وزارة التربية والتعليم في الاتحاد الروسي

جامعة ولاية بينزا

المعهد الطبي

قسم الجراحة

رأس قسم MD ،

"تجهيز المريض للتخدير والجراحة"

المنجزة: طالبة في السنة الخامسة

تحقق من: دكتوراه ، أستاذ مشارك

بينزا - 2008

يخطط

مقدمة

الأدب

مقدمة

تبدأ المشاركة النشطة لطبيب التخدير في فحص وعلاج المرضى المصابين بأمراض خطيرة بالفعل في فترة ما قبل الجراحة ، مما يقلل بشكل كبير من مخاطر التخدير والجراحة.

خلال هذه الفترة ، من الضروري: 1) تقييم اكتمال فحص المريض وحالته واحتياطياته الوظيفية ؛ 2) معرفة طبيعة ومدى التدخل الجراحي ؛ 3) تحديد درجة مخاطر الجراحة والتخدير. 4) المشاركة في التحضير (الأولي والفوري) للمريض للجراحة ؛ 5) اختيار طريقة عقلانية للتخدير للمريض.

1. تقييم الحالة الأولية للمريض

يجب أن يكون تقييم حالة المريض شاملاً ، بغض النظر عن مدة التخدير المقترح.

مع المخطط التدخلات الجراحيةآه ، يجب على طبيب التخدير فحص المريض مقدمًا (في موعد لا يتجاوز يوم أو يومين قبل العملية) من أجل تصحيح العلاج الذي يتم إجراؤه في القسم الطبي في الوقت المناسب ، إذا لزم الأمر. في درجة عاليةخطر الجراحة والتخدير ، الفحص غير الكافي أو سوء الإعداد للمريض ، يحق لطبيب التخدير الإصرار على تأجيل العملية لمزيد من الإجراءات العلاجية والتشخيصية.

في حالة التدخلات الطارئة ، يجب أيضًا إجراء فحص المريض من قبل طبيب التخدير في أقرب وقت ممكن ، حتى قبل نقله إلى غرفة العمليات. من الأفضل القيام بذلك فور دخول المريض إلى قسم الجراحة أو بعد اتخاذ قرار بشأن العملية ، بحيث يكون هناك وقت للفحص الإضافي والتحضير قبل الجراحة إذا لزم الأمر.

قبل العملية ، من الضروري أيضًا إبلاغ المريض بأنه ، بالإضافة إلى الجراح ، سيتم علاجه من قبل طبيب التخدير والإنعاش والحصول منه على موافقة مستنيرة على رعاية التخدير المقترحة.

المصادر الرئيسية للحصول على المعلومات التي تتيح لك الحصول على فكرة عن حالة المريض هي تاريخ المرض ، ومحادثة مع المريض أو أقاربه ، وبيانات من دراسات جسدية ووظيفية ومختبرية ودراسات خاصة.

سوابق المريض. لتقييم حالة المريض ، يفحص طبيب التخدير أولاً شكواه والتاريخ الطبي (الإصابات) والحياة ، ويكتشف منه مباشرة (إذا لزم الأمر ، من أقرب الأقارب أو من تاريخ الحالة المكتمل سابقًا) ، وهو أمر مهم بالنسبة رسم خطة التخدير.

1. العمر ، ووزن الجسم ، والطول ، وفصيلة دم المريض.

2. الأمراض المصاحبة ، درجة اضطرابات وظيفيةوالقدرات التعويضية وقت الفحص.

3. التركيب المستخدم في مؤخراالعلاج الدوائي ، ومدة وجرعة الأدوية ، وتاريخ الانسحاب (خاصة هرمونات الستيرويد ، ومضادات التخثر ، والمضادات الحيوية ، ومدرات البول ، وخافضات ضغط الدم ، والأدوية المضادة لمرض السكر ، والمنشطات أو الحاصرات ، والمنومات ، والمسكنات ، بما في ذلك المخدرات) ، يجب أن يتم تحديثها في الذاكرة. من العمل.

4. تاريخ الحساسية (ما إذا كان لدى المريض وعائلته المباشرة ردود فعل غير عادية للأدوية والمواد الأخرى ؛ إذا كان الأمر كذلك ، فما هي طبيعتها).

5. كيف خضع المريض للتخدير والجراحة إذا كان قد تم إجراؤها في وقت سابق. ما بقيت ذكرياتهم. هل كانت هناك أي مضاعفات أو ردود فعل سلبية؟

6. فقدان السوائل (تم نقله مؤخرًا أو أثناء الفحص): فقدان الدم ، القيء ، الإسهال ، النواسير وغيرها ، وقت آخر تناول السوائل والطعام.

7. بالنسبة للمرأة - تاريخ آخر دورة شهرية ومتوقعة وطبيعتها المعتادة للرجال - هل توجد صعوبة في التبول.

8. وجود المخاطر المهنية والعادات السيئة.

9. السمات المميزة والسلوكية ، وتغيرها في مسار المرض. الحالة العقلية ومستوى الذكاء وتحمل الألم ؛ يحتاج المرضى المتقلبون عاطفيًا ، والعكس بالعكس ، "المنغلقين على أنفسهم" إلى اهتمام خاص.

10. موقف المريض من الأطباء بما في ذلك طبيب التخدير.

يوضح الفحص البدني حالة المريض بناءً على تحليل البيانات التالية.

1. أعراض محددة عملية مرضيةوالحالة العامة: شحوب ، زرقة ، يرقان ، نقص أو زيادة في وزن الجسم ، جفاف ، وذمة ، ضيق في التنفس ، إلخ.

2. تقييمات الوعي. من الضروري تحديد ما إذا كان المريض يقيم الموقف والبيئة بشكل كافٍ وما إذا كان موجهًا في الوقت المناسب. في حالة اللاوعي ، يجب على المرء معرفة سبب تطوره (تسمم الكحول ، والتسمم ، وإصابة الدماغ ، والأمراض - الكلوي ، البوليوريمي ، السكري ، نقص السكر في الدم أو غيبوبة فرط الأسمولية). اعتمادًا على سبب وشدة الغيبوبة ، يجب توفير التدابير المناسبة في فترة ما قبل الجراحة وأثناء الجراحة وبعدها.

3. تقييم الحالة العصبية (اكتمال الحركات في الأطراف ، العلامات المرضية وردود الفعل ، رد فعل حدقة العين للضوء ، ثبات وضع رومبيرج ، فحص أنف الأصابع ، إلخ).

4. الميزات التشريحيةالمسالك الهوائية العلوية لتحديد ما إذا كانت هناك مشاكل في الحفاظ على المباح والتنبيب أثناء التخدير. من الضروري معرفة ما إذا كانت هناك أسنان مفكوكة أو غير موجودة يمكن أن يتم تنبيبها أثناء التنبيب جسم غريبالجهاز التنفسي ، صعوبة في فتح الفم ، لسان كثيف ، محدودية حركة الرقبة والفكين ، أورام في الرقبة تغير تشريح الجهاز التنفسي العلوي.

5. أمراض الجهاز التنفسي ، وتتمثل في وجود تغيير في شكل الصدر ووظيفة عضلات الجهاز التنفسي ، وانزياح القصبة الهوائية ، وبهتان فوق الرئتين بسبب انخماص الرئة أو استسقاء الصدر ، وضوضاء الصفير والصفير في الحالات من الانسداد.

6. أمراض الجهاز القلبي الوعائي ، والتي يمكن الكشف عنها على أساس قياس معدل النبض وقيمة ضغط الدم و CVP مع قرع وتسمع القلب. أثناء الفحص ، يجب إيلاء اهتمام خاص لعلامات قصور القلب في اليسار (انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض حجم السكتة الدماغية ومؤشر القلب ، علامات الركود في الدورة الدموية الرئوية) ونوع البطين الأيمن (زيادة CVP وتضخم الكبد ، تورم في الكاحلين وأسفل الساق).) ، الكشف عن ارتفاع ضغط الدم وعيوب القلب.

7. علامات أمراض الجهاز تجويف البطن: تضخم الكبد بسبب تعاطي الكحول أو لأسباب أخرى ، تقلص الكبد في تليف الكبد ، تضخم الطحال في الملاريا ، تضخم البطن بسبب الورم ، الاستسقاء.

8. شدة الأوردة الصافنة للأطراف مما يسمح لك بتحديد أنسب مكان للثقب والقسطرة أثناء التخدير.

بناءً على دراسة التاريخ والفحص البدني ، يحدد طبيب التخدير ما إذا كانت هناك حاجة لدراسات إضافية باستخدام طرق التشخيص الوظيفي والمختبري. يجب أن نتذكر أنه لا يوجد حجم البحوث المخبريةلا يمكن أن يحل محل تحليل التاريخ الطبي والفحص البدني.

إذا تم إجراء الجراحة تحت التخدير العام مع التنفس التلقائي في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا ، وبطريقة مخططة ولمرض موضعي ولا يسبب اضطرابات جهازية (صحية عمليًا) ، فقد يقتصر نطاق الفحص على تحديد فصيلة الدم وعامل الريزوس ، وأخذ مخطط كهربائي للقلب وتنظير (-غرافي) لأعضاء الصدر ، وفحص "الأحمر" (عدد كريات الدم الحمراء ، مؤشر الهيموغلوبين) و "الأبيض" (عدد الكريات البيض ، مخطط ابيضاض الدم) ، نظام الإرقاء بأبسط الطرق (على سبيل المثال ، وفقًا لـ Duque) ، وهو اختبار بول عام. استخدم في هؤلاء المرضى تخدير عاميتطلب التنبيب الرغامي أيضًا تحديد الهيماتوكريت ، وتقييم وظائف الكبد على الأقل عن طريق مستوى البيليروبين وتركيز البروتين الكلي في بلازما الدم.

في المرضى الذين يعانون من اضطرابات جهازية خفيفة تؤدي إلى اضطراب بسيط في النشاط الحيوي للجسم ، يكون تركيز الإلكتروليتات الأساسية (الصوديوم والبوتاسيوم والكلور) والمنتجات النيتروجينية (اليوريا والكرياتينين) وناقلات الأمين (AST و ALT) والفوسفاتاز القلوي في بلازما الدم تم فحصها بالإضافة إلى ذلك.

في حالة الاضطرابات الجهازية المعتدلة والشديدة التي تعيق الأداء الطبيعي للجسم ، من الضروري توفير دراسات تسمح بشكل أكبر بتحديد حالة أنظمة دعم الحياة الرئيسية: التنفس والدورة الدموية والإفراز وتنظيم التناضح. على وجه الخصوص ، في مثل هؤلاء المرضى ، من الضروري تقييم تركيز الكالسيوم والمغنيسيوم في بلازما الدم ، لفحص أجزاء البروتين ، وأنزيمات الإنزيمات (LDG1 ، LDH2 ، LDH3 ، إلخ) ، الأسمولية ، الحالة الحمضية القاعدية ونظام الإرقاء. من المهم الحصول على فكرة عن حالة الديناميكا الدموية المركزية. لتوضيح درجة اضطرابات تبادل الغازات ، يُنصح بالتحقق من وظيفة التنفس الخارجي ، وفي الحالات الشديدة - PCO2 ، PO2 ، SO2

بناءً على دراسة سوابق المريض ، والفحص البدني ، وبيانات التشخيص الوظيفية والمخبرية ، يتوصل طبيب التخدير إلى استنتاج حول حالة المريض. ومع ذلك ، قبل تقديم توصيات بشأن إجراء تغييرات على خطة التحضير قبل الجراحة ، يجب عليه أيضًا توضيح طبيعة العملية المقترحة.

2. تحديد درجة مخاطر الجراحة والتخدير

بشكل عاجل ، تنقسم العمليات إلى مخطط لها وعاجل. العمليات العاجلة عاجلة ، حيث يهدد رفضها بنتائج قاتلة أو تطور مضاعفات خطيرة للغاية (مثال على ذلك ترميم الشرايين الرئيسية للأطراف عند تلفها دون نزيف خارجي وزيادة تدريجية في نقص التروية مع عدم كفاية تدفق الدم الجانبي) والتأخير ، والتي يتم إجراؤها بعد مرور بعض الوقت للوقاية من المضاعفات غير المهددة للحياة.

تنشأ أكبر الصعوبات في عملية إدارة التخدير أثناء عمليات الطوارئ. وتشمل هذه: 1) التوقف النهائي للنزيف الداخلي. 2) ثقب الجمجمة مع زيادة ضغط الدماغ. 3) عمليات تهدف إلى القضاء على انضغاط النخاع الشوكي في حالة إصابات وإصابات العمود الفقري. 4) فتح البطن في حالة حدوث ضرر اعضاء داخليةوتمزق المثانة والمستقيم داخل الصفاق. 5) القضاء على الأسباب المسببة للاختناق. 6) جراحة لإصابات الصدر مع استرواح الصدر المفتوح والصمامي ، إصابة القلب ، تدمي الصدر مع استمرار النزيف ؛ 7) عمليات للعدوى اللاهوائية. 8) استئصال النخر مع حروق عميقة في الدورة الدموية للصدر والرقبة والأطراف ، مصحوبة باضطرابات في الجهاز التنفسي والدورة الدموية ؛ 9) عمليات للحالات الحادة أمراض جراحيةأعضاء البطن (قرحة المعدة المثقوبة ، التهاب البنكرياس الحاد، التهاب المرارة ، انسداد).

عادة ما يكون لدى طبيب التخدير وقت قليل جدًا للتحضير قبل الجراحة في مثل هذه الحالات ، لذلك يتم نقل المهام الرئيسية المرتبطة بالعناية المركزة إلى فترة ما قبل الجراحة. رفض المشاركة في التخدير الإسعافي بسبب خطورة حالة المريض أمر غير مقبول. يخضع عدم تقديم المساعدة في هذه الحالة للملاحقة الجنائية. يجب أن يبذل طبيب التخدير كل ما في وسعه من أجل سلامة المريض ودعم التخدير اللازم.

عندما يصبح من الممكن تأخير العملية ، يجب اتخاذ إجراءات صارمة لتحسين حالة المريض وزيادة قدرته الاحتياطية وسلامة التخدير القادم.

بمقارنة طبيعة علم الأمراض ، وحالة المريض ، والنوع ، والصدمة ومدة العملية القادمة ، والمستوى المهني لفريق العمليات ، يحدد طبيب التخدير ميزات التحضير قبل الجراحة ، والتخدير ، والتخدير ، والعناية المركزة في فترة ما بعد الجراحة مباشرة .

يؤثر حجم العملية بشكل كبير على خطر التخدير: مع زيادته ، يزداد تواتر المضاعفات. ومع ذلك ، بالنسبة لكل عملية ، بغض النظر عن حجمها ، وأكثر من ذلك بالنسبة للتخدير ، يجب أن يتم الاتصال بطبيب التخدير بمسؤولية كبيرة ، نظرًا لأنه حتى مع تدخل صغير يبدو أنه "غير ضار" ، يمكن أن تكون هناك مضاعفات خطيرة مع نتيجة قاتلة.

تعتبر درجة خطورة العملية ، التي تحددها حالة المريض ، وحجم وطبيعة التدخل الجراحي ، مؤشرًا مهمًا يسمح لطبيب التخدير بتحديد التحضير قبل الجراحة وطريقة التخدير بشكل صحيح ، والتنبؤ بالمضاعفات المحتملة. تستخدم القوات المسلحة للاتحاد الروسي تصنيفًا معدلًا اعتمدته الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير - ASA (الجدول 1). متوسط ​​درجةدرجة الخطر من حيث الحالة الجسدية ، وحجم وطبيعة التدخل الجراحي هي معيار إلزامي لتقييم حالة الرعاية التخديرية. يتم تسجيل هذه المؤشرات في السجل الطبي أثناء تنفيذ "فحص المريض من قبل طبيب التخدير" و "استنتاجات طبيب التخدير (قبل العملية)" وبطاقة التخدير وكتاب تسجيل التخدير. في التقرير الطبي السنوي ، في جدول "رعاية التخدير" ، حدد العدد الإجمالي للنقاط في المرضى (حسب حالة وحجم وطبيعة التدخل الجراحي) الذين تم تخديرهم من قبل أطباء التخدير.

الجدول 1 تقييم مخاطر التخدير والجراحة

	معايير
	حسب شدة الحالة الجسدية:
	المرضى الذين يكون المرض لديهم موضعيًا ولا يسبب اضطرابات جهازية (أصحاء تقريبًا)
II (2 نقطة)	المرضى الذين يعانون من اضطرابات خفيفة أو معتدلة تؤدي إلى اضطراب طفيف في الوظائف الحيوية للجسم دون حدوث تغيرات واضحة في التوازن
الثالث (3 نقاط)	المرضى الذين يعانون من اضطرابات جهازية شديدة تضعف بشكل كبير الوظائف الحيوية للجسم ولكنها لا تؤدي إلى الإعاقة
IV (4 نقاط)	المرضى الذين يعانون من اضطرابات جهازية شديدة تشكل خطرا جسيما على الحياة وتؤدي إلى الإعاقة
الخامس (5 نقاط)	المرضى الذين تكون حالتهم شديدة لدرجة أنه يمكن توقع وفاتهم في غضون 24 ساعة
	حجم وطبيعة التدخل الجراحي	عمليات جراحية بسيطة على سطح الجسم وأعضاء البطن: إزالة الأورام السطحية والموضعية. فتح خراجات صغيرة بتر أصابع اليدين والقدمين. ربط وإزالة البواسير. استئصال الزائدة الدودية واستئصال الفتق. بلاستيك الأعصاب الطرفية؛ تصوير الأوعية والتدخلات داخل الأنف ، إلخ.
II (2 نقطة)	العمليات متوسطة الشدة: إزالة الأورام الخبيثة السطحية التي تتطلب تدخلاً ممتدًا ؛ فتح الخراجات الموجودة في التجاويف. بتر الأجزاء العلوية و الأطراف السفلية؛ العمليات على السفن الطرفية ؛ يتطلب استئصال الزائدة الدودية المعقدة واستئصال الفتق تدخلاً مكثفًا ؛ محاكمة بضع الصدر والبطن. فتح الخراجات الموجودة في الفضاء داخل الجمجمة وداخل الفقرات ؛ استئصال القرص غير المعقد عيوب تجميلية في الجمجمة. إزالة الأورام الدموية بالمنظار. أخرى مماثلة في التعقيد ونطاق التدخل.
الثالث (3 نقاط)	التدخلات الجراحية الكبرى: عمليات جذريةعلى أعضاء البطن (باستثناء تلك المذكورة أعلاه) ؛ الجراحة الجذرية على الأعضاء تجويف الصدر؛ بتر الأطراف الممتدة (على سبيل المثال ، البتر عبر الصفيحة العجزية) ؛ عمليات على الرأس و الحبل الشوكيحول التكوينات الحجمية (أورام محدبة) ؛ عمليات التثبيت على الصدر و مناطق أسفل الظهرالعمود الفقري باستخدام نهج بضع الصدر وبضع الفقرات ، وتدخلات تحويل الخمور ، وإزالة الورم الغدي النخامي عبر الوريد ، وما إلى ذلك.
IV (4 نقاط)	عمليات القلب والأوعية الكبيرة والتدخلات المعقدة الأخرى التي يتم إجراؤها في ظل ظروف خاصة - الدورة الدموية الاصطناعية ، وانخفاض درجة حرارة الجسم ، وما إلى ذلك ؛ عمليات على الدماغ في توطين العملية المرضية في PCF (توطين الجذع والباراستيم) ، قاعدة الجمجمة ، مع مقاسات كبيرةتشكيل حجمي ، مصحوبًا بظواهر الخلع ، والتدخلات في أمراض الأوعية الدماغية (قص تمدد الأوعية الدموية الشريانية) ، والتدخلات الجراحية المتزامنة (الرأس والصدر) ، إلخ.

ملاحظة: يتم تنفيذ تدرج عمليات الطوارئ بنفس الطريقة التي تم التخطيط لها. تم تحديدها بالفهرس "E" (الطوارئ). عند وضع علامة في السجل الطبي ، يشير البسط إلى الخطر وفقًا لشدة الحالة بالنقاط ، وفي المقام - من حيث حجم وطبيعة التدخل الجراحي ، أيضًا بالنقاط.

3. مصطلحات وتصنيف طرق التخدير

تغيرت مصطلحات التخدير بمرور الوقت. في عملية تطوير علم التخدير ، إلى جانب زيادة عدد المصطلحات الخاصة بمهنتنا ، يتغير تفسير بعضها أيضًا. نتيجة لذلك ، غالبًا ما يتم وضع محتوى مختلف اليوم في نفس المصطلحات ، وعلى العكس من ذلك ، تُستخدم مصطلحات مختلفة للإشارة إلى نفس المفهوم.

على الرغم من حقيقة أن عدم وجود مصطلحات موحدة ومقبولة بشكل عام لا تضع عقبات كبيرة في ممارسة أطباء التخدير ، فإن هذا القصور ، في بعض الظروف ، يمكن أن يؤدي إلى بعض سوء الفهم. لتجنبها ، من المستحسن استخدام المصطلحات التالية.

إن مصطلحي "توفير التخدير للعملية" و "دعم التخدير" لهما نفس المحتوى ، لكن أولهما يحدد الجوهر على مستوى مهني أعلى.

مصطلح "التخدير" يعني حرفيا فقدان الإحساس. في التخدير ، يستخدم هذا المصطلح لتعريف حالة مستحثة اصطناعيًا بواسطة عوامل دوائية ، والتي تتميز بغياب ألممع فقدان أو الحفاظ في نفس الوقت على أنواع أخرى من الحساسية لدى مريض يخضع للعلاج الجراحي.

إذا تحققت هذه الحالة من خلال تأثير الأدوية ذات التأثير العام على الجهاز العصبي المركزي ، يتم تعريفها بمصطلح "التخدير العام". مع الإيقاف الموضعي لحساسية الألم بمساعدة التخدير الموضعي الذي يعمل على هياكل معينة من الجهاز العصبي المحيطي ، يتم تحديد الحالة بمصطلح "التخدير الموضعي" أو "التخدير الموضعي". في العقود الأخيرة ، تم تفضيل أول هذه المصطلحات ، نظرًا لأن الوسائل التي يتم من خلالها تحقيق التأثير تسمى التخدير الموضعي.

اعتمادًا على مستوى وتقنية التعرض للتخدير الموضعي على عناصر الأعصاب ، يتم تمييز عدد من أنواع التخدير الموضعي ، على وجه الخصوص: الطرفية ، والتسلل ، والتوصيل والضفيرة ، وفوق الجافية ، والعمود الفقري ، والذيلية ، وداخل العظام ، والوريد تحت عاصبة.

يتم أيضًا دمج طرق التوصيل ، الضفيرة ، فوق الجافية ، التخدير النخاعي ، الذيلية ، داخل العظام والتخدير الوريدي تحت عاصبة في مجموعة من طرق التخدير الموضعي.

لتحديد الآثار التي تحققت من خلال تلخيص محلول التخدير الموضعي للموصلات العصبية ، ولسبب وجيه ، يتم استخدام مصطلح آخر - "الحصار". يعكس هذا المصطلح عادةً إغلاق التوصيل في عصب معين أو ضفيرة من الأعصاب (إحصار العصب الفخذي ، الإحصار الودي المبهم ، الحصار الضفيرة العضديةإلخ) عند حل مشاكل معينة خارج العملية الجراحية.

لتحديد حالة تتميز بفقدان الإحساس تحت تأثير العوامل العامة ، جنبًا إلى جنب مع مصطلح "التخدير العام" ، لا يزال يتم استخدام مصطلحات "التخدير العام" و "التخدير". كلا المصطلحين يعتبران حاليًا غير مقبول ، نظرًا لأن كل منهما يحدد مكونًا واحدًا فقط من التخدير ، بينما يتضمن عادةً ، بالإضافة إلى القضاء على الألم ، إيقاف الوعي ، ومكونات أخرى (تثبيط التفاعلات العصبية ، استرخاء العضلات ، IVL ، التنظيم من الدورة الدموية). يشار إلى التخدير الذي يشمل معظم المكونات المذكورة أعلاه باسم "التخدير متعدد المكونات". وبالتالي ، فإن المصطلح الأخير يعتمد على عدد مكونات التخدير ، وليس عدد العوامل الدوائية المستخدمة له.

يسمى التخدير العام الذي يتم توفيره فقط بواسطة عوامل الاستنشاق "تخدير الاستنشاق" ، وفقط بواسطة عوامل غير استنشاق - "التخدير غير الاستنشاق".

في السنوات الاخيرةبدأ أطباء التخدير في ممارستهم استخدام مفهوم آخر - "التخدير الكلي في الوريد". في الواقع ، إنه مطابق للتخدير السابق - "التخدير غير الاستنشاق متعدد المكونات" ، حيث يتم إعطاء التخدير الحديث غير الاستنشاق ، كقاعدة عامة ، عن طريق الوريد. ومع ذلك ، نظرًا لحقيقة أن إدخال بعضها نظريًا ممكن بطريقة مختلفة (على سبيل المثال ، في العضل) ، بشكل عام ، فإن هذا المفهوم له الحق في الوجود.

"التخدير المشترك" - التخدير الناتج عن الاستخدام المتزامن أو المتتابع لطرقه المختلفة ، والتي تنتمي ، مع ذلك ، إلى نفس نوع التخدير (على سبيل المثال ، داخل التخدير الموضعي - فوق الجافية - النخاعي ، والتخدير العام - الاستنشاق وعدم الاستنشاق) .

"التخدير المشترك" كان يُفهم سابقًا على أنه مزيج من التخدير الموضعي تخدير الارتشاح(التخدير) بأدوية ذات مفعول عام ، وبدون انقطاع تام للوعي. بدأ تطبيق الاستخدام الروتيني للتخدير عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي للمسكن والمنوم في نقل جميع طرق التخدير الموضعي تقريبًا تلقائيًا إلى فئة التخدير المشترك. في الوقت نفسه ، بدأ أطباء التخدير في الجمع بشكل متزايد خيارات مختلفةالتخدير الموضعي مع التخدير العام ، الأمر الذي يتطلب أيضًا بعض التعديلات على المصطلحات. لذلك ، من وجهة نظرنا ، من الضروري التحدث عن التخدير المشترك فقط عند استخدام طرق التخدير التي تنتمي إلى أنواعه المختلفة (الموضعية والعامة) في وقت واحد. إن تعزيز التخدير الموضعي بأدوية ذات مفعول عام دون إعاقة الوعي ليس سببًا لتغيير اسم نوع التخدير.

لا يوجد تصنيف واحد مقبول بشكل عام لطرق إدارة التخدير ، على الرغم من أنه ليس من الصعب تقديمه بشكل عام (الجدول 2). عند صياغة الأساليب المختارة قبل الجراحة ، يجب على طبيب التخدير أن يدون في السجل الطبي النوع (الموضعي ، العام أو المركب) وطريقة التخدير (طرفي ، تسلل ، توصيل ، الضفيرة ، فوق الجافية ، العمود الفقري ، الذيلية ، داخل العظام ، في الوريد تحت عاصبة ، استنشاق ، عدم استنشاق ، مجتمعة) ، وكذلك طريقة تنفيذه.

الجدول 2 تصنيف التخدير

يجب أن يتضمن وصف التقنية ، إن أمكن ، انعكاسًا لأهم جوانبها الأساسية - كيف يتم تحقيق التسكين والتخدير ، ما هي تقنية إعطاء الأدوية (تسلل الأنسجة ، عن طريق الوريد عند التركيز المستهدف ، الاستنشاق على طول دائرة مغلقة ، إلخ.). عند استخدام التخدير العام والمجمع ، من المستحسن أيضًا أن تعكس طريقة الحفاظ على تبادل الغازات (مع التهوية الميكانيكية أو بالتنفس التلقائي ، باستخدام قناع أو أنبوب داخل الرغامي).

يمكن استخدام العبارات التالية كأمثلة:

محلي تخدير الارتشاحوفقًا لطريقة التسلل الزاحف المحكم ؛

التخدير فوق الجافية مع الليدوكائين والفنتانيل باستخدام تقنية الحقن بالقسطرة على المستوى L1 ؛

التخدير النخاعي مع الليدوكائين عن طريق الحقن البلعة على مستوى L1 ؛

الجمع بين التخدير فوق الجافية والعمود الفقري مع يدوكائين على مستوى Th10-11 ؛

قناع استنشاق عام للتخدير باستخدام الأيزوفلورين في دائرة مغلقة مع التنفس التلقائي ؛

استنشاق عام للتخدير الرغامي بالهالوثان في دائرة شبه مفتوحة مع تهوية ميكانيكية ؛

التخدير العام المشترك مع استخدام الديازيبام والفنتانيل وأكسيد النيتروز مع التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية ؛

التخدير العام غير الاستنشاق في الوريد مع ديبريفان بتركيز مستهدف مع الحقن العضلي للكيتامين والحفاظ على التنفس التلقائي ؛

التخدير المشترك: يدوكائين فوق الجافية باستخدام تقنية القسطرة والتألم مع التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية.

يُعرف عدد من التقنيات التي تنطوي على استخدام عقاقير معينة ، أو ترتيب معين أو تقنية لإدارتها ، بأسماء المؤلفين الذين قدموها (التخدير بالتوصيل وفقًا لـ Oberst-Lukashevich) أو لديهم اسم خاص بهم (neuroleptanalgesia ، أترجيسيا ، وما إلى ذلك). في هذه الحالات ، يكون توصيفها التفصيلي اختياريًا.

الأدب

1. "الرعاية الطبية الطارئة" ، أد. J. E. Tintinalli، Rl. كروما ، إي. رويز ، ترجمه من الإنجليزية د. ميد. العلوم VI Kandrora ، MD نيفيروفا ، دكتور ميد. العلوم A.V. Suchkova ، دكتوراه. AV Nizovoy ، Yu.L. أمشينكوف ؛ إد. MD في. إيفاشكينا ، د. ص. بريوسوف. موسكو "الطب" 2001

2. العناية المركزة. إنعاش. إسعافات أولية: درس تعليمي/ إد. في. ماليشيف. - م: الطب. - 2000. - 464 ص: مريض - بروك. أشعل. لطلاب نظام التعليم العالي. - ISBN 5-225-04560-X

يخضع المريض الذي يخضع لعملية جراحية مخططة أو طارئة لفحص من قبل طبيب التخدير والإنعاش لتحديد حالته الجسدية والعقلية ، وتقييم درجة مخاطر التخدير والجراحة ، وإجراء التحضير المسبق للتخدير ومحادثة العلاج النفسي.

إلى جانب توضيح الشكاوى وسجلات الأمراض التي يعاني منها المريض ، يوضح طبيب التخدير عددًا من الأمور ذات الأهمية الخاصة فيما يتعلق بالعملية القادمة والتخدير العام: وجود نزيف متزايد ، ردود الفعل التحسسيةعلى أي أدوية وأنواع من الأطعمة وطقم الأسنان والعمليات السابقة تحت التخدير العام وعمليات نقل الدم والمضاعفات ذات الصلة ، مضاعفات خطيرةفي الأقارب بالدم المرتبطة بالتخدير العام ، والاستخدام المزمن لأي أدوية ، والحمل. الغرض من المحادثة مع المريض هو تهدئته ، والقضاء على الخوف من الجراحة والتخدير ، والإبلاغ عن طريقة التخدير المختارة ، وإقناعه بالتوقف عن التدخين ، والإبلاغ عن الأنشطة التي تتم قبل بدء التخدير العام مباشرة. في فترة ما بعد الجراحة (إدخال القنية الوريدية ، والتصريف ، والتهوية الميكانيكية لفترات طويلة بعد العمليات) ، قم بإعداد المريض للمشاركة الفعالة في عملية العلاج. تنفيذ كل هذه العوامل أهمية عظيمةفي الوقاية من المضاعفات. من المستحسن أن يتم فحص المريض والتخدير العام من قبل نفس الاختصاصي. يتم تحديد توقيت زيارة طبيب التخدير للمريض من قبل الجراح المعالج ويعتمد على درجة إلحاح التدخل الجراحي وخطورة حالة المريض. الترتيب التالي هو الأنسب.

في العمليات المخطط لهافي المرضى بدون انتهاكات خطيرةالمرتبطة بالأمراض الأساسية أو المصاحبة ، والفحص وتعيين التحضير عشية العملية مقبولة. إذا كان المريض قد أعلن عن تغيرات مرضية تم اكتشافها أثناء الفحص قبل الجراحة ، فمن الضروري استشارة طبيب التخدير والإنعاش مسبقًا ، وإذا لزم الأمر ، أخصائيون آخرون: معالج ، اختصاصي الغدد الصماء ، طبيب نفساني ، طبيب مسالك بولية ، وما إلى ذلك لوصف التحضير المناسب قبل الجراحة وتحديد الوقت الأمثل للتدخل الجراحي.

في حالة الأمراض الجراحية الحادة ، فور اتخاذ قرار بإجراء عملية عاجلة ، يقوم الطبيب المعالج بدعوة طبيب التخدير لوصف المستحضرات لتجنب إضاعة الوقت. على الرغم من الإلحاح ، فإن طبيب التخدير ملزم بإعطاء استنتاج بشأن حالة المريض في التاريخ الطبي ووصف الأدوية المسبقة. إذا كان المريض في حالة مرضية ، يتم إجراء المعالجة المسبقة على الفور ، إذا لزم الأمر ، يتم إفراغ المعدة والأمعاء ونقل المريض إلى غرفة العمليات. في الحالة الحرجة للمريض (الصدمة النزفية وأنواع أخرى من الصدمات) ، يكون التعيين الفوري للعملية أمرًا خطيرًا بالنسبة لتطور المضاعفات المميتة ، لذلك يشرع طبيب التخدير فورًا في العلاج المكثف (التسريب ، وإزالة السموم ، والقلب والأوعية الدموية ، وما إلى ذلك). في تعويض الوظائف الضعيفة. الوقت الأمثليحدد الجراح وطبيب التخدير بداية العملية بشكل مشترك. يهدف التحضير قبل الجراحة (التسريب في المقام الأول) في هذه الحالات إلى إخراج المريض من حالة تعويض الدورة الدموية الناتجة عن الصدمة خلال الحد الأدنى من الفترة اللازمة لذلك (ليس أكثر من بضع ساعات) ، من أجل المضي قدمًا في أسرع وقت ممكن إلى القضاء الجذري على السبب المباشر للصدمة (نزيف حاد ، انسداد معوي، التهاب الصفاق ، وما إلى ذلك) ، خاصة وأن ترسانة التخدير العام تسمح بتسكين الآلام دون تثبيط الدورة الدموية (التخدير القائم على أوكسيبوتيرات الصوديوم ، والكيتامين ، والتخدير الكهربائي).

يتم تناول قضايا إعداد المرضى للعمليات الجراحية الطارئة بالتفصيل من قبل G.A. ريابوف وآخرون. (1983).

عند تقييم حالة المريض ، من الضروري مراعاة بيانات المسح والفحص والدراسات الفيزيائية والمختبرية والوظيفية والخاصة والتشخيص ومدى العملية القادمة.

فيما يتعلق بمرضى الجراحة العامة ، اعتمدت معظم المؤسسات الجراحية في بلدنا وفي الخارج مجموعة روتينية من دراسات ما قبل الجراحة ، مما يجعل من الممكن تحديد الأمراض غير المعترف بها والتي يمكن أن تعقد مسار التخدير العام والجراحة وفترة ما بعد الجراحة: التحليل العامالدم والبول ، التحليل البيوكيميائي للدم (الجلوكوز ، البروتين الكلي ، اليوريا ، الكرياتينين ، البيليروبين) ، تحديد فصيلة الدم وعامل Rh ، تخطيط القلب الكهربائي وتصوير الصدر بالأشعة. مع التغييرات المرضية في هذه المؤشرات ، يتم توسيع الفحص قبل الجراحة وفقًا للإشارات.

إدخال طبيب التخدير في التاريخ الطبي إلزامي ويجب أن يحتوي على المعلومات الأساسية التالية:

1) تقييم عام لحالة المريض (مرض ، متوسط ​​، شديد ، شديد للغاية ، غير طبيعي) ؛

2) الشكاوى.

3) بيانات عن الأمراض والعمليات والتخدير السابقة ، تشير إلى المضاعفات ، وردود الفعل التحسسية ، والعلاج الدوائي طويل الأمد للأمراض ، بما في ذلك استخدام الهرمونات ، ومضادات الاكتئاب ، ومضادات الكولينستريز ، وعوامل منع الأدرينوبلوك ؛

4) بيانات عن المضاعفات الوخيمة (المميتة) للتخدير العام لدى الأقارب بالدم (إذا توفرت هذه المعلومات) ؛

5) نتائج الفحص السريري للمريض مع تقييم حالته الجسدية (طبيعية ، منخفضة ، زيادة وزن الجسم) ، استثارة نفسية وعاطفية ، بيانات من الفحص البدني للأعضاء الداخلية. معلومات المستوى المطلوبة ضغط الدمأو معدل ضربات القلب أو الوجود أو الغياب الأعراض المرضيةمع قرع وتسمع الرئتين والقلب ، ملامسة الكبد ، فحص الأطراف السفلية (الوذمة ، الاضطرابات الغذائية ، توسع الأوردةعروق) ؛

6) تقييم نتائج الدراسات المختبرية والوظيفية وغيرها ؛

7) تحديد درجة مخاطر التخدير العام والجراحة.

8) استنتاج بشأن اختيار طريقة التخدير.

9) بيانات عن تحضير الدواء.

اعتمادًا على طريقة إعطاء الأدوية للتخدير العام ، يتم تمييز الاستنشاق والتخدير في الوريد. أثناء التخدير عن طريق الاستنشاق ، يدخل المخدر الجسم من خلاله الخطوط الجوية، عن طريق الوريد - يتم إدخاله في مجرى الدم. يتم استخدام الطريقة المركبة بنشاط ، بما في ذلك استنشاق الدواء وإعطاءه في الوريد.

للدعم التنفس الخارجييتم استخدام أنبوب داخل القصبة الهوائية أو قناع حنجري. الطريقة الأولى تسمى تخدير التنبيب (أو القصبة الهوائية) ، والثانية - القناع. لن تحتاج إلى معرفة أعمق حول ميزات عمل طبيب التخدير ، بل الأهم من ذلك بكثير فهم كيفية الاستعداد بشكل صحيح للتخدير.

التخدير العام الجيد هو نتيجة تضافر جهود طبيب التخدير والمريض. لذلك ، نوصيك بقراءة القسم التالي بعناية شديدة.

قبل التخدير العام: تحضير

التحضير للجراحة تحت التخدير العام تأثير كبيرحول فعالية وسلامة التخدير العام والمقرر فترة ما بعد الجراحة. سيتعين عليك الخضوع لفحص تشخيصي شامل ، بما في ذلك اختبارات الدم المكثفة ، ومخطط التخثر ، وتخطيط القلب. وفقا لمؤشرات يتم تعيين الاستشارات من الخبراء ضيق.

أهمية كبيرة هو الوجود الأمراض المزمنةالجهاز التنفسي و من نظام القلب والأوعية الدموية. تأكد من إخبار طبيبك عن الأمراض التالية:

• الربو القصبي.
• مزمن التهاب الشعب الهوائية الانسدادي;
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني;
• تاريخ السكتة الدماغية.

لا تخفي بأي حال من الأحوال حقيقة وجود أمراض مزمنة وأحداث وعائية حادة (نوبة قلبية ، سكتة دماغية) في التاريخ. ليس فقط نتيجة العملية ، بل تعتمد عليها حياتك أيضًا! قدم أيضًا لطبيبك قائمة كاملة بالأدوية التي تتناولها ، بما في ذلك مسكنات الألم "غير الضارة" للصداع أو آلام الدورة الشهرية.

كما تظهر الممارسة ، الوزن الزائديؤثر سلبًا على معدل الشفاء بعد العمليات تحت التخدير العام. إذا كنت تخطط جراحة تجميليةمقدما ، انتبه لقضايا فقدان الوزن. يُنصح بالإقلاع عن التدخين في حوالي ستة أشهر. إذا لم تكن قد فعلت ذلك ، فتوقف عن التدخين قبل أسبوع من العملية ، ولكن لا يجب "الإقلاع" في اليوم السابق للتخدير - فقد يؤدي ذلك إلى تعقيد فترة إعادة التأهيل.

عشية العملية ، انتبه بشكل خاص لنظام التغذية والمياه. لا تشرب الكحول قبل 24 ساعة من الجراحة التجميلية. في اليوم السابق للعملية ، يجب أن تقتصر على تناول وجبتي الإفطار والغداء. في يوم العملية يمنع الأكل والشرب منعا باتا!

بعد التخدير العام

حتى بعد التخدير العام الجيد في الساعات الأولى ، هناك ارتباك قصير المدى ، توهان في المكان والزمان ، نعاس ، غثيان ، دوار. مع توقف تأثير أدوية التخدير ، يظهر الألم في جرح ما بعد الجراحة ، ولكن يتم إزالته بنجاح عن طريق إدخال أدوية التخدير القوية.

بعد التخدير العام بأنبوب القصبة الهوائية ، يشكو المرضى من الألم والتهاب الحلق الناجم عن تهيج الغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي العلوي ، ولكن هذه الأعراض ، مثل الغثيان ، تزول بسرعة كبيرة. كقاعدة عامة ، بعد 3-4 ساعات من العملية ، يشعر المرضى بصحة جيدة ، وفي اليوم الثاني يغادرون العيادة ويعودون إلى المنزل.

موانع للتخدير العام

لا يتم إجراء التخدير العام (جراحة تحت التخدير العام) إذا كانت هناك موانع مطلقة:

• أمراض الجهاز القلبي الوعائي في مرحلة المعاوضة ؛
• الذبحة الصدرية غير المستقرة
• عيوب الصمام التاجي أو الأورطي.
• عدم انتظام دقات القلب الشديد و معدل ضربات القلب;
• رجفان أذينيمع معدل ضربات القلب أكثر من 100 نبضة / دقيقة ؛
• تفاقم الربو القصبيأو التهاب الشعب الهوائية الانسدادي.
• التهاب رئوي؛
• الاضطرابات العصبية الحادة.
• الاضطرابات النفسية الحادة.

تحضير المريض للتخدير الموضعي

تجهيز طاولة ممرضة التخدير

تخدير

دواعي الإستعمال: إجراء التخدير.

معدات:

1. الأدوية: الباربيتورات ، مرخيات العضلات ، الأتروبين ، الكالسيوم ، الكلوريد ، بروميدول ، بروزيرين ، ميزاتون ، أدرينالين ، أدوية القلب والأوعية الدموية ، الأنسولين ، محلول الجلوكوز ، الأدوية الهرمونية ، بدائل الدم ، الكحول الإيثيلي 70٪ ، أدوية إزالة السموم ، فيز. محلول كلوريد الصوديوم.
2. الأدوات ومواد التضميد:

• مواد ضمادة معقمة
• أنظمة حقن بالتنقيطحلول،
• محاقن (أحجام مختلفة) ،
• حفاضات معقمة
• إسعافات أولية،
• مقص،
• عدة venesection،
• مقياس التوتر ،
• المنظار الصوتي
• منظار الحنجرة،
• أنابيب القصبة الهوائية ،
• قناة،
• أسكت،
• لغوي
• مضخة كهربائية،
• القسطرة
• مسبار المعدة.

(في محيط المستشفى)

1. إبلاغ المريض. احصل على موافقته.

2. توضيح تاريخ الحساسية ، ومعرفة ما إذا كان المريض قد تم إعطاؤه تخدير موضعيمن قبل ، ما إذا كانت هناك أي ردود فعل على مقدمتها.

3. توفير السلام الأخلاقي والروحي.

4. الاعتناء بالراحة والنوم في الليل.

5. قياس ضغط الدم والنبض ودرجة حرارة الجسم.

6. فحص الجلد في المنطقة التي سيتم فيها التخدير الموضعي.

7. تذكير المريض بالإبطال مثانةقبل التخدير.

8. التحضير الفوري - التعقيم وتغيير البياضات وتجهيز المجال الجراحي في منطقة التخدير الموضعي وإجراءات أخرى.

9. 30-40 دقيقة قبل العملية ، على النحو الذي يحدده الطبيب ، قبل التخدير (على سبيل المثال ، كما هو موصوف من قبل الطبيب ، يحقن 1 مل من محلول 2٪ من بروميدول ؛ 1 مل من محلول 1٪ من ديفينهيدرامين قبل 30 دقيقة تخدير).

10. بعد المعالجة المسبقة ، تأكد من أن المريض يتقيد بالراحة الصارمة في الفراش.

1. إبلاغ المريض والحصول على موافقته.

2. فحص المريض من أجل سالكية الممرات الأنفية ، وحركة العنق ، والفك السفلي.

3. اكتشف تاريخ الحساسية.

4. إجراء الفحوصات المخبرية والسريرية اللازمة (لاستبعاد الأمراض المصاحبة أو توضيح حالة المريض الحالية).

UAC ، OAM

· كيمياء الدم ( البروتين الكليالدم ومستوى الترانساميناز والبيليروبين) ؛

الدم من أجل HbsAg

تحديد فصيلة الدم وعامل Rh.

5. الفحص من قبل الطبيب المعالج ، المعالج ، طبيب التخدير ، إلخ ، إذا لزم الأمر.

6. قياس النبض وضغط الدم ودرجة الحرارة.

7. وزن المريض عشية العملية (حيث يتم إعطاء بعض التخدير مع مراعاة وزن الجسم) ؛

8. في المساء ، عشية الاستحمام ، تغيير البياضات ؛

9. في المساء ، تطهير حقنة شرجية ، أو ساعتين قبل الجراحة ؛

10. آخر وجبة في اليوم السابق في الساعة 18:00 (نتأكد من أن المريض لا يتناول أي طعام بسبب خطر الاستنشاق بالقيء والقيء أثناء التخدير) ؛ جوع الصباح ، لا تشرب ، لا تدخن.

11. طمئن المريض ، اشرح جوهر التخدير.

12. توفير السلام الأخلاقي والروحي.

13. الاعتناء بالراحة والنوم ليلا (في حالة عصبيةينتج المريض الأدرينالين ، وهذا يمكن أن يعقد مسار التخدير مع عدم انتظام ضربات القلب ، خاصة عند استخدام هالوثان).

14. في صباح يوم العملية - تحضير المجال الجراحي (حلاقة جافة وعلاج بالتخدير).

15. إفراغ المثانة قبل الجراحة.

16. حسب وصفة الطبيب - تحضير دواء (تخدير).

تخدير- إدخال الأدوية لتقليل تكرار المضاعفات أثناء وبعد الجراحة.

مهام التخمير:

قلة الاستثارة العاطفية للمريض.

استقرار عصبي نباتي

انخفاض الاستجابة للمنبهات الخارجية ؛

خلق الظروف المثلى لعمل التخدير.

الوقاية من الحساسية للأدوية.

قلة إفراز الغدد.

مخطط.

1. عشية العملية ليلا ، الحبوب المنومة (الباربيتورات: الفينوباربيتال ، البنزوديازيبينات: راديدورم ، نوزيبام ، تازيبام) وعوامل إزالة الحساسية (ديفينهيدرامين ، سوبراستين ، تافجيل). لبقية المريض كاملة.

2. في يوم الجراحة ، 30 دقيقة قبل بدء التخدير ، محلول IM 2٪ من بروميدول 1 مل (المسكنات المخدرة: أومنوبون ، مورفين) ، محلول 1٪ من ديفينهيدرامين 2 مل.

هذا يحقق نوم ما قبل التخدير والمريض فيه حالة الهدوءتسليمها إلى غرفة العمليات.

3. تم تعزيز تأثير المعالجة المسبقة عن طريق إدخال دروبيريدول (مضادات الذهان) ، و seduxen.

4. على طاولة العمليات ، إدخال محلول الأتروبين بنسبة 0.1٪ (يقلل من الالتهاب والسيلان القصبي ، ويمنع ردود الفعل المبهمة - يزيد من معدل ضربات القلب عند إدخاله).

في عمليات الطوارئ- تخدير "قصير" - لمدة 30 دقيقة يتم إدخال بروميدول مع ديفينهيدرامين وأتروبين على طاولة العمليات. للوقاية من الاختناق - غسيل المعدة أو تفريغ محتويات المعدة من خلال أنبوب.

16. مراقبة الراحة في الفراش بعد التخدير.

17. نقل المريض إلى غرفة العمليات على نقالة.

يشارك طبيب التخدير بشكل مباشر في تحضير المريض للتخدير والجراحة. يتم فحص المريض قبل العملية ، مع عدم الانتباه فقط إلى المرض الأساسي الذي سيتم إجراء العملية من أجله ، ولكن أيضًا توضيح بالتفصيل وجود الأمراض المصاحبة. إذا تم إجراء عملية جراحية للمريض بطريقة مخططة ، فعندئذ يتم إجراء العلاج إذا لزم الأمر الأمراض المصاحبةوإصحاح تجويف الفم. يكتشف الطبيب ويقيم الحالة العقلية للمريض ، وتاريخ الحساسية ، ويوضح ما إذا كان المريض قد خضع لعملية جراحية وتخدير في الماضي ، ويهتم بشكل الوجه ، والصدر ، وبنية الرقبة ، وشدة الدهون تحت الجلد. كل هذا ضروري لاختيار الطريقة الصحيحة للتخدير والمخدرات.

قاعدة مهمةتحضير المريض للتخدير - التطهير الجهاز الهضمي(غسل المعدة ، تطهير الحقن الشرجية).

لقمع رد الفعل النفسي والعاطفي وتثبيط الوظائف العصب المبهمقبل العملية يتم إعطاء المريض استعدادات طبية خاصة - تخدير.الغرض من التخدير هو تقليل تواتر المضاعفات أثناء الجراحة وبعدها من خلال استخدام الأدوية. يتم إعطاء الحبوب المنومة في الليل للمرضى المصابين بالشفاء الجهاز العصبيقبل يوم واحد من الجراحة ، يتم وصف المهدئات (على سبيل المثال ، الديازيبام). قبل الجراحة بـ 40 دقيقة ، تُعطى المسكنات المخدرة عن طريق الحقن العضلي أو تحت الجلد: 1 مل من محلول 1-2 ٪ من تريميبريدين أو 2 مل من الفنتانيل. لتثبيط وظائف العصب المبهم وتقليل إفراز اللعاب ، يتم حقن 0.5 مل من محلول الأتروبين بنسبة 0.1٪. في المرضى الذين يعانون من تاريخ تحسسي مرهق ، يشمل العلاج التمهيدي مضادات الهيستامين. قبل العملية مباشرة ، يتم فحص تجويف الفم وإزالة أطقم الأسنان القابلة للإزالة.

في حالة التدخلات الطارئة يتم غسل المعدة قبل العملية ويتم التحضير على طاولة العمليات. الأدويةتدار عن طريق الوريد.

التخدير الوريدي

تتمثل مزايا التخدير العام الوريدي في الإدخال السريع للتخدير ، وغياب الاستيقاظ ، والنوم اللطيف للمريض. ومع ذلك ، فإن العقاقير المخدرة للإعطاء عن طريق الوريد تخلق تخديرًا قصير المدى ، مما يجعل من المستحيل استخدامها في شكلها النقي للتدخلات الجراحية طويلة الأجل.

مشتقات حمض الباربيتوريك- الصوديوم ثيوبنتال وهيكسوباربيتال ، يسببان بداية سريعة للنوم المخدر. لا توجد مرحلة من الإثارة ، الاستيقاظ سريع. الصورة السريريةالتخدير عند استخدام ثيوبنتال الصوديوم وهيكسوباربيتال متطابق. يسبب الهيكسوباربيتال انخفاضًا أقل في الجهاز التنفسي.

استخدم محاليل الباربيتورات المحضرة حديثًا. للقيام بذلك ، يتم إذابة محتويات القارورة (1 غرام من الدواء) في 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر (محلول 1 ٪) قبل بدء التخدير. يُثقب الوريد ويُحقن المحلول ببطء - بمعدل 1 مل في 10-15 ثانية. بعد حقن 3-5 مل من المحلول لمدة 30 ثانية ، يتم تحديد حساسية المريض للباربيتورات ، ثم يستمر الدواء حتى المرحلة الجراحية للتخدير. مدة التخدير هي 10-15 دقيقة من بداية النوم المخدر بعد حقنة واحدة من الدواء. لزيادة مدة التخدير ، يتم استخدام جرعة جزئية من 100-200 ملغ من الدواء. يجب ألا تتجاوز جرعته الإجمالية 1000 مجم. فى ذلك التوقيت ممرضةيراقب معدل ضربات القلب وضغط الدم والتنفس. طبيب التخدير لتحديد مستوى التخدير يراقب حالة التلاميذ ، وحركة مقل العيون ، ووجود منعكس القرنية.

بالنسبة للباربيتورات ، وخاصة ثيوبنتال الصوديوم ، فإن تثبيط الجهاز التنفسي هو سمة مميزة ، وبالتالي ، عند استخدامه للتخدير ، من الضروري أن يكون لديك جهاز تنفس. عند حدوث انقطاع النفس ، تحتاج إلى بدء التهوية باستخدام قناع من جهاز التنفس. يمكن أن يؤدي الإدخال السريع لـ sodium thiopental إلى انخفاض في ضغط الدم وتثبيط نشاط القلب. في هذه الحالة ، من الضروري التوقف عن تناول الدواء. ثيوبنتال الصوديوم هو بطلان في الحالات الحادة تليف كبدى. في الممارسة الجراحية ، يتم استخدام التخدير بالباربيتورات للعمليات قصيرة المدى ، والتي تستمر من 10 إلى 20 دقيقة (فتح الخراجات ، الفلغمون ، الحد من الاضطرابات ، تغيير موضع شظايا العظام). تستخدم الباربيتورات أيضًا لتحريض التخدير.

هيدروكسيديون الصوديوم سكسيناتعند استخدامه بجرعة 15 مجم / كجم ، يبلغ متوسط ​​الجرعة الإجمالية 1000 مجم. غالبًا ما يستخدم الدواء بجرعات صغيرة مع أكسيد ثنائي النيتروجين. في الجرعات العالية ، قد يحدث انخفاض ضغط الدم الشرياني. من أجل منع حدوث مضاعفات مثل التهاب الوريد والتهاب الوريد الخثاري ، يوصى بإعطاء الدواء ببطء في الوريد المركزيفي شكل محلول 2.5٪. يستخدم سكسينات هيدروكسيد الصوديوم في التخدير التحريضي وكذلك للدراسات التنظيرية.

أوكسيبوتيرات الصوديومتدار عن طريق الوريد ببطء شديد. متوسط ​​الجرعة 100-150 مجم / كجم. ينتج الدواء تخديرًا سطحيًا ، لذلك غالبًا ما يستخدم مع أدوية أخرى ، مثل الباربيتورات. غالبا ما تستخدم للتخدير التعريفي.

الكيتامينيمكن استخدامها في الوريد و الحقن العضلي. الجرعة المقدرة للدواء هي 2-5 مجم / كجم. يمكن استخدام الكيتامين في تحريض التخدير. يسبب الدواء نومًا سطحيًا ، ويحفز نشاط الجهاز القلبي الوعائي (يرتفع ضغط الدم ، ويسرع النبض). الكيتامين هو بطلان في ارتفاع ضغط الدم. تستخدم على نطاق واسع للصدمة في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الشرياني. آثار جانبيةالكيتامين - هلوسات غير سارة في نهاية التخدير وعند الاستيقاظ.

البروبوفول- مخدر وريدي قصير المفعول. أنتجت في أمبولات 20 مل من محلول 1٪. إنه مستحلب ماء حليبي أبيض متساوي التوتر يحتوي على البروبوفول (10 مجم في 1 مل) ومذيب (الجلسرين ، فوسفاتيد البيض المنقى ، هيدروكسيد الصوديوم ، زيت فول الصويا والماء). يسبب بداية سريعة (بعد 20-30 ثانية) للنوم المخدر عند تناوله عن طريق الوريد بجرعة 2.5-3 مجم / كجم. مدة التخدير بعد حقنة واحدة هي 5-7 دقائق. في بعض الأحيان يكون هناك انقطاع النفس قصير الأمد - حتى 20 ثانية ، وبالتالي هناك حاجة إلى جهاز التنفس الصناعي باستخدام آلة التخدير أو كيس أمبو. في حالات نادرة ، قد تحدث الحساسية وبطء القلب. يستخدم الدواء للتخدير التحريضي ، وكذلك للتخدير الصغير العمليات الجراحية(فتح البلغمون ، الخراجات ، تقليل الاضطرابات ، إعادة وضع شظايا العظام ، تنظيف تجويف البطن ، إلخ).

استنشاق التخدير

يتم الحصول على تخدير الاستنشاق بمساعدة سوائل (متطايرة) سهلة التبخير (هالوثان ، إيزوفلورين ، إلخ) أو غازية المواد المخدرة(أكسيد ثنائي النيتروجين).

هالوثان- سائل عديم اللون ذو رائحة حلوة. نقطة الغليان 50.2 درجة مئوية. الدواء قابل للذوبان بشكل جيد في الدهون. مخزنة في عبوات داكنة غير قابلة للانفجار. له تأثير مخدر قوي: إدخال التخدير سريع جدًا (3-4 دقائق) ، مرحلة الإثارة غائبة أو معبرة بشكل ضعيف ، الاستيقاظ يحدث بسرعة. يكون الانتقال من مرحلة تخدير إلى أخرى سريعًا ، وبالتالي فإن جرعة زائدة من الدواء ممكنة. يؤثر الهالوثان على الجسم ، ويثبط نشاط القلب والأوعية الدموية ، ويؤدي إلى تباطؤ ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم. الدواء سام للكبد ، لكنه لا يسبب تهيجا في الجهاز التنفسي ، ويوسع الشعب الهوائية ، وبالتالي يمكن استخدامه في المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي. لذلك فهو يزيد من حساسية عضلة القلب للادرينالين والنورادرينالين هذه الأدويةلا ينبغي أن تستخدم تحت التخدير مع هالوثان.

لا يتم استخدام ثنائي إيثيل إيثر ، كلوروفورم ، سيكلوبروبان في التخدير الحديث.

إيزوفلورين- سائل عديم اللون لا يتحلل في الضوء. الأمر نفسه ينطبق على أدوية التخدير المحتوية على الفلور. يمكن الحفاظ على المستوى الجراحي للتخدير عند 1-2.5٪ من الدواء في خليط من الأكسجين - أكسيد ثنائي النيتروجين. يقوي عمل جميع مرخيات العضلات. مع التهوية العفوية يسبب تثبيط تنفسي يعتمد على الجرعة. يؤدي استخدام الدواء في تركيز التخدير إلى انخفاض طفيف في النتاج القلبي ، بينما هناك زيادة طفيفة في معدل ضربات القلب. Isoflurane أقل من أدوية التخدير الأخرى المحتوية على الفلور ، يحسس عضلة القلب بالكاتيكولامينات. بتركيزات صغيرة ، لا يؤثر على فقدان الدم عندما عملية قيصرية، فيما يتعلق باستخدامه على نطاق واسع في التوليد. عند استخدام الدواء ، حتى مع التخدير المطول ، لم يتم الإبلاغ عن أي حالة تأثيرات سامةعلى الكبد والكلى.

سيفوفلورانتم تسجيله مؤخرًا في روسيا ، ولكن في الولايات المتحدة الأمريكية واليابان ودول الاتحاد الأوروبي تم استخدامه منذ حوالي 10 سنوات. التخدير أكثر قابلية للإدارة ، التخدير التمهيدي بالقناع ممكن ، وهو مناسب في ممارسة طب الأطفال والعيادات الخارجية. لم يتم وصف التفاعلات السامة عند استخدام الدواء.

أكسيد ثنائي النيتروجين- "غاز الضحك" ، عديم اللون ، عديم الرائحة ، غير قابل للانفجار ، ولكن بالاشتراك مع ثنائي إيثيل الأثير والأكسجين يدعم الاحتراق. يتم تخزين الغاز في اسطوانات معدنية رمادية اللون ، حيث يكون في حالة سائلة عند ضغط 50 ضغط جوي. أكسيد الدينيتروجين هو غاز خامل لا يتفاعل مع أي أعضاء وأنظمة في الجسم ، ويتم إفرازه عن طريق الرئتين دون تغيير. للتخدير ، يستخدم أكسيد ثنائي النيتروجين فقط مع الأكسجين ، فهو سام في شكله النقي. يتم استخدام النسب التالية من أكسيد ثنائي النيتروجين والأكسجين: 1: 1 ؛ 2: 1 3: 1 4: 1. النسبة الأخيرة 80٪ أكسيد ثنائي النيتروجين و 20٪ أكسجين. إن تقليل تركيز الأكسجين في الخليط المستنشق إلى أقل من 20٪ أمر غير مقبول ، لأن هذا يؤدي إلى نقص شديد في الأكسجة. تحت تأثير أكسيد النيتروجين ، ينام المريض بسرعة وهدوء ، متجاوزًا مرحلة الإثارة. تحدث الاستيقاظ بمجرد توقف إمداد أكسيد النيتروجين. عيب أكسيد النيتروجين هو تأثيره المخدر الضعيف ، حتى في أعلى تركيز (80٪) يعطي تخديرًا سطحيًا. لا يوجد ارتخاء للعضلات. على خلفية التخدير بأكسيد ثنائي النيتروجين ، يمكن إجراء تدخلات جراحية صغيرة منخفضة الصدمة.

مرخيات العضلات

مرخيات العضلات: قصيرة المفعول (كلوريد سوكساميثونيوم ، كلوريد الميفاكوريوم) ، وقت الاسترخاء 5-20 دقيقة ، متوسطة المفعول (20-35 دقيقة) - بنزيلات أتراكوريوم ، روكورونيوم بروميد ؛ طويل المفعول(40-60 دقيقة) - بروميد بيبيكورونيوم.

جهاز للتخدير

لإجراء استنشاق التخدير بالمواد المخدرة الغازية والمتطايرة ، يتم استخدام أجهزة خاصة - آلات التخدير. المكونات الرئيسية لآلة التخدير: 1) اسطوانات للمواد الغازية (أكسجين ، أكسيد ثنائي النيتروجين) ؛ 2) مقاييس الجرعات والمبخرات للأدوية السائلة (على سبيل المثال ، هالوثان) ؛ 3) دائرة التنفس (شكل 21). يتم تخزين الأكسجين في اسطوانات زرقاء تحت ضغط 150 ضغط جوي. لتقليل ضغط الأكسجين وأكسيد ثنائي النيتروجين عند مخرج الأسطوانة ، يتم استخدام مخفضات تقللها إلى 3-4 ضغط جوي. تم تصميم أجهزة التبخير للمواد المخدرة السائلة وهي عبارة عن جرة تُسكب فيها مادة مخدرة. يتم إرسال أبخرة المادة المخدرة عبر الصمام إلى دائرة آلة التخدير ، ويعتمد تركيز الأبخرة على درجة الحرارة المحيطة. الجرعة ، وخاصة ثنائي إيثيل إيثر ، غير دقيقة ، في الوحدات التقليدية. في الوقت الحالي ، تعتبر المبخرات المزودة بمعوض درجة الحرارة شائعة ، مما يسمح لك بجرعة المادة المخدرة بدقة أكبر - في النسبة المئوية للحجم.

أرز. 21.جهاز التخدير (مخطط): أ - اسطوانات تحتوي على مواد غازية ؛ ب - كتلة مقاييس الجرعات والمبخرات ؛ ج - الجهاز التنفسي.

تم تصميم مقاييس الجرعات لجرعات دقيقة من الأدوية الغازية والأكسجين. غالبًا ما تستخدم مقاييس الجرعات الدوارة - مقاييس الدوران من النوع العائم. يندفع تدفق الغاز داخل الأنبوب الزجاجي من الأسفل إلى الأعلى. تحدد إزاحة العوامة تدفق الغاز الدقيق باللتر (لتر / دقيقة).

تتكون الدائرة التنفسية من فرو التنفس ، وحقيبة ، وخراطيم ، وصمامات ، وممتاز. من خلال الدائرة التنفسية ، يتم توجيه المادة المخدرة من مقياس الجرعات والمبخر إلى المريض ، ويتم إرسال الهواء الذي يستنشقه المريض إلى الجهاز.

يتكون المزيج التنفسي المخدر في آلة التخدير عن طريق خلط الغازات أو أبخرة المواد المخدرة بالأكسجين.

يتم خلط الأكسجين ، بعد مروره عبر مقياس الجرعات ، في غرفة خاصة مع أكسيد ثنائي النيتروجين ، البروبان الحلقي ، والذي يمر أيضًا عبر مقياس الجرعات ، بنسب معينة ضرورية للتخدير. عند استخدام المواد المخدرة السائلة ، يتكون الخليط عن طريق مرور الأكسجين عبر المبخر. ثم تدخل الجهاز التنفسيجهاز وكذلك في الجهاز التنفسي للمريض. يجب أن تكون كمية الخليط المخدر الوارد 8-10 لتر / دقيقة ، منها أكسجين - 20٪ على الأقل. يمكن أن تختلف نسبة الغازات المخدرة وهواء الزفير إلى هواء الغلاف الجوي. بناءً على ذلك ، يتم تمييز أربع طرق للدورة الدموية (الدوائر التنفسية).

1. طريق مفتوح(دائرة كهربائية). يستنشق المريض مزيجًا من الهواء الجوي الذي يمر عبر مبخر جهاز التخدير ، ويحدث الزفير في الغلاف الجوي المحيط بغرفة العمليات. بهذه الطريقة يكون هناك استهلاك كبير للمواد المخدرة وتلوثها بهواء غرفة العمليات التي يتنفسها الجسم كله. طاقم طبيتشارك في العملية.

2. طريقة شبه مفتوحة (كفاف). يستنشق المريض مزيجًا من الأكسجين مع مادة مخدرة من الجهاز ويخرجه في جو غرفة العمليات. هذه هي أسلم دائرة تنفس للمريض.

3. طريقة شبه مغلقة (كفاف). يتم الاستنشاق من الجهاز ، كما هو الحال في الطريقة شبه المفتوحة ، ويتم الزفير جزئيًا في الجهاز وجزئيًا في جو غرفة العمليات. يمر الخليط الذي يتم زفيره في الجهاز عبر جهاز الإدمصاص ، حيث يتم إطلاقه من ثاني أكسيد الكربون ، ويدخل الجهاز التنفسي للجهاز ، ويختلط مع المزيج المخدر الناتج ، ويدخل المريض مرة أخرى.

4. الطريقة المغلقة (الدائرة) توفر الاستنشاق والزفير ، على التوالي ، من الجهاز إلى الجهاز. يتم عزل مخاليط الغازات المستنشقة والزفير تمامًا عن البيئة. خليط الغازات المخدرة المنبعثة ، بعد تحريرها من ثاني أكسيد الكربون في الممتز ، يدخل المريض مرة أخرى ، ويتحد مع الخليط المخدر الذي تم تكوينه حديثًا. هذا النوع من الدوائر للتخدير اقتصادي وصديق للبيئة. عيبه هو خطر فرط ثنائي أكسيد الكربون على المريض في حالة التغيير المفاجئ للممتص الكيميائي أو جودته الرديئة (يجب تغيير الممتص بعد 40 دقيقة - ساعة واحدة من العملية).

استنشاق التخدير

يمكن إجراء التخدير بالاستنشاق عن طريق القناع وطرق القصبة الهوائية وطرق القصبة الهوائية. بادئ ذي بدء ، يجب تحضير آلة التخدير للعمل. للقيام بذلك ، يجب عليك: 1) فتح صمامات الاسطوانات مع الأكسجين وأكسيد ثنائي النيتروجين ؛ 2) تحقق من وجود الغاز في الأسطوانات وفقًا لإشارات مقياس ضغط المخفض ؛ 3) توصيل الاسطوانات بالجهاز باستخدام خراطيم ؛ 4) إذا تم إجراء التخدير باستخدام أدوية سائلة متطايرة (على سبيل المثال ، هالوثان) ، فسكبها في المبخرات ؛ 5) املأ الممتز بممتص كيميائي ؛ 6) تأريض الجهاز ؛ 7) تحقق من ضيق الجهاز.

قناع التخدير

لإجراء التخدير بالقناع ، يقف الطبيب على رأس المريض ويضع قناعًا على وجهه. بمساعدة الأشرطة ، يتم تثبيت القناع على الرأس. تثبيت القناع بيدك ، يتم الضغط عليه بإحكام على الوجه. يأخذ المريض عدة أنفاس من الهواء من خلال القناع ، ثم يتم توصيله بالجهاز. في غضون 1-2 دقيقة ، يتم استنشاق الأكسجين ، ثم يتم تشغيل إمداد المخدر. تزداد جرعة المادة المخدرة تدريجيًا وببطء. في الوقت نفسه ، يتم توفير الأكسجين بمعدل 1 لتر / دقيقة على الأقل. في الوقت نفسه ، يقوم طبيب التخدير بمراقبة حالة المريض ومسار التخدير باستمرار ، وتتحكم الممرضة في مستوى ضغط الدم والنبض. يحدد طبيب التخدير موقع مقل العيون ، وحالة التلاميذ ، ووجود منعكس القرنية ، وطبيعة التنفس. عند الوصول إلى المرحلة الجراحية للتخدير ، يجب التوقف عن زيادة المعروض من المادة المخدرة. لكل مريض ، يتم تحديد جرعة فردية من مادة مخدرة في النسبة المئوية للحجم ، وهو أمر ضروري للتخدير في المستوى الأول أو الثاني من المرحلة الجراحية (III 1 -III 2). إذا تم تعميق التخدير المرحلة الثالثة 3 ، من الضروري تقديم الفك السفلي للمريض.

للقيام بذلك ، اضغط على زاوية الفك السفلي بإبهامك وحركه للأمام حتى تكون القواطع السفلية أمام القواطع العلوية. في هذا الوضع ، امسك الفك السفلي الثالث والرابع والخامس بأصابعك. يمكنك منع تراجع اللسان عن طريق استخدام مجاري الهواء التي تمسك بجذر اللسان. يجب أن نتذكر أنه أثناء التخدير في المرحلة الثالثة 3 ، هناك خطر التعرض لجرعة زائدة من مادة مخدرة.

في نهاية العملية ينقطع الإمداد بالمواد المخدرة ويتنفس المريض الأكسجين لعدة دقائق ثم يرفع القناع عن وجهه. بعد الانتهاء من العمل اغلق جميع صمامات واسطوانات التخدير. يتم تصريف مخلفات المواد المخدرة السائلة من المبخرات. يتم إزالة خراطيم وحقيبة آلة التخدير وتعقيمها في محلول مطهر.

مساوئ التخدير بالقناع

1. معالجة صعبة.

2. كثرة استهلاك العقاقير المخدرة.

3. خطر حدوث مضاعفات الطموح.

4. السمية بسبب عمق التخدير.