kistik fibrozis(kistik fibroz) - sistemik kalıtsal hastalık kistik fibrozis transmembran regülatör genindeki bir mutasyonun neden olduğu ve dış salgı bezlerinde hasar ile karakterize edilen, ciddi ihlaller solunum fonksiyonları. Kistik fibrozis, yalnızca yüksek prevalansı nedeniyle değil, aynı zamanda tedavi edilecek ilk kalıtsal hastalıklardan biri olması nedeniyle de özel ilgi görmektedir.

Etiyoloji ve patogenez

Kistik fibrozdan sorumlu gen 1989'da klonlandı. Bu sayede mutasyonun doğasını netleştirmek ve taşıyıcıları belirleme yöntemini geliştirmek mümkün oldu. Hastalık, 7. kromozomun uzun kolunun ortasında yer alan CFTR genindeki bir mutasyona dayanmaktadır. Kistik fibroz, otozomal resesif bir şekilde kalıtılır ve çoğu Avrupa ülkesinde 1:2000 - 1:2500 yenidoğan sıklığı ile kaydedilir. Rusya'da, hastalığın ortalama insidansı 1:10.000 yenidoğandır. Her iki ebeveyn de heterozigotsa (mutasyona uğramış genin taşıyıcıları), o zaman kistik fibrozlu bir çocuğa sahip olma riski %25'tir. Yalnızca bir kusurlu genin (alel) taşıyıcıları kistik fibroza yakalanmaz. Araştırmalara göre, patolojik bir genin heterozigot taşıma sıklığı %2-5'tir.

Kistik fibroz geninde yaklaşık 2.000 mutasyon tanımlanmıştır. Bir gen mutasyonunun sonucu, kistik fibroz transmembran iletkenlik düzenleyici (MVTP) adı verilen bir proteinin yapısının ve işlevinin ihlalidir. Bunun sonucu, dış salgı bezlerinin salgılarının kalınlaşması, sırrı boşaltmanın ve onu değiştirmenin zorluğudur. fiziksel ve kimyasal özellikler, bu da hastalığın klinik tablosunu belirler. Pankreas, solunum organları, gastrointestinal sistemdeki değişiklikler zaten kaydedilir. doğum öncesi dönem ve yaşla birlikte düzenli olarak artar. Ekzokrin bezlerin viskoz bir salgı salgılaması, çıkışta güçlük ve durgunluğa, ardından bezlerin boşaltım kanallarının genişlemesine, glandüler dokunun atrofisine ve ilerleyici fibroz gelişimine yol açar. Bağırsak ve pankreas enzimlerinin aktivitesi önemli ölçüde azalır. Organlarda skleroz oluşumu ile birlikte fibroblastların fonksiyonlarında bir ihlal vardır. Kistik fibrozlu hastaların fibroblastlarının, siliyer faktör veya antisiliyer aktiviteye sahip M faktörü ürettiği tespit edilmiştir - epitelyal kirpiklerin işleyişini bozar.

Şu anda, bağışıklık tepkisinin oluşumundan sorumlu genlerin (özellikle interlökin-4 (IL-4) ve reseptörü için genler) yanı sıra sentezi kodlayan genlerin KF'de akciğer patolojisinin gelişimine olası katılımı vücutta nitrik oksit (NO) olduğu düşünülmektedir.

patolojik anatomi

Akciğerlerdeki patolojik değişiklikler, bronşektazi ve diffüz pnömoskleroz gelişimi ile birlikte kronik bronşit belirtileri ile karakterizedir. Bronşların lümeninde, mukopürülan nitelikte viskoz bir içerik vardır. Sık görülen bir bulgu, atelektazi ve amfizem alanlarıdır. Birçok hastada, akciğerlerdeki patolojik sürecin seyri, bakteriyel bir enfeksiyonun (patojenik Stafilokok aureus, hemofilik ve Pseudomonas aeruginosa) ve yıkım oluşumu.

Pankreasta diffüz fibrozis, interlobüler bağ dokusu tabakalarının kalınlaşması, küçük ve orta boy kanallardaki kistik değişiklikler ortaya çıkar. Karaciğerde, karaciğer hücrelerinde fokal veya diffüz yağ ve protein dejenerasyonu, interlobüler safra stazı vardır. Safra Yolları, interlobüler tabakalarda lenfohistiyositik infiltratlar, fibröz transformasyon ve siroz gelişimi.

Mekonyum tıkanıklığı ile, mukoza tabakasının atrofisi ifade edilir, bağırsağın mukoza bezlerinin lümeni genişler, eozinofilik gizli kitlelerle doldurulur, bazı yerlerde submukozal tabakanın şişmesi ve lenfatik yarıkların genişlemesi vardır. Çoğu zaman, kistik fibroz çeşitli malformasyonlarla birleştirilir. gastrointestinal sistem.

Aşağıdakiler var klinik formlar kistik fibrozis:

• ağırlıklı olarak pulmoner form (solunum, bronkopulmoner);
• ağırlıklı olarak bağırsak formu;
• ile karışık form eşzamanlı yenilgi gastrointestinal sistem ve solunum organları;
• mekonyum ileusu;
• atipik ve silinmiş formlar (ödemli-anemik, sirotik vb.).

Klinik tablo

Kistik fibroz vakalarının %70'i bir çocuğun hayatının ilk iki yılında tespit edilir. Yenidoğan taramasının kullanıma girmesiyle, tespit süresi önemli ölçüde azaldı.

mekonyum ileus

Hastaların %30-40'ına yaşamın ilk günlerinde mekonyum ileusu şeklinde kistik fibrozis tanısı konur. Hastalığın bu formu, ince bağırsağın halkalarında (çoğunlukla ileoçekal bölgede) yoğun, viskoz mekonyum birikmesine yol açan tripsin yokluğundan kaynaklanır.

Sağlıklı bir yenidoğanda, orijinal dışkı doğumdan sonraki ikinci günde birinci, daha az sıklıkla geçer. Hasta bir çocukta mekonyum geçmez. Yaşamın ikinci gününde çocuk huzursuz olur, mide şişer, safra ile karışık kusma ve kusma görülür. 1-2 gün sonra yenidoğanın durumu kötüleşir: cilt kuru ve soluktur, karın derisinde belirgin bir vasküler desen belirir, doku turgoru azalır, kaygının yerini uyuşukluk ve dinamizm alır, zehirlenme ve ekzikoz belirtileri arttırmak.

-de nesnel inceleme hastanın nefes darlığı ve taşikardisi var, karın perküsyonu ile - timpanit, oskültasyon ile, peristaltizm duyulmuyor. Düz radyografi bedenler karın boşluğu ince bağırsağın şişmiş halkalarını ve alt karın bölgesindeki çökmüş bölümleri belirlemenizi sağlar.

Mekonyum ileusunun bir komplikasyonu, mekonyum peritoniti gelişimi ile bağırsak perforasyonu olabilir. Sıklıkla, kistik fibrozlu hastalarda bağırsak tıkanıklığının arka planına karşı, pnömoni, uzun süreli bir karakter alan yaşamın 3-4. Gününde birleşir. Hastanın ilerleyen yaşlarında bağırsak tıkanıklığı gelişebilir.

Pulmoner (solunum) formu

Kistik fibrozun bronkopulmoner formunun ilk belirtileri uyuşukluk, solgunluktur. deri, yetersiz artış vücut ağırlığı tatmin edici bir iştahla. Bazı durumlarda (şiddetli), yaşamın ilk günlerinden itibaren, hasta yavaş yavaş yoğunlaşan ve boğmaca benzeri bir karakter kazanan bir öksürük geliştirir. Öksürüğe, bakteriyel flora ile kaplandığında daha sonra mukopürülan hale gelen kalın balgamın ayrılması eşlik eder.

Bronşiyal sekresyonun artan viskozitesi, mukostaz gelişimine ve küçük bronşların ve bronşiyollerin tıkanmasına yol açar, bu da amfizem gelişimine ve bronşların tamamen tıkanması ile atelektazi oluşumuna katkıda bulunur. Çocuklarda Erken yaş V patolojik süreç akciğer parankimi hızla tutulur, bu da apse oluşumuna eğilimli şiddetli, uzun süreli pnömoni gelişimine yol açar. Akciğer tutulumu her zaman iki taraflıdır.

Objektif bir inceleme sırasında, nemli küçük ve orta kabarcıklı raller not edilir ve perküsyon sırasında kutulu bir ses tonu duyulur. Hastalar, yüksek vücut ısısıyla veya sıcak mevsimde ter ile önemli bir sodyum ve klor kaybıyla ortaya çıkan hastalıkların arka planında toksikoz ve hatta bir şok kliniği geliştirebilir. Gelecekte, pnömoni olur kronik seyir, pnömoskleroz ve bronşektazi oluşur, "kor pulmonale", pulmoner ve kalp yetmezliği semptomları ortaya çıkar.

Aynı zamanda klinik tabloda şu noktalara dikkat çekilmektedir: dış görünüş hasta: dünyevi bir tonla soluk cilt, akrosiyanoz, genel siyanoz, istirahatte nefes darlığı, namlu şekli göğüs, "kama şeklindeki" tip sternum deformasyonları ve "baget" tipi parmakların terminal falankslarının deformasyonları, motor aktivitenin kısıtlanması, iştah azalması ve kilo kaybı.

Kistik fibrozisin nadir görülen komplikasyonları pnömo- ve piopnömotorakstır, akciğer kanaması. Daha büyük yaşta hastalığın tezahürü ile gözlenen daha elverişli bir kistik fibroz seyri ile, bronkopulmoner patoloji, orta derecede şiddetli pnömoskleroz ile yavaş ilerleyen deforme edici bronşit ile kendini gösterir.

Uzun bir hastalık seyri ile nazofarenks patolojik sürece dahil olur: sinüzit, adenoid vejetasyonlar, nazal polipler, kronik bademcik iltihabı. röntgen muayenesi kistik fibrozdaki akciğerler, ortak peribronşiyal, infiltratif, sklerotik değişiklikleri ve atelektazinin arka planına karşı tanımlanmasını sağlar. şiddetli amfizem. Bronkografi, damla şeklinde bronşektazi, bronşiyal sapmalar ve küçük dal sayısında azalma, tespih şeklinde 3.-6. dereceden bronşların varlığını ortaya çıkarır. Bronkoskopi ile, büyük bronşların lümenlerinde iplikler şeklinde yer alan az miktarda kalın, viskoz balgam sıklıkla bulunur. Mikrobiyolojik araştırma kistik fibrozlu hastalarda balgam, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae ve Pseudomonas aeruginosa izole etmenizi sağlar. Balgamda Pseudomonas aeruginosa'nın varlığı hasta için prognostik olarak elverişsiz bir işarettir.

bağırsak formu

Bağırsak formunun klinik semptomları, gastrointestinal sistemin salgı yetersizliğinden kaynaklanır. Gastrointestinal sistemin enzimatik aktivitesinin ihlali, özellikle çocuğun suni beslenmeye veya tamamlayıcı gıdalara aktarılmasından sonra belirgindir ve proteinlerin, yağların ve daha az ölçüde karbonhidratların yetersiz parçalanması ve emilmesi ile kendini gösterir. Bağırsaklarda, şişkinliğe yol açan gaz birikiminin eşlik ettiği çürütücü süreçler baskındır. Defekasyon sıktır, polifekal madde not edilir (günlük dışkı hacmi normalden 2-8 kat daha fazla olabilir). yaş normu). Kistik fibrozlu bir çocuk saksıya dikilmeye başladıktan sonra sıklıkla rektumun sarkması görülür (hastaların %10-20'sinde). Hastalar tükürüğün yüksek viskozitesinden kaynaklanan ağız kuruluğundan şikayet ederler. Hastalar kuru gıdaları çiğnemekte güçlük çekerler ve yemek sırasında önemli miktarda sıvı tüketirler. İlk aylarda iştah korunur ve hatta artar, ancak sindirim süreçlerinin ihlali nedeniyle hastalarda hızla yetersiz beslenme, polihipovitaminoz gelişir. Kas tonusu ve doku turgoru azalır. Hastalar farklı nitelikteki karın ağrısından şikayet ederler: kramp - şişkinlik ile, kas - öksürük atağından sonra, sağ hipokondriyumda ağrı - sağ ventrikül yetmezliği varlığında, midenin yetersiz nötralizasyonu nedeniyle epigastrik bölgede ağrı pankreas tarafından bikarbonatların azaltılmış salgılanması ile duodenumda meyve suyu.

Mide suyunun nötralizasyonunun ihlali gelişmesine neden olabilir ülser duodenum veya ülseratif süreç ince bağırsak. Kistik fibrozun bağırsak formunun komplikasyonları sekonder disakkaridaz eksikliği olabilir. bağırsak tıkanıklığı, sekonder piyelonefrit ve ürolitiyazis hastalığı son zamanlarda akan metabolik bozuklukların arka planına karşı diyabet pankreasın adacık aparatında hasar ile. Protein metabolizmasının ihlali, bazı durumlarda bebeklerde ödematöz sendromun gelişmesine neden olan hipoproteinemiye yol açar.

Hepatomegali (karaciğer büyümesi) kolestazdan kaynaklanır. Biliyer siroz ile klinik tabloda sarılık görülebilir, kaşıntı, portal hipertansiyon belirtileri, asit. Bazı hastalarda karaciğer sirozu kolestaz olmaksızın gelişebilir.

karışık form

Kistik fibrozun karışık formu en şiddetli olanıdır ve şunları içerir: klinik semptomlar Hem pulmoner hem de bağırsak formları. Genellikle, bir hastanın yaşamının ilk haftalarından itibaren, şiddetli tekrarlayan bronşit ve uzun süreli pnömoni, inatçı öksürük, bağırsak sendromu ve şiddetli yeme bozuklukları görülür. Kistik fibrozun klinik tablosu, hastalığın seyrinin varyantlarını belirleyen önemli polimorfizm ile karakterizedir. Kistik fibroz seyrinin ciddiyetinin ilk semptomların ortaya çıkma zamanlamasına bağlı olduğu kaydedildi - hastalığın tezahürü sırasında çocuk ne kadar küçükse, seyri o kadar şiddetli ve prognoz o kadar elverişsiz. Kistik fibrozisin klinik belirtilerinin polimorfizmi göz önüne alındığında, kursun şiddeti genellikle çoğu durumda bronkopulmoner sistemdeki hasarın doğası ve derecesi ile değerlendirilir.

Kistik fibrozda bronkopulmoner sistemde 4 patolojik değişiklik aşaması vardır:

• Aşama 1 - balgamsız kuru öksürük, fiziksel efor sırasında hafif veya orta derecede nefes darlığı ile karakterize edilen kalıcı olmayan fonksiyonel değişikliklerin aşaması. Bu aşamanın süresi 10 yıla kadar çıkabilir.
• Aşama 2 - balgamlı öksürük, orta derecede nefes darlığı (stresle artan), parmakların terminal falankslarının deformasyon oluşumu ile karakterize kronik bronşit gelişim aşaması. Oskültasyon sırasında, sert nefes almanın arka planında nemli, "çıtırdayan" raller duyulur. Bu aşamanın süresi 2 ila 15 yıl arasında olabilir.
• Aşama 3 - komplikasyonların gelişmesiyle birlikte bronkopulmoner sürecin ilerleme aşaması. Sağ ventrikül tipi kalp yetmezliği ("kor pulmonale") ile kombinasyon halinde yaygın pnömofibroz ve sınırlı pnömoskleroz, bronşektazi, kistler ve ciddi solunum yetmezliği bölgeleri oluşur. Aşamanın süresi 3 ila 5 yıldır.
• Aşama 4, birkaç ay içinde hastanın ölümüne yol açan ciddi kalp-solunum yetmezliği ile karakterize edilir.

Teşhis

Kistik fibroz tanısı klinik ve laboratuvar yöntemleri hastanın muayenesi. İçin erken tanı Kistik fibrozis, yenidoğanların kalıtsal ve doğumsal hastalıklar. Kuru bir kan lekesinde immünoreaktif tripsin seviyesini inceleyin. Pozitif sonuç ile test yaşamın 21-28. Gününde tekrarlanır. Tekrarlanan pozitif sonuçla, bir ter testi reçete edilir.

Hastalığın teşhisi için dört ana kriterin bulunması gerekir: Kronik bronkopulmoner süreç ve bağırsak sendromu, kardeşlerde kistik fibrozis vakaları, pozitif ter testi sonuçları. Araştırma için ter, pilokarpin ile elektroforezden sonra toplanır. Güvenilir bir sonuç elde etmek için gereken minimum ter miktarı 100 mg'dır. Numunedeki sodyum ve klor göstergeleri arasındaki fark 20 mmol / l'yi geçmemelidir, aksi takdirde çalışma tekrarlanır. Yerleşik bir teknikle, iyonlardan birinin belirlenmesine izin verilir. Sağlıklı çocuklarda terdeki sodyum ve klorür iyonlarının konsantrasyonu 40 mmol/L'yi geçmemelidir. Kistik fibroz için teşhis açısından güvenilir bir kriter, 60 mmol/l'nin üzerindeki klorür iyonlarının ve 70 mmol/l'nin üzerindeki sodyum içeriğidir. Teşhisi doğrulamak için, 60 mmol / l'den fazla ter klorür içeriğine sahip üç kez pozitif bir ter testi gereklidir. Skatolojik muayene kistik fibrozis tanısında büyük önem taşır.

Kistik fibrozisli bir hastanın koprogramında en çok alamet-i farika artan nötr yağ içeriğidir, ancak gastrointestinal sistem bezlerinin enzimatik aktivitesinin ihlal derecesini belirlemeyi mümkün kılan kas lifleri, lif ve nişasta tanelerinin varlığı mümkündür. Koprolojik çalışmanın verilerinin kontrolü altında, pankreas enzimlerinin dozu ayarlanır.

Kistik fibroz tanısı için yaklaşık yöntemler, bir x-ışını testi ile dışkının proteolitik aktivitesinin, duodenal içeriklerdeki pankreatik enzimlerin aktivitesinin, tırnaklardaki sodyum konsantrasyonunun ve tükürük bezlerinin salgılanmasının belirlenmesidir. Yenidoğan döneminde tarama testi olarak belirleme yöntemi yüksek içerik mekonyumda albümin - mekonyum testi (normalde albümin içeriği 1 g kuru ağırlık başına 20 mg'ı geçmez).

Moleküler genetik testler teşhiste özel bir yere sahiptir. Şu anda Rusya'da kistik fibrozlu hastaların %65-75'i, CFTR geninde bilinen mutasyonların varlığıyla belirlenebilir, bu da hastalığın teşhisini doğrulamak için yalnızca moleküler genetik testlerin kullanılmasını imkansız kılar.

kistik fibrozis teşhisi

Yaygın belirtiler: fiziksel gelişimde gecikme, tekrarlayan kronik solunum yolu hastalıkları, burun polipleri, inatçı akıntı kronik sinüzit, kronik bronşit, tekrarlayan pankreatit, solunum yetmezliği. kronik kolit, akrabalarda kolesistit.

Ter testi: pilokarpin ile iyontoforez. 60 mmol / l'nin üzerinde klorür artışı olası bir tanıdır; 100 mmol / l'den fazla klorür konsantrasyonu - güvenilir bir teşhis. Bu durumda klor ve sodyum konsantrasyonundaki fark 8-10 mmol/l'yi geçmemelidir. Kesin tanı için ter testi en az üç kez pozitif olmalıdır. Kronik öksürüğü olan her çocuğa ter testi yapılmalıdır.

Dışkıda kimotripsin: numune standardize edilmemiştir - normatif değerler belirli bir laboratuvarda geliştirilir.

Dışkıda yağ asitlerinin tayini: normalde 20 mmol/gün'den az. Sınır değerleri - 20-25 mmol / gün. Test, pankreas fonksiyonunda en az% 75 azalma ile pozitiftir.

DNA teşhisi en hassas ve spesifik olanıdır. Olguların %0,5-3'ünde yanlış sonuçlar elde edilir. Rusya'da nispeten pahalıdır.

Doğum öncesi teşhis: muhtemelen hamileliğin 18-20. haftalarından itibaren, amniyotik sıvıdan ince bağırsak alkalin fosfataz izoenzimlerinin incelenmesi. Olguların %4'ünde yanlış pozitif ve yanlış negatif değerler elde edilir.

Ayırıcı tanı

Kistik fibrozun ayırıcı tanısı boğmaca ile yapılır, obstrüktif bronşit, bronşiyal astım, konjenital ve edinilmiş bronşektazi, pankreas dışı kaynaklı pulmoner fibroz. ter varlığı ile yüksek performans elektrolitler, kistik fibrozis renal diabetes insipidus, adrenal yetmezlik, kalıtsal ektodermal displazi, glikojen hastalığı, glukoz-h-fosfataz eksikliği, hipoparatiroidizm, malnütrisyon, gargoilizm, fukozidoz, dehidratasyon, ödem gibi hastalıklarla ayırt edilir.

Tedavi

Kistik fibrozisin tedavisi semptomatiktir. Hastanın beslenmesi çok önemlidir. Günlük kalori içeriği, diyetteki protein bileşenindeki artış nedeniyle yaş normunu% 10-30 aşmalıdır. Protein ihtiyacı et, balık, yumurta, süzme peynir yenerek karşılanır. Yağ alımı ciddi şekilde sınırlıdır. Aşağıdakileri içeren yağları kullanabilirsiniz: yağ asidi ortalama bir zincir boyutuna sahiptir, çünkü emilimleri pankreatik lipazın aktivitesine bağlı değildir.

İnce bağırsakta disakkaridaz eksikliği ile ilgili şekerler (çoğunlukla laktoz) diyetten çıkarılır. Hastalar için yiyecekler her zaman tuzludur, özellikle sıcak mevsimde ve ne zaman Yüksek sıcaklık, ter ile büyük tuz kaybı göz önüne alındığında gereklidir. Hastanın yeterli sıvı alımı sağlanır. Gıda, vitamin içeren gıdalar, meyve ve sebze suları, tereyağı içermelidir.

Pankreasın bozulan işlevini pankreatin içeren ilaçlar kullanarak düzeltmek zorunludur. Enzim preparatlarının dozu, koprolojik bir çalışmanın verilerine odaklanarak ayrı ayrı seçilir.

Dozun optimal seçiminin göstergeleri, dışkının normalleşmesi ve dışkıda nötr yağın kaybolmasıdır. İlacın başlangıç ​​dozu günde 2-3 gramdır. Olumlu bir etki görünene kadar doz kademeli olarak artırılır. Gastrointestinal sistemin sırlarını sıvılaştırmak ve çıkışlarını iyileştirmek için, kolestaz, viskoz duodenal içerikler ve sondalama yapamama için belirtilen tabletlerde ve granüllerde asetilsistein kullanılır. Tedavi pulmoner sendrom balgamı sıvılaştırmayı ve bronşlardan çıkarmayı amaçlayan bir dizi önlem içerir. Bu amaçla fiziksel, kimyasal ve enstrümantal yöntemler. Mukolitik tedavi, hastanın hayatı boyunca günlük olarak gerçekleştirilir. Aerosol inhalasyonları, egzersiz terapisi, titreşim masajı, postüral drenajın paralel kullanımı ile tedavinin etkinliği artar. İnhalasyonların sayısı ve süresi, hastanın durumunun ciddiyetine göre belirlenir. Tuz-alkali karışımları (%3-7 salin solüsyonu - sodyum klorür ve sodyum karbonat), bronkodilatörler, asetilsistein (inhalasyon başına 2-3 ml %7-10 solüsyon), pulmozim (dornaz alfa ). Postural drenaj her sabah, titreşim masajı - günde en az 3 kez yapılır.

Asetilsistein ve izotonik sodyum klorür çözeltisi ile bronş lavajı ile terapötik bronkoskopi, yukarıdaki tedavinin etkisinin yokluğunda acil bir prosedür olarak belirtilir. Hastalığın alevlenme dönemlerinde, varlığında akut pnömoni veya akut solunum viral enfeksiyon antibiyotik tedavisinin kullanılması endikedir.

Antibakteriyel ajanlar parenteral (yarı sentetik penisilinler, ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinler, aminoglikozidler, kinolonlar) ve aerosol formunda (aminoglikozitler: gentamisin, tobramisin) uygulanır. Kistik fibrozda pnömoninin uzun süreli bir seyir eğilimi göz önüne alındığında, antibiyotiklerin seyri en az bir ay ve bazen daha fazladır.

-de şiddetli kurs pnömoni uygulamak kortikosteroid ilaçlar 1.5-2 ay içinde. Prednizolon 10-15 gün süreyle günde 1.0-1.5 mg/kg oranında reçete edilir. Daha sonra doz kademeli olarak azaltılır.

Antibiyotikler, kortikosteroid tedavisi boyunca kullanılır. Antibakteriyel ve mukolitik tedavinin yanı sıra, eksiksiz bir dizi tıbbi önlemler hipoksi, kardiyovasküler bozukluklar, asit-baz durumundaki değişikliklerle mücadele etmeyi amaçlamaktadır. organize ederken dispanser gözlemi kistik fibrozlu hastalar için ayakta tedavi ayarları hastanın dışkısını ve vücut ağırlığını izlemek, düzenli olarak (3 ayda 1 kez) pankreatik ilaçların dozunu ayarlamak, ilkbaharda ve sürecin alevlenmesi sırasında vitamin tedavisi kürleri reçete etmek için skatolojik bir çalışma yapmak gerekir (bu sulu çözeltiler şeklinde çift doz yağda çözünen A, E, D vitaminleri reçete etmek için haklıdır).

Hasta yakınlarına postural drenaj, vibrasyon masajı ve hasta bakımı teknikleri öğretilmelidir. sınıflar ile birlikte fizik Tedavi egzersiz ve spor şart. 6 ay içinde stabil bir remisyon ile koruyucu aşılara izin verilir.

Kistik fibrozisin kompleks tedavisinde cihaz tedavisi de kullanılmaktadır. Balgamı çıkarmak için, pozitif ve alternatif olarak doğal bir öksürüğü taklit eden balgam söktürücüler kullanılır. negatif baskı hastanın hava yollarında. Hipoksi ile mücadele etmek için oksijen tedavisi, ev tipi oksijen konsantratörleri kullanılarak gerçekleştirilir.

Transplantasyon

Daha fazla bilgi: Akciğer nakli

Kistik fibrozda gelişen kronik pulmoner yetmezliğin düzeltilmesi kavramı, transplantasyon yöntemi ile önerilmiştir. Göğüs boşluğu donör akciğerler. Bu tekniğin kistik fibrozlu hastaların tedavisinde başarılı bir şekilde uygulanmasının teorik gerekçesi, donör doku hücrelerinde kusurlu bir genin olmamasıdır. Uygulamada, bir donörün akciğerlerini bir kerede nakletmek ve bir hastanın hisselerini veya bir akciğerini bir donörle kısmen değiştirmemek mantıklıdır. Kistik fibroz, bazı durumlarda akciğer dokusunda eş zamanlı simetrik bilateral hasarın olduğu sistemik bir hastalıktır. Ek olarak, yalnızca bir akciğerin başarılı bir şekilde nakledilmesinden sonra, geri kalanın (hastanın ikinci akciğeri) bulaşıcı süreçleri, sonraki hasarı ve nüks gelişimi ile donöre yayılabilir. Solunum yetmezliği. Ayrıca, kistik fibrozun klinik belirtilerinden mustarip bir alıcıya yapılan akciğer naklinin, ancak diğer organ ve sistemlerdeki hasarın henüz geri dönüşü olmayan değişiklikler aşamasına gelmemiş olması durumunda yaşam kalitesini önemli ölçüde artırabileceği de belirtilmelidir. Aksi takdirde klinik etki cerrahi müdahale, belirtilerden yalnızca birinin düzeltilmesi ile sınırlı olacaktır. sistemik hastalık. Donör akciğerlerinin başarılı bir şekilde nakledilmesinin, hastalığın yalnızca pulmoner belirtilerini ortadan kaldırdığı ve kistik fibrozu tedavi edemediği unutulmamalıdır: altta yatan patolojinin tedavisine ömür boyu devam edilmelidir.

Kronik hastalığı olan yetişkin bir hastada ilk akciğer nakli akciğer yetmezliği Rusya'da kistik fibrozun arka planında gelişen, 2012 yılında N.V. Sklifosovsky Acil Tıp Araştırma Enstitüsü ve Pulmonoloji Araştırma Enstitüsü'nden doktorlar tarafından Moskova'da ameliyat edilen Tula bölgesinde ikamet eden bir kişiye uygulandı.

Ekim 2016'da, A.I.'nin adını taşıyan Federal Bilimsel Transplantoloji ve Yapay Organlar Merkezi'nde düzenlenen bir basın toplantısında. V. I. Shumakov, başarılı olduğunu resmen açıkladı cerrahi müdahale yaklaşık bir ay önce yapılan 13 yaşındaki hastada:

“Ülkemizde bir çocuğa yapılan ilk akciğer naklinden dolayı enstitü personelini tebrik ediyorum. Toplamda dünyada bu tür yaklaşık 10 operasyon var ... "

Rusya Sağlık Bakanı Veronika Skvortsova

Tahmin etmek

Kistik fibrozisin prognozu bugüne kadar elverişsiz olmaya devam ediyor. Küçük çocuklar arasında ölüm oranı% 50-60'tır - daha yüksektir. Geç tanı ve yetersiz tedavi ile prognoz çok daha az elverişlidir. Büyük önem kistik fibrozlu hastaların bulunduğu ailelere tıbbi genetik danışmanlık hizmeti vermektedir.

Kistik fibrozis tanı ve tedavisinin kalitesi için kriter, hastaların ortalama yaşam süresidir. Avrupa ülkelerinde bu rakam 40 yıla, Kanada ve ABD'de - 48 yıla ve Rusya'da - 22-29 yıla ulaşıyor.

İstatistik

Tespit edilen her hasta için genellikle 100 teşhis edilmemiş hasta vardır.

Kistik fibrozdan muzdarip insanlar:

• Beyaz Rusya - 150 kişi

Kistik fibrozisli ünlüler

Lisa Bentley (d. 1968), Ironman uzun mesafe triatlon serisinin bir katılımcısı olan Kanadalı bir atlettir.

Bob Flanagan (1952 - 1996) - Amerikalı yazar, şair, müzisyen, sanatçı, komedyen.

Gregory Lemarchal (1983 - 2007) - Ebeveynleri kistik fibrozlu hastalara yardım etmek için yardım derneği "Association Grégory Lemarchal" ı kuran Fransız şarkıcı. Fonlar, kistik fibroz alanındaki araştırmaların yanı sıra hastanelerin ve özel bölümlerin yenilenmesi için kullanılmaktadır. Gregory'nin ölümünden sonra, Rusya'da da kistik fibrozla mücadele için gönüllü bir hareket başladı, raporlar ve makaleler yayınlandı.

Alice Martino (1972 - 2003) - İngiliz pop şarkıcısı ve söz yazarı.

(MV), otozomal resesif kalıtım tipi, evrensel ekzokrinopati ile en yaygın kalıtsal hastalıktır. Hastalığın doğal seyri şiddetlidir ve vakaların %80'inde yaşamın ilk yıllarında ölümle sonuçlanır. CF'nin ana belirtileri şunlardır: tekrarlayan solunum yollarının eşlik ettiği kronik obstrüktif süreç bakteriyel enfeksiyon; pankreasın ekzokrin fonksiyonunun yetersizliği ile sindirim sistemi bozuklukları; ter sıvısındaki elektrolit içeriğinde artış; erkeklerde konjenital iki taraflı vas deferens agenezisine bağlı obstrüktif azospermi.

ICD-10: E84.0

Genel bilgi

İngilizce literatürde hastalığın adı Kistik fibrozis (sistofibroz) olarak geçmektedir. Hastalık, Kuzey İrlanda ve Danimarka'da 1:1700'den Finlandiya'da 1:25000'e dalgalanmalarla dünya çapında beyaz ırkın baskın bir lezyonu (sıklık 1:2000 - 1:2500 yenidoğan) ile ortaya çıkar. Hispaniklerde CF 1:5000 sıklıkta dağıtılır, Afrikalı Amerikalılarda bu rakam 1:17000'dir ve Moğol ırkının temsilcilerinde CF çok nadirdir. Cinsiyet farklılıkları önemli değildir.

etiyoloji

Hastanın vücudundaki karakteristik patolojik değişikliklerin nedeni, 7. kromozomun (7q31) uzun kolunda yer alan genin her iki alelinde de mutasyonların bulunmasıdır. Bu gen 27 ekzondan oluşur ve epitel hücrelerinin apikal yüzeyinde siklik bir adenozin monofosfatla düzenlenen klorür kanalı olarak işlev gören kistik fibroz transmembran düzenleyici proteinin (TFRP) sentezini kontrol eder. Binden fazla mutasyon türü tanımlanmıştır, çoğunlukla (dünya çapında ortalama olarak yaklaşık %70, farklı popülasyonlardaki dalgalanmalar Türkiye'de %30'dan Hollanda'da %88'e kadar), ΔF508 mutasyonu meydana gelir - üçünün yokluğu ekson 10'daki nükleotitler, VTP'nin 508. pozisyonunda fenilalaninin (F) silinmesine (kaybına) (Δ) yol açar. Diğer mutasyon türlerinin sıklığı genellikle önemsizdir ve ülkelerde bunlardan sadece 5 tanesi (G542X, G551D, R553X, W1282X, N1303K) Batı Avrupa%1'i aşıyor. Mutasyonun türü, hastalığın seyrinin doğasını ve şiddetini bir dereceye kadar etkiler. CF'den etkilenen bir çocuğun doğumu, her iki ebeveynin de heterozigot durumda bir mutant TPBM genine sahip olması durumunda gerçekleşir.

patogenez

TRBM genindeki bir mutasyon nedeniyle, klorür iyonlarının epitel hücrelerinin apikal zarından taşınmasının ihlali, hücreler tarafından sodyum geri emilimini arttırır, elektrolit bileşimini değiştirir ve vücuttaki patofizyolojik süreçlerin nedeni olan ekzokrin bezlerin salgılanmasını kurutur. ve ana klinik belirtilerin gelişimi. Her ne kadar patolojik süreçte değişen dereceler, tüm ekzokrin bezleri geri çekilir. Bezlerde üç tip değişiklik kaydedilmiştir: 1) boşaltım kanallarının kalın ve viskoz bir eozinofilik substrat (pankreas, bağırsak duvarının çok hücreli bezleri, intrahepatik pasajlar) tarafından tıkanması, safra kesesi, çene altı tükürük bezi) bezin lümeninde veya lobüllerinde sekresyonun birikmesi ve tutulması ve sonuç olarak kist oluşumu ve ardından pankreasta kistik fibroz, safranın taş oluşumu ile durgunluğu; 2) bileşimde normal olan, ancak daha kalın ve artan miktarda bir salgı bezi tarafından üretim (trakeobronşiyal bezler, Brunner bezleri); 3) Na ve Cl iyonlarının normal koşullarda aşırı salgılanması histolojik yapı ter, parotis ve küçük tükürük bezleri.

Klinik tablo

Kistik fibrozis çoklu organ hastalığıdır baskın lezyon solunum ve sindirim sistemleri.

Yenidoğanlarda akciğerlerdeki makroskopik değişiklikler oldukça nadirdir. Aşırı kalın mukus salgılanmasıyla birlikte mukosiliyer klirensin başka bir ihlali, çeşitli kalibreli bronşların kalın bir anormal sır ile tıkanmasına yol açar, bunun sonucunda kural olarak yaşamın ilk yıllarında kuru, verimsiz, paroksismal, çatlayan, balgamı ayırması zor boğmaca görülür. Bir "engelleme" kısır döngüsünün gelişimi - inflamatuar süreç- enfeksiyon - mukusun aşırı salgılanması "çocuğun durumunu giderek kötüleştirir. Açık erken aşamalar Enfeksiyöz ajan ağırlıklı olarak, pürülan balgamın sarımsı bir rengine neden olan, bronşektazi gelişimi ile akciğerlerdeki yıkıcı değişikliklerde bir artışa neden olan Staphylococcus aureus'tur. Gelecekte, er ya da geç Pseudomonas aeruginosa katılır ve daha sonra hakim olur, balgam yeşilimsi bir renk alır, vücut sıcaklığında 38-40 ° C'ye kadar ani mum benzeri bir artış bölümleri ortaya çıkar. aşırı duyarlılık Her iki mikroorganizma için Akciğerlerdeki enfeksiyöz enflamatuar süreç, esas olarak karşılık gelen bronşit veya pnömonik tipe göre ilerleyebilir. klinik tablo. Zamanla bronşların epitel yıkımı artar, bronşektazi gelişir; perküsyon sesinde karşılık gelen değişikliklere neden olan amfizematöz olarak değiştirilmiş akciğer dokusu alanlarıyla değişen atelektazi geliştirmek mümkündür. Bazı durumlarda pnömotoraks, hemoptizi, kanama şeklinde komplikasyonlar olabilir. Pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül hipertrofisi oluşur ( kor pulmonale). KF hastalarının %95'i ciddi pulmoner veya pulmoner kalp hastalığı nedeniyle ölmektedir. Karakteristik, bilateral kronik pürülan sinüzit ve nazal polipoz gelişimidir.

Sindirim sistemi bozuklukları, pankreasın ekzokrin fonksiyonunun yetersizliği ve karakteristik bir klinik tablo ile kötü sindirim sendromunun gelişimi ile karakterize edilir: dışkı sık, bol, fetid, yağ karışımı ile, şişkinlik ifade edilir, ağırlık ve uzunluk vücut uygun olanlara göre küçültülür. Belirgin steatore ile birlikte, doğası gereği fonksiyonel olan ve yeterli enzim replasman tedavisi ile kaybolan rektal mukozanın prolapsusu meydana gelebilir. Yenidoğanlarda rahimde gelişen şiddetli pankreas yetmezliği, CF'li yaşlı hastalarda mekonyum ileus ile kendini gösterir - eşdeğeri - distal bağırsakların geçici tıkanıklığı ağrı sendromu. Lipitlerin, proteinlerin yetersiz emilimi, vücudun ilerleyici dejenerasyonunu derinleştirir. patolojik değişiklikler solunum sisteminde. KF'li hastaların %15'inde klinik sınıflandırmaya yansıtılan pankreas yetmezliği olmayabilir.

Pankreasa ek olarak, CF karaciğeri etkiler. Kolestazın arka planına karşı, nispeten değişmemiş biyokimyasal parametrelerle daha belirgin morfolojik değişiklikler (palpasyonda yoğun, genişlemiş karaciğer, ultrason kolestaz belirtileri ve sirotik değişiklikler) ile karakterize edilen safra sirozu meydana gelir. ile portal hipertansiyon şeklinde bir komplikasyon varisli damarlar yemek borusu damarları, ön karın duvarı, asit. Yaşlı hastalarda diabetes mellitus gelişebilir. Yaşamın ilk yılındaki çocuklarda, bozulmuş protein emilimi nedeniyle, bazen prognozu önemli ölçüde kötüleştiren ödem ve anemi ile birlikte hipoproteinemi gelişir.

Güçlü terleme (hipertermi ile, artan fiziksel aktivite) büyük bir elektrolit kaybına ve hücresel hipotonik dehidrasyon ile kollaptoid bir durumun gelişmesine yol açabilir.

KF'li hastaların beslenme durumunun ciddi şekilde ihlali nedeniyle, ergenliğin başlama zamanlaması ertelenir. Erkek hastaların büyük çoğunluğunda (% 95-97), yetişkinlikte kısırlığın nedeni olan obstrüktif azospermi olarak kendini gösteren vas deferens eksikliği vardır. Vas deferens'in konjenital bilateral aplazisinin varlığı için tek seçenek olarak seçenekler vardır. klinik tezahür KF'li erkek hastalarda. KF'li kadınlarda, doğurganlık nedeniyle bir miktar azalır. yüksek viskozite Bununla birlikte, servikal mukus, iyi bir beslenme durumu ile, hastalar gebeliği başarıyla terme taşır ve sağlıklı bir bebek doğurur.

Teşhis

İki kriter (pozisyonlardan en az biri) varlığında KF tanısı güvenilir kabul edilir.

KF tanı kriterleri

1. Bir veya daha fazla karakteristik fenotipik değişiklik veya CF hastalığı olan erkek veya kız kardeşler (aile öyküsü) artı
2. artan konsantrasyon iki veya daha fazla testte pilokarpin iyontoforezinden elde edilen ter klorürleri veya TRBM genindeki iki mutasyonun tanımlanması.

Tanısal önemi olan KF'nin fenotip özelliğindeki değişiklikler.

1. Kronik hastalık solunum sistemi, şu şekilde tezahür eder:

a) viskoz balgamlı kronik öksürük;

b) kalıcı kolonizasyon/enfeksiyon solunum sistemi, MW için tipik patojenik mikroorganizmalar(Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa'nın mukoid ve mukoid olmayan suşları, Burkholderia cepacia);

c) göğüs röntgeninde kalıcı değişiklikler (örn. bronşektazi, atelektazi, infiltratlar, hiperinflasyon);

d) ıslık sesi ve aralıklı nefes alma ile kendini gösteren hava yolu tıkanıklığı;

e) nazal polipler; paranazal sinüslerde sinüzit veya radyolojik değişiklikler;

e) parmakların distal falankslarının baget şeklinde deformasyonları.

2. Değişiklikler sindirim sistemi ve beslenme durumu, yani:

a) bağırsakta: mekonyum ileus, distal obstrüksiyon sendromu, prolapsus:

• ince bağırsak (mekonyum ileus eşdeğeri);
• rektum;

b) pankreasta: tipik dışkı değişiklikleriyle birlikte ekzokrin pankreas yetmezliği, tekrarlayan pankreatit;

c) karaciğerde: karaciğerin fokal biliyer sirozunun veya multilobüler sirozunun klinik veya histolojik belirtileri;

d) beslenme durumu bozuklukları: gıda bileşenlerinin yetersiz özümsenmesinin belirtileri (yaşa bağlı olarak vücut ağırlığının ve boyunun eksikliği), ödem ve anemi ile hipoproteinemi, yağda çözünen vitaminlerin sekonder eksikliği.

3. Akut tuz kaybı sendromu, kronik metabolik alkaloz.

4. Vas deferens'in konjenital bilateral aplazisi ile ilişkili erkeklerde obstrüktif azospermi.

Ekzokrin pankreas yetmezliği, fekal elastaz-1 aktivitesine ilişkin bir çalışmanın sonuçlarıyla doğrulanmalıdır - enzim aktivitesinde 50 μg / g dışkının altındaki bir azalma, ciddi bir dereceyi gösterir, 50-100 μg / g - yaklaşık orta derece pankreas yetmezliği

Yukarıda listelenen fenotipteki karakteristik değişikliklere ek olarak, KF'li hastalarda bu tanıdan şüphelenmeye yardımcı olan başka klinik belirtiler olabilir. Bunlar şunları içerir:

erken çocuklukta

• tuzlu cilt,
• Suda parmak derisinin çok hızlı kırışması,
• steatore olmayan bir çocukta gecikmiş kilo alımı,
• uzamış tıkanma sarılığı,
• hiponatremi/hipokalemi ve metabolik alkaloz ile birlikte olan psödo-Barter sendromu,
• hemolitik anemi veya E vitamini eksikliğine eşlik eden şişlik,
• astım;

geç çocuklukta

• polidipsi, poliüri ve kilo kaybı ile glukoz toleransında azalma,
• karaciğer büyümesi,
• splenomegali ve özofagus varisli portal hipertansiyon,
• kısa boy, gecikmiş ergenlik.

Paraklinik çalışmalar kullanılarak yapılan klinik tanı, KF tanısını koymak için ana kriter olarak kabul edilmektedir.

Fenotipte karakteristik değişikliklerin olmaması veya ciddiyetlerinin çok küçük bir derecesi, KF'li hastalarda hafif seyirli, atipik KF formlarında ve hastalığın klinik tezahüründen önceki dönemde ortaya çıkabilir.

Aile öyküsü. KF'li kardeşleri olan (veya olmuş) bireylerin de KF'ye sahip olma riski %25'tir. Bu nedenle, KF'li hastaların tüm kardeşleri kapsamlı bir klinik muayeneye ve ter testine tabi tutulur ve moleküler teşhis(belirli bir ailenin bilgi vermesi durumunda).

Ter testi. Bu test KF tanısında "altın standarttır". Klasik Gibson-Cook yöntemi, yalnızca vücuttan elde edilen terin bir kısmındaki klor ve sodyum iyonlarının (veya sadece klorin) konsantrasyonunu belirlemektir. standart prosedür pilokarpin ile iyontoforez.

Pozitif bir ter testi, 60 meq / l'den fazla, şüpheli - 40-60 meq / l'de, negatif - 40 meq / l veya daha düşük bir klorür konsantrasyonunda kabul edilir. Teşhis açısından önemli olumlu sonuç en az iki haftalık analizler arasında bir aralıkla iki veya daha fazla tekrarlandığında, minimum 100 mg ter miktarıyla, kalifiye personel tarafından standart metodolojiye tam uygun olarak doğru teknik uygulama ile. 160 mEq/l'den daha yüksek bir klorür konsantrasyonu fizyolojik olarak imkansızdır, böyle bir sonuç terin elde edilmesinde veya analizinde hatalar yapıldığını gösterir.

Hipoproteinemisi ve ödemi olan KF hastalarında bazı antibiyotikler alırken ter testi yanlış negatif olabilir. 3 aylıktan küçük hastalarda tanı düzeyi daha düşüktür ve 40 meq/l'dir.

Adrenal yetmezlik, nefrojenik diabetes insipidus, nefroz, Mauriac sendromu, hipotiroidizm, mukopolisakkaridoz, ektodermal displazi, tip II glikojenoz, fukosidoz, şiddetli distrofi ve KF dışındaki hastalıkların varlığında yanlış pozitif test ortaya çıkar. Anoreksiya nervoza, ailesel kolestaz, ailesel hipoparatiroidizm, HIV enfeksiyonu.

Atipik KF'de ter testi normal veya sınırda olabilir. TRBM geninde, normal veya normale yakın ter klorür konsantrasyonunun eşlik ettiği belirli mutasyon tiplerini tanımlamıştır.

Bu nedenle, KF'nin en az bir klinik belirtisinin varlığında çoğu durumda pozitif bir ter testi tanıyı doğrular. Bununla birlikte, negatif bir ter testi, bir hastada KF olmadığını göstermez.

TRBM genindeki iki mutasyonun tanımlanması . Mutasyon analizleri özel genetik laboratuvarlarında yapılır. Kan çoğunlukla DNA elde etmek için bir materyal olarak kullanılır (yönteme bağlı olarak heparin veya EDTA ilavesiyle tam kan veya özel filtre kağıdındaki kan lekeleri), bukkal epitel hücreleri, doğum öncesi ve preimplantasyon teşhisi için - koryon hücreleri , amniyon, plasenta, bireysel blastomerler. Kural olarak, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullanılarak DNA moleküllerinden birçok kopya elde edilir, ardından TRBM genindeki mutasyonların varlığı ve tipi analiz edilir. Artık 1000'den fazla mutasyon çeşidi bilinmektedir. Mutasyon tipinin belirlenmesi sadece tanısal (hastanın doğumundan sonra veya doğumdan önce KF tanısının doğrulanması) değil, aynı zamanda bazı tahmini değer(belirli bir korelasyon var "genotip - fenotip").

Her iki allelde de aynı mutasyona sahip olan KF hastaları homozigottur ve farklı şekiller TRBM geninin iki alelindeki mutasyonlar - bileşik (kombine) heterozigotlar. Bir KF hastasının ebeveynlerinin büyük çoğunluğu, TRBM geninin heterozigot taşıyıcılarıdır.

KF tanısını doğrulama sürecinde, her iki kromozom 7'de TPMP geninde iki mutasyonun saptanması oldukça spesifik ancak çok hassas olmayan bir testtir. Bu nedenle, iki mutasyon tespit edilirse, belirli bir hastada KF tanısı konulmuştur ve bunların saptanmaması, hastada KF olmadığı anlamına gelmez.

Atipik KF formlarının tanımlanması . CF'deki atipik fenotip şunları içerir: kronik hastalık değişen şiddette solunum sistemi, normal ekzokrin pankreas fonksiyonu ve normal (<40 мэкв/л) или граничащее с нормой содержание хлорида пота. Также к атипичной форме отнесены случаи наличия у пациента единственного клинического проявления (напр., панкреатита, поражения печени, синусит и др.). У таких больных необходимо проводить углубленное клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование:

1. Solunum yollarının mikrobiyolojik muayenesi
2. Bronşektazi aranıyor:
   • iki boyutlu radyografi,
   • CT tarama.
3. Paranazal sinüslerin durumunun incelenmesi:
   • iki boyutlu radyografi,
   • CT tarama.
4. Pankreasın ekzokrin fonksiyonunun kantitatif çalışması:
   • elastaz-1 dışkı aktivitesinin belirlenmesi.
5. Erkek genital organlarının muayenesi:
   • spermogram,
   • ürolojik muayene,
   • ultrasonografi,
   • testis biyopsisi.
6. Diğer teşhislerin hariç tutulması:
   • alerji,
   • immünolojik problemler,
   • siliyer epitelinin yapı ve fonksiyonunun ihlalleri,
   • enfeksiyon.

Nihai teşhis algoritması

KF'li çoğu hasta için tanı, bir veya daha fazla karakteristik klinik bulgunun veya KF kardeş hastalığının varlığı ile konur. Anormal TPMP gen fonksiyonu genellikle iki hafta arayla gerçekleştirilen iki ter testinin yüksek ter klorür konsantrasyonlarını gösteren pozitif sonuçlarıyla veya CF geninde iki mutasyonun tanımlanmasıyla belgelenir. Hastada tipik veya atipik fenotipik değişiklikler varsa, ancak TPMP gen disfonksiyonu doğrulanmadıysa, klinik tanı ek çaba gerektirmeye devam eder.

Ayırıcı tanı

Kistik fibroz, tekrarlayan obstrüktif bronşit, bronşiyal astım, boğmaca, hareketsiz kirpikler sendromları, bronşların konjenital malformasyonlarından ayırt edilmelidir (kural olarak teşhis edilmemiş kistik fibroz ile hastaya iyileşme getirmeyen haksız cerrahi tedavi uygulanır), Shwachman-Diamond sendromu, pankreas bezlerinin ekzokrin fonksiyonunun fonksiyonel bozuklukları, pankreas hipoplazisi, malabsorpsiyon sendromları.

Tedavi

Temel tedavinin temel ilkeleri.

1. KF'de pankreas yetmezliği, sürekli, yaşam boyu, yeterli, yeterli enzim replasman tedavisi gerektiren bezdeki morfolojik geri dönüşümsüz değişikliklerden (sistofibroz) kaynaklanır.
2. KF'deki sindirim süreçlerinin birincil bozuklukları, ağırlıklı olarak yetersiz sindirimin doğasındadır ve malabsorpsiyon fenomeni ikincil olarak ortaya çıkar. Bu nedenle, KF'li hastalarda ortalama zincir uzunluğuna sahip amino asitler, trigliseritler ve yağ asitleri ve monosakkaritler içeren terapötik karışımların kullanımının olumlu etkisi doğaldır.
3. KF hastalarının terindeki yüksek sodyum ve klorür iyonları içeriği, bu makrobesinlerin aşırı ve bazı durumlarda yıkıcı kayıplarına yol açar. KF'de yiyecek ve/veya içeceklere ek olarak tuz eklenmesi zorunludur.
4. KF'de pankreastaki değişiklikler, bazı istisnalar dışında, doğası gereği enflamatuar değildir, hastanın gıdadaki yağ, protein, karbonhidrat miktarında bir azalmaya ihtiyacı yoktur, ancak bunların eksojen enzimler tarafından parçalanması gerekir. KF'li hastaların diyetle beslenmesi, ne ürün yelpazesinde ne de hazırlanma biçiminde herhangi bir kısıtlama gerektirmez.
5. Bir KF hastası, makroskopik olarak sağlam akciğerlerle doğarken, hastaların %90'ı solunum sistemindeki patolojik değişikliklerden veya bunların komplikasyonlarından ölür. Bunun nedeni, KF'de bronşiyal bezler tarafından mukosiliyer klirensi bozan kalın, viskoz bir sekresyonun sürekli salgılanması ve bir kısır döngünün ortaya çıkmasıdır: "mukus durgunluğu - tıkanma - iltihaplanma - enfeksiyon - mukus hipersekresyonu". Bu nedenle çok erken yaşlardan itibaren mukusu sürekli olarak inceltmek ve hastanın çabalarıyla bronşlardan çıkarmak, böylece solunum yolunu sterilize etmek gerekir. Bu bağlamda, terapötik bronkoskopi kullanımı haksızdır.
6. Yüksek derecede patojenik mikrofloranın, sürekli kolonizasyona eğilimli olan solunum sistemindeki enflamatuar sürece bağlanması, hastalığın alevlenmesi sırasında değil, planlı kurslarda mikroorganizmaların duyarlılığını dikkate alarak antibiyotik kullanımını gerektirir.
7. Safranın kalınlaşması ve durgunluğu, KF ile safra sisteminde taş oluşturma eğilimi, kolinerjik ve hepatoprotektif ajanların kullanılmasını gerektirir.
8. Başta yağda çözünen ve eser elementler olmak üzere vitamin eksikliğinin beslenme nedenleri, sürekli multivitamin preparatlarının kullanılmasını gerektirir.
9. Bölgesel KF merkezlerinin doktorlarının tavsiyelerinin doğru bir şekilde uygulanmasının gözetimi ve kontrolü altında hastaların ayakta tedavi bazında tedavi edilmesi tavsiye edilir.

Temel terapi

1. Beslenme. Yağdan% 35-45, proteinlerden -% 15, karbonhidratlardan -% 45-50 oranında günlük bir kalori almanız önerilir. Günlük diyetteki toplam protein ve yağ miktarı, yaşa göre gerekenlerin% 100'ü, karbonhidratlar -% 125 olmalıdır. Yağlar ağırlıklı olarak bitki kökenli olmalıdır. 3 yıla kadar ek tuz alımı (NaCl) - 2-3 g / gün, 3 yıl sonra - 3-5 g / gün. Sıcak bir iklimde, hipertermi ile artan fiziksel aktivite ve terleme, tuz dozunda bir artış.

Diyetin özellikleri: ürünler yağsız olmamalıdır; aralarında yeterli mola olan düzenli yemekler; geceleri (1-2 kez) yemek yemek arzu edilir; yeterli miktarda kaba lif. Gerekirse, nazogastrik tüp veya gastrostomi yoluyla agresif besleme kullanılır.

2. Enterik bir kaplama içinde mikrogranüler pankreatik enzimler (tercihen minimikrogranüller) kullanan, her öğüne eşlik eden enzim replasman tedavisi. Preparasyondaki lipaz, amilaz ve proteaz oranı, pankreas salgısının fizyolojik bileşimine karşılık gelmelidir - 15: 12: 1.

Günlük doz, ekzokrin pankreas yetmezliğinin derecesine bağlı olarak lipaz - 1000-10000 ünite / kg vücut ağırlığı / gün'e göre hesaplanır ve miktarı ve kalitesi (özellikle yağ içeriği) dikkate alınarak her öğüne dağıtılır. yemek Koprogramda nötr yağ kalmayana kadar veya 72 saatlik dışkı toplamada yağ emilim katsayısı belirlenerek doz ayarlaması yapılır. 12 yaşın altındaki çocuklar için yüksek konsantrasyonlu enzimlerin (bir kapsülde 25.000-40.000 ünite lipaz) kullanımı önerilmez. Enzim hazırlığı yemek sırasında kullanılmalı, alkali sıvılar içilmemelidir.

3. Özel terapötik karışımlar - küçük çocuklarda ana veya yardımcı gıda ürünü olarak, daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde - ek ürün olarak, tercihen gece beslenmesi için. Doz yaşa ve zayıflık derecesine göre değişir. Karışımı alırken pankreas enzimlerinin dozunu azaltabilirsiniz.

4. Mukolitikler - sürekli değişen ilaçlar veya birkaç gün ara ile, ancak 7'den fazla değil.

• N-asetilsistein: 2 yaşın altındaki çocuklar - günde 150 mg'a kadar, 2-6 yaş arası - günde 300 mg'a kadar; 6-10 yaş - 450 mg / gün; 10 yaş ve üstü - 600 mg / gün. Yetişkinlerde ve daha büyük çocuklarda uzun süreli asetilsistein formları kullanılabilir.
• S-karbometilsistein: 2-6 yaş arası çocuklar - günde 750 mg'a kadar, 6 yaşından büyük - günde 1500 mg'a kadar.
• Ambroksol hidroklorür: 2 yaşından küçük çocuklar - günde 15 mg'a kadar, 2-5 yaşında - günde 22 mg'a kadar, 5-12 yaşında - günde 45 mg'a kadar, 12 yaşından büyük - 150 yaşına kadar mg / gün.

Belki de ambroksol hidroklorürün asetilsistein veya karbosistein ile kombinasyonu. Asetilsisteinin antibiyotiklerle birlikte alınması istenmez, en az 2 saat ara verilmesi gerekir. Aksine, ambroksol hidroklorür antibiyotiklerin etkisini güçlendirir, bu nedenle bunları aynı anda kullanmak daha iyidir.

Listelenen mukolitiklerin uygulama biçimleri - per os, inhalasyonlar ve parenteral olarak, inhalasyonlarda hipertonik sodyum klorür çözeltisi (% 3 veya 6). KF'li her hastada Pari-Boy veya Pari-Unior gibi bireysel bir inhaler (nebulizer) bulunmalıdır.

Mekonyum ileusu durumunda, bir lavmanda 3-4 dozda günde 30 ml'ye kadar% 20'lik bir asetilsistein çözeltisi - 50 ml suda seyreltilmiş 50 ml'ye kadar% 20'lik bir çözelti reçete edilir.

5. Mukolitik yardımıyla sıvılaştırılmış balgamı çıkarmak için fiziksel yöntemler: titreşimli masaj, perküsyon, drenaj pozisyonunda temaslı solunum; hava yolu temizleme tekniği – aktif solunum tekniği döngüsü, otojen drenaj, pozitif ekspiratuar basınç, çarpıntılı solunum, dudak direnci ile dozlanmış uzatılmış ekshalasyon, vb.; özel egzersizler, trambolin, top egzersizleri.

Fiziksel mobilizasyon ve mukusun çıkarılması yöntemleri, endikasyonlara göre günlük olarak gerçekleştirilir - bireysel şemalara göre günde 2-3 kez.

6. Antibiyotik tedavisi. Bir antibiyotik seçerken, solunum yolundan mukusun mikrobiyolojik çalışmalarının sonuçları dikkate alınır.

S.aureus varlığında amoksisilin, kloksasilin, dikloksasilin, rifampisin, sefuroksim, aminoglikozitler tercih edilir ve sülfametoksazol-trimetoprim de kullanılır.

P.aeruginosa varlığında siprofloksasin, azlosilin, piperasilin, seftazidim, aminoglikozitler, imipenem en etkilidir.

Solunum yollarının S.aureus ve P.aeruginosa tarafından kolonizasyonu gerçeğini ortaya koyarken, programlanmış siprofloksasin veya aminoglikozit kürlerinin veya 3. kuşak sefalosporinlerin aminoglikozitlerle bir kombinasyonunun uygulanması arzu edilir. İyi bir etki, uzun süreli kloksasilin per os kürleri ve tobramisin inhalasyonu ile gösterilir.

7. Cholagogue ilaçları - cholagogum, choleflux, choleretic etkisi olan bitki karışımları, ilaçlar, dönüşümlü olarak 10 günlük bir ara ile ayda 20 günlük kurslar halinde reçete edilmelidir.

Kolestaz, kolelitiazis - ursodeoksikolik asit ile, taşlar azalana veya kaybolana kadar 6-24 ay boyunca 10 mg / kg / gün. 12 ay sonra herhangi bir etki görülmez ise tedavi iptal edilir.

Karaciğer sirozu - S-adenosil-L-metiyonin - 20 mg / kg / gün klinik ve ultrason bulgularının ortaya çıkması ile 2 defaya bölünür; ilk kurs / içinde - 10-14 gün, daha sonra aynı dozda tabletlerde - 10-20 gün. Kurs yılda 2-3 kez tekrarlanır.

8. Suda ve yağda çözünen vitaminler ve mineraller (öncelikle Se, Mo, Zn), karnitin hidroklorür içeren komplekslerdeki multivitaminler.

önleme

Halihazırda KF'li bir çocuğu olan veya olan bir ailede bir çocuğun doğumunu planlarken, hem eşlerde hem de etkilenen çocukta TRBM genindeki mutasyonların tipini belirlemek için moleküler bir analiz yapılması gerekir. TRBM geninin iki mutasyonu saptanırsa, hasta, doğmamış çocuğun genotipinin doğum öncesi veya implantasyon öncesi tanısına sahip olabilir, ardından normal alel için homozigot ve mutasyonun heterozigot taşıyıcıları için sağlıklı çocukların doğumu olabilir.

İki mutasyondan yalnızca biri tanımlanırsa, aile yarı bilgilendiricidir ve RFLP analizi kullanılarak daha fazla araştırma yapılması önerilir. Bu yöntem ailenin bilgi içeriğini artırmıyorsa, sadece heterozigot durumda bile patolojik geni taşımayan çocuğun doğumu önerilir veya amniyotik sıvı enzimlerinin aktivitesini belirlemek için amniyon sıvısı enzimlerinin aktivitesini incelemek gerekir. CF ile hastalıklı fetüs.

Organ ve dokularda (öncelikle akciğerlerde) morfolojik değişikliklerin ortaya çıkmasını ve ilerlemesini önlemek amacıyla, KF'nin erken (preklinik) tanısı ve çocuğun erken tedavisi için kan lekelerinde immünoreaktif tripsin belirlenerek yenidoğanların taranması mümkündür.

AL Pukhalsky, G.V. Shmarina

Dr. Jean Feigelson'a ithaf edilmiştir.

Çocuk henüz doğmadı, hamile bile kalmadı, ancak ölümcül bir gen kombinasyonu onu acı çekmeye ve ölüme mahkum edebilir. Kalıtsal hastalıklar, çeşitli mistikler ve şarlatanlar için sonsuz bir faaliyet alanıdır. Kalıtsal patoloji hakkında ne söyledilerse: "Tanrı'nın cezası", "nazar", "aile laneti". Çocuklarında kalıtsal bir hastalığın varlığını öğrenen insanlar kendilerini güçsüz hissederler. Milyonlarca genotipin her birinin genotipini değiştirmenin bir yolu olmadığını anlıyorlar.

Vücut hücreleri. Ayrıca hastalığın diğer aile bireylerinde kendini göstermese bile yüksek ihtimalle sonraki nesillere aktarılabileceğini bilirler. Arkadaşımız ve meslektaşımız, harika Fransız çocuk doktoru Jean Feigelson, Direniş'in bir üyesi, bir savaş kahramanı, Şeref Lejyonu Şövalyesi ve birçok askeri ödül almış, tıbbi faaliyetinin 50 yıldan fazlasını hastaların tedavisine adamış. kistik fibroz, sadece meslektaşlarına değil, hastalarına da bulaştırmayı bildiği tükenmez iyimserliğiyle etrafındakileri her zaman şaşırttı. Onunla iletişim, yenilgiyi kabul edene kadar savaşın kaybedilmediği, vücudun telafi edici yeteneklerinin önceden düşünülenden çok daha büyük olduğu ve bilimin yavaş ama istikrarlı bir şekilde ilerleme yolunda ilerlediği inancını aşıladı.

GENETİĞİ GÖRÜNTÜLE

Gradoboev. Sidorenko, onlara kaç tane yasamız olduğunu göster. Vay canına, kaç tane kanun! Bu sadece benim, ama başka yerlerde çok daha fazlası var!
A.N. Ostrovsky "Sıcak kalp". Perde III, fenomen 2

Kistik fibroz (kistik fibroz) tipik bir otozomal resesif hastalıktır; günlük dile çevrildiğinde, bu, hastanın şanssız olduğu ve patolojik (veya mutant) genin iki çift kromozomun her birinde bulunduğu anlamına gelir.

Dr. Jean Feigelson bir hastaya danışıyor.

Ebeveynleri de patolojik genin taşıyıcılarıdır, ancak bu "eksiklik", komşu homolog kromozomda bulunan normal gen tarafından telafi edilir ve bunun sonucunda hastalık belirtileri göstermezler. Böyle bir ebeveyn çiftinin, yalnızca tıbbi açıdan değil, aynı zamanda genetik açıdan da tamamen normal bir çocuğu olabilir (100 üzerinden 25 şans), çocuklarının klinik olarak sağlıklı olma olasılığı %50'dir, ancak ebeveynleri gibi patolojik bir genin taşıyıcıları olacaklar; ve son olarak, hasta bir çocuğa sahip olma şansı %25'tir (Şekil 1).Ancak, bu tür hesaplamalar çok dikkatli yapılmalıdır. 20 piyango bileti aldığınızı ve komşunuzun sadece iki bilet aldığını hayal edin, ancak iki biletinin de kazanması olabilir ve kazanan yirmi biletiniz arasında hiç olmayacak. Üç çocuklu bir ailede üçünün de kistik fibroz hastası olduğu vakalar gördük. Doğal olarak, tersi durum oldukça mümkündür. Mutasyonun kendisi çok daha erken ortaya çıkmasına rağmen, kistik fibrozisin Avrupa kıtasında MÖ 3000 civarında nüfus göçleri ve beslenme koşullarındaki değişiklikler nedeniyle ortaya çıktığına inanılmaktadır.

Uzun zamandır kistik fibrozisin bağımsız bir hastalık olduğu varsayımları ortaya çıkmaya başladı. 18. yüzyılda İsviçre'de Almanca olarak yayınlanan tıbbi makalelerden birinin başlığı şöyleydi: "Kaşını öperken tuzlu bir tat hisseden çocuğun vay haline, çünkü o bir lanet taşıyor ve yakında ölecek." Spesifik olarak kistik fibroz ile ilgili olduğuna şüphe yok.

Kistik fibrozis nihayet 1938'de, bu hastalığın klinik ve patolojik anatomisini ayrıntılı olarak açıklamakla kalmayan, aynı zamanda kalıtsal doğasını ikna edici bir şekilde kanıtlayan Amerikalı patolog ve doktor Dorothy Andersen'in çalışmaları sayesinde nihayet bağımsız bir hastalık olarak tanımlandı.

PirinçUnok 1. Patolojik CFTR geninin taşıyıcılarında
doğmuş olabilirhem hasta hem de sağlıklı çocuklar.

Bununla birlikte, mutant kistik fibroz geni, Andersen'in klasik çalışmasından yarım yüzyıl sonra, 1988 yılına kadar keşfedilmedi. Bugün bu genin, epitel hücrelerinin zarına gömülü bir iyon kanalının oluşumundan sorumlu olduğunu biliyoruz. Bunu belirtmek için İngilizce kısaltması kullanılır. CFTR(kistik fibroz transmembran iletkenlik düzenleyici) veya daha az yaygın olarak Rusça kısaltması MFTR. Genetikte, tek tek genlerin adlarının, onları bu genlerin olağan yazı tipinde verilen ürünlerinin (proteinlerin) adlarından ayırmak için genellikle italik olarak verildiğini hemen açıklığa kavuşturalım.

Fonksiyonu klorid iyonlarının transmembran taşınması olan CFTR proteini neredeyse simetrik üç alanlı bir yapıdır.

Aslında iyon kanalını oluşturan birinci ve ikinci alanların (nükleotide bağlı alanlar olarak adlandırılır) her biri altı transmembran bölgeden oluşur. İkincisi, bir ATP bağlama bölgesine sahip olan bir platformla ilişkilidir. Üçüncü alan, bir düzenleyicinin (R_domain) işlevini yerine getirir.

İncir. 2. CFTR iyon kanalının yapısının şeması.

Açılması için enerji gerektiren kanalı bir mantar gibi tıkayabilir. Kanalı ATP ekleyerek alır. Sonuç olarak, R_domain fosforile edilir ve kanal açılır (Şekil 2).

Klorür iyonlarının akışı, elektrokimyasal gradyan boyunca akar ve yalnızca CFTR için değil, aynı zamanda diğer iyon kanalları için de tipik olan ek enerji gerektirmez. Bu nedenle, iyonların hareket yönü, hücre içindeki ve hücre dışı boşluktaki konsantrasyonlarındaki farka bağlıdır. Bugün gende 1500'den fazla farklı mutasyon bilinmektedir. CFTR. Çoğu oldukça nadirdir, ancak Batı Avrupa ve Rusya'ya özgü birkaç mutasyon vardır. Bunlardan en sık tespit edilen mutasyon F508del veya klinik çalışmalarda genellikle ifade edildiği şekliyle delF508'dir. Mutasyonların çoğu, nükleotide bağlı ve düzenleyici alanların yapısının bozulmasıyla sonuçlanır. Genin hem kodlayan hem de düzenleyici bölgelerinde mutasyonlar bulundu CFTR ve ayrıntılı olarak inceledi. Hangi durumlarda bir nükleotidin bir diğeriyle nokta ikamesi olduğu ve bunun sonucunda değişen kodonun başka bir amino asidi kodlamaya başladığı (yanlış anlamlı mutasyon) iyi bilinmektedir.

Çerçeve kayması olan veya olmayan ek bir nükleotidin kaybı (silinmesi) veya eklenmesi (sokması) ile bilinen mutasyonların yanı sıra saçma mutasyonlar (bir durdurma kodonunun ortaya çıkmasına neden olan bir nokta mutasyonu) vardır. kodlanmış proteinin sentezinin erken durması). Bu mutasyonun CFTR proteininin işlevi üzerindeki etkisine bağlı olarak, bir sınıfa veya diğerine atanır ve "şiddetli" veya "hafif" olarak kabul edilir. Bu nedenle, protein sentezinde, taşınmasında ve klorür kanal fonksiyonunun düzenlenmesinde bozulmalara yol açan mutasyonlar, şiddetli mutasyonlar olarak sınıflandırılır. Kanal iletkenliğinin bozulduğu, hücre zarında yerleşik kanalların sayısının veya kararlılığının azaldığı mutasyonlar hafif olarak kabul edilir (Şekil 3). Mutasyon tipi ile kistik fibrozun klinik seyri arasındaki ilişkiye adanmış çok sayıda çalışmaya rağmen, bunların pratik değeri düşüktür. Hastalığın seyrinin ciddiyetini bireysel mutasyonlarla ilişkilendirme girişimleri, tamamen başarısız sayılmamakla birlikte tatmin edici sonuçlar vermemiştir. Günümüzde gen mutasyonlarının tespiti CFTRözellikle bulanık bir klinik tablo söz konusu olduğunda, esas olarak tanısal değere sahiptir. Kistik fibrozisin patogenezinde klorun transmembran taşınmasının bozulmasının rolü şüphe götürmez olsa da, bu kusur hastalığın klinik tablosunun çeşitliliğini açıklayamaz.

Klinisyenler, aynı mutasyonun taşıyıcılarında homozigot olsa bile hastalığın farklı ilerleyebileceğinin farkındadır. Bundan, kistik fibroz seyrinin bireysel özelliklerini belirleyen genetik dahil başka mekanizmaların olduğu sonucuna varmak kolaydır.

Şek. 3. Kistik fibrozda mutasyon tipleri.

Çalışması sadece patogenezin daha eksiksiz bir resmini oluşturmak için değil, aynı zamanda tedaviye yeni yaklaşımlar geliştirmek için de önemlidir. Bu açıdan büyük ilgi gören, geniş gen ailesidir. TNF, adını bu ailenin genlerinden birinin ürünü olan proteinden (tümör nekroz faktörü; tümör nekroz faktörü) alır. Genleri tandem olarak düzenlenmiştir ve teleostlardan başlayarak tüm çeneli omurgalılarda bulunur, yani. yaşları en az 450 milyon yıldır. Bu genlerin ürünleri, insan enflamatuar yanıtının düzenlenmesinde önemli bir rol oynamaya devam eden eski bir savunma sistemini oluşturur. Görünüşe göre, iltihaplanma genlerinin böyle bir kümelenmesi, değerli bir evrimsel kazanımdır. genler TNF insanlarda alelik varyantlar olarak bulunur ve bunların farklı kombinasyonları, enflamasyonu teşvik eden faktörlerin (örn., TNF_a) yüksek veya düşük üretimine neden olabilir. Yüksek TNF_a genotipine sahip KF hastalarının, hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseninin erken ve hızlı tükenmesinin eşlik ettiği agresif bir inflamatuar yanıt ile karakterize edildiği gösterilmiştir. Ortaya çıkan stres hormonu eksikliği, kistik fibrozun astım ve osteoporoz gibi ciddi komplikasyonlarını geliştirme olasılığını önemli ölçüde artırır. Ek olarak, çocukluktan beri kistik fibrozlu hastaların yaşadığı sık stres ataklarının, hipotalamusta glukokortikoid reseptör gen promotörlerinin bozulmuş metilasyonuna yol açabileceğine inanmak için sebepler vardır. Bireysel insan yaşamının özellikleriyle ilişkili genomdaki bu tür kalıtsal olmayan değişikliklere epigenetik değişiklikler denir. Somatik hücrelerin genomundaki bu tür yeniden düzenlemelerin bir sonucu olarak, tek yumurta ikizleri bireysel yaşamları boyunca benzerliklerini yavaş yavaş kaybedebilir, bu da bazen onları çocuklukta pratik olarak ayırt edilemez hale getirir. Bu alan hala zayıf bir şekilde gelişmiştir, ancak araştırma için geniş bir alanı temsil edebilir. Başka bir yön, makroorganizma ile kistik fibrozlu bir hastanın solunum yolunda yaşayan patojenik flora arasındaki ilişkinin incelenmesi olabilir. Bazı Pseudomonas aeruginosa bakteri suşlarının bir aljinat filmi oluşturduğu bilinmektedir. Bu, kolondaki mukoza ve mikrobiyota arasında dinamik bir dengeye benzeyen bir durum yaratır. Böyle bir dengenin mekanizmalarının ve ihlal koşullarının incelenmesi, diğer şeylerin yanı sıra, metagenomik yöntemlerle, yani. hastanın solunum yolunda yaşayan mikrobiyal popülasyonların genomunu analiz ederek.

PATOLOG GÖRÜŞÜ

Yine söyleyeceğim: enginliği kimse kucaklamayacak! Kozma Prutkov. "Düşünceler ve Aforizmalar"

Kistik fibroz, genellikle kötü prognozlu en yaygın kalıtsal hastalıklardan biridir. Hastalık esas olarak viskoz bronşiyal sekresyonların artmış üretimi, sık pulmoner enfeksiyonlar ve hava yolu obstrüksiyonu ile karakterize edilir. Akciğer hastalığı ilerledikçe bronşların açıklığı bozulur, atelektazi alanları oluşur (düşen akciğer dokusu), amfizem gelişir, akciğer parankimi yavaş yavaş tahrip olur, kan oksijen satürasyonu önemli ölçüde azalır ve hasta ölüm riski altındadır. pulmoner kalp yetmezliği Hastalığın son aşamasında ise kalp-akciğer kompleksinin nakli hasta için tek umut olmaya devam ediyor. Bronkopulmoner sisteme ek olarak, kistik fibrozlu hastaların çoğunda pankreas da etkilenir. Aynı zamanda, birçoğu, yağların ve proteinlerin emiliminin bozulduğu bağlantılı olarak pankreas enzimlerinin atılımından muzdariptir. Sonuç olarak, hastalar bodur ve yetersiz beslenmeye eğilimlidir. İnsülin üretimi de bozulabilir ve bu da diyabet gelişimine yol açar. Kistik fibrozun yaygın komplikasyonları arasında osteoporozun yanı sıra siroza geçiş ile yağlı hepatoz yer alır. Spermatik kordların konjenital yokluğu, atrofisi veya blokajının neden olduğu üreme sistemi disfonksiyonu (esas olarak erkek hastalarda) özellikle dikkate değerdir. Bu anomali yaşam için bir tehdit oluşturmaz ve mutasyon tipi ile ilişkili değildir. Hafif bir mutasyon varlığında, hasta kısırlık açısından incelendiğinde kistik fibroz tanısının tesadüfen konulduğu durumlar vardır. Önceki bölümde belirtildiği gibi, CFTR proteini tarafından oluşturulan iyon kanalının işlev bozukluğu, kistik fibrozlu hastalarda gözlenen semptomların çeşitliliğini tam olarak açıklayamaz. Görünüşe göre, birincil genetik kusur dediğimiz şey (gendeki mutasyon) CFTR), sadece hücre zarından iyon taşınmasının zorluğuna neden olmakla kalmaz, aynı zamanda hem hücresel hem de sistemik seviyelerde çeşitli bozukluklar şeklinde kendini gösterebilir. Örneğin bir gende mutasyon varsa CFTR gerçek senteze müdahale etmez, ancak ortaya çıkan proteinin bazı ciddi kusurları vardır, Golgi aparatındaki olgunlaşması ve hücre zarına translokasyonu bozulur. Sonuç olarak, kusurlu protein hücrede birikecektir. Böyle bir sürecin tehlikeli sonuçlarını önlemek için çeşitli koruyucu mekanizmalar devreye girer. Çekirdek, protein sentezini yavaşlatması gerektiğine dair sinyaller almaya başlar ve sadece patolojik proteinin değil, diğer tüm hücresel proteinlerin sentezi de yavaşlar. Evrensel bir proinflamatuar transkripsiyon faktörü olan NFêB aktive edilir. Aynı zamanda, kusurlu protein molekülleri, onlara küçük bir sinyal proteini olan ubikuitin eklenerek gereksiz olarak etiketlenir. Böyle etiketlenmiş bir protein, işlevi proteolitik olarak gereksiz veya hasarlı proteinleri kısa peptitlere indirgemek (bölmek) olan proteazoma bağlanır. Hücre yüzeyinde işleyen bir CFTR'nin olmaması, cAMP'nin (siklik adenozin monofosfat) ana aracı rolünü oynadığı bir hücre içi sinyal yolunun aktivasyonuna yol açar. Yüzey reseptörlerinden gelen bir sinyalle ilişkili olmayan bu aktivasyon, hücrede kolesterol birikmesine ve daha da önemlisi β2_adrenoreseptörlerin hücre yüzeyinden ayrılmasına yol açar (Şekil 4).

Şekil 4. Kistik fibrozlu hastaların hücrelerinde depo hastalığı belirtilerinin tezahürü.

Bu nedenle, vakaların önemli bir bölümünde kistik fibroz, amiloidoz, lizozomal hastalıklar, Alzheimer hastalığı, vb.'yi de içeren depo hastalıklarının varyantlarından biri olarak kabul edilebilir. CFTR sentezinin tamamen bulunmadığı mutasyonların olduğu belirtilmelidir. Bu hastalarda depo hastalığı semptomları daha yavaş arttığı için daha uygun olarak değerlendirilmelidir. Ne yazık ki, bu tür mutasyonlar, örneğin kusurlu bir protein üreten yaygın ÄF508 mutasyonundan çok daha az yaygındır. Bir patolojik proteinin birikiminin sonuçlarının yukarıda açıklanan hücre içi olaylarla sınırlı olmadığı akılda tutulmalıdır. NFêB aktivasyonunun bir sonucu olarak, kusurlu bir protein ile aşırı yüklenmiş bir epitel hücresi, bir yandan çevredeki hücrelerin ölümüne neden olabilen ve diğer yandan faktörler olarak hizmet eden proinflamatuar sitokinler üretmeye başlar. enflamatuar hücreleri (nötrofiller ve makrofajlar) çeker. Bu nedenle, kistik fibrozda epiteldeki enflamatuar yanıt, enfeksiyonun sonucu değil, birincil genetik kusurun doğrudan bir sonucudur. Pankreas kanallarının, karaciğerin safra kanallarının ve spermatik kordonların tıkanmasının nedeni bu tür aseptik inflamasyondur. Yukarıda bahsedildiği gibi bronşiyal epitel hücreleri tarafından a2_adrenerjik reseptörlerin kaybı, akciğer hastalığının seyrini olumsuz etkileyen bronkospazm için hazırlığı artırır. Kistik fibrozlu hastaların özelliği olan bir akciğer enfeksiyonunun tekrarlayan alevlenme dönemleri, vücudun çevresel koşullara uyum sağlama yeteneği üzerinde iz bırakır, yani başka bir deyişle, vücudun dış dünya ile ilişkisi üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir. Gerçekten de değişen çevre koşullarına hızla uyum sağlama yeteneği, virüs ve bakterilerden insan topluluğuna kadar canlı organizmaların temel özelliklerinden biridir. Yaşamın uyum sağlama yeteneği olduğunu kabul edersek, kaybı kaçınılmaz olarak ölüme yol açar.

Dünyadaki yaşamın evrimine, uyarlanabilir sistemlerin sürekli iyileştirilmesi eşlik ederken, eski mekanizmalar ortadan kalkmadı, ancak karmaşık bir komplekse dahil olduğu ortaya çıktı; memelilerde, merkezi sinir tarafından oluşturulan bir üçlü olarak sunulur,

Şekil 5. Hipotalamik hipofiz bezinin tükenmesinin sonuçları
adrenal (HPA) ekseni ve aşırı re birikimi-
kistik fibrozlu hastalarda düzenleyici T hücreleri (Treg).

bağışıklık ve endokrin sistemler. Bu sistemler, aktiviteleri yeterince dengeli olduğu sürece vücudu stres, kimyasal ve enfeksiyöz ajanların etkilerinden güvenilir bir şekilde korur. Bununla birlikte, pulmoner enfeksiyonun sürekli alevlenmesi nedeniyle hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseninin hiperaktivasyonu ile denge bozulur. Antijenik yükün arka planına karşı büyük miktarda stres hormonunun salınması, güçlü bir immünosüpresif potansiyele sahip olan düzenleyici T_hücrelerinin (Treg) birikmesine yol açar (Şekil 5). Bu, bronşiyal mukozanın Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu ile kolonizasyonuna katkıda bulunur (en tipik temsilcisi Pseudomonas aeruginosa), bağışıklık savunma mekanizmalarının normal çalışması sırasında asla solunum yollarına yerleşmez. Treg'in (eski adıyla baskılayıcı T_hücreleri) en önemli işlevlerinden birinin, bağışıklık sisteminin gıda antijenlerine, alerjenlere ve içinde yaşayan bakterilerin antijenlerine karşı bağışıklığını içeren sözde periferik toleransın sürdürülmesi olduğu belirtilmelidir. kalın bağırsak. Özellikle bronşiyal mukozada aşırı miktarda Treg, mikropların P. aeruginosa, Bağırsak mikrobiyotasındaki bakteriler_saprofitler gibi bir mukopolisakkarit filmi oluşturan bu hücreler, tıpkı kalın bağırsakta olduğu gibi onun "koruması" altındadır. Fazla Treg, fibrozisi artıran faktörlerden biridir. Bu hücre alt popülasyonu, plastisite özelliğine sahiptir, yani. belirli koşullar altında, aynı zamanda fibrozu artıran ve ek olarak osteoporoz gelişimine katkıda bulunan Th17 hücrelerine yeniden farklılaşabilir. Kistik fibrozlu hastalarda, karaciğer sirozu ve diyabet gibi sıklıkla fibrotik süreçlerin yanı sıra uzun süreli lokal enflamatuar reaksiyonların sonucu olmayan komplikasyonlar ortaya çıkar.

DOKTOR GÖRÜNÜMÜ

Amaç hiçbir şeydir, hareket her şeydir. Edward Bernstein Amaç, zamanda bir yolculuktur. Karl Jaspers

Kistik fibroz tedavisinde elde edilen muazzam başarı, öncelikle erken çocukluk patolojisinden yavaş yavaş ileri yaş hastalığına ve yetişkin hastalığına dönüşmesiyle kanıtlanır. Bu şüphesiz başarılar, teşhis yöntemlerinin geliştirilmesi, tedavinin standardizasyonu ve ayrıca sürekli izleme ve tedavi için tasarlanmış özel merkezler ağının oluşturulmasıyla ilişkilidir. Rusya'da kistik fibrozlu hastaların tedavisi, zorunlu bileşenleri - mukolitikler (balgam incelticiler), multivitaminler, yüksek kalorili diyet ve mikrosferik enzimler (pankreas enzimleri) içeren Avrupa Kistik Fibroz Derneği protokolüne uygun olarak gerçekleştirilir. yüksek dozlarda). Bronkopulmoner sürecin alevlenmesiyle, en yeni nesil sefalosporinler ve aminoglikozitler dahil olmak üzere antibiyotikler kullanılır. Tedavinin birincil hedefleri, viskoz balgamın boşaltılmasını içerir (mukolitiklere ek olarak, nefes egzersizleri, terapötik egzersizler ve masaj kullanılır); zengin, yüksek kalorili bir diyetle birlikte fiziksel gelişim göstergelerini iyileştirebilen ve ayrıca spesifik olmayan savunma mekanizmalarını uyarabilen enzim replasman tedavisi; ve son olarak enfeksiyon kontrolü. Ortaya çıkan komplikasyonların zamanında tedavisi ile desteklenen bu yaklaşım, hastaların hem yaşam süresi hem de yaşam kalitesi açısından somut sonuçlar alınmasını mümkün kılmıştır. Ancak son yılların verileri, kistik fibrozlu hastaların ortalama yaşam süresinin büyüme hızında bir yavaşlama olduğunu göstermektedir. Bu şaşırtıcı değil, çünkü yaşam süresi uzadıkça yeni teşhis ve tedavi araçlarının yanı sıra yeni yaklaşımların geliştirilmesini gerektiren yeni sorunlar ortaya çıkıyor. Bu sadece zaman değil, aynı zamanda farklı profillerdeki uzmanların çabalarının koordinasyonunu da gerektirir. Böyle yeni bir mücadelenin çarpıcı bir örneği, metabolik sendromun gelişmesidir. 1980'lerin ortalarına kadar, kistik fibrozlu insanlar az yağlı bir diyet yemeye zorlandılar. Ancak aside dirençli mikro küresel enzimlerin icadından sonra durum değişti. Çoğu hasta replasman tedavisi alır ve yağ ve karbonhidrat açısından yüksek bir diyet izleyerek yeterli beslenme durumuna ulaşır. Bununla birlikte, çocuğun vücudunun normal gelişimi için çok gerekli olan yüksek kalorili bir diyet metabolik sendroma neden olabilir.

Gerçekten de, yeterli enzim tedavisi, yağların emilimini destekler. Sonuç olarak, kandaki çoklu doymamış yağ asitleri, lipoproteinler ve kolesterol konsantrasyonları önemli ölçüde artar. Normalde fazla yağ, öncelikle deri altı yağ dokusunda olmak üzere yağ depolarında depolanır. Ancak kistik fibrozlu hastalarda yağ depolama mekanizmaları bozulabilir. Bunun nedeni, hipoksi ve proinflamatuar sitokinlerin konsantrasyonundaki sistemik bir artışın eşlik ettiği bronkopulmoner sürecin sık sık alevlenmesidir. Sonuç olarak adipositler enerji açlığı yaşarlar ve normal olarak yağ depolayamazlar. Ek olarak, hastaların plazmasında bulunan sürekli olarak yüksek bir TGF_a, adipositlerin mezenkimal öncüllerden farklılaşmasını bozar ve yağ, deri altı depolarda değil, iç organlarda - karaciğer, pankreas, kalp, kaslar - birikmeye başlar (Şekil 6).

Şekil 6. Kistik fibrozda visseral obezite gelişim mekanizması.

Böylece, akciğer enfeksiyonu ve enzimatik eksikliğin sonuçları erken ölümlerin ana nedeni olmaktan çıktıktan sonra, adaptif sistemlerin tükenmesi, depo hastalığının ilerlemesi ve metabolik sendromla ilişkili yeni sorunlar gündeme geldi. Daha önce bahsedildiği gibi, kistik fibrozlu hastalarda pulmoner enfeksiyonun tekrarlayan alevlenme dönemleri, hipotalamik-hipofiz-adrenal eksenin tükenmesine yol açarak enflamatuar reaksiyonların artmasına neden olur. Bu tür hastaların karakteristik özelliği olan aşırı inflamatuar yanıttan bahsettiğimizde, yalnızca bir enfeksiyonun ortaya çıkmasına yanıt olarak inflamatuar yanıtı değil, aynı zamanda dendritik hücrelerin proinflamatuar fenotipini (heterojen bir kemik iliği türevi hücre popülasyonu) kastediyoruz. adipoz veya glandüler dokuya sızan T_hücrelerine fagositoz ve antijen sunumu). Bu bakımdan, gerek ülkemizde gerekse yurt dışında henüz zorunlu protokole alınmamış olmasına rağmen kistik fibroziste antiinflamatuar tedavi özel bir önem taşımaktadır. Kortikosteroidler, steroidal olmayan ilaçlar (ibuprofen veya nimesulid) ve makrolid antibiyotikler (azitromisin veya klaritromisin) antiinflamatuar ilaçlar olarak yaygın olarak kullanılmaktadır. Steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar sadece semptomatik bir etkiye sahiptir ve yan etkilerden arınmış değildir.

Makrolid antibiyotiklerle tedavi edildiğinde, dış solunum fonksiyonunun parametreleri düzeldi. Kortikosteroidlerin kistik fibrozda kullanımı etkilidir, ancak uzun süreli kullanımları belirgin bir yan etki ile ilişkilidir. Aynı zamanda, glukokortikoidlerle tedaviden kaynaklanan komplikasyonların sıklığı doğrudan kullanılan doza ve tedavi süresine bağlıdır.

Şekil 7. Antiinflamatuar tedavinin değişime etkisiakciğerlerin fonksiyonel hayati kapasitesi(FVC) kistik fibrozlu hastalarda. Apsis üzerinde: itibarennegatif değerler - anti-inflamatuar başlamadan yıllar öncealçı tedavisi; olumlu - atandıktan yıllar sonraanti-inflamatuar ilaçların kullanımı; BPT - ağrıantiinflamatuar tedavisi olmayan hastalar (karşılaştırmalı grup)Niya). *P< 0.05 по сравнению с точкой «начало лечения» (eşleştirilmiş Student t testi).

Uzun süre prednizolon alan hastalarda endokrin, oftalmik, nöropsikiyatrik ve gastrointestinal bozuklukların yanı sıra kardiyovasküler, üriner ve kas-iskelet sistemi komplikasyonları beklenebilir. Aynı zamanda, alternatif bir kurs şeklinde prednizolon alan hastalarda (her gün çok küçük bir prednizolon dozu alarak), bu tür komplikasyonlar gözlenmedi. Uzun süreli glukokortikoid kullanımıyla, hastanın durumunda önemli bir bozulma riski olmadan ilacı almayı bırakamama riski olduğu bilinmektedir. Alternatif bir seyir şeklinde kortikosteroidlerin sistemik alımı bu dezavantajdan muaftır. Bu nedenle, beş yaşından küçükken alternatif bir prednizolon kürü reçete edilen hastalar, akciğer fonksiyonunda daha sonra bir bozulma olmaksızın farklı zamanlarda almayı bırakmışlardır (Şekil 7).

Vücudun adaptif sistemlerinin tükenmesi ile uzun bir alternatif kurs şeklinde düşük doz prednizolon ile tedavi (bazı hastalar bu tür tedaviyi yedi yıl veya daha uzun süre aldı), doğrudan bir anti- inflamatuar etki, aşırı Treg birikimini önler.

Anti-inflamatuar tedavi, yalnızca bir akciğer hastalığının seyri üzerinde yararlı bir etkiye sahip olmakla kalmaz, aynı zamanda karaciğer sirozu gibi ciddi bir komplikasyonu da önleyebilir (Şekil 8).

Şekil 8. Antiinflamatuar tedavinin etkisikistik fibrozlu hastalarda karaciğer sirozu gelişimi.Yeşil sektör - karaciğer fonksiyonu normal olan hastalarhiç biri; kahverengi - siroz belirtileri olan hastalar; HoşçakalÖnem faktörleri gruba göre hesaplandıantiinflamatuar tedavi (ATT) almayan hastalar.

Kistik fibrozlu birçok hastanın özelliği olan karaciğer hastalığı, metabolik sendromun doğrudan bir sonucudur ve parankimde trigliseritlerin ve düşük yoğunluklu lipoproteinlerin birikmesiyle ilişkilidir. Bu, klasik şekilde aktive olan makrofajları çeker (M1_makrofajlar - çeşitli enflamatuar faktörlerin üreticileri). Sonuç olarak, karaciğerde çoklu iltihaplanma odakları ortaya çıkar ve karaciğer parankimi yavaş yavaş bağ dokusu ile değiştirilir. Düşük doz kortikosteroidler veya makrolid antibiyotik azitromisin ile uzun süreli anti-inflamatuar tedavi, yalnızca inflamatuar faktörlerin üretimini azaltmakla kalmaz, aynı zamanda alternatif bir yol boyunca makrofaj farklılaşmasını da uyararak makrofajların M2 fenotipini (yara iyileşmesini teşvik ettiği bilinir) almasına neden olur. rejenerasyon).

GELECEĞE BİR BAKIŞ

Yazıklar olsun size, atalarınızın katlettiği peygamberlere mezarlar yapıyorsunuz. TAMAM. 11:47
Hayatlarımız, ancak gerçekleşmediklerinde farkına varma eğiliminde olduğumuz beklentilerle doludur.
Bertrand Russell. "İnsan bilgisi: alanları ve sınırları"

Doğa bize sürekli olarak derin anlamlarla dolu sinyaller gönderir ki biz ihmalkar öğrenciler olarak derste yabancı düşüncelerle meşgul oluruz ve çoğu zaman kulaklarımızdan geçeriz. Ama yine de, Büyük Eğitmen bazen bilincimize ulaşmayı başarır ve biz sadece kendimize anlamlı sorular sormakla kalmaz, aynı zamanda onları elimizden gelen en iyi şekilde yanıtlamaya çalışırız. Örneğin mutant bir genin neden taşındığı sorusu CFTR Avrupa popülasyonunda (yaklaşık %2) o kadar yaygın hale gelmiştir ki, sadece akademik öneme sahip değildir. Bugün, genin bir mutant alelinin taşıyıcılarının CFTR(ikinci normalin olması şartıyla) popülasyonun diğer üyelerine göre seçici bir avantaja sahipti. Bilhassa kolera ve tifüse daha kolay yakalanırken, tüberküloza karşı da daha dirençliydiler. Bu veriler, ince bağırsak epitelinde CFTR proteini tarafından oluşturulan klorür kanalını seçici olarak bloke edebilen bir ilacın geliştirilmesi için teorik bir arka plan görevi gördü. İlacın, ince bağırsak duvarından kontrolsüz klor kaybı ile karakterize edilen kolera ve kolera benzeri durumların tedavisinde etkili olması beklenmektedir. Her ne kadar modern bir insan için mutant bir alelin taşınmasıyla ilgili avantajlar olsa da CFTR, oldukça şüphelidir, genel olarak kistik fibroz gibi doğal bir fenomen, patoloji hakkında yeni görüşlerin oluşması için umutlar açar.

Uzun süreli hasta hastalarda kistik fibrozun seyrini hipotalamik-hipofiz-adrenal eksenin tükenmesi, metabolik sendrom, dokularda patolojik metabolik ürünlerin birikmesi (depolama hastalığı) gibi faktörlerin belirlediğini daha önce söylemiştik. Yaşlanma sürecinde vücutta kesinlikle aynı süreçler gerçekleşir. İç organların fibrozisi ve yağlı dejenerasyonu, osteoporoz ve diyabet gibi patolojik değişiklikler, kistik fibrozun hiçbir şekilde karakteristik belirtileri değildir. Bu tür değişiklikler çoğu insanda, hatta yaşamları boyunca herhangi bir kronik patolojiden muzdarip olmayanlarda bile er ya da geç ortaya çıkar. Bu, kistik fibrozun yalnızca hızlandırılmış yaşlanmanın doğal bir modeli olarak değil, aynı zamanda kistik fibrozlu hastaların tedavisi ve neden olduğu patolojik durumların tedavisi için eşit derecede kabul edilebilir yeni yaklaşımların geliştirilmesi için benzersiz bir test alanı olarak kabul edilebileceği anlamına gelir. ileri yaşa göre.

Geleceğin bugünden yaratıldığını unutmamalıyız. Yarın sabah nasıl olacağı büyük ölçüde bu gece onu kafamızda nasıl şekillendirdiğimize bağlı. Sistemik hatalar yapılırsa, inisiyatifi kaybetme ve bir tür zugzwang'a düşme riskiyle karşı karşıya kalırız. Kistik fibroz söz konusu olduğunda bu, araştırma yönünün hastanın çıkarları tarafından değil, mevcut moda, yanlış otoriteler ve her yerde bulunan konjonktür tarafından belirleneceği anlamına gelir. Tipik bir örnek, herhangi bir gerçek sonuca yol açmayan ancak yaygın olarak kullanılan Şekil 8 olabilir. Antiinflamatuar tedavinin kistik fibrozlu hastalarda karaciğer sirozu insidansı üzerine etkisi. Yeşil sektör - karaciğer fonksiyonu normal olan hastalar; kahverengi - siroz belirtileri olan hastalar; antiinflamatuar tedavi (ATT) almayan hasta grubuna göre anlamlılık değerleri hesaplandı. kistik fibroz için halka açık gen terapi programı. Bu programın geliştirilmesi sırasında aynı anda iki sistemik hata yapıldı. Birincisi, metodolojinin ayrıntılı olarak çalışılmaması ve olası risklerin yeterince dikkate alınması ve en önemlisi, bu tür bir müdahaleden sonra hastanın ne gibi faydalar elde edeceği sorusuna net bir cevap verilmemesiydi. İkinci ve belki de ana hata, tedavisi patolojik sürecin seyrini kökten etkileyebilecek bazı çok özel tedavi yöntemlerinin geliştirilmesini gerektiren bir tür "alışılmadık" hastalık olarak kistik fibroza genel yaklaşımda yatmaktadır. . Bu görüş sadece yanlış değil, aynı zamanda verimsizdir. Modern tıbbın uzun vadede bile tamamen iyileştirebileceği çok az hastalık vardır. Bununla birlikte, yeterli tedavi ile birçok kronik hasta normal çalışma kapasitesini korur ve süresiz olarak yaşar. Bu, hem kalıtsal hem de kalıtsal olmayan hastalıklar için eşit derecede geçerlidir, özellikle de genetik faktörlerin kalıtsal olmayan hastalıkların gelişimine katkısı oldukça büyük olabilir. Aslında, bugün bile kistik fibrozisin prognozu, diğer birçok "genetik olmayan" hastalıktan önemli ölçüde daha iyidir ve bu hastaların yaşam süresinin ve kalitesinin önümüzdeki on yılda önemli ölçüde artacağı yüksek bir olasılıkla tartışılabilir. bugünün göstergelerini aşar.

Bu çalışma kısmen Rusya Temel Araştırma Vakfı tarafından desteklenmiştir. Proje 10″04″01342а.

Edebiyat

1. Ginter E.K., Kapranov N.I., Petrova N.V., Kashirskaya N.Yu. Kistik fibrozis. Mevcut aşamadaki başarılar ve sorunlar // X. Yıldönümü Ulusal Kongresi "Çocuklarda ve yetişkinlerde kistik fibroz". Yaroslavl, 2011. S.9-26.

2. Bush R. Kistik fibrozisin tarihçesi üzerine // Açta Üniv. ilahi Med. (Praha). 1990. V.36. S.13-15.

3. Bertranpetit J., Calafell F. Kistik fibrozda genetik ve coğrafi değişkenlik: evrimsel değerlendirmeler // Ciba Foundation Symp. 1996. V.197. S.97-114.

4. Güney KW Kistik fibrozda ÄF508: istekli ama yetenekli değil // Arch. Dis. Çocukluk. 1997. V.76. S.278-282.

5. LoubiVeres Y., Grenet D., Simon_Bouy B. ve ark. Yetişkin kistik fibroz hastalarında genetik olarak belirlenmiş pankreas durumu ile akciğer hastalığı arasındaki ilişki // CHEST. 2002. V.121. S.73-80.

6. Shmarina G., Pukhalsky A., Kapranov N., Alioshkin V. Genetik polimorfizm TNF kistik fibroz hastalarında genler ve tüberküloz // Eur. Nefes al. J.2011.V.38. Ek 55. S.58s.

7. Ribeiro C.M., Boucher R.C. Kistik fibrozla ilişkili hava yolu inflamatuar yanıtlarında endoplazmik retikulum stresinin rolü // Proc. Am. Torak. sos. 2010. V.7. S.387-394.

8. Hunter M.J., Treharne K.J., Winter A.K. et al. Wild_type CFTR'nin ifadesi, NF_kappaB_driven inflamatuar sinyali bastırır // PLoS One. 2010. V.14. P.e11598.

9. Sharma R.K., Jeffery P.K. Kistik fibroz ve astımda hava yolu beta_adrenoseptör sayısı // Klin. bilim (Londra.). 1990. V.78. S.409-417.

10. Pukhalsky A.L., Shmarina G.V., Aleshkin V.A. Düzenleyici T_cell'ler: sayılarını optimize etmeye yönelik modern yaklaşımlar // Vestn. RAMN. 2011. 8 numara. S.24-33.

11. Shmarina G.V., Pukhalsky A.L., Kokarovtseva S.N. et al.İyileştirme besin emilimi, kistik fibroz hastalarında sistemik oksidatif stresi artırabilir // Med. Enflamasyon 2001.V.10. S.61-67.

12. Pukhalsky A.L., Shmarina G.V., Kapranov. N.I. et al. Klaritromisinin kistik fibroz akciğer hastalığı olan hastalarda anti-enflamatuar ve immünomodülatör etkileri // Med. Enflamasyon 2004. V.13. S.111-117.

13 Pukhalsky A., Shmarina G., Kashirskaya N. ve ark. Kistik fibroz hastalarında anti-enflamatuar tedavi ile hepatobiliyer anormallikler arasındaki ilişki // Multidisipliner Solunum Tıbbı. 2009.V.4. S.248-253.

14. Goodman BE, Percy W.H. Kistik fibroz ve kolerada CFTR: membran naklinden klinik pratiğe // Adv. fizik. Eğitim 2005. V.29. S.75-82.

15. Lubinsky M. Hipotez: Kistik fibroz taşıyıcı coğrafyası, tüberküloz ve hipertansiyonun D vitamini eksikliği, rakım ve sıcaklık ile etkileşimini yansıtır // J. Kist. lifler. 2012.V.11. S.68-70.

V.I.'nin adını taşıyan VSMA Tıp Fakültesi. , Şehir Çocuk Klinik Hastanesi No. 1, Voronej

Kalıtsal hastalıklar, modern klinik tıbbın önemli bir bölümünü temsil eder. Birçok kronik hastalık, kalıtsal patolojinin bir tezahürüdür. Önemli sayıda monogenik kalıtsal hastalık, polisendromisite, ciddi semptomların bile eksik tezahürü ve hatta silinmiş formlar nedeniyle teşhislerinde ciddi zorluklar yaratır.

Kistik fibroz (KF) - otozomal resesif geçişli en yaygın kalıtsal hastalıklardan biridir. KF, 7. kromozomun uzun kolunda bulunan bir genin mutasyonu ile ilişkilidir. Mutant gen 1989'da tanımlandı (Lap Chee Tsui, Collins Fr.) ve kistik fibroz transmembran protein (TFP) geni olarak adlandırıldı.

Hastalığın temeli, vücudun tüm endokrin bezlerinin epitel hücrelerinin tuz metabolizmasının ihlalidir.

Şu anda CF geninde 1000'den fazla mutasyon vardır, ancak majör mutasyonlar olarak adlandırılanlar tanısal değere sahiptir. Rusya'nın kuzeybatı bölgesinde yapılan taramaya göre, her 62 kişiden biri F508 delta majör mutasyonunun taşıyıcısı. Popülasyonda CF geninin heterozigot kalıtım sıklığı% 5'tir, Rusya'da 8 milyondan fazla CF geni taşıyıcısı vardır (popülasyondaki her 20 kişiden biri) ve aralarında evlilik olasılığı çok yüksektir. Her iki ebeveyn de heterozigot KF geni taşıyıcısı olduğunda, evli bir hastaya sahip olma riski her gebelik için %25'tir.

Son çeyrek yüzyılda, kistik fibroz sorununun çözümünde önemli ilerlemeler kaydedildi: CF geni keşfedildi, modern tedavi ilkeleri geliştirildi ve en son enzim preparatları, güçlü antibakteriyel ve mukolitik ajanlar piyasaya sürüldü. günlük tıbbi uygulamaya. Tıbbi-sosyal, psikolojik-pedagojik rehabilitasyon ilkeleri geliştirilmektedir. Hastalar yaşamlarını uzatmak, kalitesini artırmak için önemli bir şans elde ettiler.

Bu nedenle kistik fibrozun zamanında teşhis edilmesi konusu son derece önemlidir.

Tıbbın ve dolayısıyla pediatrinin teknikleşmesi, teşhis sürecinde doktorların klinik yöntemlerin zararına araçsal yöntemleri tercih etmelerine yol açmıştır. Durum, doktorun profesyonel ufkunu önemli ölçüde daraltan ve özellikle polisendromik lezyonlarda sıklıkla tanısal hatalara yol açan pediatri uzmanlığı (gastroenterolog, immünolog, pulmonolog) ile daha da kötüleşir.

Çocuklarda kistik fibrozisin teşhisi önemli zorluklar arz eder ve oldukça geniş bir hastalık yelpazesinden ayırt edilmesini gerektirir.

Açık doğasına rağmen, kistik fibroz, hasta bir çocuğun yaşı, hastalığın seyrinin özellikleri, diğer bronkopulmoner hastalıklarla olası bir kombinasyon ve sadece onlarla değil, çeşitli klinik ve fonksiyonel belirtilerle ayırt edilir. Kistik fibrozu ayırt etmenin gerekli olduğu hastalık yelpazesi çok geniştir: yıkıcı pnömoni, tekrarlayan obstrüktif bronşit, boğmaca, kronik pnömoni, bronşiyal astım, akciğerlerdeki değişikliklerle ortaya çıkan sistemik hastalıklar (Hamman-Rich sendromu, retikülohistiyositoz, hemosideroz), bronkopulmoner aparatın malformasyonları , çölyak hastalığı, diabetes mellitus, hepatit, bağırsak tıkanıklığı, tekrarlayan karın ağrısı, rektal prolapsus, bozulmuş büyüme ve gelişme, kalıcı kusma ile kendini gösteren hipokloremi sendromu.

Kistik fibrozlu hastalarla uzun yıllara dayanan deneyim, çocuklarda kistik fibroz tanısında meydana gelen tipik hataları tanımlamayı ve gruplandırmayı mümkün kılmıştır.

Hastalığın gelişiminin ve seyrinin analizi, kistik fibrozlu 41 hastanın kliniğe kabulü sırasındaki ve taburcu edilene kadarki tanılarının karşılaştırılması, vakaların %39'unda (16 hasta) tanısal hataların belirlenmesini mümkün kılmıştır. Çoğu zaman, hastalığa yetersiz teşhis (14 hasta - %87), daha az sıklıkla - aşırı teşhis (2 hasta - %13) vardı (bkz. Tablo 1).

Çocuklarda kistik fibroz ve kronik pnömoni ayırıcı tanısında zorluklar ve hatalar ortaya çıkmaktadır. gözlemlerimize göre

Tanısı başlangıçta ve uzun süredir kronik pnömoni olarak yorumlanan 3 hastada kistik fibroz tanısı konuldu.

TABLO 1.

KABUL VE TAHLİYEDE TEŞHİS.

Başvuruda teşhis	Taburculukta teşhis
Hipotanı (n - 14)
Kronik pnömoni (3)	kistik fibrozis
Bronşiyal astım (3)
Tekrarlayan bronşit (1)
Yıkıcı pnömoni (3)
Akut bağırsak enfeksiyonu (1)
Bağırsak tıkanıklığı (1)
tekrarlayan obstrüktif Bronşit (2)
Aşırı tanı (n–2)
kistik fibrozis	yabancı madde aspirasyonu
	Bronşiyal astım (1)

Sıklıkla (%5-7) kistik fibroz bronşiyal astımla karıştırılır. Kistik fibroz ve bronşiyal astımı birleştiren ana klinik işaret, artan kronik solunum yetmezliği ile birlikte bronşiyal açıklığın ilerleyici ihlalidir. Gözlemlerimizde kistik fibrozis tanısı almayan hastalar arasında astım hastalarının oranı %20'den fazladır. Sıklıkla, akut pnömoninin yıkıcı bir varyantı olan çocuklarda kistik fibroz tanınmamıştır. Daha az yaygın olarak, bunlar tekrarlayan veya obstrüktif bronşiti olan hastalardı.

Muayene kusurlarının ana nedenleri, karakteristik anamnestik bilgilerin, ağırlaştırılmış kalıtım belirtilerinin dikkate alınmaması, hastalığın seyrinin özelliklerinin, özellikle belirgin bir bronko-obstrüktif sendromun dikkate alınmamasıdır. geleneksel ve irrasyonel bronko ve mukolitik tedavi ile ortadan kaldırılmaz. Doktorlar her zaman şiddetli, tedaviye dirençli veya tekrarlayan bronkopulmoner patolojinin tüm vakalarında kesinlikle gerekli olanı, spesifik bir laboratuvar testini - ter klorürlerinin belirlenmesini kullanmazlar, dış solunum fonksiyonlarına ilişkin bir çalışma yoktur veya yanlış değerlendirilirler.

Kalıcı nemli raller, doktorlar tarafından birincil kronik enfeksiyöz ve enflamatuar sürecin bir tezahürü olarak kabul edildi. Bu, bronkopulmoner sistem lezyonlarının yaygınlığını, yaygınlığını, pürülan balgamın alışılmadık derecede viskoz yapısını dikkate almadı.

"Bronşiyal astımın" klinik tablosunun özellikleri, bronşiyal astımın boğulma nöbetlerinin aksine, kistik fibrozda nefes darlığının kalıcı olması, hastalarda kor pulmonale'nin hızla oluşması, respiratuar obstrüktif sendromun ortaya çıkması gerçeğinden oluşuyordu. erken yaş ve kural olarak malabsorpsiyon sendromu ile birleştirildi, parmakların tırnak falanjlarında kalınlaşma vardı, atopi belirtileri yoktu ve radyografide karakteristik değişiklikler oluştu.

Tekrarlayan obstrüktif bronşit nedeniyle izlenen 2 hastada akciğerlerde nefes darlığı ve inatçı nezle fenomeninin gerçek nedeni kistik fibrozis olarak teşhis edildi.

Karakteristik anamnestik, klinik, radyolojik veriler ve yüksek ter klorür seviyeleri, destrüktif pnömonili 3 hastada ve tekrarlayan bronşiti olan 1 hastada kistik fibroz tanısını doğrulamayı mümkün kılmıştır.

İki çocuğa, tipik bir kistik fibroz semptom kompleksi varlığında yanlışlıkla akut bağırsak enfeksiyonu ve bağırsak tıkanıklığı teşhisi kondu.

Kistik fibroza fazla teşhis konulması, eksik teşhise göre çok daha az yaygın olmasına rağmen, bizim pratiğimizde de benzer bir hatayla karşılaştık.

Klinikte altı aydır bronşlarında yabancı cisim (tohum) bulunan 1 çocuk gözlemlendi. Klinik, vücut pozisyonundaki bir değişiklikle birlikte nefes darlığı ve öksürüğün yoğunluğunda bir değişiklik kaydetti. X-ışını verileri, akciğerlerin hipoventilasyon alanına tanıklık etti. Ter klorürlerinin incelenmesi, artışlarını ortaya çıkarmadı. Bütün bunlar, bronşta yabancı bir cismi ortaya çıkaran tanısal bir bronkoskopi için temel oluşturdu. Kistik fibroz tanısı geri çekildi.

Bir hastada klinik, fonksiyonel ve laboratuvar analizleri, kalıtsal bronkopulmoner patolojiyi dışlamayı ve bronşiyal astım tanısını doğrulamayı mümkün kılmıştır. Alerjik hastalıkların özelliği olan anamnez kuruldu, belirgin bir bronko-obstrüktif sendrom paroksismal olarak gelişti, aniden, olumlu bir sağlık durumunun arka planına karşı, bronkodilatörlerin yardımıyla hızla durdu. Total IgE düzeyinin belirlenmesinde anlamlı bir artış saptandı. Radyografide kistik fibrozun karakteristiğinde değişiklik olmadı, üçlü kontrol sırasında ter klorürleri normal aralıktaydı. Masif antibiyotik tedavisinin kaldırılması, astım önleyici ilaçların atanması, klinik ve fonksiyonel remisyona ulaşmayı mümkün kıldı.

Bu nedenle, çocuklarda kistik fibrozis teşhisi büyük zorluklara neden olur: bazı durumlarda hastalık tanınmaz halde kalır, bazılarında ise benzer sendromlar onunla karıştırılır. Teşhis hataları, hatalı terapötik eylemlere yol açar ve hastalığın ciddiyetini artırır. Çocuk doktorlarının kistik fibroz seyrinin özellikleri, "klinik maskeleri", modern teşhis yöntemlerinin kullanımı hakkındaki bilgisi, hastalığın zamanında teşhis edilmesini, komplikasyonların gelişmesini önlemeyi ve prognozu iyileştirmeyi sağlar.

Bununla birlikte, tıbbi hataları incelemek için tek nesnel yöntem, tanı ve tedavinin kalite kontrolünde en önemli halka olan patoanatomik incelemedir.

Kistik fibrozdan ölen 63 çocuğun tıbbi kayıtlarına dayanarak teşhis hatalarını analiz ettik.

Tanının ayakta tedavi aşamasında, kistik fibrozis nedeniyle ayakta ve yatarak ölenlerde hastalığın yorumunu inceledik.

İlk dönemde (yılda) 63 çocuk polikliniklerden hastaneye sevk edilmiş ve bunlardan sadece 16'sına kistik fibrozis tanısı konulmuştur. Ayrıca, ilde yaşayan 15 kişiden, bölge ilçelerde üç hastada - sevk edilen 13 hastadan sadece birinde - poliklinik aşamasında tanı konulmuştur. Böylece, teşhis hataları büyük çoğunluğunda, %86'sında (şehirde - %80, bölgedeki ilçelerde - %93) meydana geldi.

Kistik fibrozun hatalı yorumu aşağıdaki gibidir (bakınız tablo No. 2).

İl ve ilçe polikliniklerinden kistik fibrozis nedeniyle ölen çocukların gönderildiği hastalıkların listesi.

Teşhis.	Hasta sayısı.
1. ARI, pnömoni.
2. Zatürree, bağırsak enfeksiyonu, hipotrofi.
3. Zatürree: yıkıcı; Astımlı sendrom ile; Zehirli.
4. Bilateral pnömoni, PEP, hipotrofi
5. Sepsis, dekompanse disbakteriyoz.
6. Bağırsak tıkanıklığı, peritonit.
7. Tüm belirsiz etiyoloji.
8. Doğuştan bağırsak anomalisi.
9. Boğmaca.
10. Mediasten tümörü.

Somatik, cerrahi, enfeksiyöz bölümlere sevk edilen bu çocukların patolojileri nasıl yorumlandı?

Karma kistik fibroz formunun polisendromitesi, bağırsak bozuklukları ile bronş tıkanıklığının bir kombinasyonunda kendini gösterdi. Çoklu dışkı, sindirilmemiş dışkı, şişkinlik, disbakteriyoz (%26), stafilokokal enterit (%17), sekonder fermentopati (%11), bağırsak enfeksiyonunun (%12) neden olduğu değişikliklere bağlandı. Bağırsak sendromunun varlığı, yetersiz tedavi hızla yetersiz beslenmeye, polihipovitaminoza, anemiye yol açtı. Ölen tüm çocuklar, zehirlenme belirtileri, çoklu organ yetmezliği ile ciddi veya aşırı derecede ciddi bir şekilde hastaneye kaldırıldı.

Ölen 63 çocuktan 30'unda yaşamları boyunca kistik fibroz görülmedi. Hatalı tanıların listesi Tablo 2'de sunulmaktadır.

TABLO 2.

Hastanelerden otopsi için sevk edilen kistik fibrozis nedeniyle ölenlerde hatalı teşhisler.

	Sayı hasta
SARS, bilateral pnömoni, yetersiz beslenme.
SARS, sepsis, yıkıcı pnömoni.
SARS, sepsis, dizanteri.
Sepsis, enterit, bilateral pnömoni.
Apse zatürree, anemi, dysbacteriosis.
Bilateral pnömoni, PEP, yetersiz beslenme.
Boğmaca, bilateral pnömoni, yetersiz beslenme.
KKH, pnömoni, bağırsak parezi.
OKA, toksikoz, bilateral bronkopnömoni.
Mediastinal tümör, yetersiz beslenme, astım sendromu.
Sol akciğerin alt lobunun gelişimindeki anomali, PEP.
TOPLAM

Sunulan tabloda görülebileceği gibi, çoğu çocuğun solunum sisteminde ciddi hasar, gastrointestinal patoloji ve kitle eksikliği, yani kistik fibrozun klinik semptomlarının klasik üçlüsü vardı.

Beş hasta mekonyum ileus komplikasyonlarından öldü. Kesin tanıları bağırsak tıkanıklığı, peritonit olarak yorumlandı, ancak doğası belirlenmedi.

Tıbbi hatalar nesnel ve öznel nedenlere bağlıydı.

Nesnel nedene bağladık

1. hastanın hastanede kalış süresinin kısa olması;

2. durumunun ciddiyeti nedeniyle hastayı muayene etmenin zorluğu veya imkansızlığı;

3. atipik gelişim ve sürecin seyri;

4. hastalık hakkında yetersiz bilgi;

5. tıp kurumunun zayıf malzeme ve teknik temeli.

Sübjektif nedenler şunlardan kaynaklanıyordu:

1. İlgili hekimin yetersiz eğitim seviyesi ve nitelikleri

2. Yetersiz klinik gözlem (anamnez bilgilerinin göz ardı edilmesi; hastanın dinamik izleminin olmaması).

3. Klinik muayene bilgilerinin hatalı yorumlanması

4. Modern araştırma teknolojilerini kullanmayı reddetme

5. Danışmanların görüşlerini hafife almak

7. Nihai klinik tanının yanlış tasarımı ve yapısı (mantıksal hata).

Küçük çocukların patolojisinin polisendromik doğası, solunum sistemi, gastrointestinal sistem ve distrofi hasarının varlığı, kistik fibroz (ter klorürleri, DNA teşhisi) için laboratuvar incelemesinin endikasyonlarıdır.

Bronkopulmoner patoloji ve / veya gastrointestinal sendromdan ölen çocukların patolojik anatomik muayenesi, kistik fibrotik değişikliklerin araştırılmasıyla pankreas dokularının histolojik analizinin temelini oluşturur.

ICD-10: E84.0

Genel bilgi

Kistik fibroz (KF)- otozomal resesif kalıtım tipi olan en yaygın kalıtsal hastalık, evrensel ekzokrinopati. Hastalığın doğal seyri şiddetlidir ve vakaların %80'inde yaşamın ilk yıllarında ölümle sonuçlanır. CF'nin ana belirtileri şunlardır: tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonun eşlik ettiği solunum yolundaki kronik obstrüktif süreç; pankreasın ekzokrin fonksiyonunun yetersizliği ile sindirim sistemi bozuklukları; ter sıvısındaki elektrolit içeriğinde artış; erkeklerde konjenital iki taraflı vas deferens agenezisine bağlı obstrüktif azospermi. İngilizce literatürde hastalığın adı Kistik fibrozis (sistofibroz) olarak geçmektedir. Hastalık, Kuzey İrlanda ve Danimarka'da 1:1700'den Finlandiya'da 1:25000'e dalgalanmalarla dünya çapında beyaz ırkın baskın bir lezyonu (sıklık 1:2000 - 1:2500 yenidoğan) ile ortaya çıkar. Hispaniklerde CF 1:5000 sıklıkta dağıtılır, Afrikalı Amerikalılarda bu rakam 1:17000'dir ve Moğol ırkının temsilcilerinde CF çok nadirdir. Cinsiyet farklılıkları önemli değildir.
etiyoloji
Hastanın vücudundaki karakteristik patolojik değişikliklerin nedeni, 7. kromozomun (7q31) uzun kolunda yer alan genin her iki alelinde de mutasyonların bulunmasıdır. Bu gen 27 ekzondan oluşur ve epitel hücrelerinin apikal yüzeyinde siklik bir adenozin monofosfatla düzenlenen klorür kanalı olarak işlev gören kistik fibroz transmembran düzenleyici proteinin (TFRP) sentezini kontrol eder. Binden fazla mutasyon türü tanımlanmıştır, çoğunlukla (dünya çapında ortalama olarak yaklaşık %70, farklı popülasyonlardaki dalgalanmalar Türkiye'de %30'dan Hollanda'da %88'e kadar), F508 mutasyonu meydana gelir - üçünün yokluğu ekzon 10'daki nükleotitler, STP'nin 508. pozisyonundaki fenilalaninin (F) silinmesine (kaybına) () yol açar. Diğer mutasyon türlerinin sıklığı genellikle önemsizdir ve bunlardan sadece 5 tanesi (G542X, G551D, R553X, W1282X, N1303K) Batı Avrupa ülkelerinde %1'i aşmaktadır. Mutasyonun türü, hastalığın seyrinin doğasını ve şiddetini bir dereceye kadar etkiler. CF'den etkilenen bir çocuğun doğumu, her iki ebeveynin de heterozigot durumda bir mutant TPBM genine sahip olması durumunda gerçekleşir.
patogenez
TRBM genindeki bir mutasyon nedeniyle, klorür iyonlarının epitel hücrelerinin apikal zarından taşınmasının ihlali, hücreler tarafından sodyum geri emilimini arttırır, elektrolit bileşimini değiştirir ve vücuttaki patofizyolojik süreçlerin nedeni olan ekzokrin bezlerin salgılanmasını kurutur. ve ana klinik belirtilerin gelişimi. Tüm ekzokrin bezleri, değişen derecelerde de olsa patolojik sürece çekilir. Bezlerde üç tip değişiklik vardır: 1) boşaltım kanallarının kalın ve viskoz bir eozinofilik substrat (pankreas, bağırsak duvarının çok hücreli bezleri, intrahepatik geçişler, safra kesesi, submandibular tükürük bezi) ile tıkanması ve
bezin lümeninde veya lobüllerinde sekresyonun tutulması ve sonuç olarak kist oluşumu ve ardından pankreasta kistik fibroz, safranın taş oluşumu ile durgunluğu; 2) bileşimde normal olan, ancak daha kalın ve artan miktarda bir salgı bezi tarafından üretim (trakeobronşiyal bezler, Brunner bezleri); 3) ter, parotis ve küçük tükürük bezlerinin normal histolojik yapısı ile Na ve Cl iyonlarının aşırı salgılanması.

Klinik tablo
Kistik fibroz, solunum ve sindirim sistemlerinin birincil lezyonu olan multiorgan bir hastalıktır.
Yenidoğanlarda akciğerlerdeki makroskopik değişiklikler oldukça nadirdir. Aşırı kalın mukus salgılanmasıyla birlikte mukosiliyer klirensin başka bir ihlali, çeşitli kalibreli bronşların kalın bir anormal sır ile tıkanmasına yol açar, bunun sonucunda kural olarak yaşamın ilk yıllarında kuru, verimsiz, paroksismal, çatlayan, balgamı ayırması zor boğmaca görülür. Bir kısır döngü "tıkanma - iltihaplanma - enfeksiyon - mukusun aşırı salgılanması" gelişimi, çocuğun durumunu giderek kötüleştirir. Erken evrelerde, enfeksiyöz ajan ağırlıklı olarak, pürülan balgamın sarımsı bir rengine neden olan, bronşektazi gelişimi ile akciğerlerdeki yıkıcı değişikliklerde bir artışa neden olan Staphylococcus aureus'tur. Gelecekte, er ya da geç, Pseudomonas aeruginosa birleşir ve daha sonra hakim olur, balgam yeşilimsi bir renk alır, vücut sıcaklığında 38-40 ° C'ye kadar ani mum şeklinde bir artış bölümleri ortaya çıkar, CF'li hastaların duyarlılığı artar her iki mikroorganizma Akciğerlerdeki enfeksiyöz ve enflamatuar süreç, esas olarak ilgili bir klinik tablo ile bronşit veya pnömonik tipe göre ilerleyebilir. Zamanla bronşların epitel yıkımı artar, bronşektazi gelişir; perküsyon sesinde karşılık gelen değişikliklere neden olan amfizematöz olarak değiştirilmiş akciğer dokusu alanlarıyla değişen atelektazi geliştirmek mümkündür. Bazı durumlarda pnömotoraks, hemoptizi, kanama şeklinde komplikasyonlar olabilir. Oluşan pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikülün hipertrofisi (kor pulmonale). KF hastalarının %95'i ciddi pulmoner veya pulmoner kalp hastalığı nedeniyle ölmektedir. Karakteristik, bilateral kronik pürülan sinüzit ve nazal polipoz gelişimidir.
Sindirim sistemi bozuklukları, pankreasın ekzokrin fonksiyonunun yetersizliği ve karakteristik bir klinik tablo ile kötü sindirim sendromunun gelişimi ile karakterize edilir: dışkı sık, bol, fetid, yağ karışımı ile, şişkinlik ifade edilir, ağırlık ve uzunluk vücut uygun olanlara göre küçültülür. Belirgin steatore ile birlikte, doğası gereği fonksiyonel olan ve yeterli enzim replasman tedavisi ile kaybolan rektal mukozanın prolapsusu meydana gelebilir. Yenidoğanlarda rahimde gelişen şiddetli pankreas yetmezliği, CF'li yaşlı hastalarda mekonyum ileus ile kendini gösterir - eşdeğeri - ağrı sendromlu distal bağırsakların geçici tıkanıklığı. Lipitlerin, proteinlerin yetersiz emilimi, vücudun ilerleyici dejenerasyonu, solunum sistemindeki patolojik değişiklikleri derinleştirir. KF'li hastaların %15'inde klinik sınıflandırmaya yansıtılan pankreas yetmezliği olmayabilir.
Pankreasa ek olarak, CF karaciğeri etkiler. Kolestazın arka planına karşı, nispeten değişmemiş biyokimyasal parametrelerle daha belirgin morfolojik değişiklikler (palpasyonda yoğun, genişlemiş karaciğer, ultrason kolestaz belirtileri ve sirotik değişiklikler) ile karakterize edilen safra sirozu meydana gelir. Yemek borusunun varisli damarları, karın ön duvarı ve asit ile portal hipertansiyon şeklinde oldukça hızlı bir komplikasyon gelişir. Yaşlı hastalarda diabetes mellitus gelişebilir. Yaşamın ilk yılındaki çocuklarda, bozulmuş protein emilimi nedeniyle, bazen prognozu önemli ölçüde kötüleştiren ödem ve anemi ile birlikte hipoproteinemi gelişir.
Güçlü terleme (hipertermi, artan fiziksel aktivite ile) büyük bir elektrolit kaybına ve hücresel hipotonik dehidrasyon ile kollaptoid bir durumun gelişmesine yol açabilir.
KF'li hastaların beslenme durumunun ciddi şekilde ihlali nedeniyle, ergenliğin başlama zamanlaması ertelenir. Erkek hastaların büyük çoğunluğunda (% 95-97), yetişkinlikte kısırlığın nedeni olan obstrüktif azospermi olarak kendini gösteren vas deferens eksikliği vardır. KF'li erkek hastalarda tek klinik bulgu olarak vas deferens'in konjenital bilateral aplazisinin varlığına ilişkin seçenekler vardır. KF'li kadınlarda, servikal mukusun artan viskozitesi nedeniyle doğurganlık bir şekilde azalır, ancak iyi bir beslenme durumu ile hastalar hamileliği terme kadar başarıyla taşır ve sağlıklı bir çocuk doğurur.

Teşhis formülasyonunun sınıflandırılması ve örnekleri

Teşhis formülasyonunun sınıflandırılması ve örnekleri
Klinik sınıflandırma, klinik formların KF'nin klinik ve laboratuvar belirtilerinin varlığına göre tahsis edilmesini, seyrin ciddiyetinin ve komplikasyonların varlığının değerlendirilmesini sağlar.
Aşağıdaki klinik CF formları ayırt edilir:
Pankreas yetmezliği olan KF;
Pankreas yetmezliği olmayan KF, dahil.
vas deferens'in konjenital bilateral aplazisi olan birincil genital form;
atipik formlar.
MV'nin şiddeti. Muayene sırasında hastanın durumunun ciddiyeti belirlenir. puan olarak Shvahman-Kulchitsky derecelendirme ölçeğine göre.
Puanlar 4 öğe için toplanır. Devlet şu şekilde değerlendirilir:
86-100 puan - mükemmel, 71-85 - iyi, 56-70 - tatmin edici, 41-55 - orta, 40 puan veya daha az - şiddetli.
Hastalığın seyri şu şekilde tanımlanır:
ağır- hastanın puanı veya en az bir kez 40 puanın altında olması veya 6 ay içinde puanın 15 puan veya daha fazla düşmesi ve başlangıç ​​puanının 60 puandan fazla olmaması;
ılıman- hastanın puanı veya en az bir kez 55 puanın altında olması veya 6 ay içinde puanın 10 puan veya daha fazla düşmesi ve başlangıç ​​puanının 60-70 olması; hasta yenidoğan döneminde mekonyum ileusu geçirdiyse;
akciğer- Hasta hiç 70 puanın altına düşmemişse ve 6 ay içinde puandaki düşüş 5 puanı geçmiyorsa başlangıç ​​puanı en az 80 puandır.
CF komplikasyonları:
Atelektazi.
Pnömotoraks.
Hemoptizi, kanama.
Aspergilloz.
Pulmoner kalp.
Mekonyum ileusu.
Rektumun prolapsusu.
Sarılık.
portal hipertansiyon sendromu.
Hipokloremi ve hiponatremiye bağlı kollaps.
Teşhis örneği:
1. Orta derecede pankreas yetmezliği olan kistik fibroz.
2. Pankreas yetmezliği olan kistik fibroz, şiddetli seyir. Sağ taraflı pnömotoraks.
3. Pankreas yetmezliği olmayan kistik fibroz, birincil genital
biçim.
4. Kistik fibroz, atipik form, hafif seyir.

Teşhis
İki kriter (pozisyonlardan en az biri) varlığında KF tanısı güvenilir kabul edilir.

KF tanı kriterleri
1. Bir veya daha fazla karakteristik fenotipik değişiklik
veya
CF hastalığı olan erkek veya kız kardeşler (aile öyküsü)
artı
2. İki veya daha fazla analizde pilokarpin iyontoforezi sırasında elde edilen artan ter klorür konsantrasyonu
veya
TRBM genindeki iki mutasyonun tanımlanması.

Tanısal önemi olan KF'nin fenotip özelliğindeki değişiklikler.
1. Kendini şu şekilde gösteren kronik solunum sistemi hastalığı:
a) viskoz balgamlı kronik öksürük;
b) CF patojenleri (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa'nın mukoid ve mukoid olmayan suşları, Burkholderia cepacia) için tipik olan solunum yollarında kalıcı kolonizasyon / enfeksiyon;
c) göğüs röntgeninde kalıcı değişiklikler (örn. bronşektazi, atelektazi, infiltratlar, hiperinflasyon);
d) ıslık sesi ve aralıklı nefes alma ile kendini gösteren hava yolu tıkanıklığı;
e) nazal polipler; paranazal sinüslerde sinüzit veya radyolojik değişiklikler;
e) parmakların distal falankslarının baget şeklinde deformasyonları.
2. Sindirim sistemi ve beslenme durumundaki değişiklikler, yani:
a) bağırsakta: mekonyum ileus, distal obstrüksiyon sendromu, prolapsus:
ince bağırsak (mekonyum ileus eşdeğeri);
rektum;
b) pankreasta: tipik dışkı değişiklikleriyle birlikte ekzokrin pankreas yetmezliği, tekrarlayan pankreatit;
c) karaciğerde: karaciğerin fokal biliyer sirozunun veya multilobüler sirozunun klinik veya histolojik belirtileri;
d) beslenme durumu bozuklukları: gıda bileşenlerinin yetersiz özümsenmesinin belirtileri (yaşa bağlı olarak vücut ağırlığının ve boyunun eksikliği), ödem ve anemi ile hipoproteinemi, yağda çözünen vitaminlerin sekonder eksikliği.
3. Akut tuz kaybı sendromu, kronik metabolik alkaloz.
4. Vas deferens'in konjenital bilateral aplazisi ile ilişkili erkeklerde obstrüktif azospermi.
Ekzokrin pankreas yetmezliği, fekal elastaz-1 aktivitesine ilişkin bir çalışmanın sonuçlarıyla doğrulanmalıdır - enzim aktivitesinde 50 μg / g dışkının altındaki bir azalma, şiddetli bir dereceyi gösterir, 50-100 μg / g, orta derecede bir pankreas derecesini gösterir. yetersizlik
Yukarıda listelenen fenotipteki karakteristik değişikliklere ek olarak, KF'li hastalarda bu tanıdan şüphelenmeye yardımcı olan başka klinik belirtiler olabilir. Bunlar şunları içerir:
erken çocuklukta
tuzlu cilt,
Suda parmak derisinin çok hızlı kırışması,
steatore olmayan bir çocukta gecikmiş kilo alımı,
uzamış tıkanma sarılığı,
hiponatremi/hipokalemi ve metabolik alkaloz ile birlikte olan psödo-Barter sendromu,
E vitamini eksikliğine eşlik eden hemolitik anemi veya ödem,
astım;
geç çocuklukta
polidipsi, poliüri ve kilo kaybı ile glukoz toleransında azalma,
karaciğer büyümesi,
splenomegali ve özofagus varisli portal hipertansiyon,
kısa boy, gecikmiş ergenlik.
Paraklinik çalışmalar kullanılarak yapılan klinik tanı, KF tanısını koymak için ana kriter olarak kabul edilmektedir.
Fenotipte karakteristik değişikliklerin olmaması veya ciddiyetlerinin çok küçük bir derecesi, KF'li hastalarda hafif seyirli, atipik KF formlarında ve hastalığın klinik tezahüründen önceki dönemde ortaya çıkabilir.
Aile öyküsü. KF'li kardeşleri olan (veya olmuş) bireylerin de KF'ye sahip olma riski %25'tir. Bu nedenle, KF'li hastaların tüm kardeşleri kapsamlı bir klinik muayeneye, ter testine ve moleküler teşhise (belirli bir aile bilgilendiriciyse) tabi tutulur.
Ter testi. Bu test KF tanısında "altın standarttır". Klasik Gibson-Cook yöntemi, yalnızca standart pilokarpin iyontoforez prosedüründe elde edilen terin bir kısmındaki klor ve sodyum iyonlarının (veya yalnızca klorin) konsantrasyonunun belirlenmesinden oluşur.
Pozitif ter testi, klorür konsantrasyonu şu değerden yüksek olduğunda kabul edilir:
60 meq/l, şüpheli - 40-60 meq/l'de, negatif - 40 meq/l veya altında. Pozitif bir sonuç, standart metodolojiye tamamen uygun olarak kalifiye personel tarafından doğru teknik performans ile minimum 100 mg ter miktarı ile en az iki haftalık analizler arasında iki veya daha fazla tekrarlandığında teşhis açısından önemlidir. 160 mEq/l'den daha yüksek bir klorür konsantrasyonu fizyolojik olarak imkansızdır, böyle bir sonuç terin elde edilmesinde veya analizinde hatalar yapıldığını gösterir.
Hipoproteinemisi ve ödemi olan KF hastalarında bazı antibiyotikler alırken ter testi yanlış negatif olabilir. yaşın altındaki hastalarda
3 ay tanı seviyesi daha düşüktür ve 40 meq / l'dir.
Adrenal yetmezlik, nefrojenik diyabet insipidus, nefroz, Mauriac sendromu, hipotiroidizm, mukopolisakkaridoz, ektodermal displazi, tip II glikojenoz, fukozidoz, şiddetli distrofi ve anoreksiya nervoza, ailesel kolestaz gibi KF dışındaki hastalıkların varlığında yanlış pozitif bir test ortaya çıkar. , ailesel hipoparatiroidizm, HIV enfeksiyonu.
Atipik KF'de ter testi normal veya sınırda olabilir. TRBM geninde, normal veya normale yakın ter klorür konsantrasyonunun eşlik ettiği belirli mutasyon tiplerini tanımlamıştır.
Bu nedenle, KF'nin en az bir klinik belirtisinin varlığında çoğu durumda pozitif bir ter testi tanıyı doğrular. Bununla birlikte, negatif bir ter testi, bir hastada KF olmadığını göstermez.
TRBM genindeki iki mutasyonun tanımlanması. Mutasyon analizleri özel genetik laboratuvarlarında yapılır. Kan çoğunlukla DNA elde etmek için bir materyal olarak kullanılır (yönteme bağlı olarak heparin veya EDTA ilavesiyle tam kan veya özel filtre kağıdındaki kan lekeleri), bukkal epitel hücreleri, doğum öncesi ve preimplantasyon teşhisi için - koryon hücreleri , amniyon, plasenta, bireysel blastomerler. Kural olarak, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullanılarak DNA moleküllerinden birçok kopya elde edilir, ardından TRBM genindeki mutasyonların varlığı ve tipi analiz edilir. Artık 1000'den fazla mutasyon çeşidi bilinmektedir. Mutasyon tipini belirlemenin sadece tanısal bir değeri (hastanın doğumundan sonra veya doğumdan önce KF tanısının doğrulanması) değil, aynı zamanda bir miktar prognostik değeri de vardır (belirli bir "genotip-fenotip" korelasyonu vardır).
Her iki alelde aynı mutasyona sahip KF'li hastalar homozigot, TRBM geninin iki alelinde farklı tipte mutasyonlara sahip olanlar bileşik (kombine) heterozigotlardır. Bir KF hastasının ebeveynlerinin büyük çoğunluğu, TRBM geninin heterozigot taşıyıcılarıdır.
KF tanısını doğrulama sürecinde, her iki kromozom 7'de TPMP geninde iki mutasyonun saptanması oldukça spesifik ancak çok hassas olmayan bir testtir. Bu nedenle, iki mutasyon tespit edilirse, belirli bir hastada KF tanısı konulmuştur ve bunların saptanmaması, hastada KF olmadığı anlamına gelmez.
Atipik CF formlarının tanımlanması. KF'deki atipik fenotip, değişen şiddette kronik solunum yolu hastalığı, normal ekzokrin pankreas fonksiyonu ve normal (<40 мэкв/л) или граничащее с нормой содержание хлорида пота. Также к атипичной форме отнесены случаи наличия у пациента единственного клинического проявления (напр., панкреатита, поражения печени, синусит и др.). У таких больных необходимо проводить углубленное клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование:
1. Solunum yollarının mikrobiyolojik muayenesi
2. Bronşektazi arayın:
iki boyutlu radyografi,
CT tarama.
3. Paranazal sinüslerin durumunun incelenmesi:
iki boyutlu radyografi,
CT tarama.
4. Pankreasın ekzokrin fonksiyonunun kantitatif çalışması:
elastaz-1 dışkı aktivitesinin belirlenmesi.
5. Erkek genital organlarının muayenesi:
spermogram,
ürolojik muayene,
ultrasonografi,
testis biyopsisi.
6. Diğer teşhislerin hariç tutulması:
alerji,
immünolojik problemler,
siliyer epitelinin yapı ve fonksiyonunun ihlalleri,
enfeksiyon.
Nihai teşhis algoritması
KF'li çoğu hasta için tanı, bir veya daha fazla karakteristik klinik bulgunun veya KF kardeş hastalığının varlığı ile konur. Anormal TPMP gen fonksiyonu genellikle iki hafta arayla gerçekleştirilen iki ter testinin yüksek ter klorür konsantrasyonlarını gösteren pozitif sonuçlarıyla veya CF geninde iki mutasyonun tanımlanmasıyla belgelenir. Hastada tipik veya atipik fenotipik değişiklikler varsa, ancak TPMP gen disfonksiyonu doğrulanmadıysa, klinik tanı ek çaba gerektirmeye devam eder.

Ayırıcı tanı
Kistik fibroz, tekrarlayan obstrüktif bronşit, bronşiyal astım, boğmaca, hareketsiz kirpikler sendromları, bronşların konjenital malformasyonlarından ayırt edilmelidir (kural olarak teşhis edilmemiş kistik fibroz ile hastaya iyileşme getirmeyen haksız cerrahi tedavi uygulanır), Shwachman-Diamond sendromu, pankreas bezlerinin ekzokrin fonksiyonunun fonksiyonel bozuklukları, pankreas hipoplazisi, malabsorpsiyon sendromları.

Tedavi
Temel tedavinin temel ilkeleri.
1. KF'de pankreas yetmezliği, sürekli, ömür boyu, yeterli, yeterli enzim replasman tedavisi gerektiren bezdeki morfolojik geri dönüşümsüz değişikliklerden (sistofibroz) kaynaklanır.
2. KF'deki sindirim süreçlerinin birincil bozuklukları ağırlıklı olarak yetersiz sindirimin doğasındadır ve malabsorpsiyon fenomeni ikincil olarak ortaya çıkar. Bu nedenle, KF'li hastalarda ortalama zincir uzunluğuna sahip amino asitler, trigliseritler ve yağ asitleri ve monosakkaritler içeren terapötik karışımların kullanımının olumlu etkisi doğaldır.
3. KF hastalarının terindeki yüksek sodyum ve klorür iyonları içeriği, bu makrobesinlerin aşırı ve bazı durumlarda yıkıcı kayıplarına yol açar. KF'de yiyecek ve/veya içeceklere ek olarak tuz eklenmesi zorunludur.
4. KF'de pankreastaki değişiklikler, bazı istisnalar dışında, inflamatuar nitelikte değildir, hastanın miktarda azalmaya ihtiyacı yoktur.
gıdalardaki yağlar, proteinler, karbonhidratlar ve bunların eksojen enzimler tarafından parçalanması. KF'li hastaların diyetle beslenmesi, ne ürün yelpazesinde ne de hazırlanma biçiminde herhangi bir kısıtlama gerektirmez.
5. KF'li bir hasta, makroskopik olarak sağlam akciğerlerle doğarken, hastaların %90'ı solunum sistemindeki patolojik değişikliklerden veya bunların komplikasyonlarından ölmektedir. Bunun nedeni, KF'de bronşiyal bezler tarafından mukosiliyer klirensi bozan kalın, viskoz bir sekresyonun sürekli salgılanması ve bir kısır döngünün ortaya çıkmasıdır: "mukus durgunluğu - tıkanma - iltihaplanma - enfeksiyon - mukus hipersekresyonu". Bu nedenle çok erken yaşlardan itibaren mukusu sürekli olarak inceltmek ve hastanın çabalarıyla bronşlardan çıkarmak, böylece solunum yolunu sterilize etmek gerekir. Bu bağlamda, terapötik bronkoskopi kullanımı haksızdır.
6. Yüksek derecede patojenik mikrofloranın, sürekli kolonizasyona eğilimli olan solunum sistemindeki iltihaplanma sürecine katılımı, hastalığın alevlenmesi sırasında değil, planlanan kurslarda mikroorganizmaların duyarlılığını dikkate alarak antibiyotik kullanımını gerektirir.
7. Safranın kalınlaşması ve durgunluğu, KF ile safra sisteminde taş oluşturma eğilimi, koleretik ve hepatoprotektif ajanların kullanılmasını gerektirir.
8. Başta yağda çözünen ve eser elementler olmak üzere vitamin eksikliğinin beslenmeyle ilgili nedenleri, sürekli multivitamin preparatlarının kullanılmasını gerektirir.
9. Hastaların, bölgesel KF merkezlerinin doktorlarının tavsiyelerinin doğru şekilde uygulanmasının gözetimi ve kontrolü altında ayakta tedavi bazında tedavi edilmesi tavsiye edilir.
Temel terapi
1. Beslenme. Yağdan% 35-45, proteinlerden -% 15, karbonhidratlardan -% 45-50 oranında günlük bir kalori almanız önerilir. Günlük diyetteki toplam protein ve yağ miktarı, yaşa göre gerekenlerin% 100'ü, karbonhidratlar -% 125 olmalıdır. Yağlar ağırlıklı olarak bitki kökenli olmalıdır. 3 yıla kadar ek tuz alımı (NaCl) - 2-3 g / gün, 3 yıl sonra - 3-5 g / gün. Sıcak bir iklimde, hipertermi ile artan fiziksel aktivite ve terleme, tuz dozunda bir artış.
Diyetin özellikleri: ürünler az yağlı olmamalıdır; aralarında yeterli mola olan düzenli yemekler; geceleri (1-2 kez) yemek yemek arzu edilir; yeterli miktarda kaba lif. Gerekirse, nazogastrik tüp veya gastrostomi yoluyla agresif besleme kullanılır.
2. Enterik bir kaplama içinde mikrogranüler pankreatik enzimler (tercihen minimikrogranüller) kullanan, her öğüne eşlik eden enzim replasman tedavisi. Preparasyondaki lipaz, amilaz ve proteaz oranı, pankreas salgısının fizyolojik bileşimine karşılık gelmelidir - 15: 12: 1.
Günlük doz, ekzokrin pankreas yetmezliğinin derecesine bağlı olarak lipaz - 1000-10000 ünite / kg vücut ağırlığı / gün'e göre hesaplanır ve miktarı ve kalitesi (özellikle yağ içeriği) dikkate alınarak her öğüne dağıtılır. yemek Koprogramda nötr yağ kalmayana kadar veya 72 saatlik dışkı toplamada yağ emilim katsayısı belirlenerek doz ayarlaması yapılır. 12 yaşın altındaki çocuklar için yüksek konsantrasyonlu enzimlerin (bir kapsülde 25.000-40.000 ünite lipaz) kullanımı önerilmez. Enzim hazırlığı yemek sırasında kullanılmalı, alkali sıvılar içilmemelidir.
3. Özel terapötik karışımlar - küçük çocuklarda ana veya yardımcı gıda ürünü olarak, daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde - ek ürün olarak, tercihen gece beslenmesi için. Doz yaşa ve zayıflık derecesine göre değişir. Karışımı alırken pankreas enzimlerinin dozunu azaltabilirsiniz.
4. Mukolitikler - sürekli değişen ilaçlar veya birkaç gün ara ile, ancak 7'den fazla değil.
N-asetilsistein: 2 yaşın altındaki çocuklar - günde 150 mg'a kadar, 2-6 yaş arası - günde 300 mg'a kadar; 6-10 yaş - 450 mg / gün; 10 yaş ve üstü - 600 mg / gün. Yetişkinlerde ve daha büyük çocuklarda uzun süreli asetilsistein formları kullanılabilir.
S-karbometilsistein: 2-6 yaş arası çocuklar - günde 750 mg'a kadar, 6 yaşından büyük - günde 1500 mg'a kadar.
Ambroksol hidroklorür: 2 yaşından küçük çocuklar - günde 15 mg'a kadar, 2-5 yaşında - günde 22 mg'a kadar, 5-12 yaşında - günde 45 mg'a kadar, 12 yaşından büyük - 150 yaşına kadar mg / gün.
Belki de ambroksol hidroklorürün asetilsistein veya karbosistein ile kombinasyonu. Asetilsisteinin antibiyotiklerle birlikte alınması istenmez, en az 2 saat ara verilmesi gerekir. Aksine, ambroksol hidroklorür antibiyotiklerin etkisini güçlendirir, bu nedenle bunları aynı anda kullanmak daha iyidir.
Listelenen mukolitiklerin uygulama biçimleri - per os, inhalasyonlar ve parenteral olarak, inhalasyonlarda hipertonik sodyum klorür çözeltisi (% 3 veya 6). KF'li her hastada Pari-Boy veya Pari-Unior gibi bireysel bir inhaler (nebulizer) bulunmalıdır.
Mekonyum ileusu durumunda, bir lavmanda 3-4 dozda günde 30 ml'ye kadar% 20'lik bir asetilsistein çözeltisi - 50 ml suda seyreltilmiş 50 ml'ye kadar% 20'lik bir çözelti reçete edilir.
5. Mukolitik yardımıyla sıvılaştırılmış balgamı çıkarmak için fiziksel yöntemler: titreşimli masaj, perküsyon, drenaj pozisyonunda temaslı solunum; hava yolu temizleme tekniği – aktif solunum tekniği döngüsü, otojen drenaj, pozitif ekspiratuar basınç, çarpıntılı solunum, dudak direnci ile dozlanmış uzatılmış ekshalasyon, vb.; özel egzersizler, trambolin, top egzersizleri.
Fiziksel mobilizasyon ve mukusun çıkarılması yöntemleri, endikasyonlara göre günlük olarak gerçekleştirilir - bireysel şemalara göre günde 2-3 kez.
6. Antibiyotik tedavisi. Bir antibiyotik seçerken, solunum yolundan mukusun mikrobiyolojik çalışmalarının sonuçları dikkate alınır.
S.aureus varlığında amoksisilin, kloksasilin, dikloksasilin, rifampisin, sefuroksim, aminoglikozitler tercih edilir ve sülfametoksazol-trimetoprim de kullanılır.
P.aeruginosa varlığında siprofloksasin, azlosilin, piperasilin, seftazidim, aminoglikozitler, imipenem en etkilidir.
Solunum yollarının S.aureus ve P.aeruginosa tarafından kolonizasyonu gerçeğini ortaya koyarken, programlanmış siprofloksasin veya aminoglikozit kürlerinin veya 3. kuşak sefalosporinlerin aminoglikozitlerle bir kombinasyonunun uygulanması arzu edilir. İyi bir etki, uzun süreli kloksasilin per os kürleri ve tobramisin inhalasyonu ile gösterilir.
7. Cholagogue ilaçları - cholagogum, choleflux, choleretic etkisi olan bitki karışımları, ilaçlar, dönüşümlü olarak 10 günlük bir ara ile ayda 20 günlük kurslar halinde reçete edilmelidir.
Kolestaz, kolelitiazis - ursodeoksikolik asit ile, taşlar azalana veya kaybolana kadar 6-24 ay boyunca 10 mg / kg / gün. 12 ay sonra herhangi bir etki görülmez ise tedavi iptal edilir.
Karaciğer sirozu - S-adenosil-L-metiyonin - 20 mg / kg / gün klinik ve ultrason bulgularının ortaya çıkması ile 2 defaya bölünür; ilk kurs / içinde - 10-14 gün, daha sonra aynı dozda tabletlerde - 10-20 gün. Kurs yılda 2-3 kez tekrarlanır.
8. Suda ve yağda çözünen vitaminler ve mineraller (öncelikle Se, Mo, Zn), karnitin hidroklorür içeren komplekslerdeki multivitaminler.

önleme
Halihazırda KF'li bir çocuğu olan veya olan bir ailede bir çocuğun doğumunu planlarken, hem eşlerde hem de etkilenen çocukta TRBM genindeki mutasyonların tipini belirlemek için moleküler bir analiz yapılması gerekir. TRBM geninin iki mutasyonu saptanırsa, hasta, doğmamış çocuğun genotipinin doğum öncesi veya implantasyon öncesi tanısına sahip olabilir, ardından normal alel için homozigot ve mutasyonun heterozigot taşıyıcıları için sağlıklı çocukların doğumu olabilir.
İki mutasyondan yalnızca biri tanımlanırsa, aile yarı bilgilendiricidir ve RFLP analizi kullanılarak daha fazla araştırma yapılması önerilir. Bu yöntem ailenin bilgi içeriğini artırmıyorsa, sadece heterozigot durumda bile patolojik geni taşımayan çocuğun doğumu önerilir veya amniyotik sıvı enzimlerinin aktivitesini belirlemek için amniyon sıvısı enzimlerinin aktivitesini incelemek gerekir. CF ile hastalıklı fetüs.
Organ ve dokularda (öncelikle akciğerlerde) morfolojik değişikliklerin ortaya çıkmasını ve ilerlemesini önlemek amacıyla, KF'nin erken (preklinik) tanısı ve çocuğun erken tedavisi için kan lekelerinde immünoreaktif tripsin belirlenerek yenidoğanların taranması mümkündür.