretržitej umelej ventilácie pľúc sa najskôr zvyšuje edém mozgu. Zároveň sa zvyšuje jeho hmotnosť, tkanivo ochabne, objavia sa subarachnoidálne krvácania. Časti mozgu postihnuté edémom, ako sú cerebelárne mandle, háčiky parahippokampálnych gyri, podliehajú rozpadu a autolýze. Všade sa pozoruje nekróza neurónov, impregnácia mozgového tkaniva plazmou a rozpad cievnych stien. V subarachnoidálnom priestore miechy sa nachádzajú odlúčené častice nekrotického cerebelárneho kortexu, ktoré sú prúdom likvoru niekedy vytesnené do cauda equina. K nekróze segmentov C I-II dochádza v dôsledku zastavenia prietoku krvi vo vertebrálnych artériách, ktorých vetvy zabezpečujú prekrvenie týchto segmentov. Niekedy v týchto segmentoch miechy je obraz hemoragického infarktu.

Klinicky je obraz charakterizovaný stabilným a úplným vypnutím všetkých funkcií centrálneho nervového systému. Zároveň chýba vedomie a vlastné dýchanie, zmiznú všetky motorické reakcie na vonkajšie podnety, šľachové, periostálne, kožné reflexy, je zaznamenaná atónia svalov, chýba reakcia zreníc na silné priame svetlo (zornice si zachovávajú rovnaký priemer presahujúci 5 mm), rohovkové, perivestibulárne reflexy - nie je pozorovaný žiadny kalorický nystagmus, nie sú detekované pohyby ako reakcia na podráždenie svalov očí, tváre, jazyka, inervovaných kraniálnymi (lebečnými) nervami. Silný posun endotracheálnej trubice v priedušnici, posun katétra v prieduškách pri nasávaní hlienu nespôsobuje hltanový reflex, reflexy zo sliznice nosohltanu a kašľové pohyby. Silný tlak na očné buľvy nie je sprevádzaný bradykardiou, test na atropín je negatívny (po intravenózne podanie 2 ml 0,1 % roztoku atropín sulfátu nespôsobuje zvýšenie srdcovej frekvencie). Nedochádza ani k spontánnej a vyvolanej elektrickej aktivite mozgu. V momente mozgovej smrti a vypínania funkcií mozgového kmeňa spolu so zastavením vlastného dýchania vzniká kolaps s poklesom krvného tlaku na nulu. Zastavené dýchanie v podmienkach mozgovej smrti sa nikdy neobnoví, ale krvný tlak sa môže udržiavať na normálnej úrovni pod vplyvom presorických amínov. V zriedkavých prípadoch dochádza k spontánnej obnove krvného tlaku pri nízkych hladinách (80⁄50 mm Hg), čo sa vysvetľuje zachovaním spinálnej regulácie hemodynamiky.

6-48 hodín po smrti je mozog obnovený reflexná aktivita miecha, ktorá pretrváva až do zástavy srdca. Súčasne sa objavujú monosynaptické naťahovacie reflexy šliach tricepsu, bicepsových svalov, Achillových a kolenných reflexov. S prerušovaným podráždením pokožky predného povrchu hrudník a brucha, dochádza ku globálnym kontrakciám svalov trupu a niekedy aj končatín, so zahrnutím svalov, ktoré majú opačnú funkciu. Charakterizované rozsiahlou kontrakciou brušných svalov s prerušovaným podráždením kože brucha. Po obnovení autonómnych funkcií miechy sa krvný tlak a telesná teplota mierne zvýšia, čo je spôsobené ich čiastočnou reguláciou na úrovni chrbtice.

Mozgová smrť znamená úplné a neodvolateľné zastavenie jeho života, keď srdce naďalej pracuje a dýchanie je udržiavané pomocou umelej pľúcnej ventilácie (ALV).

Bohužiaľ, počet pacientov, ktorí mali nezvratné javy v mozgu, je veľký. Ich liečbu vykonávajú resuscitátori, ktorí zabezpečujú udržiavanie hlavných systémov podpory života - dýchania a krvného obehu. Z medicínskeho a etického hľadiska je vždy ťažké dokázať fakt nezvratnosti mozgovej smrti, pretože to znamená uznať muž mŕtvy hoci jeho srdce stále bije.

Mozog žije po smrti človeka asi päť minút, teda po zástave srdca je ešte nejaký čas schopný udržať svoju činnosť. Počas tohto obdobia je veľmi dôležité mať čas na resuscitáciu, potom budú šance na plnohodnotný život. V opačnom prípade bude nezvratná smrť neurónov smrteľná.

Pre príbuzných a priateľov je otázka uznania chorého príbuzného za neživotaschopného v dôsledku mozgovej smrti veľmi zložitá: mnohí veria, že sa stane zázrak, iní veria, že lekári nevyvíjajú dostatočné úsilie na „oživenie“ pacienta.

Časté sú prípady súdnych sporov a sporov, kedy príbuzní považovali odstavenie ventilátora za predčasné alebo chybné. Všetky tieto okolnosti si vyžadujú objektivizáciu údajov o príznakoch, neurologických a iných typoch vyšetrení, aby sa chyba vylúčila a lekár, ktorý vypol ventilátor, nevystupoval ako kat.

V Rusku a vo väčšine ostatných krajín sa smrť mozgu stotožňuje so smrťou celého organizmu, keď je udržanie vitálnej aktivity iných orgánov pomocou lekárskej a hardvérovej liečby nevhodné, čo odlišuje smrť mozgu od vegetatívneho stavu a kómy.

Ako už bolo spomenuté, za normálnych podmienok nastáva smrť mozgu 5 minút po zastavení dýchania a srdcového tepu, ale s nízke teploty A rôzne choroby toto obdobie je možné predĺžiť alebo skrátiť. Okrem toho resuscitácia a liečba môžu obnoviť srdcovú činnosť a zabezpečiť ventiláciu pľúc, ale funkciu mozgu nie je možné vždy vrátiť do pôvodného stavu - je možná kóma, vegetatívny stav alebo nezvratná smrť nervového tkaniva, ktorá si vyžaduje rôzne prístupy odborníkov.

Podľa jasných kritérií je mozgová smrť jediným dôvodom, prečo môže lekár vypnúť všetku podporu života bez toho, aby riskoval právnu zodpovednosť. Je zrejmé, že takáto formulácia otázky si vyžaduje súlad so všetkými algoritmami na diagnostiku daného stavu a chyba je v tomto prípade neprijateľná.

Etapy diagnostiky mozgovej smrti

Pre presná definícia Ak je mozog živý alebo nezvratný a už v ňom nastali zmeny nezlučiteľné so životom, vznikli jasné odporúčania, ktorými by sa mal riadiť každý odborník, ktorý sa stretne s pacientom vo vážnom stave.

Diagnóza mozgovej smrti zahŕňa niekoľko fáz:

  • Presné určenie príčiny patológie.
  • Vylúčenie iných mozgových zmien, ktoré sú klinicky podobné jeho smrti, ale za určitých podmienok môžu byť reverzibilné.
  • Stanovenie skutočnosti ukončenia činnosti celého mozgu, a nielen jeho jednotlivých štruktúr.
  • Presné určenie nezvratnosti poškodenia mozgu.

Na základe klinických údajov má lekár právo diagnostikovať mozgovú smrť bez použitia ďalších inštrumentálnych diagnostických metód, pretože vyvinuté kritériá umožňujú určiť patológiu s absolútnou presnosťou. Avšak v našej dobe, keď je záver o akejkoľvek chorobe založený na rôznych objektívnych výsledkoch, sú do diagnostického procesu zapojené inštrumentálne a laboratórne testy.

perfúzia mozgu na MRI v normálnom stave (vľavo), s mozgovou smrťou (v strede), vo vegetatívnom stave (vpravo)

Doplnkové vyšetrenia nie sú vylúčené diagnostické algoritmy pri mozgovej smrti, ale nie sú striktne vyžadované. Ich účelom je urýchliť zistenie faktu mozgovej smrti, najmä v klinickej oblasti ťažké prípady, aj keď je celkom možné urobiť bez nich. V Rusku je povolená iba elektroencefalografia a angiografia krčných a vertebrálnych artérií ako jediné spoľahlivé pri určovaní príznakov nezvratnosti poruchy mozgu.

Vlastnosti a kritériá na zisťovanie smrti mozgu

V medicíne pojmy klinická a biologická smrť sa vzťahujú na celý organizmus, čo znamená reverzibilitu alebo nezvratnosť nadchádzajúcich zmien. Aplikovaním tohto parametra na nervové tkanivo možno hovoriť o klinickej smrti mozgu v prvých 5 minútach po zástave dýchania, hoci smrť kortikálnych neurónov začína už v tretej minúte. Biologická smrť charakterizuje celkovú poruchu mozgovej činnosti, ktorú nemožno zvrátiť žiadnou resuscitáciou a liečbou.

Potreba zhodnotiť stav mozgu vzniká zvyčajne pri komatóznych a podobných stavoch, keď je pacient v bezvedomí, kontakt s ním je nemožný, hemodynamika a srdcová funkcia môžu byť nestabilné, dýchanie je zvyčajne podporované prístrojom, panvové orgány nie sú kontrolované, nie sú žiadne pohyby a citlivosť, reflexy a svalový tonus zmiznúť.

Posudzovanie príčin smrti mozgu

Lekár má právo začať diagnostikovať biologickú smrť mozgu až vtedy, keď sú presne známe príčinné faktory a mechanizmy zmien v nervovom tkanive. Príčiny nezvratného poškodenia mozgu môžu byť primárne, spôsobené priamym poškodením orgánu a sekundárne.

Primárna lézia mozgu, ktorá viedla k jeho smrti, je vyvolaná:

  1. ťažký;
  2. traumatické aj spontánne;
  3. akákoľvek povaha (ateroskleróza, tromboembolizmus);
  4. Onkologické ochorenia;
  5. Akútne, ;
  6. Prenesené chirurgická operácia vnútri lebky.

Sekundárne nezvratné poškodenie sa vyskytuje v patológii iných orgánov a systémov - zástava srdca, šoky, ťažká hypoxia na pozadí porúch systémový obeh, závažné infekčné procesy atď.

Dôležitým diagnostickým krokom je vylúčenie všetkých ostatných patologických stavov, ktoré by sa mohli prejavovať symptómami podobnými mozgovej smrti, ale ktoré sú napriek tomu potenciálne reverzibilné správna liečba. Takže diagnóza smrti mozgu by sa nemala ani predpokladať, kým sa špecialista neuistí, že neexistujú žiadne vplyvy, ako napríklad:

  • Intoxikácia, otrava drogami;
  • hypotermia;
  • Hypovolemický šok s dehydratáciou;
  • Kóma akéhokoľvek pôvodu;
  • Pôsobenie svalových relaxancií, anestetík.

Inými slovami, nevyhnutnou podmienkou pre diagnózu smrti mozgu bude hľadanie dôkazov, že symptómy nie sú spôsobené liekmi, ktoré tlmia nervové tkanivo, otravy, metabolické poruchy a infekcie. V prípade intoxikácie sa vykonáva vhodná liečba, ale kým sa jej príznaky neodstránia, záver o smrti mozgu sa nezohľadňuje. Padám možné dôvody nedostatočné fungovanie mozgu je vylúčené, potom sa objaví otázka jeho smrti.

Pri sledovaní pacientov, ktorí poruchy mozgu potenciálne spojená s inými príčinami, je stanovená rektálna teplota, ktorá by nemala byť nižšia ako 32 C, systolický krvný tlak nie je nižší ako 90 mm Hg. Art., a ak je nižšia, intravenózne sa podávajú vazopresory na udržanie hemodynamiky.

Analýza klinických údajov

Ďalšou etapou diagnostiky mozgovej smrti, ktorá začína po zistení príčin a vylúčení iných patológií, bude posúdenie klinických údajov - kóma, absencia kmeňových reflexov, nemožnosť spontánneho dýchania (apnoe).

Kóma je úplný nedostatok vedomia. Podľa moderné nápady, je vždy sprevádzaná totálnou atóniou svalový systém. V kóme pacient nereaguje na vonkajšie podnety, necíti bolesť, zmeny teploty okolitých predmetov, dotyky.

Kmeňové reflexy určujú všetci pacienti bez výnimky s pravdepodobnou mozgovou smrťou, Zároveň sa na overenie diagnózy vždy berú do úvahy tieto príznaky:

  1. Na dostatočne intenzívnu bolesť v oblastiach, kde vetvy vychádzajú, nedochádza trojklanného nervu alebo absencia iných reflexov, ktorých oblúky sú uzavreté nad krčnou časťou miechy;
  2. Oči sa nehýbu, zreničky nereagujú na svetelný podnet (keď sa presne zistí, že nedochádza k účinku liekov, ktoré ich rozširujú);
  3. Rohovkové, okulovestibulárne, tracheálne, faryngeálne a okulocefalické reflexy sa nezistia.

Neprítomnosť okulocefalické reflexy určená, keď je hlava pacienta otočená do strán so zdvihnutými viečkami: ak oči zostanú nehybné, potom nie sú žiadne reflexy. Tento príznak sa pri traume nehodnotí cervikálny chrbtice.

kontrola okulocefalických reflexov

spojenie okulocefalických a okulovestibulárnych reflexov so životaschopnosťou mozgového kmeňa

Na určenie okulovestibulárne reflexy hlava pacienta sa zdvihne a na aplikáciu sa použije tenký katéter studená voda. Ak je mozgový kmeň aktívny, potom sa očné buľvy odchýlia do strán. Tento príznak nesvedčí o traume bubienka s porušením ich integrity. Faryngeálne a tracheálne reflexy sa kontrolujú posunutím endotracheálnej trubice alebo zavedením bronchiálneho aspiračného katétra.

Jedným z najdôležitejších diagnostických kritérií pre mozgovú smrť je neschopnosť spontánne dýchať (apnoe). Tento ukazovateľ je konečný v štádiu klinického hodnotenia fungovania mozgu a je možné ho určiť až po kontrole všetkých vyššie uvedených parametrov.

Ak chcete zistiť, či je pacient schopný dýchať sám alebo nie, je neprijateľné ho jednoducho odpojiť od ventilátora, pretože ťažká hypoxia bude mať škodlivý vplyv na už trpiaci mozog a myokard. Odpojenie od zariadenia sa vykonáva na základe apnoetický kyslíkový test.

Apnoický test zahŕňa sledovanie plynového zloženia krvi (koncentrácia kyslíka a oxidu uhličitého v nej), na čo sa do periférnych tepien zavedie katéter. Pred odpojením ventilátora sa ventilácia pľúc uskutoční štvrťhodinu pri normálnom CO2 a vysoký krvný tlak kyslík. Po dodržaní týchto dvoch pravidiel sa ventilátor vypne a do priedušnice sa cez endotracheálnu trubicu privádza zvlhčený 100% kyslík.

Ak spontánne dýchanie je možné, že zvýšenie hladiny oxidu uhličitého v krvi povedie k aktivácii stonky nervových centier a spontánne dýchacie pohyby. Prítomnosť aj minimálneho dýchania slúži ako dôvod na vylúčenie smrti mozgu. a okamžitý návrat k umelej dýchacej ventilácii. Pozitívny výsledok vzorky, teda absencia dýchania, bude poukazovať na nezvratnú smrť štruktúr mozgového kmeňa.

Pozorovanie a dôkaz nezvratnosti patológie

Pri absencii dýchania možno hovoriť o strate vitálnej aktivity celého mozgu, lekár môže zistiť iba skutočnosť úplnej nezvratnosti tohto procesu. Nezvratnosť porúch mozgu možno posúdiť po určitom čase pozorovania v závislosti od príčiny patológie, ktorá spôsobila smrť nervového tkaniva.

Ak sa vyskytla primárna mozgová lézia, potom na zistenie mozgovej smrti by malo byť trvanie pozorovania najmenej 6 hodín od okamihu, keď boli zaznamenané iba symptómy patológie. Po tomto období sa robí druhé neurologické vyšetrenie, apnoický test už nie je potrebný.

Predtým sa odporúčalo pacienta pozorovať aspoň 12 hodín, ale teraz sa vo väčšine krajín sveta čas skrátil na 6 hodín, keďže tento časový interval sa považuje za dostatočný na diagnostiku mozgovej smrti. Okrem toho hrá skrátenie času pozorovania dôležitá úloha pri plánovaní transplantácie orgánu od pacienta s mozgovou smrťou.

Pri sekundárnom poškodení nervového tkaniva je na stanovenie diagnózy mozgovej smrti potrebné dlhšie pozorovanie - aspoň deň od okamihu počiatočné príznaky patológia. Ak existuje dôvod na podozrenie na otravu, čas sa zvýši na 72 hodín, počas ktorých sa každé 2 hodiny vykonáva neurologické monitorovanie. O negatívne výsledky Mozgová smrť je vyhlásená o 72 hodín neskôr.

Na základe vyššie uvedených diagnostických kritérií sa počas pozorovania pacienta zaznamenávajú nepochybné príznaky smrti mozgu - absencia reflexu, kmeňová aktivita, pozitívny apnoetický test. Tieto parametre sa považujú za absolútne orientačné a spoľahlivé, nevyžadujú dodatočné vyšetrenie, preto ich používajú lekári na celom svete.

Dodatočné vyšetrenia

Z doplnkových vyšetrení, ktoré môžu ovplyvniť diagnózu, a sú povolené. EEG je indikované u tých pacientov, ktorí majú ťažkosti s určovaním reflexov - s poraneniami a podozrením na ne v krčnej oblasti chrbtica, prasknuté ušné bubienky. EEG sa vykonáva po všetkých testoch, vrátane apnoetických. Pri smrti mozgu ukazuje absenciu akejkoľvek elektrickej aktivity v nervovom tkanive. S pochybnými indikátormi sa môže štúdia opakovať alebo s použitím stimulov (svetlo, bolesť).

nezrútené cievy mozgu na angiografii sú normálne

Ak je EEG indikované v klinicky náročných prípadoch a neovplyvňuje trvanie celkového pozorovania, potom je panangiografia karotických a vertebrálnych artérií navrhnutá tak, aby sa tento čas čo najviac skrátil. Vykonáva sa v konečnom diagnostickom štádiu a potvrdzuje nezvratnosť zastavenia vitálnej činnosti mozgu.

Napríklad kedy možná intoxikácia pacient by mal byť pozorovaný najmenej tri dni, ale mozgovú smrť možno určiť vopred, ak sa hlavné tepny mozgu vyšetria hneď po objavení sa známok straty jeho funkcií dvakrát s intervalom najmenej polhodina. Pri absencii zvýšenia arteriálneho kontrastu možno hovoriť o úplnom a nezvratnom zastavení prietoku krvi mozgom a ďalšie pozorovanie sa stáva nevhodným.

Video: príklad EEG na potvrdenie mozgovej smrti

Klinická diagnostika biologickej smrti mozgu je časovo náročná, vyžaduje neustále sledovanie a udržiavanie životných funkcií, preto sa už dlhé roky hľadá iná metóda, ktorá by umožnila stanoviť spoľahlivú diagnózu s nemenej presnosťou ako klinika. Bez ohľadu na to, ako veľmi sa odborníci snažia, žiadna z navrhovaných metód sa nedá porovnať s presnosťou a spoľahlivosťou klinické hodnotenie stavy mozgu. Ostatné metódy sú navyše zložitejšie, menej dostupné, invazívne alebo nedostatočne špecifické a výsledok je veľmi ovplyvnený skúsenosťami a znalosťami lekára.

Túžba urýchliť proces zisťovania mozgovej smrti je do značnej miery spojená s rýchlym rozvojom novej oblasti medicíny - transplantológie. Ak vezmeme do úvahy diagnózu mozgovej smrti z tejto pozície, môžeme povedať, že cenou za záver o mozgovej smrti môže byť nie jeden, ale niekoľko životov - potenciálneho darcu, ale aj iných ľudí, ktorí potrebujú transplantáciu orgánov, teda uponáhľať sa súlad s algoritmom pozorovania je neprijateľný.

Pri rozhodovaní o zistení mozgovej smrti musí lekár pamätať na etickú stránku problému a na skutočnosť, že život každého človeka je na nezaplatenie, preto je povinné prísne dodržiavanie stanovených pravidiel a pokynov. Možná chyba zvyšuje už aj tak vysoký stupeň zodpovednosti, čo vás núti opakovane preisťovať a pochybovať, dvakrát kontrolovať a vážiť každý krok.

Diagnózu mozgovej smrti stanovuje kolektívne resuscitátor a neurológ, pričom každý z nich musí mať aspoň päťročnú prax. Ak sú potrebné ďalšie vyšetrenia, sú zapojení špecialisti iných profilov. Transplantátori a iné osoby, ktoré sa podieľajú na odbere a transplantácii orgánov, sa nemôžu a nemali by sa podieľať na procese diagnostiky mozgovej smrti ani ho ovplyvňovať.

Po diagnostikovaní...

Keď smrť mozgu potvrdia všetky klinické dôkazy, lekári majú tri možnosti. V prvom prípade môžu prizvať transplantológov, aby vyriešili otázku odberu orgánov na transplantáciu (tento mechanizmus upravuje legislatíva konkrétnej krajiny). V druhom sa porozprávajte s príbuznými, vysvetlite podstatu patológie a nezvratnosť poškodenia mozgu a potom zastavte umelú ventiláciu pľúc. Tretia možnosť - ekonomicky najviac nerentabilná a nepraktická - pokračovať v udržiavaní práce srdca a pľúc až do ich dekompenzácie a smrti pacienta.

Problém mozgovej smrti s intaktnou srdcovou aktivitou nie je len lekárskeho charakteru. Má významný morálny a etický a právny aspekt. Spoločnosť ako celok vie, že smrť mozgu je totožná so smrťou pacienta, ale lekári musia vynaložiť veľké úsilie, takt a trpezlivosť pri rozhovoroch s príbuznými, rozhodovaní o otázkach transplantácie a určovaní ich konečného postupu po stanovení diagnózy.

Žiaľ, stále sú rozšírené prípady nedôvery k lekárom, neopodstatnené podozrenia z neochoty pokračovať v liečbe, obvinenia zo zanedbania povinností. Mnohí si stále myslia, že pri povrchnom hodnotení stavu pacienta lekár jednoducho vypne ventilátor bez toho, aby bol presvedčený o nezvratnosti patológie. Po ponorení sa do diagnostických algoritmov si zároveň možno predstaviť, aká dlhá a komplikovaná je cesta ku konečnej diagnóze.

Video: prezentácia-prednáška o mozgovej smrti

Patofyziologické mechanizmy smrti mozgu

ťažký mechanickému poškodeniu mozgu najčastejšie vyplývajú z poranenia spôsobeného prudkým zrýchlením s opačne smerujúcim vektorom. K takýmto zraneniam najčastejšie dochádza pri autonehodách, pádoch z veľkých výšok a pod. Traumatické poranenie mozgu je v týchto prípadoch spôsobené prudkým protifázovým pohybom mozgu v lebečnej dutine, pri ktorom dochádza k priamej deštrukcii oblastí mozgu. Kritické netraumatické lézie mozgu sa často vyskytujú v dôsledku krvácania buď do mozgovej hmoty alebo pod mozgových blán. Takéto ťažké formy krvácania, ako sú parenchymálne alebo subarachnoidálne, sprevádzané odtokom veľkého množstva krvi do lebečnej dutiny, spúšťajú mechanizmy poškodenia mozgu podobné kraniocerebrálnej traume. K smrteľnému poškodeniu mozgu vedie aj anoxia, ktorá vzniká v dôsledku dočasného zastavenia srdcovej činnosti.

Ukázalo sa, že ak krv do 30 minút úplne prestane prúdiť do lebečnej dutiny, spôsobí to nezvratné poškodenie neurónov, ktorých obnova je nemožná. Táto situácia nastáva v 2 prípadoch: s prudkým nárastom intrakraniálny tlak na úroveň systolického krvného tlaku, so zástavou srdca a neadekvátne nepriama masáž srdcia v určenom časovom období.

Aby sme plne pochopili mechanizmus vývoja mozgovej smrti v dôsledku sekundárneho poškodenia v prípade prechodnej anoxie, je potrebné podrobnejšie sa zaoberať procesom tvorby a udržiavania intrakraniálneho tlaku a mechanizmami vedúcimi k smrteľnému poškodeniu do mozgových tkanív v dôsledku jeho opuchu a edému.

Je ich viacero fyziologických systémov podieľa sa na udržiavaní rovnováhy objemu intrakraniálneho obsahu. V súčasnosti sa verí, že objem lebečnej dutiny je funkciou nasledujúcich veličín:

Vcelkom \u003d Vkrv + Vlkv + Vmozog + Vvoda + Vx

kde V total - objem obsahu lebky v súčasnosti; V krvi - objem krvi v intracerebrálnych cievach a žilových dutín; V lkv - objem cerebrospinálnej tekutiny; V mozgu - objem mozgového tkaniva; V voda - objem voľnej a viazanej vody; V x - patologický dodatočný objem (nádor, hematóm atď.), Ktorý v lebečnej dutine za normálnych okolností chýba.

IN normálny stav všetky tieto zložky, ktoré tvoria objem obsahu lebky, sú v konštantnej dynamickej rovnováhe a vytvárajú intrakraniálny tlak 8-10 mm Hg. Akékoľvek zvýšenie jedného z parametrov v pravej polovici vzorca vedie k nevyhnutnému zníženiu ostatných. Z normálnych zložiek najrýchlejšie mení svoj objem V vody a V lkv a v menšej miere V krvi. Pozrime sa podrobnejšie na hlavné mechanizmy vedúce k zvýšeniu týchto ukazovateľov.

CSF je tvorený vaskulárnymi (choroidnými) plexusmi rýchlosťou 0,3-0,4 ml / min, celý objem CSF sa úplne nahradí za 8 hodín, to znamená 3-krát denne. Tvorba mozgovomiechového moku prakticky nezávisí od veľkosti intrakraniálneho tlaku a klesá s poklesom prietoku krvi cez cievnatky. Súčasne absorpcia CSF priamo súvisí s intrakraniálnym tlakom: keď sa zvyšuje, zvyšuje sa a keď klesá, klesá. Zistilo sa, že vzťah medzi systémom tvorby/absorpcie CSF a intrakraniálnym tlakom je nelineárny. Postupne narastajúce zmeny objemu a tlaku CSF sa teda nemusia klinicky prejaviť a po dosiahnutí individuálne definovanej kritickej hodnoty nastáva klinická dekompenzácia a prudký nárast intrakraniálneho tlaku. Opísaný je aj mechanizmus vzniku dislokačného syndrómu, ktorý vzniká v dôsledku absorpcie veľkého objemu mozgovomiechového moku so zvýšením intrakraniálneho tlaku. Zatiaľ čo veľké množstvo na pozadí ťažkostí sa vstrebával cerebrospinálny mok venózny odtok, evakuácia tekutiny z lebečnej dutiny sa môže spomaliť, čo vedie k rozvoju dislokácie. Zároveň je možné pomocou EchoES úspešne určiť predklinické prejavy zvyšujúcej sa intrakraniálnej hypertenzie.

Narušenie hematoencefalickej bariéry a cytotoxický edém mozgu zohrávajú dôležitú úlohu pri vzniku smrteľného poškodenia mozgu. Zistilo sa, že medzibunkový priestor v mozgovom tkanive je extrémne malý a napätie vnútrobunkovej vody sa udržiava v dôsledku fungovania hematoencefalickej bariéry, ktorej deštrukcia ktorejkoľvek zložky vedie k prenikaniu vody. a rôzne látky plazmy v mozgovom tkanive, čo spôsobuje jeho edém. Pri porušení bariéry sú poškodené aj kompenzačné mechanizmy, ktoré umožňujú extrakciu vody z mozgového tkaniva. Prudké zmeny prietoku krvi, obsahu kyslíka alebo glukózy majú škodlivý účinok priamo na neuróny a na zložky hematoencefalickej bariéry. Zároveň k zmenám dochádza veľmi rýchlo. Bezvedomie vzniká do 10 sekúnd po úplnom zastavení prívodu krvi do mozgu. Akýkoľvek stav bezvedomia je teda sprevádzaný poškodením hematoencefalickej bariéry, čo vedie k uvoľneniu zložiek vody a plazmy do extracelulárneho priestoru, čo spôsobuje vazogénny edém. Prítomnosť týchto látok v medzibunkovom priestore zase vedie k metabolickému poškodeniu neurónov a rozvoju intracelulárneho cytotoxického edému. Spoločne tieto 2 zložky hrajú hlavnú úlohu pri zvyšovaní intrakraniálneho objemu a vedú k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku.

Aby sme zhrnuli všetky vyššie uvedené, mechanizmy vedúce k smrti mozgu možno znázorniť nasledovne.

Zistilo sa, že keď cerebrálny prietok krvi prestane a začnú sa nekrotické zmeny v mozgovom tkanive, rýchlosť nezvratnej smrti rôznych častí mozgu je rôzna. Neuróny hipokampu, neuróny hruškovitého tvaru (Purkyňove bunky), neuróny zubatého jadra mozočka, veľké neuróny novej kôry a bazálnych ganglií sú teda najcitlivejšie na nedostatok krvného zásobenia. Bunky miechy, malé neuróny mozgovej kôry a hlavná časť talamu sú zároveň oveľa menej citlivé na anoxiu. Ak však krv do 30 minút absolútne nevstúpi do lebečnej dutiny, vedie to k úplnej a nezvratnej deštrukcii štrukturálnej integrity hlavných častí CNS.

Mozgová smrť teda nastáva, keď arteriálnej krvi zastavuje vstup do lebečnej dutiny. Len čo sa zastaví prísun živín do mozgového tkaniva, nastupujú procesy nekrózy a apoptózy. Autolýza sa najrýchlejšie rozvíja v diencephalone a cerebellum. Ako vykonávanie IVL u pacienta s prerušeným cerebrálnym prietokom krvi sa mozog postupne stáva nekrotickým, objavujú sa charakteristické zmeny, ktoré priamo závisia od trvania podpory dýchania. Takéto transformácie boli prvýkrát identifikované a opísané u pacientov, ktorí boli na mechanickej ventilácii viac ako 12 hodín v transcendentálnej kóme. V tejto súvislosti sa vo väčšine publikácií v anglickom a ruskom jazyku tento stav označuje ako "respiračný mozog". Podľa niektorých vedcov tento termín nie celkom adekvátne odráža vzťah nekrotických zmien s mechanickou ventiláciou, pričom hlavná úloha je priradená zastaveniu prietoku krvi mozgom, tento termín však získal celosvetové uznanie a je široko používaný na určenie nekrotických zmeny v mozgu pacientov, ktorých stav spĺňa kritériá pre mozgovú smrť, viac ako 12 hodín

V Rusku veľký výskumná práca identifikovať koreláciu medzi stupňom autolýzy mozgu a trvaním mechanickej ventilácie u pacientov spĺňajúcich kritériá pre mozgovú smrť, L.M. Popov. Doba trvania mechanickej ventilácie do rozvoja extrasystoly sa pohybovala od 5 do 113 hodín.Podľa dĺžky pobytu v tomto stave sa rozlišovali 3 štádiá morfologických zmien v mozgu, charakteristické pre „respiračný mozog“. Obrázok bol doplnený nekrózou 2 horných segmentov miechy (obligátny znak).

  • V štádiu I, zodpovedajúcom trvaniu transcendentálnej kómy 1-5 hodín, klasické morfologické znaky nekróza mozgu nie je zaznamenaná. Už v tomto čase sa však v cytoplazme detegujú charakteristické lipidy a modrozelený jemnozrnný pigment. V spodnej olivy medulla oblongata a zubaté jadrá mozočka zaznamenávajú nekrotické zmeny. V hypofýze a jej lieviku vznikajú poruchy krvného obehu.
  • V štádiu II (12-23 hodín transcendentálnej kómy) sa zistia príznaky nekrózy vo všetkých častiach mozgu a segmentoch I-II miechy, ale bez výrazného rozpadu a len s počiatočnými príznakmi reaktívnych zmien v mieche . Mozog sa stáva viac ochabnutým, zdá sa počiatočné znaky rozpad periventrikulárnych úsekov a hypotalamickej oblasti. Po izolácii je mozog sploštený na stole, štruktúra štruktúry mozgových hemisfér je zachovaná, zatiaľ čo ischemická zmena v neurónoch je kombinovaná s tukovou degeneráciou, granulárnym rozpadom a karyocytolýzou. V hypofýze a jej lieviku sa poruchy krvného obehu zvyšujú s malými ložiskami nekrózy v adenohypofýze.
  • Pre Stupeň III(transcendentálna kóma 24-112 hodín) sú charakterizované rastúcou rozšírenou autolýzou nekrotickej substancie mozgu a výrazné znaky ohraničenie nekrózy v mieche a hypofýze. Mozog je ochabnutý, nedrží dobre tvar. Postihnuté oblasti – oblasť hypotalamu, háky gyri hipokampu, cerebelárne mandle a periventrikulárne oblasti, ako aj mozgový kmeň – sú v procese rozkladu. Väčšina neurónov v mozgovom kmeni chýba. Namiesto dolných olív sa vyskytujú viaceré krvácania z nekrotických ciev, ktoré sa opakujú v ich formách. Tepny a žily povrchu mozgu sú rozšírené a naplnené hemolyzovanými erytrocytmi, čo naznačuje zastavenie prietoku krvi v nich. V zovšeobecnenej verzii možno rozlíšiť 5 patoanatomických príznakov smrti mozgu:
    • nekróza všetkých častí mozgu so smrťou všetkých prvkov drene:
    • nekróza I a II cervikálnych segmentov miechy;
    • prítomnosť demarkačnej zóny v prednej hypofýze a na úrovni III a IV krčných segmentov miechy;
    • zastaviť prietok krvi vo všetkých cievach mozgu;
    • známky edému a zvýšeného intrakraniálneho tlaku.

Celkom charakteristické pre subarachnoidálny a subdurálny priestor miechy sú mikročastice nekrotického cerebelárneho tkaniva, unášané prúdom tekutiny do distálnych segmentov.

Pojem mozgovej smrti je spravidla neoddeliteľne spojený so smrťou celého organizmu ako celku. Dôvod je jasný: centrálny nervový systém, a predovšetkým mozog, reguluje všetky základné procesy života v Ľudské telo a bez nej by sa zdali nemožné. V zriedkavých prípadoch však toto pravidlo má určité výnimky.

Faktom je, že mozog je orgán, ktorý pri vystavení množstvu extrémnych faktorov odumiera ako prvý.

Je známe, že po zastavení dýchania zostávajú mozgové bunky nažive asi 5-7 minút. A v niektorých prípadoch sa stáva, že na pozadí prebiehajúcich resuscitáciaúspešne priviesť ostatných späť k životu najdôležitejšie orgány, ale mozog je už mŕtvy. Bez regulácie mozgom môžu ostatné orgány naďalej fungovať s vonkajšou podporou. Práve tento stav sa v medicíne nazýva intravitálna mozgová smrť.

Ak hovoríme o dôvodoch, ktoré môžu viesť k rozvoju tohto stavu, potom sú to vlastne tie isté choroby, ktoré môžu spôsobiť ťažkú ​​kómu. Medzi nimi je možné rozlíšiť najmä ťažkú ​​intoxikáciu a otravu nebezpečné infekcie, ťažký , cukrovka a niektoré ďalšie štáty.

Charakteristické symptomatické kritériá

Symptómy charakteristické pre stav dýchacieho mozgu sú v mnohých ohľadoch podobné klinický obraz veľmi hlboká kóma, ktorá sa od nej líši úplnou nezvratnosťou.

V dôsledku toho sa tento stav niekedy nazýva aj „transcendentálna kóma“. Dochádza k úplnej strate funkcií CNS (vedomie, reč, reakcia na vonkajšie podnety) pri zachovaní srdcovej činnosti. Arteriálny tlak konzervované alebo podporované liekmi.

Funkciu dýchania zabezpečuje umelá ventilácia pľúc. Charakterizovaná úplnou stratou tonusu kostrového svalstva, celkovou areflexiou, hypotermiou, inkontinenciou moču a stolice. Symptóm bábkových očí je veľmi typický: keď je hlava otočená akýmkoľvek smerom (hore, dole, do strán), oči sa mimovoľne pohybujú opačným smerom.

Diagnostické kritériá

Všetky vyššie uvedené symptómy, aj keď sú charakteristické pre mozgovú smrť, nestačia na stanovenie takejto diagnózy, pretože niekedy sú zaznamenané v hlbokej kóme. Na jednoznačnú diagnostiku úplnej smrti mozgových neurónov existuje niekoľko diagnostických kritérií, ktoré možno rozdeliť na hardvérové ​​a klinické (provokatívne).

Z hardvérových indikátorov by sa mali v prvom rade vyzdvihnúť dva:

  • úplná absencia bioelektrickej aktivity mozgu (spontánnej aj spôsobenej vonkajšími podnetmi);
  • nedostatok prietoku krvi v cievach mozgu s.

Existuje niekoľko provokatívnych testov a kritérií na identifikáciu takého stavu, akým je mozgová smrť:

  1. Test s atropínom. Intravenózne sa injikuje 1 ml 1% roztoku atropín sulfátu. Ak sa srdcová frekvencia nezvýši, alebo sa naopak spomalí, potvrdzuje to fakt smrti mozgu.
  2. Bemegride test. Intravenózne sa injikuje 1 ml 0,5 % roztoku bemegridu. Pri transcendentálnej kóme nedôjde k zvýšeniu frekvencie dýchacích pohybov, čo je tiež potvrdzujúci faktor.
  3. Studený (vestibulárny) test. Vo vonkajšej zvukovodu pomocou injekčnej striekačky sa do trysky vstrekne 5-10 ml ľadovej vody. V prítomnosti mozgovej smrti to nevedie k vzhľadu a tiež nespôsobuje žiadne zmeny vo výrazoch tváre pacienta.
  4. Je tu tiež ďalšia verzia provokatívneho chladového testu. Naliatím 60-100 ml ľadovej vody do ľavej resp pravé ucho pacienta veľkou injekčnou striekačkou, umyte ňou vonkajší zvukovod. Otočenie očných buliev v smere splachovania eliminuje stav mozgovej smrti.

Lekárska správa o intravitálnej mozgovej smrti sa vo väčšine krajín vypracúva za účasti resuscitátora, neurológa, súdneho znalca a zástupcu vedenia liečebný ústav. V niektorých krajinách, kde fungujú rozvinuté inštitúcie advokácie, je povinná aj prítomnosť právnika pacienta.

Odlišná diagnóza

Intravitálna mozgová smrť by sa mala primárne odlíšiť od ťažkej kómy. Stav hlbokej kómy, aj keď je sprevádzaný hypoxiou orgánov a tkanív, v dôsledku kompenzačných mechanizmov, pri absencii úplnej zástavy dýchania, prebieha dlhú dobu bez mozgovej smrti. Diagnostické kritériá, podľa ktorých sa dá odlíšiť od mozgovej smrti, boli uvedené vyššie.

Tiež je potrebné odlíšiť mozgovú smrť od chronickej, pri ktorej mozgová kôra a niektoré pridružené zóny odumierajú úplne alebo čiastočne, ale diencefalická oblasť a kmeňové štruktúry naďalej fungujú.

V dôsledku toho v chronickom vegetatívnom stave dochádza k fenoménu straty mentálne funkcie so zachovaním vegetatívneho: pacient sa cyklicky prebúdza a zaspáva, jeho dýchanie naďalej funguje a kardiovaskulárneho systému, ale chýbajú kognitívne schopnosti, porozumenie, reč, schopnosť vnímať zmyslami. Ak je vegetatívny stav v podstate dekortikácia, potom smrť mozgu je úplná decerebrácia.

Prevencia rozvoja intravitálnej transcendentálnej kómy

Keďže sa tento stav vyskytuje sekundárne na pozadí iných patológií a chorôb, opatrenia na jeho prevenciu sa obmedzujú najmä na včasnú diagnostiku a adekvátnu liečbu príčinných porúch.

V niektorých prípadoch, keď sú vážne dôvody na obavy z rozvoja život ohrozujúcich stavov, by bolo vhodné, aby ošetrujúci lekár venoval pozornosť liekom, ktoré aktivujú mozgovú činnosť (napr.).

Samozrejme, že to neodstráni takúto hrozbu, ale môže ju do určitej miery znížiť, alebo predĺžiť čas, počas ktorého je možné pacientovi pomôcť.

Morálne, právne a iné aspekty

So stavom intravitálnej mozgovej smrti nepochybne úzko súvisí množstvo morálnych, etických, právnych, náboženských a iných aspektov.

Sú na to dva hlavné dôvody:

  1. Často po smrti mozgu môže byť vitálna aktivita iných orgánov dlho udržiavaná (niekedy mesiace a roky). Na druhej strane sa to však zdá nezmyselné, keďže človek ako človek zomrel. Preto skôr či neskôr nevyhnutne stúpa otázka o odpojení parenterálnej výživy, systémy umelého vetrania atď.
  2. Ľudské orgány po smrti mozgu môžu byť použité na transplantáciu iných ľudí. Lekárska legislatíva vo väčšine krajín uznáva mozgovú smrť ako ekvivalent ľudskej biologickej smrti. Najmä ministerstvo zdravotníctva Ruska schválilo podobnú inštrukciu číslom objednávky 100/30 zo dňa 02.04.01. Právo na súhlas s použitím orgánov na transplantáciu sa zvyčajne udeľuje blízkym príbuzným. Čo sa týka postoja predstaviteľov rôznych náboženstiev k tomuto problému, tu nepanuje zhoda, prevláda však aj názor, že smrť mozgu prirovnáva k smrti človeka.

Vyhliadky na liečbu

Súčasný stupeň vývoja medicíny neposkytuje žiadne možnosti vyliečenia pacienta po mozgovej smrti. V niektorých prípadoch je možný výstup zo stavov podobných mozgovej smrti, napríklad z hlbokej kómy alebo z (v prípade neúplnej dekortikácie).

Čo sa týka samotnej mozgovej smrti, už zo samotnej terminológie vyplýva nezvratnosť tohto stavu, takže donedávna neexistovali vôbec žiadne štúdie v oblasti možností terapie.

Možnosť transplantácie mozgu zostáva pre modernú medicínu čisto hypotetická – okrem iných problémov je takmer nemožné predstaviť si dostupnosť darcovského orgánu na takúto operáciu.

Až v roku 2016 sa výskum v oblasti liečenia mozgovej smrti pomocou moderných biomedicínskych technológií začalo venovať niekoľkým skupinám amerických vedcov, no úspešnosť takejto práce sa aj z dlhodobého hľadiska javí ako veľmi pochybná.