☰

Fázy vývoja a kliniky peritonitídy. Definícia pojmu "peritonitída" a kontroverzné otázky klasifikácie. Peritonitída u detí

Peritonitída je patologický stav charakterizovaný zápalom tenkej membrány spojivového tkaniva (peritonea), ktorá zvnútra pokrýva brušnú dutinu.

Vo väčšine prípadov sa peritonitída vyskytuje ako komplikácia rôznych chirurgických patológií brušnej dutiny, sprevádzaná porušením integrity steny hrubého (v 32% prípadov) alebo tenkého čreva (13% prípadov), slepého čreva slepé črevo (slepé črevo) (3 % prípadov), žalúdok / dvanástnik(18 % prípadov) s expiráciou obsahu gastrointestinálny trakt do brušnej dutiny.

Klasifikácia peritonitídy

  1. Podľa spôsobov šírenia infekcie sa rozlišujú tieto typy peritonitídy:
  2. Primárne: v dôsledku šírenia infekcie krvou (hematogénne) alebo lymfy (lymfogénne) zo vzdialených ložísk infekcie. Príkladom je spontánna bakteriálna peritonitída, diagnostikovaná u pacientov s cirhózou pečene/, príp tuberkulózna peritonitída u pacientov s pľúcnou tuberkulózou;
  3. Sekundárne: vyskytuje sa ako komplikácia akútnej chirurgickej patológie, sprevádzaná perforáciou dutých orgánov brušnej dutiny. Najčastejšou príčinou sekundárnej peritonitídy je apendicitída (K35), perforovaný žalúdočný vred (K25) alebo dvanástnikový vred (K26), divertikulóza (K57), poruchy prekrvenia vo vetvách mezenterických tepien (intestinálny infarkt, trombóza mezenterických tepien) (K55.0), uškrtená brušná hernia (K46.0), nepriechodnosť čriev spôsobená intususcepciou (K56.1) alebo volvulus (K56.2) čreva, akútna pankreatitída (K85). Sekundárna peritonitída môže byť výsledkom chyby chirurga počas chirurgická intervencia na brušnej dutine (zlyhanie stehov na črevách, poškodenie stien dutých orgánov z nedbanlivosti). Akékoľvek penetrujúce alebo tupé poranenie brušnej dutiny vedie aj k sekundárnej peritonitíde (prasknutie sleziny, pečene, vnútorné krvácanie, bodné alebo strelné poranenie);
  4. Terciárne: Diagnostikované u pacientov so slabým imunitným systémom, ktorí majú vážna choroba iné orgány a systémy (tuberkulóza, HIV, AIDS).
  5. Klasifikácia po prúde:
  6. akútna peritonitída;
  7. Chronická peritonitída.
  8. V závislosti od prítomnosti infekcie existujú:
  9. Bakteriálna (mikrobiálna) peritonitída;
  10. Aseptická / chemická peritonitída. Možné dôvody aseptický zápal pobrušnice - chemikálie (kyselina chlorovodíková zo žalúdočnej šťavy), krv, žlč vytekajúca do brušnej dutiny. U pacientov so systémovými ochoreniami je možný aseptický zápal seróznej membrány brušnej dutiny. spojivové tkanivo(reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus).
  11. Klasifikácia podľa povahy exsudátu:
  12. Suchá peritonitída (bez exsudátu);

    13. Exsudatívna peritonitída:

    serózna;

    fibrinózne;

    Hnisavá peritonitída;

    Hemoragické.

    Klasifikácia podľa prevalencie zápalu pobrušnice:

    Lokálna (lokálna) peritonitída (s poškodením jednej oblasti brušnej dutiny);

    Rozsiahla / difúzna peritonitída (s poškodením 2-5 oblastí brušnej dutiny);

    Celkom (s porážkou celého pobrušnice).

Príčiny peritonitídy

Bezprostrednou príčinou zápalu pobrušnice je v prevažnej väčšine prípadov infekcia, ktorá spôsobuje zápal. Aseptická peritonitída spojená s odtokom sterilných biologických tekutín do brušnej dutiny sa za ňu považuje len na začiatku ochorenia. Po určitom čase nevyhnutne dôjde k infekcii.

Príkladom skutočnej aseptickej peritonitídy je zápal pobrušnice pri systémových ochoreniach spojivového tkaniva, spôsobený autoimunitným procesom. Chirurgická liečba v takýchto prípadoch sa zvyčajne nevyžaduje.

Vo väčšine prípadov je peritonitída spôsobená gramnegatívnou a grampozitívnou črevnou flórou.

Špecifická infekcia môže tiež spôsobiť peritonitídu. Najčastejšie sa diagnostikuje zápal pobrušnice chlamýdiový (K67.0), gonokokový (K67.1), syfilitický (K67.2), tuberkulózny (K67.3). Chlamýdiová a gonokoková peritonitída je typickejšia pre ženy, vzhľadom na prítomnosť priamych ciest infekcie z panvových orgánov do brušnej dutiny cez vajíčkovody.

Rizikové faktory pre peritonitídu

Nasledujúce patologické stavy a lekárske postupy zvyšujú riziko peritonitídy:

  • Ascites, cirhóza pečene;
  • Závažné ochorenia iných orgánov a systémov;
  • Chronický zápalové ochorenia malá panva u žien;
  • Peritonitída v minulosti u toho istého pacienta;
  • Prevádzkové a diagnostické zásahy na brušnú dutinu;
  • Peritoneálna dialýza (postup používaný na čistenie krvi od toxínov a jedov).

Mechanizmus výskytu peritonitídy

Zvážte mechanizmus peritonitídy na príklade apendicitídy (zápal slepého čreva).

Pobrušnica je tenká membrána spojivového tkaniva, ktorá lemuje orgány a steny brušnej dutiny. Neustále produkuje malé množstvo tekutiny, ktorá uľahčuje kĺzanie vnútorných orgánov, obsahuje veľké množstvo cievy a nervy. Normálne sú peritoneum a brušná dutina sterilné.

Slepé črevo, ako každá iná časť hrubého čreva, obsahuje vo svojom lúmene obrovské množstvo baktérií. Za normálnych podmienok táto mikroflóra vykonáva užitočné funkcie, podieľa sa na trávení, syntéze vitamínov a podporuje imunitný systém. Keď však tieto isté baktérie vstúpia do sterilnej brušnej dutiny, začnú prejavovať svoje patogénne vlastnosti, čo vyvoláva zápal a intoxikáciu. Situáciu komplikuje veľká plocha pobrušnice, cez ktorú sa absorbujú odpadové produkty baktérií a toxínov.

V prvých hodinách po nástupe apendicitídy je zápal prílohy obmedzený na jeho steny. Bolesť, ktorá sa vyskytuje počas tohto obdobia, je spôsobená reaktívnym podráždením nervových zakončení umiestnených v pobrušnici, pokrývajúcich slepé črevo zo všetkých strán. Ako choroba postupuje, zápal vedie k opuchu a zvýšeniu priepustnosti stien slepého čreva (flegmonózna apendicitída). Peritonitída, začínajúca v tomto štádiu, zachytáva vlastnú peritoneum apendixu, čo vyvoláva intenzívnu bolesť v pravej bedrovej oblasti. Chirurgické odstránenie slepého čreva v tomto štádiu predchádza možným komplikáciám v podobe difúznej peritonitídy s prechodom zápalu do iných oblastí brušnej dutiny.

Neskorá žiadosť o lekársku pomoc vyvoláva gangrenóznu apendicitídu s nekrózou a perforáciou steny apendixu. Obsah slepého čreva a transudátu sa dostáva priamo do brušnej dutiny a nasadzuje ju črevnou flórou. Zmena polohy tela vyvoláva tok infikovaného transudátu do subhepatálnej oblasti a iných častí brucha, čo vedie k šíreniu infekcie. 24 hodín po perforácii apendixu môžeme hovoriť o difúznej peritonitíde s parézou (ochrnutím) čreva.

Infekčný proces vedie k aktivácii imunitný systém, masívna intoxikácia tela a iné komplikácie. Bez liečby vedie peritonitída k sepse - otrave krvi, ktorá sa vyskytuje pri zlyhaní viacerých orgánov a končí smrťou.

Reakcia organizmu na infekciu závisí od stavu imunity a zdravotného stavu pacienta, agresivity infekcie, objemu črevného obsahu, ktorý pretiekol do brušnej dutiny.

Etapy peritonitídy

Existujú 3 po sebe nasledujúce štádiá peritonitídy:

  1. Reaktívne štádium: trvá prvý deň po nástupe bolesti a je charakterizované závažnými príznakmi.
  2. Toxické štádium: trvá nasledujúcich 24-72 hodín. Sprevádzané zvýšením intoxikácie tela a znížením lokálnych symptómov - bolesť brucha, napätie brušnej steny (obdobie imaginárnej pohody).
  3. Terminálne štádium: ťažká subtotálna alebo totálna peritonitída s masívnou intoxikáciou, zlyhaním viacerých orgánov, toxický šok a nezvratné zmeny v tele.

Peritonitída u detí

Peritonitída v detstva sa vyvíja rýchlejšie a je agresívnejší ako u dospelých. U novorodencov a dojčiat je táto patológia smrteľná v 78% prípadov. Situáciu komplikuje nedostatočná schopnosť dieťaťa podrobne rozprávať a ukázať, čo ho trápi a kde ho bolí. Jedinými príznakmi patológie u takýchto pacientov je neustály plač, odmietanie prsníka, napätie v brušnej stene, vysoká horúčka, krv v stolici. Hlavnou príčinou peritonitídy u detí je volvulus, intususcepcia čriev, ischemické infarkty čreva.

Peritonitída u starších ľudí

Na rozdiel od detí sa peritonitída u starších ľudí môže prejaviť miernou bolesťou a niekoľkými príznakmi. Bolestivý syndróm je prítomný iba u 50% pacientov, svalové napätie brušnej steny - iba u 34%. Dôvodom je znížená reaktivita organizmu a zmeny súvisiace s vekom. Navyše starší ľudia s cukrovka peritonitída môže byť takmer asymptomatická. Neskorý prístup k lekárskej starostlivosti v dôsledku absencie charakteristických symptómov spôsobuje vysokú úmrtnosť pacientov tejto vekovej skupiny.

Príznaky peritonitídy

  • Silný ostré bolesti v žalúdku, pozitívne príznaky podráždenie pobrušnice;
  • Napätie brušných svalov („doskové“ brucho);
  • Nevoľnosť bez alebo s vracaním;
  • horúčka (u 80% pacientov s peritonitídou je určená vysoká teplota so zimnicou);
  • Nedostatok chuti do jedla;
  • Silný smäd (je prísne zakázané piť a kŕmiť pacienta);
  • Časté tekutá stolica alebo nedostatok stolice/odplyňovanie;
  • Zriedkavé slabé močenie;
  • Ostrá slabosť;
  • tachykardia;
  • Lepkavý studený pot;
  • Absencia zvukov črevnej peristaltiky.

Diagnóza peritonitídy

Inštrumentálne metódy výskumu sa používajú na diagnostiku príčin zápalu pobrušnice a odlišná diagnóza ochorenia s podobnými príznakmi. Zahŕňa röntgen brucha, EKG, ultrazvuk genitourinárny systém, pečeň a žlčové cesty, pankreas, ezofagogastroduodenoskopia (EFGDS). V sporných prípadoch použite Počítačová tomografia s kontrastom.

Minimálny požadovaný súbor laboratórnych testov:

  • Všeobecný krvný test s leukoformulou na stanovenie leukocytózy;
  • Krvný test amylázy (ak existuje podozrenie na akútnu pankreatitídu);
  • Analýza moču (výnimka akútna pyelonefritída s podobnými príznakmi)
  • Mikroskopická a bakteriologická analýza transudátu získaného počas chirurgická intervencia, s výsevom na citlivosť na antibiotiká;
  • Krvné testy na skupinu a Rh faktor;
  • Krvný test na koaguláciu (koagulogram, hemostasiogram);
  • Krvné testy na HIV, RW, hepatitídu B a C;
  • Krvný test na biochémiu.

Liečba peritonitídy

Hlavná metóda liečby je chirurgická. Účelom operácie je odstrániť príčiny, ktoré viedli k zápalu pobrušnice. Pri apendicitíde ide o odstránenie prílohy; s perforovaným vredom - odstránenie vredu alebo radikálna gastrektómia (resekcia časti žalúdka); s volvulusom čriev, strangulovanou herniou, s ischemickou nekrózou čreva - odstránenie neživotaschopnej časti orgánu. Operácia zápalu pobrušnice je jedinou dostupnou metódou liečby, ktorá môže zachrániť život pacienta.

Po odstránení priameho zdroja infekcie sa brušná dutina sanuje – peritoneálny výplach. Počas tohto postupu sa do brušnej dutiny nalejú antiseptické roztoky, ktoré sa potom evakuujú cez drén (trubice, ktoré odvádzajú tekutinu von).

Príprava na operáciu peritonitídy

Príprava na chirurgickú liečbu zápalu pobrušnice je štandardná pre akýkoľvek zásah do brušnej dutiny. Zahŕňa intenzívnu antibiotickú terapiu, výplach žalúdka a/alebo hrubého čreva, premedikáciu (užívanie liekov, ktoré uľahčujú ponorenie do anestézie a zabraňujú komplikáciám anestézie), opatrenia na stabilizáciu stavu pacienta pred operáciou.

Lieky a prípravky na zápal pobrušnice

Základ medikamentózna terapia zápal pobrušnice - antibiotická terapia, ktorej účelom je eliminovať infekciu. Používajú sa moderné antibiotiká zo skupiny fluorochinolónov, cefalosporínov, penicilínov (na základe výsledkov sa vyberie konkrétny liek mikrobiologický výskum alebo empirické).

Komplikácie peritonitídy

Možné komplikácie peritonitídy:

  • Tvorba abscesu brušnej dutiny;
  • Črevná obštrukcia;
  • Adhézne ochorenie;
  • Akútna tromboflebitída / trombóza portálnej žily pečene;
  • Abscesy pečene;
  • Tvorba črevných fistúl;
  • Syndróm brušnej kompresie (patologické zvýšenie tlaku v brušnej dutine);
  • Nozokomiálna infekcia.

Správny životný štýl počas obdobia zotavenia po peritonitíde

Následky peritonitídy a úplné zotavenie telo vydrzi niekolko mesiacov. Počas tejto doby je potrebné dodržiavať odporúčania lekárov: použite pooperačný obväz, ktorý zabraňuje vzniku pooperačná hernia, nedvíhajte činky, jedzte zdravú a vyváženú stravu, veďte aktívny životný štýl s dávkovaním fyzická aktivita(vonkajšie prechádzky, chôdza, dychové cvičenia, gymnastika).

Výživa pri peritonitíde akútne obdobie prísne zakázané (je zakázané prijímať akékoľvek jedlo alebo tekutinu). V skorom pooperačnom období je predpísaná tabuľka č.0 podľa Pevznera - nie silné mäsové bujóny, šťavy, želé, želé, ovocné a bobuľové odvary. Jedlá sú zlomkové, časté, v malých porciách, 6-8 krát denne. Je zakázané prijímať hrubé, tvrdé jedlo.

Prognóza peritonitídy

S včasnou lekárskou starostlivosťou je prognóza priaznivá. Riziko úmrtia je nižšie ako 5%. Nedostatok adekvátnej diagnózy a liečby vyvoláva komplikácie vo forme šoku, sepsy, zlyhania viacerých orgánov (úmrtnosť dosahuje 50%). S vysokým ohrozením života je spojený aj vek pacienta menej ako 10 rokov a viac ako 65 rokov.

Prevencia peritonitídy

Primárna prevencia peritonitídy nie je možná. Sekundárna prevencia spočíva vo včasnej diagnostike a liečbe patológií vedúcich k akútne brucho. U pacientov s ascitom/cirhózou pečene as primárna prevencia spontánna bakteriálna peritonitída použiť antibiotickú liečbu.

- lokálny alebo difúzny zápal serózneho krytu brušnej dutiny - pobrušnice. Klinické príznaky peritonitídy sú bolesť brucha, svalové napätie brušnej steny, nevoľnosť a vracanie, retencia stolice a plynov, hypertermia, závažná všeobecný stav. Diagnóza peritonitídy je založená na anamnéze, identifikácii pozitívnych peritoneálnych symptómov, ultrazvukových údajoch, rádiografii, vaginálnych a rektálnych vyšetreniach a laboratórnych testoch. Liečba zápalu pobrušnice je vždy chirurgická (laparotómia, sanitácia brušnej dutiny) s adekvátnou predoperačnou a pooperačnou antibakteriálnou a detoxikačnou terapiou.

ICD-10

K65

Všeobecné informácie

Peritonitída - ťažká komplikácia zápalové a deštruktívne ochorenia brušných orgánov, sprevádzané závažnými lokálnymi a celkovými príznakmi, rozvojom viacnásobného orgánového zlyhania. Úmrtnosť na peritonitídu v gastroenterológii je 20-30% a pri najťažších formách dosahuje 40-50%.

Peritoneum (peritoneum) je tvorené dvoma seróznymi listami prechádzajúcimi do seba - viscerálnym a parietálnym, pokrývajúcim vnútorné orgány a steny brušnej dutiny. Pobrušnica je polopriepustná, aktívne fungujúca membrána, ktorá vykonáva mnohé dôležité funkcie: resorpčné (absorpcia exsudátu, produkty lýzy, baktérie, nekrotické tkanivá); exsudatívna (sekrécia seróznej tekutiny), bariérová (mechanická a antimikrobiálna ochrana brušných orgánov) a pod. Najdôležitejšou ochrannou vlastnosťou pobrušnice je jej schopnosť ohraničiť zápal v dutine brušnej v dôsledku fibróznych zrastov a jaziev, ako aj bunkové a humorálne mechanizmy.

Príčiny peritonitídy

Etiologickou väzbou peritonitídy je bakteriálna infekcia, vo väčšine prípadov reprezentovaná nešpecifickou mikroflórou gastrointestinálneho traktu. Môže ísť o gramnegatívne (Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) a grampozitívne (stafylokoky, streptokoky) aeróby; gramnegatívne (fusobaktérie, bakteroidy) a grampozitívne (eubaktérie, klostrídie, peptokoky) anaeróby. V 60-80% pozorovaní je peritonitída spôsobená asociáciou mikróbov - častejšie E. coli a staphylococcus aureus. Menej často je rozvoj peritonitídy spôsobený špecifickou mikroflórou - gonokoky, hemolytický streptokok, pneumokoky, Mycobacterium tuberculosis. Pre výber racionálnej liečby zápalu pobrušnice má preto prvoradý význam bakteriologické vysiatie obsahu brušnej dutiny so stanovením citlivosti izolovanej mikroflóry na antibakteriálne liečivá.

V súlade s etiológiou sa rozlišuje primárna (idiopatická) a sekundárna peritonitída. Primárna peritonitída je charakterizovaná prienikom mikroflóry do brušnej dutiny lymfogénnymi, hematogénnymi príp vajíčkovodov. Priamy zápal pobrušnice môže byť spojený so salpingitídou, enterokolitídou, tuberkulózou obličiek alebo pohlavných orgánov. Primárna peritonitída sa vyskytuje zriedkavo - v 1-1,5% prípadov.

AT klinickej praxi oveľa častejšie sa musíme potýkať so sekundárnou peritonitídou, ktorá vzniká v dôsledku deštruktívno-zápalových ochorení alebo poranení brušnej dutiny. Najčastejšie peritonitída komplikuje priebeh apendicitídy (perforatívna, flegmonózna, gangrénová), perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika, pyosalpinx, ruptúra ​​ovariálnej cysty, črevná obštrukcia, strangovaná hernia, akútny uzáver mezenterických ciev, Crohnova choroba, divertikulitída, flegmonóza gangrenózna cholecystitída, pankreatitída, nekróza pankreasu a iné ochorenia.

Podľa etiológie sa rozlišuje bakteriálna a abakteriálna (aseptická, toxicko-chemická) peritonitída. Tieto sa vyvíjajú v dôsledku podráždenia pobrušnice agresívnymi neinfekčnými agens (žlč, krv, tráviace šťavy pankreatická šťava, moč, chilózna tekutina). Abakteriálna peritonitída pomerne rýchlo nadobúda mikrobiálny charakter v dôsledku pridania infekčných patogénov z lúmenu gastrointestinálneho traktu.

V závislosti od povahy peritoneálneho výpotku sa rozlišuje serózna, fibrinózna, hemoragická, žlčová, hnisavá, fekálna, hnilobná peritonitída.

Podľa klinického priebehu sa peritonitída delí na akútnu a chronickú. Vzhľadom na prevalenciu lézie na povrchu pobrušnice existujú ohraničené (lokálne) a difúzne zápaly pobrušnice. Varianty lokálnej peritonitídy zahŕňajú subdiafragmatické, apendikulárne, subhepatické, interintestinálne a panvové abscesy. O difúznej peritonitíde sa hovorí, keď zápal pobrušnice nebýva obmedzený a má jasné hranice. Podľa stupňa poškodenia pobrušnice sa difúzna peritonitída delí na lokálnu (vyvíja sa v jednej anatomickej oblasti, blízko zdroja infekcie), rozšírenú (pokrývajúcu niekoľko anatomických oblastí) a všeobecnú (s celkovým poškodením pobrušnice).

Pri vývoji peritonitídy je obvyklé rozlišovať skorú fázu (do 12 hodín), neskorú (do 3-5 dní) a konečnú (od 6 do 21 dní od začiatku ochorenia). V súlade s patogenetickými zmenami sa rozlišujú reaktívne, toxické a terminálne štádiá peritonitídy. V reaktívnom štádiu peritonitídy (24 hodín od momentu peritoneálneho poranenia) je zaznamenaná hyperergická reakcia na podráždenie peritonea; v tejto fáze sú lokálne prejavy najvýraznejšie a celkové príznaky sú menej výrazné. Toxické štádium peritonitídy (od 4 do 72 hodín) je charakterizované zvýšením intoxikácie (endotoxický šok), zvýšením a prevahou všeobecné reakcie. V terminálnom štádiu zápalu pobrušnice (po 72 hodinách) ochranný kompenzačné mechanizmy, vyvíjajú sa hlboké porušenia vitálnych funkcií tela.

Príznaky peritonitídy

V reaktívnom období peritonitídy sú bolesť brucha, ktorých lokalizácia a intenzita sú určené príčinou zápalu pobrušnice. Spočiatku má bolesť jasnú lokalizáciu v oblasti zdroja zápalu; môže vyžarovať do ramena alebo supraklavikulárnej oblasti v dôsledku podráždenia nervových zakončení bránice hnisavým zápalovým exsudátom. Postupne sa bolesti šíria po celom bruchu, stávajú sa trvalými, strácajú jasnú lokalizáciu. V terminálnom období v dôsledku paralýzy nervových zakončení pobrušnice sa bolestivý syndróm stáva menej intenzívnym.

Charakteristickými príznakmi zápalu pobrušnice sú nauzea a vracanie obsahu žalúdka, ktoré v počiatočná fáza vyskytujú reflexne. V neskorších obdobiach peritonitídy je emetická reakcia spôsobená črevnou parézou; vo zvratkoch sa objaví prímes žlče, potom obsah čreva (fekálne zvracanie). V dôsledku ťažkej endotoxikózy vzniká paralytický ileus, ktorý sa klinicky prejavuje retenciou stolice a nevylučovaním plynov.

Pri peritonitíde, dokonca aj v najskoršom štádiu, vzhľad pacienta priťahuje pozornosť: trpiaci výraz tváre, adynamia, bledosť koža, studený pot, akrocyanóza. Pacient zaujme nútenú polohu, ktorá zmierňuje bolesť - častejšie na boku alebo chrbte s nohami pritiahnutými k žalúdku. Dýchanie sa stáva povrchným, teplota je zvýšená, hypotenzia, tachykardia 120-140 úderov. za minútu, čo nezodpovedá subfebrilnému stavu.

V terminálnom štádiu peritonitídy sa stav pacienta stáva mimoriadne ťažkým: vedomie je zmätené, niekedy sa pozoruje eufória, črty tváre sú zaostrené, koža a sliznice sú bledé s ikterickým alebo cyanotickým odtieňom, jazyk je suchý, pokrytý tmavý povlak. Brucho je opuchnuté, s malou bolesťou pri palpácii, pri auskultácii je počuť "smrteľné ticho".

Diagnostika

Palpačné vyšetrenie brucha odhaľuje pozitívne peritoneálne príznaky: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. Perkusia brucha s peritonitídou je charakterizovaná tupým zvukom, čo naznačuje výpotok vo voľnej brušnej dutine; auskultačný obraz nám umožňuje hovoriť o znížení alebo absencii črevných zvukov, auskultuje sa symptóm "smrteľného ticha", "padajúcej kvapky", "špliechania". Rektálne a vaginálne vyšetrenie s peritonitídou nám umožňuje podozrenie na zápal pobrušnice malej panvy (pelvioperitonitídu), prítomnosť exsudátu alebo krvi v Douglasovom priestore.

Zmeny vo všeobecnom krvnom teste s peritonitídou (leukocytóza, neutrofília, zvýšená ESR) naznačujú hnisavú intoxikáciu. Laparocentéza (punkcia brucha) a diagnostická laparoskopia sú indikované v prípadoch, ktoré sú pre diagnózu nejasné a umožňujú posúdiť príčinu a povahu zápalu pobrušnice.

Liečba peritonitídy

Detekcia peritonitídy slúži ako základ pre núdzovú chirurgickú intervenciu. Terapeutická taktika peritonitídy závisí od jej príčiny, avšak vo všetkých prípadoch počas operácie sa postupuje podľa rovnakého algoritmu: indikovaná laparotómia, izolácia alebo odstránenie zdroja peritonitídy, intra- a pooperačná sanitácia brušnej dutiny, dekompresia tenké črevo.

Operačným prístupom pri peritonitíde je stredná laparotómia, ktorá poskytuje vizualizáciu a dosah všetkých častí brušnej dutiny. Odstránenie zdroja peritonitídy môže zahŕňať šitie perforácie, apendektómiu, kolostómiu, resekciu nekrotickej časti čreva atď. Všetky rekonštrukčné zákroky sa prenášajú na viac neskorý termín. Na intraoperačnú sanitáciu brušnej dutiny sa používajú roztoky ochladené na +4-6°C v objeme 8-10 litrov. Dekompresia tenkého čreva je zabezpečená inštaláciou nazogastrointestinálnej sondy (nasointestinálna intubácia); drenáž hrubého čreva sa vykonáva cez konečník. Operácia peritonitídy sa končí zavedením PVC drénov do brušnej dutiny na odsávanie exsudátu a intraperitoneálnou aplikáciou antibiotík.

Pooperačný manažment pacientov s peritonitídou zahŕňa infúznu a antibiotickú liečbu, vymenovanie imunokorektorov, transfúziu leukocytov, intravenózne podanie ozonizované roztoky a pod. Na antimikrobiálnu liečbu zápalu pobrušnice sa častejšie používa kombinácia cefalosporínov, aminoglykozidov a metronidazolu, ktorá pôsobí na celé spektrum možných patogénov.

Pri liečbe zápalu pobrušnice je účinné použitie mimotelových detoxikačných metód (hemosorpcia, lymfosorpcia, hemodialýza).

Keďže väčšina zápalov pobrušnice je sekundárna, ich prevencia si vyžaduje včasné odhalenie a liečbu základnej patológie - apendicitída, žalúdočné vredy, pankreatitída, cholecystitída a pod. Prevencia pooperačnej peritonitídy zahŕňa adekvátnu hemostázu, sanitáciu brušnej dutiny, kontrolu konzistencie anastomóz pri brušných operáciách.

Akútna peritonitída - akútny zápal peritoneum, v prevažnej väčšine prípadov - exsudatívna povaha.

Je určená etiologickým faktorom, mechanizmom výskytu, štádiom (fázou) priebehu ochorenia, prevalenciou a charakterom exsudátu.

V závislosti od etiologického faktora sa akútna peritonitída delí na septickú a aseptickú.

Septická peritonitída sú spôsobené stafylokokmi, Escherichia coli, Proteus, anaeróbne mikroorganizmy netvoriace spóry (Peptokoky, Peptostreptokoky, Bacteroides a i.), asociácie mikroorganizmov.

Aseptická peritonitída, vznikajú v dôsledku požitia žlče, pankreatických enzýmov, krvi, moču, roztoku jódu do brušnej dutiny, ako aj v dôsledku mechanického poškodenia pobrušnice. Aseptické zápaly pobrušnice nie sú sprevádzané ťažkou endotoxikózou, preto je ich klinický priebeh zvyčajne miernejší ako u septických.

Akútna peritonitída sa najčastejšie vyvíja v dôsledku:

  • otvorené a uzavreté poranenia brušných orgánov (traumatické, vrátane pooperačných);
  • perforácia dutých orgánov brušnej dutiny (perforatívna peritonitída);
  • šírenie infekcie z patologického zamerania pri akútnych ochoreniach brušných orgánov bez ich perforácie (apendicitída, cholecystitída, pankreatitída atď.). Je celkom prirodzené, že mechanizmus vývoja akútnej peritonitídy do značnej miery určuje klinický priebeh ochorenia, najmä v počiatočnom štádiu.

Klinické štádiá (fázy) priebehu akútnej peritonitídy

I štádium - reaktívne - 6 - 8 hodín. Štádium II - zlyhanie monoorgánov (toxické) - 24 - 48 hodín. Štádium III - zlyhanie viacerých orgánov (terminálne) - neskôr ako 48 hodín.

V závislosti od stupňa prevalencie procesu je akútna peritonitída rozdelená do dvoch skupín.

  1. Miestne: obmedzené, neobmedzené.
  2. Časté: rozliate (difúzne), časté.

Povaha exsudátu pri akútnej peritonitíde: 1. serózna, 2. hemoragická, 3. fibrinózne, 4. hnisavé, 5. hnilobné, 6. prechodné formy (serózno-fibrinózne, fibrínovo-hemoragické, fibrinózno-hnisavý atď.).

Príznaky akútnej peritonitídy

Väčšina časté príznaky akútna peritonitída sú: bolesť, nevoľnosť, vracanie, retencia stolice a výtok plynu, progresívna abdominálna distenzia, horúčka, príznaky zvyšujúcej sa endotoxikózy.

V prvom štádiu závisí intenzita a lokalizácia bolesti od mechanizmu vývoja akútnej peritonitídy. Pri traumatickej a perforatívnej peritonitíde je veľmi intenzívna bolesť, lokalizovaná striktne v oblasti postihnutého orgánu. Následne bolesti strácajú prísnu lokalizáciu, sú difúzne a menej intenzívne. Pri neperspirantnej peritonitíde sa jej príznaky prekrývajú s príznakmi primárneho ochorenia, takže intenzita bolesti sa zvyšuje a ich oblasť sa rozširuje.


Nevoľnosť a zvracanie- neustále príznaky zápalu pobrušnice a len v prvých hodinách pri perforácii žalúdočného vredu a 12 PC, vracanie nie
je typickým príznakom. S progresiou peritonitídy sa vracanie stáva častým, oslabujúcim, často sprevádzaným bolestivým škytavkou. Zvratky obsahujú najskôr prímes potravy a potom žlč. Pri pokročilom zápale pobrušnice (štádium III) sa zvracanie stáva neodbytným, zvratky nadobúdajú špinavo oranžovú farbu a fekálny zápach.

Oneskorená stolica a plyn- veľmi vlastnosti akútna peritonitída, pretože toto ochorenie rýchlo rozvíja parézu motility gastrointestinálneho traktu. Nadúvanie sa objavuje postupne, počnúc druhým štádiom a najmä prechádza do štádia III. V súvislosti s prudkým zvýšením intraabdominálneho tlaku u pacientov dochádza k narušeniu dýchania a krvného obehu, k rozvoju kardiopulmonálnej insuficiencie. Horúčka sa vyznačuje výraznými výkyvmi telesnej teploty – o 2 – 3 'C počas dňa. Ráno mierne klesá, večer prudko stúpa. V treťom štádiu ochorenia sa telesná teplota neustále udržiava na vysokých číslach sprevádzaných periodickými zimnicami.

Príznaky endotoxikózy: postupné zhoršovanie celkového stavu, črty tváre sú zostrené, akrocyanóza, ťažká dýchavičnosť, tachykardia, pred horúčkou, sklon k hypotenzii, oligúria.

Brucho sa v obmedzenej miere alebo vôbec nezúčastňuje na dýchaní. O povrchová palpácia napätie svalov prednej brušnej steny je určené rôznym stupňom: lokálne alebo rozšírené. Počas auskultácie nie sú črevné peristaltické zvuky počuteľné („smrteľné ticho“). Občas sa počúva „hluk padajúcej kvapky“ (so Spasokukotským).

Symptómy peritoneálneho podráždenia

Spolu s napätím svalov brušnej steny sa pozorujú aj ďalšie príznaky podráždenia pobrušnice. Hoci mnohé z nich boli navrhnuté na diagnostiku akútna apendicitída neskôr sa však zistil ich univerzálny význam v diagnostike peritonitídy akejkoľvek lokalizácie.

  1. C-m hlboký nádych(zvýšený tlak v brušnej dutine) - prudký nárast bolesti v postihnutej oblasti viscerálnych alebo parietálnych vrstiev pobrušnice vo výške hlbokého nádychu.
  2. C-m Čeremskij-Kušnerenko(príznak kašľa - otras brušných orgánov) - objavenie sa alebo zosilnenie bolesti v postihnutej oblasti pobrušnice pri kašli.
  3. Svätý Razdolský(príznak perkusie) - ostrá bolesť v postihnutej oblasti pobrušnice s miernym poklepaním 2-3 prstami na brušnú stenu.
  4. Vzkriesenie sv(príznak „tričko“) - rýchly pohyb prstov pozdĺž brucha, pokrytý tesnou košeľou alebo tričkom, na miesto údajnej patológie, spôsobuje bolesť v oblasti zápalového ohniska.
  5. St. Shchetkin-Blumberg(príznak dekompresie) - intenzívna bolesť, ktorá sa vyskytuje pri prudkom uvoľnení kompresie vytvorenej pomalým tlakom na brušnej steny 2-4 prsty štetca.
  6. Svätý Kulenkampf- s rozšírením zápalového procesu do pobrušnice malej panvy dochádza k ostrej bolesti v prednej stene konečníka pri digitálnom vyšetrení cez konečník.
    1. Starostlivo zozbieraná anamnéza vo veľkej väčšine prípadov umožňuje zistiť hlavnú príčinu ochorenia.
    2. Prítomnosť charakteristických symptómov peritoneálneho podráždenia.
    3. S cieľom objasniť zápalovú povahu ochorenia sa uskutočňuje štúdia periférnej krvi. Od samého začiatku vývoja akútnej peritonitídy, leukocytózy s neutrofilným posunom (posun krvného vzorca doľava), aneozinofília, vysoké ESR. S progresiou ochorenia sa leukocytóza zvyšuje na 20 - 25 * 10 9 na l., objavuje sa toxická granularita neutrofilov a dysproteinémia. V štádiu multiorgánového zlyhania je progresívna anémia, hypoproteinémia, bilirubinémia; zvyšuje sa hladina zvyškového dusíka, močoviny, kreatinínu v krvnom sére. V moči sa objavujú bielkoviny, erytrocyty, valce.
    4. V reaktívnom štádiu môžu byť poskytnuté veľmi dôležité informácie obyčajná rádiografia a ultrazvuková procedúra brušná dutina.
    5. Najspoľahlivejšou metódou na objasnenie diagnózy v pochybných prípadoch je laparoskopia.

Taktika lekára pri akútnej peritonitíde

Keď sa stanoví diagnóza "akútna peritonitída", pacient podstúpi urgentný chirurgický zákrok. Pacienti prijatí do nemocnice s príznakmi ťažkej endotoxikózy a nestabilnými hemodynamickými parametrami však potrebujú predoperačnú prípravu, ktorej dĺžka by nemala presiahnuť 2-3 hodiny.

mikrobiálne odpadové produkty a autolytické procesy, ktoré sa tvoria počas peritonitídy, vedú k intoxikácii. Dochádza k mobilizácii vaskulárne aktívnych látok, akými sú adrenalín, noradrenalín, hormóny kôry nadobličiek, histamín a kiníny. Tie spôsobujú silnú expanziu kapilár a zvýšenú priepustnosť ich stien. V dôsledku toho sa v brušnej dutine hromadí veľké množstvo tekutiny s vysokým obsahom morfologických prvkov a bielkovín. Spolu s tým dochádza k strate tekutín a elektrolytov zvracaním, ako aj v dôsledku zadržiavania značného množstva týchto látok v čreve, v dôsledku zvyšujúcej sa črevnej atónie resp. paralytický ileus. Veľká strata tekutín vedie k dehydratácii tela, čo sa prejavuje znížením množstva cirkulujúcej plazmy. Rozvíja sa hypovolémia, hemokoncentrácia a poruchy mikrocirkulácie. Porušenie reabsorpcie vody a exsudátu v črevách zhoršuje hypovolémiu.

Závažné funkčné zmeny povaha rôznych orgánov a neuroendokrinná regulácia pri peritonitíde závisí nielen od podráždenia peritoneálnych receptorov a hypovolémie, ale aj od intoxikácie spôsobenej látkami, ktoré sa tvoria v brušnej dutine a v čreve v dôsledku životnej aktivity mikróbov, autolytických procesov a perverzného metabolizmu tkanív. Mikróby a ich toxíny vo veľkom počte vstupujú do lymfatického traktu a krvi. Značná časť z nich cez portálnu žilu vstupuje do pečene. Pečeň je najsilnejší detoxikačný orgán a prvá bariéra pre rôzne toxíny. Zmeny v pečeni v dôsledku zvyšujúceho sa toxického účinku na ňu vedú k výraznému zníženiu jej antitoxickej funkcie. Schopnosť tvorby močoviny klesá, syntéza bielkovín je narušená, energetické procesy sú zvrátené.

Ako výsledok škodlivé toxické účinky pečeň postupne stráca svoju bariérovú funkciu, čo následne vedie k zvýšeniu intoxikácie ako v dôsledku progresívnej peritonitídy, tak v dôsledku metabolických porúch v samotnej pečeni a iných orgánoch. Postihnutý je tubulárny aparát obličiek. Tubulárna nedostatočnosť spôsobuje poruchu reabsorpcie. S hypostenurínom sa objavuje polyúria, vzniká azotémia, vzniká metabolická acidóza. Vstup rôznych jedov (toxínov, amoniaku, útlaku a iných metabolitov) do krvi vedie k ďalšej inhibícii metabolických procesov vo všetkých tkanivách, ovplyvňuje funkciu kardiovaskulárneho systému, prispieva k prehlbovaniu nerovnováhy elektrolytov a acidobázického stavu. , niekedy končiace nezvratnými zmenami v homeostáze .

V patogenéze peritonitídy spolu s hypovolémiou a toxickým faktorom veľký význam má dysfunkciu gastrointestinálneho traktu (funkčná obštrukcia). Črevná paréza vedie k zvýšenému uvoľňovaniu amoniaku a histamínu, dochádza k narušeniu procesov absorpcie a parietálneho trávenia, v dôsledku čoho sa v čreve hromadí veľké množstvo obsahu, ktorý sa rozkladá a slúži ako vynikajúce prostredie pre vývoj mikroorganizmov. To všetko zvyšuje už existujúce porušenia mikrocirkulácie.

Touto cestou, zápal pobrušnice je komplex morfologických porúch a funkčných zmien, pri ktorých dochádza ku komplexnej interakcii neuroendokrinných reakcií, hypovolémie, intoxikácie, paralytickej črevná obštrukcia, neustále sa navzájom ovplyvňujú a vedú k nedostatočnosti hemodynamiky, dýchania, metabolických porúch v tkanivách tela. Pri lokálnej a encystovanej peritonitíde nie je celý tento komplex porúch ani zďaleka vždy pozorovaný; častejšie sa vyskytujú s miernymi celkovými prejavmi.

Klinika peritonitídy

Priebeh a príznaky zápalu pobrušnice závisí od mnohých príčin: od typu a virulencie mikróbov, od stavu imunobiologických síl organizmu, predchádzajúcej liečby atď. Čas, ktorý uplynul od začiatku zápalu pobrušnice, nepochybne ovplyvňuje charakter klinické prejavy a preto položil základ pre rozdelenie zápalu pobrušnice do fáz jej vývoja. Toto rozdelenie je trochu svojvoľné, keďže zápalový proces pobrušnica neprechádza vždy všetkými fázami vývoja a v dôsledku liečby sa môže v jednej alebo druhej fáze odlomiť. Okrem toho neexistujú jasné hranice pre prechod z jednej fázy do druhej. Prikláňame sa k názoru V. I. Struchkova, ktorý sa domnieva, že najúčelnejšie je rozdeliť zápal pobrušnice na tri fázy. Prvá fáza trvá 1-2 dni. Je charakterizovaný obmedzeným zápalovým procesom, ktorý sa prejavuje hyperémiou peritoneálneho krytu a tvorbou serózneho alebo fibrinózno-hnisavého exsudátu, pri absorpcii ktorého sa pozoruje mierna intoxikácia.

Klinicky je zaznamenané určité vzrušenie pacienta, mierny nárast teplota, zvýšená srdcová frekvencia, zmeny v zložení krvi (leukocytóza, neutrofília). Pacient sa sťažuje na silná bolesť v bruchu, najmä v oblasti zdroja peritonitídy, nevoľnosť. Objavuje sa vracanie, napätie brušných svalov, symptóm Blumberg-Shchetkin. Druhá fáza zvyčajne trvá od 3. do 5. dňa ochorenia. Vzhľadom na to, že počas tejto doby sa do zápalového procesu zapája čoraz väčšia časť pobrušnice, zvyšuje sa intoxikácia a vedie k porušeniu kompenzačných mechanizmov. V prvom rade sa to prejavuje paralýzou kapilár a ďalšími veľké nádoby brušné orgány, usadzovanie krvi v nich a ostré porušenie obehu. Pulz sa zrýchľuje na 120-140 za minútu, jeho plnenie klesá. Dochádza k zhoršeniu stavu pacienta, vracanie sa stáva trvalým. Bolesť v bruchu sa rozširuje, črevá sú ostro opuchnuté, Blumberg-Shchetkinov príznak je po celom bruchu. Percutere v šikmých oblastiach brucha je určená výpotokom. Pozoruje sa závažná hyperleukocytóza a neutrofília.

Tretia fáza peritonitídy postupuje inak. V niektorých prípadoch ako výsledok komplexná liečba už 4.-6. deň od okamihu ochorenia sa určuje vymedzenie a zníženie hnisavého-zápalového procesu. V tomto ohľade sa intoxikácia rýchlo znižuje, stav pacienta sa zlepšuje a proces končí. V iných prípadoch choroba postupuje, zvyšuje sa intoxikácia, čo sa prejavuje zhoršením celkového stavu pacienta: vedomie sa stáva zmäteným alebo sa objavuje eufória, pulz je nitkovitý, krvný tlak prudko klesá. Napriek ostrému nadúvaniu sú bolesti a podráždenie pobrušnice menej výrazné. Funkcie obličiek a pečene sú prudko narušené, v dôsledku čoho rýchlo dôjde k smrteľnému výsledku. Pri užívaní antibiotík sa pozorujú vymazané formy zápalu pobrušnice, čo sťažuje určenie fázy peritonitídy. Je ťažké zistiť fázu priebehu procesu a pri zriedkavých fulminantných formách peritonitídy, keď smrť nastáva za 1-2 dni.

Klasifikácia peritonitídy

O miestne zápal pobrušnice, zápalový proces je lokalizovaný okolo postihnutého orgánu a môže byť obmedzený a neobmedzený. Spoločné peritonitída sa delí na difúzne(zápal pobrušnice presahuje postihnutý orgán, ale pokrýva menej ako dve „poschodia“ brušnej dutiny), rozlial(zasiahnutá je takmer celá pobrušnica) a celková alebo celková

podľa fázy- reaktívne, toxické, zlyhanie viacerých orgánov (terminál).

na klinickom po prúde- akútny, subakútny alebo pomalý, chronický alebo špecifický.

na povaha exsudátu- serózne, hnisavé, hemoragické, žlčové, močové, fekálne.

Pooperačná peritonitída je rozdelená na primárnu a sekundárnu. Primárny môže byť dôsledkom zanedbania prim patologický proces a navyše, ak sa neodstráni zdroj infekcie brušnej dutiny a tiež vtedy, keď je brušná dutina pri prvotnom zásahu nedostatočne sanovaná a nedostatočne odvodnená. V takejto situácii sa stav pacienta postupne zhoršuje. Sekundárne pooperačná peritonitída sa klinicky prejavuje náhlou prudké zhoršenie stav pacienta v dôsledku rozvinutej vnútrobrušnej katastrofy.

Pôvodcom peritonitídy je zvyčajne zmiešaná mikroflóra

kliniky zápal pobrušnice by sa mal začať opisom jej klasických symptómov: je potrebné zdôrazniť dynamiku symptómov s progresiou zápalu pobrušnice. Podráždenie pobrušnice sa dá ľahšie identifikovať vykonaním digitálneho vyšetrenia priameho kopu. Úloha pomocných výskumných metód na včasné rozpoznanie peritonitídy a rozvinutých hnisavých komplikácií je veľká. Najprv je predpísaný podrobný klinický krvný test. Röntgenové vyšetrenie sa vykonáva za povinnej účasti ošetrujúceho lekára: spočíva v polypozičnom vyšetrení brušnej, resp. hrudnej dutiny. Príznaky zápalu pobrušnice sú opuch žalúdka, čriev, opuch ich stien a slizníc, neostré kontúry, prítomnosť tekutiny v lúmene čreva a vo voľnej brušnej dutine. Pri diagnostike pooperačnej peritonitídy sa používajú aj kontrastné metódy výskumu: pozornosť sa venuje vysokému postaveniu kupoly bránice, obmedzeniu jej pohyblivosti, prítomnosti výpotku v pleurálna dutina, diskoidná atelektáza. Sonografia tiež umožňuje odhaliť voľnú tekutinu v brušnej dutine, abscesy, infiltráty. Laparoskopia umožňuje nielen rozpoznať zápal pobrušnice, ale aj objasniť jej príčinu, prevalenciu.

Predoperačná príprava je potrebná v toxickej a navyše vo fáze viacorgánového zlyhania a mala by byť zameraná na obnovu objemu cirkulujúcej krvi, úpravu narušenej rovnováhy elektrolytov, zlepšenie reologických vlastností krvi, detoxikáciu. .



Metóda voľby pre anestéziu je endotracheálnej anestézii.

Optimálny prístup pre rozšírenú peritonitídu - stredná laparotómia. Pri lokálnej peritonitíde sa používajú lokálne prístupy. Je potrebné venovať pozornosť prístupom používaným na otvorenie abscesov - subdiafragmatický, interloop a Douglasov priestor.

Účelom operácie je odstrániť zdroj zápalu pobrušnice, starostlivo dezinfikovať a vypustiť brušnú dutinu.

pľúcny absces Pod akútnym (jednoduchým) pľúcny absces rozumie hnisavé alebo hnilobné splynutie nekrotických oblastí pľúcneho tkaniva, najčastejšie v rámci jedného segmentu s tvorbou jednej alebo viacerých dutín vyplnených hnisom a obklopených perifokálnou zápalovou infiltráciou pľúcneho tkaniva. Hnisavá dutina v pľúcach je najčastejšie ohraničená od nepostihnutých oblastí pyogénnym puzdrom. Akútne abscesy a gangrény pľúc sú najčastejšie spôsobené stafylokokmi, gramnegatívnou mikrobiálnou flórou a neklostridiovými formami anaeróbnej infekcie. Podľa spôsobov prieniku mikrobiálnej flóry do pľúcneho parenchýmu a príčiny, s ktorou je spojený vznik zápalového procesu, sa abscesy a gangrény pľúc delia na bronchogénne (aspiračné, postpneumonické a obštrukčné), hematogénno-embolické a traumatické. Vo všetkých prípadoch je však výskyt ochorenia určený kombináciou a interakciou tri faktory:

1. Akútny infekčný zápalový proces v pľúcnom parenchýme;

2. Porušenie krvného zásobenia a nekróza pľúcneho tkaniva;

3. Porušenie priechodnosti priedušiek v oblasti zápalu a nekrózy.

hlavný mechanizmus vývoj patologického procesu vo väčšine prípadov akútne abscesy a gangréna pľúc je a dýchacie th. Pre vznik ochorenia je potrebné nielen odsávanie infikovaného materiálu, ale aj jeho pretrvávajúca fixácia v prieduškách v podmienkach zníženia alebo absencie ich čistiacej funkcie a kašľacieho reflexu, ktoré sú najdôležitejším ochranným mechanizmom.

klinický obraz. náhle: na pozadí úplnej pohody sa objaví zimnica, telesná teplota stúpne na 38-39 Co, malátnosť, tupú bolesť v hrudníku. Často pacient presne pomenuje dátum a dokonca aj hodiny, kedy sa príznaky ochorenia objavili.

Stav pacienta sa okamžite stáva vážnym. Zisťuje sa tachykardia a tachypnoe, sčervenanie kože tváre. Čoskoro sa môže objaviť suchosť. Zriedkavo vlhký kašeľ.

zapojenie do procesu dvoch alebo viacerých segmentov pľúc: skrátenie perkusného zvuku nad postihnutou oblasťou pľúc, oslabenie dýchacích zvukov a krepitantné sipot. V krvných testoch, neutrofilná leukocytóza, posun leukocytový vzorec doľava a zvýšenie ESR. Na röntgenových snímkach v počiatočnej fáze ochorenia sa určuje zápalová infiltrácia pľúcneho tkaniva bez jasných hraníc, ktorej intenzita a prevalencia sa môže následne zvýšiť.

príznaky závažného hnisavá intoxikácia: zvýšená slabosť, potenie, nedostatok chuti do jedla, strata hmotnosti, objavenie sa a zvýšenie anémie, zvýšenie leukocytózy a posun v počte leukocytov, tachykardia, vysoká teplota s hektickým rozsahom. V dôsledku zapojenia pleurálnych listov do zápalového procesu, sa bolesť najmä pri hlbokom dýchaní.

V typických prípadoch prvá fáza purulentno-nekrotické topenie pľúc trvá 6-8 dní a potom absces praskne do priedušiek. Od tohto momentu je podmienene možné rozlíšiť druhú fázu - fázy otvoreného pľúcneho abscesu. Vedenie klinický príznak Toto obdobie je uvoľňovanie hnisavého alebo hnilobného spúta, ktorý môže obsahovať prímes krvi.Pri usadzovaní v nádobe sa spúta rozdelí na tri vrstvy. Na dne sa husto hromadí detritus, nad ním je vrstva zakalenej tekutiny (hnis) a na povrchu sa nachádza spenený hlien. V spúte je možné vidieť malé pľúcne sekvestry a mikroskopické vyšetrenie odhalí veľké množstvo leukocytov, elastických vlákien, cholesterolu, mastných kyselín a rôznej mikroflóry.

Potom, čo sa absces začal vyprázdňovať cez drenážny bronchus, stav pacienta sa zlepšuje: telesná teplota klesá, objavuje sa chuť do jedla, klesá leukocytóza. Zmena fyzikálnych údajov: oblasť skrátenia bicieho zvuku sa znižuje, objavujú sa príznaky prítomnosti dutiny v pľúcach. Röntgenové vyšetrenie počas týchto období na pozadí zápalovej infiltrácie pľúcneho tkaniva zvyčajne jasne ukazuje abscesovú dutinu s horizontálnou hladinou tekutiny.

Diagnóza rádiografia dutín deštrukcie, najčastejšie s horizontálnou úrovňou tekutiny a perifokálnou zápalovou infiltráciou pľúcneho tkaniva. Superexponované snímky alebo tomogramy pomáhajú odhaliť rozpadové dutiny v pľúcach. Pomocou tomografie sú diagnostikované pľúcne sekvestry.

Liečba.. Po spontánnom otvorení abscesu do lúmenu bronchu je najjednoduchšou a najúčinnejšou metódou drenáže posturálna drenáž. Opuch sliznice priedušiek možno znížiť lokálnou aplikáciou bronchodilatancií (efedrín, novodrin, naftyzín) a antibiotík (morfocyklín, monomycín, ristomycín a i.) vo forme aerosólov.

zobrazená bronchoskopická sanitácia tracheobronchiálneho stromu.

vyprázdnite absces hrudná stena. Za týmto účelom sa v lokálnej anestézii vykonávajú buď opakované punkcie dutiny abscesu hrubou ihlou, alebo trvalá drenáž katétrom vedeným cez trokar (torakocentéza). Drenáž inštalovaná v dutine abscesu je prišitá na kožu, napojená na vákuové zariadenie a absces sa pravidelne premýva antiseptickými roztokmi a antibiotikami. Od prevádzkové metódy najjednoduchšie je pneumotómia, čo je zobrazené so zlyhaním iných metód vyprázdňovania abscesu z purulentno-nekrotického obsahu. Pneumotómia sa môže vykonávať v anestézii aj v lokálnej anestézii. Absces v pľúcach sa otvára a drénuje po torakotómii a subperiostálnej resekcii fragmentov jedného alebo dvoch rebier.

Radikálne operácie akútnej hnisavosti pľúc (lobektómia, bilobektómia, pneumonektómia) sú klasifikované ako zložité a nebezpečné. Sú plné výskytu rôznych komplikácií (empyém, bronchiálna fistula, perikarditída atď.).

. GANGRÉNA PĽÚC Gangréna pľúc- ide o hnisavo-hnilobný rozpad nekrotického laloka alebo celých pľúc, ktorý nie je oddelený od okolitého tkaniva obmedzujúcim puzdrom a má tendenciu progredovať, čo zvyčajne spôsobuje mimoriadne ťažký celkový stav pacienta.

Vývoj pľúcneho hnisania podľa typu gangrény je charakterizovaný závažnými prejavmi intoxikácie a rýchlym priebehom purulentno-deštruktívneho procesu.

V typických prípadoch začína gangréna pľúc akútne, s prudkým nárastom teploty, obrovskou zimnicou, bolesťou na hrudníku a ťažkou intoxikáciou. Na začiatku sa objavuje hnilobný zápach z dychu a kašeľ s množstvom páchnuceho, penivého, špinavo-sivého alebo špinavohnedého (v dôsledku prímesí hematoidínu) hlienu. Pri gangréne pľúc je spútum rozdelené do troch vrstiev: horná vrstva je hlienovitá, penivá, stredná je serózna, tekutá, hnedej farby a spodná vrstva pozostáva zo zvyškov pľúcneho tkaniva a hnisavé zátky Dietrich. Napriek hojnej expektorácii spúta nedochádza k zlepšeniu stavu pacientov s pľúcnou gangrénou. Opakované zimnica v kombinácii s horúčkou hektického typu a zvyšujúcou sa intoxikáciou naznačujú rozšírenie procesu do nových oblastí pľúc.

V niektorých prípadoch sa pľúcna gangréna vyvíja pomaly, bez svetlej kliniky, čo je typické pre niektoré formy anaeróbnej deštrukcie a so znížením celkovej reaktivity pacienta v dôsledku imunodeficiencie.

Neexistujú žiadne špecifické fyzické príznaky pľúcnej gangrény. Nad postihnutými pľúcami je zaznamenaná bolesť na hrudníku v dôsledku skorého zapojenia do zápalového procesu pohrudnice a tupého pľúcneho zvuku počas perkusie; auskultácia je určená bronchiálnym dýchaním, rôznymi vlhkými chrapotmi, trením pleury. Zo strany kardiovaskulárneho systému sa prejavuje tachykardia, znižuje sa arteriálny tlak.

V g emogram sú zaznamenané výrazné zmeny - vysoká leukocytóza, prudký posun leukocytového vzorca doľava, toxická granularita neutrofilov, anémia sa objavuje skoro a s ďalšou progresiou pľúcnej gangrény sa vyvíja leukopénia a lymfopénia, často aneozinofília.

Röntgenové vyšetrenie v počiatočnom štádiu pľúcnej gangrény odhaľuje masívne nerovnomerné zatienenie významnej oblasti pľúcneho tkaniva- zvyčajne jeden alebo dva laloky pľúc

Rádiologicky dochádza k rýchlej negatívnej dynamike ochorenia - objavenie sa mnohopočetných deštruktívnych dutín v pľúcach, v najväčšej z nich sú určené sekvestry pľúcneho tkaniva, včas sa pripojí exsudatívna pleuréza

Pri rozšírenej gangréne pľúc sa zvyčajne vykonáva pneumonektómia.