Problémy pacienta so strelným poranením brucha. Poskytovanie prvej pomoci pri strelnom poranení. Terminológia a klasifikácia bojovej abdominálnej traumy

480 rubľov. | 150 UAH | 7,5 $, MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Diplomová práca - 480 rubľov, doprava 10 minút 24 hodín denne, sedem dní v týždni a sviatky

Averkin Oleg Olegovič. Diagnostika a taktika chirurgická liečba strelné poranenia brucha v štádiu špecializovanej starostlivosti: dizertačná práca ... kandidát lekárskych vied: 14.00.27 / Averkin Oleg Olegovič; [Miesto ochrany: Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššie odborné vzdelanie"Moskva štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva"].- Moskva, 2004.- 148 s.: chor.

Úvod

Kapitola 1. Moderné predstavy o diagnostike a chirurgickej liečbe strelných poranení brucha a ich komplikácií (literárny prehľad) 9 strán.

Kapitola 2. Všeobecná charakteristika materiálu a výskumných metód 37 strán

Kapitola 3 Diagnóza strelných poranení brucha 52 strán

Kapitola 4. Chirurgická taktika liečby strelných poranení brucha 76 strán.

Kapitola 5 Analýza pooperačné komplikácie strelné rany. 111 strán

Záver strana 125

Použitá literatúra 138 strán

Úvod do práce

Strelné poranenia brucha patria k najťažším

vojnové a mierové škody. Vyznačujú sa zvláštnosťou

závažnosť, často sprevádzané krvácaním, infekciou brucha

dutiny a rozvoj šokového stavu. Kombinácia poranení orgánov

brušnej dutiny s poškodením blízkych hrudných orgánov

bunky retroperitoneálneho priestoru a panvy výrazne zhoršujú priebeh

proces rany (Alisov P.G., Eryukhin I.A., 1998, Gumanenko E.K., 1999,

Revskoy A.K., Lufing A.A., Voinovsky E.A. 2000).

Zlepšenie moderných strelných zbraní, zmeny

balistické vlastnosti zraňujúcich striel, zvýšené lokálne konflikty

a teroristické útoky viedli k zvýšeniu počtu a hmotnosti

bojové poranenie brucha.

Frekvencia strelných prenikavých rán brucha bola

obdobie 2. svetovej vojny - 5,0 %, počas bojov vo Vietname - 18,0 %, za r.

vojny v Afganistane – 7,1 %.

V Čečensku v prvej vojenskej rote podiel strelných zranení

žalúdok tvoril 2,3 %, v druhej vojenskej spoločnosti 4,8 % (Bryusov P. G.,

Khrupkiy V. I., 1996, Efimenko N. A., Gumanenko E. K., Samokhvalov I. M.,

Trusov A. A. 2002).

Tieto štatistiky naznačujú potrebu presnej diagnózy bojového poranenia brucha s cieľom určiť taktiku, objem, chirurgickú intervenciu, ako aj predpovedať možné komplikácie. Radiačné diagnostické metódy umožňujú rýchlo a spoľahlivo vyriešiť tieto problémy (Ermolov A.S., Abakumov M.M., 1996).

Avšak aj v štádiu špecializovanej lekárskej starostlivosti (SMP) je často polypozičná rádiografia, fistulografia, angiografia, ultrasonografia, špirálová počítačová tomografia

sa používajú, sú navzájom izolované alebo sa vo všeobecnosti ukážu ako nenárokované.

Nedostatok jednotného, ​​jasného, ​​integrovaného prístupu k diagnostike v štádiu poskytovania špecializovaného chirurgická starostlivosťčasto vedie k nesprávnemu výberu taktiky liečby a komplikácií.

Podľa mnohých autorov na základe vlastných pozorovaní dospeli k záveru, že je potrebné zlepšiť algoritmus klinickej a rádiologickej diagnostiky v strelné rany brucho. Existujúce metódy radiačnej diagnostiky, ako aj vznik nových vysoko presných rádiologických metód prispievajú k zvyšovaniu kvality liečby.

V tejto súvislosti je potrebné zlepšiť algoritmus komplexnej radiačnej diagnostiky pre brušné bojové traumy, ktorý optimalizuje operačnú taktiku, zvyšuje efektivitu liečby a znižuje počet úmrtí a pooperačných komplikácií.

Účel štúdie.

Optimalizácia diagnostiky a taktiky chirurgickej liečby v podmienkach lokálneho konfliktu v štádiu špecializovanej lekárskej starostlivosti.

Ciele výskumu;

Preštudovať objem a výsledok chirurgickej liečby strelných poranení brucha v lokálnom konflikte.

Vyvinúť algoritmus pre rádiodiagnostiku v prípade strelného poranenia brucha.

Na základe výsledkov diagnostiky a liečby vypracovať a zdôvodniť taktiku poskytovania chirurgickej starostlivosti pri strelných poraneniach brušných orgánov.

IV. Stanovte optimálne množstvo chirurgickej liečby v závislosti od poškodeného orgánu s prihliadnutím na okamžité a dlhodobé výsledky liečby.

Hlavné opatrenia na obranu:

1. Využitie moderných inštrumentálnych metód výskumu
(CT, videolaparoskopia) pri strelných poraneniach brucha, na základe
navrhovaný algoritmus je vysoko informatívna diagnostika
metodiky.

2. Pri vedení miestnych nepriateľských akcií využitie javiska
kvalifikovaná lekárska starostlivosť (KMP) sa neodporúča. Etapa
špecializovaná lekárska starostlivosť by mala byť čo najširšia
blízko bojiska. Chirurgia pre všetkých
zranených strelnými ranami do brucha by sa malo vykonať v štádiu
špecializovanú pomoc. To umožní vysokú presnosť
diagnostické štúdie, stanoviť presnú diagnózu a včas
vykonať optimálne množstvo operácie.

3. Úspešnosť chirurgickej liečby pri strelnom poranení brucha závisí
od informatívna diagnostika a skorá operácia.

Vedecká novinka výskumu:

Analyzoval sa informačný obsah, citlivosť a špecifickosť hlavných typov radiačnej diagnostiky. Výsledky boli študované v závislosti od taktiky a chirurgických zásahov, s modernými strelnými poraneniami brucha v rôznych štádiách evakuácie v lokálnom konflikte.

Zdokonalil sa diagnostický algoritmus pre strelné poranenia brušných orgánov v štádiu špecializovanej lekárskej starostlivosti.

Na základe moderného lúčové metódy diagnostike sa vypracovala optimálna taktika chirurgickej liečby strelného poranenia brucha.

Stanovila sa účelnosť čo najrýchlejšej evakuácie ranených do štádia špecializovanej zdravotnej starostlivosti.

Praktická hodnota práce:

Práca študovala bojové zranenie brucha, prijaté v podmienkach miestnych

konflikt, diagnostika a chirurgická liečba v jednotlivých štádiách

lekárska evakuácia.

Potreba znížiť štádiá poskytovania chirurgického zákroku

starostlivosť a predoperačná a pooperačná diagnostika

podľa vylepšeného diagnostického algoritmu.

Objasnil a doplnil postupnosť aplikácie metód žiarenia

diagnóza u ranených so strelným poranením brucha.

V závislosti od poškodenia rôznych orgánov brušnej dutiny

bola navrhnutá optimálna chirurgická taktika liečby.

Implementácia výsledkov výskumu:

Výsledky práce a hlavné ustanovenia dizertačnej práce sa využívajú v praxi chirurgických a diagnostických oddelení Hlavnej klinickej nemocnice Ministerstva vnútra Ruskej federácie, Hlavnej vojenskej klinickej nemocnice vnútorných jednotiek ministerstva. vnútorných záležitostí Ruskej federácie, Hlavná vojenská klinická nemocnica pomenovaná po. N.N. Burdenko, Mestská klinická nemocnica č.50 a č.81, ako aj vo výchovno-vzdelávacom procese Kliniky chirurgických chorôb a klinickej angiológie a Kliniky radiačnej diagnostiky resp. rádioterapiu GOU VPO "MGMSU" Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie.

Schválenie práce:

Hlavné výsledky dizertačnej práce boli prezentované na vedeckej konferencii venovanej 60. výročiu Štátneho výboru Ministerstva vnútra Ruskej federácie (Moskva, 2002), Európskom kongrese rádiológov (Viedeň, 2003), Konferencia chirurgov regiónu Severozápad (Petrozavodsk, 2003).

Moderné predstavy o diagnostike a chirurgickej liečbe strelných poranení brucha a ich komplikácií (prehľad literatúry)

V podmienkach moderných lokálnych vojen sa frekvencia strelných poranení brucha v štruktúre bojových strát pohybuje od 3,5 do 20 %. Približne polovica obetí je smrteľne zranená a zomiera na vykrvácanie na bojisku.

V súčasnosti sa zdokonaľujú balistické vlastnosti striel, čo vedie k zvýšeniu závažnosti zranení. Strelné poranenia brucha a panvy v súčasnosti zostávajú najťažšími zraneniami v čase vojny a mieru. V období nepriateľstva v Afganskej republike, počas ozbrojeného konfliktu v Severnom Osetsku, tvorili väčšinu. Počas čečenskej spoločnosti 1994-1996. v rôznych obdobiach bojových operácií sa strelné poranenia pohybovali od 6,2 do 48,1 %.

Frekvencia poškodenia jednotlivých orgánov brucha s prenikavými strelnými poraneniami je rôzna. Najčastejšie poškodenie pečene (26-38%). Na druhom mieste sú poranenia tenkého čreva (26%), tretie - žalúdka (19%) a hrubého čreva (16%). Poranenie hrubého čreva sa vyskytuje 2-3 krát menej často ako tenké črevo kvôli zvláštnostiam anatomického umiestnenia a jeho ľavá polovica je najviac náchylná na zranenie. Pri strelných poraneniach brucha je menej pravdepodobné, že dôjde k poraneniu žalúdka ako čriev. Túto skutočnosť vysvetľuje úzky vzťah žalúdka so susednými parenchýmovými a dutými orgánmi. Poranenia mezentéria čreva predstavujú 9%, slezina - 7%, obličky a bránica - 5%, pankreas a dvanástnik - 2,5-3,5%. Trauma iných orgánov s penetrujúcimi ranami je ešte zriedkavejšia. Vysoká mortalita (33 %) strelných poranení brucha bola typická pre rany s poškodením dolnej dutej žily a extrahepatálnych žlčových ciest.

57 % zranených v žalúdku má poškodenie dvoch alebo viacerých orgánov. Poranenia dutých brušných orgánov sú kombinované s poraneniami: mezentéria (26,6 %), pečene (17,2 %), bránice (5,1 %), sleziny (4,8 %), pankreasu (4,5 %), veľkých ciev (4,5 %), hrudníka ( 2,6%), panvové kosti (1,4%), lebka (1,3%).

Rany na bruchu sú kombinované s ranami hrudník v 37,1% prípadov s končatinami - 35,7%, s panvou - 20,3%. Komplikácie v pooperačnom období sa vyskytujú u 82,7 % ranených.

Zo všetkých strelných rán je potrebné osobitne vyčleniť torakoabdominálne rany (TAR). Tieto zranenia sú 10-12%. Najdôležitejším a najcharakteristickejším znakom TAR je mnohopočetnosť poranení a viac ako 1/3 z nich má poranenie dvoch, troch alebo viacerých orgánov hrudnej a brušnej dutiny, nepočítajúc bránicu. Pri tomto type poranenia je častejšie poškodená pečeň (31,0 %). Najmä pri pravostranných poraneniach dosahuje poškodenie pečene 95 %. Z iných orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru sú postihnuté: obličky (10,8 %); slezina (18,1-22,4%), žalúdok (19,8%), črevá (16,6-10,7%), pankreas (6,1%)

Pri asistencii zranenému v žalúdku dôležitá úloha hrá čas, ktorý uplynul od okamihu poranenia do začiatku chirurgickej liečby. Tento faktor je jedným z rozhodujúcich faktorov pri výbere taktiky a rozsahu chirurgickej liečby. V tomto smere platí priama súvislosť, čím vyššia je rýchlosť evakuácie a čím vyššia kvalita lekárskej starostlivosti, tým menej úmrtí. Podľa literárnych údajov boli počas rozsiahlych vojenských operácií niektorí ranení dopravení do nemocnice až 8 hodín po zranení. Počas tohto obdobia sa často vyvinula peritonitída a septický šok. V dôsledku toho niektorí chirurgovia považovali strelné poranenia brucha, od ktorých prešlo viac ako 6 hodín, za strelnú peritonitídu.

Skrátenie času od úrazu a dodanie kvalifikovanej pomoci na javisko na jednej strane zlepšuje výsledky liečby u množstva obetí, na druhej strane zvyšuje úmrtnosť. Počas druhej svetovej vojny bolo 16,9% zranených doručených do troch hodín po zranení. V počiatočných fázach poskytovania pomoci raneným v Afganistane sa obete dostali do štádia špecializovanej pomoci po 8-12 hodinách. V podmienkach moderného lokálneho vedenia vojny sa pri rozšírenom letectve výrazne skrátila doba dodania ranených do štádia kvalifikovanej a špecializovanej starostlivosti. V miestnych konfliktoch na severnom Kaukaze v rokoch 1994-96 boli obete doručené do zdravotníckych zariadení v priemere po 2,5±0,4 hodinách. V armádach cudzích štátov existujú normy na poskytovanie lekárskej starostlivosti. najprv lekárska pomoc sa ukáže byť v rozmedzí od 30 minút do 1 hodiny a kvalifikovaný - do 4-5 hodín.

Všeobecná charakteristika materiálu a metódy výskumu

Pri charakterizovaní obetí so strelnými poraneniami brušných orgánov boli identifikované tieto kvalifikačné znaky: vek, dodacia lehota do štádia kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti (KMP), množstvo poskytnutej zdravotnej starostlivosti v prednemocničnom štádiu, druh a trajektória zraňujúci projektil, počet poškodených anatomických oblastí, závažnosť stavu.

Všetci zranení sú muži vo veku od 18 do 45 rokov. Najčastejšie poškodenie vnútorné orgány brucha sa zistilo vo vekovej skupine od 20 do 29 rokov (44,5 %). Medzi radovými zamestnancami ministerstva vnútra a vojenským personálom Moskovskej oblasti prevládali strelné rany do brucha.

Doba dodania ranených do štádia kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti sa pohybovala od 15 minút do 8 hodín (tabuľka 2).

Vo väčšine prípadov sa obete (46,4 %) dostali do štádia kvalifikovanej lekárskej starostlivosti 2 hodiny po zranení. Zranených previezli z bojiska na urgentný príjem nemocnice, kde sa im dostalo kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti. Vojenskí leteckí záchranári evakuovali 32 osôb, 78 osôb evakuovali autodopravou. Využitie letectva prispelo k skráteniu času doručenia ranených do nemocnice na 1 hodinu.

Ranivý projektil bol vo väčšine prípadov guľka. Strelné rany boli rozmiestnené po trajektórii nasledovne: penetrujúce rany - 33, slepé - 24, tangenciálne - 2. Streľné prenikajúce rany do brucha boli zistené u 108 ranených, neprenikavé u dvoch.

V skúmanom kontingente ranených dominovali kombinované strelné poranenia (68,2 %). Kombinácia strelných poranení brucha v kombinácii s poraneniami iných anatomických oblastí bola rôznorodá (tabuľka 5). Prevažovali tak obete s poraneniami troch a viac anatomických oblastí (29,3 %). Medzi touto kategóriou ranených boli častejšie tieto druhy poranení: brucho + hrudník + končatiny - šesť ranených, brucho + hlava + hrudník + končatiny - štyria ranení, torakoabdominálna rana + končatiny - osem ranených.

Pri strelných prenikajúcich ranách brucha, hrubého čreva (52,7 %), tenkého čreva (39,1 %), pečene (44,7 %), sleziny (33,8 %) boli poranené častejšie ako iné orgány.

Závažnosť stavu ranených bola do značnej miery určená množstvom straty krvi. Objem krvných strát pri prijatí do štádia CMP bol hodnotený na základe zmien hemodynamických parametrov (šokový index), podľa hodnotenia parametrov koncentrácie krvi (hematokrit, hemoglobín) a podľa objemu cirkulujúcej krvi. Zároveň existoval vzťah medzi charakterom zranenia a stratou krvi. Na objektívne posúdenie závažnosti stavu ranených bola použitá stupnica VPKh-P (SP) vyvinutá na Katedre vojenskej poľnej chirurgie Vojenskej lekárskej akadémie (E.K. Gumanenko et al. 1996). Pri použití tejto stupnice sa vykoná hodnotenie 12 najvýznamnejších a ľahko identifikovateľných prvkov. Skóre závažnosti sa vypočítalo s prihliadnutím na pravdepodobnosť úmrtia a rozvoj komplikácií. Škála VPH-P(SP) sa líši od ostatných škál (CRAMS, TRISS, ARASN P), ľahko ovládateľná, zameraná na rozbor bojovej traumy, klinické príznaky, ktoré nevyžadujú ďalšie vybavenie na ich určenie, majú vysoký stupeň spoľahlivosť.

Pomocou stupnice VPH - SCHSP) sme v štádiu ILC získali nasledovné údaje v stave stredný stupeň bolo 35 zranených (od 14 do 21 bodov), 57 zranených (od 21 do 31 bodov) vo vážnom stave, 18 zranených (od 32 do 45 bodov) bolo v mimoriadne vážnom stave s možnosťou smrteľného výsledku v blízkej budúcnosti .

V štádiu ILC neboli žiadni zranení v kritickom stave (viac ako 45 bodov), títo zranení zrejme zomreli a neboli prevezení do ďalšej fázy evakuácie. V štádiu špecializovanej chirurgie

Diagnóza strelných poranení brucha

Ranení boli dodávaní do štádia kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti (KMP), vo väčšine prípadov po 1-2 hodinách od okamihu zranenia (83,7 %). Diagnostika strelných poranení brucha bola založená na klinickom a inštrumentálnom vyšetrení ranených, ktorých účelom bolo identifikovať predovšetkým také zranenia, ktoré boli predmetom urgentného chirurgického zákroku. V prvom rade sa zisťovala povaha (prenikajúca alebo neprenikajúca) a závažnosť poranenia.

Prítomnosť rany brušnej steny neumožňovali vždy zistiť penetrujúci alebo nepenetrujúci charakter poškodenia, najmä pri rozsiahlych hematómoch, kľukatých alebo príliš dlhých kanálikoch rany. Vzhľad rany pri strelných poraneniach brucha nie vždy umožňovali určiť skutočnú závažnosť poranenia a charakter vnútrobrušných poranení. Podľa lokalizácie rán a smeru (projekcie) kanála rany (pri penetrujúcich ranách) sa však predbežne posudzoval ten či onen orgán (obr. 1).

V prípadoch ťažkých sprievodných poranení brucha s poraneniami hlavy, chrbtice, hrudníka sa vyskytli ťažkosti pri absencii symptómov „akútneho brucha“ a poškodenie iných anatomických oblastí bolo sprevádzané výraznejším bolestivým syndrómom a bolo zistené. externým vyšetrením.

Zvyčajne na stanovenie diagnózy penetrujúcej rany brucha vykonali vyšetrenie lokalizácie rany, uchýlili sa k posúdeniu celkových a miestnych príznakov poranenia u zraneného a oboje zvažovali v závislosti od času. uplynulo od momentu zranenia.

Absolútne známky penetrujúcej rany brucha boli u 14 (12,7 %) ranených. Išlo o rany so širokými otvorenými ranami brušnej steny, prolapsom veľkého omenta a črevných kľučiek do rany alebo objavením sa obsahu čreva a žlče v rane. Pri kombinovaných strelných prenikajúcich ranách brucha, pri poškodení orgánov močového systému bol pozorovaný únik moču z rany.

Podľa charakteru poranenia sa rozlišovali strelné poranenia sprevádzané klinikou vnútorného krvácania (54 ranených), prípadne obrazom poškodenia dutého orgánu (56 ranených).

Poranenia pečene, sleziny, mezenterických ciev, obličiek sa prejavovali príznakmi akútnej straty krvi: bledosť kože a slizníc, progresívny pokles krvný tlak, zvýšená srdcová frekvencia a dýchanie, tuposť bicích zvukov v šikmých oblastiach brucha, svalové napätie brušnej steny, oslabenie alebo absencia zvukov črevnej peristaltiky. Príznaky charakteristické pre penetrujúcu ranu brucha sprevádzané vnútorným krvácaním a šokom boli nasledovné: zhoršenie kvality pulzu, zvyšujúca sa hypotenzia, bledosť kože a slizníc, nedostatočná odpoveď na intenzívnu infúzno-transfúznu terapiu. Výskyt týchto znakov bol spôsobený patologickými zmenami vyskytujúcimi sa v tele, čo viedlo k narušeniu kompenzačných mechanizmov. U troch zranených neboli vyjadrené symptómy naznačujúce prítomnosť krvácania do brušnej dutiny.

Poškodenie dutých orgánov bolo sprevádzané klinickými prejavmi charakteristickými pre peritonitídu: bolesť brucha, suchý jazyk, smäd, špicaté črty tváre, častý pulz, typ hrudníka dýchanie, rozšírená a silná bolesť, určená palpáciou brucha, svalové napätie brušnej steny, pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia, absencia peristaltických zvukov.

U 22 ranených s torakoabdominálnou ranou prevládal klinický obraz poranení brušných orgánov. Zranených bolo 20 so známkami poškodenia parenchýmu a dutých orgánov a 14 z nich malo príznaky vnútorného krvácania. Boli dvaja ranení s prevahou príznakov poškodenia oboch dutín (hrudnej a brušnej). Títo zranení vykazovali známky zlyhania dýchania, strelnej peritonitídy, masívnej straty krvi a šoku.

Na základe klinické prejavy posudzoval závažnosť stavu ranených a prognózu pre ďalšia liečba. V štádiu ILC bolo 18 (16,3 %) ľudí v mimoriadne vážnom stave, 57 (51,8 %) bolo vo vážnom stave, 35 (31,9 %) bolo zranených v stredne ťažkom stave.

Pri nízkom informačnom obsahu fyzikálnych metód výskumu, laboratórnych a inštrumentálne metódy výskumu. Tieto metódy výskumu umožnili presnejšie stanoviť diagnózu a zvoliť vhodnú taktiku liečby.

V prípade strelných poranení brucha, v štádiu poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti, jednoduché a informatívne laboratórny výskum ako je všeobecná klinická analýza krvi a moču. Tieto štúdie sa uskutočňovali od okamihu prijatia a v dynamike počas 2-3 dní alebo častejšie, v závislosti od stavu pacienta. Pri krvných testoch po 6-8 hodinách došlo k zvýšeniu počtu leukocytov nad 9,0x10/9/l s bodným posunom o viac ako 5 % u 72 (65,5 %) ranených. Čo naznačovalo začiatok vývoja nešpecifických zápalový proces spôsobené strelným poranením. V rozboroch 54 (49,1 %) ranených bola hladina hemoglobínu (pod 130 g/l) a počet erytrocytov (pod 4,5x10/12/l) pod normou. Zmeny v červenom krvnom obraze potvrdili klinický obraz prebiehajúceho alebo prebiehajúceho vnútorného krvácania.

Všeobecná klinická analýza moču umožnila zistiť, či došlo k poškodeniu močového traktu. Pri strelných poraneniach orgánov močového systému malo osem z 11 obetí príznaky myko- a makrohematúrie.

Chirurgická taktika na liečbu strelných poranení brucha

Triedenie ranených na stupňoch ILC a SMP sa uskutočňovalo na základe: - výsledkov prieskumu, celkovej prehliadky a externej prehliadky - oboznámenia sa so sprievodným lekárske dokumenty- Výsledky diagnostické štúdie Poradie lekárskej starostlivosti záviselo od závažnosti, povahy poranenia a stupňa hemodynamickej stability. Pri triedení ranených so strelnými poraneniami brucha boli prioritou chirurgického ošetrenia obete s priaznivou liečebnou prognózou.

Podľa rôznych klinických prejavov strelných poranení brucha boli zranení rozdelení takto:

1. Poranení s príznakmi krvácania do brušnej dutiny alebo do pleurálnej dutiny (s torakoabdominálnymi ranami) alebo s príznakmi akútnej masívnej straty krvi - 54 (49,1 %) osôb.

2. Ranený s poraneniami brušných orgánov, s výrazné znakyšok, ale bez známok pokračujúceho krvácania – 3 (2,7 %) osoby.

3. Ranení s poraneniami brušných orgánov, ale bez známok šoku a pokračujúceho krvácania, s pozitívnymi peritoneálnymi príznakmi - 28 (25,5 %) ranených.

4. Ranení s poraneniami brušných orgánov, ale bez známok šoku a pokračujúceho krvácania, s nevýraznými príznakmi poškodenia brušných orgánov 23 (20,9 %) ranených.

5. Ranení bez známok prenikavého poranenia – 2 (1,8 %) ranení.

Liečebná a diagnostická taktika pre ranených každej skupiny mala svoje vlastné charakteristiky vzhľadom na naliehavosť chirurgického zákroku a stav ranených.

Na operačnú sálu boli v prvom rade poslaní ranení z prvej skupiny. Chirurgická intervencia u nich bola súčasne protišokovým opatrením, bola vykonaná na pozadí intenzívnej infúzno-transfúznej terapie. Všetkých 54 zranených so známkami krvácania podstúpilo v 1. štádiu hornú strednú laparotómiu, zdroj krvácania bol eliminovaný, ďalšia chirurgická liečba závisela od poškodeného orgánu.

Obete druhej skupiny (tri osoby) boli odoslané na oddelenie anestéziológie a resuscitácie, kde boli vykonané protišokové opatrenia, intenzívna infúzno-transfúzna terapia na 1,5-2 hodiny. So zlepšením stavu, stabilizáciou krvného tlaku a jeho vzostupom nad 80 mm Hg podstúpili diagnostická laparoskopia, určil závažnosť poranenia, následne vykonal operáciu brucha. Táto kategória ranených prišla z oddelenia anestéziológie a resuscitácie na operačnú sálu na 1. mieste.

Ranení v bruchu bez známok vnútrobrušného krvácania a bez závažných príznakov šoku, ale s pozitívnymi peritoneálnymi príznakmi, absolvovali hodinu predoperačnú infúzno-transfúznu terapiu, po ktorej boli operovaní. Aj týchto ranených sa snažili poslať na operačnú sálu v 1. zákrute.

Poranený v bruchu s neexprimovanými príznakmi poškodenia vnútorných orgánov, za účelom objasnenia charakteru poranenia bola podľa indikácií vykonaná laparocentéza alebo diagnostická laparoskopia. V prípade zistenia poškodenia brušných orgánov bol ranený v 1. alebo 2. turnuse podľa vyťaženosti operačnej sály odoslaný na operačnú sálu.

Nepenetračný charakter rany sa zistil u 2 zranených. Títo ranení po predoperačnej príprave absolvovali primár chirurgická liečba strelné poranenia brucha na 2. mieste.

Včasná operácia bola hlavnou podmienkou priaznivého výsledku. Zároveň pre 26 (23,6 %) ranených v oblasti brucha bola laparotómia vzhľadom na závažnosť stavu závažným testom a vyžadovala si adekvátnu predoperačnú prípravu. Výnimkou bolo 54 (49,1 %) zranených s pokračujúcim vnútrobrušným a vonkajším krvácaním, ktorí dostávali infúzno-transfúznu liečbu v spojení s chirurgickým zákrokom. Trvanie, objem a obsah záviseli od stupňa narušenia hemostázy, účinnosti terapie a celkového stavu ranených. Trvanie školenia však nepresiahlo 1,5 hodiny. Ak počas tejto doby ukazovatele homeostázy nemali tendenciu zlepšovať sa, potom sa to považovalo za zlý prognostický znak a zvýšilo sa riziko chirurgického zákroku.

Prvá pomoc

Prvá pomoc na bojisku (v lézii): rýchle vyhľadanie raneného, ​​priloženie veľkého (najmä pri črevných kľučkách, omentum vypadáva z rany) širokého aseptického obväzu na ranu brucha. Každý bojovník musí vedieť, že je nemožné nastaviť vnútornosti, ktoré vypadli z rany. Zranený dostane analgetiká. V prípade kombinovaných poranení (rany) je zabezpečená primeraná zdravotná starostlivosť. Napríklad pri kombinovanom poranení brucha a poškodení končatiny sa vykonáva jeho transportná imobilizácia atď. Evakuácia z bojiska – na nosidlách, s veľkou stratou krvi – so sklonenou hlavou.

Prvá pomoc

Prvá pomoc (MPB) je o niečo širšia ako opatrenia prvej pomoci. Opravte predtým aplikovaný obväz. Obväz aplikovaný na LSB by mal byť široký - pokrývať celú brušnú stenu, imobilizovať. Vstúpiť analgetiká, lieky na srdce, zahriať sa a zabezpečiť šetrný transport do MPP na nosidlách.

Prvá pomoc

Prvá lekárska pomoc (MPP). Hlavné naliehavé opatrenia sú zamerané na zabezpečenie evakuácie ranených do ďalšej fázy evakuácie v čo najskôr. Počas lekárskeho triedenia sú ranení v žalúdku rozdelení do 3 skupín:

I skupina- zranený v stave strednej závažnosti. Upevniť obväzy alebo uložiť nové, podávajú sa antibiotiká, tetanový toxoid a hydrochlorid morfínu. Vypadnuté vnútro nestvrdnú. Sterilnou pinzetou opatrne položte sterilné gázové tampóny medzi slučky čriev a kožu a na vrch priložte veľké gázové obklady, aby ste cestou nespôsobili ochladzovanie črevných slučiek. Kompresie sú fixované širokým obväzom. V chladnom počasí sa ranení ukladajú do prikrývok, prikrytých vyhrievacími podložkami; ochladzovanie zosilňuje šok. Títo ranení sú evakuovaní predovšetkým sanitným transportom (najlepšie letecky), v polohe na chrbte s pokrčenými kolenami, pod ktoré treba umiestniť valec z prikrývky, kabáta alebo obliečky na vankúš vyplnených slamou.

II skupina- Zranený vo vážnom stave. Na prípravu na evakuáciu sa vykonávajú protišokové opatrenia: pararenálne alebo vagosympatické blokády, intravenózne podanie polyglucínu a liekov proti bolesti, respiračné a srdcové analeptiká atď. Po zlepšení stavu sú urgentne evakuovaní sanitkou do štádia kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti. Personál WFP by mal vedieť, že pri poranení žalúdka sa nesmie piť ani jesť.

III skupina– Zranení v terminálnom stave zostanú v MCP na starostlivosť a symptomatickú liečbu.

Kvalifikovaná lekárska starostlivosť

Kvalifikovaná lekárska starostlivosť (OMedB). V OMedB, kde je poskytovaná kvalifikovaná chirurgická starostlivosť, sú podľa indikácií operovaní všetci ranení do brucha. Najdôležitejšia úloha patrí medicínskemu triedeniu. Nie načasovanie od momentu zranenia, ale celkový stav ranených a klinický obraz by mali určovať indikácie na operáciu.

Zásada: čím kratšia doba pred operáciou raneného s prenikavou ranou brucha, tým väčšia šanca na priaznivý úspech, nevylučujúc správnosť ďalšej zásady: čím ťažší je stav raneného, ​​tým väčšie je nebezpečenstvo. samotného chirurgického poranenia. Tieto rozpory sa riešia vykonaním dôkladného lekárskeho triedenia ranených v žalúdku, v ktorom zvýraznite nasledovné skupiny:

Skupina І- Ranení s príznakmi pokračujúceho masívneho intraabdominálneho alebo intrapleurálneho (s torakolumbálnymi ranami) krvácania sú okamžite odoslaní na operačnú sálu.

II skupina– ranení bez jasných známok vnútorného krvácania, ale v šokovom stave II-III. stupňa, sú odoslaní do protišokového stanu, kde sa 1-2 hodiny vykonáva protišoková terapia. Pri liečbe šoku sa rozlišujú dve kategórie dočasne inoperabilných: a) ranení, u ktorých bolo možné dosiahnuť stabilnú obnovu najdôležitejších životných funkcií pri zvýšení krvného tlaku na 10,7-12 kPa (80- 90 mm Hg). Títo zranení sú poslaní na operačnú sálu; b) ranení bez jasných známok vnútorného krvácania vyžadujúce urgentné chirurgické ošetrenie, u ktorých nebolo možné dosiahnuť obnovenie narušených funkcií tela a krvný tlak zostáva pod 9,3 kPa (70 mm Hg). Sú uznané ako neoperovateľné a sú odoslané na konzervatívnu liečbu na nemocničné oddelenie OMedB.

ІІІ skupina- neskoro dodaní ranení, ktorých stav je uspokojivý a zápal pobrušnice má tendenciu limitovať - ​​posielajú sa do nemocnice na pozorovanie a konzervatívnu liečbu.

IVskupina– ranení sú v terminálnom stave, posielajú sa na oddelenie nemocnice na konzervatívnu liečbu.

Vskupina- ranený s neprenikajúcimi ranami brucha (bez poškodenia vnútorných orgánov). Taktika vo vzťahu k tejto kategórii ranených do značnej miery závisí od medicínskeho a taktického prostredia, v ktorom OMedB pôsobí. Ako bolo uvedené, akékoľvek poškodenie brušnej steny v MPP a v OMedB by sa malo považovať za potenciálne penetrujúce. Preto v zásade platí, že OMedB, ak to podmienky dovoľujú (malý prietok raneného), by mal mať každý ranený na operačnej sále vykonanú revíziu rany brušnej steny, aby sa vizuálne overilo, o aký druh poranenia ide (prenikajúce alebo nie -prenikavý). Pri penetrujúcej rane je chirurg povinný po primárnom chirurgickom ošetrení rany brušnej steny vykonať strednú strednú laparotómiu a vykonať dôkladnú revíziu brušných orgánov.

V nepriaznivej zdravotno-taktickej situácii po indikáciách lekárskej starostlivosti (antibiotiká, lieky proti bolesti) treba ranených urýchlene evakuovať na VPG.

Chirurgia

Chirurgická liečba strelných poranení brucha je založená na nasledujúcich pevne stanovených ustanoveniach:

chirurgická intervencia vykonaná najneskôr 8-12 hodín od okamihu zranenia môže zachrániť zraneného s prenikavou ranou brucha a poškodením vnútorných orgánov;

chirurgické výsledky budú tým lepšiečím je kratšia doba, povedzme, 1-1,5 centu, t.j. pred rozvojom zápalu pobrušnice, čo je možné, keď sú ranení evakuovaní z bojiska alebo z MPP leteckou (vrtuľníkovou) dopravou;

raneného s prebiehajúcim vnútrobrušným krvácaním nie je vhodné zadržiavať na transfúznu terapiu na MPP, preto je resuscitácia vrátane transfúznej liečby pri transporte raneného letecky alebo pozemným transportom vysoko žiaduca a potrebná;

zdravotnícke zariadenia, kde sa poskytuje chirurgická starostlivosť raneným s penetrujúcimi brušnými ranami (OMedB, SVPCHG), by mali byť vybavené dostatočným personálom vysokokvalifikovaných chirurgov so skúsenosťami v brušnej chirurgii;

operácie s penetrujúcimi ranami brucha by mali byť zabezpečené dokonalou anestézou a adekvátnou transfúznou liečbou. Výhodná endotracheálna anestézia s použitím svalových relaxancií a použitím roztoku novokaínu na blokovanie reflexogénnych zón počas operácie;

laparotomický rez by mal zabezpečiť prístup do všetkých častí brušnej dutiny, technika operácie by mala byť jednoduchá na vykonanie a spoľahlivá z hľadiska konečného výsledku;

operácie na brušných orgánoch by mali byť krátke. Na to sa musí chirurg rýchlo a dobre orientovať v brušnej dutine a dobre ovládať techniku ​​operácie na brušných orgánoch;

po operácii sa ranený v žalúdku prestane prepravovať na 7-8 dní;

odpočinok, starostlivosť, intenzívna starostlivosť by mala byť poskytnutá tam, kde bola vykonaná laparotómia na zranenej osobe v žalúdku.

Po technickej stránke majú operácie s prenikavými ranami brucha určité črty. V prvom rade by mali byť činnosti chirurga zamerané na nájdenie zdroja krvácania. Zvyčajne je sprevádzané poškodením (poraneniami) pečene, sleziny, mezentéria, tenkého a hrubého čreva, menej často - pankreasu. Ak sa pri hľadaní poškodenej cievy nájde poranená črevná slučka, mala by sa zabaliť do vlhkej tkaniny, prešiť hrubou niťou cez mezentériu, stiahnuť slučku z rany na brušnú stenu a pokračovať v revízia. Zdrojom krvácania môžu byť predovšetkým parenchýmové orgány (pečeň a slezina). Spôsob zastavenia krvácania závisí od povahy poškodenia. Pri trhlinách a úzkych ranových kanáloch pečene je možné vykonať plastické uzavretie poškodenej oblasti prameňom omenta na nohe. Pomocou pinzety sa do rany alebo trhliny vloží prameň omenta ako tampón a omentum sa pripevní k okrajom rany pečene tenkým katgutovým alebo hodvábnym stehom. Tiež prísť s malými ranami sleziny a obličiek. Pri rozsiahlejších poraneniach je potrebné podviazať ruptúru pečene, jednotlivých veľkých ciev a žlčových ciest, odstrániť neživotaschopné oblasti, aplikovať stehy v tvare U hrubým katgutom a do rany pečene vložiť stopkovité omentum pred sú zviazané. Keď sa odtrhne pól obličky, rana by sa mala ekonomicky vyrezať a zašiť katgutovými stehmi, pričom sa ako plastický materiál použije prameň omenta na nohe. Pri rozsiahlej deštrukcii obličiek a sleziny je potrebné odstrániť orgán.

Ďalším zdrojom krvácania sú cievy mezentéria, žalúdka, omenta a pod.. Legujú sa podľa všeobecné pravidlá. V každom prípade je potrebné venovať pozornosť stavu retroperitoneálneho tkaniva. Niekedy retroperitoneálny hematóm ústi do brušnej dutiny cez defekt v parietálnom peritoneu. Krv naliata do brušnej dutiny sa musí opatrne odstrániť, pretože zostávajúce zrazeniny môžu byť základom pre rozvoj hnisavej infekcie.

Po zastavení krvácania by mal chirurg pokračovať v revízii gastrointestinálny trakt zistiť všetky škody spôsobené ranou strelou strelnej zbrane a s konečnou platnosťou rozhodnúť o charaktere operácie. Inšpekcia začína prvou poškodenou slučkou čreva, z ktorej idú hore do žalúdka a potom dole do konečníka. Kontrolovaná slučka čreva by mala byť ponorená do brušnej dutiny, potom sa na kontrolu odstráni ďalšia slučka. Po dôkladnom vyšetrení gastrointestinálneho traktu chirurg rozhodne o charaktere chirurgického zákroku: zašitie menších otvorov v žalúdku alebo črevách, resekcia postihnutej oblasti a obnovenie priechodnosti črevnej trubice, resekcia postihnutého malého črevo a zavedenie end-to-end alebo side-to-side anastomózy“ a v prípade poškodenia hrubého čreva – posunutie jeho koncov smerom von, pripevnenie k prednej brušnej stene ako dvojhlavňový neprirodzený konečník. Ak sa to nepodarí, potom sa na prednú brušnú stenu vedie len koniec proximálneho segmentu hrubého čreva a koniec distálneho segmentu sa dostane spolu s trojradovým stehom, hodvábom. V znázornených prípadoch (rany konečníka) sa uchyľujú k nasadeniu neprirodzeného konečníka esovité hrubé črevo. Každá z metód má svoje indikácie. S menšími a zriedkavo lokalizovanými otvormi v čreve sa zošívajú až po ekonomickom vyrezaní okrajov vstupných a výstupných otvorov. Resekcia sa vykonáva s veľkými ranovými otvormi a ich úplnými ruptúrami, s oddelením čreva od mezentéria a poranením hlavných ciev mezentéria a za prítomnosti niekoľkých tesne umiestnených otvorov v čreve. Resekcia čreva je traumatická operácia, preto sa vykonáva podľa prísnych indikácií. Na boj proti zvyšujúcej sa intoxikácii, črevnej paréze a peritonitíde sa vykonáva črevná dekompresia (transnazálna cez apendikostómiu, cekostómia - tenké črevo; transnazálna a transanálna (neprirodzený konečník) - tenké a hrubé črevo). Zároveň je brušná dutina podľa Petrova široko drénovaná. Odstránenie fekálnej fistuly sa vykonáva v SVPCHG. O otázke drenáže brušnej dutiny sa rozhoduje individuálne. Po laparotómii sa rana prednej brušnej steny opatrne zošíva po vrstvách, pretože ranení v bruchu v pooperačnom období majú často divergenciu brušnej rany a eventráciu čreva. Aby sa zabránilo hnisaniu podkožného tkaniva a hlienu prednej brušnej steny, rana na koži sa spravidla nezošíva.

Najčastejšími komplikáciami v pooperačnom období u ranených v oblasti brucha sú zápal pobrušnice a zápal pľúc, preto je prioritou ich prevencia a liečba.

Špecializovaná lekárska starostlivosť

Špecializovaná lekárska starostlivosť v GBF sa vykonáva v špecializovaných nemocniciach pre zranených v oblasti hrudníka, brucha a panvy. Vykonáva sa tu úplné klinické a rádiologické vyšetrenie a ošetrenie ranených, ktorí sú spravidla už operovaní na strelné poranenia brucha v predchádzajúcej fáze lekárskej evakuácie. Liečba zahŕňa opakované operácie zápalu pobrušnice a následnú konzervatívnu liečbu, otvorenie abdominálnych abscesov, chirurgickú liečbu črevných fistúl a ďalšie rekonštrukčné operácie na gastrointestinálnom trakte.

Prognóza strelných poranení brucha v našej dobe zostáva zložitá. Podľa H. Mondora (1939) je pooperačná úmrtnosť u zranených v žalúdku 58 %. Počas udalostí na jazere Khasan bola úmrtnosť medzi operovanými 55 % (M. N. Akhutin, 1942). Počas Veľkej vlasteneckej vojny bola úmrtnosť po operácii brucha 60%. V zodpovedajúcich miestnych vojnách poskytujú torakoabdominálne rany 50% úmrtnosť, izolované brušné rany - 29% (K. M. Lisitsyn, 1984). Pri kombinovaných radiačných poraneniach sa chirurgická liečba strelných poranení brucha začína v štádiu kvalifikovanej lekárskej starostlivosti a musí sa kombinovať s liečbou. choroba z ožiarenia. Operácie by mali byť simultánne a radikálne, pretože s rozvojom choroby z ožiarenia sa riziko infekčných komplikácií prudko zvyšuje. V pooperačnom období je indikovaná masívna antibiotická terapia, krvná transfúzia a náhrady plazmy, zavedenie vitamínov atď. Pri kombinovaných bojových zraneniach brucha by sa mali predĺžiť podmienky hospitalizácie.

Abstrakt dizertačnej prácev medicíne na tému Streľné poranenia brucha. Vlastnosti, diagnostika a liečba vo fázach lekárskej evakuácie v moderných podmienkach

Ako rukopis

STRELNÉ RANY TELA. VLASTNOSTI, DIAGNOSTIKA A LIEČBA V ŠTÁDIACH LEKÁRSKEJ evakuácie V MODERNOM

PODMIENKY

Petrohrad 2015

Práca bola vykonaná vo Federálnom štátnom rozpočtovom vojenskom vzdelávacom ústave vyššieho odborného vzdelávania. vojenská medicína akadémia pomenovaná po S.M. Kirov » Ministerstvo obrany Ruskej federácie

Vedecký konzultant:

Doktor lekárskych vied profesor Samokhvalov Igor Markellovich

Oficiálni súperi:

Efimenko Nikolaj Alekseevič - člen korešpondent Ruskej akadémie vied, doktor lekárskych vied, profesor Ústavu pre zlepšovanie lekárov Federálnej štátnej inštitúcie pre medicínske vzdelávanie a vedu klinické centrum ich. P.V.Mandryka z Ministerstva obrany Ruskej federácie, oddelenie postgraduálnej chirurgie pre lekárov, vedúci oddelenia;

Singaevsky Andrey Borisovich - doktor lekárskych vied, SBEE HPE "Severozápadný štát lekárska univerzita ich. I.I. Mechnikov z Ministerstva zdravotníctva Ruska“, Katedra fakultnej chirurgie pomenovaná po I.I. I.I.Greková, profesorka katedry;

Ergašev Oleg Nikolaevič - doktor lekárskych vied, profesor 1. petrohradskej štátnej lekárskej univerzity. akad. I.P. Pavlov z Ministerstva zdravotníctva Ruska, oddelenie nemocničnej chirurgie č.2 pomenované po akad. F.G.Uglova, profesorka katedry

Vedúca organizácia:

Petrohradský výskumný ústav urgentnej medicíny pomenovaný po I.I.Dzhanelidze

Obhajoba sa uskutoční dňa 12.10.2015 o 14.00 hod. na zasadnutí rady pre obhajoby doktorandského resp. dizertačných prác D 215.002.10 na základe Vojenskej lekárskej akadémie S.M.Kirova Ministerstva obrany Ruskej federácie (194044, Petrohrad, ulica AcadLebedeva, 6). Dizertačnú prácu možno nájsť v základnej knižnici a na webovej stránke vmeda.org. Vojenská lekárska akadémia S.M. Kirova

Vedecký tajomník dizertačnej rady doktor lekárskych vied profesor Sazonov A.B.

VŠEOBECNÝ POPIS PRÁCE

Relevantnosť výskumu. Strelné poranenia brucha sú naliehavým problémom vojenskej poľnej chirurgie už mnoho desaťročí. Vo vojne podiel brušných rán v celková štruktúra zranenia sú relatívne malé (4-7 %) (Zuev V.K. a kol., 1999; Zhianu K. a kol., 2013; Hardaway R.M., 1978; Jackson D.S. a kol., 1983; Rhee P. a kol. . , 2013; Rich N. M., 1968; Schoenfeld A. J. a kol., 2011). Úzka závislosť výsledkov brušných poranení od načasovania nástupu a kvality chirurgickej liečby však vytvára veľké organizačné ťažkosti, ktoré sú rovnaké v mierových a vojnových časoch, najmä pri masívnom príleve ranených. K dnešnému dňu s poraneniami brucha zostáva vysoká pooperačná úmrtnosť (12-31%) a vysoká miera komplikácií (54-81%) (Bisenkov J1.N., Zubarev P.N., 1997; Kuritsyn A.N., Revskoy A.K. , 2007; Murray S.K., a kol., 2011).

Skúsenosti z miestnych vojen ukázali, že konvenčné zbrane, keď sú vylepšené, spôsobujú zranenia mimoriadnej závažnosti. Preto sú potrebné nové prístupy k liečbe. Plne to platí pre najťažšiu kategóriu bojovej traumy – strelné poranenia brucha (Zubarev P.N., Andenko S.A., 1990; Efimenko H.A. a kol., 2000, Samokhvalov I.M., 2012; Morris D.S., Sugrue W.J., Sharrock., 19. a kol., 2013; Smith I.M., a kol., 2014). Špecifické znaky strelných poranení určujú relatívne väčšiu závažnosť funkčné poruchy, častejší rozvoj komplikácií a v dôsledku toho vyššia úmrtnosť.

Spravidla je značná časť vojakov zranených v žalúdku uznaná vojenskými lekárskymi komisiami za nespôsobilých alebo čiastočne spôsobilých na ďalšiu službu v ozbrojených silách. Nepriaznivé výsledky sú spôsobené narušenými funkciami vitálnych funkcií dôležité orgány a systémov u ranených v žalúdku. Prognóza je do značnej miery určená klinikou skorého pooperačného obdobia, ktorá do značnej miery závisí od povahy poranenia a počiatočného stavu tela obete v čase zranenia (Bulavin V.V. et al., 2013; Polushin Yu. S., Shirokov D.M., 1992; Champion H.R., a kol., 2010).

Prítomnosť osoby v nepriaznivých klimatických a geografických podmienkach charakteristických pre Afganistan (horsko-púštna oblasť s horúcou klímou) viedla k veľmi významným funkčným a adaptačným posunom v tele, čím sa zhoršila závažnosť procesu rany (Aleksanin S.S., 1990; Novitsky A.A., 1992). Doteraz však odchýlky od normálneho fungovania životne dôležitých orgánov a systémov u zranených v bruchu v skorom pooperačnom období zostávajú nedostatočne pochopené.

Téma vyvinutá ™. Relevantnosť a praktický význam tejto štúdie sú spôsobené potrebou zovšeobecňovať

a vedecká analýza organizácie chirurgickej starostlivosti o zranených v oblasti brucha v Afganistane a na severnom Kaukaze v porovnaní so skúsenosťami z Veľkej Vlastenecká vojna a iné vojenské konflikty.

Doteraz nebolo hodnotenie operačných výkonov pri poraneniach brucha plne realizované z hľadiska ich adekvátnosti v závislosti od objemu a charakteru poškodenia vnútorných orgánov. Neexistuje jasná predstava o možnom spojení medzi charakterom chirurgických zákrokov a charakteristikami vznikajúcich pooperačných komplikácií. Nebola vykonaná žiadna analýza účinnosti používania moderných metód liečby ranených v pooperačnom období. Faktory prognózy priebehu a výsledku pooperačného obdobia, ktoré má chirurg k dispozícii v štádiu poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti, neboli stanovené.

Účel štúdie. Na základe štúdia skúseností s poskytovaním chirurgickej starostlivosti raneným v oblasti brucha počas vojny v Afganistane a Čečensku, hĺbkovej štúdie o patofyziologických zmenách v tele ranených, vypracovať odporúčania na zlepšenie poskytovania lekárskej starostlivosti raneným so strelnými ranami do brucha.

Ciele výskumu:

1. Študovať frekvenciu a povahu bojových zranení brucha získaných vo vojenských konfliktoch pri použití modernými prostriedkami bojová porážka.

2. Zistiť znaky organizácie postupnej liečby zranených v žalúdku počas vojny v Afganistane v porovnaní s chirurgickými skúsenosťami z vojenských konfliktov na severnom Kaukaze.

3. Štúdium výsledkov diagnostiky penetrujúcich rán brucha a poškodenia vnútorných orgánov nepenetrujúcimi ranami brucha na základe klinických a laboratórnych údajov a využitím invazívnych metód (laparocentéza, diagnostická laparotómia).

4. Študovať frekvenciu a povahu poranení vnútorných orgánov pri moderných bojových poraneniach brucha, ako aj metódy odstraňovania zranení v štádiách lekárskej evakuácie.

5. Študovať poruchy homeostázy u ranených v žalúdku počas vojny v Afganistane v dynamike traumatických chorôb.

6. Analyzovať frekvenciu, charakter a príčiny pooperačných komplikácií pri strelných poraneniach brucha a spôsoby ich korekcie.

7. Vypracovať metódy na objektívne hodnotenie závažnosti poškodenia vnútorných orgánov a predikciu výsledkov liečby strelných poranení brucha.

Vedecká novinka. Na významnom materiáli (2687 zranených za celé obdobie vojny v Afganistane a 1294 zranených v Čečensku) bola vykonaná komplexná mnohostranná štúdia moderných bojových poranení brucha získaných pomocou nových prostriedkov bojového ničenia.

Zistilo sa, že všetky strelné poranenia brucha sú ťažké zranenia, pokiaľ ide o rozsah a počet poranení brušných orgánov.

dutiny. Rany po guľkách boli vážnejšie ako črepiny.

Výsledky liečby ranených v štádiách lekárskej evakuácie boli študované s využitím výdobytkov modernej klinickej chirurgie. Zistilo sa, že diagnostika poranení brušných orgánov v štádiách lekárskej evakuácie predstavuje zvláštne ťažkosti pri neprenikajúcich brušných ranách a výbušných poraneniach. Úloha bola študovaná a boli vyvinuté indikácie na použitie laparocentézy a iných metód objektívnej diagnostiky bojových poranení brucha.

Navrhujú sa metódy hodnotenia závažnosti poškodenia brušných orgánov a stupnica na predpovedanie priebehu traumatického ochorenia u zranených v oblasti brucha.

Uskutočnila sa podrobná štúdia porúch homeostázy u zranených v žalúdku, čo umožňuje študovať patogenézu vývoja komplikácií. Študovala sa štruktúra a načasovanie vývoja pooperačných komplikácií u zranených v žalúdku, črty ich priebehu.

Teoretický význam práce:

Študovala sa frekvencia, štruktúra a charakteristiky strelných poranení brucha v Afganistane a protiteroristické operácie na severnom Kaukaze;

Stanovuje sa povaha a vlastnosti poskytovania chirurgickej starostlivosti zraneným v žalúdku v štádiách lekárskej evakuácie, najmä tých, ktoré sú spojené s leteckou evakuáciou;

Odhalili sa znaky diagnostických opatrení pri vyšetrovaní tejto kategórie ranených, zistilo sa, že diagnostika poškodenia vnútorných orgánov v prípade neprenikajúcich rán brucha a výbušného poranenia mínami predstavuje osobitné ťažkosti;

Zistilo sa, že negatívny priebeh procesu rany je spôsobený viacnásobnou a kombinovanou povahou poranenia;

Zistená multiplicita a závažnosť povahy poškodenia vnútorných orgánov určujú multivarianciu chirurgických zákrokov;

Zisťovali sa faktory ovplyvňujúce charakter priebehu pooperačného obdobia u ranených, charakter pooperačných komplikácií a výsledky;

Študovala sa "lokálna norma" fyziologických a laboratórnych parametrov, ktorá je základom pre stanovenie rovnakých ukazovateľov u ranených;

Patofyziologické zmeny v tele raneného boli študované v dynamike priebehu traumatického ochorenia;

Bola stanovená štruktúra a termíny výskytu pooperačných komplikácií;

Študovali sa hlavné opatrenia pooperačnej terapie, určili sa indikácie, obsah a vlastnosti dlhodobej intraaortálnej terapie;

Boli identifikované hlavné spôsoby zlepšenia výsledkov liečby obetí s poranením brucha v štádiách lekárskej evakuácie;

Praktický význam práce:

Bola zhodnotená frekvencia, štruktúra a charakter strelných poranení brucha v moderných lokálnych konfliktoch a bola vykonaná analýza frekvencie vývoja, štruktúry komplikácií a príčin úmrtnosti v tejto skupine zranených;

Zistilo sa, že závažnosť stavu zranených v žalúdku, prítomnosť mnohopočetných a kombinovaných zranení u mnohých z nich zvyšuje dôležitosť objektívne metódy diagnostika v štádiách lekárskej evakuácie;

Ukazuje sa, že v prípade hromadného prílevu ranených je potrebné oddeliť od nich skupinu zranených v žalúdku, čo si vyžaduje taktiku očakávania;

Stanovilo sa, že pri výpočte možností poskytnutia kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti raneným v modernej vojne treba odhadnúť trvanie laparotómie na približne 3 hodiny;

Zistilo sa, že v dôsledku zhoršenia vnútrobrušných poranení pri moderných bojových abdominálnych traumách sa zvyšuje podiel ranených, ktorí vyžadujú zložité chirurgické zákroky, čo je potrebné vziať do úvahy pri príprave chirurgov vyslaných do bojovej zóny;

Sú formulované indikácie pre včasné použitie dlhodobej regionálnej terapie aorty. Zistilo sa, že je vhodné začať ju najneskôr prvé tri dni po poranení, s trvaním do 4-5 dní, so zavedením až 50 % objemu infúzie do aorty;

Ukázalo sa, že pri dynamickom pozorovaní v bezprostrednom pooperačnom období raneného v žalúdku sú pre prognózu a včasné odhalenie komplikácií mimoriadne dôležité tieto ukazovatele: hladina močoviny a kreatinínu, obsah myoglobínu, aktivita testosterónu a obsah média - molekulárne polypeptidy.

Ustanovenia na obranu.

1. Strelné poranenia brucha tvoria 4-7% v štruktúre bojovej chirurgickej traumy. Penetrujúce rany brucha získané s použitím moderných zbraní sú klasifikované ako ťažké zranenia v dôsledku rozsiahleho poškodenia vnútorných orgánov a ich kombinovaného charakteru.

2. Vzhľadom na zhoršenie vnútrobrušných poranení zložitosť chirurgické zákroky pri bojovom zranení sa brucho výrazne zvyšuje, čo zvyšuje požiadavky na výcvik vojenských poľných chirurgov.

3. Závažnosť poškodenia vnútorných orgánov pri bojových poraneniach brucha a hlboké metabolické poruchy v tele ranených spôsobujú zvýšenie frekvencie pooperačných komplikácií.

4. Využitie prognostického modelu výsledku poranenia brucha a skórovanie závažnosti poškodenia vnútorných orgánov pri hromadnom príjme ranených umožňuje zlepšiť triedenie a rozvoj operačnej taktiky.

5. Optimalizácia poskytovania chirurgickej starostlivosti raneným v žalúdku sa vykonáva s prihliadnutím na podmienky vojenského konfliktu, načasovanie evakuácie,

potenciál zdravotníckych jednotiek a zdravotníckych zariadení poskytovať chirurgickú starostlivosť, možnosť nominácie lekárskych posilňovacích skupín.

Metodológia a výskumné metódy. Štruktúra a organizácia práce bola určená jej cieľom, ktorým je vyriešiť problém zlepšenia výsledkov liečby u ranených so strelnými poraneniami štúdiom charakteristík týchto zranení, zhrnutím skúseností s liečbou a vypracovaním systému opatrení. zlepšiť poskytovanie chirurgickej starostlivosti v štádiách lekárskej evakuácie.

Predmetom štúdie je systém poskytovania pomoci zraneným v žalúdku v etapách lekárskej evakuácie v Afganistane a na severnom Kaukaze. Predmetom štúdie sú ranení so strelnými poraneniami brucha. Práca využíva systematické a vedecké prístupy, ktoré zahŕňajú zohľadňovanie klinických, laboratórnych, inštrumentálnych, štrukturálnych, morfologických a chirurgických aspektov problému v ich vzťahu s vyčlenením hlavných a podstatných ustanovení (základov), formuláciou a riešením doplnkových výskumné úlohy využívajúce pri svojom výkone vedecký aparát. Na stanovenie príčinno-následkových vzťahov boli použité formálno-logické, všeobecné vedecké a špecifické (štatistické, biochemické, imunologické, štruktúrno-morfologické a klinické) prostriedky a metódy výskumu.

Miera spoľahlivosti výsledkov štúdie. V priebehu štúdie bol použitý komplex moderných a originálnych metód a spôsobov zberu a spracovania primárnych informácií, tvoriacich reprezentatívne vzorky s výberom objektov pozorovania. Spoľahlivosť vedeckých ustanovení, záverov a praktických odporúčaní je zabezpečená štrukturálno-systémovým prístupom, rozsiahlosťou a rôznorodosťou analyzovaného materiálu počas dlhého obdobia a využitím adekvátnych metód matematického a štatistického spracovania údajov. Na základe dostatočne veľkého množstva faktografického materiálu zo štatistických, štruktúrno-morfologických, patogenetických a chirurgických pozícií sa uvažuje o problematike liečby strelných poranení brucha, čo umožnilo zdôvodniť, rozvinúť a implementovať zásadné metódy liečby v dynamika rozvoja traumatického ochorenia v tejto kategórii ranených.

Schvaľovanie a realizácia výsledkov práce. O výskumných materiáloch sa diskutovalo na celozväzovej výročnej vedeckej konferencii venovanej 180. výročiu narodenia N.I.Pirogova a 150. výročiu začiatku jeho vedeckej a pedagogickú činnosť na Lekársko-chirurgickej akadémii Ruska (Leningrad, 1991), na konferencii „Aktuálne problémy viacnásobných a kombinovaných úrazov“ (Petrohrad, 1992), Celarmádnej vedeckej a praktickej konferencii „Aktuálne problémy poskytovania lekárskej starostlivosti do ľahko ranení, ľahko chorí a ľahko postihnutí, ich liečba a liečebná rehabilitácia"(Petrohrad, 1993), vedecká konferencia "Aktuálne problémy klinickej diagnostiky" (St. Petersburg, 1993), na výročnej vedeckej a praktickej konferencii 32. Ústrednej námornej nemocnice "Problémy klinickej a námornej medicíny" (Moskva, 1993), ďalej

35. (Washington, USA, 2004) a 36. (St. Petersburg, 2005) medzinárodné kongresy v dňoch vojenského lekárstva, na medzinárodnom kongrese ranovej a výbušnej balistiky (Pretória, Juhoafrická republika, 2006), celoruskej vedeckej konferencii s medzinárodnou účasťou „Moderná vojenská poľná chirurgia a úrazová chirurgia“, venovanej 80. výročiu Katedry vojenskej poľnej chirurgie. pomenovaný po S.M. Kirova (Petrohrad, 2011), Všeruská vedecká konferencia „Ambulancia“ – 2013 (Petrohrad, 2013), Všeruská vedecká konferencia s medzinárodnou účasťou „Sanitka“ – 2014 (Petrohrad, 2014).

Výsledky výskumu sú implementované a využívané vo vedeckej, pedagogickej a medicínskej práci na oddeleniach vojenskej oblasti, námornej chirurgie, chirurgie č.2 pre zdokonaľovanie lekárov (s kurzom urgentnej chirurgie) Vojenskej lekárskej akadémie, pri. Petrohradský výskumný ústav urgentnej medicíny pomenovaný po I.I. AND. Dzhanelidze, v 442 okresnej vojenskej klinickej nemocnici pomenovanej po. Z.P. Solovjova, a používali sa aj v lekárskej praxi centrálnej nemocnice 40. armády (Kábul) a omedb (Bagram) počas vojny v Afganistane, v 236. a 1458. vojenských nemocniciach Severokaukazského vojenského okruhu, 66. MOSN v r. protiteroristické operácie v Čečensku.

Písomne ​​boli použité výskumné materiály: časti učebnice vojenskej poľnej chirurgie (2008), Národná príručka vojenskej poľnej chirurgie (2009), príručka „Vojenská poľná chirurgia v miestnych vojnách a ozbrojených konfliktoch“ (2011), príručky „ Poranenia nesmrtiacimi kinetickými zbraňami“ (2013), „Pokyny k vojenskej poľnej chirurgii Ministerstva obrany RF (2013), „Skúsenosti lekárska podpora vojakov vo vnútornom ozbrojenom konflikte na území Severného Kaukazu Ruskej federácie v rokoch 1994-1996. a 1999-2002“, zväzok 2 „Organizácia poskytovania chirurgickej starostlivosti“ (2015).

Materiály dizertačnej práce boli použité pri výkone výskumnej práce na témy výskumu VMA.02.05.01.1011/0206 Kód "Traumatika-1" "Skúmanie škodlivého účinku, znaky diagnostiky a chirurgickej liečby rán s neletálnymi kinetické zbrane“; Výskumná práca na tému č. 35-89-v5. "Patogenéza hemodynamických porúch v prípade zasiahnutia vysokorýchlostnými projektilmi"; Výskumná práca na tému č. 16-91-p1. "Traumatické ochorenie u ranených"; Výskumná práca na tému č. 22-93-p5 .. "Strelné poranenia brucha, znaky priebehu a liečby, predikcia výsledkov."

Organizáciu a priebeh dizertačného výskumu schválila Etická komisia pri Federálnom štátnom rozpočtovom vzdelávacom ústave vyššieho odborného vzdelávania „Vojenská lekárska akadémia pomenovaná po S.M. Kirovovi“ Ministerstva obrany Ruskej federácie (zápisnica č. 156 z 12. /23/14

Osobná účasť autora na štúdii. Autor osobne určil cieľ a ciele, vypracoval metodiku a etapy komplexnej vedeckej štúdie riešenia problému zlepšenia výsledkov liečby u zranených v žalúdku. Dokončil sa zber, systematizácia, logická výstavba práce a analýza získaných výsledkov s ich následným matematickým a štatistickým spracovaním, formulovali sa vedecké ustanovenia, závery a praktické odporúčania. Autor dizertačnej práce sa priamo podieľal na chirurgickom ošetrení zranených v žalúdku v Afganistane a na severnom Kaukaze a vykonával plánovanie, organizáciu a vedenie vedecký výskum vo vojenských poľných podmienkach osobne vypracoval anamnézu ranených, vytvorenie databázy a štatistické spracovanie výsledkov.

Rozsah a štruktúra práce. Dizertačná práca je prezentovaná na 389 strojom písaných stranách a pozostáva z úvodu, 8 kapitol, záveru, záverov a praktických odporúčaní. V práci bolo použitých 293 domácich a 287 zahraničných zdrojov. Dizertačná práca obsahuje 83 obrázkov a 74 tabuliek.

Materiály a metódy výskumu. Na určenie charakteristík strelných poranení brucha v miestnej vojne bola vykonaná hĺbková analýza 3 136 prípadových štúdií pre 2 687 zranených v žalúdku v Afganistane. Protokoly chirurgických zákrokov sa študovali podľa záznamov v operačných denníkoch zdravotníckych zariadení 40. armády, ako aj protokolov patoanatomických pitiev, protokolov zo zasadnutí vojenských lekárskych komisií, zoznamy zranených, ktorí boli ošetrení. a rehabilitovaný v posádkových, okresných nemocniciach (z archívu VMM Ministerstva obrany Ruskej federácie).

Analýza poskytovania chirurgickej starostlivosti pri strelných poraneniach brucha v ozbrojených konfliktoch na severnom Kaukaze bola vykonaná na základe výsledkov štúdie 575 anamnéz zranených v žalúdku v prvom (1994-1996) - a 719 prípadov v druhom (1999-2002) ozbrojenom konflikte na území Čečenskej republiky a Dagestanskej republiky.

Analyzovali sa anamnézy pomocou špeciálnej karty s kódovaním všeobecných údajov (kontingent, vek, zdravotnícke zariadenie, dĺžka liečenia, výsledok, znalecký posudok, okolnosti zranenia, povaha zraňujúceho projektilu, charakteristika vstupu a výstupu), poškodenie vnútorné orgány brucha a iných anatomických oblastí, prvá pomoc, dodacia lehota a dĺžka operácie, operácia, komplikácie, opakované operácie, symptómy a závažnosť stavu, pooperačná liečba.

1855 zranených s prenikavými abdominálnymi ranami (1404) a torakoabdominálnymi ranami (451) bolo zahrnutých do súboru na štatistickú analýzu povahy bojových zranení brucha (tabuľka 1). Vek zranených sa pohyboval od 18 do 51 rokov. V drvivej väčšine prípadov (92 %) išlo o mladých ľudí vo veku 18 – 25 rokov.

Stôl 1.

Charakteristika strelných poranení brucha v Afganistane

Povaha poranenia Pozorovania

Abs.h. Zomrelo % mixu (%)

Prenikajúce rany brucha 1404 52,8 28,4

Thorakoabdominálne rany 451 16,8 40,7

Neprenikajúce rany brucha 655 24,4 1.1

Výbušné míny s poškodením brušných orgánov 97 3,6 40,2

Poranenia panvy s poškodením konečníka 68 2,5 33,8

Poranenia panvy s poškodením močového mechúra 12 0,4 8,3

SPOLU 2687 100,0 24.2

Pri porovnaní našich údajov s číslami výročných správ zdravotnej služby 40. armády bolo konštatované, že analýza zahŕňala 89,6 % ranených s prenikavými poraneniami brucha a 96 % s torakoabdominálnymi poraneniami za všetky vojnové roky v r. Afganistan. V dôsledku toho prezentované štatistické informácie najviac odrážajú problémy organizácie a poskytovania pomoci zraneným v žalúdku. Podľa správ 40. armády sa podiel poranení brucha medzi ostatnými bojovými zraneniami pohybuje od 3,5 % (1982) do 7,8 % (1980), v priemere za roky - 5,8 %.

Vo väčšine prípadov bola rana spôsobená guľkami (60,2 %), oveľa menej často črepinami (39,8 %). Izolované penetrujúce rany brucha boli pozorované len v 28,5 % prípadov. Viacnásobné rany (dve alebo viac guliek, úlomky zasahujúce jednu anatomickú oblasť) boli zaznamenané v 2,4 % prípadov a kombinovaná povaha (rany v dvoch alebo viacerých oblastiach) - v 39,3 %.

Práca bola založená na retrospektívnych klinických a štatistických štúdiách súboru zranených v žalúdku (2687 zranených podľa materiálov z vojny v Afganistane) a komparatívnych retrospektívna štúdia výsledky postupnej liečby zranených v žalúdku (skupina 2 687 zranených v Afganistane a skupina 1 294 zranených na severnom Kaukaze) - tabuľka 2.

Tabuľka 2

Súbory ranených Vykonali sa štúdie

2687 ranených do žalúdka v Afganistane Klinická a štatistická charakteristika bojových rán brucha

2687 ranených do brucha v Afganistane Štúdium charakteru lekárskej starostlivosti a liečby počas štádií lekárskej evakuácie, štúdium pooperačných komplikácií

1294 ranených do žalúdka na Severnom Kaukaze Porovnávacia analýza organizácie chirurgickej starostlivosti

88 zranených brucha v Afganistane (kontrola - 98 zdravých vojakov, ktorí slúžili rok v Afganistane) Hĺbková štúdia vplyvu strelného poranenia brucha na stupeň a charakter zmien v r. funkčné systémy ach telo ranených

1855 zranený v žalúdku v Afganistane Vývoj metódy na objektívne hodnotenie závažnosti poškodenia brušných orgánov

1855 ranených do brucha v Afganistane Vytvorenie škály na predpovedanie priebehu traumatického ochorenia v prípade strelných poranení brucha

Okrem toho sa na štúdium vplyvu strelného poranenia brucha na stupeň a charakter zmien vo funkčných systémoch tela zranených u 88 zranených v bruchu v Afganistane vykonalo hĺbkové vyšetrenie parametrov homeostázy. . Podľa charakteru poranenia, frekvencie a charakteru poškodenia brušných orgánov, prítomnosti sprievodných poranení, závažnosti stavu, frekvencie šoku, priebehu pooperačného obdobia zodpovedali skupine tzv. zranených v bruchu, analyzovaných podľa anamnézy.

Vzhľadom na klimatické a geografické vlastnosti Afganistanu: vysoké letné teploty a teplotné výkyvy v horách počas dňa, zvýšené slnečné žiarenie, nízka vlhkosť, nízka Atmosférický tlak v stredohorských podmienkach a v dôsledku toho znížený parciálny tlak kyslíka vo vzduchu, ako aj funkcie odborná činnosť vojenský personál, ktorý je pre nich v nezvyčajnom prostredí (nadmerné psycho-emocionálne a fyzické cvičenie), na určenie „miestnej normy“ bolo predtým vyšetrených 98 zdravých vojakov, ktorí slúžili v Afganistane jeden rok.

U ranených sa štúdium klinických a laboratórnych parametrov uskutočnilo podľa jednotnej schémy v dynamike 1., 3., 5., 7., 10. a 15. deň po r.

názor. Vykonalo sa fyzikálne vyšetrenie, vykonali sa klinické testy krvi a moču. Objem cirkulujúcej krvi a jej zložiek bol študovaný metódou plazma-hematokrit s riedením Evansovou modrou. Štúdium ukazovateľov centrálnej hemodynamiky: srdcová frekvencia, objem úderov, index úderov, minútový objem krvného obehu, srdcový index, rezervný pomer sa uskutočnilo metódou integrálnej reografie tela podľa M.I. Tishchenka. Stav systémového arteriálneho tonusu na posúdenie stupňa centralizácie krvného obehu bol určený koeficientom integrálnej tonicity. Stav dýchacieho systému bol hodnotený na základe priameho štúdia arteriálnych a venóznych krvných plynov pomocou Astrupovej mikrometódy. Zároveň sme na posúdenie stavu respiračnej funkcie pľúc študovali frekvenciu dýchania, ukazovateľ intenzity dýchania a koeficient respiračných zmien v zdvihovom objeme. Na charakterizáciu vodnej bilancie bol stanovený objem extracelulárnej tekutiny a index rovnováhy. Hemoglobínová saturácia arteriálnej a venóznej krvi kyslíkom bola študovaná pomocou OSM-2 hemoximetra (Rádiometer). Stav metabolizmu bol hodnotený ukazovateľmi acidobázického stavu krvi, obsahu kyseliny pyrohroznovej a mliečnej v krvnom sére; stav systému "peroxidácia lipidov - antioxidanty"; obsah enzýmov, ktoré odrážajú funkčný stav jednotlivých orgánov, systémov a organizmu ako celku. Obsah iónov draslíka, sodíka, chlóru, celkového proteínu, močoviny, kreatinínu, bilirubínu a glukózy v krvnom sére: aktivita alanínaminotransferázy, aspartátaminotransferázy a alkalickej fosfatázy bola stanovená na analyzátore Technicon. Hladina iónov draslíka a sodíka v erytrocytoch a moči bola študovaná plameňovou fotometriou, hladiny močoviny a kreatinínu v moči, obsah celkových lipidov – pomocou súprav „Lachema“. Pri hodnotení imunologického stavu tela raneného sme študovali absolútny a relatívny počet lymfocytov a ich subpopulácií, reakciu inhibície migrácie lymfocytov, obsah imunoglobulínov a hladinu cirkulujúcich imunokomplexov v krvnom sére. Hladiny adrenokortikotropných a somatotropných hormónov, kortizolu, aldosterónu, antidiuretického hormónu, renínu, testosterónu, inzulínu, glukagónu, kalcitonínu, trijódtyronínu a tyroxínu boli stanovené rádioimunitnou metódou s použitím súprav vyrobených spoločnosťami Sorin a Radiopreparat.

Okrem toho bola na súbore 1855 zranených v žalúdku v Afganistane vyvinutá metóda na objektívne posúdenie závažnosti poškodenia brušných orgánov a matematická analýza s vytvorením škály na predpovedanie priebehu traumatického ochorenia pri výstrele. rany brucha

Štatistické spracovanie sa uskutočnilo v NIL-2 Vojenskej lekárskej akadémie za technickej pomoci G. Yu Ermakovej. a Kulíková V.D. pomocou balíka aplikácií BMDP pre programy ID, 2D, 3D, 7M, 2R. Analýza štatistických zákonitostí bola vo všetkých prípadoch uskutočnená pomocou Studentovho t-testu a Fisherovho F-testu. Rozdiely

za spoľahlivého u p< 0,05. Данные в таблицах приведены в виде М ± шх, где М - среднее значение показателя, шх - ошибка среднего значения.

VÝSLEDKY VLASTNÉHO VÝSKUMU

Osobitosti klinickej diagnostiky a diagnostiky bojového poranenia brucha. Moderné bojové strelné poranenia brucha sú vo väčšine prípadov (87,1 %) sprevádzané závažnými príznakmi, často sprevádzanými šokom (82,2 %), majú charakteristickú polohu otvorov rany (74,5 %). Diagnóza penetrujúcich rán brucha nespôsobuje ťažkosti v prítomnosti absolútnych príznakov - prolaps vnútorných orgánov (10,8%) - vlákna väčšieho omenta (6,9%), slučky tenkého čreva (3,9%), hrubé črevo ( 1,3% ), pečeň (1,0%), v niektorých prípadoch slezina, žalúdok, ako aj výdych obsahu žalúdka a čriev, žlč, moč. Výtok obsahu brušných orgánov do rany bol zistený ojedinele: črevný obsah - v 24 prípadoch, obsah žalúdka - v 4 prípadoch, moč - v 4 prípadoch a žlč - v 2 (spolu 3,3 %). Krvný tok z rany bol zistený u 63,3 % ranených.

Diagnostické ťažkosti sa najčastejšie vyskytujú pri nepenetrujúcich ranách brucha (24,4 % z nich celkový počet poranené v žalúdku, v 9,2 % - s poškodením vnútrobrušných orgánov, lokalizácia vývodov v hrudníku a panve (30,2 %), s poškodením konečníka a močového mechúra (8,2 %), mínové výbušné poranenie ( 3,6 %). V niektorých prípadoch sú diagnostické chyby spôsobené nedostatočným vyšetrením ranených (2,9 %).

Prieskumná rádiografia brušnej dutiny bola vykonaná u 42,5 % ranených, pričom bolo možné lokalizovať cudzie telesá(guľky, úlomky), diagnostikovať zlomeniny rebier, panvových kostí.

Dôležitou metódou v diagnostike poranení brušných orgánov bola laparocentéza. Náznakom toho bol nedostatok číreho klinický obraz v mieste vstupov, a to ako v bruchu, tak aj v susedných oblastiach. Výrazne častejšie (s<0,05) лапароцентез использовался при сочетанных ранениях. Так, если при проникающих ранениях живота его выполняли у 11,5% раненых, то при торакоабдоминапьных ранениях - у 25,7%. При лапароцентезе у раненых с проникающими ранениями живота в 70,9% из общего числа случаев его использования получена кровь, еще в 16,2% - окрашенная кровью жидкость, в 3,9% - кишечное содержимое. В 7,2% использовано продленное наблюдение с оставлением трубки в брюшной полости. Чувствительность лапароцентеза при огнестрельных ранениях живота, определяемая долей пострадавших, у которых достоверно установлен положительный результат, составила 92,3%. Специфичность метода, зависящая от достоверности данных об отсутствии признака повреждения у пациентов, у которых он действительно отсутствовал, была на уровне 96,0%. Диагностическая точность, определяемая отношением истинных результатов

ku všetkým ukazovateľom, to znamená, že frekvencia správneho zistenia pozitívnych aj negatívnych výsledkov štúdie u všetkých obetí bola spolu 93,5 %. Laparocentéza bola teda účinnou diagnostickou metódou pri penetrujúcich poraneniach brucha.

U 9 ​​zranených v štádiu špecializovanej lekárskej starostlivosti v Afganistane bola na diagnostické účely vykonaná laparoskopia rigidným endoskopom, ktorého účinnosť bola podľa stavu techniky v tých rokoch ekvivalentná laparocentéze. V druhom čečenskom konflikte, v štádiu špecializovanej starostlivosti, bola vykonaná laparoskopia pomocou súpravy CST-EC u 46 zranených s prenikavými abdominálnymi ranami (Boyarintsev V.V., 2004, Sukhopara Yu.N., 2001).

Počas vojenských konfliktov v Afganistane na Severnom Kaukaze sa vo vyspelých zdravotníckych zariadeniach nepoužívali ultrazvuk a počítačová tomografia na diagnostiku poranení brucha. Napriek tomu na základe nami získaných údajov možno predpokladať, že skríningová ultrazvuková diagnostika (najmä v modernej verzii skrátenej štúdie RABT) je indikovaná minimálne vo všetkých prípadoch laparocentézy pri penetrujúcich poraneniach brucha (11,5 % ).

Väčšina ranených s penetrujúcimi ranami brucha bola prijatá v šokovom stave, stabilná hemodynamika bola len v 17,8 % prípadov. Vzhľadom na to, že CT vyšetrenie sa vykonáva až pri stabilizovanom stave raneného, ​​možnosť jeho použitia je dostupná maximálne pre pätinu ranených s penetrujúcimi brušnými ranami.

Organizácia poskytovania, načasovania a obsahu lekárskej starostlivosti pri poraneniach brucha. Podmienky miestnych vojen určovali tak charakter strelných poranení brucha, ako aj špecifiká poskytovania lekárskej starostlivosti a evakuácie týchto ranených.

V Afganistane bola prvá pomoc zraneným v žalúdku vo väčšine prípadov poskytnutá do 10-15 minút formou vzájomnej pomoci buď inštruktorom sanity, sanitárom, často aj lekárom. Najmä takmer na všetkých zranených bol aplikovaný aseptický obväz. Promedol z injekčnej striekačky sa podával v prítomnosti známok penetrujúcej rany v bruchu (69,4 %). Niektorí zranení, ktorí boli v šokovom stave, začali intravenóznu infúziu krvných náhrad (18,8 %). Antibiotiká v prednemocničnom štádiu dostávalo 3,9 % všetkých zranených. Prvá pomoc raneným do žalúdka v konfliktoch na severnom Kaukaze bola rovnaká ako v Afganistane.

Porovnávacie charakteristiky prvej pomoci v Afganistane a Čečensku sú uvedené v tabuľke 3. Pozornosť sa upriamuje na zlepšenie poskytovania prednemocničnej starostlivosti raneným v Čečensku vďaka takým dôležitým opatreniam, akými sú infúzna terapia a antibiotická profylaxia (s.<0,05).

Hlavným prostriedkom na dodanie ranených v žalúdku do štádia poskytovania chirurgickej starostlivosti bol vrtuľník, čo umožnilo výrazne skrátiť dodaciu dobu – viac ako 90 % z nich dorazilo do štádia poskytovania zdravotnej starostlivosti.

pomoc do troch hodín od zranenia. Počas Veľkej vlasteneckej vojny sa do zdravotníckych práporov dostalo súčasne len 16,9 % ranených do žalúdka (Banaitis S.I., 1949).

Tabuľka 3

Povaha prvej pomoci pre zranených v žalúdku vo vojenských konfliktoch (%)

Aktivity Afganistan (1979-1989) Čečensko (1994-1996) Čečensko (1999-2002)

Aseptický obväz 100,0 98,0 99,0

Infúzna terapia 18,8 23,5 51,6

Podávanie antibiotík 3,9 51,9 74,1

Úľava od bolesti 100,0 100,0 100,0

Nemenej dôležitým ukazovateľom, ktorý ovplyvňuje výsledok poranenia brucha, je čas, ktorý uplynul od okamihu poranenia do začiatku operácie. Rozdelenie ranených v závislosti od načasovania začiatku operácie je uvedené v tabuľke 4.

Tabuľka 4

Čas od okamihu poranenia do začiatku operácie u raneného v bruchu.

Čas od okamihu zranenia do začiatku operácie (1) Afganistan Čečensko (1994-1996) Čečensko (1999-2002)

Počet zranených (%) Z nich zomrelo (%) Počet zranených (%) Z nich zomrelo (%) Počet zranených (%) Z nich zomrelo (%)

G< 3 час 41,6 35,4 41,9 13,6 47,2 20,4

3 <1:<6 час 36,6 31,8 32,3 15,7 30,3 9,1

6 < г< 12 час 12,2 25,1 13,5 13,6 14,2 19,4

12<г<24 час 6,7 30,2 7,1 16,7 5,5 0

1 >24 hodín 2,9 30,4 5,2 11,8 2,8 0

Celkom 100,0 32,4 100,0 13,0 100,0 17,1

Takmer 80 % zranených v oblasti brucha bolo operovaných do 6 hodín vo všetkých skúmaných konfliktoch. Zároveň bola pooperačná úmrtnosť medzi zranenými v Čečensku 2-3 krát nižšia ako v Afganistane (str.<0,05).

Treba spresniť, že v štádiu poskytovania kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti (MOSN) pracovali prednostovia oddelení posádkových nemocníc a seniori okresných nemocníc a v nemocniciach 1. stupňa špecializovanej chirurgickej starostlivosti posilové skupiny z Vojenského zdravotníctva. akadémie a ústredných vojenských nemocníc.

Významným ukazovateľom odrážajúcim závažnosť poranenia a kvalifikáciu chirurgov a anesteziológov-resuscitátorov je dĺžka trvania chirurgického zákroku. V priemere to bolo 3,4 ± 0,1 hodiny, v rozmedzí od 10 minút pre tých, ktorí zomreli na stole, keď mali čas len na otvorenie brušnej dutiny, až po 15 hodín pre ťažké sprievodné zranenia.

Rozdelenie zranených v žalúdku podľa frekvencie prechodu cez štádiá lekárskej evakuácie je uvedené v tabuľke. 5.

Tabuľka 5

Organizácia poskytovania chirurgickej starostlivosti zraneným v žalúdku vo vojenských konfliktoch (% prijatia do štádií lekárskej evakuácie)

Evakuačná fáza Afganistan Čečensko (1994-1996) Čečensko (1999-2002)

Kvalifikovaná chirurgická starostlivosť 72,6 83,2 56,2

1. stupeň špecializovanej chirurgickej starostlivosti 27,4 16,8 43,8

2. stupeň špecializovanej chirurgickej starostlivosti 88,3 76,9 68,9

3. stupeň špecializovanej chirurgickej starostlivosti 5,8 23,7 19,5

Vo všetkých analyzovaných vojenských konfliktoch viac ako polovica ranených do žalúdka dostala kvalifikovanú chirurgickú starostlivosť, čo odráža túžbu po včasnej laparotómii na zastavenie vnútrobrušného krvácania a prevenciu zápalu pobrušnice.

V Afganistane sa špecializovaná starostlivosť o zranených v oblasti brucha poskytovala v Kábulskej armádnej nemocnici, Okresnej klinickej vojenskej nemocnici 340 (64,9 % zranených v oblasti brucha prešlo touto nemocnicou), ako aj vo všetkých okresných a centrálnych klinikách. vojenské nemocnice. Evakuácia do štádia špecializovanej zdravotnej starostlivosti

Kapustovú polievku vykonávali lietadlá An-26 "Záchranca", Il-18 a Tu-154 "Order", Il-76 "Scalpel".

Zdravotníckym ústavom 1. stupňa stupňa špecializovanej zdravotnej starostlivosti, ktorý prijímal ranených do žalúdka v prvom konflikte v Čečensku, boli: 236 VG (65,98 %), 696 MOSN (33,72 %) a Republikánska nemocnica (0,30 hod.). %); v druhom konflikte: 1458 VG (55,26 %), 236 VG (37,47 %), VG v Buynaksku (6,47 %) a Republikánskej nemocnici (0,8 %). 80,38 % zranených v žalúdku v prvom konflikte a 80,53 % zranených v žalúdku v prvom konflikte a 80,53 % - v druhom konflikte. V zdravotníckych zariadeniach 3. stupňa špecializovanej lekárskej starostlivosti (Vojenská lekárska akadémia, ústredné vojenské nemocnice) sa naďalej liečilo 23,68 % ranených do žalúdka v prvom konflikte a 19,05 % v druhom.

Všeobecné znaky bojovej abdominálnej traumy v moderných vojenských konfliktoch. Včasná evakuácia ranených v žalúdku viedla k tomu, že ranení boli doručení s ťažkými poraneniami brušných orgánov a v takmer 60 % prípadov bol poškodený viac ako jeden orgán.

V Afganistane s penetrujúcimi ranami brucha prevládalo poškodenie dutých orgánov (63,4 %), nasledovalo súčasné poškodenie dutých a parenchýmových orgánov (24,9 %), poškodenie parenchýmových orgánov (11,7 %). V skupine torakoabdominálnych rán bolo poradie opačné: dominovalo poškodenie parenchýmových orgánov (46,7 %), nasledovalo súčasné poranenie dutých a parenchýmových orgánov (42,9 %), poškodenie dutých orgánov - 9,2 %.

V oboch konfliktoch v Čečensku bolo rozdelenie poranení vnútorných orgánov pri penetrujúcich poraneniach brucha identické: prevažovali aj poranenia dutých orgánov (45,9 % a 50 %), nasledovali súčasné poranenia dutých a parenchýmových orgánov (19,6 % a 30,1 %). , poškodenie parenchýmových orgánov (19,1 % a 24,0 %).

Zároveň len jedna tretina ranených s guľkovými ranami brucha (33,1 %) a v 44,3 % prípadov s šrapnelovými ranami brucha mala poškodený jeden vnútorný orgán, väčšina ranených do brucha v moderných vojenské konflikty mali poškodené 2 alebo viac vnútorných orgánov (tabuľka 6).

Guľové rany brucha spôsobujú vážnejšie poškodenie vnútorných orgánov v porovnaní s fragmentáciou a tiež ich vo väčšom počte poškodzujú, čo spôsobuje vážnejší stav takto ranených, vyžaduje použitie rozsiahlych chirurgických pomôcok, vedie k častejšiemu rozvoju závažné infekčné komplikácie a v dôsledku toho vyššia úmrtnosť. V porovnávacej analýze povahy škodlivého účinku guľôčok kalibru 5,45 mm a 7,62 mm sme nedokázali identifikovať prevládajúci škodlivý účinok žiadneho z týchto zraňujúcich projektilov.

Rozdelenie kombinácie poranení brucha s poraneniami iných anatomických oblastí je uvedené v tabuľke. 7.

Tabuľka 6

Frekvencia poranení vnútorných orgánov pri guľkových a črepinových ranách brucha v Afganistane (%)

Množstvo Frekvencia pri Frekvencia pri

poškodené guľové rany šrapnelové rany

orgány (n=1128) (n=726)

Spolu 100,0 100,0

Tabuľka 7

Frekvencia kombinovaných poranení rôznych anatomických oblastí (a miera úmrtnosti) pri penetrujúcich poraneniach brucha v Afganistane

Anatomická oblasť Miera zranení (%) Zomrel (%)

Hlava vrátane poranenia lebky a mozgu 8,6 32,5

Oči 2,9 26,4

Orgány ORL 0,8 53,3 .

Maxilofaciálna oblasť 7,2 27,8

Hrudník vrátane torakoabdominálnych rán 37,1 35,5

Chrbtica vrátane poškodenej miecha 9,2 39,4

Panva vrátane tých s poškodením panvových kostí 20,3 37,8

Končatiny vrátane tých s oddelením segmentu končatiny s poškodením hlavnej cievy 35,7 31,1

Najčastejšie pri ranách na bruchu bol súčasne poškodený hrudník, potom končatiny a panva. Zranenia v dvoch regiónoch sa vyskytli v 40,7% prípadov, tri - v 20,8%, štyri - v 8,8%, päť alebo viac - v 1,2% prípadov.

Úmrtnosť pri kombinovaných poraneniach, kedy závažnosť poškodenia brušných orgánov (vypočítaná podľa spresnenej objektívnej škály – pozri nižšie) prevyšovala závažnosť poškodenia orgánov v iných oblastiach, bola 28,8 %. Keď bola závažnosť poškodenia ekvivalentná, úmrtnosť bola 58,7 %. V prípadoch prekročenia závažnosti poškodenia ostatných plôch bola úmrtnosť ešte vyššia – 76,9 %. Celková mortalita pri izolovaných penetrujúcich abdominálnych ranách bola 24,8 %, v kombinácii - 33,8 % (p<0,05).

Peroperačná diagnóza zápal pobrušnice bola stanovená u 42,3 % ranených a pri penetrujúcich ranách brucha bola táto diagnóza stanovená u 47,6 %, pri torakoabdominálnych ranách u 25,7 %. Prítomnosť peritonitídy v čase prvej operácie predurčovala, aká úmrtnosť v tejto skupine bola 28,5 % (v neprítomnosti 14,7 %) (p<0,05), так и более тяжелое послеоперационное течение. О тяжести поступивших раненых говорит и то, что 11,8% из них умерли на операционном столе и в первые сутки после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Povaha moderných bojových poranení brušných orgánov, vlastnosti chirurgickej taktiky a liečby. Vzhľadom na podobnú frekvenciu a povahu poškodení vnútorných orgánov v prípade brušných rán počas vojny v Afganistane a protiteroristických operácií na severnom Kaukaze sa analýza poškodenia vnútorných orgánov a chirurgické zákroky na nich bude vykonávať najmä na na základe podrobnejšieho štúdia klinického materiálu získaného v Afganistane (tabuľka 8).

Tabuľka 8

Frekvencia poškodenia brušných orgánov vo vojenských konfliktoch (%)

Úrad Afganistan Čečensko (1994-1996) Čečensko (1999-2002)

Žalúdok 17,6 13,0 12,3

Dvanástnik 4,3 3,6 2,5

Tenké črevo 46,0 49,2 41,5

Dvojbodka 47,3 45,8 48,0

Rektum 7,9 9,6 7,9

Pečeň 31,5 24,9 26,9

Slezina 12,9 15,6 10,7

Pankreas 7,4 3,4 8,6

Obličky 13,3 13,4 16,8

Močový mechúr 4,2 6,5 6,0

Močovod 4,1 1,7 1,0

Veľké cievy 11,1 18,8 12,0

Častejšie boli poranenia tenkého (41-49 %) a hrubého čreva (47-48 %), pečene (25-32 %), žalúdka (12-18 %), obličiek (13-17 %) a sleziny (11 -17%).%). V 11-19% prípadov bojových rán brucha bolo zaznamenané poškodenie veľkých krvných ciev.

Podrobne sa študovala povaha moderných bojových poranení brušných orgánov a vlastnosti operácií používaných vo fázach lekárskej evakuácie.

Hlavnou operáciou (81,4 %) pri ranách žalúdka je uzavretie jeho rán dvojradovým stehom. Pri rozsiahlom poškodení bolo nutné vykonať resekciu žalúdka (1,8 %), ale efektivita tejto operácie vo vojenských poľných podmienkach je nízka (úmrtnosť 100 %). Pri šití rán žalúdka je potrebné venovať hlavnú pozornosť dôkladnému zastaveniu krvácania z ciev žalúdočnej steny, pretože pri porušení tejto podmienky sa u ranených vyvinulo sekundárne žalúdočné krvácanie (14,6%). Pri revízii žalúdka je povinné vyšetrenie jeho zadnej steny, keďže 52,2 % rán žalúdka je priechodných. Po operácii je potrebná dekompresia žalúdka sondou minimálne 3-5 dní.

V prípade podozrenia na poranenie duodena sa po mobilizácii podľa Kochera zobrazuje revízia jeho retroperitoneálnej časti. Najčastejšie boli duodenálne rany po excízii šité dvojradovým stehom s povinnou drenážou tráviaceho traktu nazogastrointestinálnou sondou, avšak v 1/5 prípadov šitia črevných rán v pooperačnom období sa zistilo zlyhanie stehu. Pri retrospektívnom rozbore je ťažké identifikovať jednoznačný dôvod (nedostatočná chirurgická liečba, zlá drenáž a pod.). V prípade výrazného zúženia zošitého čreva treba aplikovať bypass gastroenteroanastomózu. Rozsiahle poškodenie duodena a okolitých orgánov je sprevádzané vysokou mortalitou (77,8 %).

Pri jednotlivých ranách tenkého čreva nie väčších ako polovica obvodu čreva boli po excízii okrajov rany zošité dvojradovým stehom. V prípade zistenia viacnásobných rán v obmedzenej oblasti čreva, jeho úplného prerušenia a rozdrvenia, odlúčenia od mezentéria, pochybností o jeho životaschopnosti po podviazaní mezenterických ciev bola resekcia tenkého čreva vykonaná (u 55 % zranených). Treba mať na pamäti), že ranení zle znášajú resekcie orgánov a úmrtnosť po resekcii tenkého čreva je priamo úmerná objemu intervencie (pri resekcii segmentu tenkého čreva do 100 cm, 29,8 % zranených zomrelo, 100 - 150 cm - 37,5 %, nad 150 cm - 55,6 %) Zlyhanie anastomóz tenkého čreva bolo zistené častejšie po vykonaní anastomózy typu end-to-end (10,3 %) ako bočných -to-side (6,1 %), tieto rozdiely neboli významné (p>0,05).

V prípade poranení hrubého čreva bola voľba chirurgickej taktiky podmienená nielen povahou poškodenia steny, ale aj množstvom ďalších faktorov, a to: celkovou závažnosťou poranenia (prítomnosť poranení iné brušné orgány a súvisiace poranenia), stupeň straty krvi, načasovanie operácie a závažnosť poranenia.

máme zápal pobrušnice. V žiadnom prípade by sa nemali používať primárne anastomózy hrubého čreva (pokusy o ich vykonanie boli sprevádzané zlyhaním v 66,4 % a mortalitou 71,4 %). Indikácie na operáciu zošívania rán hrubého čreva sú obmedzené (bodová veľkosť rany, absencia iných poranení a strata krvi, včasný zásah pri absencii známok peritonitídy) a výsledky (7,1 % zlyhaní a 31,0 % úmrtí ) sú horšie ako tie, ktoré sa získajú bezpečnejšou operáciou - extraperitonizáciou zošitých rán čreva (2,6 % zlyhania sutúry a 31,7 % úmrtí). Pri rozsiahlom poškodení hrubého čreva sa v závislosti od ich lokalizácie vykonáva pravostranná hemikolektómia alebo (pri poraneniach ľavej polovice čreva) - operácia typu Hartmann. Po týchto zásahoch úmrtnosť dosahovala 50 – 60 %, čo však bolo primárne spôsobené masívnym anatomickým poškodením orgánov a stratou krvi. Pri mimoriadne vážnom stave ranených s mnohopočetnými a kombinovanými poraneniami a pri zápaloch pobrušnice rany bola ako najšetrnejší zásah odstránená poškodená časť čreva až k brušnej stene.

V prípade poranenia rekta bol na sigmoidálne hrubé črevo uložený neprirodzený konečník, drenáž perirektálneho tkaniva, vymytie a ak je to možné, zašitie rany konečníka. Výsledky týchto operácií v Afganistane boli nasledovné: 63,8 % infekčných komplikácií a 43,0 % úmrtí.

V prípade poranení pečene bolo odstránené rozdrvené pečeňové tkanivo (5 %) a následne uzatvorenie rany (84,5 %). Pri zošívaní rán pečene na ich tamponádu za účelom hemostázy sa používal stopkatý omentum, okrúhle väzivo pečene a hemostatické prípravky. Pri rozsiahlej deštrukcii pečene bola vykonaná drenáž extrahepatálnych žlčových ciest, ako aj supra- a subhepatálneho priestoru (76,9 %). Úmrtnosť na poranenia pečene bola 36,8 %.

Pri poranení sleziny zostáva hlavnou operáciou splenektómia (87,5 %) a šitie je indikované len pri menšom poškodení jej puzdra (6,3 %). Vo všetkých týchto prípadoch je nutná drenáž ľavého subdiafragmatického priestoru.

Taktika v prípade poranenia pankreasu je založená na prítomnosti alebo neprítomnosti poškodenia jeho kanálikov, ale vo väčšine prípadov (81,6%) sa redukuje na zavedenie antiproteolytických enzýmov pod puzdro žľazy, odstránenie jej neživotaschopných oblastí (žľazový chvost) a drenáž omentálneho vaku.

Pri poranení obličiek zostáva hlavnou operáciou nefrektómia (72,3 %), keďže najčastejšie dochádza k ich deštrukcii, ale aj šitie povrchových rán obličky (14,2 %), ako aj resekcia jej pólu (3,3 %). možné.

V prípade poranenia močového mechúra bola rana zošitá s následnou predĺženou katetrizáciou, bola zavedená cystostómia a ak bola poškodená jej extraperitoneálna časť, bol drénovaný paravezikálny priestor.

Hlavnou chirurgickou intervenciou pri poraneniach veľkých brušných ciev bola ligácia (54 %), ale ich obnova bola vykonaná vždy, keď to bolo možné (28,2 %). U každého štvrtého zraneného (24,5 %) smrť zo straty krvi na operačnom stole neumožnila vykonať operáciu na cievach. V 7,2 % prípadov bolo krvácanie zastavené tesnou tamponádou rán. Celková mortalita na poranenia brušných ciev bola 58,7 %, 28,6 % zomrelo prvý deň po operácii. Frekvencia komplikácií pri poraneniach veľkých ciev bola 91,7 %.

Poranenia hrudníka a brucha tvorili 24,4 % všetkých penetrujúcich poranení brucha a ich úmrtnosť bola 40,7 %. Čo sa týka poranenia hrudníka, v drvivej väčšine prípadov (90,2 %) sa obmedzili na drenáž pleurálnej dutiny na strane poranenia pomocou dvoch hadičiek. Indikáciou pre torakotómiu (9,8 %) bolo pokračujúce intrapleurálne krvácanie, chlopňový pneumotorax, ktorý nie je vhodný na konzervatívna liečba a poranenie mediastína. V 5,8 % prípadov torakoabdominálnych poranení, kedy bolo podozrenie na poranenie srdca a veľkých ciev hrudníka, sa pristúpilo k operácii torakotómiou. Vo zvyšných 94,2 % prípadov bola najskôr vykonaná laparotómia. Torakolaparotómia bola vykonaná len v 2,7 % prípadov, čo nemá žiadne výhody oproti individuálnym prístupom z dôvodu väčšej traumy. U 2,2 % ranených bola vykonaná torakotómia na sutúru rany zadnej bránicovej plochy pečene, ktorú nebolo možné zošiť z laparotomického prístupu. Šitie pľúcnej rany bolo vykonané u 8,7 % ranených, jej okrajová resekcia - u 4,4 %, lobektómia - u 0,4 % a pneumonektómia - u 1,1 %. Trom zraneným boli zašité srdcové rany. Krv evakuovaná z pleurálnej dutiny bola reinfundovaná u 40,2 % ranených v objeme 100 až 7500 ml, priemerne 1200 + 70 ml.

Vlastnosti mínových výbušných poranení brucha. Škody spôsobené výbušnou muníciou v Afganistane boli 11,1 % (298 zranených), v Čečensku (1994-1996) - 22,7 % (129 zranených) a v Čečensku (1999-2002) - 24,2 % (173 zranených). Pri penetrujúcich ranách brucha tvorili mínové výbušné rany 6,7%, nepenetrujúce rany - 0,8%. K výbušnej traume došlo u 3,6 % zranených v žalúdku v Afganistane a 2,2 % a 3,7 % v konfliktoch v Čečensku.

Diagnostika a taktika liečby mínových výbušných rán (priamy kontakt s výbušnou muníciou) s prienikom úlomkov do brušnej dutiny sa nelíšila od diagnostiky a liečby iných prenikajúcich brušných rán. Hlavná vec je, že mínové výbušné rany brucha boli vždy sprevádzané poškodením iných oblastí tela, vrátane polovice zranených mala odlúčenie segmentov končatín. Úmrtnosť na výbušné rany na bruchu bola 29,3 % (9,9 % zo všetkých úmrtí s prenikavými ranami brucha).

Oveľa ťažšie z hľadiska diagnostiky boli ranení s výbušným (mínovo-výbušným) poranením, sprevádzaným poškodením brušných orgánov. Odlišuje ich od ranených s mínovými výbušnými ranami

niyami častý nedostatok poškodenia kože brucha. Zvyčajne bolo pozorované mínové výbušné poškodenie brušných orgánov počas výbuchov zariadení bez preniknutia pancierovej steny v dôsledku tieneného nárazu energie výbuchu s porážkou zranených na nej alebo v nej.

Vzhľadom na zložitosť a nedostatočnú znalosť patológie boli špeciálne analyzované anamnézy 97 zranených s výbušnou abdominálnou traumou, čo predstavovalo 3,6 % zo všetkých zranených v oblasti brucha. V 78,4% zranení bolo viacnásobných a v 89,7% - kombinované. Poškodenie jednej anatomickej oblasti bolo pozorované u 10,3 %; dve – v 26,8 %; tri - 39,8 %; štyri - v 17,5 %; päť – 6,2 %. Distribúcia týchto kombinácií je uvedená v tabuľke 9.

Tabuľka 9

Distribúcia poškodenia anatomických oblastí pri výbušnej abdominálnej traume (%)

Anatomická oblasť Frekvencia poranení

Hlava 55,7

Chrbtica 9.3

Končatiny 58,8

Segment končatiny bol odtrhnutý u 8,2 % zranených. U väčšiny zranených prevažovala závažnosť vnútrobrušných poranení nad závažnosťou poranení v iných anatomických oblastiach, ale v 16,5 % prípadov bola ekvivalentná závažnosti poranení v iných oblastiach a v 3,1 % bola závažnosť poranenia. zranení v iných oblastiach prevyšovala závažnosť poranení brucha.

Nepochybná diagnóza poranenia brucha bola stanovená v 32% prípadov, preto bola laparocentéza použitá na diagnostiku v 68% prípadov, vrátane 7% s predĺženým sledovaním: krv alebo krvou zafarbená tekutina bola získaná v 98,5% prípadov.

Pri laparotómii nebolo zistené poškodenie vnútorných orgánov v 10,4 % prípadov, boli však zistené preperitoneálne hematómy a trhliny mezentéria tenkého a hrubého čreva. Poškodenie jedného orgánu bolo zistené u 46,9%, dvoch - u 22,9%, troch - u 11,5%, štyroch - u 7,3%, siedmich - u 1%. Častejšie (79,4 %) došlo k poškodeniu parenchýmových orgánov ako dutých (34 %), pretože. parenchymatické orgány majú väčšiu zotrvačnosť. Najčastejšie (54,2 %) bola poškodená slezina ako najzraniteľnejší orgán pri banskom výbušnom poranení brucha. Jeho úplné zničenie sa zistilo vo viac ako polovici prípadov, poškodenie iba puzdra sleziny - u 7,7% zranených. Poškodenie pečene bolo zistené u 37,5 % zranených, zatiaľ čo pravý lalok, ktorý bol masívnejší, bol poškodený štyrikrát častejšie ako ľavý. V jednom prípade sa kombinovalo rozsiahle poškodenie pečene s

prasknutie vrátnice a dolnej dutej žily (smrteľný výsledok). Pre mínové výbušné poškodenie pečene boli charakteristické povrchové lineárne ruptury a iba 14,3 % obetí malo hlboké trhliny v pečeňovom parenchýme. Poškodenie obličiek bolo zistené u 11,5 % ranených a pravá oblička bola poškodená dvakrát častejšie ako ľavá. Zničenie obličiek bolo zaznamenané v 20% prípadov ich poškodenia. Pankreas bol poškodený u 10,3 % ranených, častejšie bol poškodený jeho chvost. Tenké črevo bolo poškodené u 20,6 % ranených. Pomliaždeniny jej steny a poškodenie seróznej membrány predstavovali 80%, penetrujúce trhliny - 20%. Poškodenie hrubého čreva bolo zistené u 19,6 % ranených. V 80 % išlo o pomliaždeniny steny čreva a ruptúru jeho seróznej membrány, v 20 % išlo o úplné ruptúry jeho steny. Polovica všetkých lézií bola lokalizovaná v oblasti slepého a priečneho hrubého čreva. Rektum bolo poškodené u 3,1 % ranených. Močový mechúr je poškodený v 2,1 % prípadov. Poškodenie veľkých ciev brucha bolo zistené v 3,1 % (jeden prípad bol zaznamenaný pre ruptúru dolnej dutej žily, ruptúru portálnej žily a ruptúru ľavej bedrovej žily). Hematómy a ruptúry mezentéria čriev boli zaznamenané u 38,2 % ranených, vo všetkých prípadoch banskej výbušnej abdominálnej traumy boli zistené ruptúry parietálneho pobrušnice.

Peritonitída sa vyvinula u 14,4 % zranených. Komplikovaný pooperačný priebeh bol u 84,9 % ranených. Úmrtnosť pri mínovej výbušnej traume brucha bola 40,2 %.

Vlastnosti boja s neprenikajúcimi ranami brucha. Nepenetrujúce rany tvorili 24,4 % všetkých poranení brucha v Afganistane, 21,6 % v Čečensku (1994-1996) a 25,0 % v Čečensku (1999-2002), to znamená, že zostali prakticky na rovnakej úrovni.

Laparocentéza bola použitá u 17,3 % ranených s nepenetrujúcimi ranami brucha s podozrením na poškodenie brušných orgánov, z toho 58,4 % malo predĺžené sledovanie. Na základe klinických príznakov a výsledkov laparocentézy bola vykonaná laparotómia u 10,0 % ranených s neprenikajúcimi brušnými ranami. Počas chirurgického zákroku sa zistilo, že 9,2 % z celkového počtu zranených s nepreniknuteľnými brušnými ranami malo poškodenie vnútorných orgánov: pečeň – 1,7 %, slezina – 2,0 %, obličky – 2,4 %, pankreas – 0,2 %, tenké črevo – 1,7 %, hrubé črevo – 3,4 %, vrátane konečníka – 0,3 %, močového mechúra 0,2 %. Poškodenie jedného brušného orgánu bolo pozorované u 75% obetí, dvoch - u 20%, troch - u 5%. Pre poranenia parenchýmových orgánov brušnej dutiny boli najcharakteristickejšie subkapsulárne hematómy, praskliny, trhliny; pre duté orgány - modriny, subserózne hematómy, ruptury viscerálneho pobrušnice. Došlo aj k úplným pretrhnutiam steny čreva a žalúdka. V prípadoch, keď nedošlo k poraneniu vnútorných orgánov dutiny brušnej pri laparotómii (0,8 %), sa vyskytli krvácania vo forme preperitoneálnych a retroperitoneálnych hematómov, ktoré spôsobovali peritoneálne symptómy.

Charakteristika porúch homeostázy pri bojových ranách brucha. Strelná rana do brucha bola spúšťačom rozvoja patofyziologických zmien vo všetkých životných systémoch tela. Štúdium parametrov obehového systému odhalilo prolongované zmeny BCC a najmä jeho globulárnej zložky, ktoré sú priamo úmerné závažnosti poranenia aj napriek prebiehajúcej intenzívnej infúzno-transfúznej terapii. Smer týchto zmien plne zodpovedal charakteru priebehu pooperačného obdobia. Obsah erytrocytov, hladina hemoglobínu a hematokrit korelovali s priebehom pooperačného obdobia. V závislosti od závažnosti priebehu pooperačného obdobia sa počas celého pozorovacieho obdobia menili šokové a srdcové indexy a srdcová frekvencia. Súčasne elektrokardiografická štúdia odhalila poruchy v procesoch repolarizácie v myokarde a ischémii ľavej komory.

Zmeny v obehovom systéme boli sprevádzané zmenami v dýchacom systéme: pozorovala sa tachypnoe a zvýšenie koeficientu respiračných zmien v zdvihovom objeme. Tieto poruchy zase ovplyvnili zloženie plynu v krvi: zaznamenal sa pokles arteriovenózneho rozdielu v kyslíku a saturácia hemoglobínu kyslíkom.

Bola zistená výrazná aktivácia peroxidácie lipidov a súčasné zníženie aktivity antioxidačného obranného systému. Spolu s aktiváciou systému peroxidácie lipidov bolo pozorované zvýšenie hladiny voľných mastných kyselín, ktoré majú výrazný membránový deštrukčný účinok. V krvnom sére sa v závislosti od závažnosti priebehu pooperačného obdobia zvýšil obsah aspartátových a alanínaminotransferáz. Aktivácia kalikreín-kinínového systému bola zaznamenaná s miernym zvýšením obsahu inhibítorov proteolýzy. Pooperačné obdobie u ranených v bruchu bolo sprevádzané aktiváciou centrálnej a periférnej časti hypotalamo-hypofýzo-nadobličkového systému. Hladina kortizolu bola prvý deň výrazne zvýšená, zvýšenie obsahu ACTH bolo dlhšie. Významne počas celého obdobia pozorovania boli zvýšené hladiny somatotropného hormónu. Zároveň bol pozorovaný výrazný pokles obsahu hormónov štítnej žľazy (T3, T4), ako aj testosterónu, najmä v skupine s nepriaznivým výsledkom. Dochádzalo k výkyvom hladín inzulínu a glukagónu, ako aj hladiny glukózy regulovanej týmito hormónmi. Strata krvi, hemodilúcia, zvýšené katabolické procesy v organizme, ako aj pokles syntetických procesov spôsobili hypoproteinémiu, najmä v dôsledku poklesu albumínu a prealbumínu. Charakteristickým znakom hypoproteinémie u ranených bola jej perzistentná a ťažko korigovateľná, čo následne ovplyvnilo charakter hojenia rán a priebeh pooperačného obdobia. Potvrdením katabolizmu proteínov bolo zvýšenie koncentrácie močoviny a kreatinínu v krvnom sére, ako aj ich vylučovanie močom. Sprevádzaný katabolizmus bielkovín

s výrazným zvýšením, v závislosti od priebehu pooperačného obdobia, obsahu polypeptidov so strednou molekulovou hmotnosťou. Porušenie stability bunkových membrán, zníženie onkotického tlaku v dôsledku nedostatku albumínu, vlastnosti reakcie neurohumorálneho systému viedli k skorým a vážnym posunom v metabolizme vody a elektrolytov. Na pozadí tkanivovej hypoxie a metabolických porúch došlo k akumulácii osmoticky účinných látok, a zmena endokrinnej regulácie viedla k redistribúcii tekutín v priestoroch tela a ešte väčšiemu narušeniu metabolických procesov. Zníženie bunkovej imunity bolo zistené v skorých štádiách po poranení.

Vo všeobecnosti, patofyziologické zmeny identifikované u zranených v bojovej situácii zodpovedali podobným reakciám, ktoré sprevádzajú traumatické ochorenie u obetí s mechanické poranenie mierový čas. Bez ohľadu na možnosť klinický priebeh tieto zmeny sú pozorované u všetkých zranených v žalúdku a možno ich považovať za traumatické ochorenie ranených, ktoré je podpísané syndrómom „ekologicko-profesionálneho stresu“ a morfologické znaky súčasťou strelnej rany. Preto by prístupy k liečbe takto zranených ako celku mali korešpondovať s prístupmi vypracovanými pri liečbe traumatických ochorení v čase mieru, s prihliadnutím na dlhšie obdobia nástupu dlhodobej adaptácie u ranených.

Pooperačné komplikácie a vlastnosti intenzívnej starostlivosti o bojové rany brucha. Vojna v Afganistane bola charakterizovaná veľkým počtom pooperačných komplikácií (82,7 %). V Čečensku ako výsledok prijaté opatrenia, frekvencia komplikácií výrazne klesla (v prvom konflikte - 48,6%, v druhom - 43,8%), ale tiež sa výrazne nelíšila od údajov Veľkej vlasteneckej vojny (59,5% podľa A.I. Ermolenka, 1948). Frekvencia komplikácií korelovala s objemom krvných strát a počtom poškodených orgánov, ako aj so závažnosťou poškodenia brušných orgánov.

Bola vykonaná hĺbková štúdia o povahe a závažnosti komplikácií u zranených v žalúdku v Afganistane. Komplikácie sa vyvinuli u 77,0 % preživších a 98,8 % mŕtvych z celkového počtu zranených v oblasti brucha. Komplikácie môžu byť svojou povahou, s určitou mierou konvenčnosti, rozdelené do dvoch skupín:

Celkové komplikácie z funkčných systémov tela (u 68,7 % ranených), spôsobené samotným poranením a jeho následkami (anémia, ischémia myokardu, pneumónia, akút. zlyhanie obličiek akútne zlyhanie pečene);

Komplikácie priamo súvisiace s ranou brucha a vykonaným chirurgickým zákrokom (v 48,3 %): hnisanie pooperačné rany flegmóna brušnej steny a retroperitoneálneho priestoru, abdominálne abscesy, progresívna peritonitída, akút. črevná obštrukcia, zlyhanie zošívaných rán dutých orgánov a anastomóz a pod.

Následkom akútnej straty krvi bola u 52,3 % ranených zistená posthemoragická anémia, ktorá spravidla pretrvávala, najmä pri výbušných ranách, a napriek prebiehajúcej transfúznej liečbe sa ťažko korigovala. Stav anémie az nej vyplývajúca hypoxia viedli k rôznym stupňom metabolických a následne ischemických zmien v myokarde u 49,8 % všetkých zranených. Akútne zlyhanie obličiek sa pozorovalo u 7,7 % zranených. Častejšie sa vyvinul pri poraneniach obličiek (18,8%), najmä ak sa v tejto situácii vykonali reinfúzie krvi: od 1,0 l do 2,5 l - v 26,3% a viac ako 2,5 l - v 36,4%. Akútne zlyhanie pečene v 4,7 % prípadov skomplikovalo priebeh pooperačného obdobia a pri poraneniach pečene sa rozvinulo o niečo častejšie (6,6 %). Pľúcne pomliaždeniny alebo priame poškodenie pľúcneho tkaniva pri torakoabdominálnych ranách, predĺžená mechanická ventilácia, kongescia v pľúcach v dôsledku nútenej polohy viedli k zápalu pľúc v 33,1 % prípadov a pri penetrujúcich brušných ranách bol diagnostikovaný v 29,3 % zranených a s poranením hrudníka a brucha - u 44,9 %. Gastrointestinálne krvácanie zistené u 5,3 % ranených. Akútna črevná obštrukcia bola diagnostikovaná u 7,5 % ranených, dynamický charakter mala v 1,1 % prípadov, mechanická - u 6,4 %.

Zlyhanie šitých rán žalúdka bolo zistené v 1,5% prípadov, rany tenkého čreva - v 1,7%, anastomózy tenkého čreva - v 1,9%, rany hrubého čreva - v 0,9%, anastomózy hrubého čreva - v 0,5% kolostómia - v 2,5%, extraperitoneálne hrubé črevo - v 1,1%. Črevná príhoda sa vyvinula u 6,4 % ranených. Fistuly gastrointestinálneho traktu sa vyskytli u 5 % ranených. V 16,0 % to boli žalúdočné fistuly, v 52,0 % tenké črevo a 31,0 % hrubé črevo. Hnisanie pooperačných rán bolo zistené u 29,4 % ranených. Častejšie sa vyvinuli pri poraneniach konečníka (48,4 %), hrubého čreva (38,2 %) a tenkého čreva (36,5 %), čo sa vysvetľuje povahou mikroflóry vstupujúcej do rany. Flegmóna brušnej steny bola zistená u 3,7 % ranených. Flegmóny retroperitoneálneho priestoru boli nájdené u 4,3 % ranených, oveľa častejšie boli diagnostikované poranenia močovodu (18,2 %), rekta (16,1 %) a hrubého čreva (8,1 %). Progresívna peritonitída v pooperačnom období sa vyskytla u 18,6% zranených a u prežívajúcich zranených sa vyvinula v 6,5% prípadov, u následne zosnulých - v 43,3%. Vnútrobrušné abscesy boli diagnostikované u 9 % ranených, ich počet kolísal od jedného do ôsmich. Viacnásobné abscesy sa vyskytli v 55,1 % prípadov.

Znakom, ktorý spôsobil ďalšie ťažkosti pri diagnostikovaní pooperačných komplikácií, bola súčasná prítomnosť sprievodných (základných) infekčných ochorení u 4,5 % zranených v žalúdku v Afganistane: u 2,6 % - infekčná hepatitída, 0,8% - brušný týfus, 0,8% - malária, 0,2% - dyzentéria a amébóza.

Vysoká frekvencia intraabdominálnych komplikácií viedla k tomu, že sanačná relaparotómia bola vykonaná v 14,7 % prípadov poranení brucha, ktoré

súhlasí s údajmi G.A. Kosťuk (1998). U pozostalých bola vykonaná v 8,7% prípadov (raz - v 6,7%, dvakrát - v 1,4% a trikrát alebo viackrát - v 0,6%), u mŕtvych - v 27,9% prípadov (raz - v 19,1% , dvakrát - v 6,4% a trikrát alebo viac - v 1%).

Intenzívna starostlivosť sa začala od okamihu dodania ranených do štádia kvalifikovanej alebo špecializovanej starostlivosti (tabuľka 10).

Tabuľka 10

Frekvencia používania metód intenzívnej starostlivosti o zranených v žalúdku vo _ vojenskom konflikte (%) __

Spôsob liečby Afganistan Čečensko 1994-1996 Čečensko 1999-2002

Epidurálna anestézia 41,2 12,6 13,3

Intraaortálna terapia 11,8 7,8 3,5

Hemosorpcia 10,7 3,9 -

HBO 17,4 19,7 4,8

UV krv 2,1 13,9 6,2

Plazmaferéza, hemodialýza - 5,5 3,6

U 18,.% ranených v Afganistane bola infúzna terapia zahájená ešte pred nástupom do štádia kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti. Objem infúzií u ranených kolísal od 250 do 4000 ml (982 + 42 ml), priemerné hodnoty ​bolo 967 ± 52 ml pre preživších a úmrtia - 1005 + 57, to znamená, že boli takmer rovnaké. infúzna terapia počas operácie bol priemer 4059+83 ml (tabuľka 11).

Objem infúznej terapie v prvý deň po operácii kolísal od 200 ml do 10 l, v priemere 2740+39 ml; v nasledujúcich dňoch tento objem postupne klesal. Za 10 dní intenzívnej starostlivosti bol celkový objem transfúznych roztokov a krvi v skupine s komplikovaným priebehom pooperačného obdobia 43,7+5,8 l, navyše krv a erytromas - 7,21+1,32 l, suchá a natívna plazma, roztoky albumínu. a bielkoviny - 4,28±0,64 l, umelé koloidy - 6,64+0,64 l, kryštaloidy - 11,15+1,64 l, prípravky na parenterálnu výživu - 13,6+1,37 l a 2 % roztok sódy -0,78±0,19 l. V skupine ranených s nekomplikovaným priebehom pooperačného obdobia bol objem transfúznych roztokov 1,8-krát menší a v skupine mŕtvych 1,3-krát väčší.

Po operácii sa pokračovalo v mechanickej ventilácii u 33,5 % všetkých zranených v oblasti brucha (u 25,3 % preživších a u 54,6 % mŕtvych), pričom pri trvaní mechanickej ventilácie do 12 hodín 42,8 % ranených. zomrelo od 12 do 24 hodín – 78,5 % a po 24 hodinách – 80,7 %.

Všetci zranení dostali antibiotiká, vrátane intramuskulárne - 86,5% zranených, intravenózne - 76,5%, intraperitoneálne - 65,3%, perorálne - 31,5%, intraaortálne - 11,8%, endolymfatické - 0,3%.

Tabuľka 11

Objem a zloženie podávaných infúznych činidiel počas chirurgického zákroku

Infúzie Pozostalí Zosnulí

M+t tt-tah p M+t tt-tah p

Auto krv (reinfúzia), l 0,91±0,06 0,10-6,80 152 1,81+0,09 0,10-12,5 136

Darovaná krv, l 1,17±0,03 0,20 - 6,00 645 2,04+0,06 0,25 - 7,20 441

Hmotnosť erytrocytov, l 0,28+0,02 0,25 - 0,30 3 1,37±0,72 0,60 - 2,80 3

Albumín, 10% roztok, L 0,17+0,01 0,05-0,75 139 0,23 ±0,01 0,05 - 0,60 110

Suchá plazma, l 0,71±0,04 0,10 - 8,00 227 0,95±0,05 0,15-5,09 215

Proteín, l 0,37+0,02 0,20-1,50 98 0,47±0,03 0,20-1,50 89

Koloidné roztoky, l 0,77±0,02 0,15-4,65 800 1,23±0,04 0,10-6,00 434

Soľné roztoky, l 0,83+0,02 0,10-5,20 775 1,14±0,03 0,10-9,30 392

5% roztok glukózy, l 0,66+0,01 0,20 - 2,60 674 0,92±0,05 0,25 - 9,04 323

20% roztok glukózy, l 0,47+0,03 0,20 - 2,00 66 0,58+0,01 0,10-3,20 66

Roztoky aminokyselín, l 0,51±0,03 0,20 - 1,00 18 0,53±0,05 0,40-1,10 14

Roztoky hydrolyzátov, l 0,56±0,08 0,40 - 0,90 8 0,42±0,02 0,40 - 0,45 3

2% roztoku sodíka bikarbonát, l 0,28+0,01 0,06 - 0,80 189 0,42+0,02 0,10-2,09 220

Intraoperačné vymývanie brušnej dutiny za účelom sanitácie bolo vykonané u 80 % ranených a pooperačná peritoneálna perfúzia pokračovala v sanitácii brušnej dutiny u 63,6 %.

Dlhodobá intraaortálna regionálna terapia frakčnými a kvapkacími metódami bola použitá u 11,8 % ranených (130 pozorovaní) v rôznych časoch: bezprostredne po operácii a s rozvojom intraabdominálnych komplikácií. Pre komparatívnu analýzu účinnosti metódy sme vybrali skupinu zranených, ktorí nedostali intraaortálnu liečbu (tabuľka 12).

Tabuľka 12

Porovnávacia charakteristika použitia intraaortálnej terapie u ranených v bruchu

Počet poškodených brušných orgánov<3 >3

Použitie intraaortálnej terapie Áno Nie Áno Nie

Počet pozorovaní v skupine 80 105 50 68

Závažnosť poškodenia (škála VPKh-P), skóre 8,8±2,6 6,6±3,9 16,0±4,2 17,1±4,7

Poškodenie hrubého čreva, (%) 68,6 35,2 82,0 64,7

Frekvencia peritonitídy, (%) 56,9 35,2 62,0 52,9

Počet relaparotómií, (%) 40,7 11,4 56,0 23,5

Chybovosť, (%) 20,9 5,7 24,0 17,6

Letalita, (%) 39,5 21,0 64,0 67,6

Intraaortálna terapia sa používala u ťažšej kategórie ranených, často už v dôsledku rozvinutých pooperačných komplikácií. Zistilo sa, že najpriaznivejší je jej začiatok 1-3 deň po operácii, pri menšom účinku má metóda viac neskoré termíny o rozvinutých pooperačných komplikáciách. Optimálne trvanie intraaortálnej terapie je 4-5 dní.

Výsledky liečby ranených v žalúdku. Okamžité výsledky liečby zranených v oblasti brucha v Afganistane a Čečensku sú uvedené v tabuľke 13.

7,1 % ranených vojakov a seržantov a 31,5 % dôstojníkov a praporčíkov sa po preniknutých ranách do brucha vrátilo do služby. Priemerná dĺžka liečby bola 74,1 ± 1,7 dňa.

V porovnaní s vojnou v Afganistane došlo v Čečensku k výraznému, takmer dvojnásobnému poklesu úmrtnosti medzi ranenými do žalúdka. Bol to výsledok práce vykonanej na základe analýzy afganských chirurgických skúseností. Počas Veľkej vlasteneckej vojny bola úmrtnosť na prenikajúce rany brucha 70% (v záverečnej fáze vojny - 34%) (Banaitis S.I., 1949).

U 41,4 % úmrtí bola príčinou smrti akútna masívna strata krvi. Takže v prvý deň zomrelo 38,2% mŕtvych, 44,3% z nich - spravidla na operačnom stole v dôsledku mimoriadnej závažnosti zranení a nezvratnej straty krvi. Progresívna peritonitída, ktorá viedla k zlyhaniu viacerých orgánov, spôsobila smrť 40,2 % ranených. Medzi

iné príčiny smrti - tromboembolizmus pľúcna tepna, posthypoxická dekortikácia, ťažké vychudnutie po úplnom pretrhnutí miechy, anaeróbna infekcia, tuková embólia, gastrointestinálne krvácanie.

Tabuľka 13

Okamžité výsledky liečby zranených v žalúdku (%)

Výsledok liečby Afganistan Čečensko (1994-1996) Čečensko (1999-2002)

Dovolenka, osud neznámy 10.4 31.2 25.9

Vhodné pre servis 6,0 12,8 19,3

Nespôsobilý na službu v čase mieru 34,8 19,1 12,3

Nespôsobilí s vylúčením z vojenskej registrácie 17,4 16,7 15.1

Prevezený do inej nemocnice. - 6,5 8,8

Civilisti - 0,7 1,5

Zomrel 31.4 13.0 16.1

Celkom 100,0 100,0 1000

Návod na zlepšenie výsledkov liečby bojových poranení brucha. Na základe základných princípov modernej vojenskej lekárskej doktríny a analýzy organizácie starostlivosti o ranených v žalúdku v kontexte vojenských konfliktov posledných desaťročí by sa nasledujúce ustanovenia mali riadiť poskytovaním starostlivosti raneným boj proti zraneniu žalúdka.

1. Je potrebné minimalizovať počet etáp lekárskej evakuácie, ktorými zranený muž prechádza. To vám umožní minimalizovať čas od okamihu poranenia po laparotómiu. Zároveň by mala byť široko využívaná letecká doprava (vrtuľníky) na prednostnú evakuáciu ranených v žalúdku z bojiska (miesta zranenia) priamo do štádia kvalifikovanej alebo špecializovanej zdravotnej starostlivosti.

2. Ak je to možné, raneného v žalúdku evakuovať priamo do štádia špecializovanej lekárskej starostlivosti. V Afganistane bolo 92,1% zranených v žalúdku doručených chirurgovi (hlavne do štádia kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti - v 72,7% prípadov) do troch hodín od okamihu zranenia. Na severnom Kaukaze, v podmienkach kratšieho evakuačného ramena, bola významná časť ranených v žalúdku - 44,4% a 48% (1. a 2. konflikt) dopravená z bojiska priamo do vyspelých multidisciplinárnych vojenských nemocníc. Avšak priemerné

Zároveň sa mierne zvýšil čas evakuácie: do troch hodín od okamihu zranenia bolo doručených 81,3% zranených. Vzhľadom na to, že úmrtnosť zranených v oblasti brucha na severnom Kaukaze sa zároveň znížila na polovicu, je časový faktor nižší ako význam primárneho intervenčného faktora v priaznivejších podmienkach (špecializovaní chirurgovia s lepším výcvikom, vybavením a lekárskou starostlivosťou). zásoby fungujú, úroveň anestetickej a resuscitačnej starostlivosti je tiež oveľa vyššia) .

3. Optimálna organizácia poskytovania chirurgickej starostlivosti raneným do brucha vo vojenskom konflikte je multifaktorová manažérska úloha, ktorej parametrami sú podmienky konfliktu a možné načasovanie evakuácie ranených, možnosti zdravotníckych zariadení na poskytovanie chirurgickej starostlivosti (kvalifikácia chirurgov a anesteziológov-resuscitátorov, zdravotnícky materiál, nakladanie stolov operačných sál a jednotiek intenzívnej starostlivosti a pod.). Najlepšou možnosťou na rozhodnutie je skorá evakuácia ranených v žalúdku do vyspelých všeobecných nemocníc. Pri organizovaní rozloženia evakuačných tokov je potrebné ich regulovať tak, aby do jedného liečebného ústavu neprišli viac ako dvaja alebo traja ranení v žalúdku naraz. To umožní včasnú pomoc väčšiemu počtu takýchto zranených. Ak sa evakuácia ranených v žalúdku neustále oneskoruje a podmienky na poskytovanie pomoci v predsunutých zdravotníckych jednotkách sú prijateľné, správnym rozhodnutím je nominovať skupiny zdravotníckych posil do medr (omedo, omedb).

4. Zložitým problémom je organizácia chirurgickej starostlivosti o zranených v žalúdku (ako aj o zvyšok ťažko ranených) pri vedení mobilných bojových operácií. Pokusy nominovať posilové skupiny do trvalo premiestnených predsunutých zdravotníckych jednotiek (MOSN) na Severnom Kaukaze, aby tam poskytovali špecializovanú pomoc, sa ukázali ako neúspešné. V takýchto situáciách je optimálne použiť taktiku viacstupňovej chirurgickej liečby podľa medicínskych a taktických indikácií.

5. Organizácia poskytovania chirurgickej starostlivosti raneným na žalúdku a iným ťažko raneným kladie osobitné požiadavky na predsunuté multidisciplinárne vojenské nemocnice (3. stupeň) stupňa echelónového stupňa poskytovania špecializovanej zdravotnej starostlivosti pre personál (prítomnosť tzv. posilové skupiny z centrálnych nemocníc), vybavenie (podobne ako v mierových traumatologických centrách), možnosť rýchleho doručenia ranených a ich ďalšej evakuácie (v blízkosti heliport a prítomnosť letiska v blízkosti letiska, ktoré prijíma vojenské dopravné lietadlá). Použitie leteckej sanitnej dopravy na evakuáciu ranených v žalúdku z oblasti vojenského konfliktu do tyla krajiny umožňuje skrátiť čas ich dočasnej neprepravnosti, znížiť zaťaženie zdravotníckych zariadení v operačná zóna s ťažko ranenými (čo je mimoriadne dôležité v kontexte neustáleho hromadného prílevu ranených).

6. Pri poskytovaní chirurgickej starostlivosti raneným v bruchu je možné vykonať manéver silami a prostriedkami zdravotnej služby predikciou výsledku s výberom skupiny ranených, ktorí potrebujú

symptomatická liečba a objektívne posúdenie závažnosti poškodenia vnútorných orgánov.

Pre zjednodušenie triedenia tak komplexnej a špecifickej skupiny ranených, akými sú penetrujúce rany brucha, sa na základe použitia metódy lineárnej diskriminačnej analýzy riešil problém predikcie výsledku pri príjme ranených. Ako tréningová vzorka bolo použitých 1855 prípadov poranenia brucha s úmrtnosťou 31,4 %. Podľa anamnéz bolo vybraných 178 ukazovateľov, ktorých určenie je možné pri príjme ranených. Pri výbere ukazovateľov boli uprednostňované tie s individuálnymi hodnotami, ktorých úroveň úmrtnosti alebo komplikácií presiahla 50 %. Riešenie situačnej úlohy sme získali vo forme rovnice, ktorá je algebraickým súčtom súčinov premenných a koeficientov. Následne bola rovnica prevedená do podoby prognostickej tabuľky (tab. 14.).

Tabuľka 14

Hodnoty premenných na rozdelenie ranených v žalúdku do skupín s priaznivým a nepriaznivým výsledkom

Názov ukazovateľa Hodnota ukazovateľa Body

Systolický krvný tlak 0-500

Tepová frekvencia 70 - 80 17

Udalosť vnútorných orgánov č 8

Kombinované poškodenie mozgu alebo miechy č. 17

Na identifikáciu skupiny preživších v 95% je prahová hodnota 39 a 99% - 35. Zároveň sa mŕtvi rozlišujú v 27,7% a 18,9%, čo umožňuje odporučiť použitie prvej prahovej hodnoty. v hromadnom prijímaní ranených do štádia kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti a druhý - s obmedzeným počtom zranených. Na základe údajov v tabuľke sú pri absencii poranenia miechy a prolapsu vnútorných orgánov perspektívni ranení s hodnotou systolického krvného tlaku nad 50 mm Hg. a pulzová frekvencia až 120 úderov za minútu, ale v prípade kombinovaných poranení alebo prolapsu vnútorných orgánov sa tieto hodnoty menia.

Existujúca stupnica na hodnotenie závažnosti poranenia pri strelných poraneniach VPKh-P (OR) (Gumanenko E.K., 1992) má významnú nevýhodu pre brušné orgány - odráža závažnosť poškodenia orgánov v priemere bez ohľadu na vlastnosti a povahu. ich zranenia. Podľa metodiky tvorby tejto škály na základe 1855 anamnéz sme dodatočne vykonali výpočty v bodoch, aby sme vytvorili aktualizovanú škálu poranení brušných orgánov (tabuľka 15). Ukázalo sa, že v mnohých prípadoch sa skóre líšilo od škály VPH-P (OR) „Brucho“.

Celková závažnosť poškodenia brušných orgánov v sledovanom súbore ranených kolísala od 0 do 48 bodov a v priemere dosahovala 9,69 + 0,17 bodu. Urobila sa štúdia závislosti úrovne úmrtnosti, ako aj výskytu rôznych pooperačných komplikácií od závažnosti poškodenia brušných orgánov podľa modifikovanej stupnice VPKh-P (OR) „Brušno“. Priamo úmerná závislosť (s<0,05). Установлена также прямая коррелятивная связь уточненной шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот» со шкалой Е.Мооге и соавт., 1989, 1990, 1992 (г=0,82) (р<0,005).

Preto pri laparotómii u ranených v oblasti brucha je potrebné zhruba posúdiť závažnosť poškodenia brušných orgánov podľa aktualizovanej stupnice na hodnotenie závažnosti poškodenia vnútorných orgánov. Pri skóre nad 10 sa prudko zvyšuje pravdepodobnosť pooperačných komplikácií (z 33,3 % na 66,7 %), čo rozširuje indikácie na použitie redukovanej laparotómie.

Okrem toho informatívnymi prognostickými faktormi sú objem a povaha obsahu brušnej dutiny, počet poškodených orgánov, prítomnosť zápalu pobrušnice, trvanie operácie, závažnosť pridružených poranení. „Kritickým orgánom“, teda orgánom, pri ktorom sa frekvencia komplikácií výrazne zvyšuje, je hrubé črevo. Zistené prognostické faktory treba brať do úvahy pri voľbe operačného prístupu – plnej intervencie alebo redukovanej laparotómii.

Opísané prístupy k objektivizácii chirurgickej taktiky, formulované na základe analýzy skúseností z afganskej vojny, autor testoval pri skupinovej práci na posilnení štádia poskytovania kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti na severnom Kaukaze.

Prepracovaná stupnica závažnosti poškodenia brušných orgánov 1

Tabuľka 15

Slezina

Pankreas

Dvanástnik

[pri strelnom poranení

Povaha a lokalizácia poškodenia

Hrana, dotyčnica, plocha

Hlboké, viac ako 3 cm

rozdrviť

Brána, zničenie

povrchný

Brána, zničenie

Parenchým

Pomliaždenie steny, neprenikajúca rana

slepá rana

cez ranu

Kontúzia steny, neprenikajúca rana Slepá rana

Závažnosť v bodoch

cez ranu

Tenké črevo

Kontúzia steny, subserózny hematóm, nepenetrujúca rana. Slepá rana, prenikajúca rana, jediná. Viacnásobné zranenie v obmedzenej oblasti

Viacnásobné rany v značnej vzdialenosti od seba

Úplná prestávka, rozdrvenie tenkého čreva. Avulzia tenkého čreva z mezentéria

Dvojbodka

Kontúzia steny, subserózny hematóm

neprenikajúca rana

Slepá rana, prenikajúca rana

Úplné prerušenie hrubého čreva

rozdrviť

Rektum

Intraperitoneálne oddelenie

Extraperitoneálne oddelenie

močového mechúra

Intraperitoneálne oddelenie

Extraperitoneálne oddelenie

(Pozn.: pri bodovaní sa berie do úvahy len najťažšie poranenie brušného orgánu, t. j. čím závažnejšie pohltí, tým menej závažné poranenie).

1. Naliehavým problémom vojenskej poľnej chirurgie zostávajú strelné poranenia brucha. Podľa skúseností z vojny v Afganistane s frekvenciou 5,8% vo všeobecnej štruktúre sanitárnych strát chirurgického profilu sa poranenia brucha vyznačujú vysokou frekvenciou šoku (82,2%) a pooperačných komplikácií (82,7%). Frekvencia poranení brucha na severnom Kaukaze bola 4,5 % v prvom a 4,9 % v druhom ozbrojenom konflikte.

2. Moderné bojové rany brucha sa vyznačujú častým súčasným poškodením viacerých vnútrobrušných orgánov (57,0 %) a značnou závažnosťou ich poranení (priemerná hodnota 9,7 bodu podľa aktualizovanej stupnice IPH-OR), prevaha úrazov kombinovaná podľa lokalizácie (71,2 %) . Najťažšie bojové poranenia brucha sa vyskytli pri mínovom výbušnom poranení (14,6 bodu, 89,7 % kombinovaných zranení, letalita - 40,2 %).

3. Rozšírené používanie leteckých prostriedkov na evakuáciu ranených z bojiska výrazne skrátilo čas na začatie chirurgickej liečby. V Afganistane bolo počas prvých troch hodín od okamihu zranenia prijatých 92,2 % zranených v žalúdku (27,3 % - ihneď do štádia špecializovanej starostlivosti). Na severnom Kaukaze bolo počas prvých troch hodín prijatých 81,3 % ranených, z toho 44,4 % a 48,0 % (v 1. a 2. konflikte) – okamžite do predsunutých multidisciplinárnych vojenských nemocníc.

4. Diagnóza bojových poranení brucha v Afganistane bola len v 12,1 % prípadov založená na absolútnych príznakoch penetračného charakteru rany. U väčšiny ranených bola diagnóza stanovená na základe relatívnych znakov: zápal pobrušnice (87,1 %), strata krvi a šok (82,2 %), prítomnosť rán na brušnej stene (74,5 %) a množstvo ďalších ukazovateľov. . V 15 % prípadov penetrujúcich poranení brucha bola na objasnenie diagnózy použitá laparocentéza (diagnostická presnosť metódy bola 93,5 %). Na severnom Kaukaze sa vo vojenských nemocniciach 1. stupňa začalo využívať laparoskopia, ktorá má významnú perspektívu pre poskytovanie špecializovanej starostlivosti pri penetrujúcich brušných ranách.

5. Pri nepenetrujúcich bojových ranách brucha, ktoré tvorili 24,4 %, bolo pre objasnenie diagnózy potrebné vykonať laparotómiu u každého desiateho z tejto skupiny, keďže iným spôsobom nebolo možné vylúčiť vnútrobrušné poranenia. . Poranenia brušných orgánov boli zároveň zistené pri laparotómii len v polovici prípadov (56,2 %). U zvyšku ranených boli zistené krvácania pod parietálnym pobrušnicou, ruptúra ​​viscerálneho pobrušnice, hematómy mezentéria tenkého čreva a hrubého čreva.

6. Guľové rany brucha (50 – 61 % z celkovej štruktúry) sú závažnejšie ako črepiny, a to tak z hľadiska závažnosti orgánového poškodenia, ako aj z hľadiska frekvencie a závažnosti pooperačných komplikácií. Podľa povahy kanála rany rany prenikajúce guľkou do brucha prenikli v 68% prípadov, slepé - v 32%. Šrapnelové rany v 96 % boli slepé, v

4% - cez. Pri strelných prenikavých ranách brucha bolo častejšie poškodené tenké (56,4 %) a hrubé črevo (52,7 %), s poraneniami hrudníka a brucha – pečeň (60,7 %) a slezina (33,4 %).

7. Organizácia poskytovania chirurgickej starostlivosti raneným v oblasti brucha by sa mala vykonávať s prihliadnutím na zdravotné a taktické podmienky, načasovanie evakuácie ranených, možnosti zdravotníckych jednotiek a zdravotníckych zariadení poskytnúť chirurgickú starostlivosť. (kvalifikácia chirurgov a anesteziológov-resuscitátorov, zdravotnícky materiál, nakladanie operačných stolov a jednotiek intenzívnej starostlivosti a pod.). Pri liečbe brušných rán v štádiách evakuácie by sa mali používať najjednoduchšie a najspoľahlivejšie chirurgické techniky. Rozšírenie objemu operácie je spojené so zvýšeným rizikom komplikácií a zlou prognózou. Operačnú taktiku je potrebné individualizovať v súlade s celkovým stavom raneného a povahou poranenia, podľa indikácií - znížiť rozsah intervencie (prvá fáza viacstupňovej chirurgickej liečby).

8. Pri strelných poraneniach brucha vzniká v tele zraneného v dôsledku poranenia a akútnej straty krvi komplexný súbor patofyziologických procesov. U ranených s nekomplikovaným priebehom úrazového ochorenia bol priemerný objem straty krvi 763 ml, s komplikovaným priebehom - 1202 ml, u mŕtvych - 1918 ml. Pri nepriaznivom priebehu boli už od prvého dňa zaznamenané výrazné poruchy krvného obehu, charakterizované výraznejším poklesom mŕtvice a srdcového indexu a rozvojom sekundárnej tkanivovej hypoxie ako u následne uzdravených zranených. Zmeny v dýchacom systéme boli charakterizované tachypnoe, zvýšením koeficientu respiračných zmien v zdvihovom objeme, znížením arteriovenózneho rozdielu kyslíka a saturáciou hemoglobínu kyslíkom.

9. Strelné poranenia brucha boli sprevádzané aktiváciou centrálnej a periférnej časti systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky. Hladina kortizolu bola prvý deň výrazne zvýšená, zvýšenie obsahu adrenokortikotropného hormónu bolo dlhšie. Počas celého obdobia pozorovania bola hladina somatotropného hormónu výrazne zvýšená. Došlo k výraznému zníženiu obsahu hormónov štítnej žľazy a testosterónu.

10. Vysoká frekvencia pooperačných komplikácií u zranených v oblasti žalúdka (82,7 %) je spôsobená závažnosťou moderných bojových zranení, ako aj operáciami vykonávanými aj na mimoriadne ťažkých ranených. Najčastejšími komplikáciami boli: progresívna peritonitída (18,6 %), gastrointestinálne krvácanie (14,6 %), intraabdominálne abscesy (9 %), akútna črevná obštrukcia (7,5 %). Relaparotómia pre rôzne pooperačné komplikácie bola vykonaná u 14,7 % ranených (mortalita - 59 %).

11. Vyvinuté prognostické modely pre výsledok brušných poranení a prepracované bodovanie závažnosti poranení vnútorných orgánov sú

sú konštruktívnym základom lekárskeho triedenia a taktiky diferencovanej liečby v štádiách lekárskej evakuácie.

12. Vďaka širokej implementácii výsledkov štúdia chirurgických skúseností z afganskej vojny a zlepšeniu výcviku chirurgov klesla úmrtnosť na penetrujúce poranenia brucha z 31,4 % (vojna v Afganistane) na 13,0 % v r. 1. konflikt a 16,1 % - v 2. konflikte na severnom Kaukaze.

1. Závažnosť stavu ranených v žalúdku, prítomnosť mnohopočetných a kombinovaných poranení u mnohých z nich zvyšuje význam objektívnych diagnostických metód v štádiách lekárskej evakuácie.

Indikáciou progresívnej expanzie rany je prítomnosť pochybných relatívnych znakov prenikavej povahy v jedinej rane brucha. Indikáciou pre laparocentézu v modernej bojovej traume brucha je prítomnosť pochybných relatívnych príznakov poškodenia vnútrobrušných orgánov v nasledujúcich prípadoch: viacnásobné rany brušnej steny; lokalizácia strelných poranení v priľahlých oblastiach (hrudník, panva); neprenikajúce rany brucha; mínovo-výbušné poranenie s uzavretými poraneniami brucha. V štádiu poskytovania špecializovanej starostlivosti raneným v stabilizovanom stave možno namiesto laparocentézy použiť laparoskopiu.

2. Pri masívnom príleve ranených je možný výber skupiny z nich zranených v žalúdku, vyžadujúcej si expektačný manažment (s úmrtnosťou 95 %) na základe kombinácie nasledujúcich ukazovateľov: prítomnosť otrasy vnútorných orgánov a kombinované poranenie mozgu alebo miechy, pulz nad 120 úderov/min, systolický krvný tlak pod 50 mm Hg. čl. Podstupujú symptomatickú liečbu a chirurgická liečba sa uskutočňuje so stabilizáciou hemodynamických parametrov.

3. Pri výpočte možností poskytnutia kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti raneným v modernej vojne by sa mala doba trvania laparotómie odhadnúť približne na 3 hodiny.

4. Pri laparotómii je potrebné zhruba posúdiť závažnosť poškodenia každého brušného orgánu podľa aktualizovanej stupnice na hodnotenie závažnosti poškodenia vnútorných orgánov. Pri skóre nad 10 sa dramaticky zvyšuje pravdepodobnosť pooperačných komplikácií, čo rozširuje indikácie na použitie redukovaných laparotómií.

5. Pri komplexnej liečbe zranených v oblasti brucha, najmä s poškodením hrubého čreva, ako aj pri strelnej peritonitíde je indikované včasné nasadenie dlhodobej regionálnej terapie aorty. Je vhodné začať s ňou najneskôr prvé tri dni po úraze, v trvaní do 4-5 dní a zavedením do aorty do 50 % objemu infúzie.

6. Počas dynamického pozorovania v bezprostrednom pooperačnom období zranených v žalúdku sú pre predpovedanie komplikácií mimoriadne dôležité hodnoty nasledujúcich ukazovateľov: hladiny močoviny a

kreatinínu, obsahu myoglobínu, aktivity testosterónu, obsahu iolipeptidov so strednou molekulovou hmotnosťou.

7. V súvislosti s včasnou evakuáciou a zhoršením vnútrobrušných poranení s modernou bojovou brušnou traumou sa zvyšuje podiel ranených vyžadujúcich komplexné chirurgické zákroky, čo treba brať do úvahy pri výcviku chirurgov vyslaných do bojovej zóny.

1. Alisov, P.G. Metóda intraaortálnej regionálnej terapie u pacientov s peritonitídou / V.N. Baranchuk, N.V. Rukhlyada, P.G. Alisov, A. Shtrapov // Zborník. VIII vedecký. conf. mladí vedci z VmedA nich. Kirov. - L., 1984. - S. 23-24.

2. Alisov, P.G. Použitie lymfosorpcie a intraaortálnej terapie pri komplexnej liečbe peritonitídy / N.V. Rukhlyada, V.N. Baranchuk, P.G. Alisov, A.A. Shtrapov, A.A. Malakhov // "Akútna peritonitída": Vedecký zborník. conf. - L., 1984. - S. 32-33.

4-Alisov, P.G. Hranice fyziologických výkyvov ukazovateľov homeostázy „lokálna norma“ v stredohorských podmienkach / V.A. Popov, K.M. Krylov, A.A. Beljajev, P.G. Alisov, I.P. Nikolaev, H.H. Zybin. - Taškent: Lekárska služba TurkVO, 1986. - 5 s.

5. Alisov, P.G. Imunomikrobiologické charakteristiky strelných poranení pri liečbe novými antiseptikami / K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.D. Badikov, V.I. Venediktov, V.I. Komárov, I.P. Minullin a kol. // "Výbušná trauma, infekcia rany": Abstrakty správ. vedecký conf. -Kábul, 1987.-S. 87-90.

6. Alisov, P.G. Metabolické poruchy a princípy ich korekcie pri peritonitíde strelného pôvodu / I.P. Minullin, M. Usman, V.A. Popov, A.A. Beljajev, P.G. Alisov, V.I. Komarov a kol. // "Výbušná trauma, infekcia rany": Abstrakty správ. vedecký conf. - Kábul, 1987.-s. 52-56.

7. Alisov, P.G. Aktuálne otázky diagnostiky a liečby bojovej chirurgickej traumy / P.G. Alisov, V.D. Badikov, A.A. Beljajev, Yu.I. Pitenin, V.A. Popov: Metóda, manuál. - L.: VmedA, 1987. - 32 s.

8. Alisov, P.G. Aktuálne otázky diagnostiky a liečby bojovej chirurgickej traumy / V.A. Popov, P.G. Alisov. - L.: VmedA, 1987. - 33 s.

9. Alisov, P.G. Protokol klinických skúšok lieku "Katapol" / V.A. Popov, K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.A. Andrejev. - L.: VMEDA, 1989. -2 s.

Yu Alisov, P.G. Metóda luminiscenčnej suboperačnej diagnostiky životaschopnosti dutých orgánov tráviaceho traktu / A.I. Kru-

penchuk, O.B. Shokin, P.G. Alisov, N.E. Shchegoleva, I.A. Barský, G.V. Papayan // Luminiscenčná analýza v biológii a medicíne. - Riga, 1989. - S. 44-49.

P. Alisov, P.G. Patogenéza hemodynamických porúch pri vysokorýchlostných projektiloch / V.A. Popov, I.P. Nikolaeva, A.A. Beljajev, P.G. Alisov // Správa k téme č. 35-89-v5. - L.: VMEDA, 1989. -31 s.

12. Alisov, P.G. Využitie katapolu v chirurgickej praxi / K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.D. Badikov, I.S. Kochetková, M.V. Solovskiy // "Syntetické polyméry na lekárske účely": proc. správa VIII All-Union. vedecký Sympózium - Kyjev, 1989. - S. 65-66.

13. Alisov, P.G. Liečba strelných poranení mäkkých tkanív / V.A. Popov, V.V. Vorobyov, P.G. Alisov a kol. // Vestn. chirurgický zákrok. - 1990. - T. 45, č. 3. - S. 49-53.

14. Alisov, P.G. Liečba strelných poranení / V.A. Popov. P.G. Alisov a ďalší // VMedA. Zborník Akadémie. T. 229. - L., 1990. - S. 102-202.

15. Alisov, P.G. Ultraštrukturálne zmeny v bunkách periférnej krvi u obetí so strelnými ranami / P.G. Alisov, N.P. Burkova // "Strelná rana a infekcia rany": Zborník All-Union. vedecký conf. - L .: VmedA, 1991.-S. 11-12.

16. Alisov, P.G. Drenáž tenkého čreva pri poraneniach brucha / A.A. Kurygin, M.D. Khanevich, P.G. Alisov a kol. // "Strelná rana a infekcia rany": Zborník All-Union. vedecký conf. - L.: VmedA, 1991. - S. 139-140.

17. Alisov, P.G. Metóda intraoperačnej diagnostiky životaschopnosti dutých orgánov tráviaceho traktu pri strelných poraneniach / D.M. Surovikin, K.K. Ležnev, P.G. Alisov, Yu.G. Doronin // "Strelná rana a infekcia rany": Zborník All-Union. vedecký conf.-L.: VmedA, 1991.-s. 151-152.

18. Alisov, P.G. Traumatická choroba u ranených / P.G. Alisov, N.P. Burková, G.Yu. Ermaková a ďalší // Správa k téme č. 16-91-p1. - L .: VmedA, 1991.-S. 110-153.

19. Alisov, P.G. Strelné poranenia brucha / P.N. Zubarev, P.G. Alisov // Správa k téme č. 16-91-p1. - L .: VmedA, 1991.-S. 410-431.

20. Alisov, P.G. Vlastnosti strelných poranení brucha / P.G. Alisov // "Skúsenosti sovietskej medicíny v Afganistane": Tez. správa vedecký konf.- M., 1992.-S. 7-8.

21. Alisov, P.G. Korekcia čreva pri kombinovaných a izolovaných strelných poraneniach a uzavretých poraneniach brucha / M.D. Khanevich, P.G. Alisov, M.A. Vasiliev // "Aktuálne problémy s mnohopočetnými a pridruženými zraneniami": Tez. správa vedecký conf. - Petrohrad, 1992. - S. 63-64.

23. Alisov, P.G. Diagnostická hodnota stanovenia stupňa intoxikácie u ranených podľa hladiny stredne veľkých molekúl (MSM) a moču /

H.H. Zybina, P.G. Alisov // "Aktuálne problémy klinickej diagnostiky": So. abstraktné vedecký conf. - Petrohrad, 1993. - S. 35-36.

24. Alisov, P.G. Indikátory neurohumorálnej regulácie u ranených / H.H. Zybina, P.G. Alisov // "Problémy klinickej a námornej medicíny": Tez. správa výročie vedecko-praktické. conf. 32 TsVMG - M .: Vo-en.izd-vo, 1993. - S. 90-91.

25. Alisov, P.G. K otázke organizácie lekárskej starostlivosti o neprenikajúce rany brucha / P.K. Kotenko, P.G. Alisov, G.Yu. Ermakova // „Moderné medicínske technológie pri zlepšovaní zdravotnej a evakuačnej podpory vojsk“: Zborník. správa a com. - Petrohrad, 1993.-s. 5-6.

26. Alisov, P.G. Strelné rany brucha, vlastnosti priebehu a liečby, predpoveď výsledkov // P.G. Alisov, G.Yu. Ermakova // Správa k téme č. 22-93-p5. - Petrohrad: VmedA, 1993.- 128 s.

27. Alisov, P.G. Charakteristika a vlastnosti liečby neprenikajúcich rán brucha / P.G. Alisov, P.K. Kotenko, G.Yu. Ermakova // Voyen.-med. časopis. - 1993. -№7. - S. 28-29.

28. Alisov, P.G. Výbušné lézie brušných orgánov / I.D. Kosačev, P.G. Alisov // VmedA. Zborník Akadémie. T.236. - Petrohrad, 1994. - S. 120-128.

29. Alisov, P.G. Charakteristiky strelných poranení brucha v Afganistane / E.A. Nechaev, G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // VmedA. Zborník Akadémie. T.239.-SPb., 1994.-S. 124-131.

30. Alisov, P.G. Vlastnosti diagnostiky a liečby strelných poranení konečníka / I.P. Minnullin, P.G. Alisov, S.I. Kondratenko // "Námorná chirurgia: problémy vývoja": Sat. materiály náuka.-prakt. Conf.-SPb., 1994.-S. 16

31. Alisov, P.G. Intraaortálna terapia pri strelných poraneniach brucha a peritonitíde / P.G. Alisov // "Aktuálne otázky liečby gastrointestinálneho krvácania a peritonitídy": Sat. vedecký tr. - Petrohrad: BMA 1995.-S. 8-9.

32. Alisov, P.G. Strelné poranenia brucha / G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // Vesti, chirurgia. - 1995. - T. 154, č. 4-6. - S. 48 - 53.

33. Alisov, P.G. Hnisavé-septické komplikácie pri strelných poraneniach brucha / P.G. Alisov // "Aktuálne problémy purulentno-septických infekcií": Vedecké a praktické materiály mesta. conf. - SPb., 1996. - S. 7.

34. Alisov, P.G. Bojové rany krvných ciev brucha a panvy / I.M. Samokhvalov, P.G. Alisov// "Kombinované rany a zranenia": Tez. správa Celoruská vedecká conf. - Petrohrad: RANS-VMEDA, 1996. - S. 106-107.

35. Alisov, P.G. Vplyv peritonitídy na priebeh pooperačného obdobia pri poškodení hrubého čreva / S.D. Sheyanov, G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // "Kombinované rany a zranenia": Tez. správa Celoruská vedecká conf. - Petrohrad: RANS-VMEDA, 1996. - S. 58-59.

36. Alisov, P.G. Spôsoby zlepšenia výsledkov liečby strelných poranení brucha / G.A. Kosťuk, P.G. Alisov // "Kombinované rany a zranenia

my": Tez. správa Vseross. vedecký conf. - Petrohrad: RANS-VMEDA, 1996. - S. 127-128.

37. Alisov, P.G. Ultraštruktúra krviniek u ranených so strelnými a mínovými výbušninami / N.P. Burková, P.G. Alisov // "Kombinované rany a zranenia": Tez. správa Vseross. vedecký conf. - Petrohrad: RANS-VMEDA, 1996. - S. 31-32.

38. Alisov, P.G. Skúsenosti s liečbou strelných poranení brucha / P.G. Alisov // "Komplikácie v urgentnej chirurgii a traumatológii": So. vedecký tr.-SPb, 1998.-S. 129-135.

39. Alisov, P.G. Chirurgická taktika pri strelných a výbušných ranách brucha v podmienkach moderného lokálneho vedenia vojny / I.A. Eryu-khin, P.G. Alisov // Zborník z II. kongresu Asociácie chirurgov pomenovaného po N.I. Pirogov. - Petrohrad: VmedA, 1998. - S. 213-214.

40. Alisov, P.G. Streľné a výbušné poranenia brucha. Problematika mechanogenézy, diagnostiky a terapeutickej taktiky vychádzajúca zo skúseností s poskytovaním chirurgickej starostlivosti raneným počas vojny v Afganistane (1980 - 1989) / H.A. Eryuhin, P.G. Ališov 11 Vestn. chirurgický zákrok. - 1998. -T. 157, č. 5.-S. 53-61.

41. Alisov, P.G. Diagnóza prenikavých strelných poranení brucha / I.A. Eryukhin, P.G. Alisov // „Aktuálne otázky urgentnej chirurgie (peritonitída, poranenia brucha)“: So. vedecký tr. - M., 1999. - S. 141-142.

42. Alisov, P.G. Chirurgická liečba poranení veľkých brušných ciev / I.M. Samokhvalov, A.A. Zavražnov, P.G. Alisov, R.I. Saranyuk, A.A. Pronchenko // „Aktuálne otázky urgentnej chirurgie (peritonitída, poranenia brucha)“: So. vedecký tr. - M., 1999. - S. 162-163.

43. Alisov, P.G. Chirurgická taktika "kontrola poškodenia" pri liečbe ťažkých bojových rán a tráum / A.G. Koshcheev, A.A. Zavražnov, P.G. Alisov, A.B. Semenov // Vojenský med. časopis. - 2001. - X "10. - S. 27-31.

44. Alisov, P.G. Organizácia pomoci zraneným v žalúdku v miestnych konfliktoch / P.G. Alisov // "Aktuálne problémy modernej ťažkej traumy": Tez. Vseross. vedecký conf. - Petrohrad, 2001. - S. 11-12.

45. Alisov, P.G. Bojové rany krvných ciev brucha a panvy / I.M. Samokhvalov, A.A. Zavražnov, P.G. Alisov, A.A. Prončenko, A.N. Petrov // "Aktuálne problémy ochrany a bezpečnosti": Tez. správa štvrtý vedecko-praktický. conf. - Petrohrad: NPO SM, 2001. - S. 87-88.

46. ​​Alisov, P.G. Miesto dvojstupňových operácií pri liečbe strelných poranení brucha / A.G. Koshcheev, A.A. Zavražnov, P.G. Alisov, A.B. Semenov // "Aktuálne problémy ochrany a bezpečnosti": Zborník. správa štvrtý vedecko-praktický. conf. - Petrohrad: NPO SM, 2001. - S. 112.

47. Alisov, P.G. Organizácia lekárskej starostlivosti pre zranených v žalúdku / S.N. Tatarin, P.G. Alisov // "Aktuálne problémy ochrany a bezpečnosti": Tez. správa štvrtý vedecko-praktický. conf. - Petrohrad: NPO SM, 2001.-S. 87-88.

48. Alisov, P.G. Organizácia pomoci v lekárskom oddelení na špeciálne účely / S.N. Tatarin, P.G. Alisov, S.P. Koshcheev, V.R. Yakimchuk // "Aktuálne problémy ochrany a bezpečnosti": Tez. správa štvrtý vedecko-praktický. conf. - Petrohrad: NPO SM, 2001. - S. 88.

49. Alisov, P.G. Vlastnosti štruktúry strelných zranení v závislosti od charakteru ozbrojeného konfliktu / L.B. Ozeretskovsky, S.M. Logatkin, P.G. Alisov, D.V. Tulin, E.P. Semenova // "Aktuálne problémy modernej ťažkej traumy": Tez. Vseross. vedecký conf. - Petrohrad, 2001 - C 89.

50. Alisov, P.G. Štatistika - o bojových stratách / A.N. Ermakov, P.G. Alisov, M.V. Tyurin //Ochrana a bezpecnost.-2001.-№ 1,- S. 24-25.

51. Alisov, P.G. Neprenikajúce rany brucha v miestnych vojnách / P.G. Alisov // „Úspechy a problémy modernej vojenskej oblasti a klinickej chirurgie“: Zborník vedeckých a praktických príspevkov zo severného Kaukazu. conf. - Rostov na Done, 2002. - S. 3.

52. Alisov, P.G. Traumatický šok a traumatické ochorenie u ranených / I.A. Eryuhin, P.G. Alisov, N.P. Burková, K.D. Zhogolev // Skúsenosti s lekárskou podporou jednotiek v Afganistane 1979-1989. T.2. - M., 2002. -S. 132-167.

53. Alisov, P.G. Chirurgická starostlivosť a liečba poranení brucha v štádiách lekárskej evakuácie / P.N. Zubarev, I.A. Eryuhin, K.M. Lisitsyn, P.G. Alisov // Skúsenosti s lekárskou podporou pre jednotky v Afganistane 1979-1989. T.Z. - M "2003. - S. 212-244.

54. Alisov, P.G. Peritonitída pri strelných poraneniach brucha / P.G. Alisov, A.V. Semenov // "Aktuálne otázky patogenézy, diagnostiky a liečby peritonitídy": Tez. správa Vseross. vedecký conf. - SPb., 2003. - S. 6-7.

55. Alisov, P.G. Organizácia lekárskej starostlivosti počas protiteroristickej operácie na Severnom Kaukaze / A.D. Ulunov, V.A. Ivancov, S.N. Tatarin, P.G. Alisov // "Aktuálne problémy ochrany a bezpečnosti": Tez. správa šiesty vedecko-praktický. conf. - Petrohrad: NPO SM, 2003. -S. 180.

56. Alisov, P.G. Poskytovanie prednemocničnej starostlivosti zraneným v žalúdku // "Aktuálne problémy ochrany a bezpečnosti": Tez. správa šiesty vedecko-praktický. conf. - Petrohrad: NPO SM, 2003. - S. 181.

57. Alisov, P.G. Metodologické znaky vykonávania výbušných skúšok / P.G. Alisov, M.V. Tyurin // "Medicínsko-biologické a technické problémy pri vedení bojových, záchranných a protiteroristických operácií": Zborník. správa vedecko-praktické conf. ZBROJ -2003. - Petrohrad, 2003. - S. 16.

58. Alisov, P G. Klinické a diagnostické znaky bojovej abdominálnej traumy / S.F. Bagnenko, P.G. Alisov // Ambulancia. - 2005. - V. 6, č. 4. - S. 69-74.

59. Alisov, P.G. Predikcia pre strelné poranenia brucha / S.F. Bagnenko, P.G. Alisov // Ambulancia. - 2005. - V. 6, č. 1. - V. 57-62.

60. Alisov, P.G. Dlhodobá regionálna aortálna terapia pri liečbe ranených v oblasti brucha / P.G. Alisov // Amb. chirurgia a technológie nahrádzajúce nemocnice. - 2007. - č. 4 (28). - S. 12-13.

61. Alisov, P.G. Zmeny jednotlivých parametrov homeostázy u zranených v žalúdku / P.G. Alisov // „Moderná vojenská poľná chirurgia a chirurgia zranení“: Zborník All-Russian. vedecký conf. - Petrohrad, 2011. - S. 50-51.

62. Alisov, P.G. Niektoré otázky taktiky poskytovania pomoci zraneným v žalúdku vo fázach lekárskej evakuácie / P.G. Alisov // „Moderná vojenská poľná chirurgia a chirurgia zranení“: Zborník All-Russian. vedecký Konf.-SPb, 2011.-S. 51-52.

63. Alisov, P.G. Osobitosti poskytovania špecializovanej chirurgickej starostlivosti raneným počas protiteroristických a mierových operácií na severnom Kaukaze / I.M. Samokhvalov, V.I. Badalov, A.V. Gončarov, P.G. Alisov a kol. // Voen.-med. časopis. - 2012. - č. 7. - S. 9-10.

64. Alisov, P.G. Infekčné komplikácie u pacientov s polytraumou / I.M. Samokhvalov, A.A. Rud, A.N. Petrov, P.G. Alisov a kol. // Zdravie, lekárska ekológia, veda. - 2012. - č. 1-2 (47-48). - S. 11.

65. Alisov, P.G. Aplikácia taktiky viacstupňovej chirurgickej liečby ranených v štádiách lekárskej evakuácie / I.M. Samokhvalov, V.A. Manukovsky, V.I. Badalov, P.G. Alisov a kol. // Zdravie, lekárska ekológia, veda. - 2012. - č. 1-2 (47-48). - S. 100-101.

66. Alisov, P.G. Použitie lokálneho hemostatického činidla "Celox" na experimentálnom modeli poškodenia pečene štádia IV. / ONI. Samokhvalov, K.P. Golovko, V.A. Reva, A.V. Zhabin, P.G. Alisov a kol. // Voen.-med. časopis. - 2013. - č. 11. - S. 24-29.

67. Alisov, P.G. Poranenie brucha nesmrtiacimi kinetickými zbraňami / I.M. Samokhvalov, A.V. Gončarov, V.V. Suvorov, P.G. Alisov, V.Yu. Markevich // Zranený nesmrtiacimi kinetickými zbraňami. - Petrohrad: ELBI-SPb, 2013. -s.191-208.

68. Alisov, P. Poranenie brucha komplikácie infekcie / P. Alisov // Vedecké abstrakty 35 svetový kongres o vojenskej medicíne. -Washington DC. USA, 2004.-P. 100.

69. Alisov, P.G. Poskytovanie pomoci pri poraneniach brucha / S.N. Tatarin, P.G. Alisov // Vedecké abstrakty 36 svetový kongres o vojenskej medicíne. - SPb, 2005.-P. 120.

70. Alisov, P. Výbuchová trauma brucha // Medzinárodný kongres o výbuchových a balistických traumách 2006. - Pretória, 2006. - 6 s.

71. Alisov, P.G. Sovietska skúsenosť v Afganistane 1980 -1989: Abdominal Blast Injury Produced by Mine Explosion / P.G. Alisov //" Zranenia súvisiace s výbuchom a výbuchom. Účinky výbuchu a výbuchu z vojenských operácií a teroristických činov. - Amsterdam: Elsevier, 2008. - S. 337-352.

Rozdelenie infekcie rany na všeobecnú a miestnu je podmienené, pretože akákoľvek infekcia je lokálna aj všeobecná (N. N. Petrov). Nie je možné si predstaviť lokálny vývoj ranovej infekcie bez toho, aby to neovplyvnilo celkový stav organizmu alebo naopak, aby organizmus ako celok zostal ľahostajný k lokálnemu procesu. Celková infekcia sa zasa prejavuje niektorými lokálnymi zmenami, často mnohopočetnými, na rôznych častiach tela, vrátane vnútorných orgánov.

Takáto interpretácia však nevylučuje potrebu vyčleniť všeobecnú infekciu rany ako samostatnú kapitolu chirurgie, pretože je to diktované praktickými úvahami, ktoré určujú povahu terapeutických opatrení a prognózu.

Pri uvažovaní o rozložení celkových komplikácií púta pozornosť výrazná prevaha anaeróbnych a hnilobných infekcií nad inými typmi celkovej infekcie rany.

Všeobecná infekcia rany

anaeróbna infekcia

Rozvoj anaeróbnej infekcie bol pozorovaný pri ranách po guľkách a oveľa častejšie pri ranách od šrapnelov. Slepé rany boli v tomto ohľade nebezpečnejšie ako prenikavé. V prevažnej väčšine prípadov komplikácií anaeróbnej infekcie boli rany rozsiahle, roztrhané-rozdrvené, hlboko prenikajúce do svalov s ich rozsiahlou deštrukciou. Čím rozsiahlejšia bola deštrukcia svalového tkaniva, tým priaznivejšie boli podmienky pre rozvoj anaeróbnej infekcie. Podvýživa poškodených tkanív viedla k ich smrti, v dôsledku čoho sa ukázali byť dobrým živným médiom pre mikróby, najmä pre anaeróbne. Nedostatok správneho prietoku krvi do tkanív obklopujúcich kanál rany alebo dutinu rany ich zbavuje možnosti prejaviť ochranné imunobiologické sily. Okrem toho anaeróbne podmienky vytvorené v tkanivách podporovali rozvoj a šírenie anaeróbnej infekcie. Počas šírenia edému široké otvorenie rany neposkytovalo vždy požadované výsledky. Myšlienka dôležitosti prevzdušnenia rany a okolitých tkanív sa ukázala ako prehnaná. Väčší význam v boji proti anaeróbnej infekcii mala vnútorná ventilácia, t.j. arterializácia tkanív, zabezpečujúca v nich normálny krvný obeh. K tomu smerovalo úsilie chirurgov vo Veľkej vlasteneckej vojne.

Komplikácia anaeróbnej infekcie bola charakterizovaná rýchlo postupujúcou zmenou celkového stavu ranených. V priebehu niekoľkých hodín sa stav ranených z uspokojivého, zdanlivo nie hrozivého, stal vážnym: črty tváre sa stali ostrejšími, koža sa stala bledožltkastou, suchou a na tvári sa objavili kvapky potu. Zmena pulzu predbehla zmenu telesnej teploty, ktorá zvyčajne náhle stúpla. Povaha pulzu sa dramaticky zmenila: najprv sa stal napätým, potom mäkkým, nerovnomerným plnením a rýchlym. Často bolo zhoršenie sprevádzané nevoľnosťou a vracaním. Pacienta začala rušiť bolesť v oblasti rany a potom čoskoro v celej končatine. Takzvané praskavé bolesti ranených sa považovali za výsledok pevne priloženého obväzu. Tieto sťažnosti ranených na obväz sa často objavovali ešte pred prepuknutím ich celkových príznakov, a preto sa im pripisoval veľký význam.

Rozvoj miestnych javov prebiehal zvyčajne rýchlo; edém poranenej oblasti sa z rany nekontrolovateľne šíril do stredu aj do periférie. Vo viacerých prípadoch bolo zistené rýchle, v priebehu jedného dňa, rozšírenie edému až do krku vrátane s infekčným ložiskom v hornej tretine stehna.

Anaeróbna infekcia bola obzvlášť závažná v prípade strelných poranení mäkkých tkanív gluteálnej oblasti, oblasti bedrového kĺbu a hornej tretiny stehna.

Anaeróbna infekcia bola rozdelená medzi zranených podľa oblastí tela nasledovne: hrudník - 9,0 %, horná končatina - 18,0 %, dolná končatina - 67,0 % prípadov.

Pri negatívnom vplyve edému mäkkých tkanív na krvný obeh zohrávajú veľmi významnú úlohu aponeurotické alebo fasciálne prípady, pri ktorých sú svalové skupiny uzavreté. Keďže sú málo elastické, nemajú kompenzačné naťahovanie so zvýšením intersticiálneho tlaku, v dôsledku čoho sa v tkanivách uzavretých v týchto prípadoch rýchlo vyskytujú ischemické javy. Preto disekcia kože a tkaniva aj v značnom rozsahu výrazne a vždy zlepšila krvný obeh v hlbších tkanivách. Aby bolo oslabenie intersticiálneho tlaku účinné, ukázalo sa ako nevyhnutné prerezať fasciálne pošvy na značnú vzdialenosť, paralelne vo viacerých mostíkoch. Ak sa táto udalosť uskutočnila včas, ukázalo sa, že je veľmi užitočná.

Inkubačná doba anaeróbnej infekcie pri strelných poraneniach mäkkých tkanív sa pohybovala od niekoľkých hodín do 30 dní. Vo všeobecnosti však bola anaeróbna infekcia u ranených zistená počas prvých 5 dní (77,2 %). Tieto údaje zodpovedajú načasovaniu detekcie anaeróbnej infekcie u všetkých zranených s touto komplikáciou. Krátka inkubačná doba indikovala zavlečenie vysoko virulentnej infekcie. Často v takýchto prípadoch boli ranení dodávaní z DMP alebo do prvej línie CPPG už s jasne vyjadrenými klinickými prejavmi anaeróbnej infekcie a primárna chirurgická liečba nadobudla úplne iný charakter a zmysel - prešla do bežnej chirurgickej liečby. anaeróbnej infekcie.

Ako ilustráciu uvádzame krátky výpis z histórie prípadu:

T. bol 21. 11. 1944 o 17:30 ranený úlomkom míny.
Diagnóza. Cez šrapnelovú ranu mäkkých tkanív a oblasti pravého bedrového kĺbu a pravej Yagodiny. Rozsiahle tržné rany.
Vstúpil do IMI dňa 21. 11. o 17:50. Bol evakuovaný na HG1PG prvej línie, kula prišiel 22. februára o 3.00, t.j. 9 hodín a 30 minút po zranení, u ranených bol zaznamenaný mimoriadne vážny celkový stav: teplota 39,8; ostrá bledosť kože, špicaté črty tváre, suchý jazyk; vrcholy srdca sú hluché, pulz je slabo naplnený, až 120 úderov za minútu.
Lokálne javy: vtok 5 x 6 cm v oblasti pravého bedrového kĺbu, výstupný otvor na pravom zadku 15 x 25 cm, jeho okraje sú skrútené, tkanivá špinavo sivej farby. Silný opuch a oblasti rán, modrofialové škvrny na koži. Z rán, sporý, špinavý, ustupujúci. Palpácia odhalí subkutánny krepitus.
Diagnóza. anaeróbna infekcia.
Chirurgická liečba sa zredukovala na vytvorenie veľkých (laminárnych) rezov na zadku a hornej tretine stehna. Obliekanie roztokom chlóramínu. Srdcové prostriedky pod kožu. Stav ranených sa postupne a rýchlo zhoršoval a o 5:00 hodine - 2 hodiny po prijatí do nemocnice a 11 hodín 30 minút po úraze - zomrel.

Počas Veľkej vlasteneckej vojny sa zistilo, že anaeróbna infekcia sa rozvinula najmä v prípadoch, keď bola chirurgická liečba rán vykonaná včas alebo nedostatočne starostlivo. Výnimkou zo všeobecnej situácie boli prípady bleskovo rýchleho rozvoja a šírenia infekcie.

Liečba anaeróbnej infekcie u poranených mäkkých tkanív bola bežná a zložitá. Osobitná pozornosť bola venovaná chirurgickej liečbe, ktorá bola vykonaná bezprostredne po diagnostikovaní anaeróbnej infekcie. Zvyčajne sa používajú dlhé rezy v koži, podkoží, fascii a svaloch, umiestnené pozdĺžne k osi končatiny. Amputácie sa používali len zriedka.

Spolu s chirurgickou liečbou sa zvyčajne používal celý arzenál opatrení, ktoré tvorili komplexnú liečbu anaeróbnych infekcií: séroterapia vo forme intramuskulárnych a intravenóznych injekcií veľkých dávok (50 000 jednotiek dvakrát denne) antigangrénového séra, opakované transfúzie malých dávok krivky (150-200 ml denne), zavedenie veľkého množstva tekutín cez ústa, intramuskulárne a intravenózne (kvapkanie), podávanie sulfónamidov, lieky na srdce a pod. Obväz sa zvyčajne aplikoval s 2% roztokom chlóramínu, Višnevského masti a iných antiseptických roztokov a mastí.

hnilobná infekcia

Zriedkavo bola pozorovaná komplikácia hnilobnej infekcie u ranených v mäkkých tkanivách. Vo svojej čistej forme bol zaznamenaný vo viacerých prípadoch, ktoré prebiehali veľmi tvrdo a skončili nepriaznivo.

U mnohých zranených bola pozorovaná hnilobná infekcia spolu s anaeróbnymi. Zvyčajne sa v týchto prípadoch stanovila diagnóza anaeróbnej infekcie.

V diagnostike hnilobnej infekcie má rozhodujúci význam bakteriologická hemokultúra. Pri podozrení na hnilobnú infekciu sú potrebné kultivácie v podmienkach anaerobiózy. Klinický obraz ochorenia a pozitívne údaje z bakteriologického vyšetrenia slúžia spoločne ako základ pre stanovenie diagnózy. Medzi klinické príznaky patrí: prudké zhoršenie celkového zdravotného stavu a kondície ranených, horúčka, bledosť kože alebo ich sivožltá farba, suchý jazyk, zaostrené črty tváre, labilný pulz, poruchy tráviaceho a dýchacieho systému. Súčasne rana zbledla, granulácie boli bez života, výtok z rany bol slabý, krvavý, zvyčajne s charakteristickým nepríjemným zápachom.

Tetanus ako komplikácia poranení mäkkých tkanív bol relatívne zriedkavý (0,07 % prípadov). Svoju úlohu tu zohrala aktívna imunizácia proti tetanu organizovaná v Sovietskej armáde a povinné podávanie antitetanového séra každému zranenému. V dôsledku toho počet prípadov tetanu z roka na rok vojny klesal.

Zistilo sa, že profylaktická dávka 1500 AU nie je dostatočná. Opakované podanie tejto dávky séra 5-7 dní po prvom podaní, ako sa odporúčalo, nebolo vo vojenských podmienkach vždy možné. Preto bola od druhého roku vojny stanovená minimálna profylaktická dávka 3 000 AE. Pri strelných poraneniach mäkkých tkanív v prvých 5 dňoch po úraze sa nevyskytli žiadne prípady tetanu. Inkubačná doba dosiahla 3-4 týždne po poranení. Pri poranení mäkkých tkanív tetanus prebiehal subakútne alebo ako chronická forma.

Liečba je obvyklá: v prípade potreby bola vykonaná chirurgická liečba, boli podané veľké dávky tetanového toxoidu 6%, dolná končatina - 57,1%. Erysipelatózny zápal sa najčastejšie vyskytoval pri pomaly granulujúcich ranách mäkkých tkanív a bol sprevádzaný náhlym zvýšením teploty, niekedy so zimnicou a zhoršením celkového stavu raneného. Okolo rany alebo šnúrky sa objavilo charakteristické vzorované začervenanie. V mnohých prípadoch bol erysipel sprevádzaný výskytom lokalizovaných abscesov v oblasti rany a príležitostne v regionálnych lymfatických uzlinách. Vynikajúci terapeutický účinok sa dosiahol pri použití bieleho streptocidu v dávkach 6,0-8,0 denne počas 3-4 dní.
Podobné výsledky sa dosiahli pri použití erytémových dávok kremenného žiarenia. Kombinácia týchto terapeutických techník rýchlo eliminovala proces a zabránila závažným komplikáciám pozorovaným pri erysipelách v predchádzajúcich vojnách (vzostupná flebitída, hemolytická flegmóna atď.).

Načasovanie komplikácií a ich klinické výsledky

Viac ako štvrtina všetkých prípadov anaeróbnej infekcie bola teda zistená v prvých dvoch dňoch.

Sepsa bola diagnostikovaná do 2 až 5 dní po poranení v 35,1 % všetkých prípadov tejto komplikácie. Takmer 3/4 prípadov sepsy boli relatívne skoro v prvých dvoch týždňoch po poranení.

Erysipelatózny zápal bol zistený u väčšiny tých, ktorí mali túto komplikáciu (3,1 %) v relatívne neskorom termíne. Táto komplikácia však bola pozorovaná aj v prvých 5 dňoch po poranení (17-1 % prípadov).

Celkové komplikácie sa najčastejšie vyskytli v prvých 5 dňoch po úraze (61,2 %) a počas prvých dvoch týždňov tvorili 78,8 % všetkých prípadov. Väčšina ranených s celkovými komplikáciami bola teda liečená v armáde a hlavne v armádnej oblasti.

Pre prognózu ochorenia malo nepochybne význam načasovanie nástupu bežných komplikácií alebo dĺžka inkubačnej doby niektorých z nich (tetanus, anaeróbna infekcia, sepsa).

Následky celkových komplikácií pri strelných poraneniach mäkkých tkanív sa uzdravilo 77,6 % ranených, z toho s úplnou obnovou funkcií - 54,8 % as čiastočnou stratou alebo poruchou niektorých funkcií - 22,8 %.

Letálne výsledky boli pozorované so skorým nástupom komplikácií (krátka inkubačná doba); takéto výsledky boli pozorované v minimálnom množstve alebo vôbec nie u ranených, u ktorých sa všeobecné komplikácie vyskytli neskôr po úraze.

V prípade strelných poranení mäkkého tkaniva hlavy, krku, oblasti zápästia a ruky, oblasti členkového kĺbu a chodidla neboli pozorované žiadne všeobecné komplikácie.

Tetanus sa vyskytol pri poraneniach mäkkých tkanív dolných končatín. Prípady anaeróbnej infekcie prevládali aj pri strelných poraneniach mäkkých tkanív dolných končatín, ako pri úrazoch dolných končatín komplikovaných zlomeninami kostí, poškodením ciev a nervov; na horných končatinách bola častejšie pozorovaná pri poraneniach lakťového kĺbu a predlaktia. Anaeróbna infekcia nebola vôbec pozorovaná v ranách mäkkých tkanív brucha. Hnilobná infekcia sprevádzala rany dolných končatín - oblasť bedrového kĺbu a stehna. Sepsa bola častejšie spojená s poraneniami dolných končatín, hlavne v oblasti bedrového kĺbu a stehna. Erysipelatózny zápal komplikoval priebeh ranového procesu takmer 2-krát častejšie s lokalizáciou rán na dolných končatinách ako na horných.

Tri štvrtiny celkových komplikácií sa vyskytli pri strelných poraneniach mäkkých tkanív dolných končatín. Jedna štvrtina bola rozdelená medzi zranených s inou lokalizáciou rán, najmä hornej končatiny.

Spomedzi všetkých komplikácií pozorovaných pri mnohopočetných poraneniach mäkkých tkanív bola viac ako polovica tetanus a sepsa; anaeróbna infekcia bola pozorovaná v malom počte prípadov len pri kombinovaných poraneniach.

Obsah článku

Frekvencia strelných poranení brucha vo všeobecnej štruktúre rán vo Veľkej vlasteneckej vojne sa pohybovala od 1,9 do 5%. V moderných lokálnych konfliktoch sa počet poranení brucha zvýšil na 10 % (M. Ganzoni, 1975) a podľa D. Renaulta (1984) počet zranených v oblasti brucha presahuje 20 %.

Klasifikácia brušných rán

Podľa typu zbrane sa rany delia na guľové, šrapnelové a spôsobené chladivou oceľou. V prvej svetovej vojne šrapnelové rany do brucha predstavovali 60%, guľkové rany - 39%, rany spôsobené chladnými zbraňami - 1%.
Počas druhej svetovej vojny bolo šrapnelových rán na bruchu 60,8%, guliek - 39,2%. Počas vojenských operácií v Alžírsku (A. Delvoix, 1959) boli zaznamenané nulové zranenia u 90% zranených, šrapnel - u 10%.
Podľa povahy poškodenia tkanív a orgánov brucha sa rany delia na:
I. Neprenikajúce rany:
a) s poškodením tkanív brušnej steny,
b) s extraperitoneálnym poškodením pankreasu, čriev, obličiek, močovodu, močového mechúra.
II. Penetrujúce rany brušnej dutiny:
a) bez poškodenia brušných orgánov,
b) s poškodením dutých orgánov,
c) s poškodením parenchýmových orgánov,
d) s poškodením dutých a parenchýmových orgánov,
e) torakoabdominálny a abdominotorakálny,
e) v kombinácii s poranením obličiek, močovodu, močového mechúra,
g) v kombinácii s poranením chrbtice a miechy.
Neprenikajúce rany brucha bez extraperitoneálneho poškodenia orgánov (pankreas a pod.) sú v zásade klasifikované ako ľahké poranenia. Ich povaha závisí od veľkosti a tvaru raniacej strely, ako aj od rýchlosti a smeru jej letu. Pri dráhe letu kolmej na povrch brucha môžu guľky alebo úlomky na konci uviaznuť v brušnej stene bez poškodenia pobrušnice. Šikmé a tangenciálne rany brušnej steny môžu byť spôsobené projektilmi s vysokou kinetickou energiou. V tomto prípade, napriek extraperitoneálnemu prechodu guľky alebo úlomku, môže dôjsť k závažným podliatinám tenkého alebo hrubého čreva, po ktorých nasleduje nekróza časti ich steny a perforatívna peritonitída.
Vo všeobecnosti, pri strelných poraneniach len na brušnej stene je klinický obraz miernejší, možno však pozorovať príznaky šoku a príznaky prenikavej rany brucha. V podmienkach MPP, ale aj prijímacieho a triediaceho oddelenia OMedB či nemocnice je spoľahlivosť diagnostiky izolovaného poranenia brušnej steny znížená, preto treba každé poranenie považovať za potenciálne penetrujúce. Terapeutická taktika na MPP sa redukuje na urgentnú evakuáciu ranených na OMedB, na operačnej sále sa rana kontroluje, aby sa zistil jej skutočný charakter.
Počas Veľkej vlasteneckej vojny boli penetrujúce rany brucha 3-krát častejšie ako neprenikavé. Podľa amerických autorov sa vo Vietname vyskytli penetrujúce rany brucha v 98,2 % prípadov. Zranenia, pri ktorých guľka alebo črepina nepoškodia vnútorný orgán, sú extrémne zriedkavé. Počas Veľkej vlasteneckej vojny bolo u 83,8 % ranených operovaných na brušnej dutine zistené poškodenie jedného alebo viacerých dutých orgánov súčasne. Medzi parenchymálnymi orgánmi v 80% prípadov došlo k poškodeniu pečene, v 20% - sleziny.
V moderných lokálnych konfliktoch 60.-80. rokov s prenikavými ranami brucha bolo pozorované poškodenie dutých orgánov v 61,5 %, parenchýmových orgánov v 11,2 %, kombinované poranenia dutých a parenchýmových orgánov asi v 27,3 % (T. A. Michopoulos, 1986). Zároveň v prípade penetrujúcich rán brucha v 49,4 % sa vstup nenachádzal na brušnej stene, ale v iných oblastiach tela.
Počas Veľkej vlasteneckej vojny bol šok zaznamenaný u viac ako 70% zranených v žalúdku. Pri operácii sa u 80 % ranených našlo v bruchu 500 až 1000 ml krvi.

Klinika poranení brucha

Klinika a symptómy prenikavých strelných poranení brucha sú determinované kombináciou troch patologických procesov: šok, krvácanie a perforácia dutého orgánu (črevo, žalúdok, močový mechúr). V prvých hodinách dominuje klinika straty krvi a šoku. Po 5-6 hodinách od okamihu poranenia sa vyvinie peritonitída. Približne 12,7 % ranených má absolútne príznaky penetrujúcich rán brucha: výhrez vnútorností z rany (omentum, črevné kľučky) alebo výtok tekutín z ranového kanála zodpovedajúceho obsahu brušných orgánov (žlč, črevný obsah ). V takýchto prípadoch sa pri prvom vyšetrení stanoví diagnóza penetrujúcej rany brucha. Pri absencii týchto symptómov je presná diagnostika prenikajúcich rán v oblasti brucha na MPP obtiažna vzhľadom na vážny stav ranených v dôsledku oneskoreného odsunu z bojiska, nepriaznivých poveternostných podmienok (teplo alebo zima v zime), nakoľko ako aj trvanie a traumy prepravy.
Charakteristiky klinického priebehu poranení rôznych orgánov

Poranenia parenchýmových orgánov

Pre poranenia parenchýmových orgánov je charakteristické silné vnútorné krvácanie a hromadenie krvi v brušnej dutine. Pri penetrujúcich ranách brucha pomáha diagnostike lokalizácia vstupu a výstupu. Ich mentálnym spojením si možno približne predstaviť, ktorý orgán alebo orgány boli zasiahnuté. Pri slepých ranách pečene alebo sleziny je vstup zvyčajne lokalizovaný buď v príslušnom hypochondriu, alebo častejšie v oblasti dolných rebier. Závažnosť symptómu (vrátane straty krvi) závisí od veľkosti poškodenia spôsobeného zraňujúcim projektilom. Pri strelných poraneniach brucha od parenchýmových orgánov je najčastejšie poškodená pečeň. V tomto prípade sa vyvinie šok, okrem krvi sa do brušnej dutiny naleje aj žlč, čo vedie k rozvoju mimoriadne nebezpečnej biliárnej peritonitídy. Klinicky sa poranenia sleziny prejavujú príznakmi intraabdominálneho krvácania a traumatického šoku.
Zranenia pankreasu sú zriedkavé - od 1,5 do 3%. Súčasne s pankreasom sú často poškodené blízke veľké tepny a žily: celiakia, horná mezenterická artéria atď. Existuje veľké nebezpečenstvo vzniku pankreatickej nekrózy v dôsledku cievnej trombózy a vystavenia poškodenej žľaze pankreatických enzýmov. Na klinike poranení pankreasu v rôznych obdobiach teda prevládajú buď príznaky straty krvi a šoku, alebo príznaky akútnej nekrózy pankreasu a peritonitídy.

Poranenia dutých orgánov

Rany žalúdka, tenkého a hrubého čreva sú sprevádzané tvorbou jedného alebo viacerých (s viacerými ranami) otvorov rôznych veľkostí a tvarov v stene týchto orgánov. Krv a obsah tráviaceho traktu vstupuje do brušnej dutiny a mieša sa. Strata krvi, traumatický šok, veľký odtok črevného obsahu potláčajú plastické vlastnosti pobrušnice - generalizovaná peritonitída nastáva skôr, než sa stihne rozvinúť ohraničenie (opuzdrenie) poškodenej oblasti čreva. Pri revízii hrubého čreva je potrebné mať na pamäti, že vstup v čreve môže byť umiestnený na povrchu pokrytom pobrušnicou a výstup - na oblastiach nepokrytých pobrušnicou, t.j. retroperitoneálne. Nepozorované výstupné otvory v hrubom čreve vedú k rozvoju fekálneho flegmónu v retroperitoneálnom tkanive.
Pri strelných poraneniach dutých orgánov u ranených teda v prvých hodinách dominujú príznaky traumatického šoku a po 4-5 hodinách prevláda ambulancia peritonitídy: bolesti brucha, vracanie, zrýchlený tep, napätie vo svaloch brušnej steny, bolesti brucha pri palpácii, zadržiavanie plynov, plynatosť, zastavenie peristaltiky, symptóm Shchetkin-Blumberg atď.

Poranenia obličiek a močovodov

Poranenia obličiek a močovodov sú často kombinované s poraneniami iných orgánov brucha, takže sú obzvlášť ťažké. V perirenálnom a retroperitoneálnom tkanive sa krv zmiešaná s močom rýchlo hromadí, vytvára hematómy a spôsobuje zväčšenie posterolaterálnych úsekov brucha. Močová infiltrácia hematómov je sprevádzaná rozvojom paranefritídy a urosepsy. Hematúria je konštantná pri poraneniach obličiek.
Klinicky sa poranenia močovodov v prvý deň nijako neprejavujú, neskôr sa objavujú príznaky infiltrácie moču a infekcie.
Šok, krvácanie a zápal pobrušnice tvoria nielen kliniku raného obdobia strelných poranení brucha, ale zohrávajú významnú úlohu aj pri následkoch týchto ťažkých vojnových zranení.

Lekárska starostlivosť pri strelných poraneniach brucha

Prvá pomoc

Prvá pomoc na bojisku (v lézii): rýchle vyhľadanie raneného, ​​priloženie veľkého (najmä pri črevných kľučkách, omentum vypadáva z rany) širokého aseptického obväzu na ranu brucha. Každý bojovník musí vedieť, že je nemožné nastaviť vnútornosti, ktoré vypadli z rany. Zranený dostane analgetiká. V prípade kombinovaných poranení (rany) je zabezpečená primeraná zdravotná starostlivosť. Napríklad pri kombinovanom poranení brucha a poškodení končatiny sa vykonáva jej transportná imobilizácia atď. Evakuácia z bojiska - na nosidlách, s veľkou stratou krvi - so sklonenou hlavovou časťou.

Prvá pomoc

Prvá pomoc (MPB) je o niečo širšia ako opatrenia prvej pomoci. Opravte predtým aplikovaný obväz. Obväz aplikovaný na LSB by mal byť široký - pokrývať celú brušnú stenu, imobilizovať. Vstúpiť analgetiká, lieky na srdce, zahriať sa a zabezpečiť šetrný transport do MPP na nosidlách.

Prvá pomoc

Prvá lekárska pomoc (MPP). Hlavné naliehavé opatrenia sú zamerané na čo najskoršie zabezpečenie evakuácie ranených do ďalšej fázy evakuácie. Počas lekárskeho triedenia sú ranení v žalúdku rozdelení do 3 skupín:
I skupina- zranený v stave strednej závažnosti. Opravte obväzy alebo nasaďte nové, zaveďte antibiotiká, tetanový toxoid a hydrochlorid morfínu. Vypadnuté vnútro nestvrdnú. Sterilnou pinzetou opatrne položte sterilné gázové tampóny medzi slučky čriev a kožu a na vrchu ich prikryte veľkými suchými gázovými obkladmi, aby ste cestou nespôsobili ochladzovanie črevných slučiek. Kompresie sú fixované širokým obväzom. V chladnom počasí sú ranení pokrytí prikrývkami, pokrytými vykurovacími podložkami; ochladzovanie zosilňuje šok. Títo ranení sú evakuovaní predovšetkým sanitným transportom (najlepšie letecky), v polohe na chrbte s pokrčenými kolenami, pod ktoré treba umiestniť valec z prikrývky, kabáta alebo obliečky na vankúš vyplnených slamou.
II skupina- Zranený vo vážnom stave. Na prípravu na evakuáciu sa vykonávajú protišokové opatrenia: pararenálne alebo vagosympatické blokády, vnútrožilové podanie polyglucínu a liekov proti bolesti, respiračné a srdcové analeptiká a pod. Po zlepšení stavu sú urgentne evakuovaní sanitkou do štádia kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti. Personál WFP by mal vedieť, že v prípade poranení brucha nemôžete piť ani jesť.
III skupina- ranení zostávajú na MCP v terminálnom stave na starostlivosť a symptomatickú liečbu.

Kvalifikovaná lekárska starostlivosť

Kvalifikovaná lekárska starostlivosť (OMedB). V OMedB, kde je poskytovaná kvalifikovaná chirurgická starostlivosť, sú podľa indikácií operovaní všetci ranení do brucha. Najdôležitejšia úloha patrí medicínskemu triedeniu. Nie načasovanie od momentu zranenia, ale celkový stav ranených a klinický obraz by mali určovať indikácie na operáciu.
Zásada: čím kratšia doba pred operáciou raneného s prenikavou ranou brucha, tým väčšia šanca na priaznivý úspech, nevylučuje správnosť ďalšej zásady: čím ťažší je stav raneného, ​​tým je väčší nebezpečenstvo samotného chirurgického poranenia. Tieto rozpory sa riešia vykonaním dôkladného lekárskeho triedenia ranených v žalúdku, v ktorom rozlíšiť tieto skupiny:
I skupina- Ranení s príznakmi pokračujúceho masívneho vnútrobrušného alebo intrapleurálneho (s torakoabdominálnymi ranami) krvácania sú okamžite odoslaní na operačnú sálu.
II skupina- ranení bez jasných známok vnútorného krvácania, ale v šokovom stave II-III stupňa, sú odoslaní do protišokového stanu, kde sa 1-2 hodiny vykonáva protišoková terapia. Pri liečbe šoku sa medzi dočasne nefunkčnými rozlišujú dve kategórie obetí: a) ranení, ktorým sa podarilo dosiahnuť stabilnú obnovu najdôležitejších životných funkcií so zvýšením krvného tlaku na 10,7-12 kPa (80-90 mm Hg). Títo zranení sú poslaní na operačnú sálu; b) ranení bez jasných známok vnútorného krvácania vyžadujúce urgentné chirurgické ošetrenie, u ktorých nebolo možné dosiahnuť obnovenie narušených funkcií tela a krvný tlak zostáva pod 9,3 kPa (70 mm Hg). Sú uznané ako neoperovateľné a sú odoslané na konzervatívnu liečbu na nemocničné oddelenie OMedB.
III skupina- neskoro dodaní ranení, ktorých stav je uspokojivý a zápal pobrušnice býva limitovaný - posielajú sa do nemocnice na pozorovanie a konzervatívnu liečbu.
IV skupina- ranení v terminálnom stave sú odosielaní na oddelenie nemocnice na konzervatívnu liečbu.
Skupina V- ranený s neprenikajúcimi ranami brucha (bez poškodenia vnútorných orgánov). Taktika vo vzťahu k tejto kategórii ranených do značnej miery závisí od medicínskeho a taktického prostredia, v ktorom OMedB pôsobí. Ako bolo uvedené, akékoľvek poškodenie brušnej steny v MPP a v OMedB by sa malo považovať za potenciálne penetrujúce. Preto v zásade platí, že v OMedB, ak to podmienky dovoľujú (malé prúdenie ranených), by mal mať každý zranený na operačnej sále vykonaný audit rany brušnej steny, aby sa vizuálne overila povaha rany ( prenikajúce alebo neprenikajúce). Pri penetrujúcej rane je chirurg povinný po primárnom chirurgickom ošetrení rany brušnej steny vykonať strednú strednú laparotómiu a vykonať dôkladnú revíziu brušných orgánov.
V nepriaznivej zdravotno-taktickej situácii po indikáciách lekárskej starostlivosti (antibiotiká, lieky proti bolesti) treba ranených urýchlene evakuovať na VPG.
Zásady chirurgickej liečby penetrujúcich strelných poranení brucha

Chirurgia

Chirurgická liečba strelných poranení brucha je založená na nasledujúcich pevne stanovených ustanoveniach:
1) chirurgická intervencia vykonaná najneskôr 8-12 hodín od okamihu zranenia môže zachrániť zraneného s prenikavou ranou brucha a poškodením vnútorných orgánov;
2) výsledky chirurgickej liečby budú tým lepšie, čím bude táto doba kratšia, povedzme 1-1,5 hodiny, t.j. pred rozvojom zápalu pobrušnice, čo je možné pri evakuácii ranených z bojiska alebo z MPP letecky ( helikoptéra) doprava;
3) raneného s prebiehajúcim vnútrobrušným krvácaním nie je vhodné zadržiavať na MPP na transfúznu terapiu, preto je resuscitácia vrátane transfúznej terapie pri prevoze raneného letecky alebo pozemným transportom vysoko žiaduca a potrebná;
4) zdravotnícke zariadenia, kde sa poskytuje chirurgická starostlivosť raneným s penetrujúcimi brušnými ranami (OMedB, SVPKhG), by mali byť vybavené dostatočným personálom vysokokvalifikovaných chirurgov so skúsenosťami v brušnej chirurgii;
5) operácie penetrujúcich rán brucha by mali byť zabezpečené dokonalou anestézou a adekvátnou transfúznou terapiou. Výhodná endotracheálna anestézia s použitím svalových relaxancií a použitím roztoku novokaínu na blokovanie reflexogénnych zón počas operácie;
6) laparotomický rez by mal zabezpečiť prístup do všetkých častí brušnej dutiny, technika operácií by mala byť jednoduchá na vykonanie a spoľahlivá z hľadiska konečného výsledku;
7) operácie na brušných orgánoch by mali byť časovo krátke. Na to sa musí chirurg rýchlo a dobre orientovať v brušnej dutine a dobre ovládať techniku ​​operácie na brušných orgánoch;
8) po operácii sa ranení v žalúdku stanú netransportovateľnými počas 7-8 dní; 9) odpočinok, starostlivosť, intenzívna starostlivosť by mala byť zabezpečená tam, kde bola vykonaná laparotómia na zranenej osobe v žalúdku.
Po technickej stránke majú operácie s prenikavými ranami brucha určité črty. V prvom rade by mali byť činnosti chirurga zamerané na nájdenie zdroja krvácania. Zvyčajne je sprevádzané poškodením (poraneniami) pečene, sleziny, mezentéria, tenkého a hrubého čreva, menej často - pankreasu. Ak sa pri hľadaní poškodenej cievy nájde poranená črevná slučka, mala by sa zabaliť do vlhkej tkaniny, prešiť hrubou niťou cez mezentériu, stiahnuť slučku z rany na brušnú stenu a pokračovať v revízia. Zdrojom krvácania môžu byť predovšetkým parenchýmové orgány (pečeň a slezina). Spôsob zastavenia krvácania závisí od povahy poškodenia. Pri trhlinách a úzkych ranových kanáloch pečene je možné vykonať plastické uzavretie poškodenej oblasti prameňom omenta na nohe. Pomocou pinzety sa do rany alebo trhliny vloží prameň omenta ako tampón a omentum sa pripevní k okrajom rany pečene tenkým katgutovým alebo hodvábnym stehom. Tiež prísť s malými ranami sleziny a obličiek. Pri rozsiahlejších poraneniach treba podviazať ruptúru pečene, jednotlivé veľké cievy a žlčové cesty, odstrániť neživotaschopné miesta, priložiť stehy v tvare U hrubým katgutom a do pečene umiestniť omentum na nohe. ranu pred ich zviazaním. Keď sa odtrhne pól obličky, rana by sa mala ekonomicky vyrezať a zašiť katgutovými stehmi, pričom sa ako plastický materiál použije prameň omenta na nohe. Pri rozsiahlej deštrukcii obličiek a sleziny je potrebné odstrániť orgán.
Ďalším zdrojom krvácania sú cievy mezentéria, žalúdka, omenta atď. Podväzujú sa podľa všeobecných pravidiel. V každom prípade je potrebné venovať pozornosť stavu retroperitoneálneho tkaniva. Niekedy retroperitoneálny hematóm ústi do brušnej dutiny cez defekt v parietálnom peritoneu. Krv naliata do brušnej dutiny sa musí opatrne odstrániť, pretože zostávajúce zrazeniny môžu byť základom pre rozvoj hnisavej infekcie.
Po zastavení krvácania musí chirurg pristúpiť k revízii tráviaceho traktu, aby zistil všetky škody spôsobené strelným poranením projektilom a urobil konečné rozhodnutie o charaktere operácie. Inšpekcia začína prvou poškodenou slučkou čreva, z ktorej idú hore do žalúdka a potom dole do konečníka. Kontrolovaná slučka čreva by mala byť ponorená do brušnej dutiny, potom sa na kontrolu odstráni ďalšia slučka.
Po dôkladnom vyšetrení gastrointestinálneho traktu chirurg rozhodne o charaktere chirurgického zákroku: zošitie menších otvorov v žalúdku alebo črevách, resekcia postihnutej oblasti a obnovenie priechodnosti črevnej trubice, resekcia postihnutého tenkého čreva a zavedenie end-to-end alebo side-to-side anastomózy“ a v prípade poškodenia hrubého čreva vytiahnutím jeho koncov von, pripevnením k prednej brušnej stene ako dvojhlavňový neprirodzený konečník. Ak sa to nepodarí, potom sa na prednú brušnú stenu privedie iba koniec proximálneho segmentu hrubého čreva a koniec distálneho segmentu sa zošije trojradovým hodvábnym stehom. V znázornených prípadoch (rany konečníka) sa uchyľujú k uloženiu neprirodzeného konečníka na sigmoidnom hrubom čreve.
Každá z metód má svoje indikácie. S menšími a zriedkavo lokalizovanými otvormi v čreve sa zošívajú až po ekonomickom vyrezaní okrajov vstupných a výstupných otvorov. Resekcia sa vykonáva s veľkými ranovými otvormi a ich úplnými ruptúrami, s oddelením čreva od mezentéria a poranením hlavných ciev mezentéria a za prítomnosti niekoľkých tesne umiestnených otvorov v čreve. Resekcia čreva je traumatická operácia, preto sa vykonáva podľa prísnych indikácií. Na boj proti zvyšujúcej sa intoxikácii, črevnej paréze a peritonitíde sa vykonáva črevná dekompresia (transnazálna cez apendikostómiu, cekostómia - tenké črevo; transnazálna a transanálna (neprirodzený konečník) - tenké a hrubé črevo). Zároveň je brušná dutina podľa Petrova široko drénovaná. Odstránenie fekálnej fistuly sa vykonáva v SVPCHG. O otázke drenáže brušnej dutiny sa rozhoduje individuálne.
Po laparotómii sa rana prednej brušnej steny opatrne zošíva po vrstvách, pretože ranení v bruchu v pooperačnom období majú často divergenciu brušnej rany a eventráciu čreva. Aby sa zabránilo hnisaniu podkožného tkaniva a hlienu prednej brušnej steny, rana na koži sa spravidla nezošíva.
Najčastejšími komplikáciami v pooperačnom období u ranených v oblasti brucha sú zápal pobrušnice a zápal pľúc, preto je prioritou ich prevencia a liečba.

Špecializovaná lekárska starostlivosť

Špecializovaná lekárska starostlivosť v GBF sa vykonáva v špecializovaných nemocniciach pre zranených v oblasti hrudníka, brucha a panvy. Tu sa vykonáva úplné klinické a rádiologické vyšetrenie a ošetrenie ranených, spravidla už boli operovaní na strelné poranenia brucha v predchádzajúcej fáze lekárskej evakuácie. Liečba zahŕňa opakované operácie zápalu pobrušnice a následnú konzervatívnu liečbu, otvorenie abdominálnych abscesov, chirurgickú liečbu črevných fistúl a ďalšie rekonštrukčné operácie na gastrointestinálnom trakte.
Prognóza strelných poranení brucha v našej dobe zostáva zložitá. Podľa N. Mondora (1939) je pooperačná úmrtnosť u zranených v žalúdku 58 %. Počas udalostí na jazere Khasan bola úmrtnosť medzi operovanými 55 % (M. N. Akhutin, 1942). Počas Veľkej vlasteneckej vojny bola úmrtnosť po operácii brucha 60%. V moderných miestnych vojnách spôsobujú torakoabdominálne rany 50% úmrtnosti, izolované brušné rany - 29% (K. M. Lisitsyn, 1984).
Pri kombinovaných radiačných poraneniach sa chirurgická liečba strelných poranení brucha začína v štádiu kvalifikovanej lekárskej starostlivosti a nevyhnutne sa kombinuje s liečbou choroby z ožiarenia. Operácie by mali byť simultánne a radikálne, pretože s rozvojom choroby z ožiarenia sa riziko infekčných komplikácií prudko zvyšuje. V pooperačnom období je indikovaná masívna antibiotická terapia, transfúzia krvi a náhrady plazmy, zavedenie vitamínov atď.. Pri kombinovaných bojových poraneniach brucha by sa mala doba hospitalizácie predĺžiť.